Время разжижения в спермограмме больше 60 минут. Спермограмма: ключевой показатель исследования

Дата: 24.04.2019

Количество сперматозоидов в семенной жидкости – это очень важный показатель, от которого напрямую зависит вероятность зачатия ребенка. Если вы заботитесь о своем здоровье, чувствуете себя хорошо, но никак не можете зачать малыша, попросите мужа сдать сперму на лабораторный анализ. Недостаточная концентрация сперматозоидов и малая жизнеспособность этих элементов может стать причиной мужского бесплодия.

Количество спермиев в семенной жидкости может быть разным. Этот показатель зависит от индивидуальных особенностей организма, возраста и состояния здоровья мужчины. Медики утверждают, что общепринятая норма — это количество сперматозоидов в 1 мл. равное 15-17 млн. Всемирная организация здравоохранения указывает в нормативах минимальный и максимально допустимый показатель.

Когда концентрация сперматозоидов низкая, пациенту ставят диагноз – олигозооспермия. Если вы хотите иметь детей, то такую патологию нужно обязательно лечить. Курс терапии подбирается медиком индивидуально для каждого больного.

Сколько сперматозоидов в одной капле спермы? Если провести несложные расчёты, можно легко выяснить, что в такой капельке «живут» около 750 тыс. спермиев. Впечатляет, не правда ли? При эякуляции у мужчины выделяется до 5 мл. спермы. Общее количество сперматозоидов в эякуляте при этом составляет 300 млн.

Кажется, что этого больше, чем достаточно, чтобы оплодотворить всего одну яйцеклетку. Однако только самые сильные и быстрые сперматозоиды смогут преодолеть

среду влагалища. Остальные неизбежно погибнут, так и не достигнув основной цели.

Отклонения

Если количество сперматозоидов в эякуляте ниже нормы, мужчина может стать бесплодным. Причин развития патологии под названием олигозооспермия может быть несколько. Чаще всего концентрация сперматозоидов снижается из-за частых эякуляций. Организм мужчины, ведущего активную половую жизнь, просто не успевает вырабатывать нужное количество сперматозоидов. Если хотите увеличить численность живчиков в семенной жидкости, и зачать здорового ребенка, постарайтесь на некоторое время воздержаться от ежедневного секса или мастурбации.

Дополнительными причинами недостаточного содержания сперматозоидов в эякуляте могут быть:

Неправильный рацион питания. Для активной выработки сперматозоидов в ежедневном меню мужчины должно содержаться достаточное количество белков, животных жиров и витаминов.
Патологии мужских половых органов, в частности яичек. Это может быть эпидидимит или орхит.
Заболевания мочеполовой системы, венерические патологии.
Результат недолеченной травмы яичек или полового члена.
Сильная интоксикация организма вредными веществами, содержащимися в алкоголе, никотине, таблетках или отравленном воздухе.

Чтобы определить точную причину снижения концентрации сперматозоидов в семенной жидкости, нужно обязательно обратиться к опытному врачу и пройти полное медицинское обследование. Иногда патологически низкое содержание спермиев никак не проявляется, не имеет каких-либо причин. Такая патология может быть врожденной.

Если выяснить и устранить причину недостаточной выработки сперматозоидов не удается, не спешите расстраиваться. Зачать ребенка сегодня можно методом искусственного оплодотворения.

Астенозооспермия

Спермии могут соединяться между собой в большие по размерам скопления. Такое состояние называется агглютинацией. Если рассмотреть семенную жидкость под микроскопом, кажется, что сперматозоиды неподвижны или мертвы. Такая патология развивается, если в сперму попадает кровь. Иммунная система человека распознает семенную жидкость как раздражитель, и начинает активную выработку антител. Все дело в том, что все клетки мужского организма, кроме сперматозоидов, имеют двойной набор хромосом.

Антитела действуют на спермии крайне негативно – «живчики» начинают слипаться, обездвиживаются, и очень быстро погибают. Кровь может поступать в сперму также после травмы половых органов или при развитии опасных патологий мочеполовой системы.

Бывают ситуации, когда в сперме мужчины обнаруживаются живые, но неподвижные сперматозоиды. Такое нарушение носит название астенозооспермия. Патология развивается из-за нарушений в работе иммунной системы или при сильном отравлении организма. Спермии могут потерять активность из-за высокой температуры тела.

Некроспермия – состояние, при котором в семенной жидкости пациента большинство сперматозоидов мертвы. Причин развития такой патологии может быть несколько:

воспалительные процессы в яичках;
простатит в острой или хронической форме;
венерические заболевания;
перенесенная в детстве свинка.

Если медики обнаружили снижение жизнеспособности спермиев, пациенту нужно обязательно пройти курс лечения. В некоторых случаях медикаментозной терапии достаточно.

Азооспермия

Если после лабораторного анализа спермы медики выяснили, что в семенной жидкости спермиев очень мало или они совсем отсутствуют, пациенту ставится диагноз «Азооспермия». Это нарушение опасно тем, что оно практически никак себя не проявляет. Половая жизнь у мужчины остается прежней, но все попытки зачать ребенка оказываются безуспешными.

Выявить патологию можно только после лабораторного исследования спермы. Существует несколько основных причин развития азооспермии у представителей сильного пола, а именно:

Врожденное нарушение строения канальцев.
Патологические изменения в работе эндокринной системы.
Недостаточная выработка мужского полового гормона тестостерона.
Воспалительные или инфекционные заболевания органов половой системы, протекающие в тяжелой форме.
Облучение радиацией.
Опасная механическая травма половых органов, неудачная хирургическая операция.

Чтобы начать эффективную борьбу в азооспермией, обязательно посетите андролога. Специалист поможет определить точную причину развития патологии, и подберет оптимальный курс терапии.

Имейте в виду, что пациенту придется пройти диагностическое обследование. Чаще всего для выявления опасных патологий используются такие методы:

анализ крови на тестостерон;
спермограмма;
лабораторное исследование крови на венерические заболевания;
пальпация зоны простаты;
биопсия яичек (применяется, если есть подозрение на онкологию).

Если ни один из методов диагностики не помог выяснить причину снижения численности сперматозоидов в семенной жидкости, может понадобиться повторная сдача анализов.

Лечение

Чтобы зачать здорового ребенка естественным путем, мужчина должен заботиться о своем здоровье. Повысить концентрацию сперматозоидов в семенной жидкости можно несколькими способами, но лучше использовать комплексную терапию.

Регулярно принимайте специальные витаминные комплексы для мужского здоровья.
Обогатите свой рацион питания полезными продуктами, содержащими белок. На вашем столе часто должны быть блюда из курицы, свинины, морская рыба, куриные яйца, бобовые. Также для выработки спермиев полезен сельдерей, свежая зелень и овощи.
Пейте как можно меньше кофе. От вредных привычек, таких как алкоголь и курение, также придется отказаться.
Старайтесь хорошо высыпаться, избегайте стрессов и эмоциональной перегрузки.
Регулярно делайте зарядку, займитесь каким-либо видом спорта или просто запишитесь в спортзал.
Носите только удобное не обтягивающее белье.

Для увеличения концентрации сперматозоидов и успешного зачатия следует заниматься сексом раз в 3 дня. Этого времени вполне достаточно для выработки большого количества спермиев.

Консультация андролога по результатам 2-х Спермограмм

Цена 3000 руб

Спермограмма по нормам ВОЗ 2010 (Крюгер)

Цена 2100 руб

Адрес: г. Москва, 2-й Кожуховский проезд, д. 12 стр.14
Станция МЦК ЗИЛ, метро Автозаводская.

Время разжижения

Краткая характеристика: разжижение эякулята способствует дальнейшему продвижению сперматозоидов. Первоначальная вязкая консистенция позволяет спермиям лучше адаптироваться в среде влагалища.

Норма: разжижение происходит в течение 30 – 60 минут после забора анализа (при температуре от 20 до 37 градусов).

Комментарий к результату: медленное разжижение семенной жидкости может быть следствием воспалительных процессов в организме, обезвоживания и даже проблемы с простатой. Подробнее о разжижении спермы мы .

Внешний вид и цвет эякулята

Краткая характеристика: критерий используется для предварительной оценки образца, сравнения с нормами.

Норма: полупрозрачная жидкость сероватого цвета.

Комментарий к результату: при низком содержании сперматозоидов жидкость становится мутной. Красно – коричневый цвет указывает на содержание эритроцитов в образце (гемоспермия), травмах и опухолях. Желтый цвет появляется при желтухе или приеме некоторых групп витаминов. Зеленоватый оттенок появляется при попадании в образец частичек гноя (пиоспермия). Это может быть признаком урологических воспалительных процессов хронической формы.

Объем эякулята

Краткая характеристика: этот параметр отображает активность работы желез дополнительной секреции.

Норма: для проведения анализа необходимо не менее 1,5 мл, нормальным считается показатель в 2 мл.

Комментарий к результату: недостаточный объем эякулята может быть следствием закупорки семенных протоков или врожденной патологии проходимости (если не было нарушений в заборе образца). Большой объем спермы наблюдается при активной экссудации (выделение жидкости из тканей) при воспалении органов дополнительной секреции.

Запах

Краткая характеристика: интенсивность зависит от наличия спермина, запах может меняться при употреблении алкоголя, курения и продуктов со специфическим ароматом (лук, чеснок).

Норма: специфический, схожий с запахом цветов каштана.

Комментарий к результату: изменения запаха могут быть следствием заболеваний мочеполовой системы, урогенитальных инфекций. Отсутствие запаха - признак недостаточной выработки секрета предстательной железы.

Концентрация и общее количество сперматозоидов

Краткая характеристика: концентрация определяется числом спермиев на единицу объема. Общее количество рассчитывается, исходя из объема исследуемого образца.

Норма: концентрация от 15 млн./1 мл, общее число - 39 млн.

Комментарий к результату: низкое число жизнеспособных спермиев может говорить о развитии таких патологий как криптозооспермия (друг. название олигозооспермия)(критически низкое содержание) или азооспермия (полное отсутствие).

Живые сперматозоиды

Краткая характеристика: оценивается целостность мембранной клетки. Особенно важно это при показателе прогрессивной подвижности менее 40%. Выполняется тест путем окрашивания образца (нежизнеспособные клетки пропускают краску сквозь мембрану).

Норма: процент мертвых сперматозоидов не должен превышать процент жизнеспособных.

Комментарий к результату: большой процент живых, но неподвижных сперматозоидов указывает на возможные дефекты жгутиков. Некрозооспермия ставится при высоком содержании неживых и неподвижных спермиев.

Подвижность сперматозоидов

Краткая характеристика: позволяет оценить процент сперматозоидов с прогрессивным и непрогрессивным движением, а также полностью неподвижных.

Норма:

Прогрессивно-подвижные и Непрогрессивно-подвижные (вместе) - от 38 до 42%.

Неподвижные - 0.

Комментарий к результату: исследуется не менее 200 живых сперматозоидов, имеющих правильное морфологическое строение. Правильность расчетов зависит от квалификации и опыта сперматолога. При недостаточной подвижности сперматозоидов в заключении могут указать Астенозооспермия, при полной неподвижности - Акинозооспермия.

Морфология сперматозоидов

Краткая характеристика: вычисляется соотношение нормальных и патологически измененных половых клеток.

Норма: от 4% от общего количества.

Комментарий к результату: выявление морфологически измененных сперматозоидов при наличии жизнеспособных и нормальных в пределах от 4 до 14% может снизить шансы на зачатие. При показателях от 0 до 3% обычно ставится диагноз «тератозооспермия», при котором оплодотворение практически невозможно.

Уровень кислотности рН

Краткая характеристика: исследуется баланс между щелочной средой желез дополнительной секреции и кислотной - секретом предстательной железы.

Норма: рН 7,2 и ниже.

Комментарий к результату: рН < 7,0 при недостаточном объеме эякулята и количестве сперматозоидов может указывать на обструкцию семенного канала или врожденные патологии (vas deferens или непроходимость семявыносящих путей). Повышенная кислотность - признак воспалительного процесса репродуктивной системы.

Агрегация сперматозоидов

Краткая характеристика: проводится подсчет склеенных между собой неподвижных спермиев и подвижных с другими клетками (слизи, эпителия, незрелых половых).

Норма: не выявлено или обнаружено незначительное количество.

Эта статья поможет Вам понять и расшифровать любую спермограмму. Вы узнаете историю возникновения анализа спермограммы, подробно прочтете о способах сдачи спермы и этапах ее обследования. Стандартная спермограмма учитывает физические параметры: объем спермы, ее цвет, вязкость, pH; и микроскопические параметры: количество и подвижность сперматозоидов, содержание других клеток и т. д. На основании полученных данных можно сделать предположение о мужском бесплодии, заболевании репродуктивных органов, возможных инфекциях. Спермограмму, как правило, рекомендуют при подготовке супругов к программе ЭКО. При лечении мужского бесплодия спермограмма является одним из первых и самых информативных анализов, назначаемых андрологом.

Как получают сперму для анализа

Идеальным методом получения спермы для анализа спермограмма считается мастурбация. Именно этот метод рекомендован Всемирной организацией здравоохранения. Сбор спермы в презерватив не используется из-за губительного действия смазок на сперматозоиды. Прерванный коитус также не рекомендуется: в образец спермы могут попасть клетки вагинального происхождения, либо микрофлора партнерши. Возможно использование стимулирующих препаратов, таких как «Виагра» и т. п. В случае отсутствия в эякуляте сперматозоидов (это состояние называется «азооспермия ») возможно применение хирургических методов получения спермы.

Лучше всего сдавать сперму в клинике, это позволит специалистам начать анализ сразу после разжижения эякулята. Допускается сбор материала и в домашних условиях, если пациент может обеспечить доставку материала в лабораторию в течение 1 часа. В клинике МАМА выделена особая комната для получения спермы, ее интерьер далек от «больничного» - это обеспечивает психологический комфорт пациента. Желающим привезти эякулят из дома выдают специальный транспортный контейнер для спермы.

Перед сдачей спермы для анализа пациенту рекомендуется половое воздержание в течение 3–5 дней. Признано, что меньший срок воздержания может привести к заниженному объему спермы и количеству сперматозоидов, больший - к снижению подвижности и увеличению аномальных сперматозоидов. Впрочем, указанная зависимость не всегда четко прослеживается.

Как проводят анализ эякулята

Время разжижения эякулята - первый изучаемый параметр. Извергаемая сперма, как правило, представляет собой коагулят, то есть не является совершенно жидкой. Спустя некоторое время эякулят становится жидким под действием ферментов предстательной железы, содержащихся в семенной жидкости. Разжижение определяют по изменению вязкости спермы. Для этого эякулят, набранный в пипетку, выпускают с высоты от 2 до 15 см. Вязкость измеряют по длине «нити», тянущейся за выпущенной каплей. Сперма считается разжиженной, если «нить» не превышает 2 см. Нормальная сперма разжижается через 10–40 минут (в некоторых лабораториях разжижение в течение одного часа считают нормальным). Если разжижение затягивается или не наступает вовсе - это может свидетельствовать о нарушениях в работе предстательной железы.

Разжижение может влиять на оплодотворяющую способность сперматозоидов. Повышенная вязкость указывает на возможные дисфункции предстательной железы и, значит, нарушения в биохимическом составе семенной жидкости, что в некоторых случаях может явиться причиной мужского бесплодия.

Анализ неразжиженной спермы может привести к ошибкам в определении концентрации и подвижности сперматозоидов. Поэтому для определения других параметров эякулята специалисты дожидаются полного разжижения, либо добавляют в сперму специальные вещества, ускоряющие этот процесс.

Объем эякулята - одна из важнейших характеристик спермы. Вместе с концентрацией сперматозоидов этот показатель дает представление об общем количестве живчиков, извергаемом при половом акте. Объем меньше 1,5 мл может рассматриваться как причина мужского бесплодия (олигоспермия). Дело не только в том, что в маленьком эякуляте содержится мало сперматозоидов. Даже если их концентрация велика и общее количество намного превышает необходимые 40 миллионов, все равно угроза для нормального зачатия существует.

При извержении во влагалище сперматозоиды оказываются в агрессивных условиях. Кислая среда влагалища губительна для сперматозоидов и большая их часть погибает в течение 2–3 часов. За это время наиболее подвижные и «здоровые» сперматозоиды должны успеть проникнуть в матку, где условия для их жизни благоприятные (сперматозоиды могут оставаться подвижными в матке и фаллопиевых трубах более суток). Семенная жидкость (или семенная плазма) на некоторое время защелачивает среду влагалища, делая ее менее кислой, и дает возможность активным сперматозоидам уйти в матку. Полагают, что малый объем семенной жидкости «не справляется» с этой задачей: чем меньше семенной жидкости, тем меньшее время она сможет сдерживать кислотность влагалища.

Кроме того, семенная плазма мужчины локально подавляет иммунитет женщины (ведь для иммунной системы женщины сперматозоиды - что чужеродные объекты). При патологическом течении этого процесса возникает так называемый шеечный фактор бесплодия. И с этой точки зрения, объем также играет существенную роль.

Впрочем, слишком большой объем спермы не дает мужчине преимуществ. Как правило, во влагалище помещается не более 5 мл эякулята, лишние же миллилитры вытекают и в зачатии не участвуют.

Ввиду важности определения объема спермы, пациент должен собрать в контейнер по возможности весь эякулят для спермограммы. В случае утери части эякулята, предназначенного для анализа, необходимо обязательно сообщить об этом специалисту клиники. Следует иметь в виду, что первая часть эякулята наиболее богата сперматозоидами.

К сожалению, в некоторых случаях эякуляция отсутствует вовсе, несмотря на ощущения оргазма. Это может свидетельствовать о так называемой «ретроградной эякуляции» (семяизвержение в мочевой пузырь). В таких случаях имеет смысл изучить мочу после оргазма - нет ли в ней сперматозоидов. В присутствии мочевины сперматозоиды быстро погибают и разрушаются, поэтому в таком случае требуются особые подходы. Специалисты нашей клиники подробно проинструктируют вас о получении посторгазменной мочи и выполнят ее анализ быстро и качественно.

В настоящее время цвет, как и запах эякулята, не несет важного диагностического значения, и Всемирная организация здравоохранения не рекомендует фиксировать этот параметр в стандартной спермограмме. Тем не менее большинство лабораторий, сохраняя традицию, записывают цвет семенной жидкости. У большинства мужчин сперма «бело-сероватого» цвета. Многочисленные оттенки: молочно-белый, желтоватый, прозрачный не могут четко свидетельствовать о каких-либо нарушениях. Исключение составляет лишь эякулят «розоватого» цвета, свидетельствующий о гемоспермии - повышенном содержании эритроцитов в сперме.

Водородный показатель (pH), или, проще говоря, кислотность эякулята, зачастую может явиться важной подсказкой в определении нарушений репродуктивной и половой функции. Нормальный эякулят имеет слабощелочную реакцию среды (pH 7,2–8,0). Изменение этого показателя в ту или иную сторону от нормы, если нет других отклонений, не может свидетельствовать о каких-либо нарушениях. Но в сочетании с другими признаками оказывает влияние на постановку диагноза. Например, увеличенный pH при повышенном содержании округлых клеток и неразжижении спермы упрочит мнение специалиста о возможном нарушении предстательной железы инфекционной природы; пониженный pH при азооспермии даст надежду на ее обструктивный характер (сперматозоиды есть, но семявыносящие протоки закупорены) и т. д.

И все-таки основные свойства спермы можно узнать, только рассмотрев ее в микроскоп. Количество сперматозоидов - первое, что определяют специалисты при микроскопическом исследовании. Для подсчета сперматозоидов используют специальные приспособления - счетные камеры. Обычно количество выражают в виде концентрации (столько-то миллионов на один миллилитр). В нормальном эякуляте сперматозоидов не менее 15 миллионов в миллилитре. Количество сперматозоидов зависит от многих факторов. Но в клинике МАМА можно получить беременность с тяжелейшим мужским фактором - из единичных сперматозоидов.

Нормы для спермограммы

Подвижность сперматозоидов важна не менее их количества, ведь что проку во множестве сперматозоидов, если они не движутся. В соответствии с новыми нормативами Всемирной организации здравоохранения (2010 год) принято разделять сперматозоиды на 3 категории подвижности: прогрессивно-подвижные (PR), непрогрессивно-подвижные (NP) и неподвижные (IM).

К категории PR (по старой классификации категории А+В) относят сперматозоиды с быстрым поступательным (не менее половины собственной длины в секунду - 0, 025 мм/с) или с медленным, но все же прямолинейным движением. В категорию NP (категория C) включают сперматозоиды, которые движутся непрямолинейно (и те, что еле шевелятся на месте, и те, у которых круговая траектория). Наконец, категория IM (категория D) - полностью неподвижные сперматозоиды.

В эякуляте обычно присутствуют все категории подвижности, хотя и не всегда. Часто бывает довольно много неподвижных сперматозоидов категории IM (от 40 до 60 процентов). Как правило, это умершие или умирающие «от старости» сперматозоиды. Поэтому чем меньше воздержание перед семяизвержением, тем меньше неподвижных сперматозоидов в эякуляте. Также обычно много быстрых прямолинейных сперматозоидов категории PR - это здоровые, «молодые» сперматозоиды, недавно сформировавшиеся в яичках. Непрогрессивно-подвижных сперматозоидов категории NP обычно 10–15 процентов, это, как правило, сперматозоиды с нарушениями строения шейки и жгутика либо «стареющие».

В нормальной фертильной сперме прогрессивно-подвижных сперматозоидов (PR или A+B) должно быть не менее 32 процентов. На подвижность сперматозоидов влияет много факторов. В частности температура: при температуре тела (около +37 °С) скорость движения максимальна, при комнатной температуре она снижается, а при температуре менее +10 °С сперматозоиды почти не движутся. Поэтому в ряде лабораторий, в том числе и в Клинике МАМА, микроскоп для анализа спермы оснащен специальным подогреваемым «термостолом», отрегулированным на +37 °С.

Существуют методы, позволяющие узнать, какое количество сперматозоидов среди неподвижных является живым. Для этого сперму подкрашивают эозином. Это вещество красного цвета не может проникнуть сквозь оболочку сперматозоида, но оболочка погибшего сперматозоида быстро разрушается, и он окрашивается красным. Данный метод имеет смысл применять при акинозооспермии (полной неподвижности сперматозоидов), чтобы выяснить, связана ли эта неподвижность нарушениями жгутикового аппарата или же с гибелью. В соответствии с этим можно выработать план лечения бесплодия.

Человек, впервые увидевший сперму под микроскопом, обычно бывает ошеломлен множеством «уродливых», «кривых» сперматозоидов. Здесь и безголовые, и двухвостые, и с кривой головкой. Но пугаться не надо. Специальные исследования показали, что мужчины, чья сперма содержит до 96 процентов патологичных спермиев, могут иметь здоровых детей при лечении методом ЭКО и отборе сперматозоидов по методике МАКС.

Из десяти находящихся в поле зрения сперматозоидов только два нормальных. (рис. из WHO laboratory manual for the Examination and proceeding of human sperm, 5th edition, 2010).

Доля аномальных сперматозоидов определяется двумя методами. Первый - изучение морфологии сперматозоидов в нативном эякуляте, то есть сперму, как она есть (нативную), рассматривают под микроскопом. При этом пытаются сосчитать, сколько сперматозоидов из каждых 100 являются аномальными. Метод этот очень неточен, поскольку, во-первых, не все патологии можно увидеть без специальной обработки спермы, а во-вторых, сперматозоиды движутся и с трудом поддаются детальному разглядыванию. Поэтому в клинике МАМА в «обязательный пакет» исследований эякулята входит анализ окрашенного мазка спермы по Крюгеру. Для этого каплю спермы размазывают по предметному стеклу, высушивают в потоке воздуха, обрабатывают спиртом, снова высушивают, погружают в несколько различных красителей, отмывают от лишней краски и вновь высушивают. После такой обработки сперматозоиды приклеиваются к стеклу, обездвиживаются и окрашиваются. Их легко можно рассмотреть и посчитать, при этом могут быть обнаружены нарушения, невидимые при первом методе (например, отсутствие акросомы).

Для оценки качества спермы считают не только долю аномальных сперматозоидов (она должна быть менее 96 процентов в окрашенном мазке), но также среднее количество патологий на один сперматозоид (так называемый индекс спермальных нарушений, SDI) и среднее количество патологий на один аномальный сперматозоид (так называемый индекс тератозооспермии, TZI). При превышении TZI значения 1,6 сперма считается аномальной, а при превышении SDI значения 1,6 могут возникнуть проблемы даже при искусственном оплодотворении и пациенты нуждаются в методике ЭКО+ИКСИ.

Спермагглютинация (склеивание сперматозоидов) - сигнал грозных иммунных нарушений, которому, к сожалению, не всегда уделяют должное внимание. Часто неправильно думают, что агглютинация не позволяет сперматозоидам свободно двигаться и достичь яйцеклетки. Это неверно. Само по себе склеивание затрагивает обычно небольшую часть сперматозоидов, и не препятствует движению большинства, но наличие агглютинации может свидетельствовать о присутствии в эякуляте антиспермальных антител, которые и могут быть причиной бесплодия.

Антиспермальные антитела (АСА, или АСАТ) - это антитела организма против сперматозоидов. Соединяясь со жгутиком, АСА подавляют движение сперматозоида. Прилипая к головке, препятствуют оплодотворению. АСА могут образовываться как в организме мужчины, так и в организме женщины, вызывая бесплодие. Для диагностики АСА в сперме используют различные методы, наиболее распространенным среди которых является MAR-тест (Mixed Immunoglobuline Reaction - «реакция иммуноглобулинов при смешивании»).

Кроме сперматозоидов в эякуляте присутствуют так называемые округлые клетки. Под этим собирательным названием подразумевают лейкоциты и незрелые клетки сперматогенеза, то есть клетки, из которых в яичках образуются зрелые сперматозоиды. В норме концентрация лейкоцитов не должна превышать 1 млн/мл. Принято считать, что большая концентрация этих иммунных клеток может свидетельствовать о воспалительных процессах в придаточных половых железах (простате или семенных везикулах). Без специального окрашивания отличить лейкоциты от незрелых клеток сперматогенеза трудно, поэтому ВОЗ рекомендует прибегать к окрашиванию, если общая концентрация всех округлых клеток превышает 5 млн/мл.

Какие термины используются для описания нарушений спермы?

Для описания нарушений спермы существуют различные термины. Здесь есть правило: определения, заканчивающиеся на «-спермия» относятся к характеристикам эякулята, а заканчивающиеся на «-зооспермия» - к сперматозоидам. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения используется следующая номенклатура:

азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
акинозооспермия - полная неподвижность сперматозоидов;
астенозооспермия - недостаточная подвижность сперматозоидов (PR < 32 процентов);
гемоспермия - присутствие эритроцитов в эякуляте;
криптозооспермия - единичные сперматозоиды можно обнаружить только после центрифугирования спермы и детального исследования осадка;
лейкоцитоспермия - повышено содержание лейкоцитов (более 1 млн/мл);
некрозооспермия - живых сперматозоидов менее 58 процентов;
нормозооспермия - все характеристики, связанные с фертильностью спермы, в норме, но при этом допустимы отклонения, не влияющие на бесплодие (повышенное содержание округлых клеток, аномальный pH, аномальная вязкость или неразжижение эякулята);
нормоспермия - все характеристики эякулята в норме, нормальная сперма;
олигозооспермия - недостаточное количество сперматозоидов (концентрация менее 15 млн/мл или общее количество в эякуляте менее 39 миллионов).
олигоспермия - недостаточный объем эякулята (менее 1,5 мл);
тератозооспермия - повышено содержание аномальных сперматозоидов (более 96% при исследовании окрашенного мазка спермы).

В случаях, когда нарушений сразу несколько, используют сложные определения, например, «олигоастенотератозооспермия» (ОАТ).

Все изменяется

Когда пациент знакомится с результатами спермограммы, он должен знать следующее. Все до единой характеристики спермы сильно меняются с течением времени. Если объем спермы при анализе составил 3 мл, то при следующей эякуляции он может иметь совсем другие значения, также иные значения он будет иметь спустя месяц, тем более спустя полгода. Тот же принцип касается остальных параметров. В руководстве ВОЗ приводятся результаты интересного исследования. График концентрации сперматозоидов мужчины, которому в течение двух лет дважды в неделю делали спермограмму. Значения концентрации колебались от 120 млн/мл (отличная сперма) до 15 млн/мл (олигозооспермия). Именно поэтому в репродуктологии общепризнано, что для объективного анализа необходимо исследовать сперму как минимум дважды с интервалом не менее двух недель, а в случае существенных различий в параметрах - несколько раз.

Кроме того, пациент должен представлять, что даже самые точные данные имеют свою область ошибки. Например, использование счетной камеры Горяева (точного прибора для определения количества клеток) допускает ошибку 5 процентов. Иесли в результатах стоит значение концентрации 20,3 млн/мл, это значит, что концентрация находится в пределах от 19 до 21 млн/мл. Если же указана концентрация 136, 5 млн/мл, то надо воспринимать ее как интервал 129,7–143,3 млн/мл.

Все нормы - относительны и условны. Нельзя сказать, что сперма объемом 1,6 мл «еще нормальная», а 1,4 мл - «уже плохая». Эти значения приблизительно равны в смысле оплодотворяющей способности. Некоторые образцы с «отклонениями» могут иметь гораздо больше шансов для исхода зачатия, чем иная формально «нормальная» сперма. Например, эякулят объемом 1,4 мл, с концентрацией сперматозоидов 180 млн/мл, хорошей подвижностью (70 процентов) и невысоким содержанием аномальных форм (22 процента) формально может быть отнесен к патологическому состоянию олигоспермии. В то же время формально «нормальной» будет сперма с объемом 1,5 мл, концентрацией 16 млн/мл, подвижностью 35 процентов, и тремя четвертями аномальных сперматозоидов, хотя шансы на зачатие с таким эякулятом невелики. Поэтому грамотно оценить состояние эякулята может только специалист.

Если вы планируете пройти обследование и лечение у андролога, сделать спермограмму в клинике МАМА, запишитесь на прием или анализ. Сделать это вы можете примерно за неделю до предполагаемого посещения.

Сделайте первый шаг - запишитесь на прием!

Для зачатия женщины при ЭКО используется только качественная сперма. По данной причине мужчина проходит соответствующие анализы, определяющие его способности к зачатию. Если соблюдены нормы спермограммы, шансы на успешное соединение сперматозоида с яйцеклеткой возрастают, искусственное оплодотворение проводится.

Основные сведения

В каждом случае норма анализа спермограммы основывается на качестве семенной жидкости, лейкоцитах и эритроцитах. Любые нарушения могут свидетельствовать о наличии воспалительного процесса, который в обязательном порядке лечат.

Важное условие - нормальная спермограмма доказывает отсутствие эритроцитов в семенной жидкости. Если же отмечается отклонение, значительная угроза по-прежнему отсутствует и оплодотворение может произойти. Наличие эритроцитов свидетельствует о последствии травм, наличии камней в предстательной железе, онкологии.

Нормальный результат анализа спермограммы дополнительно оценивает лейкоциты. Повышенные показатели свидетельствуют о воспалительных процессах в мочеполовых органах (чаще всего речь идет о предстательной железе, яичках и их придатках).

Если в семенной жидкости находится излишне большое количество лейкоцитов и эритроцитов, можно заподозрить воспаление семенных пузырьков.

Идеальная сперма практически никогда не наблюдается, поэтому в индивидуальном порядке врач проводит исследование и определяет свой диагноз. Специалист помнит: спермограмма в норме должна быть определенного состава и с нужными количествами, характеристиками лейкоцитов, эритроцитов. В большинстве случаев, если показатели спермограммы в норме не зачислены, проводится лечение мужчины перед дальнейшими этапами ЭКО.

Опасные признаки

В последнее время о серьезных нарушениях с интимным здоровьем мужчины свидетельствует кровь в сперме. Если же такое отклонение не повлияло на остальные параметры и все-таки удалось получить нормальный для оплодотворения, требуется дополнительное лечение.

Наличие крови в сперме может свидетельствовать о следующих проблемах:

хроническое воспаление почек;
проблемы с мочевым пузырем;
заболевания мочевыводящих путей.

Специалисты отмечают, что у мужчин до 40 лет явление носит периодический характер, но консультация уролога – андролога становится обязательной. Особенную настороженность рекомендуется проявить, если кровь удалось обнаружить три и более раз.

Зная, что , лучше всего подготовиться к потенциальному продолжению диагностических мероприятий. Только после полного обследования составляется окончательное мнение относительно возможности оплодотворения женщины мужчиной.

Только хороший результат спермограммы повышает шансы на наступление беременности, ведь искусственное оплодотворение проводится с использованием сильных сперматозоидов и хороших яйцеклетках.

Данные анализа

Врач после проведенной процедуры оценивает полученную сперму, которая должна подходить под нормальные показатели спермограммы.

Как выглядит результат спермограммы? Способность парня к оплодотворению девушки зависит от качества семенной жидкости, эритроцитов, сперматозоидов. в лаборатории. Анализ включает в себя микроскопическое исследование эякулята, сперматозоидов. После проведения диагностических мероприятий представляется документ со всеми результатами, которые расшифровываются в индивидуальном порядке.

Какой должен быть анализ спермограммы:

объем эякулята – одна из самых важных характеристик спермы, так как 2 миллилитра и менее считается потенциальным признаком бесплодия;
время разжижения зависит от вязкости семенной жидкости (оптимальная длительность составляет около 10 – 40 минут);
цвет трактуется неопределенно, поэтому ему не придают важной диагностической роли;
кислотность – 7.2 – 8.0 (повышение свидетельствует о воспалении предстательной железы, семенных пузырьков, понижение – о закупорке выводных протоков);
количество сперматозоидов: на один миллилитр – 20 – 60 миллионов;
подвижность – одна из ключевых характеристик (требуется 50% подвижных сперматозоидов);
склеенные сперматозоиды нежелательны, так как в противном случае нормативы спермограммы перестают играть прежнюю роль, и повышается риск бесплодия;
наличие антиспермальных антител свидетельствует о выработке антител против сперматозоидов и невозможности оплодотворения яйцеклетки;
состав эякулята: , сперматогенные эпителиальные клетки, лецитиновые капли и минимальное количество лейкоцитов;
аномальных сперматозоидов не более 50%.

Только, если у спермограммы показатели нормы зафиксированы, мужчина может стать отцом.

Каждая семейная пара, мечтающая о ребенке, должна знать: нормокинезис – это диагностическая оценка количества подвижных сперматозоидов. Если фиксируется минимальный процент (например, 2%), парень в обязательном порядке проходит назначенное ему лечение.

Факторы для проведения достоверной диагностики

При проведении ЭКО важную роль играют истинные характеристики спермы и результаты обследования девушки. Для того, чтобы параметры при сдаче спермы были достоверными, пациенту стоит соблюдает рекомендации врача.

Большое значение показателей предусматривает ответственность при проведении исследования.

Процедура проводится по определенной схеме:

эякулят нужно своевременно собрать в специальную пластиковую пробирку для дальнейшей транспортировки в лабораторию;
для сохранения правдивых характеристик необходимо поддерживать соответствующую температуру.

Врач предоставляет специальную памятку с советами, которые желательно соблюдать в течение нескольких дней перед сдачей спермы на анализ:

воздержание от интимных контактов и мастурбации в течение трех дней;
отказ от злоупотребления алкоголя, снижающего качество сперматозоидов;
исключение посещения бани и сауны, негативно влияющих на способность к зачатию.

Если пренебречь советами, появляется серьезный риск изменения качества спермы и получения недостоверных сведений, которые не помогут в успешном проведении искусственного оплодотворения.

Каждый парень должен помнить: пример показателей спермы других мужчин не важен, так как только индивидуальная трактовка специалистом позволяет понять шансы стать папой.

После проверки норматив спермограммы врачи определяют возможность проведения ЭКО с участием мужчины. При необходимости предварительно проводятся дополнительные обследования. От качества спермы во многом зависит успех экстракорпорального оплодотворения.

Анализ спермограммы, в ходе которого устанавливается количество и важнейшие свойства сперматозоидов, является одним из главных методов диагностики бесплодия у мужчин. Плохие результаты спермограммы могут, помимо всего прочего, свидетельствовать о наличии в организме мужчины инфекций и воспалений. Поэтому каждому половозрелому мужчине рекомендуется периодически сдавать данный анализ. Спермограмма покажет, что именно не так с мужской спермой, а на основании результатов анализа врач сможет назначить подходящее лечение.

Преимуществом спермограммы перед множеством других диагностических методов является то, что она дает максимум ценной информации. Помимо этого, анализ проводится просто, стоит сравнительно недорого, а результат доступен уже через несколько дней.

Как сдается анализ спермограммы?

Прежде чем рассматривать, что показывает анализ мужского эякулята, необходимо ознакомиться с основными особенностями и условиями его сдачи. Если анализ будет сдан с нарушением основных правил, это вызовет искажение данных, в результате чего врач не сможет объективно оценить полученные результаты спермограммы и назначить хорошее лечение.

Чтобы результаты спермограммы были максимально достоверными, мужчина должен выполнить следующие требования:

Воздерживаться от мастурбации и половых контактов в течение нескольких дней до сдачи анализа спермограммы (конкретный срок можно узнать в месте сдачи семени, как правило, он составляет 3-5 дней).
Не употреблять спиртные напитки и сильнодействующие препараты (успокаивающие средства, анаболики, снотворные и пр.) в течение тех же 3-5 дней.
Не посещать бани и сауны, не принимать горячую ванну.

Сперма может быть взята на анализ несколькими разными способами. Наиболее простым и широко используемым является мастурбация. Ранее в некоторых клиниках врач мог назначить сбор спермы в презерватив. Однако в настоящее время данный метод практически не используется — из-за смазки, которую содержит презерватив. Прерванный половой акт тоже не подходит для забора спермы — в материал могут попасть вагинальные клетки и прочие представители микрофлоры женщины, что исказит результаты спермограммы.

Сдавать эякулят на анализ рекомендуется в лаборатории, т.к. в домашних условиях зачастую не удается соблюсти требования стерильности и прочие важные условия. Из-за подобных нарушений результаты спермограммы могут исказиться, что усложнит работу врача на этапе анализа результатов и составления курса лечения.

Чтобы анализ спермограммы дал максимально точные результаты, его рекомендуется сдавать несколько раз и по возможности в разных лабораториях. Лучшие места для сдачи данного анализа порекомендует ваш лечащий врач.

Норма и отклонения

Результаты спермограммы позволяют обнаружить ряд отклонений, которые могут свидетельствовать о наличии различных заболеваний. Оценивать результаты анализа должен врач. Ознакомиться с нормами спермиологических показателей, утвержденными Всемирной Организацией Здравоохранения, можно в следующей таблице: рис. 1.

С помощью данной таблицы вы сможете самостоятельно разобраться с анализами до визита к врачу. Однако принимать какие-либо действия, направленные на улучшение спермограммы, без предварительной консультации с врачом запрещается. Анализ оценивается комплексно, и правильно трактовать его может исключительно квалифицированный врач.

Какие нарушения позволяет обнаружить спермограмма?

С помощью спермограммы диагностируются следующие заболевания и отклонения:

олигоспермия — слишком маленький объем эякулята;
астенозооспермия — пониженная подвижность сперматозоидов;
олиогозооспермия — низкая концентрация сперматозоидов;
акинозооспермия — абсолютная неподвижность сперматозоидов;
некрозооспермия — полное отсутствие живых сперматозоидов;
тератозооспермия — чрезмерная концентрация аномальных сперматозоидов;
гемоспермия — эритроциты в сперме;
лейкоцитоспермия — повышенная концентрация лейкоцитов в эякуляте;
азооспермия — эякулят без сперматозоидов.

Точен ли данный анализ?

Каждый пациент, планирующий сдавать сперму на анализ, должен знать, что все показатели со временем могут меняться. В случае если при анализе объем спермы составил 4 мл, то при следующих эякуляциях он может отличаться. Данное утверждение справедливо и для других параметров.

Было проведено очень интересное исследование, в ходе которого мужчина дважды в неделю на протяжении 2 лет сдавал сперму на анализ. Концентрация сперматозоидов в разные периоды колебалась от 120 млн на 1 мл эякулята (прекрасные показатели) до 15 млн/мл (признак олигозооспермии). Именно поэтому для получения максимально достоверных результатов анализа эякулят необходимо сдавать 2-3 раза с интервалом от 2 недель.

Помимо этого, пациенту нужно знать, что даже наиболее точные и совершенные исследования имеют свои погрешности. К примеру, у камеры Горяева, которая является наиболее точным из ныне существующих приборов для определения количества клеток, погрешность составляет 5%. Таким образом, если в результатах анализа указана концентрация, равная, к примеру, 20,3 млн/мл, реальное значение находится в пределах 19-21 млн/мл. Если спермограмма показала концентрацию, равную 136,5 млн/мл, то она находится в еще более широких пределах — от 129,7 до 143,3 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята.

Нужно понимать, что все нормы являются условными и относительными. Нельзя утверждать, что объем эякулята, равный 2,1 мл, еще считается «нормальным», а 1,9 мл — «плохим». В отношении оплодотворяющей способности данные значения практически равны. У некоторых образцов с различными «отклонениями» вероятность успешного оплодотворения может быть гораздо боле высокой, чем у формально «нормальной» спермы. К примеру, если объем эякулята составляет 1,7 мл, концентрация сперматозоидов равняется 170 млн/мл, спермиев с хорошей подвижностью 70%, а аномальных — 23%, то формально такой эякулят можно отнести к патологическому. Одновременно с этим «нормальным» будет считаться результат, при котором объем эякулята составит 2 мл, а концентрация будет меньше 30 млн/мл. Поэтому правильно оценить результаты спермограммы сможет только квалифицированный специалист, комплексно подойдя к решению данной задачи.

Время разжижения

Это первый изучаемый параметр. Как правило, эякулят не является совершенно жидким. Через некоторое время под воздействием ферментов простаты, которые содержатся в сперме, он разжижается. Данный параметр определяется по изменению вязкости эякулята. Здоровой принято считать такую сперму, которая разжижается за 10-40 минут. Слишком длительное или полностью отсутствующее разжижение может свидетельствовать о наличии проблем с простатой.

Связь между бесплодием и временем разжижения спермы отсутствует. Так что вязкость эякулята не имеет прямой взаимосвязи с оплодотворяющей способностью мужчины. Однако слишком высокая вязкость, как правило, указывает на нарушения работы предстательной железы, которые в отдельных ситуациях могут приводить к бесплодию.

При анализе неразжиженной спермы, как правило, появляются ошибки в определении концентрации сперматозоидов и их подвижности. Поэтому, прежде чем приступать к изучению прочих параметров спермы, нужно дождаться ее разжижения. При необходимости в эякулят добавляются специальные вещества, способствующие более быстрому разжижению.

Объем спермы как характеристика спермограммы

Данное значение является одним из наиболее важных. В комплексе с концентрацией спермиев объем эякулята свидетельствует об общем количестве активных и здоровых сперматозоидов, выделяемых мужчиной в завершение полового акта. В случае если объем эякулята составляет менее 2 мл, это может свидетельствовать о наличии олигоспермии.

Попадая во влагалище женщины, сперматозоиды подвергаются довольно агрессивному воздействию кислой среды. Большинство из них погибает в течение 2-4 часов. Самые активные сперматозоиды в течение этого времени успевают проникнуть в матку с благоприятными для их жизни условиями. Сперма на некоторый промежуток времени защелачивает среду влагалища, снижая ее кислотность, что позволяет активным сперматозоидам добраться до матки. Принято считать, что слишком малый объем спермы с данной задачей не справляется. Предполагается, что чем меньше мужской семенной жидкости попадет во влагалище, тем меньшее время будет сдерживаться кислотность его среды.

Ввиду важности данного показателя пациент должен постараться собрать в контейнер всю сперму. В случае потери более чем 25% семенной жидкости, предназначенной для анализа, мужчина обязательно должен сказать об этом доктору. Важно учитывать, что в первой порции спермы содержится наибольшее количество сперматозоидов.

Некоторые мужчины могут испытывать оргазм, но эякуляция при этом будет отсутствовать; у таких пациентов, как правило, на анализ берется моча после оргазма.

На что указывает цвет эякулята?

При проведении анализа спермограммы ранее обязательно учитывался цвет семенной жидкости. Такая традиция тянулась с 19-го столетия. В те времена этому уделялось большое значение. На сегодняшний день окраска эякулята, равно как и его запах, не несет практически никакого диагностического значения. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует не фиксировать данный параметр в стандартной спермограмме.

Насторожиться необходимо лишь в том случае, если семенная жидкость имеет окраску розоватого, красноватого и прочих нехарактерных оттенков.

Водородный показатель в спермограмме

Данное значение указывает на кислотность эякулята. Во многих ситуациях водородный показатель позволяет специалистам судить об имеющихся нарушениях репродуктивной функции. Здоровая семенная жидкость имеет pH в пределах 7,2-8,0. Если данный показатель отличается от нормы, но прочие отклонения отсутствуют, делается вывод, что нарушений нет. Однако в комплексе с прочими признаками изменения водородного показателя могут стать основанием для постановки диагноза.

Количество сперматозоидов в эякуляте

Взяв в руки спермограмму, врачи в первую очередь обращают свое внимание именно на количество сперматозоидов. Эта характеристика является одной из важнейших. Подсчет количества сперматозоидов проводится с применением разнообразных микроскопических устройств. Наиболее точным является камера Ноебауера (камера Горяева). Как правило, количество сперматозоидов указывается в виде концентрации, т.е. сколько миллионов спермиев содержится в 1 мл семенной жидкости.

Подозрения на наличие заболеваний и отклонений появляются в тех случаях, когда концентрация составляет меньше 20 млн/мл.

О чем свидетельствует подвижность сперматозоидов?

Этот показатель тесно связан с количеством сперматозоидов в эякуляте. В зависимости от подвижности сперматозоиды принято подразделять на 4 категории:

А — сперматозоиды с прямолинейным быстрым движением;
В — сперматозоиды с прямолинейным медленным движением;
С — сперматозоиды с непрямолинейным движением;
D — неподвижные сперматозоиды.

В сперме каждого мужчины присутствуют сперматозоиды всех четырех категорий. Как правило, в эякуляте обнаруживается больше всего спермиев категории D — обычно это умирающие или умершие «от старости» клетки. Так что чем дольше мужчина воздерживается от семяизвержения, тем больше в его эякуляте будет неподвижных сперматозоидов. Как правило, в сперме много «молодых» и здоровых сперматозоидов категории А. Представителями категории В традиционно являются «стареющие» или имеющие нарушения строения жгутика либо шейки сперматозоиды.

В здоровой сперме в сумме должно быть не менее 50% сперматозоидов категорий А и В, либо доля сперматозоидов категории А должна составлять более 25%. Подвижность спермиев может меняться под воздействием множества факторов, важнейшим из которых является температура. Максимальная подвижность отмечается при температуре порядка 37°С. Если температура уменьшается до 10°С и ниже, сперматозоиды практически перестают двигаться.

Существует ряд методов, с помощью которых можно узнать, присутствуют ли среди неподвижных сперматозоидов живые. Для этого эякулят подкрашивается эозином. Данное вещество не способно проникнуть через оболочку спермия. А оболочки мертвых сперматозоидов довольно быстро разрушаются, в результате чего они принимают красную окраску. Этот метод традиционно используется при акинозооспермии — полном отсутствии подвижности сперматозоидов. Он позволяет определить, связана неподвижность с гибелью клеток или с нарушениями их жгутикового аппарата.

Согласно исследованиям, на естественное зачатие и здоровое потомство могут рассчитывать мужчины, в эякуляте которых присутствует не более 85% патологических сперматозоидов.

При условии, конечно, что все остальные показатели не выходят за пределы нормы.

Склеивание спермиев (спермагглютинация)

Наличие такого отклонения свидетельствует о тяжелых иммунных нарушениях. Спермагглютинации зачастую не уделяется должное внимание, и абсолютно зря. Во многих случаях делаются неправильные выводы, в соответствии с которыми склеивание сперматозоидов не позволяет им нормально двигаться и достигать яйцеклетки. Это не так. Склеивание как таковое затрагивает, как правило, незначительную часть спермиев, и ничем не мешает движению большинства из них. Однако наличие такого отклонения в некоторых ситуациях свидетельствует о присутствии в семенной жидкости антиспермальных антител, из-за которых может развиваться бесплодие.

Истинная спермагглютинация требует детального изучения с использованием специальных методов, которые позволяли бы отличить ее от спермагрегации. Последняя представляет собой склеивание сперматозоидов, вызванное не иммунными нарушениями, а слизью, присутствующей в составе эякулята. Спермагрегация не имеет никакой связи с бесплодием.

Присутствие антиспермальных антител

Это является довольно тяжелым отклонением. При соединении со жгутиками сперматозоидов антитела подавляют их движение. Такое отклонение может приводить к бесплодию. Диагностика антиспермальных антител выполняется при помощи различных методов, среди которых наибольшее распространение получил т.н. MAR-тест.

При получении «плохой» спермограммы мужчине нужно, прежде всего, не расстраиваться и не паниковать. Он должен постараться спокойно дождаться визита к врачу. Специалист проанализирует результаты и расскажет мужчине, что ему делать дальше. Очень важно придерживаться всех данных рекомендаций и пройти курс лечения, если он будет назначен. Будьте здоровы!