Введение в анестезию (вводный наркоз)
1-й период анестезии - выключается сознание больного, он засыпает, перестает чувствовать боль.
Для вводного наркоза применяют 2 метода:
Внутривенное введение анестетиков и анальгетиков в различных комбинациях с ингаляцией воздуха с кислородом или закиси азота с кислородом;
Ингаляционный вводный масочный наркоз с применением смеси закиси азота с кислородом и добавлением галогенсодержащих анестетиков - фторотана, этрана, форана, азеотропной смеси и др.; нередко дополнительно применяют наркотические анальгетики.
Вводный наркоз - наиболее опасный период анестезии, во время которого чаще всего развиваются осложнения.
Введение в анестезию с помощью внутривенных анестетиков в комбинации с наркотическими анальгетиками, как правило, проходит гладко, без периода возбуждения и нежелательных рефлекторных реакций. Чаще всего для этого используют барбитураты - медленное введение гексенала и тиопентал-натрия в 1-2,5% растворе, 5-6 мг/кг массы с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1, 3:1). Общая доза барбитуратов не должна превышать 1 г. Больной засыпает, глазные яблоки фиксируются с центральным положением зрачков, угнетаются роговичные рефлексы. Целесообразно усилить действие барбитурата введением анальгетика: промедола – 10-20 мг, фентанила - 0,2-0,5 мг на 10 кг. В этот период необходим контроль за гемодинамикой и дыханием больного, так как препараты барбитуровой кислоты угнетают сократительную способность миокарда и расширяют периферические сосуды, уменьшают чувствительность дыхательного центра к углекислоте. При гипотонии вводят в вену кальция глюконат, полиглюкин, концентрированные растворы глюкозы.
При гиповентиляции необходимо проводить вспомогательную, а при апноэ - искусственную вентиляцию легких.
Для вводного наркоза используют также другие препараты со снотворным и анальгетическим эффектом: сомбревин - 5 мг/кг массы и фентанил - 0,5-1 мл на 10 кг массы. Вместо фентанила применяют другие анальгетики: пентазоцин, промедол.
Широкое применение для введения в анестезию нашла атаралгезия - сочетание сибазона 0,2-0,3 мг/кг с анальгетиком - и нейролептаналгезия (дроперидол и фентанил) в сочетании с закисно-кислородным наркозом.
Масочный вводный наркоз применяют у детей, при невозможности внутривенного введения препаратов в начале анестезии. Для этого используют смесь закиси азота с кислородом (3:1, 2:1) и фторотаном от 1,5 до 2,5 об % или этрана 2-3 об % (испаритель вне контура). Вводный наркоз эфиром для современной анестезии почти не применяют, но иногда используют азеотропную смесь.
Перед началом периода поддержания анестезии (основного наркоза) при эндотрахеальной методе введения ингаляционных анестетиков необходимо осуществить интубацию трахеи. Для проведения интубации трахеи необходимо ввести мышечный релаксант короткого действия - дитилин (2 мг/кг массы). Введение эндотрахеальной трубки нужно проводить на фоне наркотического сна и полной мышечной релаксации после проведения ИВЛ с повышенным содержанием кислорода (50-80%) через маску.
В период введения в анестезию сестра-анестезист должна еще раз проверить ларингоскоп (лампочка должна ярко гореть), протереть его клинок спиртом, подготовить набор эндотрахеальных трубок, в одну из них по указанию врача ввести проводник, проверить целость манжеты, включить отсос. Наготове должны быть корнцанг с марлевой салфеткой, раствор фурацилина, бинт, пластырь для фиксации трубки и желудочный зонд.
Интубировать трахею можно через рот и через нос под контролем ларингоскопа и вслепую. Второй метод может применить только опытный врач-анестезиолог в экстремальных ситуациях.
Для интубации трахеи используют: 1) классическое положение Джексона - затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута назад, подбородок приподнят кверху, а нижняя челюсть выдвинута вперед; 2) улучшенное положение Джексона - прежняя позиция, но голова приподнята на 8-10 см (лежит на подушке).
Врач, выполняя прямую ларингоскопию через рот, берет в левую руку ларингоскоп, вводит клинок в рот и оттесняет язык вверх и влево, захватывает надгортанник концом прямого клинка и приподнимает его, видит голосовую щель и вводит в нее эндотрахеальную трубку. При применении изогнутого клинка его конец подводят к глоточно-надглоточной связке, приподнимают надгортанник вместе с корнем языка и вводят трубку.
При правильном стоянии эндотрахеальной трубки дыхание одинаково прослушивается с обеих сторон над всей поверхностью легких, после вдоха при отсоединении трубки определяется выдох. При ошибочном введении трубки в пищевод при дыхании увеличивается эпигастральная область, дыхание в легких не прослушивается, больной синеет. При продвижении трубки в главный правый бронх, более широкий и короткий, дыхание прослушивается лишь с одной стороны. Возможна интубация и левого бронха. В первом случае необходимо извлечь трубку из пищевода и после предварительной искусственной вентиляции легких через маску повторить интубацию трахеи. Во втором случае следует подтянуть трубку под контролем выслушивания легких, затем отметить уровень ее введения, раздуть манжетку. Фиксация эндотрахеальной трубки проводится одной или двумя полосками липкого пластыря, которые приклеивают к коже лица. Более надежным будет закрепление ее тесемкой из бинта, завязанного сначала на трубке, а затем вокруг подбородка и шеи.
Интубацию трахей через нос применяют при операциях во рту или на лице, у детей. При этом используют трубку без манжетки, которую вводят через более широкий нижний носовой ход, а затем после ларингоскопии - в трахею с помощью корнцанга или специальных щипцов.
После интубации трахеи по показаниям вводят зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь.
Преимущества эндотрахеального наркоза с использованием мышечных релаксантов:
1) свободная проходимость дыхательных путей при различных положениях больного на операционном столе, профилактика попадания содержимого желудка в дыхательные пути, возможность дренирования их во время анестезии;
2) наилучшие условия для проведения ИВЛ;
3) уменьшение концентрации анестетиков и тем самым их токсического влияния.
Эндотрахеальный метод ингаляционной многокомпонентной анестезии показан при тяжелых операциях, у тяжелых больных любого возраста; без него невозможны операции на сердце и легких, пищеводе, центральной нервной системе. После вводного наркоза при стабильном состоянии больного ему придают необходимое положение на операционном столе. Сестра-анестезист должна уметь укладывать больного и знать, как при этом изменяется его состояние: вентиляция легких, газообмен, гемодинамика. Нарушения, связанные с изменением положения тела, называются постуральными реакциями.
Положение на спине - наиболее употребляемое, в котором начинают анестезию, не сопровождается постуральными реакциями. Однако при проведении масочного наркоза возможно западение языка, поэтому необходимо введение воздуховода. Кроме того, в таком положении возможно сдавление грудной клетки больного руками хирургов, ранорасширителями и другими инструментами. Операции, продолжающиеся более 4 ч в таком однообразном положении, сопровождаются нарушением вентиляции и кровотока в легких.
Положение Фовлера - стол наклонен вверх на 15-45°, а ножной конец опущен. Его применяют при операциях на голове, шее, в послеоперационном периоде. При этом несколько ухудшается кровообращение в легких, но улучшается вентиляция. При использовании нейролептиков улучшается и вентиляция, и кровоток.
Положение для струмэктомии - применяют при операциях на щитовидной железе и сосудах шеи - горизонтальное положение на спине, но под лопатки подкладывают валик - 10-15 см, а голову опускают на стол. В этом положении ухудшается вентиляция легких, кровообращение в головном мозге. Поэтому целесообразно периодически под голову подкладывать плоскую подушку.
Положение горизонтальное на боку - применяют при операциях на сердце, легких, спинном и головном мозге. При этом положении ухудшается вентиляция и кровообращение в легких, возможно затекание крови и мокроты из больного легкого в здоровое. В этом положении возможно сдавление нервного плечевого сплетения, поэтому необходимо Использование специальных подставок.
Положение почечное - боковое, но под поясницу (ниже XII ребра) подкладывают валик, при этом несколько опускают головной и ножной конец. В этом положении усугубляются все отрицательные моменты бокового положения.
Положение Тренделенбурга применяют при операциях на органах малого таза. Головной конец опущен на 10-45°, ноги согнуты в коленях. При этом увеличивается венозный приток к сердцу, кишечник смещается к диафрагме, значительно ухудшается вентиляция и кровоток в легких. Все это привело к ограниченному применению этого положения даже при ИВЛ, особенно у тучных больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
В положении на животе также происходят значительные нарушения функции легких и гемодинамики. Применение его возможно в условиях ИВЛ.
Основной наркоз
Основной наркоз (поддержание анестезии) следует за вводным. Задачей этого периода обезболивания является защита организма от операционной агрессии. Для выполнения этой задачи используют анестетики, анальгетики, мышечные релаксанты и ИВЛ. Уровень анестезии должен соответствовать оперативному вмешательству: углубление анестезии на основных, наиболее травматичных его этапах и переход на более поверхностный наркоз в конце операции.
Наибольшее распространение для поддержания анестезии получила нейролептаналгезия, в комбинации с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1) и мышечными релаксантами. Широко используют и ингаляцию галогенсодержащих анестетиков - фторотана (0,5-1,5%), этрана (1-2,5%), форана (1-1,5%) в умеренных концентрациях в сочетании с закисью азота и кислородом. В дополнение анальгетического эффекта применяют фентанил, промедол.
Возможна комбинация перидуральной анестезии или атаралгезии с ингаляцией закиси азота и кислородом и ИВЛ. Обычно применяют полузакрытый контур дыхания при ИВЛ, положительное давление на вдохе +15 +20 мм вод. ст., пассивный выдох, соотношение продолжительности «вдох - выдох» 1:2 при газовом потоке 6-10 л/мин. Расчет параметров ИВЛ проводят в зависимости от массы тела, роста, температуры (по номограммам), но учитывают при этом особенности заболевания, положения на операционном столе, этапы операции.
В период поддержания анестезии производится восполнение операционной кровопотери кровезаменителями и донорской кровью, коррекция баланса жидкости и электролитов, кислотно-основного равновесия под контролем диуреза и лабораторных показателей. При больших сложных операциях используют дополнительно управляемую гипотонию, гипотермию, искусственное кровообращение. По ходу анестезии у тяжелых больных возникает необходимость в применении сердечных гликозидов, антиаритмических средств, диуретиков.
Выведение из анестезии
После выполнения основных этапов операции начинают постепенное выведение больного из анестезии, уменьшая концентрации анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов на фоне коррекции возникших изменений.
В этот период необходимо, чтобы переход из состояния наркотического сна и аналгезии совершался при хороших показателях гемодинамики, кислотно-основного состояния, нормальной температуры тела. Поэтому в период пробуждения в условиях поверхностного наркоза согревают больного при помощи электрического матраца, грелок, переливания теплых растворов, корригируют метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз и проводят декураризацию прозерином для восстановления самостоятельного адекватного дыхания.
Декураризация - это восстановление передачи возбуждения с нерва на мышцу в результате накопления ацетилхолина в синапсе под влиянием антихолинэстеразного препарата - прозерина, который вводят в дозе 0,5-2,5 мг. Декураризацию необходимо проводить при применении недеполяризующих мышечных релаксантов при появившемся самостоятельном дыхании больного. В противном случае вновь наступит апноэ из-за окончания действия прозерина. Так как прозерин вызывает брадикардию и гиперсаливацию, до него за 2-4 мин вводят атропин (0,3-0,5 мг).
Введение прозерина противопоказано при бронхиальной астме, эпилепсии, стенокардии, поэтому у больных с этими заболеваниями нецелесообразно применять недеполяризующие мышечные релаксанты.
Некоторые анестезиологи считают, что при многократном введении дитилина (деполяризующего релаксанта) в течение нескольких часов при плохом восстановлении самостоятельного дыхания также необходимо проводить декураризацию. Декураризация может считаться успешной, если больной может поднять голову, двигать конечностями и у него восстановился кашлевой рефлекс, в дыхании участвуют все отделы легких.
При адекватном дыхании и восстановлении сознания проводят экстубацию трахеи.
Перед этим сестра-анестезист должна подготовить электроотсос, при помощи которого удаляется содержимое до экстубации из трахеобронхиального дерева, а после экстубации - изо рта. По показаниям вводят зонд в желудок и промывают его. После окончания обезболивания сестра-анестезист должна повторно обработать кожу области введения иглы при венепункции или венесекции, извлечь или фиксировать иглы и катетеры, наложить стерильную повязку.
В послеоперационное отделение или специальную палату больной должен быть доставлен в сопровождении анестезиологической бригады. При этом очень важно правильно переложить больного с операционного стола на каталку и с каталки на кровать. Во время перевода больного в палату надо обеспечить все условия для проведения ИВЛ. Сестра-анестезист должна проследить за положением больного на каталке, проходимостью его дыхательных путей, пульсом, артериальным давлением, системой для внутривенного введения, дренажами, катетерами. Тяжелое состояние больного, осложнения во время операции и анестезии являются показанием для продленного послеоперационного обезболивания в условиях реанимационного отделения.
Здоровье
В наше время очень многие люди в разные периоды своей жизни попадали на операционный стол. Каких-нибудь 150 лет назад невозможно было и представить себе, чтобы операции делались в таком количестве, как это происходит в современном мире . Одна из основных причин, почему в те времена невозможно было решиться даже на такие относительно простые операции, которые сейчас делают на каждом шагу, вполне понятна. Хирургам тех лет приходилось бы резать пациентов, которых нельзя было погрузить в сон, ввиду отсутствия каких бы то ни было способов сделать это. Это значит, что операция представляла собой невыносимо болезненный процесс, который мог вызвать летальный исход по причине сильнейшего болевого шока . По этой причине, нередки были случаи, когда больного просто пытались "вырубить" ударами по голове, для того чтобы провести операцию. В современном мире операции, в большинстве своем, проходят абсолютно безболезненно благодаря такому изобретению медицины, как анестезия.
Слово "анестезия" переводится с греческого буквально как "без чувства". Эта процедура является обязательной для всякого, кому необходимо операционное вмешательство, или проведение каких-либо других болезненных терапий. Именно анестезия позволяет лишить ваше тело чувствительности до такой степени, что вы полностью перестанете воспринимать какую-либо информацию об окружающем вас мире и о том, что в данный момент творится с вашим телом. Анестезия подарила людям возможность обмануть боль и смерть.
Как известно, часть тела, которая контролирует наше сознание и отвечает за наши чувства, включая двигательную способность и болевые ощущения, называется нервной системой. Процесс анестезии заключается во введении в организм химического вещества, которое называется анестетиком, что приводит к блокированию функциональности той части нервной системы, потерю чувствительности которой необходимо обеспечить
. Если определенные анестезирующие препараты ввести напрямую в кровь, то они, достигнув мозга, блокируют основную часть центральной нервной системы, что вызовет полную потерю чувствительности всего тела.
Существуют различные способы введения анестезии, в том числе и в спинной мозг, что достигается путем осуществления спинномозговой или эпидуральной инъекции. Этот процесс приводит к потере чувствительности нижней части тела. Эпидуральная анестезия является одним из видов так называемой местной анестезии , когда необходимо вызвать потерю чувствительности какого-то определенного участка тела. Понятно, что, чем сложнее вид анестезии, тем с большим риском для человеческого организма он сопряжен, невзирая на общую тенденцию всех видов анестезии к тому, чтобы стать еще более безопасными.
НАСКОЛЬКО БЕЗОПАСНОЙ ЯВЛЯЕТСЯ АНЕСТЕЗИЯ?
Анестезия в условиях современной медицины стала относительно безопасной процедурой; значительно опаснее, скажем, каждый день садиться за руль собственного автомобиля! Но, к сожалению, полностью исключить риск пока не удалось, а значит, существует какая-то доля вероятности, что что-то может пойти не так
, как планировалось медиками. Это означает только одно – любое операционное вмешательство должно быть обусловлено условиями крайней необходимости (в то время как подавляющее большинство косметологических операций явно не вызвано подобными условиями!).
Почему процедура анестезии с каждым годом считается все более безопасной?
-- С каждым годом человечество все больше узнает о человеческом теле, совершенствуя методы анестезии, что не может не сказываться на общем уровне подготовки анестезиологов.
-- С каждым годом разрабатываются все более совершенные медицинские препараты, которые способствуют быстрому и безопасному выведению анестезирующего вещества из организма после проведения операции.
-- С каждым годом создается все более совершенное медицинское оборудование, которое позволяет хирургам и прочему медицинскому персоналу получать большее количество информации о состоянии вашего организма в момент проведения операции, а значит, лучше контролировать его.
Почему все еще не полностью исключен риск при применении анестезии?
-- Полностью исключить риск при применении анестетиков не представляется возможным, так как эти препараты являются инородным веществом, оказывающим паралитическое воздействие на нервную систему человека.
-- Анестетические препараты могут воздействовать также на другие органы человека, включая, к примеру, сердце.
Учитывая тот факт, что анестетики могут влиять на различные органы человека, а также то, что далеко не каждый человека способен нормально переносить те или иные компоненты, входящие в состав анестетических средств, врачам далеко не всегда удается без проблем решить вопрос назначения того или иного вида анестезии.
ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ
Когда необходимость операционного вмешательства в организм становится неотвратимой, перед врачами возникает задача выбора того или иного типа анестезии и анестетического вещества
, которое даст возможность хирургам провести эту операцию без проблем и заминок. Очевидно, что когда речь идет об операциях, проводимых на поверхностной части нашего тела, то тут вполне можно обойтись местной анестезией. Если речь идет о необходимости проникновения внутрь какой-нибудь части человеческого организма для того, чтобы провести операцию (скажем, необходимо сделать глубокий надрез на какой-нибудь конечности)
, то тогда возникает необходимость в блокировании нервных окончаний этой части тела.
Если пойти еще дальше, то следует упомянуть о таких сложных операциях, как замена коленного сустава, для чего единственно возможным вариантом является спинномозговая (эпидуральная) анестезия, которая сопряжена с несколько большим риском . Гораздо менее опасной формой анестезии является так называемая местная инфильтрационная анестезия, после проведения которой вы не теряете сознание. Этот тип анестезии может быть использован для разного рода простых операций – для зубоврачебной или пластической хирургии.
Наконец, одним из наиболее сложных видов анестезии, когда не подходит ни один из перечисленных вариантов местного уменьшения чувствительности тела, является так называемая общая анестезия, или общий наркоз. Решать вопрос, какой вид анестезии является наиболее оптимальным, для проведения той или иной операции, выпадает на долю анестезиологу и хирургу.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Как вы уже поняли, одной из наиболее простых форм анестезии является местная анестезия. Препарат местной анестезии вводится в область тела, где находятся нервные окончания, чувствительность которых необходимо нейтрализовать для последующего проведения операции в этой области . Когда речь идет о местной анестезии, инъекция анестетика осуществляется простым введением препарата под кожу на том участке тела, где расположены нервные окончания.
Существует множество нервных окончаний в человеческом теле и так же существует множество видов местной анестезии, направленных на то, чтобы временно блокировать чувствительность этих нервов. Поскольку для местной анестезии требуется достаточно небольшое количество анестезирующего препарата , вводимого не в кровь, а под кожу, сердце и мозг пациента не подвергаются воздействию анестетика. Именно поэтому местная анестезия считается самым безопасным видом анестезии.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Казалось бы, что может быть проще, чем общий наркоз – вам просто вводят в кровь соответствующий препарат, и ваше сознание отключается, то есть, вы засыпаете. Однако этот вид анестезии требует самой тщательной подготовки
, в процессе которой врачам необходимо сделать множество соответствующих анализов, которые продемонстрировали бы возможность (или отсутствие возможности) проведения операции под общим наркозом. Кроме этого, во время проведения самой операции от врачей требуется все их внимание и знания
для того чтобы следить за малейшими изменениями состояния организма, и быть готовыми, в случае чего, принять необходимые меры.
Как уже говорилось выше, общая анестезия, как правило, назначается только в том случае, когда ни один из вариантов местной анестезии для проведения операции не подходит. Примерами таких случаев может служить операция, проводимая внутри брюшной полости, грудины или головы. Фактически, когда говорят об общей анестезии, имеют в виду воздействие на организм трех компонентов – наркоза, анальгетика (обезболивающего) и мышечного релаксанта. Наркоз приводит пациента в бесчувственное состояние, отключая его сознание. Обезболивающее необходимо для того, чтобы окончательно притупить болевые ощущения пациента, которые хоть и были несколько уменьшены посредством введения наркоза, но, все же, достаточно сильны и могут пробудить человека ото сна. Наконец, мускульные релаксанты используются для обездвиживания мышц пациента таким образом, чтобы хирург мог спокойно проводить необходимые надрезы , которые позволят ему добраться до необходимой части организма.
Введение наркоза и его поддержание
Существует два способа введения наркоза и поддержания пациента в спящем состоянии во время проведения операции (имеется в виду общий наркоз). Сам процесс погружения в сон должен быть как можно менее болезненным
и не вызывать у пациента стресса, так как это может уменьшить эффективность воздействия анестетического препарата. Самым распространенным способом введения анестетика является внутривенная инъекция соответствующего препарата, который называют средством для вводного наркоза
. Затем, для того, чтобы поддерживать организм человека в спящем состоянии, используют препараты в виде газа, которые вводятся посредством ингаляции, через специальную маску, надеваемую на лицо.
Средство для вводного наркоза, которое предварительно вводится в вену человека, благодаря циркуляции крови быстро достигает мозга. Буквально за одну-две минуты пациент, который только что был в трезвом уме, погружается в глубокое бессознательное состояние . Из наиболее часто используемых в качестве средства для вводного наркоза, можно упомянуть такие препараты, как тиопентал натрия (который успешно используется уже на протяжении более чем 60-ти лет), пропофол и этомидат.
Тиопентал натрия называют средством для неингаляционной общей анестезии ультракороткого действия . Такой препарат, как пропофол может быть использован для постоянного внутривенного введения в вену пациента во время его нахождения под действием общего наркоза. Этот способ является одним из вариантов поддержания общей анестезии. В этом случае передозировка может привести к очень опасным последствиям для организма пациента, поэтому такой способ поддержания наркоза используют при наличии современного операционного оборудования . Такое оборудование позволяет рассчитать и запрограммировать необходимые порции препарата, которые будут вводиться посредством так называемого электронного шприца.
Другим типом препаратов, которые могут быть использованы в качестве наркоза, являются так называемые препараты для ингаляционного наркоза . Эти препараты в виде паров газа вводятся в организм пациента с помощью так называемой анестезирующей машины. Обычно этот способ используется для поддержания наркоза, однако его могут применять и для изначального введения анестезии. Такую технику погружения в бессознательное состояние используют не так часто , как может показаться. Вдыхание такого газа через специальную маску (наподобие кислородной) может вызывать у пациента массу неприятных эмоций, которые могут являться фактором, сдерживающим больного от погружения в глубокий сон . С другой стороны, что касается детей, этот способ введения общего наркоза может выглядеть более подходящим, так как, зачастую, детям более неприятен не только укол, но даже сам вид шприца.
Обезболивающие препараты (наркотические анальгетики)
Несмотря на то, что пациент может находиться под воздействием анестезирующего препарата, он может ощущать те или иные болевые ощущения. Эта боль, конечно, не способна вызвать такой же самый эмоциональный отклик, как и в бодрствующем состоянии
, но зато способна вызвать определенную реакцию организма, которая будет мешать проведению операции. Для того чтобы предотвратить возникновение подобных болевых ощущений, анестезиологи используют достаточно сильнодействующие препараты, одним из частых побочных эффектов которых может быть затрудненное дыхание
. Это значит, что одной из задач анестезиолога является необходимость внимательно наблюдать за любыми изменениями дыхания пациента для того, чтобы в случае чего принять все необходимые меры по облегчению процесса дыхания оперируемого.
Мышечные релаксанты
Третий тип препаратов, регулярно используемых анестезиологами для подготовки пациентов к операции, называется мышечными релаксантами. Когда-то подобные химические вещества использовались коренными жителями Южной Америки – они обрабатывали ими острия своих копий и стрел. Теперь же эти препараты повсеместно производятся для нужд современной медицины. Мышечные релаксанты, хоть и парализуют мышцы пациента, но не оказывают никакого воздействия на его мозг. Именно поэтому эти препараты дают пациенту только после введения наркоза.
Так как мышечные релаксанты воздействуют не на какую-то одну группу мышц, а на все мышцы организма разом, включая дыхательную мышцу, обездвиженный пациент теряет возможность дышать во время операции . Именно поэтому во время операций, проводимых под общим наркозом, используется прибор для искусственной вентиляции легких.
Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами. Прежде всего следует подготовить наркозный аппарат к работе. Для этого необходимо: 1) открыть вентили баллонов с кислородом и динитроген оксидом; 2) проверить наличие газа в баллонах по показаниям манометра редуктора; 3) подсоединить с помощью шлангов баллоны к аппарату; 4) если наркоз осуществляется жидкими летучими наркотическими веществами (например, галотаном), залить их в испарители; 5) заполнить адсорбер химическим поглотителем; 6) заземлить аппарат; 7) проверить герметичность аппарата.
Масочный наркоз
Для проведения масочного наркоза врач встаёт у изголовья больного и накладывает на его лицо маску. С помощью лямок маску закрепляют на голове. Фиксируя маску рукой, её плотно прижимают к лицу. Больной делает несколько вдохов воздуха через маску, затем её присоединяют к аппарату. В течение 1-2 мин дают вдыхать кислород, а затем включают подачу наркотического средства. Дозу наркотического вещества увеличивают постепенно, медленно. Одновременно подают кислород со скоростью не менее 1 л/мин. При этом анестезиолог постоянно следит за состоянием больного и течением наркоза, а медицинская сестра контролирует уровень АД и пульс. Анестезиолог определяет положение глазных яблок, состояние зрачков, наличие роговичного рефлекса, характер дыхания. По достижении хирургической стадии наркоза прекращают увеличивать подачу наркотического вещества. Для каждого больного устанавливается индивидуальная доза наркотического вещества в объёмных процентах, необходимая для наркоза на первом-втором уровне хирургической стадии (III 1 -III 2). Если наркоз был углублён до стадии III 3 , необходимо вывести вперёд нижнюю челюсть больного.
Для этого большими пальцами нажимают на угол нижней челюсти и перемещают его кпереди, пока нижние резцы не встанут впереди верхних. В таком положении удерживают нижнюю челюсть III, IV и V пальцами. Предупредить западение языка можно, используя воздуховоды, которые удерживают корень языка. Следует помнить, что во время проведения наркоза на стадии III 3 существует опасность передозировки наркотического вещества.
По окончании операции отключают подачу наркотического вещества, в течение нескольких минут больной дышит кислородом, а затем с его лица снимают маску. После окончания работы закрывают все вентили наркозного аппарата и баллонов. Остатки жидких наркотических веществ сливают из испарителей. Шланги и мешок наркозного аппарата снимают и подвергают стерилизации в антисептическим растворе.
Недостатки масочного наркоза
1. Трудная управляемость.
2. Значительный расход наркотических препаратов.
3. Риск развития аспирационных осложнений.
4. Токсичность из-за глубины наркоза.
Эндотрахеальный наркоз
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введённую в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счёт уменьшения «мёртвого» пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии Мышечное расслабление (релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.
Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлён любым наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи.
Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии (III 1 -III 2), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путём ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.
Применение НЛА предусматривает использование динитроген оксида с кислородом, фентанила, дроперидола, мышечных релаксантов. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции динитроген оксида с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели рО 2 , рСО 2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Преимущества комбинированного эндотрахеального наркоза
1. Быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения.
2. Возможность оперировать в стадии аналгезии или стадии III 1
3. Уменьшение расхода наркотических препаратов, снижение токсичности наркоза.
4. Лёгкая управляемость наркоза.
5. Предупреждение аспирации и возможность санации трахеи и бронхов.
После наступления сна в ту же вену вводят 1% (10—15 мл) или 2% (5—8 мл) раствор дитилина и производят интубацию. Как указывает И. Н. Муковозов, для введения различных растворов и переливания крови лучше использовать локтевую вену, так как при венесекции большой подкожной вены на нижней конечности в послеоперационном периоде довольно часто возникают тромбофлебиты.
Лучше вводить медикаментозные средства и переливать кровь в вену верхней конечности на стороне, противоположной основной операции, так как это в меньшей степени стесняет хирурга. Если вены выражены плохо, либо имеются в области локтевого сгиба рубцы, нужно произвести венепункцию на другой руке, даже если это менее удобно для работы хирурга, или венесекцию большой подкожной вены в области внутренней лодыжки (разрез на 1,5—2 см кпереди от внутренней лодыжки).
В связи с введением в вену раствора тиопентала или гексенала у некоторых больных наблюдается уменьшение глубины дыхания и частоты дыхательных движений и весьма редко спазм гортани и задержка дыхания (А. А. Воликов, И. Н. Муковозов, 1959, и др.).
Методика прямокишечного введения в наркоз у маленьких детей заключается в следующем: утром ребенка не кормят; после очистительной клизмы ему за 30 мин. до операции в прямую кишку вводят (в палате) 5% раствор тиопентала из расчета 0,5 мл на 1 кг веса.
Через 8—10 мин. у ребенка наступает дремотное состояние, а через 15—20 мин. он засыпает. В сонном состоянии ребенка доставляют в операционную, где, при необходимости, в вену добавочно вводят 2—3 мл 1% раствора тиопентала. После наступления достаточно глубокого сна вводят внутривенно релаксант короткого действия и производят интубацию.
Для вводного наркоза у детей часто используют ингаляцию закиси азота с кислородом (в соотношении 4:1 и 3:1) при помощи маски.
Заснувшему ребенку производят венепункцию локтевой вены и в нее сначала вводят 1% раствор тиопентала или гексенала (из расчета не более 3 мг/кг), а затем — релаксант короткого действия.
Если не удается пунктировать вену, релаксант вводят внутримышечно в подбородочную область или внутриязычно; при этом расслабление мышц и выключение дыхания наступают практически в такие же сроки, как и после внутривенного введения.
«Основы хирургической стоматологии»,
Ю.И. Бернадский
Вводный наркоз - очень ответственная процедура, в процессе которой происходит перевод пациента из состояния бодрствования в состояние медикаментозного сна. Задача вводного наркоза, или индукции, также обеспечить эффективный уровень анестезии для ларингоскопии и интубации трахеи.
Последняя манипуляция (интубация) в условиях неадекватной анестезии может привести к развитию брадикардии и гипертензии.
После введения релаксантов и короткого периода гипервентиляции производят интубацию трахеи. Размер ишубационной трубки в среднем: 8,0 - для взрослых мужчин, 7,0 - для взрослых женщин. Считается, что диаметр ногтевой фаланги большого пальца руки соответствует диаметру голосовой щели. Ларингоскопия и интубация трахеи не должны занимать более 45-60 сек., у пациентов с ИБС и в кардиоанестезиологии - 30 сек.
В настоящее время у взрослых пациентов, как правило, индукцию проводят, используя методику в/в введения препаратов. Современные схемы вводного наркоза предусматривают использование пропофола (диприван) или барбитуратов (тиопенгал, бриетал):
1. Барбитуровый (гексенал, тиопентал Na, бриетал). Фармакология и фармакодинамика барбитуратов позволяют провести вводный наркоз быстро, эффективно и с минимальным влиянием на системы кровообращения и дыхания.
Схема вводного наркоза - последовательно, в/в вводят:
Тракриум - 10 мг;
Бриетал в дозе 2-3 мг/кг в виде приготовленного ех tempera 1%- ного раствора;
Фентанил в дозе 5 мкг/кг;
Листенон в дозе 2 мг/кг;
Интубация трахеи.
2. Вводный наркоз пропофолом (диприваном). Относительное противопоказание, ввиду возможного развития гипотонии (снижение АД на 25-40% исходных значений), - некоррегированная гиповолемия.
Схема наркоза:
Тракриум - 10 мг;
Атропин 0,1%-ный раствор - 0,5 мл для уменьшения саливации и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи;
Диприван в дозе 1,5-2,5 мг/кг;
Фентанил в дозе 5 мкг/кг;
Листенон в дозе 2 мг/кг;
Интубация трахеи.
Критерии эффективности вводного наркоза:
Больной спит;
Зрачки сужены и фиксированы по центру глазного яблока, реакция зрачка на свет отсутствует;
Мышцы расслаблены, челюсть легко открывается;
Ресничный рефлекс отсутствует или существенно угнетен.
Пациент может дышать самостоятельно, но может и требовать
вспомогательной вентиляции через маску. В любом случае релаксанты вводят только при полной уверенности в проходимости дыхательных путей.
У детей младшего возраста вводный наркоз проводят в палате, для чего в/м вводят кетамин в дозе 5-7 мг/кг. Обязательно присутствие врача на всех этапах (индукция, транспортировка).
Альтернативой подобной методике является масочный наркоз галотаном: маску плотно фиксируют на лице пациента и после короткого периода ингаляции кислорода, необходимого для адаптации к дыханию через маску, начинают постепенно увеличивать концентрацию галотана во вдыхаемой смеси.
Для предупреждения тошноты, рвоты, выраженного возбуждения недопустимо резко увеличивать концентрацию анестетика в дыхательном контуре.
Клиника общей анестезии была впервые описана Guedel (1937) для ингаляционного наркоза эфиром при сохраненном спонтанном дыхании. Он выделил четыре стадии наркоза (табл. 15.1).
В настоящее время описанную Guedel клинику общей анестезии можно наблюдать разве что при проведении мононаркоза парообразующими анестетиками, что на практике используется крайне редко. Оценка адекватности современных методов комбинированной общей анестезии (эффективности) будет изложена в соответствующей главе.
| Таблица 15.1 Стадии ингаляционного наркоза (Guedel, 1937)________
|
Толкование сна магия в сонниках
Лейкоциты в крови: норма и отклонения Сколько должно быть лейкоцитов
Как привлечь в дом удачу и деньги: три эффективных ритуала
Урок русского языка "мягкий знак после шипящих у существительных" Урок игра ь знак после шипящих
Салат с курицей и шампиньонами слоеный - быстро и вкусно