Caratteristiche dello screening di massa dei neonati per la fibrosi cistica. Diagnosi di fibrosi cistica

Data: 02.04.2019

E.I. Kondratyeva, dottore in scienze mediche, professore, V.D. Sherman, Ph.D., N.I. Kapranov, dottore in scienze mediche, professore, N.Yu. Kashirskaya, dottore in scienze mediche, professore, organizzazione senza scopo di lucro di fibrosi cistica, FSBSI "MGNT", GBUZ "DGKB n. 13 dal nome N.F. Filatov DZM ", Mosca

La fibrosi cistica (FC), o fibrosi cistica (fibrosi cistica), è una delle malattie ereditarie monogeniche più comuni con patologia multiorgano, che riduce drasticamente la durata e la qualità della vita dei pazienti senza adeguata trattamento complesso per tutta la vita. La FC è comune tra la popolazione mondiale, ma colpisce più spesso i caucasici: in media, con un'incidenza di 1 su 2500-4500 neonati. Più recentemente, i pazienti con fibrosi cistica sono morti prematuramente infanzia o anche nel primo anno di vita da polmonite e deperimento da malassorbimento da malassorbimento.
Parole chiave: diagnostica, genetica, mutazioni, screening neonatale, test del sudore, elastasi fecale.
Parole chiave: fibrosi cistica, diagnosi, genetica, mutazione, screening neonatale, test del sudore, elastasi fecale.

La malattia è principalmente caratterizzata da un aumento della produzione di secrezioni bronchiali viscose, frequenti infezioni polmonari e ostruzione vie respiratorie... Con il progredire della malattia polmonare, si formano aree di atelettasia, si sviluppa l'enfisema, il parenchima dei polmoni viene gradualmente distrutto con lo sviluppo di bronchiectasie e aree di pneumosclerosi e il paziente ha un alto rischio di morte per insufficienza cardiaca polmonare. Nella fase finale della malattia, il trapianto del complesso cuore-polmone rimane l'unica speranza per il paziente. Oltre al sistema broncopolmonare, il pancreas è interessato nella maggior parte dei pazienti con fibrosi cistica, mentre questo avviene per via intrauterina. La mancanza di enzimi pancreatici porta a un alterato assorbimento di grassi e proteine, allo sviluppo di carenze nutrizionali. Di conseguenza, i pazienti sono rachitici e soffrono di ipotrofia. Anche la produzione di insulina può essere compromessa, portando allo sviluppo del diabete. Le complicanze frequenti del decorso della fibrosi cistica includono l'osteoporosi e l'epatite grassa con il passaggio alla cirrosi. In presenza di una mutazione "morbida", le manifestazioni cliniche si sviluppano gradualmente, prevalgono i monosintomi, la diagnosi di "fibrosi cistica" viene stabilita in ritardo o accidentalmente.

La diagnosi tempestiva della fibrosi cistica, che nella maggior parte dei casi fornisce un inizio precoce della terapia, anche nella fase preclinica, migliora la prognosi della malattia, aumenta l'efficacia del trattamento, previene lo sviluppo di gravi complicanze, un significativo ritardo nello sviluppo fisico e in alcuni casi cambiamenti irreversibili nei polmoni. La diagnosi precoce consente alla famiglia di risolvere tempestivamente le necessarie problematiche legate alla nascita di un bambino sano (consulenza genetica, diagnosi prenatale di FC nelle gravidanze successive).

La diagnostica è suddivisa in:

1) diagnosi prenatale;
2) diagnostica mediante screening neonatale (prima delle manifestazioni cliniche o al loro esordio);
3) diagnostica in caso di manifestazioni cliniche:

pazienti che non sono stati inclusi nel programma di screening neonatale della FC, condotto dal 2006-2007. Gruppi a rischio: pazienti con patologia del tratto gastrointestinale, disturbi broncopolmonari, patologia di altri organi;

risultati falsi negativi dallo screening neonatale e dal test del sudore;

pazienti con ipertripsinogenemia neonatale che non hanno ricevuto un test del sudore;

4) diagnostica tra i parenti dei pazienti.

Attualmente, la diagnosi prenatale della fibrosi cistica viene stabilita in famiglie promettenti e informative (Mosca, San Pietroburgo, Ufa, Tomsk, Krasnoyarsk, Rostov-sul-Don, Vladivostok e alcune altre città), che è certamente importante per la prevenzione di questo patologia grave. La diagnostica prenatale è possibile sotto forma di diagnostica del DNA durante l'amniocentesi (ottenimento di liquido amniotico nel primo periodo di 13-14 settimane e tardi - di solito 16-20 settimane di gravidanza) in una famiglia di portatrici di una mutazione del gene CFTR e con una malattia bambino. La diagnosi può essere sospettata mediante ecografia intrauterina del feto in presenza di una caratteristica ecografia caratteristica sotto forma di intestino iperecogeno. L'ecografia durante la gravidanza è raccomandata nei periodi di screening: 11-14, 18-21 e 30-34 settimane di gravidanza. Il riesame è obbligatorio. Nel 50-78% dei casi, questa condizione sarà associata a FC e si manifesterà come ileo da meconio. In questo caso, la diagnosi può essere fatta anche prima della nascita del bambino. Allo stesso tempo, questo sintomo non è altamente specifico per la FC, può essere un fenomeno transitorio, oltre che associato ad altre condizioni patologiche. Allo stesso tempo, la diagnostica del DNA dei genitori fornisce le informazioni necessarie sulla presenza di mutazioni in ciascuno dei genitori e consente di presumere che il bambino abbia una malattia alla nascita.

Segni clinici

1. La diagnosi della forma classica di FC di solito non è difficile. Il fenotipo classico del paziente è il risultato della presenza di due copie mutanti del gene regolatore transmembrana della fibrosi cistica (CFTR) ed è caratterizzato da infezione batterica cronica delle vie respiratorie e dei seni paranasali, steatorrea da insufficienza pancreatica esocrina, infertilità maschile per azoospermia ostruttiva e sudore liquido.
2. I problemi nella diagnosi di FC, di regola, sono associati alla diversità fenotipica delle sue forme, causata dal polimorfismo genetico.

In alcuni casi di decorso atipico della FC, può essere diagnosticata in età adulta. Di norma, in questo gruppo di pazienti si nota un decorso più lieve della malattia dovuto alla conservazione della funzione del pancreas e al lieve danno all'apparato respiratorio.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la FC può essere diagnosticata nella prima infanzia (nel 90% dei casi, nel primo anno di vita). Sfortunatamente, la fibrosi cistica viene spesso diagnosticata negli adulti con un fenotipo classico.

Diagnosi di FC nei portatori di genotipi "soft" (rilevante per bambini nati prima del 2006-2007 e adulti):

debutto tardivo;

monodebutto, mono-sconfitta, monosintomatico dall'apparato respiratorio;

i sintomi clinici del danno polmonare sono cancellati, o non espressi, o mascherati (asma bronchiale, polmonite);

una proporzione relativamente alta di cloruri del sudore negativi, dubbi o non nettamente elevati;

le mutazioni spesso non sono tra le mutazioni più spesso identificate nella consulenza genetica e richiedono il sequenziamento;

è necessaria la consultazione di un medico ORL, andrologo.

Attualmente, ci sono diversi gruppi a rischio CF.

Il principale gruppo a rischio per la malattia nella Federazione Russa sono attualmente i neonati con ipertripsinogenemia neonatale. Considerando la possibilità di ottenere risultati falsi negativi dello screening neonatale, nonché il fatto che lo screening neonatale per la fibrosi cistica è stato effettuato nella Federazione Russa dal 2006-2007, l'analisi dei gruppi a rischio, compresi i pazienti con patologia del tratto gastrointestinale , disturbi broncopolmonari, patologia di altri organi e parenti di pazienti CF (Tabella 1).

Tabella 1.

Gruppi di rischio per la diagnosi differenziale della fibrosi cistica

I. Disturbi broncopolmonari

1. Polmoniti ripetute e ricorrenti con decorso prolungato, soprattutto bilaterale
2. Asma bronchiale refrattario a terapia tradizionale
3. Bronchite ricorrente, bronchiolite, soprattutto con semina Sal. aeruginosa
4. Bronchiectasie bilaterali

II. Cambiamenti nel tratto gastrointestinale

1. Sindrome da alterato assorbimento intestinale di origine sconosciuta
2. Ileo da meconio e suoi equivalenti
3. Iperecogenicità dell'intestino del feto
4. Ittero di tipo ostruttivo nei neonati a decorso prolungato
5. Cirrosi epatica
6. Diabete mellito
7. Reflusso gastroesofageo
8. Prolasso rettale

III. Patologia da altri organi

1. Disturbi della crescita e dello sviluppo
2. Sviluppo sessuale ritardato
3. Infertilità maschile
4. Sinusite cronica
5. Polipi nasali
6. Disturbi elettrolitici

IV. Familiari di pazienti con fibrosi cistica

Tra le manifestazioni cliniche caratteristiche della FC si possono distinguere quelle altamente e quelle meno specifiche (Tabella 2). Le condizioni presentate nella colonna di sinistra della tabella si trovano nella stragrande maggioranza dei casi nei pazienti CF. Le condizioni nella colonna di destra possono essere causate da altre malattie, ad esempio discinesia ciliare primaria, immunodeficienza umorale, ecc.

Tavolo 2.

Manifestazioni cliniche specifiche della FC

Altamente specifico per CF	Meno specifico per CF
Gastrointestinale: Ileo da meconio Insufficienza pancreatica esocrina nei bambini	Gastrointestinale: In ritardo sviluppo fisico Ipoproteinemia Carenza di vitamine liposolubili Prolasso rettale Cirrosi biliare Ipertensione portale GSD nei bambini senza sindrome emolitica Colangite sclerosante primitiva Insufficienza pancreatica esocrina negli adulti Pancreatite ricorrente
Infezione mucoide cronica Ps. aeruginosa Bronchiectasie nei lobi superiori di entrambi i polmoni Infezione persistente da B. cepacia Polipi nasali nei bambini	Dalle vie respiratorie: Cronico o ricorrente S. aureo, Sal. aeruginosa, Ach. xilosoxidans, H. Influenzae Segni radiografici di bronchiectasie, atelettasia, iperinflazione o infiltrazione cronica alla RX torace Emottisi associata a malattia polmonare diffusa diversa da tubercolosi o vasculite Tosse cronica e/o produttiva Polipi nasali negli adulti Segni radiografici di pansinusite cronica
Altro: Alcalosi ipocloremica in assenza di vomito Assenza bilaterale congenita del dotto deferente	Altro: Ispessimento delle falangi terminali Osteopenia / Osteoporosi nell'età<40 лет Diabete atipico

La tabella 3 presenta le caratteristiche delle manifestazioni della FC nei diversi periodi di età. La conoscenza di queste caratteristiche aiuta i professionisti che seguono un paziente con determinati sintomi ad includere la FC nell'elenco delle malattie per la diagnosi differenziale. Ciò è particolarmente vero per i bambini piccoli, quando il quadro clinico potrebbe essere ancora incompleto, ma alcune manifestazioni presteranno attenzione a se stesse, ad esempio l'ileo da meconio alla nascita o la sindrome da perdita di sale, che non ha alcun legame con la patologia renale. In questo caso, la diagnosi può essere fatta anche prima della nascita del bambino. Allo stesso tempo, questo sintomo non è altamente specifico per la FC, può essere un fenomeno transitorio, oltre che associato ad altre condizioni patologiche.

Tabella 3.

Caratteristiche cliniche delle manifestazioni della FC in diversi periodi di età

0-2 anni
Scarso aumento di peso Steatorrea Bronchite/bronchiolite ricorrente Ileo da meconio Prolasso rettale Edema ipoproteinemico	Polmonite / empiema Sindrome da perdita di sale Ittero prolungato dei neonati Aumento del sanguinamento associato a carenza di vitamina K
3-16 anni
Infezione respiratoria ricorrente o asma Bronchiectasie idiopatiche Steatorrea Pancreatite acuta o cronica	Sinusite e poliposi nasale Ostruzione intestinale cronica, intussuscezione Colpo di calore con iponatriemia Diagnosi familiare di FC

Criteri diagnostici per CF
Per risolvere i problemi di diagnosi della FC, comprese le sue forme atipiche, sono stati sviluppati criteri secondo i quali per la FC è obbligatoria la presenza di una sindrome clinica caratteristica più la prova di un'eventuale disfunzione del canale del cloro.

Tenendo conto di tutti i progressi scientifici nella comprensione della natura della fibrosi cistica e delle malattie CF-dipendenti negli ultimi 10 anni, nel 2013 un gruppo di esperti della European Cystic Fibrosis Society, guidato da Carlo Castellani, ha preparato nuovi standard diagnostici a cura di Alan R. Smyth e Scott Bell ( schema).

Schema.

Criteri diagnostici per la fibrosi cistica ECFS 2013

Screening neonatale
Viene effettuato sulla base delle Linee guida per lo screening neonatale nella Federazione Russa utilizzando le raccomandazioni europee per lo screening neonatale. Il 90% dei neonati senza manifestazioni cliniche di fibrosi cistica può essere diagnosticato mediante screening prima delle 6 settimane di età. Nel 5-10% dei casi, ci sono difficoltà con la diagnosi di fibrosi cistica (Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry, 2005 Annual Data Report to the Center Directors. Bethesda, MD: CFF).

Problemi di screening neonatale:

5-10 neonati su 1000 presentano ipertripsinogenemia neonatale.

Il mancato rispetto dei tempi del prelievo di sangue porta a errori diagnostici. Il test è il 4-5 ° giorno, il nuovo test viene eseguito entro e non oltre 8 settimane (in modo ottimale il 21-28 ° giorno di vita).

L'IRT non è stabile nei campioni di sangue durante la conservazione (max. 14 giorni).

Ileo meconiale, intestino iperecogeno del feto nel secondo trimestre richiede l'esame per CF indipendentemente dal programma di screening.

L'RTI aumenta nei neonati non solo nella FC (trisomia 13 e 18, insufficienza renale, infezione intrauterina, atresia intestinale, diabete insipido renale, neonati di discendenza nordafricana e afroamericana, portatori eterozigoti di mutazioni CFTR?).

Risultato falso negativo per ileo meconiale, prematurità, trasfusioni di sangue, infezione virale.

È necessario discutere la definizione di una soglia più bassa per la diagnosi di ipertripsinogenemia neonatale per ciascun laboratorio.

Campione di sudore
Indicazioni:

1. Con un risultato positivo dello screening neonatale (un doppio aumento del livello di tripsinogeno immunoreattivo nel sangue durante il primo mese di vita di un bambino).
2. Se il paziente presenta manifestazioni cliniche caratteristiche della FC.
3. Storia familiare di FC.

Il test del sudore è uno strumento diagnostico affidabile per la FC nel 98% dei pazienti. Il test può essere eseguito su tutti i bambini 48 ore dopo la nascita, anche se i neonati possono avere difficoltà a sudare. Nonostante il "gold standard" per la diagnostica della FC sia la determinazione quantitativa dei cloruri nel sudore (metodo classico Gibson - Cook), il metodo per determinare la conducibilità sui dispositivi Macrodact e Nanodact (Vescor, USA) ha mostrato una buona correlazione con it. in numerosi studi.

Valutazione dei risultati
Se il risultato di un test del sudore è positivo (cloruri > 60 mmol/L con il metodo classico Gibson-Cook e/o conducibilità > 80 mmol/L NaCl), la diagnosi è confermata.

Ricerca genetica
Il test genetico viene eseguito dopo un test del sudore. Tuttavia, a causa delle limitate possibilità della diagnostica del DNA in Russia, questo metodo non è obbligatorio, ma viene utilizzato per scopi di ricerca e per la conferma finale della diagnosi.

Nella prima fase dell'esame del DNA, viene utilizzato più spesso un pannello, che comprende 28 mutazioni, entrambe le più frequenti al mondo e specifiche per la Russia: F508del, CFTRdele2,3 (21kb), 3849 + 10kbC> T, W1282X, 2143delT , 2184insA, 1677delTA, N1303K, G542X, R334W, E92K, L138ins, 394delTT, 3821delT, S1196X, 2789 + 5G> A, G85E, 2183AA> G, 604insA, 621 + 1G> T, R117H, R347P, R553X, 366771 1G>A, 2184delA. Secondo il laboratorio di epidemiologia genetica dell'Istituto di bilancio statale federale "Centro di ricerca genetica medica" (MGSC) dell'Accademia russa delle scienze mediche, quando si utilizza questo pannello, è possibile rilevare solo circa l'82,5% di alleli mutanti nei pazienti CF . Nel caso in cui un test del sudore positivo non trovi una singola mutazione genetica (cosa di per sé improbabile), potrebbe essere necessario il sequenziamento del gene CF per identificare circa il 98% delle mutazioni nel gene CFTR.

1. Sulla base dei dati del registro nazionale dei pazienti CF sulla diagnostica del DNA del gene CFTR, sono state stabilite le caratteristiche della natura e della frequenza delle mutazioni nelle regioni del paese. Sulla base dei dati del registro, si consiglia di creare raccomandazioni regionali per l'identificazione delle mutazioni con riferimento al registro (ultima versione).
2. L'assenza di mutazioni senza sequenziamento non è sufficiente per escludere la CF.
3. Diverse mutazioni CFTR (3849 + 10 kb C> T) sono associate a risultati del test del sudore normali o marginali.
4. Le mutazioni "morbide" sono caratterizzate da un esordio tardivo della malattia, valore limite dei campioni di sudore, e sono più spesso rilevate durante il sequenziamento.
5. I pazienti con risultati del test del sudore borderline (cloruri 30-60 mmol/l e/o conducibilità 50-80 mmol/l), una singola mutazione genetica presentano reali difficoltà di diagnosi.

Per diagnosticare la FC o escluderla con risultati di test borderline, è necessario:

l'uso di diversi metodi per la determinazione dei cloruri del sudore;

analisi avanzata del DNA (sequenziamento genico);

laboratorio clinico ed esame strumentale: coprologia ed elastasi fecale 1, coltura dell'espettorato/striscio con parete di fondo faringe, consulto medico ORL e andrologo, radiografia del torace, seni nasali;

osservazione al centro della fibrosi cistica fino alla decisione finale.

Nei paesi europei, per confermare un difetto nel trasporto ionico, viene utilizzato un metodo per determinare la differenza di potenziali nasali o per misurare la corrente elettrica in un campione bioptico dell'intestino, che riflette una disfunzione del canale del cloro. Entrambi i metodi si basano sulla natura elettrica del trasporto ionico e sono altamente informativi per la diagnostica CF.

La diagnosi di insufficienza pancreatica comprende:

scatologia (grasso neutro);

feci di elastasi fecale 1, seguite da controllo dinamico una volta all'anno, indipendentemente dal risultato;

profilo lipidico fecale;

Ultrasuoni del pancreas;

Diagnostica del DNA delle mutazioni CFTR.

Nei pazienti CF, l'indice di elastasi può diminuire durante i primi anni di vita, pertanto è determinato nel tempo. Un basso livello di elastasi pancreatica è uno dei segni distintivi della FC. Circa l'1% dei pazienti CF ha un risultato del test del sudore al limite in combinazione con funzione pancreatica intatta e bronchite cronica.

Diagnostica del processo broncopolmonare cronico:

Diagnostica TC (età nel consenso europeo - 7 anni e prima secondo indicazioni, in alcuni paesi - da 3-4 anni);

esame radiografico precoce (alla nascita e poi una volta all'anno);

funzione polmonare - spirografia (FEV1) (una volta ogni 3 mesi);

la regolarità del test della microflora dell'espettorato (una volta ogni 3 mesi) e la sensibilità agli antibiotici;

genotipizzazione di microrganismi, diagnostica PCR;

indicazioni per l'esame e l'uso di mezzi e metodi speciali per alcuni tipi di microrganismi (B. cepacia, NTMB, tubercolosi, aspergillosi, candidosi polmonare con riferimento al consenso e alle raccomandazioni russi e stranieri).

L'azoospermia nell'età post-puberale, l'identificazione di patogeni associati alla FC dal tratto respiratorio e segni radiografici di sinusite possono essere utilizzati come marker diagnostici aggiuntivi.

La conoscenza dei principali sintomi della FC e delle caratteristiche del suo decorso nelle diverse fasce d'età consente di sospettare tempestivamente la presenza della malattia e di indirizzare il paziente ad ulteriori accertamenti. Frequenti casi di diagnosi tardiva di FC sono associati sia alla mancanza di sufficiente conoscenza della malattia da parte dei medici sia alla diversità fenotipica delle sue forme. Le limitate possibilità di diagnosi del DNA della FC in Russia e la sua scarsa disponibilità complicano e ritardano la verifica finale della malattia.

LETTERATURA

1. Fibrosi cistica. ed. N.I. Kapranova, N. Yu. Kashirskaja. M.: ID "MEDPRCTICA-M", 2014, 672 p. ISBN 978-5-98803-314-1
2. Welsh M.J., Ramsey B.W., Accurso F.J., Cutting G.R. Fibrosi cistica. In: Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D., eds. Le basi metaboliche e molecolari delle malattie ereditarie. 8a ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 5121-88.
3. Gruppo di lavoro sugli standard di cura della Società europea per la fibrosi cistica. Linee guida per le migliori pratiche. A cura di Alan R. Smith e Scott Bell, 2014.
4. Farell PM, Rosenstein B.J., White T.B. et al. Fondazione fibrosi cistica. Linee guida per la diagnosi della fibrosi cistica nei neonati attraverso gli anziani: relazione di consenso della Cystic Fibrosis Foundation // J. Pediatr., 2008; 153 (2): S4-S14.
5. Krasovsky S.A., Kashirskaya N.Yu., Usacheva M.V., Amelina E.L., Chernyak A.V., Naumenko Zh.K. Influenza dell'età della diagnosi e dell'inizio della terapia specifica sulle principali manifestazioni cliniche e di laboratorio della malattia nei pazienti con fibrosi cistica // Domande di pediatria moderna, 2014, vol.13, n.2, p. 36-43.
6. de Boeck K., Wilschanski M., Castellani C. et al. Fibrosi cistica: terminologia e algoritmi diagnostici. Torace, 2006; 61: 627-635.
7. di Oronzo M.A. Intestino fetale iperecogeno: un marker ecografico per esiti avversi fetali e neonatali? // J. Prenat. Med., gennaio-marzo 2011; 5 (1): 9-13.
8. Bombieri C. et al. Raccomandazioni per il classificazione delle malattie come disturbi correlati a CFTR // Journal of Cystic Fibrosis, 2011, vol. 10, suppl. 2; S86-S102.
9. Hall E., Lapworth R. Uso delle misurazioni della conducibilità del sudore. Annali di biochimica clinica, 2010; 47: 390-392.
10. Sands D., Oltarzewski M., Nowakowska A., Zybert K. Test del sudore bilaterali con due diversi metodi come parte del protocollo di screening neonatale della fibrosi cistica (CF NBS) e ulteriore controllo di qualità. Folia Histochem Cystobiol., 30 settembre 2010; 48 (3): 358-65.
11. Sezer R.G., Aydemir G., Akcan A.B. et al. Misurazioni della conducibilità del sudore del nanodotto in 2664 pazienti: relazione con l'età, l'emogasanalisi, i profili degli elettroliti sierici e la diagnosi clinica // J. Clin. Med. Res., febbraio 2013; 5 (1): 34-41.
12. Petrova N.V. Caratteristiche genetiche molecolari e clinico-genotipiche della fibrosi cistica nelle popolazioni russe. Estratto della tesi. insultare. dottore. biol. scienze. M., 2009, 42 p.
13. Derichs N., Sanz J., Von Kanel T. et al. Misurazione della corrente intestinale per la classificazione diagnostica di pazienti con fibrosi cistica dubbia: dati di convalida e di riferimento. Torace, luglio 2010; 65 (7): 594-9.
14. Servidoni M.F., Sousa M., Vinagre A.M. et al. Procedura di biopsia con pinza rettale nella fibrosi cistica: aspetti tecnici e prospettiva dei pazienti per la fattibilità degli studi clinici. BMC Gastroenterolo 2013 20 maggio; 13 (1): 91.

Lo screening neonatale (NS) per la grave malattia della fibrosi cistica (FC) veniva effettuato in Europa già all'inizio degli anni '70 del secolo scorso, ma questi erano solo i primi tentativi. Questi studi includevano l'analisi del meconio per il contenuto di albumina. Nel 1979, nel plasma sanguigno dei neonati, hanno imparato a determinare il livello di tripsina immunoreattiva (IRT), che aumenta con la fibrosi cistica. Questo evento è diventato il punto di partenza per ulteriori ricerche nella conduzione di screening di massa dei neonati per la presenza di fibrosi cistica.
Quando fu effettuata la prima clonazione del gene CFTR nel 1989, le capacità di NS si espansero notevolmente. È diventato possibile includere l'analisi del DNA nei protocolli di screening della FC.

Dati di screening neonatale in tutto il mondo

In Europa è stata condotta un'indagine su 1,6 milioni di neonati, di cui sono stati identificati 400 bambini che presentavano sintomi di fibrosi cistica.

Nel 2008, il numero di bambini sottoposti a screening è quasi raddoppiato. Questo aumento è dovuto all'attuazione dell'Assemblea nazionale nel Regno Unito e in Russia. Questo programma si è pienamente giustificato non solo nella componente medica, ma anche in quella economica.

Se è possibile rilevare precocemente la malattia, il trattamento può essere iniziato prima, il che porta ulteriormente a un miglioramento della qualità della vita dei pazienti e della prognosi della malattia. L'introduzione di NS e la genotipizzazione per il gene CFTR hanno portato alla possibilità di una pianificazione familiare precoce, tenendo conto del pool genico gravato.

Opzioni NS

Nei paesi europei, ci sono circa 26 varianti di NA, che consistono in 2-4 fasi. Il primo stadio è ovunque la misurazione del livello di tripsina immunoreattiva nel sangue nella prima settimana di vita del neonato. Il sintomo è molto sensibile, ma la sua specificità è insufficiente, poiché un aumento della IRT si riscontra anche nell'ittero coniugale, nello stress perinatale, nell'atresia intestinale e nell'insufficienza renale. Inoltre, i livelli di RTI sono aumentati nei nordamericani e negli afroamericani rispetto agli europei.

La seconda fase è necessaria per aumentare la specificità. Non è possibile in una società in cui coesistono un numero enorme di nazionalità identificare i pazienti con geni mutati determinando RTI/DNA.

Altri, metodo alternativo la seconda fase consiste nel trovare la proteina associata alla pancreatite (PAP) in una forma uniforme o in combinazione con IRT. Questo approccio può aiutare a evitare problemi in relazione all'identificazione e all'analisi delle mutazioni CFTR. Sopra questo momento esiste un metodo combinato sviluppato: un set per la determinazione e la valutazione di PAP + ИРТ. La ricerca è solo pianificata.

I suddetti programmi devono essere combinati e dovrebbero essere utilizzati nei parenti con patologia aggravata e nella popolazione generale, perché i fratelli e le sorelle dei pazienti con fibrosi cistica possono contenere un gene recessivo nella metà dei casi, cioè essere portatori.
Aspetti negativi di NS

Se un test CF è positivo, è necessaria una terapia immediata. È durante il primo periodo di consapevolezza che i genitori possono essere preoccupati e molto dubbiosi sulla FC del loro bambino. Se trascorre poco tempo tra i dati di screening ottenuti e la conferma diagnostica finale, questa situazione incide psicologicamente favorevolmente sulla condizione dei genitori del piccolo paziente, il che contribuisce all'inizio precoce di una terapia adeguata e allo sviluppo di un rapporto di fiducia tra loro e il medico.

Queste relazioni sono spesso difficili da migliorare e talvolta impossibili. Con NA, esiste la possibilità di test falsi positivi. Pertanto, il compito degli scienziati è determinare la percentuale più bassa possibile di test falsi positivi.

Protocollo NA in Russia

2;
Prova del sudore;
Diagnostica del DNA.

Dal 2007, la NS su FC è stata introdotta come misura obbligatoria per l'individuazione di gravi malattie ereditarie, che includono fenilchetonuria, ipotiroidismo, galattosemia e sindrome adrenogenitale.

Il costo dell'analisi in Russia è elevato (circa $ 100), quindi NS viene eseguito abbastanza raramente.

Campione di sudore

principalmente in centri medici In Europa vengono effettuati test del sudore per la presenza di cloruri. In Russia sono registrati due sistemi per la determinazione dei cloruri nel liquido sudoripare. Questo è un metodo indiretto per la determinazione di queste sostanze.

Sistemi di raccolta e analisi del sudore

Il sistema Macroduct con un analizzatore di sudore Sweat-Chek di fabbricazione americana viene utilizzato con successo nei bambini durante i primi mesi di vita. L'analisi può essere eseguita con il suo aiuto al di fuori delle condizioni di laboratorio entro 30 minuti.

Viene utilizzato anche l'apparato Nanoduct, che è dotato di un sistema per la stimolazione della sudorazione mediante elettroforesi di una soluzione di pilocarpina allo 0,1% e un analizzatore di conduttanza del sudore.

L'analisi richiede da 3 a 6 μL di sudore. Pertanto, questo apparato è molto ampiamente utilizzato come attrezzatura tecnica per lo screening di massa. I risultati di 80 mmol/L sono considerati positivi. Indicatori limite - 60-80 mmol / l.

Dati dell'indagine

Per tre anni di ricerca, più di 4 milioni di neonati sono stati sottoposti a NS per fibrosi cistica nei bambini. Di tutti gli esaminati, sono stati identificati 416 bambini con segni di FC. Pertanto, l'incidenza in Russia è di 1: 10.000 neonati.

Spesso non vengono eseguiti studi ripetuti nei bambini con test positivi(con un aumento del livello di RTI), perché i genitori rifiutano ulteriori ricerche.

Esame clinico dei neonati

Se viene rilevata una patologia, i bambini vengono osservati dai medici ogni 2 settimane per 3 mesi, quindi ogni mese per i successivi sei mesi, dopodiché ogni 2 mesi fino a 1 anno e da un anno ogni trimestre.

È importante monitorare i pazienti senza alcuna manifestazione della malattia. Svolgere esame scatologico ogni mese fino a 1 anno, determinare l'elastasi pancreatica due volte nel primo anno di vita, emocromo completo. Con lo sviluppo di un'esacerbazione del processo patologico, l'esame deve essere effettuato in modo più approfondito e approfondito.

Trattamento della fibrosi cistica

Le misure terapeutiche iniziano dal momento in cui viene diagnosticata la malattia. La quantità di terapia dipenderà dalle manifestazioni cliniche e dall'entità del danno d'organo. Nella stragrande maggioranza dei pazienti, tutti i sintomi si manifestano nel 1° anno di vita e nel 1° mese di vita.

Per i neonati, la cinesiterapia viene utilizzata utilizzando massaggi, vibrazioni, carezze, esercizi sulla palla. Tutte le attività dovrebbero essere piacevoli per il bambino.

Quando l'ostruzione bronchiale è attaccata, sono indicati broncodilatatori e mucolitici.

Se ci sono manifestazioni di dispepsia, gli enzimi vengono prescritti come trattamento sostitutivo e vitamine liposolubili.

Conclusione

Tra qualche anno sarà possibile valutare l'importanza dello screening neonatale per la fibrosi cistica in Russia. Allo stesso tempo, lo Stato deve comprendere l'importanza di questi eventi e in ogni modo migliorare le condizioni per la loro attuazione.

Home> Astratto

Organizzazione di screening neonatali per fibrosi cistica, sindrome adrenogenitale e galattosemia

Fibrosi cistica(fibrosi cistica; CF) è una frequente malattia autosomica recessiva monogenica caratterizzata da danni alle ghiandole esocrine e agli organi e sistemi vitali e di solito con decorso e prognosi gravi. La prevalenza della FC varia nelle diverse popolazioni europee da 1: 600 a 1: 12000 (media 1: 5000) neonati. Sindrome adrenogenitale(AGS, iperplasia surrenalica congenita) è un gruppo di malattie con una modalità di trasmissione autosomica recessiva, il cui sviluppo è associato a una ridotta secrezione di corticosteroidi a causa di un difetto congenito negli enzimi responsabili della biosintesi di questi ormoni. Lo screening dei neonati viene effettuato per il deficit di 21 idrossilasi, la cui frequenza varia dal 90% al 95% di tutte le varianti di AHS. La frequenza dell'ASH in Europa è praticamente la stessa e varia nell'intervallo da 1: 10.000 a 1: 14.000 nati vivi. Galattosemia- un gruppo di malattie ereditarie causate da una carenza di enzimi coinvolti nel metabolismo del galattosio. Lo screening di massa dei neonati ha lo scopo di identificare la galattosemia classica (tipo I), che è la patologia più grave che richiede una correzione urgente della patologia. La frequenza della galattosemia in Europa varia da 1:18000 a 1:180.000, con una media di 1:47000. La frequenza della galattosemia in Giappone è 1: 667000. Al fine di attuare il progetto nazionale "Salute" nel territorio di Krasnodar nel 2006. oltre a PKU e VH, è iniziato lo screening per la fibrosi cistica, la sindrome adrenogenitale e la galattosemia.

Tabella 8 Risultati dello screening neonatale per malattie ereditarie scambio nel territorio di Krasnodar per il periodo dal 1.07.06. fino al 30.06.08.
Malattia	Esame dei neonati	Numero di deviazioni primarie nelle analisi	Numero di bambini riesaminati	Numero di deviazioni ripetute nelle analisi	Numero di pazienti identificati
fibrosi cistica
AGS
galattosemia

Per 24 mesi (luglio 2006-giugno 2008) sono stati esaminati 114.253 (99,7%) neonati per AGS e fibrosi cistica, 10 bambini con fibrosi cistica, 15 pazienti con sindrome adrenogenitale. Per la galattosemia da 24 mesi (ottobre 2006-settembre 2008) sono stati esaminati 116.041 (99,2%) neonati, identificati 6 pazienti (Tabella 8). Livelli elevati primari di IRT e 17-OHP sono stati rilevati nell'1,1%, galattosio totale nell'1,9% dei bambini esaminati. Al fine di identificare le possibili cause che influenzano l'aumento dei metaboliti studiati nel sangue dei neonati, abbiamo analizzato i fattori avversi che influenzano lo sviluppo del bambino durante la gravidanza e dopo il parto. Sono stati analizzati i seguenti fattori: insufficienza placentare, anemia delle donne in gravidanza, nascita prematura, stimolazione del parto, parto operativo, peso corporeo del neonato inferiore a 2 kg e superiore a 4 kg, ipossia, ittero, infezioni congenite e terapia infusionale. L'effetto di questi fattori sul livello di 17-OHP e galattosio non è stato rivelato. Ha rivelato la dipendenza del livello di IRT nel sangue dei neonati sull'anemia delle donne in gravidanza, ittero e ipossia dei neonati, terapia infusionale (Tabella 9).

Tabella 9 Fattori che influenzano l'aumento della RTI . neonatale
	Numero di neonati con RTI aumentato (n = 305)		Gruppo di controllo n = 20.000
		la terapia infusionale non è stata eseguita	Gruppo di controllo n = 20.000

terapia infusionale
anemia di gravidanza
ipossia

Su 1201 nati con un alto livello di RTI, un secondo studio di RTI nel periodo informativo (all'età di 21-28 giorni di vita) è stato condotto su 717 (59,7%) bambini, su 132 (18,4%) un secondo è stato determinato un aumento del livello di RTI. I bambini con RTI elevato sono nati in media del 39 + 2 settimane di gravidanza con peso corporeo 3329 + 620 grammi con una lunghezza media del corpo di 52.0 + 3,0 cm.Se esaminato nell'ospedale di maternità, il livello IRT variava da 70,0 a 556,0 ng / ml, con una media di 110,0 + 56,0 ng/ml. Durante il nuovo test, il livello di IRT variava da 6,0 a 448,0 nmol/l, con una media di 67,0 + 41,0 ng / ml La dipendenza del livello di IRT dal peso dei neonati non è stata rivelata. Per una valutazione più affidabile della dipendenza del livello di RTI dallo sviluppo fisico dei bambini, abbiamo determinato l'indice di crescita di massa (MRI). Nei bambini con risonanza magnetica inferiore a 90, che indica una carenza di peso corporeo, il livello medio di RTI era 107 + 44ng/ml. Con normali valori di risonanza magnetica (da 90 a 99), il livello medio di IRT è 107 + 43ng/ml. Con una risonanza magnetica di 100 o più, che indica sovrappeso, il livello medio di IRT è 113 + 71ng/ml. Pertanto, non è stata trovata alcuna correlazione tra il livello di RTI neonatale e gli indici di altezza e peso dei neonati. Come notato sopra, durante l'esame di 114.253 neonati, sono stati identificati 10 bambini con fibrosi cistica, che hanno permesso di determinare la frequenza preliminare della fibrosi cistica 1: 11425. Abbiamo analizzato il rilevamento di CF a seconda del livello di IRT durante il nuovo test. In MGK, sono stati esaminati 83 bambini con un nuovo test positivo. Nel gruppo più numeroso di neonati con un livello di IRT inferiore a 100 ng/ml, composto da 71 persone, sono stati identificati 3 bambini con FC (4,2%). Tra 8 bambini con RTI da 100 a 200 ng/ml, la fibrosi cistica è stata rilevata in 3 (37,5%). Su 4 neonati con RTI superiori a 200 ng/ml, sono stati identificati 2 pazienti (50%). Esiste quindi una relazione diretta tra il grado di aumento del marker biochimico e la proporzione di pazienti identificati. Nei bambini con fibrosi cistica, il livello primario di IRT variava da 88 a 346 ng / ml (media 162 + 85 ng / ml), con ripetizione del test - da 70 a 448 ng / ml (media 162 + 129 ng / ml). I pazienti identificati non differivano nei parametri fisici dai neonati nel gruppo di controllo. I bambini sono nati in media a 39 + 1 settimana di gravidanza. La loro lunghezza corporea media era di 51 + 2 cm (da 48 a 55), peso medio 3094 + 432 grammi (da 2700 a 4100), risonanza magnetica 92 + 10. Il test del sudore è stato eseguito all'età di 37-157 giorni di vita, il livello di cloruri nel liquido sudoripare variava da 54 a 144 mmol / l (media 92 + 38 mmol/l). L'età media alla diagnosi di fibrosi cistica era di 92 + 40 giorni di vita. Nell'ambito dello screening neonatale, abbiamo condotto uno studio genetico molecolare sulle mutazioni nel gene CFTR utilizzando i kit CF-9 e CF-5, sviluppati dall'Istituto statale MGSC RAMS. Su 14 studiati sono stati trovati 4 tipi di mutazioni (del21kb, delF508, delI507, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, G542X, W1282X, N1303K, L138ins, R334W, 3849 + 10kbc->T): in 3 bambini, delF508 in 6 delF508 allo stato composto (2 con mutazione 2184insA, 1 con mutazione del21kb, 1 con mutazione 3849 + 10kbC → T, 2 con mutazione sconosciuta). Le mutazioni studiate non sono state identificate in 1 bambino. Pertanto, il contenuto totale di informazioni dei cromosomi per lo spettro di mutazioni studiato era dell'80,0%. La frequenza della mutazione maggiore delF508 era del 60,0%. Su 1212 neonati con un alto livello di 17-OHP, 878 (72,4%) bambini sono stati riesaminati, 92 (10,5%) bambini erano sotto osservazione dinamica a causa di un livello secondario elevato di 17-OHP. Sono stati identificati 15 bambini con sindrome adrenogenitale. La frequenza preliminare dell'AGS è 1: 7617. La parte principale delle diagnosi stabilite (10 pazienti - 66,7%) è stata osservata nel gruppo di bambini con un livello di 17-0HP durante l'esame iniziale superiore a 100,0 nmol / L (valore medio 602,2 + 384,4 nmol/l). In 8 bambini è stata diagnosticata la forma di AHS con perdita di sale, in 2 - la forma virile. Nel gruppo dei bambini con 17-OHP primario inferiore a 100,0 nmol/L, sono stati identificati 5 pazienti, di cui con la forma virile - 3, con la forma con perdita di sali - 2. Il livello medio di 17-OHP neonatale è stato di 41,1 + 31,6 nmol/l. I risultati dei primi 2 anni di screening per AGS hanno mostrato che il prelievo di sangue primario per 17-OHP in pazienti identificati è stato effettuato in media per 4 + 1 giorno di vita, prelievo di sangue ripetuto - dal 10° al 34° giorno di vita, in media 18 + Giorno 8. I pazienti sono stati avviati all'età di 20 + 12 giorni di vita.

Tabella 10 Indicatori del livello di 17-OHP nei neonati a seconda dei tempi di gestazione
Età gestazionale	Numero di esaminati	Percentili 17-OHP nmol / L
Età gestazionale	Numero di esaminati

L'implementazione del pacchetto software Neoscrin ha permesso di effettuare un'analisi statistica del livello 17-ОНР nei neonati sani e di determinarne i valori per il 99° percentile in base al peso e all'età gestazionale (Tabella 10). I risultati dei nostri studi hanno mostrato una diminuzione del livello di 17-ОНР da 150,0 nmol / L con un periodo di gestazione di 30 settimane a 28,5 nmol / L con un periodo di gestazione di 40 settimane. "i sistemi di test sono stati modificati, il che ha portato a una variazione dei risultati ottenuti. Al fine di determinare nuovi livelli di soglia (cut-off) della concentrazione di 17-OHP nelle macchie di sangue secco, abbiamo effettuato analisi comparativa il livello di 17-OHP in 1740 neonati, a seconda dei kit utilizzati "Neonatal 17-OHP": kit A024-110 (versione modificata) o kit A015-110 (versione precedente) (tabella 11).

Tabella 11 Indicatori del livello di 17-OHP nei neonati utilizzando il kit Neonatal 17α-OH-progesterone A024-110 e il kit A015-110
Età gestazionale (settimane)	Peso alla nascita (grammi)	Percentili 17-OHP (nmol / L)
		Set neonatale Kit 17α-OHP A024-110	Set neonatale Kit 17α-OHP A015-110

Come hanno dimostrato i nostri studi, lavorando con i kit della versione modificata di A024-110, il valore di cut-off della concentrazione di 17-OHP nei neonati a termine era 2,5 volte inferiore rispetto a quando si lavorava con i kit della vecchia versione A015-110 (12,2 nmol/l e 30,6 nmol/l, rispettivamente). Una tendenza simile è stata osservata nei neonati prematuri, tuttavia, il piccolo numero di soggetti in questi gruppi non consente di valutare in modo affidabile i dati statistici ottenuti. Pertanto, il monitoraggio sistematico dei risultati dello screening tramite il pacchetto software Neoscrin consente di calcolare il livello di soglia dei metaboliti determinati in base all'età gestazionale e al peso del neonato, valutando i dati ottenuti ed evitando errori associati a interpretazioni errate dei risultati. Di 2205 neonati con alti livelli di galattosio, 51 (2,3%) sono nati prima delle 37 settimane, 2154 (97,7%) - a 37-42 settimane di gestazione. L'età gestazionale media era di 39 + 3 settimane. Peso medio alla nascita 3362 + 526 grammi, lunghezza media del corpo 51 + 4 cm, risonanza magnetica 93 + 15. Al livello soglia di galattosio nelle macchie di sangue secco di 7,1 mg / dl, l'intervallo dei suoi valori aumentati in base ai risultati dello stadio I dello screening variava da 7,1 a 85,0 mg / dl, il livello medio era di 8,7 mg / dl. Nell'86,8% dei casi inizialmente positivi, il livello di galattosio non ha superato i 10,0 mg/dL. La dipendenza del livello Gal dal peso dei neonati non è stata rivelata. Uno studio ripetuto è stato effettuato su 1849 (83,9%) bambini, una media di 18 + 8 giorni di vita. 174 (9,4%) bambini erano sotto osservazione dinamica a causa di un aumento secondario del livello di Gal. Sono stati identificati sei bambini con galattosemia: 2 con galattosemia classica, 4 con variante di Duarte. La frequenza preliminare della galattosemia è 1: 19340 (classica 1: 58021, Duarte 1: 29010). Nei bambini con galattosemia classica, i livelli primari di Gal erano 20,4 e 85,0 mg/dl, con ripetizione del test rispettivamente di 17,5 e 22 mg/dl. Peso medio 3390 + 205 grammi, lunghezza media del corpo 51 + 1 cm, risonanza magnetica 101 + 3. All'esame iniziale, entrambi i bambini hanno mostrato rigurgito, ittero della pelle e della sclera, il secondo figlio - vomito, feci molli, epatomegalia. Uno studio di genetica molecolare ha rivelato le mutazioni Q188R e K285N allo stato composto in un bambino, la mutazione K285N allo stato eterozigote nel secondo; la seconda mutazione non è stata identificata. Nei bambini con galattosemia di Duarte, il livello primario di Gal variava da 7,2 a 33,4 mg / dL, con ripetizione del test - da 11,5 a 18,4 mg / dL. Peso medio 3483 + 505 grammi, lunghezza media del corpo 53 + 3 cm, risonanza magnetica 100 + 9. All'esame iniziale, tre bambini avevano sclera subicterica, due avevano rigurgito, uno aveva feci molli e uno aveva un ombelico lacrimoso. Uno studio di genetica molecolare ha rivelato le mutazioni Q188R e N314D allo stato composto in due bambini e la mutazione N314D allo stato omozigote in due bambini.

Software di informatizzazione e screening neonatale

Lo screening neonatale è un complesso multiforme di misure che richiede la partecipazione e l'attenzione costanti di una serie di servizi medici. Lo screening prevede l'esame di ogni neonato della popolazione. Nelle prime fasi, la copertura dei neonati mediante screening è stata monitorata confrontando il numero dei bambini esaminati e dei bambini nati vivi. Nel primo anno (1987) di screening è stato esaminato il 61,7% dei neonati; - 88,0%. Oltre il 10% dei neonati non è rimasto esaminato a causa della mancanza di informazioni sul cognome e sul luogo di residenza, il che ha reso impossibile chiamare i bambini al municipio di Mosca per l'esame. Nel 1990. abbiamo sviluppato e implementato un sistema di registrazione personale dei neonati, che prevedeva la ricezione mensile degli elenchi dei bambini nati da tutti gli ospedali per la maternità della regione al KMMGK, il confronto degli elenchi e dei campioni ricevuti, l'identificazione di quelli non esaminati. Le notifiche di emergenza sulla necessità di inviare urgentemente bambini non esaminati al KMMGC sono state inviate al nome dei medici primari della struttura sanitaria. Attraverso l'assessorato regionale alla sanità, sono state regolarmente inviate lettere di servizio ai responsabili delle autorità sanitarie territoriali "I risultati del programma di screening neonatale nelle istituzioni ostetriche della regione di Krasnodar". Questo sistema di organizzazione dello screening ha permesso di aumentare il livello degli esaminati alla PKU fino al 99,0% nel 1997. Grazie al rapporto consolidato con le istituzioni ostetriche della regione durante lo screening neonatale per PKU, nel 1994. lo screening per l'ipotiroidismo congenito è stato introdotto senza troppe difficoltà. utilizzo lavoro manuale, associato alla registrazione e alla registrazione dei neonati esaminati, ha richiesto costi di manodopera significativi dei dipendenti KMMGK. L'elaborazione statistica del grande volume di informazioni registrate nei registri di lavoro era complessa e spesso imprecisa, il che ha reso necessario un nuovo calcolo. I cambiamenti dinamici nei dati di screening hanno reso difficile mantenere le statistiche su carta. Tutto ciò ha richiesto un miglioramento delle modalità di organizzazione dello screening. Per ottimizzare lo screening, il coordinamento reciproco delle azioni delle istituzioni ostetriche e del KMMGK, nel 1997. è stato sviluppato un programma per computer "Selezione neonatale", che ha permesso di automatizzare la registrazione dei moduli di test ricevuti da KMMGK, di tenere conto della qualità e dei tempi di consegna dei campioni, di registrare i dati sui bambini nati ed esaminati. Ogni mese, da ogni ospedale di maternità, KMMGK ha ricevuto informazioni sul numero di neonati e ha esaminato i neonati con un elenco manoscritto allegato dei bambini. I dati sul numero di neonati esaminati in ciascun territorio sono stati inseriti nel modulo del programma informatico "Controllo per elenchi", tenendo conto della data di nascita e della data dell'analisi. Sulla base dei risultati delle informazioni registrate, il programma ha creato un rapporto automatico mensile contenente informazioni sulla qualità e sui tempi di consegna dei campioni di sangue al centro di Mosca, il livello di copertura dello screening. La riconciliazione delle informazioni degli ospedali di maternità sui neonati con i campioni di sangue ricevuti ha permesso di identificare i bambini che non erano coperti dallo screening. Al fine di controllare il loro esame, le informazioni sono state registrate nel modulo "Non indagato" del programma per computer "Screening neonatale". L'introduzione di questo programma ha permesso di passare a più alto livello valutare la qualità dello screening neonatale, analizzare le prestazioni di ciascun territorio e adottare misure per migliorare l'organizzazione dello screening. La copertura dello screening per PKU e VH è aumentata dal 99,0% nel 1997 al 99,6% nel 2007. Nel 2006. 3 nuove malattie sono state aggiunte allo screening esistente per PKU e GV: sindrome adrenogenitale, fibrosi cistica e galattosemia. Poiché è estremamente importante nella diagnosi di AHS e galattosemia stabilire una diagnosi nelle prime 2 settimane di vita, consentendo l'inizio tempestivo del trattamento e la prevenzione della morte precoce dei neonati, abbiamo migliorato l'algoritmo precedentemente esistente per l'esame dei neonati. A tal fine, nel 2007. abbiamo sviluppato un pacchetto software "Neoschermo", costituito da due programmi separati: "Registrazione dei neonati nell'ospedale di maternità" e "Screening dei neonati". I programmi sono creati utilizzando Microsoft Office Access 2003, che è incluso nell'edizione professionale di Microsoft Office 2003. Il programma "Registrazione dei neonati nell'ospedale di maternità" è progettato per inserire informazioni sulle nascite, trasferire i dati su di esse al centro di Mosca su supporti elettronici, costituzione di anagrafe territoriale dei neonati, screening giornaliero di valutazione della qualità, reporting. Questo programma è stato integrato in tutti gli ospedali di maternità della regione dopo aver condotto seminari di formazione per i responsabili dello screening neonatale.Per unificare i flussi di informazioni provenienti da tutti gli ospedali di maternità, il KMMGK ha istituito il programma di screening neonatale. La Figura 2 mostra un diagramma dell'interazione delle informazioni del pacchetto software Neoscreen.

Riso. 2 Schema dei flussi informativi del pacchetto software Neoscreen.

Programma "Registrazione dei neonati nell'ospedale di maternità"è la principale fonte di dati sulle nascite. Il file principale del programma "screen.mde" può essere posizionato sul computer dell'ospedale di maternità in qualsiasi luogo conveniente. Oltre a questo file, la consegna include un file aggiuntivo "Elenco dei neonati .mbd". Questo è un file intermedio necessario per il trasferimento di dati da e verso KMMGK. Il modulo principale che appare quando viene lanciato il programma "Registrazione dei neonati nell'ospedale di maternità" è mostrato in Fig. 3. Vengono inserite le informazioni sulla nascita nella carta del neonato, che si apre dopo aver fatto clic sul pulsante "Carte" nel modulo principale. Vengono annotate le caratteristiche del corso della gravidanza, del parto, dell'assunzione di farmaci, della diagnosi nell'ospedale di maternità, della scala di Apgar, ecc. I dati inseriti nell'ospedale di maternità nelle schede dei neonati vengono inviati al file "Elenco dei neonati.mbd", che viene trasferito al KMMGK. Nella "Modulo principale" del programma, è segnato l'intervallo di tempo corrispondente alla data di nascita dei bambini, le cui analisi saranno inviate a KMMGK. Quando fai clic sul pulsante "Anteprima informazioni per MGC", apparirà una tabella con un elenco di neonati nati in un determinato periodo di tempo. La tabella mostra la data in cui è stato prelevato il sangue per il modulo del test o il motivo per cui il sangue non è stato prelevato.

Fig.3 La forma principale del programma "Registrazione dei neonati nell'ospedale di maternità".

L'elenco formato nell'ospedale di maternità viene preliminarmente verificato con campioni di sangue di neonati destinati all'invio a KMMGK. Se le informazioni sono le stesse, la tabella viene esportata nel file "Elenco dei neonati .mbd", che viene consegnato all'anagrafe del laboratorio di screening neonatale KMMGK su supporto elettronico insieme ai moduli di test tramite corriere. Gli addetti alla reception controllano la qualità dei moduli di test consegnati, li confrontano con l'elenco e trasferiscono le informazioni sui neonati al registro della consultazione di genetica medica. Ad ogni bambino viene assegnato un numero personale, vengono indicati il giorno e l'ora di ricezione dei campioni di sangue in laboratorio. Successivamente i dati MGK sono già registrati su supporto elettronico e inviati tramite corriere sul territorio. Il feedback ricevuto dal KMMGK consente al medico responsabile dello screening neonatale del territorio di analizzare in modo autonomo e tempestivo la qualità della prima fase dello screening neonatale (ospedale di maternità - MHC). Il Newborn Screening Program, istituito presso il Conservatorio della città di Mosca, raccoglie tutte le informazioni sui neonati provenienti dai territori della regione. Per analogia con il programma "Registrazione dei neonati in un ospedale per la maternità", esiste una scheda neonato (Figura 4), che include automaticamente le informazioni sul neonato ricevuto dall'ospedale per la maternità e i risultati dello screening.

Riso. 4 Scheda del neonato del programma per computer "Screening dei neonati".

In caso di scostamenti nelle analisi, il programma genera automaticamente una chiamata e la invia via e-mail al nome del primario della struttura sanitaria (Figura 5). Alla fine del mese, il programma genera e invia per e-mail report sui risultati dello screening a ciascun territorio. Il programma "Registrazione dei neonati in un ospedale per la maternità" genera un rapporto simile. I dipendenti dell'ospedale di maternità controllano il rapporto generato con il rapporto ricevuto dal Centro clinico della città di Mosca, che consente di controllare rapidamente la qualità dello screening. Il programma Screening neonatale ottimizza anche le prestazioni del laboratorio di screening neonatale. Dopo aver inserito le informazioni ricevute dall'MGK dai territori, il programma genera automaticamente un elenco di campioni per la ricerca utilizzando il complesso di laboratorio Victor-2, che può ridurre significativamente i costi del personale e la probabilità di errori nella preparazione dei campioni per la ricerca. L'accumulo di informazioni statistiche durante il funzionamento del pacchetto software Neoscreen consente un'analisi personalizzata dei risultati della ricerca e la determinazione dei livelli di concentrazione soglia per ciascuna malattia selezionata per una popolazione specifica.

Fig. 5 Modulo automatizzato di chiamata ai bambini con risultati di screening elevati, inviato via e-mail

CONCLUSIONI

linee guida

esame iniziale

Primo stadio

OPERE PUBBLICATE SUL TEMA DELLA TESSERAMENTO

S.A. Matulevich,

S.A. Matulevich

S.A.

Matulevich

S.A.

Matulevich

S.A. Matulevich

S.A.

Matulevich

S.A.

Matulevich

S.A. Matulevich,

S.A.

Matulevich

Tecnologie moderne

S.A. Matulevich,

S.A.

Matulevich

S.A. Matulevich,

Matulevich S.A.

S.A.

Matulevich

S.A.

Matulevich

S.A.

Matulevich

Genetica medica.

S.A. Matulevich

Genetica medica.

S.A. Matulevich

Bollettino medico scientifico di Kuban.

S.A.

Matulevich

S.A.

Matulevich

S.A. Matulevich

S.A.

Matulevich

S.A. Matulevich

S.A. Matulevich,

genetica medica

S.A.

Matulevich,

S.A. Matulevich,

S.A. Matulevich

genetica medica

S.A.

Matulevich

genetica medica

S.A.

Matulevich

Problemi pratici di pediatria.

S.A.

Matulevich

S.A. Matulevich

Bollettino medico scientifico di Kuban.

S.A. Matulevich

Problemi endocrinologici.

S.A. Matulevich

Bollettino medico scientifico di Kuban.

S.A.

Matulevich

genetica medica

S.A.

Matulevich

genetica medica

S.A. Matulevich

S.A. Matulevich,

	17-idrossiidroprogesterone
	sindrome adrenogenitale
	ipotiroidismo congenito
	galattosio totale
	tripsina immunoreattiva
	carenza di iodio
	Regione di Krasnodar
	Consultazione medica e genetica interregionale di Kuban
	istituzioni mediche
	fibrosi cistica
	consulenza genetica medica
	indice di crescita di massa
	malattie metaboliche ereditarie
	intelligenza generale
	reazione a catena della polimerasi
	ormone stimolante la tiroide
	fenilalanina
	fenilalanina idrossilasi
	fenilchetonuria
	centrale sistema nervoso

L'obiettivo principale dello screening genetico è identificare le persone con un determinato genotipo in una popolazione che causa la malattia, o predispone alla sua insorgenza, o può causare la malattia nella prole. I principi di base dello screening genetico sono stati sviluppati negli anni '60. secolo scorso, quando iniziò ad essere utilizzato per rilevare la fenilchetonuria tra i neonati. Nel 1968, un gruppo di esperti dell'OMS dopo lo screening per la fenilchetonuria in diversi paesi del mondo ha pubblicato i requisiti generali per i programmi di screening per i neonati per malattie metaboliche ereditarie. Questi requisiti sono ancora validi.

Principi di base dello screening genetico
I requisiti generali per l'esecuzione di programmi di screening neonatale per le malattie metaboliche ereditarie includono i seguenti criteri:
la frequenza della malattia nella popolazione dovrebbe essere sufficientemente elevata (questo requisito non è molto rigoroso, poiché è associato solo all'efficienza economica del programma);
la malattia deve essere ben studiata clinicamente e di laboratorio;
la malattia deve essere grave o addirittura fatale, in modo che i benefici dell'utilizzo di un programma di screening siano maggiori del costo della sua attuazione;
i test di laboratorio non dovrebbero dare risultati falsi negativi per non perdere un solo paziente; anche la frequenza dei risultati falsi positivi non dovrebbe essere elevata, per non ridurre l'efficienza economica del programma;
i test di laboratorio devono essere semplici, sicuri ed eticamente accettabili;
dovrebbe essere sviluppato trattamento efficace malattie selezionate;
deve essere accuratamente stabilito l'intervallo di tempo dalla nascita in cui il trattamento dà esito positivo;
lo screening deve essere conveniente.

Sulla base di questi requisiti, lo screening neonatale è un sistema di misure, le principali delle quali sono l'identificazione di neonati con determinate malattie in fase preclinica; trattamento patogenetico precoce, che consente di dare alla società individui a tutti gli effetti; consulenza medica e genetica familiare, finalizzata a prevenire la nascita di un secondo figlio malato.

Lo screening per le malattie ereditarie più comuni e gravi rientra nella categoria di alta priorità tra gli altri problemi di salute, poiché influisce sulla motivazione della popolazione, riduce una quota notevole di disabilità e consente di risparmiare risorse. Lo screening neonatale è un approccio fondamentalmente nuovo alla prevenzione proposto dalla genetica medica per l'assistenza sanitaria pratica.

I requisiti di cui sopra sono soddisfatti da una serie di malattie metaboliche ereditarie. In Russia, i neonati sono stati sottoposti a screening per la fenilchetonuria dal 1985, per l'ipotiroidismo congenito dal 1993; nell'ambito del progetto nazionale "Salute della nazione" dal 2006, lo screening è stato integrato con altre tre malattie: galattosemia, sindrome adrenogenitale e fibrosi cistica.

La fenilchetonuria è una malattia ereditaria con modalità di trasmissione autosomica recessiva (i pazienti si accumulano in famiglia in una generazione).

La frequenza media della fenilchetonuria nei paesi europei è 1:10 000 neonati, nella parte europea della Russia - 1: 6500-1: 7000. Il principale criterio diagnostico per tutte le forme di fenilchetonuria è un aumento della concentrazione di fenilalanina nel sangue. Il gruppo eterogeneo dell'iperfenilalaninemia comprende una serie di disordini metabolici ereditari dell'aminoacido fenilalanina, che determinano l'accumulo di questo amminoacido e dei suoi derivati nei fluidi biologici. Il disturbo più comune è la forma classica di fenilchetonuria, causata da mutazioni nel gene della fenilalanina idrossilasi sul cromosoma 12 (12q22-q24.2). Ad oggi, sono state identificate molte centinaia di mutazioni nel gene della fenilalanina idrossilasi, 8 delle quali sono le più comuni. La principale mutazione che si verifica a un tasso del 45% è R408Q. A causa di una mutazione nel gene, l'enzima è difettoso, la fenilalanina non può essere convertita in tirosina e si accumula nel sangue.

Si verifica un blocco metabolico, a seguito del quale il livello di fenilalanina aumenta costantemente e raggiunge tali concentrazioni a cui diventa tossico, principalmente per il cervello in via di sviluppo del bambino. Senza trattamento, il 95% dei bambini con fenilchetonuria sviluppa grave ritardo mentale, sviluppo motorio ritardato, convulsioni, eczema sulla pelle e, in età avanzata, si uniscono gravi disturbi comportamentali.

Se il trattamento viene iniziato presto e viene eseguito con attenzione, i sintomi clinici della fenilchetonuria nel bambino non appariranno e crescerà sano, praticamente non diverso dai suoi coetanei. La logica del trattamento è ridurre la quantità di fenilalanina nel cibo che il bambino riceve. Questo di solito si ottiene attraverso formule e diete speciali. I livelli ematici di fenilalanina del bambino sono costantemente monitorati e, a seconda dei parametri di laboratorio, viene regolata la composizione di quei prodotti che non aumenterà il livello di fenilalanina, ma garantirà la normale crescita e sviluppo del bambino. Una famiglia con un paziente con fenilchetonuria dovrebbe ricevere consulenza medica e genetica; nelle gravidanze successive, può essere eseguita la diagnostica prenatale del DNA.

L'ipotiroidismo congenito si manifesta con gravi disturbi nella crescita e nello sviluppo di un bambino dalla nascita ed è causato da una disfunzione completa o parziale della ghiandola tiroidea, che produce ormoni contenenti iodio. Nella maggior parte dei casi, l'ipotiroidismo congenito si verifica a causa dell'assenza della ghiandola tiroidea, del suo sottosviluppo o della posizione errata. Se l'ipotiroidismo congenito non viene trattato, la crescita del bambino rallenta bruscamente, si sviluppa un grave ritardo mentale irreversibile e compaiono altri segni clinici della malattia. La malattia progredisce continuamente e può portare a disabilità per tutta la vita. Tuttavia, se il trattamento viene iniziato nel primo mese dopo
nascita, nella stragrande maggioranza dei casi, il bambino si sviluppa normalmente. Circa l'80-85% dei casi di ipotiroidismo congenito non sono ereditari, si verificano accidentalmente e sono solitamente causati da una malformazione della ghiandola tiroidea, le cui cause sono sconosciute. Nella patogenesi dello sviluppo di disfunzioni transitorie del sistema ipofisi-tiroide, possono essere di primaria importanza sia un aumento dell'attività della ghiandola pituitaria con un aumento della sintesi dell'ormone stimolante la tiroide sia l'inibizione della produzione di ormoni tiroidei .

Il gruppo a rischio per il verificarsi di cambiamenti transitori accompagnati da una diminuzione della concentrazione di ormoni tiroidei comprende:
neonati nati da madri con un decorso complicato della gravidanza, in particolare con insufficienza placentare;
neonati nati da madri con disturbi endocrini, in particolare con malattie della tiroide;
neonati con immaturità funzionale dovuta a prematurità o malnutrizione intrauterina.

Nel 15-20% dei casi, l'ipotiroidismo congenito è ereditato, di regola, in modo autosomico recessivo. Ci sono almeno 7 geni conosciuti le cui mutazioni portano all'ipotiroidismo. Ecco perché l'analisi genetica molecolare nell'ipotiroidismo congenito è difficile e non sempre efficace. Tuttavia, poiché l'ipotiroidismo congenito, sia ereditario che non ereditario, è ben trattato se diagnosticato precocemente, c'è poco bisogno di tale analisi genetica.

L'ipotiroidismo congenito si verifica in tutto il mondo con approssimativamente la stessa frequenza - 1: 3000-1: 4000 neonati. La stessa frequenza di ipotiroidismo congenito in Russia. Nelle ragazze, per ragioni sconosciute, si riscontra il doppio rispetto ai ragazzi. Il programma di screening utilizza il test dell'ormone stimolante la tiroide in campioni di macchie di sangue essiccato come test primario. Nei casi con un aumento del contenuto di ormone stimolante la tiroide nei campioni di sangue, viene eseguito un nuovo test, in base ai risultati dei quali vengono identificati i bambini malati. Il genetista indirizza il paziente a un endocrinologo, che prescrive il trattamento e controlla il bambino in futuro.

La galattosemia è uno dei disturbi ereditari del metabolismo dei carboidrati. La patogenesi della malattia si basa su un difetto in uno degli enzimi metabolici - il galattosio, che si forma nell'intestino durante l'idrolisi del lattosio disaccaride. Il primo stadio nella trasformazione del galattosio nelle cellule del corpo è la sua fosforilazione, che viene effettuata dall'enzima galattochinasi. Il prodotto di questa reazione, galattosio-1-fosfato, viene metabolizzato dalla galattosio-1-fosfaturidil transferasi in uridildifosfogalattosio. L'ulteriore trasformazione di quest'ultimo avviene con l'aiuto dell'uridildifosfogalattosio-4-epimerasi. Il risultato della carenza di uno qualsiasi dei tre enzimi - galattochinasi, fosfaturidil transferasi o uridildifosfogalattosio-4-epimerasi - un aumento della concentrazione di galattosio nel sangue - galattosemia. Di norma, la galattosemia è intesa come difetti della fosfaturidiltransferasi, il più grave dei quali è la forma classica di galattosemia. La frequenza della forma classica, secondo la letteratura, è 1:50 000-1: 60 000 neonati.

Esistono due forme di galattosemia. La galattosemia classica da deficit di galattochinasi è ereditata con modalità autosomica recessiva. Il gene è localizzato nel locus 9p13. L'esordio della malattia è acuto, nel periodo neonatale compaiono vomito, diarrea, ittero, epatomegalia, cataratta, malnutrizione, sviluppo psicomotorio ritardato, disfunzione tubulare renale.

Anche la galattosemia da insufficienza sistemica dell'uridildifosfogalattosio-4-epimerasi è trasmessa in modo autosomico recessivo. Il gene è localizzato nel locus 1p36-p35. L'esordio della malattia è nel periodo neonatale. I sintomi della malattia sono gli stessi, ad eccezione della cataratta (assente), ma c'è la sordità neurosensoriale. Per queste due forme è stata descritta una variante benigna asintomatica della galattosemia (variante di Duarte), la cui frequenza di popolazione è superiore a quella della forma classica.

Se il trattamento viene iniziato precocemente, il bambino non svilupperà sintomi clinici di galattosemia e crescerà sano. Lo scopo del trattamento è escludere prodotti alimentari contenenti galattosio, principalmente latte materno e altre formule per lattanti. Possono essere sostituiti con speciali miscele a base di soia. La prescrizione precoce del trattamento, ottimamente prima del 10° giorno di vita, evita gravi crisi, spesso fatali. Nella consultazione di genetica medica, la diagnostica del DNA prenatale è possibile nelle gravidanze successive.

La fibrosi cistica è una delle malattie ereditarie più comuni, di solito con un decorso grave e una prognosi infausta per tutta la vita. L'incidenza della fibrosi cistica varia tra i rappresentanti della razza europea da 1: 600 a 1: 12.000 neonati. Il gene CFTR per la fibrosi cistica è mappato sul braccio lungo del cromosoma 7. Il numero di mutazioni identificate in questo gene è superiore a 2000, di cui delF508 è la più frequente, riscontrata nel 54% dei pazienti con fibrosi cistica in Russia.

Il gene è responsabile della sintesi di una proteina che funge da canale per gli ioni cloro nelle cellule. A causa della disfunzione di questo canale, il muco e altre secrezioni nei polmoni, nel pancreas e in altri organi diventano molto densi e viscosi. Ciò porta allo sviluppo di un'infezione cronica, danni al tessuto polmonare e digestione alterata del cibo, poiché gli enzimi del pancreas non possono entrare nell'intestino. La malattia di solito inizia in tenera età. Esistono tre forme principali di fibrosi cistica: polmonare, intestinale e mista. Il più comune di questi è la forma mista. Si verifica in circa l'80% delle persone con fibrosi cistica. La forma polmonare si manifesta con un processo broncopolmonare ostruttivo cronico. Si sviluppa un processo infiammatorio cronico che porta alla distruzione del tessuto polmonare. Il sangue dei pazienti è scarsamente saturo di ossigeno, a causa del quale soffrono il cuore, il fegato e altri organi, i bambini sono in ritardo rispetto ai loro coetanei in altezza e peso corporeo. Trattamento di pazienti con forma polmonare la fibrosi cistica richiede alte dosi di potenti antibiotici. Con la forma intestinale della fibrosi cistica, il processo di digestione del cibo viene interrotto, poiché gli enzimi del pancreas, che scompongono proteine e grassi, non entrano nell'intestino a causa del blocco dei dotti della ghiandola. Il trattamento principale per la forma intestinale è l'assunzione di enzimi pancreatici. Con una forma mista di fibrosi cistica, le manifestazioni intestinali aggravano il danno polmonare. Il trattamento della forma mista è il più difficile. Nei pazienti con fibrosi cistica che non ricevono trattamento necessario, la durata è breve. Se la fibrosi cistica viene rilevata in un neonato e inizia a essere trattata già dal 2 ° mese di vita, le manifestazioni cliniche della malattia sono molto più facili e il bambino si sviluppa praticamente normalmente fisicamente e mentalmente. La sua aspettativa di vita è in aumento, che ora, grazie a cure adeguate, supera i 35 anni nei paesi sviluppati.

Il programma di screening utilizza, come test primario, lo studio del contenuto di tripsina immunoreattiva in campioni di macchie di sangue essiccato. Se il primo e il secondo test di laboratorio sono risultati positivi, quindi, a differenza di altre malattie ereditarie selezionabili, ciò non significa che il bambino abbia la fibrosi cistica, sebbene la probabilità di tale diagnosi sia elevata. Per confermare la diagnosi, un bambino all'età di 3-4 settimane viene sottoposto a molti test, misurando la concentrazione di cloro nel sudore. Se il test del lotto è negativo, il bambino è considerato sano, anche se verrà comunque monitorato per un po'. Se il test del lotto è positivo, la diagnosi di fibrosi cistica si considera stabilita anche prima della comparsa di eventuali manifestazioni cliniche della malattia.

La sindrome adrenogenitale è un gruppo di malattie basate su un difetto in uno degli enzimi o proteine di trasporto coinvolte nella biosintesi degli ormoni steroidei surrenali. La maggior parte dei casi della malattia (circa il 90-95%) sono associati a deficit di 21-idrossilasi, 5-10% - a deficit di 11-p-idrossilasi.

Il gene della 21-idrossilasi (CYP21B) è mappato nel locus 6p21.3 insieme allo pseudogene CYP21A. Un alto grado di omologia e disposizione in tandem di due geni può portare alla loro ricombinazione e all'interruzione delle funzioni del gene attivo. Sono state identificate dozzine di mutazioni che portano al deficit di 21-idrossilasi. Le mutazioni puntiformi rappresentano circa l'80% e le delezioni rappresentano circa il 20% delle modifiche. Le mutazioni puntiformi più frequenti sono 12splice, poi I172N, ecc. La frequenza del deficit di 21-idrossilasi è piuttosto elevata e ammonta a 1:8000-1:15.000 nati. La diagnosi tardiva, il trattamento prematuro e improprio possono portare a gravi conseguenze: la morte di un bambino per crisi di perdita di sale, errori nella scelta del genere con grave virilizzazione dei genitali esterni nelle ragazze, disturbi della crescita, pubertà, infertilità. L'introduzione dello screening neonatale consente un rilevamento tempestivo della malattia ed evita errori diagnostici.

Esistono tre fenotipi clinici della sindrome adrenogenitale:
forma che perde sale - genitali "dubbi" dalla nascita; nel periodo neonatale - grave perdita di sale, manifestata sotto forma di crisi surrenali (vomito, disidratazione, convulsioni, arresto cardiaco);
una semplice forma virilizzante - dalla nascita genitali "dubbi" nelle ragazze, normali nei ragazzi, dopo la nascita in entrambi i sessi, comparsa prematura di caratteristiche sessuali secondarie, bassa statura;
forma attenuata (non classica) - esordio nella pubertà e solo nelle ragazze (scarso sviluppo delle ghiandole mammarie, crescita dei capelli di tipo maschile, amenorrea).

Queste tre forme rappresentano circa il 90% di tutti i casi. iperplasia congenita corteccia surrenale, di cui il 60-65% è la quota della forma con perdita di sale. A causa della carenza di 21-idrossilasi, la conversione del colesterolo in cortisolo e aldosterone, che è controllata da questo enzima, è compromessa. Allo stesso tempo, c'è un accumulo di precursori di cortisolo e aldosterone, che vengono normalmente convertiti in ormoni sessuali maschili - androgeni. Poiché molti precursori del cortisolo e dell'aldosterone si accumulano nella sindrome adrenogenitale, si formano molti più androgeni del normale, motivo principale per lo sviluppo del quadro clinico della sindrome adrenogenitale. La malattia è trasmessa con modalità autosomica recessiva. Il programma di screening utilizza la concentrazione di 17-idrossiprogesterone in campioni di macchie di sangue essiccato come test primario. Nei casi con il suo contenuto aumentato, viene eseguito un nuovo test e, quindi, vengono identificati i bambini malati. Il trattamento deve essere prescritto il prima possibile, quindi i sintomi clinici della sindrome adrenogenitale nel bambino non appariranno e crescerà sano, non diverso dai suoi coetanei. Nelle consultazioni genetiche mediche, la diagnostica del DNA prenatale può essere eseguita nelle gravidanze successive.

Passaggi di base nello screening neonatale
Convenzionalmente, ci sono 5 fasi dello screening neonatale per malattie ereditarie.
1a fase: prelievo di sangue dai neonati dal tallone nelle istituzioni ostetriche nel 4°-5° giorno di vita. Dovrebbero essere sviluppati e pubblicati standard per tutti i metodi di raccolta di campioni di sangue su carta da filtro. Idealmente, l'istituzione dovrebbe essere dotata di riprese video. Inoltre, il sistema per il trasporto dei campioni di sangue essiccato dovrebbe essere semplice e accessibile, che consentirà l'analisi e l'inizio del trattamento in breve tempo, ad esempio per la galattosemia e la sindrome adrenogenitale entro 10 giorni dal momento della nascita, prima dell'inizio della crisi.
2a fase - screening primario rapido per determinare i parametri di laboratorio appropriati. Questa analisi viene eseguita in laboratori con l'attrezzatura appropriata.
3a fase - diagnostica di conferma con esito positivo, deve essere eseguita negli stessi laboratori il prima possibile. Diagnostica del DNA e controllo di qualità analisi di laboratorio nella 2° e 3° fase vengono svolte presso centri di riferimento federali.
4a fase - trattamento dei pazienti identificati, che dovrebbe essere effettuato da genetisti, neonatologi, pediatri ed endocrinologi. Il trattamento deve essere prescritto entro il primo mese di vita. Il monitoraggio dell'efficacia del trattamento viene effettuato utilizzando dati clinici e di laboratorio.
5a fase: consulenza genetica medica e diagnostica prenatale del DNA nelle famiglie in cui è apparso un bambino malato. Viene effettuato in consultazioni genetiche mediche.

Tutte le fasi devono essere completamente preparate, quindi puoi iniziare a eseguire il programma. Per il suo sviluppo di successo, molti problemi devono essere identificati e risolti nella fase di pianificazione del programma. Prima di tutto, il sostegno del governo e le risorse finanziarie sono importanti, poiché nel nostro paese, come nella maggior parte dei paesi del mondo, lo screening neonatale è un programma statale.

Direttamente correlato all'esecuzione del programma:
formazione del personale della maternità (raccolta di campioni di sangue);
capacità di laboratorio (attrezzature) e formazione del personale;
la presenza di valori normali dei parametri studiati per la popolazione schermata di neonati;
schema di trasporto del campione di sangue;
coordinamento delle attività di laboratorio;
creare le condizioni per raccogliere dati e allertare i medici;
creazione di un sistema informatico per la memorizzazione di informazioni su campioni di sangue, conclusioni, notifiche ai genitori, pazienti identificati, trattamento e relativi risultati;
programma di controllo della qualità del laboratorio;
disponibilità di cure mediche.

Un modo efficace per mantenere un'attuazione di alta qualità di tutte le sezioni del programma consiste nel preparare raccomandazioni pratiche con una descrizione dettagliata delle procedure per ciascuna fase del programma. Inoltre, è necessario preparare un manuale generale (manuale), che riassumerà l'esperienza pratica nella risoluzione dei problemi emergenti. Una delle condizioni importanti per l'attuazione di successo del programma di screening neonatale è la preparazione della popolazione, il cosiddetto blocco educativo del programma. Le persone hanno bisogno di sapere che cos'è lo screening neonatale, come viene effettuato, come apporta benefici a ogni persona della popolazione.

Tre istituzioni sono coinvolte nello screening neonatale, almeno nel nostro paese: ospedali di maternità (prelievo di sangue dai neonati), consultazioni mediche e genetiche (conduzione della 2a e 3a fase, trattamento di alcune malattie e monitoraggio di laboratorio del trattamento di tutte le malattie schermate , consulenza medica e genetica familiare), centri di riferimento (controllo qualità di laboratorio, diagnostica del DNA). Esiste una rete internazionale di programmi di screening.

Ricerca di laboratorio
PRINCIPI GENERALI
Il materiale biologico utilizzato per lo screening neonatale è essiccato con sangue su carta da filtro.

Ottenere materiale biologico
Il prelievo di sangue da ciascun neonato viene eseguito rigorosamente il 4-5 ° giorno di vita (non prima di 72 ore dopo la nascita) in un istituto medico in cui si trova il bambino in quel momento. Al momento del prelievo di sangue, il bambino deve ricevere almeno un giorno Nutrizione corretta... I bambini prematuri prendono il sangue il 7° e il 14° giorno di vita. Nei bambini che hanno subito una trasfusione di sangue o un'emodialisi, il prelievo di sangue viene ripetuto un mese dopo l'ultima procedura.

Il prelievo di sangue viene effettuato solo su moduli speciali di carta da filtro, attualmente - Whatman 903. La fornitura di moduli per tutte le istituzioni mediche viene effettuata dal laboratorio di genetica medica della regione. L'uso di qualsiasi altra carta o modulo per questo scopo è inaccettabile, poiché le misurazioni di laboratorio, la loro valutazione e interpretazione vengono eseguite utilizzando campioni di calibrazione e materiali di controllo realizzati sullo stesso tipo di carta. Prima di prelevare un campione di sangue, il tallone del neonato deve essere lavato, asciugato con un tovagliolo sterile inumidito con una soluzione di etanolo al 70% e asciugato con un tovagliolo sterile asciutto. L'uso di altre soluzioni disinfettanti al posto dell'etanolo è indesiderabile, poiché alcune di esse possono influenzare il risultato della misurazione. Il sangue viene prelevato utilizzando uno scarificatore monouso. La prima goccia dopo il piercing viene rimossa con un batuffolo di cotone sterile asciutto per evitare l'emolisi. Ciascuno dei cerchi indicati sullo spazio vuoto è imbevuto di una grossa goccia di sangue, senza toccare il tallone del bambino con lo spazio vuoto. Le macchie di sangue devono essere almeno della dimensione indicata sul modulo, il tipo di macchia è lo stesso su entrambi i lati del modulo. Questa quantità di sangue è sufficiente per gli studi di screening. In caso di riempimento incompleto dei cerchi con sangue, è necessario ripetere il piercing. I campioni di sangue vengono essiccati per 2-3 ore a temperatura ambiente, evitando il contatto diretto con i raggi del sole... Il sangue dovrebbe essere prelevato dai bambini più grandi nel solito modo: da un dito.

Le seguenti informazioni sono registrate in modo chiaro e leggibile sul modulo con sangue: il cognome, nome, patronimico della madre, se il sangue viene prelevato in un ospedale per la maternità, o il bambino, se il sangue viene prelevato in un'altra istituzione medica; data di nascita del bambino, data del prelievo di sangue, indirizzo dettagliato di registrazione e data di partenza del bambino, numero di telefono, codice dell'istituto medico e nome della persona che ha prelevato il sangue. Inoltre, vengono registrate le informazioni di accompagnamento: peso corporeo del bambino, età gestazionale, prematurità, trasfusione di sangue del bambino, emodialisi, assunzione di farmaci da parte della madre e/o del bambino, in particolare desametasone, iperbilirubinemia superiore a 30 mg/dl, ecc.

Il modulo è un documento che la compilazione è responsabile della correttezza del prelievo di sangue e dell'esattezza delle informazioni indicate nel modulo. I campioni di sangue vengono essiccati a temperatura ambiente, confezionati in una busta di carta pulita e consegnati al laboratorio medico-genetico regionale almeno una volta ogni 3 giorni. I campioni di sangue prelevati con anomalie sono considerati non idonei per l'analisi. In questo caso è necessario eseguire un secondo prelievo di sangue.

Principi generali della procedura di analisi e controllo di qualità delle prove di laboratorio
Il laboratorio di genetica medica che esegue lo screening neonatale nella regione valuta la qualità del materiale biologico ottenuto. Le forme del sangue vengono smistate e registrate nella base del computer. Da ciascun campione di sangue vengono estratti cinque dischi con un diametro di 3 mm, che vengono quindi posti in cinque micropiastre separate. In ciascuna delle micropiastre viene misurato un analita, che è un marker biochimico della malattia. Per la fenilchetonuria, il marker è la concentrazione di fenilalanina nel sangue, per l'ipotiroidismo congenito - il livello dell'ormone stimolante la tiroide, per la fibrosi cistica - tripsinogeno immunoreattivo, per la galattosemia - galattosio totale, per la sindrome adrenogenitale - 17-idrossiprogesterone.

I campioni di calibrazione del kit di reagenti, i materiali di controllo con una concentrazione di analita nota e i campioni di sangue di prova dei neonati vengono posti in una micropiastra a 96 pozzetti. Quindi viene eseguita la procedura di analisi standard secondo le istruzioni del kit. I risultati della misurazione di ciascuna piastra sono presentati in forma stampata, contenente i valori di fluorescenza dei calibratori, la curva di calibrazione, i valori di fluorescenza e la concentrazione dell'analita nei materiali di controllo, la fluorescenza e i valori di la concentrazione dell'analita nei campioni di sangue analizzati.

La valutazione delle concentrazioni di analita misurate nei materiali di controllo consente il controllo di qualità in laboratorio. In una serie di installazioni contenente almeno 20 misurazioni, ogni laboratorio determina i propri valori medi e tolleranze. I risultati della misurazione di tutte le piastre vengono inseriti nella carta di controllo. Se i valori dei materiali di controllo soddisfano i requisiti stabiliti nell'ordine M3 RF n. 45 del 02/07/2000 "Sul sistema di misure per migliorare la qualità della ricerca clinica di laboratorio nelle istituzioni sanitarie della Russia Federazione", il risultato della misurazione della compressa è valutato come accettabile. In caso contrario, il tablet viene ridisegnato.

I laboratori di screening neonatale partecipano anche al Sistema federale di valutazione esterna della qualità, che funge da controllo indipendente esterno, necessario per valutare la correttezza della ricerca e identificare gli errori sistemici. Insieme a questo, un certo numero di laboratori della Federazione Russa di questo profilo partecipano al controllo di qualità internazionale, in particolare CDC.

SCREENING NEONATALE PER FENILCETONURIA
Lo screening per la fenilchetonuria è lo standard dei programmi di screening neonatale, poiché oltre 40 anni dalla sua attuazione, è stata accumulata un'enorme quantità di materiale sull'eziologia della malattia, sui metodi di diagnosi e trattamento di laboratorio. Attualmente esiste un'ampia gamma di metodi per misurare la concentrazione di fibroadenoma, dal test microbiologico inibitorio utilizzato fino ad oggi e termina con la spettrometria di massa tandem. Nella Federazione Russa, il livello di fibroadenoma nelle macchie di sangue secco è determinato mediante un metodo fluorimetrico su micropiastre. Il principio della misurazione della concentrazione di fibroadenoma in una macchia di sangue secco si basa sulla formazione di un complesso fluorescente di fibroadenoma con ninidrina, la cui intensità di fluorescenza è potenziata dall'interazione con il dipeptide L-leucil-b-alanina. La fluorescenza viene misurata con un analizzatore multifunzione a una lunghezza d'onda di 485 nm. L'intensità della fluorescenza è direttamente proporzionale alla quantità di fibroadenoma nel campione di sangue. Software confronta l'intensità di fluorescenza dei campioni di sangue in esame con la fluorescenza dei campioni di calibrazione. L'accuratezza dell'analisi è valutata dai valori di fibroadenoma nei campioni di controllo.

Interpretazione dei risultati
Di fondamentale importanza è il valore soglia della concentrazione di fibroadenoma, sviluppato dal laboratorio, tenendo conto dell'insieme di reagenti raccomandati dal produttore, dei valori di popolazione del livello dell'analita per i neonati in questa regione, nonché delle informazioni provenienti da laboratori simili nella Federazione Russa e all'estero. Per selezionare questo indicatore, è importante stimare il numero di nuovi test, che dipende dal valore di cut-off. Per i neonati e i bambini del primo mese di vita, il livello di fibroadenoma di 2 mg / dL (120 μmol / L) è più spesso preso come soglia, per i bambini di età superiore a un mese - 3 mg / dL (150 μmol / L) . I campioni di sangue in cui la prima misurazione del fibroadenoma è anormalmente alta vengono analizzati ulteriormente in un'analisi parallela utilizzando lo stesso campione di sangue. Tutti i bambini che hanno misurazione parallela il livello di fibroadenoma è risultato essere superiore al valore di cut-off, e dovrebbe essere riesaminato.

L'ottenimento di un secondo campione di sangue da un bambino (retest) viene effettuato nel luogo di residenza o in un istituto medico in cui si trova. Per questo, a seconda del grado di aumento della concentrazione dell'aminoacido, utilizzando le informazioni sul modulo con il sangue, viene stabilito un contatto con la famiglia. Se l'eccesso del livello di fibroadenoma è insignificante - fino a 3 mg / dL (181,5 μmol / L), la famiglia viene informata per lettera della necessità di un riesame. Con un aumento significativo del fibroadenoma - più di 3 mg / dL - è necessario un contatto di emergenza con la famiglia. Il controllo locale sull'erogazione dei nuovi test è svolto dal primario pediatra del dipartimento di salute del distretto, città con cui il laboratorio è in costante contatto telefonico o via e-mail.

Nella maggior parte dei casi, specialmente nei bambini con un lieve innalzamento primario, il livello di fibroadenoma all'analisi del nuovo test è normale. L'aumento iniziale dell'indicatore potrebbe essere associato all'immaturità dei sistemi enzimatici epatici, alle peculiarità del decorso del travaglio, alla prematurità, alle gravi condizioni generali del bambino, ecc.

I bambini con un aumento ripetuto della concentrazione di fibroadenoma nel nuovo test da 3 a 8 mg / dL (150-484 μmol / L) vengono diagnosticati con iperfenilalaninemia. Hanno bisogno di un regolare monitoraggio di laboratorio del livello di fibroadenoma e della supervisione di un genetista, che decide se il trattamento è appropriato o meno. Se nel nuovo test viene rilevato un livello di fibroadenoma pari o superiore a 8 mg / dL (484 µmol / L), la diagnosi di fenilchetonuria è considerata confermata, poiché questo indicatore funge da criterio di laboratorio affidabile per la malattia. I genitori con un bambino sono invitati a una consultazione genetica medica. Un genetista prescrive urgentemente al bambino il trattamento appropriato per limitare il fibroadenoma e insegna ai genitori a calcolare la dieta. Secondo gli standard moderni, la diagnosi di fenilchetonuria dovrebbe essere posta e il trattamento non dovrebbe essere avviato. dopo un mese vita di un bambino. Il trattamento successivo, effettuato per molti anni, viene effettuato sotto costante controllo biochimico del livello di fibroadenoma nel sangue, eseguito anche dal laboratorio di genetica medica. La concentrazione ottimale di aminoacidi nel sangue durante il trattamento è considerata nell'intervallo da 1 a 6 mg / dL (60,5-363 μmol / L).

Screening neonatale per ipotiroidismo congenito
L'eziologia dell'ipotiroidismo congenito è diversa, tuttavia, il deficit di ormone tiroideo è caratteristico di tutte le sue forme. A causa della bassa specificità e usura sintomi clinici nei neonati, la diagnosi precoce dell'ipotiroidismo congenito è possibile solo sulla base di uno studio del livello degli ormoni tiroidei. Lo screening si basa sulla determinazione del livello dell'ormone stimolante la tiroide, che aumenta nelle forme primarie della malattia. La misurazione del livello dell'ormone stimolante la tiroide nelle macchie di sangue secco viene effettuata con il metodo dell'analisi dell'immunofluorescenza dei lantanidi con risoluzione temporale, utilizzando un "sandwich" di anticorpi monoclonali altamente specifici contro due diversi siti sulla molecola dell'ormone stimolante la tiroide. Il livello di fluorescenza è stabile, la sua intensità è direttamente proporzionale alla quantità di ormone stimolante la tiroide nel campione.

Interpretazione dei risultati
L'interpretazione dei valori dell'ormone stimolante la tiroide ottenuti durante lo screening viene effettuata tenendo conto dell'insieme di reagenti raccomandati dal produttore e dei dati della popolazione sul livello dell'ormone stimolante la tiroide per i neonati nella regione. Per le analisi effettuate il 4-7 ° giorno di vita di un bambino, il cut-off è di 14 μIU / ml, per i bambini di età superiore a 14 giorni - 5 μIU / ml. Come valore soglia, consentendo il sospetto di ipotiroidismo con un alto grado di probabilità, viene utilizzato un valore di 80 μIU / ml. Tutti i bambini con livelli di ormone stimolante la tiroide al di sopra di questo valore sono soggetti a un riesame, ovvero una chiamata di emergenza per un nuovo test. Il sangue riottenuto da tali bambini deve essere consegnato al laboratorio entro 48 ore dalla raccolta. I bambini con un nuovo aumento dei livelli di ormone stimolante la tiroide vengono indirizzati a un endocrinologo per verificare la diagnosi (ipotiroidismo congenito o transitorio) e prescrivere il trattamento.

SCREENING NEONATALE PER GALATTOSEMIA
Attualmente, vari algoritmi (insieme o separatamente) vengono utilizzati come schemi di screening per la galattosemia: misurazione della concentrazione di galattosio e galattosio-1-fosfato, analisi dell'attività enzimatica della galattosio-1-fosfaturidil transferasi.

L'uso della concentrazione di galattosio nel sangue come criterio diagnostico consente, contemporaneamente a un difetto della galattosio-1-fosfaturidil transferasi, di identificare carenze di galattochinasi e uridildifosfogalattosio-4-epimerasi, poiché le concentrazioni di questi analiti sono aumentate in tutti e tre i casi. Tuttavia, con la restrizione imposta nella dieta, questo indicatore non è informativo.

Il vantaggio dell'analisi dell'attività enzimatica della galattosio-1-fosfaturidiltransferasi è la sua indipendenza dalla natura della dieta e dalle eventuali restrizioni alimentari introdotte prima dell'esame. Tuttavia, nel caso di una precedente trasfusione di sangue, si può ottenere un risultato falso negativo. D'altra parte, le condizioni per ottenere, trasportare e immagazzinare il materiale (temperatura, umidità) possono portare ad una diminuzione dell'attività dell'enzima termolabile, cioè ad un risultato falso positivo.

In alcuni programmi di screening neonatale stranieri, vengono utilizzati metodi genetici molecolari per ricercare le mutazioni più frequenti nel gene della galattosio-1-fosfaturidil transferasi. Questa ricerca viene effettuata parallelamente allo studio dei parametri biochimici o come fase successiva nello studio del sangue dalla stessa forma. L'uso dell'analisi del DNA consente di ottimizzare lo screening - ridurre il numero di risultati falsi positivi, differenziare la forma classica, ecc. Tuttavia, la possibilità di identificare un numero limitato di mutazioni non consente di coprire tutte le varianti di la malattia. I livelli di galattosio sono elevati in tutte le forme di galattosemia. Ecco perché questo criterio viene utilizzato come indicatore biochimico primario.

La misurazione del galattosio totale nelle macchie di sangue secco viene effettuata mediante un metodo fluorimetrico su micropiastre. Il metodo della galattosio ossidasi utilizzato consente di determinare quantitativamente la concentrazione di galattosio totale, cioè la somma delle concentrazioni di galattosio libero e galattosio-1-fosfato. L'accuratezza della misurazione dell'analita viene valutata eseguendo un controllo di qualità in laboratorio per determinarne la concentrazione nei materiali di controllo.

Interpretazione dei risultati
L'interpretazione dei valori di galattosio totale ottenuti durante lo screening viene effettuata tenendo conto del cut-off, che viene sviluppato, essendo guidato dal set di reagenti raccomandato dal produttore, dai dati di popolazione della regione e dai disponibili Esperienza. Come concentrazione soglia del galattosio totale per i neonati nella maggior parte dei laboratori della Federazione Russa, viene preso il valore di 7 mg / dL (385 μmol / L), raccomandato dal produttore del sistema di test. I bambini con un campione di sangue superiore a 7 mg/dL devono essere ritestati.

L'urgenza di ottenere un secondo prelievo di sangue dal bambino (retest) dipende dal grado di aumento del galattosio totale. Poiché la forma classica di galattosemia è caratterizzata da una manifestazione acuta, grave durante il periodo neonatale, pericolosa per la vita, con un valore totale di galattosio superiore a 15 mg/dL (825 μmol/L), è necessario contattare urgentemente la famiglia e il pediatra capo del territorio per ottenere informazioni sulle condizioni del bambino e ricevere un nuovo test. Se nel nuovo test viene confermato un livello aumentato di questo indicatore e in base allo stato di salute del bambino, il neonatologo o il pediatra possono decidere di trasferire urgentemente il bambino a una dieta priva di galattosio senza attendere i risultati della verifica di laboratorio della diagnosi .

Un'aumentata concentrazione di galattosio nel sangue è un criterio necessario ma insufficiente per la diagnosi di galattosemia. Un leggero aumento della concentrazione dell'analita è caratteristico della forma di Duarte. Inoltre, le peculiarità del decorso del parto, le difficili condizioni generali del bambino, la funzionalità epatica insufficiente, le malattie cromosomiche portano ad un aumento del livello di galattosio nel sangue.

La chiarificazione della forma della galattosemia richiede un esame aggiuntivo obbligatorio: studio dell'attività enzimatica della galattosio-1-fosfaturidiltransferasi e analisi delle mutazioni nel gene della galattosio-1-fosfaturidiltransferasi o del suo sequenziamento. Poiché l'analisi del DNA consente di indagare su un numero limitato di mutazioni, la rilevazione di un'attività enzimatica insufficiente della galattosio-1-fosfaturidil transferasi è un importante criterio diagnostico. Se la diagnosi è confermata, al bambino viene prescritta urgentemente una dieta priva di galattosio e una consulenza genetica medica della famiglia. L'ulteriore trattamento del bambino viene effettuato sotto il controllo della determinazione del galattosio nel sangue.

SCREENING INTOTALE PER MUCOVISCIDOSI
Esistono numerosi schemi per lo screening neonatale per la fibrosi cistica, il cui primo stadio è determinare il livello di tripsinogeno immunoreattivo. Il tripsinogeno è uno dei principali prodotti della secrezione pancreatica, l'unico enzima prodotto solo dal pancreas, quindi è un marker specifico della funzione pancreatica. Con la fibrosi cistica, si osserva un aumento del livello di tripsinogeno immunoreattivo nel sangue nei primi 2 mesi di vita di un bambino. Inoltre, il livello di tripsinogeno immunoreattivo diminuisce e raggiunge i valori medi della popolazione.

I risultati ottenuti misurando il livello di tripsinogeno immunoreattivo sono ulteriormente integrati con test del sudore e/o analisi del DNA in varie combinazioni:
ИРТ -> test del sudore -> analisi del DNA;
ИРТ -> analisi del DNA -> test del sudore;
ИРТ 1 -> ИРТ 2 -> test del sudore -> analisi del DNA.

Quest'ultimo schema è generalmente accettato in Russia. La misurazione del livello di tripsinogeno immunoreattivo nelle macchie di sangue secco viene effettuata mediante il metodo dell'analisi di immunofluorescenza dei lantanidi con risoluzione temporale, utilizzando un "sandwich" di anticorpi monoclonali altamente specifici contro due diversi siti sulla molecola di tripsinogeno immunoreattivo. La fluorescenza è stabile, la sua intensità è direttamente proporzionale alla quantità di tripsinogeno immunoreattivo nel campione.

Interpretazione dei risultati
L'interpretazione dei valori di tripsinogeno immunoreattivo ottenuti durante lo screening viene effettuata tenendo conto del cut-off, una serie di reagenti consigliati dal produttore e dal Centro russo per la fibrosi cistica. Per i bambini di età inferiore ai 21 giorni, i valori di tripsinogeno immunoreattivo fino a 70 ng/ml sono considerati normali. Per i bambini più grandi, il cut-off è di 40 ng/ml.

Il tripsinogeno immunoreattivo non è un marker specifico della malattia ed è impossibile da diagnosticare in base al suo valore primario. Ecco perché tutti i bambini con livelli elevati di tripsinogeno immunoreattivo devono essere riesaminati. Per l'esame ripetuto per la fibrosi cistica (ricezione di un nuovo test), esiste un periodo strettamente limitato: da 21 giorni a 2 mesi di vita. Il sangue prelevato in età avanzata non è adatto alla ricerca a causa della mancanza di contenuto informativo del test. La diagnosi deve essere ritirata o confermata con altri mezzi. Un aumento del livello di tripsinogeno immunoreattivo può essere dovuto alle peculiarità del decorso del travaglio - un lungo periodo anidro, parto rapido, nonché le peculiarità del decorso del periodo postpartum - stress neonatale, sindrome da distress respiratorio, ipoglicemia, infezioni congenite, atresia intestinale, gravi malattie congenite e altre malattie cromosomiche.

Test del sudore e analisi del DNA
I bambini con un aumento rilevato del tripsinogeno immunoreattivo nel nuovo test, così come quelli che non sono stati ritestati per il tripsinogeno immunoreattivo per età, necessitano di una seconda fase di screening: un test del sudore. Il test del sudore - che misura la concentrazione di cloro nel liquido del sudore - è il principale criterio diagnostico patognomonico per la fibrosi cistica. La determinazione della concentrazione di cloro nel sudore mediante titolazione secondo il metodo Gibson e Cook rimane un metodo classico, ma lungo e laborioso per eseguire un test del sudore. Attualmente lo studio viene effettuato utilizzando un apparato che misura la conducibilità elettrica del sudore, equivalente alla concentrazione di cloro. La raccolta del sudore viene effettuata sull'avambraccio del bambino con presa preliminare presso il sito di raccolta dell'elettroforesi pilocarpina. L'intervallo normale di concentrazioni di cloro raccomandato dal produttore dei reagenti è 0-60 mmol/L di sudore. Valori di 61-80 mmol/L sono considerati dubbi, richiedendo ricontrollo, ripetizione e osservazione clinica nel tempo. Concentrazioni di cloro superiori a 80 mmol/L sono associate alla fibrosi cistica.

Parallelamente alla misurazione del tripsinogeno immunoreattivo, viene eseguita l'analisi delle mutazioni frequenti, in particolare delF508 e altre successive in frequenza, che funge da importante criterio diagnostico per questa malattia e ottimizza lo screening neonatale. Tuttavia, poiché il numero di mutazioni note in un gene è ampio, lo studio delle mutazioni frequenti non sempre consente di confermare o negare la diagnosi. Ecco perché la diagnosi deve essere sempre confermata da una sudorazione. I bambini con una diagnosi confermata vengono inviati per il trattamento e l'osservazione del dispensario in centro regionale... Un genetista fornisce consulenza genetica medica alla famiglia.

SCREENING NEONATALE PER LA SINDROME ADRENOGENITAL
Il primo passo nello screening neonatale per la sindrome adrenogenitale è determinare il livello di 17-idrossiprogesterone, che è un precursore del cortisolo. Il livello di 17-idrossiprogesterone è aumentato in entrambe le forme di sindrome adrenogenitale causata da un deficit di 21-idrossilasi o 11-b-idrossilasi, che consente di rilevare più del 95% dei bambini con sindrome adrenogenitale. In altre forme di sindrome adrenogenitale, il livello di 17-idrossiprogesterone non cambia, ma la frequenza di queste forme è bassa. La determinazione del livello di 17-idrossiprogesterone nelle macchie di sangue secco viene effettuata con il metodo dell'analisi dell'immunofluorescenza dei lantanidi con risoluzione temporale. Il test si basa sulla competizione del 17-idrossiprogesterone marcato con europio e 17-idrossiprogesterone nel sangue di un neonato per il sito di legame con anticorpi monoclonali specifici per il 17-idrossiprogesterone. La fluorescenza è stabile, la sua intensità è inversamente proporzionale alla quantità di 17-idrossiprogesterone nel campione.

Interpretazione dei risultati
L'interpretazione dei valori ottenuti di 17-idrossiprogesterone viene effettuata tenendo conto del set di reagenti raccomandato dal produttore e dall'Istituto di ricerca di endocrinologia pediatrica dell'Istituto statale dell'ESC RAMS. Per i neonati a termine con un'età gestazionale superiore a 37 settimane e un peso corporeo superiore a 2000 g, il cut-off del 17-idrossiprogesterone nel sangue è di 30 nmol/L. Come valore soglia, che consente di sospettare la sindrome adrenogenitale con un alto grado di probabilità, viene utilizzato un valore di 90 nmol / L.

Per i bambini prematuri con un'età gestazionale di 33-36 settimane e un peso corporeo inferiore a 2000 g, il livello soglia di 17-idrossiprogesterone è di 60 nmol / L. Nei bambini con prematurità profonda (età gestazionale - 23-32 settimane), il risultato è considerato positivo quando il livello di 17-idrossiprogesterone è superiore a 150 nmol / L.

Oltre alla prematurità, si possono ottenere risultati falsi positivi nei bambini con una grave condizione generale, sullo sfondo della trasfusione endovenosa, con elevata bilirubinemia (più di 30 mg / dL). I bambini che ricevono desametasone (o se il farmaco viene assunto dalla madre) possono avere un risultato falso negativo. I bambini con un aumento ripetuto del livello di 17-idrossiprogesterone nel retest vengono indirizzati a un endocrinologo pediatrico per verificare la diagnosi e prescrivere il trattamento. Tutti i bambini con diagnosi di sindrome adrenogenitale, i loro genitori e i loro familiari necessitano di test genetici molecolari e consulenza genetica medica.

In conclusione, va sottolineato che qualsiasi programma di screening che utilizzi moderni algoritmi e metodi di laboratorio non rileva il 100% dei pazienti con questa malattia, che è oggettivamente dovuto a varie forme di malattie, insufficiente sensibilità e specificità dei metodi utilizzati, carenze organizzative, fattori umani, ecc. Ecco perché, in caso di sospetto clinico di una malattia, il paziente deve essere riesaminato per intero.

Che cos'è lo screening neonatale, come e quando si effettua?

Lo screening dei neonati, o "test del tallone", viene effettuato in modo massiccio in Russia, Europa, Stati Uniti. Di solito l'analisi viene eseguita in ospedale il 4° o 5° giorno di vita del bambino. I risultati arrivano in media in tre settimane. Molto spesso, durante questo esame, nei bambini si trova una malattia chiamata fibrosi cistica.

Lo screening dei neonati (dallo screening inglese - smistamento) è uno dei metodi diagnostici più efficaci malattie genetiche periodo neonatale. La ricerca genetica viene condotta su iniziativa dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS). In Russia, lo screening è stato incluso nell'elenco delle misure diagnostiche obbligatorie negli ultimi quindici anni. Da un ampio elenco di malattie genetiche, si consiglia di diagnosticare cinque patologie, tenendo conto di tali fattori: prevalenza, gravità delle malattie, nonché la capacità di ottenere risultati di test affidabili e applicare un trattamento efficace.

Termini e condizioni dello screening

Come si effettua lo screening neonatale?

📍 Nei neonati a termine, l'analisi viene eseguita il giorno 4 in ospedale.
📍I bambini prematuri vengono sottoposti a screening dal settimo giorno di vita in poi.Se il bambino è stato dimesso dall'ospedale prima, il bambino viene testato a casa o presso il policlinico locale.
📍Per lo screening viene prelevato il sangue periferico (dal tallone), da qui il “test del tallone”.
📍Il sangue viene applicato su 5 spazi vuoti separati (cerchi) di carta filtrata.
📍Il test si fa a stomaco vuoto, non si può allattare il neonato 3 ore prima dello screening.

Quando fare la proiezione? Se si esegue l'analisi prima - il 2° o il 3° giorno di vita - i risultati possono essere sia falsi positivi che falsi negativi. Si consiglia di superare il test entro i primi 10 giorni di vita. Rivelando malattie genetiche metabolismo attivo fasi iniziali importante per una prognosi favorevole.

Diagnostica delle patologie a livello genico

Quali malattie congenite vengono diagnosticate dallo screening in Russia? L'elenco include quelle malattie che possono essere curate o ridotte in gravità da appuntamento anticipato rivelando. Si tratta di patologie associate a vari disordini metabolici. Questo, ad esempio, non include la diagnosi di una malattia cromosomica come la sindrome di Down.

📍 Ipotiroidismo. Questa malattia è associata a una violazione della produzione di ormoni tiroidei. Le conseguenze di questa malattia sono gravi: fisica generale e ritardo mentale sviluppo. In media, viene registrato un caso di ipotiroidismo ereditario ogni 5mila neonati e le ragazze hanno maggiori probabilità di ammalarsi. Le possibilità di curare completamente la malattia rilevata dopo risultati di screening positivi sono piuttosto alte, l'ipotiroidismo può essere sconfitto. È necessaria la terapia ormonale. Leggi di più sull'ipotiroidismo, sui tassi di TSH nei bambini nel nostro altro articolo.

Fibrosi cistica. Con questa malattia, la produzione di secrezioni nei polmoni e nel tratto digestivo viene interrotta. Il fluido secreto dalle cellule diventa denso, questo porta a gravi disfunzioni dei polmoni, del fegato e del pancreas. La fibrosi cistica è una delle malattie più comuni che viene rilevata durante lo screening; un caso è registrato in 2-3 mila neonati. La prognosi è favorevole se inizia il trattamento tempestivo.

📍Sindrome adrenogenitale. È raro, circa un caso su 15mila neonati. Ciò include un gruppo di malattie genetiche innescate da una violazione della produzione di cortisolo (nella corteccia surrenale). Quali sono le conseguenze di questa malattia? Lo sviluppo dei genitali è ritardato, i reni, il cuore, i vasi sanguigni sono interessati. La morte è probabile se non vengono fornite cure mediche. Il trattamento consiste in una terapia ormonale permanente.

Galattosemia. La causa di questa malattia è una carenza di un enzima che scompone la galattasi. Questa sostanza entra nel corpo con il glucosio ed è contenuta nel lattosio. I sintomi della galattosemia compaiono gradualmente e il neonato sembra essere un bambino perfettamente sano. Ma dopo alcune settimane possono comparire vomito, perdita di appetito, gonfiore, proteine nelle urine, ittero. La galattosemia è pericolosa per le sue conseguenze: gravi violazioni della funzionalità epatica, diminuzione dell'acuità visiva, sviluppo fisico e intellettuale ritardato. Esattamente questo malattia rara, che viene diagnosticato allo screening, si verifica una volta su 30 mila neonati. Il trattamento per la galattosemia è una dieta rigorosamente priva di latticini.

Fenilchetonuria. Una rara malattia ereditaria che si verifica una volta su 15 mila neonati. La fenilchetonuria si verifica a causa di un'interruzione nella produzione di un enzima che dovrebbe distruggere l'acido della fenilalanina. I prodotti di degradazione della fenilalanina influenzano negativamente l'intero corpo e si accumulano nel sangue. Prima di tutto, il sistema nervoso centrale, il cervello soffre, compaiono le convulsioni. Per evitare complicazioni della malattia, è necessaria una dieta rigorosa, che escluda l'assunzione di fenilalanina nel corpo.

In medicina, ci sono circa cinquecento malattie associate a disordini metabolici o metabolismo. Ad esempio, in Germania, 14 malattie genetiche vengono diagnosticate attraverso lo screening neonatale, negli Stati Uniti - oltre 40 malattie. In Russia, lo screening neonatale viene effettuato per diagnosticare le cinque patologie più pericolose che iniziano a svilupparsi in tenera età. Su richiesta dei genitori, se il bambino è a rischio, lo screening può essere esteso a 16 malattie.

C'è molta polemica intorno al tema dello screening neonatale. I genitori che hanno sperimentato stress dopo un risultato falso positivo in un bambino non sono invitati a sottoporsi alla procedura. Altre madri e padri, i cui bambini hanno avuto diagnosi gravi, sono grati a questa diagnosi, perché sono riusciti a salvare il bambino da gravi conseguenze, a sospendere o curare la malattia.

5 domande di cui i genitori sono preoccupati

Lo screening è ansia per molte mamme e papà e il periodo di attesa è pieno di ansia e paura. Le mamme particolarmente ansiose possono anche avere problemi di allattamento. Forse è per questo che in alcuni ospedali per la maternità non informano affatto le madri, per quali scopi viene eseguita l'analisi.

📍Quando puoi ottenere il risultato? L'analisi viene eseguita entro tre settimane. Se i risultati sono negativi (e questo è il caso nella maggior parte dei casi), nessuno lo segnala. Ma i dati sono registrati nella tessera sanitaria del bambino. In caso di risultato positivo, richiameranno sicuramente dalla clinica e chiederanno di ripetere il test. Il più delle volte falso test positivi sono per la fibrosi cistica.
📍Se il nuovo screening ha confermato il test precedente? I genitori sono invitati a una conversazione con un genetista. Fornisce rinvii a specialisti ristretti, dove vengono eseguiti ulteriori esami: coprogramma, diagnostica del DNA, analisi di una macchia di sangue secco e, se si sospetta la fibrosi cistica, un test del sudore.
Se dopo analisi aggiuntive la diagnosi è ancora confermata, si decide la questione della tattica del trattamento del bambino.
📍Si può fare lo screening neonatale a casa? Se per qualche motivo lo screening non è stato effettuato in ospedale o la dimissione è avvenuta il 3° giorno, l'analisi viene eseguita presso il policlinico del luogo di residenza. Alcune madri, commentando la situazione, raccontano la loro esperienza: qualcuno ha chiamato l'infermiera a casa, qualcuno è andato in clinica, e a qualcuno l'infermiera è tornata a casa e ha prelevato campioni di sangue per lo screening. Se hai difficoltà e il tempo per prelevare il sangue per lo screening sta per scadere, puoi fare un'analisi in un laboratorio a pagamento. Puoi anche contattare le autorità sanitarie superiori, che sono subordinate all'ospedale di maternità e al policlinico distrettuale, e chiedere come agire in questa situazione.
Quanto è alta la confidenza dello screening? Se l'analisi viene eseguita in tempo, se il bambino non ha mangiato 3 ore prima del prelievo di sangue, l'affidabilità dei test è elevata. Ma la diagnosi non viene mai fatta dopo il primo risultato positivo. Ci sono rari casi in cui lo screening mostra risultati falsi negativi. In questo caso, la malattia viene rilevata in ritardo, quando compaiono già i sintomi.
📍Posso rinunciare allo screening? Si, puoi. I genitori si assumono la responsabilità e firmano un documento rifiutando di sottoporre a screening il loro neonato. Questa carta è incollata nella carta del bambino. L'infermiera o il medico della clinica distrettuale chiameranno, torneranno a casa, lasceranno appunti con la richiesta di sottoporsi allo screening fino a quando non verrà scritto un rifiuto dei genitori.

È importante sapere che i disordini metabolici patologici possono essere non solo malattie ereditarie. Bambini con fibrosi cistica, ipotiroidismo, galattosemia, fenilchetonuria, sindrome adrenogenitale possono nascere da genitori perfettamente sani. È anche importante sapere che quando si conferma la diagnosi, non si dovrebbe ritardare il trattamento e trascurare la dieta raccomandata per la fenilchetonuria o la galattosemia.

Lo screening neonatale presso l'ospedale di maternità è rapido, gratuito e indolore per i bambini. Gli operatori sanitari raccomandano che i genitori si avvicinino deliberatamente a questa diagnosi, che viene eseguita secondo programma statale e l'iniziativa dell'OMS. Sfortunatamente, il rilevamento tardivo delle malattie metaboliche genetiche porta a conseguenze irreversibili, disabilità e mortalità dei bambini.