Что такое признаки холангита. Холангит: причины, признаки, тактика лечения

Холангит – это воспалительное поражение как внутрипечёночных, так и внепечёночных желчных протоков. В большинстве случаев такая болезнь диагностируется у представительниц женского пола, мужчины страдают от недуга реже. Основную группу риска составляют люди старшего возраста – от пятидесяти до шестидесяти лет. Крайне редко заболевание развивается у детей.

Основными предпосылками для развития воспаления являются инфицирование организма патологическими бактериями, а также протекание других патологий печени или желчного пузыря.

Холангит не имеет специфической симптоматики, отчего для установления правильного диагноза потребуется проведение широкого спектра лабораторных и инструментальных обследований. Наиболее характерными клиническими проявлениями можно считать развитие желтухи, появление сильных болевых ощущений под правыми ребрами, а также возрастание температуры тела.

В терапии болезни преобладают консервативные методики, однако при тяжелом протекании может потребоваться хирургическое вмешательство.

В Международной классификации болезней МКБ-10 такой патологии присвоено кодовое значение – К83.0.

Этиология

Источником любого воспалительного процесса является проникновение в организм и размножение патогенной микрофлоры. В большинстве случаев возбудителями этого недуга выступают:

• стафилококки;
• кишечные палочки;
• энтерококки;
• протеи;
• неклостридиальная анаэробная инфекция.

Болезнетворные бактерии могут проникать в желчные пути несколькими способами:

• восходящим – из просвета ДПК;
• гематогенным – через воротную вену;
• лимфогенными – с током лимфы по лимфатическим сосудам.

Другими предрасполагающими факторами появления подобной болезни у взрослых могут быть:

Холангит у детей редко является самостоятельным недугом, а зачастую выступает в качестве вторичной инфекции при протекании других недугов.

Классификация

В гастроэнтерологии различают несколько классификаций подобного заболевания. Первая из них разделяет болезнь в зависимости от причины холангита. Таким образом, он бывает:

• бактериальным;
• вирусным;
• гельминтозным;
• аутоиммунным;
• онкологическим.

По характеру протекания существует две формы недуга:

• острый холангит – характеризуется ярким выражением клинических признаков и резким ухудшением состояния человека;
• хронический холангит – отличается чередованием фаз ремиссии и рецидива. В первом случае симптоматика может, вообще, не проявляться, а во втором наблюдается аналогичная картина, что и при предыдущей форме заболевания.

Острая форма воспалительного процесса в желчных протоках может принимать следующие формы:

• катаральную – при этом происходит отёчность слизистой желчных путей. При отсутствии терапии недуг переходит в хроническую форму и со временем становится причиной рубцового сужения протоков;
• гнойную – характеризуется тем, что желчевыводящие протоки заполняются гнойной жидкостью, смешанной с желчью. Возникновение гнойного холангита наиболее часто связано с нарушением или полной блокировкой оттока желчи – что происходит на фоне перекрытия протоков конкрементами или раковой опухолью. Гнойный холангит нередко распространяется на близлежащие органы, такие как желчный пузырь или печень;
• дифтеритическую – происходит изъязвление и некроз слизистой оболочки протоков. Это приводит к полному разрушению их стенок, что нередко становится причиной гнойного расплавления окружающих тканей;
• некротическую – развивается вследствие влияния на желчевыводящие пути агрессивных ферментов поджелудочной железы. Результатом такого процесса является некроз слизистой.

Хроническая форма протекания такого недуга также имеет собственную классификацию и делится на:

• латентный или скрытый – такое течение характеризуется полным отсутствием симптоматики;
• рецидивирующий – отличается чередованием периодов отступления и обострения проявления симптомов. Первая фаза выражается в неизменном состоянии человека, как при скрытой форме, а во время второй происходит выражение клинических признаков, как при остром холангите;
• септический – это наиболее тяжёлое течение хронического воспаления, которое может привести к смертельному исходу;
• абсцедирующий – отличается формированием гнойников в желчных протоках.

Отдельно стоит выделить аутоиммунный холангит, который формируется из-за выработки организмом антител против собственных здоровых тканей и клеток. В таких случаях говорят про склерозирующий холангит. Такая разновидность болезни отличается медленным прогрессированием и в течение десяти лет приводит к необратимым изменениям. Воспаление приводит к затвердеванию протоков и зарастанию просвета, что, в свою очередь, выступает предрасполагающим фактором для развития цирроза печени.

Симптоматика

Широкое разнообразие разновидностей и форм болезни имеет одинаковые клинические признаки. Основными симптомами острого протекания подобного заболевания и обострения хронического течения будут:

• появление сильного болевого синдрома в проекции поражённого органа, т. е. в области правого подреберья;
• значительное повышение температуры тела;
• озноб;
• приобретение кожным покровом и слизистыми оболочками желтоватого оттенка;
• приступы тошноты, которые сопровождаются сильными рвотными позывами;
• появление горького привкуса во рту;
• гепатомегалия – увеличение объёмов печени, что очень хорошо ощущается при пальпации;
• слабость, вялость и быстрая утомляемость организма;
• распространение болевых ощущений в область правой лопатки, плеча и шеи;
• интенсивные головные боли;
• нарушение стула;
• покраснение кожи ладоней;
• кожный зуд, для которого характерно усиление в ночное время, что приводит к нарушению сна;
• обмороки.

При остром холангите симптоматика будет выражена настолько ярко, что её невозможно игнорировать, но при хроническом протекании болезни признаки будут иметь стёртый характер. Температура будет повышаться незначительно, вместо сильной рвоты – тошнота, а болевой синдром будет не столь интенсивным.

Помимо этого, будет отличаться клиническая картина у детей и пожилых людей. Холангит у ребёнка развивается очень быстро и в дополнение к вышеуказанным симптомам могут присоединиться:

• снижение или полное отсутствие аппетита;
• признаки интоксикации организма;
• бледность кожи;
• анемия;
• хронические головные боли;
• замедление в физическом и общем развитии.

Холангит у людей преклонного возраста будет выражаться в сильной усталости, быстрой утомляемости и беспричинном повышении температуры, которая самостоятельно приходит в норму.

Диагностика

Для того чтобы поставить правильный диагноз, доктор основывается на симптоматике недуга и данных лабораторно-инструментальных обследований.

Первичная диагностика холангита включает в себя:

• проведение детального опроса пациента – для выяснения наличия, первого времени появления и степени выраженности симптомов болезни;
• изучение клиницистом истории болезни и анамнеза жизни пациента – это необходимо для поиска этиологических факторов;
• тщательный физикальный осмотр, который направлен на изучение состояния кожи и склер, измерение температуры тела и пальпацию всей поверхности передней стенки брюшной полости, но особое внимание уделяется зоне под правыми рёбрами.

Среди лабораторных исследований стоит выделить:

Инструментальные диагностические методы предполагают осуществление:

• УЗИ брюшной полости;
• КТ – для получения более чёткого изображения проблемной области и выявления их расширения, а также для выявления изменений печени;
• ультрасонографии желчных протоков;
• холецистографии;
• электронной холеграфии;
• МРПХГ – для выявления причин обструкции желчевыводящих путей.

Холангит следует дифференцировать от:

• холецистита некалькулезной формы;
• гепатита вирусной природы;
• первичного билиарного цирроза;
• эмпиемы плевры;
• правосторонней пневмонии.

Лечение

Терапия подобного заболевания направлена на решение нескольких задач, среди которых:

• купирование воспалительного процесса;
• дезинтоксикация организма;
• декомпрессия желчных протоков.

В зависимости от предрасполагающих факторов и наличия осложнений, устранение недуга может носить консервативный или хирургический характер.

Лечить болезнь можно при помощи следующих физиотерапевтических процедур:

• грязевые аппликации;
• электрофорез;
• воздействие тока или магнитного поля;
• озокеритотерапия;
• парафинотерапия;
• приём хлоридно-натриевых ванн.

Диета при холангите подразумевает соблюдение таких правил:

• частое и дробное потребление пищи;
• полный отказ от жирных и острых блюд, копчёностей и консервантов;
• измельчение и тщательное пережёвывание продуктов;
• употребление только тёплой еды;
• обогащение рациона диетическими сортами мяса, рыбы и птицы, кашами, в особенности гречкой и овсянкой, обезжиренной кисломолочной продукцией, фруктами и овощами после прохождения ими термической обработки;
• приготовление блюд должно осуществляться только путём варки, тушения, пропаривания или запекания без добавления жира;
• обильный питьевой режим – выпивать нужно не менее двух литров жидкости. Разрешены все напитки, кроме крепкого кофе и газировки.

Терапия холангита не будет полной без восстановления нормального оттока желчи. Для этого понадобится проведение следующих хирургических операций:

• удаление конкрементов;
• эндоскопическая папиллосфинктеротомия или стентирование протоков;
• чрескожное транспеченочное или наружное дренирование желчевыводящих путей;
• холецистэктомии.

Осложнения

Холангит – это опасное заболевание, приводящее к развитию осложнений, многие из которых представляют угрозу для жизни пациента. Среди последствий игнорирования симптоматики или несвоевременно начатого лечения стоит выделить:

• печёночную недостаточность;
• билиарный цирроз;
• формирование абсцессов печени;
• развитие перитонита и сепсиса;
• инфекционно-токсический шок;
• холецистопанкреатит.

Профилактика и прогноз

Специальных профилактических мер, предупреждающих появление ангиохолита, не существует, людям лишь необходимо придерживаться общих правил:

• полностью отказаться от распития алкогольных напитков и табакокурения;
• рационально и сбалансировано питаться;
• своевременно лечить болезни, которые могут привести к развитию основного недуга;
• регулярно проходить профилактические обследования у гастроэнтеролога.

Только ранняя диагностика и терапия холангита обеспечивает благоприятный прогноз такой болезни. В случаях присоединения осложнений, исход неблагоприятный – очень часто наступает смерть пациента. Продолжительное течение хронической формы холангита приводит к инвалидизации.

Холангит - воспалительный процесс в желчных протоках (холангиолит - поражение мелких желчных протоков; холангит или ангиохолит - поражение более крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков; холедохит - поражение общего желчного протока; папиллит - поражение области фатерова соска).

Классификация холангита (Ю. И. Фишзон-Рысс, И. А. Пострелов, 1985)

1. По этиологии:

• 1.1. Бактериальный.
• 1.2. Гельминтозный.
• 1.3. Токсический и токсико-аллергический.
• 1.4. Вирусный.
• 1.5. Аутоиммунный.

2. По течению:

• 2.1. Острый.
• 2.2. Хронический.

3. По патогенезу:

3.1. Первичный (бактериальный, гельминтозный, аутоиммунный).

3.2. Вторичный и симптоматический:

3.2.1. На почве подпеченочного холестаза:

• 3.2.1.1. Камни гепато-холедоха.
• 3.2.1.2. Рубцовые и воспалительные стриктуры магистральных желчных протоков и большого дуоденального соска.
• 3.2.1.3.Злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или большого дуоденального соска.
• 3.2.1.4.Панкреатиты со сдавленней холедоха.

3.2.2. На почве заболеваний без подпеченочного холестаза:

• 3.2.2.1. Билиодигестивные анастомозы и свищи.
• 3.2.2.2. Недостаточность сфинктера Одди.
• 3.2.2.3. Послеоперационный холангит.
• 3.2.2.4. Холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.

4. По типу воспаления и морфологических изменений:

• 4.1. Катаральный.
• 4.2. Гнойный.
• 4.3. Обструктивный.
• 4.4. Деструктивный негнойный.

5. По характеру осложнений:

• 5.1. Абсцессы печени.
• 5.2. Некроз и перфорация гепатохоледоха.
• 5.3. Сепсис с внепеченочными гнойными очагами.
• 5.4. Бактериально-токсический шок.
• 5.5. Острая почечная недостаточность.

Наиболее часто холангиты имеют бактериальную природу, возбудителями чаще всего являются кишечная палочка, энтерококки, бацилла Фридлендера, пневмококки, стрептококки.

ХОЛАНГИТ ОСТРЫЙ

Клинические симптомы. В первой стадии основной симптом - высокая температура тела с потрясающими повторяющимися ознобами. Начало внезапное, бурное. Температура тела повышается ежедневно или 1 раз в 2- 3 дня. Характерны также схваткообразные боли в правом подреберье, рвота. Развивается выраженная слабость, снижается артериальное давление. Во второй стадии к вышеописанным симптомам присоединяется увеличение печени, она резко болезненна, нарушаются печеночные функциональные пробы, возникает субиктеричность, а затем - небольшая желтуха. К концу первой недели увеличивается селезенка. Особенно тяжело протекают пневмококковые холангиты, чаще всего осложняющиеся развитием абсцессов печени. В третьей стадии, если не наступает улучшение, развивается картина печеночной недостаточности с выраженной желтухой, одновременно появляются выраженные изменения в моче, повышаются мочевина и креатинин в крови (гепаторенальный синдром), значительно нарушается сердечная деятельность (тахикардия, глухие тоны сердца, аритмия, дистрофические изменения миокарда на ЭКГ), возможны коллапсы, часто возникает панкреатит. В четвертой, конечной, стадии развивается выраженная печеночно-почечная недостаточность, кома.

Острые катаральные холангиты проявляются повышением температуры тела, ознобами, увеличением и болезненностью печени, но выраженность интоксикации не достигает очень тяжелой степени. Гнойный холангит протекает очень тяжело, характерна выраженная интоксикация вплоть до развития бактериально-токсического шока. Нередко поражение центральной нервной системы в виде прострации, помрачения сознания. Гнойный холангит часто осложняется поддиафрагмальным, внутрипеченочным абсцессом, реактивным экссудативным плевритом и эмпиемой плевры, абсцессом легких, перитонитом, эндокардитом, панкреатитом.

Лабораторные данные.

• 1. OAK: умеренный или высокий (более 1,5-109/л) лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.
• 2. БАК: повышение содержания билирубина с преобладанием конъюги-рованной фракции, α2- и γ-глобулинов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.
• 3. ОА мочи: появление белка, цилиндров, билирубина.

Хроматическое фракционное дуоденальное зондирование. Порция В: в большом количестве мелкий цилиндрический эпителий. Порция С: снижение концентрации липидного комплекса, повышение содержания сиаловых кислот, фибрина, трансаминаз, высевание обильной бактериальной флоры, возможно обнаружение большого количества лейкоцитов. Ультразвуковое исследование - увеличение размеров печени, неоднородность акустической картины, расширение внутрипеченочных желчных протоков.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи, кала. Исследование мочи на желчные пигменты. 2. БАК: общий белок и его фракции, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, билирубин, γ-глютамилтранспептидаза, мочевина, креатинин. 3. Исследование крови на стерильность. 4. Дуоденальное фракционное зондирование с бактериологическим исследованием порций В и С и определение чувствительности флоры к антибиотикам. 5. Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

ХОЛАНГИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

Холангит хронический - хроническое бактериальное воспаление желчных протоков (внепеченочных и внутри-печеночных).

Клинические симптомы. Латентная форма: боли и болезненность в правом подреберье нерезкие или отсутствуют, слабость, ознобы, субфебрильная температура тела, изредка кожный зуд, иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек, постепенное увеличение печени. Рецидивирующая форма: боли и болезненность в правом подреберье при пальпации, тошнота, горечь во рту, кожный зуд; в периоде обострения - желтуха, лихорадка, возможен продолжительный субфебрилитет; при длительном течении - утолщение концевых фаланг в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол, печень и селезенка увеличены, плотны. Затяжная септическая форма: тяжелое течение с лихорадкой, ознобами, болями в правом подреберье, увеличением печени, селезенки, тяжелой интоксикацией, поражением почек, желтухой. Напоминает септический эндокардит. Склерозирующая (стенозирующая) форма: общая слабость, недомогание, повышение температуры тела, ознобы, кожный зуд, желтуха, увеличение печени, селезенки; частое сочетание с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, васкулитом, тиреоидитом.

В поздних стадиях хронических холангитов возможно развитие билиарного цирроза печени.

Лабораторные данные те же, что при остром холангите, но для хронического более закономерна анемия.

Инструментальные исследования те же, что при остром холангите. Внутривенная холангиография или эндоскопическая ретроградная панкреатохо-лангиография выявляет расширенные желчные протоки (вне- и внутрипеченочные), при склерозирующем холангите - внутрипеченочные протоки в виде четок, часто резко суженные с уменьшенной ветвистостью, сужение в некоторых отделах или на всем протяжении общего желчного протока.

Программа обследования та же, что при остром холангите. Кроме того, в затруднительных дифференциально-диагностических случаях необходима лапароскопия с холангиографией и прицельной биопсией печени.

Формулировка диагноза

Диагноз формулируется исходя из этиологических и патогенетических особенностей холангита и его роли в ряду других проявлений патологического процесса.

Первичные холангиты развиваются как самостоятельное заболевание. Среди них следует выделить первичный склерозирую-щий холангит - заболевание предположительно аутоиммунной природы. В качестве первичного описывают также «восточный холангит» - недостаточно изученную форму, эндемическую длянекоторых районов Азии и, возможно, связанную с клонорхозом. При вторичном симтоматическом холангите на первое место выдвигается заболевание, послужившее предпосылкой его развития или с ним ассоциирующееся. Правда, при холестатическом гепатите и первичном билиарном циррозе печени не принято оговаривать участие холангита в формировании патологического процесса, но это уместно подразумевать. Если холангит выступает в качестве самостоятельного заболевания, его первичность целесообразно отразить в диагнозе. Тем самым подчеркивается обособление подобных редких форм из абсолютно преобладающих по частоте случаев вторичного холангита. Примеры формулировки диагноза

• 1. Острый первичный бактериальный холангит, сепсис, абсцессы печени.
• 2. Желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз), обострение вторичного бактериального холангита.

ХОЛАНГИТ ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ

Холангит первичный склерозирующий (ХПС) - хроническое воспалительное заболевание печени, сопровождающееся фиброзной облитерацией части желчных протоков.

Этиология и патогенез ХПС окончательно не установлены. Высказываются гипотезы о связи заболевания с бактериальными, вирусными, токсическими факторами, с тромбозом ветвей пузырной артерии. В последние годы большое внимание уделяется роли иммунных механизмов и генетических факторов развития ХПС. В целом обсуждается две концепции. Согласно первой, ХПС относится к аутоиммунным заболеваниям, согласно второй, развивается у лиц с генетической предрасположенностью, когда пусковым фактором является какое-либо инфекционное заболевание или токсический процесс. У больных ХПС чаще обнаруживается гаплотип HLA Be, DR3 и очень редко - B12.

Клинические симптомы

Болеют преимущественно мужчины молодого возраста. Больные жалуются на слабость, утомляемость, боли в правом подреберье, эпигастрии, тошноту, снижение массы тела, повышение температуры тела до субфебрильной, желтуху, зуд кожи. При осмотре обнаруживаются иктеричность, при выраженной портальной гипертензии - расширение вен передней брюшной стенки, асцит, отеки. Определяется гепатомегалия. Резкое ухудшение течения болезни в виде ярких признаков обструктивного холангита (усиление холемии, лихорадка с ознобами, сильные боли в правом подреберье) свидетельствует о развитии осложнений заболевания: холедохолитиаза, острого бактериального холангита, карциномы желчевыводящих протоков.

ХПС часто сочетается с язвенным колитом, выраженным фиброзом средостения, ретроперитонеального пространства, щитовидной железы (тиреоидит Риделя), поджелудочной железы (хронический панкреатит, сахарный диабет), реже-с болезнью Крона, аутоиммунным тиреоидитом, тиреотоксикозом, гипотиреозом, СКВ, ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, болезнью Шегрена.

Диагностические критерии

Наличие обструктивной желтухи прогрессирующего типа; отсутствие камней в желчных путях (ранее не проводились операции в гепатобилиарной зоне); обнаружение при лапарото-мии распространенных утолщений и сужений внепеченочных желчных протоков, проходимость их внутрипеченочных отделов подтверждается операционной холангиографией; отсутствие злокачественных новообразований; исключение первичного би-лиарного цирроза печени, поданным морфологического исследования биоптата печени.

Лабораторные данные

• 1. OAK: увеличение СОЭ, признаки анемии, лейкоцитоз.
• 2. Анализ мочи - положительная реакция на билирубин.
• 3. БАК: повышение содержания в крови щелочной фосфатазы, билирубина (преимущественно конъюгированного), аланинамино-трансферазы.

Инструментальные исследования

Лапароскопия: печень в начальных стадиях может выглядеть неизмененной, в последующем формируется цирроз. Цвет ее от темно-вишневого до зеленого, но меньшей интенсивности, чем при подпеченочном холестазе. На поверхности печени выявляются втяжения звездчатой формы, сочетающиеся с выраженным фиброзом, мелкие узлы пурпурно-красного или черного цвета, напоминающие метастазы. В далеко зашедших стадиях макроскопически отмечается «большая зеленая печень», обусловленная хроническим холестазом, но на ее поверхности нет расширенных желчных капилляров, характерных для обструктивной желтухи. Ретроградная эндоскопическая холан-гиопанкреатография: наиболее простой и удобный вид исследования для подтверждения диагноза. На холангиограммах обнаруживаются бусоподобные изменения крупных внутрипеченочных желчных протоков, сочетающиеся с обедненностью мелкими внутрипеченочными протоками (картина, напоминающая «мертвое» дерево). Описываются характерные, хаотично разбросанные, короткие пальцевидные перетяжки, сменяемые нормальными по размеру желчными протоками и сочетающиеся с распространенными стриктурами, дивертикулоподобными выпячиваниями и микроэктазами, что обусловливает неровность стенок протоков. Помимо внутрипеченочных поражаются и внепе-ченочные желчные пути. Отсутствие надстенотического расширения - важный признак ХПС, отличающий его от вторичного холангита. Биопсия печени: фиброзное воспаление желчных протоков.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи, анализ мочи на уробилин, билирубин. 2. БАК: билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, общий белок и белковые фракции, холестерин. 3. ИИ крови: Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины, ЦИК. 4. Лапароскопия с прицельной биопсией печени. 5. Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография (при невозможности выполнить лапароскопию с прицельной биопсией печени).

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

Холангит – заболевание, при котором во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках развивается воспалительный процесс. Болезнь редко возникает сама по себе, и часто является следствием заболеваний желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, онкологические заболевания желчных путей и желчного пузыря). Холангит необходимо лечить, поскольку при отсутствии адекватной терапии заболевание может привести к тяжелым осложнениям и даже летальному исходу.

Лечение обострения заболевания должно проводиться в стационаре под постоянным наблюдением врача, поскольку в любой момент может понадобиться экстренное оперативное вмешательство. В зависимости от степени нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям, врач выбирает лечебную тактику (консервативное или оперативное лечение).

Консервативное лечение холангита

Больному холангитом могут быть назначены антибактериальные препараты, спазмолитики, желчегонные средства, а также ферменты.

Медикаментозное лечение холангита возможно только в тех случаях, когда нет механического препятствия для оттока желчи из желчного пузыря.

Для купирования воспалительного процесса назначается антибактериальная терапия. Врач выбирает препараты широкого спектра действия из тетрациклинового ряда или группы сульфаниламидов. Введение лекарства осуществляется внутривенно или внутримышечно, курс лечения антибиотиками длится не менее 10 дней.

Дезинтоксикационная терапия необходима для выведения из организма токсинов, которые вырабатываются при воспалительном процессе. С этой целью рекомендуется внутривенное введение 5 % раствора глюкозы, физиологического раствора, реополиглюкина.

В острую стадию холангита ни в коем случае нельзя допускать застоя желчи в желчном пузыре и его протоках. Назначаются желчегонные препараты (аллохол), и спазмолитики (папаверин, но-шпа). Ферментные препараты (креон, панкреатин, мезим) помогут улучшить пищеварение.

В случаях, если больных беспокоит интенсивный болевой синдром, возможно назначение анальгетиков. Обезболивающие препараты применяются только по назначению врача после верификации диагноза. Болевой синдром при холангите может имитировать печеночную или почечную колику, а прием анальгетиков может замаскировать симптомы этих заболеваний.

Для лечения хронического холангита вне обострения по назначению врача применяются физиотерапевтические процедуры (диатермия, УВЧ-терапия), тепловые процедуры (озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации на область печени). Также больным показана лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение (Трускавец, Кавказские Минеральные Воды и др.)

Хирургическое лечение холангита

В случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной или нарушен нормальный отток желчи, показано оперативное лечение. На сегодняшний день эндоскопическая методика является наиболее предпочтительной при оперативном лечении холангита.

У этого способа хирургического вмешательства есть множество преимуществ перед полостной операцией. Данный метод позволяет выполнить дренирование и устранить сужения желчных протоков, удалить камни из них без выполнения большого разреза на теле пациента. Кровопотеря при лапароскопической операции на желчных путях минимальна, а период восстановления укорачивается. При развитии гнойных осложнений все же необходима полостная операция.

Диетотерапия

Как при любых других заболеваниях пищеварительной системы, при холангите необходимо соблюдение диеты.

В острой стадии болезни показан голод. После стихания обострения диета постепенно расширяется. Режим питания дробный, пищу следует принимать 5-6 раз в день небольшими порциями. Исключаются холодные блюда и напитки. Все блюда готовят на пару, отваривают, запекают в духовке.

Разрешено употреблять в пищу мясо, рыбу и птицу нежирных сортов, супы следует варить на вторичном бульоне, овощных отварах или молоке. Можно есть крупяные каши, макаронные изделия, пшеничный и черный хлеб (лучше подсушенный). Разрешено употреблять в пищу молочные и кисломолочные продукты с пониженным содержанием жиров, овощи (за исключением бобовых, лука и чеснока), фрукты и ягоды (не кислые), мед. Яйца следует ограничить до 1 шт. в день, из них лучше приготовить омлет. Сахар ограничивается до 70 г в сутки. Из сладостей лучше всего выбрать мармелад, пастилу, варенье, карамельные конфеты. Пить следует соки (свежевыжатые лучше разбавлять водой), некрепкий чай с молоком, компоты.

Больным холангитом следует исключить из диеты свежий хлеб и сдобные изделия. Не рекомендуется употреблять в пищу жирные сорта мяса и рыбы, консервы, копченые колбасные изделия, грибные бульоны. Горчицу, перец, хрен и другие острые приправы следует убрать из рациона. Убрать со стола придется также шоколад, мороженое, кондитерские изделия с жирными кремами, кофе, какао, газированные напитки.

Людям, страдающим хроническим холангитом, нельзя допускать застоя желчи в желчном пузыре и его протоках. Для этого следует постоянно придерживаться диеты, интервал между приемами пищи должен составлять не более 4 часов. Регулярная деятельность кишечника должна поддерживаться физическими упражнениями (пешие прогулки, гимнастика), необходима борьба с запорами. Также следует своевременно лечить такие заболевания, как колит, холецистит, и другие болезни пищеварительной системы.

К какому врачу обратиться

Больному холангитом необходимо соблюдать диету, отдавая предпочтение отварным, приготовленным на пару или запеченным блюдам.

Холангит лечит гастроэнтеролог. Дополнительно поможет консультация диетолога, при необходимости - помощь хирурга, физиотерапевта. В диагностике участвует врач УЗИ-диагностики, нередко - эндоскопист.

Холангит - это воспаление желчных протоков, которое возникает в результате инфицирования через кровь или лимфу, поступающие из желчного пузыря или кишечника. Синдром редко развивается самостоятельно, чаще всего наступая в качестве осложнения гепатита, панкреатита, камнеобразования в желчном пузыре, гастродуоденита, если больной игнорировал их симптомы и не занимался лечением.

Классификация

Определение типа заболевания играет важную роль при составлении схемы лечения. Холангит классифицируют по нескольким группам признаков. По характеру течения различают острую и хроническую формы. По патоморфологическим изменениям острая форма подразделяется на подтипы:

• гнойный - характеризуется расплавлением стенок желчевыводящих путей и формированием множества внутренних абсцессов;
• катаральный - для него характерна отечность слизистых, выстилающих внутреннюю поверхность желчевыводящих путей, избыточный приток крови к ним и перенасыщение лейкоцитами с дальнейшим отслаиванием эпителиальных клеток;
• дифтеритический - начинается с появления язв на слизистых, десквамации эпителия и лейкоцитарной инфильтрации стенок с последующим отмиранием тканей;
• некротический - проходит с образованием омертвевших участков, возникающих под воздействием агрессивной ферментативной деятельности поджелудочной железы.

Хронический холангит делится на следующие формы:

• склерозирующую (с разрастанием соединительной ткани);
• латентную;
• рецидивирующую;
• септическую длительно текущую;
• абсцедирующую.

По месторасположению воспалительного процесса выделяют:

• холедохит (воспален общий проток);
• ангиохолит (поражены внутри- и внепеченочные желчевыводящие пути);
• папиллит (воспален большой дуоденальный сосочек).

По происхождению холангит бывает:

Хроническая форма заболевания встречается чаще острой и развивается после обострения болезни и в качестве самостоятельного заболевания, изначально принимая затяжное течение.

Холангит склерозирующего типа является особенной формой заболевания. Изначально имея хроническую форму течения, воспаление в желчных протоках возникает без предварительного проникновения инфекции. Воспалительный процесс приводит к склерозированию тканей - отвердевая, они полностью перекрывают просвет протоков, вызывая тем самым цирроз печени. Это заболевание не поддается лечению, медленный прогресс (около 10 лет) заканчивается формированием тяжелых нарушений с последующим летальным исходом.

Основные причины

В большинстве случаев холангит наступает как следствие наличия инфекции в желчных протоках. Чаще всего инфекционными агентами становятся:

• кишечная палочка;
• стафилококк;
• энтерококк;
• неклостридиальная анаэробная инфекция;
• бледная спирохета;
• брюшнотифозная палочка.

Инфекция может распространяться восходящим путем. При этом болезнетворные бактерии попадают в желчевыводящие протоки:

• из двенадцатиперстной кишки;
• через кровь по воротной вене;
• через лимфу (как осложнение панкреатита, энтерита, холецистита).

Основной предпосылкой формирования патологического состояния желчевыводящих протоков считается их нарушенная проходимость, способствующая застою желчи и являющаяся неблагоприятным фактором при проникновении инфекции. Проходимость желчных путей нарушается при таких заболеваниях:

• холедохолитиаз - камнеобразование в желчевыводящей системе;
• хронический холецистит, сопровождающийся сужением просвета протоков в результате рубцевания тканей;
• постхолецистэктомический синдром - патологическое состояние, наступающее после иссечения желчного пузыря;
• кистоз или опухолевый процесс другой этиологии с локализацией в желчном протоке;
• стеноз дуоденального соска;
• холестаз - затрудненное желчеотделение, наступающее при дискинезии желчных путей.

При развитии инфекции по нисходящему типу микроорганизмы поражают вне- и внутрипеченочные желчные протоки, проникая из пораженных органов брюшной полости, расположенных выше желчного пузыря.

Спровоцировать холангит могут и эндоскопические манипуляции по лечению или исследованию желчных протоков, в результате которых была нарушена целостность стенок: стентирование холедоха, ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия. Поврежденные слизистые становятся особенно уязвимыми для бактериологических инфекций, поэтому после любого инвазивного обследования или операции следует регулярно посещать врача для того, чтобы он контролировал процесс заживления.

Симптоматика

У взрослых и детей раннего возраста холангит развивается по-разному. Взрослые пациенты редко жалуются на боль в острой стадии. Первичная симптоматика у них слабо выражена, но при отсутствии лечения заболевание быстро прогрессирует, переходя в гнойную осложненную форму, с обширными внутренними воспалениями, чреватыми общим сепсисом.

У детей острая форма холангита практически не встречается. Чаще всего он начинается после присоединения вторичной стрептококковой инфекции. Признаки болезни неспецифичны, симптомы во многом совпадают с другими заболеваниями ЖКТ, поэтому при их возникновении следует обратиться к врачу, который проведет дифференциальную диагностику, на основании чего и будет составлена эффективная схема лечения.

О развитии острого холангита свидетельствуют следующие признаки:

• боль в правом подреберье ноющего характера, иррадирующая в плечевой сустав или в область лопатки;
• повышение температуры, сопровождающееся ознобом и интенсивным потоотделением;
• приступы тошноты, доходящие до рвоты;
• желтуха с присоединением сильного кожного зуда.

При отсутствии адекватных мер по лечению острого холангита патология переходит в хроническую форму, для которой характерны следующие проявления:

• снижение работоспособности, постоянная слабость;
• гиперемированная и зудящая кожа (чаще всего на ладонях);
• повышение температуры тела вне простудных заболеваний;
• утолщение дистальных (ногтевых) фаланг пальцев.

В детском возрасте холангит приводит к потере массы тела, поскольку ребенка постоянно тошнит и он отказывается от приема пищи. Интоксикация, вызываемая деятельностью микроорганизмов и продуктами распада, образующимися при обширном гнойном воспалении, ведет к развитию анемического состояния. Кожа у заболевшего бледная, склеры окрашены в желтый цвет. Ребенок может жаловаться на постоянные головные боли. Если на этой стадии холангита не заняться лечением, прогресс болезни может привести к замедлению физического развития.

Диагностика заболевания

Поскольку распознать эту болезнь по внешним признакам не представляется возможным, на основании физикального осмотра лишь ставится предположительный диагноз. Его уточнение проводится на основании комплексного обследования пациента, включающего следующие лабораторные и аппаратные обследования:

1. Печеночные пробы позволят определить биохимический состав крови (для составления плана лечения врачу понадобится информация об уровне билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы).
2. Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки методом дуоденального зондирования и бактериологический посев желчи помогут выявить тип микроорганизмов, вызвавших холангит.
3. Анализ на глистные инвазии (аскариды, лямблии и т. д.).
4. На УЗИ, КТ, ультрасонографии определяется характер патологических изменений в желчных путях, их сужение или расширение, локализация воспаленных участков и характер местного кровообращения. Аппаратное обследование даст возможность оценить состояние самих желчных протоков и печени.
5. В комплексе с аппаратными методиками при диагностике применяются эндоскопические методы исследования: чреспеченочная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография.

Диагностика начинается со сдачи лабораторных анализов, по результатам которых врач определит необходимые дополнительные исследования, нужные ему для составления плана лечения.

Осложнения

Если проигнорировать первые признаки холангита и вовремя не заняться диагностикой и лечением этого заболевания, воспалительный процесс в желчных путях может привести к следующим тяжелым состояниям:

• болезни Крона;
• циррозу печени;
• развитию печеночной комы;
• острой недостаточности печени или почек;
• гепатиту;
• заражению крови;
• перитониту;
• инфекционно-токсическому шоку.

Лечение

При подтверждении диагноза холангита основным вектором лечения становится снятие внутреннего воспалительного процесса. Одновременно устраняется интоксикация организма и предпринимаются меры по купированию процессов, вызывающих сдавливание желчевыводящих протоков. При наличии сопутствующих заболеваний желчевыводящей системы, ЖКТ, печени или почек обязательно проводится медикаментозный курс, направленный на их коррекцию.

Для подавления патогенной микрофлоры рекомендуется комбинаторное медикаментозное лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол, аминогликазиды). Чтобы как можно быстрее снять интоксикацию, проводится очищение плазмы крови (плазмаферез). Для закрепления полученного результата лечения вне острой стадии холангита стабилизации состояния пациента способствуют физиотерапевтические процедуры.

На общем самочувствии больного в этот период хорошо сказывается применение лечебных грязей, лечение парафиновыми аппликациями, хлоридно-натриевые ванны с высокой концентрацией, физиотерапия с применением высокочастотных магнитных полей, лекарственный электрофорез, глубокое прогревание токами.

Запущенный холангит в хронической форме не поддается консервативному лечению. На этой стадии часто протоки настолько деформированы, что восстановить их проходимость курсом антибиотиков уже невозможно.

Хирургическое лечение рекомендуется, когда все методы консервативной терапии уже были применены, а нормализовать отток желчи так и не удалось. Самым эффективным методом хирургического лечения запущенных форм холангита считаются эндоскопические процедуры - минимально инвазивные и имеющие краткий реабилитационный период. Эндоскопические методики противопоказаны при некротических и гнойных процессах, а также исключаются при наличии в просвете желчных путей множественных абсцессов.

Оперативные вмешательства проводятся с целью устранения декомпрессии пораженных путей. Их формат определяется распространенностью воспалительного процесса и характером патологических изменений. Так, в рамках хирургического лечения холангита склерозирующего типа врачами рекомендуется пересадка печени.

Диета

Диетотерапия - неотъемлемая часть лечения всех заболеваний, связанных с нарушением функциональности органов, отвечающих за пищеварение. Питание при воспалительных процессах в желчных протоках должно быть организовано таким образом, чтобы нормализовать работу желчевыводящей системы и снизить нагрузку на печень.

Для этого в первые 2 дня лечения острого холангита предписывается голодание. После этого постепенно в рацион вводятся легкоусвояемые продукты. На время лечения полностью исключается пища с высоким содержанием жиров, копчености, пересоленные, острые и жареные блюда.

• хлеб из муки грубого помола;
• кисломолочные продукты с минимальной жирностью;
• овощи - допускается прием в сыром виде, но предпочтение отдается тушеным или отварным, а также приготовленным на пару овощным блюдам;
• яйца;
• макаронные изделия;
• каши.

Если больной чувствует себя хорошо, можно добавить в рацион отварное или запеченное мясо нежирных диетических сортов (кролик, индейка, телятина).

Чтобы избежать интенсивного желчеобразования, на протяжении всего курса лечения питаться нужно дробно, небольшими порциями, делая перерывы между приемами пищи в 2–3 часа.

Особое значение при лечении холангита имеет питьевой режим. Выпивая в день до 1,5 л чистой воды без газа, пациент обеспечит благоприятные условия для выведения токсинов. Вместо воды можно пить отвар шиповника или сухофруктов, имбирный или зеленый чай - они хорошо снимают тошноту и способствуют дезинтоксикации организма.

Употребление пищи из списка запрещенных продуктов снизит эффективность лечения и может вызвать рецидив холангита даже в период длительной ремиссии.

Профилактика и прогноз

При своевременно начатом лечении острой формы заболевания, не осложненной сепсисом, абсцедированием или функциональной недостаточностью печени или почек, патология излечивается консервативными методами. Факторами, ухудшающими прогноз, являются пожилой возраст, хроническое течение болезни, лихорадка, сохраняющаяся на протяжении 14 дней и дольше, анемия, женский пол.

Хронические формы холангита нередко протекают с осложнениями, требующими хирургического вмешательства. Длящийся годами воспалительный процесс может привести к инвалидизации, также в этом случае присутствует высокая вероятность летального исхода. Причиной смерти становится септический шок, случающийся как следствие системного заражения крови и наступающий в тех случаях, когда пациент отказывается от лечения.

– это неспецифическое воспаление внутрипеченочных или внепеченочных желчевыводящих протоков. Характеризуется триадой симптомов – быстрым повышением температуры до фебрильных цифр, сильными болями под правым подреберьем, желтухой. С целью диагностики острого холангита выполняют УЗИ печени и желчного пузыря, компьютерную томографию желчевыводящих путей, биохимические пробы печени. Также диагноз уточняют с помощью ЭРПХГ, чрескожной чреспеченочной холангиографии. Лечение консервативное, только в тяжелых случаях прибегают к хирургическому вмешательству с целью декомпрессии желчных путей.

Общие сведения

Диагностика

Для установления диагноза острого холангита в первую очередь проводят лабораторные исследования. Биохимические пробы печени выявляют повышение уровней билирубина, щелочной фосфатазы, триглицеридов, АЛТ и АСТ. Снижается общее количество белка крови за счет альбуминов и повышаются γ-глобулины. Часто при остром холангите наблюдается увеличение уровня амилазы, липазы, а также трипсина и его специфических ингибиторов, что свидетельствует о вовлечении в процесс поджелудочной железы. С развитием признаков почечной недостаточности повышается уровень креатинина и мочевины. В общем анализе крови можно увидеть значительное увеличение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. В крови часто выявляют бактериемию.

При дуоденальном зондировании в желчи обнаруживается значительное количество эпителиальных клеток, повышение уровня липидов, сиаловых кислот, разных типов трансаминаз, фибрина. При посеве выявляется огромное количество бактерий, часто не один, а два или даже три разных возбудителя. На УЗИ печени и желчного пузыря можно увидеть расширенные внутрипеченочные и внепеченочные протоки, увеличение желчного пузыря, печени, структурные изменения в ее паренхиме. Если картина недостаточно информативна, дополнительно проводится КТ желчевыводящих путей, магнитно-резонансная томография печени и желчевыводящих путей.

Из инструментальных методов для диагностики используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию и чрескожную чреспеченочную холангиографию. Первая методика имеет еще и лечебное значение, помогает устранить закупорку в холедохе, если она вызвана камнем небольшого и среднего размера. Эти исследования дают возможность хорошо визуализировать желчные протоки, определить место обструкции.

Лечение острого холангита

Терапия острого холангита направлена на устранение закупорки желчных путей и борьбу с инфекцией. С самого начала больному назначают антибиотики. Выбор препарата зависит от чувствительности флоры. Если сделать тест на чувствительность не удается, используют антибиотики, действующие на кишечную и анаэробную флору. Это синтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины (преимущественно III и IV поколений), фторхинолоны. Антибиотики резерва – карбапенемы. При выборе препаратов желательно отдавать предпочтение тем, которые выводятся через печень вместе с желчью, например, цефтриаксону либо цефоперазону. Если препарат был выбран правильно, то улучшение состояния больного наступает уже через 12-24 часа. Курс антибиотикотерапии составляет 14-21 день.

Кроме антибиотиков больному обязательно назначают дезинтоксикационную терапию. При проявлениях тяжелой печеночной недостаточности могут использоваться стероидные гормоны. Также проводят коррекцию деятельности почек и сердца. При остром холангите, вызванном глистной инвазией, назначают противогельминтные лекарства. Если острый холангит сопровождается закупоркой желчевыводящих путей, осуществляют их декомпрессию методом эндоскопической РПХГ. На открытое оперативное вмешательство идут редко и только после стабилизации состояния больного.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром холангите во многом зависит от его стадии и степени закупорки желчевыводящих путей. Если закупорка незначительная и ее вовремя удалось устранить, течение холангита благоприятное. При затяжном холангите, поздней диагностике, после развития инфекционно-токсического шока прогноз значительно ухудшается. На перспективы лечения также влияет вид возбудителя. Плохо поддаются лечению острые холангиты, вызванные пневмококком и мультирезистентной флорой. Ухудшается прогноз у онкологических больных, пациентов старше 50 лет.

Профилактика острого холангита – это лечение основного заболевания (желчнокаменной болезни, дискинезии желчных путей и т. д.). Пациентам, которые находятся в группе риска, гастроэнтерологи советуют правильно питаться, следить за массой тела, вовремя проходить плановые медицинские осмотры.