Ora si parla molto dei benefici del comportamento attivo durante il parto, quando la futura mamma cammina durante il travaglio, prende pose comode, si muove o si siede su una palla speciale. Allo stesso tempo, l'apertura avviene più velocemente e diventa più facile per il bambino scendere attraverso il canale del parto. Questo è ciò di cui scrivono negli articoli sulla preparazione al parto e insegnano nei corsi per i futuri genitori. Tuttavia, a volte durante il parto, i medici dicono futura mamma che non dovrebbe alzarsi. Quale potrebbe essere la ragione di tale divieto e in quali situazioni si consiglia a una donna in travaglio di partorire sdraiata?

Effusione prematura di acqua con polidramnios

Lo scarico prematuro dell'acqua viene chiamato prima dello sviluppo del lavoro regolare, cioè anche prima dell'inizio delle contrazioni. Nonostante il fatto che un tale scenario di inizio del travaglio sia una deviazione dalla norma, non è affatto raro - nel 25-30% delle donne in travaglio - e di per sé non è pericoloso. Tuttavia, con una quantità eccessiva di acqua (da 1,5 litri o più), la loro fuoriuscita prematura può fare un disservizio a mamma e bambino. L'acqua in eccesso consente al bambino di muoversi liberamente nell'utero fino all'ultimo momento e di cambiare facilmente la posizione del corpo, e la sua testa non preme contro la cervice, come dovrebbe essere normale. Se, con il polidramnios, si verifica una rottura della vescica fetale, l'intera massa d'acqua si precipita nel foro e spesso trasforma il bambino in una posizione errata (trasversale o obliqua), in cui parto naturale impossibile. Un altro pericolo in questa situazione è la perdita dell'anello del cordone ombelicale, del braccio o della gamba del bambino. Pertanto, dopo lo scarico dell'acqua con polidramnios, alla futura mamma non è permesso alzarsi - dopotutto, la gravità funziona e le acque precipitano in un flusso acuto, il che aumenta significativamente il rischio delle complicazioni elencate. Nella posizione in cui una donna partorisce sdraiata, al contrario, l'acqua defluisce gradualmente e il bambino ha meno possibilità di assumere la posizione sbagliata. Man mano che le contrazioni crescono, preme la testa contro la cervice, dopodiché non c'è più alcun rischio che il cordone ombelicale o piccole parti del suo corpo cadano. Dopo che la testa del bambino è stata premuta strettamente contro la cervice, in assenza di altre controindicazioni, la futura mamma può alzarsi ed essere più attiva.

Lavoro veloce e rapido

Il travaglio è chiamato travaglio rapido che dura meno di 6 ore; con il rapido flusso del processo, il parto richiede meno di 4 ore. A prima vista, può sembrare che non ci sia nulla di sbagliato nel corso accelerato del parto - anzi, chi delle future mamme segretamente non sogna di "sbarazzarsene il più rapidamente possibile" ?! Tuttavia, in realtà travaglio rapido sono molto più difficili e dolorose del normale processo, che dura 8-10 ore. Questo è spiegato semplicemente: il corpo non ha il tempo di adattarsi a contrazioni in crescita troppo rapida, e già all'inizio del parto, le sensazioni di una donna in travaglio diventano molto più dolorose di quanto sarebbero state con il normale sviluppo del processo e i brevi intervalli tra le contrazioni non sono sufficienti per riposare e recuperare. Per lo stesso motivo, durante un parto veloce, anche il bambino ha difficoltà: a causa delle frequenti e forti contrazioni dell'utero, sperimenta una pressione costante e una mancanza di ossigeno. Inoltre, il parto rapido ha tre volte più probabilità di essere accompagnato da complicazioni pericolose, tra cui rotture significative del canale del parto, sanguinamento e vari traumi alla nascita per il feto. Sfortunatamente, metodi di droga, che consente di "rallentare" lo sviluppo troppo rapido dell'attività lavorativa, praticamente non esiste, e l'unico metodo nell'arsenale dei medici per questo caso è il rigoroso riposo a letto per una donna in travaglio. Nella posizione orizzontale del corpo, la pressione della testa fetale sulla cervice durante le contrazioni è inferiore a quella verticale; questo consente di rallentare un po' il processo di apertura e, quindi, di ridurre il rischio di lesioni da parto per mamma e bambino.

Nascita prematura

Il travaglio prematuro è considerato un parto che inizia prima delle 37 settimane di gestazione. Con una tale nascita, una donna dovrà partorire sdraiata fino alla fine. Ci sono diverse ragioni per una restrizione così rigida. In primo luogo, in caso di parto prematuro, i tessuti del canale del parto della futura mamma non sono abbastanza elastici e sono più spesso feriti (strappati) durante l'apertura della cervice e il movimento del bambino attraverso il canale del parto. In secondo luogo, il feto ha un sistema nervoso immaturo e ossa della testa troppo morbide, il che comporta il rischio di lesioni alla nascita dovute alla pressione delle pareti del canale del parto durante il parto. Infine, in terzo luogo, il parto pretermine nel 70% dei casi procede rapidamente o addirittura rapidamente, il che è pericoloso anche per mamma e bambino. Ovviamente, quando la gravità agisce di più sul feto, non fa che aggravare il rischio di sviluppare queste complicazioni - quindi, con i primi segni di travaglio iniziato, si chiede alla futura mamma di sdraiarsi sul letto e di non alzarsi per altre 3 ore dopo il completamento del travaglio - in modo da non provocare sanguinamento postpartum.

Consegna podalica

Questo è il nome della posizione del bambino nell'utero, in cui non la testa è sotto, ma la "estremità pelvica" del bambino, cioè le natiche e le gambe. La consegna podalica ha le sue caratteristiche. A differenza della testa dura e rotonda, le natiche morbide del bambino non formano la necessaria cintura stretta di contatto con la parte inferiore dell'utero, non esercitano una pressione sufficiente su di essa, il che significa che non sono in grado di "tirare" l'utero verso il basso. Abbastanza spesso quando si verifica un versamento prematuro di acque di frutta: a causa della mancanza di stretto contatto dell'estremità pelvica del feto con la parte inferiore dell'utero, non c'è separazione delle acque fetali in "fronte" (cioè situata all'ingresso della piccola pelvi di fronte a i glutei) e "indietro". In questo caso, alla prima contrazione, l'intero volume d'acqua precipita verso il basso, allungando bruscamente la vescica fetale e contribuendo alla sua rapida rottura. In questo caso, le gambe o il cordone ombelicale del feto possono cadere, quindi, durante il parto nella futura mamma, puoi partorire solo sdraiato.

Placentazione bassa

Questo termine si riferisce all'attaccamento della placenta nella parte inferiore dell'utero, nelle immediate vicinanze dell'uscita da esso. Con questa disposizione della placenta, c'è il rischio di distacco prematuro durante la dilatazione cervicale. Ciò può accadere a causa della pressione sul bordo della placenta che la testa fetale crea durante le contrazioni, premendo contro la cervice. Se la placenta inizia a separarsi dalla parete uterina prima della nascita del bambino, non sarà in grado di ricevere ossigeno durante il parto, il che creerà un vero pericolo per la vita del bambino. Per una donna in travaglio, anche la separazione prematura della placenta è molto pericolosa, poiché è sempre accompagnata da un sanguinamento molto grave. Queste complicazioni possono essere evitate solo se la pressione della testa sulla "zona problematica" viene ridotta durante il periodo di apertura, quindi, durante l'intero processo del parto, alla futura mamma non è permesso alzarsi dal letto.

Ipossia fetale

L'ipossia è un ridotto apporto di ossigeno al feto. Durante l'intero processo del parto, i medici monitorano il benessere del bambino, controllando il suo battito cardiaco usando CTG. Ciò è evidenziato da un cambiamento persistente della frequenza cardiaca che va oltre la norma consentita (120-160 battiti al minuto). Un segno indiretto di questa condizione è la colorazione verde del liquido amniotico. Qualsiasi carico aggiuntivo in questa situazione può peggiorare le condizioni del bambino, quindi, quando compaiono segni di ipossia fetale, alla futura mamma viene prescritto un rigoroso riposo a letto per l'intero periodo del parto.

Discordanza del lavoro

La disordinazione del travaglio è chiamata una tale complicazione del parto, in cui è molto dolorosa, ma allo stesso tempo inefficace, ad es. la cervice non si apre e il bambino non si muove attraverso il canale del parto. Con questo decorso del parto, qualsiasi tentativo da parte della donna in travaglio di alzarsi e comportarsi attivamente aumenta solo il dolore e la frequenza delle contrazioni, quindi non le è permesso alzarsi dal letto, costringendola a partorire sdraiata.

Distocia della cervice

Questa complicazione è caratterizzata dall'assenza di dilatazione cervicale sullo sfondo di intense contrazioni in crescita dovute all'immaturità biologica del canale del parto. Questo termine indica la discrepanza tra lo stato della cervice e delle pareti della vagina e il periodo della gravidanza. Normalmente, prima del parto, la cervice si accorcia gradualmente e inizia ad aprirsi leggermente, i tessuti della vagina e della cervice diventano morbidi ed elastici. Questi cambiamenti di solito si verificano tra le 37 e le 39 settimane di gestazione. Se al momento dell'inizio del travaglio regolare, la cervice rimane tesa e lunga, come nel mezzo della gravidanza, e il suo canale è chiuso, la divulgazione non si verifica, nonostante le contrazioni attive dell'utero. Questa variante dello sviluppo del parto, ovviamente, è una patologia ed è pericolosa per la salute della madre e del feto: sullo sfondo di contrazioni intensificanti, rotture cervicali, separazione della cervice dal corpo dell'utero e rotture di possono verificarsi le pareti laterali dell'utero. Queste complicazioni sono estremamente pericolose, sono accompagnate da un sanguinamento massiccio, richiedono urgente Intervento chirurgico e può portare alla morte della partoriente (per perdita di sangue) e del feto (per ipossia acuta). Per non aumentare la pressione della testa fetale sulla cervice, durante la distocia, alla futura mamma non è permesso alzarsi fino alla completa divulgazione e all'inizio dei tentativi.

La cosa più importante durante il parto è il buon andamento del processo e la salute della madre e del bambino. E se devi stare a letto per questo, non importa. Dopotutto, durante il parto sdraiata, la futura mamma può usare quasi tutti i metodi di autoanestesia con l'aiuto della respirazione e del rilassamento, cercare una posizione comoda del corpo e aiutarsi con il massaggio!

4 modi comprovati per alleviare il dolore da sdraiati

1. La posizione ottimale a letto durante la contrazione è la "posizione fetale": su un fianco, piegando le ginocchia e le articolazioni dell'anca.
2. Movimento durante il combattimento - oscillazione del bacino, rotazione da un lato all'altro, movimenti elastici dei fianchi, portando ed estendendo le gambe.
3. Massaggio" punti dolenti»: Zone del sacro, esterno ed interno cosce, basso ventre. Il massaggio può essere eseguito con una o due mani, massaggiando la zona con i cuscinetti e le nocche, la base del pugno, la base del palmo, dentro massaggiatore palmare o manuale. Il movimento durante il massaggio può essere accarezzare, premere, puoi accarezzare, pizzicare e persino toccare leggermente l'area interessata.
4. Tecniche di respirazione. All'inizio del travaglio sdraiati, quando le contrazioni sono praticamente indolori, si consiglia di utilizzare la "respirazione del ventre": un'inalazione lenta rilassata attraverso il naso ed una lenta espirazione attraverso la bocca (come se si soffiasse sull'acqua). Questo aiuta a rilassarsi, allevia l'eccitazione nervosa e dona un'elevata saturazione di ossigeno nel sangue, stimolando e alleviando le contrazioni. A metà della prima fase del travaglio, quando le contrazioni crescono e diventano dolorose, la "respirazione a candela" aiuta. Questa è una respirazione superficiale frequente, in cui viene fatta una breve inspirazione attraverso il naso e un'espirazione attraverso la bocca (come se una candela venisse spenta bruscamente). Man mano che le contrazioni si intensificano, la respirazione diventa più intensa, ma comunque molto veloce. Al momento della piena divulgazione della cervice, quando le contrazioni diventano particolarmente lunghe e frequenti, è più efficace respirare in un "treno": all'inizio della contrazione, la futura mamma usa la respirazione addominale, poiché il dolore si intensifica, la respirazione diventa più frequente e al culmine della contrazione diventa il più intensa possibile, e man mano che il "si attenua"Le contrazioni di una donna in travaglio leniscono e uniformano la respirazione. All'inizio del periodo di tensione, quando la futura mamma ha bisogno di evitare tentativi prematuri e rilassarsi il più possibile, aiutando il bambino a scendere attraverso il canale del parto. Si tratta di una respirazione orale frequente e superficiale, in cui il diaframma - il principale muscolo addominale - è in continuo movimento, rendendo impossibile la spinta. La respirazione ha il massimo effetto analgesico e rilassante. Respira in questo modo solo durante il combattimento. Alla fine dolore la futura mamma ha bisogno di riprendere fiato e riposare fino alla successiva contrazione.

Anche se va tutto bene

Oltre alle complicazioni del parto, ci sono fasi in cui la futura mamma deve sdraiarsi e con un corso assolutamente normale del processo. Questa è la terza fase del travaglio (dal momento della nascita del bambino alla nascita della placenta) e le prime 2 ore dopo la nascita, quando la posizione eretta può provocare sanguinamento. Inoltre, ci sono una serie di procedure mediche necessarie durante il parto, che vengono eseguite in posizione orizzontale: esami, registrazione CTG, somministrazione endovenosa e iniezione intramuscolare medicinali, puntura della vescica fetale e altri.

Il progresso del travaglio è misurato dal grado di dilatazione cervicale e dall'abbassamento del bambino nella regione pelvica. Ciò richiede quanto segue:

• Contrazioni regolari e forti.
• La dimensione del bambino per adattarsi al bacino e la posizione corretta.
• La larghezza del bacino è sufficiente per il passaggio del bambino.

Se le contrazioni non sono abbastanza forti da aprire la cervice, ti verranno somministrati farmaci per far contrarre l'utero. A volte, le contrazioni regolari si fermano improvvisamente nel mezzo del travaglio. Se ciò accade e il processo del parto si interrompe per diverse ore, il medico può suggerire di rompere il sacco amniotico, se non si è ancora rotto, o di stimolare il travaglio con l'ossitocina.

I problemi durante il parto sono possibili come segue:

Fase iniziale prolungata del travaglio. Ciò accade se la cervice non si è aperta fino a 3 cm, nonostante le contrazioni regolari - dopo 20 ore, se questa è la prima nascita, e dopo 14, se la nascita non è la prima.

A volte il progresso è lento perché questa non è una vera nascita. Hai false contrazioni che non aiutano ad aprire la cervice. Alcuni antidolorifici usati durante il parto possono avere effetti indesiderati sotto forma di rallentamento del processo del travaglio, soprattutto se usati troppo presto.

Trattamento. Qualunque sia la ragione, se la tua cervice non si è ancora aperta quando arrivi in ​​ospedale e le contrazioni non sono molto gravi, il tuo medico può suggerire misure per accelerare il processo del travaglio. Potrebbe esserti chiesto di tornare a casa e riposare. Il riposo è spesso la migliore medicina per una prima fase del travaglio prolungata. Potresti ricevere qualche tipo di sedativo.

Lavoro attivo prolungato. La fase iniziale del travaglio può procedere senza intoppi, ma il processo rallenterà durante la fase attiva. Il travaglio è considerato prolungato se la cervice non si apre di circa 1 cm entro un'ora, dopo che la dilatazione ha raggiunto i 4-5 cm.Il processo può continuare, ma troppo lentamente o interrompersi del tutto. Fermarsi bruscamente dopo buone contrazioni può significare che il bacino non è della misura giusta per la testa del bambino.

Trattamento. Se la fase attiva progredisce, il medico può lasciare il travaglio per continuare. naturalmente... Potrebbe esserti chiesto di camminare o cambiare posizione per aiutare il processo. Se sei in travaglio da molto tempo, potresti ricevere liquidi per via endovenosa per mantenerti idratato.

Tuttavia, se in parto attivo non ci sono stati progressi entro poche ore, il medico può usare l'ossitocina, aprendo il sacco amniotico o entrambi per accelerare il processo. A volte questo è sufficiente per rimettere in carreggiata le contrazioni e permetterti di partorire senza complicazioni.

Tentativi prolungati. A volte i tentativi di spingere il bambino attraverso il canale del parto sono lenti o inefficaci, esaurendo le forze della madre. Se si tratta del primo figlio, la spinta per più di tre ore è generalmente considerata prolungata. Se hai già avuto figli, spingere per più di due ore è considerato prolungato.

Trattamento. Il medico valuterà fino a che punto il bambino è entrato nel canale del parto e se il problema può essere corretto cambiando la posizione della testa. Se hai ancora forza e il bambino non mostra segni di angoscia, potresti continuare a spingere. A volte, se il bambino ha camminato abbastanza lontano, la testa può essere rilasciata delicatamente usando una pinza o un aspirapolvere. Potrebbe esserti chiesto di reclinare, accovacciarsi o a quattro zampe per aiutare a spingere fuori il bambino. Se il bambino è troppo in alto nel canale del parto e altre misure non aiutano, potrebbe essere necessario un taglio cesareo.

Intervento durante il parto

Se il travaglio viene ritardato o si sviluppano complicazioni, potrebbe essere necessario un intervento medico. Gli strumenti - una pinza o un estrattore a vuoto - possono essere usati se la cervice è completamente aperta, il bambino si abbassa, ma ci sono difficoltà con la sua nascita. L'intervento può essere necessario anche se la testa del bambino è nella posizione sbagliata e può rimanere bloccata nell'area pelvica. Se il cuore del bambino batte debole e deve essere rimosso rapidamente, se sei troppo esausto per continuare a spingere, il travaglio può essere accelerato con una pinza o un aspirapolvere. Questo è il modo più rapido e sicuro per rimuovere il bambino.

Usando le pinze. Le pinze hanno la forma di due cucchiai collegati come un raccoglitore di insalata. Uno per uno, vengono inseriti delicatamente nella vagina e coprono la testa del bambino. Quando l'utero si contrae e tu spingi, il medico guida attentamente il bambino attraverso il canale del parto in modo che il bambino possa uscire alla successiva contrazione.

Le pinze vengono utilizzate oggi solo se la testa del bambino è ben affondata ed è vicina all'uscita dal bacino. Se la testa non scende abbastanza, potrebbe essere necessario un taglio cesareo.

Applicazione sottovuoto. Il vuoto può essere usato al posto delle pinze se la testa del bambino è abbassata nel bacino. Un cappuccio di gomma o di plastica viene messo sulla testa del bambino, l'aspirazione viene attivata e il medico guida con attenzione il bambino attraverso il canale del parto quando la madre spinge. L'aspiratore occupa meno spazio della pinza ed è meno traumatico per la madre. Ma per un bambino, il suo uso è un po' più rischioso.

Cosa aspettarsi. Questo travaglio è di breve durata, ma ci vorranno 30-45 minuti per prepararti alla procedura. Avrai bisogno di un'epidurale o anestesia spinale e l'inserimento di un catetere per svuotare la vescica. Possono essere praticati tagli per espandere la vagina per facilitare l'uscita del bambino.

Gli strumenti per aiutare un bambino a uscire sono molto importanti e generalmente sicuri. Tieni presente che le pinze possono lasciare abrasioni e segni rossi sulla testa del bambino. Il dispositivo di aspirazione può lasciare un'abrasione o un urto sulla corona e lividi sotto il cuoio capelluto. Le abrasioni scompariranno in circa una settimana. Grumo e arrossamento - dopo pochi giorni. In ogni caso, i danni gravi sono rari.

La decisione se usare il forcipe o il vuoto è meglio lasciare al medico. La competenza nell'uso degli strumenti è la migliore garanzia contro le complicazioni.

1. Le contrazioni preparatorie dell'utero sono dolorose, irregolari e non passano a lungo in travaglio, privano una donna del sonno e del riposo; La durata del PPP è superiore alle 6-10 ore.

2. Non si verificano cambiamenti strutturali nella cervice (maturazione).

3. L'eccitabilità e il tono dell'utero sono aumentati.

4. La testa di presentazione del feto non è premuta contro l'ingresso della piccola pelvi (anche in assenza di sproporzione).

5. A causa dell'ipertonicità dell'utero, la palpazione della parte presentante e delle piccole parti del feto è difficile.

6. Lo stato psico-emotivo della donna incinta è disturbato (diventa squilibrata, irritabile, ha paura del parto).

7. La PPP è spesso accompagnata da disturbi autonomici (tremore alle mani, sudorazione, disturbi del sonno, distonia vegetativa-vascolare).

8. Una caratteristica del PPP è lo scarico prematuro del liquido amniotico.

Trattamento del periodo preliminare patologico:

Tocolisi per normalizzare l'eccitabilità e alleviarla attività contrattile(Ginipral 5 ml in 250 ml 0,9% NaCl - 6-12 gocce al minuto)

Oppiacei morfina-simili monodose (promedol 20-40 mg, tramal 15-20 mg)

Anestesia epidurale

PPP + cervice immatura: trattamento della PPN e preparazione della cervice con prostaglandine E2 (prostanone, dinoprostone, prepidil-gel, che vengono iniettati nel canale cervicale o nel fornice vaginale posteriore) o mifepristone 200 mg per os (una volta o ripetuto dopo 12-24 ore).

Kelp può essere utilizzato anche per preparare la cervice.

Preparazione pre-induzione della cervice con mifepristone, misoprostolo:

Utilizzato con un'intera vescica fetale.

Gravidanza a termine in assenza di prontezza biologica per il parto (cervice "immatura")

Gestosi (forme leggere e medie)

Malattia emolitica fetale (lieve)

Gravidanza post-termine (?!)

Insufficienza placentare cronica e malnutrizione fetale

Malattia renale in assenza di insufficienza renale

Forme lievi di diabete mellito

PPP + cervice matura: amniotomia, osservazione 4-6 ore. In assenza di travaglio spontaneo, eccitazione del travaglio con ossitocina

TPN + cervice immatura + liquido amniotico effuso: taglio cesareo

PPP + cervice matura + liquido amniotico in uscita: osservazione 4-6 ore. In assenza di travaglio spontaneo, attenta induzione

Distocia della cervice:

Distocia della cervice - questa è una violazione della circolazione sanguigna e linfatica nei tessuti della cervice, a causa della quale i bordi della faringe uterina diventano spessi, edematosi, rigidi, scarsamente elastici, a volte c'è un ispessimento irregolare e una densità dei tessuti.

Molto spesso, la distocia cervicale si verifica sullo sfondo della patologia strutturale organica della cervice (cicatrici, rotture non riparate).

La tattica per la distocia cervicale è un taglio cesareo.

Ipertonicità del segmento inferiore (gradiente inverso):

Lo stato patologico del travaglio, quando l'onda di contrazione inizia nel segmento uterino inferiore e allo stesso tempo il segmento inferiore si contrae più fortemente del corpo dell'utero e del fondo. Tali contrazioni non sono molto efficaci in relazione all'apertura della cervice e all'avanzamento del feto, poiché la maggior parte dei muscoli muscolari si trova nella parte inferiore dell'utero. La particolarità del gradiente inverso è tale che queste contrazioni (soprattutto in una fase iniziale) hanno lo scopo di chiudere la cervice piuttosto che aprirla.

L'eziologia di questa patologia non è chiara, ma è ben noto che l'ipertonicità del segmento inferiore si manifesta spesso con una cervice "immatura" o rigida.

Tattiche ostetriche . Tocolisi per normalizzare l'eccitabilità e alleviare la sua attività contrattile (Ginipral 5 ml in 250 ml 0,9% NaCl - 6-12 gocce al minuto)

Antispastici (Baralgin 5 ml, No-shpa 4 ml IV 2 volte al giorno), sedativi

Anestesia epidurale

In assenza di effetto - KS

Queste forme di anomalie del travaglio hanno varie manifestazioni cliniche e nomi:

• anello di contrazione, distocia cervicale;
• disordine del lavoro;
• contrazioni dell'utero sotto forma di clessidra;
• disfunzione ipertensiva dell'utero;
• attività non coordinata dell'utero;
• contrazioni tetaniche;
• distocia dell'utero.

Tutti loro sono uniti da uno fattore comune- questa è l'ipertonicità del miometrio, sullo sfondo del quale viene distorta l'attività contrattile dell'utero.

In discordanza del lavoro(disfunzione ipertensiva dell'attività contrattile dell'utero) tutte le caratteristiche delle contrazioni sono violate. Il tono del miometrio, compreso il segmento inferiore, l'oss interno ed esterno dell'utero, è aumentato, il ritmo del travaglio è irregolare, i periodi di contrazione e rilassamento dell'utero (sistole e diastole della contrazione) sono lunghi o insomma, l'ampiezza (forza della contrazione) e la pressione intra-amniotica sono irregolari; il travaglio è doloroso. Il comportamento della madre è irrequieto.

I disturbi ipertensivi della contrattilità uterina sono più comuni di quelli ipotonici, ma diagnosticati meno spesso. Le loro forme sono più varie in manifestazione clinica, complesso nel meccanismo dello sviluppo, più difficile da riconoscere.

Patogenesi (cosa succede?) Durante la disordinazione del travaglio (disfunzione ipertensiva, contrazioni non coordinate)

patogenesi disfunzione ipertensiva. Consiste in una violazione dell'equilibrio funzionale del sistema nervoso autonomo. Potrebbe esserci una diminuzione della funzione del simpatico-surrene e la predominanza del tono del sottosistema parasimpatico (colinergico); è possibile la sovreccitazione di entrambi i reparti o solo la parte colinergica e, infine, lo sviluppo di una condizione paragonabile alla parabiosi.

Principio operativo innervazione vegetativa differisce dal sistema nervoso animale. Tutti i processi nell'utero sono solo regolati sistema vegetativo, ma non del tutto subordinato ad esso. Le contrazioni dell'utero (automatismo del travaglio) possono verificarsi quando l'influenza autonomica è disturbata e persino disattivata, ma questi disturbi o arresti causano una serie di gravi disturbi nel meccanismo del parto. Inoltre, il sistema nervoso autonomo agisce in stretta collaborazione con la regolazione umorale e ormonale.

È noto che la produzione di ormoni tiroidei, ipofisari e surrenali è stimolata dal sottosistema simpatico. L'innervazione delle ghiandole surrenali viene effettuata dalle fibre simpatiche e anche il principale ormone surrenale (adrenalina) è un mediatore del sistema nervoso simpatico. funzione del timo, sistema immune, la paratiroide e il pancreas sono in gran parte determinati dal tono del reparto parasimpatico.

Nella doppia innervazione dell'utero, viene posta la doppia base funzionale di questo organo. La maggior parte dei processi patologici nei meccanismi regolatori non è causata da una perdita di funzione, ma da una violazione dell'equilibrio autonomo. La doppia innervazione fornisce processi simultanei di antagonismo in un organo. Durante la gravidanza e il parto, i segmenti superiori dell'utero sono progettati per allungarsi o contrarsi, mentre quelli inferiori allo stesso tempo agiscono in modo opposto.

Ricordiamo il principale meccanismo delle contrazioni coordinate dell'utero durante il travaglio: il coordinamento delle contrazioni del fondo e del corpo dell'utero è associato al rilassamento del segmento inferiore e della cervice, che è fornito dalla doppia innervazione autonomica del utero.

L'essenza del lavoro coordinato è la seguente.

• L'eccitazione alternata dei centri del sistema nervoso autonomo nell'ipotalamo è accompagnata dal rilascio del corrispondente mediatore all'estremità del recettore.
• Sotto l'influenza del mediatore del sistema nervoso simpatico (norepinefrina e adrenalina), i fasci muscolari localizzati longitudinalmente in vari strati del miometrio si contraggono con il simultaneo rilassamento attivo dei fasci circolari.
• In risposta alla massima eccitazione del centro del sistema nervoso simpatico e al rilascio di una certa quantità di noradrenalina, si verifica l'eccitazione del centro del sistema nervoso parasimpatico.
• Sotto l'influenza del mediatore del sistema nervoso parasimpatico (acetilcolina), i muscoli circolari si contraggono mentre i muscoli longitudinali si rilassano; l'ampiezza delle contrazioni dei muscoli circolari è molto inferiore a quelle longitudinali.
• Quando viene raggiunta la massima contrazione dei muscoli circolari, si verifica il massimo rilassamento dei muscoli longitudinali.
• Dopo la contrazione dell'utero (sistole + diastole delle contrazioni), inizia un periodo di completo rilassamento dell'utero (una pausa tra le contrazioni), quando si verifica una risintesi riparativa delle proteine ​​contrattili del miometrio.

I mediatori del sistema nervoso simpatico (adrenalina e noradrenalina) agiscono contemporaneamente sui recettori α- e β-adrenergici. In questo caso, i recettori α-adrenergici si trovano sulla membrana delle cellule muscolari lisce dei muscoli longitudinali, i recettori β-adrenergici - sulla membrana dei muscoli circolari della muscolatura liscia. Tuttavia, la densità di questi recettori è diversa: sui fasci muscolari lisci orientati longitudinalmente c'è un'alta densità di recettori α-adrenergici, su quelli circolari - recettori β-adrenergici. Questo spiega l'effetto delle contrazioni coordinate, sincrone e alternate e del rilassamento dei singoli fasci muscolari, uniti dalla struttura del tessuto connettivo in un unico organo: l'utero. I fasci muscolari e l'impalcatura di collagene sottostante hanno un orientamento planare tridimensionale.

Con la disordinazione dell'attività lavorativa, viene disturbata non solo la regolazione neurogena, ma anche miogenica degli impulsi d'azione, cioè questa patologia è più complessa nella patogenesi della debolezza del travaglio.

Violazione dell'equilibrio funzionale dell'innervazione autonomica, la predominanza della parasimpaticotonia è accompagnata da un aumento della densità non dei recettori β-adrenergici, che causano il necessario rilassamento dei muscoli circolari dell'utero, ma dei recettori α-adrenergici, che sono accompagnati da spasmo e tensione tonica del segmento inferiore, dell'ossatura interna ed esterna della cervice, nonché di altre fibre muscolari trasversali, circolari e a spirale. Lo spasmo provoca una diminuzione del flusso sanguigno e dell'afflusso di sangue, con conseguente dolore. Le contrazioni scomposte sono sempre dolorose.

L'indebolimento dell'influenza regolatoria da parte del sistema nervoso centrale (stress, tensione psicologica, emozioni negative, paura del parto) modifica il rilascio di neuropeptidi cerebrali (endorfine, encefaline, dinorfine), che a loro volta riducono la soglia del dolore nelle donne in lavoro. La mancanza di endorfine influisce su una diminuzione della produzione di un neurotrasmettitore del sistema nervoso simpatico - noradrenalina e un aumento del contenuto di un neurotrasmettitore parasimpatico - acetilcolina.

I centri del sistema nervoso simpatico e parasimpatico sono eccitati contemporaneamente. Allo stesso tempo, tutti gli strati dell'utero sono interessati, il che distorce l'automatismo, la sincronia e il coordinamento delle contrazioni. I cambiamenti vegetativi, umorali e ormonali a vari livelli interrompono i processi biochimici, redox ed elettrolitici.

Gli scienziati domestici hanno identificato le caratteristiche della regolazione cellulare locale e la possibilità di interrompere l'automatismo dell'attività contrattile dell'utero.

Durante lo sviluppo del travaglio nell'utero, possono formarsi due o più "pacemaker". Poiché entrambi i "pacemaker" hanno ritmi di attività contrattile diversi, la loro azione è asincrona. Le onde di azione (eccitante e contraente) non possono propagarsi normalmente (dall'alto verso il basso). Il miometrio è suddiviso in segmenti che si contraggono indipendentemente l'uno dall'altro, con diverse ampiezze, durate e frequenze. Il tono dell'utero è superiore ai valori normali, raggiungendo i 15-20 mm Hg. Art., a volte - di più. Ci sono molte opzioni per la disordinazione delle contrazioni.

Può esserci un solo "pacemaker", ma può spostarsi dall'area del fondo al corpo e persino al segmento inferiore dell'utero (spostamento verticale del "pacemaker"). Le onde di contrazione non si propagano dall'alto verso il basso con forza decrescente, ma dal basso verso l'alto con forza crescente, poiché la massa muscolare nei segmenti superiori dell'utero è molto maggiore rispetto a quelli inferiori.

Potrebbe esserci uno spostamento del "pacemaker" nella metà destra o sinistra dell'utero (spostamento del "pacemaker" orizzontalmente) e, infine, possono verificarsi contrazioni dell'utero nella parte inferiore, quindi nel corpo, quindi in il segmento inferiore (migrazione del "pacemaker"). In questo caso, si verifica una contrazione spastica simultanea durante una contrazione, non solo longitudinalmente, ma anche fasci muscolari situati trasversalmente, e in casi individuali con una predominanza della forza di contrazione di quest'ultima.

Il miometrio perde la proprietà principale necessaria durante il parto: la sincronizzazione di contrazione e rilassamento, in cui dovrebbe esserci una coincidenza dei picchi di contrazione (ampiezze).

I periodi di rilassamento generale dell'utero scompaiono, il principio di un triplo gradiente discendente viene violato. La somma dell'azione delle contrazioni asincrone delle singole parti dell'utero risulta essere insufficiente, quindi, nonostante tono aumentato utero, contrazioni frequenti e apparentemente prolungate, la pressione intra-amniotica rimane bassa.

Il quadro clinico del travaglio apparentemente attivo (le contrazioni sono frequenti, forti, dolorose) è essenzialmente illusorio. Un esame vaginale rivela che l'apertura della cervice quasi non si verifica. Il tessuto della faringe uterina è denso, rigido. La testa rimane a lungo in uno dei piani del piccolo bacino.

Con le singole forme di disarmonia, c'è una completa mancata corrispondenza di tutti i picchi di contrazione e rilassamento di varie parti dell'utero: la metà destra e sinistra, il segmento superiore e inferiore.

Il sistema miogenico più stabile e filogeneticamente antico di regolazione dell'attività contrattile uterina è disturbato, che garantisce automatismo, sincronizzazione, attività e coordinamento della contrazione di fasci variamente localizzati di cellule muscolari lisce.

A seconda della natura della violazione della regolazione autonomica del travaglio, ci sono molte opzioni per la disfunzione ipertensiva dell'utero. Alcuni di loro non rispondono al trattamento, altri rimangono poco notati, non riconosciuti.

Possiamo tranquillamente presumere che estese rotture e "schiacciamenti" della cervice, rotture vaginali e spesso lacrime della parete uterina, un lungo corso di travaglio con un'attività lavorativa apparentemente forte, una violazione del biomeccanismo del travaglio, trauma alla nascita nel feto (e tutto questo con piena proporzionalità del feto e del bacino della madre!) sono il più delle volte il risultato della disordinazione del travaglio.

Ragioni per la disordinazione del lavoro. Le cause di questa patologia non sono state sufficientemente studiate, tuttavia si possono distinguere i principali fattori. Questi includono:

• Disturbi dello stato funzionale del sistema nervoso autonomo:
  • sovraeccitazione dell'ipotalamo;
  • indebolimento del ruolo principale del sistema nervoso centrale;
  • distorsione della dominante del parto.

L'insorgenza di disturbi di questo tipo è facilitata da nevrosi vegetative, stress, superlavoro, tentativo di dare alla luce un bambino tra due esami.

• Patologia del miometrio e della cervice:
  • malformazioni e ipoplasia dell'utero;
  • diminuzione "sacculare" congenita del tono del segmento inferiore, che crea una duplicazione della parete uterina sopra l'os interno della cervice.

Durante un taglio cesareo, è possibile un errore quando non vengono suturati i bordi dell'incisione, ma il bordo superiore dell'incisione uterina con una duplicazione del segmento inferiore;

• cambiamenti infiammatori e cicatriziali nel segmento inferiore dell'utero (endomiometrite);
• il cosiddetto torcicollo (sclerosi, sostituzione parziale di fibre muscolari e collagene con tessuto connettivo).
• La presenza di un ostacolo meccanico durante il parto:
  • bacino stretto;
  • posizione anormale, presentazioni degli estensori e inserzioni fetali asinclitiche;
  • eccessiva densità dell'amnios, creando un'inferiorità funzionale della vescica fetale;
  • nodo miomato basso (compreso il collo dell'utero).

L'inutilità dell'aumento del lavoro dell'utero in presenza di ostacoli difficili da superare, di regola, porta a una coordinazione alterata, all'automatismo delle contrazioni sullo sfondo dell'ipertono miometriale.

• Insufficienza placentare. Secondo i concetti moderni, la funzione amica del sistema fetoplacentare e dell'organismo materno è quella principale e decisiva nella natura del corso della gravidanza e del parto.
• Preparazione asincrona degli organismi della madre e del feto al processo del parto.
• Diminuzione dell'effetto protettivo del sistema antistress del cervello (diminuzione della produzione di neuroormoni - endorfine, encefaline, dinorfine), che si verifica con tensione psicologica, ansia e tensione muscolare generale. Apparentemente, questo è associato a una diversa soglia di sensibilità al dolore nelle donne in travaglio.
• Cause iatrogene, tra cui:
• induzione del travaglio o rodostimolazione con forti farmaci ossitocitici in assenza di indicazioni per loro o senza tener conto delle controindicazioni;
• sollievo dal dolore insufficiente durante il travaglio, che porta a tensione muscolare generale;
• eliminazione prematura di una vescica fetale funzionalmente difettosa, ecc.

La stretta interazione e interdipendenza dello stato somatico e neuroendocrino di una donna con l'utilità strutturale e funzionale dell'utero e del complesso fetoplacentare, lo stato del flusso sanguigno uteroplacentare e feto-placentare non consentono di identificare più chiaramente le possibili cause di disorganizzazione del lavoro.

Sintomi di discordanza del travaglio (disfunzione ipertensiva, contrazioni non coordinate)

Sintomi tipici che precedono la disordinazione del travaglio, il seguente.

• Cervice "immatura", insufficientemente "matura" durante la gravidanza a termine (38-40 settimane), che rimane tale al momento del parto e anche con l'inizio del travaglio.
• La presenza di un periodo preliminare patologico.
• Rottura prenatale del liquido amniotico con collo denso "immaturo", piccola apertura del canale cervicale.
• Aumento del tono dell'utero, sviluppato prima dell'inizio del travaglio (oltre 10 mm Hg), che è facile da determinare se confrontato con il tono del muscolo vasto laterale del paziente.
• Mancanza di pressione o fissazione stretta della testa fetale all'ingresso della piccola pelvi. Prima del parto e anche con l'inizio del travaglio, la parte che presenta rimane mobile o leggermente premuta contro l'ingresso della piccola pelvi (ovviamente con la piena proporzionalità del feto e del bacino della madre).
• Alla palpazione, l'utero è definito come un ovoide allungato e copre strettamente il feto.
• C'è oligoidramnios, spesso in combinazione con insufficienza placentare.

Manifestazioni cliniche di disfunzione ipertensiva dell'attività contrattile uterina sono molto diversi a causa della versatilità delle violazioni della regolazione neurogena, endocrina e miogenica. I sintomi di questa patologia si riducono a un cambiamento in tutte le caratteristiche delle contrazioni, il loro carattere spastico (doloroso!), l'ipertonicità dell'utero e del suo segmento inferiore, il rallentamento della dinamica del processo del travaglio (e talvolta l'arresto delle contrazioni) e la manifestazione dei disturbi autonomici.

• Le contrazioni sono irregolari in frequenza, forza e durata. Si verificano in 1-2- 3-5-7-10 minuti; l'ampiezza della contrazione dell'utero è ridotta (20-25 mm Hg), a volte aumenta bruscamente (60-70 mm Hg); la durata della sistole e della diastole è diversa. La durata della sistole prevale sulla diastole o sorgono relazioni inverse.
• C'è un forte dolore delle contrazioni (dal tipo di spasmo). Il comportamento della partoriente è irrequieto, chiede sollievo dal dolore anche proprio all'inizio, nella fase latente, del travaglio (la cervice non è stata ancora levigata, l'apertura è piccola). I reclami di una donna in travaglio sono caratteristici: dolori di rottura nella regione del sacro e nella parte bassa della schiena.
• L'utero non si rilassa abbastanza tra le contrazioni (il dolore persiste tra le contrazioni). A causa dell'ipertonicità del segmento inferiore, è difficile palpare la parte presentante, determinarne la posizione rispetto al piano della piccola pelvi.
• Difficoltà a urinare (con piena proporzionalità tra feto e bacino materno!), Oliguria, ischuria paradossale.
• Rallentando i processi di accorciamento, levigatura e dilatazione della cervice, allungando la fase latente e attiva del travaglio, nonostante l'attività lavorativa apparentemente attiva.
• La natura della dilatazione cervicale cambia. Invece di allungare i bordi della faringe uterina, si ha un violento superamento del tessuto contratto spasticamente a causa di rotture. Sono possibili collo schiacciato, lacrime vaginali scalpate, profonde lacrime perineali, fino al grado III.
• La sincronicità dell'avanzamento fetale è compromessa in conformità con l'apertura della faringe uterina. La parte che presenta sta a lungo in ogni piano della piccola pelvi, come nel caso di una pelvi stretta. Il periodo di espulsione fetale è allungato.
• Spesso una violazione del biomeccanismo del parto a causa dell'ipertonicità del segmento inferiore o delle singole zone dell'utero. C'è una vista posteriore o un'estensione della testa, una violazione dell'articolazione del feto. A causa dell'aumento costante o irregolare del tono dell'utero, dell'alterazione della pressione intra-amniotica, del prolasso del cordone ombelicale, delle gambe o delle braccia, si verifica spesso l'estensione della colonna vertebrale del feto.
• La discordanza del travaglio è accompagnata da una diminuzione del flusso sanguigno uteroplacentare e fetale-placentare. La natura spastica delle contrazioni, l'ipertonicità del miometrio riducono la perfusione e la microcircolazione dell'utero, l'afflusso di sangue e l'ossigenazione del feto.
• Le fibre adrenergiche del sistema nervoso autonomo nell'utero si trovano direttamente con i vasi, hanno una stretta connessione con le loro cellule muscolari lisce, regolano il flusso sanguigno, il tono vascolare. La loro sovreccitazione provoca spasmo degli sfinteri precapillari e ischemia tissutale.
• Spesso c'è una compressione "allacciante" del feto da parte di un segmento spasticamente contratto dell'utero (a livello del collo, del torace, dei reni, delle ghiandole surrenali). Sullo sfondo dell'ipossia, dell'insufficienza placentare, della pressione meccanica delle contrazioni uterine segmentali è traumatica per il feto. Un neonato può avere emorragie intracraniche, lesioni del midollo spinale ( colonna vertebrale cervicale), danno ipossico-traumatico al sistema nervoso centrale, ecc.
• Spesso ci sono i primi tentativi a causa della violazione della cervice tra la testa del feto e le ossa del bacino e il risultato di uno spasmo prolungato, gonfiore della cervice, vagina.
• Formazione precoce di un tumore generico sulla testa fetale, corrispondente al luogo di violazione della faringe uterina contratta spasticamente, anche con la sua piccola apertura (5 cm).
• I sintomi e le complicanze caratteristici della patologia analizzata è la distocia cervicale. Contrazioni non coordinate e rilassamento insufficiente dell'utero causano disturbi della circolazione sanguigna e linfatica nell'area della faringe interna - distocia della cervice (bordi densi, spessi e rigidi che non possono essere allungati). In un combattimento, non si verifica un rilassamento dei bordi della cervice, ma un sigillo (sintomo di Shikkele).

La distocia della cervice (alterata circolazione sanguigna e linfatica) è una patologia funzionale. Dovrebbe essere distinto dalla rigidità anatomica dovuta a cambiamenti cicatriziali nella cervice dopo rotture, diatermocoagulazione, criodistruzione.

I tentativi di trattare la distocia cervicale mediante l'iniezione di lidasi, antispastici, l'introduzione di estrogeni rimangono assolutamente inefficaci.

• La vescica fetale con contrazioni scoordinate, di regola, è funzionalmente difettosa, non svolge il ruolo di cuneo idraulico e non contribuisce all'apertura della faringe uterina. L'amnion non è staccato dalle pareti del segmento inferiore dell'utero ed è strettamente attaccato alla testa del feto. Al di fuori della contrazione, la vescica fetale rimane tesa. Le membrane della vescica si sentono insolitamente tese. Questo sintomo è facilmente identificabile dall'esame vaginale.
• Abbastanza spesso, si verifica la rottura precoce del liquido amniotico (con la cervice ancora non levigata e la sua apertura molto piccola).

L'effusione precoce dell'acqua in una certa misura può normalizzare l'attività contrattile dell'utero, poiché una diminuzione della sua cavità è accompagnata da una diminuzione del tono basale del miometrio.

La conservazione di una vescica fetale funzionalmente difettosa durante il travaglio è pericolosa, poiché un aumento del gradiente di pressione di almeno 2 mm Hg. Arte. nelle vene dell'utero, della cavità amniotica o degli spazi intravillosi può portare a gravi complicazioni caratteristiche della disfunzione ipertensiva: embolia del liquido amniotico, distacco prematuro della placenta.

Complicazioni come la rottura dell'utero, che in questi casi è possibile anche nelle primipare con una storia ostetrica gravata, sanguinamento massiccio e pesante nel follow-up e nel primo postpartum, a causa di una combinazione di patologia della contrazione uterina e sviluppo della coagulazione patologia (sindrome DIC).

• Tipici per la disordinazione dell'attività contrattile dell'utero sono disturbi vegetativi di varia gravità: nausea, vomito, tachicardia o bradicardia, ipertensione o ipotensione arteriosa, distonia vascolare vegetativa, pallore o grave rossore al viso, sudorazione, aumento della temperatura corporea a 38 ° C e oltre, brividi e dr.

La predominanza dei singoli sintomi, sindromi, complicanze dipende dal grado e dalla forma della disfunzione ipertensiva della contrazione uterina.

La gravità della disordinazione del travaglio

Gli studi hanno dimostrato che è necessario distinguere tra tre gradi di gravità della disordinazione del travaglio, che in una certa misura riflettono la dinamica della progressione della patologia o si manifestano immediatamente con diverse varianti di gravità.

I grado (distopia della cervice)

Per i motivi sopra elencati, si verifica una sovraeccitazione del sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico), ma con la conservazione della dominante del sistema simpatico-surrenale.

Viene potenziato il rilascio di mediatori, catecolamine, sotto l'influenza del quale, nella sistole della contrazione, si verifica una contrazione simultanea delle fibre muscolari longitudinali e circolari. Viene mantenuto il triplo gradiente discendente, la forza di contrazione del segmento superiore prevale sulla contrazione del segmento inferiore (istmo dell'utero).

Il tono basale dell'utero è moderatamente aumentato (13-14 mm Hg). Le contrazioni sono frequenti, prolungate, dolorose, la durata della diastole è ridotta (fase di rilassamento).

I cambiamenti strutturali nella cervice (accorciamento, levigatura, dilatazione) si verificano lentamente. La faringe uterina si apre non solo a causa dell'aumento dello stiramento dei muscoli circolari, ma anche a causa di rotture e lacrime che sono inevitabili con questa patologia.

All'esame vaginale, si richiama l'attenzione sull'indurimento e la tensione (rigidità) dei bordi della cervice durante le contrazioni. La vescica fetale ha una forma piatta, le membrane sono dense, c'è poca acqua anteriore, al di fuori della contrazione rimane la tensione della vescica fetale. Nella lotta, i bordi della cervice sono compattati.

Con l'apertura artificiale della vescica fetale o l'effusione spontanea di liquido amniotico, l'attività contrattile dell'utero e il tono del miometrio possono essere normalizzati. Le contrazioni diventano gradualmente regolari, più efficaci, meno dolorose e il periodo di rilassamento dell'utero aumenta. Il travaglio può terminare normalmente, ma sono quasi sempre presenti rotture cervicali e vaginali.

Se la vescica fetale non viene prontamente eliminata, le contrazioni uterine non sono state corrette con l'aiuto di farmaci antispasmodici e analgesici, la violazione della coordinazione delle contrazioni continua e si aggrava. L'ipertonicità del miometrio aumenta. Il parto richiede molto tempo. La donna in travaglio si stanca rapidamente, le risorse energetiche si esauriscono nell'utero.

La disorganizzazione del travaglio può trasformarsi in debolezza (ipotonica).

Si dovrebbe prestare attenzione ai pronunciati disturbi autonomici durante il parto: nausea, vomito, difficoltà a urinare, tachicardia, ipertensione arteriosa moderata, aumento della temperatura corporea.

II grado (distopia segmentale dell'utero)

Il secondo grado, più grave, di compromissione della coordinazione delle contrazioni uterine durante il travaglio si verifica indipendentemente, come opzione, se i disturbi autonomici iniziali sono più profondi, o è un aggravamento del grado precedente con una gestione irrazionale del travaglio o un tentativo di utilizzare un stimolazione del parto invisibile.

Spesso questa patologia si sviluppa in presenza di un significativo ostacolo meccanico durante il parto (bacino clinicamente stretto).

Questa forma di disfunzione ipertensiva può essere vista come più forma grave violazioni della regolazione neurogena e miogenica della contrazione uterina.

Il pacemaker si sposta verticalmente verso il bordo del segmento inferiore. Invece del rilassamento, c'è uno spasmo segmentale dei muscoli circolari del segmento inferiore e (o) dell'area della faringe interna secondo il tipo di tensione tonica prolungata.

Nonostante la lunga attività lavorativa (8-10 ore o più), la cervice rimane densa, lunga, la faringe interna è definita come una cresta densa. Il canale cervicale e la parte vaginale della cervice hanno lunghezze disuguali con una differenza di 1-2 cm, il che indica la mancanza del necessario dispiegamento del segmento inferiore.

A causa della faringe interna contratta spasmodica e dell'insufficiente dispiegamento del segmento inferiore dell'utero, in cui non è entrata la parte sopravaginale della cervice, la parte presentante rimane a lungo mobile sopra l'ingresso della piccola pelvi.

Il tono basale del miometrio è alto (14-20 mm Hg), le pareti dell'utero (o le sue singole parti) sono in uno stato di ipertonicità. La pressione intra-amniotica in contrazioni separate (convulse), quando 2-3 cicli uterini si fondono in un complesso tetanico, può aumentare di 2-3 mm Hg. Arte. valori superiori alla norma, a seguito dei quali può verificarsi un'embolia del liquido amniotico.

Il gradiente di pressione può cambiare nella direzione opposta, il che causerà una complicazione altrettanto grave: distacco prematuro della placenta. La discordanza del travaglio rimane la principale causa di questa complicanza (ad eccezione della gestosi, in cui il distacco prematuro della placenta è una conseguenza della formazione di anticorpi contro la placenta).

L'effusione di liquido amniotico non modifica la natura spastica delle contrazioni. Spesso la rottura delle membrane passa inosservata per mancanza di acque anteriori. L'amnion è letteralmente teso sopra la testa del feto ed è strettamente connesso al tessuto deciduo del segmento inferiore dell'utero. Non è immediatamente possibile determinare l'integrità della vescica fetale o la sua assenza.

La distocia segmentale differisce dalla disordinazione del 1o grado dalla predominanza dello spasmo non solo nell'area della faringe interna, ma anche nelle parti sovrastanti dell'utero.

La sovrastimolazione dell'attività contrattile dei muscoli dell'os interno dell'utero, la formazione di un anello di contrazione al confine del segmento inferiore e il corpo dell'utero possono causare la cosiddetta distocia cadente della cervice. Quest'ultimo è caratterizzato dal fatto che è possibile allungare con la forza la faringe esterna, la cervice e la faringe interna rimane sotto forma di un anello spastico. Il gonfiore della cervice, della vagina, del perineo appare e aumenta gradualmente, come si osserva con la minaccia di rottura uterina.

La discordanza di questo tipo di travaglio può simulare l'immagine di un bacino clinicamente stretto. L'utero abbraccia strettamente il feto, assume la forma di una forma ovoidale allungata o a clessidra. La testa fetale è inflessibile, il biomeccanismo del parto assume forme patologiche.

Le contrazioni non sono solo spastiche, ma a volte di natura tetanica, il ritmo automatico delle contrazioni è interrotto. La loro frequenza, durata, forza sono irregolari. Le singole contrazioni sono sovrapposte l'una sull'altra, provocando una sensazione di dolore sordo incessante.

Si richiama l'attenzione sui sintomi pronunciati della disfunzione autonomica, che scompaiono rapidamente alla fine del parto.

La partoriente si comporta in modo irrequieto, urla, si precipita, diventa incontrollabile. La pelle del viso è iperemica, si nota vomito, sudorazione eccessiva, la temperatura corporea aumenta abbastanza rapidamente (38,5-39,0 ° C), si verifica tachicardia (90-100 battiti / min). Pressione sanguigna aumenta, può verificarsi una grave distonia vascolare. Lingua secca, ricoperta di fiori bianchi. L'oliguria o anche l'iscuria paradossale è caratteristica (c'è molta urina lungo il catetere). Con un'uretra percorribile e la piena proporzionalità del feto e del bacino della donna in travaglio, la minzione indipendente si interrompe. Nei test delle urine, si trovano eritrociti, leucociti, nel sangue - iperglicemia, leucocitosi, uno spostamento nella formula del sangue a sinistra, segni di una sindrome da coagulazione intravascolare disseminata in fase acuta.

Con la distocia segmentale può verificarsi una rottura dell'utero, una rottura della cervice di III grado con il passaggio al segmento inferiore dell'utero. Tali rotture incomplete della cervice possono essere diagnosticate palpando o esaminando la cervice dal lato del canale cervicale, poiché dal lato della vagina la rottura della cervice potrebbe non raggiungere il suo segmento inferiore. Rinnovabile sanguinamento uterino presto periodo post-partum può essere il risultato di una rottura incompleta non riconosciuta della parete uterina appena sopra l'os interno.

Durante un esame vaginale, si attira l'attenzione su un aumento del tono dei muscoli del pavimento pelvico, una vagina stretta (contrazione dei muscoli circolari).

I bordi della cervice rimangono spessi, densi, irregolari, scarsamente allungati. Durante la contrazione, il collo diventa ancora più denso (sintomo di Shikkele). Durante il parto, ci sono spesso problemi di sangue causato da rotture della cervice, lacrime delle pareti dell'utero e distacco prematuro della placenta.

Con una terapia inadeguata o un tentativo di stimolare il travaglio (quando viene erroneamente diagnosticata la debolezza invece della disordinazione del travaglio), una donna in travaglio può sperimentare complicazioni molto gravi, fino allo sviluppo dello shock alla nascita (che, tuttavia, praticamente non si verifica nel nostro tempo).

Le complicazioni che si verificano nel feto sono causate non solo da una violazione della BMD, ipossia, ma anche dalla cosiddetta compressione dell'allacciatura a livello del collo fetale o nell'area anello ombelicale, reni, ghiandole surrenali, fegato. Nella letteratura anglo-americana, questo effetto sul feto è designato con il termine "anello costrittore" - "anello spastico".

La distocia segmentale spastica dovrebbe essere distinta dall'anello di Bundl, che si verifica quando l'utero è minacciato di rottura con una pelvi stretta. L'anello di Bundle è il confine tra il corpo e il segmento inferiore dell'utero. Un anello spastico può formarsi a livello del segmento inferiore.

La distocia segmentale è accompagnata da ischemia focale dell'utero. Se c'è un nodo miomato in questo luogo, può verificarsi necrosi.

Nella gestione del travaglio, complicato dalla distocia segmentale, è necessario prestare particolare attenzione ai tempi delle contrazioni, al monitoraggio CTG della frequenza cardiaca fetale durante il travaglio.

Distocia spastica, ipertono del miometrio, contrazioni frequenti e prolungate causano tracimazione degli spazi intervilli con sangue venoso con ridotto afflusso arterioso.

Inizialmente, le violazioni sono parzialmente compensate da ipertensione, aumento della frequenza cardiaca, aumento della gittata cardiaca. Il feto sviluppa tachicardia moderata e poi grave (180 battiti/min o più), alternata a bradicardia moderata e grave (meno di 100 battiti/min), aritmia.

La presenza di un battito cardiaco fetale aritmico e un cambiamento nella sonorità dei toni (soffocamento, suono metallico, sordità) indicano la necessità di un parto immediato. Tuttavia, questi segni dovrebbero essere considerati tardivi.

Il costante controllo del cardiomonitoraggio durante il parto permette di rilevare decelerazioni precoci e tardive che si manifestano in risposta a contrazioni scomposte.

L'introduzione di glucosio, vitamine non ha un effetto positivo sul feto, poiché questo tipo di anomalia cardiaca è associata non solo a cambiamenti biochimici nel sangue e nell'ipossia, ma con la compressione meccanica della testa e del collo da parte dell'anello segmentale spastico di l'utero.

L'ipossia, l'acidosi, i disordini metabolici in combinazione con la compressione meccanica prolungata hanno un effetto dannoso combinato sul feto. Si sviluppano numerosi danni tossici al sistema nervoso, endocrino, parenchimali del feto. I prodotti della paracoagulazione, della proteolisi, dell'istamina libera, ecc., si accumulano nel sangue della madre, che penetra attraverso i microcanali della placenta fino al feto.

È stato riscontrato che con questa patologia nel sangue dei neonati aumenta il contenuto di acetilcolina e noradrenalina. È possibile che questa sia una delle cause dei disturbi respiratori in un neonato. Un aumento dei mediatori del sistema nervoso autonomo nel sangue provoca un'apertura della glottide nel feto e movimenti respiratori profondi, che possono causare l'aspirazione di liquido amniotico, spesso contaminato da meconio.

Un alto livello di acetilcolina nel sangue fetale provoca un aumento della secrezione dei bronchi e del tessuto polmonare, lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio.

Nella patogenesi dell'insufficienza respiratoria in un neonato, i disturbi della microcircolazione dei polmoni fetali sono importanti quando il torace è compresso da un anello uterino contratto spasticamente. Disturbi emodinamici, perfusione insufficiente degli alveoli portano alla distruzione del tensioattivo, una sostanza da cui dipende la forza di tensione superficiale negli alveoli. Sono presenti atelettasia, aumento della permeabilità alveolare, edema polmonare e membrane ialine.

Ma molto spesso, un bambino nato in condizioni di distocia segmentale spastica sviluppa danni ischemico-ipossici e traumatici al sistema nervoso centrale, alla materia cerebrale e alle emorragie intracraniche.

Le scorse settimane sviluppo intrauterino il cervello fetale è caratterizzato dalla formazione meccanismi di difesa dal sovraccarico meccanico che il feto sperimenta durante il processo di nascita. La ricostruzione avviene nel sistema vascolare del cervello fetale. Si formano anche anastomosi arterovenose, che svolgono un ruolo importante nella ridistribuzione del flusso sanguigno durante la compressione meccanica della testa fetale.

Il danno ipossico-traumatico al sistema nervoso centrale del feto è pericoloso non solo per il verificarsi di emorragie intracraniche, subaracnoidee, subdurali, ma anche per danni alla materia cerebrale a livello cellulare. Il tronco cerebrale è il principale distributore del flusso sanguigno cerebrale attraverso le fibre adrenergiche e colinergiche che innervano i vasi del midollo spinale e del cervello.

L'asfissia e la compressione prolungata del collo (o della testa) del feto provoca inizialmente un aumento del flusso sanguigno nel midollo spinale e nel tronco cerebrale (queste sono le aree più vitali). Quindi sostanza bianca e la corteccia cerebrale sono esposte all'azione ischemica. Si verifica la dissociazione dei neuroni, la violazione delle correlazioni, il metabolismo. cervello. In alcune strutture del cervello c'è una diminuzione del flusso sanguigno, in altre - disturbi metabolici.

Quando i meccanismi di autodifesa sono esauriti, si verificano cambiamenti irreversibili nelle cellule cerebrali. E poi non il peggior esito del parto è la morte intrapartum del feto, piuttosto che la nascita di un bambino che diventerà una persona profondamente disabile fin dall'infanzia.

A causa dell'eccessivo sovraccarico meccanico durante contrazioni disordinate, possono verificarsi lesioni del midollo spinale. Il rachide cervicale e arterie vertebrali... La distocia uterina segmentale che si verifica nella regione lombare del feto può causare una compressione prolungata dell'anello ombelicale e delle ghiandole surrenali del feto. Focolai di emorragia si formano nel canale spinale fetale, danno ai plessi nervosi con successiva paresi, paralisi degli arti superiori e inferiori.

III grado (distocia totale dell'utero)

La variante più grave (grado) di disordinazione della contrazione uterina durante il travaglio, che è caratterizzata da spasmo totale della cervice, del segmento inferiore, del corpo, degli angoli delle tube dell'utero e della vagina.

Allo stesso tempo, non esiste un "pacemaker", ma diversi (spostamento del "pacemaker" verticalmente e orizzontalmente). L'utero è suddiviso in più zone, ognuna delle quali assume la funzione di centro di lancio. Ogni segmento dell'utero ha il proprio ritmo, ampiezza e frequenza di contrazione, che non coincidono tra loro.

C'è fibrillazione del miometrio, simile allo sfarfallio e al battito del cuore. Il tono dell'utero rimane sempre alto, tutte le fibre muscolari, specialmente quelle circolari, sono in uno stato di tensione tonica. L'effetto totale dell'azione è estremamente basso. Il parto rallenta e si ferma.

L'attività generica si interrompe. La soglia di eccitazione di alcuni gruppi di cellule è molto alta, mentre per altri è molto bassa. Le onde di eccitazione e contrazione non possono coprire l'intero miometrio, poiché una parte dei fasci muscolari si contrae in un ritmo, l'altra in un altro. La propagazione delle onde di contrazione ha direzioni opposte: contemporaneamente su e giù, da destra a sinistra e viceversa.

Le contrazioni diventano rare, brevi, deboli, ma in contrasto con la vera debolezza del travaglio, l'ipertonicità miometriale persiste. Non esiste una fase di rilassamento e riposo.

Di quadro clinico la distocia totale dell'utero durante il parto ricorda la debolezza del travaglio. La loro principale differenza è il tono dell'utero. Con la disordinazione del travaglio, è sempre aumentato, con la debolezza del travaglio, il tono dell'utero è ridotto.

Il quadro clinico della forma ipertensiva di debolezza è molto caratteristico. Dopo contrazioni spastiche e dolorose, inizia un periodo di visibile indebolimento del travaglio. La donna in travaglio non urla più, non si precipita, si comporta in modo più calmo, ma indifferente. Si lamenta solo di un dolore sordo e costante nell'osso sacro e nella parte bassa della schiena. Questo spesso dà al medico una ragione per fare una diagnosi errata di debolezza secondaria del travaglio e prescrivere una terapia stimolante il parto, che è categoricamente controindicata in caso di disordinazione del travaglio.

Il tetano totale dell'utero indica una fase paradossale di parabiosi delle contrazioni muscolari. Pelle le donne in travaglio sono pallide, ci sono acrocianosi, marmorizzazione della pelle. Il polso è veloce, facilmente compresso, debole. Una donna in travaglio non urina da sola; durante il cateterismo della vescica vengono rilasciate piccole porzioni di urina contenenti proteine, eritrociti, leucociti e cilindri.

Con un esame ostetrico esterno, l'utero viene determinato ristretto di diametro a causa della contrazione tetanica del miometrio. L'utero copre strettamente il feto. La palpazione della parte che presenta è difficile. Anche con la posizione trasversale o obliqua del feto, l'utero mantiene la forma di un ovoide allungato e stringe il feto in modo che sembri longitudinale. Un segmento inferiore denso convesso teso viene spesso scambiato per la parte che presenta. Il feto soffre, le palpitazioni sono frequenti o poco frequenti, aritmiche, opache o squillanti con una sfumatura metallica.

Durante l'esame vaginale, si attira l'attenzione sui muscoli tesi del pavimento pelvico, sulla vagina ristretta in modo spasmodico, sui bordi edematosi, spessi e rigidi della faringe uterina. Il grado di dilatazione della faringe uterina è rallentato. Rispetto ai dati del precedente esame vaginale, sembra che l'apertura della cervice non solo non progredisca, ma si riduca.

È difficile determinare l'integrità della vescica fetale a causa delle membrane dense, che sono letteralmente tese sopra la testa, le acque anteriori sono praticamente assenti.

C'è un tumore generico pronunciato sulla testa, a causa del quale è difficile determinare le cuciture e le fontanelle.

A volte sembra che la testa fetale sia avanzata fino al pavimento pelvico. Tuttavia, la palpazione dell'intera superficie posteriore libera della sinfisi pubica indica un'alta posizione della testa, sebbene il tumore alla nascita possa raggiungere il pavimento pelvico, causando inutili tentativi.

Dopo la nascita, il feto risulta non essere affatto gigante, non grande, ma piuttosto di taglia media (2900-3100 g) o addirittura piccolo.

Con qualsiasi forma di disordinazione del travaglio nelle donne con dimensioni anatomiche normali del bacino molto più spesso che nella popolazione generale, c'è estensione della testa (vista frontale, posteriore del viso), posizione eretta alta della sutura sagittale, asinclitica parietale posteriore inserimento, e anche vista posteriore. Non appartengono a meccanismi adattivi, anche con forme pelviche anormali. Questa è una conseguenza di una violazione del tono e dell'attività contrattile.

Ripristino spontaneo della normale attività contrattile uterina senza correzione della drogaè estremamente raro. La donna in travaglio aumenta rapidamente la temperatura corporea, sviluppa endomiometrite, corionamnionite, che peggiorano la prognosi dell'esito del parto per la madre e il feto.

Con la distocia totale dell'utero, se la situazione lo consente (nessuna infezione, aumento della temperatura corporea, un feto vivo, intervallo anidro non troppo lungo), il parto deve essere effettuato solo con taglio cesareo.

La gestione conservativa del parto, l'uso improprio della stimolazione alla nascita controindicata può portare a complicazioni potenzialmente letali.

Vengono create le condizioni per la penetrazione del liquido amniotico nel sistema venoso materno (embolia del liquido amniotico). Può svilupparsi una complicazione altrettanto grave: ischemia di una sezione separata dell'utero e rottura della sua parete. Molto spesso, questa è una localizzazione tipica: la costola sinistra, il segmento uterino inferiore, la parete anteriore dell'utero.

Evidenziazione varie forme discordanza (disfunzione ipertensiva) dell'attività contrattile dell'utero, due circostanze dovrebbero essere sottolineate.

Il primo è la dipendenza della gravità di questa patologia dalla gravità e dalla profondità dei disturbi della regolazione vegetativa e miogenica della contrazione uterina durante il travaglio.

Il secondo è la progressione e l'aggravamento della gravità della disorganizzazione in caso di meccanismi compensatori insufficienti nel corpo della donna incinta e del suo feto, o in assenza di un trattamento e di un parto tempestivi e adeguati.

I dati di letteratura indicano che la mancanza di endorfine interrompe il metabolismo delle catecolamine e mantiene lo spasmo delle fibre muscolari. organi interni(compreso utero, intestino, ureteri).

È stato ora dimostrato che un rilascio eccessivamente elevato di catecolamine riduce il loro ruolo protettivo nel danno ischemico ai neuroni nel cervello della madre e del feto. Senza terapia farmacologica, raramente si osserva il ripristino spontaneo del lavoro normale.

Diagnosi di discordanza del travaglio (disfunzione ipertensiva, contrazioni non coordinate)

Quando una donna in travaglio viene ricoverata in un ospedale per la maternità, dovresti familiarizzare con cartelle cliniche(scambio dati tessera, diagnosi di rinvio). Quando si raccoglie l'anamnesi, oltre alle informazioni generalmente note, è necessario prestare attenzione ai fattori di rischio che minacciano la violazione della coordinazione della contrazione uterina durante il travaglio (nevrosi vegetative, stress, superlavoro, anomalie nello sviluppo dell'utero, patologia cervicale - uterina overstretching, FPI, patologia neuroendocrina, ecc.). È necessario valutare le condizioni generali, la salute somatica, la situazione ostetrica. Escludere bacino anatomicamente stretto, uno o un altro grado di squilibrio tra il bacino e la testa fetale; inferiorità del miometrio, che può portare alla rottura dell'utero durante il travaglio e al distacco prematuro della placenta. Da notare se ci sono segni prenatali di patologia da contrazione uterina (denso, collo lungo, patologico periodo preliminare, testa fetale mobile, versamento prenatale di acqua, gravidanza prolungata).

Per valutare la natura del travaglio, ogni 1-2 ore dovrebbe essere determinato quanto segue:

• la dinamica dei cambiamenti strutturali nella cervice in base alle ultime ore di lavoro, tenendo conto della parità del lavoro (prima, ripetuta);
• apertura della cervice (faringe uterina) in centimetri, la condizione dei bordi della cervice (morbida, flessibile; densa, rigida, scarsamente estensibile; spessa - sottile), compresa la condizione dei bordi della faringe uterina durante una contrazione ( morbido, ma addensato su tutta la circonferenza o su un sito separato);
• utilità funzionale della vescica fetale (versata in una contrazione) o inferiorità (forma piatta, le membrane sono tese sopra la testa), le caratteristiche delle membrane (dense, ruvide, elastiche). Notare la tensione della vescica fetale durante e fuori la contrazione, così come la quantità di liquido amniotico (poco, molto, normale);
• presentazione, inserimento, tipo di feto, corrispondenza del biomeccanismo all'uno o all'altro periodo di travaglio, posizione della testa rispetto ai piani principali del bacino, velocità del suo avanzamento;
• la frequenza delle contrazioni per 10 minuti del tempo di controllo (determinata dal cronometro); ritmo; durata della contrazione (contrazione sistole) e rilassamento (contrazione diastole) dell'utero;
• il tono basale del miometrio durante la contrazione e fuori dalla contrazione utilizzando un tonometro o confrontando la tensione dell'utero con il muscolo vasto laterale del paziente (il tono muscolare della coscia è di 10 mm Hg); effettuare una diagnosi differenziale tra debolezza e disordinazione del travaglio.

Per diagnosticare le anomalie del travaglio, vengono utilizzate l'isterografia esterna, la tocografia interna, la CTG.

Isterografia multicanale esterna consente di identificare una violazione del triplo gradiente discendente, ipertono del segmento inferiore, irregolarità delle contrazioni, diminuzione della diastole di contrazione e riduzione del tempo di pausa tra le contrazioni.

Il metodo consente di rilevare complessi di contrazioni disordinate dell'utero (tipo di contrazione doppia, tripla). La parte superiore della curva isterografica non è un arrotondamento simile a un picco, ma un plateau con contorni irregolari e frastagliati, il ritmo delle contrazioni è irregolare, l'ampiezza della contrazione del fondo dell'utero è molto inferiore rispetto al segmento inferiore. Con l'aiuto dell'isterografia, è possibile rilevare le contrazioni tetaniche dell'utero quando non si rilassa per un numero di cicli uterini.

Topografia interna rappresenta una stima quantitativa e quindi più accurata della durata ciclo uterino, contrazioni sistoliche e diastole. Consente di determinare l'ampiezza della contrazione, il tono basale dell'utero, la pressione intrauterina totale durante le contrazioni, la velocità e la natura del suo aumento durante la sistole e la diastole e anche per calcolare il lavoro dell'utero e l'attività uterina. Tutti questi indicatori sono espressi in termini numerici.

L'ampiezza delle contrazioni individuali dell'utero durante la disordinazione delle forze di lavoro può variare ampiamente: da 20 a 80 mm Hg. Art., che conferma l'irregolarità della forza delle contrazioni. Sullo sfondo dell'ipertonicità dell'utero e del suo insufficiente rilassamento tra le contrazioni, l'intensità (forza, ampiezza) delle contrazioni è ridotta. La durata della sistole di contrazione aumenta di 1,5-2 volte, la durata della diastole diminuisce del 50-60%. Il coefficiente di asimmetria della contrazione (il rapporto tra la durata della sistole e la diastole) è uguale a uno o più.

L'aumento della pressione intrauterina non si verifica in modo uniforme, ma brusco, che è la ragione principale per la fuoriuscita prematura del liquido amniotico. Abbiamo studiato le principali caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero durante il parto fisiologico e anormale (debolezza e disordinazione del travaglio).

A causa del fatto che i metodi di isterografia multicanale e tocografia interna sono usati raramente nelle istituzioni ostetriche pratiche, si dovrebbe prestare attenzione al complesso dei sintomi o ai sintomi clinici individuali caratteristici della disfunzione ipertensiva delle contrazioni.

Possiamo tranquillamente presumere che la ragione della disordinazione irrisolta del lavoro sia:

• cervice "immatura" al momento del parto;
• periodo preliminare patologico;
• prolungamento della gravidanza;
• rottura prenatale del liquido amniotico con cervice "immatura";
• rotture e schiacciamento della cervice;
• lacrime vaginali estese;
• danno ipossico-traumatico al feto.

Questi disturbi e complicazioni accompagnano anche una pelvi clinicamente stretta, la minaccia di rottura del miometrio difettoso. La causa è l'effetto, così come l'effetto diventa la causa dello sviluppo delle complicanze.

Trattamento della discordanza del travaglio (disfunzione ipertensiva, contrazioni non coordinate)

Quando si sceglie una terapia correttiva per la disordinazione del travaglio, si dovrebbe procedere da una serie di disposizioni.

• Prima di partorire attraverso il canale del parto naturale con complesse violazioni multicomponenti della regolazione dell'attività contrattile dell'utero, incluso il miogeno (il più antico e durevole sviluppo evolutivo persona), è necessario fare una prognosi di parto, prevedendo gli esiti per la madre e il feto.

La prognosi e il piano per la gestione del parto si basano sull'età, sull'anamnesi, sullo stato di salute della partoriente, sull'andamento delle gravidanze, sulla situazione ostetrica e sui risultati della valutazione delle condizioni del feto.

A fattori sfavorevoli relazionare:

• tarda e giovane età delle primipare;
• storia ostetrica e ginecologica gravata (infertilità, gravidanza indotta, nascita di un bambino malato con danno ipossico, ischemico, emorragico al sistema nervoso centrale o al midollo spinale);
• la presenza di qualsiasi malattia grave, in cui un lungo corso di lavoro e attività fisica è pericoloso;
• gestosi grave, bacino stretto, gravidanza post-termine, cicatrice sull'utero;
• lo sviluppo della disordinazione delle contrazioni all'inizio del travaglio (fase latente);
• scarico prematuro di liquido amniotico con una cervice "immatura" con una piccola apertura della faringe uterina; intervallo anidro critico (10-12 ore);
• la formazione di un tumore generico con una testa alta e una piccola apertura (4-5 cm) della faringe uterina;
• violazione del normale biomeccanismo del parto;
• ipossia fetale cronica, le sue dimensioni troppo piccole (meno di 2500 g) o grandi (3800 g e più) che non corrispondono agli indicatori medi del periodo gestazionale; presentazione podalica, vista posteriore, diminuzione del flusso sanguigno nel feto.
• Con tutti i fattori di rischio elencati, si consiglia di scegliere la modalità di parto cesareo senza tentare una terapia correttiva.

Una donna in travaglio può avere vitali complicazioni pericolose: rottura dell'utero, embolia del liquido amniotico, distacco prematuro della placenta, rotture estese del canale del parto, sanguinamento combinato ipotonico e coagulopatico.

• In assenza di fattori di rischio o in presenza di controindicazioni al taglio cesareo, viene eseguita una correzione multicomponente del travaglio.

È controindicata la terapia rodostimolante con ossitocina, prostaglandine e altri farmaci che aumentano il tono e l'attività contrattile dell'utero, con disordinazione del travaglio.

I grado (distopia dell'utero). I componenti principali del trattamento della disordinazione del travaglio nel primo grado di gravità sono: antispastici, anestetici, tocolitici (β-adrenomimetici), anestesia epidurale.

Durante la prima e la seconda fase del travaglio, è necessario somministrare (per via endovenosa e/o intramuscolare) ogni 3 ore farmaci antispasmodici (no-shpa, baralgin, diprofen, gangleron) e analgesici (promedol, farmaci simili alla morfina). Viene anche utilizzata una soluzione al 5-10% di glucosio con vitamine (acido ascorbico, vitamina B6, E e A in dose giornaliera).

L'uso di antispastici inizia con la fase latente del travaglio e termina con l'apertura completa della faringe uterina.

dei più tecniche efficaci per eliminare l'ipertono basale dell'utero, va evidenziato l'uso di agonisti β-adrenergici (partusisten, alupent, bricanil). La dose terapeutica di uno dei farmaci elencati viene sciolta in 300 ml o 500 ml di soluzione di glucosio al 5% o soluzione isotonica cloruro di sodio e iniettato per via endovenosa lentamente inizialmente ad una velocità di 5-8 gocce/min, poi ogni 15 minuti la frequenza delle gocce aumenta di 5-8, raggiungendo una frequenza massima di 35-40 gocce/min. Dopo 20-30 minuti, le contrazioni si fermano quasi completamente. Arriva un periodo di riposo dell'attività uterina. La tocolisi viene completata 30 minuti dopo l'inizio della normalizzazione del tono dell'utero o della cessazione del travaglio.

Dopo 30-40 minuti, le contrazioni riprendono da sole e sono regolari.

Le indicazioni per la tocolisi dell'utero durante il travaglio sono:

• disfunzione ipertensiva dell'attività contrattile dell'utero e delle sue varianti;
• parto veloce e impetuoso;
• periodo preliminare patologico prolungato.

Con un breve periodo patologico preliminare (non più di un giorno), il tocolitico può essere somministrato per via orale una volta (brcanil 5 mg).

• Con la disordinazione delle contrazioni, è necessario eliminare la vescica fetale difettosa. Le membrane devono essere diluite (tenendo conto delle condizioni e delle controindicazioni per l'amniotomia artificiale).

L'amniotomia viene eseguita immediatamente dopo la somministrazione endovenosa di un antispasmodico (no-shpa 4 ml o baralgin 5 ml), in modo che si verifichi una diminuzione del volume dell'utero sullo sfondo dell'azione degli antispastici.

• A causa del fatto che le anomalie del travaglio sono accompagnate da una diminuzione del flusso sanguigno uterino e uteroplacentare e dell'ipossia fetale, durante il parto vengono utilizzati agenti di regolazione del flusso sanguigno.

Questi fondi includono:

• vasodilatatori (aminofillina);
• farmaci che normalizzano i processi del microcircolo (reopoliglucina, miscela di glucosonocaina con agapurina o trental);
• agenti che migliorano l'assorbimento del glucosio e normalizzano il metabolismo dei tessuti (actovegin, cocarbossilasi);
• mezzi per proteggere il feto (seduxen a 0,07 mg / kg di peso corporeo della donna in travaglio).

Tutta la terapia farmacologica dovrebbe essere regolata a ore.

Il parto viene effettuato sotto monitoraggio cardiaco e controllo isterografico. Gli antispastici vengono costantemente iniettati a goccia. La soluzione di base per gli antispastici è una miscela di glucosonocaina (soluzione di glucosio al 10% e soluzione di novocaina allo 0,5% in egual proporzione) o soluzione di glucosio al 5% con trental (5 ml), che migliorano la microcircolazione e riducono l'eccessiva pulsazione patologica dell'utero.

In caso di scarico prematuro di liquido amniotico, gli antispastici devono essere somministrati per via endovenosa. Quando la cervice è dilatata di 4 cm, eseguire un'anestesia epidurale.

• Nella seconda fase del travaglio, è necessario dissezionare il perineo per ridurre l'effetto meccanico sulla testa fetale.

La profilassi medicinale del sanguinamento viene eseguita utilizzando una somministrazione endovenosa in un'unica fase di 1 ml di metilergometrina o sintometrina (metilergometrina e ossitocina, 0,5 ml ciascuno in una siringa).

Quando il sanguinamento inizia nel primo periodo postpartum, 1 ml di prostin F2α viene iniettato nello spessore dell'utero (sopra la faringe uterina). Per via endovenosa, 150 ml di una soluzione di glucosio al 40% (per via sottocutanea - 15 U di insulina), 10 ml di una soluzione al 10% di gluconato di calcio, 15 ml di una soluzione al 5% vengono versati con gocce veloci acido ascorbico, 2 ml di ATP e 200 mg di cocarbossilasi.

Il parto con disordinazione delle contrazioni deve essere effettuato da un ostetrico-ginecologo esperto (medico senior) in collaborazione con un anestesista-rianimatore. Alla nascita di un bambino deve essere presente un neonatologo in grado di fornire l'assistenza necessaria alla rianimazione.

Il controllo nel corso del travaglio viene effettuato con costante controllo medico, registrazione cardiaca del battito cardiaco fetale e contrazioni uterine, utilizzando la tocografia esterna o interna. Le contrazioni vengono registrate utilizzando un cronometro per 10 minuti ogni ora di travaglio. Si consiglia di conservare un partogramma.

II grado (distocia segmentale dell'utero). Dato l'effetto avverso della distocia segmentale sul feto e sul neonato, il parto vaginale non è consigliabile. Un taglio cesareo dovrebbe essere eseguito in modo tempestivo.

L'anestesia epidurale è la più efficace.

L'anestesia epidurale blocca i segmenti del midollo spinale Th8-S4, inibisce l'azione dell'ossitocina e del PGG2α, ha un effetto antispasmodico e analgesico, che riduce significativamente e talvolta elimina lo stato spastico dell'utero. Seduxen (relanium, fentanyl) agisce sulle strutture limbiche del cervello fetale, proteggendolo dal dolore e dal sovraccarico meccanico che si verifica durante la disfunzione ipertensiva dell'utero durante il parto.

Si consiglia di iniettare una volta 30 mg di Fortral, che fornisce un aumento della resistenza del feto al dolore. Fortral è simile nella struttura e nell'effetto protettivo al sistema antistress degli oppiacei endogeni della madre e del feto. Pertanto, nei casi gravi di disordinazione del travaglio, l'uso di farmaci simili alla morfina (Fortral, Lexir, ecc.) Può proteggere la madre e il feto dallo shock della nascita. Il farmaco viene somministrato una volta per evitare la dipendenza, non usare grandi dosi e non prescriverlo vicino alla nascita prevista del bambino, poiché deprime il centro respiratorio del feto.

Particolare attenzione è rivolta alla gestione della seconda fase del travaglio. Fino alla nascita stessa del feto, viene continuata la somministrazione endovenosa di antispastici (no-shpa o baralgin), poiché potrebbe esserci un ritardo nelle spalle del feto nella faringe uterina contratta spasticamente.

Come con altre forme di disordinazione del travaglio, è necessaria la prevenzione farmacologica del sanguinamento ipotonico con metilergometrina.

Con la disordinazione dell'attività contrattile dell'utero nel periodo sequenziale e all'inizio del postpartum, c'è il rischio di ammissione un largo numero sostanze tromboplastiche nella circolazione uterina e generale, che possono causare una sindrome DIC acuta. Pertanto, il parto con disfunzione ipertensiva dell'utero rappresenta un rischio di sanguinamento coagulopatico.

Nel caso in cui l'attività lavorativa si sia indebolita dopo la tocolisi, il tono del miometrio è tornato alla normalità, le contrazioni sono rare, brevi, procedere ad un'attenta rodostimolazione con preparati PGE2 (1 mg di protenone per 500 ml di soluzione glucosata al 5%). Le regole della stimolazione alla nascita sono le stesse del trattamento della debolezza ipotonica del travaglio, ma dovrebbe essere eseguita con estrema cautela, controllando la frequenza e la durata delle contrazioni usando un cronometro. Tuttavia, tale gestione del travaglio può essere eseguita solo nei casi in cui è impossibile eseguire un taglio cesareo.

Va sottolineato ancora una volta che in caso di discordanza del travaglio, è impossibile utilizzare agenti che stimolino l'attività contrattile dell'utero (ossitocina, preparati PGF2α). Tuttavia, nei casi in cui il travaglio iperdinamico diventa ipodinamico, il tono dell'utero diminuisce ai valori caratteristici della debolezza delle contrazioni, è possibile una cauta rodostimolazione con preparati PGE2 sullo sfondo dell'anestesia epidurale o della somministrazione endovenosa di tocolitici.

III grado (distocia spastica totale dell'utero). Il principio principale della gestione del travaglio in caso di distocia uterina spastica totale è cercare di tradurre il travaglio iperdinamico in debolezza ipotonica delle contrazioni, per ridurre il tono basale del miometrio mediante la tocolisi.

È necessario rimuovere completamente la tensione muscolare e mentale generale, ripristinare l'equilibrio vegetativo ed eliminare il dolore costante.

Un esito favorevole del parto può essere ottenuto con un taglio cesareo tempestivo o aderendo a un certo sistema per eliminare la contrazione uterina spastica (segmentale o totale).

Data la violazione del principale ruolo regolatorio del sistema nervoso centrale nello sviluppo di questo tipo di anomalia del travaglio, la donna in travaglio deve prima di tutto fornire riposo notturno per 2-3 ore.Se la vescica fetale è intatta, deve essere eliminato mediante amniotomia con somministrazione preliminare di antispastici. L'amniotomia ritardata aggrava l'effetto negativo di una vescica fetale piatta sulle contrazioni uterine disordinate.

Dopo il riposo, se il travaglio non è tornato alla normalità, viene eseguita la tocolisi acuta (la tecnica è stata descritta in precedenza) o viene eseguita l'anestesia epidurale. Prima dell'anestesia epidurale, viene eseguita la somministrazione endovenosa di cristalloidi al fine di idratare adeguatamente e prevenire il rischio di ipotensione arteriosa. Se il paziente ha ricevuto farmaci ad azione tocolitica (β-adrenomimetica), l'adrenalina e i suoi composti non devono essere utilizzati.

Dopo la tocolisi (se il travaglio non è ripreso e non è tornato alla normalità entro 2-3 ore), procedere con l'attenta somministrazione di preparati di PGE2 ai fini della rodostimolazione.

Scelta metodo operativo il parto è spiegato dalle grandi difficoltà che sorgono durante il ripristino della normale attività contrattile dell'utero con discordanza dell'attività lavorativa dell'III grado di gravità.

Tuttavia, con un ricovero tardivo di una donna in travaglio o una diagnosi tardiva di questo tipo di anomalia del travaglio, può essere difficile decidere su un taglio cesareo.

• In primo luogo, i sintomi clinici della disfunzione autonomica (febbre, tachicardia, arrossamento della pelle, mancanza di respiro) si sviluppano rapidamente.
• In secondo luogo, c'è una violazione del feto (ipossia, asfissia). Con un taglio cesareo, un bambino morto o senza speranza può essere rimosso.
• In terzo luogo, c'è spesso un lungo intervallo anidro, la presenza di un'infezione acuta.

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Distocia cervicale

La distocia cervicale può essere il risultato di cambiamenti funzionali o organici nella cervice. La distocia cervicale funzionale è associata alle peculiarità dell'innervazione e apparato recettore, per cui, al momento della propagazione dell'onda di eccitazione attraverso il muscolo dell'utero, provoca non l'apertura della cervice, ma gli spasmi delle fibre circolari. La distocia cervicale con cambiamenti organici nella cervice è causata dall'impossibilità di aprire la cervice a causa delle sue caratteristiche anatomiche. Allo stesso tempo, c'è una significativa predominanza del tessuto connettivo nel collo, che non è in grado di allungarsi. Tali caratteristiche della cervice si osservano con cambiamenti cicatriziali nella cervice che si sono verificati dopo il parto, l'aborto, la chirurgia, la diatermoelettrocoagulazione, dopo malattie infiammatorie cervice.

Clinica: Contrazioni di intensità variabile, dolorose, principalmente con dolore nella regione lombosacrale. diverse opzioni cervice. Tuttavia, la caratteristica principale è lo spasmo cervicale durante le contrazioni e durante l'esame vaginale. In questo caso, la parte che presenta segue la cervice e preme su di essa. Un tumore alla nascita appare presto sulla testa del feto. La sua dimensione corrisponde all'apertura della cervice, i confini coincidono con i bordi del sistema operativo esterno della cervice. In osservazione dinamica ha rivelato una dilatazione ritardata della cervice, nonostante la presenza di un buon travaglio. L'isterografia esterna rivela varie varianti di SDM (normo, iper o ipodinamica), con o senza elementi di disordinazione.

Gestione del lavoro: Quando si identifica distocia cervicale una decisione fondamentale dovrebbe essere presa sulla scelta delle tattiche di consegna. Se ci sono fattori di rischio elevato per il feto, la questione viene decisa a favore di un taglio cesareo. Durante il parto attraverso il canale del parto naturale, l'SDM viene corretto.

1. Con un'intera vescica fetale, viene eseguita un'amniotomia.

2. Vengono introdotti antispastici (aprofen, no-shpa, galidor, baralgin, ecc.). Secondo le indicazioni, la somministrazione di antispastici può essere ripetuta dopo 2 ore. Seduxen, relanium per os sono prescritti.

3. In caso di SDM di tipo ipodinamico dopo amniotomia, viene introdotto HVEC, che può essere ripetuto dopo 2 ore.

4. In caso di affaticamento di una donna in travaglio, viene somministrata un'anestesia medica ostetrica (GHB con premedicazione).

5. Con un indebolimento del travaglio dopo il sonno, è possibile utilizzare HVEC, un regime attivo, un clistere purificante.

6. In caso di debolezza secondaria dell'attività lavorativa con una condizione soddisfacente del feto, è indicata la correzione dell'SDM mediante fleboclisi endovenosa di agenti uterotonici.