Проксимальный отдел плечевой кости. Перелом проксимального отдела головки плечевой кости: благополучный и осложненный исход лечения

Плечевая кость - эта та кость, которая располагается между локтем и надплечьем. Обычно плечом называют ту часть тела, которая располагается между шеей и плечевым суставом, но это неверно: плечо располагается ниже.

Плечевая кость, как и все трубчатые кости, состоит из трех частей: верхней (проксимальной), средней (диафиза) и нижней (дистальной).

Верхняя (проксимальная) часть плечевой кости имеет достаточно сложную анатомию и вместе с лопаткой образует плечевой сустав. В проксимальном отделе плечевой кости выделяют головку полусферической формы, за счет чего возможны движения в плечевом суставе. Головка покрыта хрящом. Ниже головки имеется сужение - анатомическая шейка. Под анатомической шейкой располагаются два бугорка - большой и малый, к которым прикрепляются мышцы. К большому бугорку прикрепляются малая круглая, подостная, и надостная мышцы (вращают плечо наружу и удерживают его в суставе). К малому бугорку прикрепляется подлопаточная мышца (вращает плечо внутрь). Все эти мышцы образуют так называемую ротаторную (вращательную) манжету плеча. Между бугорками имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Под бугорками имеется еще одно сужение, которое называют хирургической шейкой. Подробнее об анатомии плечевой кости и плечевого сустава вы можете прочитать на нашем сайте.

Перелом плечевой кости может произойти в любой из ее частей: проксимальной, средней (диафизе) и дистальной. Как правило, перелом локализуется в одной части, но иногда линия перелома проходит через две (например, перелом затрагивает проксимальную и среднюю части кости). Каждый из вариантов имеет свои особенности, поэтому мы опишем их в отдельных статьях.

Когда возникает перелом?

Чаще всего перелом проксимального отдела плечевой кости происходит у пожилых людей, у которых имеется остеопороз, т.е. кость имеет небольшую прочность. Однако перелом проксимального отдела плечевой кости может возникнуть и у молодых людей.

Типичная травма, при которой появляется перелом - падение на руку, но перелом может возникнуть и при прямом ударе по верхней части плеча. Кроме того, встречаются и так называемые отрывные переломы, и переломовывихи, о которых вы можете прочитать в отдельной статье на нашем сайте.

Симптомы

Сразу после перелома пострадавший чувствует боль в области плечевого сустава, движения становятся резко болезненными, но чаще движения плечом вообще невозможны. Плечо может деформироваться.

Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.

Через несколько часов после травмы возникает отек, позже, примерно через сутки, в области плечевого сустава появляется синяк (его ошибочно называют гематомой, но на самом деле это просто синяк - подкожножировая клетчатка пропитывается кровью). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз, даже до кисти.

Первая помощь:

Во-первых, убедитесь, что пострадавший находится в полной безопасности.

Если пациент не может идти, вызовите скорую помощь. В остальных случаях можно добраться до врача самостоятельно на такси - что может оказаться гораздо быстрее.

Не пытайтесь двигать поврежденной рукой. Это может стать причиной повреждения кровеносных сосудов, нервов и мягких тканей.

Если отломки костей выступают из раны (открытый перелом), не пытайтесь их вправить обратно.

При открытом переломе наложите стерильную повязку (остановите любой автомобиль, в аптечке которого должны быть стерильные бинты).

Не накладывайте жгут! Просто туго забинтуйте рану и придайте руке положение выше уровня сердца пострадавшего.

Если наложить повязку затруднительно, просто укройте рану стерильными салфетками или бинтом до прибытия бригады скорой помощи.

Если медицинская помощь недоступна, а пациент должен быть перемещен, обездвижьте (иммобилизируйте) поврежденную конечность с помощью временных шин или косынки.

Временное шинирование может быть осуществлено с помощью дощечек, веток, картона или скрученных журналов. Избегайте чрезмерного сдавливания руки.

Подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку.

Косыночная повязка

Какие бывают переломы?

Существуют несколько типичных вариантов переломов:

Отрыв большого бугорка, перелом анатомической шейки, перелом хирургической шейки, отрыв малого бугорка, внутрисуставной перелом (раскалывание головки), переломовывих.

Каждый из этих типичных вариантов может сочетаться с другим, так что у конкретного пациента может иметь место сочетание, например, отрыва большого бугорка и перелома хирургической шейки, или любой другой вариант. Кроме того, перелом может быть вколоченным - если один отломок вдавливается в другой. Для описания многообразия возможных вариантов перелома травматологи чаще всего используют классификацию Neer, которая выделяет одно-, двух-, трех- и четырех фрагментарные переломы.

Как мы уже упоминали, к бугоркам прикрепляются мышцы, которые имеют разную направленность. Ввиду этого отломки кости часто смещаются в том направлении, куда их тянут соответствующие мышцы.

Типичные смещения трехфрагментарных переломов (состоящих из трех частей). Слева - отрыв малого бугорка и перелом хирургической шейки, справа - отрыв большого бугорка с переломом хирургической шейки. Большой бугорок мигрирует вверх и назад.

Смещенный вверх и кзади большой бугорок будет нарушать отведение, так как при этом он будет просто соударяться с акромиальным отростком лопатки, ограничивая движения.

Полностью оторванный большой бугорок может смещаться в подакромиальное пространство, и, в таком случае, в последующем также будет невозможно отводить руку вбок.

Смещенный в подакромиальное пространство большой бугорок (отмечен красной стрелкой)

Вообще вариантов переломов проксимальной части плечевой кости очень много, подробнее о них вы можете почитать на нашем сайте.

Диагноз

Диагноз перелома проксимального отдела плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Точный характер перелома не всегда можно установить по рентгенограммам, так как вариантов переломов очень много, а на простых рентгенограммах отломки часто наслаиваются друг на друга. Тем не менее, сначала всегда выполняют рентгенограмму в передне-задней проекции. Если перелом простой, то этого достаточно, но если перелом сложный, то необходимо выполнять либо рентгенографию в дополнительных проекциях (косых, осевых и т.д.), либо выполнять компьютерную томографию. Рентгенограммы в дополнительных проекциях технически сложны, часто требуют того, чтобы руке придали особое положение, а это часто невозможно ввиду сильной болезненности. Поэтому чаще хирурги предпочитают компьютерную томографию.

В любом случае выполнять компьютерную томографию до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно. Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома, но иногда, если врач заподозрит повреждение связок или сухожилий, то выполняется и это исследование.

Как лечить переломы проксимальной части плечевой кости?

Существуют два принципиальных способа лечения переломов - консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний.

Все переломы проксимальной части плечевой кости можно условно разделить на два типа:

Те, которые можно с успехом лечить консервативно, т.е. без операции и

Те, которые лучше оперировать.

Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например).

Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы. Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома. Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном.

В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение , которое позволяет устранить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе.

Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой.

Фиксация большого бугорка проволокой.

При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной.

Фиксация перелома пластиной PHILOS фирмы Synthes.

Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава. Все эти особенности определяют их высокую стоимость, которая в нашей стране легко может превышать 1000 долларов США.

Слева - остеосинтез винтами, справа - остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты

Остеосинтез интрамедуллярным штифтом - обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения. Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз. Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна.

У пожилых пациентов одной из основных трудностей, сопутствующей переломам проксимального отдела плеча, является остеопороз. Кость - мягкая, «сахарная», и обычные винты в такой кости легко прорезываются и вся конструкция становится нестабильной.

Кроме того, у пожилых пациентов многооскольчатые переломы часто вообще не срастаются даже при идеальной репозиции (сопоставлении отломков) и фиксации, за счет того, что с возрастом кровоснабжение головки снижается. Поэтому, если врач расценивает кровоснабжение головки у пожилого пациента как недостаточное, то выполняется не остеосинтез, а эндопротезирование - т.е. сустав меняется на новый искусственный.

Эндопротезы плечевого сустава фирмы Zimmer® (Anatomical Shoulder™, инверсные и реверсные)

Осложнения

Помимо того, что операция позволяет устранить смещение костных отломков, ей свойственны и недостатки. В частности, основными осложнениями хирургического лечения являются:

Остеолиз (рассасывание) головки. Такое осложнение обусловлено недостаточным кровоснабжением головки плечевой кости, которая, будучи лишенной питания, постепенно рассасывается. Обычно это осложнение возникает тогда, когда вместо рекомендованного первичного эндопротезирования выполняют остеосинтез. Однако и такой выбор не лишен смысла, так как остеосинтез - это попытка «спасти» сустав. В любом случае риск остеолиза нужно оценивать у каждого пациента индивидуально и на основании этой оценки планировать операцию. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения.

Перфорация головки винтами. Если в ходе остеосинтеза будут использованы слишком длинные винты, то они перфорируют суставную поверхность головки и бубут мешать движениям в суставе. Это техническая ошибка и избежать ее можно только тщательно соблюдая правила выполнения операции. В частности, операционная должна быть обязательно оборудована электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), который позволяет хирургу выполнить рентгенограммы в нескольких проекциях и убедиться в правильном положении винтов.

Импинджемент-синдром. Это синдром соударения, когда механическое препятствие мешает движениям в суставе. Чаще импинджемент-синдром плечевого сустава обусловлен соударением смещенного большого бугорка или верхнего края неправильно спозиционированной пластины об акромиальный отросток лопатки.

Замороженное плечо. Иногда это осложнение еще называют адгезивным капсулитом, хотя эти понятия не совсем синонимичны. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения. Осложнение проявляется резким ограничением движений.

Инфекционные осложнения - остеомиелит. Для профилактики этого осложнения необходимо соблюдать требования асептики, а пациент должен получать антибиотики с профилактической целью (назначают внутривенно за 30 минут до операции). Частота развития этого осложнения составляет менее 1%

Реабилитация

В послеоперационном периоде руку обычно иммобилизируют отводящим ортезом или гипсовой повязкой, могут назначить обезболивающие препараты, такие как парацетамол или аспирин, ибупрофен.

После нормального сращения отломков функция плечевого сустава постепенно восстанавливается, но значительная тяжесть самой травмы иногда не позволяет восстановить функцию сустава полностью.

При стабильной фиксации упражнения для увеличения объема движений и укрепления мышц могут быть начаты, как только уменьшатся болевые ощущения. Необходимы контрольные осмотры врачом и контрольные рентгенограммы, периодичность которых определяет лечащий врач. В ходе этих осмотров врач дает рекомендации по расширению программы реабилитации или, наоборот, советует приостановить упражнения.

Примерные упражнения для реабилитации вы можете посмотреть на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти).

Какие вопросы стоит обсудить с врачом?

1. Какие у меня индивидуальные риски осложнений при хирургическом и консервативном лечении? Какой метод лечения в моем случае позволит рассчитывать на максимальный успех?
2. Как эта травма скажется на функции руки в последующем?
3. Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки)?
4. Какой имплант для остеосинтеза оптимален при таком характере перелома?
5. Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?
6. Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
7. Когда нужно проводить контрольные осмотры и рентгенологические исследования?

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5-10% всех переломов . В структуре послеоперационных осложнений после лечения переломов проксимальной головки плечевой кости от 10% до 35% составляют неблагоприятные исходы в виде потери изначально достигнутой репозиции, варусной деформации головки с пенетрацией последней винтами, несращение или образование ложного сустава, как после консервативного, так и после оперативного лечения .

С развитием в последние годы оперативного лечения таких переломов травматологи встречаются с большим разнообразием формы головки плечевой кости, разнообразием крово-снабжения и иннервации. В большинстве случаев приходится полагаться на опыт, интуицию врача и использование усредненных понятий о формах головки плечевой кости, позволяющих только «вслепую» индивидуализировать хирургическую технику и тактику комплексного лечения таких больных. Но это не позволяет выделять индивидуально-типологические особенности строения проксимального отдела плечевой кости, а следовательно, и индивидуализировать подходы к лечению и прогнозированию исходов консервативного и оперативного лечения таких пациентов.

Давно известно, что каждая форма тела или органа характеризует индивидуальную структурореактивность по отношению к факторам внешней среды и к заболеваниям .

В литературе последних лет появились работы, свидетельствующие о индивидуально-типологической изменчивости формы и строения плечевой кости у взрослых людей различного типа телосложения. Выделены типы строения этой кости, имеющие разные особенности кровоснабжения. Показаны корреляционные взаимоотношения между уровнем вхождения диафизарной артерии в плечевую кость и типом ее строения (у долихоморфных, мезоморфных и брахиморфных индивидов) и определена зона «хирургического риска» .

Однако до сих пор детально не изучены маркеры индивидуально-типологических особенностей формы головки проксимального отдела плечевой кости, определяющие или влияющие на индивидуальные особенности течения репаративных процессов (консолидации) кости. Все это свидетельствует об актуальности и необходимости ведения исследований в данном направлении.

Целью настоящего исследования было провести разведочный анализ исследуемых данных (подробное измерение проксимального отдела головки плечевой кости) у 21 обследуемого пациента с переломами этой части кости. Необходимо проверить гипотезу о наличии взаимосвязи между индивидуальными особенностями исходов консолидации (благополучных или осложненных) и индивидуально-типологическими особенностями строения проксимального отдела плечевой кости для разработки индивидуальных подходов к лечению переломов и прогнозированию результатов.

Задача исследования заключалась в том, чтобы по результатам консервативного и хирургического лечения пациентов с переломом проксимальной головки плечевой кости сравнить исходы сращения такого перелома (консолидация или осложнение в виде формирования ложного сустава, некроз головки), в связи с особенностями строения и формы проксимального отдела плечевой кости, противоположного перелому плечевого сустава на цифровых рентгенограммах.

Материалы и методы исследования

21 пациент мужского и женского пола в возрасте от 40 до 80 лет. За основу для выбора тактики лечения взята классификация Neer, согласно которой пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости без смещения либо с допустимым смещением (угловое смещение до 45°, смещение по ширине до 1 см) подверглись консервативному лечению.

Пациенты, имеющие недопустимое смещение, пролечены оперативно. Оперативное лечение проводилось на третьи сутки после получения травмы. Выполнялся накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез.

Обследуемые пациенты были распределены в две группы. Первая группа: пациенты со сращением перелома в срок до 3 мес — 13 человек. Вторая группа: пациенты, имеющие осложнение в виде сформировавшегося ложного сустава и некроза головки, — 8 человек.

Всем пациентам проводилось традиционное для таких переломов рентгенологическое исследование травмированного и дополнительно противоположного поврежденному плечевого сустава. Условия проведения были одинаковы: в прямой проекции с разворотом в исследуемую сторону под углом в 30° на цифровом рентгеновском аппарате.

У всех обследуемых проведен анализ цифровой рентгенограммы сустава, противоположного поврежденному, т. е. здорового плечевого сустава. Согласно разработанной карте обследования, проводились измерения головки проксимального отдела плечевой кости в разных направлениях, в том числе измерялись углы и рассчитывались индексы, характеризующие особенности формы проксимальной головки плечевой кости, всего 87 параметров. Полученные величины подверглись статистической обработке методами Манна-Уитни и Краскела-Уоллеса (медианный и ранговый тесты).

Результаты исследования и обсуждение

Сравнительный анализ особенностей формы проксимального отдела плечевой кости между пациентами со сращением перелома в срок до 3 мес (13 человек) и пациентами с осложнением в виде сформировавшегося ложного сустава или некроза головки (8 человек) показал наличие достоверно значимых параметров, разделяющих пациентов с различными исходами лечения по медиане (табл.).

Это признак, измеряющий угол между анатомической шейкой и линией, ограничивающей большой бугорок до хирургической шейки (измеряемый признак: угол 47 — р < 0,009 и < 0,011; ** < 0,009). Уменьшение этого угла у лиц с неблагоприятным исходом консолидации свидетельствует об уменьшении большого бугорка и снижении уровня анатомической шейки в латеральных отделах головки. Подтверждает это и признак, измеряющий угол, образованный двумя линиями от середины хирургической шейки: первая линия проводится до точки середины латеральной части анатомической шейки, вторая линия проводится до середины самой широкой части головки (измеряемый признак: угол 56 — р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030). Последний признак также свидетельствует о том, что при не различающейся в двух сравниваемых группах ширине анатомической шейки она имеет тенденцию опускаться ниже с латеральной стороны. Это сопровождается отклонением первой линии более латерально, что увеличивает угол 56 (р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030) у пациентов с осложнениями. Об этом же косвенно свидетельствует увеличение длины латеральной части хрящевой головки (измеряемый признак 11 — р < 0,027) и расширение хрящевой части головки в ее средних отделах по отношению к анатомической шейке (индекс 17 — * < 0,019, ** < 0,044 и индекс 18 — р < 0,046) в совокупности с широтными размерами средних отделов хрящевой части головки плечевой кости (измеряемые признаки: 10 — р < 0,025 и * < 0,004; ** < 0,027; признак 11 — р < 0,027). Имеется тенденция к удлинению проксимальной головки плечевой кости (измеряемые признаки: 29 — * < 0,019; индекс 90 — * < 0,049). Кроме того, у пациентов с неблагоприятным исходом констатируется более тонкое компактное вещество в латеральных отделах головки (измеряемый признак: 86 — р < 0,0326 и ** < 0,033).

Статистический анализ также показал, что имеется несколько признаков, не имеющих достоверных различий, но приближающихся по величине р к достоверным. Для этих параметров, по-видимому, можно также говорить о наличии тенденции к различию индивидуально-типологических особенностей строения головки плечевой кости в двух сравниваемых группах. Эти тенденции, очевидно, более четко проявятся при большем количестве обследуемых больных при таких переломах.

Обсуждение и выводы

Вышеприведенное пилотное исследование показало статистически достоверные различия между двумя сравниваемыми группами. Так, у пациентов с неблагополучными исходами консолидации наблюдается некоторое смещение хрящевой части проксимальной головки плечевой кости в латеральную сторону и по направлению вниз и истончение компактного вещества головки с латеральной стороны, кроме того, имеется тенденция к удлинению хрящевой и всей остальной части головки, особенно в ее латеральной части.

Обзор литературы по типологическим особенностям строения плечевой кости указывает на то, что полученные различия, возможно, свидетельствуют о приближении к более овальной форме проксимального отдела плечевой кости у пациентов с неблагоприятным исходом после лечения перелома. Такая форма проксимального отдела головки плечевой кости, по данным О. А. Фомичевой , более характерна для людей с долихоморфным типом телосложения и долихоморфным типом строения плечевой кости. Причем у таких индивидов диафизарная артерия чаще рассыпного типа и входит в кость на более удаленном от головки расстоянии, и это расстояние определяет «зону хирургического риска» при оперативных вмешательствах . Можно предположить, что такая особенность строения или тип строения и кровоснабжения плечевой кости, коррелирующая с типом телосложения человека, может также играть некоторую определяющую роль в проявлении индивидуальных особенностей регенерации плечевой кости при переломах, что, в конечном итоге, влияет на исход лечения.

Таким образом, в исследованной и сравниваемой по исходам сращения выборке больных (с переломами в области проксимального отдела головки плечевой кости) имеются достоверные различия по медиане у ряда измеряемых признаков, характеризующих индивидуально-типологические особенности строения этого отдела плечевой кости. Вышеизложенное свидетельствует о возможности дальнейшего исследования в этом направлении, с целью поиска детальных морфологических маркеров благополучия и риска к разным исходам консолидации (благоприятный или осложнение). Это, в конечном итоге, даст возможность приблизиться к индивидуальному прогнозу исходов консолидации таких переломов и, соответственно этому, более индивидуализированному выбору способа лечения, что позволит улучшить результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.

Кроме того, разведочный анализ показал необходимость внесения некоторых корректирующих и уточняющих измерений в рабочую карту обследования пациента для проведения полного исследования.

Литература

1. Бейдик О. В., Котельников Г. П., Островский Н. В. Остеосинтез стержневыми аппаратами внешней фиксации. Самара: ГП «Перспектива», 2002. 208 с.
2. Клюшкин С. И. Комплексная эхография в выборе способа лечения переломов плечевой кости. Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 2006. 22 с.
3. Шищук В. Д., Рынденко Г. В., Бэц Г. В. Клинические особенности применения стержневых аппаратов наружной фиксации при диафизарных переломах костей плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. № 6. С. 16-19.
4. Пичхадзе И. М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий // Вестник травматологии и ортопедии. 2001. № 2. С. 40-44.
5. Шевцов В. И.
6. Шевцов В. И. Лечение ложных суставов трубчатых костей методом управляемого чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 1996. № 4. С. 30-34.
7. Resch H., Povacz P., Frohlich R. Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus // J. Bone Joint Surg. Br. 1997; 79 (2): 295-300.
8. Никитюк Б. А. Конституция и онтогенез. В кн.: Дифференциальная психофизиология и ее онтогенетические аспекты. М., 1975. С. 236-239.
9. Каарма Х. Т. Многомерное статистическое исследование системы антропометрических признаков у беременных и небеременных женщин. Автореф. дис. д.м.н. Тарту, 1985. 400 с.
10. Левченко Л. Т. Обоснование концепции морфофункционального единства структурных компонентов нижней челюсти человека. Морфология. Л., Медицина, 1989, № 11, с. 59-64.
11. Левченко Л. Т. Закономерности онтогенетической (фено- и генотипической) изменчивости зубочелюстного аппарата. Морфология. Л., Медицина, 1991, № 6, с. 81-86.
12. Повстяная А. Н., Левченко Л. Т., Семченко В. М. Конституциональные маркеры ранней диагностики артериальной гипертонии у молодых людей // Омский научный вестник. 2006, № 1 (36). С. 214-217.
13. Фомичева О. А. Морфология и васкуляризация плечевой кости в связи с типами телосложения взрослых людей. Автореф. дис. канд. наук. 2007.
14. Николенко В. Н., Бейдик О. В., Мидаев Ю. М., Левченко К. К., Фомичева О. А. Анатомо-клиническое обоснование вариантов внешней фиксации при переломах плечевой кости с учетом особенностей ее васкуляризации // Гений ортопедии. 2006, № 2, 45-50.

А. В. Лифанов
Л. Т. Левченко 1 ,
Л. Б. Резник, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

Составляют 5% всех переломов и чаще всего встречаются у пожилых больных. Анатомически к переломам проксимального отдела относятся все переломы плечевой кости проксимальнее хирургической шейки. Классификация, используемая в этом тексте, была разработана Neer. Согласно этой классификации, проксимальный отдел плечевой кости делят на четыре сегмента:
1) большой бугорок;
2) малый бугорок;
3) анатомическая шейка;
4) хирургическая шейка.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости классифицируют на основе анатомического и лечебного принципов.
I. Переломы :
Класс А: вколоченные переломы с угловым смещением
Класс Б: переломы со смешением по ширине
Класс В: оскольчатые переломы

II. Переломы анатомической шейки (эпифиза) :
Класс А: переломы без смещения, включая повреждения эпифиза

III. Переломы большого бугорка :
Класс А: переломы без смещения
Класс Б: переломы со смещением

IV. Переломы малого бугорка
V. Сложные переломы (трех- н четырехфрагментные)
VI. Переломы суставной поверхности

Примеры одно- и двухфрагментных переломов, описанных Neer

Эта классификация имеет как прогностическое, так и лечебное значение и зависит только от соотношения поврежденных костных сегментов и их смещения.

Если после травмы все фрагменты не смещены по ширине и под углом, перелом классифицируют как однофрагментный. Если фрагмент смещен по ширине более чем на 1 см или под углом более 45° от остальной интактной части плечевой кости, перелом классифицируют как двух фрагментами. Если два фрагмента смещены каждый по отдельности, то перелом классифицируют как трехфрагментный. И, наконец, если все четыре фрагмента смещены каждый в свою сторону, то перелом будет четырехфрагментным.

Примеры трех- и четырехфрагментных переломов, описанных Neer

Костный фрагмент , содержащий два сегмента, смещенных по отношению к проксимальному отделу плечевой кости, будет классифицироваться как двухфрагментный перелом. Важно помнить, что смещение определяется при расхождении фрагментов более чем на 1 см или угловой деформации более 45°.

На рисунке в виде диаграмм представлена классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по Neer . Обратите внимание, что трех- и четырехфрагментные переломы часто сочетаются с вывихом. Переломы суставной поверхности не включены в классификацию Neer и будут рассмотрены отдельно в конце этой главы.

Анатомия проксимального отдела плечевой кости. Показан перелом хирургической шейки

Около 80% всех переломов проксимального отдела плечевой кости являются однофрагментными. Отломки удерживаются на месте периостом, вращательной манжетой и суставной капсулой. Первичная стабилизация и лечение этих переломов должны осуществляться врачом неотложной помощи.
Остальные 20% переломов проксимального отдела плечевой кости , как правило, двух-, трех- или четырехфрагментные. Эти переломы требуют репозиции и после нее могут оставаться нестабильными.

Чтобы понять механизм возникновения переломов в проксимальном отделе плечевой кости и особенности смещения при них, необходимо знание анатомии. Анатомия проксимального отдела плечевой кости представлена на рисунке. Суставная поверхность, сочленяясь с лопаткой, образует плечелопаточный сустав.

Места прикрепления важнейших мышц к проксимальному отделу плечевой кости

Суставная поверхность заканчивается анатомической шейкой ; следовательно, переломы, локализованные проксимальнее анатомической шейки, рассматривают как переломы суставной поверхности. Хирургическая шейка - это суженная часть проксимального отдела плечевой кости дистальнее анатомической шейки. Большим бугорком и малым бугорком называют костные выступы, располагающиеся дистальнее анатомической шейки.

Как изображено на рисунке , к проксимальному отделу плечевой кости прикреплены, окружая его, несколько мышц. Мышцы вращательной манжеты включают надостную, подостную и малую круглую мышцы. Вращательная манжета крепится к большому бугорку. При переломе вращательная манжета стремится сместить фрагменты в верхнем направлении с передней ротацией. Подлопаточная мышца крепится к малому бугорку.

При переломе эта мышца стремится сместить фрагменты в медиальном направлении с задней ротацией. Большая грудная мышца крепится к латеральной губе межбугорковой борозды, а дельтовидная мышца прикреплена к бугристости дельтовидной мышцы. Обе эти мышцы крепятся дистальнее хирургической шейки и, следовательно, не являются частью проксимального отдела плеча. Большая грудная и дельтовидная мышцы после переломов проксимального отдела плечевой кости имеют тенденцию оказывать давление на диафиз в направлении медиально и вверх соответственно.

Ход важнейших нервов и сосудов, рассмотренных при обсуждении переломов проксимального отдела плечевой кости

Сосудисто-нервные пучки проксимального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Важно отметить близость прилегания плечевого сплетения, подмышечного нерва и подмышечной артерии к проксимальному отделу плечевой кости. Повреждения нервов и сосудов часто сопровождают переломы этой области.

К переломам проксимального отдела плечевой кости обычно приводят два механизма. Прямой удар по наружной поверхности плеча, например при падении, может стать причиной перелома. Чаще встречается непрямой механизм - обычно результат падения на вытянутую руку. Положение диафиза плечевой кости после непрямого перелома зависит от положения конечности перед переломом.

Абдукционные переломы , при которых фрагмент плечевой кости отведен, происходят при падении на вытянутую отведенную руку. Положение и тип перелома проксимальных фрагментов зависят от четырех факторов.
1. Действующая сила определяет тяжесть перелома и в некоторой степени его смещение.
2. Ротация плеча в момент перелома определяет тип перелома.
3. Мышечный тонус и равновесие в момент перелома определяют степень смещения.

4. Возраст больного определяет локализацию перелома:
а) у детей с незакрывшимися эпифизарными зонами роста обычно наблюдаются не переломы, а эпифизеолизы;
б) у подростков с оссифицированными эпифизами кости очень крепкие и поэтому у них чаще бывают вывихи, иногда сопровождающиеся переломами;
в) у пожилых кости непрочные и поэтому у них чаще возникают переломы.

Серия рентгенограмм при повреждениях, рекомендованная Neer, очень помогает оценке переломов проксимального отдела плечевой кости. Кроме того, авторы рекомендуют снимки в переднезадней проекции с внутренней ротацией конечности и в аксиллярной проекции. Эти четыре проекции позволяют провести полную оценку плечевого сустава и проксимального отдела плечевой кости, включая суставную поверхность. Эти снимки можно делать больному в положении лежа, стоя или сидя, хотя авторы рекомендуют положение сидя.

При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз, при этом головка плечевой кости может сместиться вниз. Рентгенологически этот признак именуют псевдовывихом, указывающим на наличие внутрисуставного перелома. Дополнительным рентгенологическим признаком, указывающим на наличие внутрисуставного перелома, является наличие жировой жидкостной линии.

А. Поддерживающая и охватывающая повязка для иммобилизации переломов проксимального отдела плечевой кости.
Б. Поддерживающая и охватывающая повязка из коммерчески изготовляемых перевязи и эластического бандажа.
В. Повязка Вельпо и охватывающая повязка, используемые при нестабильных переломах хирургической шейки, обеспечивают расслабление большой грудной мышцы

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от возраста больного и его образа жизни.

Переломы плечевой кости делятся на:

• переломы проксимального отдела
• переломы диафиза
• переломы дистального отдела

Переломы проксимального отдела плечевой кости

Переломы являются следствием падения на руку, часто возникают у пожилых людей.

Лечение

У больных пожилого и старческого возраста с выраженным остеопорозом в подавляющем большинстве случаев показано консервативное лечение, заключающееся в отказе от гипсовой иммобилизации и раннем начале активных движений в поврежденном суставе. У больных среднего и молодого возраста необходимо стремиться к одномоментной закрытой репозиции с кратковременной иммобилизацией ортезной повязкой.

При неудаче закрытой репозиции в этой группе больных показан остеосинтез с максимально ранним началом активных движений. При этом применяется как накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью, так и интрамедуллярный блокированный остеосинтез.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плеча, как и все другие, подразделяются на переломы от прямой и непрямой травм. При прямом приложении силы возникают поперечные, оскольчатые и многооскольчатые (в том числе и сегментарные) переломы, а при непрямом - винтообразные (косые) с дополнительным осколком или без него. Одним из типичных вариантов перелома от непрямой травмы являются закрытые винтообразные переломы, полученные во время армрестлинга. В последние годы их число заметно увеличилось, видимо, за счет популяризации этого вида единоборств.

«Золотым стандартом» лечения таких переломов является блокированный интрамедуллярный остеосинтез. Методика позволяет через мини-доступы выполнять репозицию и обеспечивать стабильную фиксацию переломов.

Переломы дистального отдела плечевой кости

Составляют 2-3% всех переломов. Наиболее часто встречается чрезнадмыщелковый внутрисуставной перелом. Большинство низкоэнергетических переломов дистального отдела плечевой кости возникает в результате падения на локоть с высоты роста или при падении на разогнутую руку. При этом возможно сочетанное повреждение проксимального отдела предплечья – перелом локтевого отростка, вывих лучевой кости, вывих локтевой кости и пр.

Причиной высокоэнергетических повреждений, чаще всего, является ДТП. В зависимости от расположения линии излома, переломы дистального отдела плечевой кости принято подразделять на внесуставные и внутрисуставные переломы.

Перелом проксимального участка плеча - серьезная травма, которая при отсутствии правильного лечения приводит к ограничению работы конечности. Если своевременно не обратиться к специалисту, пострадавший утратит трудоспособность и возможность себя обслуживать.

В нашей клинике мы используем современное оборудование, и высокотехнологичные методы лечения, что позволяет восстанавливать функцию плечевого сочленения даже после серьезных повреждений.

Рис. 1. На рентгенограммах: оскольчатый перелом проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков.

Механизм возникновения травмы

Перелом образуется в случае падения на кисть либо локоть, при прямом механическом воздействии на наружную зону плечевого сустава. Такое повреждение характерно для лиц преклонного возраста и может образоваться при незначительном падении. У молодых людей травма бывает вследствие ДТП, падения на конечность с высоты, сильного удара плечом об твердую поверхность.

Виды переломов

Бывают внутрисуставные и внесуставные переломы проксимального эпифиза плеча.

В первом случае поврежденный участок кости не выходит за границы суставной капсулы, которая ограничена анатомической шейкой плеча. Такие повреждения называют надбугорковыми. Они характерны при ударе по наружной области сустава.

Внесуставные, или подбугорковые переломы расположены ниже суставной капсулы. Такие повреждения часто отмечаются в месте сужения кости - хирургической шейки, либо в области бугорков, являющихся местом крепления сухожилий. Травма встречается очень часто и особенно характерна для возрастных пациентов.

Рис. 2 Схематическое изображение разных видов переломов плечевой кости

Подбугорковые переломы по механизму повреждения делят на абдукционные и аддукционные. Для каждого из видов травмы характерно специфическое смещение отломков.

Для абдукционного перелома должно произойти падение на отведенную наружу конечность. В этой ситуации центральный отломок отклоняется вперед, а периферический - внутрь.

Аддукционные переломы возникают после приземления на согнутую в локте приведенную к туловищу руку. В такой ситуации периферический отломок смещен наружу, а центральный - вперед и наружу.

Рис. 3 Схематическое изображение абдукционных и аддукционных переломов.

Переломы плеча бывают со смещением, вколачиванием отломков либо без этих изменений. Повреждение может дополняться вывихом.

Клиника

При переломах без смещения конфигурация конечности не изменена. Пациент констатирует боль и ограничение подвижности сустава. Характерным симптомом является усиление болевых ощущений при осевой нагрузке на руку.

Переломы со смещением отличаются деформацией области плечевого сустава, отечностью. Болевые ощущения выражены, любые движения в плечелопаточном сочленении невозможны. При осевой нагрузке боль усиливается. При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз. Пассивное отведение плеча невозможно даже после обезболивания. Это обусловлено нарушением конфигурации сустава.

Диагностика

Предварительный диагноз можно поставить по жалобам пациента, наличию падения либо удара в анамнезе, данным осмотра. Для уточнения диагноза, выявления характера перелома, положения костных отломков проводится рентгенологическое исследование. Снимок делается в нескольких нестандартных проекциях. В сложных ситуациях необходима компьютерная томография.

Это исследование позволяет с точностью установить характер повреждения в ситуациях, когда отломки на рентгенограмме наслаиваются друг на друга, а выполнить исследование в нужной проекции технически невозможно вследствие ограничения подвижности конечности.

Лечение

Различают консервативное и хирургическое лечение.

Обойтись без операции можно в следующих ситуациях:

• при отсутствии смещения отломков;
• при смещении менее, чем на 10 мм;
• если функция конечности была нарушена до травмы.

При консервативной тактике ведения пациента рука фиксируется с помощью гипсовой лонгеты либо других приспособлений, которые широко используются в современной травматологии. Сроки иммобилизации определяются индивидуально с учетом особенностей пациента и характера травмы.

Рис4 а. на рентгенограммах перелом плечевой кости, остеосинтез штифтом и винтами, б. схематическое изображение остеосинтеза пластиной и винтами.

Если необходимо хирургическое лечение, выполняется остеосинтез или эндопротезирование. При остеосинтезе для фиксации отломков применяются металлические конструкции: пластины, винты, штифты. Специалист выполнит точную репозицию отломков и надежную фиксацию. После лечения функция руки полностью восстанавливается.

У пожилых пациентов головка плечевой кости кровоснабжается недостаточно, а изменения, вызванные остеопорозом, не позволяют фиксировать отломки методом остеосинтеза при многооскольчатых переломах. В этом случае целесообразно эндопротезирование - замена поврежденного сустава на искусственный протез. Период восстановления после такого лечения минимален, а результаты превосходят все ожидания.

Рис. 5. а. На рентгенограммах: оскольчатый перелом плечевой кости; б. тотальное эндопротезирование плечевого сустава реверсивным эндопротезом.

В нашей клинике накоплен колоссальный опыт в лечении переломов проксимального конца плечевой кости. Мы используем передовые методики, что позволяет добиваться положительного результата даже в сложных случаях.

Мы поможем вам за короткий срок восстановить функцию сустава и вернутся к привычному образу жизни.