Красноярский суд оправдал врача с более чем 50-летним стажем. Алевтина Хориняк выписала рецепт на сильнодействующее обезболивающее онкологическому больному. За это ее обвинили в сбыте наркотиков. Возможно, только мощный общественный резонанс и поддержка спасли доктора от тюрьмы. Защищают ли российские законы врачей, пытающихся избавить своих подопечных от боли?

Алевтина Хориняк лечит людей еще с 60-х годов прошлого века. Она никогда не проходила мимо человеческих страданий, через ее руки прошло уже несколько поколений пациентов. Семью Виктора Сечина она знала больше двадцати лет. И хотя Хориняк и не была лечащим врачом мужчины, она с самого начала курировала его. Виктор был инвалидом детства, страдал мышечной атрофией - не ходил, не мог себя обслуживать, потом появилось и онкологическое заболевание. Алевтина Хориняк вызывала к своему подопечному на консультацию разных врачей, помогла направить его на операцию, позже обрабатывала швы. Обезболивающие выписывала Сечину его лечащий врач - без трамадола Виктор мог бы просто умереть от болевого шока. Но в 2009 году трамадол исчез из аптек, где его можно было раньше получить по бесплатному рецепту для онкологических больных. Выписывать же «льготнику» лекарство за деньги его лечащий врач не имел права. И тогда Алевтина Хориняк, хотя Сечин был на учете в другой поликлинике, выписала ему рецепт у себя. А в 2011 году к доктору пришла комиссия ФСКН.

«Только бы не умереть опозоренной»

Органы госнаркоконтроля обвинили Хориняк в подделке документов и сбыте сильнодействующего препарата. Алевтина Хориняк рассказала корреспонденту «Ленты.ру», что как раз в те годы у нее самой обнаружили рак. И все, о чем она беспокоилась, - не умереть опозоренной: врач переживала за свою репутацию, которую она ни разу не запятнала, ни разу не нарушила клятву Гиппократа. Обвинения Хориняк не признавала. В поддержку своего доктора жители Красноярска собрали более 600 подписей.

В первом судебном процессе прокурор была неумолима, требуя для Хориняк восемь лет лишения свободы. Однако суд приговорил ее лишь к 15 тысячам рублей штрафа. Но защита обжаловала приговор. Спустить все на тормозах уже было нельзя: в прошлом году дело Хориняк уже обсуждали на одной из международных медицинских конференций. Дело отправили на новое рассмотрение.

На этот раз 73-летняя женщина была оправдана: именно такой приговор вынес 21 октября суд Красноярска. «Моя подзащитная полностью оправдана за отсутствием состава преступления. Если прокуратура не будет обжаловать решение и приговор вступит в законную силу, то Алевтина Хориняк вправе будет обратиться за реабилитацией», - сказал «Ленте.ру» адвокат врача Вячеслав Богданов.

«Закон не защищает ни врачей, ни пациентов»

Можно ли обвинить врача в том, что он не дал человеку умереть от болевого шока? Алевтина Хориняк считает, что и больные, и врачи - заложники нынешней ситуации: «Раньше тяжелых больных клали в специальные отделения больниц. Там они умирали, не страдая от болей, потому что имели право на постоянное обезболивание. Близким не нужно было обивать пороги чиновников, давать взятки врачам, чтобы получить драгоценный рецепт на новую порцию сильнодействующего средства, избавляющего от боли. Я сама когда-то работала в таком отделении - в любое время дня и ночи мы вкалывали, по первой же просьбе пациента, обезболивающее. Был строгий отчет по ампулам, никаких нарушений не было. А с конца 80-х годов онкологические больные стали никому не нужны, теперь все легло на плечи их родственников».

Кстати, масла в огонь этой проблемы добавляет и ход реформы здравоохранения, вылившейся в грандиозный скандал, когда в последние недели стали известны планы чиновников о слиянии больниц. Сейчас это происходит в Москве, но медики опасаются, что такой же подход будет распространен на всю страну. Скажем, 11-я больница столицы сейчас объединена с 24-й ГКБ. А ведь именно на базе 11-й ГКБ еще в 90-х годах, рассказала «Ленте.ру» эндокринолог Ольга Демичева, ставшая негласным лидером врачей, противостоящих этим слияниям, было создано первое в Москве отделение паллиативной помощи: «У нас отработаны методики восстановления больных после кардиологических операций, методики ведения самых тяжелых больных, которые больше нигде не нужны. Представьте - человек с букетом заболеваний, с нарушением двигательных функций, еще и с болевым синдромом, и вдруг у него, допустим, воспаление легких, или инсульт, или диабет - кто с ним будет возиться, кто его будет спасать? А в нашей больнице их выхаживали». И таких пациентов в стране - тысячи, и если не поддержать развитие таких центров паллиативной помощи, каким по сути и являлась до «слияния» 11-я больница, они будут умирать дома от болей и отсутствия помощи и ухода.

Помочь или дать умереть?

По данным Всемирной организации здравоохранения, паллиативная помощь, включающая обязательное обезболивание, требуется в России до 80 процентам онкологических больных и 50 процентам пациентам с ВИЧ. Но страх ожидания боли ставит людей в сложную психологическую ситуацию. Поэтому случаи убийств и самоубийств неизлечимо больных, не получивших адекватную медпомощь, с каждым годом происходят все чаще. А получение обезболивающих у нас сильно забюрократизировано, и многие врачи, опасаясь привлечения к уголовной ответственности, попросту избегают назначения обезболивающих препаратов.

Сейчас порядок назначения и выписывания наркотических лекарственных препаратов регулируется Приказами Минздрава России от 2012 года - об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов и об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ. А на промежутке от выписки пациента из медицинского учреждения до постановки на учет по месту жительства порядок выдачи наркотических и психотропных лекарственных препаратов для обезболивающей терапии может определяться еще и региональными законодательными нормами. Однако в любом случае, обвинения Хориняк в подделке документов и тем более в сбыте сильнодействующих препаратов, считает Роман Шабров, управляющий партнер юридической фирмы «БРАС», были безосновательными: «Очевидно, что такое расширительное толкование нарушения правила выписки не соответствует как уголовному законодательству, так и законодательству об обращении лекарственных, в том числе наркотических средств». Но облегчает ли это участь других врачей, любой из которых, пойдя навстречу своему пациенту, рискует, как и Хориняк, оказаться на скамье подсудимых?

Как отмечают и медики, и юристы, законодательство, регулирующее вопросы выписки рецептов на сильнодействующие препараты, нужно упростить. Сейчас в недрах Госдумы разрабатывается законопроект об административной ответственности за необоснованный отказ врача выписать онкологическому больному обезболивающий препарат, который содержит наркотические или сильнодействующие средства. То есть, если врач откажет больному в выписке лекарства, он заплатит штраф.

Но, наверное, сначала надо позаботиться и о безопасности самого врача, чтобы он не попал под преследование ФСКН? Страшная смерть контр-адмирала Вячеслава Апанасенко, который, страдая онкологией, в феврале нынешнего года застрелился, не выдержав болей, сначала заставила чиновников взволноваться, власти пообещали, что изменят ситуацию с выдачей обезболивающих пациентам. Тогда Минздрав России написал отдельное Письмо от 27 февраля 2014 года «Об обезболивающей терапии нуждающимся пациентам при оказании им медицинской помощи». В нем ведомство разъяснило, что необходимо «упростить процедуры назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов» - разрешить медработникам выписывать нужные препараты. И даже «исключить случаи, препятствующие своевременному обеспечению пациентов обезболивающими препаратами, такие как требование возврата пустых ампул» - действительно, были факты, когда в семье по забывчивости выбрасывали ампулу от лекарства, и потом невозможно было доказать, что препарат был действительно применен по назначению, для купирования боли. «Фактически, сейчас, если принять во внимание разъяснение Минздрава, можно сделать вывод, что законодательство не содержит запрета на получение рецепта для приобретения препарата за полную стоимость в случае невозможности получить его бесплатно», - поясняет юрист компании «ЮСТ» Светлана Бурканова. Возможно, этим и руководствовался суд, решив оправдать Алевтину Хориняк.

Тем не менее на практике врачи опасаются выписывать рецепты на сильнодействующие препараты. И факт возбуждения уголовных дел, подобных делу Хориняк, подтверждает обоснованность таких опасений. Да и сама Алевтина Хориняк рассказала, что все последние годы с момента возбуждения уголовного дела к ней постоянно наведывались комиссии от ФСКН, постоянно требуя отчетов и не давая спокойно работать ни ей, ни всему коллективу поликлиники. В такой ситуации врач ощущает себя подчиненным наркополиции, которая, по мнению Хориняк, «почему-то решила, что может диктовать нам, врачам, как нам лечить наших больных».

Российские врачи обратились с письмом к Владимиру Путину на сайте Change.org, призывая обеспечить право граждан на получение обезболивающих. «Федеральная служба РФ по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН) «расследует» дела по сильнодействующим обезболивающим веществам, которые не относятся к наркотическим средствам. Ее сотрудники постоянно прибегают к провокациям в лечебных учреждениях, подлогам, психологическому давлению на медицинских работников», - говорится в письме.

Профессор НИИ имени Герцена, врач-анестезиолог со стажем более 50 лет Надежда Осипова считает, что сегодняшняя политика государства в области оборота наркотических и обезболивающих лекарственных препаратов ведет к страданиям смертельно больных пациентов. По ее мнению, если врач убежден, что выписанное им лечение показано для пациента, никто не имеет права преследовать врача за его действия.

Алевтина Хориняк . Кадр: YouTube

Врач Алевтина Хориняк, обвинявшаяся в незаконном обороте сильнодействующих веществ из-за рецепта, выписанного умирающему онкобольному, после трех лет судебного разбирательства признана невиновной

Это такое чудо, я до сих пор в себя не приду. Это просто чудо.

Я думаю, что здесь нельзя говорить однозначно. Думала, для чего это, почему… Я в этом только через год, наверное, после первого приговора, увидела руку Бога. А когда начались какие-то сдвиги: где-то волнения, врачи начали осознавать, что они унижены и больным ничем не могут помочь, беспомощные… И в результате посмотрите, какое у них самосознание: около трех тысяч врачей подписали . Это же какой прорыв!

Я думаю, что еще огромную роль сыграли журналисты – особенно в том, что донесли это до власть предержащих.

Я уже забыла, как это проходит [оглашение приговора. – Открытая Россия]. Когда сегодня судья читала приговор, я снова услышала там те же фразы, что и у прокурора, и у меня уже появилась мысль: «Ну все, надо начинать все сначала». Как перед бетонной стеной я опять встала.

Это [возможно. – Открытая Россия] только благодаря тому, что Бог открыл все сердца, задействовал всех, кого только возможно, и все работали на мое оправдание.

Врачи уже свыклись. Например, у меня одна врач выписывала своему сыну-наркоману – он же страдал, у него ломки! Он кричит от боли. Ее судили особым порядком, присудили штраф, а статьи уголовные. И себе они получили показатели. Очень многие врачи, конечно, боятся этого: что они признают вину, им лепят статьи, какие хотят, и тут же дают штраф, например, десять тысяч. И все, и они с этими судимостями сидят.

Я думаю, что произошел огромный прорыв, потому что врачи везде теперь пишут и свою боль высказывают. Когда он в поликлинике один среди всех – это одно дело. А когда уже на таком уровне…

Это объединило врачей и дало им возможность вернуться к самосознанию: что они врачи, а не обслуживающий персонал. Нас же приравняли к обслуживающему персоналу, и естественно, к нам и отношение такое. Так же, как и у учителей. Вместо того, чтобы являться основополагающим звеном нашей страны, политики, всего существования. А что получается? Все боятся, забитые. Этот страх у нас все равно сидит.

Госнаркоконтроль ходит по аптекам, и те, кто занимается легальным оборотом, сидят в аптеках. Как мне говорила заведующая, два месяца полковник сидел в аптеке и выбирал рецепты Хориняк. И по всем аптекам они этим занимались. Такого же не было раньше. До 2011 года они не ходили по аптекам, а потом, по-видимому, увидели, что это очень легко – статьи врачам присваивать. Но я думаю, что самосознание у врачей еще поднимется: что если, например, наше руководство не закупает препараты, то нужно поднимать эти вопросы.

На законодательном уровне я смотрю на это все, и понимаю, что правильную мысль высказал Вячеслав Апанасенко [страдавший раком поджелудочной железы контр-адмирал Вячеслав Апанасенко 6 февраля 2014 года выстрелил себе в голову из наградного пистолета после того, как его супруга из-за бюрократических проволочек не смогла получить рецепт на обезболивающее в районной поликлинике – Открытая Россия]: что виновато правительство и министерство здравоохранения. Наше местное министерство полностью подчинено и ничего не может решать самостоятельно. И они просто сидят в креслах и выполняют волю свыше. Все идет оттуда – из Москвы, от руководства, и они контролируют движение финансов, что закупать и сколько.

Льготная помощь больным – это такой фарс. Они все перешли на лекарства российского производства. Я, например, не могу доверять препаратам, которые изготовлены в Московской области: Петушинский район, какое-то село. Или Ленинградская область, какой-то район. А куда делись огромные фармацевтические заводы? Больные получают эти препараты, а они им не помогают. И они вынуждены покупать импортные препараты, только вот что они с этой пенсии могут купить? Я иногда даже… У меня был случай, что я уезжала в отпуск, а больная оставалась без препарата. И говорит: «Я буду обращаться в министерство, как я буду без препарата?» Я говорю: «Ну я же вам заменитель выписала». – «Пусть они сами этот заменитель принимают». И в итоге я пошла в аптеку и купила ей препарат за 700 рублей, потому что она его не может себе купить с пенсии в 5-6 тысяч.

Может быть, скоро уже снимут это льготное обеспечение? Пора, думаю, его снимать, и делать адекватные, нормальные цены на препараты в аптеках. Эти цены завышены раз в 10 точно. Из воздуха делают деньги эти компании.

Я вот сейчас пришла на работу, сижу, смотрю бумаги, а мысли летают в разные стороны. И еще надо на вызовы пойти.

Я думаю, что все-таки что-то сдвинется, это очень здорово.

История Елены Мисюриной, осужденной на два года после смерти пациентки, на слуху у всех. Напомним, в конце января врача-гематолога из Москвы суд признал виновной в гибели женщины. Из-за того, что за несколько дней до смерти больной Мисюрина сделала ей процедуру – трепанобиопсию. Ее обсуждают в медицинских кругах, в социальных сетях…

Алевтина Хориняк, терапевт с 50-летним стажем из Красноярска, пропускает все это «через себя». Ее история тоже прогремела на всю страну: на 3,5 года Алевтину Хориняк осудили за то, что она выписала рецепт на обезболивающее для онкобольного, хотя не имела на это права (время, когда у пациента закончились лекарства, выпало на выходные, и он не мог обратиться за рецептом в поликлинику. Поэтому родственники кинулись за помощью к знакомому участковому терапевту, ведь муки больного были нестерпимы, до конца выходных он бы их просто не вынес).

Однако Фемида слепа и глуха: Хориняк обвинили в сбыте сильнодействующих препаратов, фактически записав в наркодилеры. Ей грозило 8 лет.

«Врача от Бога» признали виновной в суде, оштрафовали. Но она раз за разом обжаловала приговор. В конце концов, Алевтину Петровну оправдали. Благодаря, в числе прочего, и огромному общественному резонансу, который получила история. Больше того – именно после этого случая были приняты поправки в закон, облегчающие доступ к наркотическим обезболивающим. СМИ назвали его законом Апанасенко – Хориняк (контр-адмирал в отставке Вячеслав Апанасенко покончил с собой, не вынеся страшной боли из-за отсутствия препаратов). А Алевтину Хориняк выбрали «Женщиной года – 2014» «Forbes». Сейчас ей 75, но не работает на участке она всего два года, до последнего ходила по пациентам.

Поэтому, когда прогремела история с доктором Мисюриной, мы позвонили Алевтине Петровне.

Врач постоянно под ударом

Алевтина Петровна, Вы, как никто другой, можете понять, через что проходит сейчас доктор Мисюрина…

– Конечно. Помню, какую растерянность, боль, непонимание испытывала я, когда все это началось. Вы поймите, врач постоянно находится в очень непростых условиях. Он может поставить себя под удар, даже просто исполняя свой долг. Так и произошло с Еленой. И вот результат: ее осудили на два года! Разумеется, это недопустимо. Ведь у пациентки был такой страшный диагноз. Кровотечение могло открыться в любой момент. Такие больные живут, что называется, на острие ножа.

– 3,5 года «ада» судебных разбирательств. Если бы вернуться в 2009-й, выписали бы тот злосчастный рецепт?

– Без раздумий. За этим пациентом я ухаживала больше 20 лет. Хоть он и не на моем участке. Знала его мать, всегда поддерживала. Пожилая женщина, всю жизнь посвятившая сыну-инвалиду. Сама бы она не справилась.

И перед майскими праздниками оказалось: у больного нет лекарств. А без препаратов они просто не выдерживают, начинаются невыносимые боли.

Я даже не сомневалась: я имею право выписать рецепт на платное лекарство, трамадол. Ведь до 2009 года его свободно продавали в аптеках. Приказ о запрете вышел позже. А в 2011-м госнаркоконтроль пошел по аптекам – поднимать рецепты за два года. И нашли два моих. За одно число. Почему два, сразу насторожились они. И отчего «чужому» пациенту? Преступная группа, осенило их. Лекарство выкупала не я, а знакомая, Лидия Табаринцева. Отчего два рецепта? Сделали на всякий случай, если не будет той или иной дозировки. Так все и закрутилось.

«Несите в суд хоть на носилках!»

– Не жалеете, что все так сложилось?

– Поначалу было очень тяжело. Видела: все идет к тому, что меня осудили. Никто ничего не слушает, не вникают. А я пришла с открытым сердцем. Желанием все рассказать. А там один следователь добрый, другой – злой. Один уговаривает: «Понятно, вы ошиблись, но и подзаработать хотели». Другой кричит: «Судить вас надо!». Я была так угнетена.

А потом смирилась. Я человек верующий. Решила: пусть меня сажают. И там люди, они нуждаются в помощи. Им нужно говорить о вере. Без Бога я бы не справилась.

К тому же в конце 2010-го меня прооперировали по поводу рака легких. После операции химиотерапию делать было просто некогда. Я же работала, у меня 1700 человек на участке, всех знаю в лицо.

И в марте 2011-го вызывают на заседания в суд. А я говорю близким: «Не знаю, как все сложится, но если что, несите туда хоть на носилках! Буду свидетельствовать против неправого суда». И мои пациенты – с участка – за несколько дней собрали 600 подписей. Устраивали на крыльце суда пикеты, чтобы меня защитить. И все обошлось, Бог миловал.

Если не я, то кто?

– Алевтина Петровна, как, по-вашему, может ли громкое дело Елены Мисюриной повлиять на врачей? На их готовность при крайней необходимости идти на риск?

– Предполагаю, что да. Допускаю, кто-то постарается брать на себя меньше ответственности в сложной ситуации. Хотя… на меня бы не повлияло. Может, оттого, что я продолжаю семейную династию. Мама была медсестрой, выхаживала бойцов, которых привозили с фронта. Такое рассказывала уже после войны! Но меня это не отвратило.

Я мечтала быть врачом. Уже в 18 лет работала фельдшером. Помню, однажды привезли лесоруба с размозженной бревном головой. Открытая рана, в ней осколки кости. Ближайшая больница в 50 километрах. Ехать надо было на дрезине по узкоколейке. Вдруг не довезла бы?

И я решила оперировать его сама. Ввела обезболивающее. Убрала осколки, зашила рану. Слава Богу, все прошло удачно. Через три дня все-таки повезла парня к хирургу, в участковую больницу. От только ахнул: «Твое счастье, что он у тебя выжил! Но больше так не делай. Никаких операций фельдшер делать не должен». Но тогда, возможно, это был единственный выход.

Знаете, мне кажется, врач – это не профессия. Для меня это целая жизнь. Мой телефон не замолкает и сегодня, хотя официально я уже не работаю. Просят совета, помощи. И я стараюсь не отказывать никому.

– красноярский терапевт.

Фото: http://alla-astakhova.ru/tag/alevtina-horinyak/

Биография Алевтины Хориняк

В 1963 году закончила медицинское училище в Кировской области, там еще в 60-е годы оставались осужденные и высланные кремлевские . Там были профессора, врачи с известными именами. Паспорта им тогда не выдавали, они в деревне были как крепостные.

Преподаватель, которая вела у нее основной предмет – терапию, – сама была фтизиатром. Она всегда говорила о своей работе с такой любовью, так нас всех заворожила, что Алевтина Хориняк мечтала закончить мединститут и пойти во фтизиатры. После окончания института она 23 года проработала фтизиатром. Потом пошла участковым терапевтом.

Алевтина Петровна Хориняк работает участковым терапевтом в Красноярске уже 20 лет – вышла на пенсию в 1994 году и сразу пошла в поликлинику.

Алевтина Хориняк замужем.

Уголовное преследование Алевтины Хориняк

В 2009 году Алевтина Хориняк выписала незлечимо больному раком пациенту обезболивающий препарат «Трамал» и подверглась за это уголовному преследованию. Судебное разбирательство продолжалось три года, Хориняк грозило до 10 лет лишения свободы.

Но сама Хориняк не признавала себя виновной, боролась до последнего и продолжала активно отстаивать права врачей, которые сегодня испытывают трудности с выписыванием обезболивающих.

Цитата Алевтины Хориняк: «Вся наша система – просто оскорбление врача как человека. Во-первых, врач – заложник презумпции виновности. Если человек попал в поле зрения любых правоохранительных органов , он оттуда не выйдет без статьи. Я испытала это на своей жизни. Во-вторых, российские врачи – заложники абсолютно извращенной системы помощи».

Алевтина Хориняк – «Женщина Года»

В конце 2014 года Forbes Woman назвал Алевтину Хориняк «Женщиной Года», за то что она добилась признания своей невиновности по обвинению в незаконном обороте сильнодействующих веществ из-за рецепта, выписанного умирающему онкобольному.

6 октября в Красноярске вновь будут судить Алевтину Хориняк. Ту самую Хориняк, которая в 2011 году осмелилась выписать платный рецепт на обезболивающее пациенту, умиравшему от рака, потому что в аптеке по федеральной квоте препарата не было. За это 71-летнюю женщину подвергли преследованию по двум уголовным статьям. Приговор отменили после апелляции. Однако дело возвратили на новое разбирательство. Сейчас Госнаркоконтроль отчаянно пытается добыть хоть какой-то компромат на Хориняк. Работа поликлиники, где она трудится участковым терапевтом, парализована. Врачи запуганы. Сотрудники Госнаркоконтроля трижды за последние месяцы - в июне, августе и сентябре - производили выемку выписанных ею рецептов, подлежащих учету. От решения суда зависит многое. И не только в личной судьбе Алевтины Петровны. Что может быть страшнее равнодушия врача, спокойно взирающего на то, как пациент теряет человеческий облик от боли? Член правления Целевой группы по развитию паллиативной помощи в странах Центральной и Восточной Европы, лауреат премии Европейского журнала паллиативной помощи Ольга Усенко считает: если сейчас Хориняк накажут за милосердие к больному, медицинская система России продолжит плодить поколения врачей, не включающих избавление пациента от боли в число своих профессиональных обязанностей. Очень важно сделать шаг из этого порочного круга.

-Ольга Ивановна, как сейчас обстоит дело с обезболиванием в России?

Ситуация катастрофическая, и проверить это не так уж трудно. В каждом регионе есть данные по использованию наркотических анальгетиков. Есть цифры по каждой больнице, и они сохраняются годами, ведь это документы строгой отчетности. Известно количество умерших онкологических пациентов. По критериям Всемирной организации здравоохранения, от 70 до 90 процентов таких больных нуждаются в обезболивании. ВОЗ дает очень конкретные цифры: 100 миллиграммов морфина для перорального приема в сутки, доза других анальгетиков пересчитывается по таблице эквианальгетической активности. Курс составляет в среднем 100 дней лечения: это три последние месяца жизни. Можно посчитать, насколько больные обеспечены этими препаратами. Конечно, в России есть места, где обезболивание проводится адекватно. Например, в хосписе в Самаре средняя суточная доза составляет 115 миллиграммов в сутки - норма, которую рекомендует ВОЗ для учреждений, где самые тяжелые больные. В кемеровском хосписе 109 миллиграммов. Но в большинстве случаев нарушается все: и дозы, и кратность. Сейчас принятая в нашей стране дозировка наркотических анальгетиков составляет в расчете на пероральные дозы 30 миллиграммов в сутки. При этом в России нет морфина короткого действия в таблетках, его используют в ампулах. В ампуле 10 миллиграммов, делить ее нельзя. Но морфин действует только 4 часа, значит, пациент все равно будет страдать от боли. В США, для сравнения, начинают обезболивание с дозы по 2 миллиграмма 6 раз в сутки.

В целом уровень потребления наркотических анальгетиков в России почти в 200 раз меньше, чем в Германии, в 40 раз меньше, чем в Эстонии, в 10 раз меньше, чем в Белоруссии. Это значит, что большинство инкурабельных онкобольных, а это в России около 200 тысяч пациентов ежегодно, умирает без необходимой помощи, в страданиях, которые можно было бы предотвратить. Типичный ответ российского врача на жалобу пациента о том, что боль нестерпимая: подождите, вам еще рано назначать наркотики. Читая амбулаторные карты, я часто не вижу корреляции между жалобами больного, объективным статусом и назначенным лечением. Врачи вроде отмечают, что боли сильные, потом пишут, что они еще в большей степени беспокоят пациента, больной не спит, плачет или стонет, а лечение - без динамики, не соответствующее описанному состоянию.

Иногда во время выступлений я показываю фотографии больных. Например, фото женщины с онкологическим заболеванием за три дня до смерти. Она получила адекватное обезболивание - ее лицо расслаблено, она разговаривает с мужем, даже улыбается ему. И рядом другое фото: его сделал в российском хосписе профессор Яцек Лучак из Познанского медицинского университета, признанный международный эксперт по этой проблеме. На лице пациента маска страдания. А ведь все необходимые препараты в хосписе, где находился этот человек, были. Помню, как-то я разговаривала с одним врачом из хосписа: по виду это была приятная, симпатичная женщина. Спрашиваю: используете морфин? Не используем. У вас не умирали больные? Умирали. И что, не было необходимости обезболивать? Да как-то обходились ненаркотическими анальгетиками… И это, пожалуй, самое страшное в нынешней ситуации: врачи спокойно смотрят на страдания больного. Если болевой синдром снять не удается, они не видят в этом повода к каким-то экстренным действиям. Но ведь право на обезболивание – это, в конечном счете, право на человеческое достоинство. Важно уйти из жизни достойно. Умереть от серьезной болезни плохо, страшно. Но еще страшнее быть униженным болью в этот момент.

-Слышала, в нашей стране есть крупные больницы, в которых для обезболивания годами не используют ни одной ампулы морфина.

И не потому, что применяют таблетированные наркотические анальгетики, поверьте! А ведь речь идет не только об онкобольных. Серьезное обезболивание необходимо после хирургических вмешательств, при травмах, родах… В российских лечебных учреждениях, даже развитых и крупных, сейчас часто пользуются препаратами, которые не предназначены для снятия сильной боли. Помню обсуждение этой проблемы на одном из медицинских профессиональных форумов. Узнав, какой препарат использует молодой хирург в послеоперационном периоде, другой специалист иронически спрашивает его: а дубиной по голове не пробовали? После суда над Алевтиной Петровной Хориняк Минздрав распорядился поднять амбулаторные карты терминальных онкологических больных. Выяснилось, что они практически не получают обезболивания. Особенно на периферии. У умирающих от рака пациентов болевой синдром пытались снять анальгином с димедролом. Но почему министерские чиновники узнали об этом только сейчас? У них ведь и раньше были все данные, чтобы сделать выводы.

-Как давно существует такая ситуация?

Первые официальные данные Международного комитета по контролю над наркотиками о потреблении в России опиоидов в медицинских и научных целях датируются 1992 годом. В это время уровень потребления морфина в нашей стране был ненамного ниже, чем в целом по Европе. После этого - резкая отрицательная динамика: потребление опиоидов на душу населения упало в 3 раза, морфина в 9 раз, и стабильно держится на этих очень низких цифрах. В таблице потребления опиоидов в странах Европы, которую ежегодно публикует Pain and Policy Studies Group, Россия со своими показателями традиционно находится в нижних строчках.

-В последнее время что-нибудь изменилось?

Минздрав выпустил новый приказ 1175н, регламентирующий порядок выписки лекарств. Создал рабочую группу по проблеме обезболивания. Но почему в этой группе нет ни одного человека, который бы занимался амбулаторным лечением таких пациентов? Терминальных онкобольных сбрасывают на поликлиники, и за них отвечают участковые врачи. Именно они должны были бы объяснить проблемные вещи и узкие места, связанные с обезболиванием. Дело ведь в мелочах… Ввели новый порядок? Нужно научить врачей им пользоваться. Можно сделать онлайн-обучение, разослать обучающий ролик по регионам. Главный терапевт области должен довести приказ до сведения врачей: объяснить, как его надо исполнять. Это же не частная лавочка - государственная медицина. В каждом регионе есть свой медицинский институт с кафедрой поликлинической терапии. Почему бы не предложить им обобщить опыт регионов, выделив лучший? Например, в Кемерово существует приказ обеспечивать больных наркотическими анальгетиками накануне длинных праздников. Почему такого приказа не было в Красноярске? В конце концов, в России есть контролирующая организация - Роздравнадзор. Разве нельзя поручить им разработать оценки эффективности лечения болевого синдрома? Тут даже изобретать ничего не нужно - есть опыт Всемирной организации здравоохранения и многих развитых стран. Если бы у нас оценивали работу врачей по этим критериям, проблему можно было бы сдвинуть.

Мнения о «деле Хориняк» ведущих мировых экспертов в области паллиативной помощи

Роберт Твайкросс, один из авторов рекомендаций ВОЗ по обезболиванию у онкобольных: «На мой взгляд, доктор Хориняк не сделала ничего такого, что было бы предательством по отношению к этике медицинской профессии. Если есть виновная сторона, то это врач, который отказался назначать препарат. Обвинительный приговор, несомненно, окажет большее воздействие на врачебное сообщество, чем на саму доктора Хориняк. На практике врачи будут менее охотно назначать адекватные дозы обезболивающих неизлечимым пациентам даже при сильных болях. Ситуация в России в этом отношении остается ужасно отсталой, в результате чего ежегодно тысячи граждан продолжают умирать ужасной смертью, хотя страдания эти можно предотвратить. Это преступление против человечности, ситуация должна быть исправлена без промедления. Для решения этой задачи необходимы решительные усилия Правительства России ».

Группа по изучению законодательных актов проекта доступности к опиоидным препаратам в Европе (ATOME) под эгидой ВОЗ: «Если действия в соответствии с принятыми в мире принципами и научно-медицинской экспертизой считаются нарушением законодательства России, то это законодательство не в соответствует международным стандартам и создает угрозу доступности к адекватному лечению пациентов. Мы полностью поддерживаем доктора Хориняк и рекомендуем пересмотр законодательства России по назначению контролируемых лекарственных средств ».