Metodi di laboratorio per la diagnosi delle ulcere. Segni radiografici di ulcere gastriche

L'appuntamento: 19.07.2019

Le indicazioni per l'esame radiografico dello stomaco sono molto ampie a causa dell'elevata prevalenza di disturbi di "stomaco" (sintomi dispeptici, dolore addominale, mancanza di appetito, ecc.). Esame a raggi X. effettuato con sospetto di ulcera peptica, tumore, in pazienti con achilia e anemia, nonché con polipi gastrici, che per qualche motivo non vengono rimossi.

Gastrite cronica

Nel riconoscimento della gastrite, il ruolo principale è assegnato all'esame clinico del paziente in combinazione con l'endoscopia e la gastrobiopsia. Solo mediante l'esame istologico di un pezzo di mucosa gastrica è possibile stabilire la forma e l'entità del processo e la profondità della lesione. Allo stesso tempo, nella gastrite atrofica, l'esame radiografico in termini di efficienza e affidabilità è equivalente alla fibrogastroscopia ed è secondo solo alla microscopia bioptica.

La diagnostica a raggi X si basa su una serie di segni radiografici e sul loro confronto con una serie di dati clinici e di laboratorio. È obbligatoria una valutazione combinata del sollievo fine e piegato e della funzione dello stomaco.

La determinazione dello stato dell'areola è di primaria importanza. Normalmente, si osserva un tipo di rilievo fine a maglia fine (granulare). Le areole hanno una forma regolare, prevalentemente ovale, chiaramente delineata, delimitata da solchi stretti poco profondi, il loro diametro varia da 1 a 3 mm. La gastrite cronica è caratterizzata da tipi di rilievo sottile nodulari e particolarmente grossolani. Con un tipo nodulare di areola di forma arrotondata irregolare, di dimensioni 3-5 mm, limitata da solchi stretti ma profondi. Il tipo grossolano-modulare è caratterizzato da grandi areole (oltre 5 mm) del torto forma poligonale... I solchi tra di loro sono allargati e non sempre nettamente differenziati.

I cambiamenti nella topografia piegata sono molto meno specifici. Nei pazienti con gastrite cronica si nota un ispessimento delle pieghe. Alla palpazione, la loro forma cambia leggermente. Le pieghe sono raddrizzate o, al contrario, fortemente attorcigliate, sulle loro creste si possono rilevare piccole erosioni e formazioni simili a polipi. Allo stesso tempo, vengono registrati i disturbi funzionali. Durante il periodo di esacerbazione della malattia, lo stomaco contiene liquido a stomaco vuoto, il suo tono è aumentato, la peristalsi si approfondisce, si può osservare uno spasmo dell'antro. Durante il periodo di remissione, il tono dello stomaco si abbassa, la peristalsi si indebolisce.

Ulcera peptica e ulcera duodenale

La radiologia gioca un ruolo importante nel riconoscimento delle ulcere e delle loro complicanze.

Esame a raggi X di pazienti con ulcera gastrica e duodeno il radiologo ha tre compiti principali. Il primo è una valutazione dello stato morfologico dello stomaco e del duodeno, prima di tutto, l'individuazione di un difetto dell'ulcera e la determinazione della sua posizione, forma, dimensione, forma e stato della mucosa circostante. Il secondo compito è studiare la funzione dello stomaco e del duodeno: rilevare segni indiretti di ulcera peptica, stabilire lo stadio della malattia (esacerbazione, remissione) e valutarne l'efficacia terapia conservativa... Il terzo compito è riconoscere le complicanze dell'ulcera peptica.

I cambiamenti morfologici nell'ulcera peptica sono dovuti sia all'ulcera stessa che alla concomitante gastroduodenite. I segni della gastrite sono descritti sopra. Una nicchia è considerata un sintomo diretto di un'ulcera. Questo termine denota l'ombra di una massa contrastante che riempiva il cratere dell'ulcera. La sagoma dell'ulcera può essere vista di profilo (tale nicchia si chiama contorno) o in pieno viso sullo sfondo delle pieghe della mucosa (in questi casi si parla di una nicchia in rilievo, o di una nicchia in rilievo). La nicchia del contorno è una sporgenza semicircolare o appuntita sul contorno dell'ombra dello stomaco o del bulbo duodenale. La dimensione della nicchia riflette generalmente la dimensione dell'ulcera. Piccole nicchie sono indistinguibili alla fluoroscopia. Per identificarli, sono necessarie radiografie mirate dello stomaco e del bulbo.

Con il doppio contrasto dello stomaco, è possibile riconoscere piccole ulcerazioni superficiali - erosione. Sono più spesso localizzati nelle parti antrale e prepilorica dello stomaco e hanno la forma di illuminazioni arrotondate o ovali con un accumulo di massa contrastante nel punto centrale.

L'ulcera può essere piccola - fino a 0,3 cm di diametro, di medie dimensioni - fino a 2 cm, grande - 2-4 cm e gigante - più di 4 cm. La forma di una nicchia è rotonda, ovale, a fessura, lineare, appuntito, irregolare. I contorni delle piccole ulcere sono generalmente uniformi e distinti. I contorni delle grandi ulcere diventano irregolari a causa dello sviluppo del tessuto di granulazione, accumuli di muco, coaguli di sangue. Alla base della nicchia sono visibili piccole tacche, corrispondenti a edema e infiltrazione della mucosa ai bordi dell'ulcera.

La nicchia in rilievo ha un forcone di un persistente accumulo rotondo o ovale di massa contrastante superficie interna stomaco o bulbo. Questo ammasso è circondato da un bordo leggero e senza struttura - una zona di edema della mucosa. Con un'ulcera cronica, può essere una nicchia di sollievo forma irregolare con contorni irregolari. A volte c'è una convergenza (convergenza) delle pieghe della mucosa al difetto dell'ulcera.

Come risultato della cicatrizzazione dell'ulcera a livello della nicchia, vengono rivelati il \u200b\u200braddrizzamento e un accorciamento del contorno dello stomaco o del bulbo. A volte il processo del rubino raggiunge un grado significativo, e quindi vengono determinate deformazioni grossolane della parte corrispondente dello stomaco o del bulbo, che a volte assume una forma bizzarra. Le ulcere cicatriziali nel canale pilorico o alla base del bulbo possono portare a stenosi pilorica o stenosi duodenale. A causa della violazione dell'evacuazione del contenuto, lo stomaco è allungato. Il contrasto si trova in esso a stomaco vuoto).

Esistono numerosi sintomi radiologici indiretti della malattia ulcerosa. Ciascuno di loro separatamente non fornisce una base per stabilire la diagnosi di un'ulcera, ma nel complesso, il loro significato è quasi uguale all'identificazione di un sintomo diretto: una nicchia. Inoltre la presenza di segni indiretti obbliga il radiologo a ricercare il difetto dell'ulcera con particolare attenzione, eseguendo una serie di radiografie mirate. Un segno di una violazione della funzione secretoria dello stomaco è la presenza di liquido in esso a stomaco vuoto. Questo sintomo è più indicativo di un'ulcera del bulbo duodenale. Quando il corpo è in posizione verticale, il liquido forma un livello orizzontale sullo sfondo di una bolla di gas nello stomaco. Lo spasmo regionale è un importante sintomo indiretto. Nello stomaco e nel bulbo, di solito si verifica a livello dell'ulcera, ma sul lato opposto. Lì, si forma una ritrazione del contorno con contorni uniformi. Nello stomaco, assomiglia all'estremità di un dito in forma, da cui il nome di questo segno - "sintomo del dito puntato". Con un'ulcera del bulbo durante un'esacerbazione, di regola, c'è uno spasmo del piloro. Infine, con le ulcere, si nota un sintomo di ipercinesia locale, che si esprime nell'avanzamento accelerato del mezzo di contrasto nella zona dell'ulcera. Questo sintomo è spiegato da una maggiore irritabilità e attività motoria pareti nell'area dell'ulcerazione. Un altro segno indiretto è associato ad esso: un sintomo di dolore puntuale e tensione locale della parete addominale alla palpazione dell'area corrispondente alla posizione dell'ulcera.

Nella fase di esacerbazione dell'ulcera peptica, si osserva un aumento della nicchia e l'espansione dell'albero infiammatorio circostante. Durante il periodo di remissione, si nota una diminuzione della nicchia fino alla sua scomparsa (dopo 2-6 settimane), le funzioni dello stomaco e del duodeno sono normalizzate. È importante sottolineare che la scomparsa di una nicchia non significa una cura se i sintomi di disfunzione persistono. Solo eliminazione disturbi funzionali garantisce una cura o almeno una remissione a lungo termine.

Con ulcera peptica e gastrite cronica si osserva spesso reflusso duodenogastrico. Per rilevarlo, il paziente viene sottoposto a scintigrafia dinamica. A tale scopo, gli viene iniettato per via endovenosa con RP 99mTc-butil-IDA o un composto correlato con un'attività di 100 MBq. Dopo aver ricevuto un'immagine della cistifellea su scintigrammi (questi farmaci vengono escreti nella bile), al paziente viene somministrata una colazione ricca (ad esempio, 50 g burro). A successivi scintigrammi è possibile osservare lo svuotamento della vescica dalla bile radioattiva. Con insufficienza pilorica, appare nella cavità dello stomaco e con reflusso gastroesofageo, anche nell'esofago.

Una nicchia ulcerosa può assomigliare lontanamente a un diverticolo dello stomaco, una sorta di anomalia dello sviluppo sotto forma di una sporgenza sacculare della parete del canale alimentare. In 3/4 dei casi si trova il diverticolo dello stomaco parete di fondo vicino alla giunzione gastroesofagea, ad es. vicino all'apertura cardiaca. A differenza delle ulcere, i diverticoli hanno una forma arrotondata regolare, anche contorni arcuati e spesso un collo ben formato. Le pieghe della mucosa attorno ad essa non vengono modificate, alcune di esse entrano nel diverticolo attraverso il collo. I diverticoli sono particolarmente comuni nelle parti discendenti e orizzontali inferiori del duodeno. I loro segni radiologici sono gli stessi, solo con lo sviluppo della diverticolite, i contorni della protrusione diventano irregolari, la mucosa intorno è gonfia, la palpazione è dolorosa.

I metodi di radiazione svolgono un ruolo importante nella diagnosi delle complicanze dell'ulcera peptica. Prima di tutto, questo si riferisce alla perforazione di un'ulcera gastrica o duodenale. Il segno principale di perforazione è la presenza di gas libero in cavità addominale... Il paziente viene esaminato nella posizione in cui è stato portato nella sala radiologica. Il gas che è penetrato nella cavità addominale attraverso la perforazione occupa le sezioni più alte al suo interno. Quando il corpo è in posizione verticale, il gas si accumula sotto il diaframma, quando sul lato sinistro - nel canale laterale destro, quando sul retro - sotto la parte anteriore parete addominale... Sugli schemi di diffrazione dei raggi X, il gas provoca un'illuminazione chiaramente visibile. Quando la posizione del corpo cambia, si muove nella cavità addominale, motivo per cui si chiama libero. Il gas può anche essere rilevato quando esame ecografico.

La penetrazione dell'ulcera nei tessuti e negli organi circostanti è indicata da due segni: le grandi dimensioni della nicchia e la sua fissazione. Le ulcere penetranti hanno spesso un contenuto a tre strati: gas, liquido e mezzo di contrasto.

Se si sospetta un sanguinamento ulcerativo acuto, di solito viene richiesta un'endoscopia di emergenza. Tuttavia, dati preziosi possono essere ottenuti dall'esame radiografico, che è consigliabile eseguire se la fibrogastroduodenoscopia non può essere eseguita o non è indicata. Dopo aver interrotto l'emorragia o anche durante il periodo di sanguinamento in corso, è possibile eseguire la fluoroscopia e la radiografia dello stomaco e del duodeno con solfato di bario, ma con il paziente in posizione orizzontale e senza compressione della parete addominale anteriore.

Come risultato della cicatrizzazione dell'ulcera pilorica, può svilupparsi la stenosi dell'uscita dello stomaco. I dati radiografici determinano il grado della sua gravità (compensato, subcompensato o scompensato).

Cancro allo stomaco

Inizialmente, il tumore è un'isola di tessuto canceroso nella mucosa, ma in futuro sono possibili diversi percorsi di crescita del tumore, che predeterminano i segni radiologici del piccolo cancro. Se predominano la necrosi e l'ulcerazione del tumore, la sua parte centrale affonda rispetto alla mucosa circostante - il cosiddetto cancro approfondito. In questo caso, con doppio contrasto, viene determinata una nicchia di forma irregolare con contorni irregolari, attorno alla quale sono assenti le areole. Le pieghe della mucosa convergono all'ulcerazione, allargandosi leggermente davanti alla nicchia e perdendo qui la loro forma.

Con un altro tipo di crescita, il tumore si diffonde principalmente ai lati lungo la mucosa e nella sottomucosa - cancro superficiale, o con infiltrazione piatta, che cresce endofiticamente. Provoca un'area di alterato rilievo, in cui sono assenti le areole, ma allo stesso tempo, a differenza del cancro in profondità, non c'è ulcerazione e non c'è convergenza delle pieghe della mucosa al centro del tumore . Invece, c'è un ispessimento situato in modo casuale con grumi di massa contrastante sparsi in modo non uniforme su di essi. Il contorno dello stomaco diventa irregolare, raddrizzato. La peristalsi nell'area di infiltrazione è assente.

Nella maggior parte dei casi, il tumore cresce sotto forma di un nodo o di una placca, andando gradualmente sempre di più nella cavità dello stomaco - cancro "elevato" (esofitico). NEL stato iniziale l'immagine radiografica differisce poco da quella di un tumore endofitico, ma poi appare un notevole approfondimento irregolare del contorno dell'ombra dello stomaco, che non partecipa alla peristalsi. Inoltre, si forma un difetto di riempimento del bordo o centrale, di forma corrispondente a un tumore che sporge nel lume dell'organo. Con il cancro della placca, rimane piatto, con il cancro della poliposi (fungo), ha una forma arrotondata irregolare con contorni ondulati.

Va sottolineato che nella maggior parte dei casi, utilizzando i metodi a raggi è impossibile distinguere cancro precoce da ulcere peptiche e polipi, e quindi richiede un esame endoscopico. Tuttavia, l'esame a raggi X è molto importante come metodo di selezione dei pazienti per l'endoscopia.

Con l'ulteriore sviluppo del tumore, sono possibili vari modelli di raggi X, che, forse, non si copiano mai l'un l'altro. Tuttavia, si possono includere condizionatamente diverse forme di tale "cancro avanzato". Un grande tumore esofitico dà un grande difetto di riempimento all'ombra dello stomaco pieno di una massa contrastante. I contorni del difetto sono irregolari, ma abbastanza chiaramente delimitati dalla mucosa circostante, le cui pieghe nell'area del difetto sono distrutte, la peristalsi non viene tracciata.

In una diversa "veste" appare il cancro ulcerativo infiltrativo. Con esso, non viene espresso tanto un difetto di riempimento, quanto la distruzione e l'infiltrazione della mucosa. Al posto delle normali pieghe, viene determinato il cosiddetto sollievo maligno: accumuli informi di bario tra le aree a cuscino e senza struttura. Naturalmente, i contorni dell'ombra dello stomaco nell'area interessata non sono uniformi e non c'è peristalsi.

L'immagine a raggi X del cancro a forma di piattino (a forma di tazza) è abbastanza tipica, ad es. tumori con bordi rialzati e una parte centrale in disgregazione. Sulle radiografie, viene determinato un difetto di riempimento rotondo o ovale, al centro del quale spicca una grande nicchia: un accumulo di bario sotto forma di una macchia con contorni irregolari. Una caratteristica del cancro a forma di piattino è una demarcazione relativamente chiara dei bordi del tumore dalla membrana mucosa circostante.

Il cancro fibroplastico diffuso porta a un restringimento del lume dello stomaco. Nella zona interessata, si trasforma in un tubo rigido stretto con contorni irregolari. Quando lo stomaco viene gonfiato dall'aria, la sezione deformata non si espande. Al confine della parte ristretta con sezioni non interessate, puoi vedere piccole sporgenze sui contorni dell'ombra dello stomaco. Le pieghe della mucosa nell'area del tumore si ispessiscono, diventano immobili e quindi scompaiono.

Un tumore allo stomaco può anche essere rilevato mediante tomografia computerizzata ed esame ecografico. Sulle ecografie vengono evidenziate le aree di ispessimento della parete dello stomaco, il che consente di chiarire il volume della lesione tumorale. Inoltre, è possibile utilizzare ecografie per determinare la prevalenza di infiltrazioni nei tessuti circostanti e per rilevare metastasi tumorali in linfonodi spazio addominale e retroperitoneale, fegato e altri organi addominali. Soprattutto chiaramente, i segni ecografici di un tumore allo stomaco e la sua invasione nella parete dello stomaco sono determinati dall'ecografia endoscopica dello stomaco. La TC visualizza anche la parete dello stomaco, il che consente di rivelare il suo ispessimento e la presenza di un tumore in esso. Tuttavia, le prime forme di cancro gastrico sono difficili da rilevare sia con l'ecografia che con la TC. In questi casi, la gastroscopia, integrata da biopsia multipla mirata, gioca un ruolo di primo piano.

Tumori benigni dello stomaco

L'immagine a raggi X dipende dal tipo di tumore, dallo stadio del suo sviluppo e dalla natura della sua crescita. I tumori benigni di natura epiteliale (papillomi, adenomi, polipi villosi) hanno origine dalla mucosa e sporgono nel lume dello stomaco. Inizialmente, tra le areole si trova un'area arrotondata priva di struttura, che può essere vista solo con doppio contrasto dello stomaco. Quindi viene determinata l'espansione locale di una delle pieghe. Aumenta gradualmente, assumendo la forma di un difetto rotondo o leggermente allungato. Le pieghe della mucosa aggirano questo difetto e non sono infiltrate.

I contorni del difetto sono uniformi, a volte ondulati. La massa di contrasto viene trattenuta in piccole depressioni sulla superficie del tumore, creando un delicato pattern cellulare. La peristalsi non è disturbata, se non c'è stata alcuna degenerazione maligna del polipo.

Non epiteliale tumori benigni (leiomiomi, fibromi, neuromi, ecc.). Si sviluppano principalmente nella sottomucosa o strato muscolare e sporgono poco nella cavità dello stomaco. La membrana mucosa sopra il tumore viene allungata, a seguito della quale le pieghe vengono appiattite o divaricate. La peristalsi è solitamente preservata. Il tumore può anche causare un difetto rotondo o ovale con contorni uniformi.

Malattie dello stomaco postoperatorie

L'esame radiografico è necessario per il rilevamento tempestivo delle complicanze postoperatorie precoci: polmonite, pleurite, atelettasia, ascessi nella cavità addominale, compresi gli ascessi subfrenici. Gli ascessi contenenti gas sono relativamente facili da riconoscere: una cavità contenente gas e liquido può essere rilevata sulle immagini e con la transilluminazione. Se non c'è gas, un ascesso subfrenico può essere sospettato da una serie di segni indiretti. Provoca una posizione alta e l'immobilizzazione della metà corrispondente del diaframma, il suo contorno ispessito e irregolare. Un versamento "simpatico" appare nel seno costofrenico e nei focolai di infiltrazione alla base del polmone. Nella diagnosi degli ascessi subfrenici, l'ecografia e la tomografia computerizzata vengono utilizzate con successo, poiché gli accumuli di pus sono chiaramente visibili durante questi studi. L'infiltrazione infiammatoria nella cavità addominale fornisce un'immagine eco non uniforme: non ci sono aree prive di eco in essa. Un ascesso è caratterizzato dalla presenza di una zona priva di tali segnali, ma attorno ad esso si profila un bordo più denso - un'esposizione dell'albero infiltrativo e della membrana piogenica.

Tra le complicanze post-operatorie tardive, vanno menzionate due sindromi: la sindrome dell'ansa dell'adduttore e la sindrome del dumping. Il primo di questi si manifesta radiologicamente con l'ingresso di una massa di contrasto dal moncone dello stomaco attraverso l'anastomosi nell'ansa dell'adduttore. Quest'ultimo è ingrandito, la mucosa al suo interno è edematosa, la sua palpazione è dolorosa. Particolarmente indicativa è la lunga ritenzione di bario nell'anello principale. La sindrome da dumping è caratterizzata da una significativa accelerazione dello svuotamento del moncone gastrico e dalla rapida diffusione del bario lungo le anse dell'intestino tenue.

1-2 anni dopo intervento chirurgico sullo stomaco può verificarsi ulcera peptica anastomosi. Determina il sintomo radiografico di una nicchia e l'ulcera è solitamente grande e circondata da un albero infiammatorio. La palpazione è dolorosa. A causa dello spasmo concomitante, si osserva un disturbo delle funzioni dell'anastomosi con un ritardo nel contenuto nel moncone gastrico.

L'ulcera peptica è un concetto clinico e anatomico. È una malattia cronica a decorso policiclico, caratterizzata dalla formazione di ulcere in quelle zone della mucosa più o meno lavate dal succo gastrico attivo. L'ulcera peptica è una malattia comune cronica, ciclica, ricorrente, che si basa su complessi meccanismi eziologici e patogenetici dell'ulcerazione nella zona gastroduodenale.

Semiotica a raggi X dello stato pre-ulcera. Nella zona parapilorica è caratterizzata da diverse varianti, tra le quali si può osservare uno "stomaco irritato". Inoltre, nello stomaco a stomaco vuoto c'è una quantità significativa di fluido ipersecretorio e muco, che nella maggior parte dei pazienti aumenta durante lo studio. La sospensione di bario prima annega nel liquido, depositandosi su grumi di muco sotto forma di fiocchi, le pieghe della mucosa non sono visibili in questo momento e solo dopo l'evacuazione di una quantità significativa di contenuti sotto l'azione della palpazione, la sospensione di bario viene miscelata con essa, dopo di che diventa possibile studiare il sollievo della mucosa. Di solito è rappresentato da pieghe grandi, contorte, spesso trasversali della mucosa. In un certo numero di pazienti, l'ingresso dei primi sorsi di sospensione di bario nello stomaco mette in moto il suo contenuto, anche la sospensione di bario sotto forma di grossi grumi fa movimenti irregolari - il contenuto dello stomaco "ribolle". Il tono dello stomaco è leggermente ridotto, la peristalsi è lenta, lo stomaco è moderatamente dilatato. Molto spesso c'è uno spasmo iniziale a breve termine del piloro, dopo di che il tono dello stomaco aumenta, appare e inizia la peristalsi profonda evacuazione accelerata sospensione di bario dallo stomaco al duodeno (entro 15-20 minuti lo stomaco è quasi completamente privo di bario). Il bulbo è irritato, contiene molto muco, si libera molto rapidamente dell'agente di contrasto, motivo per cui non è possibile determinare la sua vera forma, inoltre le pieghe della mucosa non sono visibili. In questo caso, il reflusso duodenogastrico è solitamente pronunciato: dopo l'entrata della sospensione di bario nella parte discendente del duodeno, viene spesso rigettata di nuovo nello stomaco. Non viene rilevata una nicchia nella zona piloroduodenale. Disturbi discinetici si notano anche nelle anse prossimali dell'intestino tenue. In un certo numero di pazienti viene determinata l'insufficienza cardiaca. L'immagine radiografica dello "stomaco irritato" viene osservata raramente, di solito in pazienti con una storia breve e grave quadro clinico ulcera peptica. Semiotica radiologica dell'ulcera peptica Per molti decenni di sviluppo della diagnostica a raggi X dell'ulcera peptica, sono stati proposti vari gruppi di sintomi radiologici. La maggior parte degli autori ha identificato sintomi diretti e indiretti.

Un sintomo radiologico diretto dell'ulcera peptica è una nicchia sul contorno o una macchia di bario sul rilievo. La frequenza di rilevamento di quest'ultimo dipende da molte ragioni: la localizzazione e le dimensioni dell'ulcerazione, la deformazione, l'organo, la presenza di liquido nello stomaco, il riempimento della cavità ulcerosa con muco, coaguli di sangue, le qualifiche di un radiologo, ecc.% di casi. Un esame radiografico moderno e correttamente eseguito consente di rilevare ulcere con una dimensione di 2-3 mm. La nicchia dell'ulcera può avere forma diversa: rotonda, ovale, a fessura, lineare, appuntita, irregolare, ecc. Alcuni autori ritengono che la forma della nicchia dell'ulcera dipenda dalle sue dimensioni. La forma arrotondata e conica della nicchia dell'ulcera si trova principalmente con ulcere relativamente piccole. Man mano che la malattia progredisce e le dimensioni dell'ulcerazione aumentano, la forma dell'ulcera diventa irregolare. Si ritiene che le ulcere fresche abbiano una forma appuntita e persino contorni, e le vecchie ulcere abbiano una forma arrotondata, ma è possibile che la forma appuntita sia associata a un riempimento insufficientemente stretto della nicchia. La forma della nicchia dell'ulcera dipende anche dalla posizione del paziente durante l'esame radiografico. Si è riscontrato che la forma della nicchia ulcerosa cambia nel corso del trattamento. Secondo studi endoscopici, le ulcere acute nei pazienti con ulcera peptica sono spesso ovali, in fase di cicatrizzazione - lineari o divise in frammenti più piccoli sullo sfondo di iperemia focale della mucosa ("pepe e sale" secondo gli autori giapponesi) . Riassumendo i dati di cui sopra, va sottolineato che la forma della nicchia dell'ulcera non è un criterio oggettivo per valutare la natura e la tempistica dello sviluppo dell'ulcera. Va notato che l'esame radiografico standard in condizioni di televisione a raggi X (fluoroscopia e radiografia, pneumografia naturale) e doppio contrasto quando si rilevano ulcere danno gli stessi risultati. I contorni della nicchia dell'ulcera possono essere lisci, chiari e irregolari, indistinti. Secondo P.V. Vlasov e I.D. Blipchevsky (1982), perfino i contorni sono caratteristici di ulcere relativamente piccole. Con l'aumento delle dimensioni delle ulcere, i contorni diventano sempre più irregolari a causa dello sviluppo del tessuto di granulazione che sporge nel lume del cratere ulcerativo di un vaso nudo, un coagulo di sangue, detriti alimentari e muco. Tuttavia, nel processo di cicatrici e piccole ulcere, in alcuni casi compaiono contorni irregolari. Come risultato della fusione di ulcere ordinarie (fino a 20 mm), si formano ulcere grandi con contorni irregolari. Questi dati indicano che nella diagnosi differenziale delle ulcere con ulcerazioni maligne, lo stato dei contorni dell'ulcera deve essere preso in considerazione solo insieme ad altri sintomi e al quadro clinico. Caratteristiche della diagnostica a raggi X a seconda della localizzazione delle ulcere nell'ulcera peptica.

Ulcere localizzate nella parte superiore (cardiaca) dello stomaco. Difficoltà derivanti dall'esame radiografico della parte superiore dello stomaco a causa delle sue peculiarità posizione anatomicae, di conseguenza, quando si identifica la povertà, enfatizzare la maggior parte degli autori. Lo studio viene svolto necessariamente in posizione verticale e orizzontale, mentre la preferenza dovrebbe essere data alle proiezioni laterali e oblique, nonché una posizione orizzontale sul ventre con una leggera rotazione a destra e doppio contrasto.

Il sintomo principale è una nicchia sul contorno o una nicchia sotto forma di una macchia residua di sospensione di bario sul rilievo. Una nicchia sul contorno dovrebbe essere differenziata da un diverticolo, che si trova spesso nella sezione superiore. L'ingresso al diverticolo è stretto, le pieghe della mucosa sono determinate in esso, nel suo lume a lungo la sospensione di bario viene mantenuta. L'ingresso alla nicchia è ampio, viene rapidamente liberato dall'agente di contrasto, spesso le pieghe della mucosa convergono alla nicchia, un'asta è espressa nella sua circonferenza, si nota una retrazione spastica dal lato della maggiore curvatura. Le ulcere cardiache sono spesso complicate da sanguinamento, penetrazione e malignità. L'esame radiografico in condizioni di sanguinamento e l'interpretazione dei dati ottenuti sono spesso significativamente difficili. Il sintomo patognomonico della penetrazione è una nicchia a tre strati, ma la nicchia non è sempre identificata.

Ulcere della minore curvatura del corpo dello stomaco. Si è attirata l'attenzione sulle peculiarità dell'immagine radiografica delle ulcere di questa localizzazione quando si considerano i sintomi diretti e indiretti dell'ulcera gastrica.

Ulcere dello stomaco prepilorico e del canale pilorico. Nell'esame radiografico, il sintomo diretto, come in altre localizzazioni dell'ulcera, è il sintomo di una nicchia, tuttavia, per questa localizzazione, una nicchia sotto forma di una macchia residua di sospensione di bario sul rilievo è di maggiore importanza . Una nicchia sul contorno è determinata in quei casi più rari in cui l'ulcera si trova strettamente lungo la curvatura minore dello stomaco. Le vere dimensioni delle ulcere della regione prepilorica possono essere determinate solo esaminando il paziente in posizione orizzontale. A causa della frequente posizione dell'ulcera sulle pareti dello stomaco sintomo frequente è un albero, spesso arrotondato. Il sintomo di una nicchia in molti casi è accompagnato dalla convergenza delle pieghe, che è quasi comune anche nei tumori erosivi e ulcerativi. I compagni costanti dell'ulcera sono l'ipermotilità e lo spasmo regionale, la gastrite antrale (in alcuni pazienti, erosiva), il reflusso duodenogastrico e gastroesofageo (ernia apertura esofagea, esofagite da reflusso), discinesia del duodeno e del digiuno, in un numero di pazienti con decorso prolungato di ulcera peptica si sviluppa enterite. Da molti anni nella diagnosi dell'ulcera peptica grande importanza ha dato cambiamenti cicatriziali nell'organo. Per la maggior parte sono tipici e dipendono dalla localizzazione dell'ulcera e dal coinvolgimento dei fasci muscolari nel processo cicatriziale. A questo proposito, si distingue una deformazione sotto forma di una clessidra, che si sviluppa a seguito di uno spasmo di lunga data della maggiore curvatura del corpo dello stomaco e cambiamenti cicatriziali nei fasci muscolari obliqui e circolari con un'ulcera del minore curvatura del corpo dello stomaco. In questo caso, la deformazione si sviluppa sotto forma di due cavità collegate da un istmo posizionato asimmetricamente. Cambiamenti simili possono essere osservati nella forma infiltrativa del cancro, mentre la deformazione è simmetrica. Una deformità simile a una chiocciola, o "stomaco con corde di borsa", si sviluppa anche con un'ulcera della minore curvatura del corpo dello stomaco e cambiamenti cicatriziali nel fascio muscolare longitudinale. In questo caso, si verifica un accorciamento della minore curvatura del corpo dello stomaco, si nota un angolo non piegato, irrigidimento dell'antro e del bulbo duodenale alla curvatura minore, cedimento del seno. In questi pazienti, in assenza di vomito, dopo 24 ore, il resto della sospensione di bario viene rilevato nello stomaco. Tale deformazione è molto meno comune nel cancro gastrico infiltrativo, in cui è presente una stenosi pilorica, un ritardo della sospensione di bario nello stomaco per 24 ore e vomito. In questo caso, di solito si trovano l'antro dello stomaco e il duodeno. Le deformità si sviluppano spesso nell'antro, con un'ulcera di curvatura minore, si può osservare la deformazione di Gaudek - una curvatura cocleare dell'antro. In questo caso, la retrazione cicatriziale è anche localizzata sulla curvatura maggiore, c'è una curvatura dell'asse e una torsione dell'antro. Tuttavia, va notato che nelle condizioni della moderna terapia antiulcera, le deformità sopra descritte sono diventate sempre meno comuni. Secondo L.M. Portnoy et al. (1982), la deformità dello stomaco è più spesso espressa in un significativo accorciamento, per così dire, una tensione della curvatura minore. Gli autori distinguono cinque varianti di cicatrice post-ulcera: in primo luogo, il contorno dello stomaco è irregolare, convergenza delle pieghe della mucosa in quest'area; il secondo - il contorno dello stomaco è irregolare, piccoli difetti di riempimento arrotondati vicino al contorno irregolare, la convergenza delle pieghe della mucosa ad esso; la terza è una piccola nicchia con la convergenza delle pieghe della mucosa ad essa; la quarta è una piccola nicchia senza convergenza di pieghe della mucosa ad essa; quinto: il contorno dello stomaco è uniforme, la convergenza delle pieghe della mucosa al sito dell'ex ulcera.

Sintomi funzionali indiretti. I segni funzionali dei raggi X includono la classica sindrome di de Quervain: spasmo locale, ipersecrezione, ipermotilità locale, alterazioni della peristalsi, evacuazione e tono dello stomaco. È stata stabilita la dipendenza della gravità di questi sintomi dalla localizzazione dell'ulcera: sono meno pronunciati o addirittura assenti quando il corpo dello stomaco è colpito e, al contrario, si manifestano più chiaramente nelle ulcere della regione pilorica e del bulbo, così come nella fase di esacerbazione del processo. I sintomi funzionali più costanti sono considerati ipersecrezione, spasmo regionale ma maggiore curvatura e sintomo di ipermotilità locale.

La sindrome di De Quervain, come sapete, si manifesta con la retrazione spastica della maggiore curvatura del corpo dello stomaco quando l'ulcera si trova sulla curvatura minore. Questa retrazione è instabile, può sorgere e scomparire durante lo studio, quando si usano agenti antispastici. Nella diagnostica pratica, questo sintomo è più comune con le ulcere dell'uscita dello stomaco ed è di grande importanza a causa della difficoltà di identificare le ulcere di questa localizzazione. Una quantità significativa di liquido nello stomaco a stomaco vuoto è un sintomo costante di ulcera peptica e una manifestazione di gastrite concomitante. L'aumento dell'ipersecrezione durante l'esame radiografico è ben noto.

Il sintomo di ipermotilità locale, o aumento della contrattilità e svuotamento accelerato della sezione interessata dall'ulcera, è descritto nelle ulcere del bulbo duodenale. Questo sintomo si esprime nelle ulcere dello stomaco aptrale e del bulbo duodenale, nella massima misura nella fase di esacerbazione dell'ulcera peptica.

Più affidabile sintomo radiologico di un'ulcera (segno diretto) è la nicchia ulcerosa, che è visibile come una sporgenza del contorno dello stomaco in posizione tangenziale. Quando è traslucido en face, la nicchia si rivela sotto forma di un punto di contrasto persistente.

Di nell'85% delle nicchie ulcerose si trovano sulla minore curvatura dello stomaco. Il restante 15% sono ulcere di maggiore curvatura (la localizzazione nella parte orizzontale è particolarmente sospetta per il cancro), ulcere della parete posteriore (soprattutto negli anziani, che portano sintomo clinico - mal di schiena), ulcere nel piloro. Il sintomo di nicchia può essere osservato anche nel cancro allo stomaco.

Segni indiretti di un'ulcera si riferiscono:
a) retrazione spastica sulla parete opposta dello stomaco. Questa ritrazione, indicata come un sintomo indice, non è certamente la prova di un'ulcera, poiché può essere osservata anche nelle aderenze di varia origine... Quando l'ulcera guarisce, può apparire uno schema a clessidra dovuto alle rughe cicatriziali della curvatura minore e alla retrazione spastica della grande;
b) lo studio del rilievo della mucosa gastrica rivela talvolta pieghe della mucosa che vanno concentricamente all'ulcera;
c) inoltre, nell'area dell'ulcera, si può osservare un indebolimento della peristalsi. Questo sintomo, quindi, non può essere considerato patognomonico per il cancro gastrico;
d) con un'ulcera cronica di minore curvatura, si nota una retrazione della minore curvatura e il conseguente spostamento del piloro a sinistra.

Limiti della diagnostica a raggi X.: alcune ulcere non vengono rilevate all'esame radiografico; le ulcere particolarmente spesso fresche e sanguinanti non sono trovate. Nella maggior parte dei casi, anche le ulcere cardiache sono difficili da riconoscere.

Principale segno a raggi X del cancro è un difetto di riempimento. È un'espressione di tumori a crescita espansiva della cosiddetta poliposi o cancro del cavolfiore. Di solito il difetto di riempimento ha confini sbagliati. Per fare una diagnosi, la costanza dell'immagine a raggi X è necessaria durante gli studi seriali. Il rilievo della mucosa nell'area del difetto di riempimento è disturbato. Tuttavia, un difetto di riempimento in una forma pronunciata viene rilevato solo nelle ultime fasi della malattia con una prognosi sfavorevole per il trattamento chirurgico.

Per la diagnosi precoce del cancro si dovrebbe anche tener conto di sintomi più difficili da interpretare come la rigidità della parete dello stomaco (dovuta alla sua infiltrazione) e varie forme di nicchia (tumori ulcerati). Fino ad ora, la questione di ciò che è preferibile per la diagnosi precoce del cancro - rintracciare il sollievo della mucosa o studiare con il riempimento stretto dello stomaco è ancora in discussione. È possibile ottenere risultati ottimali utilizzando entrambi i metodi.

Per gli altri segni radiografici di cancro si riferiscono:
a) l'assenza di un'onda peristaltica continua e
b) cambiamenti nel rilievo della mucosa.

Questi segni sono particolarmente comuni nel cancro. con crescita infiltrativa, skyrrh, che più spesso sfugge alla rilevazione radiografica rispetto ai tumori a crescita espansiva. Con skirr, di solito non c'è alcun difetto di riempimento. Anche la forma dello stomaco può essere pressoché invariata. Per la maggior parte, ci sono irregolarità solo leggermente espresse, ma persistenti nel contorno dello stomaco. In casi estremamente rari, la rigidità persistente della parete dello stomaco può essere dovuta alla gastrite.

Nel rivelare il significato varie forme di nicchia i servizi della scuola francese di radiologia (Gutman) sono particolarmente ottimi. Secondo Gutman, le seguenti caratteristiche radiologiche sono altamente sospettose per il cancro: una nicchia sommersa, una nicchia a forma di plateau, una nicchia a forma di menisco. Inutile dire che anche con queste forme di nicchia, non sono le singole immagini ad avere un'importanza decisiva, ma la costanza dell'immagine radiografica durante gli studi seriali.

Speciale la diagnosi differenziale è difficile tra l'ulcera callosa e il cosiddetto cancro della cresta anulare. Esistono i seguenti criteri diagnostici differenziali: nel cancro, il cratere dell'ulcera sporge solo leggermente sopra il bordo dello stomaco e la cresta del cancro è delimitata più chiaramente rispetto all'ulcera e le pieghe della mucosa si staccano improvvisamente (Henning) . In caso di ulcera callosa, invece, la nicchia si trova solitamente al di fuori del contorno dello stomaco; le pieghe della mucosa non sono così nettamente delimitate e possono convergere verso la cresta ulcerosa.

Dimensioni dell'ulcera non può essere utilizzato per la diagnosi differenziale. Soprattutto negli anni della guerra e del dopoguerra, sono state descritte ulcere con un cratere straordinariamente grande - ulcere di guerra che sono morfologicamente molto simili ai gamberi a disco. Decisivo per la diagnosi è (Henning) la condizione della parete gastrica nella circonferenza dell'ulcera, nonché i cambiamenti nel sollievo della mucosa.

Anche con questi criteri la diagnosi spesso rimane inaffidabile; questo può essere eliminato solo mediante esami radiografici di controllo a brevi intervalli (2-3 settimane). Dopo un trattamento appropriato, un'ulcera benigna allo stesso tempo rivela chiari segni di sviluppo inverso, mentre nel cancro non si osservano cambiamenti significativi.

L'importanza del metodo radiografico nello stabilire ulcere gastriche indiscutibile. La percentuale di rilevamento di ulcere nello stomaco, secondo diversi autori, varia da 90 a 97. La diagnosi radiografica dell'ulcerazione gastrica consiste nello stabilire la presenza sia dell'ulcera stessa che delle complicanze del processo ulcerativo. Il radiologo dovrebbe sforzarsi di identificare non solo le lesioni organiche dello stomaco, ma anche le manifestazioni funzionali del processo.

I sintomi radiografici delle ulcere gastriche sono diversi. Dipende dalla localizzazione dell'ulcera e dallo stadio del processo ulcerativo. Quindi, le ulcere della regione sottocardica e le ulcere del piloro si manifestano sia da vari cambiamenti nella forma dello stomaco, sia dalle forme della "nicchia" ulcerosa. Pertanto, identificare le ulcere localizzazione diversa richiede l'uso di tecniche metodologiche speciali ogni volta. Tuttavia, tutti i sintomi radiografici lesioni ulcerative lo stomaco può essere diviso in due gruppi principali: diretto e indiretto o indiretto. Il sintomo più patognomonico e unico diretto di un'ulcera è, come sapete, la "nicchia" descritta da Gaudek nel 1909: un cratere ulceroso pieno di sospensione di bario. Tuttavia, quando un'ulcera è localizzata sulla parete anteriore o posteriore dello stomaco o nel canale pilorico, un cratere ulcerativo riempito con sospensione di bario fornisce un'immagine di un "punto" o "deposito" sullo sfondo del rilievo gastrico mucosa. Non sempre è possibile, a causa di deformità dello stomaco, soprattutto nella sua regione sottocardica, portare la "nicchia" ulcerosa al contorno dello stomaco, anche nelle più svariate posizioni del paziente. Pertanto, in tali casi è necessario cercare una "nicchia" ulcerosa sotto forma di una macchia, non una sporgenza.

La "nicchia" ulcerosa ha la forma di un cono, cilindro, ovale. Le sue dimensioni vanno da pochi millimetri a gigantesche (6-8 cm). Naturalmente, la dimensione della "nicchia" ulcerosa dipende dalla sua posizione, nonché dalle complicanze che accompagnano il processo ulcerativo. Quindi, la "nicchia" dell'ulcera penetrante può raggiungere dimensioni enormi, a seconda di dove è penetrata l'ulcera, quanto è grande il processo infiammatorio. Infine, la forma della "nicchia" può cambiare quando cambia la posizione del corpo del paziente.

Le "nicchie" ulcerative di grande diametro ma poco profonde sono localizzate lungo la curvatura minore del corpo dello stomaco e sono accompagnate da compattazione e infiltrazione dei bordi del cratere ulcerativo prossimale e distale alla "nicchia" stessa. Per questo motivo, sezioni piuttosto grandi della parete dello stomaco potrebbero non peristalizzare e diventa necessario differenziare una tale lesione con un tumore allo stomaco. Le ulcere appuntite si trovano più spesso nella parte sub-cardiaca dello stomaco e la loro forma e profondità sono simili all'accumulo di sospensione di bario, situato tra le pieghe della mucosa gastrica solitamente ispessita qui.

Per la diagnosi differenziale di questi cambiamenti, si deve ricorrere a speciali tecniche metodologiche, che sarà discusso nelle sezioni pertinenti.

La dimensione della "nicchia" dell'ulcera sulle radiografie non sempre corrisponde alla vera profondità del cratere ulcerativo sull'organo resecato, dissezione e anche durante l'esame endoscopico, che è associato a edema dei tessuti circostanti, grande quantità muco e detriti alimentari.

Un segno radiografico caratteristico della penetrazione della "nicchia" dell'ulcera è la sua struttura a tre strati sui modelli di diffrazione dei raggi X: una densa sospensione di bario nella parte inferiore del cratere, una parte meno intensa dello strato sovrastante (una miscela di sospensione di bario e liquido) e, infine, uno strato d'aria.

Negli esami radiografici di controllo nel corso del trattamento, il cambiamento e la diminuzione della "nicchia" ulcerosa funge da indicatore del suo sviluppo inverso, cioè cicatrizzazione dell'ulcera. Pertanto, la forma a scodella o ovale della "nicchia" cambia in una conica a causa del riempimento del fondo del cratere dell'ulcera. Naturalmente, per confrontare le dimensioni della "nicchia" dell'ulcera, è necessario eseguire radiografie in posizioni rigorosamente identiche e sullo stesso apparato radiografico. Nella valutazione della dinamica del processo ulcerativo, è molto importante studiare i cambiamenti nei tessuti circostanti la nicchia ulcerosa: convergenza delle pieghe della mucosa alla "nicchia", diminuzione dell'edema e compattazione della parete dello stomaco e altro segni indiretti.

I sintomi indiretti delle ulcere gastriche sono molteplici. Questi includono principalmente cambiamenti funzionali. Quindi, l'ipersecrezione a digiuno, sebbene sia considerata un segno più caratteristico delle ulcere duodenali, con ulcere dell'uscita dello stomaco, specialmente con ulcere piloriche, è un sintomo costante. Le contrazioni spasmodiche in varie parti dello stomaco possono essere permanenti o temporanee. Il noto "dito puntato" - retrazione dal lato della maggiore curvatura dello stomaco con ulcere della minore curvatura del corpo dello stomaco - è un riflesso di uno spasmo del muscolo circolare (Fig. 8). Tali retrazioni si verificano in diverse parti dello stomaco e possono scomparire con la cicatrizzazione dell'ulcera. La direzione della retrazione può essere orizzontale o obliqua, a seconda della lesione delle fibre muscolari circolari o oblique. Gli spasmi di polpa circolare che separano l'antro o che si trovano nell'area del piloro possono essere così lunghi da ritardare l'evacuazione dallo stomaco. Man mano che guarisci, gli spasmi tendono a diminuire e gradualmente scompaiono. L'accorciamento della curvatura minore, la deformazione dello stomaco sotto forma di cascata può anche essere causato da contrazioni spastiche dei corrispondenti gruppi di fibre muscolari. In questo caso, lo studio dopo che il paziente ha assunto l'aeron è abbastanza efficace.

Un segno indiretto è la sensazione di dolore alla palpazione dello stomaco. Tuttavia, questo sintomo non è di particolare valore, poiché in presenza di una "nicchia" ulcerosa non è importante, e in sua assenza non convince. Il gruppo dei segni indiretti comprende anche i cambiamenti anatomici (organici) che si verificano durante un processo ulcerativo cronico (deformazione dello stomaco sotto forma di una "lumaca", "clessidra", fusione dello stomaco, restringimento cicatriziale del piloro), rilevato dal metodo a raggi X.

Prendere in considerazione immagine a raggi X. ulcerazione dello stomaco, a seconda della loro posizione.

Ulcera sezione superiore stomaco. Caratteristiche anatomiche questa parte dello stomaco crea alcune difficoltà nella diagnosi radiografica delle ulcere. Sono necessarie tecniche diagnostiche speciali (porzioni aggiuntive di sospensione di bario, farmaci, ecc.), Il cui utilizzo, secondo i nostri dati, migliora la diagnosi a raggi X delle ulcere in questo reparto (la diagnosi corretta è stata fatta nel 68 % di pazienti). Le peculiarità dell'ulcerazione della parte superiore dello stomaco sono le loro dimensioni relativamente piccole (fino a 1,5 cm), che rendono difficile l'identificazione sullo sfondo del rilievo ruvido della mucosa in assenza di un albero infiammatorio, che è isolato con grande difficoltà e la convergenza delle pieghe della mucosa al sito dell'ulcera. Di norma, le ulcere dello stomaco sottocardiale sono accompagnate dalla sua deformazione sotto forma di cascata, a volte molto persistente e pronunciata (Fig.9).

Ulcera allo stomaco... Segno radiologico diretto dell'ulcera gastrica lungo la curvatura minore - "nicchia" (con riempimento stretto dello stomaco con sospensione di bario). "Nicchia" può avere una forma appuntita, cilindrica o arrotondata (Fig. 10-12), il suo contorno è spesso uniforme, tranne nei casi in cui il muco si accumula nel cratere dell'ulcera, la granulazione cresce. Con deformità cicatriziali del corpo dello stomaco, non è sempre possibile vedere la "nicchia" ulcerosa. La sospensione di bario che si accumula nel cratere dell'ulcera appare come una "macchia" di bario sul rilievo della mucosa gastrica. Il diametro di questo accumulo di mezzo di contrasto corrisponderà alla larghezza dell'ingresso della "nicchia" ulcerosa. La profondità della stessa "nicchia" ulcerosa non può essere determinata. Importanti segni indiretti di ulcerazione sulla minore curvatura del corpo dello stomaco sono la sua deformazione e accorciamento. Può essere causato sia dallo spasmo delle fibre muscolari longitudinali lungo la curvatura minore, sia dalle cicatrici. In tali casi, lo studio viene condotto secondo il metodo sopra descritto con l'uso di antispastici (atropina, aeron). È importante porre correttamente il paziente in posizione supina rimanendo in questa posizione per lungo tempo.

L'immagine radiografica e la tecnica per studiare le ulcere dell'antro dello stomaco sono simili a quelle sopra descritte.

Ulcera del canale pilorico... L'identificazione di un difetto dell'ulcera nel canale pilorico in molti casi è molto difficile. Ci sono diverse ragioni per questo. Importante è innanzitutto uno spasmo intenso e prolungato dei potenti muscoli del piloro che, in combinazione con il passaggio rapido spesso osservato della sospensione di bario attraverso il canale pilorico, impedisce il riempimento del cratere dell'ulcera con un mezzo di contrasto. Inoltre, le "nicchie" ulcerative nel canale pilorico sono piccole e sono spesso accompagnate da un processo infiammatorio pronunciato e da una deformazione. Ipersecrezione, ritardo succo gastrico inoltre, i residui di cibo rendono difficile l'identificazione della "nicchia" ulcerosa. Nella maggior parte dei casi, appare sul contorno sotto forma di un deposito appuntito poco profondo di sospensione di bario, circondato da un piccolo albero infiammatorio, che passa ai bulbi principali. Questo può creare un'immagine di un "tre invertito" (Figura 13). Sul rilievo, la "nicchia" ulcerosa è definita come un deposito piatto ovale o rotondo di sospensione di bario, situato al centro del canale pilorico. Ci sono "nicchie" subulate, di regola, invisibili durante la fluoroscopia e rilevate solo sulle radiografie di avvistamento (piccole "nicchie" a testa di spillo situate all'ombra del canale pilorico ristretto).

Un'ulcera cicatriziale del canale pilorico appare spesso come un punto di contrasto stellato con pieghe irradianti della mucosa. Oltre alla convergenza delle pieghe della mucosa alla "nicchia" ulcerosa, a volte c'è una piega notevolmente ispessita della mucosa del canale pilorico, che passa nel bulbo.

Segni indiretti della "nicchia" ulcerosa del canale pilorico sono le sue varie deformazioni: allungamento per infiltrazione o sclerosi delle aree adiacenti dell'antro o del bulbo, localizzazione asimmetrica del canale pilorico rispetto all'antro dello stomaco e del bulbo, curvatura del canale pilorico, a volte simile al ginocchio, o espansione e restringimento del suo; in alcuni pazienti, il canale pilorico ha contorni irregolari e frastagliati. Spesso si osserva una combinazione di queste deformazioni. Uno spasmo acuto, a volte prolungato (fino a diverse ore) del piloro spesso accompagna le ulcere di questa parte dello stomaco; Il lume del canale si restringe, si riempie solo parzialmente di piccole porzioni di mezzo di contrasto, il che complica ulteriormente l'identificazione della "nicchia" ulcerosa e complica la diagnosi.

Ulcera duodenale... L'importanza dell'esame radiografico per stabilire la diagnosi di ulcera duodenale è ben nota. Tuttavia, l'identificazione delle ulcere, specialmente quelle acute, non è accompagnata da deformazione sullo sfondo di un forte aumento del tono parete muscolare bulbi, con abbondanza di muco nel lume presenta alcune difficoltà, soprattutto quando la posizione della "nicchia" sulla parete posteriore o anteriore del bulbo. Come sapete, non meno difficoltà sorgono nel riconoscere le ulcere in un bulbo deformato: le deformità cicatriziali spesso simulano "nicchie" ulcerative o, al contrario, nascondono un pozzo infiammatorio discreto, una leggera reazione della mucosa circostante complica la diagnosi.

Esistono tre tipi di sintomi che chiariscono la diagnosi radiografica: diretti - morfologici, indiretti - funzionali e segni di ulcera di accompagnamento. Segni diretti: "nicchia" sul contorno o rilievo, un difetto nella zona "nicchia", retrazione di carattere cicatriziale sulla parete opposta all'ulcera, convergenza delle pieghe della mucosa alla "nicchia"; deformazione dell'organo cicatriziale - perioduodenite (Fig. 14 e 15). Segni funzionali: ipersecrezione, spasmo regionale, ipermobilità locale, cambiamenti nella funzione di evacuazione (ritardo, accelerazione), peristalsi (zona stenotica, profonda, aperistaltica) e tono. Segni di accompagnamento: un cambiamento nel rilievo della mucosa (dentatura lungo la maggiore curvatura, ispessimento e tortuosità delle pieghe della mucosa del bulbo duodenale, dolore locale, manifestazioni di duodenite, ecc.).

Va notato che quando si esaminano pazienti con ulcere duodenali, i sintomi elencati vengono rilevati in varie combinazioni. Oltre a questi, è importante la caratteristica del sollievo della mucosa, così come l'uso di varie tecniche per stabilire la diagnosi, in particolare in diverse posizioni, ecc. Le "nicchie" ulcerose si trovano più spesso sulla parete posteriore , sul mediale, meno spesso su quello anteriore e laterale; sono presenti “nicchie” alla base del bulbo (alcuni autori le considerano ulcere pilorobulbari e ulcere situate all'apice del bulbo).

Tra i metodi esistenti di esame radiografico del duodeno, non ce ne sono quelli con cui sarebbe possibile diagnosticare con precisione le ulcere del bulbo. La tecnica di ricerca più efficace è in condizioni di doppio contrasto. Può essere ottenuto esaminando il paziente in posizione orizzontale con una rotazione prima sul lato destro (riempimento stretto del bulbo), poi sul retro e sul lato sinistro. In questa posizione, l'aria nello stomaco si sposta nel canale pilorico e nel bulbo, provocando un sollievo dallo pneumo. Tuttavia, con una forte ipertonicità, in iperstenia, quando il bulbo si trova in alto e posteriormente, e immediatamente dietro il canale pilorico, con spasmi di stratificazione o deformità grossolane, non è sempre possibile riempire strettamente il bulbo con un mezzo di contrasto o allungarlo . In tali pazienti, è necessario eseguire radiografie in proiezioni laterali; aiuta anche la ricerca con preparati farmacologici. Molto spesso, per questi scopi, utilizziamo Aeron (2 compresse sotto la lingua). In 20-25 minuti dopo la dissoluzione delle compresse, al paziente viene somministrata un'altra porzione della sospensione di bario e lo studio viene ripetuto secondo il metodo descritto. Di norma, nel 90% dei casi, le "nicchie" ulcerose vengono rilevate a una distanza di 3-4 cm dal canale pilorico, nel 10% - in altre parti del bulbo.

Come nello stomaco, le ulcere si possono trovare sulle pareti del bulbo o sul rilievo (rilievo "di nicchia" o "macchia"); mentre la maggior parte delle ulcere si trova vicino alla minore curvatura del bulbo. Quando le pieghe della mucosa si gonfiano a causa della reazione infiammatoria, intorno al cratere ulcerativo si crea un fusto che aumenta la dimostratività della "nicchia". Nello pneumorelief, nella maggior parte dei casi, è possibile identificare una "macchia" di sospensione di bario con pieghe della mucosa convergenti a questo punto. Ovviamente ulcera duodenale altrettanto spesso può essere rilevato sulle pareti anteriore e posteriore del bulbo. È chiaro che l'ulcera sulla parete posteriore del bulbo sarà visibile quando si gira a sinistra e sulla parete anteriore sul lato opposto dalla parete posteriore del bulbo. Le ulcere sulla parete anteriore possono, per così dire, allontanarsi da essa e andare verso il contorno, ma se l'ulcera penetra nei tessuti adiacenti, in particolare nell'omento maggiore o minore, non c'è "separazione" dalla parete della lampadina. In alcuni casi, quando l'ulcera penetra nei dotti biliari, non è possibile identificare la "nicchia" ulcerosa e si verifica il riempimento tratto biliare agente di contrasto attraverso il tratto fistoloso (Fig. 16).

Con l'aiuto di un altro metodo - la compressione dosata - siamo stati in grado di diagnosticare un'ulcera che sembrava un punto, a cui convergevano le pieghe della mucosa; dopo il rilascio della compressione, un'immagine simile è scomparsa (Fig. 17).

È difficile esagerare l'importanza del metodo a raggi X nell'identificazione delle ulcerazioni extra-bulbose. Molto spesso, tali ulcere si trovano nella curva superiore del duodeno (fino al 67%) e nel terzo superiore della parte discendente del duodeno (fino al 25%), cioè, secondo SA Reinberg e MM Salman, in più " zona critica". Oltre al sintomo "di nicchia", questo tipo di ulcerazione rivela un restringimento del lume intestinale nella sede della lesione, deformazione, ispessimento delle pieghe della mucosa, nonché disturbi del movimento del duodeno sotto forma di o aumento della peristalsi, quando la sospensione di bario si muove rapidamente lungo il bulbo e parte discendente dell'intestino, o al contrario, rallentando: in questo caso, il bulbo o anche l'intera parte discendente dell'intestino, le sue curve superiore e inferiore si espandono e, di conseguenza, l'agente di contrasto passa a un ritmo più lento; a volte è visibile solo la bulbostasi. Le "nicchie" extra bulbose nella maggior parte dei casi superano le dimensioni usuali delle ulcere bulbose, più spesso sono rotonde, ma possono essere di forma cilindrica, prismatica, conica o irregolare. Le ulcere extra-bulbose, localizzate più spesso sulla parete interna o posteriore del duodeno, possono essere evidenziate sul contorno; il restringimento visibile del lume intestinale nel sito della lesione è il risultato di uno spasmo locale riflesso o è formato da tessuto cicatriziale. Più spesso, tale restringimento è asimmetrico e si esprime nella retrazione della parete opposta alla "nicchia" ulcerosa, simile al sintomo del "dito puntato". Di regola, all'inizio è possibile identificare questo restringimento asimmetrico dell'intestino, e poi la "nicchia" ulcerosa (Fig. 18). La deformazione delle pieghe della mucosa nella maggior parte dei casi si osserva non solo nella nicchia dell'ulcera, ma anche prossimale e distale ad essa, nel bulbo e nella parte discendente del duodeno. Le pieghe della mucosa si ispessiscono, diventano inattive. Molto spesso c'è una convergenza delle pieghe della mucosa alla "nicchia", che può persistere anche dopo la comparsa di una cicatrice nella sede dell'ulcera. Le stenosi causate da ulcere extra-bulbose si trovano solitamente nell'ansa superiore e nella metà superiore della parte discendente del duodeno; i contorni del restringimento sono chiari, irregolari, la lunghezza del restringimento è di 1 - 1,5 cm La deformazione del duodeno del bulbo è causata da contrazioni spastiche instabili o cicatrici (Fig. 19). A volte si osserva lo sbalordimento del guardiano. Si noti che la deformazione del bulbo dipende dalla localizzazione della "nicchia" ulcerosa: più la "nicchia" è vicina al segmento iniziale dell'intestino, più spesso si osserva la deformazione.

Le ulcere extra bulbose devono essere differenziate dai diverticoli duodenali. La presenza del collo del diverticolo con le pieghe della mucosa che vi passano aiuta diagnosi corretta... La differenziazione con il processo adesivo è più difficile. La periduodenite nella maggior parte dei casi si manifesta non solo con una protrusione a forma di cono della parete intestinale, ma anche una certa dentellatura del contorno su un'estensione maggiore o minore della parete duodenale; inoltre, a processo adesivo non ci sono segni organici e funzionali inerenti a un'ulcera. Se si sospetta un tumore della grande papilla duodenale o l'invasione della parete duodenale da parte di un tumore pancreatico, è necessaria la duodenografia a rilassamento con una sonda.

Ulcera dello stomaco e del duodeno dovuta alla comune patogenesi morfologica e manifestazioni cliniche sono considerati come una singola malattia - ulcera peptica.

L'esame a raggi X gioca un ruolo estremamente importante nel riconoscimento della malattia ulcerosa peptica. Il riconoscimento di un'ulcera peptica si basa sia sui segni radiologici diretti di un'ulcera che su quelli indiretti.

Segni radiologici diretti di ulcera peptica.

Il principale sintomo diretto di un'ulcera è la "nicchia". Una nicchia è una sporgenza limitata sulla sagoma di uno stomaco pieno di mezzo di contrasto. Una nicchia appare come risultato del fatto che il difetto ulcerativo della parete dello stomaco è riempito con un mezzo di contrasto. La nicchia rappresenta qualcosa di aggiuntivo, aggiuntivo al muro dello stomaco, ombra aggiuntiva, + ombra.

Nel caso in cui una nicchia si trovi sulla parete anteriore o posteriore, può essere espressa come un punto sul rilievo della mucosa - "una nicchia sul rilievo". Intorno alla nicchia si manifesta un pozzo infiammatorio marginale dovuto all'edema della mucosa. Le dimensioni della nicchia sono diverse a seconda del grado di distruzione del muro e delle dimensioni del pozzo infiammatorio. L'asta infiammatoria può allungare la nicchia e talvolta può essere espressa in modo così netto da chiudere l'ingresso della nicchia. La nicchia può essere riempita con cibo, coaguli di sangue, muco. Pertanto, in alcuni casi, la nicchia non viene rilevata radiograficamente.

Nelle ulcere croniche ricorrenti o callose, si riscontra spesso la ristrutturazione del rilievo mucoso sotto forma di convergenza di pieghe a una nicchia. Questa ristrutturazione è causata da cambiamenti cicatriziali. Anche la convergenza di pieghe e uno stelo incendiario sono segni diretti di un'ulcera.

Le dimensioni delle nicchie possono essere piccole, medie e grandi. La nicchia di un'ulcera acuta in una malattia recente, determinata durante il primo studio, ha solitamente una dimensione di 0,5 x 0,8 cm. Piccole nicchie delle dimensioni di un pisello si trovano più spesso nel bulbo duodenale.

Le nicchie più comuni sono di medie dimensioni 0,5 - 0,8 x 1,0 - 1,2 cm.

Nicchia dell'ulcera grandi formati, il cui diametro e profondità sono uguali a diversi centimetri, si osserva solitamente nelle persone emaciate, con una lunga storia della malattia con un quadro clinico pronunciato. Tali nicchie si trovano solitamente con ulcere penetranti.

Nicchia penetrante - Questa è una nicchia profonda che penetra oltre la parete dello stomaco in qualche altro organo. Una tale nicchia è spesso a tre strati: bario, liquido, aria o due strati: bario e aria. La presenza di una bolla d'aria in una nicchia indica sempre la penetrazione. La nicchia ulcerosa di solito ha pareti lisce. L'irregolarità delle pareti indica o sanguinamento o la degenerazione dell'ulcera in cancro.

Segni indiretti di ulcera peptica.

I segni indiretti di ulcera peptica sono principalmente cambiamenti funzionali. Questi includono:

1. Aumento del tono dello stomaco, che si riflette nella lenta espansione dello stomaco.

2. Peristalsi potenziata: presenza di onde profonde, a volte onde peristaltiche che legano lo stomaco in segmenti separati.

3. Ipersecrezione - la presenza di liquido nello stomaco a stomaco vuoto.

4. Evacuazione ritardata - a causa di spasmo del piloro con un'ulcera dello stomaco pilorico. Ma a volte con le ulcere gastriche si può notare un'evacuazione più rapida.

5. Punti dolorosi in una certa area dell'ombra dello stomaco in combinazione con altri segni indiretti, che spesso indicano la presenza di un'ulcera.

Cancro allo stomaco.

Nella letteratura domestica, nella descrizione della roentgenosemiotica di tutte le forme conosciute di cancro gastrico, i lavori di autori come Yu.N. Sokolova, A.I. Ruderman (1947); Yu.N. Sokolova e P.V. Vlasov (1968) e altri.

Attualmente viene utilizzata la classificazione delle forme patologiche del cancro allo stomaco sviluppato (Sokolova Yu.N., 1965)

1. Cancro esofitico

un. Annodato:

io. Sotto forma di cavolfiore

ii. Polipoide

iii. Fungo

b. A forma di coppa:

io. Con albero trattenuto

ii. Con un albero distrutto

c. Placca:

io. Nessuna ulcerazione

ii. Con ulcerazione