Labās puses hemikolektomija operācijas gaita. Resnās zarnas vēža ķirurģiskās ārstēšanas iezīmes

Datums: 04.03.2020

gadā tika novērtēti 15 pacientu ārstēšanas rezultāti attālais periods 7 līdz 12 gadus pēc kreisās puses hemikolektomijas ar korekciju saišu aparāts resnās zarnas. Operācijas tika veiktas pacientiem ar zāļu rezistentu aizcietējumu, ko izraisīja lēns resnās zarnas pārvietošanās process. Diagnoze noteikta pēc polipozicionālās irrigogrāfijas veikšanas, pētot resnās zarnas tranzīta laiku ar radiopagnētiskajiem marķieriem un izslēdzot resnās un taisnās zarnas organisko patoloģiju. Pēc operācijas visi pacienti atzīmē regulāru neatkarīgu izkārnījumu. 3 operētiem pacientiem dažkārt ir problēmas intermitējoša aizcietējuma veidā, taču šie pacienti diezgan viegli pielāgojas un nodrošina regulāru izkārnījumu ar zemām caurejas līdzekļu devām un diētu. Pēcoperācijas komplikācija agrīna lipīga tievās zarnas obstrukcija tika konstatēta 1 pacientam, citu komplikāciju nebija. Kreisā hemikolektomija ar resnās zarnas saišu aparāta korekciju ir orgānu saglabāšanas operācija, kuras mērķis ir normalizēt izkārnījumus pacientiem ar aizkavētu resnās zarnas tranzītu. Pēcoperācijas rezultāti lielā mērā ir atkarīgi no pacientu atlases. Operācija ir efektīva lēna tranzīta aizcietējumiem. Ilgtermiņa rezultāti tiek izsekoti no 7 līdz 12 gadiem, visi pacienti ziņo, ka ir apmierināti ar mūsu operācijas rezultātiem un uzlabotu dzīves kvalitāti.

hronisks lēns tranzīta aizcietējums

kreisā hemikolektomija

1. Achkasov S. I., Salamov K. N., Kapuller L. L. u.c.. Aizcietējums resnās zarnas attīstības un stāvokļa anomāliju gadījumā pieaugušajiem. // Ross. žurnāls gastroenterols, hepatols, koloproktols. 2000. - Nr.2. - S. 58-63.

2. Ivaškins V. T., Poluektova E. A. Funkcionālā aizcietējuma klīniskās pazīmes un diagnostika // Ārstējošais ārsts. - 2001. - 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehanin B. et al. Segmentālais resnās zarnas tranzīta laiks. // Dis Colon Taisnās zarnas. - 1981. - 24(8). - 625.-629. lpp.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. et al. Resnās zarnas tranzīta laika mērīšana: jaunas metodes apraksts un apstiprināšana. // Gastroenterola klīnika Biol. - 1986. - 10(5). - 385.-389. lpp.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Dzīves kvalitātes novērtējums pacientiem pēc ileal pouch-anālās anastomozes lēnas tranzīta aizcietējumiem ar taisnās zarnas inerci. // Dis Colon Taisnās zarnas. - 2003. - 46(11). - P. 1508-1512.

7. Knowles C. H., Eccersley A. J., Scott S. M. u.c. Simptomu lineāra diskriminējoša analīze pacientiem ar hronisku aizcietējumu: jaunas vērtēšanas sistēmas (KESS) apstiprināšana. // Dis Colon Taisnās zarnas. - 2000. - V. 43 (10). - P. 1419-1426.

8. Lane W. A. Hroniska aizcietējuma operatīvās ārstēšanas rezultāti. // Br. Med. J.-1908. - V. 1. - P. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. un citi. Segmentālā resnās zarnas tranzīta vienkāršots novērtējums. // Gastroenteroloģija. - 1987. - 92(1). - 40.-47.lpp.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Zarnu simptomu korelācija ar resnās zarnas tranzītu, garumu un fekāliju slodzi funkcionālā fekāliju aizturē. // Dens Meds Buls. - 2009. - 56 (2). - 83.-88.lpp.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Funkcionālā aizcietējuma izplatība un patofizioloģija sievietēm Katalonijā, Spānijā. // Dis Colon Taisnās zarnas. - 2011. - 54(12). - P. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Pēcoperācijas gaita un ilgtermiņa novērošana pēc kolektomijas lēna tranzīta aizcietējuma gadījumā – vai operācija ir piemērota pieeja? // Kolorektālā dis. - 2009. - 11 (3). - 302.-307. lpp.

13. Romas fonds. Vadlīnijas Roma III Funkcionālu kuņģa-zarnu trakta traucējumu diagnostikas kritēriji. // J Gastrointestin Liver Dis. - 2006. - 15 (3). - 307.-312. lpp.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 fiziskās un garīgās veselības kopsavilkuma skalas: lietotāja rokasgrāmata // Veselības institūts, Jaunanglijas medicīnas centrs. Bostona. Masa, 1994. gads.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Lēna tranzīta aizcietējums: novērtējums un ārstēšana // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77 (5). - 320.-328.lpp.

16. Zhao R. H., Baig M. K., Thaler K. J. u.c. Samazināta serotonīna receptoru ekspresija kreisajā resnajā zarnā pacientiem ar resnās zarnas inerci. // Dis Colon Taisnās zarnas. - 2003. - V.46(1). - 81.-86.lpp.

Ievads

Hronisks aizcietējums izturīgs pret konservatīvas metodesārstēšana, pārstāvēt nopietna problēma gastroenteroloģija, un paliek pacientu grupa, kam var būt indicēta ķirurģiska ārstēšana.

Aizcietējums var rasties dažādu iemeslu dēļ, no kuriem viens ir lēna resnās zarnas satura pārnešana. Sievietēm daudz biežāk novēro lēnu tranzīta aizcietējumu (SMT), un to var kombinēt ar iegarenu resnās zarnas struktūru, kam raksturīgi izliekumi, traucēta tā dažādu posmu fiksācija. Eksperimentālos pētījumos un vairākos klīniskajos novērojumos ir dati, kas liecina par saistību starp aizcietējumiem un iegarenu resnās zarnas struktūru.

Mūsu darba mērķis bija analizēt konservatīvo un ķirurģiska ārstēšana saskaņā ar piedāvāto metodi un dzīves kvalitātes novērtējumu pacientiem ar lēnu tranzīta aizcietējumu.

Pacienti un tehnika

Laika posmā no 1999. līdz 2004.gadam mūsu klīnikā ar hronisku aizcietējumu tika izmeklēti un ārstēti 342 pacienti, no kuriem 195 pacienti bija piemērotākie pēc C3 Romas klasifikācijas. kritēriji III. Vecums bija no 17 līdz 70 gadiem (vidēji 47,3±16,8 gadi), 173 (88,72%) sievietes un 22 (11,28%) vīrieši. Dzemdības bijušas 144 sievietēm, un 56 no tām pēc dzemdībām novērota izkārnījumu ritma pasliktināšanās un aizcietējuma parādīšanās. No šī skaita operētas 15 (7,7%) sievietes ar MMT vecumā no 17 līdz 44 gadiem. vidējais vecums bija 29,9±7,6 gadi. Pacientu pārbaude ietvēra kolonoskopiju, lai izslēgtu organisko patoloģiju. Irrigogrāfija tika veikta pacientiem ar aizcietējumiem, un, ja tika konstatētas resnās zarnas pagarinājuma pazīmes (izliekumi, dubultošanās, fiksācijas traucējumi, cilpas u.c.) kombinācijā ar pastāvīgu hronisku aizcietējumu, tika veikti funkcionālie pētījumi, lai novērtētu segmentālo resnās zarnas tranzīta laiku (STCT). radiopagnētiskie marķieri saskaņā ar A.M. Metcalf. Marķieru novietojuma noteikšanai attēlā tika izmantoti P. Ārhana aprakstītie kaulu orientieri un gāzes ēnas. Kā galējība normālās vērtības VTKT esam ņēmuši datus no S.Šosada darba. Tranzīts tika uzskatīts par aizkavētu, ja kopējais VTCT pārsniedz 85 stundas, tranzīts caur labajām sekcijām - vairāk nekā 25 stundām, pa kreiso - vairāk nekā 35 stundām un caur rektosigmoīdo posmu - virs 40 stundām.

Tika veikts taisnās zarnas funkcionālais pētījums, lai izslēgtu aizcietējuma proktogēno cēloni - tika noteikts sfinkteru tonuss, izstumšanas apjoms un inhibējošais reflekss.

Aptaujājot pacientus, izmantojām KESS novērtēšanas sistēmu, kas ļauj droši noteikt gan aizcietējuma dekompensācijas pakāpi, gan konservatīvās un. ķirurģiskas metodesārstēšana.

Novērtēt pacientu dzīves kvalitāti (QoL) pirms un pēc ķirurģiska ārstēšana mēs izmantojām SF-36 anketu. Rezultāti katrā skalā svārstījās no 0 līdz 100, kur 100 atspoguļoja vispārējo veselību, un visas skalas veidoja divus punktus: garīgo un fizisko labklājību. Rezultāti tika uzrādīti kā vērtējumi 8 skalās, kas apkopoti tā, lai augstāks rādītājs norādītu vairāk augsts līmenis QJ.

Visiem pacientiem ar hronisku aizcietējumu tika izrakstīti konservatīvā terapija. Tika lietota daļēja (līdz 5 reizēm dienā) diēta, ievērojot dzeršanas režīmu (līdz 1,5 litriem dienā), iekļaujot biokefīru, sulas. Diēta ietvēra augļus, dārzeņus, eļļas, šķiedrvielas, klijas. Medicīniskā terapija ietvēra spazmolītiskus līdzekļus (dicetel, duspatalin, no-shpa), prokinetikas (motilium, coordinax). Caurejas līdzekļi tika izmantoti ierobežotā apjomā un galvenokārt ar osmotisku iedarbību (duphalac). Tika izrakstītas eubiotikas (Hilak, Bifiform, Linex, Bifidumbacterin).

Lielākajai daļai pacientu pēc terapijas novēroja uzlabošanos gan zarnu ritmā, gan vispārējais stāvoklis, bet vairākiem pacientiem noturīgs efekts netika sasniegts pat pēc 3-4 kursiem konservatīva ārstēšana. Pēc ārstēšanas šiem pacientiem atsākās visi MMT simptomi. Šādiem pacientiem ieteica ķirurģisku ārstēšanu.

Pacientu atlase ķirurģiskai ārstēšanai tika veikta, novērtējot sākotnējos funkcionālos un anatomiskos parametrus (1. tabula). Indikācijas pacientu ķirurģiskai ārstēšanai bija izteikta visu resnās zarnas daļu pagarināšanās, resnās zarnas tranzīta laika palielināšanās (1. att.), pastāvīgs aizcietējums un konservatīvās terapijas efekta neesamība.

1. tabula Resnās zarnas iegarenas struktūras pazīmes pēc irrigogrāfijas 15 operētiem pacientiem pirms operācijas


Dolichosigma				Aknu izliekuma dubultošanās
cilpas sigmoidā resnā zarna				Liesas izliekuma dubultošanās
Transversoptoze				Mobilā aklā zarna

Rīsi. 1a. Rīsi. 1b.

Rīsi. 1. attēls. Resnās zarnas tranzīta laiks (TCT) saskaņā ar Metcalf A. M. Pēc 72 stundām (1.a att.) un 144 stundām (1.b attēls) no marķiera ievadīšanas sākuma. Bultiņas norāda uz radiopagnētisku marķieru uzkrāšanos augošā, šķērsvirziena un dilstošā daļā (1.a att.) un resnās zarnas rektosigmoīdajā daļā (1.b att.).

Pētījumi pirmsoperācijas periodā ar 15 pacientiem uzrādīja būtisku resnās zarnas tranzīta laika palielināšanos, salīdzinot ar normālām vērtībām, tāpēc vidējā BTCT vērtība pacientiem ar MMT bija 106,9 ± 4,5 stundas, ar normāli 67 stundas S. Šosada (P<0,001).

rezultātus

Pēc standarta zarnu sagatavošanas 15 pacientiem tika veikta operācija pēc mūsu izstrādātās tehnikas. Tika veikta vidējā laparotomija, aklās zarnas un augošā resnās zarnas un aknu izliekums tika mobilizēts, sadalot parietālo vēderplēvi un embrionālās saites. Šķērsvirziena resnās zarnas mobilizācija tika veikta, atdalot to no gastrokoliskās saites, vienlaikus saglabājot lielāko omentumu. Pēc tam tika mobilizēta liesas izliekums, dilstošā un sigmoidā resnā zarna, ko bieži attēlo liela cilpa, kas atrodas labajā gūžas reģionā. Rezultātā resnā zarna tika pilnībā mobilizēta taisnajā zarnā un, iztaisnojot, vairs neatradās sākotnējā vietā. Tālāk mobilizētā resnā zarna tika novietota pa vēdera dobuma perimetru tā, lai šķērseniskā resnā zarna ieņemtu lejupejošās un sigmoīdās zarnas vietu. Aklo zarna un augošā resnā zarna tika fiksēta ar sānu ēnu no apakšas uz augšu ar 3-4 šuvēm līdz gūžas muskulim. Izdalītās parietālās vēderplēves sānu mala tika piešūta pie zarnas ar atsevišķām šuvēm. Jaunizveidotā šķērseniskā resnā zarna tika fiksēta aiz ēnas ar atsevišķām šuvēm 14-15 cm garumā līdz apzarņa saknei. Šķērsvirziena resnās zarnas pārpalikuma daļa, dilstošā resnā zarna un sigmoidā resnā zarna tika izgriezta. Transversorektālā anastomoze tika veikta ar 2 rindu šuvēm. Resnā zarna tika fiksēta kreisajā sānu kanālā ar atsevišķām šuvēm pie parietālās vēderplēves (2. att.).

2. att. Pacients G., 22 gadi. a) resnās zarnas irrigogramma pirms ķirurģiskas ārstēšanas; b) 6 mēnešus pēc ķirurģiskās korekcijas (pacienta horizontālā pozīcija); c) 6 mēnešus pēc ķirurģiskas korekcijas (pacienta vertikālā pozīcija)

Pēcoperācijas perioda 4. dienā pacienti sāka ēst un staigāt. Neatkarīgi izkārnījumi bija 5-6 dienas pēc operācijas. Pēcoperācijas perioda 10. dienā pacienti uzrādīja pilnīgu kuņģa-zarnu trakta motoriskās evakuācijas aktivitātes atjaunošanos. Letālu iznākumu nebija, vienam pacientam bija pēcoperācijas komplikācija - agrīna adhezīva tievās zarnas obstrukcija, kas tika novērsta ar relaparotomiju. Vidējā pēcoperācijas gultas diena bija 12,5 ± 1,6 dienas.

Ilgtermiņa ārstēšanas rezultāti tika novēroti visiem 15 operētajiem pacientiem laika posmā no 7 līdz 12 gadiem. Visi pacienti atzīmēja uzlabojumu pēc operācijas: parādījās regulāri neatkarīgi izkārnījumi, visi pacienti atteicās no klizmas, 12 pacienti pārtrauca lietot caurejas līdzekļus, 3 periodiski lieto augu caurejas līdzekļus nelielās devās. Konservatīvās un ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti, kas aprēķināti, izmantojot KESS sistēmu, ir parādīti attēlā. 3.

Rīsi. 3. MMT simptomu dinamika 15 pacientiem ārstēšanas stadijās (KESS)

1. Aizcietējuma ilgums. 2. Caurejas līdzekļu lietošana. 3. Izkārnījumu biežums (ar pašreizējo ārstēšanu). 4. Neveiksmīgi evakuācijas mēģinājumi. 5. Nepilnīgas iztukšošanas sajūta pēc izkārnījumiem. 6. Sāpes vēderā. 7. Uzpūšanās. 8. Klizma/pirkstu palīdzība. 9. Laiks, kas nepieciešams ķebļa izvadīšanai (minūtes/mēģinājumi). 10. Evakuācijas grūtības (sāpes defekācijas laikā). 11. Izkārnījumu konsistence (bez caurejas līdzekļiem)

Kā redzams attēlā. 3, pēc konservatīvas ārstēšanas novēroja nenozīmīgu pacientu stāvokļa uzlabošanos un MMT simptomu samazināšanos (P> 0,05). Pacientu stāvoklis būtiski uzlabojās pēc ķirurģiskas ārstēšanas pacientiem ar MMT (P<0,01).

Dzīves kvalitātes rādītāji uzlabojās arī pacientiem pēc ķirurģiskas ārstēšanas (4. att.).

Rīsi. 4. Dzīves kvalitātes rādītāju izmaiņas 15 pacientiem ar MMT pēc ķirurģiskas ārstēšanas. 1 - fiziskā funkcionēšana; 2 - lomu spēle; 3 - ķermeņa sāpes; 4 - vispārējā veselība; 5 - dzīvotspēja; 6 - sociālā funkcionēšana; 7 - emocionālais stāvoklis; 8 - garīgā veselība

Izpētot operēto pacientu dzīves kvalitātes rādītājus, vērtējot pēc skalas SF-36, atklājās, ka visos pētītajos parametros ir vērojams būtisks uzlabojums (P<0,01).

Diskusija

1908. gadā W. A. Leins izstrādāja hroniska aizcietējuma operācijas paņēmienu, kas joprojām ir atzīts standarts daudzās valstīs un sastāv no pilnīgas vai starpsummas kolektomijas, cekorektālās vai ileorektālās anastomozes. Taču operācija ir saistīta ar vairāku komplikāciju attīstību, no kurām galvenās ir caureja un nesaturēšana, čūlainais proktīts, ūdens un elektrolītu traucējumi u.c. Līdzīgi stāvokļi, pēc dažādu autoru domām, attīstās 15-30% operēto pacientu, un pēcoperācijas komplikāciju skaits sasniedz 32,4%, kas liek ķirurgiem ķerties pie atkārtotām operācijām, kuru piemērs ir tievās zarnas rezervuāra izveidošana. Starptotāla resnās zarnas rezekcija ar cekorektālo anastomozi arī dažos gadījumos izraisa gan caureju, gan hroniska aizcietējuma atkārtošanos.

Ir darbi, kas parāda, ka MMT laikā visvairāk cieš resnās zarnas kreisā puse un jo īpaši tās nervu aparāts. Balstoties uz literatūras datiem un mūsu pašu pieredzi, mēs redzam, cik lietderīgi ir MMT operācijas laikā noņemt resnās zarnas kreiso pusi un atstāt labo pusi. Jāņem vērā arī tas, ka nav ideālas operācijas ar lēnu tranzīta aizcietējumu, un pārmērīga "radikalitāte" mēģinājumos ķirurģiski koriģēt šo slimību var izraisīt vēl nopietnāka stāvokļa attīstību. Šeit, mūsuprāt, ir vajadzīgs “zelta vidusceļš”. Ķirurgu uzdevums ir rūpīgi atlasīt pacientus ķirurģiskai ārstēšanai. Operācijas jāveic pacientiem ar MMT, kuriem ir izteiktas resnās zarnas pagarinājuma pazīmes, saliekumi un traucēta resnās zarnas fiksācija. Mūsu darbība ir vērsta uz resnās zarnas iegarenā tipa likvidēšanu un ļauj radīt optimālus apstākļus resnās zarnas darbībai, kas paliek pēc rezekcijas un vairumā gadījumu noved pie izkārnījumu normalizēšanās.

Jāatzīmē, ka operācija nav alternatīva konservatīvai ārstēšanai. Ķirurģiskā metode šiem pacientiem ir tikai ārstēšanas stadija, kas novērš MMT anatomiskos priekšnoteikumus. Turpmāk šie pacienti jānovēro un jāārstē gastroenterologiem, ievērojot ieteikumus, kas saistīti ar režīmu, uzturu un dzīvesveidu.

Recenzenti:

Uvarovs Ivans Borisovičs, medicīnas zinātņu doktors, vadītājs. Koloproktoloģijas nodaļa Nr.5, Klīniskā onkoloģiskā dispansija Nr.1, Krasnodaras apgabala Veselības departaments, Krasnodara.
Viničenko Aleksejs Viktorovičs, medicīnas zinātņu doktors, Koloproktoloģijas nodaļas ķirurgs-onkologs Nr.5, Klīniskā onkoloģiskais dispansers Nr.1, Krasnodaras apgabala Veselības nodaļa, Krasnodara.

Bibliogrāfiskā saite

Gumenjuks S.E., Potemins S.N., Potemins S.N. KREISĀS HEMIKOLEKTOMIJA AR RESNĀS ZONAS FIKSĀCIJU PACIENTIEM AR LĒNU TRANZĪTU UZSTIPRINĀTU AIZcietĒJUMU // Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas. - 2012. - Nr.4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (piekļuves datums: 12.12.2019.). Jūsu uzmanībai piedāvājam izdevniecības "Dabas vēstures akadēmija" izdotos žurnālus

Distālās šķērseniskās resnās zarnas, liesas izliekuma, lejupejošās resnās un sigmoidās resnās zarnas audzēji.

Šajā rakstā tiks prezentēts paņēmiens norādīto lokalizāciju resnās zarnas vēža operācijas veikšanai, kam raksturīgs onkoloģiskais radikālisms, taču paņēmienus var izmantot arī labdabīgas patoloģijas gadījumā.

Resnās zarnas segmentālā Krona slimība.

Resnās zarnas kreisās puses divertikulīts.

Išēmisks kolīts.

Kā mobilizēt zarnas

Atkarībā no operācijas posmu izpildes secības ir iespējamas šādas darbības:

Sānu-mediālā (klasiskā, "atvērtā") pieeja. Zarnu izolēšana tiek veikta no sānu malas mediālajā virzienā, kam seko limfas asinsvadu kātiņu krustojums.

Vidēji sānu (asinsvadu) pieeja. Sākotnēji saskaņā ar mūsdienu onkoķirurģijas embrionālo pieeju tiek veikta limfovaskulāro pedikulu izolēšana un transekcija, kam seko zarnu segmenta izolēšana no mediālās malas sānu virzienā.

Atvērtajā ķirurģijā zarnu mobilizācijas metodes izvēle balstās uz operējošā ķirurga personīgo pieredzi un vietējiem anatomiskajiem apstākļiem, jo nevienai no mobilizācijas metodēm nav pierādītas priekšrocības. Veicot laparoskopiskas operācijas, ir piemērotāk izmantot "medial-lateral" pieeju, jo "lateral-medial" mobilizācija apgrūtina vizualizāciju un manipulācijas turpmākajos posmos.

Arī "mediālā-laterālā" pieeja ļauj veikt pilnīgu zarnu apzarņa noņemšanu (pilnīga mezokolekcīzija, pilnīga mezokolona noņemšana). Kopā ar šo "mediālās-laterālās" pieejas priekšrocību ir primārā apakšējās mezenteriskās artērijas (IMA) vizualizācija.

Tomēr mobilizācijas veikšanas tehnika ir atkarīga no operējošā ķirurga izvēles.

Jāatzīmē gan operējošā ķirurga, gan kameras operatora pietiekamas pieredzes zināšanām par vēdera dobuma laparoskopisko anatomiju un paaugstinātas sarežģītības laparoskopisko operāciju veikšanu (uzlabotā laparoskopija), kas tiek veiktas vienlaicīgi dažādos tās kvadrantos.

Priekšnoteikums laparoskopiskās operācijas veikšanai ir operējošā ķirurga pieredze, lai pārejas gadījumā veiktu iejaukšanos atklātā versijā.

Operāciju veidi

Resnās zarnas vēža ķirurģijā jānošķir tipiskās operācijas, kurās tiek standartizētas zarnu un tās apzarņa (mezokolona) rezekcijas robežas, un segmentālās rezekcijas, kurās resnās zarnas krustošanās līmeņus nosaka pēc optimālā ievilkuma no audzēja. , un mezokolons tiek noņemts apjomā, kas atbilst reģionālo limfovaskulāro kātiņu atrašanās vietai.

Tipiskas operācijas

Resnās zarnas patoloģijas lokalizācija: sigmoīdā, dilstošā resnā zarna, šķērseniskās resnās zarnas distālā trešdaļa.

sasieti asinsvadi:

Apakšējā mezenteriskā artērija;

Apakšējā mezenteriskā vēna.

Proksimālā rezekcijas robeža:

Dilstošā resnā zarna 10-15 cm proksimāli audzējam gar reģionālo barošanas trauku.

Distālās rezekcijas robeža:

Sigmoidās resnās zarnas distālā trešdaļa atrodas 10 cm zem audzēja.

Anastomoze: descendorektālā anastomoze.

Operācijai nepieciešamās iekārtas un instrumenti

Operāciju galds ar iespēju novietot pacientu Trendelenburgas vai Fowler pozīcijā ar slīpumu pa labi;

Priekšroka tiek dota kāju balstiem ar iespēju regulēt ar gāzes atsperi trijās Allen Stirrups tipa plaknēs, kas ļauj optimāli novietot pacienta apakšējās ekstremitātes resnās zarnas mobilizācijas laikā un vizuāli kontrolēt starpenumu apļveida skavotāja transanālās ievadīšanas laikā;

Vēlams izmantot plecu paliktņus vai speciālu “beenbag” tipa matraci, lai novērstu pacienta paslīdēšanu operāciju galda pagriezienu un sasvēršanās laikā;

Laparoskopiskais statīvs ar HD kameru ar papildu monitoru kameras operatoram un asistentam. Vēlams izmantot 2 monitorus, no kuriem viens monitors atrodas pa kreisi no pacienta (galvenais monitors), otrs - labajā pusē;

Kompresijas slimnīcas trikotāža;

Darbojošs laparoskops ar optiskās ass leņķi 30°;

Divi 5 mm troakāri un viens 12 mm troakārs (ja nepieciešams, papildus 5 mm troakārs);

3 atraumatiskas satveršanas skavas;

Monopolārs āķis;

Laparoskopiskais adatas turētājs;

Laparoskopiskās šķēres;

Laparoskopiskais klipu aplikators;

Dissekcijas skava;

Elektroķirurģijas komplekss;

Laparoskopisks bipolārs koagulators;

Ultraskaņas disektors;

Laparoskopiskie aparāti aspirācijai un apūdeņošanai;

Spriegotāju komplekts vēdera priekšējās sienas izolēšanai zāļu ekstrakcijas laikā;

Endoskopisks lineārais griešanas skavotājs zarnu pārgriešanai (60 vai 75 mm, zilas kasetes);

Apļveida skavotājs anastomozes veidošanai ar diametru 28-33 mm;

Lineārais skavotājs (zarnu ekstraperitoneāla krustojuma gadījumā).

Pacienta pozīcija uz operāciju galda uz muguras ar pussaliektiem gurniem un ceļgaliem un izplestām kājām uz pieturām ar iespēju regulēt gāzes atsperi trīs plaknēs. Jāņem vērā, ka pacienta gurni atrodas gandrīz paralēli grīdai un netraucē ķirurgu roku kustībām, pacienta labā roka tiek pievilkta pie ķermeņa ar stopu palīdzību vai fiksēta ar autiņbiksīti zem ķermeņa ( nepieciešamības gadījumā un ar anestēzijas brigādes piekrišanu iespējams pievest pie ķermeņa abas pacienta rokas). Speciālā matrača izmantošana neļauj pacientam “izslīdēt” Trendelenburgas pozas vai citu operāciju galda slīpumu laikā.

Operācijas komandas atrašanās vieta: ķirurgs atrodas pacienta labajā pusē (liesas leņķa mobilizācijas stadijā - starp pacienta kājām), asistents atrodas kreisajā vai starp pacienta kājām, un videokameras operators ir. labajā pusē tuvāk operāciju galda galvas galam. Monitors ir uzstādīts pa kreisi no pacienta operāciju galda pēdas galā ar pagriezienu pret operējošo ķirurgu.

Jāatzīmē obligāta kompresijas slimnīcas zeķu lietošana trombembolisku komplikāciju profilaksei, ideālā gadījumā - pneimokompresijas un sildošais matracis.

Operējošais ķirurgs atrodas pacienta labajā pusē.

Trokāru atrašanās vieta šai darbībai ir standartizēta. Trocar Nr. 1 (30° HD laparoskopam) ir ievietots Calc. zemākajā punktā. Trokāra novietošanas veids un karboksiperitoneuma veidošanās ir atkarīga no operējošā ķirurga vēlmēm. Trokārs Nr. 2 12 mm tiek ievietots labajā gūžas rajonā 2-4 cm mediāli no mugurkaula priekšējās daļas augšdaļas, un to izmanto ķirurga labā roka, lai manipulētu ar ķirurģiskajiem instrumentiem un endoskopisko lineāro griešanas skavotāju, 5 mm trokārus Nr. 3 un Nr. 4 tiek izmantoti manipulatoru ievadīšanai un atrodas attiecīgi 10 cm virs trokāra Nr. 2 un nedaudz mediāli no tā un vēdera kreisajā sānu reģionā optiskā porta līmenī. Jāpatur prātā, ka attālumam starp trokāriem ērtam darbam un instrumentu konflikta izlīdzināšanai jābūt vismaz 8-10 cm Trokāru Nr.5 var ievietot labajā hipohondrijā, ja nepieciešams mobilizēt liesas izliekumu resnās zarnas vai ievilkt iegareno sigmoīdo kolu, ja standarta apstākļos rodas tehniskas grūtības.

Var izmantot 3 līdz 6 portus (5-12 mm). Trokāru izvietošana (viena no iespējām): trokārs 30° HD laparoskopam (10 vai 5 mm) tiek ievietots supraumbiliski viduslīnijā. Operatora 2 galvenie darba instrumenti tiek ievietoti caur šādiem trokāriem: Nr. 2 (5 mm) - pa vidusklavikulāro līniju labajā pusē optiskā trokāra līmenī un Nr. 3 (12 mm) - pa vidusklavikulāro līniju. labajā gūžas rajonā 8-10 cm attālumā no trokāra Nr.2. Ceturto trokāru (5- vai 10-mm) ievieto līdzīgi kā otro, bet pa kreisi. Trokārs Nr.5 (5 mm) tiek novietots supraumbiliski vai kreisā gūžas rajonā. Šāds trokāru izvietojums nodrošina atbilstošu triangulāciju. Pacientiem ar paaugstinātu ķermeņa masas indeksu dažkārt ir jāievieto sestais trokārs (5 mm) labajā hipohondrijā gar midclavicular līniju, lai ievilktu tievās zarnas cilpas.

Pēc vēdera dobuma pārskatīšanas operāciju galds tiek pagriezts Trendelenburgas pozīcijā ar nelielu slīpumu pa labi (apmēram 30°). Ķirurga uzdevums šajā posmā ir pārvietot lielāko omentumu vēdera augšdaļā zem aknām tā, lai būtu skaidri redzama šķērsvirziena resnās zarnas, kuņģa un resnās zarnas kreisā puse. Tādā veidā var panākt optimālu apgabala vizualizāciju, kurā tiks veikta sadalīšana. Pēc tam galds ir noliekts pa labi līdz 45 °. Ķirurgs pārvieto tievās zarnas cilpas vēdera dobuma labajā augšējā kvadrantā. Tajā pašā laikā ir jāizvairās no zarnu vilkšanas, jo instrumentu kustības laparoskopa redzes laukā ir neefektīvas, un darbs ar tievo zarnu bez vizuālas kontroles ir bīstams, jo pastāv risks, ka tie var tikt bojāti. siena. Tievās zarnas pārvietošanas paņēmiens ir cilpu “pārvietošana” no vēdera apakšējā kreisā kvadranta uz augšējo labo kvadrantu, izmantojot atraumatisku skavas stieni, kas ievietots zem pārvietojamā tievās zarnas segmenta apzarņa, nevis vilkšana ar atsevišķām cilpām. Paaugstināta ķermeņa masas indeksa gadījumā var izmantot paņēmienu tievās zarnas cilpu ievilkšanai, kad skavu (ievada caur trokāru Nr.6) tievās zarnas apzarnis tiek ievilkts pa labi, un skavas žokļi satver parietālo vēderplēvi labajā gūžas dobumā, vienlaikus turot tievās zarnas cilpas.

Šīs operācijas stadijas atbilstības kritērijs ir skaidra Treica saites un šeit ietošās apakšējās mezenteriskās vēnas, kā arī vēdera aortas vizualizācija.

Standartizētas darbības posmi:

1. Resnās zarnas kreisās puses apzarņa (mezokolona) mobilizācija mediāli-laterālā virzienā un apakšējās apzarņa artērijas (IMA) un apakšējās mezenteriskās vēnas (IMV) nosiešana.

2. Dilstošās un sigmoidās resnās zarnas mobilizācija.

3. Resnās zarnas liesas izliekuma mobilizācija.

4. Zarnu krustojums perorālās un aborālās rezekcijas robežu līmenī.

5. Anastomozes veidošanās.

1. Resnās zarnas kreisās puses apzarņa mobilizācija mediāli-laterālā virzienā un IMA un IMV nosiešana. (8:40) .

Ķirurga sākotnējais uzdevums ir izņemt sigmoīdo resnās zarnas no iegurņa dobuma un norādīt asistentam tauku suspensijas uztveršanas vietu ar atraumatisko skavu tā, lai nodrošinātu adekvātas rektosigmoidālās un distālās saķeres veidošanos. sigmoidā resnā zarna, lai noteiktu sākotnējās rezekcijas griezuma līniju. Anatomiskie orientieri šajā operācijas posmā ir gūžas asinsvadi, labais urīnvads, promontorijs, un attiecībā pret tiem tiek noteikta optimālā sadalīšanas līnija.

Sākotnējā stadijā vēderplēvi atdala virs promontorija un tālāk pa aortu līdz divpadsmitpirkstu zarnas apakšējam horizontālajam zaram (caur trokāriem Nr. 2 un 3 tiek ievietoti 2 darba instrumenti), izmantojot koagulācijas āķi, šķēres vai ultraskaņas disektoru. Veicot vēderplēves preparēšanu, vēlams izmantot monopolāru koagulāciju, kas ļauj izvairīties no audu “salīmēšanas” un veicina embrionālā slāņa pneimodisekciju. Šajā posmā palīgs ar skavas palīdzību veic lejupejošās resnās zarnas vilkšanu sānu virzienā. Pēc vēderplēves atdalīšanas iespējams izmantot ultraskaņas šķēres ar nelielu disekcijas kustību amplitūdu, virziena orientāciju veic pa “gaisa” embrionālo slāni, ko patstāvīgi rada karboksiperitoneums.

NBA tiek vizualizēta izcelsmes vietā no aortas un skeletonizēta ap apkārtmēru. Dissekcija iet pa artērijas priekšējo, sānu un aizmugurējo virsmu līdz kreisās resnās zarnas artērijas sākuma līmenim. Tādējādi NBA virsma viscaur tiek atbrīvota no šūnu apvalka, t.i., tās skeletonizācija tiek veikta norādītajā līmenī.

Izvēloties apakšējās apzarņa artērijas nosiešanas līmeni, ir jāatrod līdzsvars starp kreisā hipogastriskā nerva (vai tā augšējā hipogastriskā pinuma) bojājuma risku un limfmezglu sadalīšanas lietderību mutes dobuma rajonā. IAA, lai noņemtu apikālos limfmezglus (D3 limfmezglu sadalīšanas variants).

Iespējas, lai samazinātu kreisā hipogastriskā nerva bojājumu risku:

Skaidra kreisā hipogastriskā nerva vizualizācija apakšējās mezenteriskās artērijas nosiešanas laikā aortā;

Apakšējās mezenteriskās artērijas nosiešana 0,5-1,5 cm attālumā no tās pamatnes ar (vai bez) atsevišķu apikālo limfmezglu limfmezglu sadalīšanu.

Apakšējā mezenteriskā artērija ir apgriezta. Jāpiebilst, ka virkne autoru, šķērsojot NMA, izmanto modernas elektrolītiskās ierīces (bipolārais koagulators Liga Sure, ultraskaņas šķēres Harmonic Ace), tomēr, mūsuprāt, pacienta drošība ir neaizstājams un pamatnosacījums operācijas veikšanai, un no plkst. no šī viedokļa "klipi var būt labāk, ja tie ir tikai labi klipi". NMA iespējams šķērsot ar laparoskopiskās lineārās griešanas skavotāju. Vilces laikā ar transektētās artērijas distālās daļas skavu izdalīšana tiek veikta vaļīgā avaskulārā slānī starp Tolda fasciju un fasciju, kas aptver mezokolonu. Šajā slānī jāsāk lejupejošās resnās zarnas mobilizācija. Šīs tehnikas rezultātā hipogastriskais pinums paliek neskarts, guļot uz aortas priekšējās virsmas.

Lai identificētu NBV, peritoneālais griezums tiek paplašināts līdz Treica saitei gar divpadsmitpirkstu zarnas sānu virzienā. Ar kreiso roku ķirurgs veic vilkšanu mezokolonam ar NBV, izmantojot to kā "turētāju". Tālāk tiek noteikta aizkuņģa dziedzera apakšējā mala. Progress pa to ļauj droši atvērt omentālo maisiņu un nodrošināt resnās zarnas liesas izliekuma mobilizāciju tā sauktajā "mediālajā" veidā. Mobilizācija turpinās pa to pēc iespējas augstāk, ideālā gadījumā līdz resnās zarnas liesas izliekumam. Šo intervences posmu pabeidz, nogriežot un pārgriežot NBV aizkuņģa dziedzera apakšējā malā. No onkoloģiskā radikalitātes viedokļa IMV krustpunktam nav lielas nozīmes, tomēr tas ļauj nodrošināt lielāku resnās zarnas reducējamās sekcijas apzarņa garumu.

Jāņem vērā, ka, ja audzējs ir lokalizēts lejupejošās resnās zarnas distālajā trešdaļā, sigmoidālās resnās zarnas augšējā un vidējā trešdaļā, ir iespējams selektīvi noslēgt kreiso resnās zarnas artēriju no tās izcelsmes no IAA, vienlaikus saglabājot adekvātu. limfmezglu sadalīšanas apjoms, kas tiks demonstrēts video.

2. Dilstošās un sigmoidās resnās zarnas mobilizācija (sākums 3:50, turpinājās visas operācijas laikā).

Vissvarīgākais resnās zarnas mobilizācijas punkts ir plaknes identificēšana starp resnās zarnas mezentēriju un retroperitoneālo telpu. Pareizi identificējot šo plakni, mezokolona izdalīšanās notiek gandrīz bez asinīm avaskulārā embrija slānī. Šajā posmā asistents veic lejupejošās zarnas vilkšanu uz vēdera priekšējo sienu. Šajā posmā ir svarīgi vizualizēt kreiso urīnvadu un gonādu asinsvadus kreisajā pusē zem Toldta fascijas, kas novērš to bojājumu risku. Drošai sānu-mediālai sadalīšanai var izmantot salveti, kas novietota mobilizācijas sānu malā virs urīnvada un dzimumdziedzeru asinsvadiem.

Šī posma pēdējais brīdis ir kreisā sānu kanāla vēderplēves sadalīšana no kreisā gūžas apgabala līdz liesas apakšējam polam, savukārt asistents veic lejupejošās zarnas vilkšanu mediāli un uz leju.

3. Liesas leņķa mobilizācijas stadija (12:58) .

Var veikt kā pirmo soli vai pirms zarnu šķērsošanas. Vairāki autori operāciju sāk no liesas leņķa mobilizācijas stadijas. Ir iespējama gan mediāla-sānu, gan sānu-mediāla pieeja.

Liesas leņķa mobilizācija ir tehniski sarežģītākais un bīstamākais operācijas posms, kas saistīts ar kuņģa, liesas un aizkuņģa dziedzera tuvumu, kā arī iespējamo anastomozei nepieciešamās šķērseniskās resnās zarnas devaskularizāciju. Šajā posmā operāciju galda gals jāpaceļ Faulera pozīcijā ar tādu pašu slīpumu pa labi. Operējošais ķirurgs atrodas pacienta labajā pusē vai starp kājām.

Gastrokoliskā saite tiek izgriezta vidējā trešdaļā tuvāk šķērseniskajai resnajai zarnai, kas ļauj iekļūt omentālā maisa dobumā. Mēs dodam priekšroku, lai ar monopolāru āķi izdalītu lielāko omentumu no šķērseniskās resnās zarnas kreisās puses. Lai to izdarītu, ķirurgs nodrošina omentuma vilkšanu uz augšu ar atraumatisko skavu, kas ievietota caur portu Nr.5, un palīgs veic pretvilkšanu aiz resnās zarnas sienas. Saite tiek šķērsota liesas apakšējā pola līmeņa virzienā (šis punkts ļauj "nepazust"). Jāņem vērā, ka pārmērīga vilkšana uz lielāko omentumu var izraisīt liesas kapsulas plīsumu gadījumā, ja šajā zonā bieži notiek cicatricial līmēšanas process. Kreisajai rokai ir jāvelk liesa, nevis prom no tās, lai izvairītos no savainojumiem. Pēc tam kuņģis tiek ievilkts proksimālajā virzienā, lai nesabojātu tā atveres aizmugurējo sienu. Ja resnās zarnas liesas izliekuma mediālā mobilizācijas metode netika veikta agrāk, ir nepieciešams vizualizēt aizkuņģa dziedzeri, koncentrējoties uz tās apakšējo malu, ir jāšķērso šķērseniskās resnās zarnas apzarņa pamatne, tādējādi pabeidzot šo operācijas posmu. Šajā posmā aizkuņģa dziedzeris kļūst redzams, kas ir svarīgi, jo apzarņa griezuma līmenim jābūt vairākus centimetrus astes virzienā no aizkuņģa dziedzera apakšējās malas. Tas ļauj gan uzturēt blakus arteriālo asins plūsmu, gan palielināt resnās zarnas garumu, veidojot anastomozi.

4. Zarnu šķērsošana proksimālās un distālās rezekcijas robežu līmenī (20:50) .

Vidējās kolikas artērijas kreisais zars tiek šķērsots proksimāli netālu no aizkuņģa dziedzera apakšējās malas. Šķērsvirziena resnās zarnas var mobilizēt līdz vidējai trešdaļai, vienlaikus saglabājot vidējās resnās zarnas artērijas galveno stumbru un marginālās artērijas, no kurām pēdējā būs galvenais asins piegādes avots. Patieso liesas leņķi var šķērsot mediāli-sānu virzienā, skaidri definējot liesas un aizkuņģa dziedzera apakšējā pola robežas. Bet biežāk proksimālās rezekcijas robežas krustojums tiek veikts ekstrakorporāli pēc preparāta noņemšanas.

Rezekcijas distālās malas krustošanās rektosigmoidālās sekcijas līmenī tiek veikta ar 12 mm endoskopisku lineāro griešanas skavotāju (ierīce tiek ievietota caur trokāru Nr. 3). Jāņem vērā, ka lineārās griešanas skavotāja atrašanās vietai jābūt perpendikulārai pārgrieztās zarnas asij, nevis leņķī, lai izvairītos no išēmiskām zonām un novērstu anastomozes neveiksmes risku.

5. Anastomozes veidošanās (28:06) .

Zāles tiek izņemtas caur šķērsvirzienā izstieptu supranambīlisku piekļuvi. Ir iespējams veikt piekļuvi saskaņā ar Pfanennstiel un izvilkt zāles virs kaunuma. Jebkurā ekstrakorporālās stadijas variantā vēlams izmantot specializētus brūču paplašinātājus un ierīces, kas norobežo brūces malas, kas samazina infekcijas un audzēja piesārņojumu, izņemot zāles no vēdera dobuma.

Visbiežāk tiek izmantots šāds anastomozes veidošanas variants no gala līdz galam ar apļveida skavotāju. Resnās zarnas proksimālā krustojuma vietā tiek veidota maka-stīgas šuve, caur kuru apļveida skavotāja galva tiek ievietota zarnu lūmenā. Medicīnisko iekārtu ražotājiem ir īpašas skavas, lai vienkāršotu un paātrinātu maka-stīgas šuves veidošanos. Lai novērtētu adekvātu asins plūsmu anastomozētajā dilstošajā resnajā zarnā, tiek izmantota tieša metode, pārgriežot suspensiju un novērtējot asiņošanu. Tad zarnas tiek iegremdētas vēdera dobumā un tiek uzšūta paplašinātā trokāra brūce (vai minilaparotomija). Tālāk tiek veidota anastomoze. Anastomozes veidošanai transanāli ievieto riņķveida skavotāju, operators, izmantojot skavu, pieved zarnu ar riņķveida skavotāja galvu pie skavotāja, kas atrodas taisnās zarnas celmā, un pēc standarta metodes tiek veidota mehāniskā anastomoze. Lietojot Pfannenstiel pieeju liesam pacientam, ir iespējams izveidot anastomozi bez brūces šūšanas un vizuālā kontrolē caur brūci.

Dažos gadījumos ar transanāli ievietotu skavotāju uz taisnās zarnas celma ir iespējams izveidot maka auklas šuvi un pēc tam veidot anastomozi.

Pēc anastomozes veidošanās tiek veikts “gaisa tests” (“velosipēda tests”, “burbuļa tests”), lai novērtētu tās mehānisko hermētiskumu. Šim nolūkam ar laparoskopiskā irigatora palīdzību iegurņa dobumā ievada fizioloģisko fizioloģisko šķīdumu, reducēto zarnu saspiež ar laparoskopisku skavu 5-10 cm proksimāli no anastomozes, lai novērstu resnās zarnas pārklājošo daļu pneimatizāciju. Zarnas nogrimst zem šķidruma virsmas. Transanāli ievada drenāžas cauruli un ar Dženetas šļirci zarnu lūmenā maigi ievada gaisu. Ja anastomozes zonā nav gaisa burbuļu, paraugs tiek uzskatīts par negatīvu un šķidrums tiek izņemts no iegurņa dobuma. Ja testa rezultāts ir pozitīvs, ir iespējama bojātās vietas laparoskopiska šūšana, izmantojot atsevišķas pārtrauktas šuves. Apšaubāma rezultāta un/vai liela anastomozes defekta laukuma gadījumā iespējama reanastomoze un/vai profilaktiskas laparoskopiskas kolostomijas vai ileostomijas veidošanās.

4394 0

Ir vairākas resnās zarnas vēža ķirurģiskas procedūras.

Viņu izvēli nosaka audzēja lokalizācija, audzēja procesa izplatība, klīniskās gaitas īpatnības un pacienta vispārējais stāvoklis.

A.M. Ganičkins (1970) visas galvenās operāciju metodes sadalīja 5 grupās:

1. Vienlaicīgas rezekcijas ar primāru zarnu nepārtrauktības atjaunošanu caur anastomozi.

2. Vienlaicīgas rezekcijas ar primāru zarnu nepārtrauktības atjaunošanu caur anastomozi ar vienlaicīgu izkraušanas fistulas uzlikšanu.

3. Divpakāpju rezekcijas ar ārēju zarnu satura izņemšanu.

4. Divpakāpju rezekcijas ar provizorisku zarnu satura iekšējo novirzīšanu caur anastomozi.

5. Trīspakāpju operācijas ar iepriekšēju ārēju zarnu satura izņemšanu.

Vienlaicīgas resnās zarnas rezekcijas ar primāru zarnu nepārtrauktības atjaunošanu

Vienpakāpes resnās zarnas rezekcijas ar primāru zarnu nepārtrauktības atjaunošanu ir izvēles metode nekomplicēta resnās zarnas vēža gadījumā, un tā var būt pieņemama arī dažu komplikāciju gadījumā: asiņošana, iekaisuma infiltrāts. Atkarībā no audzēja lokalizācijas tiek veiktas dažādas operācijas.

Neredzīgo, augošās resnās zarnas vēzim tiek veikta labās puses hemikolektomija (18.1. att.). Šī operācija ietver visas resnās zarnas labās puses noņemšanu, ieskaitot šķērseniskās resnās zarnas proksimālo trešdaļu.

Rīsi. 18.1. Labās puses hemikolektomijas shēma

Vidējo kolikas asinsvadu ileokoliskās, labās kolikas un labās zari tiek šķērsotas. Izņemšanai tiek pakļauta arī ileuma distālā daļa, kuras garums ir 25-30 cm.Kopā ar zarnu kā vienotu bloku tiek noņemta parietālās vēderplēves aizmugurējā lapa ar traukiem, limfmezgliem un retroperitoneālajiem taukaudiem. Starp ileumu un šķērsvirziena resno zarnu novieto anastomozi no gala uz sāniem vai no sāniem uz sāniem.

Resnās zarnas labās (aknu) lieces un šķērseniskās resnās zarnas proksimālās (labās) trešdaļas vēža gadījumā jāveic paplašināta labās puses hemikolektomija (18.2. att.).

Rīsi. 18.2. Pagarinātas labās puses hemikolektomijas shēma

Rezekcijas robežas paplašinās līdz šķērseniskās resnās zarnas vidējai trešdaļai. Tajā pašā laikā tiek šķērsoti vidējie resnās zarnas trauki. Anastomoze veidojas starp ileumu un šķērsvirziena resnās zarnas.

Gadījumos, kad atlikušo resnās zarnas posmu asinsapgāde ir nepietiekama, var būt nepieciešams izņemt resnās zarnas līdz sigmoīda proksimālajai daļai (18.3. att.). Anastomozi novieto starp ileumu un sigmoīdo resno zarnu.

Rīsi. 18.3. Paplašinātas labās puses hemikolektomijas shēma līdz sigmoidālās resnās zarnas proksimālajai daļai

Ar šķērseniskās resnās zarnas vidējās trešdaļas vēzi ir iespējams veikt divas radikālu operāciju iespējas. Ar nelielu lokālu audzēja izplatību, bez serozās membrānas dīgtspējas un metastāžu neesamības reģionālajos limfmezglos, kā arī nopietnā vecāka gadagājuma pacientu stāvoklī ir pieļaujama šķērsvirziena resnās zarnas rezekcija (18.4. att.).

Rīsi. 18.4. Šķērsvirziena resnās zarnas rezekcija

Rezekcijas apjomam jābūt 5-6 cm gariem zarnu segmentiem abās audzēja malas pusēs. Tajā pašā laikā resnās zarnas vidējie asinsvadi tiek krustoti pie pamatnes un tiek noņemta apzarnis ar limfas asinsvadiem. Zarnu nepārtrauktība tiek atjaunota ar anastomozi no gala līdz galam vai no vienas puses uz otru.

Lietojot pēdējo, ir nepieciešams papildus mobilizēt resnās zarnas aknu un liesas izliekumus. Ar nelielu šķērseniskās resnās zarnas garumu un tās īso apzarnu, šādas anastomozes pielietošanā ir iespējamas tehniskas grūtības un pastāv reāls šuvju bojājuma risks.

Šajā sakarā var rasties jautājums par vairākpakāpju operācijas izmantošanu vai izlādes fistulas uzlikšanu, kā arī operācijas apjoma paplašināšanu, kurā tiek izmantota starpsummas kolektomijas būtība (18.5. att.).

Rīsi. 18.5. starpsumma kolektomija

Starpsumma kolektomiju daudzi uzskata par optimālu iejaukšanos resnās zarnas vēža gadījumā un no onkoloģiskā radikālisma viedokļa. Ir zināms, ka šķērseniskās resnās zarnas vidējās trešdaļas vēža audzēji var metastēties ne tikai limfmezglos gar vidējiem resnās zarnas asinsvadiem, bet arī limfmezglos, kas atrodas gar resnās zarnas labo un kreiso asinsvadu, un pat limfas kleokekālajā grupā. mezgli.

Starpsummas kolektomijā labās, vidējās un kreisās resnās zarnas asinsvadus šķērso pie pamatnes. Tiek noņemta distālā ileum, cecum, augošā resnā zarna, šķērseniskā resnā zarna un dilstošā resnā zarna.

Anastomoze šajā gadījumā ir uzlikta starp ileumu un sigmoīdo resno zarnu. Pieņemams arī cits šīs operācijas variants, kurā tiek saglabāta aklā zarna (18.6. att.). Tās īstenošanas nosacījumi ir aklās zarnas apzarņa klātbūtne un metastāžu neesamība limfmezglos gar a.ileocolica un tās zariem. Anastomoze šajā gadījumā tiek uzklāta starp saglabāto aklo zarnu un sigmoīdo resno zarnu.

Rīsi. 18.6. Subtotāla kolproktektomija ar aklās zarnas saglabāšanu

Starptālo kolektomiju daži atzīst par adekvātu iejaukšanos kreisās puses vēzim (šķērsvirziena resnās zarnas distālā trešdaļa, liesas (kreisās) resnās zarnas izliekums un lejupejošā resnās zarnas vēzis). Tomēr lielākā daļa ķirurgu šajos gadījumos veic kreisās puses hemikolektomiju.

Ja vēzis lokalizēts šķērseniskās zarnas kreisajā trešdaļā un liesas izliekuma rajonā, rezekciju veic no šķērseniskās resnās zarnas vidējās trešdaļas līdz sigmoidālās resnās zarnas augšējās trešdaļas kustīgajai daļai (18.7. att.). ar vidējo resnās zarnas asinsvadu un mezenteriskās artērijas apakšējās daļas krustpunktu.

Rīsi. 18.7. Kreisā hemikolektomija

Zarnu rezektē proksimāli labās resnās artērijas asinsapgādes zonā un distāli sigmoidālās resnās zarnas vidējā trešdaļā (18.8. att.), tas atbilst paplašinātai kreisās puses hemikolektomijai. Anastomozi novieto starp mobilizēto šķērseniskās resnās zarnas proksimālo daļu un atlikušo sigmoidās resnās zarnas daļu.

Rīsi. 18.8. Pagarināta kreisā hemikolektomija

Dilstošās resnās zarnas vēzis augšējā un vidējā trešdaļā pieļauj kreisās puses hemikolektomiju (18.9. att.) ar anastomozi starp šķērsvirziena resnās un sigmoidās zarnas.

Rīsi. 18.9. Kreisā hemikolektomija

Dilstošās resnās zarnas apakšējās daļas un jebkuras sigmoidālās resnās zarnas vēža gadījumā nepieciešamais radikālas operācijas apjoms ir kreisās puses hemikolektomija. Rezekcija tiek veikta šķērseniskās resnās zarnas vidējās un kreisās trešdaļas robežas līmenī proksimāli un sigmorektālās sekcijas līmenī - distāli.

Apakšējie mezenteriskie asinsvadi ir sadalīti. Zarnu nelīdzenumu atjaunošana tiek panākta ar šķērseniskās resnās zarnas anastomozi ar taisno zarnu. Šajā gadījumā ir nepieciešams izgriezt kuņģa-zarnu trakta saiti visā garumā un mobilizēt aknu izliekumu.

Retos gadījumos ar maza izmēra sigmoidās resnās zarnas vidējās un apakšējās trešdaļas vēzi un ja nav metastāžu limfmezglos, kas atrodas apakšējās mezenteriskās artērijas daļā, ir iespējama sigmoidās resnās zarnas rezekcija ar sigmoidālās resnās zarnas krustojumu un augšējās taisnās zarnas artērijas, bet saglabājot apakšējās mezenteriskās artērijas un vēnas augšupejošo zaru.

Zarnu nepārtrauktība tiek atjaunota ar anastomozi starp lejupejošo un taisno zarnu. Visos citos gadījumos priekšroka dodama pilnīgai kreisās puses hemikolektomijai ar obligātu limfmezglu noņemšanu apakšējās mezenteriskās artērijas saknē.

Sigmoidālās resnās zarnas distālās trešdaļas vēža gadījumā nedrīkst izmantot tās rezekcijas variantu, kurā sigmoidās taisnās zarnas artērijas krustojas izcelsmes vietā no apakšējās mezenteriskās artērijas un saglabājas augšējā taisnās zarnas artērija, jo tas neatbilst ablācijas prasībām.

Šajos gadījumos sigmoidālās resnās zarnas rezekcija jāveic saskaņā ar S.A. metodi. Holdins (1977). Tajā pašā laikā apakšējā mezenteriskā artērija tiek šķērsota vietā, kur no tās rodas kreisā resnās zarnas artērija. Tiek noņemta visa sigmoidālās resnās zarnas apzarnis ar traukiem un limfmezgliem.

Zarnu rezektē distālajā virzienā vismaz 5 cm attālumā no audzēja malas, bet proksimālajā virzienā - vismaz 8-10 cm attālumā no audzēja. Anastomoze veidojas mazajā iegurnī. Gados vecākiem un novājinātiem pacientiem, kuriem ir tehniskas grūtības anastomozes pielietošanā, operācija jāpabeidz pēc Hartmaņa metodes, kad zarnu proksimālais segments tiek novadīts uz vēdera priekšējo sienu kolostomijas veidā, bet distālais segments. ir cieši sašūts.

Ja ar pāreju uz taisno zarnu lielā mērā tiek ietekmēta sigmoidās resnās zarnas apakšējā trešdaļa, jāveic sigmoidās un taisnās zarnas abdomino-anālā rezekcija, atlikušo sigmoidās resnās zarnas daļu novirzot uz šķērsenisko sfinkteru (att. . 18.10).

Rīsi. 18.10. Ķirurģiskās iejaukšanās apjoms sigmoidās resnās zarnas distālās daļas vēzim

Resnās zarnas primārā multiplā singerona vēža gadījumā radikālās operācijas metodes un apjoma izvēle ir sarežģīts uzdevums. Atkarībā no audzēja lokalizācijas tiek veiktas dažādas operācijas. Ar vairākiem sinhroniem audzējiem resnās zarnas labajā pusē jāveic vienpakāpes paplašināta labās puses hemikolektomija. Ar vairāku audzēju lokalizāciju kreisajā pusē, kreisās puses hemikolektomija tiek veikta arī plašākā apjomā nekā ar atsevišķu vēzi.

Primārais multiplās resnās zarnas vēzis ar lokalizāciju labajā un kreisajā pusē, kā arī vēzis uz kopējās polipozes fona ir indikācijas totālai kolektomijai ar taisnās zarnas izņemšanu un nolaišanu caur aklās zarnas anālo sfinkteru un augšupejošās resnās zarnas daļu. vai, kā galēju iespēju, pilnīga kolektomija ar ileostomijas uzlikšanu.

Ja vienas vai otras resnās zarnas sekcijas vēzis izplatās uz blakus esošajiem orgāniem un audiem, ja nav tālu metastāžu, tad tiek norādīta kombinēta operācija. Pilnīga vai daļēja skarto orgānu un audu noņemšana tiek veikta kopā ar vienas vai otras resnās zarnas daļas rezekciju. Var izņemt daļu tievās zarnas, liesu, veikt aknu, kuņģa rezekciju, vēdera priekšējās sienas izgriešanu u.c. Rūpīgāk jums jāizlemj par nieres izņemšanu.

Ar novājinātu pacienta stāvokli, vecumu, kombinētās operācijas ir jāatsakās. Jums vajadzētu arī atturēties no operācijas, ja audzējs iekļūst lielos traukos: portālā vai apakšējā dobajā vēnā, aortā, kopējās gūžas artērijās un vēnās.

Vienlaicīgas operācijas ar primāru zarnu nepārtrauktības atjaunošanu ar izkraujošas zarnu fistulas uzlikšanu

Šo operāciju atšķirība no iepriekšējās grupas ir tāda, ka vienlaikus ar zarnu rezekciju tiek uzlikta izkraušanas fistula. Tātad pēc labās puses hemikolektomijas ir iespējams uzlikt fistulu ileum saskaņā ar Vitzelu vai veikt piekārtu ileostomiju pēc S.S. metodes. Judins.

Ir bijuši ieteikumi par fistulu veidošanu gar anastomozes līniju vai uz anastomozētā ileuma celma. Šobrīd šīs operācijas ir zaudējušas savu nozīmi un praktiski netiek izmantotas resnās zarnas labās puses vēzim.

Pareizi pielietota ileotransversā anastomoze ātri sāk veikt evakuācijas funkciju. Turklāt saskaņā ar Vangenstīnu ir labi pierādīta nazoga-zarnu trakta drenāžas metode. Resnās zarnas iztukšošanos var arī ievērojami uzlabot, pārmērīgi izstiepjot anālo sfinkteru.

Biežāk izkraušanas fistulas tiek izmantotas pēc vienpakāpes rezekcijas resnās zarnas kreisās puses vēža gadījumā. Ja rodas mazākās šaubas par asins piegādes un anastomozes šuvju ticamību, operāciju ieteicams beigt ar izkraušanas fistulas uzlikšanu. Šo fistulu var uzlikt uz jebkuras šķērseniskās resnās zarnas daļas, kas atrodas proksimāli anastomozei, kā arī uz aklās zarnas. Pašlaik lielākā daļa ķirurgu reti izmanto šo fistulu uzlikšanu. Jo īpaši tas attiecas uz cekostomas uzlikšanu, kas, pēc daudzu domām, nespēj adekvāti izkraut zarnas.

Pēcoperācijas peritonīta profilaksei ierosinātas divpakāpju resnās zarnas rezekcijas ar ārēju zarnu satura novirzīšanu. Tās bīstamība ir īpaši liela, ja operācija tiek veikta sarežģītu resnās zarnas vēža formu gadījumā. J. Mikuļičs pirmais formulēja divu momentu darbību principa pamatojumu. Pēc tam tika ierosinātas dažādas šo operāciju modifikācijas (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Operācija I.I. Grekova (1928) apvieno zarnu satura ārējās un iekšējās novirzīšanas principus. Pēc audzēja skartās zarnas mobilizācijas un vēderplēves un apzarņa šūšanas starp adduktoru un zarnu eferentajiem segmentiem tiek veikta sānu anastomoze. Ar zarnu aizsprostojuma simptomiem proksimāli audzējam, zarnas tiek atvērtas un izkrauj uzlikto anastomozi.

Ja nav obstrukcijas, pēc 2-4 dienām var veikt zarnu zonas rezekciju ar audzēju. Pēc tās nogriešanas zarnu galus sašuj un pamazām, brūcei sadzīstot, pamazām ievelk vēdera sienā. Šo operāciju pašlaik reti izmanto sigmoidālās resnās zarnas audzējiem, ko sarežģī obstrukcija, nekroze, perforācija.

Zarnu labās puses vēža gadījumā Lahejs (1946) ierosināja savu operācijas modifikāciju. Šķērsvirziena resnā zarna un daļa no ileuma tiek izvadītas brūcē un sašūtas ar ketguta šuvi. Šuvju līniju ietin omentumā un iešūta vēdera sienā. Iztukšošanai ileumā tiek ievietota drenāžas caurule. Pēc 4-5 dienām tiek nogriezta speciāli kreisā ileuma daļa. Starpsienu starp ileumu un resno zarnu dala enterocilts. Pēc dažiem mēnešiem fistula tiek izvadīta, izgriežot un sašūtot zarnu malas.

Vēl vienu divpakāpju darbības uzlabojumu 1942. gadā ierosināja F.W. Rankins. Pirmkārt, audzēja skarto zarnu segmentu izņem no vēdera dobuma un paralēli uzstādītajiem zarnu proksimālajiem un distālajiem segmentiem uzliek skava. Noņemtā cilpa tiek nogriezta. Skava tiek atstāta vairākas dienas. Pēc tam spuru sasmalcina ar skavu. Otrajā posmā fistula ir aizvērta.

Biežāka nekā aprakstītā ir N. Hartmaņa (1922) operācija. Tas ieņem starpposmu starp vienpakāpju un divpakāpju iejaukšanos ar ārēju zarnu satura izņemšanu. Operācija ir ierosināta sigmoidālās resnās zarnas un taisnās zarnas vēža ārstēšanai. Tās priekšrocība ir tāda, ka audzēja skartās zarnas zonas rezekcija tiek veikta saskaņā ar iepriekš aprakstītajiem onkoloģijas principiem.

Operācija beidzas nevis ar anastomozes uzlikšanu, bet ar ciešu distālās daļas sašūšanu un proksimālās daļas izvešanu uz āru kolostomijas veidā. Zarnu nepārtrauktības atjaunošanu var neveikt vispār vai to var veikt pēc noteikta laika, kad pacienta stāvoklis uzlabojas un ir pārliecība, ka nav recidīvu vai audzēja metastāžu.

Hartmaņa operācijas izmantošana ir attaisnojama novājinātiem gados vecākiem un seniliem pacientiem ar tādām komplikācijām kā zarnu aizsprostojums, perforācija vai iekaisums, attīstoties peritonīts. Tajā pašā laikā audzējs tiek radikāli noņemts, tiek radīti apstākļi zarnu satura ārējai izņemšanai, tiek izlīdzināti ar anastomozi saistītie draudi.

Nopietns šīs operācijas trūkums ir dzīves kvalitātes pazemināšanās un iespējamās komplikācijas kolostomijas esamības dēļ. Zarnu nepārtrauktības atjaunošanai nepieciešama otra laparotomija, un bieži vien tā ir saistīta ar zināmām tehniskām grūtībām zarnu segmentu mobilizēšanā anastomozei un tās pielietošanā.

Tomēr rekonstruktīvās un atjaunojošās operācijas pacientiem ar kolostomiju pēc divpakāpju operācijām ir indicētas un efektīvas lielākajai daļai pacientu. Tie ļauj atjaunot zarnu darbību, uzlabot dzīves kvalitāti un atgriezties darbā, nodrošināt fizisko un sociālo rehabilitāciju.

Zarnu nepārtrauktības atjaunošana, ja saliktās daļas garums pārsniedz 10 cm, jāveic, izmantojot intraperitoneālas kolorektālās anastomozes. Ja garums ir mazāks par 10 cm un ir saglabāts anālais sfinkteris, ieteicamas ekstraperitoneālas kolorektālās un resnās zarnas anastomozes, resnās zarnas nolaižot gar iegurņa sānu sienu, nemobilizējot atlikušo taisnās zarnas daļu.

Divpakāpju rezekcijas ar zarnu satura ārēju novirzīšanu, ārstējot pacientus ar nekomplicētu resnās zarnas vēža formu, tagad izmanto reti. To lietderība un efektivitāte sarežģītās formās tiks novērtēta nākamajā sadaļā.

Divpakāpju resnās zarnas rezekcijas ar iekšēju zarnu satura novirzīšanu

Divpakāpju resnās zarnas rezekcijas ar iekšēju zarnu satura novirzīšanu var izmantot jebkuras lokalizācijas vēža gadījumā, ko sarežģī zarnu aizsprostojums vai paravēža iekaisums. Šo operāciju pirmais posms ir starpzarnu anastomozes īstenošana, apejot audzēja skarto zonu. Otrais posms ietver audzēja izņemšanu. Šo ideju pirmais īstenoja H. Hočeneks (1895).

Labās puses vēža divpakāpju rezekcija sastāv no provizoriskas ileotransversās anastomozes ar vienpusēju vai divpusēju izslēgšanu (18.11. att.).

Rīsi. 18.11. Divpakāpju operācijas resnās zarnas labās puses vēža gadījumā. I posms: provizoriskas ileotransversās anastomozes noteikšana dažādās versijās (a) ar vienpusēju (b) vai divpusēju (c) izslēgšanu

Pēc zarnu aizsprostojuma likvidēšanas divu līdz trīs nedēļu laikā tiek veikta labās puses hemikolektomija (18.12. att.). Visizplatītākā ir tradicionālā ileotransversā anastomoze jeb vienpusēja izslēgšana.Divpusējā izslēgšana gandrīz nekad netiek izmantota ārējās fistulas sarežģītības un klātbūtnes dēļ.

Rīsi. 18.12. Labās hemikolektomijas iespējas

Trīspakāpju operācijas ar iepriekšēju ārēju zarnu satura novirzīšanu

Visizplatītākais šo iejaukšanās veids ir Zeidlera-Šlofera operācija. Vienlaikus gan jāprecizē, ka autori, kuru vārdā nosaukta operācija, piedāvāja divus dažādus, lai arī koncepcijā līdzīgus variantus.

Šlofers (1903) ierosināja resnās zarnas kreisās puses vēža pirmajā posmā veikt laparotomiju, kurā tiek noskaidrota radikālas operācijas iespēja nākotnē un tiek uzlikta ārēja fistula uz sigmoidālās vai šķērseniskās resnās zarnas.

Otrajā posmā tiek veikta skartās zonas rezekcija ar zarnu nepārtrauktības atjaunošanu, izmantojot anastomozi, un trešajā posmā tiek likvidēta kolostoma. G.F. Zeidlers (1897) kā pirmo posmu ierosināja izkraušanas fistulas uzlikšanu aklājai zarnai (cecostoma), otrajā posmā resnās zarnas rezekciju un trešo fistulas aizvēršanu.

Pēdējā laikā vairums ķirurgu apstrīdēja iespēju labi iztukšot zarnu ar cekostomijas palīdzību. Turklāt mīnuss ir pati daudzpakāpju operācija, taču vairākiem pacientiem ar resnās zarnas kreisās puses vēzi, kas notiek ar komplikācijām, šī operācija var būt noderīga.

Ileocekālā leņķa vēža gadījumā, ko sarežģī zarnu aizsprostojums, A.M. Ganičkins ierosināja oriģinālu trīspakāpju operāciju. Tās pirmais posms ir divstobru ileostomijas uzlikšana 20-25 cm attālumā no ileocekālā leņķa. Otrais posms sastāv no labās puses hemikolektomijas, un trešais posms ietver kleotransversās anastomozes ieviešanu.

Jaitskis N.A., Sedovs V.M.

Hemikolektomija ir operācija, lai noņemtu labo vai kreiso skarto zarnu daļu. Šāda ķirurģiska iejaukšanās tiek veikta orgānu onkoloģiskām slimībām, čūlainais kolīts, zarnu aizsprostojums, polipoze, Krona slimība.

Operācijas laikā tiek veikta rezekcija pusei no zarnas garuma. Atkarībā no tā, kura resnās zarnas puse ir ietekmēta, tiek veikta labās un kreisās puses hemikolektomija. Operācijas veikšanas tehnika ir atkarīga no slimības īpašībām, orgāna asins piegādes, mezglu stāvokļa, ļaundabīgo perēkļu klātbūtnes. Galvenā kontrindikācija ķirurģiskai iejaukšanās ir neoperējams audzējs.

Labās puses hemikolektomija tiek veikta, ja skartā zona atrodas:

ileumā;
šķērs-gareniskajā zarnā;
resnajā zarnā.

Operācijas atšķirīgā iezīme ir puse no zarnas noņemšana. Pat ar nelielu neoplazmu ķirurģiskajā praksē ir ierasts noņemt pusi no zarnas. Šī pieeja ir saistīta ar dažām īpatnībām. Noteikti jāņem vērā zarnu asinsapgādes īpatnības – labā un kreisā ķermeņa daļa piegādā asinis dažādiem artēriju zariem. Asins piekļuvi labajai zarnas pusei nodrošina augšējā mezenteriskā artērija. Ja zars ir sasiets, tad visa zarnas labā puse pārtrauks darboties.

Šķērsvirziena resnajā zarnā veidojas zarnu anastomoze. Onkoloģijā veic maksimālo limfas vietu noņemšanu, kas saistītas ar audzēju. Limfmezgli atrodas retroperitoneālajā daļā un apzarnā.

Zarnu kreisās puses hemikolektomija

Kreisās puses hemikolektomija tiek veikta, ja patoloģija ir lokalizēta kreisajā daļā:

sigmoidā resnā zarna;
resnās zarnas;
šķērsvirziena resnās zarnas.

Asins piegādi zarnu kreisajai pusei nodrošina apakšējā mezenteriskā artērija. Onkoloģijā tiek noņemts viss skartais segments, kā arī retroperitoneālās daļas, kas atrodas blakus noņemtajām vietām. Operācija bieži tiek nozīmēta gados vecākiem cilvēkiem ar resnās zarnas gļotādas bojājumiem un kolīta diagnozi.

Indikācijas

Hemikolektomija tiek uzskatīta par radikālu operāciju. Tas ir paredzēts dzīvībai svarīgām indikācijām:

zarnu volvulus;
mezglu veidošanās zarnās;
neatgriezeniski asinsrites traucējumi zarnu sieniņās;
polipoze;
čūlainais kolīts;
Krona slimība.

Kontrindikācijas

Ar vairākām attālām metastāzēm operācija netiek veikta. Turklāt operācija netiek veikta, ja:

pacienta vispārējais nopietnais stāvoklis;
sirdskaite;
smaga cukura diabēta stadija;
nieru mazspēja;
aknu mazspēja;
akūta infekcija.

Ļoti bieži patoloģisko procesu pavada anēmija, ūdens un sāls nelīdzsvarotība un izsīkums. Bet tās nav kontrindikācijas operācijai. Turklāt ķirurģiskas iejaukšanās procesā šie apstākļi tiek koriģēti. Šajā gadījumā pēcoperācijas komplikācijas tiek samazinātas līdz minimumam.

Gatavošanās operācijai

Pirms ķirurģiskas iejaukšanās sākuma tiek nozīmēti atbilstoši pētījumi. Tiek dotas asins analīzes, urīna analīzes, marķieri infekcijas slimību klātbūtnei. Pacientam nepieciešams veikt fluorogrāfiju, peritoneālo orgānu ultraskaņas izmeklēšanu, datortomogrāfiju.

Iepriekš pacientu pārbauda terapeits un šauri speciālisti. Ja nepieciešams, pacientam tiek veikta asins vai plazmas pārliešana, fizioloģiskā šķīduma un skābes šķīdumu infūzija. Sagatavošanas periodā ārsts var izrakstīt metabolītus, kas uzlabo vielmaiņu.

Sirds mazspējas gadījumā tiek parakstīti glikozīdi un korektīvās sirds zāles. Ir nepieciešams normalizēt asinsspiedienu ar antihipertensīviem līdzekļiem.

Īpaša uzmanība jāpievērš slima cilvēka uzturam, kuram tiks veikta hemikolektomija. Pārtikai jābūt olbaltumvielām un vitamīniem. Ir nepieciešams izslēgt pārtikas produktus, kas bagāti ar šķiedrvielām - neapstrādātus augļus un dārzeņus, riekstus, pupiņas.

Operācijas priekšvakarā tiek veikta pirmsoperācijas zarnu sagatavošana. Tiek veiktas tīrīšanas klizmas, var izrakstīt neabsorbējamās grupas antibiotikas, lai nomāktu orgāna mikrofloru.

Hemikolektomijas procedūra

Operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā - tiek izmantoti muskuļu relaksanti. Operācijas gaita:

Iegriezums tiek veikts vidēji vai sāniski. Tas nodrošina nepieciešamo piekļuvi ķermenim un nepārkāpj tā funkcijas.
Tiek veikta vēderplēves stāvokļa pārbaude un novērtēšana - ārsts nosaka darbspēju un patoloģiju klātbūtni.
Ar labās puses iejaukšanos tiek mobilizēta ileuma daļa, kā arī aklo, augšupejošās resnās zarnas un šķērseniskās resnās zarnas labās daļas sekcijas. Departamentu asins apgāde tiek izslēgta ar asinsvadu nosiešanu. Kreisās puses rezekcijas operācijā tiek atklātas šķērseniskās resnās zarnas kreisās daļas, resnās zarnas apakšējā daļa un sigmoidā resnās zarnas daļa.
Tiek veikta rezekcija - skavas tiek uzliktas šķērseniskajai resnās zarnas zonai. Šī daļa tiek izvadīta un izņemta kopā ar apzarnu, omentumu, audiem un limfu. Zarnu galus apstrādā ar antiseptisku preparātu.
Tiek izveidota anastomoze, sašūtas zarnu sienas.
Anastomozes zonā ir uzstādīta drenāža. Īpašos gadījumos sigmoidajai resnajai zarnai var uzlikt mākslīgo fistulu.

Zarnu obstrukcijas gadījumā ar komplikācijām tiek veikta izkraušanas kolostoma, hemokolektomija un kolostomijas slēgšana.

Laparoskopiskā hemikolektomija

Operācija ar endoskopu ir līdzīga radikālai ķirurģijai. Šajā gadījumā lielus vēdera sienas iegriezumus neveic. Laparoskopijas procesā mazāk tiek traumēti zarnu audi, un atveseļošanās periods ir daudz ātrāks. Metode ir īpaši indicēta smagi novājinātiem pacientiem.

Endoskopiskā iekārta tiek ievietota caur 4-5 punkcijām. Ķirurģiskās iejaukšanās galvenie posmi neatšķiras no radikālas metodes. Caur punkciju tiek ievietots arī skavotājs. Operācijas beigās tiek izveidota anastomoze. Zarnu segments tiek noņemts caur 3 cm garu griezumu.

Ar lielu audzēju nav iespējams veikt anastomozi vēderplēves iekšpusē. Pēc tam operācija tiek veikta atklātā veidā. Laparoskopiju un radikālo metodi var apvienot.

Pēcoperācijas periods

Pēc hemikolektomijas operācijas var rasties komplikācijas:

peritonīts;
asiņošana;
zarnu parēze;
trombembolija;
čūlas.

Lai novērstu bīstamu komplikāciju attīstību, ir jāievēro visi medicīniskie ieteikumi. Bieži vēža slimnieki tiek operēti novājinātā stāvoklī. Šiem pacientiem atveseļošanās pēc operācijas ir ļoti sarežģīta. Īpašos gadījumos tiek nozīmēta ķīmijterapija, kas pasliktina atveseļošanās periodu.

Tūlīt pēc operācijas tiek novērota anēmija, astēniski traucējumi, svara zudums, aizcietējums vai caureja. Pacienta stāvoklis tiek koriģēts ar atbilstošiem medikamentiem. Pacientam jābūt pastāvīgā medicīniskā uzraudzībā.

Uzturam pēc operācijas jābūt saudzējošam, no uztura tiek izslēgti nesagremojami ēdieni un šķiedrvielas. Var izmantot labi novārītu graudaugu pārslu, želeju, piena produktus, kartupeļu biezeni un zupas.

Pēc 6 mēnešiem pēc operācijas notiek stabila adaptācija. Slims palielina ķermeņa svaru, pamazām atjaunojas fiziskie spēki. Ja 5 gadus nav tālu metastāžu, pacients tiek uzskatīts par izārstētu.

pakalpojuma veids: Terapeitiskā, pakalpojuma kategorija: Vispārējas ķirurģiskas operācijas un manipulācijas

Sanktpēterburgas klīnikas, kurās šis pakalpojums tiek sniegts pieaugušajiem (54)

Sanktpēterburgas klīnikas, kur šis pakalpojums tiek sniegts bērniem (1)

Profesionāļi, kas sniedz šo pakalpojumu (19)

Kreisās puses hemikolektomija ir šķērseniskās resnās zarnas kreisās puses, lejupejošās resnās zarnas un visas sigmoidās resnās zarnas vai tās daļas noņemšana.

Kreisās puses hemikolektomiju visbiežāk veic resnās zarnas kreisās puses vēža gadījumā. Par indikācijām var uzskatīt arī resnās zarnas kreisās puses divertikulozi, kreisās puses megakolonu, kreisās puses resnās zarnas stāzi un iekaisuma slimības resnās zarnas kreisajā pusē.

Gatavošanās operācijai

Sagatavošanās visām resnās zarnas operācijām ir līdzīga. Pacients tiek ievietots slimnīcā 2-3 dienas pirms operācijas. Pirmsoperācijas izmeklēšanas plāns ietver:

Asins un urīna klīniskā analīze

Bioķīmiskā asins analīze (kopējais proteīns, bilirubīns, urīnviela, glikoze, ASAT, ALAT, kreatinīns)

B, C, HIV hepatīta testi

Sifilisa pārbaudes

Asins grupas noteikšana

Elektrokardiogramma

Fluorogrāfiskais pētījums

Kolonoskopija

Irrigoskopija

Ja pacientam ir kādas hroniskas saslimšanas, obligāti jāuzrāda izziņas, slēdzieni un izraksti no slimnīcām

Turklāt 2-3 dienu laikā pacients saņem bezsārņu kaloriju diētu. Tā kā tam ir paredzēts atvērt zarnu lūmenu un samazināt vēdera dobuma un pēcoperācijas šuvju infekcijas iespējamību, antibiotikas (AlphaNormix, polimiksīns uc) tiek nozīmētas iekšķīgi 3 dienas. Operācijas priekšvakarā operācijas laukumu noskuj, pacients tajā dienā neko neēd, dzer caurejas līdzekli vai viņam tiek dotas attīrošas klizmas. Uzreiz pirms operācijas pacientam tiek ievietota zonde kuņģī, urīna katetrs, un ar to beidzas pirmsoperācijas sagatavošana un sākas pati operācija.

Operācijas gaita

Šī operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā. Pacienta pozīcija uz muguras ar atdalītām kājām, novietota uz īpašiem statīviem.

Iegriezums tiek veikts gar vēdera viduslīniju, kā parādīts attēlā pa kreisi. Pēc vēdera dobuma atvēršanas tiek veikta rūpīga tajā esošo orgānu pārbaude. Pēc tam vēderplēve tiek sadalīta un izņemtā zarnas daļa tiek atbrīvota no saitēm, traukiem un saaugumiem (attēli zemāk).

Pēc zarnu sagatavošanas noņemšanai vispirms tiek uzlikta resnā, pēc tam sigmoidā zarnas, skavotāji un tiek izņemta zarnas.

Pēc tam tiek veikta sānu anastomoze, kad šķērseniskā resnā zarna un pārējā sigmoidā resnās zarnas daļa tiek sašūta ar sānu daļām. Vispirms tiek sašūti divi celmi. Pēc tam tiek atvērts to lūmenis un veidojas faktiskā anastomoze.

Pēc tam, pārliecinoties par anastomozes caurlaidību un pārklājot to ar omentu vai taukainiem kuloniem un rūpīgi pārbaudot, vai nav asiņošanas, vēdera dobums tiek cieši sašūts slāņos.

Komplikācijas

Galvenās komplikācijas ir:

Asiņošana

Anastomotiska neveiksme

Parētiska zarnu aizsprostojums

Pēcoperācijas infekcijas komplikācijas (peritonīts, pēcoperācijas brūces strutošana utt.)

Atveseļošanās periods

Atveseļošanās periods principā praktiski neatšķiras no šī perioda citās vispārējās ķirurģiskās operācijās. Pirmā operētā diena ir intensīvās terapijas nodaļā (reanimācija). Ja stāvoklis atļauj un tiek atjaunotas galveno orgānu funkcijas, tad pacients tiek pārvietots uz vispārējo palātu. Pacients tiek izrakstīts no slimnīcas 10-13 dienā. Pilnīga atveseļošanās notiek 1,5-2 mēnešu laikā. Ja operācija tika veikta vēža dēļ, visticamāk, būs nepieciešama ķīmijterapija. Dažreiz operācijas beidzas ar kolostomijas uzlikšanu. Šajā gadījumā atveseļošanās periods ietver apmācību īpašos stomas centros.