Холангит — лечение, питание. Инфекции в абдоминальной хирургии

Печень является одним из важнейших органов человеческого тела наряду с сердцем, мозгом, лёгкими. Задач, которые выполняет печень, немало: это и фильтрация всевозможных токсинов, и производство гликогена, и запасание некоторых витаминов (A, D, B12). Относится к функциям печени и синтез жёлчи. Вначале жёлчь собирается в печёночных жёлчных протоках, а затем по общему жёлчному протоку направляется к жёлчному пузырю. Воспаление этих жёлчных протоков является главной особенностью довольно распространённого заболевания – холангита.

Причины возникновения

Возникновению и развитию холангита способствуют два фактора: застой жёлчи и наличие инфекции. Такое стечение обстоятельств могут вызывать следующие причины:

Помимо этих причин, воспаление жёлчных протоков могут провоцировать некоторые вирусы – к примеру, .

Классификация разновидностей болезни

В предыдущем разделе были рассмотрены различные виды холангитов, которые отличались вызывающими заболевание причинами. Так, к примеру, различают бактериальный, вирусный, аутоиммунный и гельминтозный вид болезни. Однако холангиты разделяют и по другим признакам. Основные виды будут рассмотрены ниже.

Первичный склерозирующий тип

О том, что представляет собой первичный склерозирующий холангит, было немного сказано выше, однако будет нелишним рассмотреть этот вопрос несколько подробнее. Начать стоит с того, что это хронический холангит, при котором в жёлчных путях образуются рубцы. Вследствие этого жёлчь не может нормально продвигаться по каналам, а, значит, печень работает не так, как нужно.

Причины, способствующие развитию такого заболевания, как первичный склерозирующий холангит, изучены не до конца, однако предполагается, что это связано с аутоиммунными заболеваниями. В категорию риска попадают люди, родственники которых болели данным заболеванием. Также несколько чаще первичный склерозирующий холангит возникает у мужчин, нежели у женщин.

Гнойный тип болезни

Гнойный холангит обычно имеет бактериальную природу и характеризуется наличием ран на стенках жёлчных протоков. Ранки со временем начинают гноиться, в некоторых случаях даже может начаться некроз тканей. Эта разновидность заболевания иногда ведёт себя как острый холангит, а иногда принимает хроническую форму.

Гнойный тип холангита опасен, в первую очередь, тем, что его картина болезни схожа с другими разновидностями этого заболевания, а неправильное и несвоевременное лечение может привести к тяжелейшим осложнениям: печёночной недостаточности, возникновении в печени множества абсцессов, гнойной интоксикации и т. д.

Холецистохолангит

Проявления болезни

Несмотря на то что разных типов холангитов существует несколько (в том числе и уже упомянутые первичный склерозирующий холангит, холецистохолангит и т. д.), симптомы их довольно схожи. Эти характерные для холангита признаки будут перечислены ниже.

• Пожелтение кожных покровов и белков глаз. Возникает из-за застоя жёлчи.
• Сильная лихорадка, озноб. Особенно такие симптомы характерны, если имеет место острый холангит.
• Болезненные ощущения в правом подреберье.
• Горечь во рту, тошнота, сильные рвотные позывы.
• Увеличение печени в размерах.
• Слабость, вялость.

При острой форме заболевания все эти симптомы будут выражены очень ярко, так что не заметить их будет трудно. А вот в хронической форме все симптомы несколько приглушены: вместо лихорадки наблюдается субфебрилитет, вместо постоянной рвоты – незначительная тошнота, боли в подреберье не столь сильны. С одной стороны, хроническая форма болезни менее мучительная для больного, с другой – человек часто решает перетерпеть не слишком сильную боль, а в случае с холангитом это может иметь плачевные последствия.

Способы диагностики

Симптомы холангита, в особенности острого, выражены ярко и указывают на наличие проблем с печенью, однако для того, чтобы поставить точный диагноз и назначить лечение от холангита, необходим ряд дополнительных анализов. Вот основные из них:

Лечение при холангите

Лечение холангита может производиться как в амбулатории, так и в отделении стационара. Пациента необходимо освободить от физических нагрузок. Методы лечения действуют в комплексе, потому важно не упустить ни одной его стороны.

Способ питания

Диета при холангите предполагает отказ от жирной пищи, алкоголя, жареной еды, блюд с обилием специй, копчёностей, консервов. Нельзя также есть чеснок и лук. Принимать пищу надо часто и помалу, чтобы не перегружать печень. Пользу же принесут следующие продукты:

• Нежирные виды мяса (телятина, филе курицы, крольчатина) и рыбы (хек, судак).
• Нежирные кисломолочные продукты (кефир, ряженка, обезжиренный творог).
• Каши, в особенности гречневая и овсяная.
• Овощи – варёные или на пару.

Также при холангите важен питьевой режим – в сутки необходимо употреблять не менее 1,5–2 л чистой воды.

Медикаментозное лечение

В период острых приступов лечение холангита предполагает приём препаратов, способных снять воспаление. Обычно это антибиотики широкого спектра, такие как тетрациклин, биомицин. Для снятия болевых ощущений назначаются седативные препараты и обезболивающие.

Консервативная терапия

Когда острое воспаление удалось снять, для улучшения состояния больного применяются общие способы лечения. Хорошие результаты в этом отношении даёт пребывание на курортах минеральных вод, также показаны некоторые физиопроцедуры (диатермия, УВЧ), специальные комплексы упражнений, грязевые и парафиновые аппликации.

В завершение можно отметить, что симптомы холангита порой не слишком заметны, но важно вовремя обратить на них внимание. Лечение холангита в нынешнее время не слишком трудное, в особенности на ранних стадиях, но если запустить болезнь, то осложнения могут быть очень серьёзными – вплоть до цирроза печени.

Среди болезней пищеварительного тракта, холангит является одной из самых сложных патологий в плане диагностики и лечения. Существует несколько различных форм этого заболевания, которые отличаются между собой по симптомам и причинам возникновения. Часть из них протекают скрыто и не имеют конкретной причины. Все эти факторы затрудняют определение болезни и «отодвигают» время начала терапии.

К чему это может привести? Вот далеко неполный список осложнений: сепсис (заражение крови), цирроз печени, рак желчного протока или пузыря, инфекционно-токсический шок и т.д. Каждое из этих состояний возникает либо из-за молниеносного течения патологии, либо при ее несвоевременной диагностике. О том, как заподозрить болезнь на начальных стадиях и начать правильное лечение, вы можете узнать из данной статьи.

Что такое холангит и основы анатомии

Дословный перевод слова «Холангио» с латинского языка – «желчный сосуд». Соответственно холангит это воспалительный процесс в любом из данных сосудов. У человека существует сложная сеть протоков различного размера, по которым течет желчь. Начинается эта сеть с печени, а заканчивается в кишечнике, где происходит переваривании жиров и уничтожении вредоносных микробов.

Упрощенно, путь этой биологической жидкости можно описать следующими этапами:

1. Во время приема пищи или специальных медикаментов, начинает образовываться желчь в дольках печени. Далее она попадает во внутрипеченочные желчные капилляры;
2. Со всей печени, капилляры собираются в два больших протока – по одному на каждую долю органа (правую и левую);
3. Из этих образований образуется общий печеночный проток, к которому присоединяется желчный пузырь через пузырный проток. Вместе две эти структуры образуют большой «коллектор» желчи – Холедох (синоним общий желчный проток);
4. Холедох открывается в 12-перстную кишку и выделяет необходимое количество желчи. Неиспользованные остатки возвращаются в пузырь по тому же самому пути.

Симптомы холангита возникают при поражении внутрипеченочных или внепеченочных структур, которые участвуют в выделении компонентов желчи.

Виды заболевания

Как мы уже говорили, признаки холангита могут значительно отличаться при различных формах болезни. Для удобства, доктора разделяют данную патологию по двум основным критериям — длительность течения и вид воспаления. Эти нюансы принципиально важны, так как они определяют оптимальное время оказания помощи (неотложное/плановое), тактику врача и необходимость в операции.

В зависимости от продолжительности течения выделяются следующие варианты патологии:

• Молниеносный или фульминантный. Наиболее тяжелая и опасная форма, при которой все признаки заболевания и заражение крови появляются внезапно и быстро прогрессируют (в течение нескольких часов). Фульминантное заканчивается смертью в 90-100% случаев, даже несмотря на своевременную и квалифицированную медицинскую помощь;
• Острый . Наиболее частый вариант, при котором проявляются типичные симптомы, развивающиеся в течение 1-2 суток;
• Хронический . Наиболее сложный для диагностики вариант. Он может возникать самостоятельно или в исходе острой формы. Клиническая картина при этом часто бывает стертой – нередко единственной жалобой пациентов является жидкий стул или периодическая боль в животе.

Второй принципиальный момент в определении формы патологии – вид воспалительного процесса. В любом диагнозе обязательно указывается этот нюанс, так как от него зависит дальнейшая лечебная тактика. В настоящее время, доктора выделяют следующие варианты:

Форма заболевания	Краткая характеристика	Острый или хронический?
Серозный	Наиболее благоприятный вариант патологии, при котором крайне редко развивается заражение крови. В полости протоков отсутствует гной – воспаление проявляется усилением выработки серозной жидкости.	Может быть острым и хроническим, однако чаще первый вариант.
Фибринозно-серозный	Протекает по аналогии с серозной формой. Основное отличие заключается в течение воспалительного процесса – в органе помимо жидкости присутствуют белковые (фибринозные) наложения.
Гнойный	Тяжелая форма, при которой в полости органа находится большое количество бактерий и агрессивно протекает воспаление. При нем часто отмечается развитие сепсиса и возможно возникновение инфекционно-токсического шока.	Как правило, острый.
Некротический	Является конечной стадией гнойного холангита, при котором стенки органа начинают отмирать. Наибольшую опасность представляет собой возможность проникновения частичек мертвых тканей, желчи и гной в кровь. Закономерным результатом этого является развитие заражения крови и шока.	Только острый.
Склерозирующий	Скрытая медленнопрогрессирующая форма патологии, при которой практически отсутствуют характерные признаки. Опасна развитием тяжелого необратимого повреждения печени, вплоть до билиарного цирроза.	Только хронический.

Причины возникновения

Наибольшую роль в возникновении холангитов (всех кроме склерозирующего) играет наличие двух факторов – вредоносного микроорганизма и застоя желчи. Что приводит к их возникновению? Бактерия, вызывающая воспалительный процесс, может проникнуть в протоки из желчного пузыря или из полости кишечника. Именно поэтому часто встречаются холангиты после острого холецистита, при наличии интестинальной (тонкокишечной) недостаточности или билиодигистивного рефлюкса – заброса кишечного содержимого в систему протоков.

Застой желчи появляется при нарушении ее оттока. Такая ситуация может возникнуть при следующих состояниях:

• Закупорка протока камнем на фоне желчнокаменной болезни;
• Развитие острого панкреатита и отек головки поджелудочной железы;
• Наличие опухоли, сдавливающей холедох или препятствующей оттоку желчи;
• Стриктуры (выраженное сужение) желчных путей;
• Поражение Фаттерового соска – места, куда открывается просвет холедоха и панкреатического протока.

Отдельно необходимо сказать о причинах склерозированного холангита. Эта форма отличается от всех остальных. Однозначно определить причину его развития не представляется возможным, даже на современном уровне медицины. Большинство докторов считают, что болезнь возникает при развития аутоиммунного процесса.

Из-за «ошибки» иммунитета, при котором клетки-защитники начинают вырабатывать антитела против здоровых тканей, поражается ткань протоковой системы. Длительное вялотекущее воспаление приводит к разрастанию соединительной ткани, сужению просвета и нарушению оттока желчи. Частой «мишенью» этой болезнью являются внутрипеченочные желчные капилляры, что нередко приводит к формированию цирроза печени.

Симптомы

Как уже упоминалось, данное заболевание является достаточно сложным в плане диагностики. Одна форма может проявляться по-разному у двух одинаковых пациентов, маскироваться под другую патологию или вовсе протекать скрыто. Тем не менее, существуют определенные признаки, которые позволяют предположить правильный диагноз.

При этом необходимо помнить, что симптомы, беспокоящие человека, могут существенно отличаться при остром и хроническом течении. Свои характерные признаки имеет и склерозирующий первичный холангит, которые будут описаны ниже.

Острый вариант

Лечение холангита, в данном случае, проводится только в условиях хирургического стационара. Это угрожающее жизни состояние, которое при несвоевременном обращении за медицинской помощью или при неадекватной терапии может привести к заражению крови и даже смерти. Именно поэтому, при наличии типичных признаков настоятельно рекомендуется обратиться к врачу, а не пытаться самостоятельно избавиться от проявлений заболевания.

В отличие от большинства других патологий, при воспалении желчевыводящих путей доктора ищут не отдельные симптомы, а их определенное сочетание. Для этого состояния наиболее характерно появление у человека следующего комплекса признаков:

1. Повышенная температура тела . Как правило, лихорадка нарастает за несколько часов и сохраняется на достаточно высоком уровне (38-40 о С). Больные ощущают выраженную слабость, озноб и головную боль. Нередко у человека отмечается сильная потливость, из-за чего он может терять большое количество жидкости за сутки.У некоторых пациентов лихорадка может иметь «скачкообразное» течение и меняться на 1-2 о С на протяжении дня. Такие колебания температуры изнуряют человека, его самочувствие ухудшается настолько, что ему тяжело встать с постели. Сознание затуманивается, аппетит отсутствует, могут возникать обмороки;
2. Желтуха/навязчивый зуд кожи . Эти два симптома имеют одинаковое происхождение и связаны с задержкой билирубина в организме. Билирубин – токсичное вещество, образующееся после распада кровяных клеток и выводящееся вместе с мочой и желчью. Так как воспаление желчевыводящей системы приводит к нарушению этого процесса, в различных тканях начинают откладываться билирубиновые соединения.Отложение их в коже приводит сначала к сильному навязчивому зуду, а затем к изменению ее окраски. Попадание билирубина в склеры объясняет желтый оттенок глаз (вокруг радужки). Попытка организма вывести токсичное вещество с мочой проявляется ее потемнением – вплоть до цвета «темного пива»;
3. Боль в правой половине живота (непосредственно под ребрами). Данное место соответствует примерному расположению пузыря и холедоха. Если человек затрудняется определить область, где находятся неприятные ощущения, можно провести простой тест – ребром ладони постучать по нижнему краю реберных дуг справа и слева. При холангите/холецистите боль усилиться при поколачивании справа.

Перечисленные жалобы могут дополняться рядом других патологических признаков: снижением артериального давления менее чем 90/60 мм.рт.ст; появления чувства сердцебиения; учащения пульса более 90 уд/мин и т.д. Однако специфичными для данного заболевания является сочетание трех вышеуказанных проявлений болезни.

Хроническая форма

Заподозрить и подтвердить наличие этой формы намного сложнее, чем диагностировать у человека острый холангит. Дело в том, что при хроническом течении патология может незначительно нарушать самочувствие человека, и он не обращается за врачебной помощью. Дополнительную трудность представляет многообразие проявлений патологии – для этой формы не обнаружено характерного сочетания симптомов. У каждого пациента заболевание протекает индивидуально.

Единственной значимой подсказкой может служить прошлое пациента, а точнее перенесенные операции и сопутствующие болезни:

1. После удаления желчного пузыря (операция называется «холецисэктомия») у каждого третьего пациента возникает хронический холангит;
2. Наличие желчнокаменной болезни значительно увеличивает риск данного заболевания;
3. Перенесенный в прошлом острый процесс может привести к возникновению хронического варианта болезни.

Люди с перечисленными факторами риска наиболее подвержены данной патологии. Заподозрить у них затяжной воспалительный процесс в протоках можно при наличии следующих жалоб:

• Нарушение стула. Характерно появление жидкого/кашицеобразного стула со светлой окраской, имеющего блестящую поверхность, трудно смывающегося со стенок унитаза;
• Желтуха или кожный зуд, которые появляются преимущественно в вечернее и ночное время;
• Боль в верхней половине живота. В большинстве случаев, неприятные ощущения располагаются в правом подреберье, однако они могут находиться слева или посередине между ребрами (в эпигастральной области);
• Развитие астеновегетативного синдрома – постоянной слабости, снижения работоспособности, уменьшение массы тела;
• Появление лихорадки по неясной причине;
• Чувство «разбитости», ознобы во второй половине дня;
• Привкус горечи во рту, преимущественно после приема пищи.

Склерозирующий первичный холангит (ПСХ)

Несколько статистических фактов об этой форме:

• У 55% людей данная болезнь протекает без симптомов или с минимальными проявлениями;
• В 20-60% случаев, заболевание обнаруживается только на стадии появления цирроза печени;
• До 20% больных ПСХ страдают от холангиокарциномы (злокачественной опухоли), которая развилась в исходе патологии.

Эти моменты ярко свидетельствуют о том, насколько сложна постановка диагноза. С одной стороны, пациенты часто не уделяют внимания «незначительным» симптомам, что приводит к позднему обращению за врачебной помощью. С другой стороны, не в каждом городе есть специалист, который заподозрит эту редкую, но опасную патологию.

Какой выход можно найти в этом случае? В первую очередь, необходимо с настороженностью относиться к своему здоровью. В таблице ниже будет приведена необходимая информация, которая позволит заподозрить ПСХ. Главное – не пренебрегать ей и объективно проанализировать состояние своего организма. Это позволит предотвратить прогрессирование ПСХ и избежать опасных осложнений.

Группа риска	Мужчины в возрасте 30-50 лет; Дети 5-15 лет. Холангит у детей возникает значительно реже – они составляют только 10% от числа всех больных.
Заболевания-«спутники» ПСХ У 60-70% пациентов воспаление протоков сочетается с другими хроническими поражениями пищеварительного тракта.	Аутоиммунный гепатит; Болезнь Крона; Язвенный колит неспецифического характера (НЯК); Гранулематозный илеоколит; Гранулематоз Вегенера.
Симптомы болезни на ранней стадии	Постоянная усталость и выраженная слабость; Навязчивый постоянный кожный зуд, усиливающийся в ночное время; Эпизоды кратковременного повышения температуры до 37-38 о С.
Симптомы поздней стадии	Любые симптомы, характерные для классической хронической формы.
Возможные осложнения	Билиарный цирроз – это необратимое поражение печени, которое приводит к постепенной утрате всех функций органа. В результате у человека нарушается процесс пищеварения, свертывания крови, обезвреживания токсических веществ, появляются значительные отеки и многие другие нарушения; Холангиокарционома – злокачественная опухоль, которая растет из стенок протоков. Способна полностью перекрыть их просвет, прорастать в окружающие органы и отдавать метастазы по всему организм Прогрессирующий остеопороз – нарушение нормальной структуры костей, приводит к их повышенной хрупкости. Может стать причиной перелома кости даже при незначительной травме или нагрузке.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, необходим целый комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Большинство из них можно провести в любой многопрофильной поликлинике со стандартным оснащением лаборатории.

Но, к сожалению, в большинстве провинциальных городов медицинские учреждения не оснащены даже по стандартному минимуму. В этом случае, врач не может назначить необходимые обследования, поэтому пациентам нередко приходится обращаться в частные клиники/лаборатории.

Лабораторная диагностика

Вид исследования		Нормальные показатели	Возможные изменения
Клинический анализ крови	СОЭ	До 15 мм/час	При остром процессе происходит увеличение всех перечисленных показателей. На фоне хронического течения клинический анализ крови может оставаться в пределах нормы (за исключением СОЭ).
	Лейкоциты	4,1-9,0*10 9 кл/л
	Нейтрофилы	или 2,0-5,4*10 9 кл/л
Общий анализ мочи	Билирубин	Отрицательно
Биохимический анализ крови	С-реактивный белок	До 5 мг/л
	Общий билирубин	5,1-17 мкмоль/л
	Прямой (связанный) билирубин	1,7-5,0 мкмоль/л
	ГГТП	Мужчины 10-50 Е/л; Женщины 7-31 Е/л
	Щелочная фосфатаза	Или 0,5-2,0 мккат/л
Иммунологический анализ сыворотки крови (только для диагностики ПСХ)	Антинуклеарные антитела	Титр менее 1/160	При склерозирующем варианте патологии происходит увеличение титра перечисленных антител.
	Антигладкомышечные аутоантитела	Титр менее 1/40
	Анализ на pANCA

Инструментальные обследования

МРХПГ

На данный момент, «золотым стандартом» среди аппаратных методов исследования считается МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Несмотря на сложное название, принцип этого обследования достаточно прост. В кровь человека вводится специальное вещество, окрашивающее протоки желчевыводящей системы и желчный пузырь, их изучают на аппарате МРТ.

Следует отметить, что данный метод безопасен для человека, не облучает его тело рентгеновскими лучами и требует использования специальных хирургических инструментов. Для его проведения не нужна госпитализации – сама процедура занимает 15-30 минут и может выполняться амбулаторно. Противопоказаний к МРХПГ не так много, к ним относятся:

• Аллергия на контрастное вещество;
• Наличие в теле некоторых имплантов: кардиостимуляторов, кохлеарных имплантов, внутрисосудистых стентов и металлических клипс в головном мозге. При наличии других искусственных приборов в теле необходимо предварительно проконсультироваться с доктором, выполняющим обследование. Он проанализирует ситуацию и определит возможность проведения диагностики.

Подготовка к обследованию включает в себя отказ от приема пищи и жидкости за несколько часов до процедуры. Также непосредственно перед обследованием необходимо снять с себя все металлические аксессуары и предметы одежды. В случае необходимости дополнительной подготовки, лечащий врач индивидуально консультирует пациента перед исследованием.

Другие методы исследования

Несмотря на то, что МРХПГ рекомендован, как основной метод диагностики, далеко не каждая больница имеет аппарат МРТ и обученных специалистов в своем штате. В качестве альтернативных методов выявления болезни, доктора могут рекомендовать следующие инструментальные обследования:

Название процедуры	Принцип проведения	Подготовка к обследованию
УЗИ брюшной полости	С помощью ультразвукового датчика, доктор осматривает желчный пузырь и холедох. Исследование полностью безопасно и не приносит существенного дискомфорта человеку. Недостаток методики – невозможность осмотреть небольшие желчные протоки. При патологии доктор может обнаружить наличие камня в просвете желчевыводящего тракта или расширение холедоха (более 6 мм).	В течение суток перед исследованием не рекомендуется принимать жирную пищу (любые продукты, обжаренные в масле; орехи; свинину; баранину и т.д.) и продукты с высоким содержанием клетчатки: фрукты, овощи, свежий хлеб, мучные изделия; За 6-8 часов до процедуры следует отказаться от приема пищи, курения, употребления алкоголя и напитков с кофеином (кофе, энергетиков, кока-колы и других); Перед ЭРХПГ доктор может рекомендовать короткий курс антибактериальных средств, для предотвращения попадания микрофлоры кишечника в желчные пути.
Эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография (сокращенно ЭРХПГ)	В недавнем прошлом, данный метод являлся основным в диагностике болезней системы желчевыведения. Выполняется он следующим образом: Через рот пациенту вводят специальный прибор – фиброгастродуоденоскоп; Продвигая аппарат через пищевод и желудок, доктор находит конечный отдел холедоха и заполняет его контрастным веществом; Это вещество распределяется по всей протоковой системе, что позволяет ее увидеть на рентгенографическом снимке. Выполняется рентгенография брюшной полости. Основной недостаток – высокая вероятность развития осложнений после процедуры. Наиболее частым из них является повреждение конечного отдела холедоха (Фатерового сосочка) и развитие панкреатита.
Чрескожная чреспеченочная холангиография (сокращенно ЧЧХ)	Метод, по своему принципу, аналогичен ЭРХПГ. Желчные пути заполняются контрастом после чего выполняется рентгенография. Основное отличие в способе доставки контрастного вещества – при ЧЧХ доктор его вводит непосредственно в проток, проводя иглу через кожу и печень под контролем УЗИ. Главный недостаток – возможность травмировать внутренние органы.

Лечение

В терапии этой болезни есть несколько принципиальных моментов, которые должен знать каждый больной:

1. При подозрении на острый процесс необходима госпитализация в хирургический стационар. Этот тактический нюанс объясняется непредсказуемым течением заболевания – в любой момент воспаление протоковой системы может вызвать заражение крови (сепсис) или нарушения в работе других органов;
2. Каждый больной с острым процессом потенциально требует проведения операции, для восстановления оттока из желчных путей. Доктора стараются выбрать наиболее щадящую для организма методику и пытаются избегать большого объема вмешательства и разрезов на коже. При наличии возможности – хирурги выполняют все вмешательства с помощью эндоскопа, проводя его через рот до конечного отдела холедоха. Это позволяет не травмировать лишние ткани и снизить риск осложнений.
   Пациент должен быть осведомлен о возможности хирургического вмешательства и не бояться этого метода лечения;
3. Практически всегда хронические формы болезни лечатся амбулаторно – госпитализация, как и операция, при затяжном течении не обязательна, так как патология относительно предсказуема в своем развитии.

Лечение острого холангита

Как упоминалось выше, практически каждый больной данной формой – потенциальный «кандидат» на проведение операции. Время ее проведения определяется состоянием пациента. При относительно легком течении болезни и сохраненных функциях всех органов, возможно проведение хирургического вмешательства в первые сутки после госпитализации.

Тяжелый вариант заболевания или развитие сепсиса требует предварительной подготовки организма с помощью медикаментов. С целью улучшения состояния человека, хирург может назначать следующую терапию:

• Внутривенные вливания растворов, улучшающих обмен веществ в тканях и уменьшающих концентрацию токсинов крови: растворы глюкозы или хлорида натрия, раствор Рингера, препараты Дисоль или Трисоль и т.д.;
• Комбинацию противомикробных препаратов;
• Гепатопротекторы, для поддержания работы печеночных клеток: эссенциале, адеметионин, урсодезоксихолевая кислота и другие;
• При необходимости, используются препараты для обезболивания и для устранения спазмов в пищеварительном тракте (спазмолитики).

После проведения операции для восстановления оттока из холедоха, продолжается медикаментозное лечение. Время приема препаратов определяется в каждом случае индивидуально и зависит только от состояния организма и особенностей течения патологии.

Терапия хронической формы

При выявлении этого вида заболевания, доктор в первую очередь пытается вывить причину хронического воспаления. Именно этот нюанс определяет дальнейшую тактику лечения. Вариантов может быть несколько:

Помимо специфического лечения, всем больных с хроническими формами болезни рекомендуется:

• Придерживаться диеты (стол №5 по Певзнеру), которая подразумевает частое дробное питание 5-6 раз в день, в небольшом объеме, с исключением жирной пищи;
• По возможности, исключать физические и психологические нагрузки;
• Отказаться от курения, употребления алкогольных и кофеинсодержащих напитков;
• Принимать мультивитаминные комплексы с наличием витаминов К, D, Е и A. Всасывание именно этих веществ нарушается при затяжном воспалении желчевыделительной системы.

Время нетрудоспособности

Так как подавляющее большинство пациентов с холангитом учащиеся или трудоспособные люди, этому вопросу необходимо уделить внимание. При остром варианте, срок пребывания в больнице составляет 10-30 суток, в зависимости от состояния человека и активности заболевания. После выписки, больничный лист/справка продлевается на 20-30 дней для продолжения лечения в домашних условиях и восстановления организма.

Насчет хронического холангита, на данный момент, отсутствуют однозначные рекомендации. В каждом случае, врач сам определяет продолжительность нетрудоспособности пациента, в зависимости от его самочувствия и возможности проведения терапии.

Частые вопросы

Вопрос:
Насколько опасно для жизни это заболевание?

Воспаление протоковой системы – это жизнеугрожающее состояние, при котором всегда существует вероятность развития сепсиса, необратимого поражения печени и других органов.

Вопрос:
Какие болезни могут протекать под «маской» холангита?

В некоторых случаях, аналогичные симптомы можно обнаружить при остром панкреатите, на фоне острого/обострения хронического холецистита. Чтобы правильно выставить диагноз, достаточно использовать лабораторные и инструментальные методы исследований, описанные выше.

Вопрос:
Можно ли поставить диагноз «острый холангит» только по симптомам и данным УЗИ?

При сочетании типичных признаков патологии (лихорадки, желтухи, боли) и расширении холедоха более 6 мм по результатам УЗИ, постановка диагноза считается оправданной.

Вопрос:
Какую операцию может провести доктор, при остром течении болезни?

Главная цель хирургического вмешательства – восстановить нормальный отток из холедоха и снизить давление в желчевыделительной системе. Существует несколько основных вариантов выполнения этой операции:

• Эндоскопический способ . С помощью эндоскопа, который вводится в ротовую полость и продвигается по пищеварительному тракту, врач проникает в холедох, через его устье в 12-перстной кишке;
• Чрескожное чреспеченочное дренирование . Под контролем аппарата УЗИ, хирург через кожу и печеночную ткань проникает иглой в холедох и устанавливает дренаж – тонкую трубочку для создания оттока желчи;
• Открытый способ . Применяется крайне редко. Доктор послойно рассекает ткани, начиная с кожи в верхней части живота, после чего выделяет крупный желчный проток и устанавливает дренаж. Существует вариант данной операции, при котором вместо большого разреза хирург делает только 2-3 небольшие раны, для эндоскопических инструментов. Именно с помощью них и осуществляется дренирование.

– это неспецифический воспалительный процесс желчных протоков, который возникает в результате нарушения прохода желчевыводящих путей и заражения желчи.

Холангит часто сочетается с кистами желчного протока, холедохолитиазом и раком желчных протоков.

Причины возникновения холангита.

Как правило, холангит формируется в результате попадания возбудителя бактериальной инфекции из просвета двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, лимфогенным, либо гематогенным путем.

Характер течения холангита может быть как острый, так и хронический. Острая форма холангита может быть гнойной, катаральной, некротической и дифтеритической в зависимости от степени воспалительных изменений.

К хроническим формам холангита относится рецидивирующая, латентная, длительно текущая септическая, склерозирующая и абсцедирующая.

Симптомы и признаки холангита.

Симптоматика данного заболевания во многом зависит от отсутствия, либо наличия острой формы деструктивного холецистита, который довольно часто осложняется холангитом.

Холангит начинается с проявления болевого синдрома, который напоминает колику, и сменяется механической желтухой, кожным зудом и повышением температуры тела.

На осмотре выявляется иктеричность кожных покровов, следы расчесов на коже и влажный язык. При пальпации области живота отмечается мышечная ригидность в правом подреберье и болезненность. При углубленной пальпации отмечается увеличение печени, край которой закруглен. Может возникнуть озноб или температура гектического типа.

За счет прямого билирубина возникает гипербилирубинемия, а умеренное увеличение печеночных ферментов происходит за счет поражения токсинами печеночной паренхимы.

Осложнения холангита.

В случае отсутствия своевременного лечения, воспалительный процесс может перейти со стенок желчных протоков на близлежащие ткани, что может спровоцировать пропитку желчью печеночно-двенадцатиперстной связки и перитонит, развитие склеротических изменений в печеночной ткани, вторичный билиарный цирроз и формирование внутрипеченочных абсцессов.

Лечение холангита.

Больного холангитом необходимо незамедлительно госпитализировать для подготовки к оперативному лечению. На этапе доврачебной помощи пациенту назначают противовоспалительные, а также спазмолитические препараты, антибиотики широкого спектра воздействия, которые не гепатотоксичны.

Целесообразно в первую очередь обеспечить правильный отток желчи, что позволит одновременно уменьшить проявления холангита и интоксикацию. Дальнейшим действием должно являться радикальное вмешательство, которое необходимо направить на устранение причины формирования данного заболевания.

В лечебном заведении больному проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, а также подготавливают больного к хирургической операции.

При острой форме холангита большее распространение получили эндоскопические методики дренирования желчных протоков, которые способны обеспечить необходимый отток желчи.

Прогноз при холангите.

При катаральном холангите прогноз является благоприятным в случае своевременного лечения. При дифтеритическом, некротическом и гнойном холангите прогноз является более серьезным и во многом зависит от степени выраженности морфологических изменений, фактора, который вызвал данное заболевание и общего состояния здоровья больного. При длительном холангите хронической формы может сформироваться абсцедирующий холангит, у которого прогноз неблагоприятный.

Профилактика холангита.

Профилактические меры при холангите включают в себя своевременное выявление и лечение болезней желчевыводящих путей и места большого дуоденального сосочка.

Для декомпрессии желчных путей проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия после ретроградной холангиографии.

После проведения папиллосфинктеротомии при наличии резидуальных камней холедоха возникает отхождение конкрементов. При купировании явлений холангита вопрос о проведении повторной операции исчезает.

Первичный склерозирующий холангит, бактериальный холангит

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Холангит (K83.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Холангит - воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение. Встречается значительно реже воспалительных заболеваний желчного пузыря.

Примечания

1. В данную подрубрику включены :
1.1 Бактериальный холангит.
1.2 Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзомФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
внутри- и внепеченочных желчных протоков, который последовательно приводит к их сужению, облитерации , дуктопенииДуктопения - синдром исчезающих желчных протоков.
и, как следствие, к развитию цирроза печени и холангиоцеллюлярной карциномы.

2. Из данной подрубрики исключен ы:
- холангит с абсцессом печени ();
- холангит и холедохолитиаз (K80.3 - , K80.4);
- хронический деструктивный негнойный холангит при первичном билиарном циррозе ().

Прогрессирующий холангит;

Холангит неуточненный;

Первичный холангит;

Периодический холангит;

Склерозирующий холангит;
- вторичный холангит;

Стенозирующий холангит;

Гнойный холангит.

4. Синонимы:

Бактериальный холангит;

Холангит бактериальный;
- первичный склерозирующий холангит.

Классификация

Четкой всеобъемлющей классификации холангита в настоящее время не существует. Ориентировочно выделяют перечисленные ниже типы холангита. Некоторые формы холангитов (холангит с ЖКБ, ишемические холангиты и другие) классифицируются в других рубриках.

I. По клиническому течению: острый и хронический холангиты (некоторые авторы также выделяют рецидивирующий холангит).

II. Первичные и вторичные (как осложнения заболеваний, манипуляций).

III. По характеру процесса:

2. Склерозирующие:

2.1 Первичный склерозирующий холангит (ПСХ):
- в сочетании с неспецифическим язвенным колитом (НЯК);
- без НЯК.

2.2 Вторичный склерозирующий холангит:

2.2.1 Токсическое повреждение:
- при введении формальдегида и абсолютного спирта в эхинококковые кисты;
- прием тиобендазола.

2.2.2 Ишемическое повреждение:
- при тромбозе печеночной артерии после трансплантации печени;
- при реакции отторжения трансплантата;
- при введении в печеночную артерию 5-фторурацила при химиотерапии опухоли;
- при операциях на желчных протоках.

2.2.3 Камни желчных протоков, в том числе холедохолитиаз.

2.2.4 Врожденные аномалии желчных протоков:
- киста холедоха;
- болезнь Кароли.

2.2.5 Цитомегаловирусная инфекция или криптоспоридиоз при СПИДе.

2.2.6 Гистиоцитоз.

2.2.7 Холангиокарцинома.

Первичный склерозирующий холангит также классифицируют по стадиям (выраженность повреждения желчных протоков и фиброза):
- стадия 1 (ранние изменения) - повреждение желчных протокови воспаление, ограниченное областью портального тракта;
- стадия 2 - распостранение воспаления и фиброза за пределы портального тракта;
- стадия 3 - уменьшение количества желчных протоков и мостовидный фиброз;
- стадия 4 (терминальная) - развитие цирроза печени.

Этиология и патогенез

Бактериальный холангит

Этиология

Спектр возбудителей бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterococcus). При гнойном холангите более чем у 90% больных в желчи выявляют несколько возбудителей одновременно и, кроме того, регистрируют положительные результаты посева крови на стерильность.

Патогенез

Микроорганизмы могут попадать в желчные протоки в результате нарушения функции дуоденального соска (состояние после проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ) или могут заноситься в желчные протоки гематогенным или лимфогенным путем.

(ПСХ)

Этиопатогенез ПСХ неизвестен. В качестве возможных этиологических факторов рассматривают токсины, инфекционные агенты и иммунные нарушения.
У больных ПСХ обнаружено избыточное отложение меди в ткани печени. Однако хелатирующая терапия у данных пациентов оказалась малоэффективной, что указывает на вторичный характер перегрузки медью (в частности это характерно для больных первичным билиарным циррозом).
Эпителий внутрипеченочных желчных протоков поражают цитомегаловирус и реовирус 3-го типа, но вероятность обнаружения этих вирусов у всех больных ПСХ остается гипотетичной.
На возможность генетической предрасположенности к болезни указывает высокая частота возникновения различных аутоиммунных нарушений (в том числе печени - аутоиммунный перекрестный синдром) у больных ПСХ. Локусы HLA-B8 и HLA-DR3, которые часто определяют у больных аутоиммунными заболеваниями, также обнаружены и у пациентов с ПСХ.
При ПСХ в повреждении желчных протоков активно участвуют Т-лимфоциты и иммуноопосредованные механизмы, действие которых проявляется лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, скоплением эозинофилов и облитерирующим флебитом .

Патогенез дуктопении и хoлестаза при ПСХ:

Снижение секреции в результате воздействия провоспалительных цитокинов;

Нарушение экспрессии и функциональной активности молекул-переносчиков;

Блокада проходимости желчных протоков в результате хронического воспаления и фиброза;

Задержка желчных кислот и активация апоптозаАпоптоз - запрограммированная смерть клетки при помощи внутренних механизмов.
гепатоцитов.

Эпидемиология

Холангит

Смертность варьируется в пределах 13-88%.

География. Отмечается увеличение частоты в Юго-Восточной Азии.

Пол. Нет различий

Возраст. В основном встречается у взрослых, средний возраст начала заболевания 50-60 лет.

Первичный склерозирующий холангит

Распространенность оценивается в среднем как 6,3 случая на 100 000 населения.

Пол и возраст. Заболевание обычно начинается в возрасте 20-30 лет, хотя может проявиться и в детстве. Около 70% пациентов с ПСХ составляют мужчины. Средний возраст постановки диагноза для них - около 40 лет.
Пациенты с ПСХ, но без воспалительных заболеваний кишечника, на момент постановки диагноза скорее всего, будут женщинами более старшего возраста.

Истинная частота ПСХ в популяции неизвестна, однако она возрастает с каждым годом вследствие совершенствования методов диагностики. Предполагается, что в отдельных странах недооцененность распространенности заболевания составляет значительные цифры (занижена в 3-4 раза).

Факторы и группы риска

- мужчины молодого возраста (25-45 лет);
- пациенты с неспецифическим язвенным колитом любого возраста и пола;
- пациенты с и сахарным диабетом первого типа;
- пациенты с отягощенным семейным анамнезом.

Cимптомы, течение

Бактериальный холангит

Классические симптомы холангита : боль в правом подреберье, озноб, лихорадка, триада Шарко (сочетание лихорадки, озноба и желтухи).

Боль обычно локализуется в эпигастральной области, носит интенсивный и коликообразный характер.
Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых больных и лиц, находящихся в состоянии иммуносупрессии, может быть субфебрильной.
В случае когда к описанным симптомам присоединяются признаки сепсиса в виде артериальной гипотензии и нарушения психики, данный симтомокомплекс именуют пентадой Рейнолда .

Первичный склерозирующий холангит

У больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) выявляют многие клинические признаки, характерные для первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Заболевание обычно начинается незаметно и ретроспективно сложно зафиксировать временной интервал дебюта болезни.
Отдельные признаки болезни могут появляться у 75% больных ПСХ в течение 1-2 лет до постановки диагноза.

Основные жалобы связаны с усиливающейся общей слабостью и кожным зудом, к которым впоследствии присоединяется желтуха. Данная триада симптомов характерна для 2/3 больных.
При появлении клинических признаков холангита (боль в правом подреберье, лихорадка и желтуха) необходимо исключить возможность развития осложнений (холедохолитиаза и прочих). На стадии клинических проявлений у 75% больных обнаруживают желтуху в сочетании с гепатоспленомегалией. Меланодермию и ксантелазмы (ксантомы) отмечают реже, чем у пациентов с ПБЦ.

Начальные симптомы у 29 больных с ПСХ (по Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999)

Симптом	Число больных	%
Желтуха	21	72
Зуд	20	69
Уменьшение массы тела	23	79
Боль в правом верхнем квадранте живота	21	72
Острый холангит	13	45
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода	4	14
Недомогание	1	3
Бессимптомное течение	2	7
Всего	29

ПСХ часто сочетается с поражениями других органов и систем. Болезни, ассоциированные с ПСХ:

Хронические воспалительные заболевания кишки (НЯК, болезнь Крона);

Панкреатит;

Болезни суставов;

Саркоидоз;

Целиакия;

Тиреоидит;

Аутоиммунный гепатит первого типа.

Всегда, даже при отсутствии симптомов заболевания кишечника, следует исключать НЯК (и в редких случаях болезнь Крона) с помощью проведения ректороманоскопии и биопсии слизистой оболочки прямой кишки. ПСХ может выявляться раньше или позже, чем колит. Колит обычно бывает хроническим, диффузным, легкой или средней степени тяжести. Активность холангита обратно пропорциональна активности колита. Ремиссии, как правило, длительные.

Диагностика

Основу диагностики любого холангита составляет изучение клинических симптомов заболевания.

Бактериальный холангит

1. УЗИ . При остром холангите часто выявляются: утолщение стенок желчевыводящих протоков, повышение их эхогенности, наличие пузырьков газа в желчных протоках, иногда некоторое расширение протоков и неотчетливая визуализация просвета.
Холангит достаточно часто может приводить к развитию острого холецистита или развиваться параллельно с ним. После клинического выздоровления от холангита в эхографической картине печени могут выявляться множественные гиперэхогенные точечные и мелкоочаговые включения в паренхимеПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
в зонах расположения внутрипеченочных протоков.
Одной из частых причин холангита и холецистохолангита в некоторых регионах может служить описторхозОписторхоз - гельминтоз из группы трематодозов, вызываемый кошачьей двуусткой (Opisthorchis felineus) или беличьей двуусткой (Opisthorchis viverrini); проявляется в ранней фазе явлениями холангита, панкреатита и аллергии; заражение человека происходит при употреблении в пищу инвазированной рыбы
.

2. Компьютерная томография также позволяет увидеть расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков.

3. При подозрении на обструкцию жёлчных ходов выполняют ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
.

Первичный склерозирующий холангит

1. ЭPХПГ - метод выбора, также с успехом может быть использована чреспеченочная холангиография. Диагностический критерий - выявление участков неравномерного сужения и расширения (четкообразность) внутри- и внепеченочных желчных путей.

2. УЗИ выявляет утолщение стенок желчных протоков и признаки портальной гипертензииПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
.

3. Компьютерная томография позволяет визуализировать минимально расширенные участки на протяжении желчных протоков.

Лабораторная диагностика

Бактериальный холангит

1. Признаки воспаления:
- лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
- увеличение СОЭСОЭ - скорость оседания эритроцитов (неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы)
.
2. Холестаз: повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТГамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) - фермент, участвующий в обмене аминокислот
, концентрации билирубина.

3. Цитолиз (редко): повышение активности сывороточных трансаминаз.

Примечания:
1. Высокие уровни билирубина встречаются в основном у пациентов со злокачественной обструкцией.
2. Одновременное повышение амилазы говорит о возможной обструкции в области Фатерова соска.
3. Результаты посева крови положительны почти у 50% больных. Результаты посева желчи положительны почти у всех пациентов.
Несколько организмов определены, как наиболее часто встречающиеся (приблизительно у 60% пациентов): Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus species. Из анаэробных возбудителей наиболее часто выделялась культура Bacteroides fragilis.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

1. Холестаз:
- повышение активности щелочной фосфатазы в 3 раза выше нормы Внимание! ;

Уровень билирубина значительно колеблется и в редких случаях превышает 170 мкмоль/л;
- у всех больных с тяжелым и длительным холестазом, может увеличиваться содержание церулоплазмина и меди в сыворотке крови.

2. Уровни гамма-глобулинов и IgM повышаютсяв 30 и 50% случаев соответственно.

3. В сыворотке могут выявляться низкие титры антител к гладкой мускулатуре (SMA), р-ANCA присутствуют у 84% пациентов; антикардиолипиновые (ACL) антитела - в 66% случаев; антинуклеарные антитела (ANA) - в 53% случаев. Антимитохондриальные антитела (AMA), как правило, отсутствуют.

4. Эозинофилия (редко).

Примечания:
1. У некоторых пациентов с гипотиреозом, гипофосфатемией, дефицитом магния или цинка может отмечаться нормальный уровень щелочной фосфатазы.
2. Иногда отмечается гипоальбуминенмия, которая возникает либо на поздних стадиях заболевания, либо при наличии активной стадии воспалительных заболеваний кишечника.

Биопсия и морфологическое исследование ткани печени
Морфологические исследования ткани печени осуществляются для подтверждения диагноза ПСХ (морфологические данные особенно ценны при поражении мелких желчных протоков).

Стадия 1. Ранняя стадия поражения желчных канальцев не имеет специфических признаков. Типичны очаговая атрофия и нарушение рядности эпителия. Не характерна гиперплазияГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
желчного эпителия, свойственная больным с первичным билиарным циррозом. Возможны очаговая облитерацияОблитерация - это заращение полости внутреннего органа, канала, кровеносного или лимфатического сосуда.
и деление желчных протоков. В портальных трактах видны признаки умеренной лимфоцитарной воспалительной инфильтрации. Иногда видны лимфоидные фолликулы без герминативных центров, редко гранулёмы.

Стадия 2. Характерны признаки лобулярного гепатита, часто напоминающего аутоиммунный гепатит или хронический гепатит С. Типична пролиферация желчных протоков (обычно имеет очаговый характер). Возможен умеренный фиброз портальных трактов. На данной стадии признаки гепатита имеют более серьезное прогностическое значение, чем поражение желчных протоков.

Стадия 3. Типичный (не патогномоничныйПатогномоничный - характерный для данной болезни (о признаке).
) признак ПСХ - перидуктулярный фиброз ("симптом луковой шелухи"). Очень характерно наличие дуктопении и фиброзных полей в местах потери желчных канальцев.
В портальных трактах видны только ветви воротной вены и печеночной артерии (желчные протоки облитерированы). Паренхиму рассекают портопортальные фиброзные септы, менее выражен воспалительный инфильтратИнфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
. В перипортальных зонах выявляют депозиты меди, внутридольковый холестаз, в некоторых случаях - тельца Маллори.

Стадия 4. Характерен распространенный фиброз билиарного типа с признаками билиарного цирроза печени. Данный факт может осложнять проведение дифференциальной диагностики между ПСХ и первичным билиарным циррозом.

Дифференциальный диагноз

Бактериальный холангит следует дифференцировать с инфекционными гепатитами, а также с инфекционными и неинфекционными поражениями других отделов билиарного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы.

Первичный склерозирующий холангит дифференцируют с холестатической формой саркоидоза (гранулематозное поражение желчных канальцев нехарактерно для саркоидоза).

Первичный билиарный цирроз является другим, развивающимся чаще, холестатическим заболеванием, при котором в результате иммунного воспаления поражаются желчные канальцы. В диагностически неясных случаях показано определение антимитохондриальных антител.

Осложнения

Бактериальный холангит
Основным осложнением выступает "септический" или "острый билиарный септический" шок, который представляет собой гемодинамические нарушения, развивающиеся в результате проникновения микроорганизмов из желчи в системный кровоток. Такой шок диагностируют у 10-30% больных с инфекцией желчевыводящих путей; его развитие сопровождается высокой летальностью.
Возможно развитие абсцессаАбсцесс - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной
печени, флебитаФлебит - воспаление стенки вены
воротной вены и прочих гнойно-септических осложнений.

Первичный склерозирующий холангит:
- бактериальный холангит;
- холангиокарцинома (10-30%);
- повышение риска развития колоректального рака.

Лечение за рубежом

• Что такое Холангит
• Что провоцирует Холангит
• Симптомы Холангита
• Диагностика Холангита
• Лечение Холангита
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Холангит

Что такое Холангит

Холангит - синдром, характеризующий неспецифический воспалительный процесс с поражением вне- и/или внутрипеченочных желчных протоков.

Распространенность. В последние годы наблюдается рост заболеваемости данной патологией на 40 %.

Что провоцирует Холангит

Условием возникновения холангита является застой желчи и наличие инфекции. Существует множество причин, препятствующих оттоку желчи. Обтурация желчных протоков, будучи результатом первичного патологического процесса, способствует возникновению желчной гипертензии, изменению физико-химических свойств желчи, что служит предпосылкой для ее инфицирования. Наиболее распространенные причины обструкции путей желчеоттока - холедохолитиаз, доброкачественные стриктуры желчных протоков, заболевания двенадДО" типерстной кишки, поджелудочной железы, кисты холедоха, болезнь Кароли, дискинезии сфинктера Одди, синдром культи пузырного протока, инвазии Clonorchissinensis, Fasciolahepatica, Opisthorchisfehneus и др. К холангиту могут предрасполагать заброс содержимого тонко кишки в желчевыводящие пути, осложнения после реконструктивных операций на желчных протоках. Существует несколько путей внедрения инфекции в желчные протоки. Чаще патогенные возбудители попадают в билиариую систему энтерогенным, гематогенным, лимфогенным путями. Возбудителями, приводящими к развитию холангитов, являются микроорганизмы кишечной микрофлоры, встречающиеся в ассоциациях. Наиболее часто холангиты имеют бактериальную природу, среди возбудителей обнаруживаются представители семейства энтеробактерий (Е. coli, Klebsiellaspp., Serratiespp., Proteusspp., Enterobacterspp., Acinetobacterspp.), грамположительные микроорганизмы (Streptococcus, Enterococcus), неспорообразующие анаэробы (Bacteroidesspp., Clostridiumspp., фузобактерии, Pseudomonasspp., и др.).

Бактериальный холангит имеет тенденцию к восходящему течению и распространению на внутрипеченочные протоки. При тяжелом течении заболевания может наблюдаться развитие эмпиемы желчного пузыря, гепатита, абсцессов печени, септицемии, пилефлебита, поддиа-фрагмального абсцесса, перитонита, рубцово-воспалительного стено-зирования крупных желчных протоков.

Классификация холангитов. Топически различают холангит или ангиохолит - поражение крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков; холедохит - поражение общего желчного протока; папиллит - поражение области фатерова соска. Выделяют асептические и вызванные инфекционными факторами холангиты. К асептическим холангитам относятся аутоиммунные при первичном билиарном циррозе, аутоиммунные холангиопатии, склерозирующие (первичный и вторичный склерозирующий) формы. По клинической картине выделяют острые, хронические, стенозирующие и септические холангиты. Холангит, вызванный инфекционными агентами, бывает острым обструктивным, рецидивирующим, бактериальным, вторичным склерозирующим.

Симптомы Холангита

Особенности клинических проявлений. Острый холангит возникает как осложнение холедохолитиаза при тотальной или субтотальной обструкции желчного протока, реже он развивается как осложнение холангиографии или после эндопротезирования холедоха, проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Клиническая симптоматика острого холангита включает недомогание, желтуху, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, предплечье, лопатку, перемежающуюся лихорадку с ознобами и обильным потом, тошнотой, рвотой, спутанность сознания, артериальную гипотензию (инфекционно-токсический шок), составляющие так называемую пентаду Рейнольдса. Больных часто развиваются тромбоцитопения как проявление внутрисосудистои коагулопатии, признаки печеночно-клеточной недостаточности.

Острый рецидивирующий холангит характеризуется менее тяжелым течением и возникает на фоне желчнокаменной болезни, болезни Кароли. Рецидивирующему холангиту присуща триада Сарко. В ряде случаев у больных наблюдаются неопределенные диспепсические расстройства без лихорадки, желтухи, болевого синдрома. В промежутках между обосфениями, при отсутствии заболевания печени, симптомы холангита могут отсутствовать или проявляться легкой билиарной диспепсией. Желтуха при холангите может иметь комбинированный характер, обычно она механическая, обусловлена препятствием оттоку желчи. В случаях сопутствующего поражения печени присоединяются признаки паренхиматозной желтухи. Иногда заболевание начинается подобно сепсису: с перемежающимися лихорадкой и ознобами. Тяжелые формы заболевания сопровождаются развитием сепсиса, осложняющегося септическим шоком, олигурией и почечной недостаточностью.

Периодичность лихорадки, характер течения заболевания при бактериальном холангите зависят от возбудителя и степени обтурации желчных протоков. Особенно тяжело протекают пневмококковые холангиты, которые, как правило, осложняются развитием абсцессов печени. Уменьшение желчной гипертензии приводит к исчезновению клинических проявлений. Во время обострения заболевания печень увеличивается в размерах вследствие перерастяжения печеночной капсулы, становится болезненной при пальпации. Край печени обычно имеет гладкую поверхность. Следует отметить, что, поскольку ведущим звеном в патогенезе холангита является временная обтурация желчных протоков, механическая желтуха имеет переменный характер и зависит, аналогично температуре, от степени обтурации желчных путей. Клинические проявления холангита при хроническом течении могут характеризоваться чувством давления или тупыми болями в правом подреберье, слабостью, быстрой утомляемостью, нередко легкой желтушностью видимых слизистых оболочек, кожи, зудом кожи Частым симптомом являются длительные периоды немотивированного субфебрилитета, сопровождающегося ознобом. Особенности течения заболевания у пожилых людей - выраженный астенический синдром спутанность сознания при отсутствии лихорадки и болей. В постановке диагноза, наряду с описанной клинической картиной, помогают лабораторные и инструментальные методы исследования.

Диагностика Холангита

Особенности диагностики. В клиническом анализе крови определи ется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СО Биохимическое исследование показывает повышение уровня билиру бина, триглицеридов, активности щелочной фосфатазы, АсАТ, АлГГТП, снижение содержания общего белка и альбуминов, относительное повышение количества у-глобулинов. Целесообразны исследования активности амилазы, липазы, трипсина и его ингибиторов, а также крови на стерильность. В общем анализе мочи наблюдается повышение уровня уробилина, желчных пигментов. Дуоденальное фракционное зондирование с бактериологическим исследованием порций В, С и определение чувствительности к антибиотикам дуоденального содержимого, УЗИ брюшной полости дают достоверную информацию о характере имеющихся нарушений. При УЗИ выявляются признаки билиарной гипертензии, расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего причиной развития холангита. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены, слабоэхогенны (отечны). В процессе эффективного лечения происходит сужение их просвета, утончение стенки до полного слияния с паренхимой печени.

В ряде случаев, по данным эхографии, диаметр желчных протоков может не меняться, что требует проведения компьютерной томографии. Целесообразно проведение внутривенной холангиографии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, с помощью которых можно выявить расширение желчных протоков. При невозможности проведения этих исследований выполняется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).

При установлении диагноза "холангит" целесообразно выяснить, протекает ли он изолированно или в сочетании с поражением желчного пузыря, печени, поджелудочной железы и др. Как уже указывалось, во многих случаях холангит является сопутствующим заболеванием. Важно также выявить ведущий этиологический фактор и взаимосвязь Данного процесса с наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду такие заболевания, как малярия, пиелонефрит, паранефрит, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис, лимфогранулематоз, инфекционный энодокардит.

Лечение Холангита

Особенности лечения. Лечение холангита в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию застоя желчи и борьбу с инфекцией.

При остром обструктивном холангите целесообразно использовать антибиотики широкого спектра для воздействия на семейство энтеробактерий и анаэробов. В настоящее время не существует единого строотработанного подхода по применению антибактериальных препаратов при восходящих холангитах.

Наиболее часто используются пенициллины

• ампициллин обладает бактерицидным эффектом в отношении Е. соli
• ампициллин с сульбактамом воздействуют на продуцирующие гте-нициллиназу штаммы стафилококков, Bacteroidesи Klebsiellaspp
• уреидопенициллин (мезлоциллин) эффективен в отношении энтерококков

Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие на бактерии семейства энтеробактерий.

Цефалоспорины, антибиотики широкого спектра действия, оказывают бактерицидное действие, быстро накапливаются в очагах воспаления. Из препаратов данной группы преимущественно с желчью экскретируются цефтриаксон и цефоперазон.

Препаратами выбора при лечении тяжелых холангитов, вызванных микроорганизмами, устойчивыми к большинству антибактериальных средств, являются фторхинолоны.

При тяжелом течении холангита рекомендуется уреидопеницил-лин/пиперациллин по 3-4 г 4-6 раз в сутки в/в или мезлоциллин по 3 г через 4 ч в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 0,5 г через 8 ч в/в. Вместо метронидазола может быть использован амикацин по 0,5 г через 12 ч в/в.

Целесообразна схема, включающая аминогликозид (амикацин по 0,5 г через 12 ч в/в в сочетании с ампициллином по 1,0 г через 6 ч внутримышечно и метронидазолом по 0,5 г через 8 ч в/в).

Эффективно применение цефалоспоринов третьего поколения цефтриаксон 1-2 г однократно в/в или цефокситин 2 г через 4 ч в/в в сочетании с метронидазолом по 0,5 г через 8 ч в/в или клиндамици-ном по 0,15-0,45 г через 6 ч в/в. Клиндамицин можно заменить ами-ногликозидом амикацином по 0,5 г через 12 ч в/в.

При нетяжелом процессе возможно использование антибиотиков в виде монотерапии пиперациллин/тазобактам по 4,5 г через 8 ч в/в, ампициллин/сульбактам по 1,5-5 г через 6 ч в/в, цефалоспорины третьего-четвертого поколений (цефтриаксон по 1-2 г в сутки или по 0,5-1 г через 12 ч в/в).

Антибиотиками резерва являются карбапенемы (имипенем-циластатин по 0,5 г через 6 ч в/в или меропенем по 1 г через 8 ч в/в). Указанные препараты используются как эмпирическая терапия у больных, находящихся в критическом состоянии при наличии E. coli, Acinetobacterspp, Paeruginosa.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, мефлоксацин) и пользуются при выделении штаммов, резистентных к большинству антибиотиков или при их непереносимости, в дозе 0,2-0,4 г через 12 ч в/в.

Высокой антибактериальной чувствительностью обладают нитро-фурановые соединения, в первую очередь фуразолин, фуразолидон, фурадонин (0,1 г 4 раза в день во время еды).

В ряде случаев эффективны производные 5-оксихинолина (5-НОК, нитроксолин) Нигроксолин назначают по 0,1 г 4 раза в день во время еды в течение 3 нед.

При полной нечувствительности микрофлоры ко всем антибиотикам или их непереносимости назначают сульфаниламиды этазол, фталазол, сульфадиметоксин в течение 1 нед.

В случае эффективного лечения улучшение состояния наступает уже через 6-12 ч. Длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день. Клиническая результативность используемой схемы (даже эмпирической) или отдельного препарата указывает на целесообразность ее применения в течение всего периода лечения. При сохранении лихорадки необходима ревизия дренажа на его проходимость, а также исключение возможности развития осложнений.

Больным холангитом целесообразно проводить дезинтоксикационную терапию по общепризнанным правилам лечения септического состояния.

• при аскаридозе применяют гельмекс по 10 мг/кг в сутки однократно, или вермокс 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, или левамизол по 150 мг однократно,
• клонархоз и описторхоз поддаются терапии бильтрицидом в дозе 25 мг/кг 3 раза в сутки в течение 1-3 дней,
• при фасциолезе проводят 2-недельный курс битионала в дозе 1 г 3 раза в сутки

Больным первичным склерозирующим холангитом целесообразно проводить симптоматическую терапию нарушений пищеварения препаратами ферментов (креон, панкреофлат, мезимфорте и т п).

Тяжелый холангит является показанием к неотложной ЭРХПГ, обладающей преимуществом перед экстренной операцией.

Основными методами физиотерапевтического лечения холангита являются пресные и хлоридно-натриевые ванны и грязелечение на область правого подреберья в сочетании с приемом внутрь антибиотиков, выделяющихся через желчь, и витаминов группы В в течение 7-10 дней. Хороший эффект отмечается при применении гальваногрязи на область правого подреберья, а также грязеиндуктотермии на область правого подреберья. При этом необходимо помнить, что перед физиолечением обязательно проведение антибактериального лечения, направленного на подавление инфекции в желчных ходах, а также стимулирующего отток желчи.

Прогноз. Прогноз определяется основным страданием, приводящим к нарушению оттока желчи. Своевременное проведение лечения, прежде всего оперативного, может привести к значительному улучшению или выздоровлению. На поздних стадиях холангита прогноз, как правило, неблагоприятный. При мультивариативном анализе установлены основные признаки, связанные с неблагоприятным прогнозом холангита:

• острая печеночная недостаточность;
• холангит, осложненный абсцессом печени;
• вторичный билиарный цирроз печени;
• холангит, развившийся на фоне злокачественных стриктур высоких отделов билиарного дерева или после ЧЧХ;
• женский пол;
• возраст старше 50 лет.