Shock settico dopo il trattamento dentale. Shock settico: cause e patogenesi

Lo shock settico causa:

Le ragioni di ciò sono:
1. Il crescente utilizzo di dispositivi invasivi per terapia intensiva, ovvero cateteri intravascolari, ecc.
2. L'uso diffuso di agenti citotossici e immunosoppressori (nelle malattie maligne e nei trapianti), che causano l'immunodeficienza acquisita.
3.
Un aumento dell'aspettativa di vita dei pazienti con diabete mellito e tumori maligni, che hanno un alto livello di predisposizione alla sepsi.

La sepsi rimane la causa di morte più comune nelle unità di terapia intensiva e una delle condizioni patologiche più fatali. Ad esempio, negli Stati Uniti, circa 100.000 persone muoiono di sepsi ogni anno.

La sepsi, la risposta infiammatoria sistemica e lo shock settico sono le conseguenze di una reazione eccessiva alla stimolazione da parte degli antigeni batterici delle cellule che svolgono risposte immunitarie innate. Una reazione eccessiva delle cellule del sistema immunitario innato e una reazione secondaria dei linfociti T e dei linfociti B ad essa causano ipercitochina. L'ipercitochina è un aumento patologico dei livelli ematici di agenti di regolazione autoparacrina delle cellule che svolgono risposte immunitarie innate e risposte immunitarie acquisite.

Con l'ipercitochina nel siero del sangue, il contenuto di citochine pro-infiammatorie primarie, fattore di necrosi tumorale alfa e interleuchina 1 aumenta in modo anomalo. Come risultato dell'ipercitocinemia e della trasformazione sistemica di neutrofili, cellule endoteliali, fagociti mononucleari e mastociti in effettori cellulari dell'infiammazione in molti organi e tessuti, si verifica un processo infiammatorio privo di significato protettivo. L'infiammazione è accompagnata dall'alterazione degli elementi strutturali e funzionali degli organi effettori. La carenza critica di effettori causa molteplici guasti sistemici.

Sintomi e segni di shock settico:

La temperatura corporea è superiore a 38 gradi Celsius o inferiore a 36 gradi.
La frequenza respiratoria è superiore a 20 min-1. Alcalosi respiratoria con tensione arteriosa di anidride carbonica inferiore a 32 mm Hg. Arte.
Tachicardia con una frequenza cardiaca superiore a 90 min-1.
Neutrofilia con aumento del contenuto di leucociti polimorfonucleati nel sangue a un livello superiore a 12-10 9 / lo neutropenia quando il contenuto di neutrofili nel sangue è inferiore a 4-10 9 / l.
Un cambiamento nella formula dei leucociti, in cui i neutrofili pugnalati costituiscono oltre il 10% del numero totale di leucociti polimorfonucleati circolanti nel sangue.

La sepsi è evidenziata da due o più segni di una reazione infiammatoria sistemica con presenza di microrganismi patogeni nell'ambiente interno confermata dai dati di studi batteriologici e di altro tipo.

Induzione (corso) di shock settico

Nonostante l'aumento del volume minuto della circolazione sanguigna, parte delle cellule del corpo in shock settico soffre di ischemia causata da disturbi della circolazione periferica. I disturbi della circolazione periferica nella sepsi e nello shock settico sono le conseguenze dell'attivazione sistemica delle cellule endoteliali, dei neutrofili polimorfonucleati e dei fagociti mononucleati. Nello stato attivato, queste cellule svolgono l'adesione e l'esocitosi, che distrugge le pareti dei microvasi. L'ischemia nella sepsi è in parte dovuta allo spasmo dei vasi resistivi e degli sfinteri precapillari, che è associato a una carenza nell'attività dell'ossido nitrico sintetasi costituzionale delle cellule endoteliali e di altre cellule.

La reazione della circolazione sistemica al verificarsi di un focolaio infiammatorio di una certa prevalenza è finalizzata alla distruzione e all'eliminazione di fonti di antigeni estranei, compresi i loro tessuti necrobioticamente alterati. Allo stesso tempo, l'aumento del volume minuto della circolazione sanguigna (MCV) è in parte una conseguenza del rilascio nel sangue e dell'azione soprasegmentale delle citochine pro-infiammatorie primarie (fattore di necrosi tumorale-alfa, ecc.), Che aumenta l'MCV. La crescita del CIO aumenta la consegna dei leucociti al centro dell'infiammazione. Oltre alla crescita del CIO, la risposta infiammatoria sistemica e la sepsi sono caratterizzate da una diminuzione della resistenza vascolare periferica totale attraverso la dilatazione dei vasi di resistenza nella periferia.

Ciò aumenta la consegna dei leucociti ai capillari. Se, in condizioni fisiologiche, i neutrofili passano facilmente nelle arteriole, nei capillari e nelle venule, allora con l'ipercitochina vengono trattenuti dagli endoteliociti venosi. Il fatto è che l'ipercitochina, aumentando l'espressione di molecole adesive sulla superficie sia delle cellule endoteliali che dei neutrofili, provoca l'adesione delle cellule polimorfonucleate alle cellule endoteliali di tipo II che rivestono la parete venosa. L'adesione è la fase iniziale dell'infiammazione patogena, che non ha valore protettivo.

Prima dell'adesione stabile attraverso l'espressione simultanea e la connessione tra loro di molecole adesive di cellule endoteliali e leucociti polimorfonucleati, i neutrofili rotolano (rotolando) lungo la superficie dell'endotelio. Il rotolamento e l'adesione sono passaggi necessari nella trasformazione dei neutrofili in cellule che svolgono l'infiammazione e sono capaci di esofagocitosi. Queste sono le fasi dell'infiammazione, dopo la cui attuazione si svolge quasi completamente la sequenza di cause ed effetti che compongono questa reazione protettivo-patogena.

L'infiammazione di questa genesi ha una natura puramente patologica, si verifica in tutti gli organi e tessuti, danneggiando gli elementi dell'apparato esecutivo. Un calo critico del numero di elementi strutturali e funzionali della maggior parte degli organi effettori è l'anello principale nella patogenesi della cosiddetta insufficienza sistemica multipla. L'adesione porta all'ostruzione delle venule, che aumenta la pressione idrostatica nei capillari e la massa dell'ultrafiltrato che entra nell'interstizio.

Secondo concetti tradizionali e corretti, la sepsi e una risposta infiammatoria sistemica sono causate dall'effetto patogeno dei microrganismi gram-negativi.

Nell'induzione di una reazione patologica sistemica all'invasione dell'ambiente interno e del sangue di microrganismi gram-negativi, gioca un ruolo decisivo:

Endotossina (lipide A, lipopolisaccaride, LPS). Questo lipopolisaccaride termostabile forma il rivestimento esterno dei batteri gram-negativi. L'endotossina, agendo sui neutrofili, provoca il rilascio di pirogeni endogeni da parte dei leucociti polimorfonucleati.
Proteina legante LPS (LPSP), le cui tracce sono determinate nel plasma in condizioni fisiologiche. Questa proteina forma un complesso molecolare con l'endotossina che circola nel sangue.
Recettore della superficie cellulare dei fagociti mononucleati e delle cellule endoteliali. Il suo elemento specifico è un complesso molecolare costituito da LPS e LPSSP (LPS-LPSPS). Il recettore è composto dal recettore TL e dal marker di superficie dei leucociti CD 14.

Attualmente, la frequenza della sepsi dovuta all'invasione dell'ambiente interno dei batteri gram-positivi è in aumento. L'induzione della sepsi da parte di batteri gram-positivi di solito non è associata al loro rilascio di endotossine. È noto che i precursori del peptidoglicano e altri componenti delle pareti dei batteri gram-positivi provocano il rilascio del fattore di necrosi tumorale alfa e dell'interleuchina 1 da parte delle cellule del sistema immunitario. Il peptidoglicano e altri componenti delle pareti dei batteri gram-positivi attivano il sistema del complemento in modo alternativo. L'attivazione del sistema del complemento a livello di tutto il corpo provoca un'infiammazione patogena sistemica e contribuisce all'endotossicosi nella sepsi e nella risposta infiammatoria sistemica.

Lo shock settico (SS) è prontamente riconosciuto dai medici più esperti. Se agli stessi ricercatori medici viene chiesto di dare una definizione di questa condizione patologica, allora verranno fornite molte definizioni diverse, per molti aspetti contraddittorie a vicenda. Il fatto è che la patogenesi dello shock settico rimane in gran parte poco chiara. Nonostante i numerosi studi sulla patogenesi dello shock settico, gli antibiotici rimangono agenti la cui azione è il principale elemento eziopatogenetico della terapia nello shock settico.

Inoltre, il tasso di mortalità tra i pazienti in shock settico è del 40-60%. La ricerca volta ad attenuare l'azione di alcuni mediatori dello shock settico non ha portato allo sviluppo di una terapia efficace. Al momento, non è chiaro se il sistema terapeutico debba essere focalizzato sul blocco dell'azione di uno qualsiasi dei principali collegamenti nella patogenesi dello shock settico o se il trattamento debba essere strettamente personalizzato per ciascun paziente.

Lo shock settico è un insieme di disturbi dei sistemi funzionali in cui l'ipotensione arteriosa e la velocità del flusso sanguigno volumetrico insufficiente alla periferia non subiscono uno sviluppo inverso sotto l'influenza dell'infusione endovenosa di alcuni agenti sostitutivi del plasma. Questo è il risultato di non limitarsi alla regolazione sistemica dell'azione di alcuni dei meccanismi delle risposte immunitarie innate. Le risposte immunitarie innate hanno i propri effetti battericidi e preparano e inducono anche risposte immunitarie cellulari e umorali acquisite.

Le reazioni dell'immunità innata sono in gran parte causate dall'interazione di ligandi di agenti patogeni con i recettori umorali e cellulari del corpo. Uno di questi recettori sono i recettori TL (tipo di pedaggio inglese, con le proprietà di una barriera, "allarme", "guardia in avanti"). Attualmente sono note più di dieci varietà di recettori TL dei mammiferi. La combinazione di un ligando di origine batterica con un recettore TL innesca un complesso di reazioni cellulari. Come risultato di queste reazioni, si esercita un effetto battericida, si induce l'infiammazione e si verifica la preparazione per una specifica risposta immunitaria. Con la ridondanza della complessa reazione dei sistemi immunitari innati, si verifica uno shock settico.

Ci sono diversi livelli in cui sembra possibile bloccare la risposta patologica del sistema immunitario innato, che causa lo shock settico. Il primo di questi è il livello di interazione dei ligandi batterici esogeni con i recettori umorali e cellulari dei sistemi immunitari innati. In precedenza si pensava che lo shock settico fosse sempre causato dall'endotossina (lipopolisaccaride batterico) rilasciata dai batteri gram-negativi. È ormai generalmente accettato che meno del 50% dello shock settico sia causato da patogeni gram-positivi.

Gli agenti patogeni Gram-positivi rilasciano componenti della loro parete, simili nella struttura all'endotossina. Questi componenti sono in grado di provocare shock settico interagendo con i recettori cellulari (recettori sulla superficie esterna dei fagociti mononucleati). Va notato che quando si esamina un paziente, è molto difficile determinare il meccanismo di induzione dello shock settico.

L'insorgenza dello shock settico è una condizione necessaria per l'ipercitocinemia, cioè un aumento della concentrazione di citochine pro-infiammatorie primarie nel sangue circolante. A questo proposito, sono stati proposti vari metodi per bloccare l'azione delle citochine proinfiammatorie primarie (anticorpi monoclonali contro il fattore di necrosi tumorale alfa, ecc.), Che non hanno ridotto la mortalità nello shock settico. Il fatto è che solo un elemento della reazione immunopatologica è stato colpito. Selezionare una citochina antinfiammatoria come bersaglio della terapia significa influenzare solo uno dei tanti collegamenti simultanei e identici nella patogenesi dello shock settico.

Quindi, possiamo supporre che un certo numero di ligandi evolutivamente antichi appartenenti a batteri gram-negativi e gram-positivi, nonché micobatteri e agenti patogeni fungini, siano attualmente noti. Questi ligandi esogeni sono in grado di interagire con un piccolo numero di recettori umorali e cellulari, provocando sepsi e shock settico. A tal proposito non si può escludere che in futuro la reazione patologica del sistema immunitario innato possa essere bloccata in modo ottimale agendo sui recettori umorali e cellulari del ligando dei batteri responsabili dell'insorgenza di shock settico.

Per riconoscere i loro ligandi, i recettori TL richiedono molecole ausiliarie. Ovviamente, quel recettore umorale (proteina plasmatica) che si lega agli elementi della membrana esterna dei batteri gram-positivi deve ancora essere identificato.

Prima che il complesso molecolare della componente della parete batterica e del recettore umorale si leghi al recettore TL, si lega a CD 14. Di conseguenza, il recettore TL viene attivato, cioè il segnale viene trasmesso ai geni cellulari all'inizio l'espressione di citochine proinfiammatorie primarie e agenti battericidi. In linea di principio è possibile prevenire l'induzione di shock settico agendo su CD14. Inoltre, sembra teoricamente possibile bloccare la patogenesi dello shock settico nell'embrione bloccando i recettori TL, nonché la trasmissione del segnale da essi generato a livello intracellulare dei postrecettori.

Eziologia e patogenesi:

L'infezione batterica è la causa più comune di shock settico. Nella sepsi, i focolai primari di infezione sono spesso localizzati nei polmoni, negli organi addominali, nel peritoneo e anche nel tratto urinario. La batteriemia viene rilevata nel 40-60% dei pazienti in stato di shock settico. Nel 10-30% dei pazienti in stato di shock settico, è impossibile isolare una coltura di batteri, la cui azione causa shock settico. Si può presumere che lo shock settico senza batteriemia sia il risultato di una risposta immunitaria patologica in risposta alla stimolazione con antigeni di origine batterica. Apparentemente, questa reazione persiste dopo l'eliminazione dei batteri patogeni dal corpo mediante l'azione di antibiotici e altri elementi della terapia, cioè si verifica la sua endogenizzazione.

L'endogenizzazione della sepsi può essere basata su numerose, rafforzandosi a vicenda e realizzata attraverso il rilascio e l'azione di citochine, interazioni di cellule e molecole di sistemi immunitari innati e, di conseguenza, cellule immunocompetenti. In precedenza, la sepsi grave e lo shock settico erano associati esclusivamente a bacilli aerobi gram-negativi. Attualmente, la frequenza dell'infezione da gram-positivi come causa di sepsi è uguale alla frequenza della sepsi dovuta all'invasione dell'ambiente interno da parte di microrganismi gram-negativi. Ciò era dovuto all'uso diffuso di cateteri intravascolari, altri dispositivi, in un modo o nell'altro situati nell'ambiente interno, nonché a causa di un aumento della frequenza della polmonite. Anche le infezioni fungine, virali e da protozoi possono causare shock settico.

La risposta infiammatoria sistemica è indotta dal rilascio dal fuoco infiammatorio dei batteri patogeni stessi, delle loro tossine e delle citochine con le proprietà di mediatori dell'infiammazione. L'endotossina dei bacilli aerobi gram-negativi è stata studiata in misura maggiore come induttore della risposta infiammatoria sistemica. Inoltre, sono noti altri prodotti batterici (tossine) che possono causare un rilascio massiccio di mediatori infiammatori da parte delle cellule del sistema immunitario innato. Tali prodotti batterici includono formil peptidi, esotossine, enterotossine, emolisine-proteoglicani e acido lipoteicoico, formato da microrganismi gram-positivi.

Le tossine batteriche stimolano il rilascio di citochine da parte dei fagociti mononucleati con proprietà di mediatori infiammatori, che prima inducono e poi aumentano la risposta infiammatoria sistemica. Le tossine si legano ai loro recettori cellulari, attivando le proteine \u200b\u200bregolatrici. In particolare, in questo modo viene attivato il fattore di trascrizione NF-kB. Nello stato attivato, NF-kB potenzia l'espressione dei geni delle citochine con proprietà di mediatori infiammatori.

L'attivazione di NF-kB aumenta principalmente la produzione di fattore di necrosi tumorale alfa e interleuchina 1 da parte dei fagociti mononucleati. Queste citochine sono chiamate proinfiammatorie primarie. Il fattore di necrosi tumorale alfa e l'interleuchina 1 stimolano il rilascio da parte dei fagociti mononucleari, delle cellule immunocompetenti delle interleuchine 6 e 8 e di altri mediatori della risposta infiammatoria: trombossani, leucotrieni, fattore di attivazione delle piastrine, prostaglandine e frazioni attivate del sistema del complemento .

Si ritiene che l'ossido nitrico sia il principale mediatore della vasodilatazione sistemica, un calo della resistenza vascolare periferica totale e l'ipotensione arteriosa nei pazienti in stato di shock settico. La forma inducibile (inducibile) dell'ossido nitrico sintetasi viene espressa e rilasciata dalle cellule endoteliali e da altre cellule solo in determinate condizioni. Una di queste condizioni è l'effetto delle citochine proinfiammatorie primarie sulle cellule endoteliali. Provocando l'espressione di una forma inducibile di sintetasi nelle cellule endoteliali e muscolari lisce della parete vascolare e nei fagociti mononucleari, le citochine proinfiammatorie primarie aumentano il rilascio di ossido nitrico a livello sistemico.

Il rafforzamento dell'azione dell'ossido nitrico a livello sistemico riduce la resistenza vascolare periferica totale e provoca ipotensione arteriosa. In questo caso, l'ossido nitrico funge da substrato per la formazione di perossinitrito, cioè il prodotto della reazione di NO con i radicali dell'ossigeno libero, che ha un effetto citotossico diretto. Ciò non esaurisce il ruolo dell'ossido nitrico nella patogenesi dello shock settico. Ha un effetto inotropo negativo sul cuore e aumenta la permeabilità della parete microvascolare. L'inibizione della contrattilità cardiaca durante lo shock settico si verifica anche a causa dell'effetto inotropo negativo del fattore di necrosi tumorale alfa.

L'azione del fattore di necrosi tumorale alfa provoca edema mitocondriale e danneggia le catene mitocondriali degli enzimi respiratori. Di conseguenza, nella cellula si verifica un deficit di energia libera e la morte cellulare si verifica a causa dell'ipoergosi. È noto che i mitocondri sono la principale fonte di radicali liberi dell'ossigeno rilasciati nel citosol della cellula. L'azione del manganese superossido dismutasi inattiva O2-, che viene rilasciato da una catena di enzimi respiratori.

Allo stesso tempo, l'antiossidante previene l'apoptosi, che è causata dal fattore di necrosi tumorale alfa. Questo ci fa considerare il meccanismo dell'apoptosi sotto l'influenza del fattore di necrosi tumorale alfa associato al rilascio di radicali liberi dell'ossigeno da parte dei mitocondri. La produzione di radicali liberi dell'ossigeno da parte dei mitocondri è aumentata dall'azione del fattore di necrosi tumorale alfa. In questo caso, i radicali liberi dell'ossigeno rilasciati dai mitocondri danneggiano le catene dei loro enzimi respiratori.

Una certa attività delle catene degli enzimi respiratori nei mitocondri è una condizione necessaria per l'azione apoptotica del fattore di necrosi tumorale alfa. È stato dimostrato sperimentalmente che la soppressione della respirazione dei tessuti nei mitocondri causa la resistenza delle cellule all'effetto apoptotico del fattore di necrosi tumorale alfa.

Si può presumere che le cellule con un contenuto mitocondriale particolarmente elevato e una maggiore attività delle catene degli enzimi respiratori abbiano una sensibilità particolarmente pronunciata all'azione del fattore di necrosi tumorale alfa, che danneggia le catene degli enzimi respiratori mitocondriali e provoca ipoergosi \u200b\u200bcellulare. Queste cellule sono cardiomiociti. Pertanto, l'effetto del fattore è particolarmente pronunciato a livello del miocardio, la cui contrattilità diminuisce con lo shock. L'effetto dannoso sistemico del fattore di necrosi tumorale alfa sui mitocondri può essere alla base dell'ipossia tissutale nello shock settico.

In risposta all'azione dei flogogeni rilasciati durante lo shock settico, aumenta l'espressione di molecole adesive sulla superficie delle cellule endoteliali e dei neutrofili. In particolare, sulla superficie dei neutrofili compare un complesso integrinico (CD11 / CD18), che si verifica contemporaneamente alla comparsa sulla superficie della cellula endoteliale di molecole adesive intercellulari complementari al complesso integrinico. L'espressione del complesso dell'integrina sulla superficie dei neutrofili è una delle conseguenze dell'attivazione di queste cellule.

Disturbi della circolazione periferica nello shock settico, adesione di leucociti polimorfonucleati attivati \u200b\u200ba cellule endoteliali attivate: tutto ciò porta al rilascio di neutrofili nell'interstizio e all'alterazione infiammatoria di cellule e tessuti. Allo stesso tempo, l'endotossina, il fattore di necrosi tumorale alfa e l'interleuchina 1 aumentano la formazione e il rilascio del fattore di coagulazione dei tessuti da parte delle cellule endoteliali. Di conseguenza, vengono attivati \u200b\u200bi meccanismi dell'emostasi esterna, che causa la deposizione di fibrina e la coagulazione intravascolare disseminata.

Nello shock settico, un aumento dell'espressione e del rilascio di citochine proinfiammatorie provoca una risposta patologica al rilascio di immunosoppressori endogeni nell'interstizio e nel sangue. Questo determina la fase di immunosoppressione dello shock settico.

Gli induttori dell'immunosoppressione nello shock settico sono: 1) cortisolo e catecolamine endogene; 2) interleuchine 10 e 4; 3) prostaglandina E2; 4) recettori solubili del fattore di necrosi tumorale; 5) un antagonista endogeno del recettore dell'interleuchina-1, ecc. I recettori dei fattori solubili lo legano nel sangue e negli spazi intercellulari. Con l'immunosoppressione, il contenuto di antigeni di compatibilità tissutale del secondo tipo sulla superficie dei fagociti mononucleati diminuisce. Senza tali antigeni sulla loro superficie, le cellule mononucleate non possono agire come cellule che presentano l'antigene. Allo stesso tempo, viene inibita la normale reazione delle cellule mononucleate all'azione dei mediatori infiammatori. Tutto ciò può causare infezioni nosocomiali e morte.

L'ipotensione arteriosa nello shock settico è principalmente una conseguenza di una diminuzione della resistenza vascolare periferica totale. L'ipercitochina e un aumento della concentrazione di ossido nitrico nel sangue durante lo shock settico provocano l'espansione delle arteriole. Allo stesso tempo, attraverso la tachicardia, il volume minuto della circolazione sanguigna aumenta compensatorio. L'ipotensione arteriosa nello shock settico si verifica nonostante un aumento compensatorio del volume minuto della circolazione sanguigna. La resistenza vascolare polmonare totale aumenta durante lo shock settico, che può essere in parte associato all'adesione dei neutrofili attivati \u200b\u200balle cellule endoteliali attivate dei microvasi polmonari.

Con lo shock settico, vengono rivelati i seguenti segni di shunt sanguigno juxtacapillare:
1) acidosi lattica;
2) una diminuzione delle differenze di ossigeno artero-venose, cioè differenze nel contenuto di ossigeno tra sangue arterioso e venoso.

Con lo shock settico, i vasi capacitivi sono dilatati, il che porta a un'iperemia venosa generale. L'espansione delle arteriole e delle vene è espressa nello shock settico in modi diversi in diverse aree. Ciò determina la variabilità patologica della resistenza vascolare pre e postcapillare. La variabilità patologica causa una ridistribuzione anormale del volume minuto della circolazione sanguigna e del volume del sangue circolante. La dilatazione vascolare nello shock settico è più pronunciata al centro dell'infiammazione. La vasodilatazione nello shock settico è associata ad un aumento del contenuto di vasodilatatori endogeni nel sangue e ad una diminuzione della sensibilità dei recettori alfa-adrenergici della parete vascolare alle catecolamine endogene.

Esistono i seguenti collegamenti principali nella patogenesi dei disturbi circolatori periferici nello shock settico:
1) un aumento della permeabilità della parete dei microvasi;
2) un aumento della resistenza dei microvasi, che è potenziata dall'adesione cellulare nel loro lume;
3) reazione bassa di microvasi a influenze vasodilatatori;
4) shunt artero-venulari;
5) calo del flusso sanguigno.

L'esperimento ha mostrato che l'area della sezione trasversale totale dei capillari negli animali da esperimento in uno stato di shock settico diminuisce. Questa è una conseguenza delle interazioni intercellulari patogene con la partecipazione delle cellule endoteliali. Una diminuzione del lume totale dei capillari nei pazienti in stato di shock settico si manifesta con l'inibizione dell'iperemia reattiva. L'iperemia reattiva è soppressa dai disturbi della regolazione locale del flusso sanguigno attraverso i microvasi e da una diminuzione della capacità delle cellule del sangue di passare attraverso i capillari. In particolare, questa capacità riduce la comparsa di molecole adesive sulla superficie dei neutrofili e dei monociti. Inoltre, questa capacità diminuisce a causa di una diminuzione della deformabilità dei neutrofili e degli eritrociti.

È noto che nello shock settico l'attività dell'ossido nitrico sintetasi costituzionale (costantemente insito nel fenotipo cellulare) diminuisce. L'azione della sintetasi costituzionale aumenta il flusso sanguigno alla periferia. Un calo dell'attività di questo enzima riduce il flusso sanguigno alla periferia, che inibisce l'iperemia reattiva. In pazienti in stato di shock settico, edema endoteliale, depositi di fibrina nei microvasi e spazi intercellulari, aumento della capacità adesiva dei neutrofili e delle cellule endoteliali, nonché formazione di aggregati da neutrofili, piastrine ed eritrociti in venule, arteriole e vengono rilevati i capillari. In alcuni casi, l'apertura di anastomosi artero-venulari si verifica come causa di innesto di bypass juxtacapillare.

L'ipovolemia è uno dei fattori di ipotensione arteriosa nello shock settico. Si distinguono le seguenti cause di ipovolemia (calo del precarico cardiaco) in pazienti con shock settico: 1) dilatazione dei vasi capacitivi; 2) perdita della parte liquida del plasma sanguigno nell'interstizio a causa della crescita patologica della permeabilità capillare. Un calo del precarico cardiaco e la resistenza vascolare periferica totale non sono tutte cause di ipotensione arteriosa nello shock settico.

Provoca anche un effetto negativo sul cuore dei mediatori dello shock settico. Entrambi i ventricoli destro e sinistro del cuore con shock settico passano successivamente attraverso le fasi di rigidità (fallimento della funzione diastolica) e dilatazione (fallimento della funzione sistolica). Rigidità e dilatazione non sono associate a una diminuzione del flusso sanguigno attraverso le arterie coronarie e ad un aumento della richiesta di ossigeno dei cardiomiociti. La funzione di pompaggio del cuore nello shock settico è inibita dal fattore di necrosi tumorale alfa e dall'interleuchina 1. L'inibizione della funzione di pompaggio del cuore nello shock settico è in parte associata all'ipertensione arteriosa polmonare e ad una diminuzione della sensibilità dei recettori beta-adrenergici del cuore.

Si può presumere che nella maggior parte dei pazienti in stato di shock settico, il calo del consumo di ossigeno da parte dell'organismo sia dovuto principalmente a disturbi primari della respirazione dei tessuti. Nello shock cardiogeno, l'acidosi metabolica del lattato è causata da una grave ipossia circolatoria. Allo stesso tempo, la tensione di ossigeno nel sangue venoso misto è inferiore a 30 mm Hg. Arte. Nello shock settico, una lieve acidosi lattica si sviluppa con una normale tensione di ossigeno nel sangue venoso misto.

L'acidosi lattica nello shock settico è considerata una conseguenza di una diminuzione dell'attività della piruvato deidrogenasi e di un accumulo secondario di lattato, piuttosto che una diminuzione del flusso sanguigno alla periferia. In caso di shock settico, le ragioni della diminuzione della cattura di energia libera da parte della cellula durante l'ossidazione biologica aerobica sono gli effetti citotossici (diretti o indiretti) di endotossina, ossido nitrico, fattore di necrosi tumorale alfa. La patogenesi dello shock settico consiste in gran parte in disturbi biologici dell'ossidazione ed è determinata dall'ipoergosi \u200b\u200bcellulare come conseguenza dell'ipossia tissutale, che si è sviluppata sotto l'influenza dell'endotossiemia.

I disturbi della circolazione periferica nella sepsi sono di natura sistemica e si sviluppano con la normotensione arteriosa, che è supportata da un aumento del volume minuto della circolazione sanguigna. I disturbi sistemici del microcircolo si manifestano come una diminuzione del pH nella mucosa gastrica e una diminuzione della saturazione di ossigeno dell'emoglobina ematica nelle vene epatiche. Ipoergosi \u200b\u200bdelle cellule della barriera intestinale, l'azione dei legami immunosoppressivi nella patogenesi dello shock settico: tutto ciò riduce il potenziale protettivo della parete intestinale, che è un'altra causa di endotossiemia nello shock settico.

David C. Dale, Robert G. Petersdorf G. Petersdorf)

Definizione.Lo shock settico è caratterizzato da un'insufficiente perfusione tissutale dovuta a batteriemia, il più delle volte causata da batteri intestinali gram-negativi. La maggior parte dei pazienti presenta ipotensione, oliguria, tachicardia, tachipnea e febbre. L'insufficienza circolatoria è causata da un danno diffuso a cellule e tessuti, nonché dal ristagno di sangue nel microvascolare.

Eziologia ed epidemiologia.Lo shock settico può essere causato da microrganismi gram-positivi, principalmente stafilococchi, pneumococchi e streptococchi, ma più spesso si sviluppa con batteriemia a seguito di infezione da patogeni gram-negativi. Questi includono Escherichia coli, Klebsiella, altri enterobatteri, Proteus, Pseudomonas aeruginosa e Serratia. Una causa importante di shock settico è anche la batteriemia se infettata da meningococchi o batteri anaerobici gram-negativi. Quando causata da patogeni gram-negativi della batteriemia, la sindrome da shock non è causata dalla penetrazione di batteri nel flusso sanguigno in quanto tale, si sviluppa sotto l'influenza di tossine microbiche. La più studiata di queste tossine è l'endotossina, che è una sostanza della natura lipopolisaccaridica della parete batterica.

La batteriemia gram-negativa e lo shock settico si sviluppano principalmente nei pazienti ricoverati, di solito sullo sfondo di una malattia sottostante, in cui gli agenti infettivi entrano nel flusso sanguigno. I fattori predisponenti includono diabete mellito, cirrosi epatica, leucemia, linfoma o carcinoma avanzato, agenti chemioterapici antitumorali e immunosoppressori e una varietà di procedure chirurgiche e infezioni del tratto urinario, biliare e gastrointestinale. I gruppi di ka speciali sono neonati, donne incinte e anziani con ridotta minzione a causa di patologia prostatica. L'incidenza della sepsi nella batteriemia da microrganismi gram-negativi è in aumento e attualmente in alcuni grandi ospedali cittadini è di 12 per 1000 pazienti ospedalizzati. Insieme a questi fattori, l'uso diffuso di antibiotici, farmaci glucocorticoidi, cateteri endovenosi, umidificatori e altre apparecchiature ospedaliere, nonché un aumento dell'aspettativa di vita dei pazienti con malattie croniche, contribuiscono all'aumento della portata di questo grave problema ( Capitoli 84 e 85).

Patogenesi, anatomia umana patologica e fisiologia.La maggior parte dei batteri che causano la sepsi da gram-negativi sono comuni commensali del tratto gastrointestinale, da cui possono diffondersi ai tessuti adiacenti, ad esempio, nella peritonite dovuta alla perforazione dell'appendice, o possono migrare dalla regione perineale all'uretra o Vescica urinaria. La batteriemia gram-negativa di solito si sviluppa sullo sfondo di un'infezione primaria locale del tratto genito-urinario e biliare, del tratto gastrointestinale o dei polmoni e molto meno spesso sullo sfondo di un'infezione della pelle, delle ossa e delle articolazioni. I pazienti con ustioni e leucemia spesso hanno infezioni della pelle o dei polmoni come porte d'ingresso. In molti casi, specialmente nei pazienti con malattie debilitanti, cirrosi e cancro, non è possibile identificare il focolaio principale dell'infezione. Se, con la batteriemia, si verificano lesioni metastatiche di parti distanti del corpo, in esse si formano ascessi classici. Tuttavia, più spesso i risultati dell'autopsia per sepsi gram-negativi indicano, prima di tutto, un focolaio primario di infezione e danno agli organi bersaglio, ovvero: edema, emorragia e formazione di membrane ialine nei polmoni, necrosi tubulare o corticale del reni, necrosi miocardica focale, ulcerazione superficiale della mucosa gastrointestinale, tratto, coaguli di sangue nei capillari di molti organi.

Meccanismi di base della fisiopatologia.Lo shock settico si sviluppa a seguito dell'effetto dei prodotti batterici sulle membrane cellulari e sui componenti dei sistemi di coagulazione del sangue e del complemento, il che porta ad una maggiore coagulabilità, danni alle cellule e alterazione del flusso sanguigno, in particolare la microcircolazione. I dati sperimentali sulla somministrazione di batteri ed endotossine indicano che molte di queste reazioni iniziano simultaneamente; La maggior parte delle idee moderne sulla fisiopatologia dello shock settico si basano sui risultati dello studio dell'effetto dell'endotossina batterica e del suo componente tossico, il lipide A.

L'endotossina e altri prodotti batterici attivano le fosfolipasi della membrana cellulare, che porta al rilascio di acido arachidonico e stimola la sintesi e il rilascio di leucotrieni, protaglandine e trombossani. Nelle cellule contenenti fosfolipasi A2 (ad esempio neutrofili, monociti, piastrine) si forma anche un fattore di attivazione piastrinica (PAF). Questi mediatori dell'infiammazione hanno un effetto importante sul tono vasomotorio, sulla permeabilità dei piccoli vasi e sull'aggregazione dei leucociti e delle piastrine. Ad esempio, il trombossano A2 e la prostaglandina F 2 causano una marcata vasocostrizione, i leucotrieni C4 e D4 aumentano la permeabilità dei piccoli vasi e il leucotriene B4 e PAF promuovono l'aggregazione e l'attivazione dei neutrofili. Nonostante il fatto che le azioni opposte e le interazioni di queste sostanze siano un processo molto complesso, il loro effetto totale sullo sviluppo dello shock, a quanto pare, è molto significativo (Capitolo 68 "Prostaglandine ed eicosanoidi").

I microrganismi attivano la via classica del complemento e l'endotossina attiva la via alternativa; entrambe le vie portano alla formazione di C3a e C5a, che influenzano l'aggregazione di leucociti e piastrine e il tono vascolare. L'attivazione del complemento, la formazione di leucotrieni e gli effetti diretti dell'endotossina sui neutrofili provocano l'accumulo di queste cellule infiammatorie nei polmoni, il rilascio degli enzimi in essi contenuti e la produzione di radicali acidi tossici che danneggiano l'endotelio polmonare e provocano la sindrome da insufficienza respiratoria acuta. L'attivazione del sistema di coagulazione porta alla formazione di trombina e alla formazione di coaguli di sangue nella microvascolarizzazione di molti tessuti.

I batteri Gram-negativi o l'endotossina stimolano il rilascio di catecolamine e glucocorticoidi dalle ghiandole surrenali, istamina dai mastociti e serotonina dalle piastrine. La secrezione di oppioidi nel sistema nervoso centrale, la formazione di bradichinina dal chininogeno e la produzione di arachidonato vasoattivo avvengono simultaneamente in molte cellule. La tachicardia, l'ipotensione e lo sviluppo di collasso circolatorio sono il risultato degli effetti combinati delle sostanze. I loro inibitori e antagonisti vengono utilizzati clinicamente per alterare il decorso dello shock settico. È ora riconosciuto che l'iniezione di glucocorticosteroidi prima della somministrazione di endotossina ad animali da esperimento fornisce un effetto protettivo che si ritiene sia correlato al blocco del rilascio di acido arachidonico dalle membrane cellulari. Se l'endotossina viene somministrata per la prima volta, l'effetto dopo l'iniezione di glucocorticoidi è molto meno pronunciato. La secrezione di oppioidi, cioè b-endorfine ed encefaline, può svolgere un ruolo decisivo nello sviluppo dello shock. Diversi esperimenti hanno dimostrato che il naloxone, un antagonista degli oppiacei, migliora significativamente la funzione cardiovascolare.

Lo shock settico è accompagnato da danno cellulare e morte a seguito di esposizione diretta a endotossine e altri prodotti di origine batterica, esposizione indiretta a mediatori endogeni e anossia tissutale. L'endotelio vascolare è particolarmente suscettibile a questi effetti; i dati sperimentali indicano danni diffusi, vacuolizzazione e desquamazione di queste cellule. L'anossia e il rilascio di ormoni (p.es., catecolamine, glucagone, insulina, glucocorticoidi) provocano un brusco spostamento delle condizioni del metabolismo tissutale da alterazioni aerobiche ad anaerobiche e metabolismo dei grassi, catabolismo proteico, ipoglicemia, acidosi lattica. Molte delle conseguenze cliniche dello shock settico sono dovute a questi cambiamenti metabolici.

Disturbi emodinamici.In una fase iniziale dello sviluppo dello shock, il sangue si accumula nel letto capillare e le proteine \u200b\u200bplasmatiche sudano nel fluido interstiziale. Ciò, a sua volta, porta a una forte diminuzione del volume effettivo di sangue circolante, una diminuzione della gittata cardiaca e un'ipotensione arteriosa sistemica. In futuro, l'attività del sistema nervoso simpatico aumenta, i vasi si restringono e il flusso sanguigno ai vasi, agli organi interni e alla pelle viene selettivamente ridotto. Se la perfusione insufficiente degli organi vitali persiste, si verificano acidosi metabolica e gravi danni agli organi parenchimali e lo shock diventa irreversibile. Negli esseri umani, i reni e i polmoni sono particolarmente sensibili all'endotossina; allo stesso tempo, si sviluppano prima l'oliguria e la tachipnea e, in alcuni casi, l'edema polmonare. In generale, nelle prime fasi dello shock, il cuore e il cervello sono danneggiati in misura minore; pertanto, l'insufficienza cardiaca e il coma sono manifestazioni tardive e spesso terminali della sindrome da shock. Esistono anche prove sperimentali che dopo l'introduzione di batteri gram-negativi vivi intorno al letto capillare degli organi sensibili si verifica un significativo shunt artero-venoso del sangue. Questo aumenta l'anossia dei tessuti. In alcuni casi, le cellule danneggiate sembrano non essere in grado di utilizzare l'ossigeno disponibile. Il risultato complessivo di una perfusione tissutale insufficiente è una forte diminuzione della differenza artero-venosa (AV) del contenuto di ossigeno e dell'acidemia lattica.

Nelle prime fasi dello shock settico, i vasi di solito si dilatano principalmente e la gittata cardiaca aumenta, la resistenza vascolare sistemica diminuisce e la pressione venosa centrale diminuisce e la gittata sistolica aumenta. Al contrario, nelle fasi successive, predominano la vasocostrizione con un aumento della loro resistenza sistemica, una diminuzione della gittata cardiaca, una diminuzione della pressione venosa centrale e una diminuzione della gittata sistolica. L'esame di ampi gruppi di pazienti con shock settico ha rivelato alcuni tipi di disturbi clinici e di laboratorio: 1) portata cardiaca invariata, volume sanguigno, velocità di circolazione, pressione venosa centrale invariata o aumentata, valori di pH invariati o aumentati, resistenza vascolare periferica ridotta; la pelle è calda e secca; nonostante ipotensione, oliguria e acidemia lattica, la prognosi è generalmente favorevole; si ritiene che lo shock in questo caso sia dovuto allo shunt del sangue attraverso anastomosi artero-venose, che porta a una perfusione alterata degli organi vitali; 2) volume sanguigno basso e pressione venosa centrale, ematocrito elevato, aumento della resistenza vascolare periferica, bassa gittata cardiaca, ipotensione, oliguria con moderato aumento dei livelli di lattato nel sangue e valore del pH invariato o leggermente aumentato; è possibile che prima dello sviluppo della batteriemia, questi pazienti presentassero ipovolemia e la loro prognosi sia abbastanza favorevole, a condizione che il volume ematico intravascolare venga ripristinato, il trattamento con antibiotici appropriati, l'eliminazione o il drenaggio dei focolai settici e la nomina di medicinali vasoattivi sostanze; 3) volume sanguigno invariato, pressione venosa centrale elevata, gittata cardiaca invariata o elevata, ridotta resistenza vascolare periferica in un contesto di marcata acidosi metabolica, oliguria e un livello molto alto di lattato nel sangue, indicanti un'insufficiente perfusione tissutale o un insufficiente assorbimento di ossigeno ; nonostante il fatto che le mani ei piedi di questi pazienti siano caldi e asciutti, la prognosi in questi casi è infausta; 4) volume sanguigno basso, pressione venosa centrale e gittata cardiaca, acidosi metabolica scompensata pronunciata e acidemia lattica; mani e piedi di questi pazienti sono freddi al tatto e cianotici. La prognosi in questi casi è estremamente sfavorevole.

Questi dati indicano diversi stadi di shock settico: dall'iperventilazione, alcalosi respiratoria, vasodilatazione, gittata cardiaca aumentata o invariata in una fase iniziale, a una diminuzione della perfusione con acidemia lattica e acidosi metabolica pronunciate, bassa gittata cardiaca, nonché una leggera AV differenza di ossigeno nella fase finale irreversibile dello shock. Inoltre, in alcuni pazienti, la correlazione tra l'esito dello shock e i disturbi emodinamici è bassa.

Complicazioni.Interruzione dei processi di coagulazione. Nella maggior parte dei pazienti con shock settico, numerosi fattori della coagulazione sono carenti a causa del loro maggiore consumo. Questa sindrome è chiamata coagulazione intravascolare disseminata (DIC). La sua patogenesi consiste nell'attivazione del sistema di coagulazione interno per mezzo del fattore XII (fattore di Hageman) con successiva deposizione di piastrine incollate di fibrina su trombi capillari formati a seguito di una reazione di Schwarzmann generalizzata. La formazione di masse piastriniche incollate di fibrina è tipica della DIC, caratterizzata da una diminuzione del livello dei fattori II, V e VIII, una diminuzione della quantità di fibrinogeno e piastrine. È possibile lo sviluppo di fibrinolisi moderata con la comparsa di prodotti di scissione. Questi disturbi della coagulazione si verificano a vari livelli nella maggior parte dei pazienti con shock settico, ma clinicamente il sanguinamento è solitamente assente, nonostante il fatto che a volte le emorragie compaiano a causa di trombocitopenia o carenza di fattori della coagulazione. Una conseguenza più grave della CID progressiva è la formazione di coaguli di sangue capillare, in particolare nei polmoni. Se non ci sono segni di sanguinamento, la coagulopatia non richiede un trattamento speciale, si risolve spontaneamente con il trattamento dello shock.

Insufficienza respiratoria. L'insufficienza respiratoria è una delle più importanti cause di morte nei pazienti con shock, soprattutto dopo la correzione dei disturbi emodinamici. Fattori significativi nello sviluppo dell'insufficienza respiratoria acuta (ARF) sono l'edema polmonare, le emorragie, l'atelettasia, la formazione di membrane ialine e la formazione di trombi capillari. Un grave edema polmonare può derivare da un marcato aumento della permeabilità capillare. Può svilupparsi in assenza di insufficienza cardiaca. L'insufficienza respiratoria può verificarsi e peggiorare anche dopo la scomparsa di altri disturbi. I livelli di surfattante polmonare diminuiscono con la progressiva diminuzione della funzione respiratoria dei polmoni.

Insufficienza renale L'oliguria si sviluppa nelle prime fasi dello shock ed è probabilmente dovuta a una diminuzione del volume sanguigno intravascolare e a una perfusione renale inadeguata. Se quest'ultimo rimane insufficiente, si sviluppa una necrosi tubulare acuta. A volte si verifica una necrosi dello strato corticale, simile a quella che si verifica nel fenomeno generalizzato di Schwartzmann.

Arresto cardiaco. Molti pazienti con shock settico sviluppano insufficienza miocardica, anche se non avevano malattie cardiache prima dell'inizio dello shock. Sulla base di dati sperimentali, si ritiene che l'insufficienza cardiaca si sviluppi sotto l'influenza di una sostanza formata a seguito dell'attività degli enzimi lisosomiali nella zona di ischemia tissutale. Questa sostanza è chiamata fattore di depressione miocardica (FDM). Funzionalmente, la patologia si manifesta come insufficienza ventricolare sinistra, come evidenziato da un aumento della pressione nel ventricolo sinistro al termine della diastole.

Disfunzioni di altri organi. L'ulcerazione superficiale della mucosa del tratto gastrointestinale è spesso determinata, che si manifesta con sanguinamento, nonché disfunzioni epatiche sotto forma di ipoprotrombinemia, ipoalbuminemia e ittero moderato.

Manifestazioni cliniche e dati di laboratorio.La batteriemia con infezione da Gram-negativi di solito inizia in modo acuto con brividi, febbre, nausea, vomito, diarrea e prostrazione. Man mano che lo shock si sviluppa, tachicardia, tachipnea, ipotensione si uniscono a loro, le braccia e le gambe del paziente diventano fredde al tatto e pallide, spesso cianotiche, il paziente è inibito, compare l'oliguria. Lo shock causato da patogeni gram-negativi, con un quadro clinico pronunciato, è facile da diagnosticare, ma a volte i segni clinici possono essere cancellati, specialmente negli anziani, nei pazienti debilitati o nei bambini. L'ipotensione di origine sconosciuta, l'aumento della confusione e il disorientamento o l'iperventilazione possono essere gli unici punti chiave nella diagnosi di shock settico. Alcuni pazienti hanno ipotermia e l'assenza di febbre spesso rende difficile riconoscere la malattia. L'ittero occasionale è indicativo di un'infezione delle vie biliari, emolisi intravascolare o epatite tossica. Con il progredire dello shock, l'oliguria persiste, i segni di insufficienza cardiaca e respiratoria e coma iniziano a crescere. La morte di solito si verifica a causa di edema polmonare, anossemia generalizzata secondaria dovuta a insufficienza respiratoria, aritmie cardiache, CID con sanguinamento, anossia cerebrale o una combinazione di questi fattori. ...

I risultati di laboratorio variano notevolmente e in molti casi dipendono dalla causa della sindrome da shock, nonché dallo stadio dello shock. L'ematocrito è spesso aumentato e diventa inferiore al normale quando viene ripristinato il volume di sangue circolante. Di solito si nota leucocitosi (il numero di leucociti è 15-30 10 9 / l) con uno spostamento del numero di globuli bianchi a sinistra. Tuttavia, il numero di leucociti può rientrare nell'intervallo normale e in alcuni pazienti si nota leucopenia. La conta piastrinica di solito diminuisce, il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale possono essere alterati, riflettendo il consumo di fattori della coagulazione.

Non ci sono cambiamenti specifici nelle urine. Inizialmente, il suo peso specifico è elevato; se l'oliguria continua, si sviluppa l'isostenuria. I livelli di azoto ureico nel sangue (BUN) e creatinina sono aumentati e la clearance della creatinina è diminuita.

La determinazione simultanea della pressione osmotica di urina e plasma può essere utilizzata per riconoscere una minacciosa insufficienza renale. Se la pressione osmotica delle urine supera i 400 mOsmol e il rapporto tra la pressione osmotica delle urine e del plasma supera 1,5, la funzione renale viene preservata e l'oliguria è probabilmente dovuta a una diminuzione del volume sanguigno circolante. D'altra parte, una pressione osmotica inferiore a 400 mOsmol e un rapporto pressione urina / plasma inferiore a 1,5 indicano un'insufficienza renale. Insieme a questo, l'azotemia prerenale può essere giudicata da indicatori come il livello di sodio nelle urine inferiore a 20 mol / l, il rapporto tra creatinina nelle urine e nel siero superiore a 40, o il rapporto tra azoto ureico nel sangue e creatinina nel siero di più di 20. I tipi di disturbi elettrolitici cambiano in modo significativo, tuttavia, c'è una tendenza all'iponatriemia e all'ipocloremia. I livelli sierici di potassio possono essere alti, bassi o normali. La concentrazione di bicarbonato è generalmente bassa e il livello di lattato nel sangue aumenta. Il pH basso e gli alti livelli di lattato in kguvie sono tra i segni più affidabili di insufficiente perfusione tissutale.

All'inizio dello shock endotossico si determina l'alcalosi respiratoria, manifestata da una bassa pco2 e un alto pH del sangue arterioso, probabilmente come conseguenza della progressiva anossiemia e dell'escrezione di anidride carbonica sullo sfondo dell'iperventilazione polmonare volta a compensare l'acidemia lattica. Con il progredire dello shock, si sviluppa l'acidosi metabolica. L'anossiemia è spesso espressa in modo netto, con p o2 inferiore a 70 mm Hg. Arte. L'ECG di solito mostra una diminuzione del segmento ST, onda negativa T e diversi tipi di aritmie, in relazione alle quali la diagnosi di infarto miocardico può essere diagnosticata erroneamente.

Prima di iniziare il trattamento, i patogeni si trovano nelle emocolture in pazienti con shock settico, ma la batteriemia può essere instabile. e in alcuni casi i risultati dell'emocoltura possono essere negativi. Inoltre, i risultati degli studi batteriologici possono essere distorti, poiché molti pazienti riescono ad assumere farmaci antimicrobici al momento dell'esame. I risultati negativi non escludono una diagnosi di shock settico. I risultati della coltura dal sito primario di infezione possono aiutare a stabilire una diagnosi, ma possono essere distorti dall'influenza della precedente chemioterapia. La capacità dell'endotossina di coagulare il sangue del granchio a ferro di cavallo Limulus a ferro di cavallo è alla base del test di endotossinemia, ma non è ampiamente disponibile e quindi ha un uso clinico limitato.

Diagnosi.Con un brivido in un paziente, febbre e identificazione di un ovvio focolaio di infezione, non è difficile riconoscere lo shock settico. Tuttavia, nessuno di questi segni può essere presente. Negli anziani, e soprattutto nei pazienti debilitati, l'infezione può non essere accompagnata da uno stato febbrile. Un paziente che non ha alterazioni radiologiche nei polmoni, ma coscienza confusa ed è disorientato sullo sfondo dell'iperventilazione, la ragione per cui non è chiara, dovrebbe pensare allo shock settico. Molto spesso viene confuso con malattie come embolia polmonare, infarto miocardico, tamponamento cardiaco, dissezione aortica e sanguinamento silente.

Flusso.L'osservazione attenta del paziente è la pietra angolare del trattamento razionale per lo shock settico. La registrazione continua dei dati clinici è molto utile. Al letto del paziente, è particolarmente importante monitorare quattro indicatori principali:

1. Lo stato del flusso sanguigno polmonare (e preferibilmente la funzione del ventricolo sinistro) viene monitorato utilizzando un catetere Swan-Gantz. La pressione nei vasi polmonari è superiore a 15-18 cm di acqua. Arte. indica ristagno. Se non è disponibile un catetere Swan-Gantz, è necessario misurare la pressione venosa centrale (CVP). L'introduzione di un catetere in una grande vena o nell'atrio destro fornisce dati accurati sulla relazione tra lo stato del ventricolo destro e il volume del sangue circolante, che consente di regolare il volume del fluido iniettato. La pressione venosa centrale è superiore a 12-14 mm di acqua. Arte. indica un certo pericolo di somministrazione continua di liquidi e la minaccia di sviluppare un edema polmonare improvviso. È molto importante assicurarsi che il flusso sanguigno attraverso il catetere sia libero e che il catetere non si trovi nel ventricolo destro. Ogni paziente con shock settico deve avere un catetere Swann-Gantz inserito o misurare il CVP.

2. La pressione del polso consente di stimare il valore della gittata cardiaca.

3. La vasocostrizione è indicativa di resistenza vascolare periferica, sebbene non rifletta pienamente i disturbi del flusso sanguigno nei reni, nel cervello o nell'intestino.

4. La misurazione oraria del volume di urina escreta consente di controllare il livello del flusso sanguigno negli organi interni e il grado della loro perfusione. Questo di solito richiede l'inserimento di un catetere urinario a permanenza.

Gli indicatori elencati riflettono abbastanza pienamente le condizioni dei pazienti con shock settico e consentono un trattamento razionale. I risultati di una misurazione indiretta della pressione sanguigna non consentono di determinare con precisione lo stato dell'emodinamica, poiché la perfusione degli organi vitali può essere adeguata nei pazienti con ipotensione; e viceversa, in alcuni pazienti in cui la pressione sanguigna rientra nell'intervallo normale, possono svilupparsi ristagno sanguigno e flusso sanguigno insufficiente nei vasi degli organi interni. Le misurazioni dirette della pressione sanguigna possono essere utili, ma nella pratica non è necessario. Se possibile, questi pazienti dovrebbero essere trattati in unità di terapia intensiva in ospedali dove i laboratori sono attrezzati per misurare il pH del sangue arterioso, l'emogasanalisi, il contenuto di lattato e la funzione renale e i livelli di elettroliti nel sangue.

Trattamento.Mantenimento della funzione respiratoria. In molti pazienti con shock settico, il corno del sangue arterioso è notevolmente ridotto. A questo proposito, è importante per loro sin dall'inizio garantire la libera respirazione e l'apporto di ossigeno attraverso un catetere nasale, una maschera o una tracheotomia. La ventilazione dei polmoni è prevista già nelle prime fasi dello shock per prevenire lo sviluppo di acidosi e ipossia.

Ripristino del volume di sangue circolante. Concentrandosi sugli indicatori di CVP o pressione nei vasi polmonari, è necessario ripristinare il volume del sangue circolante iniettando sangue (con anemia), plasma o altre soluzioni colloidali. A tal fine, è preferibile utilizzare albumina sierica umana, nonché le corrispondenti soluzioni elettrolitiche, principalmente destrosio in soluzione isotonica di cloruro di sodio e bicarbonato (quest'ultimo ha un vantaggio rispetto al lattato nel trattamento di un paziente con acidosi). Nella maggior parte dei casi, il bicarbonato viene somministrato per portare il pH del sangue a circa 7,2-7,3, ma non superiore. La quantità di liquido necessaria per il trattamento può superare notevolmente il normale volume sanguigno e in poche ore raggiunge gli 8-12 litri. Possono essere necessarie grandi quantità di liquido anche quando l'indice cardiaco rientra nell'intervallo normale. Con l'ipotensione, l'oliguria non è una controindicazione per la continuazione della somministrazione intensiva di liquidi. Al fine di prevenire l'edema polmonare nei casi in cui CVP raggiunge circa 10-12 cm di acqua. Art., E la pressione nell'arteria polmonare è di 16-18 cm di acqua. Art., Dovresti inserire la furosemide per migliorare la diuresi.

Trattamento antibiotico.Le emocolture e i fluidi e gli essudati appropriati devono essere coltivati \u200b\u200bprima del trattamento. I farmaci devono essere somministrati per via endovenosa, con l'uso di antibiotici battericidi è auspicabile. Quando si ottengono emocolture e test di sensibilità, deve essere prescritto uno degli antibiotici appropriati raccomandati per infezioni specifiche, come rivisto nel Cap. 88. In assenza di dati sul patogeno, la base della terapia iniziale dovrebbe essere il principio della scelta di un farmaco con il più ampio spettro di azione possibile ed efficace in caso di infezione con il patogeno più probabile. L'analisi dei dati clinici può essere di grande aiuto nella selezione iniziale degli agenti antimicrobici. Ad esempio, se una giovane donna ha disuria, brividi, dolore addominale laterale e shock settico, la sua batteriemia è probabilmente causata da E. coli. In un paziente con ustioni, la causa della sepsi da gram-negativi è probabilmente Pseudomonas aeruginosa. Durante le epidemie influenzali, i farmaci dovrebbero essere selezionati per il loro effetto sullo Staphylococcus aureus, poiché spesso causa gravi superinfezioni batteriche e polmonite.

Se l'eziologia dello shock settico non è stabilita, il trattamento con gentamicina (o tobramicina) e preparazioni di penicillina resistente a cefalosporina o penicillinasi deve essere prescritto contemporaneamente; molti medici aggiungono carbenicillina a questi farmaci. In considerazione dell'effetto tossico sulla parte vestibolare dell'VIII paio di nervi cranici, gentamicina, tombramicina e altri aminoglicosidi devono essere prescritti con cautela ai pazienti con oliguria. Se si sospetta un'infezione batterioide, a questi farmaci è possibile aggiungere cloramfenicolo (cloramfenicolo), 7-clorlincomicina (clindamicina) o carbenicillina. Dopo aver ricevuto i risultati delle colture, vengono apportate le modifiche necessarie al trattamento.

Intervento chirurgico.Molti pazienti con shock settico hanno ascessi, attacchi di cuore o necrosi intestinale, infiammazione della cistifellea, infezione dell'utero, pionefrosi o altri processi infiammatori focali che richiedono drenaggio o rimozione chirurgica. Di norma, l'intervento chirurgico è necessario per il trattamento efficace di un paziente con shock, anche nei casi in cui le sue condizioni sono estremamente gravi. L'operazione non deve essere posticipata per stabilizzare le sue condizioni, poiché in questi casi continua a peggiorare fino a quando il fuoco settico non viene rimosso o drenato.

Farmaci vasoattivi.In genere, lo shock settico è accompagnato dalla stimolazione massima dei recettori alfa-adrenergici, quindi gli agenti pressori che agiscono stimolandoli (noradrenalina, levarterinolo e metaraminolo) di solito non sono indicati. Nello shock settico, due gruppi di farmaci sono risultati efficaci: stimolanti dei recettori beta (soprattutto isoproterenolo e dopamina) e bloccanti dei recettori alfa (fenossibenzamina e fentolamina).

La dopamina cloridrato è ampiamente usata per trattare i pazienti con shock. A differenza di altri agenti vasoattivi, aumenta il flusso sanguigno renale e la filtrazione glomerulare, l'escrezione di sodio e l'escrezione urinaria. L'effetto si osserva con l'introduzione di basse dosi del farmaco (1-2 μg / kg per 1 min). Alla dose di 2-10 μg / (kg min) stimola i beta-recettori del muscolo cardiaco con conseguente aumento della gittata cardiaca, ma senza aumento della frequenza cardiaca o della pressione sanguigna, alla dose di 10-20 μg / (kg min) stimola leggermente i recettori alfa seguiti da un aumento della pressione sanguigna. A una dose superiore a 20 μg / (kg min), la stimolazione dei recettori alfa diventa predominante, mentre l'effetto vasocostrittore può neutralizzare l'effetto dopaminergico sui vasi dei reni e altri organi interni. Il trattamento deve iniziare con una dose di 2-5 mcg / (kg min) con un ulteriore aumento fino a quando il flusso di urina aumenta e la pressione sanguigna si normalizza. Nella maggior parte dei pazienti è efficace una dose di 20 mcg / (kg min) o inferiore. Le reazioni avverse comprendono disturbi del ritmo ectopico, nausea e vomito e talvolta tachicardia. Di solito scompaiono con una diminuzione della dose del farmaco.

L'isoproterenolo contrasta lo spasmo dei vasi arteriosi e venosi nella microvascolarizzazione mediante un'azione vasodilatatrice diretta. Insieme a questo, ha un effetto inotropo diretto sul cuore. La gittata cardiaca viene aumentata stimolando il miocardio e riducendo il carico sul cuore come risultato della diminuzione della resistenza vascolare periferica. In media, per un adulto, la dose di isoproterenolo è 2-8 μg / min. Con la sua introduzione, possono verificarsi aritmie ventricolari e nei casi in cui l'introduzione di liquido non corrisponde al grado di riduzione del vasospasmo, i segni di shock possono aumentare.

La fenossibenzamina, un agente adrenolitico, influenza la pressione venosa centrale diminuendo la resistenza vascolare e aumentando l'efficienza del flusso sanguigno. Pertanto, provoca la ridistribuzione del sangue. Il suo deflusso dai polmoni aumenta, l'edema polmonare diminuisce e lo scambio di gas aumenta, la CVP e la pressione diastolica residua nel ventricolo sinistro diminuiscono, la gittata cardiaca aumenta e il restringimento dei vasi venosi periferici diminuisce. Si consiglia di somministrare il farmaco per via endovenosa alla dose di 0,2-2 mg / kg. Piccole dosi possono essere somministrate in un flusso e grandi dosi entro 40-60 minuti. Allo stesso tempo, dovrebbero essere iniettati liquidi per compensare l'aumento della permeabilità dei vasi venosi, altrimenti aumenteranno i fenomeni di shock. La fenossibenzamina (al momento della pubblicazione per questo uso, non è stata approvata dalla FDA) non è disponibile per l'uso pratico e l'esperienza con la fentolamina è insufficiente per essere raccomandata per un uso clinico diffuso.

Trattamento con diuretici e glicosidi cardiaci.È molto importante mantenere il flusso urinario per prevenire la necrosi tubulare renale. Quando il volume di sangue circolante viene ripristinato, deve essere prescritto un diuretico, preferibilmente furosemide, in modo che la quantità di urina escreta ogni ora superi i 30-40 ml / h. Nei pazienti che, nonostante l'aumento della CVP o della pressione nei vasi polmonari, rimangono ipotesi, la digossina può aiutare, ma deve essere somministrata con cautela, a causa dei frequenti cambiamenti nell'equilibrio acido-base, iperkaliemia e disfunzione renale nello shock settico.

Glucocorticoidi.Numerosi dati sperimentali supportano i farmaci corticosteroidi per manifestazioni di endotossinemia e shock settico. Gli steroidi, a quanto pare, proteggono le membrane cellulari dai danni causati dalle endotossine, prevengono la trasformazione dell'acido arachidonico nei suoi derivati \u200b\u200bvasoattivi, riducono l'aggregazione piastrinica e il rilascio di enzimi dai leucociti nello spazio extracellulare. Diversi studi hanno dimostrato che gli steroidi possono anche ridurre direttamente la resistenza vascolare periferica. A causa della complessità del quadro clinico nei pazienti con shock endotossico, è piuttosto difficile dimostrare l'efficacia incondizionata dei farmaci steroidei. Alcuni studi controllati hanno dimostrato l'efficacia del metilprednisolone (30 mg / kg) o del desametasone (3 mg / kg) se il farmaco è stato prescritto al primo segno di shock. In una condizione estremamente grave del paziente, il farmaco è stato reiniettato alla stessa dose dopo 4 ore. I risultati di questi studi e l'esperienza di specialisti di molti centri indicano a favore della prescrizione precoce di grandi dosi di steroidi per un periodo relativamente breve (24-48 ore). Nelle fasi successive dello shock settico, gli steroidi sono probabilmente inefficaci. Il trattamento a lungo termine con loro è associato a gravi problemi come iperglicemia, sanguinamento gastrointestinale, ecc., In relazione ai quali il loro uso dovrebbe essere evitato.

Altri trattamenti.In caso di sanguinamento, a seconda della causa dei disturbi della coagulazione, è necessario trasfondere sangue intero, plasma fresco congelato, crioprecipitato o massa piastrinica. Nella fase di studio sperimentale sono naloxone, inibitori della sintesi delle prostaglandine e prostaciclina. L'uso dell'eparina per la coagulazione intravascolare disseminata rimane controverso e contraffatto. Il trattamento di pazienti con batteriemia dovuta a patogeni gram-negativi utilizzando l'ossigenazione iperbarica non ha dato risultati certi.

Prognosi e prevenzione della malattia.L'uso di questi metodi di trattamento garantisce almeno temporaneamente la sopravvivenza della maggior parte dei pazienti. La sua efficacia è testimoniata da: .1) correzione delle funzioni cerebrali e miglioramento delle condizioni generali; 2) una diminuzione della gravità della cianosi periferica; 3) riscaldamento della pelle delle mani e dei piedi; 4) volume di urina 40-50 ml / h; 5) aumento della pressione del polso; 6) normalizzazione di CVP e pressione nell'arteria polmonare; 7) aumento della pressione sanguigna.

Tuttavia, il risultato finale dipende da una serie di altri fattori. Innanzitutto, dalla capacità di eliminare la fonte di infezione con un intervento chirurgico o con antibiotici. La prognosi per infezione del tratto urinario, aborto settico, ascessi addominali, fistole gastrointestinali o biliari e ascessi sottocutanei o anorettali è più favorevole rispetto alla localizzazione di focolai primari nella pelle o nei polmoni. Tuttavia, con operazioni estese sugli organi della cavità addominale, eseguite sul vitale. testimonianza, è sempre molto serio. In secondo luogo, il risultato dipende dal contatto passato con l'agente patogeno. Nei pazienti con infezione cronica delle vie urinarie, la batteriemia è raramente complicata dallo shock causato da patogeni gram-negativi, probabilmente a causa del fatto che sviluppano tolleranza all'endotossina batterica. Terzo, la malattia sottostante è importante. Se un paziente con linfoma o leucemia sviluppa shock settico durante un'esacerbazione non responsiva di una malattia ematologica, raramente sopravvive; al contrario, una volta raggiunta la remissione ematologica, c'è una maggiore probabilità di successo del trattamento shock. In pazienti con precedenti malattie cardiache e diabete mellito, anche la prognosi per lo shock settico è piuttosto sfavorevole. Quarto, lo stato metabolico è importante. Forme gravi di acidosi metabolica e acidemia lattica, indipendentemente dallo stato di attività cardiaca, sono associate a una prognosi insoddisfacente. Quinto, l'insufficienza polmonare, nonostante la normalizzazione dei parametri emodinamici, è anche irta di una prognosi sfavorevole.

Il tasso di mortalità globale nello shock settico rimane al livello del 50%, tuttavia, poiché il monitoraggio delle condizioni del paziente migliora e il suo trattamento è più giustificato fisiologicamente, la prognosi diventerà più favorevole.

I risultati insoddisfacenti del trattamento nello shock settico non sono dovuti alla mancanza di antibiotici efficaci o farmaci vasoattivi. Ovviamente, il principale ostacolo al successo del trattamento è il ritardo nell'inizio di un trattamento appropriato. Lo shock settico viene generalmente riconosciuto troppo tardi e troppo spesso dopo che si sono verificati cambiamenti irreversibili. Poiché il 70% dei pazienti che hanno probabilità di sviluppare shock settico sono negli ospedali prima che mostrino segni di shock, è molto importante monitorare attentamente le loro condizioni, condurre un trattamento vigoroso e precoce per le infezioni ed eseguire operazioni chirurgiche appropriate prima che si sviluppino complicazioni catastrofiche. ... È particolarmente importante evitare la contaminazione dei cateteri venosi e urinari, che possono diventare vie di accesso per i patogeni gram-negativi che causano la sepsi, e rimuovere questi cateteri da tutti i pazienti il \u200b\u200bprima possibile il prima possibile. Esistono prove preliminari che il trattamento precoce dello shock settico contribuisce a una prognosi migliore. Infine, l'effetto protettivo degli antisieri negli animali da esperimento può essere utilizzato nel trattamento degli esseri umani.