L'anestesia combinata è quella che si ottiene combinando vari agenti anestetici e altre sostanze. Inoltre, ciascuno dei fondi svolge una specifica funzione. I barbiturici sono usati per l'eutanasia, il protossido di azoto per spegnere la coscienza e l'analgesia, agenti più potenti (etere, fluorotano, ciclopropano) - per fornire areflessia, analgesia e, in una certa misura, per rilassamento muscolare... Un rilassamento più profondo si ottiene con la somministrazione di miorilassanti.
Rilassanti muscolari. I miorilassanti sono noti da molto tempo. Anche gli indiani dell'America precolombiana usavano queste sostanze per la caccia, lubrificando le frecce con il succo della pianta tropicale curaro. Tuttavia, i farmaci curariformi furono introdotti nella pratica clinica dagli anestesisti canadesi Griffiths e Josan nel 1942.
Secondo il meccanismo della loro azione, questi farmaci sono suddivisi in sostanze ad azione centrale e periferica. I miorilassanti ad azione centrale bloccano la conduzione degli impulsi nervosi lungo le sinapsi del tronco cerebrale e del midollo spinale. Nella moderna anestesiologia sono importanti i miorilassanti dell'azione periferica, che causano un blocco neuromuscolare totale a livello della sinapsi neuromuscolare. Secondo il meccanismo d'azione, i miorilassanti sono divisi in due gruppi.
Rilassanti non depolarizzanti.
tubocurarina (curarin-asta)
ioduro di gallammina (tricaran, lino edil)
bromuro di pancuronio (pavulone)
proserina (neostigmina, prostigmina, neoeserina)
Kalimin (piridostigmina, mestinone)
galantamina (nivalina)
Rilassanti depolarizzanti.
ditilina, miorelaxina, succinilcolina
imbretina
diossonio.
L'uso di miorilassanti porta alla necessità di pazienti con ventilazione polmonare artificiale (ALV), che può essere eseguita manualmente e tramite hardware.
A anestesia endotracheale la sostanza narcotica entra nel corpo dalla macchina per anestesia attraverso un tubo inserito nella trachea. Il vantaggio del metodo è che fornisce vie aeree libere e può essere utilizzato per operazioni sul collo e sul viso. testa, esclude la possibilità di aspirazione di vomito, sangue; riduce la quantità di droga utilizzata; migliora lo scambio di gas riducendo lo spazio morto.
L'anestesia endotracheale è indicata per grandi interventi chirurgici, viene utilizzato come anestesia multicomponente con miorilassanti (anestesia combinata). Utilizzo totale in piccole dosi di diversi farmaci riduce l'effetto tossico sul corpo di ciascuno di essi. La moderna anestesia combinata viene utilizzata per l'analgesia, lo spegnimento della coscienza, il rilassamento. L'analgesia e lo spegnimento della coscienza si ottengono utilizzando una o più sostanze stupefacenti, inalate o non. L'anestesia viene eseguita al primo livello della fase chirurgica. Il rilassamento muscolare, o rilassamento, si ottiene con la somministrazione frazionata di miorilassanti. Ci sono tre fasi dell'anestesia.
Fase I: introduzione all'anestesia. L'anestesia introduttiva può essere eseguita con qualsiasi sostanza narcotica, sullo sfondo del quale si verifica un sonno anestetico sufficientemente profondo senza lo stadio di eccitazione. Fondamentalmente, i barbiturici di fentanil sono usati in combinazione con sombrevin e arricchiti con sombrevin. Viene spesso utilizzato anche il sodio tiopentale. I farmaci vengono utilizzati sotto forma di una soluzione all'1%, vengono somministrati per via endovenosa alla dose di 400-500 mg. Sullo sfondo anestesia di induzione vengono somministrati miorilassanti e viene eseguita l'intubazione tracheale.
Stadio II: mantenimento dell'anestesia. Per mantenere l'anestesia generale, è possibile utilizzare qualsiasi agente narcotico in grado di proteggere il corpo da traumi chirurgici (fluorotano, ciclopropano, protossido di azoto con ossigeno) e neuroleptanalgesia. L'anestesia viene mantenuta al primo secondo livello della fase chirurgica e per eliminare la tensione muscolare vengono iniettati miorilassanti, che causano mioplegia di tutti i gruppi di muscoli scheletrici, compreso quello respiratorio. Pertanto, la condizione principale per il moderno metodo combinato di anestesia è la ventilazione meccanica, che viene eseguita mediante compressione ritmica di una borsa o di una pelliccia o con l'aiuto di un apparato di respirazione artificiale.
V Di recente la più diffusa è la non pirolettanalgesia. In questo metodo, il protossido di azoto con ossigeno viene utilizzato per l'anestesia. fentanil, droperidolo. miorilassanti. Anestesia per induzione endovenosa. L'anestesia viene mantenuta mediante inalazione di protossido di azoto con ossigeno in un rapporto 2: 1, somministrazione endovenosa frazionata di fentanil e droperidolo, 1-2 ml ogni 15-20 minuti. Con un aumento della frequenza cardiaca, viene somministrato fentanil, con un aumento della pressione sanguigna - droperidolo. Questo tipo di anestesia è più sicuro per il paziente: il fentanil migliora il sollievo dal dolore, il droperidolo sopprime le reazioni autonomiche.
Stadio III: rimozione dall'anestesia. Entro la fine dell'operazione, l'anestesista interrompe gradualmente la somministrazione di farmaci e miorilassanti. La coscienza ritorna al paziente, la respirazione spontanea e il tono muscolare vengono ripristinati. Il criterio per valutare l'adeguatezza della respirazione spontanea sono gli indicatori di Р О2, Р СО2, pH. Dopo il risveglio, il ripristino della respirazione spontanea e del tono muscolare scheletrico, l'anestesista può estubare il paziente e trasportarlo in sala di risveglio per ulteriori osservazioni.
Complicazioni dell'anestesia
Le complicazioni durante l'anestesia possono essere associate alla tecnica dell'anestesia o all'effetto degli anestetici sugli organi vitali. Il vomito è una delle complicazioni. All'inizio dell'anestesia, il vomito può essere associato alla natura della malattia sottostante (stenosi pilorica, ostruzione intestinale) o all'effetto diretto del farmaco sul centro del vomito. Sullo sfondo del vomito, l'aspirazione è pericolosa: l'ingresso del contenuto gastrico nella trachea e nei bronchi. Il contenuto gastrico, che ha una reazione acida pronunciata, sale sulle corde vocali e quindi penetra nella trachea, può portare a laringospasmo o broncospasmo, che possono causare insufficienza respiratoria seguita da ipossia - questa è la cosiddetta sindrome di Mendelssohn, manifestata da cianosi, broncospasmo, tachicardia.
Pericoloso è il rigurgito: lancio passivo del contenuto gastrico nella trachea e nei bronchi. Ciò si verifica, di regola, sullo sfondo dell'anestesia con maschera profonda con rilassamento degli sfinteri e del trabocco dello stomaco o dopo la somministrazione di miorilassanti (prima dell'intubazione). L'ingestione del polmone durante il vomito o il rigurgito di contenuto gastrico acido porta a una grave polmonite, spesso fatale.
Per prevenire il vomito e il rigurgito, è necessario rimuovere il suo contenuto dallo stomaco con una sonda prima dell'anestesia. Nei pazienti con peritonite e ostruzione intestinale, la sonda viene lasciata nello stomaco durante l'intera anestesia, mentre si raccomanda una posizione moderata di Trendelenburg. Prima dell'inizio dell'anestesia, per prevenire il rigurgito, è possibile utilizzare la tecnica Celica: pressione sulla cartilagine cricoidea posteriormente, che provoca la compressione dell'esofago.
In caso di vomito, rimuovere immediatamente il contenuto gastrico dal cavo orale mediante tampone e aspirazione; in caso di rigurgito, il contenuto gastrico viene rimosso mediante aspirazione attraverso un catetere inserito nella trachea e nei bronchi.
Il vomito seguito da aspirazione può verificarsi non solo durante l'anestesia, ma anche quando il paziente si sveglia. Per prevenire l'aspirazione in questi casi, è necessario mettere il paziente orizzontalmente o in posizione Trendelenburg, girare la testa su un fianco. È necessaria l'osservazione del paziente.
Le complicanze respiratorie possono essere associate all'ostruzione delle vie aeree. Ciò potrebbe essere dovuto a un malfunzionamento della macchina per anestesia. Prima di iniziare l'anestesia, è importante controllare il funzionamento del dispositivo, la sua tenuta e la permeabilità dei gas attraverso i tubi respiratori.
L'ostruzione delle vie aeree può verificarsi a causa della retrazione della lingua durante l'anestesia profonda (3° livello della fase chirurgica dell'anestesia). Durante l'anestesia, le particelle dure possono entrare nelle vie aeree superiori. corpi stranieri(denti, protesi dentarie). Per prevenire queste complicazioni, è necessario estendere e sostenere la mascella inferiore sullo sfondo dell'anestesia profonda. Prima dell'anestesia, la dentiera deve essere rimossa, i denti del paziente devono essere esaminati.
Le complicanze dell'intubazione tracheale, eseguita con il metodo della laringoscopia diretta, possono essere raggruppate come segue: 1) danno ai denti da parte della lama del laringoscopio; 2) danno alle corde vocali; H) introduzione di un tubo endotracheale nell'esofago; 4) introduzione di un tubo endotracheale nel bronco destro; 5) l'uscita del tubo endotracheale dalla trachea o dalla sua curva.
Le complicanze descritte possono essere prevenute da una chiara padronanza della tecnica di intubazione e dal controllo della posizione del tubo endotracheale nella trachea sopra la sua biforcazione (usando l'auscultazione dei polmoni).
Complicazioni dal sistema circolatorio. L'ipotensione - una diminuzione della pressione sanguigna sia durante il periodo di introduzione nell'anestesia che durante l'anestesia - può verificarsi a causa dell'effetto dei farmaci sull'attività del cuore o sul centro vascolare-motorio. Ciò accade con un sovradosaggio di sostanze stupefacenti (più spesso fluorotano). L'ipotensione può comparire in pazienti con bassa OH K al dosaggio ottimale di sostanze stupefacenti. Per prevenire questa complicazione, è necessario compensare il deficit di BCC prima dell'anestesia e durante un'operazione accompagnata da perdita di sangue, trasfondere soluzioni sostitutive del sangue e sangue.
Disturbi del ritmo cardiaco ( tachicardia ventricolare, extrasistolia, fibrillazione ventricolare) possono verificarsi per una serie di motivi: 1) ipossia e ipercapnia che si verificano con intubazione prolungata o con VC insufficiente durante l'anestesia; 2) sovradosaggio di sostanze stupefacenti - barbiturici. fluorotano; H) l'uso di adrenalina sullo sfondo del fluorotano, che aumenta la sensibilità del fluorotano alle catecolamine.
Per determinare il ritmo dell'attività cardiaca è necessario il controllo elettrocardiografico.
Il trattamento viene effettuato in base alla causa della complicanza e comprende l'eliminazione dell'ipossia, una diminuzione della dose del farmaco, l'uso di medicinali serie del chinino.
L'arresto cardiaco è la complicanza più formidabile dell'anestesia. Molto spesso è causato da una valutazione errata delle condizioni del paziente, errori nella tecnica dell'anestesia, ipossia, ipercapnia.
Il trattamento consiste nella rianimazione cardiopolmonare immediata.
Complicazioni del sistema nervoso. Durante l'anestesia generale si osserva spesso una moderata diminuzione della temperatura corporea dovuta all'effetto dei farmaci sui meccanismi centrali di termoregolazione e raffreddamento del paziente in sala operatoria.
Il corpo dei pazienti con ipotermia dopo l'anestesia cerca di normalizzare la temperatura corporea a causa dell'aumento del metabolismo. In questo contesto, alla fine dell'anestesia e dopo di essa, si verificano i brividi. Molto spesso, i brividi si notano dopo l'anestesia fluorotanica. Per la prevenzione dell'ipotermia, è necessario monitorare la temperatura in sala operatoria (21-22 ° C), coprire il paziente, se necessario, la terapia infusionale, versare soluzioni riscaldate alla temperatura corporea, inalare farmaci caldi e umidi e monitorare la temperatura corporea del paziente.
L'edema cerebrale è una conseguenza dell'ipossia prolungata e profonda durante l'anestesia. Il trattamento deve essere iniziato immediatamente, osservando i principi di disidratazione, iperventilazione e raffreddamento locale del cervello.
Danno nervi periferici... Questa complicanza compare un giorno o più dopo l'anestesia. Molto spesso, i nervi degli arti superiori e inferiori e il plesso brachiale sono danneggiati. Ciò si verifica quando il paziente è posizionato in modo errato sul tavolo operatorio (abduzione del braccio superiore a 90° dal corpo, posizionamento della mano dietro la testa, fissaggio del braccio all'arco del tavolo operatorio, posizionamento delle gambe su supporti senza cuscinetto ). La corretta posizione del paziente sul lettino elimina la tensione tronchi nervosi... Il trattamento viene effettuato da un neurologo e fisioterapista.
Preparazione del paziente per l'anestesia. L'anestesista è direttamente coinvolto nella preparazione del paziente per l'anestesia e la chirurgia. Il paziente viene esaminato prima dell'operazione, prestando non solo attenzione alla malattia di base per la quale l'operazione deve essere eseguita, ma scoprendo anche nel dettaglio la presenza di malattie concomitanti. Se il paziente viene operato come previsto. quindi, se necessario, curare le malattie concomitanti, igienizzare il cavo orale. Il medico lo scopre e valuta condizione mentale il paziente, scopre la storia allergologica. specifica se il paziente ha subito in passato interventi chirurgici e anestetici. Attira l'attenzione sulla forma del viso, Petto, la struttura del collo, la gravità del tessuto adiposo sottocutaneo. Tutto ciò è necessario per scegliere il giusto metodo di sollievo dal dolore e un narcotico.
Una regola importante la preparazione del paziente per l'anestesia è la pulizia tratto gastrointestinale(lavanda gastrica, clisteri purificanti).
Per sopprimere la reazione psicoemotiva e sopprimere la funzione del nervo vago, prima dell'operazione, al paziente viene somministrata una preparazione farmacologica speciale: la premedicazione. Di notte danno sonniferi, ai pazienti con un sistema nervoso labile vengono prescritti tranquillanti (seduxen, relanium) il giorno prima dell'operazione. 40 minuti prima dell'operazione, gli analgesici narcotici vengono iniettati per via intramuscolare o sottocutanea: 1 ml di soluzione all'1-2% di promololo o 1 ml di pentozocina (lexir), 2 ml di fentanil. Per sopprimere la funzione del nervo vago e ridurre la salivazione, vengono iniettati 0,5 ml di soluzione di atropina allo 0,1%. Nei pazienti con storia allergica gli antistaminici sono inclusi nella premedicazione. Immediatamente prima dell'operazione, viene esaminata la cavità orale, vengono rimossi i denti rimovibili e le protesi.
In caso di interventi di emergenza, lo stomaco viene lavato prima dell'operazione e la premedicazione viene eseguita sul tavolo operatorio. farmaci somministrato per via endovenosa. Durante l'anestesia, l'infermiere mantiene una cartella anestetica del paziente, nella quale devono essere registrati i principali indicatori dell'omeostasi: frequenza cardiaca, pressione sanguigna, pressione venosa centrale, frequenza respiratoria, parametri di ventilazione. Questa scheda riflette tutte le fasi dell'anestesia e della chirurgia, indica le dosi di farmaci e miorilassanti, annota tutti i farmaci utilizzati durante l'anestesia, compresi i mezzi trasfusionali. Viene registrato il tempo di tutte le fasi dell'operazione e della somministrazione dei farmaci. Alla fine dell'operazione, viene determinata la quantità totale di tutti i farmaci utilizzati, che è anche annotata nella scheda dell'anestesia. Viene registrato un registro di tutte le complicazioni durante l'anestesia e l'intervento chirurgico. La scheda anestetico è inclusa nell'anamnesi.
Metodi per monitorare lo svolgimento dell'anestesia. Nel corso dell'anestesia generale, i principali parametri dell'emodinamica vengono costantemente determinati e valutati. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca vengono misurate ogni 10-15 minuti. Nelle persone con malattie del cuore e dei vasi sanguigni, nonché nelle operazioni toraciche, è particolarmente importante effettuare un monitoraggio costante dell'attività cardiaca.
L'osservazione elettroencefalografica può essere utilizzata per determinare il livello di anestesia. Per controllare la ventilazione dei polmoni e i cambiamenti metabolici durante l'anestesia e la chirurgia, è necessario condurre uno studio dello stato acido-base (P O2, P CO2, pH, BE)
6. ORDINE DI ESECUZIONE DEI LAVORI:
5.1. All'inizio della lezione il docente dedica tempo alle questioni organizzative, annota gli studenti presenti nel diario, indica la necessità di attenersi alla disciplina accademica, atteggiamento rispettoso alla proprietà del dipartimento; introduce il piano generale della lezione pratica. La motivazione viene eseguita, viene spiegata l'importanza dell'argomento per gli studenti, il suo valore applicato.
5.2. Questioni di controllo del livello iniziale di conoscenza.
5.3. L'insegnante scopre il livello di preparazione alla lezione di ogni studente interrogandolo e valutando le risposte su un sistema a cinque punti.
5.4. Durante la discussione, il docente chiarisce questioni complesse che richiedono analisi e chiarimenti congiunti.
5.5. Gli studenti passano alla parte pratica della lezione.
5.6. Il controllo finale delle conoscenze degli studenti viene effettuato oralmente o mediante risoluzione di problemi di prova, valutazione di valutazione.
7. COMPITI E PROBLEMI DELLA SITUAZIONE:
1. L'anestesia generale è chiamata mista se
Un anestetico viene somministrato contemporaneamente in modi diversi
Un anestetico viene successivamente sostituito da un altro
Combina l'anestesia locale con l'anestesia endovenosa
Diversi anestetici vengono iniettati contemporaneamente o miscelati in contenitori prima dell'inizio dell'anestesia
Tutti i precedenti
2. Ossido di azoto
Anestetico debole con un pronunciato effetto analgesico, utilizzato solo in una miscela con ossigeno
Può essere applicato in un sistema aperto
Forte anestetico con lieve effetto analgesico, può essere utilizzato puro senza ossigeno
Tutto quanto sopra, a seconda delle condizioni del paziente
3. Gli svantaggi dell'anestesia con maschera includono il peso elencato, tranne
Ampio spazio morto
Mancanza di isolamento delle vie aeree
Grande resistenza aerodinamica
La necessità di prevenire l'affondamento del linguaggio
4. Gli svantaggi dell'anestesia generale per via endovenosa includono tutto quanto sopra, tranne
Attrezzatura necessaria per l'anestesia complessa
Difficile gestibilità dell'anestesia
Mantenimento del tono muscolare
Pericoli di asfissia dovuti all'affondamento della lingua e al vomito
Mantenere attivi i riflessi
5.I vantaggi dell'anestesia endotracheale includono tutto quanto sopra, tranne
Ottima ventilazione meccanica
Gestione delle vie aeree
C) prevenire lo sviluppo di broncospasmo e arresto cardiaco
Ottieni il massimo rilassamento muscolare necessario
6. Il fentanil è
Un potente analgesico che dura 20-25 minuti
Analgesico a breve durata d'azione (2-3 minuti)
Antipsicotico
Un farmaco di pronunciata azione psicotropa
Antidepressivo
7. L'ipotensione arteriosa durante l'anestesia generale può essere dovuta a tutto quanto sopra, tranne
Profondità insufficiente dell'anestesia
Manipolazioni nel campo delle zone riflesse
Somministrazione salina
Disturbi dello scambio gassoso
Diminuzione del BCC a causa della perdita di sangue
8.Quando si sceglie un anestetico per l'anestesia in un paziente di 55 anni che soffre di ipertensione di grado III durante la plastica anteriore parete addominale per l'ernia incisionale, dovrebbe essere data la preferenza
Ftorotaiu
Non neurolettanalgesia
Protossido di azoto + NLA
Anestesia locale
9. La presenza prolungata di un catetere in una vena può portare a tutto quanto sopra, tranne:
Flebite settica
Flebite chimica
Tromboembolia
Setticemia
Sindrome CID
10. La risposta allo stress è tutta la seguente, eccetto
Ritenzione di sodio e cloro
Olngurin
Giro completo
Eosinofilia
Leucocitosi
11.Quando acidosi respiratoria necessario:
Trasfusione di bicarbonato.
Iperventilazione
Ridurre l'offerta di una sostanza stupefacente
Somministrazione endovenosa di dialettici respiratori
Tutti i precedenti
12.Per prevenire la sindrome da aspirazione (Mendelssohn), è necessario
1) svuotare lo stomaco attraverso un tubo
2) somministrare lassativi
3) prescrivere la soda 1 cucchiaino 30 minuti prima dei pasti
4) prescrivere la cimetidina
5) somministrare trisilnpat magnesio secondo lo schema
Tutto quanto sopra è vero
Vero I, 2, 3
Tutto è vero tranne 2
Correggere 1, 4, 5
13. Il paziente ha fratture multiple delle costole, acute problema respiratorio... Dopo la ntubazione e il trasferimento alla ventilazione meccanica, la condizione è peggiorata bruscamente, l'ipossia è aumentata, la pressione sanguigna è scesa a 80 mm Hg. Art., il cuore sordo suona. La probabile causa del deterioramento era
Rottura dell'aorta toracica
Posizione viziosa del tubo endotracheale
Tensione pneumotoracica
Aspirazione nella trachea
Livido grave tessuto polmonare e cuori
Letteratura principale.
1. VK Gostishchev Chirurgia generale: libro di testo - 4a ed. - M., 2006.
2. Petrov S.V. Chirurgia generale: libro di testo - 3a ed., Rivisto e integrato - M., GEOTAR-MEDIA, 2009.
letteratura aggiuntiva
1. Weber VR, Shvetsova TP, Shvetsov D.A. " Emergenze nello studio del medico di famiglia”( tutorial) - V. Novgorod, 2005.
2. Baido VP "Propedeutica delle malattie chirurgiche" (libro di testo) - V. Novgorod, 2006.
3. Baido VP "Chirurgia per un medico di famiglia" (libro di testo) - V. Novgorod, 2006.
4. Abilità chirurgiche generali. Uch. Un manuale per gli studenti di miele. Università Oskretkov V.I., Gankov V.A., Prokhorov V.I., Wilhelm N.P., ed. IN E. Oskretkov. - Rostov n / a: Phoenix - 2007
5. Diagnostica ad ultrasuoni in chirurgia. Informazioni di base e applicazioni cliniche / Arneli, Tracy D., Visher, Dennis B., Galdstein, Laurens J. et al. Trans. dall'inglese ed. SA Panfilova - M.: Binom, 2007.
6. Asepsi e antisettici: Uch. Indennità: per le università di medicina / Vinnik Y.S., Kochetova L.V., Karlova E.A., Teplyakova O.V. -. - Rostov n/d: Fenice; Krasnojarsk - 2007
7. Belkov AV Chirurgia ambulatoriale, esami: Uch. Vantaggio: nella specialità 040100 "Medicina generale". - Rastov n / a: Phoenix - 2007.
8. Nazarov I.P. Anestesiologia e rianimazione: libro di testo. indennità: Per studi post-laurea. preparare dottori e miele. università / I.P. Nazarov. ─ Rostov n / a; Krasnoyarsk: Phoenix: Progetti editoriali, 2007.
9. Chirurgia d'urgenza degli organi addominali. Libro di testo per studenti delle università di medicina. / Kokhanenko N.Yu., Afanasyev N.V., Lanareya E.L. e così via.; ed. V.V. Levatovich. –M.: GEOTAR - media, 2007.
10. Levita E.M. Introduzione all'anestesiologia e alla rianimazione: libro di testo. una guida per il miele. università / Ed. IG Bobrinskaja. - M.: GEOTAR-Media, 2007 .-- 255p Abilità chirurgiche generali. Uch. Un manuale per gli studenti di miele. Università. Oskretkov VI, Gankov VA, Prokhorov VI, Wilhelm NP, ed. IN E. Oskretkov. - Rastov n / a: Phoenix - 2007.
11. Nazarov IP Anestesiologia e rianimazione: libro di testo. indennità: per studi post-laurea. preparare dottori e miele. università / IP Nazarov. - Rostov n/d: Fenice; Krasnoyarsk: Progetti editoriali, 2007.
12. Ustioni. Terapia intensiva... Esercitazione. Per la formazione post-laurea di medici e studenti universitari. / Nazarov NP, Matskevich VA, Kolegova Zh.N. e altri - ─ Rostov n / a., Krasnoyarsk: Phoenix, 2007.
13. Weber VR, Shvetsova TP, Shvetsov D.A. "Emergenze nella pratica di un medico di famiglia" (libro di testo), 2a edizione, rivista e ampliata - V. Novgorod, 2009.
14. Traumatologia. Leadership nazionale/ ed. GP Kotelnikova, SP Mironov. - M., GEOTAR -MEDIA, 2009
15. Anestesiologia e rianimazione: manuale: per università / NS. Bitsunov [e altri]; ed. O.A. Valle. ... - 4a ed., Rev. e aggiungi. - M.: GEOTAR-Media, 2009.
16. Propedeutica della chirurgia. Libro di testo per gli studenti delle università di medicina. / Baranov GA, Buromsky IV, Vasiliev SA e così via.; ed. VK Guestishchev e AI Kovalev. 2a edizione riveduta e ampliata - M.: Inform. medico. agenzia, 2008
17. Terapia intensiva. Leadership nazionale. In 2 volumi / ed. BR Gelfand, AI Saltanov. - M., GEOTAR -MEDIA, 2009.
18. Weber VR, Shvetsova TP, Shvetsov D.A. "Emergenze nella pratica di un medico di famiglia" (libro di testo) 3a edizione rivista e ampliata - V.Novgorod ,. 2011.
ANESTESIA GENERALE COMBINATA
L'anestesia combinata è chiamata anestesia, che si ottiene mediante l'uso simultaneo o sequenziale di una combinazione di vari farmaci: anestetici generali, tranquillanti, analgesici, miorilassanti. Ciò può ridurre significativamente la concentrazione di anestetici nel corpo del paziente e il loro effetto tossico su di lui. L'anestesia in questi casi diventa più gestibile, diventa possibile ridurre la concentrazione di un potente anestetico per mantenere l'anestesia a un certo livello. Le combinazioni anestetiche più comunemente utilizzate sono per via endovenosa e per inalazione.
Anestesia endovenosa totale. Con questo tipo di anestesia, viene solitamente utilizzata una combinazione di diversi anestetici uso endovenoso... Di solito sono somministrati per infusione continua. L'anestetico a breve durata d'azione più comunemente usato è il propofol in combinazione con fentanil o un altro analgesico.
Nei primi 10 minuti, il propofol viene somministrato alla dose di 10 mg / kg, nei successivi 10 minuti - 8 mg / kg, nei successivi 8 minuti - 6 mg / kg. È più conveniente infondere con una siringa automatica utilizzando un'impostazione target. La velocità di infusione viene quindi calcolata continuamente da un microprocessore integrato nell'unità. La dose richiesta del farmaco viene visualizzata sul display della siringa automatica.
Anestesia equilibrata. Per un'anestesia bilanciata, viene utilizzata una combinazione di analgesici narcotici (morfina, fentanil, sufentanil) con isoflurano (0,5%) o propofol (50-200 mg / kg al minuto).
L'ataralgesia è un'anestesia bilanciata multicomponente basata sull'uso di farmaci del gruppo delle benzodiazepine in combinazione con analgesici narcotici. Attraverso l'uso di farmaci sedativi, tranquillanti e analgesici si raggiunge uno stato di atarassia (letteralmente questo termine significa "equanimità, compostezza, calma") e grave analgesia.
ANESTESIA REGIONALE
I più diffusi nella pratica clinica sono l'infiltrazione locale superficiale (terminale) e vari tipi di conduzione e anestesia regionale. Raramente vengono utilizzati il laccio emostatico ipotermico, intraossea, intravascolare e l'agopuntura. Attualmente anestesia localeè il principale tipo di anestesia nella pratica ambulatoriale e ambulatoriale, nonché negli interventi chirurgici minori.
Meccanismo d'azione dei farmaci per l'anestesia locale
I farmaci di questo gruppo bloccano la trasmissione degli impulsi di eccitazione nervosa nel sito di interazione delle loro molecole con le fibre nervose. In questo caso si verifica l'anestesia dell'intera area, innervata dal nervo bloccato e dalle sue terminazioni. Prima di tutto, le fibre sottili non mieliniche di tipo C, che forniscono sensibilità al dolore, sono escluse dal processo di trasmissione degli impulsi nervosi durante l'anestesia locale. Allo stesso tempo, le sensazioni tattili vengono preservate, scompaiono più tardi dopo il blocco delle fibre mieliniche di tipo A. Infine, con l'anestesia locale, si verifica il blocco delle fibre motorie. Il meccanismo d'azione dei farmaci per l'anestesia locale è dovuto al fatto che impediscono l'emergere di un impulso nervoso e bloccano la sua trasmissione attraverso la fibra nervosa. L'oggetto principale dell'azione dei farmaci per l'anestesia locale è la membrana delle cellule nervose, che svolge un ruolo importante nella generazione e nella trasmissione degli impulsi nervosi. I farmaci per l'anestesia locale interrompono la permeabilità della membrana per gli ioni Na + quando si verifica un potenziale d'azione, il che rende impossibile depolarizzare la cellula nervosa e, quindi, bloccare la percezione e la condotta impulsi nervosi... Inducono un blocco non depolarizzante stabilizzando le membrane polarizzate.
I farmaci anestetici locali del gruppo estere (in particolare la novocaina) vengono idrolizzati dalle esterasi plasmatiche e vengono rapidamente distrutti. I derivati delle ammidi (lidocaina, grimecaina, piromecaina, ecc.) agiscono più a lungo, poiché non si idrolizzano nel plasma sanguigno, ma si disintegrano nel fegato. Oggi, nella pratica anestetica, utilizzano principalmente procaina (novocaina), lidocaina, bupivacaina e ropivacaina.
Preparazione per l'anestesia locale
Prima di eseguire l'anestesia locale, l'anestesista deve partecipare all'esame preoperatorio e alla preparazione del paziente per l'intervento chirurgico. Per ridurre il trauma mentale, provvedere Buona Notte e la prevenzione dell'effetto tossico degli anestetici locali, ai pazienti viene prescritta una premedicazione speciale prima dell'anestesia. È particolarmente indicato per le persone con un aumento del livello dei processi metabolici e dell'eccitabilità del sistema nervoso (tireotossicosi, nevrosi). Prima di iniziare l'anestesia, è necessario preparare apparecchiature, accessori e agenti terapeutici appropriati per la ventilazione artificiale dei polmoni, l'inalazione di ossigeno, l'allontanamento del paziente dal collasso cardiovascolare e l'eliminazione delle reazioni allergiche.
Anestesia epidurale
In questo tipo di anestesia, un anestetico locale viene iniettato nello spazio epidurale, che non comunica né con il midollo spinale né con il cervello, quindi non colpisce direttamente il cervello. Questo è il principale vantaggio dell'anestesia epidurale rispetto a quella spinale.
Una soluzione anestetica, iniettata nello spazio epidurale, lava le radici del nervo spinale che escono dal midollo spinale nello spazio epidurale. Inoltre, attraverso le aperture intervertebrali, entra nei pilastri di confine, bloccandoli. Ciò provoca un blocco dell'innervazione simpatica, sensoriale e motoria. Di norma, l'anestesia copre una vasta area, poiché la soluzione anestetica nello spazio epidurale sale e scende di 5-8 segmenti (con l'introduzione di 10-16 ml di anestetico).
I pazienti per i quali è previsto un intervento chirurgico in anestesia epidurale devono essere esaminati attentamente e adeguatamente preparati per l'intervento chirurgico. È particolarmente importante ricostituire il volume del sangue circolante, poiché è pericoloso utilizzare questo tipo di anestesia con ipovolemia. La premedicazione non dovrebbe essere eccessiva. Gli antipsicotici non possono essere usati con esso. Prima dell'anestesia, viene eseguita l'infusione endovenosa di 400-500 ml di soluzioni di sostituzione del sangue cristalloide o colloidale.
L'anestesia epidurale viene eseguita con il paziente seduto o sdraiato su un fianco con le gambe portate all'addome. La scelta del sito di puntura è determinata dal livello di anestesia desiderato. La puntura viene eseguita a un livello corrispondente al centro della zona di anestesia selezionata.
Per l'anestesia vengono utilizzati due aghi: uno per le iniezioni sottocutanee, l'altro per il blocco. Con l'aiuto del primo ago, viene eseguita l'anestesia preliminare della pelle e del suo strato principale. Quindi determinare il luogo di introduzione del secondo ago tra i processi spinosi. Per il blocco viene utilizzato uno speciale ago Tuohy, che ha una lunghezza fino a 10 cm e un diametro interno di circa 1 mm, con un'estremità affilata, ma corta e curva. È inserito nella colonna vertebrale tra i processi spinosi rigorosamente lungo la linea mediana posteriore fino a una profondità di 2-2,5 cm, nella regione lombare - perpendicolare alla colonna vertebrale, nella regione toracica - con un leggero angolo verso il basso, secondo la direzione dei processi spinosi (Fig. 34, a). Quindi una siringa riempita con una soluzione isotonica di cloruro di sodio e una bolla d'aria al suo interno viene attaccata all'ago. L'ulteriore avanzamento dell'ago verso l'interno viene effettuato osservando il grado di compressione della bolla d'aria nella siringa.
Prima di entrare nello spazio epidurale, l'ago passa attraverso la pelle, lo strato sottocutaneo, i legamenti sopraspinali, interspinali e gialli. Mentre l'estremità dell'ago si trova tra le fibre dei legamenti, la soluzione fuoriesce molto lentamente quando viene premuto lo stantuffo della siringa e la bolla d'aria al suo interno viene compressa. Una volta che l'ago entra nello spazio epidurale, la resistenza al fluido si riduce e lo stantuffo viene facilmente spinto in avanti. In questo caso la bolla d'aria non è compressa. Quando si scollega la siringa dall'ago, non deve fuoriuscire liquido. Se il liquido fuoriesce, ciò indica che la punta dell'ago è entrata nel canale vertebrale (spinale). Quando è garantito che l'ago penetri nello spazio epidurale, vengono iniettati 2-3 ml di soluzione anestetica per respingere la colonna vertebrale corazza dura e prevenire la perforazione con un ago o un catetere. Quindi un sottile catetere di polietilene viene inserito nell'ago (Fig. 34, 6), attraverso il quale l'anestetico viene iniettato frazionatamente o per infusione durante e dopo l'operazione, fornendo così un'anestesia a lungo termine. In primo luogo, viene somministrata una dose di prova di anestetico, di solito 2-3 ml di una soluzione di lidocaina al 2% o bupivacaina allo 0,5%. Dopo essersi assicurati che non vi siano segni di reazioni allergiche e altre reazioni indesiderabili, il catetere viene fissato e dopo 5-8 minuti viene somministrata l'intera dose del farmaco. Per un blocco completo di un segmento del midollo spinale, i pazienti adulti richiedono 1-2,5 ml di una soluzione del farmaco per l'anestesia locale. Poiché nei pazienti anziani e senili il volume dello spazio epidurale è ridotto a causa della sclerosi del tessuto che riempie lo spazio, la dose del farmaco per l'anestesia locale è ridotta del 30-50%.
Fig. 34. Tecnica di puntura (a) e cateterizzazione (b) dello spazio epidurale.
Per mantenere l'analgesia postoperatoria a lungo termine, il catetere viene lasciato nello spazio epidurale dopo l'intervento chirurgico (chiamato anestesia epidurale prolungata).
Possibili complicazioni con anestesia epidurale: 1) collasso (maggiore è il livello di anestesia epidurale, maggiore è il rischio del suo sviluppo). Il collasso può essere facilmente prevenuto introducendo una soluzione allo 0,5% di efedrina a basso dosaggio (frazionalmente 1-2 ml) in parallelo con la terapia infusionale attiva; 2) disturbi respiratori con un alto livello di anestesia epidurale; in questi casi è necessaria la ventilazione artificiale dei polmoni; 3) mal di testa, dolore nel sito di puntura; 4) sciatica traumatica; 5) infezione dello spazio epidurale.
Indicazioni per l'uso dell'anestesia epidurale: 1) interventi chirurgici su larga scala nella cavità addominale inferiore, interventi chirurgici urologici, proctologici e degli arti inferiori; 2) interventi chirurgici in soggetti anziani e senili, con concomitante patologia cardiopolmonare, disordini metabolici, funzionalità epatica e renale, nella pratica del parto; 3) in presenza di sindrome dolorosa postoperatoria.
L'anestesia epidurale viene anche utilizzata per ripristinare rapidamente la motilità intestinale dopo interventi sugli organi addominali, nel trattamento complesso di una serie di malattie (pancreatite acuta, peritonite, ostruzione intestinale, con alcune sindromi dolorose e disturbi circolatori alle estremità).
Controindicazioni: 1) la presenza di processi infiammatori nell'area della puntura proposta o dell'infezione generalizzata; 2) ipovolemia, ipotensione, shock grave; 3) ipersensibilità ai farmaci per anestesia locale; 4) malattie della colonna vertebrale, che rendono difficile l'inserimento dell'ago nello spazio epidurale; 5) malattie del sistema nervoso periferico e centrale.
Vantaggi dell'anestesia epidurale: 1) la possibilità di ottenere l'anestesia segmentale, accompagnata da sufficiente rilassamento e blocco muscolare innervazione simpatica; 2) la possibilità di abbassare la pressione sanguigna (se necessario); 3) fornire analgesia a lungo termine nel periodo postoperatorio e ripristino precoce dell'attività motoria del paziente.
ANESTESIA REGIONALE
Anestesia spinale
Con questo tipo di anestesia, una soluzione di un farmaco per l'anestesia locale (bupivacaina, lidocaina) viene iniettata nello spazio subaracnoideo dopo una puntura del midollo spinale duro. In questo caso, l'anestetico interagisce rapidamente con le radici nervose e fornisce l'anestesia per l'intera parte del corpo situata al di sotto del sito di puntura. Se la densità relativa della soluzione anestetica iniettata è inferiore densità relativa liquido cerebrospinale, quindi si sposta nelle parti superiori del midollo spinale. Di norma, per l'anestesia spinale viene utilizzata una soluzione di lidocaina al 2% (3-4 ml) o bupivacaina allo 0,5-0,75% (2-3 ml). La durata dell'anestesia con lidocaina è di 1 ora e la bupivacaina è di 1,5-2 ore.
L'anestesia spinale viene spesso utilizzata per operazioni sugli organi sotto il diaframma e per operazioni sugli arti inferiori. L'introduzione di anestetico al di sopra del livello della vertebra ThXII può causare l'interruzione dell'attività dei centri vasomotori e respiratori. Anche con bassi livelli di anestesia, di solito c'è una diminuzione della pressione sanguigna. L'ipotensione arteriosa si verifica a causa dell'influenza dell'anestetico sui rami di collegamento che conducono gli impulsi vasocostrittori dal centro vasomotorio alla periferia. Ciò provoca la paralisi dei nervi vasomotori (viscerali e somatici).
La tecnica dell'anestesia spinale è più semplice dell'epidurale, poiché lo scarico del fluido dall'ago è un indicatore accurato dell'ingresso nel canale spinale. Molto spesso, la puntura viene eseguita tra le vertebre L1-L2 o L2-L3. ...
La posizione del paziente sul tavolo operatorio dipende dal tipo di anestetico utilizzato. Quando si esegue l'anestesia con un farmaco, la cui densità relativa è inferiore alla densità relativa del liquido cerebrospinale, il paziente, dopo aver eseguito una puntura lombare in posizione seduta e aver iniettato il farmaco, deve essere posizionato sulla schiena in modo che la soluzione non ha tempo per salire. Se la puntura viene eseguita in posizione supina, il livello di anestesia viene regolato modificando la posizione del tavolo operatorio.
I vantaggi dell'anestesia spinale: alta efficienza e raggiungere il rilassamento dei muscoli addominali.
Svantaggi dell'anestesia spinale: possibile sviluppo di grave ipotensione arteriosa, depressione respiratoria, mal di testa, ritenzione urinaria, manifestazioni di meningismo. Se le radici del nervo spinale vengono accidentalmente danneggiate dall'ago, il paziente potrebbe sperimentare una sciatica traumatica. L'uso di aghi spinali a punta fine (25-27 gauge) riduce significativamente l'incidenza del mal di testa postoperatorio.
Per un anestesista esperto, anche una tale complicazione come l'arresto respiratorio non è minacciosa. Se la respirazione si interrompe, è necessario intubare la trachea e iniziare ventilazione artificiale polmoni. In caso di grave ipotensione arteriosa, è necessario iniziare l'infusione di sostituti del plasma sanguigno, se non ci sono effetti, per introdurre agenti adrenomimetici (efedrina, fenilefrina / mezaton).
L'anestesia spinale estesa viene utilizzata per interventi chirurgici di qualsiasi durata, eseguiti nella zona di innervazione di ThIV-SV. Per questo viene eseguita la cateterizzazione dello spazio subaracnoideo. Come anestetico viene utilizzata una soluzione di bupivacaina allo 0,5%. La dose iniziale del farmaco è di 3-4 ml (15-20 mg), la dose ripetuta è di 1,5-3 ml (7,5-15 mg). Una dose ripetuta viene somministrata dopo 3-3,5 ore Per l'anestesia postoperatoria, utilizzare una soluzione allo 0,125% di bupivacaina alla dose di 3-4 ml (3,75-4 mg) o fentanil - 50 mg.
Complicanze dell'anestesia locale
Le complicazioni derivanti dall'anestesia locale sono convenzionalmente suddivise in complicazioni causate da un'esecuzione impropria della tecnica di anestesia, da sovradosaggio di anestetico e ipersensibilità ad essa. Le complicazioni causate dalle peculiarità della tecnica per eseguire vari tipi di anestesia locale sono state trattate in precedenza.
Quadro clinico avvelenamento anestetici locali(sbadigli, ansia, disorientamento nello spazio, tremori, mal di testa, nausea, vomito, convulsioni toniche e cloniche generalizzate) è dovuto al loro effetto sul sistema nervoso centrale. Nei casi gravi di avvelenamento, si verifica la morte per paralisi respiratoria. L'effetto dell'anestetico sul sistema cardiovascolare si manifesta prima nella tachicardia e ipertensione arteriosa... In futuro, vi è una diminuzione dell'eccitabilità elettrica, della conduttività e funzione contrattile miocardio con insorgenza di bradicardia e ipotensione arteriosa fino all'arresto cardiaco. Se si verifica una reazione tossica all'anestetico, è necessario iniettare al paziente per via endovenosa emulsioni di grasso, come la lipofundina, e mantenere artificialmente le funzioni vitali di base (ventilazione artificiale, ossigenoterapia, supporto inotropo, terapia infusionale).
Complicanze frequenti dell'anestesia locale e regionale sono reazioni anafilattiche in pazienti con ipersensibilità ai farmaci per l'anestesia locale: reazione allergica cutanea, collasso cardiovascolare (pallore della pelle, estremità fredde, sudore appiccicoso, una forte diminuzione della pressione sanguigna, perdita di coscienza) o shock anafilattico.
La prevenzione e la terapia di queste complicanze dovrebbero essere eziopatogene.
È noto che ogni farmaco, insieme a proprietà preziose, presenta alcuni svantaggi. Quasi tutti i farmaci utilizzati e i metodi per alleviare il dolore sono più o meno pericolosi per la persona operata. E alcuni farmaci non forniscono il rilassamento muscolare o il sollievo dal dolore necessari per l'operazione.
Scegliere il corretto metodo di anestesia significa non danneggiare il paziente e creargli le migliori condizioni durante l'operazione e nel periodo postoperatorio, e fornire al chirurgo un lavoro tranquillo e il massimo comfort.
Effettuando l'anestesia con un narcotico, il paziente deve dare relativamente un gran numero di il suo.
L'anestesia combinata mira a utilizzare solo le qualità positive degli anestetici e prevenire gli effetti tossici.
Esistono molti tipi di anestesia combinata. Per eliminare o ridurre le carenze dell'anestetico, migliorare il corso dell'anestesia, l'anestesista seleziona per ogni paziente una combinazione speciale di anestetici, a seconda delle condizioni generali, della natura dell'operazione, ecc. Una combinazione di due e talvolta tre o vengono utilizzati più anestetici. È possibile utilizzare in sequenza due o tre diversi tipi di anestesia: induzione, di mantenimento e aggiuntiva.
Anestesia introduttiva. L'anestesia introduttiva non è un tipo indipendente di anestesia, ma solo una componente dell'anestesia generale combinata. Questo tipo di anestesia viene sempre applicata all'inizio, prima della perdita di coscienza, o quando l'anestesia generale superficiale non è stata ancora raggiunta.
L'anestesia di induzione può essere eseguita utilizzando diverse sostanze e in modi diversi. È possibile utilizzare la via endovenosa, rettale, inalatoria. Tra i farmaci che, se somministrati per via endovenosa per alcuni secondi, fanno addormentare il paziente, vengono spesso utilizzati barbiturici a breve durata d'azione: esenale, tiopentale sodico, ecc. Per l'anestesia di induzione, fluorotano, ciclopropano, protossido di azoto e altri farmaci inalatori che non provocano irritazione delle mucose vengono utilizzate vie respiratorie. L'anestesia introduttiva è sempre a breve termine.
L'anestesia di supporto, principale o, come viene chiamata, è un mezzo utilizzato durante l'operazione. Se viene utilizzato un altro tipo di anestesia per migliorare la sostanza narcotica principale, tale rimedio viene chiamato aggiuntivo. Quindi, ad esempio, quando il tiopentale sodico e il protossido di azoto con una moderata aggiunta di fluorotano vengono utilizzati nell'anestesia combinata, il tiopentale sodico è chiamato introduttivo, il protossido di azoto è il principale e il fluorotano aggiunto è un farmaco aggiuntivo.
Le sostanze che non possiedono proprietà narcotiche, ma potenziano l'effetto dei farmaci e migliorano il corso dell'anestesia, sono chiamate adiuvanti. Questi includono miorilassanti, sostanze neuroplegiche, analgesici, ecc.
Parola " anestesia Viene dal greco avaiagnoia, che significa intorpidimento o paralisi della sensibilità. Per anestesia si intende l'assenza di ogni tipo di sensibilità: tattile, dolorosa e termica. Il concetto di "analgesia" significa la perdita della sola sensibilità al dolore.
Lo scopo dell'aiuto anestetico- per garantire l'esecuzione indolore degli interventi con violazione dell'integrità dei tessuti corporei (come il classico open operazioni chirurgiche e mininvasiva), nonché studi diagnostici invasivi e interventi sempre più diffusi legati al campo della cosiddetta medicina interventistica (effetti terapeutici sotto il controllo dei metodi di ricerca per immagini).
l'obiettivo principale benefici anestetici- anestesia - può essere ottenuta in due modi - con l'aiuto dell'anestesia classica e dell'anestesia regionale. Anestesia generale è sinonimo di anestesia. Si differenzia dall'anestesia regionale, tra le altre cose, in quanto comporta lo spegnimento della coscienza del paziente.
L'anestesia implica anestesia tutto il corpo e si effettua sempre con la mente spenta o quantomeno depressa. L'espressione a volte usata "anestesia totale" è un pleonasmo e non dovrebbe essere usata, in ogni caso, da specialisti.
Per condurre un generale sollievo dal dolore a disposizione degli anestesisti sono l'inalazione (entrano nel flusso sanguigno attraverso i polmoni) e gli anestetici per via endovenosa. Il punto di applicazione di questi fondi è centrale sistema nervoso(SNC), cioè cervello e midollo spinale. Teoricamente, è necessario distinguere l'inalazione, l'anestesia endovenosa e l'anestesia bilanciata, che è intesa come anestesia ottenuta dall'uso combinato di inalazione e anestetico endovenoso.
Dal momento che il generale anestetici, di norma, deprimere la respirazione, quindi sono necessari dispositivi di ventilazione polmonare artificiale (IVL) per mantenerla.
Quando si conduce un regionale anestesia si limitano ad anestetizzare una parte specifica del corpo (anestesia "locale"). Distinguere tra regionale centrale (spinale, epidurale e caudale o sacrale) e periferico (blocco plesso brachiale, blocco dei singoli nervi) anestesia. Per l'anestesia regionale vengono utilizzati farmaci speciali chiamati anestetici locali.
Non vengono introdotti sistematicamente e nell'area dei conduttori nervosi per bloccare l'eccitabilità e la conduzione degli impulsi nervosi. Allo stesso tempo, la coscienza e la respirazione del paziente vengono preservate.
Anestesia combinata
In alcuni casi e con alcuni interventi chirurgici interventiè possibile combinare l'anestesia generale e l'anestesia regionale (anestesia combinata). Questo metodo di anestesia è particolarmente utile nei casi in cui è necessario utilizzare un catetere per anestesia regionale come parte dell'analgesia perioperatoria per l'analgesia "selettiva" nel periodo postoperatorio.
Anestesia combinata non deve essere confuso con l'anestesia combinata, che significa l'uso combinato di farmaci ad azione centrale appartenenti a diversi gruppi farmacologici, come ad esempio:
- Anestetici endovenosi per l'induzione dell'anestesia e anestetici per inalazione per il mantenimento dell'anestesia;
- Ipnotici per via endovenosa per mantenere il sonno, oppiacei per mantenere l'analgesia e miorilassanti per rilassare i muscoli scheletrici.
Anestesia generale o anestesia, - una condizione caratterizzata da un arresto temporaneo della coscienza, sensibilità al dolore, riflessi e rilassamento dei muscoli scheletrici, causati dall'effetto dei farmaci sul sistema nervoso centrale.
L'anestesia per inalazione e non per inalazione è isolata a seconda della via di somministrazione delle sostanze stupefacenti nell'organismo.
Teorie dell'anestesia. Attualmente non esiste una teoria dell'anestesia che definisca chiaramente il meccanismo dell'azione narcotica degli anestetici. In ordine cronologico, le principali teorie possono essere presentate come segue:
1. Teoria della coagulazione di Claude Bernard (1875).
2. Teoria lipoide di Mayer e Overton (1899 - 1901).
3. La teoria dello "strangolamento cellule nervose Verworn "(1912).
4. La teoria dell'adsorbimento (sollecitazione limite) fu proposta da Traube (1904 - 1913) e sostenuta da Warburg (1914 - 1918).
5. La teoria di Pauling dei microcristalli acquosi (1961).
Negli ultimi anni si è diffusa la teoria della membrana del meccanismo d'azione degli anestetici generali a livello molecolare subcellulare. Spiega lo sviluppo dell'anestesia dall'influenza degli anestetici sui meccanismi di polarizzazione e depolarizzazione delle membrane cellulari.
Gli stupefacenti causano cambiamenti caratteristici in tutti gli organi e sistemi. Durante il periodo di saturazione del corpo con un narcotico, si nota un certo schema (stadiazione) nel cambiamento di coscienza, respirazione e circolazione sanguigna. A questo proposito, ci sono alcune fasi che caratterizzano la profondità dell'anestesia. Gli stadi sono particolarmente distinti con l'anestesia con etere. Nel 1920, Gwedel divise l'anestesia in quattro fasi. Questa classificazione è ancora quella principale.
Ci sono 4 fasi: I - analgesia, II - agitazione, III - stadio chirurgico, suddiviso in 4 livelli e IV - risveglio.
Fase di analgesia ( io ). Il paziente è cosciente, ma inibito, sonnecchiante, risponde alle domande a monosillabi. Non c'è sensibilità al dolore superficiale, ma la sensibilità tattile e al calore è preservata. Durante questo periodo è possibile eseguire interventi a breve termine (apertura di flemmoni, ascessi, test diagnostici). La fase è a breve termine, dura 3-4 minuti.
Fase di eccitazione ( II ). In questa fase si verifica l'inibizione dei centri della corteccia cerebrale, mentre i centri sottocorticali sono in uno stato di eccitazione: non c'è coscienza, viene espressa l'eccitazione motoria e del linguaggio. I pazienti urlano, cercando di alzarsi dal tavolo operatorio. Tegumento cutaneo iperemica, polso rapido, pressione alta. La pupilla è ampia, ma reagisce alla luce, si nota la lacrimazione. Spesso c'è tosse, aumento della secrezione bronchiale, è possibile il vomito. Non è possibile eseguire manipolazioni chirurgiche sullo sfondo dell'eccitazione. Durante questo periodo, è necessario continuare a saturare il corpo con un narcotico per approfondire l'anestesia. La durata della fase dipende dalle condizioni del paziente, dall'esperienza dell'anestesista. L'eccitazione di solito dura 7-15 minuti.
Fase chirurgica ( III ). Con l'inizio di questa fase dell'anestesia, il paziente si calma, la respirazione diventa uniforme, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna si avvicinano al livello iniziale. Durante questo periodo è possibile effettuare interventi chirurgici. A seconda della profondità dell'anestesia, ci sono 4 livelli dell'III stadio dell'anestesia.
Primo livello( III ,1): il paziente è calmo, la respirazione è regolare, la pressione sanguigna e il polso raggiungono la loro grandezza originale. La pupilla inizia a restringersi, la reazione alla luce viene preservata. C'è un movimento regolare dei bulbi oculari, la loro disposizione eccentrica. I riflessi corneale e faringeo-laringeo sono preservati. Il tono muscolare è preservato, quindi è difficile eseguire operazioni addominali.
Secondo livello (III, 2): il movimento dei bulbi oculari si ferma, si trovano in posizione centrale. Le pupille iniziano a dilatarsi gradualmente, la risposta della pupilla alla luce si indebolisce. I riflessi corneali e faringeo-laringei si indeboliscono e scompaiono entro la fine del secondo livello. La respirazione è calma, uniforme. La pressione sanguigna e il polso sono normali. Inizia il declino tono muscolare, che consente operazioni addominali. Di solito l'anestesia viene eseguita a livello III, 1 - III, 2.
Terzo livello (III, 3)è il livello di anestesia profonda. Le pupille sono dilatate, reagiscono solo a un forte stimolo luminoso, il riflesso corneale è assente. Durante questo periodo si verifica il completo rilassamento dei muscoli scheletrici, compresi i muscoli intercostali. La respirazione diventa superficiale, diaframmatica. Come risultato del rilassamento dei muscoli della mascella inferiore, quest'ultimo può abbassarsi, in questi casi la radice della lingua affonda e chiude l'ingresso della laringe, che porta all'arresto respiratorio. Per prevenire questa complicazione, è necessario portare in avanti la mascella inferiore e mantenerla in questa posizione. Il polso a questo livello è accelerato, il piccolo riempimento. La pressione sanguigna diminuisce. È necessario sapere che eseguire l'anestesia a questo livello è pericoloso per la vita del paziente.
Il quarto livello ( III ,4): massima espansione della pupilla senza la sua reazione alla luce, la cornea è opaca, secca. La respirazione è superficiale, effettuata a causa dei movimenti del diaframma dovuti all'inizio della paralisi dei muscoli intercostali. Il polso è filiforme, veloce, la pressione sanguigna è bassa o non viene rilevata affatto. Approfondire l'anestesia al quarto livello è pericoloso per la vita del paziente, poiché la respirazione e la circolazione sanguigna possono interrompersi.
stadio agonale ( IV ): è una conseguenza dell'eccessivo approfondimento dell'anestesia e può portare a cambiamenti irreversibili nelle cellule del sistema nervoso centrale, se la sua durata supera i 3-5 minuti. Le pupille sono estremamente dilatate, senza reazione alla luce. Il riflesso corneale è assente, la cornea è secca e opaca. La ventilazione polmonare è fortemente ridotta, la respirazione è superficiale, diaframmatica. I muscoli scheletrici sono paralizzati. La pressione sanguigna scende bruscamente. Il polso è veloce e debole, spesso non definito affatto.
Rimozione dall'anestesia, che Zhorov I.S. definisce come la fase del risveglio, inizia dal momento in cui l'anestesia viene interrotta. La concentrazione dell'anestetico nel sangue diminuisce, il paziente procede nell'ordine inverso, si verificano tutte le fasi dell'anestesia e del risveglio.
Preparazione del paziente per l'anestesia.
L'anestesista è direttamente coinvolto nella preparazione del paziente per l'anestesia e la chirurgia. Il paziente viene esaminato prima dell'operazione, prestando non solo attenzione alla malattia di base per la quale l'operazione deve essere eseguita, ma scoprendo anche nel dettaglio la presenza di malattie concomitanti. Se il paziente viene operato come previsto. quindi, se necessario, curare le malattie concomitanti, igienizzare il cavo orale. Il medico scopre e valuta lo stato mentale del paziente, lo scopre allergico anamnesi, specifica se il paziente ha subito in passato un intervento chirurgico e un'anestesia. Richiama l'attenzione sulla forma del viso, sul torace, sulla struttura del collo, sulla gravità del tessuto adiposo sottocutaneo. Tutto ciò è necessario per scegliere il giusto metodo di sollievo dal dolore e un narcotico.
Una regola importante per preparare il paziente all'anestesia è la pulizia del tratto gastrointestinale (clisteri di lavaggio gastrico).
Per sopprimere la reazione psicoemotiva e sopprimere la funzione del nervo vago, prima dell'operazione, al paziente viene somministrata una preparazione farmacologica speciale - premeditato UK zione ... Lo scopo della premedicazione è alleviare lo stress mentale, sedare, prevenire reazioni neurovegetative indesiderate, ridurre la salivazione, la secrezione bronchiale e migliorare le proprietà anestetiche e analgesiche dei farmaci. Ciò si ottiene utilizzando un complesso di preparati farmacologici. In particolare, per la sedazione mentale sono efficaci tranquillanti, barbiturici, antipsicotici, ecc.. Il rafforzamento dell'attività dei nervi vaghi, oltre a ridurre la secrezione delle mucose dell'albero tracheobronchiale e delle ghiandole salivari, può essere ottenuto con l'aiuto di atropina, metacina o scopolamina. Gli antistaminici sono ampiamente utilizzati, che hanno un ulteriore effetto sedativo.
La premedicazione di solito consiste in due fasi. La sera, alla vigilia dell'operazione, vengono prescritti ipnotici all'interno in combinazione con tranquillanti e antistaminici. Per i pazienti particolarmente eccitabili, questi farmaci vengono ripetuti 2 ore prima dell'operazione. Inoltre, anticolinergici e analgesici vengono generalmente somministrati a tutti i pazienti 30-40 minuti prima dell'operazione. Se i farmaci colinergici non sono inclusi nel piano di anestesia, la nomina dell'atropina prima dell'intervento chirurgico può essere trascurata, tuttavia l'anestesista dovrebbe sempre essere in grado di somministrarla durante l'anestesia. Va ricordato che se è previsto l'uso di farmaci colinergici (succinilcolina, fluorotano) o irritazione strumentale delle vie respiratorie (intubazione tracheale, broncoscopia) durante l'anestesia, esiste il rischio di bradicardia con possibile successiva ipotensione e sviluppo di più gravi disturbi frequenza cardiaca... In questo caso è obbligatoria la premedicazione di farmaci anticolinergici (atropina, metacina, glicopirrolato, ioscina) per il blocco dei riflessi vagali.
Di solito, la premedicazione per le operazioni pianificate viene somministrata per via intramuscolare, orale o rettale. La via di somministrazione endovenosa è inappropriata, perché allo stesso tempo, la durata dell'azione dei farmaci è più breve e gli effetti collaterali sono più pronunciati. Solo con interventi chirurgici urgenti e indicazioni speciali, vengono somministrati per via endovenosa.
M - anticolinergici.
Atropina. Per la premedicazione, l'atropina viene somministrata per via intramuscolare o endovenosa alla dose di 0,01 mg / kg. Le proprietà anticolinergiche dell'atropina possono bloccare efficacemente i riflessi vagali e ridurre la secrezione dell'albero bronchiale.
In casi urgenti, in assenza di accesso venoso, una dose standard di atropina, diluita in 1 ml di soluzione fisiologica, assicura il raggiungimento della effetto rapido con somministrazione intratracheale.
Nei bambini, l'atropina viene utilizzata nelle stesse dosi. Per evitare l'effetto psico-emotivo negativo dell'iniezione intramuscolare sul bambino, l'atropina alla dose di 0,02 mg / kg può essere somministrata per via orale 90 minuti prima dell'induzione. In combinazione con i barbiturici, l'atropina può essere somministrata anche per via rettale utilizzando questo metodo di induzione dell'anestesia.
Va ricordato che l'inizio dell'azione dell'atropina nei bambini del primo anno di vita con bradicardia è più lungo e per ottenere un rapido effetto cronotropo positivo, l'atropina deve essere somministrata il prima possibile.
Ci sono poche controindicazioni per l'uso di atropina. Questi includono malattie cardiache, accompagnate da tachicardia persistente, intolleranza individuale, che è piuttosto rara, così come il glaucoma.
Metacina. La metacina agisce più fortemente sui recettori colinergici periferici rispetto all'atropina ed è anche più attiva nell'influenzare i muscoli bronchiali, sopprime più fortemente la secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali.
Rispetto all'atropina, la metacina è più conveniente per l'uso, perché, avendo un effetto midriatico minore, consente di monitorare i cambiamenti nel diametro della pupilla durante l'operazione. Per la premedicazione è preferibile anche la metacina perché l'aumento della frequenza cardiaca è meno pronunciato e in termini di effetto broncodilatatore è significativamente superiore all'atropina.
La metacina è usata per la premedicazione durante le operazioni di taglio cesareo. L'uso del farmaco riduce l'ampiezza, la durata e la frequenza delle contrazioni uterine.
Scopolamina(ioscina). Per il suo effetto sui recettori colinergici periferici, è vicino all'atropina. Provoca un effetto sedativo: riduce l'attività fisica, può avere un effetto ipnotico.
È necessario tenere conto di una differenza molto ampia nella sensibilità individuale alla scopolamina: relativamente spesso, le dosi abituali non causano sedazione, ma eccitazione, allucinazioni e altri effetti collaterali.
Le controindicazioni sono le stesse della nomina di atropina.
glicopirrolato. Il glicopirrolato è prescritto in dosi pari alla metà della dose di atropina. Per la premedicazione viene somministrato 0,005-0,01 mg / kg, la dose abituale per gli adulti è 0,2-0,3 mg. Il glicopirrolato per iniezione viene prodotto come una soluzione contenente 0,2 mg / ml (0,02%).
Di tutti i m-anticolinergici, il glicopirrolato è il più potente inibitore della secrezione delle ghiandole salivari e delle ghiandole della mucosa delle vie respiratorie. La tachicardia si verifica quando il farmaco viene somministrato per via endovenosa, ma non per via intramuscolare. Il glicopirrolato ha una durata d'azione maggiore rispetto all'atropina (2-4 ore dopo l'iniezione intramuscolare e 30 minuti dopo l'iniezione endovenosa).
Analgesici narcotici. Recentemente, l'atteggiamento verso l'uso di analgesici narcotici nella premedicazione è leggermente cambiato. L'uso di questi farmaci ha iniziato ad essere abbandonato se l'obiettivo è ottenere la sedazione. Ciò è dovuto al fatto che con l'uso di oppiacei, la sedazione e l'euforia si verificano solo in alcuni pazienti. Altri possono sperimentare disforia indesiderata, nausea, vomito, ipotensione o depressione respiratoria a vari livelli. Pertanto, gli oppioidi sono inclusi nella premedicazione quando il loro uso può essere benefico. Questo vale principalmente per i pazienti con grave sindrome del dolore... Inoltre, l'uso di oppiacei può aumentare l'effetto potenziante della premedicazione.
Antistaminici.
Sono usati nella premedicazione per prevenire gli effetti dell'istamina in risposta a una situazione stressante. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con anamnesi allergica gravata (asma bronchiale, dermatite atopica eccetera.). Tra i farmaci utilizzati in anestesiologia, ad esempio, alcuni miorilassanti (d-tubocurarina, atracurio, mivacurio cloridrato, ecc.), morfina, farmaci di contrasto a raggi X contenenti iodio, composti a grande molecola (poliglucina, ecc.) hanno un significativo effetto di rilascio dell'istamina. Sono utilizzati anche per la premedicazione per le loro proprietà sedative, ipnotiche, anticolinergiche centrali e periferiche e antinfiammatorie.
Difenidramina- ha un pronunciato effetto antistaminico, effetti sedativi e ipnotici. Come componente della premedicazione, la soluzione all'1% viene utilizzata alla dose di 0,1-0,5 mg / kg per via endovenosa e intramuscolare.
Suprastin- un derivato dell'etilendiammina, ha un antistaminico pronunciato e un'attività anticolinergica periferica, l'effetto sedativo è meno pronunciato. Dosi - soluzione al 2% - 0,3-0,5 mg / kg per via endovenosa e intramuscolare.
Tavegil- rispetto alla difenidramina, ha un effetto antistaminico più pronunciato e prolungato, ha un moderato effetto sedativo. Dosi - soluzione allo 0,2% - 0,03-0,05 mg / kg per via intramuscolare e endovenosa.
Sonniferi.
fenobarbitale(luminale, sedonale, adonale). Barbiturico ad azione prolungata 6-8 ore. Ha un effetto sedativo o ipnotico, un effetto anticonvulsivante, a seconda della dose. Nella pratica anestetica, il fenobarbital viene prescritto come ipnotico alla vigilia dell'operazione notturna alla dose di 0,1-0,2 g per via orale, nei bambini una singola dose di 0,005-0,01 g / kg.
tranquillanti.
Droperidolo. Un neurolettico del gruppo butirrofenone. L'inibizione neurovegetativa causata dal droperidolo dura 3-24 ore. Il farmaco ha anche un pronunciato effetto antiemetico. Ai fini della premedicazione, viene utilizzato in una dose di 0,05-0,1 mg / kg i / v, i / m. Dosi standard di droperidolo (senza associazione con altri farmaci) non causano depressione respiratoria: al contrario, il farmaco stimola la risposta dell'apparato respiratorio all'ipossia. Sebbene i pazienti appaiano calmi e indifferenti dopo la premedicazione con droperidolo, possono effettivamente provare sentimenti di ansia e paura. Pertanto, la premedicazione non può essere limitata alla somministrazione del solo droperidolo.
Diazepam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Appartiene al gruppo delle benzodiazepine. La dose per la premedicazione è 0,2-0,5 mg / kg. Ha un effetto minimo sul sistema cardiovascolare e sulla respirazione, ha pronunciati effetti sedativi, ansiolitici e anticonvulsivanti. Tuttavia, in combinazione con altri sedativi o oppioidi, può deprimere il centro respiratorio. È una delle premedicazioni più comunemente utilizzate per i bambini. Viene prescritto 30 minuti prima dell'operazione alla dose di 0,1-0,3 mg / kg per via intramuscolare, 0,1-0,25 mg / kg per via orale, 0,075 mg / kg - per via rettale. Come opzione per la sedazione sul tavolo, la somministrazione endovenosa è possibile immediatamente prima dell'operazione alla dose di 0,1-0,15 mg / kg insieme all'atropina.
midazolam(dormicum, flormidale). Il midazolam è una benzodiazepina idrosolubile con un inizio più rapido e una durata d'azione più breve rispetto al diazepam. Per la premedicazione, viene utilizzato alla dose di 0,05-0,15 mg / kg. Dopo la somministrazione i/m, la concentrazione plasmatica raggiunge un picco dopo 30 minuti. Il midazolam è ampiamente utilizzato in anestesiologia pediatrica. Il suo utilizzo ti consente di calmare e prevenire in modo rapido ed efficace il tuo bambino stress psico-emotivo associata alla separazione dai genitori. La somministrazione orale di midazolam alla dose di 0,5-0,75 mg / kg (con sciroppo di ciliegie) fornisce sedazione e allevia l'ansia entro 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, l'efficacia inizia a diminuire e dopo 1 ora il suo effetto termina. La dose endovenosa per la premedicazione è 0,02-0,06 mg / kg, per via intramuscolare 0,06-0,08 mg / kg. È possibile una somministrazione combinata di midazolam - alla dose di 0,1 mg / kg per via endovenosa o intramuscolare e 0,3 mg / kg per via rettale. Dosi più elevate di midazolam possono causare depressione respiratoria.
Roipnolo(flunitrazepam). Un derivato delle benzodiazepine con effetti sedativi, ipnotici e anticonvulsivanti. Viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 0,03 mg / kg, per via endovenosa - 0,015-0,03 mg / kg.
Alcune caratteristiche:
a) il diazepam può essere somministrato per via rettale, alla dose di 0,075 mg/kg.
b) il midazolam orale (con sciroppo di ciliegia) alla dose di 0,5-0,75 mg/kg o per via rettale alla dose di 0,75-0,1 mg/kg può essere somministrato 30 minuti prima dell'induzione.
Per la prevenzione dell'aspirazione:
Cerucale - 0,15 mg / kg IV;
- cimetidina - 3 mg/kg i.m.
Per la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori:
Droperidolo alla dose di 0,075 mg/kg EV, preferibilmente prima dell'induzione;
- lorazepam 0,01 mg/kg, preferibilmente prima dell'induzione.
Anestesia endovenosa
I vantaggi dell'anestesia generale per via endovenosa sono una rapida introduzione all'anestesia, no eccitazione, piacevole per malato che si addormenta. Tuttavia, gli stupefacenti per la somministrazione endovenosa crea un'anestesia a breve termine, il che rende impossibile il loro utilizzo nella loro forma pura per interventi chirurgici a lungo termine.
Derivati barbiturico acido - tio Penna quello ln un tre e ge poliziotto yen al- causare un rapido inizio del sonno narcotico, lo stadio dell'eccitazione è assente, il risveglio è rapido. Quadro clinico dell'anestesia tiopentale- sodio e esadecimale identico. Esagonale ha meno depressione respiratoria.
Utilizzare soluzioni appena preparate barbiturici. Per questo, il contenuto della bottiglia (1 farmaco) viene sciolto in 100 ml prima dell'inizio dell'anestesia. soluzione isotonica cloruro di sodio (1% soluzione) . Punteggiato vena e la soluzione viene iniettata lentamente a una velocità di 1 ml per 10-15 secondi. Dopo l'introduzione di 3-5 ml di soluzione per 30 s, la sensibilità del paziente a barbiturici, quindi si prosegue la somministrazione del farmaco fino alla fase chirurgica dell'anestesia. La durata dell'anestesia è di 10-15 minuti dall'inizio del sonno narcotico dopo una singola iniezione del farmaco. La durata dell'anestesia è fornita dalla somministrazione frazionata di 100-200 mg droga. La dose totale del farmaco non deve superare 1000 mg. Durante la somministrazione del farmaco, l'infermiera controlla il polso, la pressione sanguigna e la respirazione. L'anestesista controlla lo stato della pupilla, il movimento dei bulbi oculari, la presenza corneale riflesso per determinare il livello di anestesia.
Anestesia barbiturici, specialmente tiopeitale- sodio, è caratteristica la depressione respiratoria, in relazione alla quale è necessaria la presenza di un apparato respiratorio. Quando l'apparenza apneaè necessario avviare la ventilazione artificiale dei polmoni con l'aiuto di una maschera per autorespiratori (IVL). Introduzione veloce tiopentale- il sodio può portare ad una diminuzione della pressione sanguigna, depressione dell'attività cardiaca. In questo caso, è necessario interrompere la somministrazione del farmaco. Nella pratica chirurgica, l'anestesia barbiturici utilizzato per interventi a breve termine della durata di 10-20 minuti (apertura di ascessi, flemmone, riduzione lussazioni, riduzione ossea detriti). Barbiturici sono utilizzati anche per l'induzione dell'anestesia.
Viadril(preione iniettabile) viene utilizzato alla dose di 15 mg/kg, dose totale in media 1000 mg. Viadril più spesso usato a piccole dosi insieme al protossido di azoto. A dosi elevate, il farmaco può portare a ipotensione. L'uso del farmaco è complicato dallo sviluppo di flebiti e tromboflebiti. Per prevenirli, si consiglia di iniettare lentamente il farmaco nella vena centrale sotto forma di una soluzione al 2,5%. Viadril utilizzato per l'anestesia di induzione, per studi endoscopici.
Propanid(epontol, sombrevin) è disponibile in fiale da 10 ml di una soluzione al 5%. La dose del farmaco è 7-10 mg/kg, somministrato per via endovenosa, rapidamente (all dose500 mg in 30 s). Il sonno arriva immediatamente - "alla fine dell'ago". La durata del sonno anestetico è di 5-6 minuti. Il risveglio è veloce, calmo. Applicazione propanidide cause iperventilazione, che compare subito dopo la perdita di coscienza. A volte ci può essere apnea. In questo caso, è necessario eseguire Ventilazione meccanica utilizzando un autorespiratore. Lo svantaggio è la capacità di sviluppo ipossia sullo sfondo della somministrazione di farmaci. Controllo obbligatorio della pressione sanguigna e del polso. Il farmaco viene utilizzato per l'induzione dell'anestesia, nella pratica chirurgica ambulatoriale per operazioni minori.
Oxybuty a nat iya Il gamma idrossibutirrato è un normale componente metabolico nei mammiferi. Può essere trovato in qualsiasi cellula corpo umano dove svolge il ruolo di nutriente (prodotto nutritivo). Nel cervello, le più alte concentrazioni di GHB sono state trovate nell'ipotalamo e nei gangli della base. È presente anche in alte concentrazioni nei reni, nel cuore, nei muscoli scheletrici. È considerato un neurotrasmettitore, sebbene non soddisfi pienamente tutti i requisiti per questa classe di sostanze. È un precursore dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA), ma non influisce direttamente sui suoi recettori.
Per la prima volta il GHB fu isolato nel 1874. Il metodo di sintesi fu pubblicato nel 1929. Questa sostanza non suscitò particolare interesse tra i ricercatori finché A. Laborey non iniziò a studiarne il ruolo biologico.
Labori ha scoperto che il GHB ha una serie di effetti non tipici del GABA. Per molti anni è stata condotta un'intensa ricerca sul GHB. In Europa, questo farmaco è usato intensivamente come anestetico generale, nonché per il trattamento della narcolessia (sonnolenza diurna), in ostetricia (intensifica le contrazioni, favorisce la dilatazione cervicale), per il trattamento dell'alcolismo e dei sintomi di astinenza, nonché per vari altri scopi.
FARMACOLOGIA GHB
Il GHB inibisce temporaneamente il rilascio di dopamina da parte delle cellule cerebrali. Ciò può portare ad un aumento delle riserve di dopamina e un successivo aumento del rilascio di questa sostanza quando l'azione del GHB svanisce. Questo può spiegare il fenomeno del risveglio notturno, tipico delle dosi elevate di GHB, nonché l'ottimo stato di salute, la disattenzione e l'eccitazione il giorno successivo all'assunzione.
Il GHB stimola anche il rilascio dell'ormone della crescita (ormone della crescita, GH). In uno studio metodologicamente corretto condotto da specialisti giapponesi, è stato riscontrato un aumento di 9 e 16 volte della concentrazione sierica dell'ormone della crescita in sei uomini sani di età compresa tra 25 e 40 anni dopo rispettivamente 30 e 60 minuti dopo somministrazione endovenosa di GHB in una quantità di 2,5 g. 120 minuti dopo l'iniezione, il livello di GH è rimasto 7 volte superiore al basale. Il meccanismo dell'effetto non è stato ancora studiato. È noto che la dopamina stimola il rilascio dell'ormone della crescita da parte della ghiandola pituitaria, ma il GHB inibisce il rilascio di dopamina. Ciò suggerisce che l'effetto del GHB sul livello dell'ormone della crescita è mediato attraverso altri meccanismi.
I livelli sierici di prolattina aumentano di 5 volte rispetto al basale in media 60 minuti dopo l'assunzione del farmaco. A differenza dell'STH, questo effetto è completamente mediato dall'inibizione del rilascio di dopamina, come gli effetti degli antipsicotici. Sebbene la prolattina sia per alcuni aspetti un antagonista dell'ormone della crescita, un aumento di 16 volte del livello di quest'ultimo supera questa opposizione.
Il GHB induce un distinto rilassamento dei muscoli scheletrici. In Francia e in Italia è usato in ostetricia. Il GHB promuove l'espansione della cervice, riduce l'ansia, aumenta la forza e la frequenza delle contrazioni uterine e aumenta la sensibilità del miometrio all'ossitocina. Non sopprime la respirazione nei neonati e ha persino un effetto antiipossico, specialmente se intrecciato con un cordone ombelicale.
Il GHB viene completamente metabolizzato nel corpo in acqua e anidride carbonica, senza lasciare dietro di sé metaboliti tossici. Il metabolismo è così efficace che 4-5 ore dopo l'iniezione, il farmaco non viene più rilevato nel sangue e può essere rilevato solo nelle urine.
Il GHB attiva una via metabolica nota come shunt pentoso, che svolge un ruolo enorme nella sintesi proteica. L'attivazione di questo percorso fornisce anche un effetto di risparmio proteico, inibendo la scomposizione delle proteine nel corpo.
Dosi elevate (anestetiche) di GHB causano un leggero aumento della glicemia e una significativa diminuzione dei livelli di colesterolo. La respirazione diventa più sottile, ma più profonda. La pressione sanguigna può diminuire o aumentare leggermente o rimanere allo stesso livello. Può comparire una bradicardia moderata.
GHB una volta era chiamato "sonniferi quasi perfetti". A dosi medie induce rilassamento e tranquillità, che creano ottime condizioni per un naturale addormentamento, e ad alte dosi è ipnotico.
Lo svantaggio di molti sonniferi è una violazione della struttura del ciclo del sonno, che impedisce il pieno recupero delle forze. Forse la caratteristica più sorprendente del sonno indotto dal GHB è la sua completa identità con il sonno naturale. Viene mantenuta la capacità di rispondere a stimoli dolorosi. Questo limita il valore di GHB in sala operatoria. Durante il sonno, causato dal GHB, il livello di STH nel sangue aumenta. Inoltre, a differenza di altri sonniferi, il GHB non riduce il fabbisogno di ossigeno del corpo.
Lo svantaggio principale dell'ossibutirrato come sonnifero è una breve durata d'azione, di solito circa 3 ore Sullo sfondo del farmaco, il sonno è profondo e pieno, ma dopo che il farmaco è passato, è possibile un risveglio prematuro e questo fenomeno diventa più pronunciato con l'aumentare della dose.
FARMACOCINETICA
- inizio dell'azione: 10 - 20 minuti dopo la somministrazione orale
- durata dell'azione: 1 - 3 ore
- effetti residui: 2 - 4 ore
- concentrazione plasmatica di picco: 20-60 minuti dopo la somministrazione orale
- clearance: 14 ml/min/kg
- T1 / 2: 20 min.
L'effetto del farmaco è potenziato se assunto a stomaco vuoto.
DIPENDENZA DOSE-EFFETTO
Piccole dosi: gli effetti sono simili alla luce intossicazione alcolica... Leggero rilassamento, maggiore socialità, diminuzione della precisione dei movimenti, lievi vertigini. È sconsigliato guidare un'auto o lavorare con macchinari pericolosi.
Dosi medie: aumenta il rilassamento, compare l'instabilità mentale. Alcuni notano una maggiore sensibilità alla musica, una voglia di ballare. L'umore migliora. C'è una certa confusione di parole, inadeguatezza, stoltezza. A volte si verifica nausea. In molti casi si nota ipersessualità: maggiore sensibilità al tatto, negli uomini - aumento dell'erezione, aumento dell'orgasmo.
Dosi elevate indurre il sonno. Con la coscienza preservata - squilibrio, debolezza, debolezza.
Overdose sorge molto facilmente. Ad esempio, un ulteriore quarto di grammo - e l'euforia è sostituita da una sensazione di nausea e vomito. Questo problema è, forse, il principale nell'uso extraospedaliero del farmaco. Quando il GHB è combinato con altri farmaci psicotropi, la situazione può diventare incontrollabile. Ad esempio, la combinazione di GHB + alcol provoca vomito e perdita di coscienza.
Ket e e(Calipsol, Ketazhest, Ketalar, Kalipsol, Ketaject, Ketalar, Ketamina, Ketapest, Keto1ar, Vetalar). È un rimedio per via endovenosa e iniezione intramuscolare effetto anestetico generale e analgesico. La particolarità dell'effetto anestetico della ketamina è un effetto rapido ea breve termine con la conservazione di una respirazione adeguata e indipendente a dosi di narcotici. L'anestesia generale causata dalla ketamina è chiamata dissociativa, poiché l'azione del farmaco è associata principalmente a un effetto deprimente sulla zona associativa e sulle formazioni sottocorticali del talamo. Nel corpo, la ketamina viene metabolizzata per demetilazione. La maggior parte dei prodotti di biotrasformazione viene escreta entro 2 ore nelle urine, ma una piccola quantità di metaboliti può rimanere nell'organismo per diversi giorni. Non si osserva cumulo con somministrazione ripetuta del farmaco. La dose stimata del farmaco è di 2-5 mg / kg.
Il farmaco riduce maggiormente la sensibilità somatica, al dolore e una minore sensibilità al dolore viscerale, che dovrebbe essere presa in considerazione nelle operazioni addominali. La ketamina viene utilizzata per la mononarcosi e l'anestesia combinata, soprattutto nei pazienti con pressione sanguigna bassa, o se è necessario mantenere la respirazione spontanea, o per la ventilazione meccanica con miscele respiratorie che non contengono protossido di azoto.
La ketamina può essere utilizzata in combinazione con neurolettici (dropidolo, ecc.) e analgesici (fentanil, promedolo, depidolor, ecc.). In questi casi, la dose di ketamina viene ridotta. Quando si utilizza la ketamina, è necessario tenere conto delle peculiarità del suo effetto generale sul corpo. Il farmaco di solito provoca un aumento della pressione sanguigna (del 20 - 30%) e un aumento della frequenza cardiaca con un aumento del volume minuto del cuore; la resistenza vascolare periferica diminuisce. La stimolazione dell'attività cardiaca può essere ridotta mediante l'uso di diazepam (sibazone). Di solito la ketamina non inibisce la respirazione, non provoca laringo e broncospasmo, non inibisce i riflessi del tratto respiratorio superiore: nausea e vomito, di regola, non si verificano. Con una rapida somministrazione endovenosa, è possibile la depressione respiratoria. Per ridurre la salivazione, viene somministrata una soluzione di atropina o metacina. L'uso della ketamina può essere accompagnato da movimenti involontari, ipertono, fenomeni allucinatori. Questi effetti sono prevenuti o eliminati dalla somministrazione di tranquillanti e droperidolo. Con la somministrazione endovenosa di una soluzione di ketamina, sono talvolta possibili dolore e arrossamento della pelle lungo la vena, al risveglio, agitazione psicomotoria e disorientamento relativamente prolungato. La ketamina è controindicata nei pazienti con incidenti cerebrovascolari (compresi quelli con una storia di tali disturbi), con grave ipertensione, eclampsia con grave scompenso circolatorio, epilessia e altre malattie accompagnate da prontezza convulsiva. Prestare attenzione durante le operazioni sulla laringe (è necessario l'uso di miorilassanti). Non mescolare le soluzioni di ketamina con i barbiturici (si verificano precipitazioni).
Combinato anestesia generale.
L'anestesia combinata è chiamata anestesia ottenuta mediante l'uso simultaneo o sequenziale di una combinazione di vari farmaci: anestetici generali, tranquillanti, analgesici, miorilassanti. Ciò consente di ridurre significativamente la concentrazione di anestetici e il loro effetto tossico sul corpo.
Neuroleptanalgesia(NLA) è un tipo di analgesico combinato in cui si ottiene una combinazione di antipsicotici e analgesici narcotici condizione speciale organismo - neurolessia. Si manifesta con una diminuzione dell'attività mentale e fisica, uno stato di indifferenza, fino a catatonia e catalessi, perdita di sensibilità senza spegnere la coscienza. Questa condizione è dovuta all'effetto selettivo dei farmaci utilizzati per l'NLA sul talamo, sull'ipotalamo e sulla formazione reticolare. La combinazione più comunemente usata del droperidolo neurolettico (deidrobenzperidolo) e dell'analgesico fentanil.
Ataralgesia. Negli ultimi anni, nella pratica anestetica è stata utilizzata una combinazione del tranquillante diazepem con analgesici narcotici (fentanil, pentazocina). Questo sollievo dal dolore è chiamato ataralgesia. In termini di effetto sul corpo, questo metodo ha molto in comune con l'NLA. A causa del fatto che il diazepam riduce la pressione sanguigna meno del droperidolo, l'ipotensione con ataralgesia è meno comune.
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