Infezioni in chirurgia addominale. Colangite purulenta

La colangite è una lesione infiammatoria dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici. Nella maggior parte dei casi, questa malattia viene diagnosticata nelle donne, gli uomini soffrono della malattia meno spesso. Il principale gruppo di rischio sono gli anziani, dai cinquanta ai sessant'anni. È estremamente raro che la malattia si sviluppi nei bambini.

I principali prerequisiti per lo sviluppo dell'infiammazione sono l'infezione del corpo con batteri patologici, nonché il decorso di altre patologie del fegato o della cistifellea.

La colangite non ha sintomi specifici, motivo per cui sarà necessaria un'ampia gamma di esami di laboratorio e strumentali per stabilire la diagnosi corretta. Le manifestazioni cliniche più caratteristiche possono essere considerate lo sviluppo dell'ittero, la comparsa di un forte dolore sotto le costole giuste e un aumento della temperatura corporea.

Nel trattamento della malattia prevalgono metodi conservativi, tuttavia, nei casi più gravi può essere necessario un intervento chirurgico.

A Classificazione internazionale Malattie ICD-10, a tale patologia è stato assegnato un valore di codice - K83.0.

Eziologia

La fonte di qualsiasi processo infiammatorio è la penetrazione nel corpo e la riproduzione della microflora patogena. Nella maggior parte dei casi, gli agenti causali di questa malattia sono:

• stafilococchi;
• coli;
• enterococchi;
• protea;
• infezione anaerobica non clostridiale.

I batteri patogeni possono entrare nelle vie biliari in diversi modi:

• ascendente - dal lume del duodeno;
• ematogena - attraverso vena porta;
• linfogeno - con il flusso della linfa attraverso i vasi linfatici.

Altri fattori predisponenti alla comparsa di una malattia simile negli adulti possono essere:

La colangite nei bambini è raramente una malattia indipendente e spesso agisce come un'infezione secondaria nel corso di altri disturbi.

Classificazione

In gastroenterologia, ci sono diverse classificazioni di questa malattia. Il primo di loro condivide la malattia a seconda della causa della colangite. Così accade:

• batterico;
• virale;
• elmintico;
• autoimmune;
• oncologico.

Secondo la natura del corso, ci sono due forme della malattia:

• colangite acuta- caratterizzato da una vivida espressione dei segni clinici e da un forte deterioramento della condizione umana;
• colangite cronica - caratterizzata da fasi alternate di remissione e ricaduta. Nel primo caso, i sintomi potrebbero non comparire affatto e nel secondo si osserva un quadro simile a quello della precedente forma della malattia.

La forma acuta del processo infiammatorio nei dotti biliari può assumere le seguenti forme:

• catarrale - in questo caso si verifica un gonfiore della mucosa tratto biliare. In assenza di terapia, la malattia diventa cronica e alla fine diventa causa di restringimento cicatriziale dei dotti;
• purulento - caratterizzato dal fatto che i dotti biliari sono pieni di liquido purulento misto a bile. L'insorgenza di colangite purulenta è spesso associata a una violazione o al blocco completo del deflusso della bile, che si verifica sullo sfondo del blocco dei dotti da parte di calcoli o tumore canceroso. La colangite purulenta si diffonde spesso agli organi vicini, come cistifellea o fegato;
• difterite: si verificano ulcerazioni e necrosi della mucosa dei dotti. Porta a distruzione totale le loro pareti, che spesso provocano la fusione purulenta dei tessuti circostanti;
• necrotico - si sviluppa a causa dell'influenza di enzimi pancreatici aggressivi sulle vie biliari. Il risultato di questo processo è la necrosi della mucosa.

Anche la forma cronica del decorso di un tale disturbo ha una sua classificazione ed è suddivisa in:

• latente o nascosto: un tale decorso è caratterizzato da una completa assenza di sintomi;
• ricorrente - caratterizzato da periodi alternati di ritiro ed esacerbazione dei sintomi. La prima fase è espressa in uno stato invariato di una persona, come in una forma latente, e durante la seconda vengono espressi i segni clinici, come nella colangite acuta;
• settico è il decorso più grave infiammazione cronica, che può portare alla morte;
• ascesso - caratterizzato dalla formazione di ascessi nei dotti biliari.

Separatamente, vale la pena evidenziare la colangite autoimmune, che si forma a causa della produzione di anticorpi da parte del corpo contro i propri tessuti e cellule sani. In questi casi si parla di colangite sclerosante. Questo tipo di malattia è caratterizzato da una lenta progressione e nel giro di dieci anni porta a cambiamenti irreversibili. L'infiammazione porta all'indurimento dei dotti e alla crescita eccessiva del lume, che, a sua volta, è un fattore predisponente allo sviluppo della cirrosi epatica.

Sintomi

Un'ampia varietà di varietà e forme della malattia ha gli stessi segni clinici. I principali sintomi di un decorso acuto di una tale malattia e un'esacerbazione di un decorso cronico saranno:

• l'emergere di un forte sindrome del dolore nella proiezione dell'organo interessato, cioè nella regione dell'ipocondrio destro;
• un aumento significativo della temperatura corporea;
• brividi;
• l'acquisizione della pelle e delle mucose di una tinta giallastra;
• attacchi di nausea, che sono accompagnati da forte vomito;
• l'aspetto di un sapore amaro in bocca;
• epatomegalia - un aumento del volume del fegato, che si sente molto bene alla palpazione;
• debolezza, letargia e affaticamento del corpo;
• la diffusione del dolore nella regione della scapola destra, della spalla e del collo;
• mal di testa intenso;
• violazione della sedia;
• arrossamento della pelle dei palmi;
• prurito, che è caratterizzato da un aumento notturno, che porta a disturbi del sonno;
• svenimento.

Nella colangite acuta, i sintomi saranno così pronunciati da non poter essere ignorati, ma nel decorso cronico della malattia i sintomi verranno cancellati. La temperatura aumenterà leggermente, invece di un forte vomito - nausea e la sindrome del dolore non sarà così intensa.

Inoltre, il quadro clinico sarà diverso nei bambini e negli anziani. La colangite in un bambino si sviluppa molto rapidamente e oltre ai sintomi di cui sopra può unirsi:

• diminuzione o completa mancanza di appetito;
• segni di intossicazione del corpo;
• pelle pallida;
• anemia;
• mal di testa cronico;
• rallentamento dello sviluppo fisico e generale.

La colangite nelle persone anziane sarà espressa in grave affaticamento, affaticamento e un aumento irragionevole della temperatura, che torna alla normalità da solo.

Diagnostica

Per fare la diagnosi corretta, il medico si basa sui sintomi della malattia e sui dati degli esami di laboratorio e strumentali.

La diagnosi primaria di colangite comprende:

• condurre un'indagine dettagliata sul paziente - per determinare la presenza, la prima comparsa e la gravità dei sintomi della malattia;
• studio da parte del medico della storia medica del paziente e dell'anamnesi della vita - questo è necessario per cercare i fattori eziologici;
• un esame fisico approfondito, volto a studiare le condizioni della pelle e della sclera, misurare la temperatura corporea e la palpazione dell'intera superficie della parete anteriore della cavità addominale, ma viene prestata particolare attenzione all'area sotto le costole destre.

Fra ricerca di laboratorio vale la pena evidenziare:

Strumentale metodi diagnostici prevedono l'attuazione di:

• Ultrasuoni della cavità addominale;
• TC - per ottenere un'immagine più chiara dell'area problematica e identificarne l'espansione, nonché per rilevare i cambiamenti nel fegato;
• ecografia del dotto biliare;
• colecistografia;
• olografia elettronica;
• MRCP - per identificare le cause di ostruzione delle vie biliari.

La colangite dovrebbe essere differenziata da:

• colecistite di forma non calcolosa;
• Epatite virale;
• cirrosi biliare primitiva;
• empiema pleurico;
• polmonite del lato destro.

Trattamento

La terapia di una tale malattia ha lo scopo di risolvere diversi problemi, tra cui:

• sollievo dal processo infiammatorio;
• disintossicazione del corpo;
• decompressione delle vie biliari.

A seconda dei fattori predisponenti e della presenza di complicanze, l'eliminazione della malattia può essere conservativa o chirurgica.

Puoi curare la malattia con l'aiuto delle seguenti procedure di fisioterapia:

• applicazioni nel fango;
• elettroforesi;
• corrente o campo magnetico;
• ozocheritoterapia;
• terapia con paraffina;
• fare bagni di cloruro di sodio.

La dieta per la colangite implica il rispetto di tali regole:

• assunzione di cibo frequente e frazionata;
• rifiuto completo di cibi grassi e piccanti, carni affumicate e conservanti;
• macinazione e masticazione approfondita dei prodotti;
• mangiare solo cibo caldo;
• arricchimento della dieta con varietà dietetiche di carne, pesce e pollame, cereali, in particolare grano saraceno e avena, prodotti lattiero-caseari a basso contenuto di grassi, frutta e verdura dopo aver subito un trattamento termico;
• la cottura va effettuata solo mediante bollitura, stufatura, cottura a vapore o cottura al forno senza aggiunta di grassi;
• regime di bere abbondante: devi bere almeno due litri di liquido. Tutte le bevande sono consentite, ad eccezione di caffè forte e bibite.

La terapia della colangite non sarà completa senza ripristinare il normale deflusso della bile. Ciò richiederà i seguenti interventi chirurgici:

• rimozione di pietre;
• papillosfinterotomia endoscopica o stenting del dotto;
• drenaggio percutaneo transepatico o esterno delle vie biliari;
• colecistectomia.

Complicazioni

La colangite lo è malattia pericolosa portando allo sviluppo di complicazioni, molte delle quali rappresentano una minaccia per la vita del paziente. Tra le conseguenze dell'ignorare i sintomi o del trattamento prematuro, vale la pena evidenziare:

• insufficienza epatica;
• cirrosi biliare;
• formazione di ascessi epatici;
• sviluppo di peritonite e sepsi;
• shock infettivo-tossico;
• colecistopancreatite.

Prevenzione e prognosi

Non ci sono misure preventive speciali per prevenire l'insorgenza di angiocolite, le persone devono solo aderire alle regole generali:

• abbandonare completamente il consumo di bevande alcoliche e il fumo;
• dieta razionale ed equilibrata;
• trattare tempestivamente le malattie che possono portare allo sviluppo della malattia sottostante;
• svolgersi regolarmente esami preventivi dal gastroenterologo.

Solo la diagnosi precoce e il trattamento della colangite forniscono una prognosi favorevole per tale malattia. In caso di complicazioni, l'esito è sfavorevole: molto spesso si verifica la morte del paziente. Il decorso prolungato della forma cronica di colangite porta alla disabilità.

Infiammazione aspecifica dei dotti biliari, che si verifica a causa della ridotta pervietà delle vie biliari e dell'infezione della bile. Molto spesso, con la colangite, l'E. coli viene seminato dalla bile. Molto spesso combinato con coledocolitiasi, cisti del dotto biliare comune, cancro del dotto biliare. Nella maggior parte dei casi, la colangite si verifica quando gli agenti patogeni di un'infezione batterica entrano nei dotti biliari dal lume. duodeno(infezione ascendente), ematogena (attraverso il sistema della vena porta) o linfogena (nelle malattie della cistifellea, del pancreas o del colon). Secondo la natura del decorso, si distinguono la colangite acuta e cronica. La colangite acuta, a seconda della gravità dei cambiamenti infiammatori nella parete dei dotti biliari, può essere catarrale, purulenta, difterite e necrotica. Tra le forme di colangite cronica si distinguono latente, ricorrente, settica a lungo termine, ascesso e sclerosante. Sintomi, ovviamente. Quadro clinico dipende dalla presenza o assenza di colecistite acuta distruttiva, molto spesso complicata da colangite. La malattia di solito inizia con un attacco doloroso simile a una colica epatica (una manifestazione di coledocolitiasi), dopo di che si manifesta rapidamente. ittero ostruttivo, febbre, prurito. All'esame, ittero della pelle, tracce di graffi sulla pelle, la lingua è bagnata, rugosa, l'addome non è gonfio. Alla palpazione dell'addome, una certa rigidità dei muscoli nell'ipocondrio destro, dolore, con palpazione profonda, viene determinato un aumento delle dimensioni del fegato, il suo bordo è arrotondato. Temperatura tipo a volte frenetica, brividi. Nel sangue - leucocitosi con uno spostamento a sinistra. Iperbilirubinemia dovuta principalmente alla bilirubina diretta, aumento della fosfatasi alcalina, aumento moderato degli enzimi epatici (ALT, ACT) dovuto a danno tossico del parenchima epatico. Un esame ecografico del fegato e delle vie biliari può fornire un aiuto significativo per stabilire la diagnosi di colangite. In assenza di un trattamento tempestivo, l'infiammazione dalla parete dei dotti biliari passa ai tessuti circostanti e può causare l'impregnazione del legamento epatoduodenale con bile e peritonite, la formazione di ascessi intraepatici, lo sviluppo di alterazioni sclerotiche nel tessuto epatico e secondario biliare cirrosi. Complicazioni. Formazione di più ascessi epatici, sepsi, insufficienza epatico-renale. L'ittero ostruttivo si sviluppa spesso negli anziani e vecchiaia, le cui capacità compensative dell'organismo sono molto limitate e l'intervento chirurgico sullo sfondo di colecistite acuta rappresenta un grosso rischio. In questa situazione, la papillotomia endoscopica urgente è promettente: attraverso il canale bioptico del duodenoscopio, una sottile cannula viene inserita nella papilla duodenale maggiore, dopodiché la sua parete superiore viene sezionata utilizzando uno speciale papillotomo. In questo caso, i calcoli dei dotti si allontanano da soli oppure vengono rimossi con apposite pinzette utilizzando un'ansa Dormia (cestino) o una sonda Fogarty. Questa manipolazione consente di eliminare l'ipertensione biliare e pancreatica, ridurre l'ittero e l'intossicazione. Successivamente viene eseguito un intervento chirurgico alla cistifellea in modo programmato.Un paziente con sospetta colangite necessita di un ricovero urgente, poiché il trattamento è prevalentemente chirurgico. Nella fase pre-medica vengono prescritti farmaci antispastici e antinfiammatori, antibiotici ad ampio spettro che non hanno proprietà epatotossiche. La tattica di gestione dei pazienti con colangite presenta notevoli difficoltà, dovute alla presenza di un processo purulento, ittero ostruttivo e colecistite acuta distruttiva. Ciascuno di questi momenti richiede una risoluzione precoce, tuttavia, i pazienti con ittero ostruttivo non tollerano interventi chirurgici a lungo termine e traumatici. Pertanto, è consigliabile prima di tutto garantire un adeguato deflusso della bile, che allo stesso tempo riduce le manifestazioni cliniche di colangite, intossicazione. La seconda fase è un intervento radicale volto ad eliminare la causa della colangite. In ospedale viene effettuata la disintossicazione e la terapia antibatterica e il paziente viene preparato per l'intervento chirurgico. I più utilizzati nella colangite acuta sono i metodi endoscopici per il drenaggio dei dotti biliari, che garantiscono un normale deflusso della bile. La prognosi della colangite catarrale con un trattamento tempestivo è favorevole. Con colangite purulenta, difterite e necrotica, la prognosi è più grave e dipende dalla gravità del morfol. cambiamenti, le condizioni generali del paziente, nonché il fattore che ha causato la colangite. Con la colangite cronica a lungo termine, possono svilupparsi cirrosi biliare del fegato o colangite ascesso, la cui prognosi è sfavorevole. La prevenzione consiste nel rilevamento e nel trattamento tempestivi delle malattie delle vie biliari e della regione della papilla duodenale maggiore. Al fine di decomprimere le vie biliari, viene eseguita una papillosfinterotomia endoscopica dopo una colangiografia retrograda preliminare. Con calcoli residui di coledoco dopo la papillosfinterotomia, a volte si nota la secrezione di calcoli dalle vie biliari, i fenomeni di colangite si fermano e la questione della necessità di una seconda operazione scompare. La prognosi è seria. La colecistectomia è il principale intervento chirurgico eseguito nella colecistite acuta. La rimozione della cistifellea può presentare notevoli difficoltà a causa di gravi alterazioni infiammatorie nei tessuti circostanti. Pertanto, si consiglia di rimuovere la bolla "dal basso". La colecistectomia, se indicata, deve essere integrata da un esame intraoperatorio dei dotti biliari extraepatici (colangiografia). Quando viene rilevata la coledocolitiasi o la stenosi della sezione terminale del dotto biliare comune, vengono eseguite le stesse manipolazioni che sono consuetudine eseguire in casi simili durante operazioni pianificate in pazienti con colecistite calcolo cronica (coledochectomia, drenaggio a forma di T, ecc.). Il drenaggio viene lasciato nella cavità addominale per controllare la fuoriuscita di sangue e bile.La mortalità dopo colecistectomia eseguita per colecistite acuta è del 6-8%, raggiungendo le strade di anziani e senili di età 15-20%.Tom ed I con la rimozione di calcoli e infetti contenuto della cistifellea è indicato in rari casi, come misura necessaria nelle gravi condizioni generali del paziente e un massiccio infiltrato infiammatorio intorno alla cistifellea, soprattutto nei pazienti anziani e senili. Questa operazione consente solo di eliminare i cambiamenti infiammatori acuti nella parete della cistifellea. A lungo termine dopo l'operazione, di norma, si formano nuovamente calcoli nella cistifellea e i pazienti devono essere operati di nuovo.

Colangite- processo infiammatorio nei dotti biliari (colangiolite - danno ai piccoli dotti biliari; colangite o angiocolite - danno ai grandi dotti biliari intra ed extraepatici; coledochite - danno al dotto biliare comune; papillite - danno alla regione del capezzolo di Vater).

Classificazione della colangite(Yu. I. Fishzon-Ryss, I. A. Postrelov, 1985)

1. Per eziologia:

• 1.1. batterico.
• 1.2. elmintico.
• 1.3. Tossico e tossico-allergico.
• 1.4. Virale.
• 1.5. Autoimmune.

2. A valle:

• 2.1. Speziato.
• 2.2. Cronico.

3. Per patogenesi:

3.1. Primario (batterico, elmintico, autoimmune).

3.2. Secondaria e sintomatica:

3.2.1. Sulla base della colestasi subepatica:

• 3.2.1.1. Calcoli di epato-coledoco.
• 3.2.1.2. Stenosi cicatriziali e infiammatorie dei dotti biliari principali e della papilla duodenale maggiore.
• 3.2.1.3 Tumori maligni e benigni con occlusione dell'epatocoledoco o della papilla duodenale maggiore.
• 3.2.1.4 Pancreatite con compressione del dotto biliare comune.

3.2.2. Sulla base di malattie senza colestasi subepatica:

• 3.2.2.1. Anastomosi e fistole biliodigestive.
• 3.2.2.2. Insufficienza dello sfintere di Oddi.
• 3.2.2.3. Colangite postoperatoria.
• 3.2.2.4. Epatite colestatica e cirrosi biliare.

4. Per tipo di infiammazione e cambiamenti morfologici:

• 4.1. catarrale.
• 4.2. Purulento.
• 4.3. Ostruttivo.
• 4.4. Distruttivo non purulento.

5. Per natura delle complicazioni:

• 5.1. Ascessi del fegato.
• 5.2. Necrosi e perforazione dell'epatocoledoco.
• 5.3. Sepsi con focolai purulenti extraepatici.
• 5.4. Shock tossico batterico.
• 5.5. Acuto insufficienza renale.

Molto spesso, la colangite è di natura batterica, gli agenti causali più comuni sono E. coli, enterococchi, bacillo di Friedlander, pneumococchi, streptococchi.

COLANGITE ACUTA

sintomi clinici. Nella prima fase, il sintomo principale è calore corpi con formidabili brividi ricorrenti. L'inizio è improvviso, tempestoso. La temperatura corporea aumenta ogni giorno o 1 volta in 2-3 giorni. Sono anche caratteristici i dolori crampi nell'ipocondrio destro, il vomito. Si sviluppa una grave debolezza, la pressione sanguigna diminuisce. Nella seconda fase, un aumento del fegato si unisce ai sintomi di cui sopra, è molto doloroso, i test di funzionalità epatica sono disturbati, si verifica la subittericità e quindi un leggero ittero. Entro la fine della prima settimana, la milza è ingrandita. La colangite pneumococcica è particolarmente difficile, il più delle volte complicata dallo sviluppo di ascessi epatici. Nella terza fase, se non vi è alcun miglioramento, si sviluppa un quadro di insufficienza epatica con grave ittero, allo stesso tempo ci sono cambiamenti pronunciati nelle urine, aumento dell'urea e della creatinina nel sangue (sindrome epato-renale), l'attività cardiaca è significativamente compromessa (tachicardia, battito cardiaco attutito, aritmia, cambiamenti distrofici miocardio sull'ECG), sono possibili crolli, spesso si verifica pancreatite. Nel quarto stadio finale, grave insufficienza epatico-renale, si sviluppa il coma.

La colangite catarrale acuta si manifesta con febbre, brividi, ingrossamento e dolore del fegato, ma la gravità dell'intossicazione non raggiunge un grado molto grave. La colangite purulenta è molto difficile, caratterizzata da grave intossicazione fino allo sviluppo di shock tossico batterico. Spesso la sconfitta del centrale sistema nervoso sotto forma di prostrazione, annebbiamento della coscienza. La colangite purulenta è spesso complicata da ascesso subfrenico, intraepatico, reattivo pleurite essudativa ed empiema pleurico, ascesso polmonare, peritonite, endocardite, pancreatite.

Dati di laboratorio.

• 1. ROVERE: leucocitosi moderata o alta (più di 1,5-109 / l), spostamento della formula del sangue a sinistra, granularità tossica dei neutrofili, aumento della VES.
• 2. BAC: aumento del contenuto di bilirubina con predominanza della frazione coniugata, α2- e γ-globuline, transaminasi, fosfatasi alcalina, γ-glutamil transpeptidasi, acidi sialici, fibrina, seromucoide.
• 3. OA urinario: aspetto di proteine, cilindri, bilirubina.

Frazionario cromatico suono duodenale. Porzione B: una grande quantità di piccolo epitelio cilindrico. Porzione C: si può rilevare una diminuzione della concentrazione del complesso lipidico, un aumento del contenuto di acidi sialici, fibrina, transaminasi, la semina di un'abbondante flora batterica, un gran numero di leucociti. Esame ecografico: aumento delle dimensioni del fegato, eterogeneità del modello acustico, espansione dei dotti biliari intraepatici.

Programma di indagine

1. OA di sangue, urina, feci. Analisi delle urine per pigmenti biliari. 2. BAC: proteine ​​totali e sue frazioni, acidi sialici, fibrina, sieromucoide, transaminasi, aldolasi, fosfatasi alcalina, bilirubina, γ-glutamil transpeptidasi, urea, creatinina. 3. Esame del sangue per la sterilità. 4. Scansione frazionata duodenale con esame batteriologico delle porzioni B e C e determinazione della sensibilità della flora agli antibiotici. 5. Esame ecografico del fegato e delle vie biliari.

COLANGITE CRONICA

Colangite cronica- infiammazione batterica cronica dei dotti biliari (extraepatici ed intraepatici).

sintomi clinici. Forma latente: dolore e tenerezza nell'ipocondrio destro non sono acuti o assenti, debolezza, brividi, temperatura subfebrilare corpo, occasionalmente prurito cutaneo, ittero della pelle e mucose visibili, un graduale aumento del fegato. Forma ricorrente: dolore e tenerezza nell'ipocondrio destro alla palpazione, nausea, amarezza in bocca, prurito cutaneo; nel periodo di esacerbazione - è possibile ittero, febbre, condizione subfebbrile prolungata; con un lungo corso - ispessimento delle falangi terminali nella forma bacchette e le unghie a forma di occhiali da orologio, il fegato e la milza sono ingrossati, densi. Forma settica prolungata: decorso grave con febbre, brividi, dolore nell'ipocondrio destro, ingrossamento del fegato, milza, grave intossicazione, danno renale, ittero. Mi ricorda l'endocardite settica. Forma sclerosante (stenosante): debolezza generale, malessere, febbre, brividi, prurito, ittero, ingrossamento del fegato, milza; frequente combinazione con colite ulcerosa, morbo di Crohn, vasculite, tiroidite.

Nelle fasi successive della colangite cronica, è possibile lo sviluppo della cirrosi biliare del fegato.

Dati di laboratorio lo stesso della colangite acuta, ma per l'anemia cronica è più comune.

Ricerca strumentale come nella colangite acuta. La colangiografia endovenosa o la pancreatocolangiografia endoscopica retrograda rivelano dotti biliari dilatati (extra e intraepatici), con colangite sclerosante - dotti intraepatici a forma di rosario, spesso fortemente ristretti con ramificazione ridotta, restringimento in alcuni dipartimenti o in tutto il dotto biliare comune.

Programma di indagine come nella colangite acuta. Inoltre, in casi difficili di diagnosi differenziale, è necessaria la laparoscopia con colangiografia e biopsia epatica mirata.

Formulazione della diagnosi

La diagnosi è formulata sulla base delle caratteristiche eziologiche e patogenetiche della colangite e del suo ruolo in una serie di altre manifestazioni del processo patologico.

Colangite primaria svilupparsi come una malattia indipendente. Tra queste va citata la colangite sclerosante primitiva, una malattia presumibilmente autoimmune. Descritta anche come primaria è la "colangite orientale" - una forma non sufficientemente studiata, endemica in alcune parti dell'Asia e possibilmente associata alla clonorchiasi. Nella colangite sintomatica secondaria, viene presentata in primo luogo la malattia che è servita come prerequisito per il suo sviluppo o è associata ad essa. È vero, nell'epatite colestatica e nella cirrosi biliare primitiva, non è consuetudine prevedere la partecipazione della colangite alla formazione del processo patologico, ma questo è appropriato implicare. Se la colangite agisce come una malattia indipendente, è consigliabile riflettere il suo primato nella diagnosi. Ciò sottolinea l'isolamento di tali forme rare dai casi di colangite secondaria, la cui frequenza è assolutamente predominante. Esempi della formulazione della diagnosi

• 1. Colangite batterica primaria acuta, sepsi, ascessi epatici.
• 2. Malattia dei calcoli biliari (coledocolitiasi), esacerbazione della colangite batterica secondaria.

COLANGITE SCLEROSIONE PRIMARIA

Colangite sclerosante primitiva (CPS) - cronica malattia infiammatoria fegato, accompagnato da obliterazione fibrosa di parte dei dotti biliari.

Eziologia e patogenesi della CPS non definitivamente stabilito. Ci sono ipotesi sulla relazione della malattia con fattori batterici, virali, tossici, con trombosi dei rami dell'arteria cistica. Negli ultimi anni è stata prestata molta attenzione al ruolo dei meccanismi immunitari e dei fattori genetici nello sviluppo della CPS. In generale, vengono discussi due concetti. Secondo il primo, CPS si riferisce a malattie autoimmuni, secondo il secondo, si sviluppa in individui con predisposizione genetica, quando il fattore scatenante è qualsiasi infezione o processo tossico. Nei pazienti con CPS, l'aplotipo HLA Be, DR3 viene rilevato più spesso e molto raramente - B12.

Sintomi clinici

Per lo più i giovani sono malati. I pazienti lamentano debolezza, affaticamento, dolore nell'ipocondrio destro, dolore epigastrico, nausea, perdita di peso, febbre a subfebrile, ittero, prurito cutaneo. All'esame, viene rilevato l'ittero, con grave ipertensione portale - dilatazione delle vene della parete addominale anteriore, ascite ed edema. L'epatomegalia è determinata. Un forte deterioramento nel decorso della malattia sotto forma di chiari segni di colangite ostruttiva (aumento della colemia, febbre con brividi, dolore intenso nell'ipocondrio destro) indica lo sviluppo di complicanze della malattia: coledocolitiasi, colangite batterica acuta, carcinoma del dotto biliare.

La CPS è spesso associata a colite ulcerosa, grave fibrosi del mediastino, spazio retroperitoneale, ghiandola tiroidea(tiroidite di Riedel), pancreas (pancreatite cronica, diabete mellito), meno frequentemente con morbo di Crohn, tiroidite autoimmune, tireotossicosi, ipotiroidismo, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, malattia di Sjögren.

Criteri diagnostici

La presenza di ittero ostruttivo di tipo progressivo; l'assenza di calcoli nelle vie biliari (in precedenza non si eseguivano operazioni nella zona epatobiliare); rilevamento durante la laparotomia di un diffuso ispessimento e restringimento dei dotti biliari extraepatici, la pervietà delle loro sezioni intraepatiche è confermata dalla colangiografia operativa; assenza di neoplasie maligne; esclusione di cirrosi biliare primitiva del fegato, archiviata da uno studio morfologico di una biopsia epatica.

Dati di laboratorio

• 1. OAK: aumento della VES, segni di anemia, leucocitosi.
• 2. Analisi delle urine - reazione positiva per la bilirubina.
• 3. BAC: aumento dei livelli ematici di fosfatasi alcalina, bilirubina (principalmente coniugata), alanina aminotransferasi.

Ricerca strumentale

Laparoscopia: fegato fasi iniziali può sembrare invariato, successivamente si forma la cirrosi. Il suo colore va dal ciliegia scuro al verde, ma meno intenso rispetto alla colestasi subepatica. Sulla superficie del fegato vengono rilevate retrazioni a forma di stella, associate a grave fibrosi, piccoli nodi di colore rosso porpora o nero, simili a metastasi. Negli stadi avanzati si nota macroscopicamente un "grande fegato verde" per colestasi cronica, ma sulla sua superficie non sono presenti capillari biliari dilatati caratteristici dell'ittero ostruttivo. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda: il tipo di studio più semplice e conveniente per confermare la diagnosi. Sui colangiogrammi, si riscontrano cambiamenti simili a perline nei grandi dotti biliari intraepatici, combinati con l'esaurimento nei piccoli dotti intraepatici (un'immagine che ricorda un albero "morto"). Vengono descritte brevi costrizioni simili a dita caratteristiche, caoticamente sparse, sostituite da dotti biliari di dimensioni normali e combinate con stenosi diffuse, protrusioni simili a diverticoli e microectasi, che causano pareti dei dotti irregolari. Oltre ai dotti biliari intraepatici, sono interessati anche i dotti biliari extraepatici. Assenza di espansione sovrastenotica - caratteristica importante CPS, distinguendolo dalla colangite secondaria. Biopsia epatica: infiammazione fibrosa dei dotti biliari.

Programma di indagine

1. OA di sangue, urina, test delle urine per urobilina, bilirubina. 2. BAK: bilirubina, transaminasi, fosfatasi alcalina, proteine ​​totali e frazioni proteiche, colesterolo. 3. Sangue II: linfociti T e B, immunoglobuline, CEC. 4. Laparoscopia con biopsia epatica mirata. 5. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (se è impossibile eseguire laparoscopia con biopsia epatica mirata).

Manuale diagnostico del terapeuta. Chirkin A.A., Okorokov A.N., 1991

Colangite- una sindrome che caratterizza un processo infiammatorio aspecifico con danno alle vie biliari extra e/o intraepatiche.

Prevalenza. Negli ultimi anni si è registrato un aumento dell'incidenza di questa patologia del 40%.

Cosa provoca / Cause di colangite:

La condizione per l'insorgenza della colangite è il ristagno della bile e la presenza di infezione. Ci sono molte ragioni che impediscono il deflusso della bile. L'ostruzione dei dotti biliari, essendo il risultato di un processo patologico primario, contribuisce al verificarsi di ipertensione biliare, alterazioni proprietà fisiche e chimiche bile, che funge da prerequisito per la sua infezione. Le cause più comuni di ostruzione delle vie biliari sono coledocolitiasi, stenosi benigne delle vie biliari, malattie del duodeno, del pancreas, cisti del coledoco, morbo di Caroli, discinesia dello sfintere di Oddi, sindrome del moncone del dotto cistico, invasioni di Clonorchissinensis, Fasciolahepatica, Opisthorchisfehneus , ecc. Può causare colangite predisporre il reflusso del contenuto dell'intestino tenue nelle vie biliari, complicazioni dopo operazioni ricostruttive sui dotti biliari.Esistono diversi modi per introdurre l'infezione nei dotti biliari.Più spesso, agenti patogeni patogeni entrano nelle vie biliari sistema per via enterogena, ematogena, linfogena.Gli agenti causali che portano allo sviluppo della colangite sono i microrganismi intestinali microflora che si trova in associazioni.La colangite più comune è di natura batterica, tra i patogeni ci sono rappresentanti della famiglia degli enterobatteri (E. coli, Klebsiellaspp., Serratiespp., Proteusspp., Enterobacterspp., Ac inetobacterspp.), microrganismi Gram-positivi (Streptococcus, Enterococcus), anaerobi non sporigeni (Bacteroidesspp., Clostridiumspp., Fusobacteria, Pseudomonasspp., ecc.).

La colangite batterica tende a salire e diffondersi ai dotti intraepatici. In un decorso grave della malattia, si può osservare lo sviluppo di empiema della cistifellea, epatite, ascessi epatici, setticemia, pileflebite, ascesso sottodiaframmatico, peritonite, stenosi infiammatoria cicatriziale dei grandi dotti biliari.

Classificazione della colangite. A livello topico, si distingue la colangite o l'angiocolite: una lesione dei grandi dotti biliari intra ed extraepatici; coledochite - danno al dotto biliare comune; papillite - sconfitta dell'area del capezzolo di Vater. Allocare asettico e indotto fattori infettivi colangite. La colangite asettica comprende le forme autoimmuni nella cirrosi biliare primitiva, la colangiopatia autoimmune, le forme sclerosanti (sclerosanti primarie e secondarie). In base al quadro clinico si distinguono colangite acuta, cronica, stenosante e settica. La colangite causata da agenti infettivi è acuta ostruttiva, ricorrente, batterica, sclerosante secondaria.

Sintomi di colangite:

Caratteristiche delle manifestazioni cliniche. La colangite acuta si presenta come complicanza della coledocolitiasi con ostruzione totale o subtotale del dotto biliare, meno spesso si sviluppa come complicanza della colangiografia o dopo la sostituzione dell'endoprotesi del coledoco, papillosfinterotomia endoscopica. Sintomi clinici la colangite acuta comprende malessere, ittero, dolore all'ipocondrio destro che si irradia a spalla destra, avambraccio, scapola, febbre intermittente con brividi e sudore abbondante, nausea, vomito, confusione, ipotensione arteriosa (shock tossico), che costituiscono il cosiddetto pentade di Reynolds. I pazienti spesso sviluppano trombocitopenia come manifestazione di coagulopatia intravascolare, segni di insufficienza epatocellulare.

La colangite acuta ricorrente è caratterizzata da un decorso meno grave e si verifica sullo sfondo della colelitiasi, la malattia di Caroli. La colangite ricorrente è caratterizzata dalla triade di Charcot. In alcuni casi, i pazienti hanno disturbi dispeptici indefiniti senza febbre, ittero, sindrome del dolore. Negli intervalli tra l'ostenia, in assenza di malattia epatica, i sintomi della colangite possono essere assenti o manifestarsi come lieve dispepsia biliare. L'ittero nella colangite può avere un carattere combinato, di solito è meccanico, a causa di un'ostruzione al deflusso della bile. In caso di concomitante danno epatico, si aggiungono segni di ittero parenchimale. A volte la malattia inizia come la sepsi: con febbre intermittente e brividi. Le forme gravi della malattia sono accompagnate dallo sviluppo della sepsi, che è complicata shock settico, oliguria e insufficienza renale.

La frequenza della febbre, la natura del decorso della malattia nella colangite batterica dipendono dall'agente patogeno e dal grado di ostruzione dei dotti biliari. La colangite pneumococcica è particolarmente difficile, che, di regola, è complicata dallo sviluppo di ascessi epatici. La riduzione dell'ipertensione biliare porta alla scomparsa delle manifestazioni cliniche. Durante un'esacerbazione della malattia, il fegato aumenta di dimensioni a causa dell'eccessivo allungamento della capsula epatica, diventa doloroso alla palpazione. Il bordo del fegato di solito ha una superficie liscia. Va notato che, poiché l'anello principale nella patogenesi della colangite è un'ostruzione temporanea dei dotti biliari, l'ittero ostruttivo è variabile e dipende, analogamente alla temperatura, dal grado di ostruzione dei dotti biliari. Le manifestazioni cliniche della colangite in decorso cronico possono essere caratterizzate da una sensazione di pressione o dolori sordi nell'ipocondrio destro, debolezza, affaticamento, spesso lieve ingiallimento delle mucose visibili, pelle, prurito della pelle Sintomo comune sono lunghi periodi di febbre di basso grado immotivata, accompagnati da brividi. Caratteristiche del decorso della malattia negli anziani: una pronunciata sindrome astenica, confusione in assenza di febbre e dolore. Nella diagnosi, insieme al quadro clinico descritto, laboratorio e metodi strumentali ricerca.

Diagnosi di colangite:

Caratteristiche della diagnostica. In un esame del sangue clinico, viene determinata la leucocitosi neutrofila con uno spostamento a sinistra, un aumento della CO. Uno studio biochimico mostra un aumento del livello di bilirubina, trigliceridi, attività della fosfatasi alcalina, AST, AlGGTP, una diminuzione del contenuto di proteine ​​totali e albumina, un relativo aumento della quantità di y-globuline. Si consiglia di studiare l'attività dell'amilasi, della lipasi, della tripsina e dei suoi inibitori, nonché del sangue per la sterilità. Nell'analisi generale delle urine si osserva un aumento del livello di urobilina, pigmenti biliari. Il suono frazionato duodenale con esame batteriologico delle porzioni B, C e determinazione della sensibilità agli antibiotici del contenuto duodenale, l'ecografia della cavità addominale fornisce informazioni affidabili sulla natura dei disturbi esistenti. L'ecografia rivela segni di ipertensione biliare, espansione dei dotti biliari intra ed extraepatici, segni di danno pancreatico, che ha causato lo sviluppo di colangite. Ecograficamente, con la colangite, i dotti sono espansi in modo non uniforme, le pareti sono omogeneamente ispessite, debolmente ecogene (edematose). Nel processo di trattamento efficace, il loro lume si restringe, il muro si assottiglia fino a fondersi completamente con il parenchima epatico.

In alcuni casi, secondo l'ecografia, il diametro dei dotti biliari potrebbe non cambiare, il che richiede la tomografia computerizzata. Si consiglia di eseguire la colangiografia endovenosa o la colangiopancreatografia retrograda endoscopica, che possono rivelare l'espansione dei dotti biliari. Se questi studi non sono possibili, viene eseguita la colangiografia transepatica percutanea (PTCG).

Quando si effettua una diagnosi di colangite, è consigliabile scoprire se si verifica in isolamento o in combinazione con danni alla cistifellea, al fegato, al pancreas, ecc. Come già accennato, in molti casi la colangite è una malattia concomitante. È anche importante identificare il leader fattore eziologico e la relazione di questo processo con la presenza di calcoli nella cistifellea e nei dotti biliari.

Nella diagnosi differenziale, è necessario tenere presente malattie come la malaria, la pielonefrite, la paranefrite, l'ascesso sottodiaframmatico, la sepsi, la linfogranulomatosi, l'endocardite infettiva.

Trattamento della colangite:

Caratteristiche del trattamento. Il trattamento della colangite in primo luogo dovrebbe mirare all'eliminazione del ristagno della bile e alla lotta contro le infezioni.

Nella colangite ostruttiva acuta, è consigliabile utilizzare antibiotici ad ampio spettro per colpire la famiglia degli enterobatteri e degli anaerobi. Attualmente, non esiste un unico approccio ben consolidato all'uso di farmaci antibatterici per la colangite ascendente.

Le penicilline più comunemente usate

• l'ampicillina ha un effetto battericida contro E. coli
• l'ampicillina con sulbactam influenza i ceppi di stafilococchi produttori di gtenicillinasi, Bacteroides e Klebsiellaspp
• l'ureidopenicillina (mezlocillina) è efficace contro gli enterococchi

Gli aminoglicosidi hanno un effetto battericida sui batteri della famiglia delle Enterobacteriaceae.

Le cefalosporine, antibiotici ad ampio spettro, hanno un effetto battericida, si accumulano rapidamente nei fuochi dell'infiammazione. Tra i farmaci di questo gruppo, ceftriaxone e cefoperazone sono escreti prevalentemente nella bile.

I farmaci di scelta nel trattamento della colangite grave causata da microrganismi resistenti alla maggior parte degli agenti antibatterici sono i fluorochinoloni.

Nella colangite grave, si raccomanda ureidopenicillina / piperacillina 3-4 g 4-6 volte al giorno EV o mezlocillina 3 g ogni 4 ore EV in combinazione con metronidazolo alla dose di 0,5 g ogni 8 ore EV. in. L'amikacina 0,5 g 12 h IV può essere utilizzata al posto del metronidazolo.

Uno schema adatto include un aminoglicoside (amikacina 0,5 g ogni 12 ore per via intramuscolare in combinazione con ampicillina 1,0 g ogni 6 ore per via intramuscolare e metronidazolo 0,5 g ogni 8 ore per via intramuscolare).

Uso efficace delle cefalosporine di terza generazione ceftriaxone 1-2 g una volta e.v. o cefoxitina 2 g ogni 4 ore e.v. in combinazione con metronidazolo 0,5 g ogni 8 ore e.v. o clindamicina 0,15-0, 45 g dopo 6 ore e.v. La clindamicina può essere sostituita dall'amikacina aminoglicoside 0,5 g 12 h IV.

In un processo lieve, è possibile utilizzare antibiotici sotto forma di piperacillina/tazobactam in monoterapia 4,5 g ogni 8 ore IV, ampicillina/sulbactam 1,5-5 g ogni 6 ore IV, cefalosporine di terza-quarta generazione (ceftriaxone 1-2 g per giorno o 0,5-1 g ogni 12 ore i.v.).

Gli antibiotici di riserva sono i carbapenemi (imipenem-cilastatina 0,5 g ogni 6 ore per via endovenosa o meropenem 1 g ogni 8 ore per via endovenosa). Questi farmaci sono usati come terapia empirica nei pazienti che sono in condizione critica in presenza di E. coli, Acinetobacterspp, Paeruginosa.

I fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina, mefloxacina) sono utilizzati nell'isolamento di ceppi resistenti alla maggior parte degli antibiotici o se sono intolleranti, alla dose di 0,2-0,4 g ogni 12 ore per via endovenosa.

L'elevata sensibilità antibatterica ha composti nitrofuranici, principalmente furazolina, furazolidone, furadonina (0,1 g 4 volte al giorno ai pasti).

In alcuni casi sono efficaci i derivati ​​della 5-idrossichinolina (5-NOC, nitroxolina) La nigroxolina viene prescritta 0,1 g 4 volte al giorno ai pasti per 3 settimane.

Con la completa insensibilità della microflora a tutti gli antibiotici o alla loro intolleranza, vengono prescritti sulfamidici etazolo, ftalazolo, sulfadimetossina per 1 settimana.

In caso di trattamento efficace, la condizione migliora dopo 6-12 ore Durata terapia antibioticaè di 14-21 giorni. L'efficacia clinica dello schema utilizzato (anche empirico) o di un singolo farmaco indica l'adeguatezza del suo utilizzo durante l'intero periodo di trattamento. Se la febbre persiste, è necessario rivedere il drenaggio per la sua pervietà, nonché escludere la possibilità di complicanze.

È consigliabile che i pazienti con colangite eseguano una terapia di disintossicazione secondo le regole generalmente accettate per il trattamento di una condizione settica.

• con ascariasis, utilizzare Helmex 10 mg / kg al giorno una volta, o Vermox 100 mg 2 volte al giorno per 3 giorni, o levamisolo 150 mg una volta,
• la clonarchia e l'opistorchiasi sono suscettibili di terapia con biltricide alla dose di 25 mg / kg 3 volte al giorno per 1-3 giorni,
• con fascioliasi, viene effettuato un corso di 2 settimane di bitional alla dose di 1 g 3 volte al giorno

Per i pazienti con colangite sclerosante primitiva, si consiglia di effettuare la terapia sintomatica dei disturbi digestivi con preparati enzimatici (creonte, pancreoflat, mesimforte, ecc.).

La colangite grave è un'indicazione per l'ERCP di emergenza, che presenta un vantaggio rispetto alla chirurgia d'urgenza.

I principali metodi di trattamento fisioterapico della colangite sono bagni freschi e con cloruro di sodio e fangoterapia sull'ipocondrio destro in combinazione con antibiotici orali escreti attraverso la bile e vitamine del gruppo B per 7-10 giorni. Si nota un buon effetto quando si applica il fango galvanico nell'area dell'ipocondrio destro, così come l'induttotermia del fango nell'area dell'ipocondrio destro. Allo stesso tempo, va ricordato che prima della fisioterapia è necessario eseguire un trattamento antibatterico volto a sopprimere l'infezione nei dotti biliari, oltre a stimolare il deflusso della bile.

Previsione. La prognosi è determinata dalla sofferenza principale, che porta a una violazione del deflusso della bile. Un trattamento tempestivo, in particolare un intervento chirurgico, può portare a miglioramenti o guarigioni significativi. Nelle fasi successive della colangite, la prognosi è generalmente sfavorevole. In un'analisi multivariata, sono stati stabiliti i principali segni associati a una prognosi sfavorevole di colangite:

• insufficienza epatica acuta;
• colangite complicata da ascesso epatico;
• cirrosi biliare secondaria del fegato;
• colangite, che si è sviluppata sullo sfondo di stenosi maligne delle sezioni alte dell'albero biliare o dopo PSC;
• femmina;
• età superiore ai 50 anni.

Quali medici dovresti contattare se hai la colangite:

gastroenterologo

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Voi? Devi stare molto attento alla tua salute generale. Le persone non prestano abbastanza attenzione sintomi della malattia e non si rendono conto che queste malattie possono essere pericolose per la vita. Ci sono molte malattie che all'inizio non si manifestano nel nostro corpo, ma alla fine si scopre che, purtroppo, è troppo tardi per curarle. Ogni malattia ha i suoi segni specifici, manifestazioni esterne caratteristiche - le cosiddette sintomi della malattia. L'identificazione dei sintomi è il primo passo nella diagnosi delle malattie in generale. Per fare questo, devi solo più volte all'anno essere esaminato da un medico non solo per prevenire una terribile malattia, ma anche per mantenere uno spirito sano nel corpo e nel corpo nel suo insieme.

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Tra le malattie dell'apparato digerente, la colangite è una delle patologie più difficili in termini di diagnosi e trattamento. Esistono diverse forme di questa malattia, che differiscono per sintomi e cause. Alcuni di loro sono nascosti e non hanno una causa specifica. Tutti questi fattori rendono difficile determinare la malattia e "rimandare" il momento di iniziare la terapia.

A cosa può portare? Ecco un elenco tutt'altro che completo di complicazioni: sepsi (avvelenamento del sangue), cirrosi epatica, cancro del dotto biliare o della vescica, shock tossico infettivo, ecc. Ognuna di queste condizioni si verifica a causa del decorso fulmineo della patologia o a causa della sua diagnosi prematura. Su come sospettare la malattia nelle fasi iniziali e iniziare trattamento adeguato puoi scoprirlo da questo articolo.

Cos'è la colangite e le basi dell'anatomia

La traduzione letterale della parola "cholangio" dal latino è "vaso biliare". Di conseguenza, la colangite è un processo infiammatorio in uno qualsiasi di questi vasi. Una persona ha una complessa rete di dotti di varie dimensioni attraverso i quali scorre la bile. Questa rete inizia con il fegato e finisce nell'intestino, dove i grassi vengono digeriti e i microbi dannosi vengono distrutti.

Semplicisticamente, il percorso di questo fluido biologico può essere descritto dai seguenti passaggi:

1. Mentre si mangia o medicinali speciali, la bile inizia a formarsi nei lobuli del fegato. Quindi entra nei capillari biliari intraepatici;
2. Dall'intero fegato, i capillari sono raccolti in due grandi condotti - uno per ciascun lobo dell'organo (destra e sinistra);
3. Queste formazioni formano un comune dotto epatico a cui si unisce la cistifellea attraverso il dotto cistico. Insieme, queste due strutture formano un grande "collettore" di bile - Choledochus (sinonimo del dotto biliare comune);
4. Il coledoch si apre nel duodeno e secerne la quantità necessaria di bile. I saldi non utilizzati vengono restituiti alla bolla lungo lo stesso percorso.

I sintomi della colangite si verificano quando sono interessate le strutture intraepatiche o extraepatiche coinvolte nel rilascio dei componenti biliari.

Tipi di malattie

Come abbiamo già detto, i segni della colangite possono differire in modo significativo nelle varie forme della malattia. Per comodità, i medici dividono questa patologia in base a due criteri principali: la durata del corso e il tipo di infiammazione. Queste sfumature sono di fondamentale importanza, in quanto determinano il momento ottimale per fornire assistenza (emergenza / programmata), la tattica del medico e la necessità di un intervento chirurgico.

A seconda della durata del corso, si distinguono le seguenti opzioni patologiche:

• Fulminante o fulminante. La forma più grave e pericolosa, in cui tutti i segni della malattia e dell'intossicazione del sangue compaiono improvvisamente e progrediscono rapidamente (entro poche ore). Fulminante finisce con la morte nel 90-100% dei casi, nonostante cure mediche tempestive e qualificate;
• Speziato. La variante più comune in cui sintomi tipici in via di sviluppo entro 1-2 giorni;
• Cronico. L'opzione più difficile per la diagnosi. Può verificarsi da solo o come risultato di una forma acuta. In questo caso, il quadro clinico viene spesso cancellato: spesso l'unica lamentela dei pazienti sono feci molli o dolore periodico all'addome.

Il secondo punto fondamentale nel determinare la forma della patologia è il tipo di processo infiammatorio. In ogni diagnosi, questa sfumatura è necessariamente indicata, poiché da essa dipendono ulteriori tattiche di trattamento. Attualmente, i medici distinguono le seguenti opzioni:

Forma della malattia	una breve descrizione di	Acuto o cronico?
Sieroso	La variante più favorevole della patologia, in cui si sviluppa raramente l'infezione del sangue. Non c'è pus nella cavità dei dotti - l'infiammazione si manifesta con una maggiore produzione di liquido sieroso.	Può essere acuto e cronico, ma più spesso è la prima opzione.
Fibrinoso-sieroso	Procede per analogia con la forma sierosa. La differenza principale sta nel corso del processo infiammatorio: oltre al liquido, nell'organo sono presenti depositi di proteine ​​​​(fibrinose).
Purulento	Forma grave, in cui è presente a un gran numero di batteri e infiammazioni aggressive. Con esso, si nota spesso lo sviluppo della sepsi ed è possibile il verificarsi di shock tossici infettivi.	Di solito acuto.
necrotico	È lo stadio finale della colangite purulenta, in cui le pareti dell'organo iniziano a morire. Il pericolo maggiore è la possibilità di penetrazione nel sangue di particelle di tessuto morto, bile e pus. Il risultato naturale di ciò è lo sviluppo di avvelenamento del sangue e shock.	Solo acuto.
Sclerosante	Una forma di patologia latente, lentamente progressiva, in cui non ci sono praticamente segni caratteristici. È pericoloso per lo sviluppo di gravi danni al fegato irreversibili, fino alla cirrosi biliare.	Solo cronico.

Cause

Il ruolo più importante nell'insorgenza della colangite (tutta tranne che sclerosante) è svolto dalla presenza di due fattori: un microrganismo dannoso e il ristagno della bile. Cosa li fa verificarsi? Il batterio che causa il processo infiammatorio può entrare nei dotti dalla cistifellea o dalla cavità intestinale. Ecco perché la colangite si verifica spesso dopo la colecistite acuta, in presenza di insufficienza intestinale (intestino tenue) o reflusso biliodigistivo - il reflusso del contenuto intestinale nel sistema dei dotti.

Il ristagno della bile compare quando il suo deflusso è disturbato. Questa situazione può verificarsi nelle seguenti condizioni:

• Blocco del condotto con una pietra sullo sfondo della colelitiasi;
• Lo sviluppo di pancreatite acuta e gonfiore della testa del pancreas;
• La presenza di un tumore che comprime il coledoco o impedisce il deflusso della bile;
• Stenosi (restringimento pronunciato) delle vie biliari;
• La sconfitta del capezzolo di Futter è il luogo in cui si apre il lume del dotto biliare comune e del dotto pancreatico.

Separatamente, è necessario parlare delle cause della colangite sclerosata. Questa forma è diversa da tutte le altre. Non è possibile determinare inequivocabilmente la causa del suo sviluppo, anche al livello moderno della medicina. La maggior parte dei medici ritiene che la malattia si manifesti durante lo sviluppo di un processo autoimmune.

A causa dell '"errore" dell'immunità, in cui le cellule in difesa iniziano a produrre anticorpi contro i tessuti sani, il tessuto del sistema duttale ne risente. L'infiammazione lenta prolungata porta alla crescita tessuto connettivo, restringimento del lume e violazione del deflusso della bile. Un frequente "bersaglio" di questa malattia sono i capillari biliari intraepatici, che spesso portano alla formazione di cirrosi epatica.

Sintomi

Come già accennato, questa malattia è abbastanza difficile in termini di diagnosi. Una forma può manifestarsi in modo diverso in due pazienti identici, travestirsi da un'altra patologia o addirittura procedere nascosta. Tuttavia, ci sono alcuni segni che suggeriscono una diagnosi corretta.

Va ricordato che i sintomi che disturbano una persona possono differire in modo significativo nel decorso acuto e cronico. Anche la colangite primaria sclerosante ha le sue caratteristiche, che saranno descritte di seguito.

variante piccante

Il trattamento della colangite, in questo caso, viene effettuato solo in un ospedale chirurgico. Questa è una condizione pericolosa per la vita che, in caso di trattamento prematuro cure mediche o con una terapia inadeguata può portare ad avvelenamento del sangue e persino alla morte. Ecco perché, in presenza di segni tipici, si consiglia vivamente di consultare un medico e di non cercare di sbarazzarsi delle manifestazioni della malattia da soli.

A differenza della maggior parte delle altre patologie, con l'infiammazione delle vie biliari, i medici non cercano sintomi individuali, ma una certa combinazione di essi. Per questa condizione, l'aspetto in una persona del seguente insieme di sintomi è più caratteristico:

1. Aumento della temperatura corporea. Di norma, la febbre si accumula per diverse ore e persiste a lungo. alto livello(38-40 circa C). I pazienti avvertono grave debolezza, brividi e mal di testa. Spesso una persona ha forte sudorazione, a causa del quale può perdere una grande quantità di liquidi al giorno.In alcuni pazienti, la febbre può avere un decorso "simile a un salto" e cambiare di 1-2 ° C durante il giorno. Tali fluttuazioni di temperatura esauriscono una persona, la sua salute si deteriora così tanto che è difficile per lui alzarsi dal letto. La coscienza è offuscata, non c'è appetito, possono verificarsi svenimenti;
2. Ittero/prurito ossessivo della pelle. Questi due sintomi hanno la stessa origine e sono associati alla ritenzione di bilirubina nel corpo. La bilirubina è una sostanza tossica formata dopo la rottura delle cellule del sangue ed escreta insieme alle urine e alla bile. Poiché l'infiammazione del sistema biliare porta all'interruzione di questo processo, i composti della bilirubina iniziano a depositarsi in vari tessuti e la loro deposizione nella pelle provoca prima un forte prurito ossessivo e poi un cambiamento nel suo colore. L'ingresso della bilirubina nella sclera spiega la colorazione gialla degli occhi (intorno all'iride). Un tentativo da parte del corpo di espellere una sostanza tossica nelle urine si manifesta con il suo scurimento - fino al colore della "birra scura";
3. Dolore nella parte destra dell'addome(direttamente sotto le costole). Questo posto corrisponde alla posizione approssimativa della vescica e del dotto biliare comune. Se una persona ha difficoltà a determinare l'area in cui si trova il disagio, puoi condurre un semplice test: con il bordo del palmo della mano, tocca il bordo inferiore degli archi costali a destra e a sinistra. Con colangite / colecistite, il dolore si intensifica toccando a destra.

I disturbi elencati possono essere integrati da una serie di altri segni patologici: una diminuzione della pressione sanguigna inferiore a 90/60 mm Hg; la comparsa di una sensazione di battito cardiaco; aumento della frequenza cardiaca superiore a 90 battiti/min, ecc. Tuttavia, la combinazione delle tre manifestazioni di cui sopra della malattia è specifica per questa malattia.

Forma cronica

È molto più difficile sospettare e confermare la presenza di questa forma che diagnosticare la colangite acuta in una persona. Il fatto è che in un decorso cronico, la patologia può compromettere leggermente il benessere di una persona e non cerca aiuto medico. Un'ulteriore difficoltà è la varietà di manifestazioni della patologia: per questa forma non è stata trovata una combinazione caratteristica di sintomi. In ogni paziente, la malattia procede individualmente.

L'unico indizio significativo può essere il passato del paziente, o meglio, gli interventi chirurgici e le malattie concomitanti:

1. Dopo la rimozione della cistifellea (un'operazione chiamata "colecisectomia"), ogni terzo paziente sviluppa colangite cronica;
2. La presenza di calcoli biliari aumenta significativamente il rischio di questa malattia;
3. Un processo acuto trasferito in passato può portare all'emergere di una variante cronica della malattia.

Le persone con i fattori di rischio elencati sono più suscettibili a questa patologia. Possono essere sospettati di un processo infiammatorio prolungato nei dotti se hanno i seguenti disturbi:

• Disturbo della sedia. Caratteristico è l'aspetto di uno sgabello liquido/molliccio di colore chiaro, avente una superficie lucida, difficile da lavare via dalle pareti del water;
• Ittero o prurito cutaneo, che compaiono principalmente la sera e la notte;
• Dolore nella parte superiore dell'addome. Nella maggior parte dei casi, il disagio si trova nell'ipocondrio destro, ma possono essere a sinistra o al centro tra le costole (nella regione epigastrica);
• Lo sviluppo della sindrome astenovegetativa: debolezza costante, diminuzione delle prestazioni, perdita di peso;
• La comparsa di febbre per un motivo sconosciuto;
• Sentendosi "rotto", brividi nel pomeriggio;
• Sapore di amarezza in bocca, soprattutto dopo aver mangiato.

Colangite primaria sclerosante (PSC)

Alcuni dati statistici su questo modulo:

• Nel 55% delle persone, questa malattia si manifesta senza sintomi o con manifestazioni minime;
• Nel 20-60% dei casi, la malattia viene rilevata solo nella fase di comparsa della cirrosi epatica;
• Fino al 20% dei pazienti con PSC soffre di colangiocarcinoma (tumore maligno), che si è sviluppato alla fine della patologia.

Questi momenti indicano chiaramente quanto sia difficile la diagnosi. Da un lato, i pazienti spesso non prestano attenzione ai sintomi "minori", il che porta a cercare in ritardo l'assistenza medica. D'altra parte, non tutte le città hanno uno specialista che sospetterà questa patologia rara ma pericolosa.

Qual è la via d'uscita in questo caso? Prima di tutto, devi essere vigile sulla tua salute. La tabella seguente fornirà le informazioni necessarie per sospettare la PSC. La cosa principale è non trascurarlo e analizzare oggettivamente lo stato del tuo corpo. Ciò impedirà la progressione della PSC ed eviterà complicazioni pericolose.

Gruppo a rischio	Uomini di età compresa tra 30 e 50 anni; Bambini 5-15 anni. La colangite nei bambini si verifica molto meno frequentemente: costituiscono solo il 10% di tutti i pazienti.
Malattie - "compagni" di PSC Nel 60-70% dei pazienti, l'infiammazione dei dotti è combinata con altre lesioni croniche dell'apparato digerente.	epatite autoimmune; Morbo di Crohn; Colite ulcerosa di natura aspecifica (NUC); Ileocolite granulomatosa; Granulomatosi di Wegener.
I sintomi della malattia in una fase iniziale	Stanchezza costante e grave debolezza; Prurito ossessivo della pelle costante, aggravato durante la notte; Episodi di aumento a breve termine della temperatura fino a 37-38 ° C.
Sintomi in fase avanzata	Eventuali sintomi caratteristici della classica forma cronica.
Possibili complicazioni	Cirrosi biliare- Questo è un danno irreversibile al fegato, che porta alla graduale perdita di tutte le funzioni dell'organo. Di conseguenza, il processo di digestione, coagulazione del sangue, neutralizzazione di sostanze tossiche è disturbato in una persona, compaiono edema significativo e molti altri disturbi; Colangiocarcinoma- un tumore maligno che cresce dalle pareti dei dotti. In grado di bloccare completamente il loro lume, crescere negli organi circostanti e dare metastasi in tutto il corpo Osteoporosi progressiva- la violazione della normale struttura delle ossa, porta alla loro maggiore fragilità. Può causare una frattura ossea anche con traumi o stress minori.

Diagnostica

Per confermare la diagnosi, un intero complesso di laboratorio e ricerca strumentale. La maggior parte di essi può essere svolta in qualsiasi policlinico multidisciplinare con attrezzatura di laboratorio standard.

Ma, sfortunatamente, nella maggior parte delle città di provincia istituzioni mediche non dotato nemmeno dal minimo standard. In questo caso, il medico non può prescrivere esami necessari pertanto, i pazienti spesso devono rivolgersi a cliniche/laboratori privati.

Diagnostica di laboratorio

Tipo di studio		Prestazioni normali	Possibili modifiche
Esame del sangue clinico	VES	Fino a 15 mm/ora	In un processo acuto, si verifica un aumento di tutti questi indicatori. Sullo sfondo di un decorso cronico analisi clinica il sangue può rimanere entro i limiti normali (ad eccezione della VES).
	Leucociti	4,1-9,0 * 10 9 cellule / l
	Neutrofili	o 2,0-5,4 * 10 9 cellule / l
Analisi generale delle urine	Bilirubina	negativo
Chimica del sangue	proteina C-reattiva	Fino a 5 mg/l
	bilirubina totale	5,1-17 µmol/l
	Bilirubina diretta (legata).	1,7-5,0 µmol/l
	GGTP	Uomini 10-50 U/l; Donne 7-31 U/l
	Fosfatasi alcalina	Oppure 0,5-2,0 µkat/l
Saggio immunologico sierico (solo per diagnosi PSC)	Anticorpi antinucleari	Titolo inferiore a 1/160	Con una variante sclerosante della patologia, si verifica un aumento del titolo degli anticorpi elencati.
	Autoanticorpi anti-muscolo liscio	Titolo inferiore a 1/40
	analisi pANCA

Esami strumentali

MRCP

Al momento, il "gold standard" tra i metodi di ricerca hardware è MRCP - colangiopancreatografia a risonanza magnetica. Nonostante il nome complesso, il principio di questa indagine è abbastanza semplice. Una sostanza speciale viene iniettata nel sangue umano, che macchia i dotti del sistema di eliminazione della bile e la cistifellea, vengono studiati su una macchina per risonanza magnetica.

Va notato che questo metodo è sicuro per una persona, non irradia il suo corpo con i raggi X e richiede l'uso di speciali strumenti chirurgici. Non richiede il ricovero in ospedale: la procedura stessa richiede 15-30 minuti e può essere eseguita in regime ambulatoriale. Non ci sono così tante controindicazioni all'MRCP, queste includono:

• Allergia a un mezzo di contrasto;
• La presenza di alcuni impianti nel corpo: pacemaker, impianti cocleari, stent intravascolari e clip metalliche nel cervello. Se ci sono altri dispositivi artificiali nel corpo, è necessario prima consultare il medico che esegue l'esame. Analizzerà la situazione e determinerà la possibilità di diagnostica.

La preparazione per l'esame include non mangiare o bere per diverse ore prima della procedura. Inoltre, immediatamente prima dell'esame, è necessario rimuovere tutti gli accessori e gli indumenti metallici. Se è necessaria una preparazione aggiuntiva, il medico curante consulta il paziente individualmente prima dell'esame.

Altri metodi di ricerca

Nonostante l'MRCP sia raccomandato come metodo diagnostico principale, non tutti gli ospedali dispongono di una macchina per la risonanza magnetica e di specialisti formati nel proprio personale. Come metodi alternativi identificando la malattia, i medici possono raccomandare i seguenti esami strumentali:

Nome della procedura	Principio di conduzione	Preparazione all'esame
ecografia addominale	Con l'aiuto di un sensore a ultrasuoni, il medico esamina la cistifellea e il coledoco. Lo studio è completamente sicuro e non porta un disagio significativo a una persona. Mancanza di tecnica- incapacità di esaminare i piccoli dotti biliari. In patologia, il medico può rilevare la presenza di un calcolo nel lume delle vie biliari o un'espansione del dotto biliare comune (oltre 6 mm).	Durante il giorno precedente lo studio, è sconsigliato assumere cibi grassi (qualsiasi alimento fritto nell'olio; noci; maiale; agnello, ecc.) e cibi ricchi di fibre: frutta, verdura, pane fresco, prodotti a base di farina; 6-8 ore prima della procedura, dovresti smettere di mangiare, fumare, bere alcolici e bevande contenenti caffeina (caffè, bevande energetiche, Coca-Cola e altre); Prima dell'ERCP, il medico può raccomandare un breve ciclo di antibiotici per impedire alla microflora intestinale di entrare nei dotti biliari.
Pancreatocolangiografia endoscopica retrograda (ERCP in breve)	Nel recente passato, questo metodo è stato il principale nella diagnosi delle malattie del sistema biliare. Viene eseguito come segue: Attraverso la bocca, al paziente viene iniettato un dispositivo speciale: un fibrogastroduodenoscopio; Facendo avanzare l'apparato attraverso l'esofago e lo stomaco, il medico trova la sezione finale del dotto biliare comune e la riempie con un mezzo di contrasto; Questa sostanza è distribuita in tutto il sistema duttale, il che le consente di essere vista su un'immagine radiografica. Viene eseguita una radiografia dell'addome. Svantaggio principale– alto rischio di complicanze dopo la procedura. Il più comune di questi è il danno alla sezione finale del coledoco (papilla di Vater) e lo sviluppo di pancreatite.
Colangiografia percutanea transepatica (abbreviata in PCH)	Il metodo, per il suo principio, è simile a ERCP. I dotti biliari sono pieni di contrasto, dopo di che viene eseguita una radiografia. La differenza principale sta nel metodo di somministrazione del mezzo di contrasto: con PSC, il medico lo inietta direttamente nel dotto, facendo passare l'ago attraverso la pelle e il fegato sotto controllo ecografico. Svantaggio principale- la possibilità di ferire gli organi interni.

Trattamento

Nella cura di questa malattia, ci sono diversi punti fondamentali che ogni paziente dovrebbe conoscere:

1. Se si sospetta un processo acuto, è necessario il ricovero in un ospedale chirurgico. Questa sfumatura tattica è spiegata dal decorso imprevedibile della malattia: in qualsiasi momento, l'infiammazione del sistema duttale può causare avvelenamento del sangue (sepsi) o interruzione di altri organi;
2. Ogni paziente con un processo acuto richiede potenzialmente un intervento chirurgico per ripristinare il deflusso dalle vie biliari. I medici cercano di scegliere la tecnica più delicata per il corpo e cercano di evitare una grande quantità di interventi e incisioni sulla pelle. Se possibile, i chirurghi eseguono tutti gli interventi con l'aiuto di un endoscopio, facendolo passare attraverso la bocca fino alla sezione finale del coledoco comune. Ciò consente di non ferire il tessuto in eccesso e ridurre il rischio di complicanze.
   Il paziente deve essere consapevole della possibilità di un intervento chirurgico e non aver paura di questo metodo di trattamento;
3. Quasi sempre, le forme croniche della malattia vengono trattate in regime ambulatoriale: il ricovero, come la chirurgia, non è necessario per un decorso prolungato, poiché la patologia è relativamente prevedibile nel suo sviluppo.

Trattamento della colangite acuta

Come accennato in precedenza, quasi tutti i pazienti con questo modulo sono potenziali candidati per la chirurgia. Il tempo della sua attuazione è determinato dalle condizioni del paziente. Con un decorso relativamente lieve della malattia e le funzioni preservate di tutti gli organi, è possibile eseguire un intervento chirurgico il primo giorno dopo il ricovero.

Una grave variante della malattia o lo sviluppo della sepsi richiede una preparazione preliminare del corpo con l'aiuto di farmaci. Al fine di migliorare la condizione umana, il chirurgo può prescrivere la seguente terapia:

• Infusioni endovenose di soluzioni che migliorano il metabolismo dei tessuti e riducono la concentrazione di tossine nel sangue: soluzioni di glucosio o cloruro di sodio, soluzione di Ringer, preparati Disol o Trisol, ecc.;
• Combinazione di antimicrobici;
• Epatoprotettori per mantenere il funzionamento delle cellule del fegato: Essentiale, ademetionina, acido ursodesossicolico e altri;
• Se necessario, vengono utilizzati farmaci per alleviare il dolore e per eliminare gli spasmi nel tratto digestivo (antispastici).

Dopo l'operazione di ripristino del deflusso dal coledoco, prosegue trattamento farmacologico. Il tempo di assunzione dei farmaci è determinato in ciascun caso individualmente e dipende solo dallo stato del corpo e dalle caratteristiche del decorso della patologia.

Terapia della forma cronica

Quando si identifica questo tipo di malattia, il medico cerca prima di tutto di identificare la causa dell'infiammazione cronica. È questa sfumatura che determina le ulteriori tattiche di trattamento. Potrebbero esserci diverse opzioni:

Oltre ad trattamento specifico, tutti i pazienti con forme croniche la malattia è raccomandata:

• Attenersi a una dieta (tabella n. 5 secondo Pevzner), che prevede frequenti pasti frazionati 5-6 volte al giorno, in piccola quantità, ad eccezione dei cibi grassi;
• Se possibile, escludere lo stress fisico e psicologico;
• Smettere di fumare, bere bevande alcoliche e contenenti caffeina;
• Assumere complessi multivitaminici con presenza di vitamine K, D, E e A. L'assorbimento di queste sostanze è compromesso durante l'infiammazione prolungata del sistema biliare.

Tempo di disabilità

Poiché la stragrande maggioranza dei pazienti con colangite sono studenti o persone normodotate, è necessario prestare attenzione a questo problema. In variante acuta, la durata della degenza in ospedale è di 10-30 giorni, a seconda delle condizioni della persona e dell'attività della malattia. Dopo la dimissione, il congedo per malattia/certificato viene prorogato per 20-30 giorni per continuare le cure a domicilio e ripristinare il corpo.

Per quanto riguarda la colangite cronica, al momento, non ci sono raccomandazioni univoche. In ogni caso, il medico stesso determina la durata della disabilità del paziente, a seconda del suo benessere e della possibilità di terapia.

FAQ

Domanda:
Quanto è pericolosa per la vita questa malattia?

L'infiammazione del sistema duttale è una condizione pericolosa per la vita in cui c'è sempre la possibilità di sviluppare sepsi, danni irreversibili al fegato e ad altri organi.

Domanda:
Quali malattie possono verificarsi sotto la "maschera" della colangite?

In alcuni casi, sintomi simili possono essere trovati nella pancreatite acuta, sullo sfondo dell'acuta / esacerbazione della colecistite cronica. Per diagnosticare correttamente, è sufficiente utilizzare i metodi di ricerca di laboratorio e strumentali sopra descritti.

Domanda:
È possibile fare una diagnosi di "colangite acuta" solo sulla base dei sintomi e dei dati ecografici?

Con una combinazione di segni tipici di patologia (febbre, ittero, dolore) e un'espansione del dotto biliare comune superiore a 6 mm secondo i risultati dell'ecografia, la diagnosi è considerata giustificata.

Domanda:
Quale operazione può eseguire un medico in caso di decorso acuto della malattia?

L'obiettivo principale dell'intervento chirurgico è ripristinare il normale deflusso dal dotto biliare comune e ridurre la pressione nel sistema biliare. Esistono diverse opzioni di base per eseguire questa operazione:

• Metodo endoscopico. Con l'aiuto di un endoscopio, che viene inserito nella cavità orale e si muove lungo il tubo digerente, il medico penetra nel coledoco attraverso la sua bocca nel duodeno;
• Drenaggio percutaneo transepatico. Sotto il controllo della macchina ad ultrasuoni, il chirurgo penetra nel coledoch con un ago attraverso la pelle e il tessuto epatico e installa il drenaggio: un tubo sottile per creare un deflusso della bile;
• modo aperto. È usato molto raramente. Il medico seziona i tessuti a strati, partendo dalla pelle nella parte superiore dell'addome, dopodiché evidenzia il grande dotto biliare e installa un drenaggio. Esiste una variante di questa operazione, in cui invece di una grande incisione, il chirurgo esegue solo 2-3 piccole ferite per strumenti endoscopici. È con il loro aiuto che viene effettuato il drenaggio.