9. lpp. No 41

Cicatricial izmaiņas dzemdes kaklā un maksts. Šāda dzemdību kanāla mīksto audu distocija rada nepārvaramu šķērsli dzemdes kakla atvēršanai un augļa izraidīšanai, jo rētaudi nepietiekami stiepjas. Augļa izraidīšana var izraisīt nevēlamus dzimšanas kanāla mīksto audu lieluma, formas un topogrāfijas plīsumus, tāpēc šādu patoloģiju daudzi akušieri atzina par bezierunu norādi uz ķeizargrieziens [Lurie A. Yu., 1958; Havlasek L, 1955; Martin N., 1962, et al.].
Īpaši tas jāpatur prātā cicatricial izmaiņas dzemdes kakls, makroskopiski neskaidri definēts, var rasties pēc konusa formas diatermoekscīzijas papilāru-folikulu erozijas vai dzemdes kakla ķirurģiskas plastikas dēļ. Šāda dzemdes kakla un maksts šauruma sašaurināšanās bija norāde uz ķeizargrieziena sadaļu, mūsu materiālā diezgan bieži - 25 reizes (2,0%); 18 gadījumos bija cicatricial sašaurināšanās dzemdes kakla un 7 gadījumos maksts.
Uroģenitālās un uroģenitālās fistulas pagātnē un tagadnē. Ir zināms, kādas smagas ciešanas ir šīs slimības, kuras ir grūti ārstējamas. Tāpēc fistulas atsākšanās risku pēc šādas patoloģijas likvidēšanas vai esošās fistulas palielināšanās maksts ievadīšanas laikā nevar uzskatīt par pamatotu. Turklāt sašūtām vai nepiesietām fistulām pievieno cicatricial izmaiņas mīkstajā dzemdību kanālā, un tās ir grūti izstiept. Šīs patoloģijas klātbūtne sievietei prasa obligātu vēdera ceļa piegādi [Baksht GA, 1940; Grīnhils J. 1953; Havlasek L., 1955, et al.]. Pamatojoties uz mūsu materiālu, 4 gadījumos ķeizargrieziens tika veikts uzšūtai uroģenitālajai fistulai un 7 gadījumos uroģenitālajai fistulai (tikai 0,9% gadījumu).

Dzemdes kakla distocija.

Dzemdes kakla apakšējā segmenta patoloģiskais stāvoklis - stingrība, spastisks vai paralītisks stāvoklis - rodas apmēram 1% no visiem dzimušajiem. Parasti dzemdējušās sievietes ar dzemdes kakla distociju kļūdaini tiek klasificētas to sieviešu grupā, kurās dzemdības sarežģīja vājums vispārēja darbība, jo viņu vispārīgā darbība ir aizkavējusies. Dažos gadījumos dzemdes kakla distocija ir tik izteikti izteikta un nereaģē konservatīva terapija, ka ir nepieciešama ķirurģiska piegāde. Vēdera dzemdības visbiežāk tiek veiktas, ja dzemdību laikā rodas papildu patoloģija (piemēram, draudot intrauterīnai augļa asfiksijai), vecām primiparām un reti smagākos dzemdes kakla distocijas gadījumos. O. Džonss (1953), Haskins u.c. (1955), A. Posners un citi. (1954), S. Gordons (1957) piešķir smagus gadījumus dzemdes kakla distocija iekšā sevis norādīšana uz ķeizargriezienu. Šo autoru ķirurģiskās dzemdības indikācijas īpatsvars starp šiem autoriem svārstās no 0,4% līdz 1,7%.

Dzemdes un maksts malformācijas.

Ar dzemdes malformācijām, ja grūtniecība turpinās līdz beigām, jo \u200b\u200bīpaši var rasties nepareiza augļa pozīcija vai parādīšanās, darba vājums, kas dažkārt izraisa nepieciešamību pēc dzemdībām ar ķeizargrieziena palīdzību. Bet daži dzemdes malformācijas veidi paši par sevi padara neiespējamu vai bīstamu dzemdību nodošanu dabiskā ceļā dzimšanas kanāls... Vienā gadījumā mūsu materiālam tika veikta ķeizargrieziena operācija, pateicoties šķērsvirziena maksts starpsienas un dzemdes kakla atrēzijai.
No N. Philpot, J. Ross (1954) darba redzams, ka dzemdes malformācijas reti ir norāde uz vēdera dzemdībām: 39 100 dzemdībām viņi novēroja tikai 41 grūtniecības gadījumu ar vienas vai otras malformācijas klātbūtni. dzemde, no kuras tikai 6 gadījumos dzemdības tika veiktas ar ķeizargrieziena palīdzību, un visos gadījumos augļa šķērsvirziena un bridža parādīšanās, darba vājuma un placentas patoloģijas dēļ. 3 gadījumos mūsu klīniskajos novērojumos tika veikta ķeizargrieziena operācija šķērsvirziena maksts starpsienas klātbūtnes dēļ.

Ārējo dzimumorgānu tūska.

Nozīmīga ārējo dzimumorgānu tūska dažreiz var kalpot kā norāde uz vēdera piegādi. Literatūrā ir ziņojumi par šādiem gadījumiem [Yuryeva LV, 1956; Olow B., 1950; Braients R., 1956. gads]. Kā norāda N. Kustners (1952), spontānas dzemdības šādos gadījumos var izraisīt ārējo dzimumorgānu gangrēnu. L. Havlaseks (1955) un N. Martins (1962) kā norādi uz ķeizargriezienu min ārējo dzimumorgānu tūsku, kuri uzskata, ka cesarean sadaļā norādīta arī abscesu, flegmonu, plašu kārpu un ārējo dzimumorgānu vēža klātbūtne. .

Dzemdes kakla, maksts un ārējo dzimumorgānu varikozas vēnas.

Šī patoloģija dzemdībās rada lielas briesmas: varikozu vēnu plīsumi var izraisīt letālu asiņošanu. Z. L. Karass (1939) ziņo par vairākiem desmitiem viņa literatūrā apkopotu dzemdību gadījumu sievietēm, kurām bija šāda patoloģija, ar mātes mirstību 50%. Asiņojošo mezglu noteikšana var būt neveiksmīga. A. Yu. Lurie (1958), LS Persianinov (1960), L. Havlasek (1955), N. Martin (1962) uzskata, ka šādu varikozu vēnu klātbūtne attaisno ķirurģisku dzemdību. Šajā ziņā klīniskais novērojums, kuru LS Persianinovs analizēja "Dzemdību seminārā" (1960), ir indikatīvs.

R. Braients (1956) ziņoja par aptuveni 4, bet V. Šneiders (1954) - par 5 gadījumiem, kad dzemdē vēderā ārējo dzimumorgānu varikozu vēnu dēļ. N. Ehrlich (1953) novēroja varikozas vēnas, kas aptvēra visu dzemdes kaklu, kam bija nepieciešama ķeizargrieziena operācija. GG Genters (1932) min savu novērojumu par dzemdībām sievietei ar ārējo dzimumorgānu hemangiomu, kas beidzās ar ķeizargriezienu, jo audzēja apjoma pakāpeniskas palielināšanās izpaušanas periodā.

Dzemdes fibroīdi.

Grūtniecības un dzemdes miomas kombinācija notiek mazāk nekā 1%, bet grūtniecības gaita ir sarežģīta apmēram 60% gadījumu. Neskarot dažādas grūtniecības komplikācijas periodos, kad auglis joprojām nav dzīvotspējīgs, jāatzīmē, ka dzemdībās, priekšlaicīgi vai steidzami, ir ievērojams augļa šķērsvirziena vai slīpa stāvokļa, augļa priekšgala parādīšanās, priekšlaicīgas vai priekšlaicīgas dzemdības. agrīna ūdens izvadīšana, placentas previa, darba vājums, hipo- un atoniska asiņošana utt.
Šādas komplikācijas pašas par sevi rada piegādes problēmu. Turklāt fibromatozo mezglu nelabvēlīgā (dzemdes kakla-sliekšņa) atrašanās vieta rada nepārvaramu šķērsli dzemdību procesam gan dzemdes kakla dilatācijas, gan augļa virzības ziņā. LS Persianinovs (1952) novēroja divus dzemdes plīsumus, ko izraisīja dzemdes kakla mezgli. No otras puses, grūtniecības attīstība var izraisīt fibromatozā mezgla nekrozes rašanos un tā supurāciju. Tomēr, neraugoties uz visām šīm briesmām, vairumā gadījumu (80%) dzemdības sievietēm ar dzemdes fibroīdiem var noritēt labi [Mogilev MV, 1951], tāpēc nepieciešama individuāla pieeja katrai šādai grūtniecei vai dzemdētājai.

Ārsta, kurš dzemdē sievieti ar dzemdes miomu, taktiku nosaka, no vienas puses, fibromatozo mezglu lielums, skaits, topogrāfija un stāvoklis, no otras puses, darba akts. Ja mioma prasa ķirurģiska ārstēšana, tad ir nepieciešams panākt grūtniecību pēc iespējas lielākai augļa dzīvotspējai un pēc tam veikt ķeizargriezienu, kam seko fibroīdu ķirurģiska ārstēšana. Pats augļa šķērsvirziena vai slīpais stāvoklis prasa dzemdību ar ķeizargriezienu. Citas komplikācijas, īpaši dzemdību vājums, īpaši augļa bridža klātbūtnes gadījumā, jau kā tādas rada priekšnoteikumus vēdera dzemdībām.
Zemi guloši fibromatozi mezgli, kas novērš dzemdes piegādi, ir reti. Šādos gadījumos nepieciešama beznosacījumu piegāde vēdera ceļā.
L.S. Persianinovs (1960) brīdina par nepieciešamību rūpīgi uzraudzīt augļa sirdsdarbību grūtniecēm un sievietēm dzemdībās, kurām ir dzemdes mioma. Lietojot dzemdes fibroīdus grūtniecības laikā, ir nelabvēlīgi apstākļi uteroplacentārajai cirkulācijai, un vājuma parādīšanās dzemdībās un citas komplikācijas dzemdību laikā izraisa augļa hipoksiju vai pastiprina to. Pirmajās kontrakcijās var parādīties draudošas intrauterīnās augļa asfiksijas pazīmes. Šo zīmju parādībai, protams, vajadzētu ietekmēt paātrinātas piegādes metodes izvēli.
Dzemdes fibroīdu biežums, starp citām indikācijām cesarean sadaļā, ir mazs: mūsu materiālā kā neatkarīga norāde uz 1242 operācijām šis dzemdes audzējs notika tikai 5 reizes (0,4%), visos šajos gadījumos bija vairāki dzemdes fibroīdi ar dzemdes kakla vieta vienā no mezgliem. Turklāt 7 gadījumos (0,6%) dzemdes mioma bija vienlaicīga indikācija ķeizargrieziena operācijai, no kurām 2 gadījumos (ar placentas previa) tās klātbūtnei bija maza ietekme uz dzemdību ceļa izvēli un 4 gadījumos tā tika ņemta vērā vienā vai otrā pakāpē ņem vērā dzemdību prognozi.
Dažiem autoriem dzemdes fibroīdu biežums kā norāde uz vēdera piegādi ir ievērojami augstāka. Pamatojoties uz V.S. Lesyuk et al. (1979), īpaša gravitāte dzemdes mioma veidoja 6% no indikācijām vēdera dzemdībām.

Olnīcu audzēji.

Kombinācija ļaundabīgi audzēji olnīcas ar grūtniecību pieder kazuistikas jomai. Reti grūtniecību sarežģī labdabīgi olnīcu audzēji, savukārt no visiem audzēju veidiem visbiežāk tiek konstatētas dermoīdu cistas [Petersburg FE, 1958]. Pēc G. Gustafsona u.c. (1954), olnīcu cistu biežums svārstās no 1: 1000 līdz 1: 8000 grūtniecēm.

Vislielākās briesmas rada audzēji, kas grūtniecības un dzemdību laikā paliek mazajā iegurnī - tie samazina iegurņa ietilpību un, bloķējot dzemdību kanālu, var izraisīt dažādas komplikācijas, tai skaitā dzemdes plīsumu. Zem pašreizējās daļas spiediena šie audzēji var pārrāvt aizmugurējo maksts priekšējo daļu vai taisnās zarnas priekšējo sienu, kam seko dzimšana pirms augļa [Petersburgsky FE, 1958]. Turklāt augļa uzrādītās daļas virzības laikā rodas nepietiekams uzturs, mīcot cistomas sieniņu līdz tās plīsumam un peritonīta sākumam.
Mēs nedrīkstam aizmirst, ka pats olnīcu audzējs prasa ātrāko ķirurģisko ārstēšanu. Tāpēc pilnas grūtniecības vai dzemdību laikā olnīcu audzēja klātbūtnei, īpaši bloķējot dzemdību kanālu, nepieciešama laparotomija ar cesarean sadaļā un pēc tam audzēja noņemšana.
Mūsu praksē klātbūtnes dēļ bija 4 ķeizargrieziena gadījumi labdabīgs audzējs olnīcas.

Dzemdes kakla vēzis.

Saskaņā ar GA Baksht (1934) apvienoto statistiku, dzemdes kakla vēzis bija norāde uz ķeizargrieziena operāciju 0,36% gadījumu. Patlaban šādi gadījumi ir vēl retāk - ASV tie bija 0,033%, citās ārvalstīs - 0,033%, bet PSRS - 0,06%. Mūsu materiālā šī patoloģija bija biežāk sastopama - 0,34% no visiem ķeizargrieziena gadījumiem.
Ja grūtniecei ir dzemdes kakla vēzis, tad dzīvotspējīga augļa klātbūtnē un vēl jo vairāk dzemdībās vienmēr tiek veikta dzemdība vēdera dobumā, kam seko atbilstoša vēža procesa terapija. Dzemdes maksts ir kontrindicēta sakarā ar dzemdes kakla strukturālām izmaiņām, ko izraisa vēža audzējs: vēža audu trauma noved pie asiņošanas, palielinātas metastāzes un nopietnām infekcijas komplikācijām, un stingrs dzemdes kakls var veicināt dzemdes plīsumu.
Viss iepriekš minētais attiecas arī uz maksts vēža un grūtniecības kombināciju. S. S. Rogovenko (1954) literatūrā apkopoja 26 šādu gadījumu aprakstu, analizēja 23 no tiem. No 13 pacientiem, kuri dzemdēja paši, 5 nomira tūlīt pēc dzemdībām vai spontāniem abortiem, bet 2 sievietes nomira bez atrisinājuma. Pārējie pacienti pēc dzemdībām kļuva pilnīgi neārstējami. Šo pašu iemeslu dēļ dzemdības ar ķeizargriezienu tiek veiktas, ja grūtniecēm vai sievietēm, kurām ir dzemdības, ir ārējo dzimumorgānu, taisnās zarnas vai urīnpūslis.

Dzemdes kakla distocija

Dzemdes kakla distocija var būt dzemdes kakla funkcionālo vai organisko izmaiņu rezultāts. Dzemdes kakla funkcionālā distocija ir saistīta ar inervācijas un receptoru aparāts, kuras dēļ ierosmes viļņa izplatīšanās brīdī caur dzemdes muskuļiem tas izraisa nevis dzemdes kakla atvēršanos, bet apļveida šķiedru spazmas. Dzemdes kakla distociju ar organiskām dzemdes kakla izmaiņām izraisa nespēja dzemdes kaklu paplašināt tā dēļ anatomiskās īpašības... Tajā pašā laikā kaklā ir ievērojams saistaudu pārsvars, kas nav spējīgs izstiepties. Šādas dzemdes kakla pazīmes tiek novērotas ar dzemdes kakla cikatricial izmaiņām, kas radušās pēc dzemdībām, aborta, ķirurģiskas iejaukšanās, diatermoelektrokoagulācijas, pēc dzemdes kakla iekaisuma slimībām.

Klīnika:Kontrakcijas ar dažādu stiprumu, sāpīgas, galvenokārt ar sāpēm jostas-sakrālajā rajonā. dažādas iespējas dzemdes kakls. Tomēr galvenā iezīme ir dzemdes kakla spazmas kontrakciju laikā un maksts pārbaudes laikā. Šajā gadījumā prezentējošā daļa seko dzemdes kaklam un nospiež to. Dzemdību pietūkums agri parādās uz augļa galvas. Tās lielums atbilst dzemdes kakla atvērumam, robežas sakrīt ar dzemdes kakla ārējās os malām. Dinamiskā novērošana atklāj novēlotu dzemdes kakla dilatāciju, neskatoties uz labu dzemdību klātbūtni. Ar ārēju histogrāfiju tiek atklāti dažādi SDM varianti (normo-, hiper- vai hipodinamiski) ar diskoordinācijas elementiem vai bez tiem.

Darba vadība:Atklājot dzemdes kakla distociju, jāpieņem fundamentāls lēmums par piegādes taktikas izvēli. Ja auglim ir augsti riska faktori, jautājums tiek izlemts par labu ķeizargriezienam. Piegādājot pa dabisko dzemdību kanālu, SDM tiek koriģēts.

1. Ar visu augļa urīnpūsli tiek veikta amniotomija.

2. Tiek ieviesti spazmolītiskie līdzekļi (aprofēns, no-špa, galidors, baralgīns utt.). Ja norādīts, spazmolītisko līdzekļu ievadīšanu var atkārtot pēc 2 stundām. Ir noteikti Seduxen, relanium per os.

3. SDM hipodinamiskā tipa gadījumā pēc amniotomijas ievada HVEC, ko var atkārtot pēc 2 stundām.

4. Dzemdējušās sievietes noguruma gadījumā tiek veikta medicīniskā dzemdniecības anestēzija (GHB ar premedikāciju).

5. Ar darba aktivitātes pavājināšanos pēc miega ir iespējams izmantot HVEC, aktīvo režīmu, tīrīšanas klizmu.

6. Sekundāra darba aktivitātes vājuma un augļa apmierinoša stāvokļa gadījumā ir norādīta SDM korekcija, ievadot intravenozi pilienveida uterotoniskos līdzekļus.

Dzemdības ir sarežģīts, daudzkomponentu mijiedarbības process starp nervu un humorālo sistēmu. sievietes ķermenis, kuras rezultāts ir jaunas dzīves piedzimšana. Dzemdību sākuma cēloņi vēl nav noskaidroti, taču ir droši zināms, ka to veiksmīga norise un pabeigšana ir iespējama tikai ar orgānu un sistēmu darbības vienotību un harmoniju sievietes ķermenī.

Optimāla dzemdes kontraktilitāte ir pamats drošai dzemdībām bez komplikācijām dzemdējošai sievietei un mazulim.

Saskaņā ar statistiku, apmēram 20% dzimušo izpaužas ar patoloģisku darbu, un trešdaļa no tiem beidzas ar ķeizargriezienu.

Normāls darba process

Lai sāktu normālu darba mehānismu, ir nepieciešams izveidojies “vispārējs dominants”, kas ietver: izmaiņas centrālās un perifērās nervu sistēma; orgānu spēja bioloģiski atbildēt par hormonu, neirotransmiteru ražošanu aktīvās vielas, ražo tos vajadzīgajos daudzumos; pareiza augļa brieduma pakāpe; dabiska placentas un membrānu novecošana; dzemdes vēlme uztvert nervu impulsus un reaģēt uz tiem.

Ķermeņa sagatavošanas procesu dzemdībām var iedalīt divos galvenajos blokos. Pirmais bloks ir labi koordinēts smadzeņu garozas, hipotalāma, hipofīzes, nervu galu dzemdē darbs, un šis darbs tiek realizēts oksitocīna, prostaglandīnu un neirotransmiteru darbības dēļ. Otrais bloks ir dzemdes un placentas komplekss.

Dzemdes kakla dilatācijas mehānisms

Kad sievietes ķermenis ir pilnībā sagatavots dzemdībām, sākas dzemdes saraušanās aktivitāte, kas noved pie dzemdes kakla atvēršanas un bērna piedzimšanas.

Dzemdes kakla atvēršana iezīmē pirmo dzemdību posmu. Šis periods sievietēm, kas dzemdē pirmo reizi, ilgst 10-11 stundas, tām, kuras dzemdē atkal 7-9 stundas. Ir posmi:

Optimālais estrogēna saturs nodrošina oksitocīna kontrakcijas efektu uz miometriju, turklāt kontrakcijas nav iespējamas bez pienācīga prostaglandīnu un neirotransmiteru līmeņa - acetilholīna, adrenalīna, norepinefrīna - vielām, kas nodrošina vadītspēju. nervu impulsi no nervu galiem līdz muskuļu šūnām.

Dzemdes ķermeņa miometrijam ir gareniska orientācija, un apakšējā segmenta muskuļi ir apļveida, šķērsvirziena. Ķermeņa garenisko muskuļu kontrakciju nodrošina neirotransmiteri adrenalīns un norepinefrīns, apakšējā segmenta šķērsvirziena muskuļu kontrakciju nodrošina acetilholīns.

Cīņas laikā vienlaikus notiek trīs procesi:

1. Dzemdes ķermeņa kontrakcija (kontrakcija).
2. Muskuļu šķiedru pārvietošana attiecībā pret otru un šīs pozīcijas fiksācija (ievilkšana).
3. Apakšējā segmenta relaksācija blakus dzemdes kaklam (uzmanības novēršana).

Dzemdes saraušanās aktivitātes rezultātā tā apakšējā daļa atslābina un kakls atveras, un dzemdes apakšējā segmenta saraušanos pavada orgānu ķermeņa relaksācija. Sasniegtā informācija tiek reģistrēta. Tad ir pauze - atpūta, kuras laikā muskuļu šūnās tiek atjaunots nepieciešamo olbaltumvielu, jonu un enerģijas līdzsvars.

Papildus kontrakcijām atveres virzītājspēks ir augļa un augļa urīnpūšļa spiediens uz iekšējo rīkli, kā arī spiediena palielināšanās augļa iekšienē.

Ja kāda no iepriekš minētajām saitēm darba sākumā nav izdevusies, darbaspēks ir vājš.

Iepriekšējā perioda patoloģija, primārais un sekundārais darba vājums

Dzemdību sagatavošanās periods tiek uzskatīts par patoloģisku ar sāpīgām neregulārām kontrakcijām, dzemdes kakla nobriešanas trūkumu un pastāvīgu dzemdes tonusu. Kakls paliek garš, saspringts, kakls ir aizvērts. Patoloģiskais sagatavošanās periods ilgst 1-2 dienas.

Nenormālā sagatavošanās perioda cēlonis ir patoloģija. saraušanās funkcija dzemde, kas rodas sakarā ar:

• zems estrogēna līmenis;
• neirotransmiteru adrenalīna un norepinefrīna trūkums;
• zems serotonīna līmenis;
• patoloģiska nervu impulsu piegāde centrālajai nervu sistēmai.

Iepriekšējā perioda patoloģija tiek uzskatīta par disfunkcionālas dzemdības priekšvēstnesi. Tātad trešdaļā strādājošo sieviešu dzemdības tiek koordinētas vēl vairāk, piektdaļā - dzemdību procesa vājums.

Ja dzemdes kakls nav nobriedis, ir aizliegts atvērt augļa šķidrumu. Vesela augļa urīnpūšļa, izpaušanas trūkuma, nenobriedušas kakla, augļa apmierinoša stāvokļa gadījumā šādas dzemdības sauc par nepatiesām.

Ārstēšana: sedatīvus līdzekļus lieto intravenozi (Promedol, Diazepam); lai apturētu kontrakcijas, tiek izmantoti tokolītiskie līdzekļi (Ginipral, Heksoprenalīns uc), lai stimulētu dzemdību dzemdes kakla agrīnai nobriešanai, tiek izmantoti prostaglandīni (Dinoprostone, Prepidil-gel uc), kurus ievieto dzemdes kakla kanāls, kā arī estrogēna preparāti ar askorbīnskābi un B grupas vitamīniem (intravenozi).

Fizioloģiski pirmais darba posms liecina par produktīvām, regulārām kontrakcijām, kas noved pie atvēršanās. Latentajā fāzē atvēršanās ātrums ir 0,35 cm / h, aktīvajā - 1,5 - 2,5 cm / h, lēnajā - 1 - 1,5 cm / h.

Darba vājināšanās iemesls tiek uzskatīts par nervu impulsu pārnešanas no dzemdes uz smadzenēm pārkāpumu un nespēju uztvert impulsus, kas tam rodas:

Galveno darba nespēku raksturo: sākotnēji zema kontrakciju biežums, intensitāte un ilgums, kas turpinās augļa atvēršanas un izraidīšanas periodā. Parametrus novērtē ar kardiotokogrāfiju.

Sekundāru darbaspēka vājināšanos raksturo iepriekš minēto pazīmju pievienošana pēc parasti noritoša procesa.

Sieviete dzemdībās tiek novērota apmēram 8 stundas. Ja kontrakciju biežums aktīvajā fāzē ir mazāks par 3 10 minūtēs, un regulāru kontrakciju laikā dzemdes kakls ir atvēries mazāk nekā 4 cm, tad runā par darba vājumu.

Ārstēšana sastāv no dzimšanas procesa stimulēšanas. Bet, pirms turpināt rodostimulāciju, ārstam jānovērtē iecelšanas piemērotība. Līdzīga simptomatoloģija var būt arī tad, ja dzemdējušās sievietes galvas un iegurņa parametri nesakrīt ( šaurs iegurnis).

Ar smagu nogurumu sievietes dzemdībās lieto dzemdību miegu (ja nav augļa hipoksijas draudu), kam seko stimulācija. Saskaņā ar individuālām indikācijām un atklāšanas gadījumā amniotomija ir iespējama (ar neskartu amnija šķidrumsak). Stimulēšanas pamatmetodes:

Rodostimulācija tiek veikta tikai kardiotokogrāfijas kontrolē.

Ar agrīnu ūdens izplūdi un darba nespēku palielinās ilga bezūdens perioda (vairāk nekā 6 stundu) risks, kas draud ar nopietnu infekcijas komplikācijas auglim (iedzimta pneimonija, sepse utt.) Tāpēc, ja nav pienācīgas stimulācijas iedarbības, jāapsver ķeizargrieziena operācija.

Pārmērīgs darbs un discoordinācija

Piešķirt ātri un ātrs darbs... Pirmajā gadījumā dzemdības notiek 6 stundu laikā no regulāru kontrakciju brīža pirmdzimušajiem un pēc 4 stundām atkārtotām dzemdībām. Otrajā gadījumā - pēc 4 stundām pirmajam un pēc 2 stundām atkārtotai piedzimšanai.

Pārmērīgas dzemdes bīstamība slēpjas tās plīsuma, augļa traumas, placentas atdalīšanas defekta iespējamībā.

Galvenā ārstēšanas metode ir tokolītisko zāļu lietošana (nomācoša saraušanās aktivitāte): Atosibans, Fenoterols, Ginipral, Heksoprenalīns. Nepieciešams gultas režīms.

Diskoncentrāciju dzemdībās raksturo pilnīgs dzemdes kontrakciju koordinācijas trūkums, haotiska saraušanās aktivitāte.

Cēloņi:

• dzemdes malformācijas;
• bieži aborti;
• cicatricial izmaiņas;
• reproduktīvo orgānu iekaisuma slimības;
• dzemdes audzēji.

Nav izslēgti jatrogēnie cēloņi (pārdozēšanas stimulējošo zāļu pārdozēšana).

Izstrādes mehānisms:

• elektrokardiostimulatora migrācija horizontāli un vertikāli, kā rezultātā katra dzemdes daļa saraujas ar savu ritmu, biežumu un intensitāti;
• pārmērīgs acetilholīna daudzums un tā rezultātā dzemdes apakšējā segmenta pārmērīga uzbudināšana;
• nervu centru pārspīlēšana nervu impulsu nepārtrauktas nosūtīšanas dēļ;

Klīniskā aina... Kontrakcijas ir neregulāras, biežas (vairāk nekā 6 10 minūtēs), strauji sāpīgas, seko viena pēc otras bez atpūtas. Vienlaicīgas kontrakcijas var notikt gan augšējā, gan apakšējā daļā gan labajā, gan kreisajā daļā. Kakla atvēršana nenotiek, vai arī tā ir nenozīmīga. Ir ilgstoša apakšējā segmenta kontrakcija, kas izraisa dzemdes kakla distociju.

Dzemdes kakla distocija ir bīstama patoloģiskais stāvoklis, kas palielina dzemdes plīsuma un asiņošanas risku. Veicot maksts pārbaudi, dzemdes kakls tiek palpēts kā saspringts, blīvs gredzens, tas ir asi spazmojošs, edematozs, kopā ar dzemdes apakšējo segmentu tas ir vienots veselums. Ar distociju dzemde iegūst ovāla formu. Šikele ir raksturīgs simptoms: kontrakcijas laikā kakls neatslābst, bet saraujas vairāk jaudas... Auglis nespēj pārvietoties pa dzemdību kanālu.

Dažos gadījumos discoordināciju var sajaukt ar vāju dzimšanas procesu, savukārt stimulatori var izraisīt letālu efektu.

Sieviete dzemdībās ir nemierīga, ir grūti urinēt, ir iespējama slikta dūša un vemšana. Dzemdes un placentas asins plūsma ir traucēta, augļa hipoksija palielinās.

Ilgstošas \u200b\u200bneregulāras dzemdes kontrakcijas ievada orgānu pastāvīgā hipertonikā, kā rezultātā var rasties stingumkrampji (totālā distonija) un dzemdes fibrilācija (plandīšanās). Dzemdības apstājas.

Ja neārstē, discoordinācija var izraisīt dzemdes plīsumu, dzemdību traumu, augļa hipoksiju.

Racionālākā ārstēšanas metode ir epidurālā anestēzija un tokolītisko līdzekļu ieviešana. Dzemdību laikā tiek veikta pastāvīga uzraudzība, izmantojot kardiotokogrāfiju un histerogrāfiju. Ja ārstēšanas rezultāta nav, tiek veikta ķeizargrieziena operācija.

III pakāpe (kopējā dzemdes distocija)

Vissmagākais dzemdes kontrakcijas koordinācijas variants (pakāpe) dzemdībās, kam raksturīgs dzemdes kakla, apakšējā segmenta, ķermeņa, dzemdes olvadu stūru un maksts kopējais spazmas.

Tajā pašā laikā parādās nevis viens “elektrokardiostimulators”, bet vairāki (“elektrokardiostimulatora” pārvietojums vertikāli un horizontāli). Dzemde ir sadalīta vairākās zonās, no kurām katra uzņem palaišanas centra funkciju. Katram dzemdes segmentam ir savs kontrakcijas ritms, amplitūda un biežums, kas nesakrīt viens ar otru.

Ir miometrija fibrilācija, līdzīga sirds mirgošanai un plandīšanās procesam. Dzemdes tonuss visu laiku saglabājas augsts, visas muskuļu šķiedras, īpaši apļveida, atrodas tonizējošā spriedzē. Darbības kopējais efekts ir ārkārtīgi zems. Darbs palēninās un apstājas.

Vispārējā darbība tiek pārtraukta. Dažu šūnu grupu ierosmes slieksnis ir ļoti augsts, bet citās - ļoti zems. Uzbudinājuma un kontrakcijas viļņi nevar aptvert visu miometriju, jo viena muskuļu saišķu daļa saraujas vienā ritmā, otra - citā. Kontrakcijas viļņu izplatībai ir pretēji virzieni: vienlaicīgi uz augšu un uz leju, no labās uz kreiso pusi un otrādi.

Kontrakcijas kļūst reti, īsas, vājas, bet atšķirībā no patiesā dzemdību vājuma miometrija hipertoniskums saglabājas. Relaksācijas un atpūtas fāzes nav.

Saskaņā ar klīnisko ainu kopējā dzemdes distocija dzemdībās atgādina darba nespēku. Viņu galvenā atšķirība ir dzemdes tonuss. Ar darba diskoordināciju tas vienmēr tiek palielināts, ar darba vājumu dzemdes tonuss tiek samazināts.

Ļoti raksturīga ir hipertensīvās vājuma formas klīniskā aina. Pēc spastiskām, sāpīgām kontrakcijām sākas redzama darba vājināšanās periods. Sieviete dzemdībās vairs nekliedz, nesteidzas, izturas mierīgāk, bet vienaldzīgi. Sūdzas tikai par pastāvīgām blāvām sāpēm krustu un muguras lejasdaļā. Tas bieži vien dod ārstam iemeslu kļūdaini noteikt sekundāru darba nespēku un noteikt dzimstību stimulējošu terapiju, kas ir kategoriski kontrindicēta darba nesaskaņotības gadījumā.

Dzemdes kopējais stingumkrampji norāda uz muskuļu kontrakciju parabiozes paradoksālu fāzi. Āda sievietes dzemdībās ir bālas, ir akrocianoze, ādas marmorēšana. Pulss ir ātrs, viegli saspiests, vājš. Sieviete dzemdībās pati nemazina, urīnpūšļa kateterizācijas laikā izdalās nelielas olbaltumvielu, eritrocītu, leikocītu un cilindru porcijas.

Ar ārēju dzemdniecības pārbaudi dzemdi nosaka sašaurinātu diametru, pateicoties miometrija tetaniskajai kontrakcijai. Dzemde cieši pārklāj augli. Pašreizējās daļas palpēšana ir sarežģīta. Pat ar augļa šķērsvirziena vai slīpo stāvokli dzemde saglabā iegarenas olšūnas formu un izspiež augli tā, ka tas, šķiet, ir garenisks. Saspringts izliekts blīvs apakšējais segments bieži tiek sajaukts ar uzrādošo daļu. Cieš auglis, sirdsdarbība ir bieža vai reta, aritmiska, blāvi vai zvana ar metāla nokrāsu.

Veicot maksts pārbaudi, uzmanība tiek pievērsta saspringtajiem iegurņa pamatnes muskuļiem, spazmātiski sašaurinātajai maksts, tūskas, biezām, stingrām dzemdes rīkles malām. Palēninās dzemdes rīkles izpaušanas pakāpe. Salīdzinot ar iepriekšējās maksts pārbaudes datiem, šķiet, ka dzemdes kakla atvēršana ne tikai neprogresē, bet kļūst mazāka.

Augļa urīnpūšļa integritāti ir grūti noteikt, jo blīvas membrānas, kas burtiski ir izstieptas virs galvas, priekšējo ūdeņu praktiski nav.

Uz galvas ir izteikts vispārējs audzējs, kas apgrūtina šuvju un fontanelu noteikšanu.

Dažreiz šķiet, ka augļa galva ir pavirzījusies uz iegurņa pamatni. Tomēr visas kaunuma simfīzes brīvās aizmugurējās virsmas palpēšana norāda uz augstu galvas stāvokli, lai gan vispārējais audzējs var sasniegt iegurņa grīdu, kas izraisa veltīgus mēģinājumus.

Pēc piedzimšanas auglis izrādās nemaz nav gigantisks, nav liels, bet ļoti vidējs (2900-3100 g) vai pat mazs.

Ar jebkāda veida dzemdību diskoordināciju sievietēm ar normāliem iegurņa anatomiskiem izmēriem daudz biežāk nekā vispārējā populācijā ir galvas pagarinājums (sejas priekšējais, aizmugurējais skats), sagitālās šuves augstais stāvs stāvoklis, aizmugurējā parietālā asinklīta ievietošana un arī aizmugures skats. Viņi nepieder adaptīviem mehānismiem pat tad, ja patoloģiskas formas iegurnis. Tās ir tonusa un saraušanās aktivitātes pārkāpuma sekas.

Normāla dzemdes saraušanās aktivitātes spontāna atjaunošana bez medicīniskas korekcijas notiek ārkārtīgi reti. Sieviete dzemdībās ātri paaugstina ķermeņa temperatūru, attīstās endomiometrīts, korionamnionīts, kas pasliktina dzemdību iznākuma prognozi mātei un auglim.

Ar kopējo dzemdes distociju, ja situācija to pieļauj (infekcijas neesamība, paaugstināta temperatūra auglis, ne pārāk ilgs bezūdens intervāls) dzemdības jāveic tikai ar ķeizargriezienu.

Konservatīva dzemdību vadība, kontrindicētas dzemdību stimulēšanas nepareiza lietošana var izraisīt dzīvībai bīstamas komplikācijas.

Tiek radīti apstākļi amnija šķidruma iekļūšanai mātes vēnu sistēmā (amnija šķidruma embolija). Var vismaz attīstīties smagas komplikācijas - atsevišķas dzemdes sekcijas išēmija un tās sienas plīsums. Visbiežāk tā ir tipiska lokalizācija: kreisā riba, dzemdes apakšējā daļa, dzemdes priekšējā siena.

Izceļot dažādas dzemdes kontrakcijas aktivitātes diskoordinācijas (hipertensīvas disfunkcijas) formas, jāuzsver divi apstākļi.

Pirmais ir šīs patoloģijas smaguma atkarība no dzemdes kontrakcijas autonomās un miogēnās regulācijas traucējumu smaguma un dziļuma darba laikā.

Otrais ir discoordinācijas smaguma pakāpes progresēšana un saasināšanās, ja grūtnieces un viņas augļa ķermenī nav pietiekami daudz kompensācijas mehānismu vai ja nav savlaicīgas adekvātas ārstēšanas un dzemdību.

Literatūras dati liecina, ka endorfīnu trūkums izjauc kateholamīnu metabolismu un uztur muskuļu šķiedru spazmu iekšējie orgāni (ieskaitot dzemdi, zarnas, urīnizvadkanālus).

Tagad ir pierādīts, ka pārmērīgi liela kateholamīnu izdalīšanās samazina to aizsargājošo lomu mātes un augļa smadzeņu neironu išēmiskā bojājuma gadījumā.

Bez zāļu terapijas spontāna normāla darba atjaunošanās tiek novērota reti.

Mēs iepazīstinām ar mūsu pašu klīnisko novērojumu par kopējo dzemdes distociju.

Sieviete dzemdību laikā, 27 gadus veca, dzemdību namā tika uzņemta ar pilnu grūtniecību, galvassāpju prezentāciju, intensīvu darba aktivitāti, kas ilgst 8 stundas.

Ūdeņi izlija pirms 36 stundām. Kontrakcijas ir neregulāras: dažreiz garas (50-60 s), tad īsas (15-20 s), sāpīgas. Sieviete dzemdībās ir nogurusi un vēlas gulēt. Ķermeņa temperatūra 38,6 ° C. BP 140 / 90-150 / 100 mm Hg. Art., Impulss 120 sitieni / min. Āda ir hiperēmiska. Mēle sausa, pārklāta ar baltu ziedu. Kuņģis ir pietūkušies. Dzemde ir ovālas formas, cieši aptverot augli. Apakšējā segmenta reģionā četru šķērsvirziena pirkstu augstumā virs kaunuma simfīzes gredzenveida depresijas formā tiek noteikta spastiska dzemdes kontrakcija. Augļa sirdsdarbību nevar dzirdēt.

Maksts pārbaude: dzemdes kakls ir līdz 2 cm garš, karājas maksts. Dzemdes kakla kanāls brīvi iet gar diviem pirkstiem. Iekšējā rīkle blīva spastiska gredzena formā ir atvērta par 2 cm, augļa urīnpūšļa nav. Augļa galva ir nospiesta pret mazā iegurņa ieeju. Šuves un fontaneles nevar noteikt. Iegurņa kapacitāte ir laba. Izlāde ir duļķaina, ar mēru.

No anamnēzes: šī grūtniecība nav pirmā, kā norādīts pavaddokumentā, bet otrā: pirms 10 gadiem pirmā grūtniecība tika pārtraukta ar mākslīgu medicīnisku abortu 12 nedēļu periodā. Pēc pacienta teiktā, dzemdes kakls atvērās ar lielām grūtībām un tika "divreiz noņemts no krēsla", lai sagatavotos abortam, izmantojot spazmolītiskos līdzekļus. Aborts noritēja bez sarežģījumiem.

Dvīņu māsa 20 gadu vecumā dzemdībās nomira no asiņošanas. Pacienta māte ziņoja, ka grūtniecība, kurā piedzima abas dvīņu māsas, bija grūta, un tai bija simptomi par pārtraukšanu. Līdz 20 grūtniecības nedēļām hormonu terapija... Bērni bieži bija slimi. Menarche abās no 15 gadu vecuma, 3-4 dienas pēc 30-35 dienām, tomēr abām māsām pirmajā seksuālās darbības gadā iestājās grūtniecība.

Pēc steidzamas un pilnīgas klīniskās izmeklēšanas tika uzstādīta diagnoze: “Grūtniecība 40 nedēļas; galvassāpes prezentācija; darba atsavināšana (kopējā dzemdes distocija); agrīna amnija šķidruma plīsums; intrapartum augļa nāve; endomiometrīts ".

Ņemot vērā klātbūtni akūta infekcija, augļa nāve, augsts peritonīta risks, tika nolemts atteikt operatīvu dzemdību. Vairākas stundas tika veikta spazmolītiska, antibakteriāla, detoksikācijas terapija. Ar nosacījumu medikamentu miegs 3 stundas tocolysis tika veikts ar partusisten 3 stundas, kas ļāva samazināt bazālo tonusu, samazināt dzemdes spastisko stāvokli. Epidurālā anestēzija netika ievadīta ādas infekcijas dēļ.

Tomēr darba aktivitātes praktiski nebija. Uz notiekošās pilienu injekcijas fona tika veikta rūpīga rodostimulācija ar PGE 2, vienlaikus kontrolējot sirdsdarbību un veicot histerogrāfisku kontroli. Kontrakcijas pēc 3 minūtēm (3 uz 10 minūtēm) 60 sekundes vidēja stipruma. Sieviete, kas ir dzemdībās, snauž (pilienveida injekcija ar 1% morfīna šķīdumu, seduksēnu). Pēc 10 stundām atvere ir pabeigta, galva ir liels segments pie mazā iegurņa ieejas.

Mātes stāvoklis pakāpeniski uzlabojās, ķermeņa temperatūra nokritās līdz 37,3 ° C, pulsa ātrums bija 96-100 sitieni / min. BP 130 / 90-120 / 80-110 / 70 mm Hg. Art. Kraniotomija un kranioklāzija tika veikta augļu iznīcināšanas operācijas apstākļu klātbūtnē endotraheālās skābes-skābekļa anestēzijā. Augļu saķere ir sarežģīta. Tika iegūts augļa tēviņš bez smadzenēm (ķermeņa svars 3100 g, garums 54 cm). Plecu zonā un augļa ausu līmenī ir izteikta mīksto audu saspiešana, audu maiņa (zili violeta krāsa). Asiņošana tika novērsta ar metilergometrīnu (1,0 ml). Pēc 5 minūtēm placenta tika atdalīta pati, un visa placenta izcēlās. Kontrolējot manuāli dzemdes sienas, netika atklāti sienas integritātes pārkāpumi. II pakāpes kakla plīsumi tika sašūti ar ketguta šuvēm. Pēcdzemdību periodā - dzemdes subinvolūcija, endomiometrīts, perineum sekundārā brūču sadzīšana.

Pēc 2 gadiem atkārtota grūtniecība... Atklāti dzemdes mioma, diametrs 8 cm. Dzemdības tika veiktas ar ķeizargriezienu plānotā veidā grūtniecības laikā. Operācijas laikā dzemdes iekšējais os ir iziets tikai uz pirksta galu.

Ņemot vērā starpmuskulārā miomatozā mezgla klātbūtni lieli izmēri, tika veikta lokijas aiztures bīstamība, supravagināla dzemdes amputācija. Pēcoperācijas periods turpinājās bez sarežģījumiem. Izņemtā parauga pētījums atklāja proliferējošu šūnu proliferējošu dzemdes miomu, gandrīz pilnīgu iekšējo os atrēziju, bazālā hroniskā endomiometrīta klātbūtni. Jaundzimušajam ir vezikuloze, iedzimta pneimonija, omfalīts. Pārvietots uz bērnu slimnīcu pēcpārbaudei. Kontrolpārbaude pēc 2 mēnešiem - māte un bērns ir veseli.

Ātra patoloģijas pāreja uz smagāku posmu bieži sarežģī dzemdību prognozi un to vadību. Pašlaik, ņemot vērā mūsdienu dzemdniecības principus, tie nepieļauj tik ilgu un traumatisku dzemdību vadību. Tomēr līdzīgi klīniskie gadījumi var notikt ar katru praktizētāju.

20.6.5. Darba diskoordinācijas un tās variantu diagnostika

Kad dzemdējošā sieviete tiek ievietota dzemdību namā, jums jāiepazīstas ar medicīnisko dokumentāciju (jāapmainās ar kartes datiem, nosūtīšanas diagnozi). Vācot anamnēzi, papildus vispārzināmai informācijai jums jāpievērš uzmanība riska faktoriem, kas apdraud dzemdes kontrakciju koordināciju dzemdību laikā (veģetatīvās neirozes, stress, pārmērīgs darbs, dzemdes attīstības patoloģijas, dzemdes kakla patoloģija - dzemdes pārspīlēšana, FPI, neiroendokrīnā patoloģija utt.). Nepieciešams novērtējums vispārējais stāvoklis, somatiskā veselība, dzemdniecības situācija. Lai izslēgtu anatomiski šauru iegurni, viena vai otra nelīdzsvarotības pakāpe starp iegurni un augļa galvu; miometrija nepilnvērtība, kas var izraisīt dzemdes plīsumu dzemdību laikā un priekšlaicīgu placentas atdalīšanos. Lai atzīmētu, vai ir pirmsdzemdību dzemdes kontrakcijas patoloģijas pazīmes (blīvs, garš kakls, patoloģisks iepriekšējs periods, kustīga augļa galva, pirmsdzemdību izsvīdums, ilgstoša grūtniecība).

Lai novērtētu darba raksturu, ik pēc 1-2 stundām jānosaka:

Dzemdes kakla strukturālo izmaiņu dinamika atbilstoši pēdējām dzemdību stundām, ņemot vērā darba paritāti (vispirms, atkārtoti);

Dzemdes kakla (dzemdes rīkles) atvere centimetros, dzemdes kakla malu stāvoklis (mīksts, lokāms; blīvs, stingrs, slikti izstiepts; biezs - plāns), ieskaitot dzemdes rīkles malu stāvokli kontrakcijas laikā. (mīksts, bet sabiezināts visā apkārtmērā vai atsevišķā vietā);

Augļa urīnpūšļa funkcionālā lietderība (ielej kontrakcijā) vai mazvērtība (plakana forma, membrānas ir izstieptas virs galvas), membrānu īpašības (blīvas, raupjas, elastīgas). Ievērojiet augļa urīnpūšļa sasprindzinājumu kontrakcijas laikā un ārpus tā, kā arī amnija šķidruma daudzumu (maz, daudz, normāli);

Augļa prezentācija, ievietošana, veids, biomehānisma atbilstība vienam vai otram darba periodam, galvas atrašanās vieta attiecībā pret iegurņa galvenajām plaknēm, tā virzīšanās ātrums;

Kontrakciju biežums 10 minūtes kontroles laika (nosaka hronometrs); ritms; dzemdes kontrakcijas (kontrakcijas sistoles) un relaksācijas (kontrakcijas diastola) ilgums;

Miometrija bazālais tonis kontrakciju laikā un ārpus kontrakcijām, izmantojot tonusometru vai salīdzinot dzemdes spriedzi ar pacienta sānu vastus muskuļu (augšstilba muskuļu tonuss ir 10 mm Hg); veikt diferenciāldiagnozi starp vājumu un darba nesaskaņotību.

Lai diagnosticētu darba anomālijas, tiek izmantota ārējā histerogrāfija, iekšējā tokogrāfija, CTG.

Ārējā daudzkanālu histogrāfijaļauj atklāt trīskāršā dilstošā gradienta pārkāpumu, apakšējā segmenta hipertoniskumu, kontrakciju nelīdzenumus, kontrakcijas diastoles samazināšanos un pārtraukuma laika samazināšanos starp kontrakcijām.

Metode ļauj noteikt nesaskaņotu dzemdes kontrakciju kompleksus (divkāršs, trīskāršs kontrakcijas veids). Histerogrāfiskās līknes augšdaļa nav pīķa veida noapaļošana, bet gan plato ar nevienmērīgām robainām kontūrām, kontrakciju ritms ir nevienmērīgs, dzemdes dibena kontrakcijas amplitūda ir daudz zemāka nekā apakšējā segmentā. Ar histerogrāfijas palīdzību var noteikt dzemdes tetaniskās kontrakcijas, kad tā neatslābina vairākus dzemdes ciklus.

Iekšējā topogrāfijair kvantitatīvs un tāpēc precīzāks ilguma novērtējums dzemdes cikls, sistoles un diastoles kontrakcijas. Tas ļauj noteikt kontrakcijas amplitūdu, dzemdes bazālo tonusu, kopējo intrauterīno spiedienu kontrakciju laikā, tā palielināšanās ātrumu un raksturu sistolē un diastolā, kā arī aprēķināt dzemdes darbu un dzemdes darbību. Visi šie rādītāji ir izteikti skaitliskā izteiksmē.

Dzemdes atsevišķu kontrakciju amplitūda darbaspēka diskoordinācijas laikā var atšķirties plašā diapazonā: no 20 līdz 80 mm Hg. Art., Kas apstiprina kontrakciju spēka nevienmērīgumu. Uz dzemdes hipertoniskuma un nepietiekamas relaksācijas starp kontrakcijām fona kontrakciju intensitāte (stiprums, amplitūda) tiek samazināta. Kontrakcijas sistoles ilgums palielinās 1,5-2 reizes, diastoles ilgums samazinās par 50-60%. Kontrakcijas asimetrijas koeficients (sistoles un diastoles ilguma attiecība) ir vienāds ar vienu vai vairākiem.

Intrauterīnā spiediena paaugstināšanās notiek nevis vienmērīgi, bet pēkšņi, kas ir galvenais amnija šķidruma savlaicīgas izvadīšanas cēlonis. Mēs esam izpētījuši dzemdes saraušanās aktivitātes galvenās īpašības fizioloģisku un patoloģisku dzemdību laikā (darba vājums un diskoordinācija).

Dzemdes kontrakcijas patoloģijas diferenciāldiagnoze ar darba koordinācijas traucējumiem un vājumu ir parādīta tabulā. 20.2.

20.2. Tabula. Dzemdes saraušanās aktivitātes raksturojums fizioloģiskā un patoloģiskā darba laikā

Galvenie dzemdes saraušanās aktivitātes rādītāji darba laikā	Fizioloģiskās dzemdības	Darba nesaskaņotība	Primārais darbības vājums
Miometrija uzbudināmība	Normāli	Palielināts	Samazināts
Dzemdes tonuss, mm Hg Art.	Normāls (10–12)	Paaugstināts (13-18)	Samazināts (9-6)
Kontrakciju ritms	Ritmiski	Neregulāri	Ritmiski
Biežums 10 minūtes	3-5	Dažādi	1-2
Cīņas ilgums, s	60-90	100-120	20-30
Kontrakcijas stiprums (kontrakcijas amplitūda, mm Hg)	30-35	< 30	< 30
Kontrakcijas sistoles ilgums, s	30-40	40 un vairāk	< 30
Kontrakcijas diastoles ilgums, s	40-60
Kontrakcijas asimetrijas attiecība (sistoles un diastoles attiecība)	0,7	1-1,5	0,7
Kontrakciju sāpīgums	Nedaudz sāpīgi, vidēji sāpīgi	Ļoti sāpīgi	Mazāk sāpīgi
Dzemdes kakla paplašināšanās	Progress	Dramatiski palēninājās	Palēninājās
Augļa veicināšana	»	Arī	»
Augļa urīnpūšļa pilnīgums	Pabeigts	Bojāts	Bojāts
Kopējais intrauterīnais spiediens, mm Hg Art.	40-60	Mazāk par 40	Mazāk par 40
Palielināts intrauterīnais spiediens kontrakcijas sistolē, mm Hg Art.	0,6-0,9	0,4 līdz 1,5	0,6
Intrauterīnā spiediena pazemināšanās diastolā, mm Hg Art.	0,5-0,7	1,0 līdz 0,8	0,5

Tā kā daudzkanālu histogrāfijas un iekšējās tokogrāfijas metodes praktiskās dzemdniecības iestādēs tiek reti izmantotas, uzmanība jāpievērš simptomu kompleksam vai atsevišķiem klīniskiem simptomiem, kas raksturīgi kontrakciju hipertensīvai disfunkcijai.

Mēs varam droši pieņemt, ka neatrisinātas darba koordinācijas iemesls ir:

"Nenobriedis" dzemdes kakls pēc dzemdībām;

Patoloģiskais provizoriskais periods;

Grūtniecības atlikšana;

Amnija šķidruma pirmsdzemdību plīsums ar "nenobriedušu" dzemdes kaklu;

Dzemdes kakla plīsumi un saspiešana;

Plašas maksts asaras

Hipoksiski traumatisks augļa bojājums.

Šie traucējumi un komplikācijas pavada arī klīniski šauru iegurni, defekta miometrija plīsuma draudus. Cēlonis ir sekas, tāpat kā sekas kļūst par komplikāciju attīstības cēloni.

20.6.6. Ārstēšana

Izvēloties koriģējošu terapiju darbaspēka diskoordinācijai, ir jābalstās uz vairākiem noteikumiem.

Pirms dzemdībām caur dabisko dzemdību kanālu ar sarežģītiem daudzkomponentu dzemdes saraušanās aktivitātes regulēšanas pārkāpumiem, ieskaitot miogēnu (senāko un izturīgāko evolūcijas attīstība personai), ir nepieciešams veikt dzemdību prognozi, paredzot mātes un augļa rezultātus.

Dzemdību pārvaldības prognoze un plāns ir balstīts uz vecumu, vēsturi, dzemdējušās sievietes veselību, grūtniecības gaitu, dzemdniecības situāciju un augļa stāvokļa novērtēšanas rezultātiem.

TO nelabvēlīgi faktori attiecas:

Vēlīnā un jaunā primipārajā vecumā;

Sarežģīta dzemdniecības un ginekoloģiskā vēsture (neauglība, izraisīta grūtniecība, slima bērna piedzimšana ar hipoksisku, išēmisku, hemorāģisku centrālās nervu sistēmas vai muguras smadzeņu bojājumu);

Jebkura klātbūtne nopietna slimība, kurā ilgstoša darba gaita ir bīstama un fiziskie vingrinājumi;

Smaga preeklampsija, šaurs iegurnis, pēcdzemdību grūtniecība, rēta uz dzemdes;

Kontrakciju diskoordinācijas attīstība pašā darba sākumā (latentā fāze);

Neveicama amnija šķidruma plīsums ar "nenobriedušu" dzemdes kaklu ar nelielu dzemdes rīkles atveri; kritiskais bezūdens intervāls (10-12 stundas);

Vispārēja audzēja veidošanās ar augstu stāvošu galvu un nelielu (4-5 cm) dzemdes rīkles atveri;

Normāla darba biomehānisma izjaukšana;

Augļa hroniska hipoksija, tā pārāk mazie (mazāk par 2500 g) vai lielie (3800 g un vairāk) izmēri, kas neatbilst vidējiem grūtniecības perioda rādītājiem; bridža prezentācija, aizmugures skats, samazināta asins plūsma auglim.

2. Ņemot vērā visus uzskaitītos riska faktorus, ieteicams izvēlēties dzemdēšanas metodi ar ķeizargriezienu, nemēģinot koriģējošu terapiju.

Sieviete, kas strādā dzemdībās, var izjust vitāli svarīgu nozīmi bīstamas komplikācijas: dzemdes plīsums, amnija šķidruma embolija, priekšlaicīga placentas atdalīšanās, plaši dzemdību kanāla plīsumi, kombinēta hipotoniska un koagulopātiska asiņošana.

3. Ja nav riska faktoru vai ir kontrindikācijas ķeizargrieziena operācijai, tiek veikta daudzkomponentu darba korekcija.

Rodostimulējošā terapija ar oksitocīnu, prostaglandīniem un citām zālēm, kas palielina dzemdes tonusu un saraušanās aktivitāti, ar darba koordināciju, ir kontrindicēta.

I pakāpe (dzemdes distopija).Galvenie darba diskoordinācijas ārstēšanas komponenti pirmajā smaguma pakāpē ir: spazmolītiskie līdzekļi, anestēzijas līdzekļi, tokolītiskie līdzekļi (β-adrenomimētiķi), epidurālā anestēzija.

Pirmajā un otrajā dzemdību posmā ik pēc 3 stundām jāievada (intravenozi un / vai intramuskulāri) zāles spazmolītisks(no-špa, baralgins, diprofēns, ganglerons) un sāpju mazināšanai(promedola, morfīnam līdzīgas zāles) darbības. 5-10% glikozes šķīdums ar vitamīniem ( c vitamīns, vitamīns B 6, E un A dienas devās).

Spazmolītisko līdzekļu lietošana sākas ar latentu dzemdību fāzi un beidzas ar dzemdes rīkles pilnīgu atvēršanu.

No visvairāk efektīvas metodes lai novērstu dzemdes bazālo hipertoniskumu, jāuzsver β-adrenomimetikas (partusisten, alupent, bricanil) lietošana. Vienas no uzskaitītajām zālēm terapeitisko devu izšķīdina 300 ml vai 500 ml 5% glikozes šķīduma vai izotoniskais šķīdums nātrija hlorīda un sākotnēji intravenozi injicēts ar ātrumu 5-8 pilieni / min, pēc tam ik pēc 15 minūtēm pilienu biežums tiek palielināts par 5-8, sasniedzot maksimālo biežumu 35-40 pilieni / min. Pēc 20-30 minūtēm kontrakcijas gandrīz pilnībā apstājas. Pienāk dzemdes darbības atpūtas periods. Tokolīze tiek pabeigta 30 minūtes pēc dzemdes tonusa normalizācijas sākuma vai darba pārtraukšanas.

Pēc 30-40 minūtēm kontrakcijas atjaunojas pašas un ir regulāras.

Indikācijas dzemdes tokolīzei dzemdību laikā ir:

Hipertensīva dzemdes kontrakcijas aktivitātes disfunkcija un tās varianti;

Ātrs un ātrs darbs;

Ilgstošs patoloģiskais provizoriskais periods.

Ar īslaicīgu patoloģisku provizoriskais periods (ne vairāk kā vienu dienu) jūs varat vienu reizi lietot tocolytic iekšpusē (bricanil 5 mg).

4. Ar kontrakciju koordinācijas traucējumiem ir nepieciešams novērst bojāto augļa urīnpūsli. Augļa membrānas ir jāšķiras (ņemot vērā mākslīgās amniotomijas nosacījumus un kontrindikācijas).

Amniotomija tiek veikta tūlīt pēc spazmolītiskā līdzekļa (no-shpa 4 ml vai baralgin 5 ml) intravenozas ievadīšanas, tā ka uz spazmolītisko līdzekļu iedarbības fona notiek dzemdes tilpuma samazināšanās.

5. Sakarā ar to, ka darba anomālijas pavada dzemdes un uteroplacentārā asins plūsmas samazināšanās un augļa hipoksija, dzemdībās tiek izmantoti asins plūsmu regulējoši līdzekļi.

Šie līdzekļi ietver:

Vazodilatatori (aminofilīns);

Zāles, kas normalizē mikrocirkulācijas procesus (reopoliglucīns, glikozonokaina maisījums ar agapurīnu vai trentālu);

Līdzekļi, kas uzlabo glikozes uzsūkšanos un normalizē audu metabolismu (Actovegin, cocarboxylase);

Līdzekļi augļa aizsardzībai (seduxen ar 0,07 mg / kg sievietes ķermeņa svara).

Viss zāļu terapija būtu jāregulē pēc stundas.

Dzemdības tiek veiktas kardiomonitoringa un histerogrāfijas kontrolē. Spazmolītiskos līdzekļus pastāvīgi injicē pilienveida. Spazmolītisko līdzekļu pamata šķīdums ir glikozonokaīna maisījums (10% glikozes šķīdums un 0,5% novokaīna šķīdums vienādā proporcijā) vai 5% glikozes šķīdums ar trental (5 ml), kas uzlabo mikrocirkulāciju un samazina dzemdes patoloģiskos pārmērīgos impulsus.

Nelaicīga amnija šķidruma izvadīšanas gadījumā spazmolītiskie līdzekļi jāievada intravenozi. Kad dzemdes kakls ir paplašināts par 4 cm, veiciet epidurālo anestēziju.

Darba progresu mēra pēc dzemdes kakla dilatācijas pakāpes un mazuļa pazemināšanās iegurņa rajonā. Tam nepieciešamas šādas darbības:

• Regulāras un spēcīgas kontrakcijas.
• Bērna izmērs, lai tas ietilptu caur iegurni, un pareizā pozīcija.
• Iegurņa platums ir pietiekams, lai bērns varētu iziet.

Ja kontrakcijas nav pietiekami spēcīgas, lai atvērtu dzemdes kaklu, jums tiks doti medikamenti dzemdes saraušanai. Dažreiz regulāras kontrakcijas pēkšņi pārtrauc vidējo darbu. Ja tas notiek un dzemdību process apstājas uz vairākām stundām, ārsts var ieteikt salauzt augļa maisiņu, ja tas vēl nav salūzis, vai stimulēt dzemdības ar oksitocīnu.

Problēmas dzemdību laikā ir iespējamas šādi:

Ilgstoša agrīna darba stadija. Tas notiek, ja dzemdes kakls, neraugoties uz regulārām kontrakcijām, nav atvēries līdz 3 cm, - pēc 20 stundām, ja šīs ir pirmās dzemdības, un pēc 14, ja dzemdības nav pirmās.

Dažreiz progress ir lēns, jo šīs nav īstas dzemdības. Jums ir nepatiesas kontrakcijas, kas neatver jūsu kaklu. Dažiem sāpju mazinātājiem, kurus lieto dzemdību laikā, var būt nevēlama ietekme - palēnināt darba procesu, īpaši, ja tos lieto pārāk agri.

Ārstēšana. Neatkarīgi no iemesla, ja dzemdes kakls vēl nav atvērts, ierodoties slimnīcā, un kontrakcijas nav smagas, ārsts var ieteikt dažus soļus, lai paātrinātu dzemdību procesu. Jums var lūgt atgriezties mājās un atpūsties. Bieži ilgstošam pirmajam darba posmam labākās zāles - relaksācija. Jums var dot kādu sedatīvu līdzekli.

Ilgstošs aktīvs darbs. Agrīnā stadija dzemdības var noritēt gludi, bet aktīvajā fāzē process palēnināsies. Dzemdības tiek uzskatītas par ilgstošām, ja dzemdes kakls stundas laikā pēc tam, kad dilatācija ir sasniegusi 4–5 cm, neatveras par aptuveni 1 cm, process var turpināties, bet pārāk lēni vai vispār apstāties. Pēkšņa apstāšanās pēc labām kontrakcijām var nozīmēt, ka jūsu iegurnis nav piemērots mazuļa galvai.

Ārstēšana. Ja aktīvā stadija progresē, ārsts var ļaut jūsu darbam turpināties dabiski. Lai palīdzētu šajā procesā, jums var lūgt staigāt vai mainīt pozīciju. Ja ilgstoši esat dzemdībās, jums var ievadīt intravenozus šķidrumus, lai uzturētu hidratāciju.

Tomēr, ja aktīvas dzemdības dažu stundu laikā progress nav bijis, ārsts var izmantot oksitocīnu, atverot amnija šķidrumu vai abus, lai paātrinātu procesu. Dažreiz tas ir pietiekami, lai jūsu kontrakcijas atgrieztos pareizajā sliedē un ļautu dzemdēt bez komplikācijām.

Ilgstoši mēģinājumi. Dažreiz mēģina bērnu izspiest cauri dzimšanas kanāls lēns vai neefektīvs, kas iztukšo mātes spēku. Ja tas ir pirmais bērns, spiešana ilgāk par trim stundām parasti tiek uzskatīta par ilgstošu. Ja jums jau ir bērni, spiešana ilgāk par divām stundām tiek uzskatīta par ieilgušu.

Ārstēšana. Ārsts novērtēs, cik tālu bērns ir nonācis dzemdību kanālā un vai problēmu var novērst, mainot galvas stāvokli. Ja jums joprojām ir spēks un bērns neizrāda ciešanu pazīmes, jums var ļaut turpināt stumt. Dažreiz, ja bērns ir gājis pietiekami tālu, galvu var viegli atbrīvot ar knaiblēm vai vakuumu. Jums var lūgt gulēt, tupēt vai četrrāpus, lai palīdzētu bērnu izstumt. Ja bērnam ir pārāk augsts dzemdību kanāls un citi pasākumi neizdodas, var būt nepieciešama ķeizargrieziena operācija.

Iejaukšanās dzemdību laikā

Ja dzemdības kavējas vai attīstās komplikācijas, var būt nepieciešama medicīniska palīdzība. Instrumentus - knaibles vai vakuuma nosūcēju - var izmantot, ja dzemdes kakls ir pilnībā atvērts, mazulis nokarājas, bet ar viņa piedzimšanu ir grūtības. Iejaukšanās var būt nepieciešama arī tad, ja mazuļa galva atrodas nepareizā stāvoklī un var iestrēgt iegurņa zonā. Ja mazuļa sirds vāji sitās un ir ātri jānoņem, ja esat pārāk izsmelts, lai turpinātu spiest, darbu var paātrināt ar knaiblēm vai vakuumu. Tas ir ātrākais un drošākais veids, kā noņemt bērnu.

Izmantojot knaibles. Tankas ir divu karotes formā, kas savienotas kā salātu savācējs. Tie tiek rūpīgi ievietoti maksts pa vienam un pārklāj mazuļa galvu. Kad dzemde saraujas un jūs nospiežat, ārsts uzmanīgi vada bērnu caur dzemdību kanālu, lai bērns varētu nākt klajā ar nākamo kontrakciju.

Pincetes mūsdienās tiek izmantotas tikai tad, ja bērna galva ir labi nolaista un atrodas tuvu izejai no iegurņa. Ja galva nenokrīt pietiekami daudz, var būt nepieciešama ķeizargrieziena operācija.

Vakuuma lietošana. Pincetes vietā var izmantot vakuumu, ja mazuļa galva tiek nolaista iegurnī. Zīdaiņa galvai tiek uzlikts gumijas vai plastmasas vāciņš, ieslēgta sūkšana, un ārsts uzmanīgi vada bērnu caur dzemdību kanālu, kad māte nospiež. Vakuuma nosūcējs aizņem mazāk vietas nekā knaibles un ir mazāk traumatisks mātei. Bet bērnam tā lietošana ir nedaudz riskantāka.

Ko sagaidīt. Šis darbs ir īslaicīgs, taču tas prasīs 30-45 minūtes, lai jūs sagatavotos procedūrai. Jums būs nepieciešama epidurāla vai mugurkaula anestēzija un ievietojot katetru, lai iztukšotu urīnpūsli. Var padarīt griezumus, lai paplašinātu maksts, lai mazulim būtu vieglāk iziet.

Instrumenti, kas palīdz bērnam izkļūt, ir ļoti svarīgi un parasti ir droši. Jāapzinās, ka knaibles var atstāt noberzumus un sarkanas pēdas uz mazuļa galvas. Vakuuma ierīce var atstāt noberzumu vai triecienu uz vainaga un sasitumus zem galvas ādas. Apmēram pēc nedēļas izzudīs nobrāzumi. Vienreizējs un apsārtums - pēc dažām dienām. Jebkurā gadījumā nopietni bojājumi ir reti.

Lēmumu par pincetes vai vakuuma lietošanu vislabāk var atstāt ārsts. Pieredze rīku lietošanā ir labākā garantija pret komplikācijām.