Lādēšanas sindroma raksturīgās pazīmes. Primārais sistēmiskais un plaušu vaskulīts Šarda-Štrausa sindroma ārstēšana

Charge-Strauss sindroms ir eozinofīls granulomatozs iekaisums, kam raksturīgs mazo asinsvadu (arteriolu un venulu) sistēmisks nekrotizējošs segmentālais panangiīts ar eozinofīlu perivaskulāru infiltrāciju. Asinsvadu un orgānu izmaiņas izraisa daudzu eozinofilu infiltrātu veidošanos audos un orgānos (īpaši plaušu audos), kam seko perivaskulāru granulomu veidošanās.

Epidemioloģija

Diezgan reta slimība, tā veido tikai piekto daļu no visiem poliarterīta nodosa grupas vaskulītiem. Tas ir biežāk sastopams pusmūža cilvēkiem, taču ir ziņots par slimības gadījumiem bērniem un veciem cilvēkiem.

Charge-Strauss sindroma simptomi

Sākotnējās slimības pazīmes raksturo iekaisuma alerģiskas reakcijas: rinīts, astma. Vēlāk attīstās eozinofīlija, eozinofīla pneimonija ("gaistoši" eozinofīli plaušu infiltrāti, smags bronhu obstruktīvs sindroms), eozinofīls gastroenterīts. Progresējošā stadijā dominē sistēmiskā vaskulīta klīniskās izpausmes: perifērais mono- un polineirīts, dažādi izsitumi uz ādas, kuņģa-zarnu trakta bojājumi (sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, caureja, retāk asiņošana, perforācija, eozinofīlais ascīts). Locītavu bojājumi var izpausties ar artralģiju vai artrītu, līdzīgi kā nodarītajam poliarterītam. Nieru bojājumi ir reti un labdabīgi, bet var attīstīties fokālais nefrīts, kas izraisa hipertensiju.

Sirds slimības rodas vairāk nekā pusē pacientu, un tās ir visizplatītākais nāves cēlonis. Bojājumu spektrs ir ļoti dažāds - visbiežāk tiek diagnosticēts koronarīts, ko bieži sarežģī miokarda infarkts, kā arī miokardīts (10-15%), DCM (14,3%), konstriktīvs perikardīts, Leflera parietālais fibroplastiskais endokardīts (ko raksturo endokarda fibroze, papilāru muskuļu un akordu bojājumi), mitrālā un trikuspidālā vārstuļa nepietiekamība, parietālo trombu veidošanās ar sekojošām trombemboliskām komplikācijām). 20-30% pacientu attīstās sastrēguma sirds mazspēja. Iespējama infekciozā endokardīta pievienošanās.

Chardža-Štrausa sindroma diagnostika

Chardzh-Strauss sindroma raksturīgais laboratorijas indikators ir perifēro asiņu hipereozinofilija (\u003e 10 9 L), taču tā trūkums nav iemesls, lai izslēgtu šo diagnozi. Tika konstatēta korelācija starp eozinofīlijas līmeni un slimības simptomu smagumu.

Citi laboratorijas parametri - normohroma normocitārā anēmija, leikocitoze, paaugstināta ESR un C-reaktīvā proteīna (CRP) koncentrācija. Tipiskas izmaiņas ir seruma līmeņa paaugstināšanās, ANCA, īpaši reaģējoša ar mieloperoksidāzi, atšķirībā no ANCA, kas raksturīga Vegenera granulomatozei.

Ehokardiogrāfija ir ļoti efektīva sirds bojājumu diagnosticēšanai.

Šardža-Štrausa sindroma klasifikācijas kritēriji (Masi A. et al., 1990)

• Astma ir apgrūtināta elpošana vai difūza sēkšana izelpas laikā.
• Eozinofilija - eozinofilu saturs\u003e 10% no visiem leikocītiem.
• Alerģijas vēsture - nelabvēlīga alerģiska vēsture pollinozes, alerģiskā rinīta un citu alerģisku reakciju veidā, izņemot zāļu nepanesību.
• Mononeuropātija, daudzkārtēja mononeuropātija vai "cimdi" vai "zeķu" polineiropātija.
• Plaušu infiltrāti ir migrējošie vai pārejošie plaušu infiltrāti, kas diagnosticēti ar rentgena palīdzību.
• Sinusīts - sāpes deguna blakusdobumos vai radiogrāfiskas izmaiņas.
• Ekstravaskulārie eozinofīli - eozinofilu uzkrāšanās ekstravaskulārā telpā (pēc biopsijas datiem).

4 vai vairāk kritēriju klātbūtne pacientam ļauj diagnosticēt "Chardzh-Strauss sindromu" (jutīgums - 85%, specifiskums - 99%).

Diferenciāldiagnostiku veic ar nodozēto poliarterītu (astmu un netipiskiem plaušu bojājumiem), Vegenera granulomatozi, hronisku eozinofīlu pneimoniju un idiopātisku hipereozinofīlu sindromu. Idiopātisko hipereozinofilo sindromu raksturo augstāks eozinofilu līmenis, bronhiālās astmas neesamība, alerģiska anamnēze, endokarda sabiezējums vairāk nekā 5 mm, attīstoties ierobežojošai kardiomiopātijai un izturība pret ārstēšanu ar glikokortikoīdiem. Veģenera granulomatozes gadījumā nekrotiskās izmaiņas ENT orgānos tiek apvienotas ar minimālu eozinofiliju un biežiem nieru bojājumiem; alerģijas un bronhiālā astma, atšķirībā no Šarda-Štrausa sindroma, rodas ne biežāk kā populācijā.

Šarda-Štrausa sindroma ārstēšana

Galvenais ārstēšanas veids ir glikokortikoīdi. Prednizolons tiek nozīmēts devā 40-60 mg / dienā, zāles var atcelt ne agrāk kā gadu pēc ārstēšanas sākuma. Ar nepietiekamu ārstēšanas efektivitāti ar prednizolonu vai ar smagu, strauji progresējošu kursu tiek izmantoti citostatiķi - ciklofosfamīds, azatioprīns.

Profilakse

Sakarā ar to, ka vaskulīta etioloģija nav zināma, primārā profilakse netiek veikta.

Charge-Strauss sindroma prognoze

Chardzh-Strauss sindroma prognoze ir atkarīga no elpošanas mazspējas pakāpes, sirdsdarbības traucējumu rakstura, vaskulīta aktivitātes un vispārinājuma; ar atbilstošu terapiju 5 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 80%.

Uzlādes sindroms ir rets stāvoklis, kas rodas augļa agrīnā attīstības laikā un ietekmē vairākas orgānu sistēmas.

Saīsinājums nāk no visbiežāk sastopamo iezīmju, kas redzamas šiem bērniem, pirmā burta:

• (C) \u003d koloboma (parasti retinohoroidāla) un galvaskausa nervu defekti (80-90%);
• (H) \u003d sirds defekti (50-60%);
• (R) \u003d izaugsmes palēnināšanās, attīstība (70-80%);
• (G) \u003d dzimumorgānu nepietiekama attīstība hipogonadotropiska hipogonādisma dēļ;
• (E) \u003d anomālijas, maņu dzirdes zudums (\u003e 90%).

Diagnostikas pamatā ir īpašs simptomu kopums. Papildus viņu īpašībām lielākajai daļai bērnu ar Charge sindromu ir raksturīgas sejas īpašības:

• asimetriska sejas nerva paralīze;
• lūpu vai aukslēju plaisa;
• barības vada atrēzija (akla barības vads);
• traheotofageālā fistula.

Simptomi katram bērnam ir atšķirīgi. Cēlonis parasti ir jauna mutācija CHD7 gēnā vai reti - izmaiņas 8q12.2 hromosomas reģionā, kur atrodas CHD7.

Pēcdzemdību izaugsmes samazināšanās, norīšanas problēmas ļoti bieži ir saistītas ar galvaskausa nervu disfunkcijām. MRI skenēšanas trīsdimensiju rekonstrukcijas vairāk nekā 85% pacientu parādīja temporālā kaula patoloģijas.

Sinonīmi

• Asociācija CHARGE;
• Hall-Hittner sindroms;
• Koloboma, choanal atrēzija, augšanas aizture, attīstības aizture, dzimumorgānu un urīnceļu anomālijas, ausu patoloģijas.

Uzlādes sindroms ietekmē vairākas orgānu sistēmas, kā rezultātā rodas vairākas iedzimtas problēmas. Citas īpašības var neparādīties.

Diagnoze jāveic medicīniski ģenētiķim, pamatojoties uz vismaz viena galvenā un vairāku nelielu vai nejaušu kritēriju klātbūtni.

Galvenie diagnostikas kritēriji (4 C):

Koloboma ir nespēja aizvērt acs ābolu augļa attīstības laikā. Var izraisīt stumbra formas skolēnu (varavīksnes kolobomu), tīklenes, makulas vai redzes nerva patoloģijas.

Ļoti mazas acis (mikroftalmija), acu trūkums (anoftalmija) var būt smagas patoloģijas formas. Tīklenes vai redzes nerva kolobomas izraisa ievērojamu redzes zudumu, ieskaitot aklos punktus, problēmas ar dziļuma uztveri vai likumīgu aklumu. Tas visbiežāk tiek atklāts tīklenē un ir 70-90% pacientu ar CHARGE sindromu.

Divpusējas lielas retinohoroidālas kolobomas ir tipiska oftalmoloģiska iezīme cilvēkiem ar apstiprinātām CHD7 mutācijām. Tomēr pat acis ar lieliem kolobomātiem var veidot makulas.

Daudzi bērni ar vienkāršu varavīksnes kolobomu ir jutīgi pret spilgtu gaismu (fotofobija). Operācija nevar novērst problēmu. Ar tuvredzību vai tālredzību palīdz brilles. Saulesbrilles un vizieris var palīdzēt novērst fotofobiju.

Galvaskausa nervu patoloģijas

Sensinoloģisku (nervu) dzirdes zudumu izraisa novirzes galvaskausa nervā VIII. Galvaskausa CT bieži atklāj hipoplastisku gliemežnīcu (81%) ar trūkstošiem pusapaļiem kanāliem.

Dzirdes zudums un līdzsvara traucējumi ir visizplatītākās pazīmes, kas saistītas ar kohleāro hipoplāziju, trūkst pusapaļu kanālu.

Uzlādes sindroms ir saistīts ar raksturīgo ausu izskatu, kas izvirzās.

Dzirdes zudums svārstās no vieglas līdz dziļai kurlumam. Maziem bērniem dzirdes problēmas ir ļoti grūti atpazīt. Daudzi bērni saņem kohleārus implantus sensineirālās kurluma dēļ. Lielākajai daļai ir līdzsvara problēmas (vestibulārās anomālijas), kas saistītas ar trūkstošiem pusapaļiem kanāliem, kas ir galvenais diagnozes rādītājs.

Lielākajai daļai bērnu ar lādiņa sindromu ir rīšanas problēmas (galvaskausa nervi IX / X). Tie ietver nespēju koordinēt nepieredzēšanu un rīšanu, kā rezultātā pārtika tiek norīta un iesūkta plaušās (var izraisīt pneimoniju).

Daudzi prasa barošanu caur gastrostomijas cauruli (tieši vēderā caur vēdera sieniņu), līdz viņi var droši norīt.

Daudziem ir asimetriska sejas paralīze, kas ietekmē vienu sejas pusi (galvaskausa nervs VII). Tas noved pie sejas izteiksmes trūkuma, kas ir svarīgi, ja bērns strādā ar skolotājiem vai terapeitiem.

Ir samazināta oža (galvaskausa nervs I), kas apgrūtina mācīšanos, normālu uzturu. Lielākajai daļai pacientu ar CHARGE sindromu MRI trūkst vai ir patoloģiskas ožas spuldzes, kas norāda uz samazinātu ožu.

Smaržas pārbaude var paredzēt hipogonadotropā hipogonādisma klātbūtni. Bojātas ožas (anosmijas, hiposmijas) un hipogonadotropā hipogonādisma (saukta) kombinācija rada mazus ārējos dzimumorgānus. Tas ir ļoti bieži ar uzlādi un prasa konsultāciju ar endokrinologu.

Čangalas atrēzija

Choanae ir vieta no deguna aizmugures līdz kaklam, kas ļauj elpot caur degunu. Apmēram pusei no visiem bērniem ar traucējumiem šie fragmenti ir bloķēti (atrēzija) vai sašaurināti (stenoze). Operācija var novērst šos trūkumus.

Pacienti ar vienpusēju atreziju parasti tiek koriģēti ar 1 ķirurģisku iejaukšanos vēlākā vecumā (no 6 mēnešiem līdz 18 gadiem). Divpusējā formā ir nepieciešamas 2 iejaukšanās agrīnā vecumā (diapazons no 6 dienām līdz 6 gadiem).

Ja tiek skartas abas puses, nekavējoties jārīkojas, lai nodrošinātu, ka jaundzimušais var pareizi elpot un novērst elpošanas mazspēju.

Auss

Bērniem ar lādiņa sindromu ir neparastas ausis. Tipiskā auss ir īsa, plata, ar nelielu daivu vai bez tās. Spirāle (ārējā kroka) var pēkšņi beigties vidū. Centrs (gliemene) bieži ir trīsstūrveida. Ausis ir elastīgas, izliekas vāja skrimšļa dēļ.

CHARGE un Kabuki ir DNS saistošās olbaltumvielu hromodomīna helikāzes 7 funkcionālo mutāciju zuduma rezultāts ( CHD7) un lizīna (K) metiltransferāzes 2D ( KMT2D). Neskatoties uz to, ka abi sindromi ir klīniski atšķirīgi, pastāv ievērojama fenotipa pārklāšanās.

Retīnskābes epidemioloģija

Ļoti rets stāvoklis, ko grūtniecības laikā izraisa augļa iedarbība uz retīnskābi (vai izotretonīnu, ko lieto pūtītes ārstēšanai). Ausu malformācijas ir līdzīgas, bet citas funkcijas ir atšķirīgas.

Diagnostika

Ārsts veiks fizisko eksāmenu iepriekš uzskaitīto galveno un mazāko traucējumu pazīmju novēršanai. Būtu jāizslēdz citi līdzīgi pārkāpumi, piemēram:

• 22q11.2 dzēšanas sindroms;
• movat-Wilson traucējumi;
• kabuki sindroms
• kallmana sindroms;
• haplointensity EFTUD2 (vairākas iedzimtas anomālijas, garīga invaliditāte, ko raksturo mandibulofaciālās disostozes saistība ar auss, dzirdes, aukslēju šķeltnes, honalas atrezijas, mikrocefālijas, garīgās invaliditātes, barības vada atrēzijas, iedzimtu sirds defektu, staru defektu traucējumiem).

CHD7 un KMT2D darbojas uz vieniem un tiem pašiem hromatīna modifikācijas mehānismiem, kas izskaidro fenotipisko pārklāšanos starp Kabuki un CHARGE sindromiem.

CHD7 mutācijām ir pieejama molekulārā ģenētiskā pārbaude. Ja testa rezultāts ir negatīvs, jāveic SNP, jo dažreiz 8q12.2 hromosomā notiek submikroskopiskas izmaiņas. Ja abi testi ir negatīvi, ir nepieciešams sadalīt genomu, jo citām kļūdām ir līdzīgas klīniskās pazīmes.

Ārstēšana

Lai arī šiem bērniem ir daudz problēmu, viņi var izdzīvot un kļūt par veseliem, laimīgiem pilsoņiem. Strukturālās novirzes (helātu atrēzija, sirds defekti, lūpas sprauga) tiek ķirurģiski koriģētas.

Barošanas problēmas un runas deficīts prasa daudzu gadu terapiju un citas iejaukšanās. Ārsti, kas uzrauga upurus: ģenētiķi, kardiologi, audiologi, ENT, oftalmologi, urologi, endokrinologi.

Vairāk nekā 50% gadījumu rodas miega traucējumi, obstruktīva miega apnoja. Visi parastie obstruktīvās miega apnojas ārstēšanas veidi atvieglo simptomus.

Patoloģisku vēnu struktūru atpazīšana otoloģiskās operācijas laikā ir kritiska, lai novērstu potenciāli katastrofālu asiņošanu.

Sakarā ar kohleārā nerva deficīta ietekmi uz kohleārā implantācijas ārstēšanas lēmumiem, pacientiem ar smagu sensorineirālu dzirdes zudumu jāapsver astotā nerva MRI novērtējums.

Pacientiem ar izteiktu patoloģisku vidusauss anatomiju CT operācija ir izdevīga. Šiem bērniem ir ieteicama divvalodu pieeja agrīnai apmācībai, izmantojot zīmju valodu un verbālo valodu, lai nodrošinātu labākos valodas rezultātus. Kohleārā implantācija dod

Regulāras augšanas hormona (GH) devas bez problēmām pozitīvi ietekmē tā īstermiņa ātrumu. Hormonu terapija var palīdzēt ārstēt hipogonādisma simptomus.

Ārstēšanā iesaistītie profesionāļi ir defektologi, ergoterapija, fizioterapija, logopēdija. Palīdzības metodēs un izglītības programmās jāņem vērā visi kognitīvie traucējumi. Visu dzirdes un redzes problēmu dēļ bieži tiek nepietiekami novērtēta bērnu, kuriem ir maksa, inteliģence.

Ģenētiskās konsultācijas ir nepieciešamas skartajām personām un viņu ģimenēm. Citas ārstēšanas metodes ir simptomātiskas un atbalstošas. Šiem izaicinošajiem bērniem nepieciešama multidisciplināra medicīniska pieeja.

Attīstības iezīmes, prognoze

Lielākajai daļai mazu bērnu ar lādiņa sindromu attīstība kavējas. Tas galvenokārt ir saistīts ar maņu deficītu, biežām slimībām un hospitalizāciju.

Daudzi vēlākā bērnībā panāks vienaudžus, parādot normālas intelektuālās spējas. Paredzēt iespējamo attīstību nav iespējams. Nedzirdīgu skolotāju agrīna iejaukšanās ir būtiska, lai novērstu maņu deficītu un novērstu uzvedības problēmas.

Neatkarīgi no iekšējo ausu anomāliju pakāpes un intelektuālajām spējām, vecumdienās var rasties uzvedības grūtības.

- mazu un vidēju trauku (kapilāru, venulu, arteriolu) iekaisuma-alerģisks bojājums, turpinot nekrotizējošu eozinofīlu granulomu veidošanos. Churg-Strauss sindromu raksturo hipereozinofīlija, bronhu-plaušu sistēmas, sirds, kuņģa-zarnu trakta, centrālās un perifērās nervu sistēmas, ādas un locītavu bojājumi. Churg-Strauss sindroma diagnoze ir balstīta uz datiem no anamnēzes, klīniskās izpausmes, laboratorijas testiem, krūšu kurvja rentgenogrāfijas, plaušu biopsijas. Kā galvenā Churg-Strauss sindroma terapija ir norādīta sistēmisko glikokortikosteroīdu un citostatisko līdzekļu iecelšana.

Galvenā informācija

Churg-Strauss sindroms ir sistēmiska vaskulīta veids ar vidēju un mazu trauku granulomatozu iekaisumu un dominējošu elpošanas trakta bojājumu. Churg-Strauss sindroms attiecas uz polisistēmiskiem traucējumiem, kas visbiežāk ietekmē orgānus ar bagātīgu asins piegādi - ādu, plaušas, sirdi, nervu sistēmu, kuņģa un zarnu traktu, nieres. Churg-Strauss sindroms daudzējādā ziņā atgādina periarterītu nodosa, bet atšķirībā no tā tas ietekmē ne tikai mazās un vidējās artērijas, bet arī kapilārus, vēnas un venulas; ko raksturo eozinofilija un granulomatozs iekaisums, kas galvenokārt ietekmē plaušas. Reimatoloģijā Churg-Strauss sindroms ir reti sastopams, gada biežums ir 0,42 gadījumi uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. Churg-Strauss sindroms skar cilvēkus no 15 līdz 70 gadiem, pacientu vidējais vecums ir 40-50 gadi; sievietēm slimība tiek atklāta nedaudz biežāk nekā vīriešiem.

Cēloņi

Churg-Strauss sindroma cēloņi nav zināmi. Patoģenēze ir saistīta ar imūno iekaisumu, proliferatīvām-destruktīvām izmaiņām un palielinātu asinsvadu sienas caurlaidību, trombu veidošanos, asiņošanu un išēmiju asinsvadu bojājumu zonā. Svarīga loma Churg-Strauss sindroma attīstībā ir palielināts antineitrofilo citoplazmas antivielu (ANCA) titrs, kura antigēnie mērķi ir neitrofilo enzīmu (galvenokārt proteināzes-3 un mieloperoksidāzes). ANCA izraisa priekšlaicīgu degranulāciju un aktivēto granulocītu transendoteliālās migrācijas traucējumus. Asinsvadu izmaiņas izraisa daudzu eozinofilu infiltrātu parādīšanos audos un orgānos, veidojot nekrotizējošas iekaisuma granulomas.

Plaušu bojājumi parādās Churg-Strauss sindromā. Histoloģiskā izmeklēšana atklāj intersticiālus un perivaskulārus eozinofīlus infiltrātus plaušu kapilāru, bronhu, bronhiolu un alveolu sienās, perivasālajos un perilimfātiskajos audos. Infiltrātiem ir dažādas formas, parasti lokalizēti vairākos plaušu segmentos, bet tie var izplatīties uz visu plaušu daivu. Papildus akūtas fāzes iekaisuma reakcijām traukos un plaušu audos ir cicatricial sklerozes izmaiņas.

Vīrusu vai baktēriju infekcija (piemēram, B hepatīts, stafilokoku bojājumi nazofarneksā), vakcinācija, ķermeņa sensibilizācija (alerģiskas slimības, zāļu nepanesamība), stress, atdzišana, saules iedarbība, grūtniecība un dzemdības var izraisīt Churg- Štrausa sindroms.

Simptomi

Izstrādājot, Churg-Strauss sindroms iziet trīs posmus.

Prodromāla stadija var ilgt vairākus gadus. Tipiskā kursā Churg-Strauss sindroms sākas ar elpošanas trakta bojājumu. Parādās alerģisks rinīts, deguna nosprostojuma simptomi, deguna gļotādas polipveida izaugumi, atkārtots sinusīts, ieilgušais bronhīts ar astmas sastāvdaļu, bronhiālā astma.

Otrais posms Churg-Strauss sindromu raksturo eozinofilu līmeņa paaugstināšanās perifērajās asinīs un audos; izpaužas smagās bronhiālās astmas formās ar smagām klepus un izelpas nosmakšanas lēkmēm, hemoptīzi. Bronhu spazmas uzbrukumus papildina smags vājums, ilgstošs drudzis, mialģija, svara zudums. Hroniska eozinofīla plaušu infiltrācija var izraisīt bronhektāzes, eozinofīlas pneimonijas, eozinofīla pleirīta attīstību. Kad parādās pleiras izsvīdums, tiek novērotas sāpes krūtīs elpošanas laikā, palielināts elpas trūkums.

Trešais posms Churg-Strauss sindromu raksturo sistēmiska vaskulīta ar vairākiem orgānu bojājumiem pazīmju attīstība un dominēšana. Ar Churg-Strauss sindroma vispārinājumu bronhiālās astmas smagums samazinās. Periods starp bronhiālās astmas un vaskulīta simptomu parādīšanos vidēji ir 2-3 gadi (jo īsāks intervāls, jo sliktāka ir slimības prognoze). Ir augsta eozinofilija (35-85%). No sirds un asinsvadu sistēmas puses ir iespējama miokardīta, koronarīta, konstriktīva perikardīta attīstība, mitrālā un trikuspidālā vārstuļa nepietiekamība, miokarda infarkts, Leflera parietālais fibroplastiskais endokardīts. Koronāro asinsvadu bojājumi var izraisīt pēkšņu nāvi pacientiem ar Churg-Strauss sindromu.

Nervu sistēmas bojājumiem raksturīga perifēra neiropātija (mononeuropātija, distālā polineiropātija "kā cimdi vai zeķes"; radikulopātija, redzes nerva neiropātija), centrālās nervu sistēmas patoloģija (hemorāģisks insults, epilepsijas lēkmes, emocionāli traucējumi). No kuņģa-zarnu trakta puses attīstās eozinofīlais gastroenterīts (sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, caureja), retāk - asiņošana, kuņģa vai zarnu perforācija, peritonīts, zarnu aizsprostojums.

Ar Churga-Štrausa sindromu polimorfi ādas bojājumi rodas sāpīgas hemorāģiskas purpuras veidā uz apakšējām ekstremitātēm, zemādas mezgliņiem, eritēmas, nātrenes un nekrotisko pūslīšu formā. Poliartrālijas un neprogresējošs migrējošais artrīts ir bieži sastopami. Nieru bojājumi ir reti, viegli, notiek segmentālā glomerulonefrīta formā, un tiem nav hroniskas nieru mazspējas.

Diagnostika

Pacienti ar Churg-Stross sindromu primārās aprūpes nolūkos parasti vēršas pie dažādiem speciālistiem - otolaringologa, pulmonologa, alergologa, neirologa, kardiologa, gastroenterologa un vēlāk dodas pie reimatologa. Churg-Strauss sindroma diagnoze ir balstīta uz klīniskajiem un laboratorijas datiem un instrumentālo pētījumu rezultātiem. Churg-Strauss sindroma diagnostikas kritēriji ir: hipereozinofīlija (\u003e 10% no kopējā leikocītu skaita), bronhiālā astma, mono- vai polineuropātija, sinusīts, eozinofīli infiltrāti plaušās, ekstravaskulāras nekrotizējošas granulomas. Vismaz 4 kritēriju klātbūtne apstiprina diagnozi 85% gadījumu.

Churg-Strauss sindromā tiek konstatēta arī anēmija, leikocitoze, palielināts ESR un kopējais IgE līmenis. Vairāk nekā pusi no Churg-Strauss sindroma gadījumiem raksturo perinukleāro antivielu noteikšana ar anti-mieloperoksidāzes aktivitāti (pANCA).

Krūškurvja rentgenogrāfija Churg-Strauss sindromā var noteikt ātri izzūdošas, ierobežotas tumšākas un fokusa ēnas plaušās, pleiras izsvīduma klātbūtni. Plaušu biopsija atklāj granulomatozu mazu trauku iekaisumu, infiltrējas perivaskulārā telpā, kas satur eozinofilus. Churg-Strauss sindroma diferenciāldiagnostika jāveic ar nodozēto poliarterītu, Vegenera granulomatozi, hronisku eozinofīlu pneimoniju, idiopātisku hipereozinofīlu sindromu, mikroskopisku poliangiītu.

Čurga-Štrausa sindroma ārstēšana

Ārstēšana ietver ilgstošu lielu sistēmisku glikokortikosteroīdu devu ievadīšanu. Uzlabojoties stāvoklim, zāļu deva tiek samazināta. Sirds un asinsvadu sistēmas, plaušu, multiplā mononeurīta bojājumu klātbūtnē ir iespējams izmantot impulsu terapiju ar metilprednizolonu. Ar glikokortikosteroīdu neefektivitāti tiek izmantoti citostatiķi (ciklofosfamīds, azatioprīns, hlorbutīns), kas veicina ātrāku remisiju un samazina recidīvu risku, bet rada lielu infekcijas komplikāciju risku. Pirms terapijas uzsākšanas tiek atceltas visas zāles, kuras pacientam ir sensibilizācija.

Prognoze

Bez ārstēšanas Churg-Strauss sindroma prognoze ir slikta. Ar vairāku orgānu bojājumiem Churg-Strauss sindroms strauji progresē ar lielu kardiopulmonālo traucējumu nāves risku. Ar atbilstošu ārstēšanu 5 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 60-80%.

Citēšanai:Čučalins A.G. Primārais sistēmiskais un plaušu vaskulīts // BC. 2001. Nr. 21. P. 912

Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Pulmonoloģijas pētniecības institūts

Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Pulmonoloģijas pētniecības institūts

NO Konference par sistēmiskā vaskulīta nomenklatūru notika 1992. gadā Chapel Hill (ASV), un tai bija nozīmīga loma vienprātības panākšanā par primārā vaskulīta klasifikāciju, diagnostikas kritērijiem un ārstēšanas metodēm. Eksperti no Eiropas un Amerikas apsprieda primārā sistēmiskā vaskulīta histopatoloģiskās un imunoloģiskās iezīmes, salīdzinot tās ar klīnisko izpausmju dažādību. Medicīnas literatūrā krievu valodā šo tēmu apsprieda E.M. Tarejevs un viņa studenti. Pēdējos gados to monogrāfijā apsvēra E.L. Nasonova un citi. (1999).

Šajā darbā tiek analizēta mūsdienu literatūra un mūsu pašu klīniskie dati par plaušu vaskulīta jautājumu, kurā iekaisuma procesā ir iesaistīti mazi trauki. Īpašā vaskulīta grupā saskaņā ar reimatisko slimību nomenklatūru izšķir mikroskopisko poliangiītu, Vegenera granulomatozi un Šardža-Štrausa sindromu. Paplašinātā formā klasifikāciju pārskatīja un ierosināja plaši pielietot Amerikas Reimatoloģijas biedrība (1994).

Rackemann un Greene (1939) vispirms ziņoja, ka viņi novēroja pacientus ar īpašu mezgla poliarterīta formu, kurai raksturīgi bronhiālās astmas lēkmes un liels eozinofilu daudzums. Bronhiālās astmas gaita bija smaga, kas ļāva autoriem izolēt noteiktu slimības klīnisko variantu, norādot uz tās nelabvēlīgo prognozi. 1951. gadā J. Čurgs un L. Štrauss iekļāva nodalījuma poliarterīta pacientiem ar bronhiālo astmu, eozinofīliju un sistēmisku vaskulītu (Čardža-Štrausa sindroms). Viņi aprakstīja galvenās anatomiskās izmaiņas, kas izpaudās ar asinsvadu sienas un ekstravaskulāru sistēmisku izmaiņu izmaiņām. Aprakstot sistēmiskos audu bojājumus, īpaša uzmanība tika pievērsta trauka sienas nekrozei, eozinofīlam eksudātam, fibrinoīdu izmaiņām kolagēnā un epitēlija un milzu šūnu proliferācijai ar granulomu veidošanos. Šīs patoloģiskā procesa anatomiskās un histoloģiskās īpašības ļāva autoriem izcelt īpašu sistēmisku slimību grupu, kuru viņi apzīmēja kā alerģisku granulomu, ar šiem terminiem uzsverot divas sistēmiskās slimības raksturīgākās iezīmes: eozinofiliju un granulomatozo procesu.

Ir bijuši daudzi mēģinājumi raksturot un klasificēt sistēmisko vaskulītu. Tādējādi Lībovs aprakstīja pacientu grupu ar plaušu vaskulītu un granulomatozi. Morfoloģiskās izmaiņas plaušu audos ir dažādas, taču joprojām centrālo vietu aizņem izmaiņas traukos. Kuģu sienas ir infiltrētas ar neitrofīniem un eozinofiliem (angiīts), nekrotisko un granulomatozo procesu dēļ tiek traucēta plaušu parenhīmas arhitektūra. Nākamais svarīgais solis sistēmiskā vaskulīta tēmas attīstībā bija ievads laboratorijas diagnostikā antineitrofilu citoplazmas autoantivielu (ANCA) noteikšanai.

Konferencē Chapel Hill tika identificēta primārā sistēmiskā vaskulīta grupa ar dominējošu elpošanas sistēmas bojājumu. Šajā grupā ietilpa Vegenera granulomatoze, mikroskopiskais poliangiīts un Šarda-Štrausa sindroms. Granulomatozo iekaisuma procesu raksturo mazu un vidēju trauku (kapilāru, venulu, arteriolu, artēriju) iesaistīšanās patoloģiskajā procesā, kā arī ANCA antivielu noteikšana pacientiem.

Ja krievu valodas medicīnas literatūrā pietiekami detalizēti tika apspriesta Vegenera granulomatoze, mikroskopiskais poliangiīts (E.L. Nasonovs), tad kā viena no primārā sistēmiskā vaskulīta formām tiek minēts Čardža-Štrausa sindroms. Šis apstāklis \u200b\u200blika autoram, analizējot primārā sistēmiskā vaskulīta formas, koncentrēties galvenokārt uz Čardža-Štrausa sindromu.

Charge-Strauss sindroms

Klīnisko izpausmju klasifikācijas kritēriji Šarda-Štrausa sindroms (SCS) ietver sešas galvenās izpausmes: astma, eozinofilija\u003e 10%, mono- vai polineiropātija, gaistoši plaušu infiltrāti, sinusīts, ekstravaskulāru audu eozinofilija (Amerikas Reimatoloģijas koledža, 1990). Ja pacientam ir četras no šīm sešām pazīmēm, tad diagnostiskā jutība pārsniedz 85%, specifiskums ir 99,7%. Centrālo vietu aizņem bronhiālā astma, kas ļauj ārstam orientēties starp citām sistēmiskā vaskulīta izpausmēm. 1. tabulā ir apkopota noteiktu SCS izpausmju diagnostiskā nozīme.

Morfoloģija

Plaušu audu patoloģiskās izmaiņas nav pietiekami pētītas. Kotins un Kordjers sniedz maz datu par plaušu parenhīmas patoloģiskām izmaiņām. Šīs izmaiņas ir plaši izplatītas un mainīgas; visizteiktākās no tām ir nekrotiskās izmaiņas un dobumu veidošanās. Daudzos traukos tiek konstatēti trombi un asiņošanas zonas, vēlākos posmos tiek konstatēts rētas saistaudu aizaugums. Histoloģiskās izmaiņas SCS raksturo nekrotizējošu granulomu, mazu un vidēju trauku vaskulīta kombinācija, kā arī eozinofīlas pneimonijas attīstība. Pacientiem, kuri nav ārstēti ar steroīdu zālēm, tiek atklāti plaši eozinofīli infiltrāti, galvenokārt intersticiāls un perivaskulārs.

Patoloģiskās izmaiņas plaušu audos nav pietiekami pētītas. Kotins un Kordjers sniedz maz datu par plaušu parenhīmas patoloģiskām izmaiņām. Šīs izmaiņas ir plaši izplatītas un mainīgas; visizteiktākās no tām ir nekrotiskās izmaiņas un dobumu veidošanās. Daudzos traukos tiek konstatēti trombi un asiņošanas zonas, vēlākos posmos tiek konstatēts rētas saistaudu aizaugums. Histoloģiskās izmaiņas SCS raksturo nekrotizējošu granulomu, mazu un vidēju trauku vaskulīta kombinācija, kā arī eozinofīlas pneimonijas attīstība. Pacientiem, kuri netika ārstēti ar steroīdiem, tiek atklāti plaši eozinofīli infiltrāti, galvenokārt starpnozaru un perivaskulāri.

Nekrotizējoša iekaisuma granuloma atrodas ekstravaskulāri, trauki šajā patoloģiskajā procesā tiek iesaistīti reti. Granulomu raksturo nekrotiskās zonas parādīšanās, kuru ieskauj epitēlija histiocīti. Šim granulomu tipam raksturīgs ievērojams eozinofilu un Charcot-Leiden kristālu saturs. Raibā morfoloģiskajā attēlā tiek novērotas arī sarkoīdām līdzīgas granulomas.

Vēl viena primārā sistēmiskā vaskulīta iezīme CFS ir morfoloģiskas izmaiņas asinsvadu sieniņās. Process ietver mazas artērijas un vēnas, trauku sienas ir infiltrētas ar šūnām, eozinofilu un milzu šūnu parādīšanās ir diferenciāldiagnostikas nozīme. Iekaisuma reakcija ir dažādos tās attīstības posmos, tāpēc papildus akūtās fāzes reakcijām to iznākums tiek novērots cicatricial sklerozes izmaiņu veidā traukos un plaušu audos.

Morfoloģisko ainu papildina bronhu un bronhiolu izmaiņas, kas raksturīgas bronhiālajai astmai. Bronhu siena ir infiltrēta ar eozinofiliem, gļotāda ir tūska, gludie muskuļi ir hipertrofijas stāvoklī, ir kausa šūnu metaplāzija, ir ievērojama bazālās membrānas sabiezēšana, lūmenā veidojas gļotādas aizbāžņi. termināļa elpceļu. Plaušu intersticiālajos audos, kā arī starpalveolārajā telpā infiltrējas limfocīti, plazmas šūnas un histiocīti.

Transbronhiālā biopsija parasti nodrošina pietiekamu materiālu histoloģiskai izmeklēšanai, un tikai retos gadījumos ieteicama atklāta plaušu biopsija. Tipiskas vaskulīta morfoloģiskās pazīmes ir izteiktas eozinofīlas infiltrācijas mazo trauku sienās. Svarīga primārā sistēmiskā vaskulīta pazīme ir nekrotizējošas granulomas noteikšana. Šīs izmaiņas var noteikt, pārbaudot ādu un zemādas audus.

SCS diferenciāldiagnostika tiek veikta ar Vegenera granulomatozi, hipereozinofīlo sindromu, nodosa poliarterītu, mikroskopisko poliangiītu; tas nav grūti, ja par pamatu ņemam primārā sistēmiskā vaskulīta klīniskās izpausmes. Tomēr morfoloģiskā atšķirība rada zināmas grūtības atšķirt līdzīgu vaskulītu to izpausmēs. Vislielākā diagnostiskā vērtība ir nekrotizējošs vaskulīts, eozinofīla pneimonija, ekstravaskulāra granulomatoze, kas ir patognomoniski SCS. Tātad ar Vegenera granulomatozi nav intensīvas infiltrācijas ar eozinofiliem, savukārt aseptiskas nekrotiskās dobuma veidošanās ir raksturīgāka tās agrīnās stadijās, un ar SCS tas ir iespējams tikai slimības progresēšanas stadijās. Ekstravaskulārā granuloma nenotiek nodozētajā poliarterītā, un plaušu iesaistīšanās nav šī vaskulīta galvenā izpausme. Diferenciāldiagnostika starp hronisku eozinofīlu pneimoniju un SCS ir grūtāka, jo eozinofilu plaušu infiltrācija morfoloģiski ir ļoti līdzīga. Uzdevumu sarežģī arī fakts, ka hroniskas eozinofīlas pneimonijas gadījumā var noteikt mērena vaskulīta izpausmes. Nekrotizējoša granulomatoze notiek tikai CFS.

Klīniskā aina

Lanham et al. aprakstīts trīs SCS klīniskā kursa fāzes... Dabisko slimības gaitu var ietekmēt daudzi faktori, īpaši zāļu terapija. Tipiskos gadījumos slimība sākas ar alerģiska rinīta izpausmēm, ko bieži sarežģī deguna gļotādas polipveida izaugumi un sinusīta un bronhiālās astmas pievienošana. Pirmā slimības fāze var ilgt vairākus gadus, un galvenais klīniskais sindroms ir bronhiālā astma. Otro fāzi raksturo palielināts eozinofilu saturs perifērajās asinīs un to izteikta migrācija audos. Šajā posmā veidojas hroniska eozinofīla plaušu un kuņģa-zarnu trakta infiltrācija. Trešo slimības fāzi raksturo bieži un smagi bronhiālās astmas uzbrukumi un sistēmiska vaskulīta pazīmju parādīšanās. Laika intervāls starp bronhiālās astmas un vaskulīta simptomu parādīšanos ir vidēji trīs gadi (literatūrā aprakstīts gadījums, kad tas bija 50 gadi). Tiek uzskatīts, ka jo īsāks šis intervāls, jo nelabvēlīgāka ir CSF kursa prognoze. Slimība var izpausties jebkurā vecumā, bet biežāk sistēmiskā vaskulīta pazīmes rodas dzīves ceturtajā vai piektajā desmitgadē. Sievietes slimo trīs reizes biežāk nekā vīrieši. Saskaņā ar epidemioloģiskajiem pētījumiem klīniskajā praksē pacienti ar Vegenera granulomatozi ir biežāk sastopami nekā pacienti ar CFS.

Bronhiālā astma - viens no galvenajiem šī primārā sistēmiskā vaskulīta sindromiem; parasti tā klīniskās izpausmes ir vecākā vecuma grupā. Slimības gaita nekavējoties kļūst smaga, liekot ārstiem agrīnās stadijās izrakstīt sistēmiskas kortikosteroīdu zāles. Slimības paasinājumi ir bieži, slikti kontrolēti, lietojot mērenas steroīdu devas, ārsti ir spiesti tos pastāvīgi palielināt. Remisijas ir samazinātas, bronhiālās astmas klīnisko izpausmju intensitāte un smagums palielinās. Šādas bronhiālās astmas formas tiek ārstētas kā smagas (ļaundabīgas). Parādoties sistēmiska vaskulīta pazīmēm, bronhiālās astmas smagums var samazināties; pirms procesa vispārināšanas ir ilgstoša drudža, smagas intoksikācijas periods ar ķermeņa svara samazināšanos.

Vēl viena bronhiālās astmas kursa klīniskā iezīme ir plaušu infiltrātu parādīšanās... Tie ir reģistrēti divās trešdaļās pacientu, kas padara Šarda-Štrausa sindroma diagnozi ticamāku. Infiltrāti plaušās var attīstīties dažādos slimības posmos: pirmo nosmakšanas uzbrukumu parādīšanās periodā vai jau sistēmiskā vaskulīta paplašinātās klīniskās ainas periodā. Infiltrātu diagnostikā izšķiroša nozīme ir rentgena metodēm krūškurvja orgānu pārbaudei. Infiltrāti ir pārejoša rakstura, var izplatīties uz visu plaušu daivu, bet biežāk tie ir lokalizēti vairākos segmentos. Viņi ātri izmaina attīstību, kad tiek nozīmēti glikokortikosteroīdu medikamenti, kurus var izmantot CSF diagnosticēšanai. Infiltrātu forma un lokalizācija var būt ļoti dažāda; gadījumos, kad tie atrodas simetriski gar perifēriju, ir nepieciešams tos nošķirt no hroniskas eozinofīlas pneimonijas. Nodulāros un abpusēji izvietotos infiltrātus, atšķirībā no Vegenera granulomatozes, reti sarežģī aseptiskas dobuma veidošanās. Infiltrāti var būt izkliedēti, izplatoties caur plaušu intersticiālajiem audiem; limfmezglu pietūkums ir reti.

Ieviešot datortomogrāfiju klīniskajā praksē, plaušu vaskulīta diagnostikas iespējas ir ievērojami paplašinātas. Tas ļāva vizualizēt parenhīmas infiltrātus, bieži līdzīgus “zemes stikla” fenomenam, kas galvenokārt atrodas perifērijā. Ar datortomogrāfijas palīdzību ir labi noteiktas izmaiņas bronhos, kuru sienas ir sabiezējušas; dažās vietās tie ir paplašināti līdz bronhektāzes veidošanai. Dažiem pacientiem tiek konstatēti mezgliņi plaušu audos. Uzmanība tiek pievērsta izmaiņām trauku sānos, kuras labāk ir atklāt augstas izšķirtspējas datortomogrāfijas laikā (tie izskatās paplašināti, ar smailiem galiem). Šie radioloģiskie atklājumi korelē ar kuģa sienas eozinofīlo infiltrāciju un tās pagarinājumu līdz intersticiālajiem audiem.

Alerģisks rinīts rodas vairāk nekā 70% pacientu ar CFS. Slimības klīniskā aina bieži sākas ar rinīta izpausmēm, ko sarežģī polipu attīstība deguna gļotādā, ko iefiltrē eozinofīli un eozinofīlais sinusīts. Tomēr atšķirībā no Vegenera granulomatozes, kad nekrotiskie procesi deguna starpsienā noved pie tā perforācijas un "seglu deguna" veidošanās, SCS gadījumā šādi procesi ir drīzāk izņēmums.

Sistēmiskā vaskulīta klīnisko ainu raksturo liels izpausmju polimorfisms. Ar SCS tiek atzīmēta īpaša slimības fāze ar sistēmiska vaskulīta pazīmēm... Parasti bronhiālās astmas un alerģiskā rinīta izpausmes pavada tādi vispārēji simptomi kā drudzis, mialģija, artralģija un svara zudums. Kopumā SCS klīniskā aina ir līdzīga nodosa polyarteritis izpausmēm, tomēr nav nieru bojājumu pazīmju. Lanham et al. apkopoja literatūras datus, kas ziņoja par nāves cēloņiem CES. Sirds komplikācijas (pieaugoša sirds mazspēja), hemorāģisks insults un perforācijas kuņģa-zarnu traktā parādījās augšpusē, savukārt astmas stāvokļi un citas elpošanas mazspējas izpausmes neuzvarēja klīnisko ainu plašu sistēmiskā vaskulīta izpausmju stadijā. Šajā pacientu grupā, kurai bija nieru mazspējas pazīmes, bija nepieciešama diferenciāldiagnoze ar nodozēto poliarterītu.

Ja slimības sākumā SCS klīniskajā attēlā dominē alerģiskā rinīta un bronhiālās astmas izpausmes, tad ar sarežģītām slimības formām vispirms ir sastrēguma sirds mazspējas vai smadzeņu insulta pazīmes. Eozinofilās granulomas var lokalizēt miokardā, kas izraisa miokarda saraušanās funkcijas pārkāpumu. Koronāro asinsvadu bojājumi, kas rodas iekaisuma sistēmiskā procesa rezultātā traukos, var izraisīt pēkšņu nāvi šajā pacientu kategorijā. Ieslēgts miokarda bojājumi tika norādīts jau Churg & Strauss iesniegto novērojumu sērijā. Sirdsdarbība var uzlaboties veiksmīgas terapijas laikā ar glikokortikosteroīdiem un ciklofosfamīdu. Literatūrā aprakstīti pacienti, kuriem veiksmīgi veikta sirds transplantācija smagu miokarda bojājumu dēļ CFS. Pacientiem ar vaskulītu ieteicams regulāri veikt elektro- un ehokardiogrāfijas pētījumus. Viņiem bieži parādās mitrālā regurgitācijas pazīmes, difūzā šķiedru procesa noteikšanai miokardā ir prognostiska vērtība. Šī diagnostikas informācija ir nepieciešama ne tikai, lai noteiktu faktu, ka miokardis ir iesaistīts iekaisuma procesā, bet tam ir svarīga loma adekvātu ārstēšanas metožu izvēlē un slimības gaitas individuālas prognozes noteikšanā. Perikardu var iesaistīt iekaisuma procesā, kas līdz ar pleiras sakāvi un eksudāta uzkrāšanos tās dobumā rada poliserozīta ainu. Endokarde reti tiek iesaistīta iekaisuma procesā, tomēr literatūrā ir aprakstīti klīniskie novērojumi, kuros ziņots par endokarda fibrozi.

Nervu sistēmas bojājumi novērots vairāk nekā 60% no visiem pacientiem ar CFS. Pirmkārt, nāk perifēra neiropātija: mononeuropātija, distālā polineiropātija, asimetriska polineiropātija tiek novērota reti. Šīs izpausmes ir balstītas uz epineirālo trauku infiltrāciju ar limfocītiem, imūnglobulīniem, ieskaitot IgE, kā arī ar komplementa komponentiem, imūnkompleksiem. Imunopatoloģiskie procesi epineirālajos traukos atbalsta sistēmiskā vaskulīta jēdzienu. Retāk sastopama radikulopātija, redzes neiropātija. Aptuveni katram ceturtajam pacientam ir centrālās nervu sistēmas bojājumu pazīmes: no traucējumiem emocionālajā sfērā līdz hemorāģiskam insultam, smadzeņu infarktam, epilepsijas parādībām. Jāatzīmē centrālās nervu sistēmas blakusparādību rašanās iespēja, reaģējot uz notiekošo kortikosteroīdu vai citostatisko līdzekļu terapiju, kuras dažreiz ir diezgan grūti atšķirt no vaskulīta simptomiem.

Nieru bojājumiar SHS nav bieži, un, ja tie rodas, tad tie parasti nav izteikti. Tātad ar nodalītu poliarterītu dominējošs ir nekrotizējošs glomerulonefrīts ar segmentu trombozi, un pacientu prognoze ir atkarīga no šīm izpausmēm. SCS gadījumā prognostiskā nozīme ir sirds un smadzeņu asinsvadu, bet ne nieru bojājumiem. Tomēr pat ar šo vaskulīta formu tiek novērota proteīnūrija, hematūrija, sistēmiskā asinsspiediena paaugstināšanās un sākotnējās nieru mazspējas pazīmes. Šo jautājumu īpaši pētīja Guillevin et al., Viņi veica intravitālu nieru biopsiju, un lielā daļā gadījumu tika atrasts segmentālais glomerulonefrīts, kas korelēja ar perinukleāro antivielu (P-ANCA) noteikšanu. Ar nieru bojājumiem reti attīstās eozinofīla intersticiāla infiltrācija, granuloma un nieru vaskulīts.

Kuņģa-zarnu trakta sakāve ir salīdzinoši izplatīta klīniska problēma pacientiem ar CFS. Vaskulīts un eozinofīla infiltrācija var izraisīt išēmiju un pēc tam kuņģa vai zarnu sienas perforāciju. Ir atkārtoti jāuzsver glikokortikosteroīdu terapijas iespējamā negatīvā ietekme, kuras lietošana var izraisīt akūtu kuņģa čūlu veidošanos un sekojošu asiņošanu. Šīs komplikācijas var būt tiešs nāves cēlonis pacientiem ar vaskulītu.

Ādas bojājumiar SCS ir diezgan bieži un var izpausties pat slimības sākuma laikā. Visizplatītākā ādas izpausme šajā vaskulīta formā ir sāpīgas purpura parādīšanās ar dominējošu lokalizāciju apakšējās ekstremitātēs. Zemādas mezgliņi galvenokārt lokalizējas uz galvas un rokām. Tomēr jāuzsver, ka šajā pacientu kategorijā nav īpašu izmaiņu ādā. Ādas simptomu polimorfisms var izpausties ar ādas infarktu, bullozu, makulas, papulas vai nātrenes izvirdumu. Sistēmiskā vaskulīta progresējošu klīnisko izpausmju fāzē rodas dažādas ādas bojājumu formas.

Poliartralģija un artrīts novēro apmēram katram otrajam pacientam ar CFS, īpaši sistēmiskā vaskulīta laikā. Poliartrālijas bieži pavada mialģijas. Ja mialģija ir samērā bieža sistēmiska vaskulīta izpausme, tad pacientiem ar CFS polimiozīts praktiski netiek novērots. Slimības diagnostikā tiek piešķirta muskuļu biopsijas nozīme, jo tā var sniegt diezgan objektīvu informāciju par sistēmisko vaskulītu.

Oftalmoloģiskās komplikācijas šī vaskulīta forma ir reta. Literatūrā ir atsevišķi novērojumi pacientiem ar SCS, kuriem redzes nerva išēmijas dēļ attīstījās aklums.

Reti sastopamas granulomu lokalizācijas uroģenitālais trakts un prostata, kas bija anūrijas un obstruktīvas uropātijas attīstības cēlonis. Dažiem pacientiem ir aprakstīti autoimūnas hemolītiskās anēmijas gadījumi un trombozes, trombembolijas gadījumi.

Bērnu praksē šī sistēmiskā vaskulīta forma ir ārkārtīgi reti sastopama. Ir aprakstīti daži SChS attīstības novērojumi sievietēm grūtniecības laikā; noteiktā terapija ar kortikosteroīdu līdzekļiem nodrošināja stabilu remisiju un veiksmīgu dzemdību. Tomēr tiek aprakstīti novērojumi, kad augļa nāves dēļ bija nepieciešams veikt mākslīgu dzemdību.

Laboratorijas diagnostika

Perifēro asiņu eozinofilija ir viena no būtiskākajām CFS pazīmēm. Eozinofilu skaits pārsniedz 1,5x109 / l (relatīvajās vērtībās\u003e 10%), eozinofilu procentuālais daudzums svārstās no 11 līdz 77%. Lielais eozinofilu saturs un bronhiālās astmas lēkmju klīniskā aina padara SCS diagnosticēšanu vairāk nekā iespējams. Piešķirot glikokortikosteroīdus, eozinofilu saturs perifērajās asinīs ļoti ātri samazinās līdz normālam līmenim, un to palielināšanos var uzskatīt par sistēmiska vaskulīta sākuma saasināšanās pazīmi. Eozinofilija tiek atklāta arī pētījumā par bronhoalveolāru skalošanu. Glikokortikosteroīdu terapijas laikā, kā minēts iepriekš, notiek strauja eozinofilu skaita samazināšanās perifērās asinīs, kā arī eozinofīlas pneimonijas regresija, taču šāda veida šūnas turpina izskalot šķidruma alveolārajā daļā. Liels eozinofilu procentuālais daudzums ir atrodams arī pleiras eksudāta pētījumā.

Eozinofīlija

Ievērības cienīgs augsts kopējais IgE saturstomēr šī rādītāja specifika SChS nav augsta.

Īpaša uzmanība vaskulīta laboratoriskajā diagnostikā tiek pievērsta noteikšanai antivielas ANCA... Paaugstināts antivielu saturs tiek konstatēts vairāk nekā 67% pacientu. Jāuzsver, ka antineitrofilās citoplazmas autoantivielas (ANCA) ir antivielu klase, kas vērsta pret polimorfonukleāro neitrofilu citoplazmas antigēniem, galvenokārt proteināze-3 (PR3) un mieloperoksidāzi (MPO). Netiešās imūnfluorescences testā nošķir citoplazmas (C-ANCA) un perinukleārās antivielas (P-ANCA). CFS raksturīgākā ir perinukleāro antivielu (P-ANCA) ar anti-mieloperoksidāzes aktivitāti noteikšana, retāk tiek noteiktas citoplazmas antivielas (C-ANCA). Pacientiem ar Vegenera granulomatozi biežāk tiek konstatēti paaugstināti antivielu titri ar antiproteāzes specifiskumu (PR3); ar mikroskopisku poliangiītu biežāk tiek konstatēta paaugstināta perinukleāro antivielu (P-ANCA) koncentrācija; tos nenosaka pacientiem ar nodozēto poliarterītu. Seroloģiskajai diagnostikai ir liela nozīme ne tikai sistēmiskā vaskulīta klīnisko formu atdalīšanā, bet arī terapijas efektivitātes novērtēšanā.

No citiem laboratorijas testiem nozīme tiek piešķirta eritrocītu sedimentācijas reakcijas izpētei, kas paātrinās šajā pacientu kategorijā, kurai kombinācijā ar hipereozinofiliju un paaugstinātu E klases imūnglobulīna saturu ir diagnostiska vērtība. Anēmija tiek atklāta reti, var noteikt imūnkompleksus un reimatoīdo faktoru.

Būtiska nozīme SCS laboratorijas diagnostikā ir hipereozinofilijas fakta konstatēšana, kopējā IgE un perinukleāro antivielu ar anti-mieloperoksidāzes aktivitāti (P-ANCA) līmeņa paaugstināšanās.

Diagnostika

Lanham et al. ir attīstījušies SChS diagnostikas kritēriji, kas ietver bronhiālo astmu, hipereozinofiliju\u003e 10% un sistēmiskas vaskulīta izpausmes, kad divi vai vairāki orgāni ir ekstrapulmonāli iesaistīti patoloģiskajā procesā. Šie kritēriji pēdējos gados ir papildināti ar pozitīviem ANCA antivielu testiem. Tomēr diagnoze ar acīmredzamu sindroma skaidrību joprojām ir sarežģīta. Churg & Strauss minēja pacientu novērojumus bez glikokortikosteroīdu terapijas, kas ļāva viņiem aprakstīt slimības dabisko gaitu, kad hormonālās terapijas rezultātā tās klīniskās izpausmes nemainīja. Mūsdienu klīniskajā praksē pacienti ar bronhiālo astmu jau agrīnā slimības stadijā saņem inhalējamos kortikosteroīdus, un smagas norises gadījumā šai terapijai pievieno sistēmiskus hormonālos medikamentus. Šāda pacientu vadības taktika būtiski ietekmē SCS izpausmes. Šajā situācijā īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem ar smagu bronhiālo astmu, ar biežiem recidīviem un nestabilu slimības gaitu. Glikokortikosteroīdu atcelšanas sindroms var izraisīt slimības pārveidošanos par vaskulīta sistēmisko izpausmju fāzi un hormonālās terapijas efektivitātes samazināšanos, kas radusies rezistences pret tām rezultātā. Klīniskajā praksē tiek aprakstītas kombinētas vaskulīta formas, kas arī sarežģī SCS diagnozi. Tādējādi diferenciāldiagnoze ir sarežģīta pacientiem ar atšķirīgas etioloģijas hipereozinofiliju.

SFS cēloņu faktori

Protams, rodas jautājums par cēloņsakarības faktoriem, kas izraisa SChS attīstību. Liela uzmanība vienmēr ir pievērsta attiecībām starp iepriekšējām infekcijas slimībām un primārā sistēmiskā vaskulīta attīstību. Infekciozās hipotēzes autori izriet no fakta, ka vīrusi un baktērijas var veicināt endotēlija šūnu bojājumus, palielināt imūnkompleksu ražošanu un citokīnu gēnu ekspresiju, kas atbild par adhezīvu molekulu ražošanu. Tādu autoantigēnu kā proteināze-3 (PR3) amplifikācijas process ir saistīts ar baktēriju antigēniem. Tādējādi ANCA klases antivielu parādīšanās ir saistīta ar autoimūnu procesu.

Vaskulīta vīrusu teorija vienmēr ir bijusi uzmanības centrā. Vaskulīts bieži ir saistīts ar B un C hepatīta vīrusu, kā arī 1. tipa imūndeficīta vīrusa noturību. Antivielas pret B hepatīta vīrusu bieži tiek atklātas CFS, taču ir grūti spriest par cēloņsakarību; viņi vairāk sliecas uzskatīt, ka tie ir neatkarīgi patoloģiski procesi.

Visizplatītākā koncepcija ir balstīta uz faktu, ka tiek izveidota paaugstināta ANCA klases antivielu ražošana. Šī autoantivielu grupa ir vērsta pret dažādiem citoplazmas antigēniem. Atrasto neitrofilo leikocītu citoplazmā: mieloperoksidāze, elastāze, katepsīns G, lizosomas, laktoferrīns, defenzīni, azurosidīns un citi savienojumi. Tomēr diagnostikas vērtība ir tikai antivielām pret neitrofilu (C-ANCA), perinukleāro antivielu (P-ANCA) un antivielu ar mieloperoksidāzes un proteināzes-3 specifiskumu citoplazmai. Tie ir saistīti ar neitrofilo membrānu caurlaidības palielināšanos, un tos uzskata par vaskulīta bioloģiskajiem marķieriem. To veidošanās mehānisms joprojām ir slikti izprasts. Pastāv saikne starp adhezīvu molekulu veidošanos, endotēlija šūnu bojājumiem, no vienas puses, un palielinātu antineitrofilo antivielu (ANCA) veidošanos. Ir izstrādāts eksperimentāls modelis, kas atveido pastiprinātu ANCA sintēzi. Silikonu saturoši savienojumi, nonākot dzīvnieku ķermenī, stimulē antineitrofilu antivielu veidošanos. Tiek pieņemts, ka šis process ir saistīts ar neitrofilu iekaisuma aktivitāti. Svarīgu lomu spēlē ģenētiskā nosliece uz trauku iekaisuma reakciju veidošanos, kas rodas, piedaloties antineutrofilām antivielām. Tādējādi tika atklāts, ka ar tripsīna inhibitora deficītu notiek palielināta ANCA veidošanās ar specifiskumu proteinazei-3.

Alerģisko reakciju tendence ģimenēs, kurās ir pacienti ar sistēmisku vaskulītu, arī apstiprina iedzimtas noslieces uz šāda veida patoloģiskiem apstākļiem nozīmi. SFS attīstība novērota pēc specifiskas imūnterapijas vai vakcinācijas (Guillevin et al.). Tiek pieņemts, ka nevēlamu reakciju attīstību izraisīja antigēnu kairinājums, ko izraisīja alergēni vai imūnsistēmas baktēriju antigēni pacientiem ar bronhiālo astmu.

Īpaši ievērības cienīgs ir SCS apraksts pacientiem ar bronhiālo astmu, kuri tika ārstēti ar zafirlukastu. Leikotriēna receptoru inhibitorus (zafirlukastu) nesen sāka lietot bronhiālās astmas ārstēšanā. Amerikas farmakopeja saņēma ziņojumu par astoņiem pacientiem, kuriem pēc zafirlukasta (1999) lietošanas attīstījās SCS. Tomēr vaskulīta raksturs palika neskaidrs, jo pacientiem, kuri lietoja šīs zāles, bija smaga bronhiālās astmas gaita. Tāpēc dabiski radās jautājums, vai šie pacienti sākotnēji nebija pacienti ar vaskulītu, kas izpaudās ar sistēmisko glikokortikosteroīdu uzturošās devas samazināšanos. Nesen ir atsevišķi ziņojumi, ka pēc citas šīs klases zāles (montelukasta) lietošanas attīstījās arī sistēmiskā vaskulīta simptomi. Pašlaik ārstiem nav ieteicams nozīmēt lielas šo zāļu devas smagas bronhiālās astmas gadījumā, īpaši tajos klīniskajos gadījumos, kad ir aizdomas par SES. Analizējot bronhiālās astmas slimnieku slimības vēsturi ar zafirlukasta lietošanas negatīvo reakciju attīstību, uzmanība tika pievērsta faktam, ka lielākajai daļai no viņiem bija dilatācijas kardiomiopātijas pazīmes.

SChS ārstēšana un prognoze

CFS prognoze var būt slikta, ja pacienti nesaņem atbilstošu ārstēšanu. Pirmkārt, ja netiek savlaicīgi noteikta terapija ar sistēmiskiem glikokortikosteroīdiem, kas palīdz ātri un efektīvi. Sākotnējā deva ir pietiekami liela un ir 1 mg / kg prednizolons dienā, pēc tam (mēnesi pēc terapijas sākuma) tas tiek ātri samazināts. Glikokortikosteroīdu terapijas kurss ir paredzēts 9-12 mēnešus.

Ieteicams rūpīgi uzraudzīt pacientu klīnisko stāvokli, pamatojoties uz faktu, ka CSF ir sistēmisks vaskulīts. Ārsta uzmanības centrā jābūt visām iespējamām slimības izpausmēm: centrālajai un perifērajai nervu sistēmai, augšējiem un apakšējiem elpošanas ceļiem, sirds un asinsvadu sistēmai, kuņģa-zarnu traktam, uroģenitālajiem traktiem, redzi utt. Tiek veikti atkārtoti perifēro asiņu pētījumi un kontrolēts eozinofilu līmenis, eritrocītu sedimentācijas ātrums. Nav skaidru ieteikumu par ANCA līmeņa dinamisko uzraudzību, kas ir tik svarīgi sākotnējā vaskulīta diagnostikā. Stabila klīniskā remisija un pozitīvi laboratorijas parametri ļauj pāriet uz mainīgu shēmu glikokortikosteroīdu lietošanai. Tomēr klīniskajā praksē ir pacienti, kuriem attīstās rezistence pret kortikosteroīdu terapiju, kas galu galā noved pie slimības saasināšanās.

Pretiekaisuma terapijas optimizāciju var panākt ar kombinēta glikokortikosteroīdu un ciklofosfamīda lietošana ... Pēdējais tiek noteikts ar ātrumu 2 mg uz kg ķermeņa svara dienā. Terapija ir paredzēta gadam; ciklofosfamīda deva jāpielāgo atkarībā no nieru darbības un leikocītu skaita.

Smagos SChS paasinājumos tiek parādīts, ka plazmaferēze ; tā lietošana ir saistīta ar blakusparādību samazināšanos, kas attīstās lielu glikokortikosteroīdu un ciklofosfamīda devu rezultātā. Dzīvībai bīstamiem primārā sistēmiskā vaskulīta paasinājumiem pulsa terapija ar metilprednizolonu (15 mg / kg injicē intravenozi vienas stundas laikā 3-6 dienas). Vairāki autori ir veiksmīgi izmantojuši metilprednizolona un ciklofosfamīda kombināciju impulsu terapijas veidā (Cottin, Cordier).

CFS norises un iznākuma prognostiskais faktors ir vairāku orgānu bojājumi; īpaši nelabvēlīga prognoze, iesaistoties sirds un nieru sistēmiskā vaskulīta procesā. Tādējādi Guillevin et al. slikta prognoze ietver pacientus, kuriem olbaltumvielu daudzums dienā pārsniedz 1 g dienā un kreatinīna līmenis serumā pārsniedz 140 μmol / l. Prognoziski nelabvēlīgi faktori ir centrālās nervu sistēmas un kuņģa-zarnu trakta bojājumi. Tomēr jāuzsver, ka SCS kursa un iznākuma prognoze ir ievērojami uzlabojusies šīs kategorijas pacientu ārstēšanā, lietojot kombinētu terapiju ar glikokortikosteroīdiem un ciklofosfamīdu. Primārā sistēmiskā vaskulīta modernajā vadībā galvenā nostāja ir agrīnas slimības diagnosticēšanas un infekcijas un jatrogēno komplikāciju novēršanas princips. Visbīstamākā komplikācija ir pneimonijas attīstība, kuras etioloģiskais faktors ir visbiežāk Pneumocystis carini... Pacientiem, kuri saņem kombinētu terapiju ar glikokortikosteroīdiem un ciklofosfamīdu, pneimonijas profilaksei ieteicams lietot trimetoprimu / sulfametoksazolu 960 mg dienā trīs reizes nedēļā.

Cits ar ANCA saistīts vaskulīts

Terapeitiskās pieejas CSF slimnieku ārstēšanai maz atšķiras no Vegenera granulomatozes un mikroskopiskā poliangiīta metodēm. Tomēr katras no šīm primārā sistēmiskā vaskulīta formām klīniskajai ainai ir vairākas pazīmes.

Tātad, ar Vegenera granulomatozi viena no vadošajām pazīmēm ir ENT orgānu sakāve. Šai vaskulīta formai raksturīga ir "seglu deguna" attīstība, kas rodas nekrotiskā procesa dēļ ar lokalizāciju deguna skrimšļa daļā. Plaušu audos vairāk nekā 85% pacientu ir granulomas. Jāuzsver, ka to lokalizācija var būt ļoti dažāda. Tomēr ar Vegenera granulomatozi pat tiem pacientiem, kuriem ir plaušu bojājuma pazīmes, bronhiālā astma nenotiek, kas var kalpot kā svarīga diferenciāldiagnostikas pazīme, kas atšķir Vegenera granulomatozi no SCS. Vegenera granulomatozes diagnostikā liela nozīme ir seroloģiskajai diagnozei. Pozitīvi ANCA antivielu testi (īpaši C - ANCA / PR3 - ANCA vai P - ANCA / MPO - ANCA) norāda uz sarežģītu slimības gaitu, kad tiek izteiktas nekrotizējoša vaskulīta izpausmes un daudzi orgāni ir iesaistīti patoloģiskajā procesā.

Trešā primārā sistēmiskā vaskulīta forma, kas saistīta ar ANCA antivielām, ir mikroskopisks poliangiīts... Viņa atšķirība

CHARGE sindroma etioloģija un biežums... CHARGE sindroms (MIM # 214800) ir autosomāli dominējoša slimība ar daudzām iedzimtām malformācijām, ko vairumam pacientu izraisa CHD7 gēna mutācijas. Paredzētā izplatība dzimšanas brīdī ir 1 no 3000 līdz 12 000.

Tomēr izskats ģenētiskā pārbaude var noteikt CHD7 mutācijas netipiskos gadījumos, kas var noteikt lielāku sastopamību.

CHARGE sindroma patoģenēze... CHD7 gēns, kas atrodas 8ql2, ir ar DNS saistītas hromodomēna helikāzes (CHD) gēna superģimenes loceklis. Tiek uzskatīts, ka šīs ģimenes olbaltumvielas agrīnā embriju attīstības laikā ietekmē strukturālo hromatīna un gēnu ekspresiju.

Gēns CHD7 izteikts visuresoši dažādos augļa un pieaugušo audos, ieskaitot acis, gliemežnīcu, smadzenes, CNS, kuņģi, zarnas, sirdi, nieres, plaušas un aknas. Pacientiem ar CHARGE sindromu tika konstatētas heterozigotas nejēdzības un misensijas mutācijas CHD7 gēnā, kā arī 8ql2 reģiona svītrojumi, kas uztver CHD7 gēnu, pierādot, ka slimība izraisa gēna haploinsu nepietiekamību.

Tomēr daži pacientiem ar CHARGE sindromu nav atklājamu mutāciju CHD7 gēnā, tāpēc dažreiz citu lokusu mutācijas var būt slimības pamatā.

CHARGE sindroma fenotips un attīstība

Akronīms MAKSĀT Dismorfologi pieņem (C - koloboma, H - sirds defekti, A - Choanal atrēzija, R - aizkavēta augšana un attīstība, G - dzimumorgānu anomālijas, E - auss anomālijas), aptverot visbiežāk sastopamos sindroma simptomus. kā aprakstošs nosaukums nezināmas etioloģijas un patoģenēzes anomāliju saistībai, kas novērotas kopā biežāk, nekā gaidīts.

Ar mutāciju atklāšanu gēnā CHD7 CHARGE sindromā slimība tika attiecināta uz dismorfiskiem sindromiem, t.i. raksturīgi cēloņsakarīgi saistītu anomāliju kopumi. Pašreizējie galvenie sindroma diagnostikas kritēriji ir acs koloboma (ietverot varavīksneni, tīkleni, koroīdu vai disku, ar vai bez mikroftalmiem), choanālā atrezija (vienpusēja vai divpusēja; stenoze vai atrēzija), galvaskausa nervu anomālijas (ar vienpusējām vai divpusējām sejas trieka, sensorineirāla kurluma vai rīšanas problēmas) un raksturīgas dzirdes anomālijas (ārējā auss ir deformēta, kausa formas, vidusausī ir ossikulāra malformācija, jaukti kurlumi un kohleāri defekti).

Reti atrod daudz citu anomālijaspiemēram, lūpas vai aukslēju plaisa, iedzimti sirds defekti, augšanas aizture, traheoezofageālā fistula vai barības vada atrēzija. CHARGE sindroms tiek diagnosticēts ar trim līdz četriem specifiskiem kritērijiem vai diviem galvenajiem un trim nelieliem kritērijiem.

Perinatālā vai agrā bērnība mirstība (līdz 6 mēnešu vecumam), kas novērots apmēram pusei pacientu, korelē ar smagākajām iedzimtām anomālijām, ieskaitot divpusēju choanālo atreziju un iedzimtus sirds defektus. Nozīmīgs mirstības un saslimstības cēlonis ir gastroezofageāls reflukss.

Bieži vien ir problēmas norijot; līdz 50% pusaudžu un pieaugušo nepieciešama gastrostomijas caurule. Lielākajai daļai pacientu ar CHARGE sindromu ir uzvedības patoloģijas (tostarp hiperaktivitāte, miega traucējumi un obsesīva uzvedība) un aizkavēta pubertātes sākšanās. Fiziskā un garīgā atpalicība var būt no vieglas līdz smagai.

Ciktāl cHD7 mutācijas pētījums identificē arvien vairāk indivīdu ar CHARGE sindromu, tā simptomi var kļūt vairāk pētīti, un fenotipiskais spektrs paplašināsies.

CHARGE sindroma fenotipisko izpausmju iezīmes:
Varavīksnenes, tīklenes, redzes diska vai redzes nerva koloboma
Sirds defekti
Čana atrēzija
Aizkavēta izaugsme un attīstība
Seksuālās attīstības anomālijas
Ausu anomālijas
Sejas paralīze
Plaisa lūpa
Traheoezofageālā fistula

CHARGE sindroma ārstēšana

Ja rodas aizdomas, nepieciešama rūpīga pārbaude, lai izslēgtu iespējamo čūlu atreziju vai stenozi (vienpusēju), iedzimtus sirds defektus, CNS patoloģijas, nieru darbības traucējumus, dzirdes zudumu un rīšanas grūtības. Ārstēšana ietver malformāciju ķirurģisku korekciju un rūpīgu kopšanu. Svarīga uzraudzības sastāvdaļa ir dinamisks veselības novērtējums. Ja ir iespējams pārbaudīt mutācijas CHD7 gēnā, molekulāro diagnozi var noteikt vismaz 50% pacientu.

CHARGE sindroma iedzimšanas riski

Gandrīz visos gadījumos cHARGE sindroms - jaunu dominējošo mutāciju sekas ar mazu atkārtošanās risku vecākiem. Ir viens labi zināms monozigotu dvīņu piemērs ar CHARGE sindromu un viena ģimene ar diviem slimiem brāļiem un māsām (vīriešiem un sievietēm). Pēdējā situācija norāda, ka ir iespējama seksuāla mozaīka. Ja pacientam ir mutācija CHD7n gēnā, abiem vecākiem šī mutācija ir negatīva, atkārtošanās risks nākamajiem pēcnācējiem ir mazāks par 5%. Pacientam ir 50% atkārtošanās risks pēcnācējiem.

CHARGE sindroma piemērs... Meitene dzima termiņā 34 gadus vecai primārajai grūtniecei ar nekomplicētu grūtniecību. Dzemdību laikā tika atzīmēta auss kaula forma, kas atrodas labajā pusē, ar rotāciju aizmugurē. Barošanas grūtību dēļ meitene tika pārcelta uz jaundzimušo patoloģijas nodaļu. Mēģinājums nodot nazogastrālo cauruli labajā nāsī bija neveiksmīgs, kas parādīja vienpusēju choanālo atreziju. Ģenētiķim bija aizdomas par CHARGE sindromu.

Tālāk pārbaude ietvēra ehokardiogrāfiju, kurā parādīts neliels kambara starpsienas defekts, un oftalmoloģisko izmeklēšanu, kurā tika parādīta tīklenes koloboma kreisajā acī. Ventrikulārā starpsienas defekts tika koriģēts ķirurģiski bez komplikācijām.

Periodā jaundzimušajiem skrīninga laikā, lai pārbaudītu dzirdes zudumu, tests izturēja negatīvi un pēc tam diagnosticēja sensorineirālo kurlu. CHARGE sindroma gēna CHD7 mutāciju meklēšana parādīja 5418C\u003e G mutācijas klātbūtni 26. eksonā heterozigotiskā stāvoklī, kas noveda pie priekšlaicīgas apstāšanās kodona (Tyr1806Ter) veidošanās. Vecāku mutācijas meklēšana bija neveiksmīga, norādot, ka mutācija bērnam ir notikusi de novo, tāpēc ģimene tika informēta par zemu atkārtošanās risku nākamajās grūtniecībās. 1 gada vecumā meitenei vidēji kavējas kustību un runas attīstība, augums un ķermeņa svars ir 5. procentilē, bet galvas apkārtmērs ir 10. procentilē. Paredzētas ikgadējas pārbaudes.