Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение

Республики Башкортостан

«Белебеевский медицинский колледж»

Дипломная работа

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

Гатауллина Алия Дамировна

Белебей, 201__

Введение

Хронический бронхит является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности (Чучалин А.Г. 2010). В структуре распространенности болезней органов дыхания хронический бронхит занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2009). В последнее десятилетие хронический бронхит выделен в отдельную нозологическую форму, имеющую соответствующую стадийность, а также сформированы новые подходы к трактовке болезни, методам ее диагностики и профилактики

Развитие хронического бронхита связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска. Среди экзогенных факторов выделяют курение, профессиональные поллютанты неорганической и органической природы, экологические и климатические факторы, низкий социально- экономический уровень, некоторые формы респираторной инфекции; среди эндогенных - врожденный дефицит альфа- 1- антитрипсина, гиперреактивность бронхов, недоношенность плода при рождении.

Бронхолегочные заболевания - одна из основных причин заболеваемости и смертности населения. Начиная с 60- х гг. ХХ столетия стало расти число заболевших хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, и в первую очередь - хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Ряд авторов отмечают, что динамика болезненности, инвалидности и смертности населения в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) приобрела угрожающий характер, удваиваясь каждые пять лет.

По решению экспертов ВОЗ хроническим бронхитом называют заболевание, которое сопровождается кашлем с выделением мокроты не менее трех месяцев в году в течение двух лет, при условии отсутствия других заболеваний дыхательных путей. Очень важно, чтобы вовремя была проведена диагностика заболевания, для этого необходимо сдать анализы и пройти осмотр у врачей.

Проблема хронического бронхита является одной из актуальных проблем современной терапии, так как диагностика заболевания производится часто несвоевременно. Заболеваемость хроническим бронхитом в последние годы возросла до 60- 65% среди всех форм хронических неспецифических заболеваний лёгких

Таким образом, несмотря на имеющиеся работы, посвященные изучению методов диагностики, профилактики и реабилитации больных бронхитом эта проблема далека от своего разрешения. Недостаточно внимания уделяется программам реабилитации на поликлиническом этапе, в то время как данный этап основной в коррекции состояния больных хроническим бронхитом. Особенностью хронического бронхита является неуклонно прогрессирующая обструкция дыхательных путей, связанная с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы. К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не способствуют снижению заболеваемости данной патологией. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессиональных вредностей, поздней диагностикой обструктивного синдрома.

Главной целью реабилитации больных хроническим бронхитом является достижение стойкой ремиссии заболевания, которая предполагает максимальную ликвидацию клинических симптомов болезни, подавление активности воспалительного процесса в бронхах, улучшение иммунной реактивности организма, нормализацию общей активности.

Цель работы - изучить роль медицинской сестры в реабилитации больных хроническим бронхитом.

Объект исследования -медицинские сестры и пациенты пульмонологического отделения с хроническим бронхитом.

Предмет исследования - содержание деятельности медицинской сестры в реабилитации больных хроническим бронхитом.

Задачи исследования:

1. Изучить теоретические основы хронического бронхита - этиология, патогенез клиника, особенности физической реабилитации больных;

2. Определить уровень функционального состояния респираторной системы и физической работоспособности больных хроническим бронхитом в стадии ремиссии до курса физической реабилитации;

3. Разработать программу реабилитации для конкретных пациентов с хроническим бронхитом;

4. Составить анкету деятельности медицинской сестры пульмонологического отделения в реабилитации больных хроническим бронхитом, для пациентов и медицинских сестер;

5. Изучить роль сестринской деятельности в реабилитации пациентов с хроническим бронхитом на стационарном этапе реабилитации;

6. Оценить эффективность деятельности медицинской сестры в реабилитации пациентов с хроническим бронхитом.

Глава 1. Общая характеристика хронического бронхита

1.1 Анатомия и физиология органов дыхания

Дыхательная система или дыхательный аппарат у человека состоит из дыхательных путей и двух дыхательных органов -- легких. Дыхательные пути соответственно их положению в теле подразделяются на верхний и нижний отделы. К верхним дыхательным путям относятся полость носа, носовая часть глотки, ротовая часть глотки, к нижним дыхательным путям -- гортань, трахея, бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов.

Дыхательные пути состоят из трубок, просвет которых сохраняется вследствие наличия в их стенках костного или хрящевого скелета. Эта морфологическая особенность полностью соответствует функции дыхательных путей -- проведению воздуха в легкие и из легких наружу. Внутренняя поверхность дыхательных путей покрыта слизистой оболочкой, которая выстлана мерцательным эпителием, содержит значительное количество желез, выделяющих слизь. Благодаря этому она выполняет защитную функцию. Проходя через дыхательные пути, воздух очищается, согревается и увлажняется. В процессе эволюции на пути воздушной струи сформировалась гортань -- сложно устроенный орган, выполняющий функцию голосообразования. По дыхательным путям воздух попадает в легкие, которые являются главными органами дыхательной системы. В легких происходит газообмен между воздухом и кровью путем диффузии газов (кислорода и углекислоты) через стенки легочных альвеол и прилежащих к ним кровеносных капилляров.

1.2 Этиология хронического бронхита

В этиологии хронического бронхита основное значение придается длительному влиянию на бронхи полютантов (летучих веществ) и неиндифферентной пыли, которые оказывают механическое и химическое воздействия на слизистую оболочку бронхов.

1. Вдыхание полютантов -- содержащихся в воздухе примесей различной природы и химического строения, оказывающих вредное раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов (табачный дым, пыль, токсические пары, газы и т. д.);

2. Инфекция (бактерии, вирусы, микоплазмы, грибки);

3. Эндогенные факторы -- застойные явления в легких при недостаточности кровообращения, выделение слизистой оболочкой бронхов продуктов азотистого метаболизма при хронической почечной недостаточности;

4. Неизлеченный острый бронхит.

1.3 Патогенез хронического бронхита

1. Нарушение функции системы местной бронхо-пульмональной защиты (снижение функции мерцательного эпителия, уменьшение активности ои- антитрипсина, снижение продукции сурфактанта, лизоцима, интерферона, защитного IgA, снижение функции Т- супрессоров, Т- киллеров, натуральных киллеров, альвеолярных макрофагов).

2. Развитие классической патогенетической триады -- гиперкриния (гиперфункционирование бронхиальных слизистых желез, гиперпродукция слизи), дискриния (повышенная вязкость мокроты вследствие изменения ее физико- химических свойств и снижения ее реологии), мукостаз (застой в бронхах вязкой, густой мокроты).

3. Благоприятные условия для внедрения в бронхи инфекционных агентов в результате действия вышеназванных факторов.

4. Развитие сенсибилизации к микробной флоре и аутосенсибилизации.

1.4 Клинические симптомы

Наиболее характерными клиническими проявлениями хронического бронхита являются кашель с мокротой и одышка. В начале заболевания кашель с отделением слизистой мокроты возникает по утрам. Постепенно кашель начинает беспокоить в течение всего дня, усиливаясь в холодную погоду; с годами становится постоянным, надсадным и мучительным. Количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной или гнойной. Появляется и прогрессирует одышка. Наибольшее значение в пульмонологии придается именно хроническому бронхиту, как процессу первично диффузному, захватывающему все бронхиальное дерево, закономерно ведущему к бронхиальной обструкции, обструктивной эмфиземе легких и развитию легочного сердца.

1.5 Методы исследования хронического бронхита

Лабораторные данные

1. OAK (общий анализ крови): при обострении гнойного бронхита умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

2. БАК (бактериологическое исследование крови): увеличение содержания в крови сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, б2 и г- глобулина (редко) при обострении гнойного бронхита, появление СРП.

3. ОА (общий анализ) мокроты: слизистая мокрота светлого цвета, гнойная мокрота желтовато- зеленоватого цвета, могут обнаруживаться слизисто-гнойные пробки, при обструктивном бронхите -- слепки бронхов; при микроскопическом исследовании гнойной мокроты -- много нейтрофилов. При хроническом обструктивном бронхите отмечается щелочная реакция утренней мокроты и нейтральная или кислая -- суточной. Реологические свойства мокроты: гнойная мокрота -- повышена вязкость, снижена эластичность; слизистая мокрота --снижена вязкость, повышена эластичность. При обструктивном бронхите могут определяться спирали Куршманна.

Инструментальные исследования:

· Бронхоскопия

· Бронхография:

· Рентгенография легких

· Спирография

· Пневмотахометрии

Программа обследования функционального состояния дыхательной системы:

· Частота дыхательных движений в покое (мин)

· Экскурсия грудной клетки (разница между окружностью грудной клетки на максимальном вдохеи на максимальном выдохе, см)

· Жизненная емкость легких (наибольший объем воздуха, который может быть выдохнут после максимального вдоха, см 3).

1.6 Особенности лечения хронического бронхита

Терапевтические мероприятия при хроническом бронхите проводятся регулярно, в течение длительного времени, независимо от стадии заболевания. Если при обострении хронического бронхита начинает отходить гнойная мокрота, то назначают антибиотики (после определения микробного возбудителя и его чувствительности к ним) вместе с муколитиками и отхаркивающими средствами. Если хронический бронхит имеет аллергическую природу -- показаны антигистаминные препараты. При обострении желателен постельный режим и обильное питье (щелочная «минералка», чай с малиной). Из немедикаментозного лечения используется физиотерапия (УВЧ, электрофорез, ингаляции), дыхательная гимнастика, горчичники, согревающие компрессы (можно достать с антресолей бабушкины медицинские банки). Возможно проведение бронхиального лаважа (промывание бронхов лечебными растворами). Показателем успешности лечения служит отсутствие обострения в течение 2 лет.

Глава 2. Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов

2.1 Основы реабилитации пациентов с хроническим бронхитом

Реабилитация - это направление современной медицины, которая в своих разнообразных методах опирается, прежде всего, на личность пациента, активно пытаясь восстановить нарушенные болезнью функции человека, а также его социальные связи.

Реабилитационные мероприятия (РМ) при бронхите можно начинать проводить при стихании острого процесса при острых бронхитах и после фазы обострения при хроническом бронхите. РМ направлены, прежде всего на повышение общей и местной резистентности бронхиального дерева, сопротивляемости организма к простудным и инфекционным заболеваниям в верхних дыхательных путях. Помимо этого, РМ способствуют усилению крово- и лимфообращения, уменьшению воспалительных изменений в бронхах, восстановлению дренажной функции бронхов и механизма правильного дыхания.

Регулярно проводимые реабилитационные мероприятия, могут обеспечивать медицинскую и в значительной мере профессиональную реабилитацию у больных хроническим бронхитом. Более точная оценка возможностей реабилитации требует больших сроков наблюдения. Что же касается социальной реабилитации больных хроническим бронхитом, то при неуклонно нарастающей дыхательной недостаточности она, по- видимому, бесперспективна, что лишний раз подчеркивает необходимость ранней реабилитационной терапии этих больных, рассчитанной на сохранение их профессиональной работоспособности.

Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: «Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут». Термин реабилитация происходит от латинского слова habilis - «способность», rehabilis - «восстановление способности».

По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную, социально - медицинскую проблему, которую можно подразделить на несколько видов, или аспектов: медицинскую, психологическую, профессиональную (трудовую) и социально - экономическую.

В медицинской реабилитации играет важную роль - медицинская сестра, осуществляя процесс реабилитации, выполняет самые разнообразные обязанности, оказываясь в различных ситуациях и часто изменяющихся отношениях с пациентом и его семьей. Специфика роли медицинской сестры в реабилитации пациентов заключается в том, что она должна реализовать не только лечение, но и принять участие в реализации всего процесса реабилитации. Должны учитываться эмоционально- психологические особенности личности, а душевный контакт пациента с медицинской сестрой признается необходимым элементом реабилитационного процесса.

Весь комплекс подобных взаимоотношений удобно описывать через теорию ролей.

2.2 Сестра как лицо, предоставляющее уход

Сестра предоставляет непосредственный сестринский уход по мере необходимости до тех пор, пока пациент или его семья не приобретут необходимые навыки по уходу. Для обеспечения полноценного ухода медицинская сестра должна уметь: установить психологический контакт с пациентом и его семьей, с учетом их личностных особенностей для обеспечения его максимальной активности, выработки целей и осуществление реабилитационных мероприятий; знать и уметь определять реакции пациента на болезнь и проблемы, связанные с болезнью; знать и уметь осуществлять виды сестринских вмешательств, направленные на решение поставленных задач.

Эта деятельность направлена на:

· Восстановление функций кровообращения и лимфообращения, функционального состояния бронхолегочной системы, улучшение функции внешнего дыхания

· Поддержание дренажной функции и вентиляции бронхолегочной системы

· Улучшение нарушенной функции сердечно- сосудистой системы при хронических неспецифических заболеваниях легких

· Стимуляция восстановительных процессов в легких, позволяющая ускорит разрешение патологического процесса

· Нормализацию иммунитета, психовегетативных сдвигов, купирование депрессии

· Коррекцию гормонального фона

· Лечение и санация физическими факторами сопутствующей хронической инфекции / ринита, тонзиллита, синусита, отита

· Укрепление дыхательной мускулатуры и мышц брюшного пресса

· Профилактику осложнений

Медицинская сестра, выполняя эту роль, предоставляет уход путем:

1) проведения физических упражнений:

Общетонизирующих упражнений, которые улучшают функцию всех органов и систем, активизируют дыхание (для стимуляции функции внешнего дыхания используются упражнения умеренной и большой интенсивности; упражнения малой интенсивности не оказывают тренирующего эффекта на сердечно- сосудистую и дыхательную системы);

Специальных (дыхательных) упражнений, которые укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы; способствуют растягиванию плевральных спаек; уменьшают застойные явления в респираторной системе, облегчают выведение мокроты, совершенствуют механизм дыхания, координацию дыхания и движения;

С целью расслабления напряженных мышечных групп могут быть использованы аутогенная тренировка, качательные и маховые движения конечностями, методика постизометрической релаксации мышц, физические упражнения на расслабление ассоциативных и сегментарных мышц, лечебный массаж с применением техник миофасциального релиза, сегментарно- рефлекторный массаж. С учетом миофасциальных изменений в мышцах наиболее эффективными физическими упражнениями являются движения с участием сегментарных и ассоциативных мышц.

Занятий дыхательной музыкотерапией. А.Н. Стрельникова в своей дыхательной гимнастике предлагает тренировать активно только вдох. Объясняет она это тем, что вдох - первое, следовательно, независимое действие, выдох - второе, следовательно, зависимое от вдоха. Если одновременно со вдохом сделать движение внешних мышц, сжимающих грудную клетку, внутренняя мускулатура, мускулатура органов движения будет вынуждена мешать воздуху расходиться, сопротивляться ему и развиваться за счёт этой нагрузки. Поэтому вдох тренируется строго одновременно с движениями, сжимающими грудную клетку.

Все дыхательные упражнения в её гимнастике идут на дыхательных движениях, сжимающих верхушки лёгких, чтобы воздух, войдя внутрь, не мог исказить форму лёгких, и чтобы человек, делающий упражнения, мог тренировками восстановить её, если она искажена и активизировать мускулатуру оснований органов дыхания.

Все движения необходимо делать ритмично. Ритм правильных вдохов налаживает ритмичность газообмена всего организма, и подчиняясь ему, рано или поздно восстанавливаются разорванные болезнью связи и утраченные из- за неё функции.

В комплекс гимнастики входят такие упражнения, как:

Движение - вдох «руки перед грудью». Тренируют плечевой пояс, т.е. мускулатуру, окружающую органы дыхания сверху, и автоматически восстанавливает или активизирует подвижность бронхов;

Движение - вдох «наклон назад». Доводит до предела активность плечевого пояса и налаживает координацию движений от брюшного пресса до плечевого пояса во время вдохов, включая в работу очень активно грудные и рёберные мышцы; - движение - вдох «присядь». Сокращает мускулатуру брюшного пресса и таза. Это мешает диафрагме опуститься во время вдоха, следовательно, на самом дне органов дыхания организуется сопротивление воздуха. Но так как руки делают встречные движения, воздух не может подняться в узкие верхушки лёгких и исказить их: там тоже организовано сопротивление ему.

Следовательно, мускулатура органов дыхания сопротивляется воздуху на всём своём протяжении. Все упражнения надо делать энергично, но легко.

В реабилитации пациентов с хроническим бронхитом применяется Оздоровительный комплекс М.Ф. Гриненко представлен дыхательными, звуковыми упражнениями.

2) проведения массажа. Массаж - входит в комплексную терапию хронического бронхита. Он способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием. Используется классический сегментарный, лечебный и точечный массаж. Лечебный массаж является эффективным лечебным и реабилитационным методом, применяемым в целях нормализации функций организма при заболеваниях органов дыхания. Массаж при заболеваниях органов дыхания применяется в комплексном лечении с лечебной гимнастикой, физиотерапией, и баночным массажем. При наличии мокроты - перкуссионный массаж или вибрационный. На ночь проводится массаж с гиперемирующими мазями и активацией дыхания. Для улучшения вентиляции в различных участках легких очень важно выбрать оптимальное положение. Дыхание при выполнении лечебной гимнастики должно быть спокойным, ритмичным. Если имеется мокрота в бронхах, то после проведенного массажа дыхательные упражнения выполняются с удлинением фазы выдоха.

Так же применяется баночный массаж, способствует отхождению мокроты при кашле. На смазанную вазелином кожу накладывается банка емкостью 200 мл. Присосавшейся банкой делают скользящие массажные движения от поясницы к шейному отделу позвоночника.

Продолжительность 5- 15 минут. Затем больного укутывают одеялом, дают ему стакан чая с лимоном или малиной. Эта процедура проводится через день. Физиотерапия применяется у больных хроническим бронхитом с целью подавления воспалительного процесса, улучшения дренажной функции бронхов.

Медицинская сестра должна владеть основами лечебной физкультуры, массажа, трудотерапии, методами контроля адекватности нагрузки, специфичными для того или иного заболевания, методом малой психотерапии. Владея этими методами, она обязана организовывать и вести контроль над адекватностью мероприятий, осуществляемых больными самостоятельно. Так, например, при занятиях больным процедурами ЛФК, медсестра, должна проконтролировать правильность, выполнения им процедуры и адекватность получаемой нагрузки с помощью простых методов контроля -- подсчетом частоты пульса, частоты дыхательных движений, измерением артериального давления, наблюдением за внешним видом больного и т. п.

2.3 Сестра как «учитель»

Медицинская сестра обеспечивает пациента и его семью информацией и помогает в выработке навыков, необходимых для возвращения к нормальному состоянию здоровья и достижения независимости. Медицинская сестра может предоставлять пациенту обучающую информацию и материалы о его болезни или инвалидности, а также предоставляет информацию о новых методах реабилитации.

Выполняя эту роль, медицинская сестра должна владеть:

· соответствующими знаниями о данном заболевании и правильно донести до пациента и его семьи, на доступном им языке

· основами трудотерапии, что позволит ей подсказать больному, как лучше выполнить задание трудотерапевта, и оценить реакцию больного на нагрузку, своевременно предложить прекратить ее при неадекватности реакции

· основами массажа

Медицинская сестра должна уметь обучить:

1) технике выполнения эффективного дыхания. Обучение полному дыханию и его сознательному регулированию начинается со статических упражнений; используют упражнения в ритмическом статическом дыхании, что приводит к урежению дыхательных движений за счет их углубления, при этом увеличивается сила дыхательных мышц и тонизируется межреберная мускулатура. Дыхание с добавочным сопротивлением (вдох через губы, сложенные трубочкой, через трубочку, надувание резиновых игрушек) уменьшает частоту и увеличивает глубину дыхания, активизирует работу дыхательных мышц. Дышать рекомендуется через нос, так как при этом происходит увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха; раздражение рецепторов верхних дыхательных путей рефлекторно расширяет бронхиолы, углубляет дыхание и повышает насыщение крови кислородом.

При необходимости щадить пораженное легкое применяют исходные положения, ограничивающие подвижность грудной клетки с пораженной стороны (лежа на больном боку). Использование отягощения в виде мешочков с песком при выполнении дыхательных упражнений способствует укреплению мышц брюшного пресса, межреберных мышц и увеличению подвижности диафрагмы. Для дозирования физической нагрузки используют изменение исходного положения, темпа, амплитуды, степени мышечного напряжения, числа и продолжительности выполняемых упражнений, пауз для отдыха, включают упражнения на расслабление.

Выполнение дыхательных упражнений требует соблюдения основных законов дыхания: перед любой физической нагрузкой необходимо удалить из легких остаточный воздух, для чего надо сделать выдох через губы, сложенные трубочкой; вдох в основном (на 80%) осуществляется за счет диафрагмы, при этом мышцы плечевого пояса должны быть расслаблены; выдох по продолжительности должен быть примерно в 2 раза и более длиннее вдоха; вдох осуществляется, когда грудная клетка расправлена, выдох - когда она сдавлена (например, при наклоне).

Выдох обычно производится при расслаблении мышц, участвующих во вдохе, под воздействием силы тяжести грудной клетки, т.е. замедленный выдох происходит при динамической уступающей работе этих мышц. Выведение воздуха из легких обеспечивают эластические силы легочной ткани. Форсированный выдох происходит при сокращении мышц, производящих выдох; усиление выдоха достигается наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища, поднятием ног вперед.

Дыхательными упражнениями можно произвольно изменять частоту дыхания. Чаще применяют упражнения в произвольном замедлении частоты дыхания (в этом случае рекомендуется считать про себя): упражнение уменьшает скорость движения воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути. Учащение дыхания увеличивает скорость движения воздуха, при этом возрастают сопротивление и напряжение дыхательных мышц. При необходимости усиления вдоха или выдоха во время дыхательных упражнений произвольно меняют соотношение времени вдоха и выдоха. Для обеспечения полноценной вентиляции легких при обучении методике дыхания нужно освоить все типы дыхания (верхнегрудное, нижнегрудное и диафрагмальное).

2) Так же медицинская сестра должна обучить пациента самомассажу. Говоря о самомассаже грудной клетки, мы имеем в виду массаж передней части грудной клетки, больших грудных мышц и межреберных промежутков. Женщины должны выполнять самомассаж груди на верхней трети большой грудной мышцы (выше молочной железы). Такой массаж укрепляет и повышает тонус большой и малой грудных мышц, что имеет большое значение для обеспечения эффективности дыхания.

Выполнять его лучше всего в положении сидя. Сесть следует так, чтобы рука с массируемой стороны лежала кистью и предплечьем на бедре, голову наклонить к массируемой мышце. Таким образом, правой рукой нужно выполнять массаж мышцы левой стороны груди, а левой -- мышцы правой стороны.

Можно делать такой массаж и в положении стоя или лежа. При массаже в положении лежа руку с массируемой стороны следует положить на живот, а другой рукой выполнять массирующие движения.

Первый этап -- поглаживание. Руку следует плотно прижать к телу, большой палец отвести в сторону. Направление движения -- снизу вверх, от центра груди к подмышечной впадине.

Второй этап -- выжимание, его нужно производить бугром большого пальца и основанием ладони одной руки над соском и под ним. Направление движения -- от грудины к плечам. Повторить 5- 6 раз.

Следующий этап -- растирание. Сначала следует выполнить растирание межреберных промежутков. Направление массирующих движений -- от грудины к плечам. Прием нужно выполнять одной рукой и с отягощением, подушечками пальцев вдавливая в межреберья и проводя энергичные прямолинейные, кругообразные, спиралевидные и пунктирные растирания.

Можно выполнить одновременное растирание. В этом случае каждая рука должна массировать свою сторону груди.

Затем следует выполнить растирание подреберья. Направление движения -- от мечевидного отростка вниз и в стороны. Такое растирание следует проводить ладонью, расположив большой палец сверху на ребрах, а четыре остальных -- снизу. Каждой рукой нужно массировать одноименную сторону.

Лучше всего выполнять этот прием, в положении лежа: ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах. Такое положение позволяет максимально расслабить мышцы.

После этого необходимо провести растирание грудины. Для этого нужно слегка развести пальцы и расположить их слева от грудины. Растирание следует выполнять фалангами согнутых в кулак пальцев и основанием ладони. Направление движения -- к большой грудной мышце.

Четвертый этап -- разминание. Сначала ординарное разминание, затем разминание фалангами согнутых пальцев, подушечками четырех пальцев и основанием ладони.

Пятый этап -- потряхивание.

Завершить массаж грудной клетки нужно легкими расслабляющими поглаживаниями.

· Научить родственников, выполнять точечный массаж.

При хроническом бронхите используется массаж следующих точек:

Хэгу - одна из самых популярных точек, известная в акупрессуре как “точка ста болезней”.

Расположена в развилке между большим и указательным пальцами с тыльной стороны кисти на верхушке мышечного бугорка;

Дачжуй - в углублении под остистым отростком седьмого шейного позвонка;

Тяньту - в центре углубления над серединой яремной вырезки;

Для неспециалиста наиболее доступны следующие приемы точечного массажа:

Легкое касание и поглаживание,

Легкое надавливание пальцем и глубокое надавливание.

Давление пальцем при акупрессуре должно быть строго вертикальным, без смещения. Движение пальца должно быть вращательным или вибрирующим, но обязательно безостановочным. Чем сильнее воздействие на точку, тем короче оно должно быть. Большинство из используемых точек обрабатываются большим пальцем.

Противопоказания:

Точечный массаж противопоказан при любых опухолях, острых лихорадочных состояниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях крови, активных формах туберкулеза, беременности.

3) Обучить технике пользования карманным ингалятором

2.4 Сестра как «адвокат»

Медицинская сестра сообщает о потребностях и желаниях пациента другим специалистам, выступая от его имени. Эта роль требует сообщения полной и достоверной информации как медицинским работником пациенту, так и пациентом медицинскому работнику. Добровольное информированное согласие означает, что пациент получил полную, достоверную информацию о состоянии своего здоровья, предполагаемом медицинском вмешательстве, рисках причинения ему вреда, альтернативных методах лечения в доступной для него форме, и на основе этой информации дал добровольное согласие на проведение планируемого медицинского вмешательства.

Медсестра обязана владеть методом малой психотерапии, так как, общаясь с больными более продолжительное время, чем врач, она может достичь большего в коррекции его психологического статуса. Медсестра обязана следить за своевременностью и продолжительностью самостоятельных занятий больного. Она обязана владеть методами оказания первичной ургентной помощи при ухудшении состояния больного в период вечерних самостоятельных процедур, регистрировать и доводить до сведения врача обо всех неадекватных реакциях за больного на нагрузку.

2.5 Сестра как «советник»

Сестра действует как постоянный и объективный помощник пациента, вдохновляя его использовать функциональные возможности, помогает пациенту распознать и увидеть сильные стороны личности пациента, организует образ жизни пациента, путем рекомендаций по питанию, здоровом образе жизни, о соблюдении режима труда и отдыха, что является благоприятным для удовлетворения его потребностей.

Больные, которые в процессе реабилитации занимаются ЛФК, трудотерапией, получают массаж и т. д., могут и должны продолжать эти занятия и в вечернее время. Для полного восстановления здоровья медсестра советует:

· выполнять дыхательную разминку и упражнения лечебной физкультуры

· выполнять паровые ингаляции, которые можно делать дома;

· применять физиотерапевтические процедуры. Физиотерапия - это лечение силами природы, физические факторы могут оказывать местное действие на организм через кожу, слизистую оболочку, различные ткани и органы, но даже в этих случаях благодаря нервно- рефлекторным влияниям оказывают и общее укрепляющее воздействие. Применение физиотерапевтических факторов при бронхитах показано для усиления иммунобиологических процессов в организме.

Из физиотерапевтических методов при бронхите применяется: электрическое поле УВЧ (поле Ультра Высокой Частоты), микроволновая терапия (СВЧ, при наличии бронхоспазма используется электрофорез 5% раствора магния сульфата, ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция хлорида на грудную клетку.

· Соблюдать правила здорового образа жизни, категорически нельзя употреблять алкоголь, так как алкоголь быстро всасывается в кишечнике, разносится кровью по всему организму и, выделяясь через дыхательные пути, раздражает бронхи, усиливает воспаление.

Так же следует отказаться от курения, злейший враг органов дыхания--табачный дым. Вот почему отказ от курения при хроническом бронхите совершенно обязателен. Клиницисты не раз убеждались, что у пациентов, бросивших курить, облегчалось течение заболевания, а иногда даже наступало полное выздоровление.

· Избегать охлаждения, резкой перемены температуры. Одеваться надо всегда по сезону и особенно следить за тем, чтобы не промочить ноги. При плохой погоде необходимо захватить с собой плащ и зонт. Ни в коем случае нельзя носить слишком теплую одежду: у вспотевшего незакаленного человека легче возникает обострение бронхита. И в то же время нельзя избегать свежего воздуха, бояться прогулок при холодной погоде. Главное--не перегреваться и не переохлаждаться, а сам по себе холодный воздух необходим. К нему надо привыкать. И еще одно предупреждение: выйдя на улицу, нельзя закрывать рот и нос шарфом. Под ним скапливаются водяные пары, которые охлаждают бронхи и легкие.

· Закаливаться. Вначале в течение месяца по утрам необходимо делать сухие растирания всего тела жестким махровым полотенцем, мыть лицо попеременно чуть теплой и прохладной водой. Со временем в течение 2--3 месяцев температуру прохладной воды следует все более снижать, а теплой--повышать. Следующий этап закаливания--общие водные процедуры, если их разрешил врач. Можно переходить к приему душа, сначала теплого, а затем прохладного; лучше это делать на ночь. Полезно ежедневно мыть ноги водой, температура которой должна постепенно снижаться. Закаливаться, разумеется, можно лишь в то время, когда нет обострения хронического бронхита.

Изучение методов реабилитации больных хроническим бронхитом показало, что эффективными средствами реабилитации являются лечебная физкультура, массаж и физиотерапевтические методы. Реабилитационный эффект перечисленных методов обусловлен спазмолитическим действием физических факторов, усилением секреции, разжижением и скорейшим отхождением мокроты, повышением иммунной активности ассоциированной лимфатической системы, улучшением общего состояния больного Назначаются они строго индивидуально и дифференцированно с учетом возраста больного, формы, степени распространенности и тяжести бронхолегочного процесса.

Глава 3. Организация, методы и методики исследования. Результаты исследования

Исследование ВКР проводилось в Белебеевской ЦРБ в терапевтическом отделении, целью исследования являлось - изучить роль медицинской сестры в реабилитации больных с хроническим бронхитом

Задачи исследования:

1. Составить анкету деятельности медицинской сестры пульмонологического отделения в реабилитации больных хроническим бронхитом

2. составить анкету деятельности медицинской сестры пульмонологического отделения для пациентов, находящихся на стационарном этапе лечения;

3. Изучить роль сестринской деятельности в реабилитации пациентов с хроническим бронхитом на стационарном этапе восстановительной терапии. Для достижения поставленной цели были использованы методы:

· анкетирования медицинских работников;

· анкетирования пациентов с хроническим бронхитом;

· методы объективного обследования органов дыхания у пациентов, до начала применения физической реабилитации и после;

· математического анализа.

В обследованиях принимали участие 4 пациента мужского пола, возраст которых составлял от 40 до 60 лет, с диагнозом с хронический бронхитом в стадии ремиссии, которым был назначен курс физической реабилитации. Программа физической реабилитации включала комплекс лечебной гимнастики, который был представлен дыхательными, звуковыми упражнениями, проводились ежедневно, по 2 раза в день (один раз под контролем утром и вечером самостоятельно) После проводились вибрационный массаж и ингаляции.

Все обследуемые имели допуск к занятиям лечебной физкультурой в соответствии с индивидуальными особенностями функционального состояния. Также проводилась выборка по наличию сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения и инфарктов в анамнезе) для предотвращения возможных осложнений при проведении лечебной физкультуры и нагрузочного тестирования.

Курс реабилитации составил 6 дней. Упражнения лечебной гимнастики после обучения пациенты проводили самостоятельно. Ингаляции 6 дней осуществляли ежедневно, после лечебной физкультуры. Курс ингаляций составил 6 сеансов.

Для определения уровня компетенции в реабилитационных мероприятий, проводилось анкетирование среди медсестер терапевтического отделения.

Для оценки эффективности деятельности медицинских сестер в реабилитации, проводилось анкетирование среди пациентов страдающих хроническим бронхитом более 10 лет, их возраст составлял от 40 до 60 лет. В анкетировании приняли участие 4 пациента.

Перед применением средств физической реабилитации у пациентов были проведены методы объективного обследования органов дыхания:

· Тип дыхания (грудное, брюшное, смешанное)

· Частота дыхательных движений в покое (движений в 1 мин)

· Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе, сек)

· Проба Генчи (задержка дыхания на выдохе, сек)

· Жизненная емкость легких (наибольший объем воздуха, который может быть выдохнут после максимального вдоха, см 3)

Таблица 1. Обследование пациентов до проведения физической реабилитации

После проведенного объективного обследования начался курс физической реабилитации по составленному плану:

Таблица 2. План реабилитации пациентов с хроническим бронхитом

Для проведения физической реабилитации по составленному плану, медсестра как «учитель»- обучает пациентов технике выполнения лечебной гимнастики, специальных дыхательных упражнений, самомассажу. Сестра как «советник» - для полного восстановления здоровья советует выполнять дыхательную разминку и упражнения лечебной физкультуры, выполнять паровые ингаляции, которые можно делать дома. Сестра как «адвокат» - учитывая потребности и желания пациента, помогает справляться с возникшими трудностями в период проведения реабилитации, она обязана следить за своевременностью и продолжительностью самостоятельных занятий больного.

План реабилитации пациентов:

1. Лечебная гимнастика (утром после сна, дыхание ровное, спокойное, свободное через нос):

· Исходное положении лежа на спине. Согнуть ногу в коленях, подтягивает к груди -выдох. и.п - вдох. Повторить 2- 3 раза в среднем темпе;

· Исходное положениесидя, зажать пальцем одну ноздрю, сделать вдох, выдохнуть через вторую ноздрю. Зажать другую ноздрю и проделать то же самое;

· Исходное положениестоя, руки развести в стороны, сделать перекрестное движение руками - выдох;

· Исходное положение сидя, руки на коленях. Руки за голову, прогнуться - вдох; вернуться в исходное положение - выдох. 4-6 раз;

· Исходное положениесидя, руки на поясе- вдох, подтянуть руками колено к груди - выдох. Поочерёдно. 3-6 раз;

· Исходное положение сидя, ноги на ширине плеч, руки внизу. Наклон влево, левой рукой постараться коснуться пола, правую к плечу - выдох; вернуться в исходное положение - вдох. То же с наклоном в другую сторону. 4-6 раз;

· Исходное положение сидя, руки в стороны - вдох; руки скрестно на рёбра, вставая и наклоняясь вперед, - выдох. 4-8 раз;

· Ходьба с подниманием рук в стороны на вдохе и опусканием на выдохе - 1-2 минуты. с замедлением темпа и удлинением выдоха - 30 - 60 сек;

2. Специальные дыхательный упражнения (пациенты выполняют самостоятельно):

· Исходное положение стоя, руки поднять вверх и потянуться, встав на носочки - вдох. Опустить руки - выдох, произнося - «у- у- у». Комплекс дыхательной гимнастики при бронхите выполняется пять раз;

· Ходьба на месте две минуты. Руки поднимаются и разводятся в стороны, в ритм шага - вдох носом. Руки опускаются - сильный выдох со звуком - «у- у- у»;

· Исходное положение стоя, ноги разведены. Поочерёдно выполнять взмахи руками вперёд и назад. Вдохи ртом - частые. Выдохи - носом;

· Исходное положение стоя, ноги вместе. Поднять одну руку, вторая отводится в сторону. Вдох - носом. Меняем положение рук - медленный и длинный выдох.

3. Самомассаж Массаж (точечный массаж точки хегу, дачжуй, тяньту);

4. Физиотерапевтические процедуры (поле ультра высокой частоты);

5. Ингаляции (небулайзер с беродуалом).

После проведения физической реабилитации было проведено объективное обследование пациентов:

Таблица 3. Обследование пациентов после проведения физической реабилитации

По результатам объективного обследования до и после проведения физической реабилитации, мною были сделаны выводы, что при выполнении выше указанных ролей в реабилитации пациентов медсестрами, показатели объективного исследования пациентов заметно улучшаются.

Анкетирование среди медсестер для определения уровня компетенции в реабилитационных мероприятий. Результаты:

1)Нравится ли вам ваша профессия? (да, нет)

2)Знаете ли вы, что такое ЗОЖ? (да, нет)

3)Ведете ли вы ЗОЖ? (да, нет)

4)Закаливаетесь ли вы? (Да, нет)

50% - да, 50%- нет

5)Знаете ли вы, что в вашу профессиональную деятельность входят обязанности по проведению профилактических мероприятий среди пациентов? (да, нет)

6)Как часто вы проводите профилактические мероприятия? (не провожу

1 раз в неделю, 1 раз в месяц, другой вариант ответа)

90% - 1 раз в неделю

10%- по мере возможности

7)Знаете ли вы о медицинской реабилитации пациентов? (да, нет)

8) Обучаете ли вы пациентов методам реабилитации? (да, нет)

9)Владеете ли вы основами массажа? (да, нет)

10)Владеете ли вы основами лфк?(да, нет)

12) Учитываете ли вы потребности и желания пациентов при уходе за ними? (да, нет)

13)Как вы понимаете, усвоены ли пациентами проведенные с ними реабилитационные мероприятия и как это повлияло на их здоровье? (улучшение в динамике их состояния, повторяют уже самостоятельно данные им методы, никак не понимаю)

80%- улучшение в динамике их состояния

10%- повторяют уже самостоятельно данные им методы

10% - никак не понимаю

14)Как вы оцениваете эффективность вашей реабилитационной деятельности? (удовлетворительно, хорошо, отлично)

90% - отлично

10%- хорошо

15) Что по Вашему мнению негативно отражается на вашем желании эффективно работать? (нужное подчеркнуть) большие физические и эмоциональные нагрузки, низкая оплата труда, плохо приспособленное рабочее место, однообразный труд)

100% - большие физические и эмоциональные нагрузки, низкая оплата труда, плохо приспособленное рабочее место)

Анкетирование среди пациентов, для оценки эффективности деятельности медицинских сестер в реабилитации. Результаты:

1. Как давно считаете себя больным с хроническим бронхитом? (10 - 20 лет, 20- 40 лет)

50 % - 10- 20 лет

50%- 20- 40 лет

2. Что по- вашему понимаю означает здоровый образ жизни? (не знаю, когда нет вредных привычек)

50% - не знаю

50% - когда нет вредных привычек

3. Ведете ли вы здоровый образ жизни?

Если да, то какие методы вы используете?

4. Ваши вредные привычки? (нет, курение, алкоголь, бытовые привычки и др.)

50% - курение

5. Сколько раз за год вы проходите стационарное лечение? (1, 2, 3, 4)

100% - 1- 2 раза в год

6. После пройденного курса лечения, вам становится лучше? (Да, нет, частично)

10% - частично

7. Находясь на стационарном лечение с вами проводят профилактические мероприятия? (беседы, дают ли вам какие- либо советы)

9. Знаете ли вы о дыхательной гимнастике? (да, нет, что- то слышал(а))

10%- что- то слышал

10. Обучают ли вас дыхательной гимнастике? (да, нет)

11. Обучают ли вас, самомассажу? (да, нет)

12. Применяете ли вы данные вам методы по восстановлению здоровья?

(да, нет, не знаю о них)

100%- не знаю о них

13. Как считаете, данные вам советы помогают? (да, нет, не знаю, советов не давали)

100%- советов не давали

14. Довольны ли вы: общением, уходом, лечением в стационаре? (да, нет, частично)

90%- хорошее

10% - удовлетворительное

По результатам анкетирования я сделала выводы, что если взять медсестер отделения за 100%, то 95% выполняют свои обязанности и роли; ведут соответствующий для медицинского работника образ жизни; владеют навыками по методам реабилитации; дают определенные знания пациентам и их родственникам, тем самым восполняя дефицит знаний о данном заболевании; регулярно проводят профилактические мероприятия путем проведения бесед; к своей деятельности подходят на профессиональном уровне; добросовестно выполняют мероприятия по уходу за пациентами учитывая все их пожелания и потребности. А 5 % - знают о своих обязанностях, но нежелание работать приводит к тому, что выполняют свои обязанности только частично.

Практическая значимость исследования роли медсестры в реабилитации пациентов с хроническим бронхитом, заключается в возможности применения ее на практике для организации сестринской деятельности по проведению реабилитационных мероприятий пациентам.

1. Выполняя роль - сестра, как лицо предоставляющее уход, осуществлять уход следующим образом:

· Обеспечить регулярное проветривание в палате, где находится больной;

· Избегайте появления в палате резких запахов (косметики, дезодорирующих средств и т.д.), чтобы не спровоцировать приступ кашля.

· Обеспечить лечебное питание, которое способствует, более быстрому лечению воспаления, повышает иммунитет, поддерживает работоспособность сердца и сосудов, а также разгружает пищеварительную систему

· Обеспечить обильное питье до 2 литров в сутки;

· Контролировать выполнение физических упражнений:

Общетонизирующих;

Специальных упражнений

Различных методик дыхательной гимнастики, направленных на коррекцию преобладающего патологического процесса;

· Контролировать выполнение массажа. Медицинская сестра должна владеть основами лечебной физкультуры, массажа, трудотерапии, методами контроля адекватности нагрузки, специфичными для того или иного заболевания, методом малой психотерапии;

2. Выполняя роль - сестра как «учитель», медицинская сестра должна уметь обучить:

1) технике выполнения эффективного дыхания;

2) Так же медицинская сестра должна обучить пациента самомассажу;

3) Научить родственников, выполнять точечный массаж;

3. Выполняя роль - сестра как «адвокат», медсестра обязана следить за своевременностью и продолжительностью самостоятельных занятий больного. Она обязана владеть методами оказания первичной помощи при ухудшении состояния больного в период вечерних самостоятельных процедур, регистрировать и доводить до сведения врача обо всех неадекватных реакциях за больного на нагрузку.

4. Выполняя роль - сестра как «советник» для полного восстановления здоровья медсестра советует:

1) выполнять дыхательную разминку и упражнения лечебной физкультуры;

2) выполнять паровые ингаляции, которые можно делать дома;

3) Соблюдать правила здорового образа жизни, категорически нельзя употреблять алкоголь, так как алкоголь быстро всасывается в кишечнике, разносится кровью по всему организму и, выделяясь через дыхательные пути, раздражает бронхи, усиливает воспаление;

4) Так же следует отказаться от курения, злейший враг органов дыхания--табачный дым. Вот почему отказ от курения при хроническом бронхите совершенно обязателен. Клиницисты не раз убеждались, что у пациентов, бросивших курить, облегчалось течение заболевания, а иногда даже наступало полное выздоровление;

5) Избегать охлаждения, резкой перемены температуры. Одеваться надо всегда по сезону и особенно следить за тем, чтобы не промочить ноги;

Анализ использованной литературы:

Мною был использован материал (из книги/учебника/интернет ресурса):

1. Гриненко М.Ф. Физкультура и спорт/М.Ф. Гриненко. - М.: Путь к здоровью. Именно в ней, более подробно описан оздоровительный комплекс в реабилитации пациентов с хроническим бронхитом, который представлен дыхательными, звуковыми упражнениями;

2. Попов С.Н. Лечебная физическая культура: Учебник. /C.Н. Попов. - М.: Академия, потому что, именно в нем более конкретно описаны понятия о ЛФК и реабилитации, средства ЛФК, общие требования к методике применения физических упражнений, ЛФК при заболеваниях органов дыхания, основы методики ЛФК при заболеваниях органов дыхания;

3. Щетинин М.Н. Дыхательная гимнастика А. Н. Стрельниковой /М.Н. Щетинин. -М.: Метафора, в этой книге наиболее полное описание всех упражнений дыхательной гимнастики Стрельниковой, как их правильно выполнять при хроническом бронхите и различных заболеваниях;

4. Епифанов В.А. Восстановительная медицина: учеб./ В.А. Епифанов. - М.:ГЭОТАР -Медиа. В этом учебнике изложены основы восстановительной медицины как самостоятельного направления медицинской науки и практики. Подробно освещены методы диагностики и исследований функционального состояния организма. Рассмотрено влияние оздоровительной физической культуры на организм человека.

курсовая работа , добавлен 25.11.2011

Бронхиальная астма как хроническое заболевание, ее клинические симптомы. Продолжительность приступов удушья. Роль инфекций дыхательных путей и экологического неблагополучия в возникновения бронхиальной астмы. Действия медицинской сестры при приступе.

презентация , добавлен 26.12.2016

Признаки, симптомы и диагностика хронической обструктивной болезни легких. Классификация, показания для госпитализации при заболевании. Схемы лечения хронического обструктивного бронхита и эмфиземы. Стратегия применяемой антибактериальной терапии.

презентация , добавлен 23.10.2014

Обзор причин возникновения острого нарушения мозгового кровообращения. Изучение этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения заболевания. Анализ степени вмешательства медицинской сестры в лечебно-диагностический процесс, её роли в реабилитации.

дипломная работа , добавлен 20.07.2015

Должностная инструкция, определяющая обязанности, права и ответственность операционной медицинской сестры. Участие медсестры в подготовке к проведению операции. Особенности санэпидрежима. Сестринская деятельность по обучению и консультированию пациентов.

курсовая работа , добавлен 21.12.2010

Основные симптомы и признаки желчнокаменной болезни, ее причины. Методы диагностики заболевания. Осложнения и последствия желчнокаменной болезни. Определение показаний и противопоказаний к операции. Роль медицинской сестры в предоперационный период.

дипломная работа , добавлен 20.05.2016

Обязанности и права медицинской сестры операционной согласно должностной инструкции. Основные нормативные документы, регламентирующие деятельность медицинской сестры хирургического профиля. Общие правила поведения медсестры в процессе проведения операции.

презентация , добавлен 01.04.2015

Изучение видов и способов передачи инфекционных заболеваний дыхательной системы. Описание гриппа, острых респираторных инфекций, ангины, дифтерии, кори, коклюша. Профилактика данных заболеваний, а также оказание доврачебной помощи медицинской сестрой.

курсовая работа , добавлен 30.10.2014

Этиология, клиника, классификация, гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, принципы и подходы к их диагностике. Организация работы хирургического отделения. Предоперационная подготовка при гнойном перитоните, роль медицинской сестры.

Страница 3 из 4

Медицинская сестра отделения реабилитации

Специфика работы медицинской сестры отделения реабилитации заключается в том, что она должна реализовать не только лечение, но и принять участие в реализации всего процесса реабилитации. Больные, которые в процессе реабилитации занимаются ЛФК, трудотерапией, получают массаж и т. д., могут и должны продолжать эти занятия и в вечернее время.

Медицинская сестра отделения реабилитации должна владеть основами лечебной физкультуры, массажа, трудотерапии, методами контроля адекватности нагрузки, специфичными для того или иного заболевания, методом малой психотерапии. Владея этими методами, она обязана организовывать и вести контроль за адекватностью мероприятий, осуществляемых больными самостоятельно. Так, например, при занятиях больным механотерапией медсестра, владея основами этого метода, должна проконтролировать правильность, выполнения им процедуры и адекватность получаемой нагрузки с помощью простых методов контроля - подсчетом частоты пульса, измерением артериального давления, наблюдением за внешним видом больного и т. п.

Владение медицинской сестрой основами трудотерапии позволит ей подсказать больному, как лучше выполнить задание трудотерапевта, и оценить реакцию больного на нагрузку, своевременно предложить прекратить ее при неадекватности реакции. Медсестра отделения реабилитации обязана владеть методом малой психотерапии, так как, общаясь с больными более продолжительное время, чем врач, она может достичь большего в коррекции его психологического статуса. Медсестра этого отделения обязана следить за своевременностью и продолжительностью самостоятельных занятий больного. Она обязана владеть методами оказания первичной ургентной помощи при ухудшении состояния больного в период вечерних самостоятельных процедур, регистрировать и доводить до сведения врача обо всех неадекватных реакциях за больного на нагрузку.

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

"Кемеровская Государственная Медицинская Академия

Министерство Здравоохранения Российской Федерации"

ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Факультет последипломной подготовки специалиста

кафедра "Сестринского дела"

Исследовательская работа

Опыт внедрения технологии "сестринский процесс" в реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Выполнил интерн:

Власова Н.И.

Руководитель:

Дружинина Т.В.

3.2.2 Организация исследовательского этапа внедрения СП

Введение

Актуальность исследования . Реабилитация больных, перенесших ОНМК, является важной медицинской и социальной проблемой. Это определяется частотой сосудистых поражений головного мозга и его осложнений. В России ежегодно регистрируется более 450 тысяч ОНМК, заболеваемость инсультом в Российской Федерации составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год.

В настоящее время инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Он является исходом различных патологических поражений системы кровообращения: сосудов, сердца, крови. Соотношение геморрагических и ишемических инсультов составляет 1: 4 - 1: 5.

Смертность от ОНМК в России занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности (15,27), инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10 000 населения в год) занимает первое место (40 - 50%) среди патологии, являющейся причиной инвалидности. На данный момент в РФ насчитывается около 1 млн. инвалидов с последствиями ОНМК и лишь не более 20% лиц, перенесших инсульт, возвращаются к труду. При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1 247 000 рублей в год (12, 15, 27).

Инсульт, нередко, оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и других нарушений, значительно инвалидизируя больных, снижая качество жизни самих пациентов и ближайших родственников. Спонтанное восстановление нарушенных функций можно дополнить и ускорить реабилитационными мероприятиями.

По данным Столяровой Г.П. и Маджиевой И.М. реабилитационные мероприятия способствуют восстановлению трудоспособности у 47,8% больных, а при отсутствии реабилитационных мероприятий к труду возвращаются только 28,3%.

Современный комплексный подход к организации реабилитационной помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), позволяет вернуть к труду или иному виду активной социальной деятельности до 60% постинсультных больных трудоспособного возраста (по сравнению с 20% больных, не прошедших систему реабилитационных мероприятий) (2,5).

Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности мультидисциплинарной модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт и организация реабилитации подобного контингента существующая система не обеспечивает всей потребности в ней, что требует совершенствования организационных форм и методов работы.

Образовательный и профессиональный уровень, как медицинских сестер первичного звена, так и сестер специализированных неврологических отделений соответствует современным требованиям к уровню подготовки специалистов сестринского дела. Условия этапной реабилитации постинсультных больных способствует расширению роли медицинских сестер, определяет основные направления мероприятий, которые способствуют улучшению качества жизни пациента, связанное со здоровьем. Все это обосновывает необходимость поиска механизмов, в основе которых должно лежать не интуиция, а целенаправленная и систематическая работа, сочетающаяся с научным обоснованием, рассчитанная на удовлетворение потребностей и решение проблем больного [Европейское региональное бюро ВОЗ - март 1996 г.], а также изменением роли медицинской сестры, с учетом более рационального ее использования, полноценного функционирования в современных условиях.

В соответствии с выше изложенным сформулирована рабочая гипотеза о том, что использование современных технологий организации сестринского ухода в реабилитации больных, перенесших ОНМК, способствует скорейшему восстановлению функциональной независимости пациентов, повышает качество и эффективность сестринской помощи.

Целью настоящего исследования является оптимизация работы сестринского персонала в реабилитации больных перенесших ОНМК.

Для выполнения поставленной цели решались следующиезадачи :

1. Определить технологии сестринского ухода в реабилитации

больных, перенесших инсульт.

2. Провести организационный эксперимент по внедрению технологии "сестринский процесс" в нейрореабилитации.

3. Научно обосновать наиболее эффективные формы сестринской помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения

Научная новизна работы заключается в том, что впервые на уровне городской больницы проведена оценка организации сестринской помощи в нейрореабилитации, систематизированы опыт, определены более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, которые могут способствовать сохранению качества жизни и функциональной активности пациентов.

Практическая значимость работы заключается в том, что впервые на базе реабилитационного отделения для больных с ОНМК изучены основные функциональные и психологические проблемы пациентов cОНМК, их динамика при использовании новых технологий сестринского ухода, оценена удовлетворенность пациентов, оказываемой медицинской (сестринской) помощью. Материалы настоящего исследования используются в практической работе медицинских сестер в Городском реабилитационном центре Больницы восстановительного лечения МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой"

Структура и объем работы

сестринский процесс нейрореабилитация

Работа изложена на ____ страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и приложений, библиографического списка из 29 источников. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 6 таблицами.

Апробация материала

Основные положения проведенного исследования были доложены на научно-практических конференциях:

· "К улучшению здоровья через качество в сестринском деле",

· "Состояние и развитие сестринского дела в МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой",

· "Актуальные вопросы здравоохранения".

Глава 1. Восстановительное лечение больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

1.1 Определение. различные аспекты реабилитации больных с острым нарушением мозгового

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Инсульт - одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. Это остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга. Вследствие повреждения церебральных кровеносных сосудов, происходит расстройство сознания и/или двигательные, речевые, когнитивные нарушения. Заболеваемость мозговым инсультом в разных странах варьирует от 0,2 до 3 случаев на 1000 населения; в России ежегодно диагностируют свыше 300 000 инсультов в год . Согласно мировой статистике, происходит постепенное омоложение больных с мозговым инсультом.

Смертность от мозгового инсульта достаточно высока: так, в России и странах СНГ в течении ближайшего месяца с момента заболевания умирают около 30%, а к концу года - 45-48% больных, 25-30% переживших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% [Валенский Б.С. 1995 г.] В то же время большая часть пациентов может и должна добиться улучшения нарушенных вследствие инсульта функций. Поэтому реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, является очень важной медицинской и социальной проблемой .

Среди инсультов около 85% составляют ишемические (60% - тромбозы, 20% - эмболия церебральных сосудов, 5% - другие причины) и около 15% - геморрагические (10% внутри мозговые кровоизлияния, 5% - субарахноидальные кровоизлиянии) .

Инфаркт мозга вследствие тромбоза церебральных сосудов происходит обычно на фоне церебрального атеросклероза, нередко сочетающегося с артериальной гипертензией: атеросклеротическая бляшка служит местом формирования облитерирующего сосуд тромба, а отрывающиеся от тромба микроэмболы могут, является причиной закупорки мелких сосудистых ветвей. Этиология эмболического ишемического инсульта чаще всего связана с патологией сердца: с фибриляцией предсердий, наличием искусственных сердечных клапанов, постинфарктной кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом. Внутримозговое кровоизлияние обычно связано с резким повышением артериального давления, в особенности на фоне хронической артериальной гипертензии. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние происходит либо вследствие разрыва аневризмы, либо связано с кровотечением из артерно-венозной мальформации .

Согласно классификации, основанной на временных параметрах, различают транзиторные ишемические атаки, малый инсульт или обратимый ишемический неврологический дефицит и инсульт, при котором такого быстрого регресса не происходит. В остром периоде различают также не завершившийся инсульт и завершившийся инсульт .

Патофизиология мозгового инсульта связана с острым нарушением церебрального кровотока. Необходимо помнить, что нормальная жизнедеятельность клеток мозга может поддерживаться при уровне церебральной перфузии не ниже 20 мл/100 г мозговой ткани в минуту (норма 50мл/100г/мин.). При уровне перфузии ниже 10 мл/100 г/мин. наступает смерть клетки; при уровне же от 10 до 20 мл/100 г/мин. базисные клеточные функции еще поддерживаются какое-то время, хотя вследствие поломки калий-натриевого насоса наступает электрическое молчание клетки. Такие еще живые, но инактивированные клетки обычно расположены на периферии очага поражения, в зоне так называемой ишемической полутени. Улучшение перфузии зоны полутени может теоретически восстановить нормальную функции этих дезактивированных клеток, однако лишь в том случае, если реперфузия происходит достаточно быстро, в течении первых нескольких часов. В противном случае клетки гибнут . Заболевание характеризуется острым началом и отличается разнообразием общемозговых и локальных симптомов поражения мозга.

К общемозговым симптомам относятся:

­ потеря сознания;

­ головная боль;

­ судороги;

­ тошнота и рвота;

­ психомоторное возбуждения.

К локальным симптомам относятся:

­ парезы и параличи;

­ расстройства речи;

­ нарушение координации;

­ поражение черепно-мозговых нервов;

­ нарушение чувствительности.

К основным заболеваниям нервной системы, при которых больные нуждаются в реабилитации, относятся:

травматические повреждения головного и спинного мозга;

периферические нейропатии

вертеброгенные неврологические синдромы;

детский церебральный паралич.

Медицинская реабилитация , по определению комитета экспертов ВОЗ - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе . Нейрореабилитация или реабилитация больных неврологического профиля, является разделом медицинской реабилитации. Нейрореабилитация выходит за рамки классической неврологии, поскольку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью . Согласно международной классификации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психо-социальных последствий болезни или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации: повреждение - любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций; нарушения жизнедеятельности - возникающие в результате повреждения утраты или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества; социальные ограничения - возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума .

Безусловно, все эти последствия болезни взаимосвязаны: повреждение обуславливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества жизни. Схематично можно представить взаимосвязь заболевания и его последствий следующим образом (рис.3)

Рис.3 Взаимосвязь патологического процесса и его последствия

Оптимальным при проведении восстановительного лечения неврологических больных является устранение или полная компенсация повреждения. Однако, это далеко не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомического или физиологического дефекта (например, путем пользования ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей . Независимо от нозологической формы заболевания, нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации. К этим принципам относятся :

раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода;

систематичность и длительность , что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;

мультидисциплинарность - включение в реабилитационный процесс специалистов различного профиля (МДБ).

адекватность - индивидуализация программы реабилитации;

социальная направленность ;

активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных, близких;

использование методов контроля, которые определяют адекватность нагрузок и эффективность реабилитации.

По данным НИИ неврологии РАМН (2005) выделяют следующие периоды реабилитации:

Ранний восстановительный период (до 6 месяцев от начала инсульта);

· Поздний восстановительный период (после 6 месяцев и до 1 года)

· Резидуальной период инсульта (после 1 года).

Однозначного ответа, какие контингенты больных и инвалидов в первую очередь нуждаются в реабилитации, в литературе не существует. Одни ученые полагают, что медицинская реабилитация должна быть частью всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность, другие считают, что учреждения реабилитации должны быть использованы лишь для лиц с очень тяжелыми повреждениями, т.е. только для инвалидов . Наиболее обоснованной можно считать ту точку зрения, согласно которой медицинская реабилитация показана тем пациентам, у которых вследствие заболевания имеется высокий риск длительной нетрудоспособности или стойкого снижения социально-бытовой активности, либо уже сформировавшаяся инвалидность .

Общие показания к медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации . К ним относятся:

­ значительное снижение функциональных способностей

­ снижение способности к обучению

­ особая подверженность воздействиям внешней среды

­ нарушения социальных отношений

­ нарушения трудовых отношений.

Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают:

Сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания,

Декомпенсированные соматические и онкологические заболевания,

Выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы

Психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе .

Имеются определенные ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах : крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), с нарушением контроля за функцией тазовых органов, с нарушением глотания;

Учитывая, большую стоимость реабилитационных мероприятий, важнейшей задачей на каждом этапе реабилитации является отбор больных, основой которого является прогнозирование восстановления .

К настоящему времени имеются определенные достижения в организационном и методическом плане:

на базе современных технологий развиваются методы исследования нейропластичности и новые методы реабилитации с использованием компьютерных систем;

приказом Минздравсоцразвития РФ №534 от 22.08.2005г. "О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы" созданы правовые предпосылки для организации деятельности центров (или отделений) патологии речи и нейрореабилитации и палат ранней реабилитации.

положения модели реабилитации учтены в приказе Минздрава РФ №25 от 25.01.1999г." О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения". Изложенные в приказе №25 принципы оказания помощи больным с инсультом соответствуют рекомендациям Европейской "Инсульт-инициативы" (Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004).

В настоящее время существует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санитарно-курортного этапов, соответствующие трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация). "Идеальная" модель реабилитации больных включает:

1 этап (стационарный) - реабилитация начинается в неврологическом отделении, куда больного доставляет бригада скорой помощи.

2 этап - реабилитация в специализированных реабилитационных стационарах, куда переводят больного через 3-4 недели после инсульта. Данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести состояния больного.

3 этап - амбулаторная реабилитация в условиях поликлинического реабилитационного центра или восстановительных кабинетов поликлиники.

Учитывая все выше сказанное, необходимо считать, что реабилитация - это комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий, цель которых является подготовка и переподготовка (переквалификация) индивидуума, на оптимум его трудоспособности (11).

И все - таки, несмотря на высокую стоимость реабилитационной помощи, многочисленные исследования доказывают не только значительную медико-социальную, но и экономическую эффективность специализированного восстановительного лечения.

Наряду с этим - больные, пережившие инсульт нуждаются в лечении, психологической поддержке, обучении, но только некоторые в реабилитации.

Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт организация реабилитации подобного контингента требует дальнейшего изучения с учетом местных условий и потребностей.

1.2 Сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших, острое нарушение мозгового крововобращения

Сестринский процесс (СП) предполагает системный подход в организации работы палатной медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход, а медицинской сестре удовлетворение от своей работы.

Сестринский процесс - научный метод профессионального решения проблем пациента. Он направлен на укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека. Цель СП - так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья могли реализовать себя, повысить качество жизни.

1 ЭТАП - ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Цель 1 этапа - определение потребности пациента в уходе. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация.

2 ЭТАП - СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Цель 2 этапа - выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема).

Определение по приоритету:

первостепенная проблема;

промежуточная проблема;

вторичная проблема.

3 ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЯ

Цель 3 этапа - составление плана ухода совместно с пациентом для решения его проблем. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями.

4 ЭТАП - ВЫПОЛНЕНИЕ

Цель 4 этапа - провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели.

Виды сестринских вмешательств:

· независимые

· зависимые

· взаимозависимые

При работе МДБ достижение цели осуществляется совместно с другими специалистами.

5 ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину, по которой не достигла цели.

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении

пациента с инсультом на 1 ЭТАПЕ:

уход за кожей;

профилактика пролежней;

риск развития пневмонии и аспирации;

гидратация;

нарушение функции тазовых органов;

В остром периоде инсульта ранняя реабилитация решает следующие

­ предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с иммобилизацией, сопутствующих заболеваний

­ определение функционального дефицита и сохранных возможностей пациента

­ улучшение общего физического состояния пациента

­ выявление и лечение психоэмоциональных расстройств

­ предупреждение повторного инсульта

Неподвижность больного в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений - пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, депресии. Правильный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений .

Роль медицинской сестры:

· выполнение врачебных назначений

· динамическое наблюдение за состоянием пациента:

­ контроль сознания

­ функциональная оценка состояния пациента

· удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости:

­ адекватное питание

­ адекватное потребление жидкости

· сведение к минимуму физического дистресса:

­ коррекция нарушений дыхания

­ контроль терморегуляции

­ поддержание гемодинамики

· сведение к минимуму эмоционального дистресса

­ коррекция нарушений психики

· снижение риска вторичных осложнений

­ тромбоз глубоких вен нижних конечностей

­ пролежни

­ боль и отек в парализованных конечностях.

Коррекция нарушений дыхания. Обеспечение проходимости дыха-

тельных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:

· находящихся в коме

· при рвоте.

Основные причины обструкции дыхательных путей:

· западание корня языка

· аспирация рвотных масс

· участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.

Профилактика обструкции дыхательных путей:

· удаление съемных зубных протезов

· регулярная санация ротоглотки

· контроль положения пациента

· изменение положение тела

· пассивная дыхательная гимнастика

Адекватное питание пациента . Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:

· общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки

· бесшлаковое, гомогенное

· с повышенным содержанием белка

· с повышенным содержанием витамининов

Метод кормления зависит от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.

Контроль терморегуляции . Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода:

· температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18°-20°С

· необходимо проводить проветривание палаты

· недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного.

Коррекция нарушений психики . Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:

· объяснить природу нарушений родственникам

· по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости

· при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента

· подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции

· не торопить пациента

· при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах

· мотивировать пациента к выздоровлению.

Боль и отек в парализованных конечностях . Боль и отек в парализованных конечностях лечатся:

· полным исключением свисания конечностей

· применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами

· поддержанием достаточного объема пассивных движений

· периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности .

Медицинская сестра должна:

· забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен

· проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру

· придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).

Профилактика пролежней . Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депресии, инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента .

Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, которые сдавлены между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее - некротическим изменениям кожи, подкожно - жировой клетчатки и даже мышц.

Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.

Избежать образования пролежней у пациента позволят частые перекладывания его в различные положения в постели. Эти перемещения осуществляют с учетом правил биомеханики тела каждые 2 часа.

Чтобы придать пациенту удобное, физиологическое положение, необходимы: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления. К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Существующие положения пациента в постели:

· положение Фаулера

· положение "на спине"

· положение "на животе"

· положение "на боку"

· положение Симса

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 2 ЭТАПЕ.

недостаточность самоухода;

риск травматизма;

дезориентация;

боль в плечевом суставе;

профилактика повторного инсульта

Роль медицинской сестры по восстановлению двигательных навыков :

· занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни

Лечение положением

Биомеханика шага

Дозированная ходьба

Роль медицинской сестры по восстановлению речи, навыков чтения и письма

· занятия с больными по указанию логопеда

Произношение звуков и слогов

Речевая гимнастика

Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания

· оценить уровень функциональной зависимости

· обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания

· обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания

· заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности

· организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента (стенд бытовой реабилитации, детские игрушки разного уровня)

· контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления

· проводить индивидуальные беседы с больным

Роль медицинской сестры по снижению риска травматизма

организовать окружающую среду

обеспечить дополнительную поддержку

обеспечить вспомогательными средствами передвижения

Роль медицинской сестры по проблеме дезориентации

информирование пациента

напоминание о недавних событиях

сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.

Роль медицинской сестры по проблеме боли в плечевом суставе

обучение родственников пациента щадящим техникам перемещения и правилам обращения с паретичной рукой

использование позиционирования

Роль медицинской сестры по профилактике повторного инсульта

использование в работе с пациентом протокола по артериальной гипертензии

вовлечение пациента в Школу гипертонии

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 3 ЭТАПЕ.

риск травматизации;

проблемы семьи;

психологическая и социальная адаптация

Именно эта группа больных до последнего времени, т.е. до открытия реабилитационных отделений, была изгоями и системы здравоохранения и системы социальной защиты населения.

Для учреждений системы здравоохранения такие больные представляют непреодолимые трудности т.к. приход участкового врача на дом к таким больным или визиты участковых медицинских сестер не могут существенно изменить качество жизни таких больных.

Необходимо использовать такие формы амбулаторной реабилитации, как "дневной стационар", а для тяжелых, плохо ходящих больных - реабилитацию на дому.

В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни", связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических .

Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути нейрореабилитации и определения направленности реабилитационных воздействий.

В последние годы в реабилитологию введено также понятие "качество жизни", связанное со здоровьем, при этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения .

Понятие "качество жизни", связанное со здоровьем отражает группы критериев, характеризующих здоровье: физические, психологические и социальные, причем каждая из этих групп включает набор показателей, которые можно оценить как объективно, так и на уровне субъективного восприятия (рис.2)

Рис.2 Критерии и показатели здоровья, учитывающиеся при оценке качества жизни, связанного со здоровьем.

Показатель качества жизни имеет интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с тем, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Вместе с тем имеются убедительные данные о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Поскольку, медсестра несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам, следует, что медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки. Это очень важная, уникальная роль [Сорокоумов В.А., 2002].

В течение последних трех лет активно создавались стандарты оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, в том числе и с острыми сосудистыми поражениями головного мозга , но в них не выделены действия СП, не определен спектр простых медицинских услуг (ПМУ), которые входят в компетенцию СП.

Глава 2. Программа, объект и методы исследования

2.1 Программа исследования

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе проводился сбор и обработка информации. На втором этапе проводился анализ полученных данных с последующей разработкой модели сестринского ухода в нейрореабилитации. На третьем этапе изучался процесс внедрения административной технологии и ее эффективность.

Программа сбора информации предусматривает:

· изучение проблем пациента с ОНМК для оптимизации технологий ухода

· изучение уровня профессиональной подготовки сестринского персонала, его готовность к реализации новых сестринских технологий в условиях нейрореабилитации

В качестве изучаемого явления рассмотрена профессиональная деятельность специалистов сестринского дела в нейрореабилитации.

2.2 Объект и объем исследования, единица наблюдения, методы исследования

Объект исследования: сестринский персонал отделения нейрореабилитации и пациенты, находящиеся на лечении в данном отделении.

Исследование проводилось методом сплошного и выборочного статистического наблюдения: в общей сложности была изучена деятельность 100% медицинских сестер отделения нейрореабилитации и изучены проблемы 100 пациентов с ОНМК, для выявления функциональных и психологических нарушений.

Больница восстановительного лечения - Городской реабилитационный центр для больных неврологического и травматологического профилей, кроме этого в ней сосредоточено основная лечебно-диагностическая база Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой "

МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой" существует с 1987 года, в результате реорганизации системы здравоохранения в состав больницы входят:

· Поликлиника № 3

Численность прикрепленного населения составляет 24 000 человек, фактическая мощность - 343 посещений в смену.

· Поликлиника № 10 (студенческая)

Общее количество обслуживаемого населения - 32 000 человек, фактическая мощность - 500 посещений в смену.

· Женская консультация № 1

Обслуживает 17 100 женщин, прикрепленных к поликлинике № 3. Фактическая мощность - 78 посещений в смену.

· Травматологическое отделение

­ Фактическая мощность - 105 посещений в смену.

Работа отделения строится в следующих направлениях:

­ экстренная травматологическая помощь населению по обращению

­ специализированная ортопедотравматологическая помощь

­ консультативная помощь населению.

Больница восстановительного лечения (БВЛ) единственная в городе Кемерово специализированное учреждение данного профиля. Основная задача - оказание комплексной нейрореабилитационной помощи больным с ограничением самостоятельного передвижения и самообслуживания, со значительным неврологическим дефицитом, препятствующим осуществлению восстановительного процесса в условиях амбулаторно-поликлинической реабилитации. В своем составе больница имеет следующие функциональные подразделения:

кабинеты функциональной диагностики;

физиотерапевтическое отделение с кабинетами электростимуляции, теплолечения;

водолечебница;

отделение лечебной гимнастики с кабинетом кинезотерапии (механотерапии и два стола сухого скелетного вытяжения), с физкультурными залами;

кабинеты с биоуправлением и бытовой реабилитацией;

кабинеты логопеда, психолога, массажа.

Комплексность реабилитации определяется многообразием методов по восстановлению двигательных нарушений, а именно: лечебную физкультуру, биоуправление с обратной связью, лечебный массаж, лечение положением, нервно - мышечную электростимуляцию, физиотерапевтические методы (включая иглорефлексотерапию) при спастичности, артропатиях, болевых синдромах, бытовую реабилитацию, ортопедические мероприятия.

Реабилитация больных с нарушением речи включает психо-педагогические занятия, проводимые логопедом и психологом.

Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии, в назначении которой при необходимости учувствуют терапевт, кардиолог, уролог, психиатр.

Новая форма сестринской помощи была внедрена на базе неврологического отделения, порядок и условия внедрения регламентированы в приказе МУ " Управление здравоохранения".

Выбор отделения обусловлен тем, что работа палатных медицинских сестер отделения реабилитации требовала совершенствования организационных методов в осуществлении мероприятий, способствующих устранению функциональной недостаточности у пациента. Таким образом, организационные решения данной проблемы являются значимыми, призванными повысить качество медицинской помощи.

Были определены условия проведения организационного эксперимента по внедрению сестринского процесса в практику:

· теоретическая и практическая подготовленность медицинского персонала больницы к реализации концепции сестринского дела

· моральная готовность административного аппарата больницы к реализации концепции сестринского дела

· наличие системы профессионального усовершенствования.

Неврологическое отделение БВЛ рассчитано на 60 коек, расположенных в 10 палатах. На этаже неврологического отделения имеется столовая, процедурный кабинет, ординаторская, сестринская, кабинет старшей медицинской сестры, душевая, два туалета. Здесь же расположена кафедра лечебной физкультуры Кемеровской Государственной Медицинской Академии.

Основными задачами неврологического отделения является:

· восстановление функций систем и органов, нарушенных в результате болезни и травм

· полное или частичное восстановление трудоспособности

· адаптация и приспособление к самообслуживанию в соответствии с новыми условиями, возникшими в результате болезни или травмы

· психокоррекция и социально-бытовая реабилитация

· сокращение общих сроков реабилитации

· снижение выхода на инвалидность

· преемственность и взаимосвязь с другими учреждениями здравоохранения в части лечения и обслуживания больных, а также с учреждениями социального обеспечения.

Показаниями для стационарного лечения являются:

Последствия перенесенного ОНМК (от 3-х месяцев до 3-х лет)

Травма головного и спинного мозга (от 3-х недель до 3-х лет)

Заболевания нервной периферической системы (с выраженными двигательными нарушениями)

Опухоли нервной системы после оперативного лечения

Тяжелые травмы костно-мышечной системы.

Противопоказанием для лечения являются:

Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, нарушение ритма, гипертоническая болезнь)

Острые инфекционные заболевания

Онкопатология

Туберкулез

Психические заболевания

Ограничение по возрасту до 70 лет (в связи ограничения методов ЛП, физиотерапии).

Отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания,

Нарушение функции тазовых органов,

Нарушение глотания.

Анализируя деятельность отделения, следует отметить, что процент выполнения плана койко-дней составляет 100%, среднее пребывание на койке стабильно 21,1 до 23,3 дней. В структуре заболеваемости необходимо отметить увеличение больных с сосудистой патологией головного мозга за 2005 - 2009 г. г. с 41,8% до 70,2%.

В отделении нейрореабилитации трудится 5 врачей и 11 медицинских сестер.100% врачей имеют сертификаты и квалификационную категорию. Среди медицинских сестер 100% имеют сертификат специалиста, все прошли обучение на курсах повышения квалификации, 80% подготовлены по программе "Инновационные технологии в Сестринском деле". Среди специалистов Сестринского дела Iквалификационную категорию 3 чел, IIквалификационную категорию 2 чел, высшую квалификационную категорию 4 чел. Уровень профессиональной подготовки сестринского персонала позволяет оказывать качественную медицинскую помощь. В подавляющем большинстве - это грамотные специалисты, обладающие определенным опытом работы в качестве постовых сестер нейрореабилитации (стаж по специальности в среднем составил 15,3 года), занимающиеся самообразованием посредством изучения периодической и специальной литературы, посещения конференций, семинаров и др.

Для координации работы, обобщения и анализа поступающей информации, формирования проекта нормативных документов с последующим внедрением в практическую деятельность в больнице создан Координационный Совет. В состав Координационного Совета вошли: главный врач; заместитель главного врача по лечебной работе; главная медицинская сестра; заведующие и старшие медицинские сестры поликлиники № 3; заведующая и старшая медицинская сестра нейрореабилитации; заместитель директора по практическому обучению Кемеровского медицинского колледжа, взявший на себя научное сопровождение эксперимента.

На первом этапе работы, с целью внедрения научно-практических разработок в практику и обучения кадров, проводились конференции, тематические семинары, практические занятия, реализована образовательная программа дополнительной подготовки постовых медицинских сестер по вопросам адаптации больного и к окружающей обстановке и восстановлению навыков ежедневной активности.

Методика эксперимента предполагала совершенствование деятельности палатных медсестер для решения проблем пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Методом сплошного статистического наблюдения у 11 медицинских сестер с использованием методики экспертного анализа исследована степень подготовленности по вопросам реабилитации.

Методика экспертизы включала:

1. Одномоментное тестирование сестринского персонала на рабочих местах

2. Проведение экспертного анализа результатов тестирования преподавателями по терапии и лечебной физкультуры.

По результатам исследования установлено: профессиональный стаж до 10 лет имеют 45,5% респондентов, от 10 до 15 - 18,1%, более 15 лет - 36,4%; базовое образование "сестринское дело" - 81,8%, "лечебное дело" - 18,2%; повышенный уровень образования - 18,2%.

На вопрос анкеты в отношении мотивации выбора профессии все медицинские сестры единодушны - выбор профессии объясняется призванием.

Приступая к профессиональной деятельности, 82% специалистов сестринского дела прошли курсы повышения квалификации.

Совершенствование профессиональной карьеры, оценка своей деятельности, объема и характера работы определяли высокий процент респондентов.

Основными трудностями в своей работе 73% медицинских сестер считают - большой объем работы.

Оценка тестовых заданий проводилась по пятибалльной системе с последующим определением среднего балла в группе.

В проведенном исследовании особое внимание уделялось удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи в нейрореабилитации. В прямом анкетном опросе участвовало 100 пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

При опросе использовалась анкета, содержащая 2 блока вопросов:

1 блок - позволил провести анализ мнения пациентов об уровне сестринской помощи,

2 блок - общая характеристика опрошенного контингента.

Характеризуя опрошенный контингент, можно отметить, что преобладание среди респондентов женщин (48%). Среди опрошенных 27 чел. (27%) - люди старше 60 лет, 9 чел. (9%) - лица среднего возраста.

Одним из критериев качества медицинской помощи является удовлетворенность характером и условиями труда специалистов сестринского дела.

Источником информации для изучения аспектов деятельности постовых медицинских сестер послужила анкета профессионального мнения медицинских сестер.

Статистическая обработка материалов проводилась с применением стандартного пакета прикладных программ на персональном компьютере.

Применение комплексного подхода позволило обосновать наиболее эффективные организационные формы деятельности сестринского персонала нейрореабилитации, выявить степень удовлетворенности пациентов оказанием сестринской помощи. Объем материала, обработка показателей и последующий их анализ позволяют ответить на вопросы, поставленные в настоящем материале. Полученные данные обеспечивают обоснованность предложений по дальнейшему совершенствованию сестринской помощи пациентам, перенесшим ОНМК.

Глава 3. Оптимизация работы сестринского персонала в нейрореабилитации

3.1 Моделирование внедрения сестринского процесса в практику отделения восстановительного лечения

Нами была проведена большая работа по созданию организационной модели внедрению сестринского процесса в практику отделения реабилитации (Приложение № 1).

Основной целью модели является повышение качества оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим нарушения мозгового кровообращения.

Базой для создания модели внедрения сестринского процесса послужили:

· современная концепция развития сестринского дела в РФ

· теория сестринского дела

· существующие модели сестринского ухода

Условиями для реализации данной модели является:

Формирование среды, способной принять установленную модель сестринского ухода

Обучение медицинского персонала теории сестринского дела

Практика сестринского дела

Управление и координация сестринской помощи в отделении.

Были определены этапы реализации модели внедрения сестринского процесса:

Подготовительный

Практический

Исследовательский

В соответствии с целями этапов разработаны этапные механизмы внедрения модели:

1. Подготовительный этап

· теоретическая подготовка медицинского персонала отделения нейрореабилитации по теории сестринского дел

· разделение сфер профессиональной деятельности и взаимодействий по должностям - разработка должностных инструкций ("Палатная медицинская сестра нейрореабилитации", "Сестра - координатор")

· разработка пакета сестринской документации (карта сестринского стационарного больного, лист реабилитационных мероприятий, маршрутный лист пациента, сестринский этапный эпикриз).

· разработка медико-технологического протокола сестринского ухода за пациентом с артериальной гипертензией

2. Практический этап

· внедрение этапов внутренней аттестации с целью повышения профессионального роста:

Первичная аттестация (определение исходного уровня знаний, умений, навыков при приеме на работу)

Текущая аттестация (динамика роста уровня знаний, умений, навыков в процессе работы - ежегодно)

· реализация схемы МДБ

· адаптация этапов сестринского процесса к условиям отделения реабилитации

· внедрение медико-технологического протокола сестринского ухода за пациентом с артериальной гипертензией

· внедрение стандартов деятельности медицинской сестры по восстановлению навыков ежедневной активности пациентов

3. Исследовательский этап (проводился при взаимодействии специалистов медицинского колледжа и больницы)

· анализ и статистическая обработка данных сестринского процесса с целью предварительной оценки эффективности работы

· проведение исследовательской работы.

Определены критерии эффективности действия модели:

· удовлетворенность пациента

· удовлетворенность сестринского персонала

· повышение профессионализма медицинских сестер

· закрепление сестринских кадров в отделении

Рассчитан ожидаемый результат внедрения:

Повышение качества сестринского ухода

Повышение качества жизни пациента с ОНМК

Повышение профессионализма сестринского персонала

Повышение значимости специалиста сестринского дела.

в общественном сознании

3.2 Внедрения сестринского процесса в реабилитацию больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

3.2.1 Организация подготовительного этапа внедрения СП

Основной целью подготовительного этапа является обучение медицинских сестер индивидуальному и творческому подходу к своей деятельности для повышения качества оказания медицинской помощи. Для реализации модели внедрения сестринского процесса проводилась учеба медицинского персонала по вопросам организации сестринского ухода в современных условиях, по утвержденному плану обучения, на рабочем месте. Эта учеба позволила систематизировать уже имеющие знания, значительно их пополнить. Для оценки эффективности проведенной учебы персонала проведено исследование уровня знаний медицинских сестре по вопросам реабилитации Показатель "среза знаний" получился достаточно высоким - 4,6 - 4,8 балла. Этот факт является закономерным, поскольку сестринский персонал отделения обучен на цикле усовершенствования по программе "Инновационные технологии в Сестринском деле". Учитывая стаж работы по специальности и обучение в соответствии с образовательным стандартом, коэффициент усвоения знаний, как было сказано, оказался высоким.

Особое внимание уделено консультативно обучающей помощи сестринского персонала пациентам. В помощь медицинской сестре преподавателями медицинского колледжа разработаны примерные беседы с пациентами, посвященные механизмам заболевания, вторичной профилактике.

Моральная готовность, сформированное мировоззрение - это важное и необходимое условие готовности медицинского персонала к работе в новых условиях (рис.3).

Рис.6 Подготовительный этап

Данная модель построена на основании существующих моделей, одобренных мировой сестринской практикой: В. Хендерсон, "врачебной модели", а так же на работе современного специалиста сестринского дела. У человека есть естественные человеческие потребности, являющиеся одинаковыми для всех, вне зависимости от того болен человек или здоров. Осознанное участие больного в процессе своей реабилитации занимает важное место в планируемых мероприятиях и переводит отношения сестра - больной на качественно новый уровень, соответствующий современным представлениям о сестринском деле и сестринском процессе. Поскольку каждый пациент неадекватно реагирует на жизненные различные ситуации, проблемы пациента и цели ухода уникальны для каждого, но система протокола ведения (стандарта) помогает сестре составить индивидуальный план ухода и облегчает ей работу.

На данном этапе были определены сферы ответственности и полномочия членов бригады (рис.4).

Рис.4 Организационная структура для формирования маршрута пациента.

Схема бригады имеет централизованную форму в середине, которой находится медсестра - координатор. Медицинская сестра - координатор осуществляет планирование сестринских вмешательств и формирует маршрутный лист пациента, определяет при этом конкретные сроки реализации назначений, отражает режимные моменты.

Палатная медицинская сестра осуществляет сестринский уход за пациентами. Врач-невролог определяет перечень лечебных реабилитационных воздействий, назначает дополнительные диагностические процедуры. Заведующая отделением - координирует деятельность отделения с другими структурными подразделениями ЛПУ, обеспечивает взаимосвязь в работе, контролирует работу персонала отделения, качество ведения медицинской документации. Старшая медсестра - обеспечивает рациональную организацию труда среднего и младшего персонала отделения, осуществляет своевременную выписку, распределение и хранение медикаментов, ведет их учет расходования. Далее, контролирует работу персонала по приему и выписке пациентов, организацию маршрутов пациентов внутри ЛПУ, выполнение персоналом врачебных назначений, квалифицированным уходом за больными.

Была разработана и внедрена карта сестринского наблюдения стационарного больного, перенесшего ОНМК (Приложение №2). В основу оценки состояния пациента положены фундаментальные потребности пациента (по модели В. Хендерсон) и количественные показатели уровня жизнедеятельности пациента (шкала Бартела) (Приложение №3).

Для облегчения работы с пациентом разработан маршрутный лист, где отражено расписание лечебных процедур, обследований и консультаций (Приложение №4). Лист реабилитационных мероприятий, предназначенный выполнения назначений по восстановлению нарушенных функций и бытовой, социальной активности (лечение положением, биомеханика шага, дозированная ходьба, артикуляционная гимнастика для языка и губ, упражнения для голоса и речевого дыхания) (Приложение №5). Ведение полной сестринской истории облегчает работу сестры с пациентом, способствует более полному анализу проблем пациента и путей их решения.

3.2.2 Организация практического этапа внедрения СП

На этапе практической реализации программы осуществляются общие принципы организации нейрореабилитации на стационарном этапе. (Приложение №6).

Целью данного этапа является непосредственное внедрение разработанной документации и практическая работа с пациентами, перенесшими инсульт в условиях нейрореабилитации (рис.5)

Рис.5 Практический этап

Оценка состояния пациента и запись полученной информации проводится при поступлении пациента в отделении нейрореабилитации, после чего медицинская сестра обобщает ее, анализирует и делает определенные выводы. Они и становятся теми проблемами, которые являются предметом сестринского ухода. На основании всестороннего обследования больного формируется план сестринской помощи на основании программы восстановительного лечения. Планирование определяется в следующей последовательности:

· определяются потребности пациента для сестринских действий

· устанавливаются приоритеты для сестринского вмешательства

· намечаются цели, которые необходимо достигнуть

· учитываются и оцениваются возможные сестринские действия

· разрабатываются методы сестринского вмешательства.

Лечащий врач-невролог оценивает план сестринской помощи и утверждает его. Реализация плана является четвертым этапом сестринского процесса. (Рис.6).

Рис.7 Исследовательский этап

Этот этап определяет направление развития практике сестринского дела, объясняя многие действия сестры, указывая области дальнейшего изучения, исследования, улучшения.

Данный этап включал:

· анализ и статистическую обработку данных наблюдаемого контингента по оценке функциональной независимости в момент поступления и при выписке

· исследование психологических аспектов социальной интеграции пациентов на момент поступления и при выписке

· анализ и статистическую обработку социального опроса пациентов по удовлетворенности пациентов, оказанной сестринской помощью

· анализ и статистическую обработку социального опроса сестринского персонала оказанной помощью, условиями и характером труда

Степень участия пациента в осуществлении сестринского ухода (процесса) зависит от нескольких факторов:

Взаимоотношение сестры и пациента, степень доверия;

Отношения пациента к здоровью;

Уровня знаний, культуры;

Осознания потребностей в уходе.

Участие пациента в этом процессе позволяет ему осознать необходимость самопомощи, обучиться и оценить качество сестринской помощи.

Нами были реализованы технологии сестринского ухода за 100 пациентами с ОНМК в различные фазы восстановительного периода (Таблица №1). Среди наблюдаемых 48 женщин, 52 мужчины различных возрастных групп. Среди пациентов преобладают лица трудоспособного возраста, в основном в интервале с 41 - 55 лет (как среди мужчин, так и среди женщин).

Таблица № 1. Характеристика контингента пациентов с ОНМК по возрасту и полу

Возраст (лет)	Мужчин		Женщин
	абсолют.	%	абсолют.	%
35 - 40	1	1,8	1	2,1
41 - 45	12	23,1	9	18,7
46 - 50	12	23,1	14	29,2
51 - 55	13	25	15	31,3
56 - 60	7	13,5	4	8,3
61 - 65	7	13,5	5	10,4
ИТОГО:	52	52	48	48

При использовании шкалы Бартела произведена оценка уровня бытовой активности пациентов (Таблица № 2), которая позволяет получить, как количественные показатели уровня жизнедеятельности, так и оценить независимость индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни.

Таблица № 2. Оценка функциональной независимости пациентов на момент поступления (%)

№	Ответы пациентов по функциональной независимости на момент поступления	Мужчины			Женщины
		не нуждаюсь в помощи	нуждаюсь в частичной поддержке	нуждаюсь в поддержке	не нуждаюсь в помощи		нуждаюсь в поддержки
1	Прием пищи	90,4	9,6	-	68,7	31,3	-
2	Персональный туалет	44,2	50	5,8	52,1	43,7	4,2
3	Одевание	50	48,1	1,9	56,2	39,6	4,2
4	Прием ванны	40,4	57,7	1,9	43,8	52	4,2
5	Контроль тазовых функций	90,4	9,6	-	60,4	39,6	-
6	Посещение туалета	75	25	-	60,4	39,6	-
7	Вставание с постели	96,2	3,8	-	89,6	10,4	-
8	Передвижение	61,5	38,5	-	47,9	52,1	-
9	Подъем по лестнице	48	38,5	13,5	33,3	62,5	4,2
ИТОГО:		66,2	31,2	2,6	56,9	41,2	1,9

На момент поступления у пациентов мужского пола ведущими проблемами являются: прием ванны 57,7%, персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов) 50%, одевание 48,1%; у пациентов женского пола при поступлении ведущими проблемами выявлена следующая зависимость: передвижение 52%, подъем по лестнице - 62,5%, прием ванны 52%, персональный туалет 43,7%. Таким образом, ведущие функциональные проблемы значительной разницы по половому признаку не имеют.

Наряду с функциональной оценкой пациента нами исследовались психологические аспекты социальной интеграции пациентов (взаимодействия с членами семьи; медицинским персоналом, окружающими) (Таблица № 3).

Оценка уровня психоэмоционального состояния на момент поступления (%)

Таблица № 3

№	Проблема пациента	Мужчины			Женщины
		да	периодически	нет	да	периодически	нет
1	Снижение настроения	44,2	26,9	28,9	37,5	47,9	14,6
2	Чувство безнадежности	53,8	36,5	9,7	41,8	39,6	18,6
3	Апатия	44,2	32,7	23,1	31,3	54,2	14,4
4	Нежелание действовать	53,8	23,1	23,1	22,9	58,3	18,8
5	Чувство тревоги	44,2	26,9	28,9	22,9	58,3	18,8
6	Навязчивые мысли и страхи	53,8	23,1	23,1	37,5	47,9	14,6
7	Сужение круга общения	48,1	-	32,7	41,7	-	58,3
ИТОГО:		48,9	24,1	24,2	33,7	43,7	21,7

Динамический контроль за процессами восстановления и объективная оценка достигнутых результатов очень важны для невролога, поскольку на основании получаемых данных делаются выводы об эффективности или неэффективности реабилитационной программы.

Для оценки качества и эффективности реабилитационных воздействий повторно (перед выпиской пациента) проведена оценка функциональной независимости и психоэмоционального состояния пациентов (Таблица №4).

Оценка функциональной независимости пациентов на момент выписки (%)

Таблица № 4

№	Ответы пациентов по функциональной независимости	Мужчины			Женщины
		не нуждаюсь в помощи	нуждаюсь в частичной поддержки	нуждаюсь в поддержки	не нуждаюсь в помощи	нуждаюсь в частичной поддержки	нуждаюсь в поддержки
1	Прием пищи	96,2	3,8	-	87,5	12,5	-
2	Персональный туалет	75	25	-	83,3	16,7	-
3	Одевание	88,5	11,5	-	83,3	16,7	-
4	Прием ванны	76,9	23,1	-	87,5	12,5	-
5	Контроль тазовых функций	96,2	3,8	-	83,3	16,7	-
6	Посещение туалета	88,5	11,5	-	87,5	12,5	-
7	Вставание с постели	100	-	-	100	-	-
8	Передвижение	100	-	-	100	-	-
9	Подъем по лестнице	88,5	11,5	-	87,5	12,5	-
ИТОГО:		90	10	-	88,9	11,1	-

Структура проблем пациента остаются прежней: персональный туалет, прием ванны, одевание. При этом необходимо отметить снижение уровня их выраженности: при поступлении 2,6% пациентов нуждались в полной поддержке, 31,2% пациентов нуждались в частичной поддержке. На момент выписки нуждающиеся в полной поддержке отсутствуют, в частичной поддержке нуждаются 10% пациентов мужского пола и 11% женского пола. Произошло снижение уровня выраженности проблем у мужчин на 21%, у женщин 30,1%.

Так же произошло снижение уровня выраженности проблем психоэмоционального состояния (с 48,9% - до 28,1%) (Таблица №5).

Оценка уровня психоэмоционального состояния на момент выписки (%)

Таблица № 5

№	Проблема пациента	Мужчины			Женщины
		да	периодически	нет	да	периодически	нет
1	Снижение настроения	26,9	13,5	59,6	18,8	20,8	60,4
2	Чувство безнадежности	58,8	15,3	55,9	16,7	22,9	60,4
3	Апатия	13,5	17,3	69,2	12,5	37,5	50
4	Нежелание действовать	17,3	23,1	59,6	8,3	27,1	64,6
5	Чувство тревоги	21,2	15,4	63,4	16,7	22,9	60,4
6	Навязчивые мысли и страхи	34,6	13,5	51,9	18,8	20,8	60,46
7	Сужение круга общения	53,8	-	46,2	41,7	-	58,3
ИТОГО:		28,1	14,1	58,0	19,1	21,7	59,2

В отделении нейрореабилитации вопросы социальной и профессиональной реабилитации решаются лишь частично, в основном в плане информационного обеспечения пациента. Налаживание взаимодействия с участковой медицинской сестрой и органами социальной защиты осуществляет медицинская сестра - координатор, которая передает сведения о пациенте на территориальный участок поликлиники № 3.

Оценка качества сестринского ухода складывается из мнения пациента и его реакции на качество предоставляемой помощи и наличия осложнений после проведенных вмешательств, а также удовлетворенности сестринского персонала оказанной помощи.

Изучая уровень удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи (Таблица № 6) необходимо отметить: 98% пациентов удовлетворенны (51,6 - пациента мужского пола и 46,4% женского пола) оказанием сестринской помощи, 3% - остались, не совсем не довольны, отношением медицинской сестры и отмечают неудовлетворительное санитарное состояние, не удовлетворены отношением медицинской сестры 3% пациентов (1% - мужского пола и 2% женского пола).

Таблица № 6. Удовлетворенность пациентов качеством сестринской помощи (%)

№	Показатели качества сестринской помощи	удовл.		удовл. не полностью		не удовл.
		м	ж	м	ж	м	ж
1	Отношения медицинской сестры к пациентам	51	45	1	2	1
2	Квалификация медицинской сестры	52	48
3	Выполнение требований СЭР	51	46	1	2
4	Безопасность выполнения манипуляций	52	48
5	Выполнение объема назначенных процедур	52	48
6	Своевременность выполнения назначенных процедур	52	48
7	Удовлетворение пациента сестринской помощью	51	46	1	2

Изучение показало, что 92% респондентов считают сестринскую помощь эффективной.

По мнению пациентов, медицинские сестры:

· обладают высокой медицинской квалификацией

· осуществление процедур является безопасным

· внимательно относятся к проблемам пациента

· удовлетворительное санитарное состояние отделения.

Из этого следует, что медицинские сестры имеют высокий профессиональный уровень, добросовестны, соблюдают принципы этики и деонтологии, что способствует поведенческой установке пациента отделения нейрореабилитации.

Считаем, что полученные данные являются одним из индикаторов качества работы сестринского персонала, так как удовлетворенность пациентов во многом поднимает престиж сестринского персонала.

Одним из показателей качества и эффективности сестринского процесса является удовлетворенность сестринского персонала оказанными услугами.

Изучив профессиональное мнение медицинских сестер, можно отметить достаточно высокий уровень профессиональной подготовки, отрицательным критерием необходимо считать высокую нагрузку на сестринский персонал.

Таким образом, медицинские сестры в целом удовлетворены характером и условиями труда при реализации новых технологий ухода.

Заключение

Реабилитация больных, перенесших инсульт, имеет значение, и ни у кого не вызывает сомнений . Общая особенность большинства хорошо документированных стратегий реабилитации пациентов, перенесших инсульт, - это то, что реабилитация начинается на самом раннем этапе после инсульта. В связи с этим ВОЗ рекомендует начинать реабилитационные мероприятия как можно раньше после инсульта, если состояние пациента позволяет это сделать. Предпочтительной является максимально ранняя реабилитация, позволяющая уменьшить функциональный дефект / По назначению врача сестринские реабилитационные технологии можно проводить с 5-7 го дня инсульта. Квалифицированная сестринская помощь включает меры по удовлетворению потребностей пациента в питании и жидкости; попытки, направленные на сведение к минимуму физического и эмоционального дистресса; а так же сестринское обслуживание, направленные на снижение риска вторичных осложнений, таких, как инфекции, аспирация, пролежни, спутанность сознания и депрессия .

В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни" связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических

Во многих исследованиях, посвященных поиску оптимальных стратегий лечения и ухода, качество жизни широко применяется как надежный индикатор при оценке результатов и с таким подходом необходимо согласиться.

Показатель качества жизни имеет интегральный характер отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с том, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Имеющиеся убедительные данные свидетельствуют о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения. Роль медицинской сестры в восстановлении нарушенных функций неоценима . Вышесказанное определило цель и задачи данного исследования.

Основной мотивацией внедрения сестринского процесса в медицинскую практику явилось - формирование адекватной организационной структуры и механизма функционирования сестринской службы в отделении нейрореабилитации.

Многие элементы сестринского процесса и ранее использовались в работе медицинских сестер, но переход на новую организацию сестринского ухода придает большую осмысленность в сестринской деятельности, поднимает на новый уровень профессию, раскрывая весь творческий потенциал специалистов сестринского дела, который будет способствовать удовлетворению потребностей пациентов.

Объектомисследования определены сестринский персонал отделения нейрореабилитации и пациенты, находящиеся на лечении. В общей сложности была изучена деятельность 100% медицинских сестер отделения нейрореабилитации и изучены проблемы 100 пациентов с ОНМК, для выявления функциональных и психологических нарушений.

Одним из основных и неотъемлемых понятий современной модели сестринского ухода является сестринский процесс (основа сестринской помощи).

Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти основных этапов: сестринское обследование пациента; диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем); планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем); выполнение плана необходимых сестринских вмешательств; оценка полученных результатов с их коррекцией в случае необходимости. Основной задачей организации сестринского процесса является обеспечение потребности пациента в высококвалифицированном сестринском уходе, что достигается путем реализации в медицинской практике следующих целей: определение конкретных потребностей пациентов в уходе, выделение из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода с прогнозированием его последствий, определение плана действий медицинской сестры и стратегии, направленной на удовлетворение нужд пациентов, оценка эффективности проведенной сестрой работы, профессионализма сестринского вмешательства.

В плане реализации концепции внедрения модели сестринского ухода на подготовительном этапе была проведена мощная мотивация сотрудников отделения на всех уровнях.

Была разработана и внедрена сестринская карта стационарного больного. В основу оценки состояния пациента положены фундаментальные потребности пациента (по В. Хендерсон) и количественные показатели уровня жизнедеятельности пациента (шкала Бартела). Для облегчения работы с пациентом разработан маршрутный лист, в котором нашли отражение расписание лечебных процедур, обследований и консультаций. Лист реабилитационных мероприятий, предназначенный для соблюдения режима выполнения назначений по восстановлению нарушенных функций и бытовой, социальной активности (лечение положением, биомеханика шага, дозированная ходьба, артикуляционная гимнастика для языка и губ, упражнения для голоса и речевого дыхания). Ведение полной сестринской истории облегчает работу сестры с пациентом, способствует более полному анализу проблем пациента и путей их решения.

Палатная медицинская сестра, согласно инструкции, осуществляет сестринский уход за пациентами. Медицинская сестра - координатор осуществляет планирование сестринских вмешательств и формирует маршрутный лист пациента, определяет при этом конкретные сроки реализации, отражает режимные моменты.

Для реализации модели внедрения новых сестринских технологий проводилась учеба медицинского персонала по вопросам организации сестринского ухода в современных условиях, по утвержденному плану обучения, на рабочем месте. Эта учеба позволила систематизировать уже имеющие знания, значительно их пополнить. Для оценки эффективности проведенной учебы персонала проведено исследование уровня знаний медицинских сестре по вопросам реабилитации.

Для правильного лечения неврологического больного необходим сбор информации, относящейся как к физическим, так и к психосоциальным аспектам.

При использовании шкалы Бартела произведена оценка уровня бытовой активности пациентов, которая позволяет получить, как количественные показатели уровня жизнедеятельности, так и оценить независимость индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни

На момент поступления у пациентов мужского пола ведущими проблемами являются: прием ванны - 57,7%, личная гигиена - 50%, одевание - 48,1%; у пациентов женского пола при поступлении ведущими проблемами выявлена следующая зависимость: передвижение - 52%, подъем по лестнице - 62,5%, прием ванны 52%, личная гиена - 43,7%.

Наряду с функциональной оценкой пациента нами исследовались психологические аспекты социальной интеграции пациентов (взаимодействия с членами семьи; медицинским персоналом, окружающими).

Оценивая уровень психоэмоционального состояния на момент поступления необходимо отметить следующее: у пациентов мужского пола преобладает нежелание действовать - 53,8%, у женщин снижение настроения отмечают - 37,5%. Сужение круга общения, чувство безнадежности, навязчивые мысли и страхи отмечают пациенты как мужского, так и женского пола.

После оценки состояния пациента и записи полученной информации медицинская сестра обобщает ее, анализирует и делает определенные выводы. Они и становятся теми проблемами, которые являются предметом сестринского ухода.

При оценке эффективности сестринского ухода выполняются несколько функций: определяются, достигнуты ли поставленные цели, определяется эффективность сестринского вмешательства.

Этот аспект оценки заключается в измерении качества сестринского ухода. Оценка складывается из мнения пациента и его реакции на качество предоставляемой помощи и наличия осложнений после проведенных вмешательств, а также удовлетворенности сестринского персонала оказанной помощи.

Для оценки качества и эффективности реабилитационных воздействий повторно (перед выпиской пациента) проведена оценка функциональной независимости и психоэмоционального состояния пациентов.

В структуре проблемы остаются прежними - (персональный туалет, прием ванны, одевание). При этом необходимо отметить снижение уровня их выраженности: при поступлении 2,6% пациентов нуждались в полной поддержке, 31,2% пациентов нуждались в частичной поддержке. На момент выписки нуждающиеся в полной поддержке отсутствуют, в частичной поддержке нуждаются 10% пациентов мужского пола и 11% женского пола. Произошло снижение уровня выраженности проблем у мужчин на 21%, у женщин 30,1%.

Так же произошло снижение уровня выраженности проблем психоэмоционального состояния (с 48,9% - до 28,1%)

Положительная динамика уровня социальной активности наблюдается у 33,8% пациентов мужского пола, у женского пола - 37,5%.

Остается проблема общения - у пациентов мужского пола 53,8%, у женского пола 41,7%, что, возможно, порождает навязчивые мысли и страхи (34,6%).

Таким образом, произошли качественные изменения в функциях независимости. Данные, полученные в процессе исследования, подтверждают - сестринская помощь ориентируется не на краткосрочные критерии, а на долгосрочные результаты.

Безусловно, оценка качества жизни пациента во многом определяется его личностными особенностями, психоэмоциональным состоянием, уровнем потребностей, то есть является чрезвычайно субъективной, однако такой подход позволяет ориентироваться непосредственно на интересы самого больного.

Изучая уровень удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи необходимо отметить: 98% пациентов удовлетворенны (51,6 - пациента мужского пола и 46,4% женского пола) оказанием сестринской помощи, 3% - остались, не совсем не довольны, отношением медицинской сестры и отмечают неудовлетворительное санитарное состояние, не удовлетворены отношением медицинской сестры 3% пациентов (1% - мужского пола и 2% женского пола).

Таким образом, полученные результаты позволяют подтвердить поставленные цели и задачи, гипотезу исследования и сделать следующие выводы.

3.3 Основные направления деятельности медицинской сестры нейрореабилитации

Рис.4 Цикл реабилитационных мероприятий

В настоящее время признан мультидисциплинарный подход при оказании помощи больным, перенесшим инсульт.

Мультидисциплинарная бригада (МДБ):

Лечащий врач

Врач физиотерапевт

Врач лечебной физкультуры

Врач других специальностей (логопед, психотерапевт, психолог)

Медицинская сестра палатная

Медицинская сестра-координатор

Медицинская сестра физиотерапии

Методист лечебной физкультуры

Массажист.

Мультидисциплинарный подход включает :

специализированные знания каждого специалиста, входящего в МДБ;

взаимодействие между специалистами при оценке больного;

совместную постановку реабилитационных целей;

планирование вмешательства для достижения поставленной цели.

Работа МДБ - это:

1) совместное проведение осмотра и оценки состояния больного и степени нарушения функций;

2) создание адекватной окружающей среды для пациента в зависимости от его потребностей;

3) совместное обсуждение пациента;

4) совместная постановка целей реабилитации;

5) планирование выписки.

Важные черты эффективной бригадной работы:

совместные цели, которые должны быть отражены в рабочей документации каждого специалиста;

сотрудничество, как между различными специалистами, так и внутрипрофессиональное;

координация деятельности - разумное распределение работы между различными специалистами;

разделение усилий - зафиксировано в функциональных обязанностях

взаимосвязь;

взаимоуважение.

Схема 4. Модель работы мультидисциплинарной бригады. Из схемы 4 видно, что медицинские сестры играют ключевую роль в МДБ. Во-первых, она находится около больного 24 часа в сутки, поэтому может дать важную информацию тем членам бригады, которые видят пациента только днем. Медсестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки.

Направленность действий медицинской сестры по отношению к пациенту зависят от имеющихся у него проблем. В основе этой работы лежит не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем человека. Одним из непременных условий осуществления сестринского ухода является участие пациента (членов семьи) в принятии решений относительно целей ухода, плана и способов сестринского вмешательства.

Для правильного лечения неврологического больного необходим сбор информации, относящейся как к физическим, так и к психосоциальным аспектам. Особенностью данного этапа в нейрореабилитации является не только выявление физических дефектов, но и влияние этих дефектов на жизнедеятельность пациента. В процессе обследования необходимо определить уровень социальных ограничений вследствие болезни или травмы.

Расспросу пациента в реабелитологии уделяется особое внимание. Связано это с тем, что в настоящее время именно личностная оценка своего состояния и возможностей, т.е. оценка обусловленного здоровьем качества жизни, рассматривается как важнейшая отправная точка для дальнейших реабилитационных воздействий.

Для упорядочения процедуры расспроса пациента и ухаживающих за ним лиц, а также для получения количественных показателей уровня жизнедеятельности пациента применяем специальные опросники. В основе методов измерения нарушений жизнедеятельности лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни, при этом анализируются не ее виды, а только наиболее значимые, представительные, наиболее общие из рутинных действий человека.

Выводы

1. Внедрение сестринского процесса в реабилитацию пациентов, перенесших инсульт, в настоящее время является необходимым условием для осуществления профессионального ухода за пациентами, т.к. позволяет улучшить качество сестринской помощи и реально влияет на качество жизни пациента, связанное со здоровьем.

2. Данная модель сестринского ухода определяет характер сестринской помощи в формате медицинской реабилитации, цель, которой является патофизиологическое улучшение и улучшение функциональных способностей, социально-бытовой активности.

3. Основными проблемами пациентов, перенесших инсульт и с которыми работает сестринский персонал отделения нейрореабилитации, являются: нарушение процесса раздевания, одевание брюк, одевание рубашки, одевание ботинок и носок, нарушение навыков проведения гигиены (умывание лица, причесывание, чистка зубов), и невозможность самостоятельно осуществлять процесс передвижения по палате, в пределах отделения и подъема по лестнице; со стороны психоэмоционального состояния - нежелание действовать, навязчивые мысли и страхи, чувство тревоги.

4. Реализация современных технологий сестринского ухода позволяет повысить удовлетворенность участников реабилитационного процесса (сестринский персонал - пациент - врачебный персонал) и сделать его более эффективным.

5. Расширение сферы деятельности в рамках профессиональной компетенции медицинских сестер в нейрореабилитации, в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи - способствует эффективности медико-социальной реабилитации.

6. Модель сестринского ухода, ориентированна на человека и его нужды, на семью и общество, представляет медицинским сестрам широкий выбор ролей и функций для работы не только с больными пациентами, а также с их родственниками.

Список литературы

1. В.В. Михеев "Нервные болезни" - Москва "Медицина" 1994 г.

2. А.Н. Белова "Нейрореабилитация: руководство для врачей" - М.: Антидор, 2000 г - с.568

3. А.С. Кадыков "Реабилитация после инсульта" - М. "Миклош" 2003 г. -

5. О.А. Балунов, Ю.В. Коцибинская "Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт" // Неврологический журнал т.6, № 6 - с.28-30

6. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, А.Б. Гехт "Реабилитация в неврологии" // Кремлевская медицина - 2001 г. № 5 с.29-32

7. А.С. Кадыков "Реабилитация после инсульта" // Российский медицинский журнал - 1997 г. № 1 с.21-24

8. А.С. Кадыков, Н.В. Шахнаронова, Л.А. Черникова "Продолжительность двигательной и речевой реабилитации после инсульта" // Восстановительная неврология - 2 - м, 1992 г. с.76-77

9. О.А. Балунов "Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса" // Журнал невропатологии и психиатрии им.С. С. Корсакова - 1994 г. - № 3 с.60-65

10. Н.К. Баюнепов, Г.С. Бурд, М.К. Дубровская "Реабилитация больных при острых нарушениях мозгового кровообращения: Методические рекомендации - М., 1975 г.

11. Б.С. Виленский "Инсульт" - Санкт-Петербург: Мед. информационное агентство, 1995 г.

12. А.С. Кадыков "Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, перенесших инсульт (основные факторы реабилитации): Автореф. дис. д-ра мед. наук - М., 1991 г.

13. .А.С. Кадыков "Реабилитация после инсульта" // Российский медицинский журнал - 1997 г. № 1 с.21-24

14. Сестринское дело (Обзор литературы) Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию - Москва, 1998 г.

15. Вестник медсестринских ассоциаций // Сестринское дело - № 1-2004 г. с. 19-32

16. И.Г. Лаврова, К.В. Майстрах "Социальная гигиена и организация здравоохранения" - Москва "Медицина", 1987 г.

17. "Инсульт - болезнь нашего времени," // Журнал "Сестринское дело - 2004 № 3 с.6-10

18. Качество медицинской помощи. Управление качеством сестринской помощи // Журнал "Сестринское дело", 2004 № 3 - с.11-13

19. Технология "Сестринский процесс" на практике // Журнал "Сестринское дело" - 2001 г. № 6 - с.21-22,27

20. По оценке качества работы медицинских учреждений и удовлетворенности пациентов // Методические материалы - Москва - 1997 г. - с.95

21. Оценка качества и эффективности медицинской помощи // Методические материалы - Москва - 199 с.73

22. И.С. Бахтина, А.Г. Бойко, ЭМ. Овсянников "Сестринское дело менеджмент и лидерство" // Методическое пособие для медицинских сестер - Санкт-Петербург-2002 - с. 196

23. С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Теоретические основы сестринского дела" М. истог 1996 с.180

24. Г.М. Трофимова "Менеджмент в сестринском деле" // Журнал Сестринское дело 1996-№2-1с.5-8

25. Программа подготовки медицинского персонала 1 этап. Здоровье и люди. им занимающиеся. Разработано и пересмотрено Беверли Бишоп, К - № 8-1995

26. В.Е. Чернявский "Медицинский персонал: Современные проблемы" // Журнал Медицинские сестры - М., Медицина-1989-№5-с.10-12

27. Обзор литература. "Организация медико-социальной реабилитации в Российской Федерации и за рубежом // Москва-2023-вып.56 с.50

28. Л.В. Бутина Концепция развития нейрореабилитации // Журнал Проблемы и перспективы развития медицинской помощи населению - 2004 №4 - с.88-89

29. О.А. Гилева, А.В. Коваленко.С.Ю. Малиновская Вопросы эпидемиологии инсульта в г. Кемерово" // Журнал Проблемы и перспективы развития медицинской помощи населению - 2004 - № 4 - с.86

30. Т.В. Кочкина, А.Б. Шибаинкова О.Г. Шумилов, Е.Е. Дуда "Значение физической реабилитации двигательных нарушений у больных после острого нарушения мозгового кровообращения

31. Журнал Проблемы и перспективы развития медицинской помощи населению - 204 - № 4 - с.87

32. д. м. н. С.П. Маркин. Восстановительное лечение больных, перенесших инсульт - Москва - 2009 - 126с.

33. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. - 2009 - 288с. // Инсульт: диагностика, лечение, профилактика.

34. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. - М,: МЕДпресс-информ, 2009, - 560 с. Реабилитация неврологических больных.

Рекомендации созданы так, что любая медицинская сестра может определять, какие действия необходимы, поэтому уменьшилась вероятность некомпетентного или неаккуратного ухода, стала возможной координация действий медицинской сестры, врачом-неврологом и других членами реабилитационной бригады.

Позитивными аспектами сестринского процесса в нейрореабилитации являются:

Повышение профессионального и социального статуса медицинской сестры;

Повышение эффективности организационных форм и технологий сестринской помощи за счет:

Формирования информационного блока для членов профессиональной бригады

Стандартизации сестринских манипуляций

Четкого планирования и организации рабочего времени

Документального подтверждения ухода за больными, позволяющего установить вклад каждого участника лечебного процесса в реабилитацию конкретного пациента.

Рис.9 Система динамического взаимодействия участников лечебного процесса

Для дальнейшего развития и углубления эксперимента определен перспективный план внедрения сестринского процесса в практику:

Разработка проекта положений, определяющих нормативную деятельность сестринского персонала

Формирование информационной базы сестринского процесса с использованием компьютерных технологий

Разработка и внедрение критериев эффективности сестринского процесса.

Необходимо отметить, что критерием оценки эффективности в общем

плане является более ранняя реабилитация и улучшение качества жизни пациента, связанное со здоровьем.

Рациональному планированию и ведению сестринского процесса способствует разработанный протокол ведения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Требования данного протокола отражают минимальный, качественный уровень обслуживания, обеспечивающий профессиональный уход за пациентом в нейрореабилитации.

В разработке технологического протокола принимали участие профессиональные группы - заместитель директора по практическому обучению медицинского колледжа, врачебный и сестринский персонал.

Цели протокола :

· своевременное и последовательное восстановление нарушенных функций и здоровья больного

· улучшение качества медицинского обслуживания пациентов

вовлечение пациента в процесс собственного лечения и реабилитации

«Реабилитация» - термин, который происходит от фанцузского rehabilitation и от латинской приставки ге-(вновь), в переводе - восстановление, приспособление.
МР в широком понимании рассматривается как система мероприятий, направленных на выздоровление, компенсацию и восстановление нарушенных в результате болезни или травмы функций, на профилактику осложнений, хронического течения и рецидивов заболевания, на приспособление больного к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие болезни. Одновременно решается задача восстановления больного как личности, возвращение его к активной жизни в обществе.
В современном представлении реабилитация - это система медицинских, государственных, социально-экономических, профессиональных, педагогических и юридических мероприятий, направленных на восстановление утраченных морфофизиологических, психологических, а также социальных функций организма, трудоспособности больных и инвалидов.
Медицинская реабилитация невозможна без участия среднего медицинского персонала.
Сестринский процесс в медицинской реабилитации решает следующие задачи:
· повышение качества реабилитационных мероприятий
· снижение сроков реабилитации
· снижение потребности во врачебных кадрах
· повышение роли медсестры в реабилитационном процессе;
Выделяют 3 вида реабилитации - медицинскую, профессиональную и социальную. Для их реализации необходимы усилия специалистов различных профилей.
МР начинается с момента острой фазы болезни и продолжается до тех пор, пока не будет достигнуто максимально возможное устранение физических, психических и профессиональных
Работа с больными при длительной и стойкой потере трудоспособности требует особой деликатности, душевной теплоты, внимания и профессиональной подготовки медицинских сестер. Основные средства реабилитационного воздействия – ЛФК, массаж, физиотерапия – выполняются в основном медицинскими сестрами, или при их участии и контроле. Из организации, творчества, реализации поставленных целей и задач будет вытекать качество и своевременность реабилитационных мероприятий, этим будет обусловлен дальнейший исход.
Медицинская сестра является главной организационно-лечебной должностью на всех или на наиболее ответственных этапах реабилитационного процесса.
Таким образом, медицинская сестра не только творческий организатор сестринского процесса, но и тонкий психолог, создающий благоприятный микроклимат в отделении, способный помочь больному переключиться со своего заболевания на интересы группы, помогает общению и взаимопониманию между пациентами. Медсестра должна вселять веру в больного, в возможность возвращения к труду, к своим семейным обязанностям.