Caratteristiche dello screening di massa dei neonati per la fibrosi cistica. Condurre lo screening neonatale dei neonati nell'ospedale di maternità per malattie ereditarie: un esame del sangue dal tallone

Lo screening per la fibrosi cistica (fibrosi cistica) è l'unico modo per conoscere lo sviluppo anomalo di una proteina responsabile del corretto trasporto degli ioni cloro agli organi che producono varie secrezioni: sudore, muco, saliva, succhi e liquidi digestivi, necessari per il concepimento prole anche allo stadio di decorso asintomatico di questa malattia ereditaria autosomica recessiva.

Nonostante il fatto che questa malattia sia associata a una grave disfunzione dei più importanti sistemi del corpo, come pancreas, intestino, bronchi e polmoni, fegato, escretori e genitali, molte mutazioni del gene CFTR causano varie forme sintomatiche che non necessariamente manifesta nei bambini e nell'adolescenza. Quindi, se il paziente ha una forma lieve di patologia genetica, i segni caratteristici possono essere non pronunciati e simili ad altre malattie, o del tutto assenti.

anche su questo metodo gli esami dovrebbero prestare attenzione alle persone con un'eredità gravata, che avevano parenti in famiglia che soffrivano di malattie croniche diagnosticate come asma bronchiale, ostruzione intestinale, infertilità, pancreatite e cirrosi epatica, così come quelli che non hanno vissuto fino a 40 anni. Infatti, come dimostra la pratica, i pazienti con patologia CFTR monogenica non vivono fino a 35-40 anni. Il superamento di analisi e test speciali è importante per queste persone perché possono essere portatrici di un gene mutazionale sfavorevole, che aumenta il rischio della sua trasmissione alle generazioni successive.

Il programma indispensabile per la fibrosi cistica

Oggi, lo screening per la fibrosi cistica in un ospedale di maternità è una procedura obbligatoria che fa parte di un insieme di misure federali per combattere le patologie genetiche. E i genitori appena nati, di sicuro, hanno familiarità con il test IRT / DNA, quando viene prelevata una goccia di sangue dal tallone del bambino, che viene asciugato, dopo di che i medici determinano il livello dell'enzima tripsina immunoreattiva da esso.

Se la prima fase dell'esame, che di solito viene eseguita il 4-5 ° giorno di permanenza del bambino nella struttura di maternità, ha mostrato un risultato negativo, cioè il numero di IRT non supera la norma di 65-70 ng / ml, il bambino è considerato condizionatamente sano.

Lo screening per la fibrosi cistica nei neonati, in cui l'enzima pancreatico è 5-10 volte superiore alla norma, passa alla seconda fase, che viene eseguita rigorosamente da 21 a 28 giorni di vita di un piccolo paziente. In questa fase vengono eseguiti ripetuti prelievi di sangue e test per il contenuto quantitativo di IRT. L'indicatore normativo per i bambini sani di questo periodo di vita non supera i 40 ng / mg. Se, successivamente, le analisi di tuo figlio confermano l'attività della tripsina immunoreattiva, i medici inviano i genitori con il bambino a prelevare campioni di sudore. Ciò è necessario per confermare o escludere una mutazione monogenica, poiché un aumento del livello di RTI nei bambini può essere il risultato di diverse patologie, tra i quali:

• ipossia fetale;
• infezioni intrauterine;
• ittero di coniugazione;
• stress perinatale;
• riarrangiamenti cromosomici.

Ad oggi, solo i campioni di sudore sono il modo più accurato per diagnosticare la fibrosi cistica nei neonati e nei bambini di età inferiore ai 2 anni. Inoltre, devono essere eseguiti almeno 2-3 volte, poiché gli indicatori in diversi periodi di test possono differire.

Differenze tra diagnostica neonatale e prenatale

Questi due metodi per rilevare un gene mutazionale sono fondamentalmente diversi l'uno dall'altro in quanto l'esame prenatale può rivelare la malattia anche nella fase dello sviluppo fetale e lo screening neonatale per la fibrosi cistica comporta l'individuazione di un potenziale pericolo dopo che il bambino è nato nel primo mesi della sua vita.

Inoltre, tali metodi diagnostici operano con vari tipi di analisi. In diagnosi prenatale vengono esaminati la saliva e il sangue dei genitori e vengono eseguite la biopsia corionica e l'amniopuntura.

Durante l'implementazione di NS per la fibrosi cistica, gli specialisti di diversi laboratori e centri medici si concentrano su varie tattiche di ricerca. Ad esempio, in Europa e negli Stati Uniti, l'analisi di RTI è considerata inefficace nel contesto di un'ampia mescolanza di un gran numero di nazionalità. Pertanto, utilizzano un metodo alternativo: la rilevazione della proteina pancreatina (PAP), che può essere isolata o combinata con livello aumentato enzima pancreatico. Sulla base di questa tecnica, i medici hanno sviluppato un kit speciale per valutare PAP + IRT, che viene utilizzato con successo dai medici delle principali cliniche russe.

Molti genitori si pongono la domanda: "E se il NS ha confermato la presenza di fibrosi cistica?" Esperti esperti raccomandano di contattare immediatamente un medico di profilo ristretto con una vasta esperienza nel trattamento delle mutazioni monogeniche. Ciò ridurrà il periodo di adattamento psicologico dei neo-genitori alle condizioni del loro bambino e fornirà assistenza professionale in breve tempo. Se il bambino non manifesta un'esacerbazione della patologia, è sufficiente che i genitori vedano un medico ogni due settimane durante i primi tre mesi di vita del bambino. Da un anno in poi, le visite a uno specialista diventeranno meno frequenti - una volta al trimestre. La cosa più importante nel periodo fino a 2 anni, quando il rischio di esacerbazioni dei sintomi è maggiore, monitorare da vicino la salute del bambino e aderire a strategia efficace trattamento prescritto da un pediatra.

Screening neonatale (NS) per grave malattia La fibrosi cistica (FC) era già praticata in Europa nei primi anni '70 del secolo scorso, ma questi erano solo i primi tentativi. Questi studi includevano l'analisi del meconio per il contenuto di albumina. Nel 1979, nel plasma sanguigno dei neonati, hanno imparato a determinare il livello di tripsina immunoreattiva (IRT), che aumenta con la fibrosi cistica. Questo evento è diventato il punto di partenza per ulteriori ricerche nella conduzione di screening di massa dei neonati per la presenza di fibrosi cistica.
Quando fu effettuata la prima clonazione del gene CFTR nel 1989, le capacità di NS si espansero notevolmente. È diventato possibile includere l'analisi del DNA nei protocolli di screening della FC.

Dati di screening neonatale in tutto il mondo

In Europa è stata condotta un'indagine su 1,6 milioni di neonati, di cui sono stati identificati 400 bambini che presentavano sintomi di fibrosi cistica.

Nel 2008, il numero di bambini sottoposti a screening è quasi raddoppiato. Questo aumento è dovuto all'attuazione dell'Assemblea nazionale nel Regno Unito e in Russia. Questo programma si è pienamente giustificato non solo nella componente medica, ma anche in quella economica.

Se è possibile rilevare precocemente la malattia, il trattamento può essere iniziato prima, il che porta ulteriormente a un miglioramento della qualità della vita dei pazienti e della prognosi della malattia. L'introduzione di NS e la genotipizzazione per il gene CFTR hanno portato alla possibilità di una pianificazione familiare precoce, tenendo conto del pool genico gravato.

Opzioni NS

Nei paesi europei, ci sono circa 26 varianti di NA, che consistono in 2-4 fasi. Il primo stadio è ovunque la misurazione del livello di tripsina immunoreattiva nel sangue nella prima settimana di vita del neonato. Il sintomo è molto sensibile, ma la sua specificità è insufficiente, poiché un aumento della IRT si riscontra anche nell'ittero coniugale, nello stress perinatale, nell'atresia intestinale e nell'insufficienza renale. Inoltre, i livelli di RTI sono aumentati nei nordamericani e negli afroamericani rispetto agli europei.

La seconda fase è necessaria per aumentare la specificità. Non è possibile in una società in cui coesistono un numero enorme di nazionalità identificare i pazienti con geni mutati determinando RTI/DNA.

Un altro metodo alternativo della seconda fase consiste nel trovare la proteina associata alla pancreatite (PAP) in una forma uniforme o in combinazione con l'IRT. Questo approccio può aiutare a evitare problemi in relazione all'identificazione e all'analisi delle mutazioni CFTR. Al momento c'è uno sviluppato metodo combinato: fissato per la determinazione e la valutazione di RAP + ИРТ. La ricerca è solo pianificata.

I suddetti programmi devono essere combinati e dovrebbero essere utilizzati nei parenti con patologia aggravata e nella popolazione generale, perché i fratelli e le sorelle dei pazienti con fibrosi cistica possono contenere un gene recessivo nella metà dei casi, cioè essere portatori.
Aspetti negativi di NS

Se un test CF è positivo, è necessaria una terapia immediata. È durante il primo periodo di consapevolezza che i genitori possono essere preoccupati e molto dubbiosi sulla FC del loro bambino. Se trascorre poco tempo tra i dati di screening ottenuti e la conferma diagnostica finale, questa situazione incide psicologicamente favorevolmente sulla condizione dei genitori del piccolo paziente, il che contribuisce all'inizio precoce di una terapia adeguata e allo sviluppo di un rapporto di fiducia tra loro e il medico.

Queste relazioni sono spesso difficili da migliorare e talvolta impossibili. Con NA, esiste la possibilità di test falsi positivi. Pertanto, il compito degli scienziati è determinare la percentuale più bassa possibile di test falsi positivi.

Protocollo NA in Russia

1. 2;
2. Prova del sudore;
3. Diagnostica del DNA.

Dal 2007, la NS su FC è stata introdotta come misura obbligatoria per l'individuazione di gravi malattie ereditarie, che includono fenilchetonuria, ipotiroidismo, galattosemia e sindrome adrenogenitale.

Il costo dell'analisi in Russia è elevato (circa $ 100), quindi NS viene eseguito abbastanza raramente.

Campione di sudore

principalmente in centri medici In Europa vengono effettuati test del sudore per la presenza di cloruri. In Russia sono registrati due sistemi per la determinazione dei cloruri nel liquido sudoripare. Questo è un metodo indiretto per la determinazione di queste sostanze.

Sistemi di raccolta e analisi del sudore

Il sistema Macroduct con un analizzatore di sudore Sweat-Chek di fabbricazione americana viene utilizzato con successo nei bambini durante i primi mesi di vita. L'analisi può essere eseguita con il suo aiuto al di fuori delle condizioni di laboratorio entro 30 minuti.

Viene utilizzato anche l'apparato Nanoduct, che è dotato di un sistema per la stimolazione della sudorazione mediante elettroforesi di una soluzione di pilocarpina allo 0,1% e un analizzatore di conduttanza del sudore.

L'analisi richiede da 3 a 6 μL di sudore. Pertanto, questo apparato è molto ampiamente utilizzato come attrezzatura tecnica per lo screening di massa. I risultati di 80 mmol/L sono considerati positivi. Indicatori limite - 60-80 mmol / l.

Dati dell'indagine

Per tre anni di ricerca, più di 4 milioni di neonati sono stati sottoposti a NS per fibrosi cistica nei bambini. Di tutti gli esaminati, sono stati identificati 416 bambini con segni di FC. Pertanto, l'incidenza in Russia è di 1: 10.000 neonati.

Gli studi ripetuti spesso non vengono eseguiti su bambini con test positivi (con un aumento del livello di RTI), perché i genitori rifiutano ulteriori ricerche.

Esame clinico dei neonati

Se viene rilevata una patologia, i bambini vengono osservati dai medici ogni 2 settimane per 3 mesi, quindi ogni mese per i successivi sei mesi, dopodiché ogni 2 mesi fino a 1 anno e da un anno ogni trimestre.

È importante monitorare i pazienti senza alcuna manifestazione della malattia. Un esame scatologico viene effettuato ogni mese fino a 1 anno, l'elastasi pancreatica viene determinata due volte nel primo anno di vita, un esame emocromocitometrico completo. Con lo sviluppo di un'esacerbazione del processo patologico, l'esame deve essere effettuato in modo più approfondito e approfondito.

Trattamento della fibrosi cistica

Le misure terapeutiche iniziano dal momento in cui viene diagnosticata la malattia. La quantità di terapia dipenderà dalle manifestazioni cliniche e dall'entità del danno d'organo. Nella stragrande maggioranza dei pazienti, tutti i sintomi si manifestano nel 1° anno di vita e nel 1° mese di vita.

Per i neonati, la cinesiterapia viene utilizzata utilizzando massaggi, vibrazioni, carezze, esercizi sulla palla. Tutte le attività dovrebbero essere piacevoli per il bambino.

Quando l'ostruzione bronchiale è attaccata, sono indicati broncodilatatori e mucolitici.

Se ci sono manifestazioni di dispepsia, gli enzimi vengono prescritti come trattamento sostitutivo e vitamine liposolubili.

Conclusione

Valore della tariffa screening neonatale per la fibrosi cistica in Russia sarà possibile dopo qualche anno. Allo stesso tempo, lo Stato deve comprendere l'importanza di questi eventi e in ogni modo migliorare le condizioni per la loro attuazione.

La fibrosi cistica nei neonati è una patologia pericolosa che può danneggiare seriamente il corpo. La malattia colpisce gli organi necessari per la produzione di alcuni enzimi. Abbastanza spesso, con una tale diagnosi, soffrono le ghiandole del bambino, che dovrebbero produrre sudore e muco. In questo caso, gli enzimi risultanti hanno una viscosità troppo elevata, quindi si addensano rapidamente. In questo contesto, l'eliminazione di alcuni componenti dal corpo diventa difficile. La diagnosi di fibrosi cistica nei neonati si basa sullo screening. Inoltre, il medico preleva un campione di sudore. Solo dopo viene prescritto un ciclo di trattamento che ridurrà al minimo la probabilità di sintomi di ansia.

I sintomi della malattia

Secondo le statistiche, circa il 20% di tutti i bambini, dopo la nascita, soffre di ostruzione intestinale. In questo caso, viene diagnosticato l'ileo meconiale. La malattia si sviluppa in caso di assunzione insufficiente di sodio, cloro e acqua negli organi dell'apparato digerente. Nel processo della sua progressione, lo stomaco e l'intestino sono colpiti. Nella fase successiva, il meconio è bloccato in essi. Queste feci iniziano a formarsi subito dopo la nascita del bambino. Tuttavia, solo in rari casi questa malattia segnala la presenza di fibrosi cistica. Può essere confermato solo da uno screening appositamente condotto.

Ad esempio, l'ittero è caratteristico solo della metà dei bambini il cui intestino soffre di ostruzione. ma questo sintomo può anche indicare lo sviluppo di una malattia più grave nel corpo. La patologia si forma sullo sfondo di un eccessivo ispessimento della bile. Non può essere eliminato dalla cistifellea per molto tempo.

Inoltre, potrebbe anche apparire seguenti sintomi fibrosi cistica:

• Subito dopo il parto, il bambino inizia a soffrire di una forte tosse, che lo debilita notevolmente.
• Con uno studio dettagliato delle ghiandole sulla superficie, puoi trovare l'aspetto di una grande quantità di muco. Il suo accumulo eccessivo appare nei bronchi. Dovrebbe essere rimosso in tempo. In caso contrario, aumenta il rischio di blocco.
• Lo screening rivela un quadro clinico che conferma la presenza di gravi ostacoli al regime respiratorio ottimale.

Quando il muco ristagna nel corpo, i microrganismi dannosi iniziano a crescere e moltiplicarsi attivamente nei bambini. In questo contesto, aumenta il rischio di sviluppare un'infiammazione di natura purulenta. Il bambino soffre anche di bronchi da infezione polmonare. Un esame dettagliato può rivelare un gran numero di irregolarità nel lavoro di tutti gli organi respiratori. Il tipo bronchiale della malattia si forma con una predisposizione genetica ad esso. Tuttavia, ci sono altri motivi che aggravano notevolmente la situazione.

Con la fibrosi cistica, la terapia dura tutta la vita.

Ulteriori segni della malattia

Segni di fibrosi cistica possono essere visti all'analisi sviluppo fisico bambino. Ad esempio, non ingrassa bene. Le violazioni portano a una regressione della fibra, che si trova sotto la pelle.

I sintomi sono facili da notare ad occhio nudo: il bambino è molto rachitico rispetto ai coetanei. Con il passaggio della malattia a forma cronica un odore sgradevole inizia a emanare dal bambino.

Le feci diventano oleose. In esso puoi vedere i resti di cibo che non ha ancora avuto il tempo di essere digerito. Contiene una grande quantità di impurità oleose. Ecco perché è molto difficile lavare le feci dal pannolino. Questa manifestazione si sviluppa a causa di un malfunzionamento del pancreas. I grumi di enzimi ostruiscono alcune delle sue parti. Sono necessari per la corretta scomposizione del cibo che è entrato nell'intestino. Nell'ultima fase dello sviluppo della malattia, il processo di digestione viene completamente interrotto. Gli organi non possono scambiare grassi o proteine. Per fare una diagnosi, viene effettuata un'analisi e uno screening speciali della salute generale del piccolo paziente. Inoltre, è richiesto anche un campione di sudore.

In presenza di questa diagnosi, si dovrebbero comprendere i punti principali che caratterizzano vista data patologia:

• Se il bambino non viene sottoposto a un trattamento correttivo, in futuro rimarrà molto indietro nello sviluppo rispetto ai suoi coetanei.
• Gli enzimi non possono entrare nell'intestino. Cominciano ad accumularsi attivamente, il che porta a interruzioni nel lavoro di questo organo.
• Entro un mese, il tessuto del pancreas viene completamente sostituito dal tessuto connettivo. In questo caso, al bambino viene diagnosticata la cistofibrosi.

Con lo sviluppo attivo della patologia, il normale funzionamento è impossibile tratto gastrointestinale... La micoviscidosi si sviluppa più spesso nell'intestino. Tuttavia, sullo sfondo della patologia, il lavoro dei polmoni è aggravato. Lo screening aiuta a diagnosticare la malattia.

Caratteristiche della diagnosi

La malattia deve essere identificata il prima possibile. Molto spesso, i neonatologi lo diagnosticano subito dopo la nascita. È anche importante analizzare la salute generale del bambino. La patologia può influenzare negativamente i vasi sanguigni o altri organi interni.

Misure diagnostiche in obbligatorio deve essere effettuato durante il primo mese di vita del bambino. Inoltre, va notato che una grande quantità di ormoni si accumula nel sangue di tali bambini. Possono essere dieci volte il livello normale. Ciò consente di ottenere risultati di screening accurati. Per ottenere un quadro clinico completo, è importante eseguire le seguenti misure diagnostiche:

• Se il bambino sospetta la presenza di questa patologia, vengono prima prelevati campioni di sudore. Sulla loro base, è possibile confermare o negare la diagnosi con sicurezza. Viene condotto uno studio sul rapporto tra i cloruri e la massa totale del liquido. Per l'analisi viene utilizzato un marcatore speciale: pilocarpina. Viene introdotto nella composizione pelle mediante elettroforesi. Grazie a ciò, è possibile attivare il lavoro della ghiandola sudoripare. Dopo aver ricevuto il sudore, dovrà essere pesato e suddiviso in ioni sodio e cloro. Per un'analisi accurata, sarà inoltre necessario eseguire diversi di questi recinti. Solo dopo questo è consigliabile procedere allo screening.
• È importante identificare i problemi nel lavoro del pancreas. Sarà possibile scegliere il giusto corso di trattamento solo sulla base dello screening coprologico. In questo caso, viene rivelata la quantità di masse grasse nelle feci generali. Oggi, l'identificazione dell'elastasi-1 è più comunemente usata. Questo enzima è prodotto solo dal pancreas.

Se è stata diagnosticata la fibrosi cistica, sarà necessario stabilire il grado della sua gravità. Per questo, tutti i risultati ottenuti sono riassunti e generalizzati nella diagnostica prenatale.

Caratteristiche di ripristinare il funzionamento del corpo

Solo un trattamento combinato può aiutare a sbarazzarsi della fibrosi cistica. Dovrai attraversarlo fino alla fine della tua vita. L'azione è finalizzata all'assottigliamento dell'espettorato con successiva escrezione dai bronchi. I farmaci contrastano anche la crescita attiva e lo sviluppo di batteri nocivi nei polmoni. Anche gli enzimi pancreatici mancanti sono completamente sostituiti dai farmaci. Anche l'assunzione regolare di vitamine e minerali è importante. Con il loro aiuto, è possibile liquefare la bile.

Esame diagnostico

Nella pratica medica, si verificano situazioni in cui è necessario prescrivere una dose del farmaco diverse volte superiore a quella standard. Tale necessità sorge in caso di violazione dell'assorbimento. Inoltre, è anche necessario assumere farmaci per sostituire la mancanza di ferro nel corpo. Grazie a ciò, è possibile ridurre al minimo l'impatto negativo delle patologie.

In presenza di crescita attiva e sviluppo di virus nei polmoni, sono necessari farmaci antibatterici. La precoltura dell'espettorato aiuta a scegliere la medicina giusta. Grazie a ciò, è possibile identificare il microrganismo che causa la maggior parte delle manifestazioni negative.

Per correggere il corso, la semina dovrà essere effettuata ogni tre mesi. È meglio condurre ricerche quando la malattia non è in una fase di esacerbazione. Se aderisci a questo ciclo, sarà possibile identificare microrganismi potenzialmente pericolosi anche prima della fase di esacerbazione. Il corso del trattamento dura almeno tre settimane.

Per diluire l'espettorato, è consigliabile utilizzare vari mucolitici.

Tuttavia, quando li si assegna, è necessario prendere in considerazione una serie di sfumature:

• Se la patologia è stata diagnosticata in precedenza, è consigliabile eseguire ulteriori trattamenti con l'aiuto di Pulmosia. Il suo effetto positivo è molte volte superiore a quello che ci si aspetta dall'uso dei soliti mezzi.
• È consentito l'uso di mucolitici non solo come inalazione. Possono essere somministrati ai bambini sotto forma di pillola. Tuttavia, prima dell'appuntamento, il paziente viene sottoposto a screening senza fallo.

La malattia viene diagnosticata nei primi giorni di vita di un bambino.

Per un recupero rapido ed efficace del corpo del bambino, viene prescritta anche la kinesiterapia. Implica lo svolgimento regolare di esercizi appositamente selezionati che vengono eseguiti in una maschera. Per ottenere un risultato positivo, dovrebbero essere ripetuti ogni giorno per tutta la vita. La durata della lezione dipende direttamente dalle condizioni generali del piccolo paziente. In media, dovrai dedicare circa un'ora alla formazione.

È necessario scegliere la giusta misura correttiva. Questo è possibile solo dopo aver confermato la diagnosi. Oggi sono popolari centri speciali dove i bambini vengono sottoposti a riabilitazione per la fibrosi cistica.

Punti chiave nell'alimentazione del tuo bambino

Se al bambino è stata precedentemente diagnosticata questa diagnosi, è meglio che la donna lo allatti al seno. Le miscele possono solo peggiorare il problema. Tuttavia, se non ci sono altre opzioni, solo uno specialista in questo campo può sceglierlo correttamente. Il processo viene eseguito sulla base di screening.

Quando viene diagnosticata la fibrosi cistica, un bambino dovrebbe ricevere almeno il 120% della norma nutrizionale per un bambino a una determinata età. Di questi, solo il 30% è destinato ai cibi grassi.

Se al bambino sono stati prescritti enzimi classici per il pancreas, la sua dieta continuerà come al solito. È importante considerare le caratteristiche dell'età.

Subito dopo la nascita, il bambino non sa ancora come deglutire le capsule. È consentito versare il loro contenuto in un cucchiaio e quindi mescolare con il latte. Puoi anche sostituirlo con una miscela o un succo naturale. Il bambino dovrebbe ricevere le pillole immediatamente prima del pasto. Dopo la comparsa dei denti, i genitori dovrebbero assicurarsi che il bambino non mastichi i singoli granuli.

La fibrosi cistica è una diagnosi seria. È importante consegnarlo in tempo e dirigere tutti gli sforzi per eliminarlo. I genitori dovrebbero visitare regolarmente l'ufficio dello specialista e seguire tutte le sue raccomandazioni. Per prolungare la vita del bambino e la sua salute, è costantemente sotto stretto controllo.

L'obiettivo principale dello screening genetico è identificare le persone con un determinato genotipo in una popolazione che causa la malattia, o predispone alla sua insorgenza, o può causare la malattia nella prole. I principi di base dello screening genetico sono stati sviluppati negli anni '60. secolo scorso, quando iniziò ad essere utilizzato per rilevare la fenilchetonuria tra i neonati. Nel 1968, un gruppo di esperti dell'OMS dopo lo screening per la fenilchetonuria in diversi paesi del mondo ha pubblicato i requisiti generali per i programmi di screening neonatale per malattie ereditarie metabolismo. Questi requisiti sono ancora validi.

Principi di base dello screening genetico
A Requisiti generali l'attuazione di programmi di screening neonatale per le malattie metaboliche ereditarie comprende i seguenti criteri:
la frequenza della malattia nella popolazione dovrebbe essere sufficientemente elevata (questo requisito non è molto rigoroso, poiché è associato solo all'efficienza economica del programma);
la malattia deve essere ben studiata clinicamente e di laboratorio;
la malattia deve essere grave o addirittura fatale, in modo che i benefici dell'utilizzo di un programma di screening siano maggiori del costo della sua attuazione;
i test di laboratorio non dovrebbero dare risultati falsi negativi per non perdere un solo paziente; anche la frequenza dei risultati falsi positivi non dovrebbe essere elevata, per non ridurre l'efficienza economica del programma;
i test di laboratorio devono essere semplici, sicuri ed eticamente accettabili;
deve essere sviluppato un trattamento efficace per le malattie selezionabili;
deve essere accuratamente stabilito l'intervallo di tempo dalla nascita in cui il trattamento dà esito positivo;
lo screening deve essere conveniente.

Sulla base di questi requisiti, lo screening neonatale è un sistema di misure, le principali delle quali sono l'identificazione di neonati con determinate malattie in fase preclinica; trattamento patogenetico precoce, che consente di dare alla società individui a tutti gli effetti; consulenza medica e genetica familiare, finalizzata a prevenire la nascita di un secondo figlio malato.

Lo screening per le malattie ereditarie più comuni e gravi rientra nella categoria di alta priorità tra gli altri problemi di salute, poiché influisce sulla motivazione della popolazione, riduce una quota notevole di disabilità e consente di risparmiare risorse. Screening neonatale - fondamentalmente nuovo approccio alla prevenzione, proposta dalla genetica medica per l'assistenza sanitaria pratica.

I requisiti di cui sopra sono soddisfatti da una serie di malattie metaboliche ereditarie. In Russia, i neonati sono stati sottoposti a screening per la fenilchetonuria dal 1985, per l'ipotiroidismo congenito dal 1993; nell'ambito del progetto nazionale "Salute della nazione" dal 2006, lo screening è stato integrato con altre tre malattie: galattosemia, sindrome adrenogenitale e fibrosi cistica.

La fenilchetonuria è una malattia ereditaria con modalità di trasmissione autosomica recessiva (i pazienti si accumulano in famiglia in una generazione).

La frequenza media della fenilchetonuria nei paesi europei è 1:10 000 neonati, nella parte europea della Russia - 1: 6500-1: 7000. Il principale criterio diagnostico per tutte le forme di fenilchetonuria è un aumento della concentrazione di fenilalanina nel sangue. Il gruppo eterogeneo dell'iperfenilalaninemia comprende una serie di disordini metabolici ereditari dell'aminoacido fenilalanina, che determinano l'accumulo di questo amminoacido e dei suoi derivati ​​nei fluidi biologici. Il disturbo più comune è la forma classica di fenilchetonuria, causata da mutazioni nel gene della fenilalanina idrossilasi sul cromosoma 12 (12q22-q24.2). Ad oggi, sono state identificate molte centinaia di mutazioni nel gene della fenilalanina idrossilasi, 8 delle quali sono le più comuni. La principale mutazione che si verifica a un tasso del 45% è R408Q. A causa di una mutazione nel gene, l'enzima è difettoso, la fenilalanina non può essere convertita in tirosina e si accumula nel sangue.

Si verifica un blocco metabolico, a seguito del quale il livello di fenilalanina aumenta costantemente e raggiunge tali concentrazioni a cui diventa tossico, principalmente per il cervello in via di sviluppo del bambino. Senza trattamento, il 95% dei bambini con PKU sviluppa gravemente ritardo mentale, sviluppo motorio ritardato, convulsioni, eczema sulla pelle e, in età avanzata, si aggiungono gravi disturbi comportamentali.

Se il trattamento viene iniziato presto e viene eseguito con attenzione, i sintomi clinici della fenilchetonuria nel bambino non appariranno e crescerà sano, praticamente non diverso dai suoi coetanei. La logica del trattamento è ridurre la quantità di fenilalanina nel cibo che il bambino riceve. Questo di solito si ottiene attraverso formule e diete speciali. I livelli ematici di fenilalanina del bambino sono costantemente monitorati e, a seconda dei parametri di laboratorio, viene regolata la composizione di quei prodotti che non aumenterà il livello di fenilalanina, ma garantirà la normale crescita e sviluppo del bambino. Una famiglia con un paziente con fenilchetonuria dovrebbe ricevere consulenza medica e genetica; nelle gravidanze successive, può essere eseguita la diagnostica prenatale del DNA.

L'ipotiroidismo congenito si manifesta con gravi disturbi nella crescita e nello sviluppo di un bambino dalla nascita ed è causato da una disfunzione completa o parziale della ghiandola tiroidea, che produce ormoni contenenti iodio. Nella maggior parte dei casi, l'ipotiroidismo congenito si verifica a causa dell'assenza della ghiandola tiroidea, del suo sottosviluppo o della posizione errata. Se l'ipotiroidismo congenito non viene trattato, la crescita del bambino rallenta bruscamente, si sviluppa un grave ritardo mentale irreversibile e ne compaiono altri. Segni clinici malattie. La malattia progredisce continuamente e può portare a disabilità per tutta la vita. Tuttavia, se il trattamento viene iniziato nel primo mese dopo
nascita, nella stragrande maggioranza dei casi, il bambino si sviluppa normalmente. Circa l'80-85% dei casi di ipotiroidismo congenito non sono ereditari, si verificano accidentalmente e sono solitamente causati da una malformazione della ghiandola tiroidea, le cui cause sono sconosciute. Nella patogenesi dello sviluppo di disfunzioni transitorie del sistema ipofisi-tiroide, possono essere di primaria importanza sia un aumento dell'attività della ghiandola pituitaria con un aumento della sintesi dell'ormone stimolante la tiroide sia l'inibizione della produzione di ormoni tiroidei .

Il gruppo a rischio per il verificarsi di cambiamenti transitori accompagnati da una diminuzione della concentrazione di ormoni tiroidei comprende:
neonati nati da madri con un decorso complicato della gravidanza, in particolare con insufficienza placentare;
neonati nati da madri con disturbi endocrini, in particolare con malattie della tiroide;
neonati con immaturità funzionale dovuta a prematurità o malnutrizione intrauterina.

Nel 15-20% dei casi, l'ipotiroidismo congenito è ereditato, di regola, in modo autosomico recessivo. Ci sono almeno 7 geni conosciuti le cui mutazioni portano all'ipotiroidismo. Ecco perché l'analisi genetica molecolare nell'ipotiroidismo congenito è difficile e non sempre efficace. Tuttavia, poiché l'ipotiroidismo congenito, sia ereditario che non ereditario, è ben trattato se diagnosticato precocemente, c'è poco bisogno di tale analisi genetica.

L'ipotiroidismo congenito si verifica in tutto il mondo con approssimativamente la stessa frequenza - 1: 3000-1: 4000 neonati. La stessa frequenza di ipotiroidismo congenito in Russia. Nelle ragazze, per ragioni sconosciute, si riscontra il doppio rispetto ai ragazzi. Il programma di screening utilizza il test dell'ormone stimolante la tiroide in campioni di macchie di sangue essiccato come test primario. Nei casi con un aumento del contenuto di ormone stimolante la tiroide nei campioni di sangue, viene eseguito un nuovo test, in base ai risultati dei quali vengono identificati i bambini malati. Il genetista indirizza il paziente a un endocrinologo, che prescrive il trattamento e controlla il bambino in futuro.

La galattosemia è uno dei disturbi ereditari del metabolismo dei carboidrati. La patogenesi della malattia si basa su un difetto in uno degli enzimi metabolici - il galattosio, che si forma nell'intestino durante l'idrolisi del lattosio disaccaride. Il primo stadio nella trasformazione del galattosio nelle cellule del corpo è la sua fosforilazione, che viene effettuata dall'enzima galattochinasi. Il prodotto di questa reazione, galattosio-1-fosfato, viene metabolizzato dalla galattosio-1-fosfaturidil transferasi in uridildifosfogalattosio. L'ulteriore trasformazione di quest'ultimo avviene con l'aiuto dell'uridildifosfogalattosio-4-epimerasi. Il risultato della carenza di uno qualsiasi dei tre enzimi - galattochinasi, fosfaturidil transferasi o uridildifosfogalattosio-4-epimerasi - un aumento della concentrazione di galattosio nel sangue - galattosemia. Di norma, la galattosemia è intesa come difetti della fosfaturidiltransferasi, il più grave dei quali è la forma classica di galattosemia. La frequenza della forma classica, secondo la letteratura, è 1:50 000-1: 60 000 neonati.

Esistono due forme di galattosemia. La galattosemia classica da deficit di galattochinasi è ereditata con modalità autosomica recessiva. Il gene è localizzato nel locus 9p13. L'esordio della malattia è acuto, nel periodo neonatale compaiono vomito, diarrea, ittero, epatomegalia, cataratta, malnutrizione, sviluppo psicomotorio ritardato, disfunzione tubulare renale.

Anche la galattosemia da insufficienza sistemica dell'uridildifosfogalattosio-4-epimerasi è trasmessa in modo autosomico recessivo. Il gene è localizzato nel locus 1p36-p35. L'esordio della malattia è nel periodo neonatale. I sintomi della malattia sono gli stessi, ad eccezione della cataratta (assente), ma c'è la sordità neurosensoriale. Per queste due forme è stata descritta una variante benigna asintomatica della galattosemia (variante di Duarte), la cui frequenza di popolazione è superiore a quella della forma classica.

Se il trattamento viene iniziato precocemente, il bambino non svilupperà sintomi clinici di galattosemia e crescerà sano. Lo scopo del trattamento è escludere prodotti alimentari contenente galattosio, principalmente latte materno e altre miscele di latte. Possono essere sostituiti con speciali miscele a base di soia. La prescrizione precoce del trattamento, ottimamente prima del 10° giorno di vita, evita gravi crisi, spesso fatali. Nella consultazione di genetica medica, la diagnostica del DNA prenatale è possibile nelle gravidanze successive.

La fibrosi cistica è una delle malattie ereditarie più comuni, di solito con corso pesante e una prognosi infausta per la vita. L'incidenza della fibrosi cistica varia tra i rappresentanti della razza europea da 1: 600 a 1: 12.000 neonati. Il gene CFTR per la fibrosi cistica è mappato sul braccio lungo del cromosoma 7. Il numero di mutazioni identificate in questo gene è superiore a 2000, di cui delF508 è la più frequente, riscontrata nel 54% dei pazienti con fibrosi cistica in Russia.

Il gene è responsabile della sintesi di una proteina che funge da canale per gli ioni cloro nelle cellule. A causa della disfunzione di questo canale, il muco e altre secrezioni nei polmoni, nel pancreas e in altri organi diventano molto densi e viscosi. Questo porta allo sviluppo di infezioni croniche, danni tessuto polmonare, alterata digestione del cibo, poiché gli enzimi del pancreas non possono entrare nell'intestino. La malattia di solito inizia in tenera età... Esistono tre forme principali di fibrosi cistica: polmonare, intestinale e mista. Il più comune di questi è la forma mista. Si verifica in circa l'80% delle persone con fibrosi cistica. La forma polmonare si manifesta con un processo broncopolmonare ostruttivo cronico. Si sviluppa un processo infiammatorio cronico che porta alla distruzione del tessuto polmonare. Il sangue dei pazienti è scarsamente saturo di ossigeno, a causa del quale soffrono il cuore, il fegato e altri organi, i bambini sono in ritardo rispetto ai loro coetanei in altezza e peso corporeo. Trattamento di pazienti con forma polmonare la fibrosi cistica richiede alte dosi di potenti antibiotici. Con la forma intestinale della fibrosi cistica, il processo di digestione del cibo viene interrotto, poiché gli enzimi del pancreas, che scompongono proteine ​​e grassi, non entrano nell'intestino a causa del blocco dei dotti della ghiandola. Trattamento principale forma intestinale consiste nell'assunzione di enzimi pancreatici. Con una forma mista di fibrosi cistica, le manifestazioni intestinali aggravano il danno polmonare. Il trattamento della forma mista è il più difficile. I pazienti con fibrosi cistica che non ricevono il trattamento necessario hanno un'aspettativa di vita breve. Se la fibrosi cistica viene rilevata in un neonato e inizia a essere trattata già dal 2 ° mese di vita, le manifestazioni cliniche della malattia sono molto più facili e il bambino si sviluppa praticamente normalmente fisicamente e mentalmente. La sua aspettativa di vita è in aumento, che ora, grazie a cure adeguate, supera i 35 anni nei paesi sviluppati.

Il programma di screening utilizza, come test primario, lo studio del contenuto di tripsina immunoreattiva in campioni di macchie di sangue essiccato. Se il primo e il secondo test di laboratorio sono risultati positivi, quindi, a differenza di altre malattie ereditarie selezionabili, ciò non significa che il bambino abbia la fibrosi cistica, sebbene la probabilità di tale diagnosi sia elevata. Per confermare la diagnosi, un bambino all'età di 3-4 settimane viene sottoposto a molti test, misurando la concentrazione di cloro nel sudore. Se il test del lotto è negativo, il bambino è considerato sano, anche se verrà comunque monitorato per un po'. Se il test del lotto è positivo, la diagnosi di fibrosi cistica si considera stabilita anche prima della comparsa di eventuali manifestazioni cliniche della malattia.

La sindrome adrenogenitale è un gruppo di malattie basate su un difetto in uno degli enzimi o proteine ​​di trasporto coinvolte nella biosintesi degli ormoni steroidei surrenali. La maggior parte dei casi della malattia (circa il 90-95%) sono associati a deficit di 21-idrossilasi, 5-10% - a deficit di 11-p-idrossilasi.

Il gene della 21-idrossilasi (CYP21B) è mappato nel locus 6p21.3 insieme allo pseudogene CYP21A. Un alto grado di omologia e disposizione in tandem di due geni può portare alla loro ricombinazione e all'interruzione delle funzioni del gene attivo. Sono state identificate dozzine di mutazioni che portano al deficit di 21-idrossilasi. Le mutazioni puntiformi rappresentano circa l'80% e le delezioni rappresentano circa il 20% delle modifiche. Le mutazioni puntiformi più frequenti sono 12splice, poi I172N, ecc. La frequenza del deficit di 21-idrossilasi è piuttosto elevata e ammonta a 1:8000-1:15.000 nati. La diagnosi tardiva, il trattamento prematuro e improprio possono portare a gravi conseguenze: la morte di un bambino per crisi di perdita di sale, errori nella scelta del genere con grave virilizzazione dei genitali esterni nelle ragazze, disturbi della crescita, pubertà, infertilità. L'introduzione dello screening neonatale consente un rilevamento tempestivo della malattia ed evita errori diagnostici.

Esistono tre fenotipi clinici della sindrome adrenogenitale:
forma che perde sale - genitali "dubbi" dalla nascita; nel periodo neonatale - grave perdita di sale, manifestata sotto forma di crisi surrenali (vomito, disidratazione, convulsioni, arresto cardiaco);
una semplice forma virilizzante - dalla nascita genitali "dubbi" nelle ragazze, normali nei ragazzi, dopo la nascita in entrambi i sessi, comparsa prematura di caratteristiche sessuali secondarie, bassa statura;
forma attenuata (non classica) - esordio nella pubertà e solo nelle ragazze (scarso sviluppo delle ghiandole mammarie, crescita dei capelli di tipo maschile, amenorrea).

Queste tre forme rappresentano circa il 90% di tutti i casi. iperplasia congenita corteccia surrenale, di cui il 60-65% è la quota della forma con perdita di sale. A causa della carenza di 21-idrossilasi, la conversione del colesterolo in cortisolo e aldosterone, che è controllata da questo enzima, è compromessa. Allo stesso tempo, c'è un accumulo di precursori di cortisolo e aldosterone, che vengono normalmente convertiti in ormoni sessuali maschili - androgeni. Poiché molti precursori del cortisolo e dell'aldosterone si accumulano nella sindrome adrenogenitale, si formano molti più androgeni del normale, motivo principale per lo sviluppo del quadro clinico della sindrome adrenogenitale. La malattia è trasmessa con modalità autosomica recessiva. Il programma di screening utilizza la concentrazione di 17-idrossiprogesterone in campioni di macchie di sangue essiccato come test primario. Nei casi con il suo contenuto aumentato, viene eseguito un nuovo test e, quindi, vengono identificati i bambini malati. Il trattamento deve essere prescritto il prima possibile, quindi i sintomi clinici della sindrome adrenogenitale nel bambino non appariranno e crescerà sano, non diverso dai suoi coetanei. Nelle consultazioni genetiche mediche, la diagnostica del DNA prenatale può essere eseguita nelle gravidanze successive.

Passaggi di base nello screening neonatale
Convenzionalmente, ci sono 5 fasi dello screening neonatale per malattie ereditarie.
1a fase: prelievo di sangue dai neonati dal tallone nelle istituzioni ostetriche nel 4°-5° giorno di vita. Dovrebbero essere sviluppati e pubblicati standard per tutti i metodi di raccolta di campioni di sangue su carta da filtro. Idealmente, l'istituzione dovrebbe essere dotata di riprese video. Inoltre, il sistema per il trasporto dei campioni di sangue essiccato dovrebbe essere semplice e accessibile, che consentirà l'analisi e l'inizio del trattamento in breve tempo, ad esempio per la galattosemia e la sindrome adrenogenitale entro 10 giorni dal momento della nascita, prima dell'inizio della crisi.
2a fase - screening primario rapido per determinare i parametri di laboratorio appropriati. Questa analisi viene eseguita in laboratori con l'attrezzatura appropriata.
3a fase - diagnostica di conferma con esito positivo, deve essere eseguita negli stessi laboratori il prima possibile. Diagnostica del DNA e controllo di qualità analisi di laboratorio nella 2° e 3° fase vengono svolte presso centri di riferimento federali.
4a fase - trattamento dei pazienti identificati, che dovrebbe essere effettuato da genetisti, neonatologi, pediatri ed endocrinologi. Il trattamento deve essere prescritto entro il primo mese di vita. Il monitoraggio dell'efficacia del trattamento viene effettuato utilizzando dati clinici e di laboratorio.
5a fase: consulenza genetica medica e diagnostica prenatale del DNA nelle famiglie in cui è apparso un bambino malato. Viene effettuato in consultazioni genetiche mediche.

Tutte le fasi devono essere completamente preparate, quindi puoi iniziare a eseguire il programma. Per il suo sviluppo di successo, molti problemi devono essere identificati e risolti nella fase di pianificazione del programma. Prima di tutto, il sostegno del governo e le risorse finanziarie sono importanti, poiché nel nostro paese, come nella maggior parte dei paesi del mondo, lo screening neonatale è un programma statale.

Direttamente correlato all'esecuzione del programma:
formazione del personale della maternità (raccolta di campioni di sangue);
capacità di laboratorio (attrezzature) e formazione del personale;
la presenza di valori normali dei parametri studiati per la popolazione schermata di neonati;
schema di trasporto del campione di sangue;
coordinamento delle attività di laboratorio;
creare le condizioni per raccogliere dati e allertare i medici;
creazione di un sistema informatico per la memorizzazione di informazioni su campioni di sangue, conclusioni, notifiche ai genitori, pazienti identificati, trattamento e relativi risultati;
programma di controllo della qualità del laboratorio;
disponibilità cure mediche.

Un modo efficace per mantenere un'attuazione di alta qualità di tutte le sezioni del programma consiste nel preparare raccomandazioni pratiche con una descrizione dettagliata delle procedure per ciascuna fase del programma. Inoltre, è necessario preparare un manuale generale (manuale), che riassumerà l'esperienza pratica nella risoluzione dei problemi emergenti. Una delle condizioni importanti per l'attuazione di successo del programma di screening neonatale è la preparazione della popolazione, il cosiddetto blocco educativo del programma. Le persone hanno bisogno di sapere che cos'è lo screening neonatale, come viene effettuato, come apporta benefici a ogni persona della popolazione.

Tre istituzioni sono coinvolte nello screening neonatale, almeno nel nostro paese: ospedali di maternità (prelievo di sangue dai neonati), consultazioni mediche e genetiche (conduzione della 2a e 3a fase, trattamento di alcune malattie e monitoraggio di laboratorio del trattamento di tutte le malattie schermate , consulenza medica e genetica familiare), centri di riferimento (controllo qualità di laboratorio, diagnostica del DNA). Esiste una rete internazionale di programmi di screening.

Ricerca di laboratorio
PRINCIPI GENERALI
Il materiale biologico utilizzato per lo screening neonatale è essiccato con sangue su carta da filtro.

Ottenere materiale biologico
Il prelievo di sangue da ciascun neonato viene eseguito rigorosamente il 4-5 ° giorno di vita (non prima di 72 ore dopo la nascita) in un istituto medico in cui si trova il bambino in quel momento. Al momento del prelievo di sangue, il bambino deve ricevere almeno un giorno Nutrizione corretta... I bambini prematuri prendono il sangue il 7° e il 14° giorno di vita. Nei bambini che hanno subito una trasfusione di sangue o un'emodialisi, il prelievo di sangue viene ripetuto un mese dopo l'ultima procedura.

Il prelievo di sangue viene effettuato solo su moduli speciali di carta da filtro, attualmente - Whatman 903. La fornitura di moduli per tutte le istituzioni mediche viene effettuata dal laboratorio di genetica medica della regione. L'uso di qualsiasi altra carta o modulo per questo scopo è inaccettabile, poiché le misurazioni di laboratorio, la loro valutazione e interpretazione vengono eseguite utilizzando campioni di calibrazione e materiali di controllo realizzati sullo stesso tipo di carta. Prima di prelevare un campione di sangue, il tallone del neonato deve essere lavato, asciugato con un tovagliolo sterile inumidito con una soluzione di etanolo al 70% e asciugato con un tovagliolo sterile asciutto. Usare altri al posto dell'etanolo soluzioni disinfettanti indesiderabili, poiché alcuni di essi possono influenzare il risultato della misurazione. Il sangue viene prelevato utilizzando uno scarificatore monouso. La prima goccia dopo il piercing viene rimossa con un batuffolo di cotone sterile asciutto per evitare l'emolisi. Ciascuno dei cerchi indicati sullo spazio vuoto è imbevuto di una grossa goccia di sangue, senza toccare il tallone del bambino con lo spazio vuoto. Le macchie di sangue devono essere almeno della dimensione indicata sul modulo, il tipo di macchia è lo stesso su entrambi i lati del modulo. Questa quantità di sangue è sufficiente per gli studi di screening. In caso di riempimento incompleto dei cerchi con sangue, è necessario ripetere il piercing. I campioni di sangue vengono essiccati per 2-3 ore a temperatura ambiente, evitando il contatto diretto con i raggi del sole... Il sangue dovrebbe essere prelevato dai bambini più grandi nel solito modo: da un dito.

Le seguenti informazioni sono registrate in modo chiaro e leggibile sul modulo con sangue: il cognome, nome, patronimico della madre, se il sangue viene prelevato in un ospedale per la maternità, o il bambino, se il sangue viene prelevato in un'altra istituzione medica; data di nascita del bambino, data del prelievo di sangue, indirizzo dettagliato di registrazione e data di partenza del bambino, numero di telefono, codice dell'istituto medico e nome della persona che ha prelevato il sangue. Successivamente, vengono registrate le informazioni di accompagnamento: peso corporeo del bambino, età gestazionale, prematurità, trasfusione di sangue del bambino, emodialisi, ricezione da parte della madre e / o del bambino droghe, in particolare desametasone, iperbilirubinemia superiore a 30 mg/dL, ecc.

Il modulo è un documento che la compilazione è responsabile della correttezza del prelievo di sangue e dell'esattezza delle informazioni indicate nel modulo. I campioni di sangue vengono essiccati a temperatura ambiente, confezionati in una busta di carta pulita e consegnati al laboratorio medico-genetico regionale almeno una volta ogni 3 giorni. I campioni di sangue prelevati con anomalie sono considerati non idonei per l'analisi. In questo caso è necessario eseguire un secondo prelievo di sangue.

Principi generali della procedura di analisi e controllo di qualità delle prove di laboratorio
Il laboratorio di genetica medica che esegue lo screening neonatale nella regione valuta la qualità del materiale biologico ottenuto. Le forme del sangue vengono smistate e registrate nella base del computer. Da ciascun campione di sangue vengono estratti cinque dischi con un diametro di 3 mm, che vengono quindi posti in cinque micropiastre separate. In ciascuna delle micropiastre viene misurato un analita, che è un marker biochimico della malattia. Per la fenilchetonuria, il marker è la concentrazione di fenilalanina nel sangue, per l'ipotiroidismo congenito - il livello dell'ormone stimolante la tiroide, per la fibrosi cistica - tripsinogeno immunoreattivo, per la galattosemia - galattosio totale, per la sindrome adrenogenitale - 17-idrossiprogesterone.

I campioni di calibrazione del kit di reagenti, i materiali di controllo con una concentrazione di analita nota e i campioni di sangue di prova dei neonati vengono posti in una micropiastra a 96 pozzetti. Quindi eseguire procedura standard analisi secondo le istruzioni del kit. I risultati della misurazione di ciascuna piastra sono presentati in forma stampata, contenente i valori di fluorescenza dei calibratori, la curva di calibrazione, i valori di fluorescenza e la concentrazione dell'analita nei materiali di controllo, la fluorescenza e i valori di la concentrazione dell'analita nei campioni di sangue analizzati.

La valutazione delle concentrazioni di analita misurate nei materiali di controllo consente il controllo di qualità in laboratorio. In una serie di installazioni contenente almeno 20 misurazioni, ogni laboratorio determina i propri valori medi e tolleranze. I risultati della misurazione di tutte le piastre vengono inseriti nella carta di controllo. Se i valori dei materiali di controllo soddisfano i requisiti stabiliti nell'ordine M3 RF n. 45 del 02/07/2000 "Sul sistema di misure per migliorare la qualità della ricerca clinica di laboratorio nelle istituzioni sanitarie della Russia Federazione", il risultato della misurazione della compressa è valutato come accettabile. In caso contrario, il tablet viene ridisegnato.

I laboratori di screening neonatale partecipano anche al Sistema federale di valutazione esterna della qualità, che funge da controllo indipendente esterno, necessario per valutare la correttezza della ricerca e identificare gli errori sistemici. Insieme a questo, un certo numero di laboratori della Federazione Russa di questo profilo partecipano al controllo di qualità internazionale, in particolare CDC.

SCREENING NEONATALE PER FENILCETONURIA
Lo screening per la fenilchetonuria è lo standard dei programmi di screening neonatale, poiché oltre 40 anni dalla sua attuazione, è stata accumulata un'enorme quantità di materiale sull'eziologia della malattia, sui metodi di diagnosi e trattamento di laboratorio. Attualmente esiste un'ampia gamma di metodi per misurare la concentrazione di fibroadenoma, dal test microbiologico inibitorio utilizzato fino ad oggi e termina con spettrometria di massa tandem... Nella Federazione Russa, il livello di fibroadenoma nelle macchie di sangue secco è determinato mediante un metodo fluorimetrico su micropiastre. Il principio della misurazione della concentrazione di fibroadenoma in una macchia di sangue secco si basa sulla formazione di un complesso fluorescente di fibroadenoma con ninidrina, la cui intensità di fluorescenza è potenziata dall'interazione con il dipeptide L-leucil-b-alanina. La fluorescenza viene misurata con un analizzatore multifunzione a una lunghezza d'onda di 485 nm. L'intensità della fluorescenza è direttamente proporzionale alla quantità di fibroadenoma nel campione di sangue. Il software confronta l'intensità di fluorescenza dei campioni di sangue analizzati con la fluorescenza dei campioni di calibrazione. L'accuratezza dell'analisi è valutata dai valori di fibroadenoma nei campioni di controllo.

Interpretazione dei risultati
Di fondamentale importanza è il valore soglia della concentrazione di fibroadenoma, sviluppato dal laboratorio, tenendo conto dell'insieme di reagenti raccomandati dal produttore, dei valori di popolazione del livello dell'analita per i neonati in questa regione, nonché delle informazioni provenienti da laboratori simili nella Federazione Russa e all'estero. Per selezionare questo indicatore, è importante stimare il numero di nuovi test, che dipende dal valore di cut-off. Per i neonati e i bambini del primo mese di vita, il livello di fibroadenoma di 2 mg / dL (120 μmol / L) è più spesso preso come soglia, per i bambini di età superiore a un mese - 3 mg / dL (150 μmol / L) . I campioni di sangue in cui la prima misurazione del fibroadenoma è anormalmente alta vengono analizzati ulteriormente in un'analisi parallela utilizzando lo stesso campione di sangue. Tutti i bambini che hanno misurazione parallela il livello di fibroadenoma è risultato essere superiore al valore di cut-off, e dovrebbe essere riesaminato.

L'ottenimento di un secondo campione di sangue da un bambino (retest) viene effettuato nel luogo di residenza o in un istituto medico in cui si trova. Per questo, a seconda del grado di aumento della concentrazione dell'aminoacido, utilizzando le informazioni sul modulo con il sangue, viene stabilito un contatto con la famiglia. Se l'eccesso del livello di fibroadenoma è insignificante - fino a 3 mg / dL (181,5 μmol / L), la famiglia viene informata per lettera della necessità di un riesame. Con un aumento significativo del fibroadenoma - più di 3 mg / dL - è necessario un contatto di emergenza con la famiglia. Il controllo locale sull'erogazione dei nuovi test è svolto dal primario pediatra del dipartimento di salute del distretto, città con cui il laboratorio è in costante contatto telefonico o via e-mail.

Nella maggior parte dei casi, specialmente nei bambini con un lieve innalzamento primario, il livello di fibroadenoma all'analisi del nuovo test è normale. L'aumento iniziale dell'indicatore potrebbe essere associato all'immaturità dei sistemi enzimatici epatici, caratteristiche del decorso del travaglio, prematurità, con gravi condizione generale bambino, ecc.

I bambini con un aumento ripetuto della concentrazione di fibroadenoma nel nuovo test da 3 a 8 mg / dL (150-484 μmol / L) vengono diagnosticati con iperfenilalaninemia. Hanno bisogno di un regolare monitoraggio di laboratorio del livello di fibroadenoma e della supervisione di un genetista, che decide se il trattamento è appropriato o meno. Se nel nuovo test viene rilevato un livello di fibroadenoma pari o superiore a 8 mg / dL (484 µmol / L), la diagnosi di fenilchetonuria è considerata confermata, poiché questo indicatore funge da criterio di laboratorio affidabile per la malattia. I genitori con un bambino sono invitati a una consultazione genetica medica. Un genetista prescrive urgentemente al bambino il trattamento appropriato per limitare il fibroadenoma e insegna ai genitori a calcolare la dieta. Secondo gli standard moderni, la diagnosi di fenilchetonuria dovrebbe essere posta e il trattamento non dovrebbe essere avviato. dopo un mese vita di un bambino. Il trattamento successivo, effettuato per molti anni, viene effettuato sotto costante controllo biochimico del livello di fibroadenoma nel sangue, eseguito anche dal laboratorio di genetica medica. La concentrazione ottimale di aminoacidi nel sangue durante il trattamento è considerata nell'intervallo da 1 a 6 mg / dL (60,5-363 μmol / L).

Screening neonatale per ipotiroidismo congenito
L'eziologia dell'ipotiroidismo congenito è diversa, tuttavia, il deficit di ormone tiroideo è caratteristico di tutte le sue forme. A causa della bassa specificità e dell'erosione dei sintomi clinici nei neonati, la diagnosi precoce dell'ipotiroidismo congenito è possibile solo sulla base di uno studio del livello degli ormoni tiroidei. Lo screening si basa sulla determinazione del livello dell'ormone stimolante la tiroide, che aumenta nelle forme primarie della malattia. La misurazione del livello dell'ormone stimolante la tiroide nelle macchie di sangue secco viene effettuata con il metodo dell'analisi dell'immunofluorescenza dei lantanidi con risoluzione temporale, utilizzando un "sandwich" di anticorpi monoclonali altamente specifici contro due diversi siti sulla molecola dell'ormone stimolante la tiroide. Il livello di fluorescenza è stabile, la sua intensità è direttamente proporzionale alla quantità di ormone stimolante la tiroide nel campione.

Interpretazione dei risultati
L'interpretazione dei valori dell'ormone stimolante la tiroide ottenuti durante lo screening viene effettuata tenendo conto dell'insieme di reagenti raccomandati dal produttore e dei dati della popolazione sul livello dell'ormone stimolante la tiroide per i neonati nella regione. Per le analisi effettuate il 4-7 ° giorno di vita di un bambino, il cut-off è di 14 μIU / ml, per i bambini di età superiore a 14 giorni - 5 μIU / ml. Come valore soglia, consentendo il sospetto di ipotiroidismo con un alto grado di probabilità, viene utilizzato un valore di 80 μIU / ml. Tutti i bambini con livelli di ormone stimolante la tiroide al di sopra di questo valore sono soggetti a un riesame, ovvero una chiamata di emergenza per un nuovo test. Il sangue riottenuto da tali bambini deve essere consegnato al laboratorio entro 48 ore dalla raccolta. I bambini con un nuovo aumento dei livelli di ormone stimolante la tiroide vengono indirizzati a un endocrinologo per verificare la diagnosi (ipotiroidismo congenito o transitorio) e prescrivere il trattamento.

SCREENING NEONATALE PER GALATTOSEMIA
Attualmente, vari algoritmi (insieme o separatamente) vengono utilizzati come schemi di screening per la galattosemia: misurazione della concentrazione di galattosio e galattosio-1-fosfato, analisi dell'attività enzimatica della galattosio-1-fosfaturidil transferasi.

L'uso della concentrazione di galattosio nel sangue come criterio diagnostico consente, contemporaneamente a un difetto della galattosio-1-fosfaturidil transferasi, di identificare carenze di galattochinasi e uridildifosfogalattosio-4-epimerasi, poiché le concentrazioni di questi analiti sono aumentate in tutti e tre i casi. Tuttavia, con la restrizione imposta nella dieta, questo indicatore non è informativo.

Il vantaggio dell'analisi dell'attività enzimatica della galattosio-1-fosfaturidiltransferasi è la sua indipendenza dalla natura della dieta e dalle eventuali restrizioni alimentari introdotte prima dell'esame. Tuttavia, nel caso di una precedente trasfusione di sangue, si può ottenere un risultato falso negativo. D'altra parte, le condizioni per ottenere, trasportare e immagazzinare il materiale (temperatura, umidità) possono portare ad una diminuzione dell'attività dell'enzima termolabile, cioè ad un risultato falso positivo.

In alcuni programmi di screening neonatale stranieri, vengono utilizzati metodi genetici molecolari per ricercare le mutazioni più frequenti nel gene della galattosio-1-fosfaturidil transferasi. Questa ricerca viene effettuata parallelamente allo studio dei parametri biochimici o come fase successiva nello studio del sangue dalla stessa forma. L'uso dell'analisi del DNA consente di ottimizzare lo screening - ridurre il numero di risultati falsi positivi, differenziare la forma classica, ecc. Tuttavia, la possibilità di identificare un numero limitato di mutazioni non consente di coprire tutte le varianti di la malattia. I livelli di galattosio sono elevati in tutte le forme di galattosemia. Ecco perché questo criterio viene utilizzato come indicatore biochimico primario.

La misurazione del galattosio totale nelle macchie di sangue secco viene effettuata mediante un metodo fluorimetrico su micropiastre. Il metodo della galattosio ossidasi utilizzato consente di determinare quantitativamente la concentrazione di galattosio totale, cioè la somma delle concentrazioni di galattosio libero e galattosio-1-fosfato. L'accuratezza della misurazione dell'analita viene valutata eseguendo un controllo di qualità in laboratorio per determinarne la concentrazione nei materiali di controllo.

Interpretazione dei risultati
L'interpretazione dei valori di galattosio totale ottenuti durante lo screening viene effettuata tenendo conto del cut-off, che viene sviluppato, essendo guidato dal set di reagenti raccomandato dal produttore, dai dati di popolazione della regione e dai disponibili Esperienza. Come concentrazione soglia del galattosio totale per i neonati nella maggior parte dei laboratori della Federazione Russa, viene preso il valore di 7 mg / dL (385 μmol / L), raccomandato dal produttore del sistema di test. I bambini con un campione di sangue superiore a 7 mg/dL devono essere ritestati.

L'urgenza di ottenere un secondo prelievo di sangue dal bambino (retest) dipende dal grado di aumento del galattosio totale. Poiché la forma classica di galattosemia è caratterizzata da una manifestazione acuta, grave durante il periodo neonatale, pericolosa per la vita, con un valore totale di galattosio superiore a 15 mg/dL (825 μmol/L), è necessario contattare urgentemente la famiglia e il pediatra capo del territorio per ottenere informazioni sulle condizioni del bambino e ricevere un nuovo test. Se nel nuovo test viene confermato un livello aumentato di questo indicatore e in base allo stato di salute del bambino, il neonatologo o il pediatra possono decidere di trasferire urgentemente il bambino a una dieta priva di galattosio senza attendere i risultati della verifica di laboratorio della diagnosi .

Un'aumentata concentrazione di galattosio nel sangue è un criterio necessario ma insufficiente per la diagnosi di galattosemia. Un leggero aumento della concentrazione dell'analita è caratteristico della forma di Duarte. Inoltre, le peculiarità del decorso del parto, le difficili condizioni generali del bambino, la funzionalità epatica insufficiente, le malattie cromosomiche portano ad un aumento del livello di galattosio nel sangue.

È obbligatorio chiarire la forma della galattosemia esame aggiuntivo- studi dell'attività enzimatica della galattosio-1-fosfaturidiltransferasi e analisi di mutazioni nel gene della galattosio-1-fosfaturidiltransferasi o del suo sequenziamento. Poiché l'analisi del DNA consente di indagare su un numero limitato di mutazioni, la rilevazione di un'attività enzimatica insufficiente della galattosio-1-fosfaturidil transferasi è un importante criterio diagnostico. Se la diagnosi è confermata, al bambino viene prescritta urgentemente una dieta priva di galattosio e una consulenza genetica medica della famiglia. L'ulteriore trattamento del bambino viene effettuato sotto il controllo della determinazione del galattosio nel sangue.

SCREENING INTOTALE PER MUCOVISCIDOSI
Esistono numerosi schemi per lo screening neonatale per la fibrosi cistica, il cui primo stadio è determinare il livello di tripsinogeno immunoreattivo. Il tripsinogeno è uno dei principali prodotti della secrezione pancreatica, l'unico enzima prodotto solo dal pancreas, quindi è un marker specifico della funzione pancreatica. Con la fibrosi cistica, si osserva un aumento del livello di tripsinogeno immunoreattivo nel sangue nei primi 2 mesi di vita di un bambino. Inoltre, il livello di tripsinogeno immunoreattivo diminuisce e raggiunge i valori medi della popolazione.

I risultati ottenuti misurando il livello di tripsinogeno immunoreattivo sono ulteriormente integrati con test del sudore e/o analisi del DNA in varie combinazioni:
ИРТ -> test del sudore -> analisi del DNA;
ИРТ -> analisi del DNA -> test del sudore;
ИРТ 1 -> ИРТ 2 -> test del sudore -> analisi del DNA.

Quest'ultimo schema è generalmente accettato in Russia. La misurazione del livello di tripsinogeno immunoreattivo nelle macchie di sangue secco viene effettuata mediante il metodo dell'analisi di immunofluorescenza dei lantanidi con risoluzione temporale, utilizzando un "sandwich" di anticorpi monoclonali altamente specifici contro due diversi siti sulla molecola di tripsinogeno immunoreattivo. La fluorescenza è stabile, la sua intensità è direttamente proporzionale alla quantità di tripsinogeno immunoreattivo nel campione.

Interpretazione dei risultati
L'interpretazione dei valori di tripsinogeno immunoreattivo ottenuti durante lo screening viene effettuata tenendo conto del cut-off, una serie di reagenti consigliati dal produttore e dal Centro russo per la fibrosi cistica. Per i bambini di età inferiore ai 21 giorni, i valori di tripsinogeno immunoreattivo fino a 70 ng/ml sono considerati normali. Per i bambini più grandi, il cut-off è di 40 ng/ml.

Il tripsinogeno immunoreattivo non è un marker specifico della malattia ed è impossibile da diagnosticare in base al suo valore primario. Ecco perché tutti i bambini con livelli elevati di tripsinogeno immunoreattivo devono essere riesaminati. Per l'esame ripetuto per la fibrosi cistica (ricezione di un nuovo test), esiste un periodo strettamente limitato: da 21 giorni a 2 mesi di vita. Il sangue prelevato in età avanzata non è adatto alla ricerca a causa della mancanza di contenuto informativo del test. La diagnosi deve essere ritirata o confermata con altri mezzi. Un aumento del livello di tripsinogeno immunoreattivo può essere dovuto alle peculiarità del decorso del travaglio - un lungo periodo anidro, parto rapido, nonché le peculiarità del decorso del periodo postpartum - stress neonatale, sindrome da distress respiratorio, ipoglicemia, infezioni congenite, atresia intestinale, gravi malattie congenite e altre malattie cromosomiche.

Test del sudore e analisi del DNA
I bambini con un aumento rilevato del tripsinogeno immunoreattivo nel nuovo test, così come quelli che non sono stati ritestati per il tripsinogeno immunoreattivo per età, necessitano di una seconda fase di screening: un test del sudore. Il test del sudore - che misura la concentrazione di cloro nel liquido del sudore - è il principale criterio diagnostico patognomonico per la fibrosi cistica. La determinazione della concentrazione di cloro nel sudore mediante titolazione secondo il metodo Gibson e Cook rimane un metodo classico, ma lungo e laborioso per eseguire un test del sudore. Attualmente lo studio viene effettuato utilizzando un apparato che misura la conducibilità elettrica del sudore, equivalente alla concentrazione di cloro. La raccolta del sudore viene effettuata sull'avambraccio del bambino con presa preliminare presso il sito di raccolta dell'elettroforesi pilocarpina. L'intervallo normale di concentrazioni di cloro raccomandato dal produttore dei reagenti è 0-60 mmol/L di sudore. Valori di 61-80 mmol/L sono considerati dubbi, richiedendo ricontrollo, ripetizione e osservazione clinica nel tempo. Concentrazioni di cloro superiori a 80 mmol/L sono associate alla fibrosi cistica.

Parallelamente alla misurazione del tripsinogeno immunoreattivo, viene eseguita un'analisi delle mutazioni frequenti, in particolare delF508 e altre di frequenza successiva, che funge da importante criterio diagnostico per questa malattia e ottimizza lo screening neonatale. Tuttavia, poiché il numero di mutazioni note in un gene è ampio, lo studio delle mutazioni frequenti non sempre consente di confermare o negare la diagnosi. Ecco perché la diagnosi deve essere sempre confermata da una sudorazione. I bambini con una diagnosi confermata vengono inviati per il trattamento e l'osservazione del dispensario in centro regionale... Un genetista fornisce consulenza genetica medica alla famiglia.

SCREENING NEONATALE PER LA SINDROME ADRENOGENITAL
Il primo passo nello screening neonatale per la sindrome adrenogenitale è determinare il livello di 17-idrossiprogesterone, che è un precursore del cortisolo. Il livello di 17-idrossiprogesterone è aumentato in entrambe le forme di sindrome adrenogenitale causata da un deficit di 21-idrossilasi o 11-b-idrossilasi, che consente di rilevare più del 95% dei bambini con sindrome adrenogenitale. In altre forme di sindrome adrenogenitale, il livello di 17-idrossiprogesterone non cambia, ma la frequenza di queste forme è bassa. La determinazione del livello di 17-idrossiprogesterone nelle macchie di sangue secco viene effettuata con il metodo dell'analisi dell'immunofluorescenza dei lantanidi con risoluzione temporale. Il test si basa sulla competizione del 17-idrossiprogesterone marcato con europio e 17-idrossiprogesterone nel sangue di un neonato per il sito di legame con anticorpi monoclonali specifici per il 17-idrossiprogesterone. La fluorescenza è stabile, la sua intensità è inversamente proporzionale alla quantità di 17-idrossiprogesterone nel campione.

Interpretazione dei risultati
L'interpretazione dei valori ottenuti di 17-idrossiprogesterone viene effettuata tenendo conto del set di reagenti raccomandato dal produttore e dall'Istituto di ricerca di endocrinologia pediatrica dell'Istituto statale dell'ESC RAMS. Per i neonati a termine con un'età gestazionale superiore a 37 settimane e un peso corporeo superiore a 2000 g, il cut-off del 17-idrossiprogesterone nel sangue è di 30 nmol/L. Come valore soglia, che consente di sospettare la sindrome adrenogenitale con un alto grado di probabilità, viene utilizzato un valore di 90 nmol / L.

Per i bambini prematuri con un'età gestazionale di 33-36 settimane e un peso corporeo inferiore a 2000 g, il livello soglia di 17-idrossiprogesterone è di 60 nmol / L. Nei bambini con prematurità profonda (età gestazionale - 23-32 settimane), il risultato è considerato positivo quando il livello di 17-idrossiprogesterone è superiore a 150 nmol / L.

Oltre alla prematurità, si possono ottenere risultati falsi positivi nei bambini con una grave condizione generale, sullo sfondo della trasfusione endovenosa, con elevata bilirubinemia (più di 30 mg / dL). I bambini che ricevono desametasone (o se il farmaco viene assunto dalla madre) possono avere un risultato falso negativo. I bambini con un aumento ripetuto del livello di 17-idrossiprogesterone nel retest vengono indirizzati a un endocrinologo pediatrico per verificare la diagnosi e prescrivere il trattamento. Tutti i bambini con diagnosi di sindrome adrenogenitale, i loro genitori e i loro familiari necessitano di test genetici molecolari e consulenza genetica medica.

In conclusione, va sottolineato che qualsiasi programma di screening che utilizza moderni algoritmi e metodi di laboratorio non rileva il 100% dei pazienti con questa malattia, il che è oggettivamente dovuto a varie forme malattie, insufficiente sensibilità e specificità dei metodi utilizzati, carenze organizzative, fattori umani, ecc. Ecco perché, in caso di sospetto clinico di una malattia, il paziente deve essere riesaminato integralmente.

Per citazione: Kusova Z.A., Kashirskaya N.Yu., Kapranov N.I. Caratteristiche dello screening di massa dei neonati per la fibrosi cistica // BC. 2010. N. 5. P.265

I primi tentativi di condurre uno screening neonatale (NS) per la fibrosi cistica (FC) in Europa sono stati fatti all'inizio degli anni '70 e si sono limitati alla determinazione del contenuto di albumina nel meconio. E solo l'aumento del livello di tripsina immunoreattiva (IRT) nel plasma sanguigno dei neonati con FC, scoperto nel 1979, ha innescato l'inizio dello screening di massa dei neonati per questa malattia. Un ulteriore miglioramento del programma NS è diventato possibile dopo la clonazione del gene CFTR nel 1989 e la successiva identificazione di specifiche mutazioni CFTR nella popolazione generale, che ha permesso di includere l'analisi del DNA nei protocolli di screening. Più di 1,6 milioni di neonati sono stati esaminati ogni anno nell'ambito del programma NS in Europa e sono stati identificati più di 400 bambini malati. Secondo i dati del 2008, il numero di bambini sottoposti a screening ha superato i 3 milioni all'anno a causa dell'introduzione dell'HC sulla FC in Gran Bretagna e Russia. Il programma dell'Assemblea nazionale è giustificato sia dal punto di vista medico che economico. Diagnosi precoce La FC consente di iniziare tempestivamente una terapia adeguata, che porta ad un significativo miglioramento della qualità e dell'aspettativa di vita dei pazienti. Inoltre, la condotta di NA e l'installazione del genotipo CFTR nei neonati con FC suggerisce la possibilità di una consulenza genetica anticipata, che può influenzare il comportamento riproduttivo dei coniugi e dei loro parenti.

Attualmente, in Europa, esistono circa 26 varianti di programmi NS, comprendenti da 2 a 4 fasi consecutive dell'indagine (Tabella 1). Il primo passo in tutti i protocolli è determinare il livello di IRT in una macchia di sangue essiccato di un neonato nella prima settimana di vita: un segno molto sensibile (85-90%), ma non un segno specifico. Secondo il consenso europeo, l'ipertripsinemia nel periodo neonatale si manifesta nello stress perinatale, nell'ittero coniugale dei neonati, con trisomie 13 e 18 cromosomi, nei bambini con infezioni congenite, insufficienza renale e atresia del piccolo intestino, nonché nel caso del diabete nefrogenico insipido. La distribuzione della popolazione delle concentrazioni di IRT nel sangue durante il periodo neonatale è leggermente più alta nei bambini di origine nordafricana e negli afroamericani rispetto ai bambini del Nord Europa. Pertanto, è necessaria una seconda fase dell'indagine.
L'utilizzo di un approccio RTI/DNA in una società multiculturale non consente l'identificazione di pazienti con mutazioni specifiche di alcuni gruppi etnici. Nello studio europeo sulle mutazioni nei pazienti nordafricani e turchi con fibrosi cistica, solo il 50% delle mutazioni è stato identificato utilizzando pannelli di mutazioni standard. Questo presenta un problema per i paesi e/o le grandi città con numerosi gruppi etnici. Alcuni moderni programmi NS basati sulla determinazione dell'IRT-DNA cercano di compensare ciò mantenendo un secondo campione di IRT nei bambini in cui non è stata rilevata la mutazione CFTR, ma il livello di IRT nel primo campione era molto alto.
Si sta studiando l'uso della proteina associata alla pancreatite (PAP) come test di livello 2 o in combinazione con la determinazione dell'RTI come parte di un test di livello 1. Questo approccio eviterà i problemi che sorgono durante l'analisi delle mutazioni CFTR o la necessità di ripetuti prelievi di sangue. È stato sviluppato un kit di valutazione combinato IRT + PAP e sono previsti studi pilota nei Paesi Bassi, in Germania e in Francia (Jeannette Dan-kert-Roelse, Olaf Sommerburg e Jacques Sarles, comunicazioni personali).
Tutti i suddetti programmi possono e devono essere combinati e realizzati nei familiari individuati dallo screening, sia nelle famiglie con pazienti CF che nella popolazione generale (screening a cascata). Poiché i fratelli (fratelli e sorelle dei pazienti) hanno una probabilità del 50% di essere portatori (e zie e zii una probabilità del 25%), questo metodo di screening a cascata può essere efficace e associato a costi minimi. NS ha anche una serie di aspetti negativi. Il momento in cui un genitore viene a conoscenza per la prima volta di un risultato di screening positivo per il proprio figlio può essere un momento critico, sia dal punto di vista medico che psicologico. Lo scopo principale di fornire informazioni durante questo periodo è garantire un trattamento tempestivo delle cure mediche anticipate e un test di conferma del sudore, a meno che non si trovi una mutazione CF omozigote o eterozigote mista nel bambino, che indichi una diagnosi definitiva. Durante questo periodo di "massima incertezza", tuttavia, è comprensibile che l'ansia dei genitori possa essere significativa. Ridurre al minimo l'intervallo tra la discussione iniziale dell'esito dello screening CF e la conferma diagnostica è vantaggioso per stato psicologico e l'avvio delle cure mediche e lo sviluppo della fiducia reciproca tra la famiglia del paziente e gli operatori sanitari.
Come affermato nell'European Consensus, l'obiettivo di CF NA è identificare il maggior numero possibile di pazienti CF con un numero minimo di falsi positivi a un costo accessibile. Ciò può essere ottenuto attraverso l'uso di vari protocolli di screening. Poiché le priorità per lo screening neonatale in molti paesi e regioni differiscono in termini di finanziamento, facilità di raccolta dei campioni di sangue, facilità di accesso ai servizi clinici e prevalenza della mutazione CFTR, non è possibile raggiungere un accordo completo sul protocollo. La scelta della strategia dipende dalla genetica della popolazione, dal costo, dall'enfasi su obiettivi specifici: massima sensibilità, necessità minima o non necessaria di ripetuti prelievi di sangue, frequenza di rilevamento di portatori non necessari e riduzione dei campioni di sudore. Fondamentale per il successo dello screening neonatale della FC è una comunicazione efficace tra operatori sanitari e genitori. Lo standard di comunicazione dovrebbe comprendere le informazioni di pre-screening per le famiglie, nonché le informazioni per i genitori di bambini risultati positivi allo screening per neonati, neonati con FC e portatori.
Dal 2006, in alcune regioni, e dal 1 gennaio 2007 in tutte le entità costitutive della Federazione Russa, lo screening di massa dei neonati per la fibrosi cistica è stato incluso nell'elenco delle malattie ereditarie soggette a NS obbligatoria insieme a fenilchetonuria, galattosemia, ipotiroidismo e sindrome adrenogenitale nell'ambito del progetto prioritario nazionale "Salute". Il protocollo di screening prevede 4 fasi: IRT, IRT2, test del sudore e diagnostica del DNA, e solo le prime tre sono obbligatorie (Tabella 2).
I test genetici nella Federazione Russa vengono effettuati solo in un certo numero di regioni. La sua disponibilità è limitata dall'alto costo dell'analisi (ad esempio, 3.500 rubli per 26 mutazioni del gene CFTR, che è il 70-75% di il totale alleli mutanti del gene CFTR, riscontrati in pazienti con FC in Russia).
Il test del sudore è il gold standard del protocollo di screening della fibrosi cistica. La UK Clinical Biochemist Association raccomanda di eseguire un minimo di 50 campioni di sudore all'anno in ogni centro CF. Attualmente, la maggior parte dei centri europei continua a misurare la concentrazione di cloruri nel sudore (metodo biochimico diretto classico di Gibson-Cook). Nella Federazione Russa sono stati registrati e utilizzati con successo due sistemi per l'analisi della conducibilità del sudore (determinazione indiretta dei cloruri). Il sistema per la raccolta e l'analisi del sudore Macroduct in combinazione con l'analizzatore di sudore Sweat-Chek di Vescor (USA) consente di eseguire un test del sudore fuori dal laboratorio, il tempo di raccolta del sudore è di 30 minuti, viene utilizzato con successo nei bambini del primi mesi di vita. Soprattutto per l'esame dei neonati, l'azienda Veskor ha sviluppato l'apparato Nanoduct, che combina un sistema per stimolare la sudorazione mediante elettroforesi dello 0,1% di pilocarpina e un analizzatore di conduttanza del sudore. A causa della quantità minima di sudore necessaria per il test (solo 3-6 μl), questo dispositivo è indispensabile per l'esame dei neonati nell'ambito dello screening di massa. È importante ricordare che la conducibilità del sudore è determinata dalla totalità di tutti gli ioni presenti nel fluido sudoripare (potassio, sodio, cloro, bicarbonato, ammonio, ecc.), e il risultato ottenuto supera di circa la concentrazione reale di cloruri. 15-20 mmol/l. Pertanto, i risultati superiori a 80 mmol / l sono considerati positivi e gli indicatori di 60-80 mmol / l sono borderline (Tabella 3).
Un importante risultato dell'assistenza sanitaria pratica è l'acquisto centralizzato di dispositivi per l'analisi del sudore Nanoduct dal Ministero della Salute della Federazione Russa per tutte le entità costituenti della Federazione Russa. Gli specialisti delle regioni sono stati formati per far funzionare le macchine presso il Centro russo per la fibrosi cistica.
Secondo il Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa, dal 1 gennaio 2007 al 31 dicembre 2009, 4.160.021 neonati sono stati esaminati per FC nella Federazione Russa. Secondo i dati ottenuti da tutte le regioni della Federazione Russa, sono stati identificati 416 casi di FC. L'incidenza preliminare della malattia in Russia è di 1: 10.000 neonati. Va notato che i test del sudore non vengono eseguiti per tutti i bambini con valori IRT elevati ripetuti. per vari motivi, i genitori si rifiutano questo studio(fino al 25% in diverse regioni). Pertanto, la vera frequenza di MV in Russia è significativamente superiore al valore indicato. Tenendo conto dei dati ottenuti dalle diverse entità costituenti della Federazione Russa, si può affermare che questa frequenza varia notevolmente anche tra le regioni (tabella 4).
I neonati con una diagnosi accertata vengono regolarmente monitorati dagli specialisti del Centro FC: ogni 2 settimane. fino a 3 mesi vita del bambino, mensilmente fino a sei mesi, ogni 2 mesi. da sei mesi a 1 anno e poi con cadenza trimestrale (tabella 5). Particolarmente importante è il mensile osservazione dinamica per i pazienti senza manifestazioni cliniche - indicatori di massa e altezza, i risultati dell'esame coprologico (almeno 1 volta / mese fino a 1 anno), indicatori di elastasi pancreatica nelle feci (2 volte nel primo anno di vita), la crescita di microflora nell'inoculazione di uno striscio dall'orofaringe e un esame del sangue clinico (una volta ogni 3 mesi). In caso di esacerbazione del processo broncopolmonare o di mancanza del controllo desiderato sui sintomi della malattia, un esame più approfondito (esame radiografico dei polmoni o scansione TC, profilo lipidico fecale, analisi biochimiche sangue, proteinogramma, ecc.).
Il trattamento per un bambino con FC dovrebbe essere iniziato non appena viene fatta la diagnosi. La quantità di terapia dipende dalle manifestazioni cliniche e dai risultati dei metodi di esame di laboratorio e strumentali. Nel 90% dei pazienti CF, le prime manifestazioni cliniche si manifestano nel primo anno di vita e, di regola, nei primi mesi. A tutti i neonati e bambini con FC nei primi mesi di vita viene mostrato un inizio precoce della kinesiterapia, indipendentemente dal fatto che abbiano segni di lesioni broncopolmonari. Nei neonati viene utilizzata una tecnica di kinesiterapia passiva, comprese posizioni terapeutiche, respirazione per contatto, vibrazioni leggere, carezze ed esercizi con la palla. Lo stretto contatto con il bambino è molto importante in questa fase, tutte le attività dovrebbero essere piacevoli per il bambino. Nei bambini con i minimi sintomi di ostruzione bronchiale, la chinesiterapia viene utilizzata in combinazione con farmaci mucolitici e broncodilatatori.
Secondo Verhaeghe C. et al. dal Belgio, è stato notato un aumento significativo del livello di proteine ​​pro-infiammatorie nel tessuto polmonare dei feti con FC, che indica un inizio precoce di processi infiammatori che precedono lo sviluppo dell'infezione. Ecco perché, a nostro avviso, la prescrizione precoce di dornase alfa (Pulmozyme, "F. Hoffmann-La Roche Ltd.") è giustificata dalla presenza di questo farmaco insieme ad un buon effetto mucolitico di azione antinfiammatoria, caratterizzato da una diminuzione dei marker di infiammazione nel liquido broncoalveolare (elastasi neutrofila, IL-8).
Sono indicati tutti i neonati con FC che presentano manifestazioni cliniche di sindrome intestinale o bassi valori di elastasi-1 fecale (l'attività può variare durante il primo anno di vita) terapia sostitutiva enzimi pancreatici microsferici sotto il controllo di coprogramma, frequenza e natura delle feci, aumento di peso mensile. La nomina di vitamine liposolubili è obbligatoria.
Attualmente, il Centro FC di Mosca ha 42 bambini con FC identificati nell'ambito del programma NS da giugno 2006 a marzo 2010 (Tabella 6).
Nel 2009, al fine di determinare l'efficacia di NS sulla CF, abbiamo analizzato le mutazioni CFTR nelle macchie di sangue essiccato di 990 neonati con il primo test positivo per IRT, che sono nati nel 2008 a Mosca e costituivano un gruppo a rischio per CF. Durante lo studio, sono state trovate mutazioni CFTR in 47 individui. Allo stesso tempo, il numero di alleli mutanti del gene CFTR era 53, o 2,7%, ed era rappresentato dalle seguenti mutazioni CFTR: F508del - riscontrato in 28 casi (68%), CFTRdele 2.3 (21kb) - in 7 ( 17%) casi, 2184insA - in 2 (5%), casi, 3821delT - 1 (4%), L138insA - 2 (4%), 2143delT - in 1 (2%) campione di DNA.
Lo studio ha identificato una bambina di 1 anno di 4 mesi con genotipo CFTRdele2.3 (21kb) / CFTRdele2.3 (21kb), che non era inclusa nel gruppo a rischio secondo NS (IRT I - 236 ng/ml, IRT II - 12ng/ml) e non è stata diagnosticata tempestivamente. La famiglia del bambino è stata invitata per un consulto presso il centro CF. Il risultato del test del sudore è 112 mmol/L. Al momento dell'esame, gli indicatori di massa e altezza del bambino corrispondevano alla norma di età, nell'anamnesi - infezioni virali respiratorie acute ripetute, feci grasse, ospedalizzazione con sospetta ostruzione intestinale acuta.
Pertanto, abbiamo scoperto che la frequenza degli alleli mutanti del gene nei neonati a rischio di FC (con il primo RTI positivo) è 0,02575 (0,02017 ÷ 0,03241), che è significativamente superiore alla frequenza di queste mutazioni nella popolazione russa (0,00642 ). È possibile che vi sia un effetto del trasporto eterozigote delle mutazioni F508del, CFTRdele2,3 (21kb), 3821delT, L138insA, 2143delT, 2184insA nel gene CFTR, identificato durante lo studio, su un aumento del livello di IRT, come risultato di insufficienza pancreatica funzionale nei neonati ...
La quota di risultati falsi negativi di NA su CF nel 2008 è stata dello 0,1%, il che non contraddice i dati europei generali.
La maggior parte degli specialisti di FC giunge alla conclusione che la FC su CF è giustificata, in primo luogo, da un punto di vista economico, poiché impedisce la nascita di pazienti CF in famiglie in cui è già presente un bambino malato e contribuisce alla comparsa di bambini sani in queste famiglie; in secondo luogo, da un punto di vista medico, poiché l'aspettativa di vita dei pazienti identificati dallo screening è più alta che in altri gruppi. Inoltre, lo screening accorcia la diagnosi a volte dolorosa.
Fondazione dell'Associazione Europea CF gruppo di lavoro sullo screening neonatale, nel 2007 ha incluso rappresentanti della Russia. Il compito principale del gruppo è l'analisi dei dati paesi diversi e regioni d'Europa, che, a loro volta, possono contribuire all'ottimizzazione dei programmi di screening in futuro.
Il valore dello screening della FC in Russia nel suo insieme può essere valutato solo dopo alcuni anni, a condizione che il programma sia regolarmente finanziato. Inoltre, per risultati tangibili paragonabili a quelli europei o americani, è necessario che il governo comprenda l'importanza non solo di rilevare tempestivamente i pazienti CF, ma anche di creare le condizioni necessarie per la loro osservazione e trattamento.