Metodi e metodi per la diagnosi della colecistite acuta. Colecistite acuta e pancreatite acuta: diagnosi differenziale Tabella diagnosi differenziale di colecistite acuta

Data: 26.06.2020

La diagnosi differenziale di calcoli biliari deve essere eseguita con appendicite acuta, ulcera gastrica e ulcera duodenale, discinesia biliare, pancreatite.

1. Appendicite acuta.

Nell'appendicite acuta il dolore è improvviso, costante, sordo, si manifesta più spesso nelle ore serali e notturne, di intensità moderata, localizzato all'inizio della malattia nella regione epigastrica (sintomo di Kocher), meno spesso nella regione periombelicale (sintomo di Kummel) o in tutto l'addome. Successivamente, entro 2-12 ore, si sposta nella regione iliaca destra (sintomo di Volkovich). Caratterizzato dall'assenza di irradiazione del dolore (ad eccezione della posizione pelvica, retrocecale e subepatica dell'appendice), nausea ondulata e almeno due vomiti dopo l'inizio del dolore, ritenzione delle feci, aumento della frequenza cardiaca. Sintomi positivi di Rovzing, Razdolsky, Sitkovsky, Voskresensky, Obraztsov, Krymov. Il dolore del paziente è incoerente, di natura tagliente, localizzato nell'ipocondrio destro e irradiato alla parte bassa della schiena. I sintomi dell'appendicite acuta sono negativi, il che consente di escludere questa patologia.

2. Ulcera duodenale.

Il dolore nell'ulcera duodenale è di natura quotidiana e ritmica (fame, dolore notturno), durante un'esacerbazione è caratteristico un dolore prolungato della durata di 3-4 settimane. Questo paziente è caratterizzato da dolori associati all'assunzione di cibi grassi, "pesanti", sono di breve durata. Il dolore è localizzato nell'ipocondrio destro. La funzione secretoria dello stomaco, di regola, rimane normale e in caso di ulcera duodenale si osserva solitamente uno stato iperacido. Il sanguinamento in ulcera duodenale ha, di regola, manifestazioni caratteristiche: vomito nella forma di "fondi di caffè", melena, pelle pallida, e questo paziente non ha queste manifestazioni. Il vomito e il sanguinamento sono assenti. Sulla base dei suddetti fenomeni, dati da studi strumentali, è esclusa la diagnosi di ulcera duodenale.

3. Ulcera allo stomaco.

Con l'ulcera gastrica, il dolore si verifica immediatamente dopo aver mangiato o 15-45 minuti dopo aver mangiato. L'evacuazione del contenuto gastrico può fornire sollievo da questa condizione. Questo paziente è caratterizzato da dolore associato all'assunzione di cibi grassi, "pesanti", sforzo fisico, stress psico-emotivo. Localizzazione del dolore nell'ulcera peptica, di regola, tra il processo xifoideo e l'ombelico, più spesso a sinistra della linea mediana, irradiazione alla metà sinistra del torace, alla regione interscapolare. In questo paziente, il dolore è localizzato nell'ipocondrio destro. Il dolore si trova in un punto caratteristico - il punto di proiezione della cistifellea, anche il sintomo di Ortner è positivo. Di conseguenza, questo paziente non presenta segni caratteristici di ulcera gastrica, il che è confermato dai dati dell'esofagogastroduodenoscopia.

4. Discinesia delle vie biliari.

Le discinesie delle vie biliari combinano una varietà di disturbi funzionali del sistema biliare, in cui i segni di lesioni organiche (infiammazione o formazione di calcoli) non sono clinicamente stabiliti. Lo sviluppo della discinesia si basa sulle violazioni della complessa innervazione degli sfinteri delle vie biliari. Clinicamente, le discinesie biliari sono caratterizzate da coliche biliari ricorrenti, che possono essere significative e simulare la malattia dei calcoli biliari. Gli attacchi dolorosi si verificano spesso in connessione con forti emozioni e altri momenti neuropsichici; meno spesso appaiono sotto l'influenza di uno sforzo fisico significativo. Con le discinesie delle vie biliari, la connessione tra l'insorgenza della sindrome del dolore e le emozioni negative, l'assenza di tensione della parete addominale durante la colica biliare, i risultati negativi dell'intubazione duodenale e principalmente i dati della colecistografia a contrasto, che non rivela i calcoli, risaltano più chiaramente.

5. Pancreatite.

La pancreatite è un'infiammazione del pancreas. La pancreatite è caratterizzata da attacchi di dolore, che possono essere preceduti da sintomi dispeptici. Il dolore può avere una localizzazione diversa, a seconda di quale parte dell'organo è coinvolta nel processo patologico. Quando la testa della ghiandola è danneggiata, sono localizzati nella regione epigastrica o nell'ipocondrio destro, quando il corpo della ghiandola è danneggiato nella regione epigastrica, con danno diffuso - in tutto l'addome superiore. Il dolore di solito si irradia posteriormente alla regione lombare, la scapola. All'esame esterno può essere rilevato l'ittero. La diagnosi differenziale è facilitata da una peculiare localizzazione del dolore nella parte sinistra della regione epigastrica, a sinistra dell'ombelico, che si irradia verso la schiena, sul lato sinistro della colonna vertebrale, che è caratteristica delle malattie del pancreas e di solito non si osserva nella colelitiasi. Anche l'elevato contenuto di diastasi nelle urine nella pancreatite acuta è importante.

Eziologia e patogenesi.

La malattia da calcoli biliari è considerata una malattia polietiologica. La questione della causa della formazione di calcoli attualmente non è completamente compresa.

La maggior parte degli autori attribuisce quanto segue alle principali cause della formazione di calcoli:

Violazione della composizione fisica e chimica della bile.

Con la malattia dei calcoli biliari, c'è un cambiamento nella normale composizione della bile: colesterolo, lecitina, sali biliari. Le strutture micellari, costituite da acidi biliari e lecitina, contribuiscono alla dissoluzione del colesterolo nella bile, che fa parte delle micelle. Nelle strutture micellari c'è sempre un certo limite di solubilità del colesterolo. Quando la quantità di colesterolo nella bile supera i limiti della sua solubilità, la bile diventa sovrasatura di colesterolo, mentre il colesterolo precipita. La litogenicità della bile è caratterizzata dall'indice di litogenicità, che è determinato dal rapporto tra la quantità di colesterolo (IL) nella bile in esame e la quantità di colesterolo che può essere sciolta in un dato rapporto tra acidi biliari, lecitina e colesterolo. Il limo, uguale a uno, mostra la normale saturazione della bile, sopra uno - la sua sovrasaturazione, sotto uno - la sua insaturazione. La bile diventa litogenica con i seguenti cambiamenti di rapporto:

- un aumento della concentrazione di colesterolo (ipercolesterolemia);
- una diminuzione della concentrazione di fosfolipidi;
- una diminuzione della concentrazione di acidi biliari.

È stato stabilito che nel corpo dei pazienti con un grado significativo di obesità viene prodotta la bile saturata di colesterolo. La secrezione di acidi biliari e fosfolipidi nei pazienti obesi è maggiore rispetto a soggetti sani con peso corporeo normale, ma la loro concentrazione è insufficiente per mantenere il colesterolo in uno stato disciolto. La quantità di colesterolo secreto è direttamente proporzionale al peso corporeo e al suo eccesso, mentre la quantità di acidi biliari dipende in larga misura dallo stato della circolazione enteroepatica e non dipende dal peso corporeo. La conseguenza di questo squilibrio è l'eccessiva saturazione della bile nelle persone obese.

J. Deaver (1930) ha descritto il principio delle cinque F, secondo il quale si possono sospettare pazienti con calcoli biliari: femmina (donna), grassa (piena), quarantenne (40 anni e più), fertile (ha avuto una gravidanza), bionda (bionda). Come si può vedere da quanto sopra, questo principio non è privo di fondamenti patogenetici.

Le ragioni che portano a una diminuzione del flusso degli acidi biliari nella bile possono essere suddivise nei seguenti gruppi:

- compromissione primaria (diminuzione) nella sintesi degli acidi biliari e meccanismi di feedback alterati che regolano la sintesi degli acidi biliari: funzionalità epatica compromessa, avvelenamento da veleni epatotropici, assunzione di contraccettivi ormonali, epatite cronica, varie forme di cirrosi epatica, gravidanza, aumento dei livelli di ormoni estrogenici;
- violazione della circolazione enteroepatica degli acidi biliari (durante la resezione dell'intestino tenue distale, malattie dell'intestino tenue si verificano perdite significative di acidi biliari); un altro meccanismo per escludere gli acidi biliari dalla circolazione - la loro deposizione nella cistifellea - è osservato con atonia della cistifellea, fame prolungata.

Stagnazione della bile.

Di per sé, la presenza di una cistifellea ("sedimento biliare") nel sistema biliare è un fattore predisponente per il ristagno biliare. Oltre a ciò, con la malattia dei calcoli biliari, è spesso (nel 65-80%) che è possibile rivelare una violazione della funzione della cistifellea. L'interruzione del lavoro coordinato degli sfinteri causa discinesie di vario tipo. Assegna discinesie ipertensive e ipotoniche (atoniche) dei dotti biliari e della cistifellea. Con le forme ipertensive di discinesia, il tono degli sfinteri aumenta. Quindi, uno spasmo della parte comune dello sfintere di Oddi (fibre di Westphal) provoca ipertensione nei dotti e nella cistifellea. Un aumento della pressione è associato all'ingresso della bile e del succo pancreatico nei dotti e nella cistifellea, mentre quest'ultima può provocare un quadro di colecistite enzimatica. È possibile uno spasmo dello sfintere del dotto cistico, che causa anche congestione nella vescica. Con le forme ipotoniche (atoniche) di discinesia, lo sfintere di Oddi si rilassa, seguito dal reflusso del contenuto del duodeno nei dotti biliari (si verifica un'infezione del dotto). Allo stesso tempo, sullo sfondo di atonia e scarso svuotamento della cistifellea, si sviluppano ristagno e infiammazione. Sia nella forma ipertensiva che ipotonica di discchenisia, vi è una violazione dell'evacuazione della bile dalla cistifellea e dai dotti, che è un fattore favorevole per la formazione di calcoli nel sistema biliare.

Infezioni delle vie biliari.

Oltre ad aumentare la litogenicità della bile, il fattore iniziale nella formazione dei calcoli biliari è il processo infiammatorio nella mucosa della cistifellea. Come risultato dell'infiammazione, le microparticelle entrano nel lume della vescica, che sono una matrice per la deposizione di cristalli di una sostanza in uno stato sovrasaturo su di esse. L'infiammazione della cistifellea può essere il risultato di batteriocholia sullo sfondo di varie forme di discinesia delle vie biliari e della cistifellea, che causano il ristagno della bile. La bile non possiede proprietà battericide, il che è spiegato dalla sua reazione alcalina. L'infiammazione può essere di natura asettica, con varie reazioni allergiche e autoimmuni, così come quando il succo pancreatico viene gettato nei dotti biliari e nella cistifellea.

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La colecistite acuta è chiamata infiammazione della cistifellea, che si verifica quando il normale movimento della bile viene improvvisamente interrotto quando il suo deflusso viene bloccato. In questa condizione, possono verificarsi anche violazioni patologiche delle pareti dell'organo.

Molto spesso, in quasi il 90% dei casi, la malattia è combinata con calcoli nella cistifellea (calcoli) e nel 60% dei pazienti la bile è anche infettata da vari batteri patogeni.

Metodi per la diagnosi della colecistite acuta

Molti metodi vengono utilizzati per diagnosticare con precisione la malattia. La diagnostica viene sempre eseguita in modo completo, poiché solo in questo caso è possibile identificare con precisione la malattia, perché i suoi sintomi coincidono quasi completamente con altri disturbi dell'apparato digerente.

Prima di tutto, il medico conduce una conversazione dettagliata con il paziente., durante il quale scopre le specificità dei sintomi esistenti, le caratteristiche dello stile di vita della persona, i disturbi specifici e tutto ciò che preoccupa il paziente. Successivamente, il medico indirizza il paziente a ulteriori esami, nonché a consultazioni con alcuni specialisti, in particolare un chirurgo.

Ogni paziente viene indirizzato alla consultazione di un chirurgo se vi è il sospetto di colecistite.

Il medico può anche indirizzare il paziente a consultazioni di specialisti correlati, come uno specialista in malattie infettive, pneumologo, gastroenterologo e cardiologo. Nella maggior parte dei casi, sono necessarie consultazioni con specialisti correlati nei casi in cui sorgano difficoltà nel fare una certa diagnosi.

Inoltre, il paziente viene inviato per condurre diagnosi di laboratorio, analisi e diagnostica hardware con vari metodi.

Ricerca di laboratorio

Se c'è un sospetto di colecistite in un paziente, il medico lo indirizza necessariamente a fare test e condurre determinati studi, poiché una conversazione con il paziente e l'identificazione dei sintomi esistenti non saranno sufficienti per fare una diagnosi accurata.

Oltre ai test di base, il medico può prescrivere ulteriori studi, ad esempio, determinando il livello di glucosio nel sangue, la quantità di bilirubina e sue frazioni, il livello di fosfatasi alcalina, le frazioni proteiche e le proteine \u200b\u200btotali, la quantità di colesterolo e amilasi nel siero del sangue.

Diagnosi strumentale della colecistite acuta

La diagnostica strumentale include diverse procedure contemporaneamente, consentendo di identificare con precisione la presenza della malattia e le caratteristiche del suo decorso.

Se un paziente sospetta la colecistite, è obbligatorio eseguire:

Esame ecografico degli organi addominali, che consente di determinare la presenza di ispessimento della parete della cistifellea e il raddoppio del suo contorno, nonché di identificare l'accumulo di liquido vicino all'organo e alle pietre in esso. Inoltre, utilizzando gli ultrasuoni, è possibile identificare altre condizioni patologiche, ad esempio quelle associate all'infiammazione.
FEGDS (fibroesofagogastroduodenoscopia). Questa procedura di ricerca viene eseguita al fine di escludere possibili ulcere peptiche, poiché è questo disturbo che spesso causa dolore nel paziente.
Radiografia del toracee. Tale studio è necessario per escludere la possibile presenza di malattie e patologie della pleura o dei polmoni.

Possono essere prescritti metodi diagnostici aggiuntivi, in particolare la tomografia computerizzata, che viene spesso eseguita in alternativa agli ultrasuoni. Il paziente può essere indirizzato alla risonanza magnetica delle vie biliari, nonché alla colangiopancreatografia retrograda endoscopica, se si sospetta che la lesione delle vie biliari sia di natura tumorale.

Procedura ad ultrasuoni

L'ecografia può essere definita praticamente il principale metodo diagnostico, poiché può essere utilizzata per identificare molti tipi di malattie e determinarne le caratteristiche.

Condurre un esame ecografico se si sospetta una colecistite consente di stabilire la presenza o l'assenza di calcoli nella cistifellea e nei suoi dotti, nonché in altri organi, e determinarne il numero, le dimensioni, la forma.

Quando si esegue un'ecografia, il medico ha l'opportunità di valutare con precisione la portata esistente del problema e delineare opzioni di trattamento adeguate per aiutare il paziente il più possibile. Tale metodo diagnostico viene eseguito rigorosamente a stomaco vuoto in modo che le masse alimentari non creino ostacoli allo studio dello stato degli organi interni.

Con l'aiuto di un esame ecografico, il medico può anche determinare la forma cronica della malattia, che presenta alcuni segni:

Deformazione degli organi, che si verifica spesso durante lo sviluppo della malattia;
Cambiamenti nelle dimensioni dell'organo, poiché con la colecistite la cistifellea può aumentare o diminuire notevolmente;
La presenza di eterogeneità nella struttura della cavità della colecisti quando è affetta da una malattia;
Ispessimento delle pareti dell'organo, che può essere superiore a 3 mm.

Con l'aiuto degli ultrasuoni, è possibile stabilire non solo la presenza della malattia stessa, ma anche tutte le caratteristiche del suo decorso, nonché le complicazioni esistenti, ma in alcuni casi possono essere necessari altri metodi diagnostici.

Laparoscopia

Quando si eseguono gli ultrasuoni, è tutt'altro che sempre possibile fornire caratteristiche chiare dello stato della cistifellea interessata, in particolare, i cambiamenti nell'organo stesso, nel suo legamento epatoduodenale e nell'area del collo che si sono verificati durante lo sviluppo della malattia, poiché tali cambiamenti creano difficoltà per gli ultrasuoni.

Le indicazioni per la laparoscopia diagnostica sono principalmente situazioni con lo sviluppo della malattia, i cambiamenti nell'organo stesso, il suo legamento epatoduodenale e la regione del collo, nonché la necessità di differenziare la colecistite da altre patologie in forma acuta

Quando si esegue una laparoscopia diagnostica del sondaggio, il medico ha l'opportunità di esaminare attentamente tutti gli organi interni e valutare accuratamente le loro condizioni. Inoltre, durante la laparoscopia, la cavità viene esaminata per determinare la presenza di versamento patologico e la sua natura. Tale violazione è localizzata nella maggior parte dei casi sotto il fegato, così come lungo il canale laterale sul lato destro. Viene inoltre effettuata una valutazione delle condizioni generali del fegato e della relazione con il bordo della cistifellea.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

Se la colecistite in forma acuta è complicata da ittero ostruttivo, viene prescritta una procedura ERCP a scopo diagnostico. Questo metodo diagnostico consente di identificare le cause esatte della stasi biliare di natura extraepatica, nonché la posizione dell'occlusione del dotto biliare. Se viene rilevata una stenosi del dotto distale, la sua lunghezza viene calcolata durante la procedura.

L'ERCP è sia una procedura terapeutica che diagnostica che combina la radiografia con l'endoscopia. Tale studio viene effettuato se è necessario studiare i dotti biliari e determinarne le condizioni.

Inoltre, questo tipo di diagnosi viene utilizzato per rimuovere tumori, calcoli biliari. Con l'aiuto di questa procedura, viene eseguita anche l'espansione dei dotti biliari, se ci sono aree di restringimento.

Prima di iniziare la procedura, al paziente vengono somministrati alcuni sedativi per via endovenosa per mantenerlo completamente rilassato. Inoltre, viene eseguito un trattamento alla gola, per il quale vengono utilizzati anestetici locali, e viene posizionato uno speciale paradenti nella bocca del paziente, progettato per proteggere i suoi denti.

Successivamente, un endoscopio viene inserito attraverso la bocca del paziente nel suo sistema digerente, che viene lentamente spostato lungo l'esofago nello stomaco e, quindi, nel duodeno. Quindi uno speciale catetere sottile viene passato attraverso l'endoscopio, che viene inserito nei condotti della cistifellea e del pancreas.

I dotti della cistifellea e del pancreas sono riempiti con un mezzo di contrasto radiopaco, che viene eseguito attraverso il catetere, dopodiché la foto viene scattata immediatamente. Nel corso di tale procedura, di solito è possibile espandere i dotti quando si restringono, nonché lavare via piccole pietre da loro e diagnosticare lo stato della cistifellea. Se necessario, durante la procedura, vengono prelevati anche i tessuti della vescica, del pancreas e dei loro dotti per ulteriori ricerche.

Tale procedura viene necessariamente eseguita a stomaco vuoto, mentre è importante interrompere temporaneamente l'assunzione di farmaci, poiché molti di essi possono causare complicazioni.

raggi X

Durante la diagnosi delle condizioni della cistifellea e dei suoi dotti, insieme a varie procedure, vengono utilizzati anche studi a raggi X, come una panoramica a raggi X, colegrafia, colecistografia e colangiografia.

Quando si esegue un'indagine radiografica, il medico può rilevare molte patologie della cistifellea, in particolare, la presenza di calcoli all'interno dell'organo e nei suoi condotti, i cambiamenti nelle pareti.

Abbastanza spesso, durante l'esame della cistifellea durante una radiografia panoramica, il medico scopre anche patologie di altri organi, nonché alcune malattie correlate, che spesso si verificano sotto i sintomi della colecistite.

Per condurre una radiografia e ottenere i risultati più informativi, è necessario introdurre speciali agenti di contrasto nella cavità degli organi in esame e nei loro dotti.

L'introduzione di agenti di contrasto può essere effettuata in vari modi, ma molto spesso al paziente viene somministrato un farmaco speciale nel dosaggio richiesto, in particolare Holevid nella quantità di 4-6 grammi o Bilitrast nella quantità di 3-3,5 grammi, che vengono assorbiti nel flusso sanguigno nell'intestino ed entrano negli organi in esame. In questo caso, la procedura viene eseguita 14-16 ore dopo l'introduzione dei fondi.

Ora conosci tutti i metodi per diagnosticare la colecistite acuta, imparerai di più sui sintomi della malattia e sui metodi di trattamento.

Varietà di colecistite

La formulazione della diagnosi di colecistite acuta può essere la seguente:

Colecistite acuta di tipo acuto in forma cronica, con un decorso lieve.
Tipo acuto di colecistite acuta in una forma cronica, con una gravità media del decorso. La presenza di disfunzione della cistifellea della categoria secondaria di tipo ipercinetico.
Colecistite acuta tipo acalculous in una forma cronica, con un decorso grave. La presenza di disfunzione della cistifellea della categoria secondaria di tipo ipotonico e ipocinetico.

Malattia dei calcoli biliari (malattia dei calcoli biliari). Colecistite di tipo calcareo con attacchi di colica biliare, in decorso lieve, moderato o grave.
Colecistite calcolata affilata della categoria distruttiva.
Colecistite calcarea acuta della categoria catarrale. Coledocolitiasi.

Diagnosi differenziale di colecistite acuta

Se il paziente ha il sospetto di colecistite acuta, viene eseguita una diagnosi differenziale per altre malattie infiammatorie acute degli organi addominali.

In particolare, la malattia sottostante deve essere differenziata da ascesso epatico, colangite acuta, pancreatite, appendicite acuta, ulcera duodenale perforata o stomaco. Inoltre, la malattia dovrebbe essere isolata e dovrebbe essere escluso un attacco di pleurite del lato destro, pielonefrite o urolitiasi.

La colangite acuta è caratterizzata da sintomi chiamati triade di Charcot, che includono dolore nell'ipocondrio destro, ittero e febbre.

In alcuni casi, la triade di Charcot può essere integrata da disturbi della coscienza e ipotensione arteriosa. Questa combinazione di sintomi è chiamata Reino pentad.

Se il cieco è alto, quindi in presenza di sintomi di colecistite, il primo passo è escludere la possibile infiammazione dell'appendicite.

La pancreatite acuta è caratterizzata da nausea e vomito., dolore nella regione epigastrica, che può essere dato alla schiena, così come una maggiore attività nel sangue di lipasi e amilasi.

Con la pielonefrite del lato destro, il dolore si osserva solitamente durante la ricerca sulla palpazione, così come i segni di un processo infiammatorio nel tratto urinario.

Con un'ulcera peptica, nella maggior parte dei casi si osserva dolore nell'area dell'ipocondrio destro, così come nella regione epigastrica, mentre se l'ulcera è complicata dalla perforazione, i sintomi di questa condizione assomigliano fortemente ai segni di una forma acuta di colecistite

La colecistite dovrebbe essere differenziata da altri disturbi, ad esempio, da infarto miocardico di natura diaframmatica inferiore, epatite virale acuta, patologie della pleura e dei polmoni, ischemia vascolare, tumori epatici, periepatite gonococcica.

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Diagnosi differenziale

Il riconoscimento delle forme classiche di colecistite acuta, specialmente con il ricovero tempestivo dei pazienti, non è difficile. Le difficoltà nella diagnosi sorgono nel decorso atipico della malattia, quando non vi è alcun parallelismo tra i cambiamenti patomorfologici della cistifellea e le manifestazioni cliniche, nonché nella complicazione della colecistite acuta con peritonite illimitata, quando, a causa della grave intossicazione e della natura diffusa del dolore addominale, è impossibile scoprire la fonte della peritonite.

Errori diagnostici nella colecistite acuta si verificano nel 12-17% dei casi. Diagnosi errate possono essere diagnosi di malattie acute della cavità addominale come appendicite acuta, ulcera gastrica o duodenale perforata, pancreatite acuta, ostruzione intestinale e altre. A volte la diagnosi di colecistite acuta viene fatta con pleuropolmonite del lato destro, paranephritis, pielonephritis. Gli errori nella diagnosi portano alla scelta sbagliata del metodo di trattamento e all'intervento chirurgico ritardato.

Molto spesso, nella fase preospedaliera, al posto della colecistite acuta vengono diagnosticate appendicite acuta, ostruzione intestinale e pancreatite acuta. Si richiama l'attenzione sul fatto che quando si indirizzano i pazienti all'ospedale, gli errori diagnostici sono più comuni nella fascia di età più avanzata (10,8%) rispetto al gruppo di pazienti sotto i 60 anni di età.

Errori di questo tipo commessi nella fase preospedaliera, di regola, non comportano conseguenze speciali, poiché ciascuna delle diagnosi sopra elencate è un'indicazione assoluta per il ricovero d'urgenza dei pazienti in un ospedale chirurgico. Tuttavia, se una diagnosi così errata viene confermata anche in un ospedale, ciò può essere la causa di gravi errori di calcolo tattico e tecnico (accesso operativo selezionato in modo errato, rimozione errata dell'appendice modificata secondariamente, ecc.). Ecco perché la diagnosi differenziale tra colecistite acuta e malattie clinicamente simili è di particolare importanza pratica.

Distinguere la colecistite acuta dall'appendicite acuta in alcuni casi è un compito clinico piuttosto difficile. La diagnosi differenziale è particolarmente difficile quando la cistifellea si trova in basso e la sua infiammazione simula un'appendicite acuta o, al contrario, con una posizione alta (subepatica) dell'appendice, l'appendicite acuta per molti versi somiglia clinicamente alla colecistite acuta.

Quando si esaminano i pazienti, è necessario tenere presente che i pazienti della fascia di età più avanzata soffrono molto spesso di colecistite acuta. Nella storia dei pazienti con colecistite acuta, sono frequenti attacchi ripetuti di dolore nell'ipocondrio destro con irradiazione caratteristica e in alcuni casi indicazioni dirette di colelitiasi. Il dolore nell'appendicite acuta non è così intenso come nella colecistite acuta e non si irradia al cingolo scapolare destro, alla spalla e alla scapola. La condizione generale dei pazienti con colecistite acuta, a parità di altre condizioni, è solitamente più grave. Vomito in appendicite acuta - singolo, in colecistite acuta - ripetuto. La palpazione dell'addome consente di identificare la localizzazione del dolore e della tensione nei muscoli della parete addominale caratteristica di ciascuna di queste malattie. La presenza di una cistifellea ingrossata e dolorosa esclude infine dubbi diagnostici.

Ci sono molte somiglianze nelle manifestazioni cliniche della colecistite acuta e della pancreatite acuta: indicazioni anamnestiche di colelitiasi, insorgenza acuta della malattia dopo un errore nella dieta, localizzazione del dolore nella parte superiore dell'addome, vomito ripetuto. Le caratteristiche distintive della pancreatite acuta sono: dolore alla cintura, forte dolore nella regione epigastrica e molto meno pronunciato nell'ipocondrio destro, nessun allargamento della cistifellea, diastasuria, la gravità delle condizioni generali del paziente, che è particolarmente caratteristica della pancreasecrosi.

Poiché nella colecistite acuta si osserva vomito ripetuto e spesso si verificano fenomeni di paresi intestinale con gonfiore e ritenzione delle feci, può sorgere il sospetto di ostruzione intestinale ostruttiva acuta. Quest'ultimo si distingue per la natura crampica del dolore con localizzazione insolita per la colecistite acuta, peristalsi risonante, "rumore di schizzi", un sintomo di Valya positivo e altri segni specifici di ostruzione intestinale acuta. La fluoroscopia normale della cavità addominale è di importanza decisiva nella diagnosi differenziale, consentendo di rilevare il gonfiore delle anse intestinali (un sintomo di "canne d'organo") e livelli di liquidi (tazza di Kloyber).

Il quadro clinico dell'ulcera gastrica perforata e dell'ulcera duodenale è così caratteristico che raramente deve essere differenziato dalla colecistite acuta. Un'eccezione è la perforazione coperta, specialmente se è complicata dalla formazione di un ascesso subepatico. In questi casi, si dovrebbe tener conto di un'ulcera pregressa, di un'insorgenza acuta della malattia con dolore "da pugnale" all'epigastrio e assenza di vomito. L'assistenza diagnostica essenziale è fornita da uno studio a raggi X, che consente di identificare la presenza di gas libero nella cavità addominale.

La colica renale, così come le malattie infiammatorie del rene destro e del tessuto perirenale (pielonefrite, paranephritis, ecc.) Possono essere accompagnate da dolore nell'ipocondrio destro e quindi simulano il quadro clinico della colecistite acuta. A questo proposito, quando si esaminano i pazienti, è imperativo prestare attenzione alla storia urologica, esaminare attentamente l'area renale e in alcuni casi diventa necessario utilizzare uno studio mirato del sistema urinario (analisi delle urine, urografia escretoria, cromocistoscopia, ecc.).

Diagnosi strumentale della colecistite acuta

La riduzione dell'incidenza di diagnosi errate nella colecistite acuta è un compito importante nella chirurgia pratica. Può essere risolto con successo solo con l'uso diffuso di metodi diagnostici moderni come l'ecografia, la laparoscopia, la colangiopancreatografia retrograda (RPCH).

Gli echi della colecistite acuta comprendono un ispessimento della parete della colecisti e un bordo eco-negativo attorno ad essa (raddoppio della parete) (Fig. 9).

Figura: 9. Immagine ecografica della colecistite acuta. C'è un ispessimento della parete della cistifellea (tra la freccia nera e quella bianca) e una piccola quantità di liquido attorno ad essa (singola freccia bianca)

L'elevata accuratezza diagnostica della laparoscopia nell'addome acuto consente di utilizzare ampiamente il metodo per scopi di diagnosi differenziale. Le indicazioni per la laparoscopia nella colecistite acuta sono le seguenti:

1. Ambiguità della diagnosi dovuta al quadro clinico non convincente della colecistite acuta e all'incapacità di stabilire la causa dell '"addome acuto" con altri metodi diagnostici.

2. Difficoltà nel determinare con metodi clinici la gravità dei cambiamenti infiammatori nella cistifellea e nella cavità addominale in pazienti con un alto grado di rischio operativo.

3. Difficoltà nella scelta di un metodo di trattamento (conservativo o operativo) con un quadro clinico "sfocato" di colecistite acuta.

Secondo le indicazioni, la laparoscopia nei pazienti con colecistite acuta consente non solo di chiarire la diagnosi e la profondità dei cambiamenti patomorfologici nella cistifellea e la prevalenza della peritonite, ma anche di risolvere correttamente problemi terapeutici e tattici. Le complicanze con la laparoscopia sono estremamente rare.

In caso di complicanze della colecistite acuta con ittero ostruttivo o colangite, è importante disporre di informazioni accurate sulle cause del loro sviluppo e sul livello di ostruzione dei dotti biliari prima dell'intervento chirurgico. Per ottenere queste informazioni, l'RPHG viene eseguito incannulando il grande capezzolo duodenale sotto il controllo del duodenoscopio (Fig. 10, 11). L'RPHG deve essere eseguito in ogni caso di colecistite acuta con gravi segni clinici di alterato deflusso della bile nell'intestino. Con uno studio di contrasto riuscito, è possibile identificare i calcoli nel dotto biliare, determinare la loro localizzazione e il livello di blocco nel dotto e stabilire la lunghezza del restringimento del dotto biliare. Determinare la natura della patologia nei dotti biliari utilizzando il metodo endoscopico consente di risolvere correttamente le domande sui tempi dell'operazione, sulla quantità di intervento chirurgico sui dotti biliari extraepatici, nonché sulla possibilità di eseguire la papillotomia endoscopica per eliminare le cause. causando ittero ostruttivo e colangite.

Quando si analizzano i colangiopancreatogrammi, è molto difficile interpretare correttamente lo stato della sezione terminale del dotto biliare comune a causa della possibilità di falsi segni della sua sconfitta sulle radiografie. La diagnosi errata più comune è la stenosi cicatriziale del grande capezzolo duodenale, mentre l'immagine radiografica della stenosi può essere causata da ragioni funzionali "(gonfiore del capezzolo, sfinterospasmo persistente). Secondo i nostri dati, la diagnosi sbagliata di stenosi organica della grande papilla duodenale viene effettuata nel 13% dei casi. Una diagnosi errata di stenosi del capezzolo può portare ad "azioni tattiche" scorrette. Al fine di evitare interventi chirurgici non necessari sulla papilla duodenale, la diagnosi endoscopica di stenosi dovrebbe essere verificata durante l'operazione utilizzando un insieme ottimale di studi intraoperatori.

Figura: 10. RPHG è normale. PP - condotto pancreatico; F - cistifellea; О - dotto epatico comune

Figura: 11. RPHG. Viene visualizzato un calcolo del dotto biliare comune (contrassegnato da una freccia).

Al fine di abbreviare il periodo preoperatorio nei pazienti con ittero ostruttivo e colangite, il primo giorno dopo il ricovero in ospedale viene eseguita la colangiopancreatografia retrograda endoscopica.

Tattiche terapeutiche per la colecistite acuta

Le principali disposizioni sulle tattiche terapeutiche per la colecistite acuta sono state sviluppate al 6 ° e integrate alle 15 ° sessioni plenarie del Consiglio della Società dei chirurghi di ogni unione (Leningrado, 1956 e Kishinev, 1976). Secondo queste disposizioni, la tattica del chirurgo nella colecistite acuta dovrebbe essere attivamente in attesa. Una tattica attendista è riconosciuta come viziosa, perché il desiderio di risolvere il processo infiammatorio con misure conservative porta a gravi complicazioni e operazioni tardive.

I principi delle tattiche di trattamento in attesa attiva sono i seguenti.

1. Le indicazioni per la chirurgia d'urgenza, che viene eseguita nelle prime 2-3 ore dopo il ricovero del paziente, sono la colecistite cancrenosa e perforata, nonché la colecistite complicata da peritonite diffusa o diffusa.

2. Le indicazioni per un intervento chirurgico urgente, che viene eseguito 24-48 ore dopo il ricovero del paziente in ospedale, sono la mancanza di effetto del trattamento conservativo mantenendo i sintomi di intossicazione e fenomeni peritoneali locali, nonché i casi di aumento dell'intossicazione generale e la comparsa di sintomi di irritazione peritoneale, che indica sulla progressione dei cambiamenti infiammatori nella cistifellea e nella cavità addominale.

3. In assenza di sintomi di intossicazione e fenomeni peritoneali locali, i pazienti vengono sottoposti a trattamento conservativo. Se, a seguito di misure conservative, è possibile fermare l'infiammazione nella cistifellea, la questione dell'intervento chirurgico in questi pazienti viene decisa individualmente dopo un esame clinico completo, compreso l'esame a raggi X dei dotti biliari e del tratto gastrointestinale. L'intervento chirurgico in questa categoria di pazienti viene eseguito nel periodo "freddo" (non prima di 14 giorni dall'inizio della malattia), di regola, senza dimettere i pazienti dall'ospedale.

Dalle indicazioni elencate, ne consegue che un metodo di trattamento conservativo può essere utilizzato solo nella forma catarrale della colecistite e nei casi di colecistite flemmonosa, procedendo senza peritonite o con lievi segni di peritonite locale. In tutti gli altri casi, i pazienti con colecistite acuta devono essere operati con urgenza o urgenza.

Il successo dell'operazione nella colecistite acuta dipende in gran parte dalla qualità della preparazione preoperatoria e dalla corretta organizzazione dell'operazione stessa. In un'operazione di emergenza, i pazienti necessitano di una terapia intensiva a breve termine volta a disintossicare il corpo e correggere i disturbi metabolici. La preparazione preoperatoria non dovrebbe richiedere più di 2-3 ore.

Un'operazione di emergenza eseguita per la colecistite acuta ha i suoi lati oscuri, che sono associati a un esame insufficiente del paziente prima dell'intervento e all'incapacità, soprattutto di notte, di condurre uno studio completo dei dotti biliari. Come risultato dell'esame incompleto dei dotti biliari, vengono visualizzati calcoli e stenosi del grande capezzolo duodenale, che successivamente porta a una ricaduta della malattia. A questo proposito, è consigliabile eseguire operazioni di emergenza per la colecistite acuta al mattino e al pomeriggio, quando è possibile per un chirurgo qualificato partecipare all'operazione e utilizzare metodi speciali per diagnosticare le lesioni dei dotti biliari durante il suo intervento. Quando i pazienti vengono ricoverati di notte che non necessitano di un intervento chirurgico urgente, devono eseguire una terapia infusionale intensiva durante le restanti ore notturne.

Trattamento conservativo della colecistite acuta

Condurre la terapia conservativa per intero e nelle prime fasi della malattia di solito consente di interrompere il processo infiammatorio nella cistifellea e quindi eliminare la necessità di un intervento chirurgico urgente e, in caso di una lunga durata della malattia, preparare il paziente all'intervento.

La terapia conservativa basata su principi patogenetici comprende una serie di misure terapeutiche volte a migliorare il deflusso della bile nell'intestino, normalizzare i processi metabolici disturbati e ripristinare la normale attività di altri sistemi corporei. Il complesso delle misure terapeutiche deve includere:

fame per 2-3 giorni;

ipotermia locale: applicazione di una bolla di ghiaccio all'ipocondrio destro;

lavanda gastrica mantenendo nausea e vomito;

la nomina di antispastici iniezioni (atropina, platifillina, no-shpa o papaverina);

terapia antistaminica (difenidramina, pipolfen o suprastin);

terapia antibiotica. Per la terapia antibiotica, devono essere utilizzati farmaci in grado di agire contro microrganismi eziologicamente significativi e di penetrare bene nella bile.

Farmaci di scelta:

Ceftriaxone 1-2 g / giorno + metronidazolo 1,5-2 g / giorno;

Cefopirazone 2-4 g / giorno + metronidazolo 1,5-2 g / giorno;

Ampicillina / sulbactam 6 g / giorno;

Amoxicillina / clavulanato 3,6-4,8 g / giorno;

Modalità alternativa:

Gentamicina o tobramicina 3 mg / kg al giorno + ampicillina 4 g / giorno + metronidazolo 1,5-2 g / giorno;

Netilmicina 4-6 mg / kg + metronidazolo 1,5-2 g / giorno;

Cefepime 4 g / giorno + metronidazolo 1,5-2 g / giorno;

Fluorochinoloni (ciprofloxacina 400-800 mg per via endovenosa) + metronidazolo 1,5-2 g / giorno;

per la correzione dei processi metabolici disturbati e la disintossicazione, 1,5-2 litri di mezzo di infusione vengono iniettati per via endovenosa: soluzione di Ringer-Locke o lattasolo - 500 ml, miscela di glucosio-novocaina - 500 ml (soluzione di novocaina 0,25% - 250 ml e soluzione di glucosio al 5% - 250 ml), hemodez - 250 ml, soluzione di glucosio al 5% - 300 ml insieme a soluzione di cloruro di potassio al 2% - 200 ml, preparati proteici - idrolizzato di caseina, aminopeptide, alvezina e altri;

prescrivere vitamine del gruppo B, C, preparati di calcio;

tenendo conto delle indicazioni, vengono utilizzati glicosidi, cocarbossilasi, panangina, eufillina e farmaci antipertensivi.

La nomina di farmaci anestetici (promedolo, pantopon, morfina) nella colecistite acuta è considerata inaccettabile, poiché il sollievo dal dolore spesso leviga il quadro della malattia e porta alla visualizzazione del momento della perforazione della cistifellea.

Una componente importante delle misure terapeutiche per la colecistite acuta è il blocco del legamento rotondo del fegato con una soluzione di novocaina allo 0,25% in una quantità di 200-250 ml. Non solo allevia il dolore, ma migliora anche il deflusso della bile infetta dalla cistifellea e dai dotti biliari a causa di "aumentare la contrattilità della vescica e rimuovere lo spasmo dello sfintere di Oddi. Il ripristino della funzione di drenaggio della cistifellea e lo svuotamento dalla bile purulenta contribuisce al rapido abbassamento del processo infiammatorio."

Trattamento chirurgico della colecistite acuta

Approcci chirurgici. Per l'accesso alla cistifellea e ai dotti biliari extraepatici, sono state proposte una varietà di incisioni della parete addominale anteriore, ma le incisioni più diffuse sono Kocher, Fedorov, Cherni e la laparotomia della linea mediana superiore.

La quantità di intervento chirurgico. Con la colecistite rimanente, è determinato dalle condizioni generali del paziente, dalla gravità della malattia sottostante e dalla presenza di alterazioni concomitanti nei dotti biliari extraepatici. A seconda di queste circostanze, la natura dell'intervento può consistere nella colecistostomia o colecistectomia, che, se indicata, è integrata da coledocotomia e drenaggio esterno delle vie biliari o dalla creazione di un'anastomosi biliodigestiva.

La decisione finale sulla quantità di intervento chirurgico viene presa dopo un'accurata revisione dei dotti biliari extraepatici, che viene eseguita utilizzando metodi di ricerca semplici e accessibili (esame, palpazione, sondaggio attraverso il moncone del dotto cistico o dotto biliare comune aperto), compresa la colangiografia intraoperatoria. La colangiografia intraoperatoria può giudicare in modo affidabile lo stato dei dotti biliari, la loro posizione, larghezza, presenza o assenza di calcoli e stenosi. Sulla base dei dati colangiografici si argomenta un intervento sul dotto biliare comune e la scelta di un metodo per correggerne la lesione.

Colecistectomia. La rimozione della cistifellea è il principale intervento per la colecistite acuta, che porta a un completo recupero del paziente. Questa operazione fu eseguita per la prima volta da K. Langenbuch nel 1882. Esistono due metodi di colecistectomia: "dal collo" e "dal basso". Il metodo di rimozione della colecisti “dal collo” presenta indubbi vantaggi (Fig. 12).

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Diagnosi differenziale di colecistite acuta

Immagine dal sito lori.ru

La colecistite acuta si distingue dall'infiammazione acuta del pancreas, dalla colica renale, dalle ulcere gastriche e duodenali perforate o dall'appendicite.

La colica renale differisce dalla colecistite acuta in quanto il dolore acuto si avverte nella regione lombare. Questo dolore si irradia alla zona genitale e alle cosce. Allo stesso tempo, c'è una violazione della minzione. Con la colica renale, la temperatura non aumenta, la leucocitosi non è fissa. L'analisi delle urine mostra la presenza di emocomponenti e sali uniformi. Non ci sono sintomi di irritazione peritoneale, ma si trova il sintomo di Pasternatsky.

L'appendicite acuta con una posizione alta dell'appendice può provocare colecistite acuta. La differenza tra colecistite acuta e appendicite acuta è che ha vomito con bile e il dolore si irradia alla scapola destra e all'area della spalla. Inoltre, con l'appendicite, il sintomo di Mussey-Georgievsky non viene rilevato. La diagnosi è facilitata dalla presenza di informazioni nella storia medica che il paziente ha calcoli biliari. A differenza della colecistite acuta, l'appendicite acuta è più grave, con rapido sviluppo di peritonite.

In alcuni casi, un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno è mascherata da colecistite acuta. Tuttavia, nella colecistite acuta, a differenza delle ulcere, di solito c'è una storia di calcoli biliari.

La colecistite acuta è caratterizzata da vomito con bile e dolore che si irradia ad altre parti del corpo. Inizialmente, le sensazioni di dolore sono localizzate nell'ipocondrio destro, aumentano gradualmente e inizia la febbre.

Le ulcere perforate latenti iniziano acutamente. Nelle prime ore della malattia, i muscoli della parete addominale anteriore sono fortemente tesi. Il paziente lamenta dolore localizzato nell'ileo destro a causa della fuoriuscita del contenuto dello stomaco nella cavità. Fenomeni simili non si osservano nella colecistite acuta. Inoltre, l'ottusità epatica persiste nella colecistite acuta.

La pancreatite acuta è caratterizzata da una crescente intossicazione, palpitazioni, paresi intestinale: questa è la sua principale differenza dalla colecistite acuta. Le sensazioni di dolore si osservano principalmente nell'ipocondrio sinistro o sopra lo stomaco, hanno un fuoco di Sant'Antonio in natura. Il dolore con infiammazione del pancreas è spesso accompagnato da vomito grave. Distinguere tra pancreatite acuta e colecistite acuta è molto difficile, pertanto la diagnosi deve essere eseguita in condizioni stazionarie.

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Diagnosi differenziale

La colecistite acuta si differenzia dalle seguenti malattie:

1) Appendicite acuta. Nell'appendicite acuta, il dolore non è così intenso e, soprattutto, non si irradia alla spalla destra, alla scapola destra, ecc. Inoltre, l'appendicite acuta è caratterizzata dalla migrazione del dolore dall'epigastrio alla regione iliaca destra o attraverso l'addome, con colecistite, il dolore è localizzato precisamente nell'ipocondrio destro ; vomito con appendicite singola. Di solito, la palpazione rivela un ispessimento della consistenza della colecisti e una tensione locale dei muscoli della parete addominale. I sintomi di Ortner e Murphy sono spesso positivi.

2) Pancreatite acuta. Questa malattia è caratterizzata dalla natura circostante del dolore, dolore acuto nell'epigastrio. Il sintomo di Mayo-Robson è positivo. Il paziente è in condizioni difficili, assume una posizione forzata. Il livello di diastasi nelle urine e nel siero del sangue è di importanza decisiva nella diagnosi; i dati oltre 512 unità sono basati sull'evidenza. (nelle urine).

Con le pietre nel dotto pancreatico, il dolore è solitamente localizzato nell'ipocondrio sinistro.

3) Ostruzione intestinale acuta. Con l'ostruzione intestinale acuta, il dolore è crampi, non localizzato. Non c'è aumento della temperatura. Nella colecistite acuta sono assenti l'aumento della peristalsi, i fenomeni sonori ("rumore di schizzi"), i segni radiologici di ostruzione (le ciotole di Kloyber, i portici, il sintomo delle piume).

4) Ostruzione acuta delle arterie mesenteriche. Con questa patologia sorgono dolori gravi di natura costante, ma di solito con intensificazioni distinte, sono di natura meno diffusa rispetto alla colecistite (più diffusa). Assicurati di avere una storia di patologia dal sistema cardiovascolare. L'addome è ben accessibile per la palpazione, senza sintomi pronunciati di irritazione peritoneale. La fluoroscopia e l'angiografia sono decisive.

5) Ulcera perforata dello stomaco e del duodeno. Più spesso gli uomini soffrono di questo, mentre le donne soffrono più spesso di colecistite. Con la colecistite, è caratteristica l'intolleranza ai cibi grassi, sono frequenti nausea e malessere, cosa che non si verifica con un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno; i dolori sono localizzati nell'ipocondrio destro e si irradiano alla scapola destra, ecc., con un'ulcera, il dolore si irradia principalmente alla schiena. La sedimentazione degli eritrociti è accelerata (in caso di ulcera - viceversa). Il quadro è chiarito dalla presenza di una storia ulcerosa e feci catramose. Il gas libero si trova nella radiografia della cavità addominale.

6) Colica renale. Presta attenzione alla storia urologica. L'area del rene viene esaminata attentamente, il sintomo di Pasternatsky è positivo, l'analisi delle urine, l'urografia escretoria, la cromocistografia vengono eseguite per chiarire la diagnosi, poiché la colica renale spesso provoca colica biliare.

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Diagnosi clinica:

Colelitiasi, colecistite calcarea cronica.

Razionale per la diagnosi:

La diagnosi si basa su:

Reclami forniti dal paziente su disagio e dolori sordi ricorrenti di natura cintura, che compaiono dopo aver assunto qualsiasi tipo di cibo, nell'ipocondrio destro, che si estendono nella regione epigastrica;

Anamnesi della malattia: la comparsa di tale dolore circa 1 anno fa, nel settembre 2015, dopo aver assunto principalmente cibi grassi che non sono stati fermati da antidolorifici. A seguito di un trattamento ospedaliero presso l'Ospedale Regionale Centrale di Ussuriysk per la colecistite acuta, è stata ricoverata per un trattamento chirurgico programmato;

Dati dell'esame obiettivo:

1.la condizione generale del paziente è soddisfacente, la pelle e le mucose visibili sono rosa, pulite,

2.i linfonodi periferici non sono ingranditi,

3. nei polmoni si sente la respirazione vescicolare, il respiro sibilante è assente,

4. i toni cardiaci sono chiari, ritmici, pressione sanguigna 120/80 mm Hg, polso 76 battiti al minuto

5. la lingua è umida, lo stomaco non è gonfio, morbido, indolore in tutte le parti, il fegato non è ingrossato, le feci e la diuresi sono regolari (normali);

Studi strumentali: ecografia degli organi addominali - presenza di calcoli fino a 2-3 cm, ingrandimento e cambiamenti diffusi nel fegato;

Ricerche di laboratorio :; un aumento del livello di bilirubina nel sangue, in misura maggiore dovuto a diretto; la presenza di leucocitosi, un forte spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un aumento della VES.

Tutto quanto sopra è a favore della diagnosi: malattia dei calcoli biliari. Colecistite calcarea cronica.

Diagnosi differenziale.

La diagnosi differenziale deve essere eseguita con quelle unità nosologiche che hanno manifestazioni cliniche simili. Queste sono ulcera duodenale, pancreatite cronica, coledocolitiasi.

Sindrome del dolore:

Con calcoli biliari, colecistite calcarea cronica - dolore nell'ipocondrio destro al punto Kera, c'è anche una moderata resistenza dei muscoli della parete addominale anteriore, sintomi dolorosi di Murphy, Georgievsky-Mussey, Ortner-Grekov. L'aumento del dolore, il peggioramento della condizione è associato a errori nella dieta, assunzione di cibi grassi.

In caso di ulcera peptica, ulcera duodenale, ritmo circadiano quotidiano di dolore, fame - dolore, assunzione di cibo - il dolore si attenua, fame - dolore. Alla palpazione, tenerezza nel quadrante superiore destro dell'addome. La condizione peggiora notevolmente nei periodi primaverili e autunnali.

Nella pancreatite cronica, i dolori sono localizzati nella regione epigastrica, sono di natura opaca e si irradiano alla schiena. Il dolore peggiora dopo aver mangiato o bevuto. La palpazione dell'addome di solito rivela gonfiore, dolore nella regione epigastrica e nell'ipocondrio sinistro. Quando la testa del pancreas è interessata, si osserva una dolorabilità alla palpazione locale nel punto di Desjardins o nella zona di Shoffard. Spesso viene rilevato un punto doloroso nell'angolo costale-vertebrale sinistro (sintomo di Mayo-Robson). A volte la zona di iperestesia cutanea è determinata in base alla zona di innervazione del segmento toracico 8-10 a sinistra (sintomo di Kach) e una certa atrofia dello strato di grasso sottocutaneo nell'area della proiezione del pancreas sulla parete addominale anteriore (segno di Groot).

Con coledocolitiasi - dolore nella parte superiore dell'addome, più a destra, che si irradia alla schiena.

Sindrome dispeptica:

Con calcoli biliari, colecistite calcarea cronica - secchezza, amarezza in bocca, nausea, a volte vomito, disturbi delle feci (più spesso diarrea), c'è una connessione naturale con l'assunzione di cibi grassi. I pazienti di solito hanno un'alimentazione adeguata.

Con ulcera peptica del duodeno - una sintomatologia simile. Il vomito allevia e peggiora con il digiuno. I pazienti sono più spesso astenici.

Nella pancreatite cronica - una sintomatologia caratteristica, esiste una relazione naturale con l'assunzione di alcol, cibi piccanti e fritti. Disturbi delle feci - diarrea, steato-amilo-creatorrea. I pazienti sono astenici.

Con i calcoli biliari, la coledocolitiasi - la sindrome dispeptica è simile alla colecistite cronica.

Dati di laboratorio:

Con calcoli biliari, colecistite calcarea cronica - normale conta ematica, urina, potrebbe esserci una leggera leucocitosi, aumento della VES. Nella biochimica del sangue - le transaminasi aumentano leggermente, la frazione epatica di fosfatasi alcalina, amilasi, bilirubina totale può aumentare (a causa della diretta) - la sindrome colestatica è leggermente espressa.

In caso di ulcera duodenale - carenza di ferro, parametri urinari normali, con esacerbazione della malattia, è possibile una leggera leucocitosi nell'UAC, le transaminasi rientrano nei limiti normali, la bilirubina è normale. La sindrome della colestasi non è tipica. Coagulogramma senza caratteristiche.

Nella pancreatite cronica - anemia, è possibile una leggera leucocitosi, amilasi, aumento della fosfatasi alcalina, transaminasi, disproteinemia possono aumentare, l'urina è normale, calorrea, creatorrea, amilorrea. Coagulogramma senza caratteristiche.

In caso di calcoli biliari, coledocolitiasi, è possibile una leggera leucocitosi nell'UCK, aumenta la VES, nelle urine - bilirubina, l'urobilina sarà assente, nelle feci - anche la stercobilina sarà assente. Feci del tipo di argilla bianca. Biochimica: le transaminasi aumentano bruscamente, la fosfatasi alcalina è molto attiva, la bilirubina aumenta in modo significativo a causa della frazione diretta. Sindrome colestatica espressa. Nei cambiamenti del coagulogramma - un aumento del tempo di sanguinamento, una diminuzione dell'indice di protrombina (il limite inferiore della norma), un aumento dell'INR.

Metodi strumentali: ultrasuoni, FGDS.

Con calcoli biliari, colecistite calcarea cronica - la cistifellea è ingrandita, la parete della vescica è compattata, nel lume c'è la bile iperecogena (sospensione), calcoli. Sono possibili cambiamenti diffusi nel parenchima del fegato e del pancreas. Su calcoli positivi ai raggi X, con colecistografia - calcoli (difetti di riempimento), ingrossamento, possibile distopia della cistifellea. Intubazione duodenale - alterazioni infiammatorie della bile (porzione B).

In caso di ulcera duodenale, viene utilizzato EGDS (difetto ulcerativo, alterazioni cicatriziali, stenosi), pH-metria, test dell'ureasi vengono eseguiti anche in parallelo. Con l'intubazione duodenale, la bile infiammatoria nella porzione A indicherà la localizzazione del processo nel duodeno. Se è impossibile condurre EGD - radiografia con bario - si trova un sintomo di nicchia.

Nella pancreatite cronica - sugli ultrasuoni, cambiamenti diffusi nella ghiandola, calcificazione, fibrosi, cambiamenti cistici, riduzione delle dimensioni della ghiandola, diminuisce la pervietà del dotto di Wirsung (alterazioni infiammatorie nel muro, possibili calcificazioni nel condotto).

Con calcoli biliari, coledocolitiasi agli ultrasuoni - un fegato ampiamente alterato, espansione dei dotti intraepatici, calcoli nel dotto biliare comune. Con la duodenografia in condizioni di ipotensione artificiale controllata, viene rivelata la patologia degli organi della zona pancreatoduodenale. RPHG: la capacità di vedere i dotti epatici esterni ed interni, nonché i dotti del pancreas. CRCP - è possibile determinare sia la natura che la localizzazione dell'otturazione nella zona epatoduodenale.

Eziologia e patogenesi della malattia sottostante.

La colecistite calcarea è una malattia causata dalla presenza di calcoli nella cistifellea e nei dotti biliari. Distinguere tra colesterolo, pietre pigmentate e miste (calcoli).

Eziologia Esistono i seguenti gruppi principali di fattori eziologici che portano allo sviluppo di colecistite calcarea: 1. Processo infiammatorio nella parete della cistifellea di eziologia batterica, virale (virus dell'epatite), tossica o allergica. 2. Colestasi. 3. Disturbi del metabolismo dei lipidi, degli elettroliti o dei pigmenti nel corpo. 4. Discinesia della colecisti e delle vie biliari, che è spesso causata da disturbi nella regolazione neuroendocrina della motilità delle vie biliari e della colecisti, ipodynamia. 5. Fattore alimentare (nutrizione sbilanciata con predominanza di grassi animali grossolani nella dieta a discapito dei grassi vegetali). 6. Caratteristiche anatomiche congenite della struttura della cistifellea e delle vie biliari, anomalie del loro sviluppo. 7. Epatopatia parenchimale.

Patogenesi Ci sono due concetti principali della patogenesi della colecistite calcarea: 1) il concetto di disordini metabolici; 2) il concetto infiammatorio.

Oggi, questi due concetti sono considerati come possibili varianti patogenetiche (meccanismi) dello sviluppo della colecistite calcarea: epatico-metabolica (il concetto di disturbi metabolici) e infiammatoria della cistifellea (concetto infiammatorio). Secondo il concetto di disturbi metabolici, il principale meccanismo di formazione di calcoli biliari è associato a una diminuzione del rapporto colato-colesterolo (acidi biliari / colesterolo), ad es. con una diminuzione del contenuto di acidi biliari nella bile e un aumento del colesterolo. Disturbi del metabolismo lipidico (obesità generale, ipercolesterolemia), fattori alimentari (eccesso di grassi animali negli alimenti), lesioni del parenchima epatico di genesi tossica e infettiva possono portare ad una diminuzione del rapporto colesterolo-colesterolo. Una diminuzione del coefficiente di colesterolo colesterolo porta ad una violazione delle proprietà colloidali della bile e alla formazione di colesterolo o calcoli misti. Secondo il concetto infiammatorio, i calcoli biliari si formano sotto l'influenza di un processo infiammatorio nella cistifellea, portando a cambiamenti fisico-chimici nella composizione della bile. Un cambiamento nel pH della bile sul lato acido, caratteristico di qualsiasi infiammazione, porta ad una diminuzione delle proprietà protettive dei colloidi, in particolare - le frazioni proteiche della bile, la transizione della micella della bilirubina da uno stato sospeso a uno stato cristallino. In questo caso, si forma un centro di cristallizzazione primario, sul quale sono stratificate cellule epiteliali desquamate, microrganismi, muco e altri componenti della bile. Secondo i concetti moderni, nella fase iniziale dello sviluppo della colecistite calcarea, uno di questi meccanismi può dominare. Tuttavia, nelle fasi successive della malattia, entrambi i meccanismi funzionano. La formazione di calcoli avvia il ristagno della bile, un processo infiammatorio, i calcoli fungono da centri di cristallizzazione della bile. Pertanto, il circolo vizioso si chiude e la malattia progredisce.

Discinesia della cistifellea che cos'è

Colelitiasi, colecistite calcarea cronica.

Razionale per la diagnosi:

La diagnosi si basa su:

Reclami forniti dal paziente su fastidi e dolori sordi ricorrenti di natura cintura che compaiono dopo aver assunto qualsiasi tipo di cibo, nell'ipocondrio destro, diffondendosi alla regione epigastrica;

Anamnesi della malattia: la comparsa di tali dolori circa 1 anno fa, nel settembre 2015, dopo aver assunto cibi per lo più grassi che non sono stati fermati da antidolorifici. A seguito di un trattamento ospedaliero presso l'Ospedale Regionale Centrale di Ussuriysk per la colecistite acuta, è stata ricoverata per un trattamento chirurgico programmato;

Dati dell'esame obiettivo:

1.la condizione generale del paziente è soddisfacente, la pelle e le mucose visibili sono rosa, pulite,

2.i linfonodi periferici non sono ingranditi,

3. nei polmoni si sente la respirazione vescicolare, il respiro sibilante è assente,

4. i toni del cuore sono chiari, ritmici, pressione sanguigna 120/80 mm Hg, polso 76 battiti al minuto,

5. la lingua è umida, lo stomaco non è gonfio, morbido, indolore in tutte le parti, il fegato non è ingrossato, le feci e la diuresi sono regolari (normali);

Studi strumentali: ecografia degli organi addominali - presenza di calcoli fino a 2-3 cm, ingrandimento e cambiamenti diffusi nel fegato;

Tutto quanto sopra è a favore della diagnosi: malattia dei calcoli biliari. Colecistite calcarea cronica.

Diagnosi differenziale.

La diagnosi differenziale deve essere eseguita con quelle unità nosologiche che hanno manifestazioni cliniche simili. Queste sono ulcera duodenale, pancreatite cronica, coledocolitiasi.

Sindrome del dolore:

Con calcoli biliari, colecistite calcarea cronica - dolore nell'ipocondrio destro nel punto Kera, c'è anche una moderata resistenza dei muscoli della parete addominale anteriore, sintomi dolorosi di Murphy, Georgievsky-Mussey, Ortner-Grekov. L'aumento del dolore, il peggioramento della condizione è associato a errori nella dieta, assunzione di cibi grassi.

Con coledocolitiasi - dolore nella parte superiore dell'addome, più a destra, che si irradia alla schiena.

Sindrome dispeptica:

Con un'ulcera peptica del duodeno - una sintomatologia simile. Il vomito allevia e peggiora con il digiuno. I pazienti sono più spesso astenici.

Con i calcoli biliari, la coledocolitiasi - la sindrome dispeptica è simile alla colecistite cronica.

Dati di laboratorio:

Con calcoli biliari, colecistite calcarea cronica - normale conta ematica, urina, potrebbe esserci una leggera leucocitosi, aumenta la VES. Nella biochimica del sangue - le transaminasi aumentano leggermente, la frazione epatica di fosfatasi alcalina, amilasi, bilirubina totale può aumentare (a causa diretta) - la sindrome colestatica è leggermente espressa.

Con calcoli biliari, coledocolitiasi - nell'UCK, è possibile una leggera leucocitosi, aumenti della VES, nelle urine - bilirubina, urobilina sarà assente, nelle feci - anche stercobilina sarà assente. Feci del tipo di argilla bianca. Biochimica: le transaminasi aumentano bruscamente, la fosfatasi alcalina è molto attiva, la bilirubina aumenta in modo significativo a causa della frazione diretta. Sindrome colestatica espressa. Nei cambiamenti del coagulogramma - un aumento del tempo di sanguinamento, una diminuzione dell'indice di protrombina (il limite inferiore della norma), un aumento dell'INR.

Metodi strumentali: ultrasuoni, FGDS.

In caso di ulcera duodenale, viene utilizzato l'EGDS (difetto ulcerativo, alterazioni cicatriziali, stenosi), pH-metria, test dell'ureasi vengono eseguiti anche in parallelo. Con l'intubazione duodenale, la bile infiammatoria nella porzione A indicherà la localizzazione del processo nel duodeno. Se è impossibile condurre EGD - radiografia con bario - si trova un sintomo di nicchia.

Con calcoli biliari, coledocolitiasi agli ultrasuoni - fegato ampiamente alterato, espansione dei dotti intraepatici, calcoli nel dotto biliare comune. Con la duodenografia in condizioni di ipotensione artificiale controllata, viene rivelata la patologia degli organi della zona pancreatoduodenale. RPHG: la capacità di vedere i dotti epatici esterni ed interni, nonché i dotti del pancreas. CRCP - è possibile determinare sia la natura che la localizzazione dell'otturazione nella zona epatoduodenale.

Eziologia e patogenesi della malattia sottostante.

Colecistite calcarea - una malattia causata dalla presenza di calcoli nella cistifellea e nei dotti biliari. Distinguere tra colesterolo, pigmento e pietre miste (calcoli).

Eziologia Esistono i seguenti gruppi principali di fattori eziologici che portano allo sviluppo della colecistite calcarea: 1. Processo infiammatorio nella parete della cistifellea di eziologia batterica, virale (virus dell'epatite), tossica o allergica. 2. Colestasi. 3. Disturbi del metabolismo dei lipidi, degli elettroliti o dei pigmenti nel corpo. 4. Discinesia della colecisti e delle vie biliari, che è spesso causata da disturbi nella regolazione neuroendocrina della motilità delle vie biliari e della colecisti, ipodynamia. 5. Fattore alimentare (nutrizione sbilanciata con predominanza di grassi animali grossolani nella dieta a discapito dei grassi vegetali). 6. Caratteristiche anatomiche congenite della struttura della cistifellea e delle vie biliari, anomalie del loro sviluppo. 7. Epatopatia parenchimale.

Patogenesi Ci sono due concetti principali della patogenesi della colecistite calcarea: 1) il concetto di disordini metabolici; 2) concetto infiammatorio.

Oggi, questi due concetti sono considerati come possibili varianti patogenetiche (meccanismi) dello sviluppo della colecistite calcarea: epatico-metabolica (il concetto di disturbi metabolici) e infiammatoria della cistifellea (concetto infiammatorio). Secondo il concetto di disturbi metabolici, il principale meccanismo di formazione di calcoli biliari è associato a una diminuzione del rapporto colato-colesterolo (acidi biliari / colesterolo), ad es. con una diminuzione del contenuto di acidi biliari nella bile e un aumento del colesterolo. Disturbi del metabolismo lipidico (obesità generale, ipercolesterolemia), fattori alimentari (eccesso di grassi animali negli alimenti), lesioni del parenchima epatico di genesi tossica e infettiva possono portare ad una diminuzione del rapporto colesterolo-colesterolo. Una diminuzione del rapporto colesterolo-colesterolo porta ad una violazione delle proprietà colloidali della bile e alla formazione di colesterolo o calcoli misti. Secondo il concetto infiammatorio, i calcoli biliari si formano sotto l'influenza di un processo infiammatorio nella cistifellea, portando a cambiamenti fisico-chimici nella composizione della bile. Un cambiamento nel pH della bile sul lato acido, caratteristico di qualsiasi infiammazione, porta ad una diminuzione delle proprietà protettive dei colloidi, in particolare - le frazioni proteiche della bile, la transizione della micella della bilirubina da uno stato sospeso a uno stato cristallino. In questo caso, si forma un centro di cristallizzazione primario, sul quale sono stratificate cellule epiteliali desquamate, microrganismi, muco e altri componenti della bile. Secondo i concetti moderni, nella fase iniziale dello sviluppo della colecistite calcarea, uno di questi meccanismi può dominare. Tuttavia, nelle fasi successive della malattia, entrambi i meccanismi funzionano. La formazione di calcoli avvia il ristagno della bile, un processo infiammatorio, i calcoli fungono da centri di cristallizzazione della bile. Pertanto, il circolo vizioso si chiude e la malattia progredisce.

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Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca

Dipartimento di Chirurgia di Facoltà n. 2

Testa dipartimento: dottore in scienze mediche, prof. Khatkov I.E.

Insegnante: ass. Zhdanov Alexander Vladimirovich

Storia medica

Testa Sedia

dottore in scienze mediche, prof. Khatkov I. E.

Insegnante

culo. Zhdanov Alexander Vladimirovich

Mosca 2010

DATI DEL PASSAPORTO

Cognome, nome, patronimico del paziente

Età: 62

Stato civile: sposato

Istruzione: secondaria specialistica

Professione, posizione, luogo di lavoro: pensionato

Posizione

Orario di ricovero in clinica: 21.11.2010

RICEVIMENTO RECLAMI

Reclami di un dolore acuto e intenso nell'ipocondrio destro con irradiazione alla regione lombare, nausea, doppio vomito - che non porta sollievo, secchezza delle fauci, debolezza, febbre di basso grado.

Storia della malattia attuale ANAMNESIS MORBI

Si considera malato dal 1990, anno in cui si è verificato per la prima volta un attacco di dolore acuto nell'ipocondrio destro. È stata diagnosticata una colecistite acuta. Fino ad ora, il paziente è stato ricoverato 4 volte a causa di un'esacerbazione della malattia. Nel 2005, secondo i risultati degli ultrasuoni, è stata fatta una diagnosi di colelitiasi. Sono stati trattati in modo conservativo. Pochi giorni dopo l'inizio dell'attacco, sotto l'influenza del trattamento, il dolore si è placato.

L'inizio di un vero attacco è acuto. Il 20 novembre 2010, il paziente ha avvertito un dolore acuto e intenso nell'ipocondrio destro, irradiato alla regione lombare, che è apparso diverse ore dopo aver mangiato un pasto grasso. Il vomito non ha portato sollievo. Ho cercato di fermare il dolore da solo prendendo no-shpa, senza effetto. Dopo 16 ore dall'inizio dell'attacco, il paziente è stato ricoverato in ambulanza presso il City Clinical Hospital n. 68.

Storia di vita (Anamnesis vitae)

Brevi informazioni biografiche: nato nel 1947, a Mosca, in una famiglia di dipendenti, il primo figlio. È cresciuto e si è sviluppato, al passo con i suoi coetanei.

Istruzione: secondaria specializzata.

Storia familiare e sessuale: sposata dal 1969, due figli.

Storia del lavoro: ha iniziato a lavorare all'età di 20 anni come regolatore di fabbrica.

Condizioni di lavoro: lavoro quotidiano, 8 ore al giorno, con pausa pranzo, al chiuso.

Pericoli professionali: non annotati.

Storia familiare: Vive in una casa a pannelli in un appartamento di due stanze con una superficie di 47 m2, con la moglie. Ha un bagno separato, approvvigionamento idrico centralizzato; non è rimasto nelle zone di disastri ecologici.

Pasti: regolari, 3 volte al giorno, vari, medio calorici. Ci sono dipendenze da cibi salati e grassi.

Cattive abitudini: non fuma, non abusa di alcol, non usa droghe, non è tossicodipendente.

Malattie pregresse: ipertensione arteriosa dal 2002.

Durante l'infanzia, soffriva di infezioni virali respiratorie acute, infezioni respiratorie acute, varicella.

Le operazioni trasferite: tonsillectomia 1971, appendicectomia 1976.

Malattie sessualmente trasmissibili, ittero nega. Sangue e sostituti del sangue non sono stati trasfusi.

Anamnesi allergica: non appesantita. Nega intolleranza ai farmaci e allergie alimentari.

Anamnesi assicurativa: nell'ultimo anno solare non ho preso congedo per malattia per questa malattia.

Eredità: la madre è morta a 82 anni (soffriva di colelitiasi). Il padre è morto all'età di 47 anni di cancro.

Lo stato attuale del paziente (Status praesens)

Condizione generale del paziente: soddisfacente

Stato di coscienza: chiaro

Posizione paziente: attiva

Tipo di corpo: corretto

Costituzione: iperstenico

Postura:corretta

Andatura: veloce

Altezza - 167 cm

Peso - 95 kg

Temperatura corporea: 36,7 C

Esame del viso:

L'espressione facciale è calma, non c'è maschera patologica; la forma del naso è corretta; le pieghe naso-labiali sono simmetriche.

Esame degli occhi e delle palpebre:

Gonfiore, colore scuro, ptosi non sono stati notati; esoftalmo, enoftalmo non sono stati trovati.

Congiuntiva rosa pallido; sclera bianca; la forma delle pupille è corretta, simmetrica, la reazione alla luce è preservata; pulsazione delle pupille, anelli intorno alla pupilla non sono stati rilevati.

Esame della testa e del collo:

Il sintomo di Musset non è identificato; le dimensioni e la forma della testa sono corrette; curvatura e deformità del collo nella sezione anteriore, associate ad un aumento della ghiandola tiroidea, non sono stati trovati linfonodi; la pulsazione delle arterie carotidi è moderata; pulsazioni e gonfiore delle vene giugulari, collare di Stokes non sono stati identificati.

Pelle:

La pelle è color carne, il contenuto di umidità della pelle è moderato, il turgore e l'elasticità della pelle sono preservati, non sono stati identificati elementi patologici.

Appendici cutanee:

Crescita dei capelli di tipo maschile, corrispondente al sesso e all'età; i capelli sono castani, non fragili, non secchi, si assottigliano e la caduta prematura dei capelli non si manifesta. La forma delle unghie è corretta, rosa, si rivela una striatura longitudinale, non c'è striatura trasversale; Il polso di Quincke non è stato rilevato; non ci sono sintomi di bacchette e vetri da orologio.

Membrane mucose visibili:

La congiuntiva è di colore rosa pallido, umidità moderata, il pattern vascolare non è pronunciato, non sono stati identificati elementi patologici.

La mucosa del naso è rosa pallido, moderata umidità.

La mucosa del cavo orale è rosa pallido, umida, il pattern vascolare è moderatamente pronunciato, non sono stati trovati elementi patologici.

Grasso sottocutaneo:

È sovrasviluppato, i luoghi della maggiore deposizione di grasso sono sull'addome. Lo spessore della piega cutanea sull'addome vicino all'ombelico è di 4,5 cm, sul dorso all'angolo della scapola di 3,5 cm Non è stato riscontrato edema.

I linfonodi:

Le zone occipitale, parotide, sottomandibolare, cervicale anteriore, cervicale posteriore, sopraclaveare, succlavia, ascellare, ulnare, inguinale, poplitea non sono palpabili.

Sistema muscolare:

I muscoli sono ben sviluppati; il tono muscolare è preservato. La forza muscolare è preservata, simmetrica in tutto l'arto. Dolore e sigilli alla palpazione non sono stati notati.

Sistema scheletrico:

Durante l'esame delle ossa della forma corretta, non è stato notato dolore alla palpazione e battito delle ossa dello scheletro. Il sintomo delle "bacchette" non è stato identificato.

Le articolazioni sono della forma corretta, indolori alla palpazione. Il colore della pelle e la temperatura locale della pelle sopra le articolazioni corrispondono al colore della pelle e alla temperatura dei tessuti circostanti; i movimenti attivi e passivi delle articolazioni vengono eseguiti in modo completo, indolore.

Esame delle mani e dei piedi:

I pennelli sono regolari, rosa pallido, nessun edema, nessuna atrofia muscolare, nessuna sindrome della bacchetta, Bouchard, noduli di Heberden, tofus, nessun sintomo dei palmi epatici.

Piedi della forma corretta, rosa pallido, senza edema, senza tofus.

ESAME RESPIRATORIO ISPEZIONE

Forma del torace:

La forma del torace è iperstenica: le fosse sopraclaveari e succlavia sono scarsamente espresse, gli spazi intercostali sono levigati, l'angolo epigastrico è ottuso, la scapola e la clavicola sono moderatamente prominenti; I tour respiratori sono simmetrici su entrambi i lati.

Curvatura della colonna vertebrale: assente

Circonferenza toracica a livello della IV costola: 101 cm., In inspirazione-104 cm, in espirazione-100 cm.

Escursione torace: 4 cm.

Respirazione: respirazione libera attraverso il naso.

Tipo di respiro -addominale. I movimenti respiratori sono simmetrici, i muscoli dell'addome sono coinvolti nell'atto di respirare. Il numero di movimenti respiratori al minuto è 19. La respirazione è superficiale, ritmica.

PALPAZIONE

Determinazione delle aree dolorose:

Non sono state trovate aree dolorose alla palpazione del torace.

Determinazione della resistenza:

Il petto è resistente.

PERCUSSIONE

Percussione comparativa: durante la percussione viene rilevato un suono polmonare chiaro su tutta la superficie polmonare.

Percussioni topografiche.


Altezza in piedi degli apici del polmone:
	4 cm sopra la clavicola	4 cm sopra la clavicola
		A livello del processo spinoso della VII vertebra
Larghezza del campo Krenig
Bordo polmonare inferiore:
lungo la linea sternale
lungo la linea medio-clavicolare
lungo la linea ascellare anteriore
nella linea medio-ascellare
sulla linea ascellare posteriore
lungo la linea scapolare
lungo la linea paravertebrale
Escursione respiratoria del bordo inferiore dei polmoni 5 cm 5 cm
nella linea medio-ascellare

AUSCULTAZIONE POLMONARE

Suoni respiratori di base:

La respirazione vescicolare si sente su tutta la superficie dei polmoni, ad eccezione dello spazio interscapolare dalla VII vertebra cervicale alla IV vertebra toracica - in quest'area la respirazione è bronchiale.

Suoni respiratori avversi:

non sono stati rilevati suoni respiratori laterali.

Broncofonia:

La broncofonia su aree simmetriche del torace non viene modificata su tutta la superficie dei polmoni.

ESAME DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE

Esame dell'area del cuore:

La protrusione della regione del cuore, l'impulso apicale, l'impulso cardiaco, la pulsazione nel II spazio intercostale vicino allo sterno, la pulsazione delle arterie e delle vene del collo, la pulsazione pericardica patologica, la pulsazione epigastrica e le vene varicose nella regione epigastrica non sono state rilevate.

PALPAZIONE DEL CUORE

L'impulso apicale è localizzato a 1,5 cm verso l'esterno dalla linea medio-clavicolare sinistra lungo lo spazio intercostale V, l'area è di 1,5 cm, la forza, l'altezza e la resistenza sono moderate. L'impulso cardiaco, i tremori nella regione del cuore non vengono rilevati dalla palpazione.

PERCUSSIONE DEL CUORE

I confini della relativa ottusità del cuore:

A destra: spazio intercostale IV, 1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno

Sinistra: spazio intercostale a V 1,5 cm medialmente dalla linea mediale clavicolare sinistra

Tomaia: lungo il bordo superiore della III costola lungo il bordo sinistro dello sterno.

Il diametro dell'ottusità relativa del cuore è di 11 cm.

Larghezza fascio vascolare 5 cm

La configurazione del cuore è normale.

I confini dell'assoluta ottusità del cuore:

Destra - lungo il bordo sinistro dello sterno

Sinistra - 2 cmverso l'interno dal bordo sinistro della relativa ottusità del cuore

Quello superiore è a livello della IV costola.

AUSCULAZIONE DEL CUORE

I suoni del cuore sono ritmici, attutiti. Frequenza cardiaca 80 in 1 minuto.

Auscultazione del cuore al 1 ° punto:

Auscultazione del cuore al 2 ° punto:

Si sente una melodia di due toni: 1 e 2 toni. Segue 1 tono dopo una lunga pausa. Il rapporto dei toni è corretto: 2 toni sono più alti di 1, ma non più di 2 volte. Non è stata trovata nessuna divisione o biforcazione del 2 ° tono. Il tono di accento 2 sull'aorta non è stato rivelato.

Auscultazione del cuore al 3 ° punto:

Si sente una melodia di due toni: 1 e 2 toni. Segue 1 tono dopo una lunga pausa. Il rapporto dei toni è corretto: 2 toni sono più alti di 1, ma non più di 2 volte. Non è stata trovata nessuna divisione o biforcazione del 2 ° tono. L'accento del 2 ° tono sull'arteria polmonare non è stato rivelato.

Auscultazione del cuore al 4 ° punto:

Si sente una melodia di due toni: 1 e 2 toni. 1 tono segue dopo una lunga pausa, coincide con la pulsazione dell'arteria carotide. Il rapporto del tono è corretto: 1 tono è più alto di 2, ma non più di 2 volte. La biforcazione e la divisione di 1 tono non sono state rivelate.

Auscultazione del cuore al 5 ° punto (punto Botkin-Erb): si sente una melodia di 2 toni: 1 e 2 toni. 1 e 2 toni sono approssimativamente uguali in volume tra loro.

Non sono stati rilevati toni e rumori aggiuntivi.

Il rumore di attrito pericardico non è stato rilevato.

RICERCA DI NAVI

Esame delle arterie: durante l'esame non sono state rilevate pulsazioni delle arterie carotidi, né polso capillare di Quincke. Palpazione delle arterie carotide, temporale, radiale, brachiale, del gomito, femorale, poplitea e delle arterie del dorso del piede - non sono stati trovati allargamenti locali, restringimenti, tortuosità, sigilli; la pulsazione è moderata; la parete arteriosa è elastica e liscia.

Durante l'ascolto delle arterie carotide e femorale, il doppio tono di Traube, il doppio soffio di Vinogradov-Durozier non sono stati rilevati.

Polso arterioso sulle arterie radiali: sincrono su entrambe le arterie radiali, ritmico, teso (duro), riempimento moderato, di grandi dimensioni, forma regolare, uniforme, frequenza 68 battiti al minuto. Non è stato riscontrato alcun deficit di polso.

Pressione sanguigna (BP):sistolica 135 mm Hg, diastolica 80 mm Hg

Studio delle vene. All'esame, il gonfiore e la pulsazione delle vene cervicali non sono stati rilevati, non è stato rilevato alcun pattern visibile delle vene del torace e della parete addominale, non sono state rilevate vene varicose degli arti inferiori.

Alla palpazione non sono stati rilevati gonfiore e pulsazioni delle vene cervicali. Nessuna "trottola" è stata rilevata nelle vene giugulari. Non è stato riscontrato alcun ispessimento o indolenzimento delle vene.

RICERCA DEGLI ORGANI DIGESTIVI

Tratto gastrointestinale

ISPEZIONE

Al momento dell'esame, lamentele di pesantezza nell'ipocondrio destro.

Cavità orale:

Lingua rosa, moderatamente umida, ricoperta da una fioritura grigia, lo strato papillare è normale. Non ci sono crepe o ulcere. Gengive, palato morbido e duro rosa; nessuna emorragia, nessuna ulcerazione.

Pancia:

L'addome è simmetrico, di forma regolare, partecipa all'atto di respirare. Non è visibile la peristalsi dello stomaco e dell'intestino. I collaterali venosi e le strie sono assenti. L'ombelico è retratto. Non sono presenti protrusioni ernarie.

La circonferenza dell'addome a livello dell'ombelico è di 113 cm.

PERCUSSIONE

Si sente un suono di percussione timpanica su tutta la superficie dell'addome. Il liquido libero o grumoso nella cavità addominale non viene rilevato. Il sintomo di fluttuazione è negativo.

PALPAZIONE

Palpazione approssimativa superficiale: l'addome è morbido, lieve dolore nell'ipocondrio destro. I muscoli addominali non sono tesi. Non si osserva discrepanza dei muscoli retti dell'addome. Non sono state rilevate formazioni simili a tumori superficiali, infiltrato infiammatorio, ernia ombelicale ed ernia della linea bianca. Sintomo Schetkin - Blumberg non è stato identificato.

Palpazione metodica a scorrimento profondo (secondo Obraztsov-Strazhesko):

Il colon sigmoideo è palpabile come un cilindro indolore, di 2 cm di diametro, moderatamente mobile, non brontola.

Il cieco è palpabile come un cilindro indolore, di 2 cm di diametro, moderatamente mobile, ronza.

Il colon ascendente è palpabile come un cilindro indolore, di 3 cm di diametro, moderatamente mobile, non brontola.

Il colon discendente è palpabile come un cilindro indolore, di 3 cm di diametro, moderatamente mobile, non brontola.

La maggiore curvatura dello stomaco è palpabile come un cuscino morbido e indolore.

La sezione pilorica dello stomaco non è palpabile.

AUSCULTAZIONE

Si sentono rumori intestinali. Nella proiezione della parte addominale dell'aorta e delle arterie renali non si sentono toni e rumori. Non c'è rumore di sfregamento peritoneale.

colecistite calcarea chirurgica

STUDIO VESCICALE DEL FEGATO E DELLA GALLINA

Ispezione:

Non c'è sporgenza nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica, non c'è restrizione respiratoria in quest'area.

Percussione del fegato:

Il limite superiore dell'ottusità assoluta:

lungo la linea medioclavicolare destra - 6a costola.

lungo la linea mediana anteriore - 6 costole.

Il limite inferiore dell'ottusità assoluta:

lungo la linea mediano-clavicolare destra - 1 cm sotto il bordo dell'arco costale.

lungo la linea mediana anteriore - sul confine tra la terza linea superiore e centrale tracciata dal processo xifoideo all'ombelico.

lungo l'arco costale sinistro - a livello di 8 costole.

Dimensioni del fegato secondo Kurlov:

sulla linea medio-clavicolare destra - 9 cm.

lungo la linea mediana anteriore - 7 cm.

lungo l'arco costale sinistro - 6 cm.

Palpazione:

Il bordo del fegato è uniforme,doloroso. La cistifellea non è palpabile. I sintomi di Ortner, Murphy sono positivi, il sintomo di Mussi (sintomo phrenicus) è negativo.

Auscultazione:

Rumore di attrito il peritoneo nell'ipocondrio destro è assente.

Esame della milza

Ispezione:

Non c'è sporgenza nell'ipocondrio sinistro. Non ci sono restrizioni respiratorie in quest'area.

Percussione:

Lunghezza - 7 cm

Diametro - 5 cm

Palpazione:

La milza non è palpabile.

Auscultazione:

Non è stato rilevato il rumore di attrito nell'area dell'ipocondrio sinistro.

Esame del pancreas

Palpazione:

Il pancreas non è palpabile.

SISTEMA URINARIO

Disturbi disurici:

Difficoltà a urinare, presenza di minzione involontaria, falsa voglia di urinare, crampi, sensazione di bruciore, dolore durante la minzione, minzione frequente, nessuna minzione notturna.

Regione lombare:

Non c'è sporgenza nella regione lombare. Le metà della regione lombare sono simmetriche.

Percussione:

Il sintomo di maschiatura è negativo su entrambi i lati.

Palpazione:

I reni non sono palpabili.

Vescica urinaria:

La vescica non è palpabile.

SFERA NEURO-PSICHICA

La coscienza è chiara, entra facilmente in contatto, l'umore è calmo, la parola è invariata. La sensibilità è preservata, la vista, l'udito, l'olfatto sono normali. La sfera motoria è invariata.

ESAME RETTALE

Il tono dello sfintere è stato preservato, l'ampolla era vuota, le pareti erano indolori, non sono state trovate patologie organiche all'altezza del dito, feci marroni sul guanto.

DIAGNOSI PRELIMINARE

Sulla base di reclami, esame, anamnesi, al paziente è stata diagnosticata una colecistite calcarea acuta.

PIANO DI INDAGINE

1) Emocromo completo

2) Analisi generale delle urine

3) Analisi del sangue: determinare il gruppo sanguigno, fattore Rh. test sierologici: RW, HIV, HbsAg

4) Analisi del sangue biochimica per:

- proteine \u200b\u200btotali e sue frazioni

- bilirubina e sue frazioni

- colesterolo

- urea

- creatinina

- AST, ALT

- glucosio nel sangue

5) ecografia degli organi addominali

6) Radiografia del torace e dell'addome

7) ECG

8) EGDS

9) Colangiografia endovenosa

10) Fibrocoledocoscopia

11) Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

12) Epatocholescintigrafia

METODI DI RICERCA STRUMENTALE E DI LABORATORIO DATI

Analisi del sangue generale:

Emoglobina - 138 g / l

Eritrociti - 5,28 * 1012 / l

Leucociti - 7,8 * 109 / l

Piastrine - 248 * 109 / l

Analisi generale delle urine:

Colore - giallo paglierino

La trasparenza è trasparente

Densità relativa - 1010

Reazione - acida

Leucociti - 1-0-2 nel campo visivo

Eritrociti - 1-0-2 nel campo visivo

Chimica del sangue:

Ultrasuoni degli organi addominali:

Cistifellea misura 10 * 4 cm, parete 0,5 cm, contenuto: tartaro 1,5 cm.

Coledo 0,5 cm

Il pancreas ha contorni chiari e irregolari, dimensioni medie, struttura omogenea, aumentata ecogenicità.

Il fegato non è ingrandito, struttura omogenea.

La milza misura 4 * 4 cm di una struttura omogenea.

I reni si trovano simmetricamente, con contorni netti, uniformi, di media grandezza, i seni renali non sono dilatati, ecogenicità normale, lo spessore del parenchima è di 1,8 cm, la struttura è omogenea

Conclusione: colecistite calcarea acuta

L'asse elettrico del cuore in posizione semi-orizzontale. Ritmo sinusale, corretto. Non sono stati trovati cambiamenti patologici.

Radiografia degli organi addominali:

Segni di ostruzione intestinale e violazione dell'integrità dell'organo addominale cavo non sono stati identificati.

GIUSTIFICAZIONE DELLA DIAGNOSI

La diagnosi di colecistite calcarea acuta si basa su:

Reclami del paziente su un forte dolore intenso nell'ipocondrio destro con irradiazione alla regione lombare, nausea, doppio vomito - che non porta sollievo, debolezza, temperatura subfebrilare.

Dati di anamnesi. Dipendenza da cibi grassi e salati. Il dolore è apparso dopo aver mangiato cibi grassi. Non è stato fermato da No-shpa.

Nel 1990 gli è stata diagnosticata una colecistite acuta, nel 2005 gli è stata diagnosticata una colecistite calcarea acuta.

La madre del paziente soffriva di colelitiasi.

Dati dell'esame obiettivo: presenza di dolore nell'ipocondrio destro; lingua umida e grigia; sintomi positivi Ortner, Murphy.

Ulteriori dati di ricerca strumentale. Ultrasuoni: cistifellea misura 10 * 4 cm, parete 0,5 cm, contenuto: tartaro 1,5 cm.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale della colecistite calcarea acuta deve essere eseguita con pancreatite acuta, ulcera peptica, appendicite acuta e attacco di colica renale.

1) Con appendicite acuta:

Con l'appendicite, i giovani molto spesso si ammalano. Con la colecistite, gli anziani e più spesso le donne si ammalano. Un attacco di colecistite è causato da un errore nella dieta, dall'uso di cibi grassi e abbondanti. L'appendicite inizia senza una ragione apparente. Tuttavia, l'irradiazione del dolore nella colecistite e nell'appendicite è di natura diversa. Con colecistite, irradiazione nella regione lombare. Il dolore al punto della cistifellea può escludere l'appendicite.

Per l'appendicite acuta, è caratteristico: inizia con dolore acuto nella regione epigastrica - per un breve periodo, dopo 2-4 ore il dolore si sposta nella regione iliaca destra (sintomo di Kocher-Volkovich), combinato con la tensione della parete addominale. I sintomi di Rovzing, Sitkovsky, Voskresensky, Bartomier-Michelson sono positivi. Questi segni non sono stati rivelati in questo paziente.

2) Con pancreatite acuta:

Tra pancreatite acuta e colecistite, ci sono una serie di sintomi comuni: insorgenza improvvisa della malattia, dolore acuto, vomito ripetuto che non porta sollievo. Ma a differenza della pancreatite acuta, dove l'irradiazione del dolore sotto la scapola sinistra, la regione epigastrica, nell'ipocondrio sinistro, con colecistite acuta, i dolori sono localizzati nell'ipocondrio destro e non hanno un fuoco di Sant'Antonio in natura. La temperatura corporea è subfebrile. In questo paziente, l'ecografia non ha rivelato cambiamenti nel pancreas; sintomi positivi di Ortner-Grekov, Murphy; Sintomi negativi di Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson, specifici per la pancreatite acuta. Pertanto, la diagnosi di pancreatite acuta può essere esclusa.

3) con ulcera peptica:

Il dolore nella regione epigastrica, di varia intensità, associato all'assunzione di cibo, è stato interrotto dall'assunzione di antiacidi. Il dolore nella colecistite non ha lo stesso andamento dell'ulcera peptica e vomito e sanguinamento sono sintomi frequenti di un'ulcera. Il dolore e il vomito, che si verificano al culmine di un attacco doloroso, sono caratteristici di un'ulcera. Le malattie della cistifellea portano ad un aumento della temperatura e l'ulcera peptica procede con una temperatura normale. Con un'ulcera si manifestano disturbi dispeptici: stitichezza, diarrea, nonché la presenza di una storia di ulcera e un decorso cronico.

4) con colica renale

Le pietre del rene destro danno attacchi di dolore - colica renale. Lombalgia, parossistica, estremamente intensa, alleviata dall'uso di antispastici. Il dolore si irradia fino alla coscia, al pube, ai testicoli. Con la colecistite, il dolore si irradia verso l'alto: alla spalla, alla scapola, al collo. Il comportamento dei pazienti con colecistite e colica renale è diverso. I pazienti con colica renale sono generalmente irrequieti e cercano di cambiare la loro posizione, il che non è tipico della colecistite. Lo studio delle urine è di grande importanza. Nella colica renale, troviamo spesso sangue nelle urine. La disuria è possibile. Storia di urolitiasi.

Trattamento

È obbligatorio il ricovero urgente di un paziente con sospetta colecistite acuta in un ospedale chirurgico.

Nella colecistite calcarea acuta, ha senso eseguire un trattamento conservativo. Quando compaiono complicazioni, è indicato il trattamento chirurgico.

In modalità letto, localmente sulla zona dell'ipocondrio destro, viene posto un impacco di ghiaccio.

Cibo - restrizione del cibo (fame), sono consentite solo bevande alcaline. Quando il processo si interrompe, la tabella numero 5.

Sollievo dal dolore:

1) Analgesici non narcotici:

Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1ml

S. i / m

2) Se il dolore persiste, usa analgesici narcotici:

Rp: Sol. Morphini hydrochloridi 1% - 1 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml

M.D.S. Ogni 10-15 minuti fino a ottenere un effetto positivo, iniettare 4-10 ml della soluzione risultante.

3) Antispastici:

Rp: Sol. Papaverini Hydrohloridi 2% - 2 ml

S. in / m, 3 volte al giorno

Sollievo dal processo infiammatorio (terapia antibiotica):

Rp: Sol. Ampicillini 0,5

S. in / m, 4 volte al giorno

Rp: Sol. Imipenemi

S. IM, 500 mg ogni 12 ore Uso con cilastatina.

Terapia disintossicante:

Rp: Sol. Glukozi 5% -200 ml

Sol. KCl-3% -30 ml

S. i.v.

Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml

Sol. Eufillini 2,4% - 10 ml

S. in / in, gocciolare

Dopo che l'attacco acuto si è placato, il paziente deve essere operato in modo pianificato in 2-3 settimane. Se, sullo sfondo del trattamento in corso della colecistite acuta per 48-72 ore, le condizioni del paziente non migliorano, il dolore addominale persiste o aumenta, la tensione protettiva dei muscoli della parete addominale anteriore persiste o aumenta, il polso accelera, rimane ad un livello elevato o aumenta la temperatura corporea, aumenta la leucocitosi , è indicato un intervento chirurgico urgente.

Trattamento chirurgico della colecistite calcarea

La colecistectomia laparoscopica precoce è il trattamento principale.

L'intervento viene solitamente eseguito non appena i sintomi della malattia si sono attenuati. Con una tale operazione, la mortalità e la frequenza delle complicanze sono inferiori rispetto a un'operazione pianificata eseguita dopo 6-8 settimane di trattamento conservativo.

I pazienti con colecistite acuta, complicata da peritonite, colecistite cancrenosa, perforazione della parete della colecisti sono soggetti a colecistectomia di emergenza.

La colecistostomia percutanea in combinazione con la terapia antibiotica è il metodo di scelta nel trattamento di pazienti gravemente malati e anziani con complicanze della colecistite acuta.

Le controindicazioni alla colecistectomia laparoscopica sono:

* Alto rischio di scarsa tolleranza all'anestesia generale.

* Obesità che interferisce con il normale funzionamento del corpo.

* Segni di perforazione della cistifellea (ascesso, peritonite, formazione di un tratto fistoloso).

* Pietre giganti della cistifellea o sospetto di un processo maligno.

* Grave danno epatico con ipertensione portale e grave coagulopatia.

In questi casi, si consiglia di eseguire un'operazione addominale - colecistectomia.

Consiste nell'asportare la cistifellea per prevenire il ripetersi di calcoli biliari.

L'operazione standard viene eseguita attraverso quattro punture molto piccole situate sulla parete addominale anteriore.

Aspetti positivi della colecistectomia:

A causa di un flusso più uniforme della bile nell'intestino dopo l'intervento chirurgico, un aumento del tasso di circolazione enteroepatica degli acidi biliari, la litogenicità della bile diminuisce;

Rimozione della cistifellea - il luogo in cui la bile può cristallizzarsi;

Viene rimosso un organo funzionalmente difettoso, che può diventare una fonte di gravi complicazioni;

La fonte dell'infezione viene rimossa.

Il vantaggio della chirurgia laparoscopica è un trauma chirurgico incommensurabilmente inferiore rispetto all'incisione ampia standard. Ciò ha permesso non solo di attivare i pazienti prima e di abbreviare la loro permanenza in ospedale. È molto più importante ridurre il numero di complicanze generali causate dalla chirurgia volumetrica (polmonite, tromboembolia, insufficienza cardiaca), che a sua volta migliora i risultati del trattamento di pazienti anziani e debilitati.

Un ruolo importante è giocato anche dal fatto che le ernie postoperatorie sono incommensurabilmente meno comuni dopo la chirurgia laparoscopica.

È auspicabile eseguire la colecistectomia con il metodo laparoscopico, i vantaggi di questo metodo sono:

Basso tasso di infortuni;

Il diametro delle pietre è superiore a 2 cm;

Ridurre la durata della degenza del paziente in ospedale;

Una significativa diminuzione della necessità di analgesici narcotici nel periodo postoperatorio;

Ridurre la mortalità nel gruppo di pazienti anziani con gravi malattie concomitanti.

Colecistectomia da accesso minilaparotomico, lunga 4-5 cm Questa tecnologia è nata parallelamente alla laparoscopia e consiste nell'eseguire l'operazione con strumenti modificati utilizzando un sistema di divaricatori appositamente sviluppato. La colecistectomia da approccio minilaparotomico è leggermente inferiore alla laparoscopia in termini di volume del trauma chirurgico inflitto, ma è più economica e consente di eseguire un intervento più ampio mantenendo l'effetto cosmetico.

Agenda: (dal 24.11.2010 Orario: 11.30)

Reclami di dolore doloroso e di bassa intensità nell'ipocondrio destro, senza irradiazione, debolezza. La nausea, il vomito è assente. La condizione è soddisfacente, la coscienza è chiara, il paziente è adeguato. Pelle e mucose visibili di colore e umidità normali. Sclera di colore normale. Nei polmoni, la respirazione vescicolare viene eseguita in tutti i reparti, non c'è respiro sibilante. NPV 19 al minuto. I suoni del cuore sono attutiti, il polso sulle arterie radiali è lo stesso, la frequenza è 80 a 1, ritmica, riempimento e tensione soddisfacenti. INFERNO 130/80 mm Hg La lingua è moderatamente umida, con un rivestimento grigio. L'addome della forma abituale, non gonfio, partecipa all'atto di respirare. Alla palpazione era morbido, moderatamente doloroso nell'ipocondrio destro. I sintomi di Shchetkin-Blumberg sono negativi, quelli di Ortner, i sintomi di Murphy sono positivi. Con le percussioni, non c'è ottusità nei punti in pendenza dell'addome. Durante l'auscultazione si sentono rumori intestinali attivi. Il fegato non è ingrandito. La cistifellea non è palpabile. La milza non è ingrandita. Auto-minzione, indolore. La diuresi è adeguata. Urina giallo paglierino, trasparente. Le funzioni fisiologiche sono normali.

Agenda: (dal 25.11.2010 Orario: 12.00)

Reclami di leggero dolore nell'ipocondrio destro, senza irradiazione. La nausea, il vomito è assente. La condizione è soddisfacente, la coscienza è chiara, il paziente è adeguato. Pelle e mucose visibili di colore e umidità normali. Sclera di colore normale. Nei polmoni, la respirazione vescicolare viene eseguita in tutti i reparti, non c'è respiro sibilante. NPV 18 al minuto. I toni cardiaci sono attutiti, il polso sulle arterie radiali è lo stesso, la frequenza è 78 in 1, ritmica, riempimento e tensione soddisfacenti. INFERNO 140/70 mm Hg La lingua è moderatamente umida e pulita. L'addome della forma abituale, non gonfio, partecipa all'atto di respirare. Alla palpazione era morbido, moderatamente doloroso nell'ipocondrio destro. I sintomi di Shchetkin-Blumberg, Ortner, Murphy sono negativi. Con le percussioni, non c'è ottusità nei punti in pendenza dell'addome. Durante l'auscultazione si sentono rumori intestinali attivi. Il fegato non è ingrandito. La cistifellea non è palpabile. La milza non è ingrandita. Auto-minzione, indolore. La diuresi è adeguata. Urina giallo paglierino, trasparente. Le funzioni fisiologiche sono normali.

Epicrisi

Il paziente Viktor Georgievich Latyshev, 62 anni, è stato ricoverato nel reparto chirurgico il 21 novembre 2010 con denunce di dolore acuto e intenso nell'ipocondrio destro con irradiazione alla regione lombare, nausea, doppio vomito - non porta sollievo, secchezza delle fauci, debolezza, febbre di basso grado. Il vero deterioramento è avvenuto entro 17 ore. Dall'anamnesi è emerso che questi sintomi sono comparsi dopo l'ingestione di cibi grassi. Ho provato a fermare il doloroso attacco di No-shpa da solo, ma senza successo.

All'esame al momento del ricovero - condizione generale di moderata gravità, chiara coscienza, posizione attiva, temperatura 37,8 ° C; la respirazione è ritmica, con una frequenza di 20 al minuto, con auscultazione - respirazione vescicolare, non ci sono rumori respiratori laterali; i toni cardiaci sono attutiti, ritmici, pressione sanguigna 130/85 mm Hg, frequenza del polso ritmica 80 battiti / min; la lingua è umida, rivestita da un rivestimento grigio, l'addome non è gonfio, morbido, doloroso nell'ipocondrio destro, i sintomi di Ortner-Grekov, Murphy sono positivi.

Ultrasuoni degli organi addominali e dei reni - colecistite calcarea cronica.

Sulla base dei dati ottenuti, è stata fatta la diagnosi: colecistite calcarea acuta. È stata avviata la terapia conservativa, con dinamiche positive pronunciate (diminuzione della sindrome del dolore, diminuzione della temperatura, secondo i dati ecografici - una diminuzione dello spessore della parete della cistifellea).

Con la completa cessazione del dolore, è indicata un'operazione radicale pianificata: colecistectomia.

Previsione:

Per la vita - favorevole, con la conservazione della capacità lavorativa. Sono possibili ricadute della malattia, pur mantenendo la cistifellea.

La prevenzione della colecistite acuta consiste nell'aderenza a una dieta razionale, educazione fisica, prevenzione dei disturbi del metabolismo dei grassi e eliminazione dei focolai di infezione.

Lista di referenze

1) M.I. Kuzin, O.S. Shkrob, M.A. Chistova "Malattie chirurgiche" M., 1986

2) A.A. Rodionov "Guida allo studio sulle malattie chirurgiche per studenti del 4 ° anno" M., 1990

3) O.E. Bobrov, S.I. Khmelnitsky, N.A. Mendel "Saggi sulla chirurgia della colecistite acuta" Kirovograd, POLIUM, 2008

4) N.I. Gromnatsky "Malattie dell'apparato digerente" LLC "Agenzia di informazioni mediche" 2010

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