Ущемленная грыжа – состояние, при котором выпавшие через патологическое отверстие органы сдавливаются. Причиной является нарушение кровообращения. Ущемляться может любая грыжа (межпозвоночная, пупочная, бедренная, белой линии живота, паховая). Данное состояние требует экстренной операции.

Причина появления ущемленной грыжи – это нарушение кровообращения.

Причины

Причины образования грыжи:

• тяжелый физический труд;
• поднятие тяжестей;
• резкое повышение давления в брюшной полости (возможно при сильном кашле, чихании или потугах во время запора);
• резкое снижение массы тела;
• нерациональное питание;
• ожирение;
• низкая двигательная активность.

Факторами риска защемления являются тяжелые роды, чрезмерное физическое усилие, затруднение мочеиспускания, сильный плач, а также травмы живота и спины.

Симптомы

Признаки ущемления грыжевого содержимого (петель кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря):

• Интенсивная локальная или разлитая боль. Не стихает в покое. В случае развития кишечной непроходимости боль становится спастической. Она длится несколько часов или дней. Резкое исчезновение указывает на гибель нервов на фоне некроза тканей.
• Невозможность вправить грыжевой мешок.
• Напряжение и болезненность.
• Отсутствие кашлевого толчка (определяется в процессе пальпации).
• Падение артериального давления.
• Беспокойство.
• Тахикардия (частый пульс).
• Копростаз (задержка кала). Возникает на фоне кишечной непроходимости. Наблюдается при защемлении паховой и бедренной грыж.
• Бледность кожных покровов. Частой причиной является кровотечение.
• Вздутие живота.
• Дизурические расстройства (учащенное мочеиспускание или задержка урины). Возникают в случае защемления мочевого пузыря. Чаще всего дизурия развивается в пожилом возрасте.
• Рвота.
• Отек и покраснение кожи. Указывают на развитие осложнений в виде флегмоны.
• Лихорадка.

При защемлении грыжевого выпячивания в области отверстия диафрагмы возникают такие симптомы:

• резкая, схваткообразная боль в подреберье, животе или грудной клетке;
• рвота по типу кофейной гущи или фонтана, нередко с примесью желчи и кала;
• обложенность и сухость языка;
• одышка;
• вздутие живота;
• холодный и липкий пот;угнетение сознания (сопор или оглушение).

Диагностика

При подозрении на защемление органов (кишечных петель, желудка) в области грыжевых ворот требуется комплексное обследование. Необходимо обратиться к гастроэнтерологу или хирургу. Для уточнения диагноза и исключения другой патологии понадобится:

• Опрос пациента и его родственников. Определяются жалобы, давность симптомов, характер боли и условия возникновения.
• Оценка объективного статуса. Включает в себя физикальный осмотр, измерение температуры тела, давления, частоты сердцебиения и дыхания. Важный диагностический признак ущемленной грыжи – отсутствие перистальтики. В случае развития кишечной непроходимости определяются положительные симптомы Валя и шум плеска.
• Рентгенография шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Проводится при подозрении на межпозвоночную грыжу.
• КТ или МРТ. Наиболее достоверные и информативные методы диагностики заболевания.
• Осмотр. При абдоминальных грыжах часто выявляется асимметрия живота и признаки перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга).
• УЗИ органов брюшной полости. Появление чаш Клойбера свидетельствует о кишечной непроходимости.
• Эндоскопическое исследование кишечника.

Данную патологию нужно дифференцировать от орхоэпидидимита (воспаления семенных пузырьков и яичек), гидроцеле (водянки яичек), острого коронарного синдрома и эзофагита (при болях в груди), язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, а также опухолей и заболеваний женских половых органов.

Классификация

Выделяют рихтеровское и ложное ущемление грыжи. В первом случае происходит частичное сдавливание кишки, что чревато некрозом тканей.

Кишечная непроходимость развивается редко. Данный вид ущемления характерен для пупочной и грыжи белой линии живота.

Ложное защемление отличается тем, что некроз тканей отсутствует, но наблюдается клиническая картина, характерная для ущемления органов. Причиной становится попадание экссудата в грыжевой мешок, что приводит к воспалению.

Первичное и вторичное ущемление

Первичное ущемление возникает в момент сильного напряжения. При этом образуется грыжа, которая сразу защемляется. Вторичное ущемление возникает у людей с ранее диагностированной грыжей.

Анатомическое расположение

Выделяют наружные (бедренные, эпигастральные, седалищные, грыжа мечевидного отростка и белой линии живота, паховые, пупочные) и внутренние (внутрибрюшные, межпозвоночные и диафрагмальные) ущемленные грыжи. Первые характеризуются выпадением органов под кожу. Они определяются визуально в форме округлых или овальных образований.

По органу ущемленному в грыжевых воротах

Выделяют грыжи с повреждением кишечной петли, матки, связки Купера, придатков половых органов, мочевого пузыря, сальника и желудка. Это часто выпадающие органы. Редко ущемляется дивертикул Меккеля и червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс).

Характер ущемления

В зависимости от особенностей развития, ущемление подразделяется на следующие типы:

• антеградное (повреждение 1 петли кишечника или другого органа);
• ретроградное (сдавливаются сразу 2 петли кишечника, при этом соединительнотканная петля остается в брюшной полости);
• пристеночное (характеризуется ущемлением 1 стенки кишки, расположенной напротив брыжейки).

Степень сдавления выпавшего органа

Ущемленная бедренная грыжа

При ущемлении бедренной грыжи воспаляются органы, которые выходят наружу через бедренный канал. Это придатки матки, аппендикс и кишечник. Грыжевой мешок увеличивается и не вправляется. При пальпации выявляется увеличение плотности органов и резкая болезненность. Длительное защемление чревато кишечной непроходимостью, проявляющейся каловой рвотой, икотой, задержкой стула и газов, вздутием живота и схваткообразной болью.

Защемление грыжи позвоночника

Ущемление грыжи позвоночника чаще всего наблюдается у людей, страдающих остеохондрозом. Признаки патологии:

• сильная боль по ходу позвоночника;
• кривошея (при поражении шейного отдела);
• боль в груди по типу стенокардии (при грыже грудного отдела);
• мышечный спазм;
• затруднение глотания;
• ограничение подвижности;
• дисфункция органов малого таза.

Возможно защемление седалищного нерва, синдром позвоночной артерии, корешковый синдром, нарушение чувствительности, двигательные расстройства, нарушение сенсорного восприятия и угасание рефлексов.

Лечение

Если обнаружена ущемленная грыжа, то показано экстренное хирургическое лечение. Самовосстановление организма – редкое явление. Неотложная помощь включает вызов скорой помощи, подачу обезболивающего и обеспечение больному полного физического покоя. Консервативная терапия и применение народных средств при каловом ущемлении малоэффективны. Для устранения боли делаются компрессы.

Лечение предполагает:

• хирургическое вмешательство с целью восстановления нормального расположения органов;
• гимнастические упражнения после операции для укрепления мышечного каркаса и с целью профилактики рецидивов;
• полноценное питание;
• ограничение физической активности;
• ношение эластического бандажа для фиксации органов.

Категорически запрещено

При ущемленной грыже запрещается:

• самостоятельно до приезда скорой помощи вводить больному спазмолитики или НПВС;
• вправлять грыжевой мешок;
• принимать слабительные средства;
• заниматься самолечением;
• напрягать мышцы брюшного пресса.

Оперативное вмешательство

Цель операции – освобождение ущемленных в грыжевом мешке органов. Задачи лечения:

• устранение симптомов;
• восстановление нормального расположения органов;
• укрепление мышц и естественных отверстий собственными тканями или синтетическими материалами;
• предупреждение осложнений и рецидивов.

При ущемленной грыже эффективны следующие вмешательства:

• Натяжная герниопластика. Предполагает укрепление органов лоскутом тканей. Недостатки этого способа пластики – большой риск рецидива и длительный период восстановления организма. Для доступа к тканям требуется срединная лапаротомия. В процессе операции врач рассекает кожу, выделяет мешок с выпавшими органами, вскрывает его, удаляет жидкость, тщательно осматривает (в случае некроза удаляет омертвевшие ткани), вправляет обратно органы и проводит пластику. Требуется также наложение швов (ушивание раны).
• Грыжесечение с использованием сетки (ненатяжная пластика). Этот способ лечения более эффективный. Процент рецидивов гораздо меньше.
• Наложение кишечных свищей. Требуется при невозможности удаления части кишки в случае ее некроза.
• Лапароскопия (эндоскопическое вмешательство с применением зонда, оснащенного камерой). Подобное лечение малотравматично.

Прогноз

При своевременной операции грыжа не представляет опасности. Прогноз ухудшается в случае развития осложнений. Среди людей пожилого возраста летальность достигает 10%. Развитие флегмоны грыжевого мешка усугубляет прогноз для здоровья.

После проведения операции восстановление происходит не сразу. Реабилитация затягивается на месяц и более. При проведении натяжной герниопластики грыжа может образоваться и ущемиться повторно.

Профилактика

Наиболее эффективные меры профилактики возникновения и защемления грыжи:

Специфическая профилактика грыжи отсутствует.

У любой грыжи независимо от ее локализации, размера и формы, имеются три компонента:

• грыжевые ворота — то самое слабое место, дефект брюшной стенки, через которое выпячиваются органы;
• грыжевой мешок — участок париетальной брюшины (оболочки, выстилающей изнутри полость живота), которая под действием повышенного внутрибрюшного давления растягивается, превращаясь в своего рода мешок, иногда довольно большой;
• грыжевое содержимое — те органы, которые проникают из брюшной полости в полость грыжевого мешка.

Лишь наличие всех этих трех компонентов позволяет говорить об истинной грыже.

Как происходит защемление

При ущемлении межпозвоночной грыжи происходит сдавливание спинномозгового нерва. Чаще всего давят на него структуры позвоночника и образовавшееся патологическое выпячивание. Иногда патология развивается, если грыжа заполняет собой отверстие, через которое выходит один из спинномозговых нервов.

Выделяют несколько сопутствующих факторов:

• наличие остеохондроза (патология, при которой происходит постепенная дистрофия суставных и хрящевых поверхностей с потерей их функций);
• различные нарушения осанки (неправильная осанка приводит к неправильному распределению нагрузки на позвоночный столб, из-за чего пораженные грыжей области вынуждены перенапрягаться, чем патология только усугубляется);
• спазмирование мышечных структур (неспособность правильно и полноценно расслаблять мышцы также увеличивает нагрузку на позвоночный столб, способствуя развитию патологии);
• высокие физические нагрузки на спину (могут быть у спортсменов или людей, чья жизнь связана с активным физическим трудом);
• наличие избыточного веса (ожирение повышает интенсивность нагрузки на позвоночник примерно так же, как и физическая активность, которой занимаются бесконтрольно);
• наличие различных травм позвоночного столба;
  опухолевые новообразования.

Причин защемления может быть много. Спортсмены регулярно испытывают сильные нагрузки.

Практически в любую тренировку входят упражнения для укрепления мышц спины. Особенно часто защемление нерва в поясничном отделе испытывают тяжёлые атлеты.

В этом виде спорта проработка любой группы мышц, так или иначе задевает спину. Чрезмерные нагрузки и неправильное выполнение упражнений, могут привести к спазму мышц.

В результате избыточного тонуса, мышца защемляет нервное окончание, вызывая боль в пояснице. Если не снять обострённое состояние, постоянный тонус мышц может привести к их воспалению.

Через просветы в брюшной полости по определенным причинам могут выходить внутренние органы. В норме естественные отверстия узкие и эластичные, но когда нарушается давление внутри брюшной полости или происходит травмирование связок, ткани слабнут и просветы расширяются.

Чаще свое анатомическое место покидают кишечник, часть желудка, мочевой пузырь, сальник, почки, придатки матки. Происходит это в области белой линии живота, пупочного кольца, паха и бедра.

Все грыжи живота, в отличие от диафрагмальных и позвоночных, имеют один общий симптом – припухлость в форме шишки непосредственно в месте выпячивания органов. Дефект может быть самых разных объемов, иногда хирургам приходится удалять гигантские грыжи в паху и около пупка, когда в воротах находится часть кишки или весь орган.

Грыжа состоит из следующих элементов:

• содержимое – часть одного или нескольких органов;
• ворота – область выхода органов между мышцами и связками;
• мешок – образование из кожи или части органа, окружающее содержимое.

Внутренние органы могут ущемляться в момент внезапного повышения нагрузки и внутрибрюшного давления. Первые признаки касаются ощущений. Появляется сильная боль в области дефекта, она иррадиирует в спину и ноги. Когда давление резко повышается, грыжевые ворота растягиваются, в мешок попадает больше органов, затем отверстие возвращается до прежних размеров. Так и происходит ущемление.

Различают первичные и вторичные ущемления. В первом случае осложнение возникает сразу с момента появления грыжи. Предшествует этому высокая нагрузка, вследствие чего органы выходят под кожу или в соседнюю полость и сразу же ущемляются в области грыжевых ворот или мешка. Вторичное ущемление происходит не сразу, а может в любой момент появиться при уже существующей грыже.

Чаще свое анатомическое место покидают кишечник, часть желудка, мочевой пузырь, сальник, почки, придатки матки. Происходит это в области белой линии живота, пупочного кольца, паха и бедра.

Все грыжи живота, в отличие от диафрагмальных и позвоночных, имеют один общий симптом - припухлость в форме шишки непосредственно в месте выпячивания органов. Дефект может быть самых разных объемов, иногда хирургам приходится удалять гигантские грыжи в паху и около пупка, когда в воротах находится часть кишки или весь орган.

• содержимое - часть одного или нескольких органов;
• ворота - область выхода органов между мышцами и связками;
• мешок - образование из кожи или части органа, окружающее содержимое.

Ущемление грыжи провоцируется разными факторами. В зависимости от причины такого явления, можно выделить три типа ущемления:

1. Эластическое – причиной патологии является резкий скачок давления внутри брюшной полости. Вызвать его может спазм при кашле или физические нагрузки. Что происходит в этот момент с грыжей? При росте давления ворота самопроизвольно расширяются и в мешок проваливается больше содержимого. Как только давление нормализуется, ворота возвращаются к прежнему размеру и сдавливают содержимое грыжи, не давая ему вернутся в естественное положение.
2. Каловое – подобное явление свойственно пациентам с выраженными нарушениями перистальтики кишечника. Это могут быть как врожденные патологии, так и возрастные изменения в организме. По этой причине в отделе кишечника, являющемся содержимым грыжи, накапливается каловая масса. Когда ее объем становится критическим, возникает ущемление.
3. Смешанное – провоцируется такое состояние именно накоплением каловых масс в петле кишечника, заполняющий грыжевой мешок. Механизм развития патологии выглядит следующим образом – фекальная масса давит на грыжевые ворота, расширяет их, а при попадании внутрь, ворота закрываются.

Не зависимо от причин развития и типа грыжевого ущемления, такое состояние связано с высокими рисками для жизни и здоровья человека. Чем быстрее будет установлен правильный диагноз и начнется лечение, тем благоприятнее прогноз на будущее пациента.

В брюшной области есть анатомически слабые места, через которые по различным причинам могут выпячиваться внутренние органы. Чаще всего патология возникает в районе пупочного кольца, области паха, просвете белой линии живота, анатомические отверстия диафрагмы.

В зависимости от места расположения выпячивания, в грыжевые ворота, а именно так называют отверстие в мышцах, могут попадать подвижные органы брюшной полости: петли кишечника, часть желудка, большой сальник.

Грозным осложнением заболевания является ущемление внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке. В зоне сжатия образуется воспалительный очаг, переходящий в гангрену, которая распространяется по всей брюшной полости.

Причины и лечение защемления грыжи у взрослых и детей

Прежде чем оказывать пострадавшему человеку какую-либо специализированную помощь, врач должен убедиться в правильности поставленного диагноза. Может показаться, что клиническая картина весьма очевидна, и двойных диагнозов тут быть просто не может, но это совсем не так.

Если у пациента появились сильные вертебральные боли, а раньше он наблюдался у врача по поводу грыжи, то его обязательно направляют на рентгенологическое исследование. Рентгенография позволяет определить примерное положение грыжи, сделать выводы о ее размерах и особенностях расположения.

Полноценное медицинское обследование позволяет не только установить причину защемления, но и подобрать оптимальный для лечения комплекс мер, который будет наиболее действенным в данном случае.

Специализированную помощь больному с ущемлением межпозвоночной грыжи оказывает врач в условиях стационара.

• обеспечение постельного режима в период развития острого болевого синдрома;
• прием препаратов из группы обезболивающих и противовоспалительных средств (медикаменты подбираются врачом, как и их дозировка, превышать которую строго запрещено!);
• использование противовоспалительных местных средств, таких как мази, крема, противовоспалительные повязки и др.;
• если боль не удается купировать в течение длительного времени, возможно использование специальных медикаментозных блокад.

В ходе лечения предпринимаются меры, направленные на снижение выраженности сдавления, нормализацию конфигурации поврежденного межпозвоночного диска, устранение спазмов мышц. После того, как острый болевой приступ будет купирован, рекомендуется использование массажа, ЛФК, физиотерапии. Эти методики помогут нормализовать состояние организма и закрепят результаты проведенной по поводу ущемления грыжи терапии.

После обследования и подтверждения ущемления больной госпитализируется в хирургическое отделение. От того, насколько быстро пациент попадет к врачу, зависит тип операции и вероятность появления осложнений.

Операция

Хирургическое лечение при ущемленной грыже состоит из следующих этапов:

1. Разрез кожи.
2. Послойное рассечение тканей для создания доступа к грыжевому мешку.
3. Вскрытие грыжи, удаление жидкости.
4. Рассечение грыжевого кольца.
5. Определение жизнеспособности органов.
6. Резекция поврежденной части кишки.
7. Пластика грыжевых ворот с установкой импланта или натяжением тканей.

Реабилитация

После операции некоторое время тревожит болевой синдром, потому назначаются обезболивающие лекарства и уколы. Когда лечение прошло без осложнений, пациент выписывается из стационара на 3-5 день. Врач назначает лекарственную терапию, ношение бандажа, режим покоя и диету.

Ранний период восстановления включает такие мероприятия:

• прием обезболивающих средств и антибиотиков в случае осложнений;
• постельный режим, любые движения допустимы только в бандаже;
• исключение нагрузки на мышцы живота;
• профилактика запоров и вздутия;
• соблюдение диеты;
• прием общеукрепляющих средств, иммуномодуляторов, витаминов.

Послеоперационный бандаж будет важной мерой после хирургического лечения. Проведение экстренной операции повышает риск повторного заболевания, а предупредить это можно, создав условия для равномерной нагрузки на мышцы разных групп.

Бандаж – это временная мера, и уже после заживления раны и восстановления сил организма нужно от него оказаться, и заняться укреплением мышц пресса, которые и будут выполнять функцию поддерживающего корсета на протяжении всей жизни.

В большинстве случаев грыжа не является источником выраженной боли, человек испытывает некоторый дискомфорт непосредственно при механическом воздействии на нее. Ситуация усугубляется при защемлении грыжи – в этом случае страдает орган, находящийся внутри, а вправить выпавшую часть содержимого брюшной полости руками уже не представляется возможным.

Еще один признак защемления грыжевого мешка:

• его резкое выпячивание;
• увеличение в объемах;
• стенки становятся упругими;
• кашлевой толчок отсутствует.

Подозрение на защемление грыжи является поводом для немедленного обращения к специалисту, так как такое состояние грозит развитием перитонита. В некоторых случаях гной начинает накапливаться с очень высокой скоростью, поэтому позднее обращение за врачебной помощью грозит летальным исходом.

Ущемление относится к числу серьезных осложнений, которые могут возникнуть в период развития грыжи. Это неожиданное сдавливание органов, находящихся в грыжевом мешке.

Такой процесс может произойти в области шейки мешка или в грыжевых воротах. Последствием его является нарушение работы кровеносной системы.

Основные клинические проявления ущемления выпячивания белой линии живота зависят от пораженного органа, причины, степени заболевания и общего состояния пациента. Различают эластичное и каловое защемление, симптомы которых также отличаются. Эластичный процесс происходит при резкой смене внутрибрюшного давления во время кашля, переполнении желудка, повышении физической нагрузки.

Перенапряжение ворот выпячивания приводит к проникновению в него большего количества кишечного содержимого, и в момент расслабления происходит непосредственное защемление части кишечника. При каловом ущемлении происходит накопление большого количества каловых масс в пораженной части кишечника. Каловое поражение может совмещаться с эластичным, и происходит комбинированное ущемление.

• резкое повышение внутриутробного давления;
• запоры, воспалительное заболевание желудка;
• поднятие тяжести, физическое и эмоциональное перенапряжение;
• снижение иммунной защиты, обострение хронических заболеваний.

Орган, локализованный в грыжевом мешке, постепенно изменяется, нарушаются процессы кровообращения и распределения лимфы.

Нарушается секреторная функция желудка, венозный стаз провоцирует проникновение жидкости в стенки кишки и полость мешка выпячивания. Грыжа белой линии живота сопровождается скоплением экссудата, что при перфорации приводит к интоксикации и острому перитониту. Прогрессирование патологии приводит к некрозу кишки, она изменяется в цвете, грыжа живота становится болезненной и являет грозу для жизни больного.

Ущемление требует проведения немедленного хирургического лечения.

Оперативное лечение проводится в несколько этапов:

• рассечение тканей послойно до расположения апоневроза и визуального определения мешка грыжи;
• грыжевой мешок вскрывается, жидкость удаляется;
• рассекается грыжевое кольцо;
• визуальная оценка защемленных органов, определение уровня поражения;
• удаление некротической петли, ущемленной в мешке грыжи;
• пластика ворот грыжи (белой линии, пупочного кольца или пахового канала).

После хирургического лечения и проведения пластики врач назначает медикаментозные препараты и поддерживающий послеоперационный бандаж. Обязательным этапом восстановления выступает назначение щадящей диеты, лечебной гимнастики, прием слабых седативных средств.

После операции могут возникать осложнения, связанные с расхождением швов, повреждением здоровых тканей, внутренним кровотечением и неадекватной оценкой жизнеспособности органов.

Расхождение швов особенно часто встречается при грыже белой линии, так как она представляет собой плохо кровоснабжаемый участок соединительной ткани, заживление происходит медленно. Вот почему так важно строго соблюдать ограничительные рекомендации ровно столько, сколько велел врач.

После операции могут возникать осложнения, связанные с расхождением швов, повреждением здоровых тканей, внутренним кровотечением и неадекватной оценкой жизнеспособности органов. Расхождение швов особенно часто встречается при грыже белой линии, так как она представляет собой плохо кровоснабжаемый участок соединительной ткани, заживление происходит медленно. Вот почему так важно строго соблюдать ограничительные рекомендации ровно столько, сколько велел врач.

Самое серьезное осложнение любой грыжи – это ее защемление. При этом происходит сдавливание содержимого, то есть выпавшего органа, в грыжевых воротах или в районе шейки грыжевого мешка. Опасность состоит в том, что защемление грыжи приводит к нарушению кровообращения пострадавшего органа.

Ущемление грыж брюшной полости происходит как осложнение при несоблюдении назначенного режима. Это опасное состояние, при котором в грыжевых воротах сжимаются внутренние органы, а за этим следуют опасные для жизни нарушения.

Все грыжи брюшной полости требуют хирургического лечения в связи с риском ущемления.

Больным с таким диагнозом назначается щадящий режим, диета, бандаж, лекарства и другие мероприятия. Все это помогает исключить защемление грыжи живота до момента проведения операции. Грыжи брюшной полости бывают разных видов, зависимо от расположения. Они имеют некоторые отличительные симптомы и факторы защемления.

Реабилитация

При сжатии органа происходит нарушение кровообращения, что влечет за собой развитие многих негативных симптомов. Признаки патологии можно условно разделить на ранние и поздние проявления болезни.

Ранние симптомы

Грыжа. Паховая, пупочная и др. Причины, симптомы, лечение.

Грыжа живота симптомы, причины и лечение

Ранние симптомы

• покалывающие, схваткообразные боли, усиливающиеся при физической нагрузке;
• ощущение давления в области паха;
• метеоризм, тошнота, рвота;
• отек и покраснение тканей в области выпячивания;
• запоры, острая кишечная непроходимость.

• болевой синдром;
• бледность пациента;
• общее ухудшение самочувствия;
• тошнота, рвота;
• лихорадка;
• вздутие живота.

1. Ликвидация ущемления и высвобождение органа способом рассечения тканей в области грыжевых ворот.
2. Обследование пораженного органа, принятие решения о его иссечении в случае необходимости.
3. Резекция (удаление) тканей, подвергшихся некрозу.
4. Вправление органа в брюшную полость.
5. Пластика грыжевых ворот.

Ранние симптомы

1. Резкая интенсивная боль приступообразного характера.
2. Многократная рвота, не приносящая облегчения.
3. Сильное вздутие живота, отсутствие отхождения газов.
4. Снижение, переходящее в полное отсутствие перистальтики кишечника.
5. Тошнота, длительная икота, отрыжка, изжога.

Симптоматика защемленных грыж

1. Боль резкого характера, проявляющаяся в области расположения грыжи;
2. Выпячивание не удается вправить даже в лежачем состоянии;
3. Грыжа болезненна и постоянно напряжена;
4. Кашлевой толчок не передается.

Самым главным симптомом является боль! Она возникает во время физического перенапряжения и не пропадает после его прекращения. В особо тяжелых случаях она настолько сильна, что больной не способен удерживаться от стонов. При этом начинает бледнеть кожа, развивается болевой шок, снижается давление.

Если не обратится к врачу сразу же, то начинается развитие перитонита. Процесс воспаления постепенно распространяется по всему животу, захватывая органы пищеварения.

Диагностирование

Диагностирование защемленной грыжи в простых случаях не представляет труда для врачей и быстро осуществляется. Первым этапом происходит изучение анамнеза. С его помощью удается определить грыжу, которая ранее была вправимой и не сопровождалась болевыми ощущениями.

Следующий этап – физикальное обследование. Обычно при осмотре выпячивание хорошо видно. Оно не исчезает при смене положения, не изменяются его очертания при движении.

К методикам диагностирования ущемленной грыжи относится:

• Определение температуры кожи в месте расположения грыжи;
• Сдача общих анализов: крови, мочи, кала;
• УЗИ брюшной полости, рентгенография брюшины.

Защемленная грыжа может быть вылечена только хирургическим путем! Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента. Любая попытка вправления грыжи является недопустимой из-за вероятности попадания в брюшную полость органа, который подвергался необратимой ишемии.

Но и из этого правила есть несколько исключений. Они распространяются на больных, которые находятся в тяжелом состоянии по причине наличия дополнительных болезней. При этом с ущемления, произошедшего на глазах врача, должно пройти не более часа. В подобных случаях проведение хирургического вмешательства для пациента намного рискованнее, нежели попытка вправить грыжу без операции.

Также попытаться вправить грыжу можно и детям раннего возраста, если после ущемления прошло мало времени.

К операции по удалению и вправлению защемленной грыжи необходимо подготовиться. Для этого требуется вывести мочу с использованием картера, в некоторых случаях опорожнить желудок.

Для осуществления операции может использоваться местная или перидуральная анестезия. Последнему варианту отдается большее предпочтение.

Операция проходит быстро и в экстренном порядке. Главная задача хирурга при этом – обнажить и зафиксировать ущемленный орган. Только это позволит избежать его ускользания в брюшную полость.

1. Первым шагом осуществляется разрез над грыжей в соответствии СС её месторасположением;
2. Кожа и жировая клетчатка, находящаяся под ней, рассекаются. Рана изолируется специальными салфетками. После вскрытия мешка ущемленный орган должен быть удержан в ране;
3. Затем лечение продолжается. Рассекаются грыжевые ворота. Осуществляется это действие в безопасном направлении к остальным органам и тканям брюшины;
4. После освобождения ущемленного органа, врач оценивает его состояние. Если он признается жизнеспособным, то осуществляется обратное погружение в брюшину. В сомнительных случаях в орган вводят новокаин, после чего согревают его салфетками в продолжение десяти минут. После этого помещают на место;
5. После обратного погружения органа грыжевой мешок полностью выделяют из клетчатки;
6. Следующий этап – пластика грыжевых ворот. С этого момента операция не отличается от простого хирургического вмешательства по удалению грыжи. Принципиальное отличие – используются менее травматичные методик герниопластики.

Безусловно, если отказаться от пластики грыжевых ворот, то это приведет к повторному развитию грыжи. Однако главная и основная задача врача во время экстренного оперирования – сохранить жизнь больному. Операция по удалению рецидивной грыжи может быть проведена позже, но по плану, без срочной госпитализации.

Подобная тактика используется в ситуации флегмоны грыжевого мешка, единственным исключением является гнойное воспаление.

У больных, которые находятся в тяжелом состоянии, разрешается возможность использовать экстериоризацию ущемленного органа. В подобных ситуациях под местной анестезией осуществляется рассечение грыжевого мешка, вывод и фиксирование пострадавшего органа за его пределы. После этого рассекаются грыжевые ворота.

Защемление абдоминальной грыжи представляет собой зажатие органа в грыжевом мешке, на фоне чего нарушается кровообращение, постепенно изменяется функционирование, орган начинает отмирать. Грыжи живота встречаются чаще у людей, чья деятельность связана с высокой физической нагрузкой, у беременных, при травматическом повреждении органов брюшной полости. Защемление грыжи локализуется в области ворот выпячивания. Наиболее склонны к такому осложнению грыжи белой линии живота и паховые.

Это осложнение происходит при неадекватном лечении заболевания, игнорировании мер профилактики и повышении нагрузки.

Выделяют первичное и вторичное защемление органов. Первичная форма проявляется остро, ранее симптомы грыжи не наблюдались, и первые проявления связаны с защемлением. Вторичный патологический процесс развивается при уже существующем выпячивании, больной знает о патологии, но пренебрегает профилактическими мерами.

Грыжа пищевода начинает проявляться выраженно в случае развития осложнений. При кровотечении проявляются симптомы рвоты с кровью, сильной боли, изменение консистенции и цвета каловых масс. Желудочное кровотечение может быть хронического характера, когда причиной выступает язвенное или эрозивное поражение пищевода.

Многолетний опыт специалистов показал эффективность диагностики защемления грыжи пищевода методом рентгенографии и эндоскопии. Исследованию поддаются верхние отделы органов пищеварения.

Для подтверждения диагноза применяются дополнительные мероприятия: ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография:

• рентгенографическая диагностика грыжи пищевода показывает нарушение анатомического положения желудка или кишечника, его частичную локализацию выше диафрагмы;
• ультразвуковое исследование показывает сопутствующие заболевания выпячивания: локализацию язвы или эрозии пищевода, наличие кровотечения или перфорации;
• гастроскопия пищевода показана для тщательной визуальной оценки слизистой оболочки органов пищеварения. На исследовании можно увидеть практически любой вид поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
• гистологическое исследование тканей проводится для исключения злокачественного заболевания, также оценивается концентрации кислоты желудочного сока, суточный рН пищевода;
• общий анализ крови показывает отклонения общего белка, глюкозы и амилазы, позволяет увидеть воспалительный процесс, симптомы интоксикации организма.

После детальной оценки поражения и локализации патологического процесса врач назначает консервативное, физиотерапевтическое или хирургическое лечение, после чего проводится профилактика осложнений и рецидива грыжи.

Общие симптомы ущемления грыж разной локализации обусловлены сдавлением одного и того же органа. К примеру, защемление в паху чаще всего означает сдавливание петли кишечника. Такая же проблема возникает при бедренных или пупочных грыжах. В этих случаях преобладать будут кишечные симптомы, поскольку отдельные участки кишок оказываются «выключенными» из процесса пищеварения, и их содержимое не может нормально продвигаться дальше. Результат – кишечная непроходимость.

Наблюдаются общие и местные проявления, интенсивность которых зависит от времени, прошедшего с момента защемления.

Общие признаки

• Плохое самочувствие,
• Тошнота, рвота,
• Бледность кожных покровов,
• Падение АД,
• Учащение пульса,
• Признаки интоксикации,
• Отсутствие стула.

Если ущемление произошло у ребенка, то он становится беспокойным, отказывается от еды, плачет. Маленькие дети могут реагировать громким сильным криком, так как испытывают интенсивную боль.

Местные признаки

• Резкая болезненность в области грыжи,
• Невправимость ранее вправлявшейся грыжи,
• Уплотнение и напряженность грыжевого выпячивания.

Неважно, произошло защемление пупочной грыжи или какой-то другой, но если сдавлению подвергся кишечник, то требуется экстренная помощь. Это объясняется тем, что уже через 6-8 часов может начаться процесс некроза тканей, то есть омертвения ущемленного фрагмента кишечника. Если помощь хоть немного опоздает, и разовьется перитонит, то последствия могут быть самыми плачевными.

Специалисты выделяют три периода при ущемлении кишечника. Первый – шоковый, когда человек ощущает острую боль. Она связана с тем, что пережимаются брыжеечные нервы, а также со скоплением кала и газов в кишечнике из-за развития непроходимости. Второй период называют фазой мнимого благополучия, когда боли несколько стихают.

Защемление грыжи живота дает симптомы ранние и поздние. Первым тревожным сигналом будет боль и невправимость дефекта. Поздние начинаются в процессе ишемии и отмирания тканей в грыжевом мешке.

Ранние признаки ущемления грыж брюшной полости с зажатием части кишечника:

• интенсивная приступообразная боль;
• многократная рвота без облегчения;
• икота, изжога, отрыжка;
• заметное, но незначительное увеличение объема брюшной полости;
• вздутие живота без отхождения газов.

При защемлении сальника симптоматика менее выражена. Присутствует боль, есть тошнота, но без рвоты. Внешне осложнение увеличивается, становится плотным. Специфическим признаком ущемления будет отсутствие кашлевого толчка.

Ущемление можно определить самостоятельно, особенно когда грыжа уже была диагностирована и больной знает о существующем риске осложнений. К хирургам часто обращаются с жалобой на боль и невозможность править дефект, что не затруднит поставить правильный диагноз.

Поздние признаки

• покраснение кожи над выпячиванием;
• скопление жидкости в брюшной полости;
• общее недомогание, апатическое состояние;
• хроническая усталость;
• лихорадка, повышение температуры до 40 градусов.

Реабилитация

• принимать теплую, а тем более горячую ванну;
• прикладывать грелку или согревающий компресс;
• принимать анальгетики, спазмолитики и слабительное.

• разрыв сосудов и кровоизлияние в окружающие мягкие ткани,
• разрыв оболочки грыжи,
• проникновение в брюшную полость мертвых тканей,
• отрыв шейки грыжи и вправление ее внутрь брюшины вместе с ущемленным органом.

Поздние признаки

1. Гиперемия кожи – локальный приток крови к пораженному участку.
2. Сильное повышение температуры.
3. Скопление экссудата в месте сдавливания.
4. Слабость, апатия, хроническая усталость.

• острая боль;
• невозможность самостоятельного вправления;
• общее ухудшение самочувствия.

• интенсивная схваткообразная боль в месте сдавливания;
• сбой в работе органов желудочно-кишечного тракта;
• тошнота, рвота;
• запоры;
• кишечная непроходимость;
• присутствие крови в каловых массах;
• невозможность самостоятельного вправления выпячивания.

Поздние признаки

• развитие тошноты, рвоты;
• отсутствие стула;
• метеоризм.

Осложнения патологии

Диагностирование

Кардинальное лечение грыжи живота у взрослых может быть только хирургическим, так как по-другому устранить грыжевое выпячивание и ликвидировать грыжевые ворота невозможно. Чтобы избежать такого грозного осложнения, как ущемление, нужно сделать операцию в плановом порядке. Если у вас есть грыжа, она неуклонно увеличивается в размерах, и хирург рекомендует оперативное вмешательство, то не стоит его откладывать.

Некроз

При эластичном виде патологии очень быстро происходит некроз – отмирание тканей вследствие нарушения в них тока крови и лимфы. Вначале поражается слизистый слой органа, подслизистые ткани, затем процесс отмирания распространяется на мышечный и серозный слой.

Перитонит

Грозное осложнение, встречающееся при всех видах ущемлений. При развитии патологии состояние больного резко ухудшается, нарушается функционирование всех органов и систем. Наблюдаются признаки интоксикации – слабость, тошнота, рвота, повышение температуры, апатия. Во многих случаях спасти больного не удается даже в условиях стационара.

Флегмона

Вследствие некроза кишки, попавшей в грыжевые ворота, развивается сильнейший воспалительный процесс, который со временем поражает все окружные ткани, переходит на органы брюшины. Флегмона развивается как при эластическом, так и каловом виде патологии.

Диагностирование

В случае ущемления грыжи человек сначала чувствует усиление боли в этой области. Немного позднее к дискомфорту присоединяются симптомы классической кишечной непроходимости – боль в животе, рвота, отсутствие стула.

Но самое опасное осложнение ущемления – перитонит, который может развиваться независимо от того, какой орган наполняет грыжевой мешок. Заболевание отличается стремительностью и провоцирует резкое нарушение функций всех органов. В итоге развивается полиорганная недостаточность, провоцирующая остановку сердца.

Местными признаками ущемления считают резкую болезненность живота при пальпации в соответствующем месте, само грыжевое выпячивание уплотнено, сильно напряжено. Симптом кашлевого толчка, положительный при неущемленной грыже, становится отрицательным.

В дальнейшем при неоказании медицинской помощи развиваются осложнения, каждое из которых проявляется собственной симптоматикой и неизбежно влечет к развитию перитонита с весьма призрачными шансами на выздоровление.

При попадании в грыжевой мешок кишки возникает классическая картина странгуляционной кишечной непроходимости. При этом прекращается отхождение газов и кала, появляется многократная тяжелая рвота, со временем приобретающая запах фекалий («каловая рвота»), усиливаются боли в животе, состояние больного прогрессивно ухудшается, становясь в какой-то момент критическим.

Перитонит — это еще одно грозное осложнение болезни. Развиться он может при любом типе ущемления независимо от того, какой орган оказался в грыжевом мешке. При этом состояние больного постепенно становится критическим, нарастают нарушения функций всех органов (полиорганная недостаточность). Очень часто перитонит заканчивается смертью больного, невзирая на любые усилия врачей.

Третье осложнение, резко ухудшающее прогноз для жизни больного — это флегмона грыжевого мешка. Развивается она на 3-5 день после ущемления вследствие некроза кишки, которая истончается и теряет способность удерживать живущие в ней микроорганизмы. Постепенно микробы проникают все дальше, инфицируя вначале сам грыжевой мешок, а затем и остальные ткани брюшной стенки вплоть до кожи.

Флегмона

1. Некроз тканей.
2. Перитонит.
3. Флегмона грыжевого мешка.

Флегмона

Виды патологии

Реабилитация

Клиническая картина заболевания зависит от вида ущемления и того, какой орган пострадал вследствие сдавливания. Классифицируются ущемления по месту расположения (внутренние, внешние), характеру и степени сдавливания (ретроградное, пристеночное, грыжа Литтре), органам, попавшим в грыжевые ворота (часто попадающие органы, редкие виды сдавливания). Компрессия может носить первичный и вторичный характер.

По механизму развития встречается ущемление эластичного и калового характера.

Эластичное

При наличии выпячивания внезапное сдавливание органов может произойти под влиянием нагрузок на область брюшины, при поднятии тяжести, во время сильного кашля, чихания и других видах нагрузок. Следствием напряжения мышц является резкое расширение грыжевых ворот, что провоцирует выход значительной части внутреннего органа в брюшную полость.

Каловое

Механизм калового ущемления отличается тем, что здесь причинами сдавливания являются не физическое напряжение мышц брюшины, а постепенное скопление каловых масс в петлях кишечника, попавших в грыжевой мешок. Чаще всего этот вид защемления встречается у пожилых пациентов и людей с нарушенной перистальтикой желудка.

Ретроградное

Характеризуется нарушением кровообращения в участке петли кишечника, которая располагается не в грыжевом мешке, а внутри брюшной полости. Во время неотложной операции хирург осматривает содержимое грыжевого мешка и обнаруживает, что ущемленный конец кишечника оказывается вполне жизнеспособным. Тем временем, поврежденная петля кишечника погружается глубоко в брюшную полость.

Пристеночное

Особенностью является не полное попадание петли кишечника в грыжевые ворота, а сдавливание ее определенной части. Кишечная непроходимость не возникает, но существует большой риск отмирания одной из стенок кишки.

Грыжа Литтре

Такой вид компрессии очень схож с пристеночным сдавливанием, с той разницей что здесь симптомы развиваются гораздо быстрее. Некроз и другие осложнения могут возникать в течение первого часа сдавливания.

Независимо от видов сжатия, симптомы патологии имеют схожий характер. Защемление сопровождается сильной болью, невозможностью самостоятельного вправления выпячивания и диспепсическими нарушениями со стороны работы пищеварительной системы.

Реабилитация

Ущемление — это без сомнения самое тяжелое и смертельно опасное осложнение грыжи. Избежать его можно лишь одним способом — своевременно проведенной операцией. Ни один прочий метод, включая народные, не восстановит структуры брюшной стенки и не закроет уже возникшее отверстие. Поэтому если врач предложит операцию — не отказывайтесь.

Ущемление грыжи обычно происходит в грыжевом отверстии, реже во врожденно узкой или ставшей омозолелой и неподатливой после предшествовавшего воспалительного процесса шейке грыжевого мешка, еще реже в дивертикуле грыжевого мешка или в самом грыжевом мешке. Ущемлению способствует узость грыжевого отверстия и неподатливость его краев.

Механизм ущемления не всегда ясен. Различают эластическое и каловое ущемление. Вполне ясен лишь механизм эластического ущемления. При этой форме ущемления кишечная петля, вследствие сильного и быстрого сокращения брюшного пресса, под большим давлением сразу втискивается в узкое грыжевое отверстие или во врожденный узкий грыжевой мешок.

Отверстие и мешок первоначально растягиваются, а затем, после прекращения напряжения брюшного пресса, сокращаются и сдавливают попавшую в них петлю кишки. Сдавление бывает настолько сильным, что вытесняется все содержимое кишки и сдавливаются не только вены, но и артерии. Ущемленная петля обескровливается и омертвевает.

Ущемление грыж в детском возрасте наблюдается редко, оно чаще вcтречается у взрослых и у стариков. К ущемлению особенно предрасположены бедренные и пупочные грыжи. Ущемление легче происходит в малых грыжах, в которых края грыжевого отверстия не потеряли резистентности.

Патологоанатомические изменения. При обычной форме ущемления сдавливаются лишь легко спадающиеся вены, приток же крови по артериям продолжается. В ущемленной петле кишки развивается венозный застой, петля становится более объемистой, синюшной, вздутой.

Вследствие повышения внутривенного давления происходит, пропотевание, во-первых, в ткань стенки кишки, вследствие чего последняя становится отечной, во-вторых, в полость ущемленной петли, вследствие чего увеличивается количество ее жидкого содержимого, в-третьих, в полость грыжевого мешка, вследствие чего в нем скопляется «грыжевая вода», нередко имеющая геморрагический характер.

Сосуды кишки тромбируются, слизистая изъязвляется, брюшинный покров теряет блеск и покрывается фибринозным налетом, кишка чернеет, стенка ее становится проходимой для бактерий, и грыжевая вода становится гнойной. Больше всего, страдает странгуляционная борозда.

Стенка ущемлённой петли вскоре омертвевает, прорывается, и содержимое кишки поступает в грыжевой мешок. Затем развивается флегмона грыжевых оболочек, переходящая в абсцесс, который вскрывается наружу и оставляет после себя каловый свищ. Вскрытие кишки или абсцесса в брюшную полость с последующим смертельным перитонитом наблюдается нечасто, так как брюшная полость к этому времени обычно уже успевает отграничиться сращениями.

Приводящий отрезок ущемленной кишки переполняется не имеющим выхода и продолжающим поступать в него из вышележащих отделов кишечника содержимым и газами, образующимися при гнилостном разложении содержимого. Стенка приводящего отрезка кишки приходит в состояние пареза, сосуды тромбируются, питание нарушается, и она становится проходимой для микробов так же, как и стенка ущемленной петли, но позже. В итоге развивается разлитой перитонит.

Клиническая картина. Симптомы ущемления грыжи
появляются обычно сразу, часто непосредственно после напряжения живота. Грыжевая опухоль становится болезненной, особенно в области шейки, напряженной, невправимой и увеличивается в объеме.

Позднее, с развитием воспалительных явлений, она становится горячей. При неполных грыжах опухоль может отсутствовать, и тогда имеется лишь местная болезненность. Боль иногда достигает значительной силы и может вызвать шок.

Живот вначале мягок и безболезнен, но вскоре присоединяются явления непроходимости кишок, т. е. вздутие живота и усиленная перистальтика переполненного приводящего отрезка кишки, рвота, икота, полная задержка газов и испражнений. Возможно опорожнение кишечника из отдела, расположенного ниже ущемления.

В начале ущемления часто бывает ранняя рефлекторная рвота, позже - повторная рвота с примесью желчи вследствие переполнения кишечника. Затем рвотные массы приобретают каловый запах. С началом перитонита при ощупывании живота определяется защитное напряжение мышц.

Общее состояние больного быстро ухудшается, пульс учащается, становится аритмичным, кровяное давление падает. Температура повышается, а затем падает. Причиной падения температуры и тяжелого общего состояния является отравление кишечными токсинами, наиболее часто приводящее больного к смерти.

Из содержимого ущемленной кишечной петли выделены крайне ядовитые вещества - гистамин и др. Организм обезвоживается, количество выделяемой мочи сильно уменьшается. Моча концентрирована и содержит индикан. Причиной смерти может быть также острый перитонит вследствие прободения кишки.

Диагноз затрудняется при ущемлении недоступных ощупыванию грыж, скрытых под толстым слоем тканей, например, запирательной, седалищной, грыжи спигелиевой линии, пристеночных. Во избежание просмотра ущемления грыжи при явлениях непроходимости необходимо произвести обследование всех грыжевых областей.

Сходную с ущемлением грыжи клиническую картину дают заворот кишок при грыже, аппендицит в грыжевом мешке, скручивание семенного канатика яичка, острый эпидидимит при паховой эктопии яичка.

При завороте кишок часть завернувшихся петель, при большой грыже, иногда находится в грыжевом мешке и симулирует ущемление, так как грыжа становится болезненной и невправимой. В таком случае после вскрытия грыжевого мешка рядом с синюшной завернувшейся, петлей видны неизмененные кишечные петли.

Аппендицит в грыжевом мешке наблюдается в паховых грыжах от соскальзывания, когда слепая кишка с червеобразным отростком является грыжевым содержимым. Грыжа при этом становится болезненной и увеличивается, как при ущемлении. Попытка вправления может иметь роковые последствия.

Лечение ущемленных грыж принципиально должно быть только оперативным. Каждый больной с ущемленной грыжей подлежит немедленному отправлению в хирургический стационар для операции, так как патологический процесс протекает очень быстро.

Операция ущемленной грыжи в соответствующих случаях заканчивается пластическим закрытием грыжевого отверстия.

После операции больным, находящимся в состоянии интоксикации, вводят внутривенно гипертонический солевой раствор или переливают кровь.

Ручное вправление ущемленных грыж как лечебная мера недопустимо, так как угрожает рядом смертельных опасностей.

К последним относятся:

1. Повреждение или разрыв ущемленной кишечной петли с последующим перитонитом;
2. Вправление омертвелой кишечной петли с тем же исходом;
3. Вправление грыжи целиком (en masse),т. е. содержимого вместе с грыжевым мешком, с сохранением ущемляющего кольца;
4. Отрыв ущемляющего кольца, грыжевого мешка и прилежащей пристеночной брюшины и вправление его в брюшную полость вместе с ущемленной петлей.

В последних двух случаях достигается лишь мнимое вправление и грозные опасности ущемления не устраняются.

Каловое

• ретроградное;
• пристеночное,
• грыжу Литтре.

Флегмона

Основы первой помощи

Первая и единственная помощь, которую можно оказать больному с подозрением на ущемление грыжи – это оперативная доставка его в медицинское учреждение. Самостоятельно устранить данную патологию невозможно – попытка вправить грыжу вручную может стать причиной мнимого вправления, то есть, орган остается ущемленным, но смещается непосредственно в брюшную полость. Такое явление всегда гарантирует развитие перитонита.

Терапия ущемления грыжи подразумевает хирургическое вмешательство. Операция проходит под общим наркозом. После рассечения стенок грыжевого мешка, специалист оценивает состояние органа, наполняющего его. Если пациент обратился своевременно, то ткани органа не успевают атрофироваться.

В итоге можно сказать, что ущемление грыжи – это опасная патология, поэтому целесообразнее предупредить ее развитие. Пациентам с грыжами может быть рекомендована плановая операция по восстановлению стенки брюшной полости. Лучше принять такое предложение лечащего врача и избавиться от недуга навсегда.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Многие пациенты задаются вопросом о том, какое лечение возможно при защемлении грыжи позвоночника? Лучше всего, конечно, обратиться к врачам. Но далеко не всегда есть возможность быстро получить специализированную помощь, особенно если неприятные симптомы застигли где-нибудь в деревне, в дороге или в других экстремальных условиях.

В первую очередь помощь пациенту заключается в том, чтобы обеспечить ему максимальный покой. При ущемлении межпозвоночной грыжи для обездвиживания поврежденной области можно использовать специальные пояса или, в крайнем случае, обычные шарфы. После перевязки пострадавшего укладывают спиной на жесткую поверхность и стараются не тревожить.

Важно помнить о том, что больным категорически противопоказано прогревание больного места. Дело в том, что в области грыжевого выпячивания развивается воспаление, которое только усилится, если на него попытаться воздействовать теплом.

Первичное и вторичное ущемление

В оперативной практике ущемленная грыжа – четвертая по своей частоте патология. Она может быть первичной и вторичной.

Встречается крайне редко, но оно самое опасное. Одновременно происходит образование патологического отверстия в тканях, выдавливание туда внутренних органов и их ущемление.

Опасность первичного ущемления – в неправильном отношении к своему состоянию больных, попытке самолечения и позднем обращении за квалифицированной помощью. В результате ход операции отягощается такими осложнениями:

• некрозом сдавленных тканей,
• перитонитом,
• сильной интоксикацией организма.

Возникает на фоне имеющейся грыжи. Больные адекватно оценивают свое состояние и быстро обращаются к хирургу.

Как будем лечиться?

Эти методы позволяют устранить основные симптомы поражения корешкового нерва, способствуют восстановлению межпозвоночного хряща и снижению интенсивности воспалительного процесса.

Только врач может с абсолютной уверенностью сказать, как вылечить эту патологию и сколько времени потребуется на восстановление здоровья пациента. При значительном защемлении спинного нерва бывает необходимо хирургическое вмешательство. Тогда проводится освобождение корешка. Для этого осуществляется операция по устранению межпозвоночной грыжи.

При защемлении нерва в спине, поясничной области, между лопаток или под лопаткой, лечить пациента следует в три стадии:

• Ликвидировать боль. Используются инъекции, таблетки, мази. Чтобы вылечить ущемление, пациент при этом должен находиться в покое, больше отдыхать, перестать принимать соленую либо острую еду;
• Избавиться от воспалительного процесса, используя нестероидные противовоспалительные препараты. Они также используются в разных формах. Первая и вторая стадии лечения неразрывно связаны и обычно проходят одновременно;
• Когда боль и воспалительный процесс стихли, медики начинают работу по восстановлению нерва спины, поясницы, между лопаток, под лопаткой. Здесь помогут мануальный терапевт, массажист, специалист по иглоукалыванию, тренер по лечебной физкультуре и витаминные комплексы.

Мовалис снимает боль и воспаления, употребляется перорально либо инъекционно. Диклофенак – самое популярное и дешевое средство, но имеет много противопоказаний. Относится к нестероидным противовоспалительным. Кетонал хорош тем, что подходит и для беременных. Ибупрофен выпускается в формах для наружного и перорального применения, на рынке присутствует и в форме детской суспензии.

14575 0

Пупочная грыжа

Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак - наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.

Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).

Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.

Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).

Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б - этапы хирургического вмешательства.

Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.

И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.

Грыжа белой линии живота

Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается редко. Гораздо чаще за ущемлённую грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа

Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.

Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

Catad_tema Хирургические болезни - статьи

Стандарт медицинской помощи больным с ущемленной грыжей

26 ноября 2007 г. Министерством здравоохранения утверждены протоколы диагностики и лечения ущемленной грыжи.

Ущемленная грыжа (МКБ - 10 К40.3 - К 45.8) - внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым частым и опасным осложнением грыжевой болезни. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

Формы ущемления различны. Среди них различают:
1)эластическое ущемление;
2) каловое ущемление;
3) пристеночное ущемление;
4) ретроградное ущемление;
5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).

По частоте встречаемости наблюдаются:
1) ущемленные паховые грыжи
2) ущемленные бедренные грыжи;
3) ущемленные пупочные грыжи;
4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;
5) ущемленные грыжи белой линии живота;
6) ущемленные грыжи редких локализаций.

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.
При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Протоколы диагностики ущемленных грыж в отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП)

Больные, поступившие в ОЭМП с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных для них местах.

На основании жалоб, анамнеза клинической картины и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы:
1 группа - неосложненная ущемленная грыжа;
2 группа - осложненная ущемленная грыжа

При осложненной ущемленной грыже выделяют 2 подгруппы:
а) ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью;
б) ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка.
3 группа - вправившаяся ущемленная грыжа;

Неосложненная ущемленная грыжа;

Критерии диагностики неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП:

Ущемленная неосложненная грыжа распознается по:
- внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;
- невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
- увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
- напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
- отсутствию передачи "кашлевого толчка";

Симптомы и признаки острой кишечной непроходимости при неосложненной ущемленной грыже отсутствуют.

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови,
- группа крови и Rh- фактор,
- сахар крови,
- билирубин,
- коагулограмма,
- креатинин,
- мочевина,
- кровь на RW,
- клинический анализ мочи.

- ЭКГ

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки при неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП

Протоколы хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.

1. Единственным методом лечения больных с ущемленной неосложненной грыжей является неотложная операция, которая должна быть начата не позднее 2-х часов с момента поступления больного в ОЭМП. Противопоказаний к операции при ущемленной грыже нет.
2. Основными задачами операции при лечении неосложненных ущемленных грыж являются:
- ликвидация ущемления;
- осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них;
- пластика грыжевых ворот.
3. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.
4. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.
5. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящая, перистальтика отчетливой, сосуды брыжейки пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.
6. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку следует ввести 100 - 120 мл 0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей.
7. Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к ее резекции служат:
- темная окраска кишки;
- тусклая серозная оболочка;
- дряблая стенка;
- отсутствие перистальтики кишки;
- отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки;
8. Резекции подлежит, кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюс 30 - 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 - 20 см неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки - менее 15 - 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо - или илеотрансверзоанастомоза.
9. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную лапароскопию через 12 часов.
10. В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом возможно расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.
11. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется:
- при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки анастомозом "бок в бок";
- при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки возможно применить анастомоз "конец в конец".
12. При ущемлении сальника показания к резекции его ставятся в том случае, если он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния.
13. Оперативное вмешательство заканчивается пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненной ущемленной грыже

2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) 3 раза в сутки в течение 3-х суток после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.

Осложненная ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП:

К местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
- схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания
- жажда, сухость во рту,
- тахикардия > 90 уд. в 1 мин.
- периодически повторяющаяся рвота;
- задержка отхождения газов;
- при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; м.б. "шум плеска";
- на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие "изолированной петли";
- при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника и "маятникообразная" перистальтика;

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови,
- группа крови и Rh- фактор,
- сахар крови,
- билирубин,
- коагулограмма,
- креатинин,
- мочевина,
- кровь на RW,
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:
- ЭКГ
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки
- Обзорная рентгенография брюшной полости.
- УЗИ брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступление больного в ОЭМП.
2. Основными задачами операции при лечении ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью являются:
- устранение ущемления;
- определение жизнеспособности кишки и определение показаний к ее резекции;
- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
- определение показаний и способа дренирования кишки;
- санация и дренирование брюшной полости
- пластика грыжевых ворот.

3.Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью соответствуют положениям, изложенным в п.п. 5 - 12 хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.
4. Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение содержимым приводящих кишечных петель.
5. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного срединного лапаротомного доступа.
6. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью

1.Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей.
2.Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже - на 4 - 6 сутки.
3.С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки проводится инфузионная терапия (внутривенно 2-2,5 литра растворов криталлоидов, реамберин 400 мл, 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 - 3 раза в сутки, контрикал - 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).
4.Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
5.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
6.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки.

Ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП:
- наличие симптомов тяжелого эндотоксикоза;
- наличие лихорадки;
- грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
- гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся далеко за пределы грыжевого выпячивания;
- возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови,
- группа крови и Rh- фактор,
- сахар крови,
- билирубин,
- коагулограмма,
- креатинин,
- мочевина,
- кровь на RW,
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:
- ЭКГ
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки
- Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл,
4. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступления больного в ОЭМП.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.
3. Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости. При этом особое внимание уделяется предотвращению попадания воспалительного гнойно-гнилостного экссудата грыжевого мешка в брюшную полость.
4. Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В герниотомической ране выполняется некрэктомия с последующим ее рыхлым тампонированием и дренированием.
5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.
6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Местное лечение герниотомической раны осуществляется в соответствие с принципами лечения гнойных ран. Перевязки ежедневны.
2.Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение 2-2,5 литра растворов кристаллоидов, реамберина 400 мл, 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 - 3 раза в сутки, контрикал - 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки.
3.Антибактериальная терапия в послеопеационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
4.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
5.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

Вправившаяся ущемленная грыжа.

Критерии диагностики вправившейся ущемленной грыжи ОЭМП:

Диагноз "ущемленная грыжа, состояние после ущемления" может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления.

Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе - в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации - в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови,
- группа крови и Rh- фактор,
- сахар крови,
- билирубин,
- коагулограмма,
- креатинин,
- мочевина,
- кровь на RW,
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:
- ЭКГ
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки
- Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки вправившейся ущемленной грыжи в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при вправившейся ущемленной грыже.

1. При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов показана госпитализация на хирургическое отделение с последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов.
2. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика - показана диагностическая лапароскопия.
3. При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов - показана диагностическая лапароскопия.

Протоколы ведения больных при вправившейся ущемленной грыже.

Послеоперационное ведение больных после диагностической лапароскопии определяется диагностическими находками и объемом хирургического вмешательства при них.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Критерии диагностики ущемленной послеоперационной вентральной грыжи ОЭМП:
- клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
- при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости - возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
- эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.
- основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются:
- боли в области грыжевого выпячивания;
- невправимость грыжи;
- резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;
- при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови,
- группа крови и Rh- фактор,
- сахар крови,
- билирубин,
- коагулограмма,
- креатинин,
- мочевина,
- кровь на RW,
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:
- ЭКГ
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки
- Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в ОЭМП.

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие кишечной непроходимости показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2-х часов от момента поступления в стационар.
2.Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:
- тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность и ликвидация спаечного процесса;
- оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;
- при наличие признаков нежизнеспособности ущемленного органа - его резекция.
3.При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.
4. При обширном грыжевом дефекте более 10 см в диаметре с целью предотвращения абдоминального компартмен-синдрома возможно закрытие грыжевых ворот сетчатым эксплантатом.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей до стабилизации гемодинамики и восстановления самостоятельного дыхания проводится в ОХР.
2. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на:
- подавление инфекции путем назначения антибактериальных средств;
- борьбу с интоксикацией и нарушением обменных процессов;
- лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- восстановление функции ЖКТ.

Ущемленная грыжа, осложненная перитонитом

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной перитонитом в ОЭМП:
- общее состояние тяжелое;
- симптомы тяжелого эндотоксикоза: сознание спутанное, сухость во рту, тахикардия > 100 уд. в 1 мин., гипотония 100 - 80/ 60 - 40 мм. рт.ст.;
- периодическая рвота застойным или кишечным содержимым;
- при обследовании определяются вздутие живота, отсутствие перистальтики, положительный симптом Шеткина-Блюмберга;
- на обзорной рентгенограмме определяются множественные уровни жидкости;
- при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника;

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови,
- группа крови и Rh- фактор,
- сахар крови,
- билирубин,
- коагулограмма,
- креатинин,
- мочевина,
- кровь на RW,
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:
- ЭКГ
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки
- Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта
Осмотр реаниматолога

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыже, осложненной перитонитом в ОЭМП

1. Предоперационная подготовка и диагностика проводится в условиях ОХР.
2. Ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
3. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.
4. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной перитонитом.
1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии.

Попытки вправления ущемленной грыжи противопоказаны.

Диагноз вправившейся ущемленной грыжи может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе - в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации - в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

4 группа - ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Ущемление послеоперационных вентральных грыж наблюдается в 6 - 13% % случаев. Клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости - возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови,
- группа крови и Rh- фактор,
- сахар крови,
- билирубин,
- коагулограмма,
- креатинин,
- мочевина,
- кровь на RW,
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:
- ЭКГ
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки
- Обзорная рентгенография брюшной полости.
- УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания - по показаниям

Консультации терапевта
Консультация анестезиолога (по показаниям)

При установленном диагнозе ущемленная грыжа больного сразу направляют в операционную.

Протоколы предоперационной подготовки в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие осложненной ущемленной грыжи и тяжелом состоянии больной направляется в отделение хирургической реанимации, где проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов, включающая активную аспирацию желудочного содержимого, инфузионную терапия, направленную на стабилизацию гемодинамики и восстановление вводно-электролитного баланса, а так же антибиотикотерапию. После предоперационной подготовки больной направляется в операционную.

II. Протоколы анестезиологического выполнения операции

1.При ущемлении паховых и бедренных грыж при небольших сроках ущемления, общем удовлетворительном состоянии, отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости оперативное вмешательство может быть начато под местной инфильтрационной анестезией для визуальной оценки жизнеспособности ущемленного в грыже органа.
2.Методом выбора является эндотрахеальный наркоз.

III. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

13. При ущемленных грыжах, осложненных тонкокишечной непроходимостью выполняется дренирование тонкой кишки с помощью назогастроинтестинального зонда
14. При флегмоне грыжевого мешка операция выполняется в 2 этапа. Первый этап - лапаротомия. В брюшной полости выполняется резекция ущемленного органа с отграничением грыжевого мешка и его содержимого от брюшной полости кисетным швом. Второй этап - герниотомия с удалением ущемленного органа вне брюшной полости. Пластика грыжевых ворот при флегмоне грыжевого мешка не выполняется.
15. Оперативное вмешательство завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Характер пластики определяется локализацией и видом грыжи. Пластика грыжевых ворот не выполняется при гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыжах.

VI. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) в 1 - 3 и сутки после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 - 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

Ущемление относится к числу серьезных осложнений, которые могут возникнуть в период развития грыжи. Это неожиданное сдавливание органов, находящихся в грыжевом мешке. Такой процесс может произойти в области шейки мешка или в грыжевых воротах. Последствием его является нарушение работы кровеносной системы.

Классификация ущемленных грыж

В медицине выделяют следующие разновидности ущемленных грыж:

• Первичные ущемления. Такая категория встречается довольно редко, может возникнуть только после одномоментного усилия, которое было приложено человеком. Важным условием при этом является наличие у него предрасположенности к появлению выпячивания. В период этой короткой, но значительной нагрузки мгновенно образуется грыжа, которая в этот момент защемляется в грыжевых воротах. Диагностика такого недуга трудная;
• Вторичные ущемленные грыжи. К такой категории относятся все остальные выпячивания. Как правило, оно происходит на фоне уже существующей грыжи.

Кроме того выделяется две формы ущемленных грыж:

• Эластическая разновидность. Она наблюдается в молодом возрасте, вызывается изнурительными физическими нагрузками. Симптомами являются резкие приступы боли, напряженность грыжевого мешка. Сама грыжа не вправляется, появляется тошнота, сопровождаемая рвотой;
• Каловое ущемление грыжи живота. Его можно встретить у людей в пожилом возрасте и стариков, которые длительный срок времени являются носителями грыж. Они постепенно увеличиваются в размерах, становятся невправимыми.

Особые виды ущемления:

• Ретроградное ущемление. Его особенностью является наличие двух кишечных петель, которые не попадают в грыжевой мешок. В нем находится изгиб третьей петли, к которой вследствие этого нарушено кровоснабжение. Такая разновидность ущемления встречается редко, но протекает тяжело;
• Пристеночное ущемление. При этом кишка, расположенная в грыжевом мешке, сдавливается только в нескольких местах. При этом исключается развитие такого осложнения, как кишечная непроходимость, однако может появиться некроз кишечной стенки. Эта разновидность ущемления никогда не встречается в гигантских грыжах;
• Грыжа Литтре. Подобное ущемление происходит в паховой области. Такая патология во многом схожа с предыдущей разновидностью, единственное отличие – некроз развивается в несколько раз быстрее.

Фото: каловое ущемление грыжи живота

Симптоматика защемленных грыж

Для ущемленной грыжи характерными являются четыре симптома. Они встречаются при любой форме защемления. К ним относится:

1. Боль резкого характера, проявляющаяся в области расположения грыжи;
2. Выпячивание не удается вправить даже в лежачем состоянии;
3. Грыжа болезненна и постоянно напряжена;
4. Кашлевой толчок не передается.

Самым главным симптомом является боль! Она возникает во время физического перенапряжения и не пропадает после его прекращения. В особо тяжелых случаях она настолько сильна, что больной не способен удерживаться от стонов. При этом начинает бледнеть кожа, развивается болевой шок, снижается давление.

Если не обратится к врачу сразу же, то начинается развитие перитонита. Процесс воспаления постепенно распространяется по всему животу, захватывая органы пищеварения.

Диагностирование

Диагностирование защемленной грыжи в простых случаях не представляет труда для врачей и быстро осуществляется. Первым этапом происходит изучение анамнеза. С его помощью удается определить грыжу, которая ранее была вправимой и не сопровождалась болевыми ощущениями.

Следующий этап – физикальное обследование. Обычно при осмотре выпячивание хорошо видно. Оно не исчезает при смене положения, не изменяются его очертания при движении.

К методикам диагностирования ущемленной грыжи относится:

• Определение температуры кожи в месте расположения грыжи;
• Сдача общих анализов: крови, мочи, кала;
• УЗИ брюшной полости, рентгенография брюшины.

Консервативное лечение

Защемленная грыжа может быть вылечена только хирургическим путем! Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента. Любая попытка вправления грыжи является недопустимой из-за вероятности попадания в брюшную полость органа, который подвергался необратимой ишемии.

Но и из этого правила есть несколько исключений. Они распространяются на больных, которые находятся в тяжелом состоянии по причине наличия дополнительных болезней. При этом с ущемления, произошедшего на глазах врача, должно пройти не более часа. В подобных случаях проведение хирургического вмешательства для пациента намного рискованнее, нежели попытка вправить грыжу без операции.

Также попытаться вправить грыжу можно и детям раннего возраста, если после ущемления прошло мало времени.

Подготовка к операции. Анестезия

К операции по удалению и вправлению защемленной грыжи необходимо подготовиться. Для этого требуется вывести мочу с использованием картера, в некоторых случаях опорожнить желудок.

Для осуществления операции может использоваться местная или перидуральная анестезия. Последнему варианту отдается большее предпочтение.

Хирургическое вмешательство. Ход операции

Операция проходит быстро и в экстренном порядке. Главная задача хирурга при этом – обнажить и зафиксировать ущемленный орган. Только это позволит избежать его ускользания в брюшную полость.

Ход операции:

Безусловно, если отказаться от пластики грыжевых ворот, то это приведет к повторному развитию грыжи. Однако главная и основная задача врача во время экстренного оперирования – сохранить жизнь больному. Операция по удалению рецидивной грыжи может быть проведена позже, но по плану, без срочной госпитализации.

Подобная тактика используется в ситуации флегмоны грыжевого мешка, единственным исключением является гнойное воспаление.

У больных, которые находятся в тяжелом состоянии, разрешается возможность использовать экстериоризацию ущемленного органа. В подобных ситуациях под местной анестезией осуществляется рассечение грыжевого мешка, вывод и фиксирование пострадавшего органа за его пределы. После этого рассекаются грыжевые ворота.

Фото: виды ущемления: ретроградное и пристеночное

Последствия

При работе опытного и профессионального хирурга после операции не наблюдаются отрицательные последствия. Однако к возможным осложнениям можно отнести:

• Рецидив;
• Отказ работы ранее ущемленного органа;
• Образование нагноений.

Все последствия, кроме рецидива, определяются через короткий срок после проведения хирургического вмешательства.

Профилактически меры

После операции наступает реабилитационный период, во время которого не стоит забывать о профилактических мерах. Они позволят предупредить развитие рецидива:

• Ношение бандажа или специального корсета первые месяцы после проведения операции;
• Посещение обследований у врача;
• Отказ от изнуряющих физических нагрузок, поднятия тяжестей;
• Рекомендуется дробление пищи на несколько порций. Это облегчит работу пищеварения, восстановит опорожнения.

Не стоит забывать, что защемление грыжи живота требует быстрой и немедленной госпитализации!