Approcci chirurgici all'arteria succlavia - tecnica. Accesso all'arteria succlavia a

MINISTERO DELLA SALUTE E DELL'INDUSTRIA MEDICA DELLA FEDERAZIONE RUSSA

STATO DEL KAZAN UNIVERSITÀ DI MEDICINA

DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA OPERATIVA

CON ANATOMIA TOPOGRAFICA

UDC6! 1.1 / .8: 616.13-089

TOPOGRAFICA

RAZIONALE E TECNOLOGIA

ARRESTO FINALE

Sanguinamento arterioso

KAZAN 1995

UDC 611.1 / .8: 616.13-089

Pubblicato per decisione del Consiglio metodologico di coordinamento centrale dell'Università medica statale di Kazan.

La chirurgia vascolare in generale, e la chirurgia vascolare d'urgenza in particolare, è uno dei problemi urgenti della medicina moderna. Nonostante il successo nel trattamento di pazienti con lesioni di grandi vasi in centri specializzati, i medici di altri livelli di salute, di regola, non hanno conoscenze ed esperienza sufficienti nel fornire cure di emergenza a tali pazienti.

La prima parte descrive in dettaglio l'accesso ai grandi vasi del collo, degli arti superiori e inferiori. Vengono fornite le caratteristiche topografiche e anatomiche dei fasci neurovascolari.

Nella seconda parte vengono descritti in modo chiaro e dettagliato i metodi per l'arresto definitivo dell'emorragia arteriosa mediante legatura dei vasi, nonché la tecnica e la tattica degli interventi riparativi in \u200b\u200bcaso di lesioni vascolari da posizioni moderne.

Revisori:

direttore del Dipartimento di Chirurgia n. 2 Professore KSMU

V.N. Medvedev

professore del Dipartimento di Chirurgia e Oncologia n. 1 di KSMU

IL Salikhov

STATO DI ÓKAZAN

UNIVERSITÀ DI MEDICINA

INTRODUZIONE

I centri di chirurgia vascolare, stabiliti in molte regioni, che forniscono cure di emergenza e pianificate a pazienti con patologia vascolare, affrontano con successo i compiti loro assegnati. Tuttavia, un'analisi della letteratura mostra che negli ultimi vent'anni la mortalità e la disabilità con danni ai grandi vasi non sono cambiate in modo significativo.

Dopo un esame dettagliato, la più alta percentuale di errori diagnostici, calcoli tattici ed errori tecnici nella fornitura di cure chirurgiche ricade sui centri traumatologici e sugli ospedali del distretto centrale. Fino al 60%
gli esiti avversi nel danno vascolare acuto e nell'embolia sono associati sia a un ritardo nella cura specialistica, sia a difetti nella scelta e nella tecnica chirurgica. È ovvio che il personale medico di queste particolari unità è il meno preparato a fornire assistenza, prima di tutto, ai pazienti con lesioni vascolari. Il trattamento di pazienti con un angioschirurgo viaggiante non è sempre possibile entro un periodo compreso tra 6 e 12 ore, ad es. quando non si sono ancora verificati cambiamenti irreversibili.

La guida metodologica proposta è dedicata solo a un piccolo frammento nella fornitura di cure di emergenza a pazienti con lesioni di grandi vasi: la tecnica di conduzione degli interventi chirurgici principali e la loro giustificazione topografica e anatomica. .

Qualsiasi intervento chirurgico consiste nelle seguenti fasi:

1. Accesso in linea;

2. pronta ricezione;

3. Sutura della ferita chirurgica.

I. Accesso a grandi vasi del collo e delle estremità

1.1. Accesso all'arteria carotide comune

Disposizioni generali:

La posizione del paziente sulla schiena con un rullo sotto le scapole, testa
girato nella direzione opposta al luogo di operazione.

Accesso operativo tramite la linea di proiezione:

sinistra

dal centro della distanza tra l'angolo della mascella inferiore e il processo mastoideo al bordo esterno della gamba sternale del muscolo sternocleidomastoideo.

sulla destra

dalla metà della distanza tra l'angolo della mascella inferiore e il processo mastoideo all'articolazione sternoclavicolare.

A causa della lunghezza piuttosto grande della carotide totale
arteria, la sua esposizione è possibile in 3 punti (accesso lungo lo Tsang,
Malgen e Cooper).

e. Accesso alla pinza (tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo)

Incisione cutanea lungo la linea di proiezione dall'alto verso il basso lunga 6 cm.
Dissezione del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale;

La fascia intrinseca del collo viene sezionata lungo una sonda scanalata. quando
yapgom il chirurgo entra nello spazio pre-scale. Cellulosa
ciò che sta riempiendo si allontana in modo brusco, e
tgom la vena giugulare anteriore torna alla clavicola;

La fascia centrale del collo viene sezionata lungo la sonda scanalata e
il principale fascio neurovascolare del collo è esposto. Interno
la vena giugulare viene liberata dalla fascia e viene spostata verso l'esterno, e
gamba sternale del muscolo sternocleidomastoideo verso l'interno. quando
diventa visibile l'arteria carotide comune.

b. Accesso malgene (nel triangolo scapolo-tracheale)

l'incisione viene praticata lungo la linea di proiezione dal bordo inferiore della cartilagine tiroidea verso il basso di 6 cm di lunghezza Si seziona la cute, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale insieme al muscolo sottocutaneo;

lungo la sonda scanalata, la propria fascia del collo viene dissezionata sopra e sotto il muscolo sternocleidomastoideo e quest'ultimo viene retratto verso l'esterno. L'addome superiore del muscolo scapolo-ioide (attraversa la ferita operatoria dall'alto verso il basso e dall'interno verso l'esterno) viene retratto verso l'esterno e, se necessario, la parte della ghiandola tiroidea, insieme ai muscoli che la ricoprono, viene ritratta verso l'interno;

Quando si isolano gli elementi del fascio vascolare principale del collo dai tessuti circostanti, è necessario tenere conto del fatto che il nervo vago è adiacente all'arteria carotide comune e il nervo laringeo inferiore è dietro.

a. Accesso da Cooper (nel triangolo assonnato)

Un'incisione cutanea lungo la linea di proiezione dal bordo superiore della cartilagine tiroidea dall'alto verso il basso, lunga 6 cm;

Lungo la sonda scanalata, la propria fascia del collo viene sezionata lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo e ritratta verso l'esterno;

All'interno da traslucido attraverso la parete posteriore della vagina
muscolo sternocleidomastoideo della vena giugulare interna
un taglio lungo la sonda scanalata espone l'arteria carotide comune;

Quando si isola un'arteria dai tessuti circostanti, tenerne conto
il bordo posteriore-esterno dell'arteria è il nervo vago e sul lato posteriore
interno (sotto la fascia prevertebrale) - simpatico
tronco.

1.2. Accesso alle arterie carotidi esterne ed interne

Un'incisione della pelle e di altri tessuti del collo lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo dall'angolo della mascella inferiore verso il basso, lunga 6 cm;

Un taglio lungo la sonda scanalata espone a una biforcazione
vasi del sonno ed è riconosciuto da caratteristiche distintive
nave ricercata.

Caratteristiche distintive delle arterie carotidi esterne ed interne

1.3. Accesso all'arteria succlavia

e. Accesso al II segmento dell'arteria succlavia

Incisione cutanea secondo B.V. Petrovsky (incisione orizzontale lunga 10 cm, 1 cm sopra la clavicola e dal centro dell'incisione orizzontale a forma di T verso il basso di 5 cm) o secondo Yu.Yu.Dzhanelidze (incisione orizzontale, a 1 cm dallo sternoclavicolare articolazioni, parallele alla clavicola e al suo centro, quindi lunghe 5 cm lungo il solco deltoideo-toracico);

Dissezione della fascia, muscolo grande pettorale e succlavia, segatura della clavicola e diffusione delle sue estremità ai lati;

Dopo la retrazione della vena succlavia verso il basso e del nervo frenico, il muscolo scaleno anteriore viene intersecato verso l'interno;

L'arteria succlavia, che si trova tra i fasci del plesso brachiale e la cupola della pleura, è accuratamente separata dai tessuti circostanti.

b. Accesso al III segmento dell'arteria succlavia.

Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo lungo una linea orizzontale tracciata parallelamente alla clavicola e 1 cm sopra di essa dal bordo anteriore del muscolo trapezio al bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo;

Dissezione della fascia superficiale insieme al muscolo che tende la pelle del collo per tutta la lunghezza dell'incisione cutanea;

Attraverso la sonda scanalata, la fascia del collo viene aperta, quindi la fascia centrale del collo viene sezionata tra la clavicola e l'addome inferiore del muscolo scapolo-ioide;

Scendendo lungo il muscolo scaleno anteriore verso il basso sulla prima costola, l'arteria succlavia si trova per pulsazione e isolata dai tessuti.

1.4. Accesso all'arteria ascellare

e. Accesso a I e II sezioni dell'arteria ascellare

un'incisione cutanea lunga 5-7 cm, 1 cm sotto e parallela alla clavicola. L'inizio dell'incisione dovrebbe corrispondere al confine tra il terzo interno e il terzo medio della clavicola. Il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, i muscoli che sollecitano la pelle vengono sezionati;

La placca anteriore viene sezionata lungo la sonda scanalata

propria fascia del torace, la vena safena laterale della mano viene liberata dalla fascia e ritratta verso l'esterno. Il muscolo grande pettorale è sezionato parallelamente alla clavicola, i suoi bordi sono divisi;

La placca posteriore della fascia propria del seno e la fascia clavicotoracica vengono tagliate, dopodiché diventa visibile il muscolo pettorale minore;

Il segmento I dell'arteria succlavia viene cercato dalla costola I e dal bordo interno del pettorale minore (i fasci del plesso brachiale si trovano lateralmente, medialmente - la vena succlavia, tra queste formazioni e posteriormente è l'arteria succlavia).

La sezione II dell'arteria succlavia si trova dopo la dissezione parallela alla clavicola del muscolo piccolo pettorale.

b. Accesso al III segmento dell'arteria succlavia

Accesso diretto:

Incisione cutanea lungo la continuazione del solco interno della spalla dal bordo inferiore del muscolo grande pettorale fino all'apice della fossa ascellare;

Il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati. La fitta fascia ascellare intrinseca, sotto la quale si trova la vena ascellare, viene sezionata attraverso una sonda scanalata. La vena ascellare è esposta in modo brusco e ritratta lateralmente, dopodiché diventa visibile l'arteria ascellare.

Accesso alla rotatoria:

un'incisione cutanea lunga 6-8 cm dall'apice della fossa ascellare al rigonfiamento formato dalla testa mediale del bicipite brachiale;

Dissezione del tessuto sottocutaneo, fascia superficiale e guaina fasciale del bicipite brachiale. Spostando verso l'esterno la sua testa interna, la parete posteriore della vagina fasciale viene sezionata lungo la sonda scanalata e, concentrandosi sul nervo mediano, l'arteria ascellare viene isolata dai tessuti.

1.5. Accesso all'arteria brachiale

e. Sulla spalla:

Al fine di evitare la compressione del nervo mediano con una cicatrice postoperatoria, si consiglia di esporre l'arteria brachiale non con un'incisione lungo la linea di proiezione (solco interno della spalla), ma allontanandosi di 1 cm da essa verso l'esterno, ad es. attraverso la guaina fasciale del bicipite brachiale.

Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo, della fascia superficiale lunga 6 cm;

La parete anteriore della guaina fasciale del bicipite brachiale viene sezionata. Quindi il muscolo viene ritirato verso l'esterno. Quindi, lungo la sonda scanalata, viene aperta la parete posteriore della guaina fasciale del muscolo bicipite brachiale, attraverso la quale traspare il nervo mediano che accompagna l'arteria brachiale.

L'arteria brachiale è secreta dal tessuto circostante. In cui

va tenuto presente che il nervo mediano:

nel terzo superiore della spalla - si trova al di fuori dell'arteria brachiale;

nel terzo medio della spalla - lo incrocia davanti;

nel terzo inferiore della spalla - si trova medialmente dall'arteria brachiale.

b. Nella fossa cubitale:

Incisione cutanea dal centro della piega cutanea della fossa ulnare fino a un punto situato a 4 cm sopra il condilo mediale dell'omero;

Le vene safene vengono accuratamente isolate e portate ai lati o incrociate tra le legature;

Trovato il bordo inferiore dell'aponeurosi del bicipite brachiale, lo attraversano lungo una sonda scanalata. L'arteria brachiale si trova tra il nervo mediano (che giace medialmente) e il tendine del bicipite (situato lateralmente).

1.6. Accesso a grandi vasi dell'avambraccio

Linee di proiezione di grandi vasi dell'avambraccio

La superficie palmare dell'avambraccio è divisa da due linee verticali in 3 di uguale larghezza sia nella parte superiore che in quella inferiore del sito. La linea interna corrisponde al corso dell'arteria ulnare e la linea esterna corrisponde all'arteria radiale.

e. All'arteria ulnare nella metà superiore dell'avambraccio.

Incisione cutanea lungo la linea di proiezione o lungo una linea tracciata dall'epicondilo interno all'osso pisiforme (linea di Pirogov);

Dissezione e diluizione ai lati del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale. La fascia intrinseca dell'avambraccio viene sezionata lungo una sonda scanalata tra il flessore ulnare della mano e il bordo interno del flessore superficiale delle dita;

Il flessore superficiale delle dita viene retratto verso l'esterno con un uncino smussato;

Sul flessore profondo delle dita, che è apparso nelle profondità della ferita, ritirandosi di 1-3 cm verso l'esterno dal nervo ulnare, si cerca l'arteria ulnare.

b) All'arteria ulnare nella metà inferiore dell'avambraccio.

Incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale lungo
linea di proiezione;

La fascia intrinseca dell'avambraccio viene sezionata lungo una sonda scanalata tra il tendine flessore ulnare e il tendine flessore superficiale del dito.

I tendini di questi muscoli sono separati e nelle profondità della ferita trovano il fascio neurovascolare circondato dalla fascia, in cui si trova lateralmente l'arteria ulnare e il nervo ulnare - medialmente.

a. All'arteria radiale nella metà superiore dell'avambraccio.

Incisione della pelle della pelle e della fascia superficiale lungo la linea di proiezione lunga 7-8 cm;

La fascia intrinseca dell'avambraccio viene sezionata lungo una sonda scanalata;

Il muscolo brachioradiale che si trova sul bordo esterno della ferita chirurgica viene retratto con un uncino smussato verso l'esterno. Nella scanalatura esterna liberata dell'avambraccio, si trova un'arteria radiale che giace medialmente dal ramo superficiale del nervo radiale.

d. All'arteria radiale nella metà inferiore dell'avambraccio.

Un'incisione della pelle e della fascia superficiale lungo la linea di proiezione lunga 7-8 cm;

La fascia intrinseca dell'avambraccio viene sezionata lungo una sonda scanalata tra i tendini del muscolo brachioradiale e il flessore radiale della mano. L'arteria radiale si trova superficialmente immediatamente dopo la propria fascia dell'avambraccio.

1.7. Accesso all'arteria femorale

L'accesso chirurgico all'arteria femorale può essere eseguito in qualsiasi parte della sua linea di proiezione (linea di Ken), disegnata dal centro del legamento inguinale al punto di attacco del tendine del muscolo adduttore maggiore all'epicondilo mediale della coscia. La linea di Ken corrisponde solo alla proiezione dell'arteria femorale

quindi, quando l'arto è piegato alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, ruotato e leggermente retratto verso l'esterno.

1.7.1. Accesso all'arteria femorale all'interno del femore

(Scarpovsky) triangolo

e. Alla base del triangolo femorale

Un'incisione cutanea lungo la linea di proiezione 1 cm sopra il legamento inguinale lungo 6-7 cm;

Dissezione del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale. L'ampia fascia della coscia viene sezionata lungo la sonda scanalata. I linfonodi incontrati vengono retratti lateralmente;

Quando si trova l'arteria femorale, ci si dovrebbe concentrare sul centro del legamento inguinale, poiché il nervo femorale (che giace verso l'esterno) e la vena femorale (che giace verso l'interno) non sono visibili a causa delle proprie guaine fasciali pronunciate (V.V. Kovanov, T.I. Anikina, 1985).

b. All'apice del triangolo femorale

Incisione cutanea lungo la linea di Ken lunga 6-8 cm da un punto situato lungo la linea di proiezione 2-4 cm sotto il legamento inguinale fino all'apice del triangolo femorale;

Dissezione del tessuto sottocutaneo. Dissezione attenta (per evitare danni alla grande vena safena della gamba) della fascia superficiale e diluizione dei bordi della ferita;

La guaina fasciale del muscolo sarto viene tagliata lungo la sonda scanalata e quest'ultima viene ritratta con un uncino smussato verso l'esterno. L'incisione della parete posteriore della vagina del muscolo sartorio viene praticata lungo una sonda scanalata sopra l'arteria femorale che la attraversa. Quando si isola l'arteria femorale dalle strutture paravasali, si deve tenere presente che la vena femorale si trova dietro l'arteria e il nervo safeno è all'esterno.

1.7.2. Accesso all'arteria femorale all'interno

canale anteriore della coscia

Un'incisione cutanea lungo la linea di proiezione dall'apice del triangolo femorale di 6-8 cm di lunghezza. I passaggi rimanenti sono gli stessi del precedente
modo;

L'arteria femorale viene cercata nel solco tra il mediale
ampio muscolo della coscia e lungo adduttore della coscia.

1.7.3. Accesso all'arteria femorale all'interno

canale principale (Gunther)

L'incisione cutanea è parallela e 1 cm posteriormente alla linea di Ken in modo che il centro dell'incisione sia 10-12 cm al di sopra del condilo mediale del femore;

Dopo la dissezione del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale, viene aperta la guaina fasciale del muscolo sarto, che viene tirato all'indietro;

Sotto l'ampia membrana dell'adduttore, tesa tra il muscolo vasto mediale (esterno) e il tendine dell'adduttore grande (interno), viene inserita una sonda scanalata, spingendo da parte il nervo safeno e l'arteria discendente dell'articolazione del ginocchio. La membrana ad ampia adduzione viene sezionata dappertutto;

Quando si isola l'arteria femorale, è necessario tenerlo presente
il nervo safeno si trova di fronte a lei e la vena femorale - dietro.

1.8. Accesso all'arteria poplitea

e. Accesso attraverso la fossa Jaubert

Un'incisione cutanea lungo il bordo del tendine del grande muscolo adduttore della coscia dal condilo mediale del femore verso l'alto, lunga 7-8 cm;

Dissezione del tessuto sottocutaneo, fascia superficiale e guaina fasciale del muscolo sartorio. Con uncini smussati, i muscoli del sarto e degli adduttori vengono tirati anteriormente, e i muscoli semitendinosi, semimembranosi e snelli vengono tirati all'indietro;

Nel tessuto adiposo, più vicino all'osso, concentrandosi al centro della fossa poplitea, trovano l'arteria poplitea, al di fuori della quale si trovano la vena poplitea e il nervo tibiale.

b. Accesso alla fossa poplitea

Incisione cutanea verticale attraverso la metà della fossa poplitea lunga 10-12 cm;

Dissezione del grasso sottocutaneo e della fascia superficiale. L'aponeurosi poplitea viene accuratamente liberata dal tessuto adiposo. Nell'angolo inferiore dell'incisione si trovano la piccola vena safena e il nervo cutaneo interno della gamba che giace nel canale fasciale di Pirogov. L'aponeurosi poplitea viene sezionata il più vicino possibile alla vena safena, ma senza danneggiare il nervo che la accompagna.

Allentando il tessuto adiposo, l'arteria poplitea si trova vicino all'osso. La vena con lo stesso nome e il nervo tibiale si trovano all'esterno dell'arteria.

1.9. Accesso all'arteria tibiale posteriore

La linea di proiezione dell'arteria tibiale posteriore viene tracciata da un punto di 2 cm verso l'interno dal bordo interno della tibia al centro della distanza tra il bordo posteriore della caviglia interna e il bordo interno del tendine del calcagno (Achille).

a. Accesso nel terzo superiore della parte inferiore della gamba

Incisione cutanea lungo la linea di proiezione lunga 8 cm;

Dissezione del grasso sottocutaneo e della fascia superficiale. La fascia intrinseca della gamba (l'aponeurosi della gamba) viene tagliata lungo la sonda scanalata lungo il bordo interno del muscolo gastrocnemio, che viene quindi tirata verso l'esterno. Il muscolo soleo che appare nella ferita viene sezionato lungo la linea di proiezione in modo che l'addome del bisturi guardi verso la tibia. La placca tendinea del muscolo soleo viene sezionata lungo una sonda scanalata sopra il nervo tibiale visibile attraverso di essa;

b. Accesso nel terzo medio della parte inferiore della gamba

Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale lungo la linea di proiezione lunga 7-8 cm;

Dissezione della propria fascia della gamba lungo la sonda scanalata e tirando verso l'esterno i bordi dei muscoli gastrocnemio e soleo con un uncino smussato. La fascia viene sezionata lungo una sonda scanalata sul nervo tibiale traslucido;

L'arteria tibiale posteriore viene cercata medialmente dal nervo tibiale.

c. accesso nel terzo inferiore della parte inferiore della gamba

Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo, della fascia superficiale a metà strada tra la caviglia interna e il tendine calcaneale;

Dissezione della propria fascia della parte inferiore della gamba e un legamento speciale - tendine flessore del retinacolo (Retinaculum musculorum flexorum);

Si cerca l'arteria tibiale posteriore, che giace nel 3 canale della caviglia interna:

1 canale (immediatamente dietro il malleolo mediale) - il tendine del muscolo tibiale posteriore;

2 canali (posteriori a 1 canale) - tendine del lungo flessore delle dita;

3 canali (da posteriore a 2 canali): i vasi tibiali posteriori e il nervo tibiale che si trovano posteriormente a loro;

Canale 4 (posteriormente e verso l'esterno dal canale 3) - il lungo tendine flessore dell'alluce.

1.10. Accesso all'arteria tibiale anteriore

La linea di proiezione dell'arteria tibiale anteriore è tracciata da un punto a metà strada tra la testa del perone e la tuberosità tibiale fino a un punto a metà strada tra le caviglie esterne e interne.

a. Accesso nella metà superiore della parte inferiore della gamba

Un'incisione cutanea lungo la linea di proiezione dalla tuberosità della tibia verso il basso, lunga 8-10 cm;

Il tessuto adiposo sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati a strati. La fascia intrinseca della parte inferiore della gamba viene esaminata attentamente per rilevarla

lo strato di tessuto connettivo tra il muscolo tibiale anteriore e il lungo estensore delle dita. I muscoli vengono separati e, utilizzando uncini smussati, vengono tirati anteriormente e lateralmente;

L'arteria tibiale anteriore viene ricercata sulla membrana interossea, con il nervo peroneo profondo che si trova verso l'esterno da essa.

b. Accesso nella metà inferiore della parte inferiore della gamba

Un'incisione cutanea lungo la linea di proiezione lunga 6-7 cm, il cui bordo inferiore deve terminare il legamento 1-2 cm sopra le caviglie;

Dopo la dissezione del grasso sottocutaneo, la fascia superficiale e intrinseca della gamba, i tendini del muscolo tibiale anteriore e il lungo estensore dell'alluce vengono separati da ganci;

L'arteria tibiale anteriore e il nervo peroneo profondo che si trova medialmente da essa si trovano sulla superficie antero-esterna della tibia.

I. OPERAZIONI DI BASE

SUI VASI SANGUIGNI

Le operazioni per danni e malattie vascolari sono solitamente divise in 4 gruppi (secondo B.V. Petrovsky):

1. Operazioni che eliminano il lume dei vasi sanguigni.

2. Operazioni di ripristino della pervietà vascolare.

3. Operazioni palliative.

4. Operazioni sui nervi autonomi che innervano i vasi.

2.1. Legatura vascolare (disposizioni generali)

La legatura vascolare può essere utilizzata per fermare temporaneamente o permanentemente il sanguinamento. Tenendo conto della diffusa introduzione di interventi chirurgici per ripristinare la pervietà vascolare nei centri per la fornitura di cure mediche a pazienti con patologia vascolare, la legatura del vaso principale per fermare definitivamente l'emorragia può essere intrapresa solo come ultima risorsa (grave lesione concomitante, incapacità di fornire cure angiologiche qualificate con un flusso elevato vittime o mancanza del necessario per l'operazione

strumentazione). Va ricordato che quando il vaso principale viene legato, l'insufficienza cronica del flusso sanguigno si sviluppa sempre in un modo o nell'altro, portando allo sviluppo di disturbi funzionali di diversa gravità o, nel peggiore dei casi, cancrena. Quando si esegue un'operazione - vestire una nave - è necessario attenersi rigorosamente a una serie di disposizioni generali.

Accesso operativo. L'accesso chirurgico dovrebbe fornire un buon esame non solo del vaso danneggiato, ma anche di altri componenti del fascio neurovascolare, con traumi minimi. È meglio usare le tipiche incisioni della linea di proiezione per accedere ai grandi vasi. Se la ferita si trova nella proiezione del fascio neurovascolare, l'accesso può essere effettuato attraverso di essa. Il trattamento chirurgico della ferita eseguito in questo caso si riduce all'asportazione di tessuti contaminati e non vitali, nonché alla rimozione di aree danneggiate della nave. Dopo che il fascio neurovascolare insieme alla guaina fasciale circostante è stato esposto per una lunghezza sufficiente, è necessario "isolare" il vaso danneggiato, ad es. separandolo da altri componenti del fascio neurovascolare. Questa fase dell'accesso operatorio viene eseguita come segue: catturando la fascia nella pinza anatomica, il chirurgo la rilascia dai tessuti circostanti accarezzando leggermente una sonda scanalata lungo il vaso. Un'altra tecnica può essere utilizzata: un morsetto "zanzara" con rami chiusi viene installato il più vicino possibile alla parete del vaso. Con cautela (al fine di evitare lesioni alla parete vascolare o rottura del vaso), diffondendo i rami lungo l'una o l'altra parete, il vaso viene liberato dalla fascia circostante. Per la corretta implementazione della procedura chirurgica, è necessario selezionare una nave 1-1,5 cm sopra e sotto il sito della lesione.

Pronta ricezione. Quando si legano arterie di grandi e medie dimensioni, devono essere applicate 3 legature di sutura non assorbibili (Fig. 2.1)

Figura: 2.1

1a legatura - legatura senza sutura. Il filo di sutura viene portato sotto il vaso sopra (in relazione alla direzione del flusso sanguigno) l'area danneggiata. Per facilitare questa procedura, viene utilizzato un ago Deschamp per un vaso superficiale o un ago Cooper se il vaso da legare è profondo.

Per evitare l'intrappolamento del nervo nella legatura o il danneggiamento della vena, l'ago deve essere inserito dal lato del nervo (vena). Il filo è legato con un nodo chirurgico;

2a legatura - legatura con cuciture. Viene applicato sotto la legatura senza cuciture, ma sopra il sito danneggiato. Con un ago da taglio circa la metà del suo spessore, la nave viene perforata e legata su entrambi i lati. Questa legatura impedirà alla legatura sovrastante di scivolare via senza suturare;

3a legatura - legatura senza cuciture. Viene applicato sotto il sito di danno al vaso per prevenire il sanguinamento quando il sangue entra nel vaso danneggiato lungo i collaterali.

Dopo la legatura del vaso danneggiato, si consiglia di incrociarlo tra la 2a e la 3a legatura per lo sviluppo più rapido del flusso sanguigno collaterale. La legatura della vena che accompagna l'arteria principale è inappropriata, poiché danneggerà solo la circolazione sanguigna distalmente al sito di legatura.

Il ricevimento operatorio si conclude con un esame approfondito dei restanti elementi del fascio neurovascolare al fine di identificare possibili danni.

Suturare una ferita operatoria. Se la ferita è poco profonda e non ci sono dubbi sulla qualità del trattamento chirurgico, viene suturata strettamente strato per strato. Altrimenti, la ferita viene suturata con suture rare, lasciando un drenaggio dalla gomma del guanto.

2.2. Vie del flusso sanguigno collaterale

quando si legano grandi vasi

2.2.1. Flusso sanguigno collaterale

durante la legatura dell'arteria carotide comune

La circolazione circonferenziale nella regione fornita dall'arteria legata viene eseguita:

Attraverso i rami dell'arteria carotide esterna dal lato sano, anastomizzati con i rami dell'arteria carotide esterna del lato operato;

Lungo i rami dell'arteria succlavia (tronco cervicale della merda - arteria tiroidea inferiore) dal lato operato, anastomizzato con i rami dell'arteria carotide esterna (arteria tiroidea superiore) anche dal lato operato;

Attraverso le arterie di collegamento anteriore e posteriore dell'arteria carotide interna. Per valutare la possibilità di un flusso sanguigno circolare attraverso i vasi indicati, è consigliabile determinare l'indice cranico
(CHI), poiché i dolicocefali (CHI è inferiore o uguale a 74,9) più spesso,
rispetto ai brachicefali (PI uguale o maggiore di 80,0) uno o entrambi
le arterie di collegamento sono assenti:

CHI \u003d Lx100 / P

dove W è la distanza tra i tubercoli parietali, D è la distanza tra la glabella e la protuberanza occipitale esterna.

Attraverso i rami dell'arteria orbitale del lato operato con i rami terminali dell'arteria carotide esterna (arteria temporale mascellare e superficiale).

2.2.2.

arteria carotide esterna

Le vie per lo sviluppo del flusso sanguigno collaterale sono le stesse della legatura dell'arteria carotide comune, ad eccezione dei rami dell'arteria succlavia dal lato dell'operazione. Per prevenire la trombosi dell'arteria carotide interna, se possibile, si consiglia di legare l'arteria carotide esterna nell'intervallo tra la scarica della tiroide superiore e le arterie linguali.

2.2.3. Flusso sanguigno collaterale durante la medicazione
arterie succlavia e ascellari

Non ci sono praticamente modi per lo sviluppo del flusso sanguigno rotatorio durante la legatura dell'arteria succlavia nel suo 1 ° segmento (prima dell'ingresso nello spazio interscalenico) fino a quando l'arteria trasversale della scapola e l'arteria toracica interna non escono. L'unica via possibile di afflusso di sangue è l'anastomosi tra le arterie intercostali e i rami toracici dell'arteria ascellare (l'arteria che circonda la scapola e l'arteria dorsale del torace). La legatura nella 2a sezione dell'arteria succlavia (nello spazio interscalenico) consente di partecipare alla circolazione rotatoria lungo il percorso dell'arteria trasversale della scapola e dell'arteria toracica interna sopra descritta. Legatura dell'arteria succlavia

nel 3 ° segmento (al bordo della 1a costola) o legatura dell'arteria ascellare nel 1 ° o 2 ° segmento (rispettivamente, al muscolo piccolo pettorale o sotto di esso) aggiunge l'ultima fonte al flusso sanguigno rotatorio - un ramo profondo dell'arteria trasversale del collo. La legatura dell'arteria ascellare nel 3 ° segmento (dal bordo inferiore del piccolo pettorale al bordo inferiore del grande pettorale) sotto la scarica dell'arteria sottoscapolare non lascia percorsi per il flusso sanguigno rotatorio.

2.2.4. Flusso sanguigno collaterale durante la medicazione

arteria brachiale

La legatura dell'arteria brachiale sopra l'origine dell'arteria profonda della spalla è inaccettabile a causa della mancanza di opportunità per lo sviluppo della circolazione sanguigna rotonda.

Quando si lega l'arteria brachiale al di sotto dello scarico dell'arteria profonda della spalla e dell'arteria ulnare comunicante superiore, fino alla sua divisione nelle arterie ulnare e brachiale, la circolazione sanguigna distale al sito di legatura viene effettuata lungo due percorsi principali:

1. Arteria spalla profonda → arteria collaterale media →
rete del gomito → arteria radiale ricorrente → radiale
arteria;

2.Arteria brachiale (a seconda del livello di legatura) →
arteria ulnare collaterale superiore o inferiore →
rete articolare del gomito → recidiva ulnare anteriore e posteriore
arteria - "arteria ulnare.

2.2.5. Flusso sanguigno collaterale durante la medicazione

arterie ulnari e radiali

Il ripristino del flusso sanguigno durante la legatura delle arterie radiali o ulnari viene effettuato a causa degli archi palmari superficiali e profondi, nonché di un gran numero di rami muscolari.

2.2.6. Flusso sanguigno collaterale durante la medicazione

arteria femorale

Quando si lega l'arteria femorale alla base del triangolo femorale sopra l'origine dell'arteria epigastrica superficiale e l'arteria superficiale che circonda l'ileo, lo sviluppo della circolazione rotatoria è possibile attraverso i vasi nominati, che anastomizzano, rispettivamente, con i rami dell'arteria epigastrica superiore e i rami penetranti delle arterie lombari. Tuttavia, il percorso principale di sviluppo del flusso sanguigno rotatorio sarà associato alle arterie profonde della coscia:

Arteria iliaca interna - arteria otturatoria -
ramo superficiale dell'arteria mediale che circonda il femore
osso - arteria profonda della coscia;

Arteria iliaca interna - superiore e inferiore
arteria glutea - il ramo ascendente dell'arteria laterale
che circonda il femore - l'arteria profonda della coscia.

Quando si lega l'arteria femorale all'interno del triangolo femorale al di sotto dell'origine dell'arteria profonda della coscia, all'interno del canale anteriore della coscia, lo sviluppo della circolazione rotatoria sarà associato al ramo discendente dell'arteria esterna che circonda la coscia e si anastomizza con le arterie tibiali ricorrenti anteriori e posteriori che si estendono dall'arteria tibiale anteriore ...

Quando si lega l'arteria femorale all'interno del canale adduttore sotto l'origine dell'arteria discendente del ginocchio, insieme alla circolazione sanguigna rotonda che si sviluppa lungo il percorso sopra descritto (quando si lega l'arteria femorale al di sotto dell'origine dell'arteria profonda del femore), il flusso sanguigno collaterale viene effettuato anche lungo le anastomosi tra l'arteria discendente del ginocchio e l'arteria tibiale anteriore, ricorrente che si estende dall'arteria tibiale anteriore.

2.2.7. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria poplitea

Le vie per lo sviluppo della circolazione rotatoria durante la legatura dell'arteria poplitea sono simili a quelle per la legatura dell'arteria femorale all'interno del canale adduttore sotto l'origine dell'arteria discendente del ginocchio.

2.2.8. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura della parte anteriore e arterie tibiali posteriori

Il ripristino del flusso sanguigno durante la legatura delle arterie tibiali anteriori o posteriori si verifica a causa sia dei rami muscolari che delle arterie che prendono parte alla formazione del sistema vascolare delle caviglie esterne ed interne.

2.3. OPERAZIONI DI RESTAURO PASSAGGIO VASCA

2.3.1. Ripristino temporaneo della pervietà del vaso (innesto di bypass esterno temporaneo)

Bypass nave - Questo è il ripristino del flusso sanguigno bypassando il vaso di alimentazione principale. Fondamentalmente, lo shunt viene utilizzato per eliminare l'ischemia di organi o segmenti delle estremità con restringimento significativo (oltre l'80%) o ostruzione completa del vaso principale, nonché per preservare l'afflusso di sangue ai tessuti durante le operazioni sul grande vaso. Lo shunt esterno comporta la ripresa del flusso sanguigno bypassando l'area interessata.

Se una grande nave è ferita ed è impossibile fornire assistenza angiologica qualificata nel prossimo futuro, al fine di arrestare temporaneamente il sanguinamento e prevenire danni ai tessuti ischemici (specialmente in quelle regioni in cui non ci sono percorsi per il flusso sanguigno rotatorio o non sono sufficientemente presentati), può essere utilizzato un intervento di bypass esterno temporaneo.

Fasi operative:

1. Accesso in linea.

2. Ricezione rapida:

e. Innesto di bypass esterno temporaneo secondo V.A. Arkatov

Fermare l'emorragia da una nave danneggiata da
imposizione prossimale e distale rispetto al sito di danno alla legatura
o tornelli;

Inserendo l'ago di derivazione prima nella parte prossimale del vaso, poi, dopo aver riempito lo shunt di sangue, in quella prossimale (Fig. 2.2).

Figura: 2.2

b. Se una nave di grosso calibro è danneggiata, è consigliabile

per uso temporaneo di bypass esterno

tubo di plastica siliconato:

Applicazione di tornelli prossimali e distali al sito della lesione;

Inserimento di un tubo adatto al diametro del vaso attraverso il difetto nella parete del vaso in direzione prossimale e fissaggio alla parete del vaso con una legatura. Quindi il tornello viene allentato per riempire il tubo di sangue. Ora l'estremità libera del tubo viene inserita distalmente nel vaso e fissata con una legatura (Fig. 2.3). Per il controllo visivo delle condizioni del tubo e della somministrazione del farmaco, una parte del tubo viene portata sulla pelle.

In ogni caso di bypass esterno temporaneo nelle prossime ore, il paziente dovrà essere sottoposto ad un intervento ricostruttivo sul vaso.

2.3.2. Arresto permanente dell'emorragia

(operazioni di recupero)

Consiste l'intervento chirurgico per ripristinare l'integrità della nave

1. Accesso in linea.

2. Ricezione rapida:

Figura: 2.3

Applicazione di tornelli sopra e sotto il sito del danno;

Revisione approfondita di vasi sanguigni, nervi, ossa e tessuti molli per identificare la natura e l'entità del danno;

Per eliminare l'angiospasmo, infiltrazione di tessuti paravasali con una soluzione calda allo 0,25% di novocaina, somministrazione intravascolare di vasodilatatori;

Ripristino dell'integrità del vaso mediante l'applicazione di una sutura vascolare manuale o meccanica.

3. Suturare la ferita dopo la sua igiene (rimozione di coaguli di sangue, tessuto non vitale e lavaggio con antibiotici).

Il momento più importante e difficile della procedura chirurgica è il ripristino dell'integrità della nave, poiché il chirurgo è tenuto a scegliere non solo l'opzione tattica ottimale per chiudere il difetto nel vaso al fine di evitarne il restringimento, ma anche di applicare la più adatta di oltre 60 (G.M. Soloviev, 1955) modifiche del vascolare cucitura.

2. 3.3. Tecnica e metodi di connessione di base

vasi sanguigni

Fasi dell'applicazione di una sutura vascolare:

1. Mobilitazione della nave: con un morsetto curvo, si distinguono le superfici frontali, laterali e, infine, la parte posteriore. Prendono il vaso su un supporto, lo legano e attraversano i rami che si estendono da esso.

La mobilitazione è completata quando le estremità della nave danneggiata possono essere riunite senza una tensione significativa.

2. Avvicinamento alle estremità della nave: le estremità del vaso vengono catturate da morsetti vascolari applicati sul piano sagittale per facilitarne la rotazione, ad una distanza di 1,5-2,0 cm dai bordi. Il grado di compressione delle pareti del vaso con i morsetti dovrebbe essere tale che il vaso non scivoli fuori, ma l'intima non sia danneggiata.

3. Preparazione delle estremità del vaso per l'applicazione della sutura: il vaso viene lavato con una soluzione anticoagulante e vengono asportati i bordi alterati o irregolari della parete, la membrana di avventizia in eccesso.

4. Applicazione di una sutura vascolare: viene utilizzato l'uno o l'altro metodo per applicare una cucitura manuale o meccanica. Le suture devono essere posizionate a 1-2 mm di distanza dal bordo del vaso e deve essere rispettata la stessa distanza tra loro. Prima di stringere l'ultima cucitura, è necessario rimuovere l'aria dal lume del vaso. Per questo, il tornello viene rimosso (di solito dall'area periferica) e il vaso viene riempito di sangue che sposta l'aria, oppure il vaso viene riempito con soluzione salina attraverso la fessura dell'ultima sutura sciolta con una siringa.

5. Avvio del sangue attraverso il vaso: rimuovere prima i tornelli distali e solo dopo quelli prossimali.

Requisiti per la sutura vascolare:

La sutura vascolare deve essere stretta;

Non dovrebbe causare il restringimento dei vasi suturati;

Le aree suturate dovrebbero essere collegate dalle membrane interne (intima);

La minor quantità possibile di materiale di sutura deve essere a contatto con il sangue che passa attraverso il vaso.

Classificazione della sutura vascolare:

Sutura vascolare

Meccanico manuale

Regionale

Invaginative

Nodal

Continuo

Le suture vascolari più comunemente usate:

e. Cucitura Carrel continua sul bordo:

Tenendo le suture: le estremità del vaso vengono perforate attraverso l'intero spessore delle pareti in modo che il nodo si trovi sul lato della membrana avventizia. Ad uguale distanza, vengono applicate altre due suture di tenuta. Quando si allungano i porta-cuciture, la parete del vaso assume la forma di un triangolo, che esclude ulteriori cuciture della parete opposta (Fig. 2.4 a);

Utilizzando uno dei fili del punto, viene applicato un punto torcente continuo con un passo del punto di 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). Alla fine della cucitura su un lato del triangolo, il filo utilizzato per la sutura è legato a uno dei fili della cucitura: il supporto. Gli altri lati del triangolo sono cuciti allo stesso modo, ruotando il vaso con i supporti.

Figura: 2.4.

b. cucitura separata di Briand e Zhabuley:

Sulle pareti anteriore e posteriore della nave vengono applicate suture a forma di U, i cui noduli si trovano sul lato della membrana dell'avventizia;

Ruotando il vaso, si applicano suture separate a forma di U con un passo di 1 mm per le suture di tenuta lungo tutto il perimetro dell'anastomosi (Fig. 2.5).

Questa sutura non interferisce con la crescita del vaso; pertanto, il suo uso è auspicabile nei bambini.

Figura: 2.5

a. Sutura di invaginazione con il doppio polsino di Soloviev:

L'imposizione di 4 porta suture invaginanti ad uguale distanza l'uno dall'altro nel modo seguente: all'estremità centrale del vaso, partendo dal suo bordo di 1,5 parti del diametro, due volte in una piccola area, viene cucita la sua membrana avventizia. Quindi, con lo stesso filo, a una distanza di 1 mm dal bordo della nave, la sua parete viene cucita attraverso tutti gli strati. Il segmento periferico del vaso viene cucito dal lato dell'intima attraverso tutti gli strati (Fig. 2.6 a);

Quando si legano le suture, l'intima del segmento centrale viene girata verso l'esterno e invaginata nel lume del segmento periferico (Fig. 2.6 b).

Figura: 2.6

In caso di tenuta insufficiente della cucitura, vengono applicate cuciture separate interrotte nell'area del polsino.

d. Cucitura parete posteriore applicata a

impossibilità di rotazione della nave, Blelok:

L'imposizione di una sutura continua a forma di U sulla parete posteriore del vaso: l'ago viene iniettato dal lato della membrana di avventizia e perforato dal lato

intima. Su un altro segmento del vaso, lo stesso ago con un filo viene iniettato dal lato dell'intima, quindi attraverso l'intera parete dall'esterno verso l'interno (Fig. 2.7).

Figura: 2.7

Tirando uniformemente i fili in direzioni opposte, la cucitura viene stretta fino a quando i gusci interni delle sezioni cucite della nave sono a stretto contatto;

Cucire la parete anteriore di una sutura continua e legare i fili dalle cuciture della parete posteriore e anteriore.

2.3.4. Tattiche per ripristinare l'integrità della nave

1. Con una ferita trasversale completa della nave dopo l'asportazione delle estremità modificate, si forma un'anastomosi end-to-end. Ciò è possibile con un difetto tissutale del vaso fino a 3-4 cm, ma richiede una mobilizzazione più ampia.

2. Se il difetto nel tessuto del vaso è superiore a 4 cm, la pervietà dell'arteria viene ripristinata dall'autovein prelevata dalla grande vena safena della coscia o dalla vena esterna della spalla. La lunghezza dell'innesto autovenoso dovrebbe essere 3-4 cm più lunga del difetto da sostituire. A causa della presenza di un apparato valvolare, l'estremità distale dell'autovein viene suturata nel segmento prossimale (centrale) dell'arteria e viceversa.

3. In caso di difetti significativi di vasi arteriosi di grosso calibro, si consiglia di utilizzare protesi vascolari sintetiche in un'operazione ricostruttiva.

4. Con una ferita trasversale della parete del vaso, viene applicata una sutura perimetrale.

5. La ferita longitudinale del vaso viene suturata per evitare il suo restringimento utilizzando un cerotto autovenoso (Fig. 2.8) o un cerotto,

in teflon, orlon, polipropilene e altri materiali utilizzati nella chirurgia vascolare.

6. Per collegare vasi di diverso calibro, si consiglia di utilizzare cuciture con un polsino o di attraversare un vaso più piccolo in direzione obliqua per allineare i perimetri delle sezioni di parete vascolare che partecipano alla formazione dell'anastomosi.

Figura: 2.8.

COMPITI DI SITUAZIONE

Problema 1

Il paziente A., 30 anni, è stato ricoverato all'ospedale regionale l'1.01.91, dopo 30 minuti. dopo aver pugnalato il collo a destra con segni di sanguinamento arterioso. Un medico dell'ambulanza ha interrotto temporaneamente l'emorragia mediante la pressione delle dita dell'arteria carotide comune.

All'esame: la condizione generale è grave. La pelle è pallida, la frequenza cardiaca è di 100 battiti / min, la pressione sanguigna è di 90/55. Nella regione anteriore destra del collo, anteriormente al muscolo sternocleidomastoideo, tra l'angolo della mandibola e il bordo superiore della cartilagine tiroidea, è presente una ferita di 0,5x1,5 cm con coaguli di sangue. La pulsazione dell'arteria facciale a sinistra ea destra non viene rilevata.

Qual è la tua diagnosi preliminare e il suo fondamento logico?

Durante l'operazione, eseguita in anestesia locale, il chirurgo ha esposto la biforcazione dei vasi carotidi. Sulla nave arteriosa con una ferita trasversale, che giace più posteriormente e verso l'esterno, accompagnata da una grande vena e nervo, vengono imposte delle legature: sotto il sito della lesione - una legatura con sutura, sopra l'area danneggiata - una legatura con sutura e una legatura senza sutura. Perché una piccola quantità di sangue (1-1,5 ml / min) è stata separata dalla legatura con punti di sutura, applicata sotto il sito della lesione, il chirurgo ha installato un drenaggio dalla gomma del guanto e ha suturato la ferita chirurgica.

Fai una diagnosi definitiva. Analizza le azioni del chirurgo, sottolinea i suoi errori.

Problema 2

L'imposizione di legature durante la legatura dell'arteria carotide esterna alla biforcazione dei vasi carotidi ha portato a una trombosi pericolosa per la vita dell'arteria carotide interna.

Tra l'inizio di quali rami dell'arteria carotide esterna dovrebbe essere ligato per evitare questa complicanza o embolia dell'arteria carotide interna?

Problema 3

B., 45 anni, è stato ricoverato in clinica il 2,02,92 g, 48 ore dopo la ferita da coltello alla spalla destra. Reclami di dolore al braccio destro, debolezza in esso, intorpidimento e

mano destra "fredda". 31.01.92 g ha ricevuto una ferita da coltello nell'area della fossa cubitale. Dopo 3 ore Nell'ospedale regionale è stato eseguito il trattamento chirurgico primario della ferita con bendaggio dei vasi sanguinanti.

All'esame: la mano destra è pallida, i movimenti delle dita sono limitati, freddi al tatto, non c'è polso sull'arteria radiale. Non c'è sensibilità cutanea dell'elevazione del pollice; l'adduzione arbitraria del pollice è impossibile. Nella fossa cubitale, una ferita suturata lunga 5 cm.

Qual è la tua diagnosi?

Risposte al problema 1

Poiché la ferita si trova vicino alla biforcazione delle arterie carotidi, con ogni probabilità è presente un danno a una delle arterie carotidi;

Lesione dell'arteria carotide interna (vedi Caratteristiche distintive);

Gli interventi chirurgici in caso di danni a grandi vasi sono preferibili da eseguire in anestesia generale;

L'arteria carotide interna è stata ligata, il che è un grave errore tattico. Era necessario o suturare il difetto nel vaso, oppure eseguire un bypass temporaneo e chiamare il chirurgo vascolare "su se stesso" o trasportare il paziente al centro di chirurgia vascolare;

La regola di imporre legature alle estremità centrali e periferiche della nave arteriosa è violata.

Risposta al problema 2

l'arteria carotide esterna è preferibilmente legata tra l'origine della tiroide superiore e le arterie linguali.

Risposta al problema 3

Legatura dovuta a danneggiamento dell'arteria brachiale nella fossa cubitale. Lesione o intrappolamento della legatura del nervo mediano.

LETTERATURA

DI BASE:

1. Chirurgia operativa e anatomia topografica. Ed.
prof. V.V. Kovanov. M., Medicine, 1985, 364 pagg.

2. Chirurgia Operativa con Anatomia Topografica Pediatrica
età .. Ed. prof. Yu.F. Isakova, prof. Y. MLopukhina. M.,
Medicina, 1977, 620 p.

3. Frauchi V.Kh.
petto e arti. Kazan, casa editrice dell'Università di Kazan,
1968, 606 p.

4. Frauchi V.Kh. Anatomia topografica e chirurgia operativa
testa e collo. Kazan, Kazan University Press, 1967,
593s.

AGGIUNTIVO:

1. Littmann I. (ed.) Chirurgia operativa, Budapest,
Casa editrice dell'Accademia delle scienze ungherese, 1981, 1174 p.

2. Matyushin I.F. Guida chirurgica operativa, Amaro,
Casa editrice di libri Volgo-Vyatka, 1982, 254 p.

3. Matyushin I.F. Chirurgia dei vasi sanguigni (lezione su
chirurgia operativa e anatomia topografica per studenti,
subordinatori e chirurghi), Gorky, 1975, 38 p.

4. V.V. Kovanov, T.I. Anikina. Anatomia chirurgica del para-
strutture del tessuto connettivo vasale di una persona, M., Medicina,
1985, 254 p.

5. V.V.Kovanov. A.A. Travin. Anatomia chirurgica dell'arto
umano, M., Medicina, 1983, 495 p.

6. V.N. Klimov, V.Ya. Vasyutkov, N.P. Makarova, VL. Ermolaev.
Chirurgia vascolare d'urgenza, Casa editrice dell'Università di Krasnoyarsk,

7. Collegamento dei tessuti in chirurgia. B.O. Milkov (a cura di), Chernivtsi,
Dipartimento di redazione e pubblicazione della casa editrice regionale del poligrafo, 1992, 110 p.

8. VN Medvedev, LM Mirolyubov. L'uso di arterized
innesto autovenoso per plastica dell'arteria inferiore
arti con aterosclerosi (linee guida), Kazan, 1988, 9 p.

Introduzione ................................................. .................................................. .............................. 3

I .. Accesso a grandi vasi del collo e delle estremità ........................................ .......................... 4

1.1 Accesso all'arteria carotide comune 4

e. Accesso lungo il Colletto (tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo) .. 4

b. Accesso a Malgene (nel triangolo scapolo-tracheale) 4

c. Accesso secondo Cooper (nel triangolo assonnato) ........................................ ...................... cinque

1.2. Accesso alle arterie carotidi esterne ed interne ........................................... ........ cinque

1.3. Accesso all'arteria succlavia .............................................. ................................ 6

a .. Accesso alla II sezione dell'arteria succlavia ......................................... ................. 6

b .. Accesso al III segmento dell'arteria succlavia ......................................... .................. 6

1.4 ... Accesso all'arteria ascellare .......................................... ..................................... 6

a .. Accesso alle sezioni I e II dell'arteria ascellare ....................................... ............... 6

b .. Accesso alla III sezione dell'arteria succlavia ......................................... ............... 7

1.5 ... Accesso all'arteria brachiale .......................................... ............................................. 7

a .. Sulla spalla ............................................. .................................................. ..................... 7

b .. Nella fossa cubitale ............................................ .................................................. ........... 8

1.6 ... Accesso ai grandi vasi dell'avambraccio ......................................... ........................... 8

a .. Nella metà superiore dell'avambraccio. All'arteria ulnare ............................................. 8

b .. Nella metà inferiore dell'avambraccio. All'arteria ulnare ............................................. 9

c .. Nella metà superiore dell'avambraccio. All'arteria radiale ............................................... 9

d .. Nella metà inferiore dell'avambraccio. All'arteria radiale ............................................... nove

1.7. Accesso all'arteria femorale ............................................ ............................................ nove

1.7.1. Accesso all'arteria femorale all'interno del triangolo femorale (Skarpovsky) 10

a Alla base del triangolo femorale ............................................ .................. dieci

b. All'apice del triangolo femorale ............................................ ................... dieci

1.7.2 Accesso all'arteria femorale all'interno del canale anteriore della coscia ............. ........ 11

1.7.3 Accesso all'arteria femorale all'interno del canale adduttore (Gunther) ............................... 11

1.8. Accesso all'arteria poplitea ............................................ ............................... undici

a. Accesso attraverso la fossa Jaubert ............................................ ..................................... undici

b. Accesso attraverso la fossa poplitea ............................................ ........................... 12

1.9. Accesso all'arteria tibiale posteriore ........................................... .............. 12

a. Accesso nel terzo superiore della gamba ........................................... .................................................. ................................ 12

b. Accesso nel terzo medio della gamba ........................................... .................................................. ................................. tredici

c. Accesso nel terzo inferiore della gamba ........................................... .................................................. ....... 1.3

1.10. Approcci all'arteria tibiale anteriore ........................................... .. tredici

a. Accesso nella metà superiore della parte inferiore della gamba ........................................... .................. tredici

b. Accesso nella metà inferiore della gamba ........................................... ................... quattordici

II .. Operazioni di base sui vasi sanguigni .......................................... .......................... quattordici

2.1. Legatura vascolare (disposizioni generali) ............................................ ........................... quattordici

2.2. Vie del flusso sanguigno collaterale durante la legatura di grandi vasi 16

2.2.1. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria carotide comune 16

2.2.2. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria carotide esterna ..................................... 17

2.2.3. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura delle arterie succlavia e ascellare ............... 17

2.2.4. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria brachiale .......................... ........ 18

2.2.5. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura delle arterie ulnare e radiale ...................................... 18

2.2.6. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria femorale 19

2.2.7. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria poplitea 19

2.2.8. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura anteriore e posteriore

arterie tibiali ................................................ ......................................... 20

2.3. Operazioni di ripristino della pervietà vascolare ............................................. .. ... 20

2.3.1. Ripristino temporaneo della pervietà del vaso (temporaneo esterno

manovra) ................................................ .................................................. ..... 20

2.3.2. Arresto definitivo dell'emorragia (operazioni di riparazione) 21

2.3.3. Tecnica e metodi di base per collegare i vasi sanguigni 22

2.3.4. Tattiche per ripristinare l'integrità della nave 26

Attività situazionali ................................................ .................................................. ............ 28

Letteratura................................................. .................................................. ............................ trenta

Stampato sul dispositivo "Risograph"

Finestra di dialogo STC JSC Fort

L'arteria ascellare è una continuazione dell'arteria succlavia. Proiezione: una linea verticale lungo il bordo anteriore della parte pelosa della fossa ascellare. Diviso in 3 segmenti: all'interno del triangolo clavicolare-pettorale, triangolo pettorale, triangolo pettorale.

Sintopia: vena anteriore e mediale, arteria laterale e posteriore, laterale all'arteria - plesso nervoso.

Rami dell'arteria: l'arteria toracica laterale, le arterie anteriore e posteriore, l'omero circonflesso, il sottoscapolare (la scapola circostante e l'arteria toracica).

La vena si forma a livello del bordo inferiore del muscolo grande pettorale dalla vena safena mediale e da due vene brachiali.

Il plesso succlavia all'interno del triangolo toracico è costituito da 3 fasci:

1. Laterale: lat-esimo nervo pettorale, lat-esima radice del nervo medio, nervo muscolocutaneo (dà il nervo cutaneo laterale dell'avambraccio).

2. Mediale: nervo pettorale rame-esimo, radice rame-esima del nervo mediano, nervo ulnare, nervo cutaneo rame-esimo della spalla, nervo cutaneo rame-esimo dell'avambraccio.

3. Posteriore: nervi sottoscapolare, toracico-dorsale, radiale, ascellare. Il lungo nervo pettorale dalla parte succlavia del plesso brachiale innerva il muscolo dentato anteriore.

Linfonodi: laterale, mediale, posteriore (sottoscapolare), centrale.

Flusso sanguigno circonferenziale - lungo le anastomosi della regione scapolare.

Topografia della spalla. Anatomia chirurgica dei fasci neurovascolari della spalla, accesso operativo ad essi. Flusso sanguigno circonferenziale dopo la legatura dell'arteria brachiale.

Spalla: la parte dell'arto superiore libero situata tra il cingolo scapolare e il gomito.

Bordi: superiore - una linea tracciata lungo il bordo inferiore del pettorale maggiore e il più largo mts, sotto l'involucro del muscolo deltoide. La parte inferiore è una linea trasversale tracciata 2 dita trasversali sopra l'epicondilo della spalla. 2 solchi: ulnare mediale e laterale, che raggiunge la fossa ulnare, solco laterale tra l'elevazione del muscolo brachiale e la testa laterale del tricipite.

Strati: pelle mobile sottile, facilmente piega, depositi di grasso - individualmente, vena lat-safena del braccio e vena miele-safena del braccio, nervo cutaneo rame della spalla, nervo cutaneo laterale superiore della spalla, nervo cutaneo posteriore della spalla e laterale inferiore nervo cutaneo della spalla, fascia superficiale, fascia della spalla con dorso e miele e setti, muscoli della spalla e omero.

La proiezione dell'arteria brachiale lungo il solco brachiale mediale: a partire dai bordi del muscolo grande dorsale e pettorale maggiore, dal bordo anteriore della parte pelosa della fossa ascellare fino al centro della fossa cubitale. Ramo: arteria profonda della spalla nel terzo superiore del braccio nel canale brachomuscolare tra la testa laterale e quella lunga del tricipite. Dà rami: arterie collaterali mediane e radiali.

Il nervo muscolocutaneo innerva il muscolo coracobrachiale, il brachiale e il bicipite al confine della regione ulnare passa nel nervo cutaneo laterale dell'avambraccio.

Il nervo ulnare passa al confine del terzo superiore e medio nel letto muscolare posteriore.

Bendaggio sotto a. profunda brachii. Anastomosi a. collateralis ulnaris superior con rami delle arterie radiali e ulnari.

Topografia dell'area dell'articolazione del gomito. Anatomia chirurgica della fossa ulnare. Accesso all'arteria brachiale nella zona della fossa ulnare.

Regione del gomito - piani orizzontali disegnati 2 dita trasversali sopra e sotto l'epicondilo mediale e laterale della spalla. Viene fatta una distinzione tra le regioni del gomito anteriore e posteriore, separate da linee verticali tracciate attraverso l'epicondilo.

La base ossea è costituita dall'omero, dal radio e dall'ulna, che formano l'articolazione del gomito.

Strati: pelle, tessuto adiposo sottocutaneo, contiene la vena safena del braccio, la vena safena del braccio, la vena intermedia dell'avambraccio.

Nervi: miele e nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio.

La fascia della spalla è assottigliata nella parte superiore.

Muscoli: bicipite e brachiale, supporto del collo del piede e brachioradiale, pronatore rotondo e parti iniziali del gruppo muscolare dell'avambraccio anteriore.

Gruppo posteriore: tricipiti, muscolo ulnare, flessori profondi delle dita e flessore del polso.

Nervi: ulnare, nervo cutaneo posteriore della spalla e dell'avambraccio.

Accesso a un file. brachiale: l'incisione viene praticata nel terzo medio della linea di proiezione, tracciata da un punto situato 2 cm sopra l'epicondilo interno dell'omero, attraverso la metà della curva del gomito fino al bordo esterno dell'avambraccio.

L'invenzione si riferisce alla medicina, in particolare alla vascolare e alla neurochirurgia, e può essere utilizzata nel trattamento di pazienti con lesioni aterosclerotiche delle arterie brachiocefaliche, loro tortuosità patologica e compressione extravasale. L'essenza dell'invenzione risiede nell'incisione della pelle del collo, abduzione mediale della vena giugulare interna, abduzione del tessuto prescalene verso l'alto e verso l'esterno, legatura dei dotti linfatici, abduzione del muscolo scaleno anteriore con il nervo frenico lateralmente, legatura e transezione della vena vertebrale. In questo caso, l'incisione della pelle con il muscolo sottocutaneo del collo viene eseguita 1-2 cm sopra e parallela alla clavicola dall'articolazione sternoclavicolare medialmente e 7-9 cm nella direzione laterale. Lo sterno e l'addome clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo vengono separati con un divaricatore installato tra di loro. La vena giugulare interna è retratta medialmente, il tessuto prescalene è retratto verso l'alto e verso l'esterno. Legare e attraversare il dotto linfatico toracico a sinistra e i dotti linfatici accessori a destra. Il muscolo scapolare-ioide viene retratto verso l'alto e verso l'esterno, il muscolo scaleno anteriore con il nervo frenico viene retratto lateralmente, la vena vertebrale viene ligata e sezionata. L'utilizzo della presente invenzione consentirà di mobilizzare adeguatamente sia le arterie vertebrali che quelle succlavia con la possibilità di eseguire interventi ricostruttivi su di esse.

L'invenzione si riferisce alla medicina, in particolare alla neurochirurgia, e può essere utilizzata nel trattamento di pazienti con lesioni aterosclerotiche delle arterie brachiocefaliche, loro tortuosità patologica e compressione extravasale.

I primi interventi chirurgici sulle arterie vertebrali e succlavia risalgono al 1958. Gli interventi consistevano in interventi di smistamento per lesioni dell'arteria succlavia, endoarteriectomia dall'orifizio o innesto di bypass del segmento I occluso - quando l'arteria vertebrale è coinvolta nel processo patologico. L'accesso alle arterie è stato effettuato mediante toraco- o sternotomia per lesioni dell'arteria succlavia e incisione cervicotoracica con sternotomia fino a livello della III costola nel caso di interventi sull'arteria vertebrale.

Lo svantaggio di queste operazioni era l'invasività dell'accesso, che causava un'elevata incidenza di complicanze postoperatorie e mortalità.

Successivamente, è stato proposto di eseguire la plastica arteriosa utilizzando un "cerotto" autovenoso per tortuosità o stenosi del primo segmento dell'arteria vertebrale attraverso l'approccio sopraclaveare. L'accesso consisteva nel fatto che attraverso un'incisione nella pelle, nel platisma e nella fascia profonda del collo, viene eseguito immediatamente sopra la clavicola e parallelamente ad essa, nella proiezione della sua parte mediale. Le teste sterno e clavicolare dei muscoli sternocleidomastoideo erano incrociate. Il tessuto adiposo pre-cefalico è stato rimosso lateralmente. Il nervo frenico è stato esposto e avvolto in fibra per prevenire possibili danni durante la trazione laterale. La vena giugulare interna è stata mobilizzata e il muscolo scaleno anteriore è stato sezionato. Sono state visualizzate le porzioni I e II dell'arteria succlavia, nonché i tronchi tiroide-cervicale, costo-cervicale e l'arteria toracica interna. Per mobilizzare l'arteria vertebrale, la vena vertebrale, che corre anteriormente all'arteria, è stata legata e sezionata.

Lo svantaggio di questo approccio è l'alto grado di complicanze dovuto alla completa intersezione dei muscoli sternocleidomastoideo e scaleno anteriore.

Accesso noto al segmento prossimale dell'arteria vertebrale, che consiste nell'intersezione dell'addome clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e dell'adduzione dell'addome dello sterno medialmente. Il muscolo scaleno anteriore è stato proposto di essere resecato in parti: dal livello della vertebra C4 alla 1a costola caudalmente con escissione delle fibre muscolari passanti tra i tronchi del plesso brachiale. Si è prestata attenzione alla legatura obbligatoria del dotto linfatico toracico in caso di danneggiamento.

Lo svantaggio di questo accesso è che la transezione parziale del muscolo sternocleidomastoideo può portare a una diminuzione della mobilità della testa (inclinazione, inclinazione, rotazione di lato) nel periodo postoperatorio; intersezione del muscolo scaleno anteriore - a possibili danni al nervo frenico con lo sviluppo della paralisi del diaframma e dell'ipoventilazione del polmone e con l'intersezione simultanea del muscolo sternocleidomastoideo - alla restrizione della mobilità nel rachide cervicale.

Successivamente è stato migliorato l'accesso al primo segmento dell'arteria vertebrale e all'arteria carotide comune per l'imposizione dell'anastomosi spinale generale del sonno. È stato suggerito di non attraversare il muscolo sternocleidomastoideo, ma di separare entrambi i suoi addomi ai lati con l'abduzione laterale della vena giugulare interna e del vago. L'arteria tiroidea inferiore è stata sezionata mentre si trovava nella zona di accesso operativa. Il tronco simpatico, situato dietro l'arteria carotide comune e rappresentato da una "catena" di gangli, è un punto di riferimento dell'arteria vertebrale. L'isolamento dell'arteria vertebrale deve essere eseguito con particolare delicatezza, in modo da non danneggiare il tronco simpatico, che può portare alla formazione della sindrome di Horner nel periodo postoperatorio. L'arteria vertebrale viene mobilizzata prossimalmente all'orifizio - dall'arteria succlavia e distalmente - al punto in cui il tendine del muscolo del collo lungo viene "gettato" su di esso, anche prima che l'arteria vertebrale entri nell'apertura del processo trasverso della vertebra C6. In caso di "sovrapposizione" del processo trasverso della vertebra C-6 da parte del tendine del muscolo del collo lungo, la sua intersezione consente un'ulteriore mobilizzazione del segmento I dell'arteria vertebrale. Nel ricostruire il segmento prossimale dell'arteria vertebrale con il suo impianto nel II segmento dell'arteria succlavia o nel ramo del tronco tiroideo-cervicale, gli autori attraversano ancora parzialmente i muscoli sternocleidomastoideo e completamente i muscoli scaleni anteriori per una migliore visualizzazione dell'arteria succlavia.

Lo svantaggio di questo accesso è l'impossibilità di un'adeguata mobilizzazione del II segmento dell'arteria succlavia e manipolazioni con esso, a causa della formazione di un canale "stretto" e di una vena giugulare interna "interferente" localizzata lateralmente, e il suo trauma durante l'impianto dell'arteria vertebrale nel II segmento dell'arteria succlavia o ramo della tiroide - il tronco cervicale.

Il più vicino all'approccio proposto è l'approccio anterolaterale. L'incisione della pelle e del muscolo sottocutaneo del collo viene eseguita lungo il bordo mediale inferiore del muscolo sternocleidomastoideo per 6 cm, se necessario, viene esteso lateralmente lungo il bordo superiore della clavicola, ad es. A forma di "L". L '"avvicinamento" viene effettuato tra il muscolo sternocleidomastoideo lateralmente e medialmente la vena giugulare interna. Il tessuto pre-corticale viene retratto verso l'alto e verso l'esterno. Il muscolo scapolo-ioide, l'arteria tiroidea inferiore, il dotto linfatico toracico a sinistra e i dotti linfatici accessori a destra vengono sezionati per prevenire la linforrea nel periodo postoperatorio. Il muscolo scaleno anteriore con il nervo frenico è retratto lateralmente. La vena vertebrale viene ligata e sezionata. Dopo aver eseguito quanto sopra, vengono visualizzati il \u200b\u200bsegmento I dell'arteria vertebrale, la sua bocca, nonché i segmenti I e II dell'arteria succlavia. Per mobilizzare la parte distale del 1 ° segmento dell'arteria vertebrale, prima che entri nel canale del processo trasversale della vertebra C6, è necessario sezionare l'aponeurosi del muscolo del collo lungo in direzione longitudinale. Tuttavia, in alcuni casi (˜10%), l'arteria vertebrale entra nel canale dei processi trasversali sopra la vertebra C6, mentre si trova sul ramo anteriore del processo trasversale della vertebra C6 ed è ricoperta dall'alto dal muscolo del collo lungo. In questi casi, quando il muscolo del collo lungo è attraversato, l'arteria vertebrale può essere danneggiata durante l'isolamento del segmento distale del suo segmento I. È importante stabilire il livello di ingresso dell'arteria vertebrale nel canale dei processi trasversali durante l'esame preoperatorio. Particolare attenzione deve essere prestata a non danneggiare il tronco simpatico e il ganglio stellato, intimamente adiacenti all'arteria vertebrale, che possono portare alla formazione della sindrome di Horner persistente nel periodo postoperatorio - P.215-219].

Tuttavia, questo approccio non consente di mobilitare adeguatamente il II segmento dell'arteria succlavia e manipolarlo, a causa della formazione di un canale "stretto" e del muscolo sternocleidomastoideo "interferente" lateralmente, ad esempio, quando si eseguono operazioni come il reimpianto dell'arteria vertebrale nell'arteria succlavia oi suoi rami, trasposizione dell'arteria succlavia nell'arteria carotide comune. Inoltre, il metodo è relativamente traumatico.

Obiettivo dell'invenzione proposta è aumentare la versatilità del metodo di accesso alle arterie vertebrali e succlavia con traumi minimi.

Il problema è risolto da un metodo che consiste nel fatto che l'incisione della pelle con il muscolo sottocutaneo del collo è fatta 1-2 cm più alta e parallela alla clavicola dall'articolazione sternoclavicolare medialmente e 7-9 cm in direzione laterale, gli addomi sterno e clavicolare dello sternoclavicolare il muscolo mastoide viene allevato ai lati con l'installazione di un divaricatore tra di loro, la vena giugulare interna viene ritratta medialmente, il tessuto prescalene viene retratto verso l'alto e verso l'esterno, il dotto linfatico toracico è legato e incrociato a sinistra e i condotti linfatici aggiuntivi a destra, il muscolo scapolo-ioide viene ritirato verso l'alto e verso l'alto il nervo frenico viene retratto lateralmente, quindi la vena vertebrale viene ligata e sezionata.

Esempio 1. Il paziente B., 70 anni, al momento del ricovero lamentava vertigini costanti, andatura instabile, cadute mentre camminava. Ha avuto un ictus ischemico nel bacino vertebro-basilare 9 mesi prima del ricovero. Nello stato neurologico: nistagmo orizzontale di piccole dimensioni quando si guarda a sinistra. Adiadochocinesis nella mano sinistra. Barcollando quando si cammina. Nella posizione di Romberg - ondeggiante, con tendenza a cadere a sinistra con gli occhi chiusi. Esegue test con le dita intenzionalmente e sbaglia con la mano sinistra. Risonanza magnetica cerebrale: nelle parti posteriore-inferiore dell'emisfero sinistro del cervelletto, c'è un'area di 15 × 18 mm di ristrutturazione gliocistica del tessuto cerebrale. Gli angiogrammi mostrano una stenosi pronunciata (fino all'80%) della bocca dell'arteria vertebrale sinistra, formazione di ansa del suo segmento I. È stata presa una decisione sull'operazione: resezione dell'ansa del segmento I dell'arteria vertebrale sinistra con la sua riparazione, l'imposizione di un'anastomosi vertebrale-succlavia. Si accedeva all'arteria mediante incisione della pelle con il muscolo platisma 2 cm più in alto e parallelo alla clavicola dall'articolazione sternoclavicolare medialmente e 7 cm in direzione laterale. Lo sterno e l'addome clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo sono stati separati con un divaricatore inserito tra di loro. La vena giugulare interna è stata ritratta medialmente e il tessuto prescalene è stato retratto verso l'alto e verso l'esterno. Per prevenire la linforrea nel periodo postoperatorio, il dotto linfatico toracico è stato ligato. Il muscolo scapolo-ioide è stato retratto verso l'alto e verso l'esterno, il muscolo scaleno anteriore con il nervo frenico è stato retratto lateralmente. La vena vertebrale è stata ligata e sezionata. Sono stati visualizzati il \u200b\u200bsegmento I dell'arteria vertebrale, il suo orifizio e anche i segmenti I e II dell'arteria succlavia. Le fibre simpatiche che avvolgevano l'arteria vertebrale sono state sezionate, la "costrizione" sopra di essa è stata eliminata - la compressione dell'arteria è stata eliminata, tuttavia è rimasta una piega pronunciata dell'arteria, alterando l'emodinamica, che ha richiesto la resezione dell'ansa dell'arteria e l'imposizione di un'anastomosi vertebrale-succlavia.

Nel primo periodo postoperatorio, è stata notata la formazione di una sindrome di Horner del lato sinistro leggermente pronunciata. All'esame di controllo, 8 mesi dopo l'operazione, la gravità delle vertigini è diminuita, l'andatura è diventata stabile, le cadute non si sono ripetute, è stata notata la regressione della sindrome di Horner a sinistra. Con scansione duplex delle arterie principali della testa: il diametro dell'arteria vertebrale sinistra è di 0,43 cm, il suo corso è rettilineo, la velocità del flusso sanguigno lineare è di 25 cm / s.

Esempio 2. Il paziente R., 58 anni, al momento del ricovero si lamentava di attacchi di vertigini, instabilità dell'andatura. Nello stato neurologico: imposta il nistagmo guardando ai lati. Nella posizione di Romberg - barcollando senza una chiara lateralizzazione. Esegue test con le dita intenzionalmente con entrambe le mani. A livello locale: pulsazione nelle arterie radiali D\u003e S, gradiente della pressione arteriosa sistolica nelle braccia D\u003e S \u003d 50 mm Hg. L'esame angiografico ha rivelato l'occlusione del segmento I dell'arteria succlavia sinistra con sindrome permanente di furto succlavia-vertebrale a sinistra. È stata presa una decisione sull'operazione: resezione dell'arteria succlavia sinistra, imposizione di un'anastomosi succlavia-carotidea. Si accedeva all'arteria mediante incisione della pelle con il muscolo platisma 1.0 cm più in alto e parallelo alla clavicola dall'articolazione sternoclavicolare medialmente e 9 cm lateralmente. Lo sterno e l'addome clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo sono stati allevati ai lati con un divaricatore inserito tra di loro. La vena giugulare interna è stata ritratta medialmente, il tessuto prescalene è stato retratto verso l'alto e verso l'esterno. Il dotto linfatico toracico è stato legato. Il muscolo scapolare-ioide è stato retratto verso l'alto e verso l'esterno, il muscolo scaleno anteriore con il nervo frenico è stato retratto lateralmente. La vena vertebrale è stata ligata e sezionata. Sono stati visualizzati il \u200b\u200bsegmento I dell'arteria vertebrale, il suo orifizio e anche i segmenti I e II dell'arteria succlavia. Si è riscontrato che la pulsazione dell'II segmento dell'arteria succlavia era bruscamente indebolita. In questa situazione, si è deciso di eseguire la trasposizione della succlavia nell'arteria carotide comune, con l'arteria succlavia che viene disegnata sotto la vena giugulare interna.

Il periodo postoperatorio non è stato movimentato, il gradiente della pressione sanguigna nelle braccia è sceso a 10 mm Hg. (D\u003e S). Al momento del ricovero, 14 mesi dopo l'intervento, è stata osservata la regressione delle manifestazioni di insufficienza vertebrale-basilare. Con scansione duplex: l'anastomosi comune plliclaveare sinistra è percorribile, il flusso sanguigno lungo l'arteria vertebrale sinistra è di natura anterograda.

Il metodo di accesso inventivo è stato utilizzato in 74 pazienti presso l'Istituto di Stato Federale "3 Ospedale Clinico Militare Centrale intitolato a A.A. Vishnevsky del Ministero della Difesa della Russia".

Di questi: 11 sono stati sottoposti a trasposizione della succlavia nell'arteria carotide comune per la sindrome da furto succlavia-vertebrale causata da stenosi critica o occlusione del segmento I dell'arteria succlavia; 1 ° esecuzione di protesi carotide-succlavia per occlusione dell'arteria succlavia nel segmento II; 40 pazienti sono stati sottoposti a resezione del segmento I dell'arteria vertebrale con la sua riparazione e / o endoarteriectomia dall'orifizio dell'arteria vertebrale con anastomosi vertebrale-succlavia per la formazione di un'ansa emodinamicamente significativa del segmento I dell'arteria vertebrale e / o stenosi dell'orifizio dell'arteria vertebrale 3 pazienti sono stati sottoposti a reimpianto dell'arteria vertebrale asportata in: l'arteria carotide comune - in 2 casi, il tronco tiroideo-cervicale - in 1; 18 pazienti sono stati sottoposti a simpatizzazione periarteriosa con eliminazione della compressione extravasale del segmento I dell'arteria vertebrale causata dal ganglio e / o dai rami del tronco simpatico, intimamente adiacenti all'arteria vertebrale; e nel 1 ° caso, è stata asportata la costola C7 cervicale aggiuntiva, che ha causato la compressione extravasale delle arterie vertebrali e succlavia nel segmento I. Nell'immediato periodo postoperatorio non si sono verificati casi di paralisi del diaframma causata da danni al nervo frenico. I risultati a lungo termine (da 2 a 44 mesi di follow-up) confermano l'assenza di disturbi del movimento nella colonna cervicale.

Pertanto, il metodo di accesso proposto alle arterie succlavia e vertebrale è universale, poiché consente di mobilitare adeguatamente sia le arterie vertebrali che quelle succlavia con la possibilità di eseguire interventi ricostruttivi su di esse ed è meno traumatico.

Un metodo di accesso alle arterie vertebrali e succlavia, comprendente un'incisione nella pelle del collo, abduzione della vena giugulare interna medialmente, abduzione del tessuto pre-scaffold verso l'alto e verso l'esterno, legatura dei dotti linfatici, abduzione del muscolo scaleno anteriore con il nervo frenico lateralmente, legatura e transisione della vena vertebrale, caratterizzata la pelle con il muscolo sottocutaneo del collo è resa 1-2 cm più alta e parallela alla clavicola dall'articolazione sternoclavicolare medialmente e 7-9 cm nella direzione laterale, lo sterno e gli addomi clavicolari del muscolo sternocleidomastoideo sono allevati ai lati con un divaricatore installato tra di loro, la vena giugulare interna è retratta medialmente, il tessuto prescalene è retratto verso l'alto e verso l'esterno, il dotto linfatico toracico a sinistra e i dotti linfatici accessori a destra sono legati e incrociati, il muscolo scapolo-ioide è retratto verso l'alto e verso l'esterno, il muscolo scaleno anteriore con il nervo frenico laterale è retratto taglio.

BIGLIETTO 1

Bordi davanti - il bordo superiore dell'orbita, dietro - la protuberanza occipitale esterna e il dorso. linea nucale, dal lato superiore. linea temporale dell'osso parietale. Strati:

1) La pelle, nella regione occipitale è più spessa rispetto a quella frontale; coperto di peli; molte ghiandole sebacee.

2) Il tessuto sottocutaneo ha l'aspetto di grumi grassi separati (ponti fibrosi densi). Qui: vasi e nervi. Vasi: sopra l'aponeurosi, le loro pareti sono strettamente collegate a ponti fibrosi. Regione frontale: aa. supratrochlearis, sopraorbitalis - rami terminali dell'arteria orbitale. Le arterie sono accompagnate da vene e nervi. Nervi: frontali, sopraorbitali, rami del viso (al muscolo frontale e al muscolo circolare dell'occhio). Reparto parietale: filiali terminali a. temporalis superficialis, vene con lo stesso nome, n. auricolotemporalis (dai 3 rami del nervo trigemino). Regione occipitale: aa. auricularis occipitalis posteriore (dalla carotide esterna), n. auricolare posteriore, n. occipitale maggiore, n. occipitale minore. Linfa. i vasi fluiscono nella regione. nodi e arr. 3 gr .: 1 - parotide superficiale. 2 - dietro l'orecchio. 3 - occipitale. Sulla volta del lembo del cranio. nessun nodo.

3) Lo strato muscolare aponeurotico, costituito dal muscolo frontale davanti, dal muscolo occipitale nella parte posteriore e da un'ampia placca tendinea (casco tendineo). L'elmo tendineo è saldamente connesso alla pelle e vagamente connesso al periostio, pertanto, si osservano spesso ferite del cuoio capelluto sulla volta cranica (quando i tessuti tegumentari esfoliano dal periostio).

4) Uno strato di fibra sciolta separa i muscoli e il casco dal periostio.

5) Il periostio è collegato alle ossa del cranio tramite tessuto lasso, e lungo la linea di sutura è saldamente aderito ad esse. Le ossa dell'acqua del cranio sono composte da assi e placche interne tra le quali c'è una sostanza spugnosa. Le vene del tegumento e le vene dello strato spugnoso comunicano con i seni della dura madre attraverso graduati venosi.

A causa della presenza di connessioni tra i sistemi venosi extracranici e intracranici, è possibile trasferire informazioni dal tegumento del cranio al cervello. membrane con il successivo sviluppo di meningite e altre malattie.

Puntura, cistotomia, cistostomia.

Puntura. Indicazioni. Ritenzione di urina se è impossibile applicare un kateterization. Tecnica operativa. La posizione del paziente è supina, il bacino è leggermente sollevato. Anestesia locale. La puntura viene eseguita rigorosamente lungo la linea mediana 2 cm sopra la sinfisi. Viene utilizzato un ago di calibro sottile (ago di birra). Dopo lo spostamento della pelle sopra la sinfisi, viene inserito un ago a una profondità di 6-8 cm, rigorosamente perpendicolare alla superficie del corpo. Dopo aver svuotato la vescica, l'ago viene rimosso e il sito di puntura viene imbrattato di iodio.

Cistotomia: apertura della vescica. Indicazioni. Pietre, tumori della vescica urinaria, accesso alla prostata, ferite della pancia urinaria, polipi della pancia urinaria. La posizione del paziente sulla schiena, il bacino è sollevato. Anestesia da infiltrazione locale. Technics. Analisi delle urine svuotato con un catetere o una puntura. La pelle, il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi della linea bianca vengono sezionati dall'incisione della linea mediana inferiore. I bordi dei muscoli retti sono divaricati, la fascia trasversale è aperta. Sposta stupidamente il tessuto preperitoneale e il peritoneo. La parete frontale esposta del mch.puz. strato di topo cucito c / z con 2 fili di catgut, cat. servire come titolari. Il muro viene tagliato longitudinalmente dall'alto verso il basso tra le legature con un bisturi. Dopo le opere. intervenendo, il muro viene cucito con nodi di catgut attraverso lo strato di topo. Un drenaggio di gomma viene introdotto nella produzione della pre-vescica, che viene rimosso dalla parte superiore della ferita. La parete addominale è chiusa a strati.

La cistostomia è l'imposizione di una fistola urinaria. Esposizione e apertura della pancia delle urine - come nella cistotomia. Nell'urina aperta. viene introdotto un tubo di drenaggio con un'estremità inclinata e fori laterali aggiuntivi. L'incisione sulla parete sopra e sotto il tubo viene suturata con suture interrotte catgut. Il drenaggio viene estratto nell'angolo superiore della ferita, suturato a strati.

Nikolai Ivanovich Pirogov è il fondatore dell'anatomia topografica. Prima ha usato un esperimento su un cadavere. Ha stabilito le leggi della relazione tra vasi sanguigni e fascia, ha creato un ampio atlante di tagli, ha proposto metodi per tagli trasversali, sagitali e frontali di cadaveri congelati. Ha studiato anatomicamente e funzionalmente: cioè ha effettuato tagli in varie posizioni dell'estremità. Prima di congelare, ha riempito lo stomaco, MP con acqua e l'intestino con aria, specificando così la topografia dell'org interna. Ha proposto amputazioni dermiche in plastica della parte inferiore della gamba, che è stato l'inizio dello sviluppo di operazioni osteoplastiche sugli arti. Ha introdotto un esperimento sugli animali. NI Pirogov parlava correntemente chir.technique. Descritto la posizione delle arterie e dei loro strati circostanti. Atti: "Anatomia chirometrica dei tronchi arteriosi e fascia", "Corso completo di anatomia applicata del corpo umano, con disegni (anatomia descrittivo-fisiologica e chirurgica)", "Anatomia topografica illustrata di tagli effettuati in 3 direzioni attraverso un corpo umano congelato", ecc.

BIGLIETTO 3

^ UNDERMILL (REGIO AXILLARIS) L'area contiene tessuti molli situati a m / a dell'articolazione della spalla e del torace. Bordi: fronte - il bordo inferiore del muscolo grande pettorale; indietro - il bordo inferiore del muscolo dorsale largo e il muscolo grande rotondo; linea interna (condizionale), collegando i bordi di questi muscoli sul petto; all'aperto - una linea che collega gli stessi bordi sulla superficie interna della spalla. Con l'arto rapito, l'area si presenta come una fossa (o depressione) della fossa ascellare, che, dopo aver rimosso la pelle, la fascia, i tessuti, i vasi sanguigni e i nervi, si trasforma in una cavità (cavum, s. Spatium axilare).

STRATI. Pelle contiene un gran numero di ghiandole apocrine e sebacee.

^ Fascia superficiale Fascia propria (fascia ascellare)

Dopo aver rimosso la propria fascia, vengono esposti i muscoli che limitano la cavità ascellare. Quest'ultimo ha la forma di una piramide quadrangolare tronco con una base rivolta verso il basso. Pareticavità ascellare davanti - mm. pettorale maggiore e minore; indietro - mm. sottoscapolare, 1atissimus dorsi e tre più grandi; interno- la parte laterale del torace (fino a "IV costole comprese), ricoperta da m. dentato anteriore; all'aperto - la superficie mediale dell'omero con il t. coracobrachiale che lo ricopre e il capo corto del t. bicipite.

Nella parete posteriore dell'ascella tra i muscoli, si formano due fori attraverso i quali passano vasi sanguigni e nervi.

Mediale-tripartito (forame trilaterum). È limitato da: dall'alto - mm. sottoscapolare e rotondo minore, sotto m.teres maggiore, testa lateralmente lunga m. tricipiti. I vasa circumflexa scapole lo attraversano.

Quadrilatero laterale (forame quadrilaterum). È limitato da: dall'alto - mm.

Sottoscapolare e rotondo minore, al di sotto di m. grande, testa medialmente lunga m. tricipiti, lateralmente - il collo chirurgico dell'omero. N lo attraversi. axillaris e vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ I contenuti dell'ascella sono: 1) tessuto adiposo sciolto; 2) linfonodi; 3) a. axillaris con i suoi rami; 4) v. axil1aris con i suoi affluenti; 5) plesso brachiale con nervi che si estendono da esso; 6) rami cutanei II e (spesso) PI del nervo intercostale coinvolti nella formazione di n. intercostobrachia1is, che si collega al n. cutaneus brachii media1is.

^ La fibra ascellare è concentrata:

1) nelle pareti e tra le pareti della cavità ascellare;

2) sotto la fascia ascellare, nello spazio subfasciale;

3) nella vagina del fascio neurovascolare.

i linfonodi la regione ascellare è composta da cinque gruppi correlati.

1. Nodi che giacciono sulla parete laterale 2. Nodi che si trovano sulla parete mediale 3. Nodi che giacciono sulla parete posteriore della cavità 4. I nodi situati al centro dell'accumulo di grasso nella cavità ascellare

5. I nodi che giacciono nel trigono c1avipectora1e, vicino a v. achillaris, - apicale I linfonodi della regione ascellare sono spesso la fonte degli ascessi che si formano qui, quando l'infezione con ferite e malattie della mano e delle dita viene trasferita attraverso il tratto linfatico. Ciò porta alla formazione di adenoflegmon.

^ Accesso all'arteria ascellare: sotto l'ascella, la linea di proiezione è al confine tra il terzo anteriore e il terzo medio della larghezza ascellare o lungo l'attaccatura dei capelli anteriore.

^ Circolazione collaterale: lungo le anastomosi tra i rami dell'arteria ascellare (a. transversa coli, a. suprascapularis) e l'arteria succlavia (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).

^ 2

PICCOLO INTESTINO Jejunum (Gejunum) e ileo (ileo) occupano la maggior parte del piano inferiore della cavità addominale. Le anse del digiuno si trovano principalmente a sinistra della linea mediana, le anse dell'ileo principalmente a destra della linea mediana. Una parte delle anse dell'intestino tenue è collocata nella pelvi, che è separata dalla parete addominale anteriore da un grande omento.

Dietro, sdraiati, gli organi che si trovano sul retro. parete addominale e separata dall'intestino tenue dal peritoneo parietale: reni (parzialmente), parte inferiore del duodeno, grandi vasi sanguigni (vena cava inferiore, aorta addominale e loro rami). Dall'alto, l'intestino tenue è in contatto con il colon trasverso e il suo mesentere. Dal fondo dell'ansa intestinale, scendendo nella cavità pelvica, giacciono negli uomini con l'intestino crasso (sigmoide e retto) dietro e la vescica davanti; nelle donne, l'utero si trova anteriormente alle anse dell'intestino tenue. Ai lati: l'intestino tenue è a contatto con il cieco e il colon ascendente a destra, con il colon discendente e sigmoideo a sinistra.

^ L'intestino tenue è rafforzato sul mesentere ; dalla flexura duodenojejunalis al passaggio all'intestino crasso, è ricoperta dal peritoneo su tutti i lati, ad eccezione di una stretta striscia; dove sono attaccate le foglie mesenteriche. A causa della presenza del mesentere, la mobilità dell'intestino tenue è molto significativa, tuttavia la lunghezza (altezza) del mesentere in tutto l'intestino è diversa e quindi la sua mobilità non è la stessa ovunque. L'intestino tenue è meno mobile in due punti: vicino all'inizio del digiuno, in corrispondenza della flessura duodeno-digiunale e all'estremità dell'ileo, nella regione dell'angolo del cieco ileale. La radice del mesentere dell'intestino tenue (radix mesenterii) ha una direzione obliqua, che va dall'alto a sinistra verso il basso e verso destra: dalla metà sinistra del corpo della vertebra lombare P all'articolazione sacroiliaca destra. La lunghezza della radice del mesentere è di 15-18 cm.

^ Rifornimento di sangue all'intestino tenue trasportato dall'arteria mesenterica superiore, che dà numerosi rami all'intestino tenue, nonché un certo numero di rami alla metà destra del colon. I nervi dell'intestino tenue accompagnano i rami dell'arteria mesenterica superiore; sono rami del plesso mesenterico superiore.

Deviazione vasi linfatici digiuno e ileo convergono alla radice del loro mesentere, ma lungo il percorso sono interrotti da numerosi mesenterici linfonodi (nodi lymphatici mesenterici), il cui numero arriva a 180-200. Si trovano, secondo Zhdanov, in 4 file... I nodi centrali attraverso i quali la linfa passa dall'intero intestino tenue (ad eccezione del duodeno) sono 2-3 linfonodi che giacciono sui tronchi dei vasi mesenterici superiori nel punto in cui sono ricoperti dal pancreas.

^ Differenze dal colon: 1. sull'intestino crasso, la muscolatura longitudinale si trova non sotto forma di uno strato continuo, come su uno sottile, ma sotto forma di 3 strisce - teniae coli. 2. sull'intestino crasso sono presenti gonfiori - haustra, sull'intestino tenue - assenti. 3. le pareti dell'intestino crasso sono fornite di appendici grasse - appendici epiploiche, sull'intestino tenue non lo sono. 4. Nello stato normale, l'intestino crasso ha una tinta blu-grigiastro e l'intestino tenue ha un colore rosa chiaro.

Heer. musica lirica. -chiamato effetto meccanico sui tessuti e sugli organi del paziente, prodotto dal medico allo scopo di trattare, diagnosticare o ripristinare la funzione dell'orgma ed eseguito principalmente con l'aiuto di incisioni e vari metodi di collegamento dei tessuti. Nella maggior parte delle operazioni chirurgiche, è consuetudine distinguere tra due elementi principali: accesso operativo e accoglienza operativa

^ Accesso veloce è il nome della parte dell'intervento che fornisce al chirurgo l'esposizione dell'organo sul quale è prevista l'esecuzione di un particolare intervento chirurgico.

^ Ricezione tempestiva chiamano la parte principale dell'intervento chirurgico sull'organo interessato, il metodo scelto per eliminare il focus patologico, le caratteristiche della tecnica di questa operazione.

^ Opera. Consiste di elementi sequenziali:

preparazione del paziente per l'intervento chirurgico, sollievo dal dolore e l'esecuzione dell'intervento chirurgico stesso.

Erede. Intervento include: 1) incisione del tessuto per esporre l'organo interessato; 2) eseguire un'operazione sull'organo stesso; 3) la connessione dei tessuti disturbata durante l'operazione.

Secondo il carattere e gli obiettivi dell'opera Hir. gli interventi possono essere suddivisi in 2 gruppi : radicale e palliativo.

radicaleintervengono naz-Xia hir, in cui cercano di eliminare completamente il focus patologico.

palliativo chiamati interventi hir, volti ad alleviare le condizioni del paziente (se è impossibile rimuovere l'organo interessato) e ad eliminare i sintomi potenzialmente letali.

Le operazioni possono essere uno stadio, due stadi o più stadi.

La maggior parte delle operazioni viene eseguita in una fase, durante la quale eseguono tutte le misure necessarie per eliminare la causa della malattia, queste sono operazioni in una fase. Due momenti musica lirica. prodotto nei casi in cui la salute del paziente o il rischio di complicanze non consente di completare l'intervento chirurgico in una fase. Se hir. l'intervento viene eseguito più volte per la stessa malattia, quindi vengono chiamate tali operazioni ripetuto.

^ Per urgenza le implementazioni distinguono operazioni di emergenza, urgenti e pianificate.

emergenzarichiedono l'esecuzione immediata. Ad esempio, arrestare l'emorragia, aprire la trachea (tracheotomia), Urgente sono considerati, la cui attuazione può essere posticipata per un breve periodo, necessario per chiarire la diagnosi e preparare il paziente all'intervento. Pianificato chiamato hir. interventi, eseguiti dopo un esame sistematico del paziente e preparazione all'intervento.

Tutte le operazioni in base al loro orientamento al target sono divise in 2 gruppi: medico e diagnostico.

Quelli terapeutici mirano a rimuovere il focus della malattia o ripristinare la funzione degli organi compromessa.

^ Al diagnostico... includono biopsia, vasografia, in alcuni casi - laparotomia di prova, toracotomia e altri interventi volti a chiarire la diagnosi.

STAGIONE 5

Area del tempio... Frontiere. Delimitato dall'orbita dal processo zigomatico del processo frontale e frontale dell'osso zigomatico, dalla regione laterale. viso - arco zigomatico. Il bordo superiore è determinato dal contorno del bordo superiore del muscolo temporale. La pelle aderisce meno saldamente alla fascia superficiale. Tessuto sottocutaneo: muscoli non sviluppati del padiglione auricolare, a. Temporalis superficialis, vene con lo stesso nome, n. Auriculotemporalis, rami di n. Infraorbitalis, rami del nervo facciale, vasi linfatici superficiali confluiscono nella parotide superficiale e nei nodi posteriori. La fascia superficiale è un'estensione del casco tendineo. L'aponeurosi temporale è costituita da 2 foglioline, una profonda e una profonda. Tra le foglie - il 2 ° strato di tessuto adiposo - interaponeurotico. L'aponeurosi temporale è saldamente connessa al periostio sulla linea temporale superiore (picchietti sotto di esso → nella fossa infratemporale → sul viso). Sotto la foglia profonda, il 3 ° strato di cellulosa è subgaleale. Direttamente sul muscolo periostale c'è il muscolo temporale. Nello spessore del muscolo: vasa temporalia profunda, nn. temporales profundi. Profondità limf. i vasi confluiscono nei nodi lymphatici parotidei profundi. Il periostio nella sezione inferiore è saldamente fuso con l'osso e nel resto delle sezioni è allentato. Le scaglie dell'osso temporale sono molto sottili e si fratturano facilmente. Schema Krenlein-Bryusova.

Resezione dell'intestino tenue - Indicazioni: tumori, cancrena, ernie strangolate, trombosi, ferite da arma da fuoco. Anestesia, anestesia locale. Tecnica: incisione nella linea mediana dell'addome, a 2-3 cm dal pube, + sopra l'ombelico. Una sezione dell'intestino tenue viene estratta nella ferita e isolata con tovaglioli di garza. I confini della resezione sono delineati all'interno del tessuto sano. L'area resecata viene separata dal mesentere bendando i vasi. Su entrambe le estremità della parte rimossa dell'intestino viene applicata distribuendo. morsetto, alle estremità della parte rimanente dell'intestino - lungo la pressa elastica, quindi a un'estremità tagliare l'intestino distribuendolo. polpa e fare un moncone, suturandone il lume con una sutura continua continua (sutura pellicciaio di Schmiden). Dopo la rimozione del colon resecato, si forma un 2 ° moncone e si applica un'anastomosi laterale. La polpa intestinale elastica viene applicata alle sezioni dell'intestino. Le pareti delle anse intestinali per 8 cm sono collegate. l'altro con un'altra fila di suture sieromuscolari di seta interrotte secondo Lambert (pulite) ad una distanza di 0,5 cm Partendo di 0,75 cm dalla linea di sutura, tagliare la parete intestinale attraverso tutti gli strati paralleli alla linea di sutura, allungare l'incisione in entrambe le direzioni. Apri anche il lume di 2 kish. loop. Procedi a cucire i bordi interni con una cucitura catgut contorta continua (punto gelatina), attraverso tutti gli strati. I labbri esterni sono collegati con lo stesso filetto con una sutura Schmiden avvitata (2a sutura sporca). Pertanto, il lume delle anse intestinali viene chiuso e la fase infetta dell'operazione termina. Vengono applicate numerose suture sieroso-muscolari interrotte (2a sutura pulita), le forature vengono eseguite a una distanza di 0,75 cm dalla sutura sporca. Per evitare l'intussuscezione, le estremità cieche del moncone vengono fissate con diverse suture alla parete intestinale. Suture interrotte chiudono il foro nel mesentere, controllare la pervietà dell'anastomosi con le dita, quiche. le anse vengono inserite nella cavità addominale, l'incisione addominale viene suturata a strati. Fine dell'anastomosi. La sezione dell'intestino tenue è tagliata lungo una linea obliqua. Kish. ad altre estremità vengono applicati dei passanti e collegati, a 1 cm dalla linea di taglio, con porta suture sieroso-muscolari di seta. Imponi una quiche a 2 file. sutura sulle labbra anteriore e posteriore dell'anastomosi. Anche sostantivo-t anastomosi "end-to-side".

^ 3

Strumenti hir di base: 1-strumenti per separare i tessuti (coltelli, forbici, seghe, ecc.); 2- strumenti emostatici (pinze varie, aghi per legature); 3- Strumenti ausiliari (pinzette, ganci e specchi per l'espansione della ferita, sonde, ecc.) 4- Strumenti per la giunzione dei tessuti (porta aghi con aghi, brackets Michel, ecc.)

Regole per l'uso degli strumenti chirurgici:

Utilizzare solo strumenti riparabili

Utilizzare come indicato (il bisturi non può essere sull'osso);

Per tenere gli strumenti facilmente e con sicurezza, non toccare il manico dello strumento, ma la sua parte terminale di lavoro;

Esegui le manipolazioni in modo fluido, ritmico;

Sii attento ai tessuti viventi.

Il bisturi è lo strumento principale, appuntito e addominale; tenere: penna, coltello da tavola, arco. Forbici: diritte a punta smussata, curve lungo il piano (Cooper), dritte appuntite, curve lungo l'asse (Richter). Applicazione: rimozione di suture, apertura di ascessi, dissezione di organi cavi, aderenze, ponti. Heer. aghi e porta aghi. Gli aghi si differenziano per forma, dimensione, sezione. Molto spesso, sono curvi con una sezione trasversale su 3 lati, nonché rotondi in sezione trasversale, dritti e curvi. Porta aghi: con manici curvi (Mathieu), porta aghi Troyanov, con manici ad anello dritti (Hegara). Pinzette: anatomiche, chirurgiche, a presa. Pinze emostatiche: pinza con ganasce ovali (Peana), pinza dentata (Kocher), pinza con ganasce lunghe senza denti (Billroth), pinza "zanzara".

STAGIONE 6

Bordi: superiore - corre lungo i bordi superiori dello sterno e della clavicola, dietro lungo una linea orizzontale tracciata attraverso il processo spinoso della 7a vertebra cervicale, l'inferiore - va dal processo xifoideo dello sterno obliquamente lungo le arcate costali, dietro in una linea retta tracciata dall'estremità distale della 12a costola al processo spinoso12 vertebra toracica. Lo scheletro del torace è composto da pile. colonna vertebrale, 12 paia di costole e sterno. Apertura sul petto inferiore. classe - apertura torace inferiore - chiusa dal diaframma. L'apertura superiore - apertura thoracis superior - passa gli organi che vanno al collo e dal collo + attraverso di essa, le parti superiori dei polmoni sporgono nell'area del collo. La produzione, limitata al torace e al diaframma, è chiamata cavità toracica. All'interno della cavità toracica ci sono 3 sacche sierose: 2 pleuriche e pericardiche. Strati. Pelle. Le vene safene formano una fitta rete. Nervi cutanei, su. dipartimento - rami del sopraclavicolare, sul resto della lunghezza - rami perforanti dei nervi intercostali. Fascia superficiale, forma una capsula mammaria. La fascia intrinseca copre i muscoli: grande pettorale, dentato anteriore e muscolo addominale obliquo esterno. Muscoli: mm. Pettorale maggiore et minore- davanti, m.serratus antero-lateralmente, m.latissimus dorsi- dietro, m.obliquus abdominis externus ha origine nella parte laterale inferiore del torace. Uno strato di questi muscoli copre le costole ei muscoli intercostali. Vasi e nervi: vasa thoracica lateralia, n. Thoracicus longus, n. Thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Topografia intercostale: pieno di muscoli intercostali, vasi, nervi, arti e nodi, cat. passare negli anfratti intermuscolari, m \\ canali costali. La fessura M \\ costale è limitata dall'alto dal solco costale, i muscoli m \\ costali esterni e interni, più profondi dei muscoli m \\ costali esterni passano per i fasci neurovascolari. I 6 m inferiori dei nervi costali innervano l'infiammazione della parete della placca antero-laterale della pleura e dei polmoni  dolore addominale. I muscoli M / costali, le costole e la cartilagine costale dall'interno sono rivestiti con fascia intratoracica. Più profondo: uno strato di fibra sciolta, cat. separa la fascia dalla pleura parietale (parapleurite). Strati della regione succlavia.

Il pancreas può essere avvicinato in 4 modi: 1) il legamento gastro-colico, viene sezionato, abbassato nell'omento minore, lo stomaco viene spinto verso l'alto e il legamento trasverso del colon viene abbassato. 2) separando l'omento maggiore dal colon trasverso. 3) h \\ s mesentere del colon trasverso (per il drenaggio delle cisti pancreatiche). 4) c / z omento minore sezionando il legamento epato-gastrico m / y con il bordo inferiore del fegato e la curvatura minore dello stomaco. Operazione per pancreatite affilata. Obiettivi: 1) fermare l'attivazione degli enzimi e l'ulteriore distruzione della ghiandola creando un buon deflusso delle secrezioni. 2) creazione di un ampio canale per lo scarico delle aree pancreatiche sequestrate. 3) eliminazione del processo infiammatorio nel pancreas. La posizione del paziente sulla schiena. Anestesia locale o anestesia generale. Technics. La cavità addominale viene aperta con un'incisione sulla linea mediana superiore, il lig.gastrocolicum viene sezionato, penetrato nella borsa omentale, il peritoneo e la capsula della ghiandola vengono sezionati insieme al nuovo strato della ghiandola. I tamponi di garza vengono portati all'incisione della ghiandola, le estremità del gatto. l'angolo superiore della ferita viene estratto, per il resto della lunghezza, la ferita addominale è chiusa a strati. Chirurgia per un grande ascesso pancreatico. Per isolare l'ascesso dall'addome, metà della sezione della capsula dell'ascesso viene suturata ai bordi dell'incisione cutanea, il resto delle ferite addominali viene chiuso a strati. In 2-3 giorni, l'ascesso viene aperto a / w il muro orlato e la cavità viene drenata nel solito modo. Resezione. Chirurgia per tumori pancreatici. Include: 1) mobilizzazione del duodeno, della testa del pancreas e della parte distale dello stomaco lungo la curvatura minore e maggiore; 2) l'intersezione del dotto biliare comune e del duodeno; 3) asportazione della testa del pancreas, parte dello stomaco e parte iniziale del duodeno; 4) l'imposizione dell'anastomosi del dotto biliare comune m / u, del moncone della ghiandola e del digiuno, della restante parte dello stomaco e del digiuno; l'imposizione di anastomoz interintestinale.

^ 3

Separazione dei tessuti... Prodotto con utensili da taglio, bisturi e forbici. D.b. incisione rigorosamente stratificata lungo i vasi sanguigni e i nervi. Dissezione delle coperture della pelle - sulla falsariga di Langer, cat. har-t la direzione principale della connessione / fibre tc dello strato profondo della pelle La pelle viene fissata con 2 dita della mano sinistra, la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono sezionati con 1 movimento, quindi la propria fascia nella stessa direzione. I muscoli vengono recisi mediante delaminazione con uno strumento smussato o mediante dissezione. Elettrotomia: forte riscaldamento del tessuto adiacente e saldatura, non c'è sanguinamento o è insignificante. La profondità della coagulazione dipende dalla forza e dalla tensione della corrente, nonché dalla resistenza dei tessuti alla corrente. Collegamento dei tessuti. Prodotto in modo sanguinante (sutura) o in modo non sanguinante (cerotto appiccicoso o graffe metalliche). Le suture vengono applicate utilizzando un ago e un porta-aghi, il materiale è sholk, catgut, nylon, polysorb e altri. Cuciture: annodato, continuo, ecc. Annodato composto da punti separati, il filo è legato prima chir. nodo, e quindi semplice. Il chir più durevole. nodo. I punti singoli sono possibili con i punti metallici di Michel. Cuciture continue: cucitura continua regolare, pellicciaio, cucitura Multanovsky, ecc.

STAGIONE 7

Chirurgia renale. Indicazioni: rottura dei reni, lesioni da schiacciamento, calcoli renali. Posizionarsi su un lato sano con un rullo posizionato sotto. Accessi elevati per operazioni ai reni. Si suddividono in transabdoninali ed extraperitoneali. Gli approcci transdomenici comprendono la laparotomia della linea mediana e pararettale. Tutti gli approcci extraperitoneali sono suddivisi in incisioni verticali (incisione di Simon), orizzontali (incisione di Pean) e oblique da Fedorov, Bergman - Israele. L'accesso più ottimale è secondo Fedorov. Nefrectomia (standard). Uno degli approcci extraperitoneali espone il rene e seziona la foglia posteriore della sua capsula esterna. Dopo aver separato il rene dalla capsula di grasso da tutti i lati, viene portato nella ferita operativa. Gli elementi del peduncolo renale sono esposti in sequenza: vena, arteria, parete posteriore del bacino, uretere. Imporre 2 legature sull'uretere e incrociarle al confine del terzo superiore e medio. Con l'aiuto di un ago Deschamp, vengono portate 2 legature di seta sotto ciascuno dei vasi a una distanza di 1 cm l'una dall'altra. I vasi vengono aperti, il rene viene rimosso, viene introdotto il drenaggio, che viene rimosso attraverso l'angolo posteriore della ferita (rimosso entro 5 giorni). Resezione: con tubercolosi, echinococco, ferita chiusa, sparo. Questa è un'operazione per preservare gli organi. Il rene viene esposto usando l'accesso di Fedorov, la gamba del rene è fissata con una polpa elastica. Con un coltello - tacche a forma di cuneo all'interno di tessuti sani. Nefrotomia : con un corpo estraneo, ferite penetranti cieche, pietre. Il rene viene esposto da un'incisione peritoneale obliqua e messo in evidenza. La capsula viene sezionata, i tessuti vengono diluiti e rimossi con un morsetto. Nefrostomia: attraverso i fori nel rene, viene introdotto un drenaggio di gomma nella pelvi (se il deflusso dall'uretere è difficile). Nefropessi : indicazioni - un rene errante o abbassato con funzioni affilate. Ci sono molti modi: suturare i bordi della capsula del rene sezionato agli strati profondi della ferita chirurgica, appendere il rene a 3 costole utilizzando strisce tagliate dalla sua capsula, suturare la fascia del rene con la creazione di un supporto per il polo inferiore, ecc. È necessario che il rene fisso mantenga la sua normale posizione anatomica ...

^ 2

Articolazione della spalla.Formato da: la testa dell'omero e la cavità glenoidea della scapola. La dimensione della cavità glenoidea è quattro volte più piccola della testa dell'omero. La capsula articolare è attaccata al collo anatomico dell'omero. La congruenza è aumentata a causa del labbro articolare, allo stesso tempo è un ammortizzatore. Legamenti: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. La cavità dell'articolazione della spalla viene espansa a causa di 3 giri: ascellare (corrispondente alla parte anteriore-inferiore della capsula, nello spazio del muscolo sottoscapolare e all'inizio della testa lunga del muscolo a 3 teste) - (lussazioni mediali inferiori), sottoscapolare (all'ur - non la sezione antero-superiore, è la borsa sinoviale del muscolo sottoscapolare) e intertubercolare (protrusione della membrana sinoviale nel solco intertubercolare). Modi di diffusione del processo infiammatorio: volvolo ascellare → cavum axillare, borsa sottoscapolare → letto osseo fibroso sottoscapolare, vagina sinoviale intertubercolare → sottodeltoide. Ci sono 7 sacche sinoviali intorno all'articolazione. Rifornimento di sangue: aa. Circumflexae humeri posterior et anterior, a. Toracoacromiale. deflusso venoso - lungo le vene di accompagnamento. Drenaggio linfatico dal nodo mediale superiore a quello sopraclaveare, dal posteriore inferiore all'ascella. Innervazione - nn. Axillaris et suprascapularis. Puntura alla spalla: può essere eseguita dalla parte anteriore e posteriore. - per eseguire una puntura dell'articolazione davanti, viene sondato il processo coracoideo della scapola e viene eseguita un'iniezione direttamente sotto di esso, l'ago viene fatto avanzare posteriormente, tra il processo coracoideo e la testa dell'omero a una profondità di 3-4 cm, - da dietro viene fatto passare attraverso un punto situato sotto il bordo posteriore dell'apice acromiale processo, nella fossa formata dal bordo posteriore del muscolo deltoide e dal bordo inferiore del muscolo sovraspinato, l'ago viene fatto passare anteriormente verso il processo coracoideo a una profondità di 4-5 cm.

La direzione principale dei bambini scientifici di Viktor Nikolaevich Shevkunenko e dei suoi seguaci è la creazione da parte loro dell'anatomia umana delle variazioni tipiche e legate all'età. Secondo gli insegnamenti di V.N. Shevkunenko, la struttura e la topografia degli organi umani, da un lato, non sono costanti e cambiano con l'età, dall'altro le varianti individuali e di età si prestano alla sistematizzazione, mb. combinati in più tipologie e riconosciuti sulla base di segni esterni. Applicazione Res-ohm degli insegnamenti in clinica. pratica consisteva nello sviluppo da parte sua e dei suoi studenti di una serie di accessi operativi a vari organi, tenendo conto delle caratteristiche topografiche e anatomiche tipiche e legate all'età del paziente. VN Shevkunenko ha stabilito la possibilità di 2 tipi di ramificazione di grandi tronchi arteriosi - principale e sciolto - che è stato di grande importanza pratica. VN Shevkunenko ha creato una scuola di anatomisti topografici, rappresentanti del gatto. erano: A.V. Melnikov, P.A.Kupriyanov, S.S. Mikhailov e altri.

STAGIONE 8

Mastite purulenta. Localizzazione degli ascessi: sotto la pelle, all'interno dei lobuli della ghiandola, tra la capsula fasciale della ghiandola e la fascia pettorale. Ricezione operativa: a seconda della localizzazione. 1) Sottocutanea: aperta con incisioni lineari dirette radialmente rispetto al capezzolo, la cavità aperta viene svuotata di pus, drenata e tamponata con antisettici, le ferite non vengono suturate. 2) Con ascessi profondi e flemmone, le incisioni radiali vengono eseguite dal bordo del pigmento. macchie intorno al capezzolo per 5-6 cm, in profondità. Ma è meglio avere un'incisione arcuata lungo la piega della pelle sotto la ghiandola mammaria o parallela ad essa. 3) Il flemmone retromammario (situato dietro la ghiandola mammaria - tra esso e la fascia toracica) viene aperto allo stesso modo, vedi sopra. La fase finale: le cavità aperte vengono svuotate di pus e masse necrotiche, drenate con tamponi sciolti con una soluzione antisettica.

Bordi: linee orizzontali tracciate 4 cm sopra e sotto la linea che collega l'epicondilo della spalla (linea di piega del gomito). Con 2 linee verticali tracciate attraverso entrambi gli epicondilo, la regione è suddivisa nella regione anteriore del gomito e nella regione posteriore del gomito (regio cubiti anteriore, regione cubiti posteriore). Regione ulnare anteriore (fossa ulnare). La depressione, chiamata fossa cubitale, è limitata da 3 elevazioni muscolari: laterale, mediale e mediale. Sono separati dai solchi ulnari laterali e mediali anteriori, che sono una continuazione dei solchi corrispondenti della spalla. La linea di piega del gomito divide l'area in 2 parti: superiore e inferiore e coincide sempre con la piega trasversale della pelle. A. brachialis si trova sul bordo mediale del m.biceps brachii. Su 1 dito trasversale sotto la metà della curva del gomito, viene proiettato il punto della sua divisione in a. Radiale e a. Ulnare. la pelle è sottile, le vene superficiali sono illuminate attraverso di essa. La fibra S / c ha una struttura lamellare. Vene e nervi cutanei si trovano nel suo strato profondo nei casi fasciali. Al di fuori del solco cubitale anteriore laterale si trova la v. Cefalica, accompagnata da n. Cutaneus antebrachii lateralis. Sull'eminenza muscolare mediale è v. Basilica, accompagnata dai rami del n. Cutaneus antebrachii medialis. A livello dell'epicondilo mediale troviamo nuovi linfonodi (forse adenoflegmon). La fascia è espressa in modo non uniforme: nella parte superiore è assottigliata e sopra il gruppo muscolare mediale sembra un'aponeurosi (supportata dalla fascia di Pirogov - aponeurosis bicipitalis). La propria fascia e 2 dei suoi setti ruotano i letti fasciali interni ed esterni. N.radialis nella metà superiore dell'area giace m / y m.brachioradialis e m.brachialis, ea livello dell'epicondylus lateralis si trova direttamente sulla capsula articolare. Qui è diviso in 2 rami: superficiale e profondo. Il nervo mediano confina prima con l'arteria ulnare per un breve tratto, quindi passa al centro dell'avambraccio, perforando il m. Pronatore rotondo. Dalle arterie radiale e ulnare partono le arterie ricorrenti e circonferenziali che, anastomizzando con se stesse, formano una rete arteriosa nelle regioni ulnari anteriore e posteriore. Lo strato più profondo della fossa cubitale è m.brachialis, che copre l'articolazione del gomito davanti. Regione del gomito posteriore. Su entrambi i lati dell'olecrano dell'ulna ci sono i solchi ulnari posteriori mediali e laterali. Sulla mediale è proiettato il n. Ulnare. Nel mezzo del laterale, la testa del radio viene palpata e leggermente più alto è lo spazio articolare dell'articolazione del gomito. La pelle è spessa e mobile. Nello strato sottocutaneo, sopra l'apice dell'olecrano, è presente una sacca sinoviale. La fascia appare come un'aponeurosi, saldamente fusa con l'epicondilo della spalla e il bordo posteriore dell'ulna.

Accesso all'arteria succlavia

Accesso alle arterie carotidi esterne ed interne

Un'incisione della pelle e di altri tessuti del collo lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo dall'angolo della mascella inferiore verso il basso, lunga 6 cm;

Un taglio lungo la sonda scanalata espone a una biforcazione
vasi del sonno ed è riconosciuto da caratteristiche distintive
nave ricercata.

Caratteristiche distintive delle arterie carotidi esterne ed interne

e. Accesso al II segmento dell'arteria succlavia

Incisione cutanea secondo B.V. Petrovsky (incisione orizzontale lunga 10 cm, 1 cm sopra la clavicola e dal centro dell'incisione orizzontale a forma di T verso il basso di 5 cm) o secondo Yu.Yu.Dzhanelidze (incisione orizzontale, a 1 cm dallo sternoclavicolare articolazioni, parallele alla clavicola e al suo centro, quindi lunghe 5 cm lungo il solco deltoideo-toracico);

Dissezione della fascia, muscolo grande pettorale e succlavia, segatura della clavicola e diffusione delle sue estremità ai lati;

Dopo la retrazione della vena succlavia verso il basso e del nervo frenico, il muscolo scaleno anteriore viene intersecato verso l'interno;

L'arteria succlavia, che si trova tra i fasci del plesso brachiale e la cupola della pleura, è accuratamente separata dai tessuti circostanti.

b. Accesso al III segmento dell'arteria succlavia.

Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo lungo una linea orizzontale tracciata parallelamente alla clavicola e 1 cm sopra di essa dal bordo anteriore del muscolo trapezio al bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo;

Dissezione della fascia superficiale insieme al muscolo che tende la pelle del collo per tutta la lunghezza dell'incisione cutanea;

Attraverso la sonda scanalata, la fascia del collo viene aperta, quindi la fascia centrale del collo viene sezionata tra la clavicola e l'addome inferiore del muscolo scapolo-ioide;

Scendendo lungo il muscolo scaleno anteriore verso il basso sulla prima costola, l'arteria succlavia si trova per pulsazione e isolata dai tessuti.

e. Accesso a I e II sezioni dell'arteria ascellare

un'incisione cutanea lunga 5-7 cm, 1 cm sotto e parallela alla clavicola. L'inizio dell'incisione dovrebbe corrispondere al confine tra il terzo interno e il terzo medio della clavicola. Il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, i muscoli che sollecitano la pelle vengono sezionati;

La placca anteriore viene sezionata lungo la sonda scanalata

propria fascia del torace, la vena safena laterale della mano viene liberata dalla fascia e ritratta verso l'esterno. Il muscolo grande pettorale è sezionato parallelamente alla clavicola, i suoi bordi sono divisi;

La placca posteriore della fascia propria del seno e la fascia clavicotoracica vengono tagliate, dopodiché diventa visibile il muscolo pettorale minore;

Il segmento I dell'arteria succlavia viene cercato dalla costola I e dal bordo interno del pettorale minore (i fasci del plesso brachiale si trovano lateralmente, medialmente - la vena succlavia, tra queste formazioni e posteriormente è l'arteria succlavia).

La sezione II dell'arteria succlavia si trova dopo la dissezione parallela alla clavicola del muscolo piccolo pettorale.