1 GBUZ Mordovijas Republikas "Republikāniskā klīniskā slimnīca Nr. 4"
2 FSBEI HE Saratovas Valsts medicīnas universitāte nosaukta IN UN. Razumovska Krievijas Veselības ministrija "
Rakstā aplūkoti apakšējo ekstremitāšu flebotrombozes sonogrāfiskās diagnostikas rezultāti 334 pacientiem. Galvenie vīriešu trombozes attīstības faktori bija politrauma, kombinētas ķirurģiskas iejaukšanās un sirds un asinsvadu slimības; sievietēm - sirds un asinsvadu slimības un dzemdes un olnīcu audzēji. Krāsu dupleksa vēnu skenēšana ļauj atklāt flebotrombozes klātbūtni un līmeni, trombotisko masu flotāciju, novērtēt antikoagulantu terapijas efektivitāti un plaušu embolijas ķirurģisko profilaksi. Taktiskie jautājumi apakšējās dobās vēnas sistēmas peldošās trombozes gadījumā jāatrisina individuāli, ņemot vērā gan proksimālā tromba lokalizāciju un garumu, gan pacienta vecumu un flebotrombozes faktoru klātbūtni. Embolijas trombozes klātbūtnē uz smagas vienlaicīgas patoloģijas un atklātas operācijas kontrindikāciju fona cava filtra uzstādīšana ir PE profilakses pasākums. Jauniem pacientiem ieteicams atvērt vai endovaskulāri uzstādīt pagaidu cava filtrus. 32,0% pacientu cava filtrā pēc tā implantēšanas atklājās masveida tromboze, bet 17,0% - trombu flotācija zem plikācijas līmeņa, kas apstiprina PE steidzamas ķirurģiskas profilakses nozīmi un efektivitāti.
sonogrāfija
doplerogrāfija
vēnu tromboze
kava filtrs
apakšējo ekstremitāšu vēnas
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Dziļo vēnu trombozes izplatība pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu traumām // J. Clin. Ortops. Trauma. - 2016. - oktobris-decembris; 7 (2. papildinājums). - P. 220–224.
2. Kuļikovs V.P. Asinsvadu slimību ultraskaņas diagnostika. Red. V.P. Kuļikovs. 1. izdevums - M.: LLC firma "STROM", 2007. - 512 lpp.
3. Makhrovs V.V., Davidkins V.I., Millers A.A. Apakšējo ekstremitāšu peldošā flebotromboze: embolisko komplikāciju diagnostika un profilakse // Zinātnes simbols. - 2015. - 9. – 2. - S. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Ultraskaņas pētījumu biežums vēža slimnieku embolijai raksturīgas trombozes diagnosticēšanai // Kazaņas medicīnas žurnāls. - 2013. - T. 94, Nr. 3. - Lpp. 335–339.
5. Piksins I.N., Makhrovs V.I., Makrovs V.V., Tabunkovs S.I., Byakins S.P., Ščerbakovs A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Hemostatiskās sistēmas izmaiņas pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboflebītu ozona terapijas laikā // Mūsdienu tehnoloģijas medicīnā. - 2011. - Nr. 4. - Lpp. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Plaušu embolija kā sekas ekstremitāšu ultrasonogrāfiskai izmeklēšanai aizdomās par vēnu trombozi: sistemātisks pārskats // Semin. Trombs. Hemost. - 2016. - Sēj. 42, Nr. 6. - Lpp. 636–641.
8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Pēcoperācijas vēnu trombembolisko komplikāciju novēršana Krievijas slimnīcās (projekta "Drošības teritorija" provizoriskie rezultāti) // Fleboloģija. - 2010. - Nr. 3. - С 3–8.
9. Goldina I.M. Jaunas pieejas embologenozo vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikai // Zh. N.V. Sklifosovska Neatliekamās medicīnas pētījumu institūts. - 2013. - Nr. 4. - 20. – 25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mihailov I.P. Funkcionālie testi peldoša tromba garuma noteikšanai ilio-augšstilba segmentā ar ultraskaņu // Ultraskaņa un funkcionālā diagnostika. - 2014. - Nr. 1. - P. 63–72.
11. Davidkins V.I., Ipatenko V.T., Jahudina K.R., Makhrovs V.V., Ščapovs V.V., Savrasova T.V. Plaušu embolijas instrumentālā diagnostika un ķirurģiska profilakse apakšējo ekstremitāšu vēnu peldošās trombozes gadījumā // Rietumu Sibīrijas akadēmiskais žurnāls. - 2015. - T. 11. - Nr. 4 (59). - S. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Apakšējo ekstremitāšu akūtas flebotrombozes ārstēšanas taktiskās iezīmes // Angioloģija un asinsvadu ķirurģija. - 2014. - T. 20, Nr. 1. - Lpp. 117–120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Plaušu embolija un A tipa intrakardiālais trombs ar Negaidīts rezultāts // Lietas rep. Kardiols. - 2017: 9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuzņecov A.D. Augšstilba vēnas sasaistīšanas rezultātu ultraskaņas attēls pacientiem ar peldošiem trombiem // Polytrauma. - 2013. - Nr. 2. - P. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Plaušu embolijas diagnostika un ķirurģiska profilakse pacientiem ar peldošiem infrainguinālās zonas dziļo vēnu trombiem // Ķirurģija. Žurnāls viņiem. N.I. Pirogovs. - 2011. - Nr. 12. - P. 16-18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Apakšējo ekstremitāšu peldošā flebotromboze - mūsdienīgas pieejas ķirurģiskai ārstēšanai. I.I. Grekovs. - 2014. - T. 173, Nr. 4. - P. 111-115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mihailov I.P., Kungurtsev E.V. Embologenās trombozes ultraskaņas diagnostikas problēmas // Diagnostiskā un intervences radioloģija. - 2013. - T. 7, 2. – 2. - S. 29. – 39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mihailovs I.P., Kungurtsev E.V. Peldoša tromba garuma loma trombektomijas indikācijās // Ultraskaņa un funkcionālā diagnostika. - 2013. - Nr. 6. - P. 71. – 77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. Kava filtru implantēšanas ilgtermiņa rezultāti: kļūdu un komplikāciju analīze. Angioloģija un asinsvadu ķirurģija. - 2015. - T. 21, Nr. 2. - Lpp. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Embolijas bīstamās trombozes ķirurģiskās ārstēšanas rezultātu salīdzinošā analīze apakšējās dobās dobās vēnas sistēmā // Avārijas medicīna. - 2014. - Nr. 3 (11). - S. 28. – 36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Brīvi peldošu trombu veidošanās izplatība un klīniskie rezultāti apakšējās galējās dziļajās vēnās // J. Vasc. Surg. Vēnu limfāts. Nesaskaņas. - 2015. - Sēj. 3. panta 1. punktu. - P. 121–122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Apakšējo ekstremitāšu akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostika // Ogarev-Online. - 2014. - Nr. 14 (28). - S. 3.
23. Davidkins V.I., Makrovs V.I., Moskovčenko A.S., Savrasova T.V. Apakšējo ekstremitāšu peldošās flebotrombozes diagnostika un ārstēšana // Starptautiskais pētījumu žurnāls. - 2014. - Nr. 11–4 (30). - S. 65–66.
24. Lī J.H., Kvuns W.H., Suh B.Y. Aspirācijas trombekomijas rezultāti iliofemorālo dziļo vēnu trombozes endovaskulārajā ārstēšanā // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - Sēj. 84, Nr. 5. - P.292-297.
25. Saveliev VS, Kirienko AI klīniskā ķirurģija: nacionālās vadlīnijas: 3 sējumos - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 lpp.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Labais priekškambaru trombs un tā cēloņi, komplikācijas un terapija // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Sēj. 30, Nr. 1. - Lpp. 54–56.
PELDOŠĀS TROMBOZES DIAGNOZE UN APSTRĀDE VENA CAVA INFERIOR SISTĒMĀ
Ipatenko T.V. 1 Davidkins V.I. 2 Ščapovs V.V. 1 Savrasovs T.V. 1, 2 Makrovs V.V. 1 Širokovs I.I. 21 Mordovijas Republikas valsts budžeta iestāde "Republikāniskā klīniskā slimnīca Nr. 4"
2 Saratovas Valsts medicīnas universitāte. V. I. Razumovskis
Anotācija:
Rakstā ir apakšējo ekstremitāšu akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas rezultāti 334 pacientiem. Galvenie vīriešu vēnu trombozes riska faktori ir ievainojumi, kombinētas operācijas un smagas sirds un asinsvadu slimības; sievietēm - sirds un asinsvadu slimības un sieviešu dzimumorgānu audzēji. Krāsu dupleksā vēnu skenēšana ļauj noteikt trombotiskā procesa klātbūtni un līmeni, asins recekļa flotāciju, novērtēt plaušu embolijas ārstēšanas efektivitāti un ķirurģisko profilaksi. Taktiskie jautājumi ar peldošu trombu zemākajā Vena cava jāizlemj individuāli, ņemot vērā gan tromba proksimālās daļas lokalizāciju, gan tā pakāpi un pacienta vecumu, gan flebotrombozes faktorus. Šī secinājuma klātbūtnē bija tromboze uz smagas blakusslimības fona, un kontrindikācijas atklātai operācijai, lai uzstādītu Vena cava filtru, ir pasākums plaušu embolijas profilaksei. Jauniem pacientiem ieteicams uzstādīt noņemamus Vena cava filtrus vai veikt atklātu operāciju ar pagaidu Vena cava filtru. No 32,0?% Pacientiem pēc implantācijas parādījās Vena cava filtra tromboze, 17,0% pacientu konstatēts, ka peldošs trombs ir zem plikācijas līmeņa, kas apstiprina steidzamas plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses nozīmi un efektivitāti.
Atslēgvārdi:
vēnu tromboze
apakšējo ekstremitāšu vēnas
Apakšējo ekstremitāšu flebotromboze ir viena no vadošajām praktiskās fleboloģijas problēmām klīniskās un zinātniskās nozīmes ziņā. Tie ir plaši izplatīti pieaugušo iedzīvotāju vidū, un narkotiku ārstēšana nav pietiekami efektīva. Tajā pašā laikā saglabājas augsts darbnespējas un invaliditātes līmenis. Flebotromboze atšķiras ar klīniskās ainas izplūšanu pirmajās slimības stundās un dienās, un pirmais simptoms ir plaušu trombembolija (PE), kas ir galvenais vispārējās un ķirurģiskās mirstības cēlonis. Šajā sakarā ārkārtīgi svarīga ir savlaicīga un precīza embolijas vēnu trombozes diagnostika, izmantojot informatīvas, pieejamas un neinvazīvas metodes. Doplera ultraskaņas skenēšana (USDS) ir kļuvusi par galveno metodi šīs flebotrombozes diagnosticēšanai, kas ir potenciāls plaušu trombembolijas avots.
Literatūrā ir maz publikāciju, kurās sīki aprakstītas venozās trombu embolijas ultraskaņas īpašības. Galvenie tromba embologitātes kritēriji ir tā mobilitātes pakāpe un peldošās daļas garums un ehogenitāte, tromba ārējās kontūras raksturojums (vienmērīgs, nevienmērīgs, neskaidrs), apļveida asins plūsmas klātbūtne ap trombu krāsu dupleksās kartēšanas režīms gan gareniskajā, gan šķērsvirziena skenēšanā.
PE profilakse ir neatņemama sastāvdaļa pacientu ar akūtu vēnu trombozi ārstēšanā. Diemžēl netiešo antikoagulantu lietošana neveicina izveidoto asins recekļu atdalīšanās un migrācijas novēršanu plaušu artērijās. Tādēļ, kad tiek atklāta pagarināta peldoša un emboliska tromboze, tiek norādīta ķirurģiska iejaukšanās, lai novērstu trombembolijas migrāciju (trombektomija, plikācija vai cava filtra endovaskulāra implantācija).
Jautājums par ekstremitāšu peldošo dziļo vēnu trombozes ķirurģisko taktiku jāatrisina individuāli, ņemot vērā tromba proksimālās daļas lokalizāciju, tā garumu, flotāciju, blakusslimību klātbūtni un savstarpējas patoloģijas.
Smagu starplaikotu patoloģiju un kontrindikāciju gadījumā atklātai operācijai pacientiem ar galveno vēnu embolijai raksturīgu trombozi absolūtām indikācijām ir indicēts cava filtra uzstādīšana (kontrindikācijas antikoagulantu terapijai, emboliskā tromboze, ja ķirurģiska trombektomija nav iespējama, atkārtojas PE). Šajā gadījumā ir svarīgi ņemt vērā peldošo trombu fiksēšanas faktu (trombu garums nav lielāks par 2 cm) un konservatīvas ārstēšanas taktikas iespēju.
Venozās trombozes gaitas neparedzamību zemākās dobās vēnas sistēmā pierāda peldošās trombozes diagnostika pacientiem bez vēnu patoloģiju klīniskām pazīmēm, embolijas trombozes noteikšana pacientiem ar hroniskām vēnu slimībām, plaušu embolijas fakti dziļo vēnu trombozes oklūzijas formas.
Pētījuma mērķis: sonogrāfiskās diagnostikas un steidzamu iejaukšanās rezultātu uzlabošana pacientiem ar akūtu flebotrombozi.
Materiāli un pētījumu metodes
Mēs esam analizējuši apakšējo ekstremitāšu flebotrombozes fizikālās un sonogrāfiskās diagnostikas rezultātus 334 pacientiem, kuri hospitalizēti Mordovijas Republikas valsts budžeta veselības aprūpes iestādē "Republikāniskā klīniskā slimnīca Nr. 4". Pacientu vecums bija 20-81 gads; 52,4% bija sievietes, 47,6% bija vīrieši; 57,0% no tiem bija darbspējīgi, un 19,4% bija jauni (1. tabula).
1. tabula
Pārbaudīto pacientu dzimums un vecums
2. tabula
Peldošo asins recekļu sadalījums apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu sistēmā
Vislielākā bija pacientu grupa vecumā no 61 gada un vecākiem (143 cilvēki), vīriešu vidū dominēja personas vecumā no 46 līdz 60 gadiem - 66 (52,3%) cilvēki, sieviešu - 61 gadu vecumā un vecāki - 89 (62, 3%) cilvēku.
Flebotromboze vīriešiem, kas jaunāki par 45 gadiem, biežāk novērota personām, kuras ļaunprātīgi lieto intravenozas narkotiku lietošanas. 60 un vairāk gadu vecumā sieviešu skaits sāk dominēt pār vīrieti, kas izskaidrojams ar citu riska faktoru pārsvaru sievietēm: ginekoloģiskām slimībām (lielām dzemdes fibroīdām, olnīcu audzējiem), koronāro artēriju slimībām, aptaukošanos, trauma, varikozas vēnas un citi. Saslimstības samazināšanās vispārējā populācijā vīriešiem vecumā no 60 gadiem ir izskaidrojama ar to īpatsvara samazināšanos attiecīgajās vecuma grupās, augstu mirstību no PE, hroniskas vēnu mazspējas un posttromboflebīta sindroma attīstību.
Ultrasonogrāfiskā diagnostika un ehoskopiskā uzraudzība tika veikta ultraskaņas ierīcēm Vivid 7 (General Electric, ASV), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japāna), kas darbojas reāllaikā, izmantojot izliektas zondes 2-5, 4-6 MHz un lineāras zondes ar frekvenci. no 5 -12 MHz. Pētījums sākās ar augšstilba artērijas projekciju (cirkšņa zonā), novērtējot asins plūsmu šķērsvirziena un gareniskajā griezumā attiecībā pret vēnas garenvirziena asi. Šajā gadījumā tika novērtēta augšstilba artērijas asins plūsma. Skenējot, vēnas diametrs, saspiežamība (saspiežot vēnu ar sensoru, līdz asins plūsma apstājas, vienlaikus saglabājot asins plūsmu artērijā), lūmena stāvoklis, vārsta aparāta drošība, izmaiņu klātbūtne uz sienām tika novērtēts paravasāla audu stāvoklis. Vēnu hemodinamikas stāvoklis tika novērtēts, izmantojot funkcionālos testus: elpošanas un klepus testu vai sasprindzinājuma testu. Tajā pašā laikā tika novērtēts augšstilbu vēnu, popliteal vēnu, kāju vēnu, kā arī lielo un mazo sapenozo vēnu stāvoklis. Apakšējās dobās dobās dobuma, kā arī apakšējās, lielās sapenozās, augšstilba un kāju vēnu hemodinamiku distālajā daļā novērtēja pacientam guļot uz muguras. Popliteālo vēnu, kājas augšējās trešdaļas vēnu un mazākās sapenozās vēnas izpēte tika veikta pacienta pakļautajā stāvoklī ar veltni, kas novietots zem potītes locītavas zonas. Lielo vēnu izpētei un grūtību gadījumā pētījumā tika izmantots izliekts, pārējiem - lineāri sensori.
Tika veikta šķērsgriezuma skenēšana, lai atklātu tromba galvas kustīgumu, par ko liecina pilnīgs venozo sienu kontakts ar nelielu sensora saspiešanu. Pārbaudes laikā tika noteikts flebotrombozes raksturs: parietāls, okluzīvs vai peldošs.
Laboratorijas diagnostikas metožu sarakstā ietilpa D-dimēra līmeņa noteikšana, koagulogramma un trombofilijas marķieru izpēte. Ja bija aizdomas par plaušu emboliju, izmeklējumu kompleksā ietilpa arī datortomogrāfija angiopulmonogrāfijas režīmā, kā arī vēdera dobuma un mazā iegurņa izmeklēšana.
Plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses nolūkā akūtās flebotrombozes gadījumā tika izmantotas 3 operācijas metodes: cava filtra implantācija, vēnu segmenta plikācija un krustektomija un / vai flebektomija. Pēcoperācijas periodā ultraskaņas diagnostikas mērķis bija novērtēt venozās hemodinamikas stāvokli, trombotiskā procesa rekanalizācijas vai pastiprināšanās pakāpi vēnu sistēmā, trombu sadrumstalotības klātbūtni vai neesamību, flotācijas klātbūtni, kontralaterālo ekstremitāšu vēnu trombozi , tika noteikta plikācijas zonas vai cava filtra tromboze, un tika noteikti lineārie un tilpuma asins plūsmas ātrumi un kolaterālā asins plūsma.
Statistiskā analīze tika veikta, izmantojot Statistica programmatūru. Rezultātu atšķirību novērtējums starp grupām tika veikts pēc Pīrsona (pēc Pīrsona kritērijiem) un Studenta (t) kritērijiem. Atšķirības tika uzskatītas par statistiski nozīmīgām, ja to nozīmīguma līmenis bija lielāks par 95% (p< 0,05).
Pētījumu rezultāti un to apspriešana
Flebotrombozes vadošā pazīme bija ehohozitīvu trombotisku masu klātbūtne trauka lūmenā, kuru blīvums palielinājās, palielinoties tromba ilgumam. Tajā pašā laikā vārstu skrejlapas vairs nediferencējās, netika noteikta transmisijas pulsācija no artērijas, trombētās vēnas diametrs palielinājās 2-2,5 reizes salīdzinājumā ar kontralaterālo trauku, un, saspiežot sensoru, tas nav saspiests. Slimības sākumā, kad asins recekļi vizuāli neatšķiras no parastā vēnas lūmena, mēs uzskatām par īpaši svarīgu kompresijas ultrasonogrāfijas veikšanu. Slimības 3.-4. Dienā flebīta dēļ notika venozās sienas sabiezēšana un sabiezēšana, perivasāla audi kļuva "neskaidri".
Parietālā tromboze tika veikta tromba klātbūtnē, brīva asins plūsma, ja sienām nebija pilnīga kontakta kompresijas testa laikā, pildījuma defekta klātbūtne dupleksās skenēšanas laikā un spontāna asins plūsma spektrālās Doplera ultrasonogrāfijas laikā.
Peldošās trombozes kritēriji bija tromba vizualizācija vēnas lūmenā ar brīvas vietas un asins plūsmas klātbūtni ap galvu, tromba galvas kustība laikā ar sirds darbību testa laikā, sasprindzinot vai saspiežot ar vēnu sensoru. , kompresijas testa laikā nav venozo sienu saskares, lieces ap asins plūsmas veidu, spontānas asinsrites klātbūtne ar spektrālo dopleru. Tromba rakstura galīgai noskaidrošanai tika izmantots Valsalva tests, kas tomēr rada briesmas tromba papildu flotācijas dēļ.
Tādējādi saskaņā ar krāsu dupleksās skenēšanas datiem peldoši trombi tika atrasti 118 (35,3%) gadījumos. Visbiežāk tie tika konstatēti iegurņa un augšstilba dziļajās vēnās (45,3% - augšstilba dziļajās vēnās, 66,2% - gūžas vēnās), retāk kāju dziļajās vēnās un lielajā sapenveida vēnā. augšstilba. Vīriešiem un sievietēm trombu flotācijas biežumā nebija atšķirību.
Pēdējos gados ir palielinājies peldošās flebotrombozes biežums, kas ir saistīts ar krāsu duplekso skenēšanu visiem pacientiem pirms operācijas, kuriem ir ilgstoša imobilizācija, kā arī bez neveiksmes pacientiem ar ekstremitāšu traumām un pēc osteoartikulārās sistēmas operācijām. Mēs uzskatām, ka, neraugoties uz acīmredzamo virspusēja varikotromboflebīta klātbūtnes klīnisko ainu, CDS vienmēr ir nepieciešams izslēgt subklīnisku peldošu trombozi gan virspusējās, gan dziļajās vēnās.
Kā jūs zināt, koagulācijas procesus papildina fibrinolītiskās sistēmas aktivizēšana, un šie procesi notiek paralēli. Klīniskajā praksē ir ļoti svarīgi noteikt gan tromba flotāciju, gan tromba izplatīšanās vēnā raksturu, gan tā sadrumstalotības iespējamību rekanalizācijas laikā.
Apakšējo ekstremitāšu CDS gadījumā ir svarīgi: nepeldoši trombi tika atrasti 216 (64,7%) pacientiem, no kuriem oklūzijas tromboze tika konstatēta 181 (83,8%) pacientam, neklūzija parietāla tromboze - 35 ( 16,2%).
Parietālie trombi tika atklāti kā masas, kas lielā mērā piestiprinātas pie vēnu sienām. Tajā pašā laikā palika vēnas lūmenis starp trombotiskajām masām un pašu sienu. Antikoagulantu terapijas procesā parietālie trombi spēj sadrumstalot, izraisīt embolijas bīstamu stāvokli un atkārtotu plaušu artērijas mazo zaru emboliju. Izmantojot kustīgus un peldošus trombus, kas pielodēti pie venozās sienas tikai tā distālajā daļā, tiek radīts reāls un augsts trombu plīsuma un plaušu embolijas risks.
Starp oklūzijas nesaturošām trombozes formām var izdalīt kupola formas trombu, kura sonogrāfiskās pazīmes ir plaša pamatne, kas vienāda ar vēnas diametru, svārstību neesamība asins plūsmā un tromba garums līdz 4 cm. Plaušu embolijas risks šajā trombozes variantā ir mazs.
Atkārtotas krāsu dupleksās skenēšanas tika veiktas visiem pacientiem līdz tromba peldošās astes fiksācijas brīdim līdz vēnas sieniņai, pēc tam 4 līdz 7 dienu laikā pēc ārstēšanas un vienmēr pirms pacienta izrakstīšanas.
Pacientiem ar peldošiem asins recekļiem operācijas dienā tika veikta apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņas angioskanna, kā arī 48 stundas pēc cava filtra implantēšanas vai vēnu plikācijas (attēls). Normālā apakšējās dobās dobās vēnas gareniskajā skenēšanā cava filtrs tiek vizualizēts kā hiperohoiska struktūra, kuras forma ir atkarīga no filtra modeļa. Par tipisku uzskatīja cava filtra stāvokli vēnā nieru vēnu spraugu līmenī vai nedaudz distālā vai 1-2 jostas skriemeļu līmenī. Izmantojot CDS, filtra vietā parasti tiek atzīmēta vēnas lūmena paplašināšanās.
Pēc krāsu dupleksās skenēšanas datiem pēc cava filtru implantēšanas 8 (32,0%) no 25 pacientiem uz filtra tika fiksēti masīvi trombi. Vēnu segments plikācijas zonā bija izbraucams 29 (82,9%) no 35 pacientiem, 4 (11,4%) turpinājās tromboze zem plikācijas vietas, 2 (5,7%) asins plūsma plikācijas zonā bija to nemaz nav iespējams noteikt, un asins plūsma tika veikta tikai pa blakus ceļiem.
Apakšējā vena cava ar uzstādīto sensoru. Ir redzama krāsaina asins plūsma (zila - plūst uz sensoru, sarkana - plūst no sensora). Uz robežas starp tām normāli funkcionējošs cava filtrs
Tika konstatēts, ka cava filtra implantācija veicina trombotiskā procesa progresēšanu un palielina trombozes atkārtošanās ātrumu, ko cita starpā var izskaidrot ne tikai ar procesa progresēšanu, bet arī ar svešķermenis vēnas lūmenā un galvenā asins plūsmas palēnināšanās šajā segmentā. Trombozes progresēšanas biežums pacientiem, kuriem tika veikta plikācija un kuri tika ārstēti tikai ar medikamentiem, ir gandrīz vienāds, taču tas ir ievērojami mazāks, salīdzinot ar to pašu rādītāju pēc endovaskulārām iejaukšanās.
atklājumi
1. Galvenie flebotrombozes riska faktori vīriešiem ir vienlaicīga trauma, kombinētas ķirurģiskas procedūras un smagas sirds un asinsvadu slimības; sievietēm - smagas sirds un asinsvadu sistēmas un dzimumorgānu slimības.
2. Krāsu dupleksās skenēšanas priekšrocības ietver spēju objektīvi uzraudzīt trombotiskā procesa klātbūtni un līmeni, trombu flotāciju, novērtēt zāļu terapijas efektivitāti un uzraudzīt flebotrombozes gaitu pēc PE ķirurģiskas profilakses. Ultrasonogrāfija ļauj individuāli atrisināt taktiskos jautājumus peldošajos trombos, ņemot vērā gan tromba proksimālās daļas lokalizāciju, gan tā garumu, trombotiskā procesa raksturu un flebotrombozes faktorus.
3. Embolijas trombozes klātbūtnē uz smagas vienlaicīgas patoloģijas un atklātas operācijas kontrindikāciju fona cava filtra uzstādīšana ir PE profilakses pasākums. Jauniem pacientiem ieteicams uzstādīt noņemamus cava filtrus vai veikt atklātas darbības, uzstādot pagaidu cava filtru.
4. Masīvie trombi cava filtrā pēc tā endovaskulārās implantācijas tika atrasti 32,0% pacientu; peldoši trombi tika atrasti zem vēnu plikācijas vietas 17,0% gadījumu. Šie dati norāda uz PE profilakses efektivitāti, operējot peldošu embologenozu trombozi apakšējās dobās vēnas sistēmā.
Bibliogrāfiska atsauce
Ipatenko V.T., Davidkins V.I., Ščapovs V.V., Savrasova T.V., Makhrovs V.V., Širokovs I.I. PELDOŠO TROMBOZU DIAGNOSTIKA UN APSTRĀDE APAKŠĒJĀS TŪRĪBAS SISTĒMĀ // Zinātniskais pārskats. Medicīnas zinātnes. - 2017. - Nr. 6. - Lpp. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id\u003d1045 (piekļuves datums: 27.01. Mēs piedāvājam jūsu uzmanībai žurnālus, kurus izdevusi "Dabas zinātņu akadēmija"
Akūta vēnu tromboze ir izplatīta un bīstama slimība. Saskaņā ar statistiku, tā biežums vispārējā populācijā ir aptuveni 160 uz 100 000 iedzīvotāju. Tromboze apakšējās dobās vēnas (IVC) sistēmā ir visbiežākais un bīstamākais šī patoloģiskā procesa veids un ir galvenais plaušu embolijas avots (84,5%). Augšējā vena cava sistēma dod 0,4-0,7% plaušu emboliju (PE), labā sirds - 10,4%. Apakšējo ekstremitāšu venozās trombozes daļa veido līdz 95% no visiem IVC sistēmas trombozes gadījumiem. Akūtas vēnu trombozes diagnoze in vivo tiek diagnosticēta 19,2% pacientu. Ilgtermiņā dziļo vēnu tromboze (DVT) noved pie pēctromboflebīta slimības veidošanās, kas izpaužas ar hronisku vēnu nepietiekamību līdz pat trofisko čūlu attīstībai, kas ievērojami samazina darba spējas un pacientu dzīves kvalitāti.
Galvenie intravaskulārā tromba veidošanās mehānismi, kas zināmi kopš R. Virhova laikiem, ir asins plūsmas palēnināšanās (stāze), hiperkoagulācija, trauka trauka sienai (endotēlija bojājumi). Akūta vēnu tromboze bieži attīstās uz dažādu onkoloģisko slimību fona (kuņģa-zarnu trakta ļaundabīgi audzēji, sieviešu dzimumorgānu apvidus utt.) Sakarā ar to, ka vēža intoksikācija izraisa hiperkoagulējamu izmaiņu attīstību un fibrinolīzes nomākšanu, kā arī mehāniska vēnu saspiešana ar audzēju un dīgšana viņai asinsvadu sieniņā. Aptaukošanās, grūtniecība, perorālie hormonālie kontracepcijas līdzekļi, iedzimta trombofilija (antitrombīna III, C un S proteīna deficīts, Leidena mutācija utt.), Sistēmiskas saistaudu slimības, hroniskas strutojošas infekcijas, alerģiskas reakcijas tiek uzskatītas arī par DVT predisponējošiem faktoriem. Vislielākais risks saslimt ar DVT ir vecāka gadagājuma un senila vecuma pacientiem un personām ar hronisku apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēju, kā arī pacientiem ar miokarda infarktu, dekompensētu sirds mazspēju, insultu, izgulējumiem, apakšējo ekstremitāšu gangrēnu. Traumatoloģiski pacienti rada īpašas bažas, jo augšstilba kaula lūzumi galvenokārt tiek konstatēti gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, kuri visvairāk slogoti ar somatiskajām slimībām. Tromboze traumu slimniekiem var rasties ar jebkādām apakšējo ekstremitāšu traumām, jo \u200b\u200bnotiek visi trombozes etioloģiskie faktori (asinsvadu bojājumi, vēnu stāze un izmaiņas asins koagulācijas īpašībās).
Uzticama flebotrombozes diagnostika ir viens no neatliekamajiem klīniskajiem uzdevumiem. Fiziskās pārbaudes metodes ļauj noteikt pareizu diagnozi tikai tipiskos slimības gadījumos, savukārt diagnostikas kļūdu biežums sasniedz 50%. Tā, piemēram, gastrocnemius muskuļu vēnu tromboze ar saglabātu pārējo vēnu caurspīdīgumu bieži ir asimptomātiska. Tā kā ir bīstama akūtu DVT pazušana kājās, klīnicisti bieži nosaka šo diagnozi katrai sāpei teļa muskuļos. Īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem ar "traumu", kuriem sāpju, tūskas un ekstremitātes krāsas izmaiņas var būt pašas traumas rezultāts, nevis DVT. Dažreiz pirmā un vienīgā šādas trombozes izpausme ir masīva PE.
Instrumentālās pārbaudes uzdevumi ietver ne tikai tromba klātbūtnes apstiprināšanu vai atspēkošanu, bet arī tā garuma un embolijas pakāpes noteikšanu. Liela praktiska nozīme ir embolijai pakļauto trombu izolēšanai atsevišķā grupā un to morfoloģiskās struktūras izpētei, jo bez šīs efektīvas plaušu embolijas profilakses attīstības un optimālas ārstēšanas taktikas izvēle nav iespējama. Trombemboliskas komplikācijas biežāk novēro peldoša tromba klātbūtnē ar neviendabīgu struktūru, nevienmērīgu hipo- vai izoehoisko kontūru, atšķirībā no trombiem ar hiperohoisku kontūru un viendabīgu struktūru. Svarīgs trombu embolijas kritērijs ir tā mobilitātes pakāpe trauka lūmenā. Emboliskās komplikācijas biežāk tiek novērotas ar izteiktu un mērenu trombozes mobilitāti.
Venozā tromboze ir diezgan dinamisks process. Laika gaitā ievilkšanās, humorālās un šūnu sabrukšanas procesi veicina tromba lieluma samazināšanos. Tajā pašā laikā notiek tās organizēšanas un rekanalizācijas procesi. Vairumā gadījumu trauku caurlaidība tiek pakāpeniski atjaunota, vēnu vārstuļu aparāts tiek iznīcināts, un asins recekļu paliekas parietālo pārklājumu veidā deformē asinsvadu sieniņu. Diagnozes grūtības var būt atkārtotas akūtas trombozes gadījumā uz daļēji rekanalizētu vēnu fona pacientiem ar posttromboflebītu slimību. Šajā gadījumā diezgan uzticams kritērijs ir vēnu diametra atšķirība: pacientiem ar trombozes rekanalizācijas pazīmēm vēnas diametrs samazinās akūtā procesa iegrimšanas dēļ; attīstoties retrombozei, ievērojams vēnas diametra pieaugums atkal notiek ar neskaidriem ("izplūdušiem") sienu un apkārtējo audu kontūriem. Tie paši kritēriji tiek izmantoti akūtas parietālās trombozes ar posttrombotiskām izmaiņām vēnās diferenciāldiagnozē.
Starp visām neinvazīvajām metodēm, ko izmanto trombozes diagnosticēšanai, pēdējā laikā arvien vairāk tiek izmantota vēnu sistēmas ultraskaņas skenēšana. Bārbers 1974. gadā ierosinātā tripleksās angioskanēšanas metode ietver asinsvadu izpēti B režīmā, Doplera frekvences nobīdes analīzi klasiskās spektrālās analīzes un plūsmas veidā (ātruma un enerģijas režīmos). Spektrālā izmantošana ļāva precīzi izmērīt asins plūsmu vēnu lūmenā. Metodes () izmantošana deva iespēju ātri atšķirt okluzīvo trombozi no oklūzijas trombozes, identificēt trombu rekanalizācijas sākuma stadijas, kā arī noteikt venozo nodrošinājumu lokalizāciju un lielumu. Dinamiskos pētījumos ultraskaņas metode nodrošina diezgan precīzu kontroli pār trombolītiskās terapijas efektivitāti. Turklāt ar ultraskaņas palīdzību ir iespējams noteikt klīnisko simptomu parādīšanās cēloņus, kas līdzīgi vēnu patoloģijām, piemēram, lai identificētu Bakera cistu, starpmuskulāro hematomu vai audzēju. Ekspertu klases ultraskaņas ierīču ar pārveidotājiem ieviešana ar frekvenci no 2,5 līdz 14 MHz ļāva sasniegt gandrīz 99% diagnostikas precizitāti.
Materiāls un metodes
Pārbaudē tika iekļauti pacienti ar vēnu trombozes un PE klīniskām pazīmēm. Pacienti sūdzējās par tūsku un sāpēm apakšējā (augšējā) ekstremitātē, sāpēm gastrocnemius muskuļos (biežāk plīstoša rakstura), sāpēm "vilkšanā" popliteal reģionā, sāpēm un sacietējumiem gar sapenveida vēnām. Pārbaudes laikā tika atklāta vidēja apakšstilba un pēdas cianoze, blīva tūska, sāpes apakšstilba muskuļu palpācijā, lielākajai daļai pacientu pozitīvi Homana un Mozus simptomi.
Visiem subjektiem tika veikta venozās sistēmas triplex skenēšana, izmantojot modernas ultraskaņas ierīces ar lineāru devēju ar 7 MHz frekvenci. Tajā pašā laikā tika novērtēts augšstilbu vēnu, popliteal vēnu, kāju vēnu, kā arī lielo un mazo sapenozo vēnu stāvoklis. Gurnu vēnu un IVC vizualizēšanai tika izmantota izliekta zonde ar frekvenci 3,5 MHz. Skenējot IVC, apakšstilba vēnas, lielās sapenveida vēnas, augšstilba vēnas un apakšstilba vēnas apakšējo ekstremitāšu distālajā daļā, pacients atradās guļus stāvoklī. Popliteālo vēnu, kājas augšējās trešdaļas vēnu un mazākās sapenozās vēnas izpēte tika veikta pacienta pakļautajā stāvoklī ar veltni, kas novietots zem potītes locītavas zonas. Diagnostikas grūtības radās, vizualizējot augšstilba augšstilba vēnas distālo daļu pacientiem ar aptaukošanos, vizualizējot kāju vēnas ar izteiktām trofiskām un indurālām audu izmaiņām. Šajos gadījumos tika izmantota arī izliekta zonde. Skenēšanas dziļums, atbalss amplifikācija un citi pētījuma parametri tika izvēlēti katram pacientam atsevišķi un saglabāti nemainīgi visa izmeklējuma laikā, ieskaitot novērojumus dinamikā.
Skenēšana tika sākta šķērsgriezumā, lai izslēgtu peldoša tromba virsotnes klātbūtni, par ko liecina pilnīgs venozo sienu kontakts gaismas saspiešanas laikā ar pārveidotāju. Pārliecinoties, ka nav brīvi peldoša tromba virsotnes, kompresijas tests tika veikts ar sensoru no segmenta uz segmentu, no proksimālā līdz distālajam. Piedāvātais paņēmiens ir visprecīzākais ne tikai trombozes noteikšanai, bet arī tā pakāpes noteikšanai (izņemot iliakālās vēnas un IVC, kur vēnu caurlaidība tika noteikta CDC režīmā). vēnas apstiprināja vēnu trombozes klātbūtni un īpašības. Turklāt, lai noteiktu vēnu anatomisko saplūšanu, tika izmantota gareniskā daļa. Pārbaudes laikā tika novērtēts sienu stāvoklis, vēnu lūmenis, tromba lokalizācija, tā garums un fiksācijas pakāpe asinsvadu sieniņā.
Vēnu trombu ultraskaņas raksturojums tika veikts attiecībā uz trauka lūmenu: tos izdalīja kā parietālos, oklūzijas un peldošos trombus. Parietālās trombozes pazīmes bija tromba vizualizācija ar brīvas asins plūsmas klātbūtni vēnas lūmenā, sienu pilnīgas sabrukšanas neesamība vēnas saspiešanas laikā ar sensoru, aizpildīšanas defekta klātbūtne CDC un spontānas asinsrites klātbūtne spektrālajā doplerā (1. attēls).
Att. viens. Neakkluzīva popliteal vēnu tromboze. Gareniskā vēnu skenēšana. Aploksnes asins plūsma enerģijas plūsmas kodēšanas režīmā.
Ultraskaņas kritēriji peldošajiem trombiem bija šādi: tromba kā ehogēnas struktūras vizualizācija vēnas lūmenā ar brīvas vietas klātbūtni, tromba virsotnes oscilējošas kustības, vēnas sienu nekontakts saspiešanas laikā ar sensoru , brīvas vietas klātbūtne, veicot elpošanas testus, asins plūsmas locīšana MPK, spontānas asinsrites klātbūtne ar spektrālo dopleru. Atklājot peldošu trombu, tika novērtēta tā mobilitātes pakāpe: izteikta - spontānu trombu kustību klātbūtnē ar mierīgu elpošanu un / vai aizturētu elpu; mērens - kad funkcionālo testu laikā (klepus tests) tiek konstatētas tromba svārstības; nenozīmīgs - ar minimālu tromba mobilitāti, reaģējot uz funkcionālajiem testiem.
Pētījumu rezultāti
No 2003. līdz 2006. gadam tika pārbaudīti 236 pacienti vecumā no 20 līdz 78 gadiem, no kuriem 214 ar akūtas trombozes klīniku un 22 ar plaušu embolijas klīniku.
Pirmajā grupā 82 (38,3%) gadījumos dziļo un virspusējo vēnu caurlaidība netika traucēta, un klīniskos simptomus izraisīja citi iemesli (1. tabula).
1. tabula... Stāvoklis ar simptomiem, kas līdzīgi DVT.
Trombozes diagnoze tika apstiprināta 132 (61,7%) pacientiem, savukārt vairumā gadījumu (94%) tromboze tika atklāta IVC sistēmā. DVT tika atklāta 47% gadījumu, virspusējās vēnas - 39%, gan dziļo, gan virspusējo vēnu sistēmas bojājumi tika novēroti 14% gadījumu, tai skaitā 5 pacientiem, iesaistot perforējošas vēnas.
Iespējamie vēnu trombozes attīstības cēloņi (riska faktori) ir parādīti tabulā. 2.
2. tabula... Trombozes riska faktori.
| Riska faktors | Pacientu skaits | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Trauma (ieskaitot ilgstošu apmetuma imobilizāciju) | 41 | 31,0 |
| Varikozas vēnas | 26 | 19,7 |
| Ļaundabīgi jaunveidojumi | 23 | 17,4 |
| Operācijas | 16 | 12,1 |
| Hormonālo zāļu lietošana | 9 | 6,8 |
| Trombofilija | 6 | 4,5 |
| Hroniska ekstremitāšu išēmija | 6 | 4,5 |
| Jatrogēnie cēloņi | 5 | 4,0 |
Mūsu novērojumos visbiežāk tika konstatēta visizplatītākā trombozes forma, kā arī vēnu bojājumi popliteal-tibial un augšstilba-popliteal segmentu līmenī (3. tabula).
3. tabula... DVT lokalizācija.
Biežāk (63%) bija trombozes, pilnībā nosedzot trauka lūmenu, otrajā vietā biežumā (30,2%) bija parietālie trombi. Peldoši trombi tika diagnosticēti 6,8% gadījumu: 1 pacientam - saphenofemorālā anastomozē ar lielās sapenozās vēnas stumbra augšupejošu trombozi, 1 - ileofemorālā tromboze ar peldošu virsotni kopējā iliac vēnā, 5 - in kopīga augšstilba vēna ar femoropopliteal segmenta trombozi un 2 - popliteal vēnā ar apakšstilba DVT.
Nefiksētās (peldošās) tromba daļas garums, pēc ultraskaņas datiem, svārstījās no 2 līdz 8 cm, biežāk tika konstatēta trombotisko masu mērena mobilitāte (5 pacienti), 3 gadījumos tromba mobilitāte bija minimāls. Vienam pacientam ar mierīgu elpošanu tika vizualizētas spontānas tromba kustības trauka lūmenā (augsta mobilitātes pakāpe). Mūsu novērojumos biežāk tika atklāti peldoši trombi ar neviendabīgu atbalss struktūru (7 cilvēki), savukārt distālajā sadaļā dominēja hiperohoiskā sastāvdaļa, bet tromba galvas rajonā - hipoehoiskā sastāvdaļa (2. attēls).
Att. 2. Peldošs trombs kopējā augšstilba vēnā. B režīms, gareniskā vēnu skenēšana. Heteroehoiskas struktūras trombs ar skaidru hiperohoisko kontūru.
Dinamikā, lai novērtētu trombotiskā procesa gaitu, tika pārbaudīti 82 pacienti, no kuriem 63 (76,8%) bija daļēja trombotisko masu rekanalizācija. Šajā grupā 28 (44,4%) pacientiem bija centrālais rekanalizācijas veids (ar garenisko un šķērsvirziena skenēšanu CDC režīmā rekanalizācijas kanāls tika vizualizēts trauka centrā); 23 (35%) pacientiem tika diagnosticēta trombotisko masu parietāla rekanalizācija (biežāk asins plūsma tika noteikta gar vēnas sienu, tieši blakus tā paša nosaukuma artērijai); 13 (20,6%) pacientiem tika atklāta nepilnīga rekanalizācija ar fragmentāru asimetrisku krāsošanu CDC režīmā. Trombotiska vēnu lūmena oklūzija tika novērota 5 (6,1%) pacientiem, 6 (7,3%) gadījumos vēnas lūmenis tika atjaunots. Retrombozes pazīmes saglabājās 8 (9,8%) pacientiem.
atklājumi
Visaptveroša ultraskaņas izmeklēšana, ieskaitot angioskanēšanu, izmantojot spektrālās, krāsu un jaudas Doplera režīmus un mīksto audu ehogrāfiju, ir ļoti informatīva un droša metode, kas ļauj visticamāk un ātrāk atrisināt diferenciāldiagnozes un ārstēšanas taktikas jautājumus ambulatorajā fleboloģiskajā praksē. Ieteicams veikt šo pētījumu ambulatorā stadijā, lai agrāk identificētu pacientus, kuriem nav norādīta (un dažreiz arī kontrindicēta) trombolītiskā terapija, kā arī viņu nosūtīšanu uz specializētām nodaļām; apstiprinot venozās trombozes klātbūtni, ir jāidentificē personas, kurām ir augsts trombembolisku komplikāciju risks; novērot trombotiskā procesa norises dinamiku un tādējādi pielāgot ārstēšanas taktiku.
Literatūra
- Lindblad, Sternby N. H., Bergqvist D. Venozās trombembolijas sastopamība, kas pārbaudīta ar autopsiju 30 gadu laikā. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- Saveliev V.S. Plaušu embolija - klasifikācija, prognoze un ķirurģiskā taktika. // Krūšu un sirds un asinsvadu ķirurģija 1985. Nr. 5. S. 10-12.
- Barkagan Z.S. Hemorāģiskas slimības un sindromi. Red. 2., rev. un pievienojiet. M .: Medicīna 1988; 525 s.
- Bergqvist D. Pēcoperācijas trombembolija. // Ņujorka 1983. 234. lpp.
- Saveliev V.S. Fleboloģija. M.: Medicīna 2001; 664 s.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Izvēlētās lekcijas par angioloģiju. Maskava: Nauka 2000.S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. un citi. Kāju kombinētās un pretestības pletismogrāfijas kombinēta izmantošana aizdomīgu vēnu trombozes gadījumā. Alternatīva venogrāfijai. // N.Engl.J.Med. 1977. Nr. 296. P. 1497-1500.
- Saveliev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Galveno vēnu slimības. M., 1972.S. 144-150.
- Albitskiy A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. un citu ultraskaņas duplekso angioskanēšanu apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu retrombozes diagnostikā. // Kremļa medicīna 2006. Nr. 1. S. 60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultraskaņas fleboloģija. M.: ZOA "Eniki". 176 s.
Apakšējo ekstremitāšu, īpaši dziļo vēnu, venozās gultas trombotiskais bojājums ir akūts stāvoklis, kas attīstās vairāku faktoru sarežģītas darbības rezultātā. Saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas statistikas pārskatiem katru gadu mūsu valstī tiek reģistrēti 80 000 jaunu šīs slimības gadījumu. Vecā un senila vecumā dziļo vēnu trombozes biežums palielinās vairākas reizes. Rietumeiropā šī patoloģija sastopama 3,13% iedzīvotāju. Venozā tromboze ir galvenais plaušu trombembolijas cēlonis. Masīva plaušu artēriju trombembolija attīstās 32-45% pacientu ar akūtu apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi un ieņem trešo vietu pēkšņas mirstības kopējā struktūrā.
Dziļo vēnu tromboze ir asins recekļa veidošanās trauka iekšpusē. Kad veidojas asins recekļi, ir šķērslis asiņu aizplūšanai. Venozā tromboze var rasties, ja ir traucēta asinsrite (asins stagnācija), trauka iekšējās sienas bojājumi, paaugstināta asins spēja veidot trombu vai arī šo iemeslu kombinācija. Trombu veidošanās var sākties jebkurā vietā vēnu sistēmā, bet visbiežāk kājas dziļajās vēnās.
Ultraskaņas kompresijas dupleksā angioscanning ir galvenā izmeklēšanas metode aizdomām par vēnu trombozi. Galvenie uzdevumi ir tromba identificēšana, tā blīvuma apraksts (šī zīme ir svarīga trombozes perioda diagnosticēšanai), fiksācija pie vēnu sienām, garums, peldošu zonu klātbūtne (spēj atdalīties no asinsvadu sienas un kustība ar asins plūsmu), obstrukcijas pakāpe.
Arī ultraskaņas izmeklēšana ļauj dinamiski kontrolēt tromba stāvokli ārstēšanas gaitā. Aktīvs dziļo vēnu trombozes meklējums, izmantojot duplekso skenēšanu, šķiet piemērots pirmsoperācijas periodā, kā arī vēža slimniekiem. Ultraskaņas metožu nozīme trombozes diagnostikā tiek uzskatīta par diezgan augstu: jutīgums svārstās no 64-93%, bet specifiskums - 83-95%.
Apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņas pārbaude tiek veikta, izmantojot lineāros pārveidotājus 7 un 3,5 MHz. Pētījums sākas ar cirkšņiem šķērsvirzienā un gareniskajos posmos attiecībā pret asinsvadu saišķi. Obligātais pētījuma apjoms ietver abu apakšējo ekstremitāšu saphena un dziļo vēnu pārbaudi. Iegūstot vēnu attēlu, tiek vērtēti šādi parametri: diametrs, saspiežamība (sensora saspiešana, līdz asins plūsma vēnā apstājas, vienlaikus saglabājot asins plūsmu artērijā), trauka gaitas iezīmes, asinsvadu stāvoklis iekšējais lūmenis, vārsta aparāta drošība, izmaiņas sienās, apkārtējo audu stāvoklis. Obligāti tiek novērtēta asins plūsma blakus esošajā artērijā. Arī vēnu hemodinamikas stāvoklis tiek novērtēts, izmantojot īpašus funkcionālos testus: elpošanas un klepus testu vai sasprindzinājuma testu (Valsalva tests). Tos galvenokārt izmanto, lai novērtētu dziļo un sapenaino vēnu vārstu stāvokli. Turklāt funkcionālo testu izmantošana atvieglo venozās caurlaidības vizualizāciju un novērtēšanu apgabalos ar zemu asins plūsmu. Daži funkcionālie testi var būt noderīgi, lai noskaidrotu venozās trombozes tuvāko robežu. Galvenās trombozes klātbūtnes pazīmes ietver ehohozitīvu trombotisku masu klātbūtni trauka lūmenā, kuru atbalss blīvums palielinās līdz ar tromba vecumu. Tajā pašā laikā vārstu vārsti pārstāj diferencēties, pazūd raidošā arteriālā pulsācija, trombētās vēnas diametrs palielinās 2-2,5 reizes salīdzinājumā ar kontralaterālo trauku, kad sensors to saspiež, tas nav saspiests.
Ir 3 veidu venozās trombozes: peldoša tromboze, okluzīva tromboze, parietāla (bez oklūzijas) tromboze.
Okluzīvo trombozi raksturo trombu masu pilnīga fiksācija pie vēnu kaudzes, kas novērš tromba pārvēršanos par emboliju. Parietālās trombozes pazīmes ietver asins recekļa klātbūtni ar brīvu asins plūsmu, ja kompresijas testa laikā nav pilnīgas venozo sienu sabrukšanas. Peldoša tromba kritēriji ir tromba vizualizācija vēnas lūmenā ar brīvas vietas klātbūtni, tromba galvas oscilējošas kustības, vēnas sieniņu nesaskarsme saspiešanas laikā ar sensoru un brīvas vietas klātbūtne, veicot elpošanas testi. Lai galīgi noskaidrotu tromba būtību, tiek izmantots īpašs Valsalva tests, kas jāveic piesardzīgi, ņemot vērā tromba papildu flotāciju.
Ultraskaņa ir pirmās izvēles diagnostikas metode aizdomām par apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi. To veicina tehnikas salīdzinoši zemās izmaksas, pieejamība un drošība. GBUZ "V.D. vārdā nosauktajā Tambovas reģionālajā klīniskajā slimnīcā. Babenko "perifēro vēnu ultraskaņas dupleksā angioskanna tiek veikta kopš 2010. gada. Gadā tiek veikti apmēram 2000 pētījumu. Augstas kvalitātes diagnostika var glābt ļoti daudzu cilvēku dzīvības. Mūsu iestāde ir vienīgā reģionā, kurā darbojas asinsvadu ķirurģijas nodaļa, kas ļauj uzreiz pēc diagnozes noteikšanas noteikt ārstēšanas taktiku. Augsti kvalificēti ārsti veiksmīgi izmanto modernas vēnu trombozes ārstēšanas metodes.
E.A. Maruščaka, Ph.D., A.R. ZUBAREVS, MD, DSc, profesors, A.K. DEMIDOVA
Krievijas zinātniski pētnieciskā medicīnas universitāte. N.I. Pirogovs, Maskava
Venozās trombozes ultraskaņas izmeklēšanas metodika
Rakstā sniegta četru gadu pieredze venozās asins plūsmas ultraskaņas pētījumu veikšanā (12 394 Krievijas Zinātņu akadēmijas Centrālās klīniskās slimnīcas ambulatori un stacionāri ar akūtu vēnu patoloģiju). Metodika primāro un dinamisko ultraskaņas pētījumu veikšanai pacientiem ar konservatīvu vēnu trombozes ārstēšanu un, veicot dažādas plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses metodes, aprakstīta lielā klīniskajā materiālā. Īpaša uzmanība tiek pievērsta ultraskaņas pētījumu rezultātu interpretācijai attiecībā uz plaušu embolijas iespējamību. Tiek analizēti ierosinātās ultraskaņas izmeklēšanas metodikas pielietošanas rezultāti daudzdisciplīnu ātrās palīdzības slimnīcas un diagnostikas un ārstēšanas centra praksē.
Atslēgas vārdi: ultraskaņas angioskanna, vēna, akūta vēnu tromboze, dziļo vēnu tromboze, plaušu embolija, plaušu embolijas ķirurģiska profilakse
Par ievadu
Akūtas vēnu trombozes (AVT) epidemioloģiju raksturo neapmierinoši dati: šīs patoloģijas sastopamība pasaulē gadā sasniedz 160 cilvēkus uz 100 tūkstošiem cilvēku, bet Krievijas Federācijā - vismaz 250 tūkstošus cilvēku. Pēc M.T. Severinsens (2010) un L.M. Lapie1 (2012), flebotrombozes (FT) sastopamība Eiropā ir 1: 1000 gadā un sasniedz 5: 1000 pacientiem ar skeleta traumām. Liela mēroga dziļo vēnu trombozes (DVT) sastopamības analīze, kas tika veikta ASV 2012. gadā, parādīja, ka šī patoloģija gadā tiek diagnosticēta 300-600 tūkstošiem amerikāņu, un 60-100 tūkstoši no viņiem mirst no plaušu embolijas (PE) . Šie rādītāji ir saistīti ar faktu, ka OBT rodas pacientiem ar visdažādākajām patoloģijām un bieži vien ir sekundāri, sarežģot jebkādas slimības vai ķirurģiskas iejaukšanās.
Piemēram, venozo trombembolisko komplikāciju (VTEC) biežums stacionāros (ieskaitot ķirurģiskos) pacientiem sasniedz 10-40%. V.E. Barinovs un citi. minēt datus par PE biežumu gaisa ceļotāju vidū, kas ir vienāds ar 0,5–4,8 gadījumiem uz 1 miljonu pasažieru, un letāls PE ir 18% nāves gadījumu cēlonis lidmašīnās un lidostās. PE ir nāves cēlonis 5-10% slimnīcu pacientu, un šis skaitlis nepārtraukti pieaug. Masveida un līdz ar to letāla PE dažiem pacientiem ir vienīgā, pirmā un pēdējā OBT izpausme. Pētījumā, ko veica L.A. Laberco et al., Kas veltīti PE pētījumiem ķirurģiskiem pacientiem, sniedz datus par mirstību no VTEC Eiropā: viņu skaits pārsniedz kopējo mirstību no krūts vēža, iegūtā imūndeficīta sindroma un autoavārijām un ir vairāk nekā 25 reizes lielāks nekā mirstība no Staphylococcus aureus izraisītās infekcijas ...
Interesants fakts ir tas, ka no 27 līdz 68% no visiem PE izraisītajiem nāves gadījumiem ir iespējams novērst. Ultraskaņas metodes (ASV) augstā vērtība OBT diagnostikā ir saistīta ar tās neinvazivitāti un tuvošanos 100% jutībai un specifiskumam. Fiziskās izmeklēšanas metodes pacientiem, kuriem ir aizdomas par OBT, ļauj noteikt pareizu diagnozi tikai tipiskos slimības gadījumos, savukārt diagnostikas kļūdu biežums sasniedz 50%. Tādējādi ultraskaņas diagnostikas ārstam ir 50/50 varbūtība pārbaudīt vai izslēgt OVT.
OBT instrumentālā diagnostika ir viens no steidzamiem uzdevumiem slimības substrāta vizuālā novērtējuma ziņā, jo angioķirurģiskās taktikas noteikšana ir atkarīga no iegūtajiem datiem un, ja nepieciešams, plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses, tās metodes izvēles. Dinamiskā izpilde
Ultraskaņa ir nepieciešama gan OVT konservatīvās terapijas laikā, lai novērtētu iespējamās izmaiņas skartajā vēnu gultnē, gan pēcoperācijas periodā.
Ultraskaņas ārsti ir OBT vizuālā novērtējuma priekšgalā. Tieši ultraskaņa ir šīs pacientu kategorijas izvēle, kas nosaka nepieciešamību ne tikai atklāt OBT, bet arī pareizi aprakstīt un interpretēt visas iespējamās šī patoloģiskā stāvokļa īpašības. Šī darba mērķis bija standartizēt metodiku ultraskaņas izmeklēšanas veikšanai OVT, kuras mērķis bija pēc iespējas samazināt iespējamās diagnostikas kļūdas un maksimāli pielāgoties to ārstiem, kuri nosaka ārstēšanas taktiku.
Par materiāliem
Laika posmā no 2011. gada oktobra līdz 2015. gada oktobrim Krievijas Zinātņu akadēmijas Centrālajā klīniskajā slimnīcā (CDB RAS, Maskava) tika veikti 12 068 apakšējās vena cava sistēmas un 326 augšējās vena cava sistēmas primārie ultraskaņas izmeklējumi (12 394 ultraskaņa). eksāmeni kopā). Ir svarīgi uzsvērt, ka Krievijas Zinātņu akadēmijas Centrālā klīniskā slimnīca ar ātrās palīdzības kanālu apzināti nepieņem akūtu vēnu patoloģiju. No 12 394 pētījumiem ambulatori tika veikts 3181 medicīniskā diagnostikas centra pacientiem, 9 213 - stacionāriem, kuriem ir aizdomas par akūtu vēnu patoloģiju, vai profilaktiskiem nolūkiem pacientiem, kuriem ir vēnu trombembolisko komplikāciju risks, kā arī indikācijām kā pirmsoperācijas sagatavošana. . OBT tika diagnosticēta 652 stacionāriem (7%) un 86 ambulatoriem pacientiem (2,7%)
(Kopā 738 cilvēki jeb 6%). No tiem OVT lokalizācija zemākās dobās dobās dobās dobās dobumā tika atklāta 706 (95%), augšējās dobās dobās dobās dobēs - 32 pacientiem (5%). Asinsvadu ultraskaņu veica šādām ierīcēm: Voluson E8 Expert (GE HC, ASV), izmantojot daudzfrekvences izliektus (2,0–5,5 MHz) un lineārus (5–13 MHz) pārveidotājus šādos režīmos: B režīms, krāsu Doplera kartēšana, enerģija Doplera kartēšana, impulsa viļņu režīms un ne-Doplera asins plūsmas attēlveidošanas (B-plūsmas) režīms; Logiq E9 Expert (GE HC, ASV) ar līdzīgu devēju un programmu komplektu, kā arī augstas kvalitātes ultraskaņas elastogrāfiju.
Par metodiku
Pirmais uzdevums ultraskaņas laikā ir atklāt slimības substrātu - pašu vēnu trombozi. OVT raksturo individuāla un bieži mozaīkas anatomiska lokalizācija dobās dobās dobās dobēs. Tāpēc ir nepieciešams detalizēti un polipozicionāli izpētīt ne tikai abu apakšējo (vai augšējo) ekstremitāšu virspusējo un dziļo gultu, bet arī iliokavalu segmentu, ieskaitot tos, kuriem ir nieru vēnas. Pirms ultraskaņas skenēšanas ir nepieciešams iepazīties ar pieejamajiem datiem par pacienta slimības vēsturi, kas dažos gadījumos palīdzēs precizēt meklēšanu un ieteikt netipiskus OBT veidošanās avotus. Vienmēr ir jāatceras par divpusējā un / vai multifokālā trombotiskā procesa iespējamību gar venozo gultni. Ultraskaņas informativitāte un vērtība angioķirurgiem ir saistīta ne tik daudz ar OBT pārbaudes faktu, cik ar iegūto rezultātu interpretāciju un ar viņu
talizācija. Tātad, pamatojoties uz ultraskaņas secinājumu, kas tiek pasniegts kā "kopējās augšstilba vēnas neklūzijas tromboze", angioķirurgs papildus OBT fakta apstiprināšanai nesaņem citu informāciju un attiecīgi nevar detalizēti noteikt turpmāko taktiku. Tāpēc ultraskaņas protokolā identificētajam OBT jāpievieno visas tā īpašības (apmale, raksturs, avots, garums, flotācijas garums, attieksme pret anatomiskiem orientieriem utt.). Ultraskaņas secinājumā ir jāinterpretē rezultāti, kuru mērķis ir klīnicista turpmāka taktikas noteikšana. Termini iliocaval, iliofemoral ir arī klīniski un nav ultraskaņa.
Par primāro ultraskaņu
Galvenais OBT pārbaudes paņēmiens ultraskaņas laikā ir interesējošās zonas (vizualizētā trauka fragmenta) saspiešana ar sensora palīdzību. Jāatzīmē, ka saspiešanas spēkam vajadzētu būt pietiekamam, īpaši pārbaudot dziļu gultni, lai izvairītos no nepatiesas pozitīvas informācijas saņemšanas par trombotisko masu klātbūtni tur, kur tās nav. Tīram traukam, kuram nav patoloģisku intravenozu ieslēgumu un kas satur tikai šķidras asinis, saspiežot, tas pilnībā saspiež, tā lūmenis “pazūd”. Trombotisko masu klātbūtnē lūmenā (pēdējais var būt ar atšķirīgu struktūru un blīvumu), lūmenu nebūs iespējams pilnībā saspiest, ko var apstiprināt ar nemainītās pretējās puses vēnas saspiešanu līdzīgā līmenī. Trombētajam traukam ir lielāks diametrs, salīdzinot ar brīvo kontralaterālo, un tā krāsošana krāsu režīmā
doplera attēlveidošana (CDM) būs vismaz nevienmērīga vai tās nebūs vispār.
Ileokavala segmenta izpēte tiek veikta ar izliektu pārveidotāju ar zemu frekvenci, tomēr dažos gadījumos pacientiem ar zemu ķermeņa svaru var izmantot augstas frekvences lineāros pārveidotājus. Aptaukošanās pacientiem ar smagu meteorisms, kā arī adhezīvas slimības klātbūtnē pēc operācijas, ileokavas segmenta vizualizācija būs strauji sarežģīta. Zāļu lietošana, kas nomāc un mazina gāzu veidošanās izpausmes, kā arī attīra klizmas, tikai nedaudz uzlabo attēlveidošanas apstākļus un turklāt prasa papildu laiku vai pat var būt kontrindicēta pacientiem, kuriem ir aizdomas, ka nav oklūzijas OBT. Palīgrežīmu, piemēram, CDC, izmantošana šajos gadījumos nesamazina diagnostikas kļūdu risku. Piemēram, pacientam ar aptaukošanos, ja nav oklūzijas lokālas ārējās gūžas vēnas trombozes aptaukošanās gadījumā, asinsvadu lūmeni CDC režīmā var pilnībā iekrāsot, un vēnu nav iespējams saspiest. Lai pētītu iegurņa vēnas un dažus gūžas vēnu fragmentus sliktas vizualizācijas gadījumā, izmantojot transabdominālo pieeju, ir iespējams izmantot intrakavitārus sensorus (transvaginālo vai transrektālo ultraskaņu). Pārbaudot apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu gultni pacientiem ar aptaukošanos, kā arī limfostāzes klātbūtnē, kad ultraskaņas stara iespiešanās dziļums no lineārā augstfrekvences devēja ir nepietiekams, jāizmanto zemas frekvence izliekta viena. Šajā gadījumā jūs varat definēt
trombozes robeža, bet faktiskā tromba virsotnes vizualizācijas kvalitāte B režīmā nebūs svarīga. Ar sliktu augšējās robežas vizualizāciju un trombozes raksturu vai venozo segmentu kā tādu nav jāsniedz šīs īpašības nobeigumā, atceroties ultraskaņas diagnostikas ārsta galveno noteikumu: neaprakstiet to, ko neesat redzējis vai redzējis slikti. Šajā gadījumā ir vērts atzīmēt, ka šīs informācijas iegūšana ar ultraskaņu pārbaudes laikā nav iespējama tehnisku iemeslu dēļ. Būtu jāsaprot, ka ultraskaņai kā tehnikai ir savi ierobežojumi un skaidras augšējās robežas un trombozes rakstura vizualizācijas trūkums ir iemesls citu pētījumu metožu izmantošanai.
Vairākos gadījumos augšējās robežas un trombozes rakstura vizualizēšanai palīdz Val-salvi tests (pacienta sasprindzinājums, lai pētītajā traukā radītu retrogrādu asins plūsmu, kurā palielināsies vēnas diametrs un, iespējams, , būs redzama trombu flotācija) un distālās saspiešanas tests (vēnas lūmena saspiešana virs trombozes līmeņa, pie kura palielināsies arī trauka diametrs, kas uzlabos vizuālo novērtējumu). 1. attēlā parādīts retrogrādās asins plūsmas moments OBV Valsalvi testa laikā, kā rezultātā peldošais trombs, ko asins plūsma nomazgāja no visām pusēm, ieņēma centrālo stāvokli attiecībā pret kuģa asi. Valsalvi tests, tāpat kā tests ar distālo kompresiju, jālieto piesardzīgi, jo embolijas trombozes gadījumā tie var izraisīt PE. Attiecībā uz OVT tieši B režīmam ir vislielākā diagnostiskā vērtība. Ar labu vizualizāciju viens
visu OVT raksturlielumu detalizētam aprakstam. Pārējie režīmi (CDM, enerģijas kartēšana (EC), B-A ^, elastogrāfija) ir palīgdarbinieki. Turklāt papildu režīmiem ir daži raksturīgi artefakti, kas var maldināt ārstu. Šie artefakti ietver lūmena "applūšanas" parādību CDC režīmā ar okluzīvu trombozi vai, gluži pretēji, pilnīgu zināma caurejama trauka lūmena krāsošanas neesamību. Ir maz iespēju diagnosticēt trombozi, kas netiek atpazīta B režīmā, izmantojot tikai palīgierīces. Arī, sastādot ultraskaņas secinājumu, jums nevajadzētu pilnībā paļauties uz datiem, kas iegūti tikai ar papildu režīmiem.
Iepriekš tika minēts, ka ultraskaņas secinājuma kompetentai konstruēšanai nepietiek ar vienu faktu trombotisko masu noteikšanai vēnas lūmenā. Secinājumā jāiekļauj informācija par trombozes raksturu, tās avotu, robežu attiecībā uz ultraskaņu un anatomiskiem orientieriem un - peldošas trombozes gadījumā - tās potenciālās embolijas individuālo īpašību. Detalizēts iepriekš minēto parametru novērtējums ļauj noteikt indikācijas konservatīvai ārstēšanai vai PE ķirurģiskai profilaksei, tostarp izvēloties tā veidu.
Okluzīvs OBT un okluzīvs parietāla rakstura OBT, kas attiecīgi piestiprināti pie asinsvadu sienām vai attiecīgi vienā pusē, ar zemu embolijas pakāpi un, kā likums, pret tiem izturas konservatīvi. Peldošs trombs ir trombs, kuram ir viens fiksācijas punkts un ko no visām pusēm racionalizē asins plūsma. to
1. attēls. Valsalvi testa pielietošana, lai uzlabotu peldošās tromba galvas vizualizāciju B režīmā (kopīga augšstilba vēna saphenofemoral savienojuma projekcijā).
1 - retrogrāda asins plūsma kopējā augšstilba vēnā sasprindzinājuma laikā ar "spontāna kontrasta" efektu; 2 - kopējās augšstilba vēnas lūmenis; 3 - peldošs trombs; 4 - sapheno-augšstilba anastomoze
2. attēls. Peldoši trombi ar dažādas pakāpes emboliju (augšējā - trombs ar zemiem PE draudiem, apakšējais - trombs ar lieliem PE draudiem)
klasiskā FT definīcija. Tomēr dažādiem pacientiem ar peldošu trombozi, pat ar vienādu flotācijas garumu, embolijas pakāpe būs atšķirīga, tāpēc tā jānosaka individuāli reāllaikā. Tātad peldošā trombā ar īsu ķermeņa garumu un lokalizāciju augšstilba augšstilba vēnā embolija būs diezgan zema. Garā peldošā trombā, kas izskatās kā "tārps" un atrodas kopējās augšstilba vēnas lūmenī un virs tā, embolija ir lielāka (2. attēls). Zemāk mēs sīkāk apsvērsim tromba peldošās galvas īpašības no tā embolijas noteikšanas viedokļa.
Nepieciešamība izmērīt flotācijas garumu, kā likums, neapšauba, tāpat kā fakts, ka jo augstāka ir iegūtā vērtība, jo sliktāka ir iespējamā tromba sadrumstalotības prognoze. Tromba kakla biezums un tā attiecība pret peldošās galvas garumu, kā arī galvas vibrācijas (faktiski peldošu) kustību amplitūda un tips vēnas lūmenā raksturo elastīgos deformācijas spēkus, kas iedarbojas uz trombu, kas noved pie atdalīšanās. Echo-
tromba ģenētika un struktūra sniedz informāciju arī par fragmentācijas varbūtību: jo zemāka ehogenitāte un mazāk homogēna tromba struktūra, jo lielāka ir tā fragmentācijas varbūtība. Papildus peldošā tromba virsotnes raksturlielumiem potenciālās embolijas pakāpes noteikšanai ir svarīga tromba augšējā robeža (zona, kurā trauks sāk pilnībā saspiesties un vairs nesatur trombozes masas) un tā avots. Jo augstāka ir trombozes robeža, jo lielāks asins plūsmas ātrums tur. Jo vairāk vēnu segmentā ir anastomoze, jo vairāk tur “izskalo” turbulentas plūsmas. Jo tuvāk tromba galvas lokalizācija ir ekstremitāšu (cirkšņa, ceļa) dabiskajiem līkumiem, jo \u200b\u200blielāka ir trombu saturošā lūmena pastāvīgas saspiešanas iespējamība. Raksturojot trombozes avotu, jāatceras, ka tipisks OBT "rodas" no maziem muskuļu zariem, kas izraisa surālu vēnu mediālo grupu, un virzās no apakšas uz augšu, izplatoties uz popliteal (PT), pēc tam uz virspusēju augšstilba kaula (PBV), kopējā augšstilba vēna (OBV) un augstāka. Tipiski
tromboflebīts veidojas paplašinātās lielās sapenozās (GSV) un mazajās sapenozajās (SSV) vēnās.
Tipiskas OBT definīcija un apraksts ultraskaņā nav grūti. Trombs ar netipisku avotu vairākos gadījumos joprojām netiek diagnosticēts vispār, proti, netipiskā tromboze ir visvairāk embololoģiskā. Netipiska OBT avoti var būt: augšstilba dziļās vēnas (HDV), iegurņa vēnas, narkotisko vielu injekcijas vietas (tā sauktā ādas-asinsvadu fistula), venozā katetra ievietošanas zona un pats katetrs, nieru vēnas, audzēja invāzija, dzimumdziedzeru vēnas. , aknu vēnas, kā arī trombozes pāreja uz dziļajām vēnām caur skarto sapenveida vēnu fistulām un komunikantiem (3. attēls). Visbiežāk netipiska tromboze ir peldoša rakstura ar vāju fiksāciju kaklā un atrodas augšstilba un iliokavas segmentos. Intervences OBT (pēc injekcijas un pēc katetra) tiek veidoti trauka bojājuma (pārveidošanas) vietā, tas ir arī vienīgais tromba fiksācijas punkts. Intervences tromboze bieži tiek lokalizēta
nye jeb segmentāls, tas ir, tos nosaka tikai vienā vēnu segmentā (parasti OBV), savukārt dziļās vēnas virs un zem tromba ir izbraucamas. Vēl viena netipisku OBT grupa ir kombinēta dziļo un virspusējo vēnu tromboze. Starp tiem, pēc ultraskaņas attēla, var izdalīt 3 iespējas: 1. Pieaugošais tromboflebīts GSV baseinā un surālu vēnu mediālās grupas (visbiežāk) tromboze (rodas, trombu šķērsojot no virspusējām vēnām caur trombētas perforējošas vēnas).
2 Pieaugošais tromboflebīts GSV un / vai SSV baseinā ar pāreju uz dziļo vēnu sistēmu stumbru anastomozes vietā (sapheno-femorālā, sapheno-popliteal flebotromboze).
3 Dažādas iepriekš minēto iespēju kombinācijas, līdz pat OBV trombozei ar vairākām peldošām galvām. Piemēram, augšupejošais tromboflebīts GSV baseinā ar pāreju uz OBV saphenofemorālās anastomozes (SPS) un OBV trombozes vietā trombozes progresēšanā no kājas dziļajām vēnām caur trombu no virspusējām vēnām caur trombēti perforatori (4. att.). Kombinētās attīstības varbūtība
virspusējo un dziļo vēnu sistēmu tromboze un divpusējais PT vēlreiz apstiprina nepieciešamību veikt pilnīgu zemākas dobās vēnas sistēmas venozās asins plūsmas ultraskaņu gan primārajos, gan dinamiskajos pētījumos.
Netipiska tromboze ietver arī OVT, kas sarežģī onkoloģisko slimību gaitu (nieru vēnu tromboze ar pāreju uz apakšējo vena cava nav nekas neparasts). Vēl viens netipisks avots ir augšstilba dziļās vēnas, kuras visbiežāk ietekmē gūžas locītavas operāciju laikā, kā arī iegurņa vēnas, kurās tromboze rodas ar vairākām šī reģiona orgānu slimībām. Netipiskākās trombozes viltīgākais variants ir in situ tromboze. Tas ir lokālas segmentālās trombozes variants bez redzama avota. Parasti trombu veidošanās vieta šajos gadījumos ir vārstu sinusa ar zemu asins plūsmas ātrumu šajā zonā. Bieži trombi in situ rodas gūžas kaula vēnās vai OBV, un vairumā gadījumu tos diagnosticē pēc PE, izmantojot otrās kārtas attēlveidošanas paņēmienus (datortomogrāfija).
flebogrāfija, angiogrāfija) vai vispār netiek diagnosticētas, tādējādi ir "PE bez avota" avots, pilnībā atdaloties no trauka sienas, vēnas lūmenā neatstājot substrātu.
Mozaīkas vai divpusēja OBT aprakstā jābūt detalizētai informācijai gan par apakšējām ekstremitātēm, gan par visiem bojājuma segmentiem atsevišķi. Peldošā tromba iespējamā embolijas bīstamības novērtēšana tiek veikta, izmantojot kumulatīvu tā īpašību analīzi. Lai atvieglotu šo procesu, katram no peldošā tromba galvas kritērijiem tiek piešķirti 1 vai 0 nosacīti punkti saskaņā ar turpmāk aprakstīto shēmu (1. tabula). Rezultātā iegūtais kopējais rezultāts dod precīzāku priekšstatu par potenciālo PE. Darbs saskaņā ar šo shēmu ļauj izvairīties no nepilnības viena vai vairāku kritēriju novērtēšanā un tādējādi ne tikai standartizēt ultraskaņas tehniku, bet arī uzlabot tās efektivitāti. Diagnozējot OBT ar lieliem PE draudiem, ir jāsaprot, ka, iespējams, viņam tiks parādīts viena vai otra veida šīs komplikācijas ķirurģiska profilakse. Galvenā OBT darbība
3. Attēls. Dažādi netipiskas trombozes avoti (kopējā augšstilba vēnas sapheno-augšstilba savienojuma projekcija)
1 - avots - augšstilba katetrs; 2 - avots - ādas-asinsvadu fistula (narkomāni); 3 - avots - lieliska sapenozā vēna; 4 - avots - dziļa augšstilba vēna; 5 - avots - virspusēja augšstilba vēna
1. TABULA Peldošās flebotrombozes potenciālās embolijas pakāpes noteikšana
Ultraskaņas kritēriji Ultraskaņas kritēriju interpretācija Punkti
Flebohemodinamika peldošās galvas lokalizācijas zonā Active 1
Trombu “izplūdes” zona Netipiska tromboze 1
Tipiska tromboze 0
Kakla platuma un flotācijas garuma attiecība (mm, koeficients) Mazāks par 1,0 1
Lielāks vai vienāds ar 1,0 0
Elpojot mierīgu peldēšanu Jā 1
Pavasara efekts ar Valsalva testu Jā 1
Flotācijas garums ir lielāks par 30 mm
Mazāks par 30 mm 0
Peldošās galvas struktūra Heterogēna, samazināta ehogenitāte, ar kontūras defektiem vai saplēstu virsotni 1
Homogēna, palielināta ehogenitāte 0
Trombozes augšanas dinamika Negatīva 1
Nav vai ir minimāls 0
Piezīme. Saņemto datu novērtējums. 0-1 punkts - zema potenciālās embolijas pakāpe. 2 punkti - vidējā potenciālās embolijas pakāpe. 3-4 punkti - augsta potenciālās embolijas pakāpe. Vairāk nekā 4 punkti - ārkārtīgi augsta potenciālās embolijas pakāpe.
apakšējo ekstremitāšu līmenis ir IUB sasaistīšana. Šīs iejaukšanās priekšnoteikums ir GBV atklātības fakta paziņojums, kā arī trombozes augšējā robeža. Tātad, ja peldošā galva atstāj PBV OBV, tad būs jāveic tromboektomija no OBV. Šajā gadījumā informācija par peldēšanas ilgumu un tromba virsotnes atrašanās vietas anatomisko orientieri (piemēram, attiecībā pret cirkšņa kroku, SPS, PBV ar distālo GBV anastomozi) būs ļoti svarīga. Trombozes pārejas gadījumā, kas ievērojami pārsniedz cirkšņa locījuma līmeni, iespējams, tiks veikta ārējās iliac vēnas (NarPV) sasiešana, kurai nepieciešams iegūt informāciju arī par augšējās robežas anatomisko orientieri.
tromboze (piemēram, tās saistība ar anastomozi ar iekšējo iliakālo vēnu (SVV) vai tā attālums no cirkšņa krokas) un par SVC caurlaidību. Visa šī informācija jāiekļauj ultraskaņas protokola aprakstošajā daļā.
Embolijas OBT lokalizācijas gadījumā iliocaval segmentā visbiežāk tiek veikta cava filtra implantācija vai apakšējās vena cava (IVC) plikācija. Kava filtram vai plikācijas zonai jāatrodas zem nieru atverēm
5. attēls. Lielās sapenozās vēnas augšupejošā tromboflebīta augšējā robeža
1 - kopējā augšstilba lūmenis
2 - trombs lielās sapenozās vēnas lūmenā; bulta - attālums līdz drošai-bez augšstilba anastomozei
vēnas, lai izslēgtu venozās aizplūšanas traucējumus caur nieru vēnām, ja IVC lūmenis tiek aizvērts distāli līdz šai vietai. Turklāt ir jānovērtē faktisko nieru vēnu caurlaidība, kā arī kontralaterālās puses dziļās gultas un augšējās dobās vēnas sistēmas vēnas, jo caur šīm vēnām, ja tās ir patentētas, piekļuve iejaukšanās procesam būs jāsniedz. Ir arī jānorāda attālums no tromba virsotnes līdz nieru vēnai, kas atrodas vistuvāk tam, jo \u200b\u200bcava filtri ir dažāda veida un atšķiras vismaz savā izmērā. Šajos pašos nolūkos ir jānorāda IVC diametrs ieelpojot un izelpojot. Kad tromba peldošā galva atrodas virs nieru vēnu mutes, ir jānorāda, kur tieši attiecībā pret nieru vēnu atverēm tromboze maina raksturu no oklūzijas vai parietāla uz faktiski peldošu, un jāmēra peldēšanas ilgums. Ja flotācija sākas zem nieru vēnu atverēm, ir iespējams veikt endovaskulāru trombektomiju no IVC. Pieaugošā tromboflebīta gadījumā ir jānorāda trombozes augšējā robeža attiecībā pret anatomiskiem orientieriem (piemēram, attālums līdz SPS, 5. attēls), kā arī GSV augšējo pieteku klātbūtne un diametrs (in dažos gadījumos ar izteiktu augšējo pieteku varikozu transformāciju to diametrs ir lielāks nekā stumbra GSV diametrs, kas var novest pie nepareiza trauka sasiešanas). Ir svarīgi arī norādīt dziļo gultņu trauku (OBV, HBV, PBV) lūmena neskartības faktu, izņemot kombinētās trombozes variantu. Parasti ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas tiek uzrādītas, kad tromboze pāriet uz augšstilbu. Jāatceras, ka ar augšupejošu tromboflebītu trombozes patiesā robeža ir praktiski
vienmēr virs hiperēmijas klīniskās zonas! GSV tromboflebīta gadījumā ar tromba pāreju OBV lūmenā (kombinētā sapheno-femorālā flebotromboze) ir jāatceras par venotomijas un trombektomijas nepieciešamību no OBV, kurai būs nepieciešama informācija par peldošā tromba garumu. galva OBV lūmenā un tā virsotnes lokalizācijas anatomiskais orientieris dziļā gultnē ... Dažos gadījumos vienlaicīgas trombozes klātbūtnē būs vienlaikus jāveic PBV un GSV sasiešana, iespējams, kombinācijā ar trombektomiju. Šajos gadījumos detalizēti jāsniedz informācija par dziļo un virspusējo gultu atsevišķi: par tromboflebītu (virspusējo vēnu tromboze ar pāreju uz dziļu gultni vai bez tās un attiecībā uz anatomiskiem orientieriem) un flebotrombozi (dziļo vēnu tromboze, arī saistībā ar līdz anatomiskiem orientieriem) saskaņā ar iepriekš aprakstītajiem algoritmiem.
Par atkārtotām ultraskaņām
OBT ultraskaņas dinamika konservatīvā ārstēšanā tiek interpretēta kā pozitīva, samazinoties flotācijas ilgumam un / vai trombozes līmenim, kā arī parādoties rekanalizācijas pazīmēm. Arī pozitīvs punkts ir trombotisko masu ehogenitātes un viendabīguma palielināšanās, peldošu kustību neesamība. Reverso procesu reģistrēšana ir negatīva tendence. OBT ultraskaņas dinamika pēcoperācijas periodā tiek interpretēta kā pozitīva, ja nav trombotisku masu virs dziļo vēnu sasiešanas līmeņa un zem trombotisko masu rekanalizācijas pazīmju klātbūtnes zem ligācijas vietas; ar neskartām asinīm
plūst caur vēnām virs pārsēja līmeņa. Ultraskaņas dinamika tiek interpretēta kā negatīva trombotisko masu klātbūtnē virs dziļo vēnu ligācijas vietas, HBV bojājuma vai divpusējas flebotrombozes parādīšanās gadījumā.
Saskaņā ar dinamisko ultraskaņu, ieskaitot trombotisko masu rekanalizācijas pakāpi pēcoperācijas periodā (kā arī konservatīvā ārstēšanā), tiek novērtēta antikoagulantu terapijas efektivitāte un pielāgotas zāļu devas. Veicot ultraskaņas skenēšanu pēc operācijas, jāatceras par trombozes progresēšanas iespēju. Vislielākais šīs komplikācijas risks rodas situācijā, kad papildus PMV sasaistīšanai tika veikta trombektomija no OBV. Ar trombozes progresēšanu "svaigas" trombozes masas atrodas virs vēnu sasaistīšanas vietas. Avots var būt GBV, faktiskā ģērbšanās vieta vai trombektomijas vieta. Trombozes progresēšanas cēlonis var būt nepietiekama antikoagulantu terapija un / vai ķirurģiskas iejaukšanās tehniskas kļūdas (piemēram, sasaistot vēnu virs anastomozes ar GBV - šī situācija tiek interpretēta nevis kā PBV, bet gan kā ligācija. OBV).
GSV augšupejoša tromboflebīta gadījumā var veikt GSV sasaisti pie anastomozes ar OBV vai GSV peri-ostium rezekciju. Iespējamie atklājumi tehnisku kļūdu gadījumā operācijas veikšanā var būt atlikušais GSV celms, bieži tajā atveroties augšējām pietekām vai celmu trombozes klātbūtne. Atlikušā celma klātbūtnē t.s. "Mikija peles otrā auss", tas ir, šķērsvirziena skenēšanas laikā cirkšņa projekcijā tiek noteikti 3 lūmeni
2. TABULA. Mirstības samazināšanās no plaušu embolijas
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Apstrādāti 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Miris 119 132 110 128 143 105 61
Miris no PE b 12 11 0 4 3 3
trauki: kopēja augšstilba artērija, OBV un tajā atvērts GSV celma. GSV celma, it īpaši, ja tajā ieplūst augšējās pietekas, var kalpot kā trombozes progresēšanas avots, pārejot uz OBV. Vēl viens atklājums var būt fakts, ka operācija nav veikta. Tas ir iespējams sasaistīšanas vai rezekcijas gadījumā nevis pašā GSV bagāžniekā, bet vienā no tās lielajām varikozā veidā pārveidotajām pietekām. Šis ultraskaņas attēls ir jānošķir no augšējās pietekas, kas atsevišķi ieplūst OBV, vai no BPV stumbra dubultošanās. Pēcoperācijas ultraskaņas laikā vienlaicīgi veicot GSV periorālo rezekciju un PMV sasaisti (ar vai bez trombektomijas no OBV) vienlaicīgai trombozei, asins plūsma caur OBV rodas tikai no GBV. Papildu plūsmu klātbūtne šajā gadījumā var norādīt uz tehniskām kļūdām operācijā.
Kava filtrs atrodas skaidru hiperohoisku signālu veidā, kuru forma ir atšķirīga, atkarībā no filtra veida: lietussargs vai spirāle. Skaidras asinsrites klātbūtne cava filtra projekcijā, kas aizņem visu vēnas lūmenu CDC, norāda uz tā pilnīgu caurspīdīgumu. B režīmā pilnu filtra caurlaidību raksturo trombotisko masu trūkums tajā, kam ir ehohozitīvu fragmentu forma.
Cava filtrā ir 3 trombotisko bojājumu veidi. 1. Filtra embolija, pateicoties tromba peldošās galvas atdalīšanai (atkarībā no tā nosedzošās galvas lieluma, tā var būt pilnīga vai nepilnīga, ar pilnīgu lūmena pārklāšanos vai ar parietālās asins plūsmas klātbūtni) .
2. Filtrējiet dīgtspēju iliofemorālās trombozes progresēšanas dēļ. Šajā gadījumā ir arī jānovērtē asins plūsmas drošība vai trūkums apakšējā dobajā vēnā.
3. Filtru tromboze kā jauns trombu veidošanās avots (cava filtrs ir svešķermenis un pats par sevi var kalpot kā intravenoza matrica trombu veidošanai).
Īpaši reti, atsevišķi novērojumi ir cava filtra migrācijas gadījumi virs noteiktās pozīcijas un trombozes progresēšana virs nieru vēnu līmeņa caur filtru (pēdējais novērš asins plūsmu no nieru vēnām). Pēdējā gadījumā ir jānosaka trombozes augšējās robežas anatomiskie orientieri jau virs filtra līmeņa, jānosaka tā raksturs, flotācijas klātbūtne vai trūkums un jāmēra tā garums, ti, jāapraksta visas tās īpašības, kuras aprakstīts sākotnējās pārbaudes laikā.
Pacientiem ar implantētu cava filtru vai IVC plikāciju uzmanība jāpievērš retroperitoneālās hematomas un brīva šķidruma klātbūtnei vai trūkumam vēdera dobumā.
Ja pacientam ir implantēts noņemams cava filtrs, tad nepieciešamais nosacījums tā noņemšanai būs divu ultraskaņas noteikto faktoru kombinācija: trombotisko masu trūkums filtrā un emboliski bīstamu trombu trūkums apakšējā vena cava gulta. Var būt man-
simts peldoša FT kursa variants, kad filtrā nenotiek embolija: galva nenolaižas, bet vairākas dienas turpina palikt savā līmenī, saglabājot atdalīšanās draudus; tajā pašā laikā laika gaitā antikoagulantu terapijas ietekmē notiek tās lizēšana "uz vietas". Tas ir pats gadījums, kad kava filtru noņem, nepildot paredzēto mērķi.
0 Ultraskaņa priekšējās vena cava sistēmas OBT
Vairumā gadījumu augšējo ekstremitāšu OBT ir okluzīvs raksturs un nav embolisks. Autori nevienam pacientam neatrada augšējās vena cava gultas FT peldošo raksturu. Augšējās vena cava gulta ir labi pieejama ultraskaņai; grūtības var rasties tikai, vizualizējot dažus subklāviju vēnu fragmentus. Šeit, tāpat kā pētot ileokavalu segmentu, ir iespējams izmantot izliektu zemfrekvences sensoru, kā arī palīgrežīmu izmantošanu. Galvenā informācija, kas nepieciešama ultraskaņas diagnostikas ārstam, ir pārbaudīt virspusējās vai dziļās gultas OBT vai to kombinēto bojājumu, kā arī aprakstīt trombozes okluzīvo vai parietālo raksturu, jo virspusējās un dziļās gultas tromboze atšķirīga konservatīva attieksme. Īpaši svarīga kļūst ultraskaņa
ja ir aizdomas par augšējās dobās dobās dobes dobuma OBT pacientiem ar intravenoziem katetriem (kubitālie, subklāviskie). Ar katetru nesošā venozā segmenta oklūzijas trombozi ir norādīta tā noņemšana un ar netipisku neklūzijas katetra trombozi, kad trombotiskās masas, lokalizētas uz katetra, peld lūmenā, ir iespējama venotomija ar trombektomiju un katetra noņemšana. Pats fakts, ka tiek diagnosticēta katetra tromboze kā iespējamais angiosepses avots, var sniegt papildu informāciju saistībā ar
pacienta stāvokļa smaguma un turpmākās tā vadības taktikas nēsāšana.
Par Secinājumu
Venozās asinsrites ultraskaņa ir obligāts pētījums gan sākotnējai OBT diagnostikai, gan visā pacienta ārstēšanas slimnīcas posmā. Plašāka ultraskaņas ieviešana ar preventīvu mērķi, ņemot vērā venozo trombembolisko komplikāciju risku attiecīgajās pacientu kategorijās, samazina abu pašnāvību rašanos.
mana TELA un attiecīgi nāve no viņas. Rakstā sniegtā metodika venozās asinsrites ultraskaņas veikšanai kombinācijā ar lielu paša pētījuma izrakstīšanas biežumu, kā arī ar aktīvu endovaskulāru PE ķirurģiskas profilakses metožu ieviešanu (izmantota Krievijas Centrālajā klīniskajā slimnīcā) Zinātņu akadēmija kopš 2012. gada) izraisīja ievērojamu mirstības samazināšanos no PE, kas atspoguļots 2. tabulā (2015. gads - dati raksta iesniegšanas brīdī redakcijai uz oktobra sākumu).
AVOTI
1. Ščegoļevs A.A., Al-Sabuči O.A., Kvitivadze G.K., Ždanova O.A. Lielo vēnu akūta tromboze. Vadlīnijas. Maskava: RGMU, 2005.23 lpp.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Ķermeņa augstums un ar dzimumu saistītas atšķirības venozās trombembolijas sastopamībā: Dānijas papildu pētījums. Eiro. J. Intern. Med. 2010, 21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomātiska slimnīcas dziļo vēnu tromboze un plaušu embolija pēc gūžas un ceļa locītavas endoprotezēšanas pacientiem, kuri saņem ieteicamo profilaksi: sistemātisks pārskats. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Dziļo vēnu tromboze / plaušu embolija (DVT / PE). Slimību kontroles un profilakses centri. 2012. gada 8. jūnijs. Www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinovs V.E., Lobastovs K.V., Kuzņecovs N.A. Gaisa ceļotāju tromboze: riska faktori, bojājumu raksturojums un pieejas profilaksei. Fleboloģija, 2011, 1: 7–12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Venozās trombembolijas epidemioloģija augsta riska ķirurģiskiem pacientiem un surāla sinusa loma trombotiskā procesa uzsākšanā. Ķirurģija, 2013, 6: 38-43.
7. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Zemākās dobās dobās vēnas sistēmas intervences flebotrombozes ultraskaņas diagnostika. Ultraskaņa un funkcionālā diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas iezīmes daudznozaru slimnīcā. Ultraskaņas un funkcionālā diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klīniskā angioloģija. M.: Medicīna. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venozās trombembolijas profilakses vadlīniju ievērošana: papildpiederumu diagrammu izmēģinājuma pētījums. Īrijas Medicīnas zinātņu žurnāls, 2015, 184: 469-474.
11. Barinovs V.E., Lobastovs K.V., Laberko L.A. Venozā tromboze kā neatkarīgs nāves prognozētājs. 5. Sanktpēterburgas vēnu foruma materiāli. Sanktpēterburga, 2012. gada 7. decembris: 3. – 6.
12. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Mūsdienu apakšējās dobās vēnas sistēmas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas metodes. Ambulatorā ķirurģija, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinovs V.E., Lobasovs K.V., Šastļivcevs I.V. Operēto augsta riska pacientu venozo trombembolisko komplikāciju attīstības prognozētāji. Fleboloģija, 2014, 1: 21-30.
14. Šiškevičs A.N. Plaušu embolijas endovaskulārā profilakse. Abstraktā disertācija. Cand. mīļā. zinātnes. Sanktpēterburga, Militārā medicīnas akadēmija. CM. Kirovs, 2006: 21.
15. Kuļikovs V.P. Asinsvadu slimību ultraskaņas diagnostika. Maskava: Štroms, 2007.512 lpp.
16. Harčenko V.P., Zubarevs A.R., Kotļarovs P.M. Ultraskaņas fleboloģija. M.: Eniki, 2005.176 lpp.
17. Eftychiou V. ClinicaL pacienta ar dziļu vēnu trombemboliju un akūtu plaušu emboliju diagnostika un ārstēšana. Medmāsa Pract. 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Jansens KJ, van der Velde EF, Ten Keita-Heka AJ. Diagnostikas stratēģijas optimizēšana aizdomām par dziļo vēnu trombozi primārajā aprūpē. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Maruščaks E.A., Ščegoļevs A.A., Zubarevs A.R., Komrakovs V.E., Ždanova O.A., Gorbenko M.Ju. Ultraskaņas izmeklēšana kā pamats angioķirurģiskās taktikas noteikšanai ārkārtas fleboloģijā. Ambulatorā ķirurģija, Krievijas Federācijas ambulatoro ķirurgu IV kongresa materiāli (2011. gada 24. – 25. Novembris, Maskava), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Maruščaks E.A., Ščegoļevs A.A., Zubarevs A.R., Papojans S.A., Mutaevs M.M., Ždanova O.A. Vēnu asinsrites stāvokļa ultraskaņas monitorings plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses laikā. Vispārējā medicīna, 2013, 4: 61-68.
21. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R., Gorovaja N.S. Ultraskaņas dinamika apakšējās dobās vēnas sistēmas akūtas vēnu trombozes laikā. Medicīniskā attēlveidošana, 2011, 6: 118-126.
22. Čurikovs D.A. Dziļo vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas principi. Fleboloģija, 2007, 1: 18–27.
23. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Netipiskas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostika apakšējās dobās vēnas sistēmā kā viena no metodēm plaušu embolijas diferenciāldiagnozei no neskaidra avota. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.
M. I. PARKINA, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov, O.S. Vedyashkina
AKŪTU VĒNU TROMBOZU ULTRASONISKĀ DIAGNOSTIKA
APAKŠĒJĀS DAĻAS Kopsavilkums. Rakstā aplūkoti apakšējo ekstremitāšu akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas rezultāti 334 pacientiem. 32% pacientu pēc tam, kad tika atklāti cava filtra masīvi trombi pēc tā implantēšanas, 17% pacientu peldoši trombi tika atrasti zem vēnu plikācijas vietas, kas apstiprina nepieciešamību pēc steidzamas plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses un tās augstās efektivitātes.
Atslēgas vārdi: sonogrāfija, Doplera sonogrāfija, vēnu tromboze, trombs, cava filtrs, apakšējo ekstremitāšu vēnas.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
ZEMĀKO EKTREMITĀTU AKŪTAS VĒNU TROMBOZES ULTRASKAŅAS DIAGNOZE
Abstrakts. Rakstā aplūkoti apakšējo ekstremitāšu akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas rezultāti 334 pacientiem. 32% pacientu pēc implantācijas cava filtrā parādījās masīvi asins recekļi. 17% pacientu zem vēnu plikācijas parādījās peldoši recekļi. Ultraskaņas diagnoze apstiprina nepieciešamību pēc steidzamas plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses un tās augstās efektivitātes.
Atslēgas vārdi: ultraskaņa, doplerogrāfija, asins receklis, vēnu tromboze, cava-filtrs, apakšējo ekstremitāšu vēnas.
Ievads. Apakšējo ekstremitāšu akūtā vēnu tromboze praktiskās un zinātniskās nozīmes ziņā ir viena no vissvarīgākajām klīniskās fleboloģijas problēmām. Flebotromboze ir ārkārtīgi izplatīta iedzīvotāju vidū, konservatīva ārstēšana nav pietiekami efektīva, īslaicīgas un pastāvīgas invaliditātes līmenis ir augsts. Bieži vien klīnika tiek izdzēsta, un pirmais vēnu trombozes simptoms ir plaušu embolija (PE), kas ir viens no galvenajiem pēcoperācijas mirstības cēloņiem. Šajā sakarā ļoti svarīga ir savlaicīga embologenozo stāvokļu diagnostika, izmantojot pieejamās un neinvazīvās metodes. Šiem kritērijiem atbilst apakšējo ekstremitāšu CDS, lai gan nav daudz darbu, kas veltīti peldošu trombu ehosemiotikas izpētei. Līdz šim nav vienota viedokļa, nosakot ultraskaņas kritērijus embologenoziem trombiem. Nepietiekama informācija par peldošo trombu embologeniskajām īpašībām izskaidro to neesamību
Pētījuma mērķis ir uzlabot diagnozi un ārstēšanas rezultātus pacientiem ar akūtu apakšējo ekstremitāšu vēnu trombozi.
Materiāls un pētījumu metodes. Analizēja apakšējo ekstremitāšu akūtas vēnu trombozes klīniskās un ultraskaņas diagnostikas rezultātus 334 pacientiem 2011.-2012. Gadā, kuri tika hospitalizēti Mordovijas Republikas valsts budžeta veselības iestādes asinsvadu ķirurģijas nodaļā "Republikāniskā klīniskā slimnīca Nr. . 4 ".
Pacientu vecums bija no 20 līdz 81 gadam; 52,4% bija sievietes, 47,6% bija vīrieši; 57% no viņiem bija darbspējīgi, un 19,5% bija jauni. Pamatinformācija par pacientu sadalījumu pēc dzimuma un vecuma ir parādīta 1. tabulā.
1. tabula
Pacientu sadalījums pēc dzimuma un vecuma
Jaunāki par 45 gadiem 45-60 gadus veci 60 gadus veci un vecāki
Abs. daudzums% Abs. daudzums% Abs. skaits% Abs. daudzums%
Vīrieši 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Sievietes 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Kopā 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Visplašākā pacientu grupa bija grupa no 60 gadiem un vecākiem (143 cilvēki), vīriešu vidū dominēja personas vecumā no 45 līdz 60 gadiem - 66 cilvēki (52,3%), sieviešu vidū - 60 gadu vecumā un vecāki - 89 ( 62, 3%) cilvēki.
Vīriešiem akūta vēnu tromboze biežāk notiek pirms 45 gadu vecuma, kas saistīta ar psihoaktīvo vielu intravenozas ievadīšanas ļaunprātīgu izmantošanu, un 60 gadu vecumā vai vairāk sieviešu vīriešu skaits sāk dominēt. To var izskaidrot ar faktu, ka sievietes sāk dominēt pārējos riska faktoros: ginekoloģiskās slimības, koronāro artēriju slimības, aptaukošanās, traumas, varikozas vēnas utt. Saslimstības samazināšanās vispārējā vīriešu skaitā 60 gadu vecumā ir izskaidrojams ar to īpatsvara samazināšanos attiecīgajās vecuma grupās, īsu dzīves ilgumu, augstu mirstību no PE, hroniskas vēnu mazspējas attīstību un post-trophlebitis sindromu.
Tika veikta ultrasonogrāfiskā diagnostika un dinamiskā ehoskopija
ultraskaņas ierīces SonoAce Pico (Koreja), Vivid 7 (General Electric, ASV), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japāna), kas darbojas reāllaikā, izmantojot 7 un 3,5 MHz sensorus. Pētījums sākās ar cirkšņiem šķērsvirzienā un gareniskajā griezumā attiecībā pret asinsvadu saišķi. Tika novērtēta blakus esošās artērijas asins plūsma. Iegūstot vēnu attēlu, tika novērtēti šādi parametri: diametrs, saspiežamība (saspiešana ar sensoru, līdz asins plūsma vēnā tika pārtraukta, vienlaikus saglabājot asins plūsmu artērijā), kursa iezīmes, iekšējā stāvokļa stāvoklis Tika novērtēts lūmenis, vārsta aparāta drošība, izmaiņas sienās, apkārtējo audu stāvoklis, blakus esošās artērijas asins plūsma. Arī vēnu hemodinamikas stāvoklis tika novērtēts, izmantojot funkcionālos testus: elpošanas un klepus testu vai sasprindzinājuma testu. Tajā pašā laikā tika novērtēts augšstilbu vēnu, popliteal vēnu, kāju vēnu, kā arī lielo un mazo sapenozo vēnu stāvoklis. Skenējot IVC, apakšstilba vēnas, lielās sapenveida vēnas, augšstilba vēnas un apakšstilba vēnas apakšējo ekstremitāšu distālajā daļā, pacients atradās guļus stāvoklī. Popliteālo vēnu, kājas augšējās trešdaļas vēnu un mazākās sapenozās vēnas izpēte tika veikta pacienta pakļautajā stāvoklī ar veltni, kas novietots zem potītes locītavas zonas. Lielo vēnu izpētei un pētījuma grūtību gadījumā tika izmantoti izliekti, citādi lineāri devēji.
Skenēšana tika sākta šķērsgriezumā, lai izslēgtu peldoša tromba virsotnes klātbūtni, par ko liecina pilnīgs venozo sienu kontakts gaismas saspiešanas laikā ar pārveidotāju. Pārbaudes laikā tika noteikts venozā tromba raksturs: parietālie, okluzīvie un peldošie trombi.
Plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses nolūkā akūtas flebotrombozes gadījumā tika izmantotas 3 operācijas metodes: cava filtra uzstādīšana, vēnu segmenta plikācija un krustektomija un / vai flebektomija. Pēcoperācijas periodā ultraskaņas diagnostikas mērķis bija novērtēt venozās hemodinamikas stāvokli, trombotiskā procesa rekanalizācijas vai pastiprināšanās pakāpi vēnu sistēmā, trombu sadrumstalotības klātbūtni vai neesamību, flotācijas klātbūtni, kontralaterālo ekstremitāšu vēnu trombozi , tika noteikta plikācijas zonas vai cava filtra tromboze, un tika noteikti lineārie un tilpuma asins plūsmas ātrumi un kolaterālā asins plūsma. Iegūto digitālo datu statistiskā apstrāde tika veikta, izmantojot Microsoft Office 2007 programmatūras pakotni.
Pētījumu rezultāti. Galvenās trombozes pazīmes ietvēra ehohozitīvu trombotisku masu klātbūtni trauka lūmenā, kuru atbalss blīvums palielinājās, palielinoties tromba ilgumam. Tajā pašā laikā vārstu skrejlapas vairs nediferencējās, pazuda raidošā artēriju pulsācija un palielinājās diametrs
trombēta vēna ir 2-2,5 reizes lielāka nekā salīdzinājumā ar kontralaterālo trauku; saspiežot sensoru, tā netiek saspiesta. Slimības sākuma dienās mēs uzskatām par īpaši svarīgu ultrasonogrāfijas saspiešanu, kad trombs vizuāli neatšķiras no parastā vēnas lūmena. Slimības 3.-4. Dienā flebīta dēļ vēnu sienas sabiezēja un sabiezēja, perivasāla struktūras kļuva "neskaidras".
Parietālās trombozes pazīmes tika uzskatītas par tromba klātbūtni ar brīvu asins plūsmu, ja kompresijas ultrasonogrāfijas laikā nav pilnīga sienu sabrukuma, uzpildes defekta klātbūtne dupleksajā skenēšanā un spontāna asins plūsma spektrālās Doplera ultrasonogrāfijā.
Kritēriji peldošajam trombam bija tromba vizualizēšana vēnas lūmenā ar brīvas vietas klātbūtni, tromba galvas oscilējošas kustības, vēnu sieniņu kontakta neesamība saspiešanas laikā ar sensoru, brīvas vietas klātbūtne, kad veicot elpošanas testus, asins plūsmas lieces veidu un spontānas asinsrites klātbūtni spektrālajā Doplera ultrasonogrāfijā. Tromba rakstura galīgai noskaidrošanai tika izmantots Valsalva tests, kas ir bīstams, ņemot vērā tromba papildu flotāciju.
Tātad, saskaņā ar ultraskaņas diagnostiku, peldošie trombi tika atrasti 118 (35,3%) pacientiem (1. attēls).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
1. attēls. Peldošo asins recekļu biežums ekstremitāšu virspusējo un dziļo vēnu sistēmā
Tika konstatēts, ka saskaņā ar krāsu duplekso skenēšanu peldošie trombi visbiežāk tiek atklāti dziļo vēnu sistēmā (īpaši ileofemorālajā segmentā - 42,0%), retāk kājas dziļo vēnu sistēmā un
ileofemorālais segments
augšstilba dziļās vēnas
popliteal vēnu un kāju vēnas
augšstilba sapēna vēna
augšstilba sapēna vēna. Vīriešiem un sievietēm dziļajā sistēmā nebija atšķirības peldošo asins recekļu biežumā.
2011. gadā peldošās trombozes biežums bija 29,1% no visiem pārbaudītajiem, kas ir 1,5 reizes mazāks nekā 2012. gadā (2. tabula). Tas ir saistīts ar ultraskaņas diagnostiku visiem pacientiem, kuri uzņemti klīnikā, kā arī tad, ja ir aizdomas par vēnu sistēmas akūtu patoloģiju. Šo faktu apstiprina fakts, ka 2012. gadā ievērojami pieauga to pacientu īpatsvars, kuriem peldošie asins recekļi virspusējā sistēmā tika konstatēti tikai pēc CDS datiem. Šajā sakarā virspusēja varikotromboflebīta klātbūtne, neraugoties uz skaidru klīnisko ainu, nosaka nepieciešamību pēc CDS, lai atklātu gan virspusējo, gan dziļo vēnu subklīnisko peldošo trombozi.
2. tabula
Peldošo asins recekļu sadalījums apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu sistēmā
Lokalizācija 2011 2012 Kopā
Ja es peldu, es peldu, es peldu,
trombi trombi trombi trombi
Ileofemorāls 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
Augšstilba dziļās vēnas 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Popliteālās vēnas un 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
kāju vēnas
Augšstilba zemādas vēnas 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Kopā 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
Kā jūs zināt, koagulācijas procesus papildina fibrinolītiskās sistēmas aktivizēšana, šie procesi notiek paralēli. Klīniskajā praksē ir ļoti svarīgi noteikt ne tikai tromba flotāciju, bet arī tromba izplatīšanās vēnā raksturu, tā sadrumstalotības iespēju rekanalizācijas procesā.
Ar apakšējo ekstremitāšu CDS 216 pacientiem (64,7%) tika konstatēti nepeldoši trombi: okluzīva tromboze tika konstatēta 183 pacientiem (54,8%), neklūzija parietāla tromboze - 33 (9,9%).
Parietālie trombi visbiežāk tika piestiprināti pie vēnu sienām, un tiem bija raksturīga spraugas saglabāšanās starp trombotiskajām masām un venozo sienu. Tomēr tie var sadrumstaloties un migrēt plaušu cirkulācijā. Ar peldošiem trombiem, kas piestiprināti pie asinsvadu sienām tikai skartās vēnas distālajā daļā, tiek radīts reāls augsts plaušu embolijas risks.
Starp trombozes neklūzijas formām var atšķirt kupola formu
trombs, kura morfoloģiskās pazīmes ir plaša, vienāda ar
vēnas diametrs, svārstīgu kustību neesamība asins plūsmā un garums līdz 4 cm.
Kontrolkrāsu dupleksā skenēšana tika veikta visiem pacientiem līdz tromba peldošās astes fiksācijas brīdim līdz vēnas sieniņai un pēc tam 4 līdz 7 dienu laikā pēc ārstēšanas un pirms pacienta izrakstīšanas.
Pacientiem ar peldošiem trombiem pirms operācijas, kā arī 48 stundas pēc cava filtra implantēšanas vai vēnu plikācijas bez traucējumiem tika veikta apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņas angioskanna (2. attēls). Parasti ar garenisko skenēšanu cava filtru vizualizē apakšējās dobās dobās lūmenā kā hiperohoisku struktūru, kuras forma ir atkarīga no filtra modifikācijas. Tipiskākais cava filtra stāvoklis vēnā atrodas nieru vēnu spraugu līmenī vai tieši distālā vai 1-2 jostas skriemeļu līmenī. Parasti tiek atzīmēta vēnas lūmena paplašināšanās filtra zonā.
2. attēls. Vena cava apakšējā daļa ar uzstādīto sensoru. Ir redzama krāsaina asins plūsma (zila plūst uz sensoru, sarkana - plūst no sensora). Uz robežas starp tām ir normāli funkcionējošs cava filtrs.
Saskaņā ar krāsu dupleksās skenēšanas datiem pēc cava filtru uzstādīšanas 8 (32%) no 25 pacientiem uz filtra tika fiksēti masīvi asins recekļi. Vēnu segments pēc plikācijas bija izbraucams 29 (82,9%) no 35 pacientiem, 4 (11,4%) - tika konstatēta augšupejoša tromboze zem plikācijas vietas, 2 (5,7%) - asins plūsma plikācijas zonā vispār nebija iespējams vizualizēt.
Jāatzīmē, ka trombotiskā procesa progresēšanas ātrums un trombozes atkārtošanās ir vislielākā pacientiem, kuriem veikta KAV implantācija.
filtrs, kas izskaidrojams ar svešķermeņa klātbūtni IVC lūmenā, kas maina asins plūsmas raksturu segmentā. Trombozes atkārtošanās biežums pacientiem, kuriem veikta plikācija vai kuri tika ārstēti tikai konservatīvi, ir praktiski vienāds un tajā pašā laikā ir ievērojami zemāks, salīdzinot ar to pašu rādītāju pēc endovaskulārām iejaukšanās.
Secinājumi. Galvenie vīriešu trombozes riska faktori ir trauma un kombinētas ķirurģiskas iejaukšanās, smagas sirds un asinsvadu slimības; sievietēm - sirds un asinsvadu slimības un sieviešu dzimumorgānu slimības. Krāsu dupleksā skenēšana ļauj noteikt trombotiskā procesa klātbūtni un līmeni vēnā, trombu flotāciju, novērtēt zāļu terapijas efektivitāti, uzraudzīt flebotrombozes gaitu pēc PE ķirurģiskas profilakses. Pēc endovaskulāras implantācijas masīvie trombi cava filtrā tika atrasti 32% pacientu, pēc vēnu plicēšanas peldoši trombi zem darbības vietas tika atrasti 17% pacientu, kas apstiprina letālas letālas steidzamas ķirurģiskas profilakses lietderību un augsto efektivitāti plaušu embolija.
LITERATŪRA
1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Apakšējo ekstremitāšu vēnu slimību ultraskaņas diagnostika. - M: Vidar, 1999. - 256 lpp.
2. Kuļikovs VP Asinsvadu slimību ultraskaņas diagnostika / Red. V.P.Kuļikovs. - 1. izdev. - M.: OOO STROM, 2007. - 512 lpp.
4. Saveliev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. et al. Phlebology. Ceļvedis ārstiem / Red. V.S.Saveļjeva. - M: Medicīna, 2001. - 664 lpp.
5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI Pēcoperācijas vēnu trombembolisko komplikāciju novēršana Krievijas slimnīcās (projekta "Drošības teritorija" provizoriskie rezultāti) // Fleboloģija. - 2010. - Nr. 3. - S. 3-8.
6. Saveliev VS, Kirienko AI klīniskā ķirurģija: valsts vadība: 3 sējumos - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 lpp.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Venozās trombozes embolijas ultraskaņas kritēriji // Angiols un asinsvadu ķirurģija. -2005. - Nr. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Jauni antikoagulanti // Semin. Trombs. Hemost. - 2003. - Sēj. 6. - 619.-623.lpp.
9. Mišels C. un citi. Endotēlija un asins stāzes loma varikozu vēnu parādīšanās gadījumā // Int. Angiols. - 2006. - Sēj. 21. - lpp. l-8.
10. Sniegs V., Qaseem A., Barry P. et al. Venozās trombembolijas vadība: Amerikas Ārstu koledžas un Amerikas Ģimenes ārstu akadēmijas klīniskās prakses vadlīnijas // Ann. Fam. Med. - 2007. - lpp. 74.-80.
Vienkārša un skaidra patiesība vai īsi par globālo pareģotāju Augstāko pareģotāju
Ko dēmonus sauc par succubi un incubi Kā izskatās succubus?
Patiesais stāsts par pārakmenējušo meiteni Zoju ar Nikolaja brīnumdarītāja ikonu
Katrai ģimenei ir savi dēmoni
Baldriāns un kaķi: kā baldriāns dažādās formās ietekmē dzīvnieku, vai to var dot kaķim?