Anomalie del travaglio: debole ed eccessivo, disordine e distocia dell'utero. Travaglio veloce e veloce

Il parto è un processo complesso e multicomponente di interazione tra il sistema nervoso e quello umorale. corpo femminile, il cui risultato è la nascita di una nuova vita. Le ragioni dell'inizio del travaglio non sono state ancora stabilite, ma è noto per certo che il loro corso e completamento con successo è possibile solo con l'unità e l'armonia del funzionamento di organi e sistemi nel corpo femminile.

La contrattilità uterina ottimale è la base per un parto sicuro e senza complicazioni per la donna in travaglio e il bambino.

Secondo le statistiche, circa il 20% delle nascite si manifesta con travaglio anormale e un terzo di esse termina con un taglio cesareo.

travaglio normale

Affinché il normale meccanismo del parto si avvii, è necessaria la presenza di un "dominante generico" formato, che include: cambiamenti nel lavoro del centro e periferico sistema nervoso; la capacità degli organi responsabili della produzione di ormoni, neurotrasmettitori, biologicamente sostanze attive, per produrli nelle quantità richieste; il giusto grado di maturità del feto; invecchiamento naturale della placenta e membrane fetali; la volontà dell'utero di percepire e rispondere agli impulsi nervosi.

Il processo di preparazione del corpo per il parto può essere suddiviso in due blocchi principali. Il primo blocco è il lavoro coordinato della corteccia cerebrale, dell'ipotalamo, della ghiandola pituitaria, delle terminazioni nervose nell'utero e questo lavoro si realizza grazie all'azione dell'ossitocina, delle prostaglandine e dei neurotrasmettitori. Il secondo blocco è l'utero e il complesso fetoplacentare.

Meccanismo di dilatazione cervicale

Quando il corpo della donna è completamente preparato per il parto, inizia l'attività contrattile dell'utero, che porta all'apertura della cervice e alla nascita di un bambino.

L'apertura della cervice segna la prima fase del travaglio. Questo periodo nelle donne che partoriscono per la prima volta dura 10-11 ore, in quelle che partoriscono di nuovo 7-9 ore. Ci sono fasi:

Il contenuto ottimale di estrogeni garantisce l'effetto contrattile dell'ossitocina sul miometrio, inoltre, le contrazioni sono impossibili senza il giusto livello di prostaglandine e neurotrasmettitori - acetilcolina, adrenalina, norepinefrina - sostanze che assicurano la conduzione degli impulsi nervosi dalla terminazione nervosa al cellula muscolare.

Il miometrio del corpo dell'utero ha un orientamento longitudinale e i muscoli del segmento inferiore sono circolari, trasversali. La contrazione dei muscoli longitudinali del corpo è fornita dai neurotrasmettitori adrenalina e noradrenalina, la contrazione dei muscoli trasversali nel segmento inferiore è fornita dall'acetilcolina.

Durante il combattimento, si verificano tre processi contemporaneamente:

1. Contrazione del corpo dell'utero (contrazione).
2. Spostamento delle fibre muscolari l'una rispetto all'altra e fissazione di questa posizione (retrazione).
3. Rilassamento del segmento inferiore adiacente alla cervice (distrazione).

Come risultato dell'attività contrattile uterina, la sua parte inferiore si rilassa e il collo si apre e la contrazione del segmento uterino inferiore è accompagnata dal rilassamento del corpo dell'organo. L'informativa raggiunta viene registrata. Quindi c'è una pausa - riposo, durante la quale viene ripristinato l'equilibrio delle proteine, degli ioni e dell'energia necessari nelle cellule muscolari.

Oltre alle contrazioni, la forza trainante dietro l'apertura è la pressione del feto e della vescica fetale sulla faringe interna, nonché l'aumento della pressione all'interno del feto.

Con il fallimento di uno qualsiasi dei collegamenti di cui sopra all'inizio del travaglio, si verifica una debolezza del travaglio.

Patologia del periodo preliminare, debolezza primaria e secondaria del travaglio

Il periodo preparatorio del parto è considerato anormale con contrazioni irregolari dolorose, mancanza di maturazione cervicale e tono uterino costante. Il collo rimane lungo, denso, la faringe è chiusa. Il periodo preparatorio patologico dura 1-2 giorni.

La causa del periodo preparatorio anormale è considerata patologia. funzione contrattile l'utero, che si verifica a causa di:

• bassi livelli di estrogeni;
• mancanza di neurotrasmettitori adrenalina e noradrenalina;
• bassi livelli di serotonina;
• fornitura anormale di impulsi nervosi al sistema nervoso centrale.

Patologia periodo preliminareè considerato un presagio di un parto disfunzionale. Quindi, in un terzo delle donne in travaglio, c'è un'ulteriore discordanza del parto, in un quinto - debolezza del processo di nascita.

Se la cervice è immatura, è vietato aprire il liquido amniotico. Nel caso di un'intera vescica fetale, mancanza di apertura, collo immaturo, condizione soddisfacente del feto, tale parto è chiamato falso.

Trattamento: i sedativi sono usati per via endovenosa (Promedol, Diazepam); per fermare le contrazioni si utilizzano i tocolitici (Ginipral, Esoprenalina, ecc.), per stimolare il travaglio per la maturazione precoce della cervice si utilizzano le prostaglandine (Dinoprostone, Prepidil-gel, ecc.), che vengono messe nel canale cervicale, nonché preparazioni di estrogeni con acido ascorbico e vitamine del gruppo B (per via endovenosa).

Fisiologicamente, la prima fase del travaglio è indicativa di contrazioni produttive regolari che portano alla rivelazione. Nella fase latente, la velocità di apertura è 0,35 cm / h, nella fase attiva 1,5 - 2,5 cm / h e in quella lenta 1 - 1,5 cm / h.

La ragione dell'indebolimento del travaglio è considerata una violazione della trasmissione degli impulsi nervosi dall'utero al cervello e l'incapacità di percepire gli impulsi che gli arrivano a causa di:

La debolezza primaria del travaglio è caratterizzata da: inizialmente bassa frequenza, intensità e durata delle contrazioni, che continuano durante il periodo di apertura ed espulsione del feto. I parametri sono valutati mediante cardiotocografia.

L'indebolimento secondario del travaglio è caratterizzato dall'aggiunta dei suddetti segni dopo un normale processo.

La donna in travaglio viene monitorata per circa 8 ore. Se la frequenza delle contrazioni nella fase attiva è inferiore a 3 in 10 minuti e durante le contrazioni regolari la cervice si è aperta a meno di 4 cm, allora si parla di debolezza del travaglio.

Il trattamento consiste nello stimolare il processo di nascita. Ma, prima di procedere con la rodostimolazione, il medico deve valutare l'opportunità dell'appuntamento. Una sintomatologia simile può essere presente quando i parametri della testa e del bacino della donna in travaglio non coincidono (bacino stretto).

Con grave affaticamento, le donne in travaglio usano il sonno ostetrico (in assenza di una minacciosa ipossia fetale), seguito dalla stimolazione. Secondo le singole indicazioni e in presenza di divulgazione, è possibile l'amniotomia (con intatto liquido amniotico Oh). Metodi di stimolazione di base:

La rodostimolazione viene eseguita solo sotto il controllo della cardiotocografia.

Con l'effusione precoce dell'acqua e la debolezza del travaglio, aumenta il rischio di un lungo periodo anidro (più di 6 ore), che minaccia di gravi complicazioni infettive nel feto (polmonite congenita, sepsi, ecc.) Pertanto, in assenza del corretto effetto della stimolazione, è necessario considerare la questione del taglio cesareo.

Lavoro eccessivo e disordine

Assegna un parto veloce e impetuoso. Nel primo caso il parto avviene entro 6 ore dal momento delle contrazioni regolari nei primi nascite e dopo 4 ore nei nascite ripetute. Nel secondo caso, dopo 4 ore per il primo, e dopo 2 ore per le rinascite.

Il pericolo di un utero iperattivo risiede nella possibilità della sua rottura, trauma al feto, difetto nella separazione della placenta.

Il principale metodo di trattamento è la somministrazione di farmaci tocolitici (depressivi attività contrattile): Atosiban, Fenoterolo, Ginipral, Esoprenalina. È richiesto il riposo a letto.

La discordanza durante il parto è caratterizzata da una completa mancanza di coordinamento delle contrazioni uterine, attività contrattile caotica.

cause:

• malformazioni dell'utero;
• aborti frequenti;
• cambiamenti cicatriziali;
• malattie infiammatorie degli organi riproduttivi;
• tumori dell'utero.

Non sono escluse cause iatrogene (sovradosaggio di farmaci che stimolano il travaglio).

Meccanismo di sviluppo:

• la migrazione del pacemaker orizzontalmente e verticalmente, a seguito della quale ogni parte dell'utero si contrae con il proprio ritmo, frequenza e intensità;
• eccesso di acetilcolina e, di conseguenza, sovraeccitazione del segmento uterino inferiore;
• sovreccitazione dei centri nervosi dovuta al continuo invio di impulsi nervosi;

quadro clinico... Le contrazioni sono irregolari, frequenti (più di 6 in 10 minuti), acutamente dolorose, che si susseguono senza sosta. Contrazioni simultanee possono verificarsi sia nella sezione superiore che in quella inferiore, sia nella sezione destra che in quella sinistra. Il collo non si apre o è insignificante. C'è una contrazione prolungata del segmento inferiore, che porta alla distocia cervicale.

La distocia della cervice è pericolosa condizione patologica, che aumenta il rischio di rottura e sanguinamento uterino. Durante un esame vaginale, la cervice viene palpata come un anello stretto e denso, è bruscamente spasmodica, edematosa, insieme al segmento inferiore dell'utero, è un tutt'uno. Con la distocia, l'utero assume la forma di un ovale. Il sintomo di Shikele è caratteristico: durante una contrazione, il collo non si rilassa, ma si contrae con più potenza... Il feto non è in grado di muoversi attraverso il canale del parto.

In alcuni casi, la disarmonia può essere scambiata per un debole processo di nascita, mentre gli stimolanti possono avere un effetto fatale.

La donna in travaglio è irrequieta, la minzione è difficile, sono possibili nausea e vomito. Il flusso sanguigno uterino e placentare è disturbato, l'ipossia fetale aumenta.

Le contrazioni uterine irregolari prolungate introducono l'organo in un'ipertonicità permanente, che può provocare il tetano (distonia totale) e la fibrillazione (sbattimento) dell'utero. La nascita si ferma.

Se non trattata, la discordanza può portare alla rottura dell'utero, lesioni alla nascita, ipossia fetale.

Il metodo di trattamento più razionale è l'anestesia epidurale e l'introduzione di agenti tocolitici. Durante il travaglio, viene effettuato un monitoraggio costante mediante cardiotocografia e isterografia. In assenza di un risultato del trattamento, viene eseguito un taglio cesareo.

io grado (distopia cervicale)

Per i motivi sopra elencati, si verifica una sovraeccitazione del sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico), ma con la conservazione della dominante del sistema simpatico-surrenale.

Il rilascio di mediatori, catecolamine, aumenta, sotto l'influenza del quale, nella sistole della contrazione, si verifica una contrazione simultanea delle fibre muscolari longitudinali e circolari. Viene mantenuto il triplo gradiente discendente, la forza di contrazione del segmento superiore prevale sulla contrazione del segmento inferiore (istmo dell'utero).

Il tono basale dell'utero è moderatamente aumentato (13-14 mm Hg). Le contrazioni sono frequenti, prolungate, dolorose, la durata della diastole è ridotta (fase di rilassamento).

I cambiamenti strutturali nella cervice (accorciamento, levigatura, apertura) si verificano lentamente. La faringe uterina si apre non solo a causa dell'aumento dello stiramento dei muscoli circolari, ma anche a causa di rotture e lacrime che sono inevitabili con questa patologia.

All'esame vaginale, si richiama l'attenzione sull'indurimento e la tensione (rigidità) dei bordi della cervice durante le contrazioni. La vescica fetale ha una forma piatta, le membrane sono dense, c'è poca acqua anteriore, al di fuori della contrazione rimane la tensione della vescica fetale. In un combattimento, i bordi della cervice sono compattati.

Con l'apertura artificiale della vescica fetale o l'effusione spontanea di liquido amniotico, l'attività contrattile dell'utero e il tono del miometrio possono essere normalizzati. Le contrazioni diventano gradualmente regolari, più efficaci, meno dolorose e il periodo di rilassamento dell'utero aumenta. Il travaglio può terminare normalmente, ma sono quasi sempre presenti rotture cervicali e vaginali.

Se la vescica fetale non viene prontamente eliminata, le contrazioni uterine non sono state corrette con l'aiuto di farmaci antispasmodici e analgesici, la violazione del coordinamento delle contrazioni continua e si aggrava. L'ipertonicità del miometrio aumenta. Il parto richiede molto tempo. La donna in travaglio si stanca rapidamente, le risorse energetiche si esauriscono nell'utero.

La disorganizzazione del travaglio può trasformarsi in debolezza (ipotonica).

Occorre prestare attenzione ai gravi disturbi autonomici durante il parto: nausea, vomito, difficoltà a urinare, tachicardia, moderata ipertensione arteriosa, aumento della temperatura corporea.

20.6.4.2. II grado (distopia segmentale dell'utero)

Il secondo grado, più grave, di compromissione della coordinazione delle contrazioni uterine durante il travaglio si verifica indipendentemente, come opzione, se i disturbi autonomici iniziali sono più profondi o è un aggravamento del grado precedente con irrazionale parto o tentare di utilizzare una rodostimolazione non indicata.

Spesso questa patologia si sviluppa in presenza di un significativo ostacolo meccanico durante il parto (bacino clinicamente stretto).

Questa forma di disfunzione ipertensiva può essere vista come più forma grave violazioni della regolazione neurogena e miogenica della contrazione uterina.

Il pacemaker si sposta verticalmente fino al bordo del segmento inferiore. Invece del rilassamento, c'è uno spasmo segmentale dei muscoli circolari del segmento inferiore e (o) dell'area della faringe interna secondo il tipo di tensione tonica prolungata.

Nonostante la lunga attività lavorativa (8-10 ore o più), la cervice rimane densa, lunga, la faringe interna è definita come una cresta densa. Il canale cervicale e la parte vaginale della cervice hanno lunghezze disuguali con una differenza di 1-2 cm, il che indica la mancanza del necessario dispiegamento del segmento inferiore.

A causa della faringe interna contratta spasmodica e dell'insufficiente dispiegamento del segmento inferiore dell'utero, in cui non è entrata la parte sopravaginale della cervice, la parte presentante rimane a lungo mobile sopra l'ingresso della piccola pelvi.

Il tono basale del miometrio è alto (14-20 mm Hg), le pareti dell'utero (o le sue singole parti) sono in uno stato di ipertonicità. Pressione intra-amniotica in contrazioni separate (convulsive) quando 2-3 ciclo uterino fondersi in un complesso tetanico, può aumentare di 2-3 mm Hg. Arte. valori superiori alla norma, a seguito dei quali può verificarsi un'embolia del liquido amniotico.

Il gradiente di pressione può cambiare nell'altra direzione, il che causerà almeno grave complicazione- distacco prematuro della placenta. La discordanza del travaglio rimane la principale causa di questa complicanza (ad eccezione della gestosi, in cui il distacco prematuro della placenta è una conseguenza della formazione di anticorpi contro la placenta).

L'effusione del liquido amniotico non modifica la natura spastica delle contrazioni. Spesso la rottura delle membrane passa inosservata per mancanza di acque anteriori. L'amnion è letteralmente teso sopra la testa del feto ed è strettamente connesso al tessuto deciduo del segmento inferiore dell'utero. Non è immediatamente possibile determinare l'integrità della vescica fetale o la sua assenza.

Dalla disarmonia io il grado di distocia segmentale è caratterizzato dalla predominanza dello spasmo non solo nell'area del sistema operativo interno, ma anche nelle parti sovrastanti dell'utero.

La sovrastimolazione dell'attività contrattile dei muscoli dell'os interno dell'utero, la formazione di un anello di contrazione al confine del segmento inferiore e il corpo dell'utero possono causare la cosiddetta distocia cadente della cervice. Quest'ultimo è caratterizzato dal fatto che è possibile allungare con la forza la faringe esterna, la cervice e la faringe interna rimane sotto forma di un anello spastico. Il gonfiore della cervice, della vagina, del perineo appare e aumenta gradualmente, come si osserva con la minaccia di rottura uterina.

La discordanza di questo tipo di travaglio può simulare l'immagine di un bacino clinicamente stretto. L'utero abbraccia strettamente il feto, assume la forma di un ovoide allungato o la forma di una "clessidra". La testa fetale è inflessibile, il biomeccanismo del travaglio assume forme patologiche.

Le contrazioni non sono solo spastiche, ma a volte di natura tetanica, il ritmo automatico delle contrazioni è interrotto. La loro frequenza, durata, forza sono irregolari. Le singole contrazioni sono sovrapposte l'una sull'altra, provocando una sensazione di incessante dolore sordo.

Si richiama l'attenzione sui sintomi pronunciati della disfunzione autonomica, che scompaiono rapidamente alla fine del parto.

La partoriente si comporta in modo irrequieto, urla, si precipita, diventa incontrollabile. La pelle del viso è iperemica, si nota vomito, sudorazione eccessiva, la temperatura corporea aumenta abbastanza rapidamente (38,5-39,0 ° C), si verifica tachicardia (90-100 battiti / min). Pressione sanguigna aumenta, può verificarsi una grave distonia vascolare. Lingua secca, ricoperta di fiori bianchi. Oliguria o anche isuria paradossale(c'è molta urina sul catetere). Con un'uretra percorribile e la piena proporzionalità tra il feto e il bacino della madre, la minzione indipendente si interrompe. Nei test delle urine, si trovano eritrociti, leucociti, nel sangue - iperglicemia, leucocitosi, uno spostamento nella formula del sangue a sinistra, segni di una sindrome da coagulazione intravascolare disseminata in fase acuta.

Con la distocia segmentale, può verificarsi rottura uterina, rottura cervicale III grado con il passaggio al segmento inferiore dell'utero. Tali rotture incomplete della cervice possono essere diagnosticate palpando o esaminando la cervice dal lato del canale cervicale, poiché dal lato della vagina la rottura della cervice potrebbe non raggiungere il suo segmento inferiore. Sanguinamento uterino rinnovato all'inizio periodo post-partum può essere il risultato di una rottura incompleta non riconosciuta della parete uterina appena sopra l'os interno.

Durante un esame vaginale, si attira l'attenzione su un aumento del tono dei muscoli del pavimento pelvico, una vagina stretta (contrazione dei muscoli circolari).

I bordi della cervice rimangono spessi, densi, irregolari, scarsamente allungati. Durante una contrazione, il collo diventa ancora più denso (sintomo di Shikkele). Durante il parto, ci sono spesso problemi di sangue causato da rotture della cervice, lacrime delle pareti dell'utero e distacco prematuro della placenta.

Con una terapia inadeguata o un tentativo di stimolare il travaglio (quando viene erroneamente diagnosticata la debolezza invece della disordinazione del travaglio), una donna in travaglio può sperimentare complicazioni molto gravi, fino allo sviluppo dello shock alla nascita (che, tuttavia, praticamente non si verifica nel nostro tempo).

Le complicazioni che si verificano nel feto sono causate non solo da una violazione della BMD, ipossia, ma anche dalla cosiddetta compressione dell'allacciatura a livello del collo fetale o nell'area anello ombelicale, reni, ghiandole surrenali, fegato. Nella letteratura anglo-americana questo effetto sul feto è indicato con il termine " costrittivo "-" anello spastico ".

La distocia segmentale spastica dovrebbe essere distinta dall'anello di Bundl, che si verifica quando l'utero è minacciato di rottura con una pelvi stretta. L'anello di Bundle è il confine tra il corpo e il segmento inferiore dell'utero. Un anello spastico può formarsi a livello del segmento inferiore.

La distocia segmentale è accompagnata da ischemia focale dell'utero. Se c'è un nodo miomato in questo luogo, può verificarsi necrosi.

Nella gestione del travaglio, complicato dalla distocia segmentale, è necessario prestare particolare attenzione ai tempi delle contrazioni, al monitoraggio CTG della frequenza cardiaca fetale durante il travaglio.

Distocia spastica, ipertono del miometrio, contrazioni frequenti e prolungate causano tracimazione degli spazi intervilli con sangue venoso con ridotto afflusso arterioso.

Inizialmente, le violazioni sono parzialmente compensate da ipertensione, aumento della frequenza cardiaca, aumento della gittata cardiaca. Il feto sviluppa tachicardia moderata e poi grave (180 battiti/min o più), alternata a bradicardia moderata e grave (meno di 100 battiti/min), aritmia.

La presenza di un battito cardiaco fetale aritmico e un cambiamento nella sonorità dei toni (soffocamento, suono metallico, sordità) indicano la necessità di un parto immediato. Tuttavia, questi segni dovrebbero essere considerati tardivi.

Il monitoraggio cardiaco costante durante il parto consente di rilevare decelerazioni precoci e tardive che compaiono in risposta a contrazioni disordinate.

L'introduzione di glucosio, vitamine non ha un effetto positivo sul feto, poiché questo tipo di disturbo cardiaco è associato non solo a cambiamenti biochimici nel sangue e nell'ipossia, ma con la compressione meccanica della testa e del collo da parte dell'anello segmentale spastico di l'utero.

L'ipossia, l'acidosi, i disordini metabolici in combinazione con la compressione meccanica prolungata hanno un effetto dannoso combinato sul feto. Si sviluppano numerosi danni tossici al sistema nervoso, endocrino e agli organi parenchimali del feto. I prodotti della paracoagulazione, della proteolisi, dell'istamina libera, ecc., si accumulano nel sangue della madre, che penetra attraverso i microcanali della placenta fino al feto.

È stato riscontrato che con questa patologia nel sangue dei neonati aumenta il contenuto di acetilcolina e norepinefrina. È possibile che questa sia una delle cause dei disturbi respiratori in un neonato. Un aumento dei mediatori del sistema nervoso autonomo nel sangue provoca un'apertura della glottide nel feto e movimenti respiratori profondi, che possono causare l'aspirazione di liquido amniotico, spesso contaminato da meconio.

Un alto livello di acetilcolina nel sangue del feto provoca un aumento della secrezione dei bronchi e tessuto polmonare, sviluppo della sindrome da distress respiratorio.

Nella patogenesi dell'insufficienza respiratoria in un neonato, sono importanti i disturbi della microcircolazione dei polmoni fetali durante la compressione. il petto anello uterino contratto spasticamente. Disturbi emodinamici, perfusione insufficiente degli alveoli portano alla distruzione del tensioattivo, una sostanza da cui dipende la forza di tensione superficiale negli alveoli. Si verificano atelettasia, aumento della permeabilità alveolare, edema polmonare e membrane ialine.

Ma molto spesso, un bambino nato in condizioni di distocia segmentale spastica sviluppa danni ischemico-ipossici e traumatici al sistema nervoso centrale, alla materia cerebrale e alle emorragie intracraniche.

Le scorse settimane sviluppo intrauterino il cervello fetale è caratterizzato dalla formazione meccanismi di difesa dal sovraccarico meccanico che il feto sperimenta durante il processo di nascita. La ristrutturazione avviene in sistema vascolare cervello fetale. Si formano anche anastomosi arterovenose, che svolgono un ruolo importante nella ridistribuzione del flusso sanguigno durante la compressione meccanica della testa fetale.

Il danno ipossico-traumatico al sistema nervoso centrale del feto è pericoloso non solo per il verificarsi di emorragie intracraniche, subaracnoidee, subdurali, ma anche per danni alla sostanzail cervello a livello cellulare. Il tronco cerebrale è il principale distributore del flusso sanguigno cerebrale attraverso le fibre adrenergiche e colinergiche che innervano i vasi del midollo spinale e del cervello.

L'asfissia e la compressione prolungata del collo (o della testa) del feto provocano inizialmente un aumento del flusso sanguigno nel midollo spinale e nel tronco cerebrale (queste sono le aree più vitali). Quindi sostanza bianca e abbaia cervello grande sono esposti agli effetti ischemici. Si verifica la dissociazione dei neuroni, la violazione delle correlazioni, il metabolismo. cervello. In alcune strutture del cervello si verifica una diminuzione del flusso sanguigno, in altre - disturbi metabolici.

Quando i meccanismi di autodifesa sono esauriti, si verificano cambiamenti irreversibili nelle cellule cerebrali. E poi non il peggior esito del parto è la morte intrapartum del feto, piuttosto che la nascita di un bambino che diventerà profondamente disabile fin dall'infanzia.

Le lesioni possono verificarsi a causa di un sovraccarico meccanico eccessivo durante contrazioni disordinate. midollo spinale... Il rachide cervicale e arterie vertebrali... La distocia uterina segmentale che si verifica nella regione lombare del feto può causare una compressione prolungata dell'anello ombelicale e delle ghiandole surrenali del feto. Focolai di emorragia si formano nel canale spinale fetale, danni ai plessi nervosi, seguiti da paresi, paralisi degli arti superiori e inferiori.

20.6.4.3. III grado (distocia totale dell'utero)

La variante più grave (grado) di disordinazione della contrazione uterina durante il travaglio, che è caratterizzata da spasmo totale della cervice, del segmento inferiore, del corpo, degli angoli delle tube dell'utero e della vagina.

Allo stesso tempo, non esiste un "pacemaker", ma diversi (spostamento del "pacemaker" verticalmente e orizzontalmente). L'utero è suddiviso in più zone, ognuna delle quali assume la funzione di centro di lancio. Ogni segmento dell'utero ha il proprio ritmo, ampiezza e frequenza di contrazione, che non coincidono tra loro.

C'è fibrillazione del miometrio, simile allo sfarfallio e al battito del cuore. Il tono dell'utero rimane sempre alto, tutte le fibre muscolari, specialmente quelle circolari, sono in uno stato di tensione tonica. L'effetto totale dell'azione è estremamente basso. Il lavoro rallenta e si ferma.

L'attività generica si interrompe. La soglia di eccitazione di alcuni gruppi di cellule è molto alta, mentre per altri è molto bassa. Le onde di eccitazione e contrazione non possono coprire l'intero miometrio, poiché una parte dei fasci muscolari si contrae in un ritmo, l'altra in un altro. La propagazione delle onde di contrazione ha direzioni opposte: contemporaneamente su e giù, da destra a sinistra e viceversa.

Le contrazioni diventano rare, brevi, deboli, ma in contrasto con la vera debolezza del travaglio, l'ipertonicità del miometrio persiste. Non esiste una fase di rilassamento e riposo.

Secondo il quadro clinico, la distocia totale dell'utero durante il parto ricorda la debolezza del travaglio. La loro principale differenza è il tono dell'utero. Con la disordinazione del travaglio, è sempre aumentato, con la debolezza del travaglio, il tono dell'utero è ridotto.

Il quadro clinico della forma ipertensiva di debolezza è molto caratteristico. Dopo contrazioni spastiche e dolorose, inizia un periodo di visibile indebolimento del travaglio. La donna in travaglio non urla più, non si precipita, si comporta in modo più calmo, ma indifferente. Si lamenta solo di un dolore sordo e costante nell'osso sacro e nella parte bassa della schiena. Questo spesso dà al medico una ragione per fare una diagnosi errata di debolezza secondaria del travaglio e prescrivere una terapia stimolante il parto, che è categoricamente controindicata in caso di disordinazione del travaglio.

Il tetano totale dell'utero indica una fase paradossale di parabiosi delle contrazioni muscolari. tegumento della pelle le donne in travaglio sono pallide, ci sono acrocianosi, marmorizzazione della pelle. Il polso è veloce, facilmente compresso, debole. La donna in travaglio non urina da sola, durante il cateterismo Vescia vengono rilasciate piccole porzioni di urina contenenti proteine, eritrociti, leucociti, cilindri.

Con un esame ostetrico esterno, l'utero viene determinato ristretto di diametro a causa della contrazione tetanica del miometrio. L'utero copre strettamente il feto. La palpazione della parte che presenta è difficile. Anche con la posizione trasversale o obliqua del feto, l'utero mantiene la forma di un ovoide allungato e stringe il feto in modo che sembri longitudinale. Un segmento inferiore denso convesso teso viene spesso scambiato per la parte che presenta. Il feto soffre, il battito cardiaco è frequente o poco frequente, aritmico, opaco o squillante con una sfumatura metallica.

Durante l'esame vaginale, si attira l'attenzione sui muscoli tesi del pavimento pelvico, sulla vagina ristretta in modo spasmodico, sui bordi edematosi, spessi e rigidi della faringe uterina. Il grado di dilatazione della faringe uterina è rallentato. Rispetto ai dati del precedente esame vaginale, sembra che l'apertura della cervice non solo non progredisca, ma si riduca.

È difficile determinare l'integrità della vescica fetale a causa delle membrane dense, che sono letteralmente tese sopra la testa, le acque anteriori sono praticamente assenti.

C'è un tumore generico pronunciato sulla testa, a causa del quale è difficile determinare le cuciture e le fontanelle.

A volte sembra che la testa fetale sia avanzata fino al pavimento pelvico. Tuttavia, la palpazione dell'intera superficie posteriore libera della sinfisi pubica indica un'alta posizione della testa, sebbene il tumore alla nascita possa raggiungere il pavimento pelvico, causando inutili tentativi.

Dopo la nascita, il feto risulta non essere affatto gigante, non grande, ma piuttosto di taglia media (2900-3100 g) o addirittura piccolo.

Con qualsiasi forma di disordinazione del travaglio in donne con dimensioni anatomiche normali del bacino molto più spesso che nella popolazione generale, c'è un'estensione della testa (vista frontale, posteriore del viso), una posizione eretta alta della sutura sagittale, un inserimento asinclitico parietale posteriore, e anche una vista posteriore. Non appartengono a meccanismi adattativi, anche con forme anormali del bacino. Questa è una conseguenza di una violazione del tono e dell'attività contrattile.

Il ripristino spontaneo della normale attività contrattile uterina senza correzione medica è estremamente raro. La donna in travaglio aumenta rapidamente la temperatura corporea, sviluppa endomiometrite, corionamnionite, che peggiorano la prognosi dell'esito del parto per la madre e il feto.

Con la distocia totale dell'utero, se la situazione lo consente (assenza di infezione, aumento della temperatura corporea, feto vivo, intervallo anidro non troppo lungo), il parto deve essere effettuato solo con taglio cesareo.

La gestione conservativa del parto, l'uso improprio della stimolazione alla nascita controindicata può portare a complicazioni potenzialmente letali.

Vengono create le condizioni per la penetrazione del liquido amniotico nel sistema venoso materno (embolia del liquido amniotico). Può svilupparsi una complicazione altrettanto grave: ischemia di una sezione separata dell'utero e rottura della sua parete. Molto spesso, questa è una localizzazione tipica: la costola sinistra, il segmento uterino inferiore, la parete anteriore dell'utero.

Evidenziando varie forme discordanza ( disfunzione ipertensiva) attività contrattile dell'utero, vanno sottolineate due circostanze.

Il primo è la dipendenza della gravità di questa patologia dalla gravità e dalla profondità delle violazioni della regolazione vegetativa e miogenica della contrazione uterina durante il travaglio.

Il secondo è la progressione e l'aggravamento della gravità della disordinazione in caso di insufficienzameccanismi compensatori nel corpo di una donna incinta e del suo feto o in assenza di un trattamento e di un parto tempestivi e adeguati.

I dati di letteratura indicano che la mancanza di endorfine interrompe il metabolismo delle catecolamine e mantiene lo spasmo delle fibre muscolari. organi interni(compreso utero, intestino, ureteri).

È stato ora dimostrato che un rilascio eccessivamente elevato di catecolamine riduce il loro ruolo protettivo nel danno ischemico ai neuroni nel cervello della madre e del feto.

Privo di terapia farmacologica il ripristino spontaneo del travaglio normale è raro.

Presentiamo la nostra osservazione clinica della distocia uterina totale.

Una donna in travaglio, 27 anni, è stata ricoverata all'ospedale di maternità con gravidanza a termine, presentazione cefalica, attività lavorativa vigorosa, che dura 8 ore.

Le acque si sono riversate 36 ore fa. Le contrazioni sono irregolari: a volte lunghe (50-60 s), poi brevi (15-20 s), dolorose. La partoriente è stanca e vuole dormire. Temperatura corporea 38,6°C. BP 140 / 90-150 / 100 mm Hg. Art., polso 120 battiti/min. La pelle è iperemica. Lingua secca, ricoperta di fiori bianchi. La pancia è gonfia. L'utero è di forma ovale, che racchiude strettamente il feto. Nella regione del segmento inferiore all'altezza di quattro dita trasversali sopra la sinfisi pubica, si determina una contrazione spastica dell'utero sotto forma di depressione anulare. Il battito cardiaco fetale non è udibile.

Esame vaginale: la cervice è lunga fino a 2 cm, sospesa nella vagina. Il canale cervicale passa liberamente due dita. La faringe interna sotto forma di un denso anello spastico è aperta di 2 cm La vescica fetale è assente. La testa fetale viene premuta contro l'ingresso della piccola pelvi. Le suture e le fontanelle non possono essere identificate. La capacità pelvica è buona. Lo scarico è nuvoloso, con moderazione.

Dall'anamnesi: questa gravidanza non è la prima, come si nota nel documento di accompagnamento, ma la seconda: 10 anni fa, la prima gravidanza è stata interrotta da un aborto medico artificiale in un periodo di 12 settimane. Secondo la paziente, la cervice si è aperta con grande difficoltà ed è stata "rimossa dalla sedia due volte" per prepararsi all'aborto utilizzando antispastici. L'aborto è avvenuto senza complicazioni.

Una sorella gemella all'età di 20 anni morì di parto per emorragia. La madre della paziente ha riferito che la gravidanza, in cui sono nate entrambe le gemelle, è stata difficile, con sintomi di minaccia di interruzione. Ha impiegato fino a 20 settimane di gravidanza terapia ormonale... I bambini erano spesso malati. Menarca in entrambe dai 15 anni, 3-4 giorni dopo 30-35 giorni, invece, la gravidanza è avvenuta in entrambe le sorelle nel primo anno di attività sessuale.

Dopo un esame clinico urgente e completo, è stata posta la diagnosi: “Gravidanza 40 settimane; presentazione cefalica; discordanza del travaglio (distocia totale dell'utero); prestofuoriuscita di liquido amniotico; morte fetale intrapartum; endomiometrite”.

Considerando la presenza di un'infezione acuta, morte fetale e l'alto rischio di peritonite, si è deciso di rifiutare il parto chirurgico. Per diverse ore è stata eseguita una terapia antispasmodica, antibatterica e disintossicante. Il sonno di farmaci è stato fornito per 3 ore, la tocolisi con partusisten è stata effettuata per 3 ore, il che ha permesso di ridurre il tono basale, ridurre lo stato spastico dell'utero. L'anestesia epidurale non è stata somministrata a causa di un'infezione cutanea.

ma attività generica praticamente assente. Sullo sfondo della continua iniezione a goccia, è stata eseguita un'attenta rodostimolazione con PGE 2 con monitoraggio cardiaco e controllo isterografico simultanei. Contrazioni dopo 3 minuti (3 per 10 minuti) per 60 secondi di media intensità. La donna in travaglio sta dormendo (iniezione a goccia di una soluzione all'1% di morfina, seduxen). Dopo 10 ore, l'apertura è completa, la testa è un grande segmento all'ingresso della piccola pelvi.

Le condizioni della madre sono gradualmente migliorate, la temperatura corporea è scesa a 37,3 ° C, la frequenza del polso era di 96-100 battiti / min. BP 130 / 90-120 / 80-110 / 70 mm Hg. Arte. Craniotomia e cranioclasia sono state eseguite in presenza di condizioni per un'operazione di distruzione di frutta in anestesia endotracheale acido-ossigeno. La trazione della frutta è difficile. È stato recuperato un feto maschio senza cervello (peso corporeo 3100 g, lunghezza 54 cm). Nell'area delle spalle ea livello delle orecchie del feto, c'era una pronunciata compressione dei tessuti molli, un cambiamento (colore blu-viola) dei tessuti. La prevenzione del sanguinamento è stata effettuata con metilergometrina (1,0 ml). Dopo 5 minuti, la placenta è stata separata da sola e la placenta è stata isolata nel suo insieme. Un esame manuale di controllo delle pareti dell'utero non ha rivelato alcuna violazione dell'integrità del muro. Rottura del collo II grado di protezione con cuciture catgut. Nel periodo postpartum - subinvoluzione dell'utero, endomiometrite, guarigione della ferita secondaria del perineo.

Ri-gravidanza dopo 2 anni. Fibromi uterini rivelati, 8 cm di diametro. Prodotto dalla consegna taglio cesareo in modo pianificato durante una gravidanza a termine. Durante l'operazione, l'os interno dell'utero è percorribile solo per la punta del dito.

Data la presenza di un nodo miomato intermuscolare grandi formati, è stato eseguito il pericolo di ritenzione dei lochi, l'amputazione sopravaginale dell'utero. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo. Nello studio del campione prelevato sono stati riscontrati un mioma uterino proliferante cellulare proliferante, atresia quasi completa della faringe interna e presenza di endomiometrite cronica basale. Un neonato ha vescicolosi, polmonite congenita, onfalite. Trasferito al trattamento di follow-up presso l'ospedale pediatrico. Esame di controllo dopo 2 mesi: madre e figlio sono sani. 135 ..

La discordanza del lavoro si verifica nell'1 - 5% di tutte le nascite. Normalmente, la contrazione dell'utero inizia nell'area del suo fondo, si diffonde fino alla faringe. Contemporaneamente alla contrazione dell'utero, la cervice si apre.

La disorganizzazione del travaglio è una violazione della contrazione della parete uterina. È di tre tipi:

• tetania dell'utero - uno spasmo di tutte le parti dell'utero;
• la dominante del segmento inferiore è la diffusione della contrazione muscolare dal segmento inferiore fino al fondo dell'utero;
• distocia della cervice - mancanza di rilassamento della cervice al momento della contrazione dell'utero.

Ragioni per la disordinazione del lavoro

Le ragioni per lo sviluppo della disarmonia sono attualmente insufficientemente studiate. È generalmente accettato che il rischio di sviluppare questa patologia sia maggiore nelle donne con una storia di aborto, così come nelle donne con fibromi uterini o endometrite.

Varie anomalie nello sviluppo dell'utero sono un fattore che contribuisce.

Segni e diagnosi di disordine del travaglio

Con la disordinazione del travaglio, la donna in travaglio è agitata, irrequieta. Le contrazioni sono insolitamente dolorose e il dolore è localizzato nell'osso sacro e non nel basso addome, come in parto normale... Allo stesso tempo, non c'è praticamente alcuna dilatazione cervicale.

La diagnosi si basa sulla valutazione delle contrazioni e della dilatazione cervicale. Per confermarlo, viene eseguita l'isterografia, che conferma la contrazione asincrona di varie parti dell'utero.

Pericolo di disorganizzazione del lavoro

Con la disordinazione del travaglio, il flusso sanguigno uteroplacentare viene disturbato a causa di spasmi pronunciati dei muscoli dell'utero e il feto inizia a sperimentare la fame di ossigeno e si sviluppa la sua ipossia.

All'interno e nel primo periodo postpartum, una donna ha spesso un'emorragia massiccia.

Trattamento della disordinazione del travaglio

Il trattamento dipende dal tipo di disordinazione del travaglio.

Se si osserva la tetania dell'utero, alla donna in travaglio viene prima somministrata l'anestesia con fluorotano, vengono somministrati antispastici e tranquillanti. Dopo che la donna si è svegliata, il travaglio è normalizzato.

Con la dominante del segmento inferiore e la distocia cervicale, vengono prima somministrati agonisti adrenergici. Se la loro introduzione non dà un risultato, viene eseguito lo stesso trattamento della tetania dell'utero.

Se queste misure non portano alla normalizzazione del travaglio, ne è necessaria una urgente, poiché con la disordinazione del travaglio, il feto è estremamente colpito.

- attività contrattile anormale dell'utero durante il parto, caratterizzata da una mancanza di coordinamento delle contrazioni tra i singoli segmenti dell'utero. Il travaglio disordinato si manifesta con contrazioni irregolari, inefficaci ed estremamente dolorose che ritardano l'apertura della faringe uterina. Un'anomalia delle forze di lavoro viene diagnosticata durante la valutazione delle condizioni della donna in travaglio, esame ostetrico esterno e interno, CTG. La correzione del travaglio disordinato comprende l'infusione di calcioantagonisti, agonisti b-adrenergici, analgesici spasmodici; l'uso dell'analgesia epidurale; secondo indicazioni - taglio cesareo.

Informazione Generale

Con lavoro disordinato vari reparti l'utero (le sue metà destra e sinistra, fondo, corpo e sezioni inferiori) si contraggono in modo caotico, incoerente, non sistematico, il che porta a una violazione fisiologia normale atto generico. Il pericolo di un travaglio disordinato è la probabilità di alterata circolazione placentare-uterina e lo sviluppo di ipossia fetale. La discordanza del travaglio si nota spesso quando il corpo di una donna incinta non è pronto per il parto, anche con l'immaturità della cervice. L'incidenza del lavoro disordinato è dell'1-3%.

cause

Diagnostica

La natura disordinata del travaglio viene diagnosticata sulla base delle condizioni e dei reclami della donna, dei risultati della ricerca ostetrica, della cardiotocografia fetale. Durante l'esame vaginale, viene determinata la mancanza di dinamica nella prontezza del canale del parto: l'ispessimento e il gonfiore dei bordi della faringe uterina. La palpazione dell'utero rivela la sua tensione ineguale in diverse parti a causa di contrazioni disordinate.

Una valutazione obiettiva dell'attività contrattile dell'utero consente la cardiotocografia. Nell'esame dell'attrezzo si registrano contrazioni irregolari per forza, durata e frequenza; la loro aritmia e asincronia; l'assenza di un triplo gradiente discendente sullo sfondo di un aumento del tono dell'utero. Il valore del CTG durante il parto risiede non solo nella capacità di controllare l'attività lavorativa, ma di monitorare la crescita dell'ipossia fetale.

Tattiche ostetriche

Il parto, procedendo in condizioni di travaglio disordinato, può essere portato a termine autonomamente o tempestivamente. Con discoordinazione e ipertonicità del segmento inferiore dell'utero, viene eseguita l'elettroanalgesia (o elettroagopuntura), vengono somministrati antispastici e viene utilizzata l'anestesia ostetrica. In caso di deterioramento della vita del feto, è richiesta una pronta consegna.

Nel caso dello sviluppo della tetania dell'utero, viene somministrata l'anestesia ostetrica, la nomina di agonisti α-adrenergici. Tenendo conto della situazione ostetrica, il parto può terminare con un taglio cesareo o un'estrazione del feto con una pinza ostetrica. Con la distocia circolatoria, è indicata l'infusione di agonisti b-adrenergici, finalizzata ad alleviare il travaglio disordinato e il parto operativo. Allo stesso tempo, viene eseguita una terapia volta a prevenire l'ipossia fetale intrauterina.

Le indicazioni per il parto operativo senza tentativi di correggere il travaglio disordinato possono essere situazioni in cui le gravidanze passate si sono concluse con un aborto spontaneo o un parto morto. Inoltre, la scelta a favore del taglio cesareo è fatta con infertilità prolungata nella storia della madre; malattie cardiovascolari, endocrine, broncopolmonari; preeclampsia, mioma uterino, presentazione podalica del feto o sue grandi dimensioni; nelle primipare oltre i 30 anni. Quando il feto muore, viene eseguita un'operazione di distruzione dei frutti, separazione manuale placenta con esame della cavità uterina.

Profilassi

Le misure per prevenire il travaglio disordinato includono la gestione della gravidanza nelle donne a rischio con maggiore attenzione, l'osservanza delle linee guida ostetrico-ginecologo richieste per la donna incinta e la fornitura di un adeguato sollievo dal dolore durante il travaglio.

La prevenzione farmacologica del travaglio disordinato è necessaria per le giovani donne in travaglio e in ritardo, le donne in gravidanza con stato somatico e ostetrico-ginecologico complicato, inferiorità strutturale dell'utero, insufficienza placentare, polidramnios, gravidanze multiple o feti di grandi dimensioni. Le donne a rischio per lo sviluppo di travaglio disordinato richiedono una preparazione psico-preventiva al parto, formazione in tecniche di rilassamento muscolare.

complicazioni

Il pericolo di un travaglio disordinato è dovuto a una violazione del corso fisiologico del travaglio, che può portare a complicazioni da parte del feto e della madre. Ritardare il processo di consegna aumenta i rischi di ipossia intrauterina e asfissia fetale. A causa del travaglio disordinato nella madre, aumenta la probabilità di emorragia atonica postpartum. Il travaglio disordinato nei casi frequenti richiede l'uso di un ausilio operativo durante il parto.