1. Le contrazioni preparatorie dell'utero sono dolorose, irregolari e non passano in travaglio per molto tempo, privano una donna del sonno e del riposo; La durata del PPP è superiore a 6-10 ore.

2. Non si verificano cambiamenti strutturali nella cervice (maturazione).

3. L'eccitabilità e il tono dell'utero sono aumentati.

4. La testa del feto che si presenta non è premuta contro l'ingresso della piccola pelvi (anche in assenza di qualsiasi sproporzione).

5. A causa dell'ipertonicità dell'utero, la palpazione della parte che si presenta e di piccole parti del feto è difficile.

6. Lo stato psico-emotivo della donna incinta è disturbato (diventa squilibrata, irritabile, ha paura del parto).

7. La PPP è spesso accompagnata da disturbi del sistema nervoso autonomo (tremore alle mani, sudorazione, disturbi del sonno, distonia vegetativo-vascolare).

8. Una caratteristica della PPP è lo scarico prematuro del liquido amniotico.

Trattamento del periodo preliminare patologico:

Tocolysis per normalizzare l'eccitabilità e alleviare la sua attività contrattile (Ginipral 5 ml in 250 ml 0.9% NaCl - 6-12 gocce al minuto)

Una volta oppiacei simili alla morfina (promedolo 20-40 mg, tramale 15-20 mg)

Anestesia epidurale

PPP + cervice immatura: trattamento della PPN e preparazione della cervice con prostaglandine E2 (prostanone, dinoprostone, prepidil-gel, che vengono iniettate nel canale cervicale o fornice vaginale posteriore) o mifepristone 200 mg per os (una volta o con somministrazione ripetuta dopo 12-24 ore ).

Kelp può anche essere usato per preparare la cervice.

Preparazione pre-induzione della cervice con mifepristone, misoprostolo:

Utilizzato con un'intera vescica fetale.

Gravidanza a termine in assenza di preparazione biologica al parto (cervice "immatura")

Gestosi (forme da lievi a moderate)

Malattia emolitica fetale (lieve)

Gravidanza post-termine (?!)

Insufficienza placentare cronica e malnutrizione fetale

Malattia renale in assenza di insufficienza renale

Forme lievi di diabete

PPP + cervice matura: amniotomia, osservazione 4-6 ore. In assenza di travaglio spontaneo, induzione di ossitocina

TPN + cervice immatura + liquido amniotico in uscita: taglio cesareo

PPP + cervice matura + liquido amniotico in uscita: osservazione 4-6 ore. In assenza di travaglio spontaneo, induzione attenta

Distocia della cervice:

Distocia della cervice -questa è una violazione della circolazione sanguigna e linfatica nei tessuti della cervice, a seguito della quale i bordi della faringe uterina diventano spessi, edematosi, rigidi, scarsamente elastici, a volte c'è un ispessimento e una densità irregolari dei tessuti.

Molto spesso, la distocia cervicale si verifica sullo sfondo della patologia strutturale organica della cervice (cicatrici, rotture non riparate).

La tattica per la distocia cervicale è un taglio cesareo.

Ipertonicità del segmento inferiore (gradiente inverso):

Lo stato patologico del travaglio, quando l'onda di contrazione inizia nel segmento uterino inferiore e il segmento inferiore si contrae più fortemente del corpo dell'utero e del fondo. Tali contrazioni non sono molto efficaci in relazione all'apertura della cervice e all'avanzamento del feto, poiché la maggior parte dei muscoli muscolari si trova nel fondo. La particolarità del gradiente inverso è tale che queste contrazioni (soprattutto in una fase iniziale) mirano a chiudere la cervice piuttosto che ad aprirla.

L'eziologia di questa patologia non è chiara,ma è ben stabilito che l'ipertonicità del segmento inferiore si verifica spesso con una cervice "immatura" o rigida.

Tattiche ostetriche . Tocolysis per normalizzare l'eccitabilità e rimuovere la sua attività contrattile (Ginipral 5 ml in 250 ml 0.9% NaCl - 6-12 gocce al minuto)

Antispastici (Baralgin 5 ml, No-shpa 4 ml IV 2 volte al giorno), sedativi

Anestesia epidurale

In mancanza di effetto - KS

III grado (distocia totale dell'utero)

La variante più grave (grado) di discordinazione della contrazione uterina durante il travaglio, che è caratterizzata da spasmo totale della cervice, segmento inferiore, corpo, angoli delle tube dell'utero e della vagina.

Allo stesso tempo, non compare un “pacemaker”, ma diversi (spostamento del “pacemaker” verticalmente e orizzontalmente). L'utero è suddiviso in più zone, ognuna delle quali assume la funzione di centro di lancio. Ogni segmento dell'utero ha il proprio ritmo, ampiezza e frequenza di contrazione, che non coincidono tra loro.

C'è fibrillazione del miometrio, simile allo sfarfallio e al battito del cuore. Il tono dell'utero rimane sempre alto, tutte le fibre muscolari, soprattutto quelle circolari, sono in uno stato di tensione tonica. L'effetto totale dell'azione è estremamente basso. Il lavoro rallenta e si ferma.

L'attività generica si interrompe. La soglia di eccitazione di alcuni gruppi di cellule è molto alta, mentre altri sono molto bassi. Le onde di eccitazione e contrazione non possono coprire l'intero miometrio, poiché una parte dei fasci muscolari si contrae in un ritmo, l'altra in un altro. La propagazione delle onde di contrazione ha direzioni opposte: simultaneamente su e giù, da destra a sinistra e viceversa.

Le contrazioni diventano rare, brevi, deboli, ma in contrasto con la vera debolezza del travaglio, l'ipertono miometriale persiste. Non ci sono fasi di rilassamento e riposo.

Secondo il quadro clinico, la distocia totale dell'utero durante il travaglio assomiglia alla debolezza del travaglio. La loro principale differenza è il tono dell'utero. Con la discordanza del travaglio, aumenta sempre, con la debolezza del travaglio, il tono dell'utero si riduce.

Il quadro clinico della forma ipertensiva di debolezza è molto caratteristico. Dopo contrazioni spastiche e dolorose, inizia un periodo di visibile indebolimento del travaglio. La donna in travaglio non urla più, non si affretta, si comporta in modo più calmo, ma indifferente. Si lamenta solo di un dolore sordo costante al sacro e alla parte bassa della schiena. Questo spesso dà al medico una ragione per stabilire una diagnosi errata di debolezza secondaria del travaglio e prescrivere una terapia stimolante il parto, che è categoricamente controindicata in caso di discordanza del travaglio.

Il tetano totale dell'utero indica una fase paradossale di parabiosi delle contrazioni muscolari. La pelle della donna in travaglio è pallida, ci sono acrocianosi, marmorizzazione della pelle. L'impulso è veloce, facilmente comprimibile, debole. Una donna in travaglio non urina da sola; durante il cateterismo della vescica, vengono rilasciate piccole porzioni di urina contenenti proteine, eritrociti, leucociti e cilindri.

Con un esame ostetrico esterno, l'utero viene determinato con un diametro ristretto a causa della contrazione tetanica del miometrio. L'utero copre strettamente il feto. La palpazione della parte che si presenta è difficile. Anche con la posizione trasversale o obliqua del feto, l'utero mantiene la forma di un ovoide allungato e stringe il feto in modo che sembri longitudinale. Un segmento inferiore denso e convesso viene spesso scambiato per la parte di presentazione. Il feto soffre, il battito cardiaco è frequente o infrequente, aritmico, opaco o squillante con una sfumatura metallica.

Durante l'esame vaginale, si attira l'attenzione sui muscoli tesi del pavimento pelvico, sulla vagina spasmodicamente ristretta, sui bordi edematosi, spessi e rigidi della faringe uterina. Il grado di divulgazione della faringe uterina è rallentato. In confronto ai dati del precedente esame vaginale, sembra che l'apertura della cervice non solo non progredisca, ma diventi più piccola.

È difficile determinare l'integrità della vescica fetale a causa delle membrane dense, che sono letteralmente allungate sopra la testa, le acque anteriori sono praticamente assenti.

C'è un tumore generico pronunciato sulla testa, a causa del quale è difficile determinare le cuciture e le fontanelle.

A volte sembra che la testa fetale sia avanzata verso il pavimento pelvico. Tuttavia, la palpazione dell'intera superficie posteriore libera della sinfisi pubica indica una posizione elevata della testa, sebbene il tumore alla nascita possa raggiungere il pavimento pelvico, il che causa inutili tentativi.

Dopo la nascita, il feto non è affatto gigantesco, non grande, ma piuttosto di medie dimensioni (2900-3100 g) o addirittura piccolo.

Con qualsiasi forma di discordinazione del travaglio nelle donne con dimensioni anatomiche normali del bacino molto più spesso che nella popolazione generale, c'è estensione della testa (frontale, vista posteriore del viso), posizione eretta alta della sutura sagittale, asinclito parietale posteriore inserzione e anche vista posteriore. Non appartengono a meccanismi di adattamento, anche con forme pelviche anormali. Questa è una conseguenza di una violazione del tono e dell'attività contrattile.

Il ripristino spontaneo della normale attività contrattile uterina senza correzione medica è estremamente raro. La donna in travaglio aumenta rapidamente la temperatura corporea, sviluppa endomiometrite, corionamnionite, che peggiora la prognosi dell'esito del travaglio per la madre e il feto.

Con distocia totale dell'utero, se la situazione lo consente (nessuna infezione, aumento della temperatura corporea, feto vivo, intervallo anidro non troppo lungo), il parto deve essere eseguito solo con taglio cesareo.

La gestione conservativa del parto, l'uso improprio della stimolazione del parto controindicata può portare a complicazioni pericolose per la vita.

Si creano le condizioni per la penetrazione del liquido amniotico nel sistema venoso materno (embolia del liquido amniotico). Può svilupparsi una complicanza altrettanto grave: ischemia di una sezione separata dell'utero e rottura della sua parete. Molto spesso, questa è una localizzazione tipica: la costola sinistra, il segmento uterino inferiore, la parete anteriore dell'utero.

Evidenziando varie forme di discordinazione (disfunzione ipertensiva) dell'attività contrattile uterina, dovrebbero essere sottolineate due circostanze.

Il primo è la dipendenza della gravità di questa patologia dalla gravità e dalla profondità dei disturbi nella regolazione autonomica e miogenica della contrazione uterina durante il travaglio.

Il secondo è la progressione e l'aggravamento della gravità della discordanza in caso di meccanismi compensatori insufficienti nel corpo della donna incinta e del suo feto, o in assenza di trattamento e parto tempestivi e adeguati.

I dati di letteratura indicano che la mancanza di endorfine interrompe il metabolismo delle catecolamine e mantiene lo spasmo delle fibre muscolari degli organi interni (compreso l'utero, l'intestino, gli ureteri).

È stato ora dimostrato che un rilascio eccessivamente elevato di catecolamine riduce il loro ruolo protettivo nel danno ischemico ai neuroni nel cervello della madre e del feto.

Senza terapia farmacologica, si osserva raramente il ripristino spontaneo del lavoro normale.

Presentiamo la nostra osservazione clinica della distocia uterina totale.

Una donna in travaglio, di 27 anni, è stata ricoverata all'ospedale di maternità con una gravidanza a termine, presentazione cefalica, attività lavorativa vigorosa, che dura 8 ore.

Le acque si sono riversate 36 ore fa. Le contrazioni sono irregolari: a volte lunghe (50-60 s), poi brevi (15-20 s), dolorose. La donna in travaglio è stanca e vuole dormire. Temperatura corporea 38,6 ° C. BP 140 / 90-150 / 100 mm Hg. Art., Polso 120 battiti / min. La pelle è iperemica. Lingua secca, ricoperta di fiori bianchi. Lo stomaco è gonfio. L'utero è di forma ovale, che racchiude strettamente il feto. Nella regione del segmento inferiore all'altezza di quattro dita trasversali sopra la sinfisi pubica, viene determinata una contrazione spastica dell'utero sotto forma di una depressione anulare. Il battito cardiaco fetale non può essere sentito.

Esame vaginale: la cervice è lunga fino a 2 cm, appesa nella vagina. Il canale cervicale passa liberamente due dita. La faringe interna sotto forma di un anello spastico denso è aperta di 2 cm, la vescica fetale è assente. La testa fetale viene premuta contro l'ingresso della piccola pelvi. Non è possibile identificare suture e fontanelle. La capacità pelvica è buona. Lo scarico è nuvoloso, con moderazione.

Dall'anamnesi: questa gravidanza non è la prima, come indicato nel documento di accompagnamento, ma la seconda: 10 anni fa, la prima gravidanza è stata interrotta da un aborto medico artificiale in un periodo di 12 settimane. Secondo il paziente, la cervice si è aperta con grande difficoltà ed è stata "rimossa dalla sedia due volte" per prepararsi ad un aborto utilizzando antispastici. L'aborto è andato senza complicazioni.

Una sorella gemella all'età di 20 anni è morta di parto per emorragia. La madre della paziente ha riferito che la gravidanza, in cui sono nate entrambe le sorelle gemelle, è stata difficile, con sintomi di minaccia di interruzione. Fino a 20 settimane di gravidanza, ha preso la terapia ormonale. I bambini erano spesso malati. Menarca in entrambe a partire dai 15 anni, 3-4 giorni dopo 30-35 giorni, invece, la gravidanza è avvenuta in entrambe le sorelle nel primo anno di attività sessuale.

Dopo un urgente e completo esame clinico è stata formulata la diagnosi: “Gravidanza 40 settimane; presentazione della testa; discordinazione del lavoro (distocia totale dell'utero); rottura precoce del liquido amniotico; morte fetale intrapartum; endomiometrite ".

Considerando la presenza di un'infezione acuta, morte fetale e l'alto rischio di peritonite, si è deciso di abbandonare il parto operatorio. Per diverse ore è stata eseguita una terapia antispasmodica, antibatterica e disintossicante. Il sonno farmacologico è stato fornito per 3 ore, la tocolisi con partusisten è stata eseguita per 3 ore, il che ha permesso di ridurre il tono basale, ridurre lo stato spastico dell'utero. L'anestesia epidurale non è stata somministrata a causa di un'infezione della pelle.

Tuttavia, l'attività lavorativa era praticamente assente. Sullo sfondo dell'iniezione a goccia in corso, è stata eseguita un'attenta rodostimolazione con PGE 2 con monitoraggio cardiaco e controllo isterografico simultanei. Contrazioni dopo 3 minuti (3 per 10 minuti) per 60 secondi di media intensità. La donna in travaglio sonnecchia (iniezione a goccia di una soluzione all'1% di morfina, seduxen). Dopo 10 ore, l'apertura è completa, la testa è un ampio segmento all'ingresso della piccola pelvi.

Le condizioni della madre sono gradualmente migliorate, la temperatura corporea è scesa a 37,3 ° C, la frequenza cardiaca era di 96-100 battiti / min. BP 130 / 90-120 / 80-110 / 70 mm Hg. Arte. In presenza di condizioni per un'operazione di distruzione dei frutti in anestesia endotracheale acido-ossigeno, sono state eseguite craniotomia e cranioclasia. La trazione del frutto è difficile. È stato recuperato un feto maschio senza cervello (peso corporeo 3100 g, lunghezza 54 cm). Nell'area delle spalle e a livello delle orecchie del feto, c'è una pronunciata compressione dei tessuti molli, un cambiamento (colore blu-viola) dei tessuti. Il sanguinamento è stato prevenuto con metilergometrina (1,0 ml). Dopo 5 minuti, la placenta è stata separata da sola e l'intera placenta si è distinta. Un esame manuale di controllo delle pareti dell'utero non ha rivelato alcuna violazione dell'integrità del muro. Le rotture del collo di II grado vengono suturate con suture catgut. Nel periodo postpartum - subinvoluzione dell'utero, endomiometrite, guarigione della ferita secondaria del perineo.

Ri-gravidanza dopo 2 anni. Fibromi uterini scoperti, 8 cm di diametro. Il parto è stato eseguito con taglio cesareo in modo pianificato durante una gravidanza a termine. Durante l'operazione, il sistema operativo interno dell'utero è percorribile solo per la punta del dito.

Data la presenza di un grande nodo miomato intermuscolare, il pericolo di ritenzione di lochia, è stata eseguita l'amputazione sopravaginale dell'utero. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo. Uno studio del campione rimosso ha rivelato un mioma uterino proliferante a cellule proliferanti, un'atresia quasi completa del sistema operativo interno, la presenza di endomiometrite cronica basale. Un neonato ha vescicolosi, polmonite congenita, onfalite. Trasferito all'ospedale pediatrico per cure di follow-up. Esame di controllo dopo 2 mesi: madre e figlio sono sani.

La rapida transizione della patologia a uno stadio più grave spesso complica la prognosi del parto e la loro gestione. Allo stato attuale, tenendo conto dei principi della moderna ostetricia, non consentono una gestione così lunga e traumatica del parto. Tuttavia, casi clinici simili possono verificarsi con ogni medico praticante.

20.6.5. Diagnostica della discordinazione del lavoro e delle sue varianti

Quando una donna in travaglio viene ricoverata all'ospedale di maternità, è necessario familiarizzare con la documentazione medica (scambio dei dati della carta, diagnosi di riferimento). Quando si raccoglie l'anamnesi, oltre alle informazioni generalmente note, è necessario prestare attenzione ai fattori di rischio che minacciano il coordinamento della contrazione uterina durante il travaglio (nevrosi vegetative, stress, superlavoro, anomalie dello sviluppo uterino, patologia cervicale - stiramento eccessivo uterino, FPI, patologia neuroendocrina , eccetera.). È necessario valutare le condizioni generali, la salute somatica, la situazione ostetrica. Escludere pelvi anatomicamente stretto, uno o un altro grado di squilibrio tra il bacino e la testa fetale; inferiorità del miometrio, che può portare alla rottura dell'utero durante il travaglio e alla rottura prematura della placenta. Da notare se ci sono segni prenatali di patologia da contrazione uterina (collo denso, lungo, periodo preliminare patologico, testa fetale mobile, versamento prenatale, gravidanza prolungata).

Per valutare la natura del travaglio, è necessario determinare quanto segue ogni 1-2 ore:

La dinamica dei cambiamenti strutturali nella cervice in base alle ultime ore di travaglio, tenendo conto della parità di lavoro (prima, ripetuta);

Apertura della cervice (faringe uterina) in centimetri, la condizione dei bordi della cervice (morbida, flessibile; densa, rigida, scarsamente estensibile; spessa - sottile), compresa la condizione dei bordi della faringe uterina durante una contrazione ( morbido, ma ispessito su tutta la circonferenza o su un sito separato);

L'utilità funzionale della vescica fetale (versata in una contrazione) o l'inferiorità (forma piatta, le membrane sono tese sopra la testa), le caratteristiche delle membrane (dense, ruvide, elastiche). Notare la tensione della vescica fetale durante e all'esterno della contrazione, così come la quantità di liquido amniotico (poco, molto, normale);

Presentazione, inserimento, tipo di feto, corrispondenza del biomeccanismo a un particolare periodo di travaglio, posizione della testa rispetto ai piani principali del bacino, velocità del suo avanzamento;

La frequenza delle contrazioni per 10 minuti di tempo di controllo (determinata da un cronometro); ritmo; durata della contrazione (contrazione sistole) e rilassamento (contrazione diastole) dell'utero;

Tono basale del miometrio durante le contrazioni e le contrazioni esterne utilizzando un tonusometro o confrontando la tensione dell'utero con il muscolo vasto laterale del paziente (il tono muscolare della coscia è 10 mm Hg); per effettuare una diagnosi differenziale tra debolezza e discordinazione del travaglio.

Per diagnosticare anomalie del travaglio, vengono utilizzate isterografia esterna, tocografia interna, CTG.

Isterografia multicanale esternaconsente di rivelare una violazione del triplo gradiente discendente, ipertonicità del segmento inferiore, irregolarità delle contrazioni, una diminuzione della contrazione diastolica e una riduzione del tempo di pausa tra le contrazioni.

Il metodo consente di rilevare complessi di contrazioni disordinate dell'utero (doppio, triplo tipo di contrazione). La parte superiore della curva isterografica non è un arrotondamento simile a un picco, ma un altopiano con contorni irregolari e frastagliati, il ritmo delle contrazioni non è uniforme, l'ampiezza della contrazione del fondo dell'utero è molto più bassa che nel segmento inferiore. Con l'aiuto dell'isterografia, le contrazioni tetaniche dell'utero possono essere rilevate quando non si rilassa per un numero di cicli uterini.

Topografia internarappresenta una valutazione quantitativa, e quindi più accurata, della durata del ciclo uterino, della sistole e della diastole delle contrazioni. Consente di determinare l'ampiezza della contrazione, il tono basale dell'utero, la pressione intrauterina totale durante le contrazioni, la velocità e la natura del suo aumento durante la sistole e la diastole e anche di calcolare il lavoro dell'utero e l'attività uterina. Tutti questi indicatori sono espressi in termini numerici.

L'ampiezza delle contrazioni individuali dell'utero durante la discordinazione delle forze di lavoro può variare in un ampio intervallo: da 20 a 80 mm Hg. Art., Che conferma l'irregolarità della forza delle contrazioni. Sullo sfondo dell'ipertono dell'utero e del suo insufficiente rilassamento tra le contrazioni, l'intensità (forza, ampiezza) delle contrazioni è ridotta. La durata della contrazione della sistole aumenta di 1,5-2 volte, la durata della diastole diminuisce del 50-60%. Il coefficiente di asimmetria della contrazione (il rapporto tra la durata della sistole e la diastole) è uguale a uno o più.

L'aumento della pressione intrauterina non si verifica in modo uniforme, ma brusco, che è la ragione principale della scarica prematura del liquido amniotico. Abbiamo studiato le principali caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero durante il parto fisiologico e anormale (debolezza e discordanza del travaglio).

La diagnosi differenziale della patologia della contrazione uterina con discordinazione e debolezza del travaglio è presentata nella tabella. 20.2.

Tabella 20.2. Caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero durante il travaglio fisiologico e anormale

I principali indicatori dell'attività contrattile uterina durante il travaglio	Parto fisiologico	Discordinazione del lavoro	Debolezza primaria dell'attività
Eccitabilità del miometrio	Normale	È aumentato	Ridotto
Tono uterino, mm Hg Arte.	Normale (10-12)	Promosso (13-18)	Diminuito (9-6)
Il ritmo delle contrazioni	Ritmico	Irregolare	Ritmico
Frequenza per 10 min	3-5	Vari	1-2
Durata del combattimento, s	60-90	100-120	20-30
Forza della contrazione (ampiezza della contrazione, mm Hg)	30-35	< 30	< 30
Durata della contrazione della sistole, s	30-40	40 e più	< 30
Durata della contrazione diastole, s	40-60
Rapporto di asimmetria da contrazione (rapporto tra sistole e diastole)	0,7	1-1,5	0,7
Dolore alle contrazioni	Leggermente doloroso, moderatamente doloroso	Gravemente doloroso	Leggermente doloroso
Dilatazione della cervice	Progressi	Drammaticamente rallentato	Rallentato
Promozione fetale	»	Anche	»
La completezza della vescica fetale	Completare	Difettoso	Difettoso
Pressione intrauterina totale, mm Hg Arte.	40-60	Meno di 40	Meno di 40
Aumento della pressione intrauterina nella sistole della contrazione, mm Hg Arte.	0,6-0,9	Da 0,4 a 1,5	0,6
Diminuzione della pressione intrauterina in diastole, mm Hg Arte.	0,5-0,7	Da 1,0 a 0,8	0,5

A causa del fatto che i metodi dell'isterografia multicanale e della tocografia interna sono usati raramente nelle istituzioni ostetriche pratiche, si dovrebbe prestare attenzione al complesso dei sintomi o ai sintomi clinici individuali caratteristici della disfunzione ipertensiva delle contrazioni.

Possiamo tranquillamente presumere che le cause della disarmonia del lavoro non riparata siano:

Cervice "immaturo" al momento del parto;

Periodo preliminare patologico;

Posticipare la gravidanza;

Rottura prenatale del liquido amniotico con cervice "immatura";

Rotture e schiacciamento della cervice;

Ampie lacrime vaginali;

Lesioni fetali ipossico-traumatiche.

Questi disturbi e complicanze accompagnano anche una pelvi clinicamente stretta, la minaccia di rottura del miometrio difettoso. La causa è l'effetto, così come l'effetto diventa la causa dello sviluppo di complicanze.

20.6.6. Trattamento

Quando si sceglie una terapia correttiva per la discordanza del lavoro, si dovrebbe procedere da una serie di disposizioni.

Prima di partorire attraverso il canale del parto naturale con complesse violazioni multicomponenti della regolazione dell'attività contrattile dell'utero, compresa quella miogenica (la più antica e più forte nello sviluppo evolutivo umano), è necessario fare una prognosi del parto, prevedendo esiti per la madre e il feto.

La prognosi e il piano per la gestione del parto si basano sull'età, l'anamnesi, lo stato di salute della donna in travaglio, l'andamento della gravidanza, la situazione ostetrica e i risultati della valutazione delle condizioni del feto.

I fattori avversi includono:

Età primipare tarda e giovane;

Storia ostetrica e ginecologica complicata (infertilità, gravidanza indotta, nascita di un bambino malato con danno ipossico, ischemico, emorragico al sistema nervoso centrale o al midollo spinale);

La presenza di qualsiasi malattia grave in cui un corso prolungato di travaglio e attività fisica è pericoloso;

Preeclampsia grave, bacino stretto, gravidanza post-termine, cicatrice sull'utero;

Sviluppo della discordinazione delle contrazioni all'inizio del travaglio (fase latente);

Rottura prematura del liquido amniotico con cervice "immatura" con una piccola apertura della faringe uterina; intervallo anidro critico (10-12 ore);

La formazione di un tumore generico con una testa alta e una piccola apertura (4-5 cm) della faringe uterina;

Interruzione del normale biomeccanismo del parto;

Ipossia cronica del feto, le sue dimensioni troppo piccole (meno di 2500 g) o grandi (3800 go più), non corrispondenti agli indicatori medi del periodo gestazionale; presentazione podalica, vista posteriore, diminuzione del flusso sanguigno nel feto.

2. Con tutti i fattori di rischio elencati, è consigliabile scegliere il metodo di parto mediante taglio cesareo senza tentare una terapia correttiva.

Una donna in travaglio può sperimentare complicazioni pericolose per la vita: rottura uterina, embolia del liquido amniotico, distacco prematuro della placenta, ampie rotture del canale del parto, sanguinamento ipotonico e coagulopatico combinato.

3. In assenza di fattori di rischio o in presenza di controindicazioni al taglio cesareo, viene eseguita una correzione multicomponente del travaglio.

È controindicata la terapia rodostimolante con ossitocina, prostaglandine e altri farmaci che aumentano il tono e l'attività contrattile dell'utero, con discordanza del travaglio.

I grado (distopia dell'utero).I componenti principali del trattamento della discordinazione del travaglio nel primo grado di gravità sono: antispastici, anestetici, tocolitici (β-adrenomimetici), anestesia epidurale.

Durante l'intera prima e seconda fase del travaglio, è necessario somministrare (per via endovenosa e / o intramuscolare) ogni 3 ore i farmaci antispasmodico(no-shpa, baralgin, diprofen, gangleron) e analgesico(promedolo, farmaci simili alla morfina) azioni. Viene anche utilizzata una soluzione al 5-10% di glucosio con vitamine (acido ascorbico, vitamina B 6, E e A in un dosaggio giornaliero).

L'uso di antispastici inizia con la fase latente del travaglio e termina con la completa apertura della faringe uterina.

Tra i metodi più efficaci per eliminare l'ipertonicità basale dell'utero, dovrebbe essere distinto l'uso di β-adrenomimetici (partusisten, alupent, bricanil). La dose terapeutica di uno dei farmaci elencati viene sciolta in 300 ml o 500 ml di soluzione di glucosio al 5% o soluzione isotonica di cloruro di sodio e iniettata lentamente per via endovenosa inizialmente a una velocità di 5-8 gocce / min, quindi ogni 15 minuti la frequenza di le gocce sono aumentate di 5-8, raggiungendo la frequenza massima 35-40 gocce / min. Dopo 20-30 minuti, le contrazioni si interrompono quasi completamente. Arriva un periodo di riposo dell'attività uterina. La tocolisi viene completata 30 minuti dopo l'inizio della normalizzazione del tono dell'utero o la cessazione del travaglio.

Dopo 30-40 minuti, le contrazioni riprendono da sole e sono regolari.

Le indicazioni per la tocolisi dell'utero durante il travaglio sono:

Disfunzione ipertensiva dell'attività contrattile dell'utero e sue varianti;

Lavoro veloce e impetuoso;

Periodo preliminare patologico prolungato.

Con un breve periodo patologico preliminare (non più di un giorno), un tocolitico può essere somministrato per via orale una volta (bricanil 5 mg).

4. Con la discordanza delle contrazioni, è necessario eliminare la vescica fetale difettosa. Le membrane devono essere diluite (tenendo conto delle condizioni e delle controindicazioni per l'amniotomia artificiale).

L'amniotomia viene eseguita immediatamente dopo la somministrazione endovenosa di un antispastico (no-shpa 4 ml o baralgin 5 ml), in modo che si verifichi una diminuzione del volume dell'utero sullo sfondo dell'azione degli antispastici.

5. A causa del fatto che le anomalie del travaglio sono accompagnate da una diminuzione del flusso sanguigno uterino e uteroplacentare e dell'ipossia fetale, durante il parto vengono utilizzati agenti di regolazione del flusso sanguigno.

Questi fondi includono:

Vasodilatatori (aminofillina);

Farmaci che normalizzano i processi di microcircolazione (reopoliglucina, miscela di glucosonocaina con agapurina o trental);

Mezzi che migliorano l'assorbimento del glucosio e normalizzano il metabolismo dei tessuti (Actovegin, cocarboxylase);

Mezzi per la protezione del feto (seduxen a 0,07 mg / kg di peso corporeo della donna in travaglio).

Tutta la terapia farmacologica dovrebbe essere regolata a ore.

Il parto viene effettuato sotto monitoraggio cardiaco e controllo isterografico. Gli antispastici vengono costantemente iniettati a goccia. La soluzione di base per gli antispastici è una miscela di glucosonocaina (soluzione di glucosio al 10% e soluzione di novocaina allo 0,5% in proporzione uguale) o soluzione di glucosio al 5% con trental (5 ml), che migliorano la microcircolazione e riducono l'eccessiva pulsazione patologica dell'utero.

In caso di scarico prematuro di liquido amniotico, gli antispastici devono essere somministrati per via endovenosa. Quando la cervice è dilatata di 4 cm, eseguire un'anestesia epidurale.

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Cambiamenti cicatriziali nella cervice e nella vagina. Tale distocia dei tessuti molli del canale del parto crea un ostacolo insormontabile all'apertura della cervice e all'espulsione del feto, poiché il tessuto cicatriziale non si presta a un sufficiente allungamento. L'espulsione del feto può portare a rotture indesiderate per dimensioni, forma e topografia dei tessuti molli del canale del parto, quindi questa patologia è stata riconosciuta da molti ostetrici come un'indicazione incondizionata per il taglio cesareo [Lurie A. Yu., 1958; Havlasek L, 1955; Martin N., 1962 e altri].
In particolare, va tenuto presente che i cambiamenti cicatriziali della cervice, macroscopicamente indistinti, possono verificarsi dopo la diatermoescissione a forma di cono per l'erosione papillare-follicolare o la plastica chirurgica della cervice. Tale restringimento cicatriziale della cervice e della vagina era un'indicazione per il taglio cesareo, nel nostro materiale, abbastanza spesso - 25 volte (2,0%); in 18 casi si è verificato un restringimento cicatriziale della cervice e in 7 casi della vagina.
Fistole genito-urinarie e genito-urinarie nel passato e nel presente. Si sa quanto siano gravi queste malattie, difficili da curare. Pertanto, il rischio di ripresa della fistola dopo l'eliminazione di tale patologia o un aumento della fistola esistente durante il parto vaginale non può essere considerato giustificato. Inoltre, le fistole suturate o non suturate sono accompagnate da cambiamenti cicatriziali nel canale del parto morbido e sono difficili da allungare. La presenza di questa patologia in una donna richiede un parto obbligatorio per via addominale [Baksht GA, 1940; Greenhill J. 1953; Havlasek L., 1955, et al.]. Sulla base del nostro materiale, in 4 casi è stato eseguito un taglio cesareo per una fistola urogenitale cucita e in 7 casi per una fistola genito-urinaria (solo lo 0,9% dei casi).

Distocia della cervice.

La condizione patologica del segmento inferiore della cervice - rigidità, stato spastico o paralitico - si verifica in circa l'1% di tutte le nascite. Di solito, le donne in travaglio con distocia cervicale vengono erroneamente riferite al gruppo di donne in cui il parto era complicato dalla debolezza del travaglio, poiché hanno un ritardo nel travaglio. In alcuni casi, la distocia cervicale è così pronunciata e non si presta alla terapia conservativa che è necessario un parto chirurgico. Il parto addominale viene eseguito più spesso quando si verifica una patologia aggiuntiva durante il travaglio (ad esempio, minacciando l'asfissia intrauterina del feto), nelle vecchie primipare e raramente nei casi gravi di distocia cervicale. O. Jones (1953), Haskins et al. (1955), A. Posner et al. (1954), S. Gordon (1957) distingue i casi gravi di distocia cervicale come un'indicazione indipendente per il taglio cesareo. La percentuale di questa indicazione per il parto chirurgico, tra gli altri, in questi autori varia dallo 0,4% all'1,7%.

Malformazioni dell'utero e della vagina.

Con malformazioni dell'utero, se la gravidanza persiste fino alla fine, in particolare, può verificarsi una posizione o presentazione errata del feto, debolezza del travaglio, che a volte porta alla necessità di un parto con taglio cesareo. Ma alcuni tipi di malformazioni uterine da soli rendono impossibile o pericoloso il parto attraverso il canale del parto vaginale. In un caso, è stato eseguito un taglio cesareo sul nostro materiale a causa della presenza di un setto vaginale trasversale e atresia cervicale.
Dal lavoro di N. Philpot, J. Ross (1954) si può vedere che le malformazioni dell'utero sono raramente un'indicazione per il parto addominale: per 39100 nati, sono stati osservati solo 41 casi di gravidanza con la presenza dell'uno o dell'altro malformazione dell'utero, di cui solo 6 casi il parto è stato effettuato con taglio cesareo, e in tutti i casi dovuta alla posizione trasversa e presentazione podalica del feto, debolezza del travaglio e patologia della placenta. In 3 casi, il taglio cesareo nelle nostre osservazioni cliniche è stato eseguito per la presenza di un setto vaginale trasversale.

Edema degli organi genitali esterni.

Un significativo gonfiore della vulva a volte può essere un'indicazione per il parto addominale. In letteratura ci sono rapporti di tali casi [Yuryeva LV, 1956; Olow B., 1950; Bryant R., 1956]. Come sottolinea N. Kustner (1952), il parto spontaneo in questi casi può portare alla cancrena degli organi genitali esterni. L. Havlasek (1955) e N. Martin (1962) citano l'edema degli organi genitali esterni come indicazione per il taglio cesareo, che considerano il taglio cesareo indicato anche in presenza di ascessi, flemmone, verruche estese e cancro degli organi genitali esterni .

Vene varicose della cervice, della vagina e dei genitali esterni.

Questa patologia durante il parto è un grande pericolo: la rottura delle vene varicose può portare a sanguinamento fatale. ZL Karas (1939) riferisce di aver raccolto in letteratura diverse dozzine di casi di parto in donne con una tale patologia, con il 50% di mortalità materna. La legatura dei nodi sanguinanti potrebbe non avere successo. A. Yu. Lurie (1958), LS Persianinov (1960), L. Havlasek (1955), N. Martin (1962) ritengono che la presenza di tali nodi varicosi giustifichi il parto chirurgico. A questo proposito, l'osservazione clinica, che è stata analizzata da L. S. Persianinov nel "Seminario ostetrico" (1960), è indicativa.

R. Bryant (1956) ha riportato 4 e V. Shneider (1954) - 5 casi di parto addominale dovuto alle vene varicose degli organi genitali esterni. N. Ehrlich (1953) ha osservato vene varicose, che coprivano l'intera cervice, che richiedevano la produzione di un taglio cesareo. GG Genter (1932) cita la sua osservazione sul parto in una donna con emangioma degli organi genitali esterni, terminato con taglio cesareo a causa di un progressivo aumento del volume del tumore durante il periodo della rivelazione.

Fibromi dell'utero.

La combinazione di gravidanza e fibromi uterini si verifica in meno dell'1%, ma il corso della gravidanza è complicato in circa il 60% dei casi. Senza toccare varie complicazioni della gravidanza durante i periodi in cui il feto non è ancora vitale, va notato che durante il parto, prematuro o urgente, c'è una frequenza significativa di posizioni fetali trasversali o oblique, presentazione podalica del feto, prematura o precoce scarico di acqua, placenta previa, debolezza del travaglio, sanguinamento ipo e atonico, ecc.
Tali complicazioni creano di per sé un problema di consegna. Inoltre, la posizione sfavorevole (cervico-istmo) dei nodi fibromatosi crea un ostacolo insormontabile al processo di nascita sia in termini di dilatazione cervicale che in termini di avanzamento fetale. LS Persianinov (1952) ha osservato due rotture dell'utero causate dai nodi cervicali. D'altra parte, lo sviluppo della gravidanza può portare al verificarsi di necrosi del nodo fibromatoso e alla sua suppurazione. Tuttavia, nonostante tutti questi pericoli, nella maggior parte dei casi (80%) il parto nelle donne con fibromi uterini può andare bene [Mogilev MV, 1951], pertanto è richiesto un approccio individuale a ciascuna di queste donne in gravidanza o in travaglio.

La tattica di un medico che partorisce una donna con fibromi uterini è determinata, da un lato, dalle dimensioni, dal numero, dalla topografia e dallo stato dei nodi fibromatosi, dall'altro dal corso dell'atto lavorativo. Se i fibromi richiedono un trattamento chirurgico, è necessario portare la gravidanza alla massima vitalità possibile del feto e quindi eseguire un taglio cesareo seguito da un trattamento chirurgico dei fibromi. La posizione trasversale o obliqua del feto stesso richiede il parto mediante taglio cesareo. Altre complicazioni, in particolare la debolezza del travaglio, soprattutto in presenza di una presentazione podalica del feto, già come tali creano i presupposti per il parto addominale.
I nodi fibromatosi bassi che impediscono il parto vaginale sono rari. Tali casi richiedono il parto incondizionato per via addominale.
LS Persianinov (1960) avverte della necessità di un attento monitoraggio del battito cardiaco fetale nelle donne in gravidanza e nelle donne in travaglio che hanno fibromi uterini. Con i fibromi uterini durante la gravidanza, ci sono condizioni sfavorevoli per la circolazione uteroplacentare e il verificarsi di debolezza nel travaglio e altre complicazioni durante il travaglio porta all'ipossia fetale o la migliora. Segni di minaccia di asfissia fetale intrauterina possono comparire alle prime contrazioni. L'aspetto di questi segni dovrebbe, ovviamente, influenzare la scelta di un metodo di consegna accelerato.
La frequenza dei fibromi uterini, tra le altre indicazioni per il taglio cesareo, è piccola: nel nostro materiale, come indicazione indipendente per 1242 interventi, questo tumore uterino è stato riscontrato solo 5 volte (0,4%), in tutti questi casi erano presenti più fibromi uterini con una posizione cervicale di uno dei nodi. Inoltre, in 7 casi (0,6%) i fibromi uterini erano un'indicazione concomitante per il taglio cesareo, di cui in 2 casi (con placenta previa) la sua presenza ha avuto scarso effetto sulla scelta della via del parto e in 4 casi è stata presa in carico conto in un modo o nell'altro nella prognosi del parto.
In alcuni autori, la frequenza dei fibromi uterini come indicazione per il parto addominale è significativamente più alta. Sulla base del materiale di V.S. Lesyuk et al. (1979), la proporzione di fibromi uterini era del 6% tra le indicazioni per il parto addominale.

Tumori ovarici.

La combinazione di tumori ovarici maligni con la gravidanza appartiene al campo della casistica. Raramente, la gravidanza è complicata da tumori benigni delle ovaie, mentre di tutti i tipi di tumore si trovano più spesso cisti dermoidi [Petersburg FE, 1958]. Secondo G. Gustafson et al. (1954), la frequenza delle cisti ovariche varia da 1: 1000 a 1: 8000 donne in gravidanza.

Il pericolo maggiore è rappresentato dai tumori che rimangono durante la gravidanza e il parto nella piccola pelvi: riducono la capacità del bacino e, bloccando il canale del parto, possono portare a varie complicazioni, inclusa la rottura dell'utero. Sotto la pressione della parte che si presenta, questi tumori possono rompere il fornice vaginale posteriore o la parete anteriore del retto, seguita dalla nascita prima del feto [Peterburgsky FE, 1958]. Inoltre, durante l'avanzamento della parte presentante del feto, si verifica una malnutrizione, impastando la parete del cistoma, fino alla sua rottura e all'insorgenza di peritonite.
Non dobbiamo dimenticare che un tumore ovarico stesso richiede il trattamento chirurgico più veloce. Pertanto, durante la gravidanza a termine o il parto, la presenza di un tumore ovarico, soprattutto bloccando il canale del parto, richiede una laparotomia con produzione di un taglio cesareo e successiva rimozione del tumore.
Nella nostra pratica si sono verificati 4 casi di taglio cesareo dovuti alla presenza di un tumore ovarico benigno.

Cancro cervicale.

Secondo le statistiche combinate di GA Baksht (1934), il cancro cervicale era un'indicazione per il taglio cesareo nello 0,36% dei casi. Allo stato attuale, tali casi sono ancora più rari: negli Stati Uniti ammontavano allo 0,033%, in altri paesi stranieri allo 0,033% e in URSS allo 0,06%. Nel nostro materiale, questa patologia era più comune - nello 0,34% di tutti i casi di taglio cesareo.
Se una donna incinta ha un cancro cervicale, quindi in presenza di un feto vitale, e ancora di più durante il parto, viene sempre eseguito il parto per via addominale, seguito da una terapia appropriata per il processo del cancro. Il parto vaginale è controindicato a causa di cambiamenti strutturali nella cervice causati dal cancro: il trauma al tessuto tumorale porta a sanguinamento, aumento delle metastasi e gravi complicazioni infettive e una cervice rigida può contribuire alla rottura dell'utero.
Tutto quanto sopra si applica anche alla combinazione di cancro vaginale e gravidanza. S. S. Rogovenko (1954) ha raccolto una descrizione di 26 di questi casi in letteratura, ne ha analizzati 23. Dei 13 pazienti che hanno partorito da soli, 5 sono morti immediatamente dopo il parto o un aborto spontaneo e 2 donne sono morte senza risolversi. Il resto dei pazienti dopo il parto è diventato completamente incurabile. Per gli stessi motivi, il parto con taglio cesareo viene eseguito se le donne incinte o le donne in travaglio hanno il cancro della vulva, del retto o della vescica.

io grado (distopia cervicale)

Per i motivi sopra elencati si ha una sovraeccitazione del sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico), ma con conservazione del sistema simpatico-surrenale dominante.

Viene potenziato il rilascio di mediatori, catecolamine, sotto l'influenza delle quali, nella sistole della contrazione, si verifica una contrazione simultanea delle fibre muscolari longitudinali e circolari. Viene mantenuto il triplo gradiente discendente, la forza di contrazione del segmento superiore prevale sulla contrazione del segmento inferiore (istmo dell'utero).

Il tono basale dell'utero è moderatamente aumentato (13-14 mm Hg). Le contrazioni sono frequenti, prolungate, dolorose, la durata della diastole è ridotta (fase di rilassamento).

I cambiamenti strutturali nella cervice (accorciamento, levigatura, apertura) avvengono lentamente. La faringe uterina si apre non solo a causa dell'aumentato allungamento dei muscoli circolari, ma anche a causa di rotture e lacrime che sono inevitabili con questa patologia.

All'esame vaginale, si richiama l'attenzione sull'indurimento e la tensione (rigidità) dei bordi della cervice durante le contrazioni. La vescica fetale ha una forma piatta, le membrane sono dense, c'è poca acqua anteriore, al di fuori della contrazione rimane la tensione della vescica fetale. In un combattimento, i bordi della cervice vengono compattati.

Con l'apertura artificiale della vescica fetale o l'effusione spontanea di liquido amniotico, l'attività contrattile dell'utero e il tono del miometrio possono essere normalizzati. Le contrazioni diventano gradualmente regolari, più efficaci, meno dolorose e aumenta il periodo di rilassamento dell'utero. Il travaglio può terminare normalmente, ma sono quasi sempre presenti rotture cervicali e vaginali.

Se la vescica fetale non viene prontamente eliminata, le contrazioni uterine non sono state corrette con l'aiuto di farmaci antispastici e analgesici, la violazione della coordinazione delle contrazioni continua e si aggrava. L'ipertono del miometrio aumenta. Il parto richiede molto tempo. La donna in travaglio si stanca rapidamente, le risorse energetiche sono esaurite nell'utero.

La discordanza del travaglio può trasformarsi in debolezza (ipotonica).

Si deve prestare attenzione a gravi disturbi del sistema nervoso autonomo durante il parto: nausea, vomito, difficoltà a urinare, tachicardia, ipertensione arteriosa moderata, aumento della temperatura corporea.

20.6.4.2. II grado (distopia segmentale dell'utero)

Il secondo grado, più grave, di alterata coordinazione delle contrazioni uterine durante il travaglio si verifica indipendentemente, come opzione, se i disturbi autonomici iniziali sono più profondi, o è un aggravamento del grado precedente con gestione irrazionale del travaglio o un tentativo di utilizzare un stimolazione nascosta invisibile.

Spesso questa patologia si sviluppa in presenza di un ostacolo meccanico significativo durante il parto (bacino clinicamente stretto).

Questa forma di disfunzione ipertensiva può essere considerata come una forma più grave di compromissione della regolazione neurogena e miogenica della contrazione uterina.

Il pacemaker si sposta verticalmente verso il bordo del segmento inferiore. Al posto del rilassamento, c'è uno spasmo segmentale dei muscoli circolari del segmento inferiore e (o) dell'area della faringe interna a seconda del tipo di tensione tonica prolungata.

Nonostante la lunga attività lavorativa (8-10 ore o più), la cervice rimane densa, lunga, la faringe interna è definita come una cresta densa. Il canale cervicale e la parte vaginale della cervice hanno lunghezze disuguali con una differenza di 1-2 cm, che indica la mancanza del necessario dispiegamento del segmento inferiore.

A causa della faringe interna contratta spasmodica e dell'insufficiente dispiegamento del segmento inferiore dell'utero, in cui la parte sopravaginale della cervice non è entrata, la parte presentante rimane mobile per lungo tempo sopra l'ingresso della piccola pelvi.

Il tono basale del miometrio è alto (14-20 mm Hg), le pareti dell'utero (o le sue singole parti) sono in uno stato di ipertonicità. La pressione intra-amniotica in contrazioni separate (convulsive), quando 2-3 cicli uterini si fondono in un complesso tetanico, può aumentare di 2-3 mm Hg. Arte. valori superiori al normale, a seguito dei quali può verificarsi un'embolia da liquido amniotico.

Il gradiente di pressione può cambiare nell'altra direzione, il che causerà una complicanza altrettanto grave: distacco prematuro della placenta. La discordanza del travaglio rimane la principale causa di questa complicanza (ad eccezione della gestosi, in cui il distacco prematuro della placenta è una conseguenza della formazione di anticorpi contro la placenta).

L'effusione di liquido amniotico non modifica la natura spastica delle contrazioni. Spesso la rottura delle membrane passa inosservata a causa della mancanza di acque anteriori. L'amnios è letteralmente allungato sopra la testa del feto ed è strettamente connesso al tessuto deciduo del segmento inferiore dell'utero. Non è immediatamente possibile determinare l'integrità della vescica fetale o la sua assenza.

Dalla discordinazioneio la distocia segmentaria di grado è caratterizzata dalla predominanza dello spasmo non solo nell'area dell'osso interno, ma anche nelle parti sovrastanti dell'utero.

La sovrastimolazione dell'attività contrattile dei muscoli del sistema operativo interno dell'utero, la formazione di un anello di contrazione al confine del segmento inferiore e del corpo dell'utero può causare la cosiddetta distocia cadente della cervice. Quest'ultimo è caratterizzato dal fatto che è possibile allungare con la forza la faringe esterna, la cervice e la faringe interna rimane sotto forma di un anello spastico. Il gonfiore della cervice, della vagina, del perineo appare e aumenta gradualmente, come si osserva con la minaccia di rottura uterina.

La discordinazione di questo tipo di travaglio può simulare l'immagine di una pelvi clinicamente stretta. L'utero copre strettamente il feto, assume la forma di un ovoide allungato o la forma di una "clessidra". La testa fetale è inflessibile, il biomeccanismo del lavoro assume forme patologiche.

Le contrazioni non sono solo spastiche, ma a volte di natura tetanica, il ritmo automatico delle contrazioni viene interrotto. La loro frequenza, durata, forza non sono uniformi. Le singole contrazioni sono sovrapposte l'una sull'altra, provocando una sensazione di incessante dolore sordo.

Si richiama l'attenzione sui sintomi pronunciati della disfunzione autonomica, che scompaiono rapidamente alla fine del parto.

La donna in travaglio si comporta irrequieta, urla, si precipita, diventa incontrollabile. La pelle del viso è iperemica, si nota vomito, sudorazione eccessiva, la temperatura corporea aumenta abbastanza rapidamente (38,5-39,0 ° C), si verifica tachicardia (90-100 battiti / min). La pressione sanguigna aumenta, può verificarsi una grave distonia vascolare. Lingua secca, ricoperta di fiori bianchi. L'oliguria o anche l'isciuria paradossa è caratteristica (c'è molta urina lungo il catetere). Con un'uretra passabile e la piena proporzionalità del feto e del bacino della donna in travaglio, la minzione indipendente si interrompe. Negli esami delle urine, si trovano eritrociti, leucociti, nel sangue - iperglicemia, leucocitosi, uno spostamento nella formula del sangue a sinistra, segni di una sindrome della coagulazione intravascolare disseminata in via acuta.

Con distocia segmentale, può verificarsi rottura uterina, rottura cervicaleIII grado con il passaggio al segmento inferiore dell'utero. Tali rotture incomplete della cervice possono essere diagnosticate palpando o esaminando la cervice dal lato del canale cervicale, poiché dal lato della vagina la rottura della cervice potrebbe non raggiungere il suo segmento inferiore. Il sanguinamento uterino ricorrente nel primo periodo postpartum può essere dovuto a una rottura incompleta non riconosciuta della parete uterina appena sopra il sistema operativo interno.

Durante un esame vaginale, si richiama l'attenzione su un aumento del tono dei muscoli del pavimento pelvico, una vagina stretta (contrazione dei muscoli circolari).

I bordi della cervice rimangono spessi, densi, irregolari, scarsamente allungati. Durante la contrazione, il collo diventa ancora più denso (sintomo di Shikkele). Durante il parto, ci sono spesso perdite sanguinolente causate da rotture della cervice, lacrime delle pareti dell'utero e distacco prematuro della placenta.

Con una terapia inadeguata o un tentativo di stimolare il travaglio (quando viene erroneamente diagnosticata la debolezza invece della discordanza del travaglio), una donna in travaglio può sperimentare complicazioni molto gravi, fino allo sviluppo dello shock da parto (che però praticamente non si verifica nel nostro tempo).

Le complicazioni che si verificano nel feto sono causate non solo da una violazione della BMD, ipossia, ma anche dalla cosiddetta compressione dell'allacciatura a livello del collo fetale o nell'anello ombelicale, nei reni, nelle ghiandole surrenali e nel fegato. Nella letteratura anglo-americana, questo effetto sul feto è indicato dal termine "costrittore "-" anello spastico ".

La distocia segmentale spastica dovrebbe essere distinta dall'anello di Bundl, che si verifica quando l'utero è minacciato di rottura con una pelvi stretta. L'anello del fascio è il confine tra il corpo e il segmento inferiore dell'utero. Può formarsi un anello spastico a livello del segmento inferiore.

La distocia segmentale è accompagnata da ischemia focale dell'utero. Se in questo punto è presente un nodo miomato, può verificarsi necrosi.

Nella gestione del travaglio, complicato dalla distocia segmentaria, è necessario prestare particolare attenzione ai tempi delle contrazioni, al monitoraggio CTG della frequenza cardiaca fetale durante il parto.

Distocia spastica, ipertonicità del miometrio, contrazioni frequenti e prolungate provocano il traboccamento degli spazi intervillari con sangue venoso con afflusso arterioso ridotto.

Inizialmente, le violazioni sono parzialmente compensate da ipertensione, aumento della frequenza cardiaca, aumento della gittata cardiaca. Il feto sviluppa una tachicardia moderata e poi grave (180 battiti / min o più), alternata a bradicardia moderata e grave (meno di 100 battiti / min), aritmia.

La presenza di un battito cardiaco fetale aritmico e un cambiamento nella sonorità dei toni (smorzamento, suono metallico, sordità) indicano la necessità di un parto immediato. Tuttavia, questi segni dovrebbero essere classificati come tardivi.

Il controllo costante del cardiomonitoraggio durante il travaglio consente di rilevare le decelerazioni precoci e tardive che si manifestano in risposta a contrazioni scordate.

L'introduzione di glucosio, vitamine non ha un effetto positivo sul feto, poiché questo tipo di anomalia cardiaca è associata non solo a cambiamenti biochimici nel sangue e all'ipossia, ma alla compressione meccanica della testa e del collo da parte dell'anello segmentale spastico di l'utero.

L'ipossia, l'acidosi, i disturbi metabolici in combinazione con la compressione meccanica prolungata hanno un effetto dannoso combinato sul feto. Si sviluppano numerosi danni tossici al sistema nervoso, endocrino, organi parenchimali del feto. I prodotti di paracoagulazione, proteolisi, istamina libera, ecc., Si accumulano nel sangue della madre, che penetrano attraverso i microcanali della placenta fino al feto.

È stato riscontrato che con questa patologia nel sangue dei neonati aumenta il contenuto di acetilcolina e norepinefrina. È possibile che questa sia una delle cause dei disturbi respiratori in un neonato. Un aumento dei mediatori del sistema nervoso autonomo nel sangue provoca un gap della glottide nel feto e movimenti respiratori profondi, che possono causare l'aspirazione di liquido amniotico, spesso contaminato da meconio.

Un alto livello di acetilcolina nel sangue fetale provoca un aumento della secrezione dei bronchi e del tessuto polmonare, lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio.

Nella patogenesi dell'insufficienza respiratoria in un neonato, i disturbi della microcircolazione dei polmoni fetali sono importanti quando il torace è compresso da un anello uterino contratto spasticamente. Disturbi emodinamici, perfusione insufficiente degli alveoli portano alla distruzione del tensioattivo, una sostanza da cui dipende la forza di tensione superficiale negli alveoli. Sono presenti atelettasia, aumentata permeabilità alveolare, edema polmonare e membrane ialine.

Ma il più delle volte, un bambino nato in condizioni di distocia segmentale spastica sviluppa un danno ischemico-ipossico e traumatico al sistema nervoso centrale, alla materia cerebrale e alle emorragie intracraniche.

Le ultime settimane di sviluppo intrauterino del cervello fetale sono caratterizzate dalla formazione di meccanismi protettivi contro il sovraccarico meccanico che il feto sperimenta durante il processo di nascita. La ricostruzione avviene nel sistema vascolare del cervello fetale. Si formano anche anastomosi artero-venose, che svolgono un ruolo importante nella ridistribuzione del flusso sanguigno durante la compressione meccanica della testa fetale.

Il danno ipossico-traumatico al sistema nervoso centrale del feto è pericoloso non solo dal verificarsi di emorragie intracraniche, subaracnoidee, subdurali, ma anche dal danno alla sostanzail cervello a livello cellulare. Il tronco encefalico è il principale distributore del flusso sanguigno cerebrale attraverso le fibre adrenergiche e colinergiche che innervano i vasi del midollo spinale e del cervello.

L'asfissia e la compressione prolungata del collo (o della testa) del feto provocano inizialmente un aumento del flusso sanguigno nel midollo spinale e nel tronco cerebrale (queste sono le aree più vitali). Quindi la sostanza bianca e la corteccia cerebrale sono esposte all'azione ischemica. Si verifica la dissociazione dei neuroni, la violazione delle correlazioni, il metabolismo. cervello. In alcune strutture del cervello, c'è una diminuzione del flusso sanguigno, in altre - disturbi metabolici.

Quando i meccanismi di autodifesa sono esauriti, si verificano cambiamenti irreversibili nelle cellule cerebrali. E poi non il peggior risultato del parto è la morte intrapartum del feto, piuttosto che la nascita di un bambino che diventerà una persona profondamente disabile fin dall'infanzia.

A causa dell'eccessivo sovraccarico meccanico durante le contrazioni sconnesse, possono verificarsi lesioni del midollo spinale. Il rachide cervicale e le arterie vertebrali sono particolarmente spesso colpite. La distocia uterina segmentaria che si verifica nella regione lombare del feto può causare una compressione prolungata dell'anello ombelicale e delle ghiandole surrenali del feto. Foci di emorragia si formano nel canale spinale fetale, danni ai plessi nervosi, seguiti da paresi, paralisi degli arti superiori e inferiori.

20.6.4.3. III grado (distocia uterina totale)

La variante più grave (grado) di discordinazione della contrazione uterina durante il travaglio, che è caratterizzata da spasmo totale della cervice, segmento inferiore, corpo, angoli delle tube dell'utero e della vagina.

Allo stesso tempo, non c'è un “pacemaker”, ma diversi (spostamento del “pacemaker” verticalmente e orizzontalmente). L'utero è suddiviso in più zone, ognuna delle quali assume la funzione di centro di lancio. Ogni segmento dell'utero ha il proprio ritmo, ampiezza e frequenza di contrazione, che non coincidono tra loro.

C'è fibrillazione del miometrio, simile allo sfarfallio e al battito del cuore. Il tono dell'utero rimane sempre alto, tutte le fibre muscolari, soprattutto quelle circolari, sono in uno stato di tensione tonica. L'effetto totale dell'azione è estremamente basso. Il lavoro rallenta e si ferma.

L'attività generica si interrompe. La soglia di eccitazione di alcuni gruppi di cellule è molto alta, mentre altri sono molto bassi. Le onde di eccitazione e contrazione non possono coprire l'intero miometrio, poiché una parte dei fasci muscolari si contrae in un ritmo, l'altra in un altro. La propagazione delle onde di contrazione ha direzioni opposte: simultaneamente su e giù, da destra a sinistra e viceversa.

Le contrazioni diventano rare, brevi, deboli, ma in contrasto con la vera debolezza del travaglio, l'ipertono miometriale persiste. Non ci sono fasi di rilassamento e riposo.

Secondo il quadro clinico, la distocia totale dell'utero durante il parto assomiglia alla debolezza del travaglio. La loro principale differenza è il tono dell'utero. Con la discordanza del travaglio, è sempre aumentato, con la debolezza del travaglio, il tono dell'utero si riduce.

Il quadro clinico della forma ipertensiva di debolezza è molto caratteristico. Dopo contrazioni spastiche e dolorose, inizia un periodo di indebolimento visibile del travaglio. La donna in travaglio non urla più, non si affretta, si comporta in modo più calmo, ma indifferente. Si lamenta solo di un dolore sordo e costante all'osso sacro e alla parte bassa della schiena. Questo spesso dà al medico una ragione per fare una diagnosi errata di debolezza secondaria del travaglio e prescrivere una terapia stimolante la nascita, che è categoricamente controindicata in caso di discordanza del travaglio.

Il tetano totale dell'utero indica una fase paradossale di parabiosi delle contrazioni muscolari. La pelle della donna in travaglio è pallida, ci sono acrocianosi, marmorizzazione della pelle. L'impulso è veloce, facilmente comprimibile, debole. Una donna in travaglio non urina da sola; durante il cateterismo della vescica, vengono rilasciate piccole porzioni di urina contenenti proteine, eritrociti, leucociti e cilindri.

Con un esame ostetrico esterno, l'utero viene determinato con un diametro ristretto a causa della contrazione tetanica del miometrio. L'utero copre strettamente il feto. La palpazione della parte che si presenta è difficile. Anche con una posizione trasversale o obliqua del feto, l'utero mantiene la forma di un ovoide allungato e stringe il feto in modo che sembri longitudinale. Un segmento inferiore denso e convesso viene spesso scambiato per la parte di presentazione. Il feto soffre, le palpitazioni sono frequenti o poco frequenti, aritmiche, sorde o tintinnanti con una sfumatura metallica.

Durante l'esame vaginale, si attira l'attenzione sui muscoli tesi del pavimento pelvico, sulla vagina ristretta spasmodicamente, sui bordi edematosi, spessi e rigidi della faringe uterina. Il grado di divulgazione della faringe uterina è rallentato. In confronto ai dati del precedente esame vaginale, sembra che l'apertura della cervice non solo non progredisca, ma diventi più piccola.

È difficile determinare l'integrità della vescica fetale a causa delle membrane dense, che sono letteralmente allungate sopra la testa, le acque anteriori sono praticamente assenti.

C'è un tumore generico pronunciato sulla testa, a causa del quale è difficile determinare le cuciture e le fontanelle.

A volte sembra che la testa del feto sia avanzata verso il pavimento pelvico. Tuttavia, la palpazione dell'intera superficie posteriore libera della sinfisi pubica indica una posizione elevata della testa, sebbene il tumore alla nascita possa raggiungere il pavimento pelvico, il che causa inutili tentativi.

Dopo la nascita, il feto non è affatto gigantesco, non grande, ma piuttosto di taglia media (2900-3100 g) o addirittura piccolo.

Con qualsiasi forma di discordinazione del travaglio nelle donne con dimensioni anatomiche normali del bacino molto più spesso che nella popolazione generale, c'è estensione della testa (frontale, vista posteriore del viso), posizione eretta alta della sutura sagittale, asinclito parietale posteriore inserimento, e anche vista posteriore. Non appartengono a meccanismi adattativi anche con forme anormali del bacino. Questa è una conseguenza di una violazione del tono e dell'attività contrattile.

Il ripristino spontaneo della normale attività contrattile uterina senza correzione medica è estremamente raro. La donna in travaglio aumenta rapidamente la temperatura corporea, sviluppa endomiometrite, corionamnionite, che peggiora la prognosi dell'esito del travaglio per la madre e il feto.

Con distocia totale dell'utero, se la situazione lo consente (nessuna infezione, aumento della temperatura corporea, feto vivo, intervallo anidro non troppo lungo), il parto deve essere eseguito solo con taglio cesareo.

La gestione conservativa del travaglio, l'uso improprio della stimolazione del parto controindicata può portare a complicazioni pericolose per la vita.

Si creano le condizioni per la penetrazione del liquido amniotico nel sistema venoso materno (embolia del liquido amniotico). Può svilupparsi una complicanza altrettanto grave: ischemia di una sezione separata dell'utero e rottura della sua parete. Molto spesso, questa è una localizzazione tipica: la costola sinistra, il segmento uterino inferiore, la parete anteriore dell'utero.

Evidenziando le varie forme di discordinazione (disfunzione ipertensiva) dell'attività contrattile dell'utero, vanno sottolineate due circostanze.

Il primo è la dipendenza della gravità di questa patologia dalla gravità e dalla profondità dei disturbi della regolazione vegetativa e miogenica della contrazione uterina durante il travaglio.

Il secondo è la progressione e l'aggravamento della gravità della discordanza in caso di insufficienzameccanismi compensatori nel corpo di una donna incinta e del suo feto o in assenza di trattamento e parto tempestivi e adeguati.

I dati di letteratura indicano che la mancanza di endorfine interrompe il metabolismo delle catecolamine e mantiene lo spasmo delle fibre muscolari degli organi interni (compreso l'utero, l'intestino, gli ureteri).

È stato ora dimostrato che un rilascio eccessivamente elevato di catecolamine riduce il loro ruolo protettivo nel danno ischemico ai neuroni nel cervello della madre e del feto.

Senza terapia farmacologica, si osserva raramente il ripristino spontaneo del travaglio normale.

Presentiamo la nostra osservazione clinica della distocia uterina totale.

Una donna in travaglio, 27 anni, è stata ricoverata all'ospedale di maternità con una gravidanza a termine, presentazione cefalica, attività lavorativa vigorosa, che dura 8 ore.

Le acque si sono riversate 36 ore fa. Le contrazioni sono irregolari: a volte lunghe (50-60 s), poi brevi (15-20 s), dolorose. La donna in travaglio è stanca e vuole dormire. Temperatura corporea 38,6 ° C. BP 140 / 90-150 / 100 mm Hg. Art., Polso 120 battiti / min. La pelle è iperemica. Lingua secca, ricoperta di fiori bianchi. La pancia è gonfia. L'utero è di forma ovale, che racchiude strettamente il feto. Nella regione del segmento inferiore all'altezza di quattro dita trasversali sopra la sinfisi pubica, viene determinata una contrazione spastica dell'utero sotto forma di una depressione anulare. Il battito cardiaco fetale non è udibile.

Esame vaginale: la cervice è lunga fino a 2 cm, appesa nella vagina. Il canale cervicale passa liberamente due dita. La faringe interna sotto forma di un anello spastico denso è aperta di 2 cm, la vescica fetale è assente. La testa fetale viene premuta contro l'ingresso della piccola pelvi. Le suture e le fontanelle non possono essere identificate. La capacità pelvica è buona. Lo scarico è nuvoloso, con moderazione.

Dall'anamnesi: questa gravidanza non è la prima, come annotato nel documento di accompagnamento, ma la seconda: 10 anni fa, la prima gravidanza è stata interrotta da un aborto medico artificiale in un periodo di 12 settimane. Secondo il paziente, la cervice si è aperta con grande difficoltà ed è stata “rimossa dalla sedia due volte” per prepararsi ad un aborto utilizzando antispastici. L'aborto è andato senza complicazioni.

Una sorella gemella all'età di 20 anni è morta di parto per emorragia. La madre della paziente ha riferito che la gravidanza, in cui sono nate entrambe le sorelle gemelle, è stata difficile, con sintomi di minaccia di interruzione. Fino a 20 settimane di gravidanza, ha preso la terapia ormonale. I bambini erano spesso malati. Menarca in entrambe a partire dai 15 anni, 3-4 giorni dopo 30-35 giorni, tuttavia, la gravidanza si è verificata in entrambe le sorelle nel primo anno di attività sessuale.

Dopo un urgente e completo esame clinico è stata formulata la diagnosi: “Gravidanza 40 settimane; presentazione della testa; discordinazione del travaglio (distocia totale dell'utero); prestofuoriuscita di liquido amniotico; morte fetale intrapartum; endomiometrite ".

Considerando la presenza di un'infezione acuta, morte fetale e l'alto rischio di peritonite, si è deciso di rifiutare il parto operatorio. Per diverse ore è stata eseguita una terapia antispasmodica, antibatterica e disintossicante. Il sonno farmacologico è stato fornito per 3 ore, la tocolisi con partusisten è stata eseguita per 3 ore, il che ha permesso di ridurre il tono basale, ridurre lo stato spastico dell'utero. L'anestesia epidurale non è stata somministrata a causa di un'infezione della pelle.

Tuttavia, l'attività lavorativa era praticamente assente. Sullo sfondo della continua iniezione a goccia, è stata eseguita un'attenta rodostimolazione con PGE 2 con cardiomonitoraggio simultaneo e controllo isterografico. Contrazioni dopo 3 minuti (3 per 10 minuti) per 60 secondi di media intensità. La donna in travaglio sonnecchia (iniezione a goccia di una soluzione all'1% di morfina, seduxen). Dopo 10 ore, l'apertura è completa, la testa è un ampio segmento all'ingresso della piccola pelvi.

Le condizioni della madre sono gradualmente migliorate, la temperatura corporea è scesa a 37,3 ° C, la frequenza cardiaca era di 96-100 battiti / min. BP 130 / 90-120 / 80-110 / 70 mm Hg. Arte. Craniotomia e cranioclasia sono state eseguite in anestesia endotracheale acido-ossigeno in presenza di condizioni per un'operazione di distruzione dei frutti. La trazione del frutto è difficile. È stato recuperato un feto maschio senza cervello (peso corporeo 3100 g, lunghezza 54 cm). Nell'area delle spalle e a livello delle orecchie del feto, c'era una pronunciata compressione dei tessuti molli, un cambiamento (colore blu-viola) dei tessuti. La prevenzione del sanguinamento è stata effettuata con metilergometrina (1,0 ml). Dopo 5 minuti, la placenta è stata separata da sola e l'intera placenta si è distinta. Un esame manuale di controllo delle pareti dell'utero non ha rivelato alcuna violazione dell'integrità del muro. Rottura del colloII grado di protezione con cuciture catgut. Nel periodo postpartum - subinvoluzione dell'utero, endomiometrite, guarigione della ferita secondaria del perineo.

Ri-gravidanza dopo 2 anni. Fibromi uterini scoperti, 8 cm di diametro. Il parto è stato eseguito con taglio cesareo in modo pianificato durante una gravidanza a termine. Durante l'operazione, il sistema operativo interno dell'utero è percorribile solo per la punta del dito.

Data la presenza di un grande nodo miomato intermuscolare, il pericolo di ritenzione di lochia, è stata eseguita l'amputazione sopravaginale dell'utero. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo. Uno studio del campione rimosso ha rivelato mioma uterino proliferante a cellule proliferanti, atresia quasi completa del sistema operativo interno e presenza di endomiometrite cronica basale. Un neonato ha vescicolosi, polmonite congenita, onfalite. Trasferito al trattamento di follow-up presso l'ospedale pediatrico. Esame di controllo dopo 2 mesi: madre e figlio sono sani.135 ..

Anomalie nel travaglio portano a un'apertura ritardata della cervice, ipossia fetale, prolungamento del travaglio e, di conseguenza, al verificarsi di complicanze infettive, morte fetale e sanguinamento. L'incidenza delle anomalie nelle forze di lavoro è in media del 10% circa. Circa il 30% dei tagli cesarei viene eseguito a causa di travaglio inefficace e incoerenza clinica tra il feto e il bacino della madre. Attualmente, ci sono diverse classificazioni delle anomalie del lavoro. Alcuni di essi si basano solo sulla valutazione dell'efficacia delle forze di lavoro senza tener conto della natura delle contrazioni miometriali.

Classificazione delle anomalie delle forze di lavoro (secondo Friedman E.A)

Classificazione ACOG

Disfunzione ipotonica (debolezza del travaglio).

Disfunzione ipertensiva (discordanza del travaglio e travaglio eccessivamente violento):

Contrazioni "coliche":

Distocia segmentale ("ad anello");

Tetano dell'utero. Classificazione ICD-10

062 Disturbi del lavoro (forze di lavoro)

062.0 Debolezza primaria del lavoro.

062.1 Debolezza secondaria del lavoro.

062.2 Altri tipi di debolezza del lavoro.

062.3 Manodopera rapida.

062.4 Contrazioni dell'utero ipertensive, scoordinate e prolungate.

Esclude: distocia (travaglio difficile) (di origine fetale), (origine materna) NAS (O66.9)

062.8 Altre violazioni dell'attività lavorativa.

062.9 Disturbo del travaglio, non specificato.

063 Lavoro prolungato

063.0 Prolungata prima fase del travaglio.

063.1 Seconda fase del travaglio prolungata.

063.2 Nascita ritardata di un secondo feto da gemelli, terzine, ecc. O63.9 Travaglio prolungato, non specificato.

Nella Federazione Russa viene adottata la seguente classificazione delle anomalie del lavoro, che riflette la natura dell'attività contrattile.

1. Periodo preliminare patologico.

2. Discordinazione dell'attività lavorativa:

a) Stadio I (tonico);

b) Stadio II (spastico);

c) Stadio III (tetanico).

3. Debolezza del lavoro:

a) primaria;

b) secondario;

c) debolezza dei tentativi.

4. Attività lavorativa eccessiva.

Cause di violazioni dell'attività contrattile dell'utero

1. Eccessivo stress neuropsichico, superlavoro.

2. Il fallimento dei meccanismi di regolazione del lavoro a causa di infezioni acute e croniche, disturbi del metabolismo dei grassi.

3. Anomalie dello sviluppo e tumori dell'utero.

4. Cambiamenti patologici nella cervice (deformità cicatriziali).

5. La presenza di ostacoli meccanici all'avanzamento del feto.

6. Tutti i casi di stiramento eccessivo dell'utero.

7. Gravidanza post-termine.

8. Introduzione irrazionale della riduzione dei fondi.

Le cause delle anomalie nelle forze di lavoro hanno radici comuni, ma con la debolezza, i processi che forniscono le capacità energetiche del miometrio sono più colpiti e, con la discordinazione e l'attività lavorativa eccessivamente violenta, il sistema di regolazione dell'attività contrattile viene interrotto.

Nel gruppo a rischioincludono donne in gravidanza con preeclampsia, patologia extragenitale, disturbi metabolici, ipermaturità, bacino anatomicamente e clinicamente stretto.

La struttura del miometrio e la sua innervazione

L'utero è un organo cavo formato da tessuto muscolare liscio. Nell'utero si distinguono il corpo, il fondo, l'istmo e la cervice. Durante la gravidanza, il cosiddetto segmento inferiore è formato dalla parte inferiore del corpo, dall'istmo e dalla parte sopravaginale della cervice, che, insieme al corpo dell'utero, costituisce il feto. Le cellule muscolari lisce nel corpo e nel fondo dell'utero si trovano principalmente longitudinalmente e obliquamente longitudinalmente. Nel segmento inferiore e nella cervice uterina, le fibre muscolari lisce si trovano principalmente trasversalmente (circolarmente).

L'utero è innervato da fibre nervose che si estendono dal plesso pelvico, dall'ipogastrico inferiore e dai rami del plesso sacrale. Tutte le parti dell'utero hanno una doppia innervazione autonomica. Tuttavia, l'innervazione adrenergica (simpatica) predomina nei fasci muscolari situati longitudinalmente dello strato intermedio dell'utero, che è potente nel corpo e nel fondo. L'innervazione colinergica (parasimpatica) si osserva principalmente nelle fibre muscolari circolari, che si trovano principalmente nel segmento inferiore dell'utero adiacente alla sua cavità. L'eccitazione alternata dei sistemi nervoso simpatico e parasimpatico provoca una contrazione dei fasci muscolari situati longitudinalmente mentre contemporaneamente rilassa le fibre circolari, che porta ad una graduale apertura della cervice.

L'onda delle contrazioni di solito inizia nell'area degli angoli dell'utero, più spesso quella giusta (è il pacemaker). Da qui, gli impulsi si propagano verso il segmento inferiore. Contrazione normale dell'utero

il parto avviene secondo il tipo di "triplo gradiente discendente", es. il fondo dell'utero si contrae di più, il corpo si contrae di meno e il segmento inferiore è il più debole. In questo caso, la propagazione dell'onda di contrazioni va dall'alto verso il basso con forza e durata decrescenti. Con un aumento simultaneo del tono del miometrio, le contrazioni diventano discorde. In caso di predominanza del tono del sistema nervoso parasimpatico sul tono del simpatico, compaiono contrazioni discordate e spasmi segmentari delle fibre circolari del segmento inferiore e della cervice.

Ragioni per l'inizio del travaglionon sono ancora del tutto chiari. 10-12 giorni prima del parto, l'eccitabilità della corteccia cerebrale diminuisce. Ciò è accompagnato dall'eccitazione della subcorteccia e dall'aumento dei riflessi spinali, dalla predominanza del tono del sistema nervoso simpatico sul tono del parasimpatico, dall'aumento dell'attività neuromuscolare dell'utero. Gli ormoni estrogenici svolgono un ruolo importante nella ristrutturazione del corpo. Gli estrogeni aumentano l'eccitabilità del miometrio, determinano la sintesi delle proteine \u200b\u200bcontrattili e aumentano il flusso sanguigno uteroplacentare. Il progesterone ha l'effetto opposto sull'utero: lo fa allungare con la crescita dell'ovulo, riduce la sensibilità del miometrio alle sostanze uterotoniche.

L'inizio del travaglio è preceduto dallo sviluppo (a partire da 37 settimane) di una serie di cambiamenti nel corpo di una donna incinta, definiti dal concetto di "periodo preliminare (preparatorio)", che può procedere normalmente e patologicamente, predeterminandone la natura dell'imminente nascita.

Periodo preliminare normalecaratterizzato dal verificarsi nel corpo dei seguenti cambiamenti.

1. Modifica del rapporto tra estrogeni e progesterone.

2. Cambiamenti nel rapporto tra il tono del sistema nervoso simpatico e parasimpatico con una predominanza della funzione simpatica.

3. Cambiamenti strutturali nella cervice (stato di "maturità"). La cervice "matura" ha le seguenti caratteristiche: localizzata

l'asse cablato del bacino, accorciato a 1,5-2 cm, si ammorbidisce, il canale cervicale passa liberamente il dito, la lunghezza della parte vaginale della cervice corrisponde alla lunghezza del canale cervicale.

4. La comparsa di contrazioni coordinate.

5. Fissazione della parte di presentazione all'ingresso del bacino.

6. Araldo del parto - dolori inespressi che durano non più di 6 ore.

Periodo preliminare patologicopresenta i seguenti segni clinici.

1. La durata del periodo preliminare è superiore a 6 ore.

2. Contrazioni - dolorose sullo sfondo dell'ipertono generale dell'utero con una predominanza del tono del segmento inferiore.

3. Le contrazioni dell'utero sono irregolari e non portano a cambiamenti nella cervice.

4. La parte presentante del feto è alta, l'utero copre strettamente il feto.

5. La cervice uterina è "immatura": deviata posteriormente, lunga, densa, la faringe esterna è chiusa.

6. Quando si passa il canale cervicale, vengono determinate le membrane strettamente tese sulla testa: una vescica fetale piatta.

7. Con un periodo preliminare prolungato, si verifica affaticamento, si verifica una violazione dello stato psicoemotivo, compaiono sintomi di disturbi fetali.

Pertanto, il periodo preliminare patologico è caratterizzato da contrazioni dolorose dell'utero e dall'assenza di cambiamenti strutturali nella cervice. Gli intervalli tra le contrazioni rimangono a lungo irregolari, tra le contrazioni c'è un aumento del tono del miometrio.

Diagnosi differenziale del periodo preliminare patologico

Araldo del parto (parto "falso").

Fase del parto.

Debolezza primaria della forza lavoro.

Distacco della placenta.

Il periodo patologico preliminare accompagna spesso la discordanza del travaglio ed è complicato da fuoriuscite d'acqua premature (o prenatali). La sua causa principale è un forte aumento della pressione intrauterina. Se allo stesso tempo c'è una cervice "matura", il parto può avvenire senza complicazioni. Il versamento di acqua antepartum in combinazione con una cervice "immatura" e un lungo periodo preliminare è la base per risolvere il problema di

operazioni di taglio cesareo, soprattutto se la donna in travaglio è a rischio (anamnesi ostetrica gravata, infertilità, bacino stretto, feto grande, gravidanza post-termine, anziana primipara).

Tattiche di gestione della gravidanzacon un periodo preliminare patologico, dipende principalmente dallo stato della cervice e dalla presenza di liquido amniotico.

1. Con una cervice "matura" e la rottura prematura del liquido amniotico, è necessario iniziare l'induzione del travaglio non più tardi di 6 ore dopo.

2. Con una cervice "matura", versamento prenatale di acqua e un'indicazione di infantilismo, gravidanza post-termine, con un intervallo anidro di oltre 4 ore e assenza di travaglio, così come nelle primipare anziane (oltre 30 anni ), il travaglio dovrebbe iniziare immediatamente dopo l'effusione dell'acqua (o quando una donna incinta viene ricoverata in ospedale).

3. Con una cervice "immatura", l'eccitazione del lavoro inizia sullo sfondo della terapia antispastica con premedicazione con analgesici narcotici, antistaminici e sedativi.

4. Se la durata del periodo preliminare è superiore a 6 ore, deve essere eseguita la premedicazione: analgesici (promedolo, dimerolo, fentanil), diazepam, antistaminici (difenidramina, pipolfene), antispastici e forniscono farmaci per il riposo notturno (20% di sodio soluzione di idrossibutirrato - GHB, viadryl). Il GHB ha un effetto narcotico, ha attività antiipossica ed è un buon antispasmodico. Via di somministrazione: per via endovenosa, lentamente, getto, alla velocità di 50-65 mg / kg (fino a 4 mg di sostanza secca). Il sonno inizia in 5-8 minuti e dura fino a 3 ore.

Con un lungo periodo preliminare, vengono anche utilizzati β - agonisti adrenergici (salgim, partusisten, bricanil, terbutalina, izadrin, ginipral) alla velocità di 0,5 mg del farmaco gocciolano per via endovenosa in 250-500 ml di soluzione di glucosio al 5%.

7. In assenza dell'effetto del trattamento (cervice "immatura", utero "inerte"), è consigliabile terminare il travaglio con taglio cesareo.

Quindi, con un periodo preliminare lungo (o patologico), cervice "immatura", il travaglio è controindicato. È necessario eliminare lo spasmo delle fibre muscolari del miometrio. La mancanza di effetto dalle misure adottate è la base per un taglio cesareo.

discordanza del lavoro

Per discordinazione del travaglio, è consuetudine indicare l'assenza di contrazioni coordinate tra le diverse parti dell'utero: le metà destra e sinistra, i segmenti superiore e inferiore.

Si propone di distinguere la discordinazione primaria che si verifica durante la gravidanza e dall'inizio del travaglio e la discordinazione secondaria che si sviluppa durante il parto.

I principali sintomi clinici della discordinazione primaria del travaglio: periodo preliminare patologico, mancanza di prontezza biologica del corpo per il parto, cervice "immaturo", tendenza alla sovramaturità, versamento prenatale.

La discordinazione secondaria si sviluppa durante il parto come conseguenza di una discordinazione primaria irrisolta o per la gestione irrazionale del parto (ad esempio, tentativi di attivazione in assenza di disponibilità biologica al parto) oa causa di ostacoli: vescica fetale piatta, bacino stretto, mioma cervicale. Segni clinici di discordinazione secondaria: distocia della cervice, formazione di una vescica fetale piatta, aumento del tono basale del miometrio.

La distocia della cervice si verifica in assenza del processo di rilassamento attivo dei muscoli circolari nella cervicale o inferiore

Figura. 53.CTG per la discordinazione del travaglio

il suo segmento. Il collo è spesso, rigido, scarsamente elastico, si osserva un ispessimento irregolare e una densità tissutale significativa. Durante una contrazione, la densità del collo aumenta a causa della contrazione spastica delle fibre muscolari circolari.

Nella fig. 53 mostra CTG per la discordinazione del lavoro.

Nella fase I della discordinazione, si verifica la sovraeccitazione della parte parasimpatica del sistema nervoso, che provoca una contrazione simultanea dei muscoli longitudinali e circolari. I muscoli circolari sono in uno stato di ipertonicità. Tuttavia, la lenta dilatazione della cervice può verificarsi a causa della significativa tensione tonica dei muscoli longitudinali in questa fase. Il tono basale dell'utero è aumentato. Una caratteristica caratteristica è il dolore delle contrazioni uterine. I bordi della cervice diventano tesi durante le contrazioni.

Lo stadio II di discordinazione (si chiama spastico) si verifica in assenza di tale trattamento nello stadio I o con l'uso ingiustificato di farmaci uterotonici. Il tono dei muscoli longitudinali e circolari aumenta bruscamente, il tono basale dell'utero aumenta, specialmente nella regione del segmento inferiore. Le contrazioni diventano spastiche, molto dolorose. La donna in travaglio è agitata, irrequieta. I tagli iniziano dal segmento inferiore (gradiente inverso). Le palpitazioni fetali possono soffrire. Durante l'esame vaginale, i bordi della faringe esterna sono di densità irregolare, scarsamente estensibili. Durante una contrazione, si riscontrano contrazioni dei bordi della cervice (sintomo di Shikkele). Le complicanze del feto sono dovute alla ridotta circolazione uteroplacentare.

Lo stadio III di discordinazione è caratterizzato da gravi violazioni dell'attività contrattile dell'utero, sviluppo di contrazioni tetaniche dei muscoli dell'utero in tutte le parti, tono alto del miometrio, distocia della cervice. Le contrazioni di diversi reparti sono corte, aritmiche, frequenti, con una piccola ampiezza. Sono considerati fibrillari. Con un ulteriore aumento del tono dell'utero, le contrazioni scompaiono, si sviluppa lo stato tetanico dei muscoli longitudinali e circolari. La donna in travaglio avverte un dolore sordo e costante nella parte bassa della schiena e nell'addome inferiore. Il battito cardiaco fetale è sordo, aritmico. All'esame vaginale, i bordi della faringe sono densi, spessi e rigidi.

Trattamento della discordinazione del lavoro

2. È necessario utilizzare una combinazione di sostanze analgesiche (promedolo) con antispastici (no-shpa, papaverina, atropina, metacina, baralgin) e antistaminici (difenidramina, pipolfene, diprazina). L'introduzione di antispastici dovrebbe essere ripetuta ogni 2,5-3 ore durante il travaglio.

3. In presenza di una cervice "matura", viene eseguita un'amniotomia.

4. 2-3 volte durante il parto somministrare linetol 10 ml o arachidene 10 gocce, che aumentano la formazione di prostaglandine endogene. Viene eseguita la prevenzione dell'asfissia intrauterina del feto.

II palcoscenico

Richiede una rapida correzione.

1. I mezzi di azione analgesica (promedol), antispasmodica (aprofen, platifillina, no-spa, papaverina, atropina) e antistaminici devono essere iniettati solo in vena (è possibile la flebo endovenosa).

2. Con una cervice "matura", 5-10 minuti dopo la somministrazione di antispastici e analgesici, viene eseguita un'amniotomia.

3. Se la donna in travaglio è stanca, è necessario iniziare il trattamento fornendole riposo per 3-4 ore (Viadril G, GHB) con premedicazione con promedol, seduxen nelle consuete combinazioni e dosi.

III palcoscenico

Gravi violazioni dell'attività contrattile dell'utero richiedono l'uso obbligatorio (oltre a quanto sopra) di farmaci tocolitici (adrenomimetici: partusisten, bricanil) per via endovenosa.

In considerazione della scarsa efficacia del trattamento e dell'elevata frequenza di complicanze nelle forme gravi di discordinazione del travaglio, nella maggior parte dei casi è indicato un taglio cesareo. Se ci sono controindicazioni per la chirurgia, la terapia inizia con la fornitura di sonno farmacologico e l'uso di tocolitici.

La gestione conservativa del travaglio in caso di discordanza dell'attività lavorativa nelle primipare anziane, gravidanza post-termine, feto di grandi dimensioni è inappropriata.

debolezza del lavoro

La debolezza del travaglio è una condizione in cui l'intensità, la durata e la frequenza delle contrazioni sono insufficienti, e quindi l'appianamento della cervice, la sua apertura e l'avanzamento del feto sono lenti, nonostante il normale rapporto tra le dimensioni del feto e il bacino. Secondo Caldeyro-Barcia (1965), l'utero è inerte se l'intensità delle sue contrazioni non supera i 25 mm Hg. e gli intervalli tra di loro sono superiori a 5 minuti.

Distinguere clinicamente tra debolezza primaria e secondaria della forza lavoro.

Debolezza primaria delle forze della nascitasi verifica dall'inizio del travaglio e continua durante il periodo di apertura e talvolta fino alla fine del travaglio.

Le contrazioni con forze di nascita deboli possono essere rare, deboli o brevi. Rimangono regolari, la propagazione dell'eccitazione non viene disturbata e viene preservato un triplo gradiente discendente. La levigatura e la dilatazione della cervice procede a un ritmo più lento, la testa rimane sopra l'ingresso del bacino o premuta a lungo. La diagnosi di debolezza delle forze di lavoro viene fatta dopo 6-8 ore di osservazione con una vescica fetale intera e 2-4 ore di osservazione con fuoriuscita di acqua. In media, il tasso di dilatazione cervicale nelle primipare è di 1 cm all'ora, in multipare - 2 cm all'ora.

Le ragioni della principale debolezza delle forze del parto:

Uso precoce ed eccessivo di sedativi e analgesici;

Maturità biologica insufficiente della cervice;

Inerzia dell'utero dovuta a endocrinopatia e / o violazione dell'apparato recettore;

Allungamento eccessivo del miometrio (polidramnios, gravidanza multipla, feto grande);

Bacino clinicamente stretto.

Complicazioni:la durata del travaglio aumenta e porta alla stanchezza della donna in travaglio, spesso c'è uno sfogo prematuro di acqua, che contribuisce all'allungamento del divario anidro, all'ipossia fetale intrauterina e al verificarsi di infezione durante il parto. La posizione prolungata della testa su un piano del bacino può portare alla formazione di fistole. Inizia l'ipossia fetale. Nel follow-up e nel primo postpartum

durante i periodi successivi, si osserva spesso sanguinamento a causa della ridotta attività contrattile dell'utero.

Trattamento della debolezza primaria delle forze di lavoro

1. Elimina la causa della debolezza delle forze della nascita. Con una vescica fetale piatta o polidramnios, è indicata un'amniotomia.

2. In caso di affaticamento, le donne in travaglio ricevono farmaci (viadril, GHB). Spesso, una donna in travaglio ha abbastanza riposo in modo che dopo il risveglio inizi una buona attività lavorativa. Se, entro 1-1,5 ore dal risveglio, l'attività lavorativa non si è ripresa, iniziano a somministrare farmaci uterotonici.

3. Viene utilizzata la rodostimolazione (la frequenza del suo utilizzo negli Stati Uniti è in media del 25%). Diamo un nome ai seguenti tipi di stimolazione.

A. Rodostimolazione con prostaglandine (prostanone - PGE2, enzaprost - PGB2 a). 1 ml (5 UI) del farmaco in 500 ml di soluzione salina o soluzione di glucosio al 5% viene iniettato per via endovenosa a una velocità di 6-8 gocce (0,5-1,0 UI) al minuto con un aumento della velocità di somministrazione ogni 15-20 minuti, a seconda dell'effetto ... La velocità di iniezione massima è di 40 gocce (8-10 UI) al minuto. In caso di cervice insufficientemente "maturo", è preferibile l'introduzione di protenon. L'uso di compresse di PGE2 (prostina, prostarmon) inizia con una dose di 0,5-1 mg all'ora.

B. Rodostimolazione con ossitocina (syntocinon, pitocin). L'emivita dell'ossitocina per via endovenosa è di circa 3 minuti. Con la rapida introduzione di 5-10 unità, possono svilupparsi ipotensione e conseguente sanguinamento ipotonico precoce. Quando somministrato alla dose di 20 U / min, il farmaco ha un effetto antidiuretico aumentando il riassorbimento dell'acqua. Se è necessario prescrivere alte dosi di ossitocina, è più consigliabile aumentare la sua concentrazione rispetto alla velocità o al volume di somministrazione.

Se, entro 2-3 ore, la rodostimolazione dell'ossitocina è inefficace, la sua ulteriore implementazione è impraticabile. L'introduzione dell'ossitocina può compromettere la circolazione uteroplacentare e causare ipossia fetale.

È possibile utilizzare le compresse di deaminoossitocina in modo bucale. La dose iniziale è di 25 U, somministrata a intervalli di 30 minuti, la dose massima è di 100 U.

B. Rodostimolazione mediante somministrazione combinata di ossitocina e prostaglandine. 2,5 pz. prostanone (enzaprost) e ossitocina vengono diluiti in 400-500 ml di soluzione salina o di glucosio al 5% e iniettati per via endovenosa ad una velocità di 6-8 gocce al minuto con un aumento della velocità di somministrazione ogni 15-20 minuti, a seconda della effetto. La velocità di iniezione massima è di 40 gocce al minuto.

L'introduzione dell'uterotonica viene effettuata con una valutazione della natura del travaglio e della velocità di somministrazione dei farmaci, con monitoraggio cardiaco del feto. La mancanza di effetto dalla prima dose è un'indicazione per un taglio cesareo.

Controindicazioni alla rodostimolazione

Da parte di madre:

La discrepanza tra le dimensioni del bacino e la testa del feto;

Posizioni fetali sbagliate;

Storia delle operazioni sull'utero;

Patologia chirurgica acuta. Dal lato del feto:

Segni di sofferenza fetale. Complicazioni della stimolazione del parto.

Discordinazione del lavoro.

Ipossia fetale.

Distacco della placenta.

Attività lavorativa eccessivamente forte (violenta).

Trauma alla nascita della madre e del feto.

Debolezza secondaria delle forze di lavorosi verifica dopo un travaglio normale prolungato, di solito alla fine del primo periodo dopo l'apertura della faringe ostetrica di 6 cm o più, o nella seconda fase del travaglio. Il movimento del feto attraverso il canale del parto rallenta. Il parto assume una natura prolungata, che porta alla stanchezza della donna durante il travaglio, all'ipossia fetale e all'insorgenza di endometrite durante il parto.

È imperativo distinguere tra debolezza secondaria e incoerenza clinica nelle dimensioni del bacino e della testa del feto.

Le ragioni della debolezza secondaria delle forze di nascita:

Discrepanza tra le dimensioni della testa fetale e il bacino della madre (15-50%);

Inserimento errato della testa fetale 1;

Dosi significative di analgesici e sedativi;

Anestesia conduttiva.

Trattamento della debolezza secondaria delle forze di lavoro

Quando si effettua una diagnosi, è necessario prima di tutto stabilire la causa dello sviluppo della debolezza delle forze della nascita. In assenza di condizioni per il parto vaginale e in combinazione con altri fattori sfavorevoli, è indicato un taglio cesareo.

Con un corso prolungato di parto e affaticamento della donna in travaglio, prima dell'apertura della faringe ostetrica di 8 cm, è necessario iniziare con la fornitura di farmaci. In assenza di lavoro dopo il risveglio, viene mostrata l'attivazione delle forze di lavoro. Se, al momento dell'inizio della debolezza, la donna in travaglio non si sente stanca, è possibile procedere immediatamente alla rodostimolazione. In assenza dell'effetto della rodostimolazione entro 2-3 ore, è indicato il parto mediante taglio cesareo.

Debolezza di spingere

Si osserva nelle primipare anziane, con debolezza dei muscoli addominali nelle donne pluripare con muscoli eccessivamente allungati, con infantilismo, obesità e anche con difetti della parete addominale sotto forma di ernie della linea bianca dell'addome, ombelicale e inguinale ernie, con miastenia grave, lesioni spinali. Spesso, la debolezza dei tentativi si osserva con debolezza primaria o secondaria delle forze di lavoro.

Trattare la debolezza della spinta

Con la debolezza dei tentativi, è consigliabile interrompere l'anestesia epidurale, l'introduzione di altri anestetici e sedativi. Il trattamento principale è la rodostimolazione dell'ossitocina. Se non vi è alcun effetto e la durata della II fase del travaglio è\u003e 2 ore, viene indicata l'applicazione della pinza ostetrica o l'estrazione del feto dall'estremità pelvica.

1 Prevale una fase di decelerazione prolungata (più di 3 ore in nullipare e 1 ora in multipare).

lavoro eccessivo

Questa forma di attività lavorativa in frequenza è dello 0,8% e si manifesta con contrazioni eccessivamente forti o frequenti.

L'eziologia non è ben compresa. Questa anomalia delle forze di lavoro è più spesso osservata nelle donne con maggiore eccitabilità generale del sistema nervoso. Può dipendere da violazioni della regolazione cortico-viscerale, in cui gli impulsi provenienti dall'utero alla subcorteccia non sono adeguatamente regolati dalla corteccia cerebrale. Un motivo comune è la somministrazione irrazionale di uterotonici (11%).

Il quadro clinico è caratterizzato da un inizio improvviso e violento del travaglio. Con un lavoro eccessivamente forte, c'è una violazione della circolazione uteroplacentare e il disturbo associato dello scambio di gas nel feto. Forti contrazioni e brevi pause portano a una rapida apertura della faringe uterina. Dopo lo sfogo delle acque iniziano subito violenti e impetuosi tentativi, in uno o due tentativi nasce il feto e dopo di esso la placenta. Il parto in questi casi è definito come rapido (durata totale per primipare<6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

CTG e partogrammi durante il travaglio violento sono mostrati in Fig. 54 e 55 rispettivamente.

Trattamento del lavoro violento

Contrazioni eccessivamente forti alleviano efficacemente i tocolitici (salgim, partusisten, terbutalina, bricanil, ritodrina). Introdurre per via endovenosa 0,5 mg in 400-500 ml di soluzione fisiologica partendo da 5-8 gocce al minuto con un aumento graduale della dose fino alla normalizzazione del travaglio. È inoltre possibile utilizzare l'iniezione intramuscolare di una soluzione al 25% di solfato di magnesio, relanium. La posizione della donna in travaglio è consigliata sul lato opposto

Figura. 54.Spiegazioni nel testo

Figura. 55.Spiegazioni nel testo

posizione del feto. Nella II fase del travaglio, è consigliabile eseguire l'anestesia pudendo.

Dopo il parto, il canale del parto viene attentamente esaminato per identificare le rotture. Se il parto è avvenuto per strada, alla donna e al bambino viene somministrato siero antitetanico.

Gli errori più comuni nella diagnosi di anomalie dell'attività lavorativa: 1) se si prendono contrazioni prenatali (preliminari) per il travaglio, la loro interruzione è considerata come una manifestazione di debolezza e stimolazione del travaglio che non è ancora iniziato; 2) non sempre distinguere tra lavoro discordinato e debolezza, ma è molto importante, poiché le tattiche di trattamento in entrambi i casi sono diverse.

Prevenzione delle anomalie del lavoro

Include quanto segue.

1. Misure per l'igiene dei bambini e dell'età scolare (alimentazione razionale, educazione fisica).

2. Preparato fisiopsicoprofilattico (ha un effetto benefico sul decorso del travaglio.

3. Accurata raccolta di anamnesi. Isolamento di gruppi a maggior rischio di sviluppo di anomalie del travaglio (anziane primipare, infantilismo genitale e generale, gravidanze multiple, endocrinopatie, bacino stretto, malformazioni uterine, polidramnios), correzione tempestiva di queste ultime.