Как называется скопление жидкости в плевральной полости. Исследование плевральной жидкости

Гидроторакс легких — это опасное патологическое состояние, при котором в плевральной полости легких накапливается избыточное количество жидкости.

Гидроторакс не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой осложнение целого ряда заболеваний дыхательных путей, а также является признаком развития сердечно-сосудистых патологий.

Жидкость в плевральной полости не дает легкому полноценно расправляться при вдохе, она поджимает легкое снизу.

Если в плевральной полости начинает скапливаться патологическая жидкость, развивается гипоксия — кислородное голодание тканей и органов. В тканях сердца возникает дефицит кислорода. Конечные продукты метаболизма, обладающие токсическими свойствами, плохо выводятся из организма.

Симптомы появляются внезапно, проявления патологии быстро нарастают. Пациент становится крайне беспокойным. Поскольку в ночное время больной длительное время находится в положении лежа, при хронических заболеваниях именно в это время суток зачастую внезапно развивается острая легочная недостаточность.

Причины возникновения гидроторакса

Жидкость в плевральной полости — это всегда признак и осложнение какого-либо заболевания. Сам по себе гидроторакс не возникает.

Причины развития гидроторакса:

1. Сердечно-сосудистая недостаточность. При хронической сердечно-сосудистой недостаточности на фоне перикардита или порока сердца плевральная жидкость заполняет полость легких постепенно. При остром развитии патологии необходима срочная ее откачка из-за риска удушья.
2. Тяжелая патология работы почек. Гидроторакс в этом случае появляется при почечной недостаточности на фоне нарушения функционирования почек из-за серьезного заболевания. Чаще всего это гломерулонефрит с нефротическим синдромом. При этом жидкость заполняет оба легких.
3. Цирроз печени. При циррозе печени жидкость наполняет легкие не всегда, а только в 1 случае из 10. Гидроторакс при циррозе является правосторонним. Он развивается, когда жидкость из брюшной полости попадает в плевральную через отверстие в диафрагме. Жидкость может попасть в легкие и при проведении диализа.
4. Появление опухоли во средостении. Средостением называет место между легкими. Появление злокачественных новообразований в этом месте является редкостью, но одним из их симптомов может служить образование жидкости в легких. Опухоль постепенно приводит к тому, что нарушается нормальный кровоток, и перекрывается отток лимфы, что провоцирует скопление жидкости в легких.
5. Воспаление легких. Большинство заболеваний дыхательной системы не провоцирует нарушение баланса давления между плазмой крови и гидростатическим давлением в капиллярах. Жидкость в легких при пневмонии появляется только при осложнении заболевания или в случае долгого отсутствия лечения.
6. Анемия и нехватка витаминов группы В и С.

Симптомы развития гидроторакса

Симптомы гидроторакса напрямую зависят от количества жидкости, которая находится в плевральной полости.

Если объем плевральной жидкости незначительный, ее количество не превышает 150 мл (такой гидроторакс называют малым), то такое состояние практически никак не сказывается на течении основного заболевания. При тотальном гидротораксе, когда жидкость заполняет практически всю полость легких у человека, появляются яркие клинические признаки патологии.

Наиболее часто вода скапливается либо только в правом легком, либо в обоих одновременно. Редкой формой считается левосторонний гидроторакс. Он появляется при сердечно-сосудистой недостаточности, когда жидкость может скапливаться не только в плевральной полости или в легких, но и в брюшной области.

Обычно гидроторакс легких развивается постепенно, а его клинические признаки нарастают по мере заполнения жидкостью плевральной полости легких.

Признаки развития гидроторакса:

1. Постепенно нарастающая одышка, которая особенно мучает людей при физической нагрузке.
2. В нижних отделах плевральной полости легких, которые в первую очередь заполняются жидкостью, ощущается тяжесть и дискомфорт.
3. При гидротораксе боли нет, как и температуры. В белке, который содержится в жидкости, отсутствует воспаление, поэтому человек не ощущает никаких признаков интоксикации.

Можно определить гидроторакс не только с помощью анализа жалоб больного, но и при визуальном осмотре. Из-за постоянной одышки и дискомфорта в груди больной с гидротораксом постоянно стремится занять определенное положение. Одышка немного облегчается, когда больной ложится на сторону пораженного легкого или немного приседает.

При подозрении на развитие гидроторакса необходимо обратить внимание на живот больного. Из-за большого количества жидкости не только в легких, но и в брюшной полости, живот может увеличиваться. При сердечно-сосудистых заболеваниях жидкость попадает в жировую прослойку, что проявляется отеком мягких тканей.

При циррозе печени гидроторакс обладает своими специфичными симптомами. При подобной причине развития патологии у больного начинается сильнейшая одышка даже при маленьком скоплении жидкости в легких. При циррозе печени может возникать инфицирование плевы из-за попадания бактериальной флоры в ее область.

Диагностика гидроторакса

Диагностика является одним из основных этапов в лечении гидроторакса. Чем быстрее и точнее она будет проведена, тем эффективнее будет лечение.

Диагностика гидроторакса включает в себя следующие позиции:

1. Первичный сбор анамнеза, в который обязательно входит осмотр не только области легких, но и опрос больного на факт заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.
2. Визуальный осмотр больного. Во время него врач осуществляет осмотр тканей грудины и живота, прослушивание дыхания и легочного звука, перкуссии границ сердца.
3. Обязательное применение лучевых и ультразвуковых методов диагностики: рентгеноскопии, УЗИ, компьютерной томографии.
4. Анализ мочи.
5. Проведение пункции с исследованием жидкости легких и плевральной полости на факт наличия в ней грибковой, вирусной или бактериальной микрофлоры.
6. Биохимический анализ крови с определением общего количества белка в крови.
7. Проба Ривальта. Если она отрицательна, у больного диагностируется гидроторакс.

Рентген является самой доступной и эффективной формой диагностики наличия жидкости в легких. Снимок позволяет не только определить наличие жидкости, но и определить ее примерный объем и локализацию. Рентгеновский снимок позволяет также определить наличие или отсутствие новообразований в области сосредоточения. УЗИ помогает определить, насколько влияет жидкость в плевральной полости легких на дыхательную систему и определить точное ее количество в плевральной полости. С помощью компьютерной томографии определяется основная причина развития гидроторакса и влияние накопленной жидкости на остальные органы и ткани грудины.

Плевральная пункция проводится только в том случае, когда точно установлено наличие жидкости в легких с помощью предыдущих методик. Пункцию проводит совместно хирург и пульмонолог. Для этого не требуется никакой подготовки со стороны пациента, операция проводится при местном обезболивании. Анализ плевральной жидкости помогает определить наличие в легких воспалительного элемента и болезнетворной микрофлоры.

Осуществление пункции проводится с помощью специального инструмента — троакара. Пациент при этом находится в положении полусидя, а голову помещает на сложенные руки. При пункции не проводится полноценной операции, но тем не менее существует риск инфекционного заражения, а также повреждения целостности легкого, диафрагмы, печени и т.д.

Анализ мочи проводится с целью исключения или подтверждения заболеваний почек как причины возникновения гидроторакса. При этом определяется наличие в моче белка, лейкоцитов и эритроцитов.

При заболеваниях печени как причине возникновения жидкости в легких может проводится диагностическая операция с целью визуализации повреждений и отверстий в диафрагме и плевральной полости.

Лечение гидроторакса легких

Гидроторакс никогда не является первичным заболеванием, поэтому при скоплении жидкости в плевральной полости легких необходимо срочно выявлять и разрабатывать план лечения основного заболевания. Если этого не происходит, у больного наблюдается прогрессирование основных симптомов гидроторакса легких вплоть до острой сердечной недостаточности и остановки дыхания.

При патологии сердечно-сосудистого характера необходимо в первую очередь скорректировать образ жизни больного. Лечение в этом случае заключается не в приеме широкого спектра медикаментов, а в рациональном питании и по мере возможности избежание стрессов и нервных потрясений. Во время лечения необходимо придерживаться строго режима труда и отдыха, ночной сон должен длиться не менее 8 часов. Коррекция питания заключается в том, что рацион должен дробится, а употребление любых напитков и соли строго нормируется.

При образовании жидкости в легких и в плевральной полости из-за нарушения работы сердечно-сосудистой системы больному необходимо принимать препараты, которые снимают лишнюю нагрузку с сердца и выводят излишки жидкости из организма. При этом должен строго контролироваться уровень белка в крови и количество жидкости в организме. Необходимо снижать количество потребляемых напитков, но ни в коем случае не допускать обезвоживания.

Лечение при почечной форме гидроторакса предполагает обязательный постельный режим, особенно при серьезной патологии почечной системы. Регулярно делаются анализы мочи на белок, а соль полностью исключается из питания. Мочегонные средства при поражении почек назначаются с очень высокой осторожностью, главная задача медикаментов не только снижать количество жидкости в организме, но и снижать количество белка в крови.

Если причиной образования большого количества жидкости в плевральной полости легких является заболевание печени, в большинстве случаев предполагается удаление пораженных тканей и пересадка нового органа.

Если есть возможность сохранить орган, больному назначается спектр мочегонных препаратов. При печеночном гидротораксе больному необходимо дополнительная терапия для избегания инфекционного заражения тканей и органов грудной клетки. Для этого прописывается широкий спектр препаратов с антибактериальным и противовирусным эффектом.

При тотальном гидротораксе больному срочно проводится операция по откачке жидкости. Ее методика идентично с методикой проведения пункции плевральной жидкости.

Выведение жидкости из организма

Основой лечения гидроторакса является выведение лишней жидкости из организма с целью предотвращения скапливания ее в легких. Поэтому для лечения этого заболевания может использоваться народная медицина.

Одним из доступных и безопасных мочегонных средств является петрушка.

Ее можно использовать в качестве мочегонного отвара. Для этого петрушку заливают молоком, а затем выпаривают до половины. Полученный отвар необходимо принимать по 1 ст. л. каждый час.

Если причиной скопления жидкости в легких не является заболевание почек, можно использовать ягоды калины. Это может быть отвар, морс, компот или просто ягоды, засыпанные сахаром. Калину необходимо есть натощак. Она не только обладает легким диуретическим эффектом, но и восполняет потребность организма в витаминах и минералах.

Заключение

Жидкость в плевральной полости — опасная ситуация для пациента. При этой патологии нередко возникает ряд тяжелых осложнений, если отсутствует своевременная медицинская помощь. Для предотвращения летального исхода нужны срочные адекватные меры, поскольку человек может прожить без воздуха лишь несколько минут.

Измерить количество жидкости, занимающей в плевральных полостях форму, отличающуюся от сферической, с помощью формулы объема трудно.

Способ оценки приблизительного количества жидкости, основанный на типичных особенностях эхокартины, соответствующей каждому объему, был описан выше. Основные трудности обусловлены невозможностью точного определения глубины залегания жидкости, особенно в междолевых щелях. В клинической практике многих лечебных учреждений вполне достаточно ограничиться словесным описанием объема выпота («незначительный», «умеренный», «массивный»).

Один из способов приблизительного определения объема плеврального выпота заключается в оценке количества жидкости с помощью заложенных в программное обеспечение сканера формулам «площадь–длина» или «эллипса». Он может быть использован при определении объема осумкованной жидкости или относительно небольшого свободного выпота в заднебоковых отделах плевральной полости (до образования единого субпульмонального слоя жидкости).

При осумкованном выпоте измеряется его размер и планиметрически вычисляется площадь путем трассировки по контуру или наложения эллипса соответствующего размера. Трассировка выпота проводится по краю анэхогенного пространства без захвата эхогенных плевральных наложений.

В случае свободного выпота объем рассчитывается с определенной погрешностью, поскольку точное его определение невозможно из-за сложной геометрической конфигурации жидкости. Для определения объема по способу «эллипса» выбирается продольное сечение с максимальной площадью анэхогенного содержимого. Все эхогенные структуры, лоцируемые на анэхогенном фоне, включаются в определяемый объем, что приводит к некоторому завышению расчетного количества жидкости.

В отечественной и зарубежной литературе предпринимались различные попытки выведения оптимальной формулы, позволяющей точно вычислить объем выпота. Приводим несколько из них:

1. Существует формула для расчета количества жидкости (в мл) в плевральных полостях: Объем (в мл) = (H +A) × 70, где А – расстояние от диафрагмы до базального края легкого, Н – расстояние от верхней границы уровня жидкости до купола диафрагмы (рис. 32).

Рис. 32. Определение объема плеврального выпота по расстоянию нижнего края легкого от диафрагмы и высоте пристеночного распространения

2. Оценка объема плеврального выпота по толщине выпота (в миллиметрах). Определяется толщина латерального слоя жидкости между базальной поверхностью легкого и грудной стенкой в положении больного на спине. Возможный разброс определяемого количества выпота приведен в табл. 1

Таблица 1

Определение объема плеврального выпота по толщине
выпота (мм)

Схема определения объема плеврального выпота по толщине пристеночного выпота приведена на рис. 33.

Рис. 33. Определение объема плеврального выпота по толщине выпота, в мм

3. Расчет количества жидкости в плевральной полости по уравнению Симпсона.

Объем жидкости в плевральной полости можно также рассчитывать по уравнению Симпсона или по формуле площадь–длина в В-режиме (рис. 34). Для этого «замораживают» изображение, за конечный диастолический объем принимают объем жидкости в плевральной полости и объем края легкого. За конечный систолический объем принимают объем края легкого.

Ударный объем, то есть разница двух объемов, и будет составлять приблизительное количество жидкости в полости плевры. Данный способ нельзя использовать при большом количестве жидкости в плевральной полости.

Рис. 34. Расчет количества жидкости в плевральной полости
по уравнению Симпсона

Для удобства практического применения можно разделять условно все плевриты, в зависимости от количества плевральной жидкости, на: 1) минимальные (рентгенонегативные) – до 50 мл; 2) малые (от 50 до 150 мл); 3) средние (от 150 до 500 мл); 4) большие (от 500 мл до 1 л); 5) массивные (более 1 л). Такое разделение выпотов позволяет более четко определять показания к проведению плевральных пункций.

При необходимости уровень пристеночного распространения жидкости можно определить из межреберий, последовательно сканируя грудную клетку снизу вверх в поперечной плоскости, и просто указать, до какого ребра регистрируется жидкость.

Приведенные объемы выпотов, соответствующие различным вариантам их эхокартины, достаточно приблизительные. Однако и нет необходимости с точностью до миллилитра рассчитывать объем содержимого, что, впрочем, и невозможно, учитывая сложную пространственную конфигурацию плевральной полости и наличие в ней эхогенных структур. Более важным является определение оптимального места для пункции и характера содержащейся жидкости.

Жидкость в плевральной полости – это серьезное патологическое состояние, свидетельствующее о болезни или нарушении жизнедеятельности, работы организма. В определенных ситуациях жидкость, находящаяся в плевральной области, провоцирует декомпенсацию респираторной степени недостаточности, что для человека очень серьезно, потому что может вызвать летальный исход. В связи с этим, лечение необходимо осуществлять с максимальной скоростью.

Сосредоточение жидкости в плевральной области всегда сопряжено с заболеваниями вторичного характера. Это означает, что представленное состояние формируется в качестве синдрома на почве другой болезни, который на данный момент протекает в организме.

Главные причины, а значит и потенциальное лечение, кроются в следующих заболеваниях и процессах:

• травма области грудины, приводящая к разрыву сосудов кровеносного типа, расположенных между ребрами или в легочной паренхиме;
• болезни воспалительного характера органов брюшины, при которых отмечается форсированное выведение экссудата, как реакция на панкреатит или множественный абсцесс;
• онкологические патологи, которые поражают плевру в рамках первичного очага, а также при делении на метастазы – один из наиболее неблагоприятных прогнозов;
• недостаточность кардиальной функции, при которой отмечается искажение гидростатического давления в крови.

Еще одним фактором, лечение которого необходимо, является воспаление легких. Очаг в этом случае может находиться в глубине легочной паренхимы и в близости от плевральной области. В качестве реакции организма на воспалительный процесс в легких отмечается выпот специфической жидкости – ее выделяется небольшое количество.

Дополнительно о причинах

К дополнительным факторам развития, встречающимся более редко, относятся инфекционные и аллергические патологии. Речь идет о ревматизме и артрите ревматоидного типа. Следующим состоянием является туберкулез, при остром течении которого может происходить манифестация, сопряженная с плевритом.

Отечность слизистой, или микседема формируется в рамках недостаточности работы эндокринной железы, при этом выделяется наименьшее количество слизи. Еще одним редким патологическим состоянием является эмболия легочных артерий, при которых возникает инфаркт легкого с дальнейшим выведением транссудата.

В некоторых случаях имеет место уремия (следствие почечной недостаточности) и заболевания соединительных тканей системного характера. Речь идет о системной красной волчанке, узелковом периартериите, лечение которых наиболее проблематично, потому что причины трудно идентифицировать.

Симптоматика состояния

Скопление жидкости в плевральной полости имеет определенные симптомы, к которым относятся болезненные ощущения с правой или левой стороны, а также сухой кашель. Последний формируется в рамках сдавливания бронхиальной области, на которую воздействуют скопившиеся объемы жидкости. К дополнительным симптомам относятся:

Последние два симптомы связаны с хронической формой дефицита кислорода, которого не хватает тканям периферического типа.

Диагностические мероприятия

Наиболее информативным методом является рентгенография, с помощью которой идентифицируют наличие или отсутствие жидкости. После этого проводят дополнительные анализы: пункция, КТ. Пункция позволяет определить, какие компоненты находятся в составе жидкости. Также она носит восстановительный характер, потому что позволяет откачать определенную часть жидкости.

КТ является наиболее информативным, но и дорогостоящим методом. Его преимущество заключается в возможности определения того, каково количество выделяемой жидкости и факторов, которые оказали влияние на представленный процесс. Пульмонологи настаивают на проведении диагностики раз в 5-6 месяцев. Это позволит идентифицировать синдром скопления жидкости в плевральной полости и другие патологические состояния, лечение которых необходимо.

Восстановительный процесс

Терапия по исключению образования жидкости в области плевры напрямую зависит от причины ее появления. В связи с этим необходимо лечение первичного заболевания, при успешном завершении которого разрабатывается дальнейший восстановительный цикл. Если компенсация и самостоятельное выведение жидкости проходит успешно, можно будет ограничиться антибиотическими компонентами.

Хирургическое вмешательство является основным лечебным мероприятием, позволяющее вывести из организма любое соотношение жидкости.

С представленной целью осуществляется следующее лечение:

• пункция, о которой упоминалось ранее – она позволяет вывести незначительное соотношение жидкости;
• прямой или направленный дренаж, выводящий любое количество скоплений, но провоцирующий значительное травмирование кожного покрова;
• хирургическая операция по местному выведению жидкости.

При своевременном осуществлении каждого из представленных типов вмешательство получится достичь быстрого выздоровления. Однако в некоторых случаях, лечение начинают слишком поздно и формируются осложнения, негативные последствия, о которых будет рассказано далее.

Последствия и осложнения

Скопление большого количества жидкости в плевральной полости может провоцировать множество осложнений. К ним сводятся следующие процессы: заражение и воспаление легкого острого генеза, острая легочная недостаточность, проблемы с функцией сердца, печени и других внутренних органов.

Учитывая высокую вероятность распространения гноя и жидкости внутри брюшной области, можно ожидать осложнения и со стороны системы ЖКТ. Представленный тип жидкости, накопившийся в области плевры, является фактором, быстро сказывающимся на вероятности летального исхода или получении человеком инвалидности. Это может касаться развития хронической почечной недостаточности, необходимости резекции селезенки или части поджелудочной железы.

Риск осложнений в рамках представленной патологии велик у представителей любого возраста и пола, а потому рекомендуется как можно раньше начинать лечение и прибегать к профилактическим мероприятиям.

Профилактические меры

Профилактика состояния заключается в своевременном лечении первичных болезней. В противном случае, даже при условии исключения жидкости в плевре, она будет накапливаться повторно и в еще больших количествах.

Если операция или антибиотическая терапия оказались успешными, можно перейти к дополнительным мерам воздействия. Речь идет о ведении здорового образа жизни, исключении вредных привычек, использовании витаминных комплексов и препаратов, насыщенных минеральными и другими полезными компонентами.

Обязательным этапом профилактики, улучшающим восстановление, является внедрение диетического питания и соблюдение физической активности.

Рекомендуется употреблять максимальное соотношение сезонных овощей и фруктов, есть мясо, натуральные белки, жиры и углеводы. Пульмонологи настаивают на ежедневной зарядке, пеших прогулках и закаливании. При подобном подходе терапия окажется на 100% эффективной.

Скопление жидкости в полости плевры является критической проблемой, которая подразумевает немедленного вмешательства пульмонолога и хирурга. Необходимо полноценное диагностическое обследование и последующее восстановление, а также внедрение профилактических мероприятий, которые помогут сохранить максимальную жизнедеятельность.

Плевральная полость представляет собой узкое пространство между двумя листками плевры, окружающими легкие: париетальным и висцеральным. Данная анатомическая особенность необходима для осуществления процесса дыхания. В норме жидкость в плевральной полости находится в незначительном количестве и играет роль смазки для облегчения скольжения листков плевры при дыхании. Однако при патологических изменениях жидкое содержимое может накапливаться и мешать нормальному функционированию дыхательной функции.

Плевральная полость представлена узкой щелью в двух несимметричных мешках, окружающих каждое легкое. Эти мешки изолированы друг от друга и не сообщаются между собой. Состоят они из гладкой серозной ткани и представляют собой совокупность двух листков: внутреннего (висцерального) и внешнего (париетального).

Париетальная плевра выстилает полость грудной клетки и наружные участки средостения. Висцеральная плевра полностью покрывает каждое легкое. У корней легких внутренний листок переходит в наружный. Легочный каркас и выстилка долей легких образуются из соединительной ткани висцеральной плевры. Боковая (реберная) плевра внизу плавно переходит в диафрагму. Места перехода называются плевральными синусами. В большинстве случаев скопление жидкости в плевральной полости происходит именно в низкорасположенных синусах.

Отрицательное давление, создаваемое в плевральной полости, позволяет функционировать легким, обеспечивая их положение в грудной клетке и нормальную работу при вдохе и выдохе. Если происходит травма грудной клетки и задевается плевральная щель, то давление внутри и снаружи выравнивается, нарушая работу легких.

Плевральная жидкость представлена серозным содержимым, вырабатывающимся плеврой, и в норме ее объем в полости - не более пары миллилитров.

Жидкое содержимое плевральной полости обновляется путем ее выработки капиллярами межреберных артерий и удаляется через лимфатическую систему путем реабсорбции. Так как мешки плевры каждого легкого изолированы друг от друга, при скоплении избыточной жидкости в одной из полостей она не поступает в соседнюю.

Большинство патологических состояний носят воспалительный и невоспалительнй характер и представлены скоплением жидкости разного рода. Среди содержимого, которое может скапливаться в данной полости, различают:

1. Кровь. Образуется в результате травмы грудной клетки, в частности, сосудов оболочек плевры. При наличии крови в полости плевры принято говорить о гемотораксе. Это состояние часто является следствием хирургических операций в области грудины.
2. Хилус в случаях хилоторакса. Хилус представляет собой лимфу молочно-белого цвета с высоким содержанием липидов. Хилоторакс возникает в случае закрытой травмы грудной клетки как осложнение после хирургического вмешательства, как следствие туберкулеза и онкологических процессов в легких. Часто хилоторакс является причиной плеврального выпада у новорожденных.
3. Транссудат. Отечная жидкость невоспалительного характера, образуемая в результате нарушения кровообращения или лимфообращения (в случае травмы, например, при ожогах или потере крови, нефротическом синдроме). Гидроторакс характеризуется наличием транссудата и является следствием сердечной недостаточности, опухолей средостения, цирроза печени и т. д.
4. Экссудат. Жидкость воспалительного характера, образуемая мелкими кровеносными сосудами при воспалительных заболеваниях легких.
5. Скопившийся гной, образующийся при воспалении самой плевры (гнойный плеврит, эмпиема плевры). Образуется вследствие воспалительных процессов в легких острой и хронической формы, опухолевых и инфекционных процессов, а также как следствие травмы грудины. Требует срочного лечения.

При выявлении патологических изменений в грудной клетке или при наличии характерных симптомов (нарушение дыхания, боли, кашель, ночная потливость, посинение пальцев и т. д.) необходима срочная госпитализация. Для определения характера скопившейся жидкости проводят пункцию и рентгенологическое исследование для выявления ее локализации и назначения лечения.

Причины возникновения плевральной жидкости различной этиологии могут быть следующие:

• травмы грудины;
• воспалительные заболевания (плеврит и т. д.);
• онкология (в данном случае при проведении микроскопических исследований взятого материала обнаруживаются перстневидные клетки, подтверждающие диагноз);
• сердечная недостаточность.

Плевральный выпот представляет собой скопление жидкого содержимого патологической этиологии в плевральной полости. Такое состояние требует немедленного вмешательства, поскольку является прямой угрозой жизни и здоровью человека.

Плевральный выпот чаще всего диагностируется у больных с нарушениями функций легких, в более половины случаев воспалительных заболеваний легочной полости - у 50% больных с сердечной недостаточностью и примерно у трети пациентов с ВИЧ в анамнезе.

Причиной выпота может стать как транссудат, так и экссудат. Последний образуется как следствие воспалительных заболеваний, онкологических процессов, вирусных и инфекционных поражений легких. В случае обнаружения гнойного содержимого принято говорить о гнойном плеврите или эмпиеме плевры. Подобная патология отмечается у всех возрастных групп и даже при внутриутробном развитии. У плода плевральный выпот может быть спровоцирован водянкой иммунного или неимунного типа, хромосомными аномалиями и внутриутробными инфекциями. Диагностируется во II и III триместрах посредством ультразвукового исследования.

Симптомами наличия такого патологического состояния, как плевральный выпот:

• одышка;
• болезненность в грудном отделе;
• кашель;
• ослабление дрожания голоса;
• слабость дыхательных шумов и т. д.

При выявлении подобных признаков при первичном осмотре назначаются дополнительные исследования, в частности, рентген и клеточный анализ плевральной жидкости, определение ее характера и состава. Если по результатам анализов удалось определить, что жидкость в полости не что иное, как экссудат, то проводятся дополнительные исследования и осуществляется купирование воспалительных процессов.

Методы лечения

Если плевральный выпот имеет скрытую форму и протекает бессимптомно, то в большинстве случаев лечение не требуется, и проблема разрешается сама собой. При симптоматических состояниях подобного рода плевральная полость подвергается процессу эвакуации жидкого содержимого. При этом важно удалять единовременно не более 1500 мл (1,5 л) жидкости. В случае, если экссудат удален единовременно в полном объеме, велика вероятность форсированного развития отека легких или коллапса.

Выпоты в плевральную полость хронического характера с частыми рецидивами лечатся путем периодической эвакуации, либо установкой дренажа в полости, для того, чтобы экссудат или иное содержимое извлекалось в специальную тару. Воспаление легких и опухоли злокачественной природы, провоцирующие выпоты, требуют специализированного индивидуального лечения.

Медикаментозное лечение заболеваний, связанных со скоплением жидкости в плевре, проводится при раннем выявлении патологий и весьма эффективно на ранних этапах развития заболевания. Используют как антибиотики, так и комбинированную терапию с препаратами широкого спектра действия.

В запущенных случаях или при неэффективности проводимой терапии может быть принято решение о хирургическом вмешательстве. В таком случае плевральная полость и грудина очищаются от жидкости оперативным методом. В настоящее время этот способ считается наиболее результативным, однако имеет ряд осложнений, вплоть до смертельного исхода.

Хирургическое вмешательство является крайней мерой избавления пациента от синдрома плеврального выпота и имеет ряд ограничений: возраст до 12 лет, а также возраст после 55 лет, беременность и лактация, общее истощение организма. В вышеуказанных случаях операция проводится при прямой угрозе жизни и при невозможности альтернативного лечения.

В пространстве между легким и грудной клеткой находится плевральная полость с плевральной жидкостью для смазывания листков плевры — париетальной (пристеночной) и висцеральной (легочной). Париетальная плевра покрывает грудную клетку, средостение, диафрагму и ребра, висцеральная — легкие и заходит в глубокие щели между его долями. Правая и левая плевральные полости отделены друг от друга средостением.

Плевра построена из одного слоя клеток — мезотелия, которые и вырабатывают плевральную жидкость постоянно фильтруя и лимфу.

Норма

Объем плевральной жидкости в норме 0,13 мл/кг массы тела, что для человека весом 70 кг составляет 10 мл. Она прозрачна (с легким желтоватым оттенком), стерильна (без бактерий или вирусов), содержит очень мало клеток. Уровень глюкозы такой же как и в крови, минимум белка и практически нулевые концентрации ферментов, жиров, молочной кислоты.

Плевральный выпот

Плевральный выпот — это патологическое накопление жидкости в плевральной полости, симптом заболеваний легких, плевры, сердца и других органов. Плевральный выпот появляется при нарушении равновесия между образованием плевральной жидкости и ее обратным всасыванием в кровь.

Появление плеврального выпота — симптом заболевания и требует неотложной диагностики и лечения (не всегда).

Ежегодно в США диагностируют 1,5 миллиона случаев плеврального выпота или 320 случаев на 100 тыс. населения в год в развитых странах, преимущественно у лиц старшего возраста.

Основные причины появления плеврального выпота

• застойная сердечная недостаточность
• туберкулез и пневмония
• опухоли
• эмболия легочной артерии

Патогенез

Механизм появления плеврального выпота при каждом отдельно взятом заболевании свой.

• повышенная проницаемость плевры — воспаление, новообразования, эмболия
• снижение онкотического давления белков в крови — нефротический синдром и цирроз печени
• повышенная проницаемость капилляров или массивный разрыв сосудов — травмы, опухоли, воспаление, инфекции, инфаркт легкого, аллергия на лекарственные препараты, уремия, панкреатит
• повышенное гидростатическое давление — сердечная недостаточность, синдром верхней полой вены
• сниженное давление в плевральной полости и неспособность легкого полностью расправится на вдохе — ателектазы и фиброз легкого
• недостаточный отвод лимфы или полная блокада лимфатических узлов — травма, опухоли
• увеличение объема перитонеальной жидкости в брюшной полости и ее проникновение через диафрагму — цирроз печени, перитонеальный диализ
• продвижение жидкости в плевральную полость при отеке легкого

При плевральном выпоте купол диафрагмы становится плоским, увеличивается расстояние между листами плевры, сдавливается легкое и смещаются сердце, пищевод, трахея, сосуды, что проявляется нарушением дыхания и одышкой.

И здесь появляется необходимость в плевральной пункции — удаления части плеврального выпота.

Показания для плевральной пункции

Показание для плевральной пункции — необъяснимое накопление жидкости в плевральной полости, которое сопровождается одышкой, болью в груди, кашлем, иногда с повышением температуры тела и .

Во время плевральной пункции несколько пробирок заполняют плевральной жидкостью и отправляют в лабораторию для исследования.

Что исследуют?

• физические свойства — количество, цвет, запах, кислотность
• биохимические параметры — , и другие
• микроскопия мазка
• анализы на инфекции

Анализ плевральной жидкости проводят для диагностики причин накопления жидкости в плевральной полости. Процедура взятия жидкости для исследования — плевральная пункция или торакоцентез .

Плевральная жидкость в норме

• внешний вид — чистая прозрачная
• pH 7,60-7,64
• общий белок до 2% (1-2 г/дл)
• до 1000 в мм 3
• глюкоза — равна уровню в крови
• ЛДГ — ниже 50% уровня в крови

Выделены две основные вида патологической плевральной жидкости — транссудат и экссудат.

Транссудат

Транссудат в плевральной полости — результат дисбаланса между давлением внутри сосуда и вне его.

Причины

• застойная сердечная недостаточность — левый желудочек в недостаточной степени откачивает кровь из легких
• цирроз печени со снижением общего белка и альбумина, в норме удерживающих жидкость внутри сосуда
• ателектаз — спадение легкого при перекрытии доступа воздуха бронхом при опухолях или закупорке легочной артерии
• нефротический синдром — белки крови теряются с мочой
• перитонеальный диализ — метод очищения крови при неработающих почках
• микседема — тяжелый дефицит
• слипчивый перикардит — склеивание листков оболочки сердца (перикарда)
• протекание ликвора в плевру — при вентрикулоплевральном шунтировании, травме или после операций на спинном мозге
• дуроплевральная фистула — редкое осложнение операций на спинном мозге
• смещение центрального венозного катетера

Свойства транссудата

Транссудат прозрачен, уровни общего белка, альбумина и ЛДГ снижены, концентрация глюкозы такая же как и в крови, общее количество клеток — в норме или незначительно повышено.

Плевральная жидкость со свойствами транссудата предполагает только 6 анализов — оценка внешних свойств, общий белок, альбумин, глюкоза, ЛДГ и микроскопия.

Экссудат

Повреждение и воспаление плевры приводит к появлению экссудата.

Причины

• пневмония — воспаление легкого
• злокачественные новообразования — рак легкого, рак плевры (мезотелиома), метастазы других опухолей (рак груди, лимфома, лейкемия, реже — рак яичников, рак желудка), саркомы, меланома
• эмболия легочной артерии — закупорка легочной артерии тромбом
• заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка
• панкреатит — воспаление поджелудочной железы
• травма грудной клетки
• перфорация пищевода — прямое сообщение между пищеводом и плевральной полостью, например, при травмах пищевода, опухоли, ожогах
• грибковая инфекция
• прорыв абсцесса легкого в плевральную полость
• после операции шунтирования сосудов сердца
• заболевания перикарда
• синдром Мейгса — сочетание асцита и плеврального выпота при доброкачественной опухоли яичников
• синдром гиперстимуляции яичников при проведении экстракорпорального оплодотворения
• асбестоз — поражение легких при повторном контакте с асбестом
• тяжелая хроническая почечная недостаточность
• фистула — соединение плевральной полости с желудочками головного мозга, с желчевыводящими путями, с желудком
• саркоидоз
• аутоиммунные заболевания — ревматоидный артрит и системная красная волчанка
• опухоли — лимфомы, лейкозы, рак легкого, метастазы в легкие, рак плевры
• после операций на сердце, трансплантации легкого и сердца
• абсцесс в брюшной полости (абсцесс печени)

Свойства экссудата

Экссудат желтого и даже желто-зеленоватого цвета, мутный. Общий белок, альбумин, ЛДГ значительно повышены, общее число клеток — также превышает норму, а глюкоза — снижена.

Дополнительные анализы экссудата

• , и ( , )
• окрашивание по Грамму — для выявления бактерий и грибков
• бак. посев на микобактерии туберкулеза
• бакпосев и антибиотикограмма — определит вид бактерий в плевральной жидкости и их чувствительность к различным антибиотикам для выбора наиболее прицельного препарата
• анализ на грибки — посев на среды для выращивания грибков и анализ чувствительности к противогрибковым препаратам
• аденозин деаминаза — для диагностики туберкулеза
• реже — анализы на вирусы

Анализ плевральной жидкости при заболеваниях

• красный цвет плевральной жидкости — опухоль, инфаркт легкого, травма, асбестоз, плевральный эндометриоз
• белый или молочный цвет предполагает хилоторакс обычно вследствие травмы (например, автомобильная авария, после операции) или нарушении оттока лимфы (лимфома, метастазы)
• черная плевральная жидкость — инфекция грибком аспергилус (Aspergillus niger )
• зеленая — свищ между плевральной полостью и желчевыводящими путями или желчным пузырем
• темно-красно-коричневый цвет — амебиаз или разрыва амебной кисты печени
• очень вязкий выпот характерен для мезотелиомы плевры или эмпиемы
• гнилостный запах плевральной жидкости бывает при эмпиеме вызванной анаэробными микробами, прорыве абсцесса легкого в полость плевры
• низкий рН (менее 7,3) плевральной жидкости — всегда означает экссудат, особенно эмпиему, опухоль, рев­матоидный плеврит, системную красную волчанку, туберкулез, повреждение пищевода
• pH ниже 7,1-7,2 — показатель необходимости немедленного дренирования плеврита, а pH выше 7,3 — плеврит можно лечить антибиотиками
• рН менее 6,0 — повреждение пищевода
• очень высокий уровень ЛДГ в плевральной жидкости (более 1000 МЕ/л) встречается при эмпиеме, ревматоидном плеврите, парагонимозе, злокачественной опухоли, пневмоцистозной пневмонии (при СПИДе)
• глюкоза 1,6 — 2,7 ммоль/л — опухоль, туберкулезный плеврит, разрыв пищевода, плеврит при системной красной волчанке
• глюкоза в плевральной жидкости ниже 1,6 ммоль/л — ревматоидный плеврит или эмпиема
• молочная кислота образуется при потреблении глюкозы бактериями в плевральном выпоте и повышена при инфекциях
• амилаза — панкреатит, псевдокиста поджелудочной железы, повреждение пищевода, пептическая язва, некроз тонкого кишечника (например, тром­боз мезентериальных сосудов)