Тактика введение беременности и родов. Что такое послед? Лечебно-тактические мероприятия для работников СиНМП

Дата: 29.03.2019

Роды — физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери.

Врач, фельдшер или акушерка скорой и неотложной медицинской помощи (СиНМП) могут столкнуться с любым периодом родового акта: раскрытия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом.

Медработник должен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рациональную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях они протекают, как правило, стремительно.

Различают преждевременные, срочные и запоздалые роды.

Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считаются преж-девременными. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, масса их тела колеблется от 500 до 2500 г, длина от 19-20 до 46 см.

Роды, наступившие при сроке беременности 40 ± 2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно 3200-3500 г и длиной от 46 см, считаются срочными.

Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 нед и закончившиеся рождением плода с признаками переношенности (плотные кости черепа, узкие швы и роднички, выраженное слущивание эпителия, сухость кожных покровов), считаются переношенными. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Различают роды физиологические и патологические. Осложненное течение родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности.

Лечебно-тактические мероприятия для работников СиНМП

Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом.
Оценить данные общего и акушерского анамнеза: количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений.
Определить течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты).
Проанализировать данные общего объективного исследования.
Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Провести 4 приема наружного исследования и определить высоту стояния дна матки, положение и позицию плода, характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне). Произвести аускультацию плода.
Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония.
При необходимости произвести влагалищное исследование.
Поставить диагноз родов:
- первые или повторные;
- срочные, преждевременные или запоздалые;
- период родов — раскрытия, изгнания, последовый;
- характер излития околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное;
- осложнения беременности и родов;
- особенности акушерско-гинекологического анамнеза;
- сопутствующая экстрагенитальная патология.
При наличии условий и возможностей транспортировки — госпитализация в акушерский стационар.

При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов. Женщине ставится очистительная клизма, сбриваются волосы на лобке, наружные половые органы обмываются кипяченой водой с мылом, производится смена постельного белья, под которое подкладывается клеенка, готовится самодельный польстер — маленькая подушка, обернутая в несколько слоев простыней (желательно стерильной). Польстер в родах подкладывается под таз роженицы: благодаря возвышенному положению открывается свободный доступ к промежности.

С момента полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм родов). Биомеханизм родов — это совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.

Первый момент — при развивающейся родовой деятельности головка вставляется одним из косых размеров входа в малый таз: при первой позиции — в правом косом, при второй — в левом косом размере. Стреловидный шов располагается в одном из косых размеров, ведущей точкой является малый родничок. Головка находится в состоянии умеренного сгибания.

Второй момент — внутренний поворот головки (ротация). В состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров головка проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот, который заканчивается в узкой части малого таза. В результате головка плода из косого размера переходит в прямой.

Поворот головки завершается, когда она достигает полости выхода из малого таза. Головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере: начинается третий момент биомеханизма родов.

Третий момент — разгибание голов-ки. Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок. Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующим.

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза таким образом, что одно плечико (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому бедру (при второй позиции).

Между передним плечом (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем лона образуется точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища.

Поступательное движение головки плода в конце второго периода родов становится заметным на глаз: обнаруживается выпячивание промежности, увеличивающееся с каждой потугой, вследствие чего промежность становится более обширной и несколько цианотичной. Задний проход также начинает выпячиваться и зиять, половая щель раскрывается и на высоте одной из потуг из нее показывается самый нижний отрезок головки, в центре которого находится ведущая точка. С окончанием потуги головка скрывается за половой щелью, а при новой потуге вновь появляется: начинается врезывание головки, указывающее на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание.

Вскоре после окончания потуги головка не уходит обратно за половую щель: она видна как во время потуги, так и вне последней. Такое состояние называется прорезыванием головки. Прорезывание головки совпадает с третьим моментом биомеханизма родов — разгибанием. К концу разгибания головки значительная ее часть уже выходит из-под лонной дуги. Затылочная ямка находится под лонным сочленением, а теменные бугры плотно охвачены сильно растянутыми тканями, образующими половую щель.

Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный, момент родов: при потуге через половую щель проходят лоб и лицо, с которых соскальзывает промежность. Этим заканчивается рождение головки. Последняя совершает свой наружный поворот, за головкой следуют плечики и туловище. Новорожденный делает свой первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

В этом периоде родов ведется наблюдение за состоянием роженицы, за характером родовой деятельности, сердцебиением плода. Сердцебиение необходимо выслушивать после каждой потуги; следует обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода. Необходимо следить за продвижением предлежащей части — при физиологическом течении родов голов-ка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 ч, а также за характером выделений из половых путей (в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей не должно быть).

Как только головка начинает врезываться, то есть в тот момент, когда при появлении потуги она появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище, надо быть готовым к приему родов. Роженицу помещают поперек кровати, ее голову — на прикроватный стул, под таз подкладывают самодельный польстер. Под голову и плечи роженицы кладут еще одну подушку: в полусидячем положении легче тужиться.

Наружные половые органы повторно обмывают теплой водой с мылом, обрабатывают 5%-ным раствором йода. Задний проход закрывают стерильной ватой или пеленкой.

Принимающий роды тщательно моет с мылом руки и обрабатывает их дезинфицирующим раствором; целесообразно использовать стерильный одноразовый акушерский комплект.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия.

При головном предлежании акушерским пособием в родах называется совокупность последовательных манипуляций, направленных как на содействие физиологическому механизму родов, так и на предупреждение травматизма матери и плода.

Как только головка врежется в половую щель и будет сохранять такое положение и вне схватки, начинается прорезывание головки. С этого момента врач или акушерка, стоящая справа от роженицы, боком к ее голове, ладонью правой руки с широко отведенным большим пальцем обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой, через которую старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, способствуя этим выхождению затылка из-под симфиза. Левая рука остается «наготове» на случай, если бы поступательное движение головки оказалось чрезмерно сильным и одна правая рука не смогла бы удержать ее. Как только подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу (принимающий роды ощущает затылок в ладони), а с боков прощупываются теменные бугры, приступают к выведению головки. Роженицу просят не тужиться; ладонью левой руки обхватывают вышедшую часть головки, а ладонью правой руки с отведенным большим пальцем обхватывают промежность и медленно, как бы снимая ее с головки (с лица), одновременно другой рукой бережно приподнимают головку кверху — при этом над промежностью сначала показывается лоб, затем нос, рот и, наконец, подбородок. Непременно нужно выводить головку до тех пор, пока промежность «не сойдет» с подбородка, т. е. пока подбородок не выйдет наружу. Все это проделывается обязательно вне схватки, так как при схватке медленно вывести головку очень трудно, а при быстром выведении рвется промежность. В этот момент из ротика плода следует отсосать вытекающую слизь, так как ребенок может сделать первый вдох, вследствие чего слизь может попасть в дыхательные пути и вызвать асфиксию.

После рождения головки пальцем проводят по шее плода до плеча: проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи. Если имеется обвитие пуповины, петлю последней осторожно снимают через головку.

Родившаяся головка обычно поворачивается затылком в сторону бедра матери; иногда наружный поворот головки задерживается. Если показаний к немедленному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия плода, кровотечение), не следует торопиться: надо дождаться самостоятельного наружного поворота голов-ки — в таких случаях женщину просят потужиться, при этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери и переднее плечико подходит под лоно.

Если переднее плечико не подошло под лоно, оказывают помощь: повернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями — с одной стороны за подбородок, а с другой — за затылок или кладут ладони на височно-шейные поверхности и осторожно, легко вращают головку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая ее книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение.

Далее обхватывают головку левой рукой так, что ладонь ее ложится на нижнюю щечку и приподнимают голов-ку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с заднего плечика.

Когда оба плечика вышли, осторожно обхватывают младенца за туловище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей.

Принцип «защиты промежности» при переднем виде затылочного предлежания заключается в том, чтобы не допустить преждевременного разгибания головки; только после того, когда выйдет затылок и подзатылочная ямка упрется в лунную дугу, медленно выпускают головку над промежностью — это важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим размером — малым косым. Если головка будет прорезываться в половой щели не малым косым размером (при затылочном предлежании), легко может произойти ее разрыв.

С техникой и методикой проведения родов нередко может быть связана родовая травма новорожденного (внутричерепные кровоизлияния, переломы).

Если акушерское ручное пособие при прорезывании головки проводить грубо (или принимающий роды давит пальцами на головку), это может привести к указанным осложнениям. Во избежание подобных осложнений рекомендуется устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, для чего применяют операцию рассечения промежности — перинео- или эпизиотомию.

Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным. Оно имеет целью прежде всего помочь рождению здорового ребенка, не причиняя ему никакой травмы, и одновременно сохранить по возможности целость тазового дна. Только так нужно понимать термин «защита промежности».

Сразу же после рождения головки из верхних частей глотки и ноздрей необходимо отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Для избежания аспирации содержимым желудка у новорожденного сначала очищают глотку, а затем — нос.

Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пеленки, накрывают сверху еще одной, чтобы не допустить переохлаждения. Производится осмотр и оценка ребенка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 мин (табл.). Метод оценки состояния плода по Апгар позволяет произвести быструю предварительную оценку по пяти признакам физического состояния новорожденного: частоты сердцебиения — при помощи аускультации; дыхания — при наблюдении за движениями грудной клетки; цвета кожи младенца — бледный, цианотичный или розовый; мышечного тонуса — по движению конечностей и рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни.

Количество баллов от 7 до 10 (10 баллов указывает на наилучшее из возможных состояний младенца) не требует реанимационных мероприятий.

Количество баллов от 4 до 6 свидетельствует о том, что эти дети цианотичны, имеют аритмичное дыхание, ослабленный мышечный тонус, повышенную рефлекторную возбудимость, частоту сердцебиения свыше 100 уд/ мин и могут быть спасены.

Количество баллов от 0 до 3 указывает на наличие тяжелой асфиксии. Такие дети при рождении должны быть отнесены к числу нуждающихся в немедленной реанимации.

0 баллов соответствует понятию «мертворожденный».

Оценка через 1 мин после рождения (или раньше) должна выявить младенцев, которые нуждаются в оказании им немедленной помощи, оценка через 5 мин коррелирует с показателями неонатальной заболеваемости и смерт-ности.

После появления первого крика и дыхательных движений, отступив 8-10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой. Культя пуповины смазывается 5%-ным раствором йода, а затем на нее накладывают стерильную повязку. Нельзя пользоваться для перевязки пуповины тонкой ниткой — она может прорезать пуповину вместе с ее сосудами. Тут же на обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых обозначены его пол, фамилия и имя матери, дата рождения и номер истории родов.

Дальнейшая обработка новорожденного (кожа, пуповина, профилактика офтальмобленореи) производится только в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септических осложнений. Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудноостановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца.

Роженице выводят мочу с помощью катетера и приступают к ведению третьего — последового — периода родов.

Ведение последового периода

Последовый период — время от рождения ребенка до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с ее оболочками от маточной стенки и рождение плаценты с оболочками — последа.

При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает. Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 мин и сопровождается кровотечением из матки. Через несколько минут после рождения ребенка возникают схватки и, как правило, кровянистые выделения из половых путей, указывающие на отслойку плаценты от стенок матки. Дно матки находится выше пупка, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево; одновременно отмечается удлинение видимой части пуповины, что заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно ее находится посередине между лоном и пупком и пальпируется как плотное, округлое образование. Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать 100-200 мл.

После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовый период. Теперь она называется родильницей.

Ведение последового периода родов консервативное. В это время нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, все ли благополучно, т. е. нет ли кровотечения — как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. Во избежание осложнений не допускается производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникновению сильного кровотечения.

Вышедшее из влагалища детское место (плацента с оболочками и пуповиной) тщательно осматривается: оно раскладывается плашмя материнской поверхностью кверху. Обращается внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выделились оболочки. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипотонического кровотечения.

Если не хватает плацентарной дольки или ее части и имеется кровотечение из полости матки, следует тотчас же произвести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку. Недостающие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3-4 дня послеродового периода выходят самостоятельно.

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целости врачом-акушером.

После родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию. Осматриваются наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются йодом; разрывы должны быть зашиты в условиях стационара.

Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или наложение давящей повязки (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

После родов родильницу следует переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, состоянием матки и характером выделений (возможно кровотечение); следует напоить женщину горячим чаем или кофе. Родившийся послед, родильницу и новорожденного необходимо доставить в акушерский стационар.

А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
З. З. Хашукоева, кандидат медицинских наук
М. И. Ибрагимова, кандидат медицинских наук
М. В. Бурденко, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Первый период родов - период раскрытия - наиболее длительный период родов. В этом периоде женщина обычно поступает в родильный дом.

Прием роженицы проводится в приемно-пропускном фильтре, где решается вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или обсервационное отделение.
У поступающей на госпитализацию в роддом:

Взять направление на госпитализацию, обменную карту (уч. ф. №113/У), паспорт, страховой полис.
Занести данные о роженице в журнал учета приема беремен¬ных, рожениц, родильниц (уч. ф. №002/У).
Заполнить паспортную часть истории родов (уч. ф. №096/У), вещевик, алфавитную книгу.
Собрать анамнез.
Подсчитать пульс, измерить АД на обеих руках.
Измерить температуру тела (градусник после использования поместить в 2% раствор хлорамина).
Произвести осмотр: на педикулез (брови, голову, лобок); на гнойничковые заболевания (кожные покровы); одноразовым шпателем осмотреть полость рта, зев на воспалительные заболевания; на грибковые заболевания (ногти на руках и ногах).
Произвести антропометрию: рост, вес.
Определить, оценить характер родовой деятельности.
Приемами Леопольда Левицкого определить ВДМ, позицию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
Выслушать сердцебиение плода.
Произвести наружную пельвиометрию.
Определить окружность живота и высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой).
После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту дважды протереть ветошью, смоченной 0,5% раствором хлорамина Б. Также обработать клеенку.

В смотровой.

Взять из вены кровь в пробирку (5 мл).
Подготовить врачу все необходимое для проведения влагалищного исследования с целью определения акушерской ситуации.
По назначению врача определить белок в моче с помощью сульфасалициловой кислоты.
Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты.
- Налить в пробирки по 4-5 мл мочи.
- Добавить в одну из пробирок пипеткой 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты.
- Сравнить содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне.
Примечание: Положительная проба - помутнение мочи в пробирке с сульфосалициловой кислотой.

В помещении для санитарной обработки.

Произвести санитарно-гигиеническую обработку роженицы.
Поставить очистительную клизму.
Принять душ роженице.
Выдать роженице стерильное нательное белье, обеззараженные кожаные тапочки.

После этого роженица переводится в родильное отделение.

При поступлении роженицы в родильное отделение проводится повторное определение группы крови и резус-фактора.
В определении этих показателей должна быть полностью исключена ошибка.

В тех родильных учреждениях, где нет круглосуточного дежурного врача, наблюдение за роженицей с нормальным течением родов проводит акушерка. В учреждениях, где имеется круглосуточно дежурный врач, наблюдение за роженицей дублируется. Акушерка постоянно находится в родильном зале и проводит наблюдение непрерывно, включая, в том числе психопрофилактическую подготовку в родах. Запись в истории родов каждые 2–3 часа.

В динамике наблюдений за беременной необходимо:

оценивать общее состояние роженицы
- выяснять жалобы, справляться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастрии
- оценивать состояние кожных покровов и видимых слизистых
- измерять артериальное давление и пульс
следить за соблюдением роженицы рекомендуемого режима.
В первом периоде родов, до отхождения вод, роженица может занимать произвольное положение, если нет специальных показаний к созданию вынужденного положения.
При подвижной головке (косое положение плода, разгибательное предлежание) роженица должна лежать на стороне затылка плода: при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом. При таком положении роженицы туловище плода перемещается в сторону позиции, а головной конец в противоположную сторону, что способствует вставлению затылка.
После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. После излития околоплодных вод роженица должна лежать в положении на спине. Она не должна ходить, стоять и занимать другое вынужденное положение, которое при недостаточно плотной фиксации предлежащей части в малом тазу может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода и осложнить течение родов.
Положение на спине с приподнятым туловищем является наиболее физиологичным положением роженицы, способствующим более быстрому продвижению плода по родовому каналу. Давление, создаваемое сокращением мышцы матки, а в дальнейшем и сокращением скелетных мышц, суммируется по продольной оси плода и создает необходимые условия для его продвижения по родовому каналу. Продольная ось плода и родового канала в данном случае совпадают. При их совпадении потеря энергии сокращения матки на сопротивление продвижению плода будет минимальной.
При смещении оси плода в сторону происходит значительная потеря энергии. То же происходит и при горизонтальном положении плода.
пальпаторно оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз)
обращать внимание на форму матки во время, вне схваток, следить за высотой стояния контракционного кольца, которое определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. При высоте стояния контракционого кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки.
оценивать скорость раскрытия шейки матки:
При отставании скорости раскрытия шейки матки от контрольной составляется план дальнейшего ведения родов.
проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки на 3–4 см, прекращается за 2–3 часа до родов – предупреждение рождения ребенка в состоянии наркозной депрессии)
многократно проводить наружное и внутренне акушерское исследование для определения предлежания и степени вставления головки с обязательным сопоставлением этих исследований, что позволяет правильно оценить степень вставления предлежащей части

1 - вход
2 - широкая часть полости таза
3 - узкая часть полости таза
4 - выход
5 - проводная ось таза

Вставление головки - положение головки в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона.
Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При преднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем асинклитизме (асинклитизм Литцмана) стреловидный шов приближен к симфизу.
Степень вставления головки определяется величиной сегмента головки, который находится ниже полости входа в малый таз.
Представьте часть шара, отграниченного от другой части плоскостью. Это будет сегмент. В применении к головке "сегмент" – это часть головки, отграниченная плоскостью входа в малый таз. Т.к. головка овоидной формы, то если ее условно рассечь по наибольшему диаметру, то площадь середины овоида будет наибольшей. Если провести плоскости разрезов по серединам образовавшихся двух половин овоида, то их площади будут значительно меньше.
Наибольшая площадь серединной плоскости головки, а вместе с тем и наибольшая ее окружность получили условное название большого сегмента. Плоскости, размещенные выше и ниже от большого сегмента, называются малым сегментом. Нетрудно себе представить, что при различных разгибательных состояниях головки большой сегмент будет находиться на различных уровнях предлежащей части.

Определение сегмента вставления головки во входе в малый таз является одним из важнейших показателей динамики продвижения плода по родовому каналу; оно дает возможность судить о ходе родов, основываясь на поступательном движении головки через самую узкую и неподатливую часть родового канала - костное кольцо таза, а именно - вход его. Внимание акушера к этой фазе родов дает возможность оказать своевременную помощь роженице и избежать тяжелых осложнений.
Определение сегмента вставления головки в малый таз должно проводиться методами наружного, а при необходимости и внутреннего (влагалищного) исследования. При влагалищном исследовании определяют положение нижнего полюса головки по отношению к седалищным остям таза (плоскость узкой части таза).
Различают следующие этапы вставления головки:
Отношение головки плода к плоскостям таза
А - головка над входом в малый таз
Б - головка малым сегментом во входе в таз
В - головка большим сегментом во входе в таз
Г - головка в широкой части полости таза
Д - головка в узкой части полости таза
Е - головка в выходе таза
[из: В.И.Бодяжина и др. Акушерство. М.:Литера, 1995]

Головка подвижна над входом. Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования.
При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.
Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.
Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев.
При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).
Головка большим сегментом во входе в малый таз. Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца.
При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.
Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже.Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.
Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутрення поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.
Головка на тазовом дне или в выходе малого таза. При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.
По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.
В истории родов необходимо отмечать конкретные данные наружного и влагалищного исследования, а не просто констатировать наличие сегмента вставления, определение понятия которого может носить субъективный характер.
оценивать сердечную деятельность плода. При головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка, ближе к головному концу, на стороне спинки (позиции плода). При каждом выслушивании сердцебиения необходимо считать число ударов, определять четкость тонов и ритм. Оценка возможна с использованием кардиотокографии, фонографии, электрокардиографии сердцебиений плода.
В первой половине периода раскрытия (при открытии шейки до 5-6 см) исследование роженицы и выслушивание сердцебиения плода должно проводиться не реже одного раза в 2-3 часа (возможно через 15–20 минут), после излития околоплодных вод через 5–10 минут.
В историю родов должны быть внесены все данные, полученные в результате исследования, с указанием об общем состоянии роженицы. Особенно четко должны проводиться записи данных о продвижении предлежащей части.
По назначению врача проводить профилактику гипоксии плода
При излитии вод в первом периоде отметить их характер (светлые, с примесью мекония или крови), количество. При образовании плотного кольца пояса соприкосновения после отхождения передних вод задние воды подтекают в незначительном количестве. При отсутствии плотного кольца соприкосновения предлежащей части задние воды могут вытекать полностью. Величина истечения вод обычно определяется степенью смачивания подкладных пеленок. После отхождения вод следует провести влагалищное исследование.
В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. Шейка ко времени родов представляет собой своеобразное кавернозное тело, в ее толще имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов. Травма ее тканей продвигающейся предлежащей частью может приводить к появлению кровянистых выделений. При обильном кровотечении необходимо установить его причину (предлежание плаценты).

Если к концу периода раскрытия не произошло излития вод, следует произвести влагалищное исследование и вскрыть плодный пузырь. Для этого берут одну или обе ветви пулевых шприцов и под контролем пальца производят разрыв плодного пузыря в момент его максимального напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что можно регулировать пальцами исследующей руки, которые несколько уменьшают отверстие в пузыре. По истечении передних вод уточняют состояние родовых путей, предлежащей части и исключают возможность выпадения мелких частей плода.

Разрыв плодного пузыря при невставившейся предлежащей части или начальной степени вставления может создать благоприятные условия для выпадения мелких частей плода. Воды в подобных случаях должны выпускаться очень медленно, под контролем руки, введенной в канал шейки матки.

Влагалищное исследование в родах.

Обработать руки одним из способов.
Надеть стерильные перчатки.
По общепринятой схеме обработать наружные половые органы дезинфицирующим раствором.
1 и 2 пальцами левой руки раздвинуть большие и малые половые губы.
Осмотреть половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность.
Ввести во влагалище 3 и 2 пальцы правой руки (1 палец отведен кверху, 4 и 5 - прижаты к ладони).
Определить ширину просвета и растяжимость стенок влагалища. Выяснить нет ли рубцов, опухолей, перегородок, других патологических изменений.
Определить расположение, форму, величину, консистенцию, степень зрелости, раскрытие шейки матки.
Исследовать состояние наружного зева шейки матки (форма круглая или щелевидная, степень раскрытия).
Определить состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие), и степень его раскрытия.
Выяснить состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен).
Определить предлежащую часть (головка, ягодицы, ножки): где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости широкой или узкой части, в выходе таза); опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички; на тазовом конце - седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода).
Исследовать внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза. Выявить деформацию костей таза (костные выступы, утолщения крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.). Определить емкость таза.
Измерить диагональную конъюгату.
Оценить характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения).
Примечание:
1. Для определения степени раскрытия маточного зева в зев ввести кончик одного или обоих пальцев и выяснить, степень раскрытия (степень раскрытия точнее определить в см.; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего - один палец 1,5-2 см.). Раскрытие считается полным на 10-12 см.
2. При целом плодном пузыре устанавливаем степень его напряжения во время схватки, паузы. Если плодный пузырь плоский - это указывает на маловодие. Если плодный пузырь вялый - на слабость родовых сил. Если он чрезмерно напряжен даже в паузе - на многоводие.

Помнить o рациональном питании роженицы. Она должна регулярно принимать пищу в небольшом количестве, достаточно калорийную и легко усвояемую. У некоторых рожениц в конце первого и в начале второго периода родов появляется рвота. В этом случае за 15-20 минут до приема пищи следует делать инъекцию аминазина (25 мг), внутрь назначать 0,25% раствор новокаина (50-100 мл).
Cледить за физиологическими отправлениями (стул, мочеиспускание). К концу первого периода родов необходимо опорожнить нижний отдел кишечника и мочевой пузырь: переполненный мочевой пузырь может явиться причиной торможения сокращения матки.
Обрабатывать наружные половые органы дезосредством 1 раз в 5 – 6 часов, после каждого мочеиспускания и перед влагалищным исследованием

И все время помнить о профилактике болевых ощущений и уменьшении болей при их появлении. Сильный болевой раздражитель может явиться одним из основных факторов патологического течения родов (слабость родовой деятельности, нарушение функции эндокринных органов, повышение нервно-психической возбудимости и др.). Психопрофилактическая подготовка должна продолжаться в родильной комнате, а при необходимости (женщинам с повышенной нервно-психической возбудимостью) - при срыве физиопсихопрофилактической подготовки, дополняться медикаментозным обезболиванием, т.к. сильные родовые боли нередко дезорганизуют родовую деятельность; их устранение служит профилактикой аномалий сокращения матки.

Роды.

Родами называется сложный биологический процесс, задачей которого является изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути при достижении плодом зрелости.

Причины наступления родов до конца не изучены, это сложный многоступенчатый процесс, ведущая роль в котором принадлежит ЦНС. Имеет большое значение увеличение выработки эстрогенов и снижение прогестерона, выработка гипофизом окситоцина, накопление маткой солей кальция, гликогена, актомиозина, повышение возбудимости нервных элементов и мышцы матки, процессы старения в плаценте.

Наступлению родов предшествует наступление так называемых предвестников родов - это признаки близкого их наступления:

1) опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод, в связи с чем у женщин прекращается стеснение диафрагмы и появляется чувство облегчения дыхания

2) отсутствие прибавки веса или его снижение

3) отхождение слизистой пробки вследствие структурных изменений в шейке матки

4) повышение тонуса матки и появление тянущих болей внизу живота и в поясничной области

5) появление болезненных сокращений матки.

Прелиминарный период в отличие от предвестников родов ограничивается несколькими часами, непосредственно предшествующими началу родовой деятельности и в норме продолжается не более 12 часов. Клинически он протекает для беременной незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно становятся более болезненными и продолжительными и наконец переходят в схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты и сопровождается биологическим дозреванием шейки матки - она размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. При патологическом течении прелиминарный период затягивается, сокращения матки приобретают болезненный характер, а дозревание шейки не происходит.

Родовый акт делится на три периода: период раскрытия, период изгнания плода, последовый период.

Первый период родов.

Начинается с появлением первой схватки и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность в среднем 14-16 часов у первородящих и в 2 раза меньше у повторнородящих. Изгоняющая сила - схватки, это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки.

Схватки характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью.

Продолжительность схватки измеряется от начала сокращения мышцы матки до начала расслабления. В начале родов продолжительность схватки 10-15 сек., в конце - 50-60 сек.

Сила схватки зависит от степени сокращения мышцы, схватки бывают слабые, средней силы и сильные.

Болезненность схваток зависит от их силы, состояния ЦНС, от качества подготовки беременной к родам.

Интервал между схватками измеряется от начала первой схватки до начала последующей. В начале родов интервал составляет 15-20 минут, в конце - 1-2 минуты.

Раскрытие шейки матки осуществляется вследствие сокращения и перемещения по отношению друг к другу мышечных волокон тела матки и растяжения шейки матки и нижнего сегмента матки. У первородящих к началу родов наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие шейки начинается сверху. Сначала раскрывается внутренний зев, шейка, и шеечный канал несколько укорачиваются. В дальнейшем шейка продолжает все больше укорачиваться, а затем и совсем сглаживается, и только ее наружный зев остается закрытым. Затем края наружного зева истончаются, и он начинает раскрываться до тех пор, пока не произойдет его полное раскрытие. В этом случае он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино влагалища и матки.

У повторнородящих в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного-двух пальцев, поэтому сглаживание и раскрытие происходит одновременно.

Раскрытие шейки матки происходит до полного, что соответствует 10-12 см. или 5 поперечным пальцам.

Отхождение околоплодных вод должно происходить при близком к полному раскрытию шейки матки.

Ведение первого периода родов.

В первом периоде родов необходимо наблюдать за общим самочувствием женщины, динамикой родов и сердцебиением плода. Особое внимание должно быть обращено на состояние ССС роженицы (окраска кожных покровов, пульс, регулярное измерение АД на обеих руках), необходимо справляться о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).

Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяют наружное акушерское исследование и влагалищное исследование. Для регистрации сокращений матки используют специальные приборы - гистерографы, получая объективную информацию о силе, периодичности и продолжительности схваток, одновременно записывается сердечная деятельность плода.

Наружное исследование проводится многократно и систематически.

Записи в истории родов производятся каждые 2 часа. При наружном исследовании необходимо обращать внимание на форму матки, ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца. Силу и продолжительность схватки можно определять рукой, расположенной в области дна матки, а степень ее расслабления определяется пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслабляться. Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки, а именно: на сколько см. над лоном находится оно, на столько раскрыта шейка.

Необходимо также определять положение, позицию, предлежание плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Однако при наружном исследовании не всегда возможно получить полное представление о течении родов, поэтому необходимо производить и влагалищное исследование. Оно проводится при поступлении женщины в стационар, и после отхождения вод. Для наблюдения за динамикой родов оно проводится каждые 6 часов, при отклонения от нормального течения родов - по показаниям.

Перед влагалищным исследованием должен быть опорожнен мочевой пузырь, роженица укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы обмываются антисептиком, врач моет руки и надевает перчатки.

Влагалищное исследование производится двумя пальцами - указательным и средним. При влагалищном исследовании определяют:

1) состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен)

2) состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна

3) состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия)

4) состояние плодного пузыря (цел или отсутствует, степень наполнения и напряжения во время и вне схватки)

5) предлежащую часть плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку

6) состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцово-копчикового сочленения), измеряют диагональную коньюгату.

Головка плода может быть в следующих отношениях к плоскостям таза:

1) головка над входом в малый таз - головка подвижна, таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в поперечном размере, большой и малый роднички находятся на одном уровне

2) головка малым сегментом во входе в малый таз - головка неподвижна, наибольший сегмент ее находится выше плоскости входа в малый таз. При влагалищном исследовании к мысу можно подойти согнутым пальцем, внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов слегка в косом размере.

3) головка большим сегментом во входе в малый таз - головка большой окружностью находится в плоскости входа в малый таз, занята верхняя треть лонного сочленения и крестца, мыс не достижим, малый родничок ниже большого, стреловидный шов в косом размере.

4) головка в широкой части - над лоном прощупывается незначительная часть головки, 2/3 лонного сочленения и верхняя половина крестца

заняты головкой, прощупываются седалищные ости, стреловидный шов в косом размере.

5) головка в узкой части - при наружном исследовании головка не определяется, вся внутренняя поверхность лонного сочленения и 2/3 крестца заняты головкой, седалищные ости достигаются с трудом, стреловидный шов ближе к прямому.

6) головка в выходе малого таза - крестцовая впадина выполнена головкой, ости не достигаются, стреловидный шов в прямом размере выхода таза.

Сердцебиение плода нужно выслушивать при целом плодном пузыре каждые 20 мин., после отхождения вод - каждые 10 мин. Частота сердцебиения плода в норме составляет 120-140 ударов в мин. Учащение и урежение его являются признаками асфиксии.

В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, т.к. их переполнение препятствует нормальному течению родов, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 часа. Если 1 период продолжается более 12 часов, ставят очистительную клизму.

Роженицу укладывают в постель, вставать и ходить разрешается только при целом плодном пузыре и фиксированной головке.

Второй период родов .

Изгнание плода начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Характерным для 2 периода является появление потуг - синхронных с маткой рефлекторных сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги должны начинаться при нахождении головки в узкой части малого таза, когда нижний полюс предлежащей части давит на тазовое дно.

Потуги повторяются через 2-3 мин., длятся 50-60 сек. Продолжительность 2 периода длится 2-4 часа у первородящих и в 2 раза меньше у повторнородящих.

Во 2 периоде необходимо следить за состоянием роженицы, характером родовой деятельности, сердцебиением плода после каждой потуги (ритм и звучность тонов), за продвижением предлежащей части (при физиологическом течении не должна стоять в одной плоскости более 2 часов), за характером выделений из половых путей. Наблюдение должно быть тщательным, т.к. в периоде изгнания все органы и системы работают с повышенной нагрузкой.

К приему родов надо быть готовыми, как только головка начинает врезываться, т.е. в тот момент, когда при появлении потуг головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия - это совокупность последовательных манипуляций в конце 2 периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери. Подготовка к приему родов должна начинаться, как только головка плода опуститься в узкую часть малого таза: родовой стол обмывают дезинфицирующим раствором, застилают стерильной клеенкой и простыней, раскладывают набор для 1 туалета новорожденного, акушерка моет руки как перед операцией, надевает стерильные перчатки и халат, наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором, обрабатывают йодонатом, задний проход прикрывают салфеткой. Роженица лежит на спине, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать.

Прием родов в затылочных предлежаниях оказываются акушеркой, врач постоянно следит за сердцебиением плода, состоянием родовой деятельности, делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства. Все патологические роды, в том числе тазовые, принимает врач.

К оказанию акушерского пособия приступают с момента прорезывания головки - когда головка по окончании потуг не уходит обратно.

Акушерское пособие включает 5 моментов:

1) воспрепятствование преждевременному разгибанию головки - согнутые пальцы левой руки располагают на головке и препятствуют ее разгибанию

2) бережное выведение головки - после окончания потуги большим и указательным пальцем правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.

Эти 2 момента оказываются до тех пор, пока головка теменными буграми не приблизиться к половой щели.

3) цель - уменьшить напряжение промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров, акушерка кладет правую руку так, что 4 пальца располагаются в области левой половой губы, а отведенный большой - на правой. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттесняют их книзу, уменьшая напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.

4) умелое регулирование потуг - когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой - под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом, правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. Если в это время необходима потуга - роженице предлагают потужиться. Далее акушерка ждет, когда под действием потуг произойдет поворот головки и внутренний поворот плечиков, и затем приступает к оказанию 5 момента акушерского пособия.

5) момент предназначен для освобождения плечиков и рождения туловища - головку плода захватывают 2 руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико, затем приподнимают головку кверху, осторожно снимают промежность с заднего плечика, рождается заднее, а затем и переднее плечико.

После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате чего без затруднений рождается нижняя часть туловища.

Третий период родов.

Последовый , начинается после рождения плода и продолжается до рождения последа.

Механизм отделения плаценты: плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с началом последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки.

Плацента может отделяться 2 способами: с центра и с краев. При центральном отделении наружного кровотечения нет, и плацента рождается вместе с ретроплацентарной гематомой, при краевом - с самого начала отделения появляются кровянистые выделения из половых путей. Физиологической считается кровопотеря, составляющая 0,5% от веса тела женщины.

Последовый период продолжается от 10 до 30 мин.

Его ведут выжидательно, при тщательном наблюдении за роженицей, при хорошем состоянии и отсутствии кровотечения можно ждать самостоятельного отделения 30 минут. В отдельных случаях может произойти задержка отделившейся плаценты, поэтому необходимо знать признаки отделения плаценты:

Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки.

Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии, дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно ее поднимается к правому подреберью.

Признак Альфельда - отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, в связи с этим наружный конец пуповины удлиняется.

Признак Довженко - втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствуют о том, что пуповина не отделилась, и наоборот.

Признак Чукалова-Кюстнера - при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

Если пуповина отделилась, то сразу же приступают к ее выделению после опорожнения мочевого пузыря. Роженице предлагают потужиться, под действием брюшного пресса плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, то прибегают к выделению плаценты наружными приемами:

способ Абуладзе - производят бережный массаж матки, обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться;

способ Гентера - дно матки приводят к средней линии, кисти рук, сжатые в кулаки кладут тыльными поверхностями на дно матки в области ее углов и надавливают на нее в направлении книзу и внутрь; женщина при этом не должна тужиться;

способ Креде-Лазаревича - наиболее травматичен, матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки. После этого производят выжимание последа.

Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки, соединенные с плацентой, задерживаются в полости матки, в таких случаях плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек и отслоение их от стенок матки, и выведение их наружу без обрыва.

1. Подготовка к принятию родов у первородящих начинается с момента врезывания головки плода, а у повторнородящих — с момента полного раскрытия шейки матки. Роженицу переводят в родовой зал и готовят аппаратуру, инструменты, стерильный материал и белье для туалета новорожденного.

2. Положение роженицы. Женщина находится в гинекологическом положении, слегка наклонившись на левый бок (для профилактики сдавления аорты и нижней полой вены беременной маткой). Такое положение обеспечивает акушеру хороший доступ к промежности. Роженица может также сидеть или принять коленно-грудное положение.

а. Исследования показали, что наиболее удобное положение в родах — полусидя. Для этого к столу прикрепляют ногодержатели. Такое положение роженицы не влияет на состояние плода и снижает необходимость в наложении акушерских щипцов.

б. Промежность обрабатывают раствором йода. Выбирают метод обезболивания. По обоюдному согласию роженицы и врача роды можно вести без анестезии. Если предполагается эпизиотомия, производят инфильтрационную анестезию промежности или пудендальную анестезию.

3. Акушерское пособие при передней позиции затылочного предлежания

а. Выведение головки. Акушерское пособие необходимо для того, чтобы головка прошла через вульварное кольцо своим наименьшим диаметром — малым косым размером. Акушерское пособие состоит в том, чтобы воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки, а затем осторожно вывести личико и подбородок плода путем надавливания на промежность и оттеснения ее кзади и книзу. Это уменьшает напряжение промежности и снижает риск ее разрыва. Другой метод заключается в активном разгибании головки плода путем нажатия одной рукой на подбородок плода через промежность, а другой — на затылок плода. Этот метод более травматичен и используется только в промежутках между схватками. После рождения головки из носо- и ротоглотки плода с помощью катетера, соединенного со специальным отсосом, удаляют слизь. Если при этом обнаружен меконий, до выведения плечиков носо- и ротоглотку, а также желудок плода освобождают от мекония с помощью специального отсоса. Следует помнить, что при чрезмерном раздражении задней стенки глотки плода возможна рефлекторная брадикардия. При затрудненном выведении плечиков аспирацию слизи производят только после их рождения. Введя палец во влагалище, определяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи. В случае обвития пытаются сместить пуповину на затылок или туловище. Если это не удается, на пуповину накладывают два зажима, пересекают ее и продолжают ведение родов.

б. Выведение плечиков. Для того чтобы помочь рождению переднего плечика, головку плода слегка отклоняют вниз, иногда ассистента просят надавить на надлобковую область роженицы. После того как переднее плечико выйдет из-под лобковой дуги, головку приподнимают кверху и осторожно выводят заднее плечико. Прорезывание плечиков требует особого внимания, поскольку при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и возможен разрыв промежности.

в. Заключительный этап. После рождения плечиков ребенка, придерживая одной рукой сзади за шею, другой — за ягодицы, извлекают и переворачивают на живот для освобождения носоглотки от слизи. Затем ребенка укладывают на стол, отсасывают остатки слизи из носоглотки, накладывают на пуповину два зажима и пересекают ее так, чтобы остаток пуповины составлял 2—3 см. Затем осматривают пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи пупочного канатика. Ребенка ненадолго кладут на живот матери (для первого контакта), а затем помещают в кувез.

4. Перинео- и эпизиотомия представляют собой операции рассечения промежности для расширения родовых путей. Промежность рассекают ножницами или скальпелем по средней линии (перинеотомия) или по бокам от нее (эпизиотомия).

а. Показания

1) Профилактика разрыва промежности.

2) Профилактика растяжения тазового дна.

3) Профилактика родовой травмы.

б. Оценка степени риска. Хотя перинео- и эпизиотомия в акушерстве используются очень широко, их эффективность не удалось подтвердить в проспективных исследованиях. Следует, однако, отметить, что рана от перинео- или эпизиотомии всегда заживает лучше, чем разрывы промежности. В послеродовом периоде родильницу в течение нескольких суток могут беспокоить боль и отек тканей в области операции. В течение нескольких недель после родов может наблюдаться диспареуния (боль при половом акте). Наиболее серьезное осложнение — инфицирование раны.

в. Время. Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3—4 см. Если произвести разрез раньше, возможна большая кровопотеря, позже — растяжение промежности и влагалища.

г. Техника операции. Применяют поверхностную, пудендальную или спинномозговую анестезию. Ткани промежности приподнимают над головкой плода и на высоте очередной потуги рассекают их по направлению к отверстию заднего прохода. С одной стороны, разрез должен быть достаточным, чтобы во время родов не превратиться в разрыв, с другой — следует избегать ранения прямой кишки и сфинктера заднего прохода. При низкой промежности производят эпизиотомию. Роды ведут осторожно, стараясь не допустить превращения разреза в разрыв, для этого промежность прижимают рукой. Важно помнить, что большинство родов можно успешно провести без перинео- и эпизиотомии.

В этой статье:

Роды – это непростой процесс для каждой женщины, особенно если они первые. Каждая будущая мама с нетерпением ожидает их и немного побаивается. О том, как протекают роды, а также о трех родовых периодах узнаем поподробнее.

Прелиминарный (подготовительный) период родов

Прелиминарный период родов – это еще не роды, а подготовительный период, продолжительностью не больше суток. Дискомфорта у будущей мамы он не вызывает, шейка матки подготавливается к родам. Она, приоткрываясь, размягчается. При этом женщина ощущает небольшие, почти не болезненные схватки, которые со временем начинают усиливаться.

Если этот этап протекает патологически, то он приобретает большое значение – затягивается по времени с нерегулярными болезненными схватками. Отличить, правильно ли проходит прелиминарный период, может только врач. Патологическое течение происходит в основном у возбудимых женщин, которые испытывают страх или неуверенность перед родами. У них нарушается сон, появляется нарастающее чувство тревоги и усталость. Поэтому часто возникает родовая патологическая деятельность.

Однако от того, как протекает подготовительный период родов не зависит течение самих родов. Как говорят некоторые многодетные мамочки, роды — это лотерея.

Итак, существуют три периода родов: раскрытие (первый), изгнание (второй) и последовый (третий). Процесс рождения малыша довольно объемный и сложный. Поэтому и ведутся роды по периодам, рассмотрим их подробнее.

Первый период

1 период родов самый продолжительный и болезненный. Для него характерны регулярные схватки, с помощью которых шейка матки раскрывается. Плод во время сокращений по родовому каналу почти не перемещается. Во время латентной фазы, продолжающейся до 6 часов, схватки менее болезненны и редкие, но регулярные.

Во второй фазе этого этапа схватки усиливаются. Они становятся более частыми, и шейка раскрывается до 10 сантиметров. Во время этого происходит активное сокращение стенок матки, ее продольного слоя, и одновременно, расслабление циркулярного.

Сокращения матки начинаются с мышц, которые расположены ближе к ее дну, и постепенно распространяются по всему органу. Мышечные волокна медленно перемещаются на дно, и толщина мышц там значительно увеличивается, становясь, наоборот, тоньше в нижних отделах матки. Шейка сглаживается и раскрывается.

Основные показатели первого периода родов – это сила схваток, регулярность, частота и скорость раскрытия матки. Состояние шейки определяется врачом при влагалищном исследовании, качество – специальными приборами, регистрирующими одновременно и сердечные сокращения плода.

При отсутствии монитора схватки подсчитываются по секундомеру. Так определяется их продолжительность и интервал между ними. Сила схваток определяется по напряжению матки, при помощи ладони, которую кладут на живот рожающей.
Околоплодный пузырь помогает максимальному раскрытию шейки матки. Головка плода прижимается к малому тазу, и околоплодные воды разделяются на задние и передние. При каждой схватке пузырь надувается все больше и начинает давить на шейку, что способствует ее более быстрому раскрытию. Когда она раскрывается до 5 сантиметров, то пузырь становится уже не нужен, и лопается. Воды отходят.

Если они отошли до схваток, то их отхождение называется преждевременным. Безводный период не должен превысить 6 часов, их безопасное отсутствие – 72 часа. Но в любом случае, это не считается нормальным при первом периоде родов, и женщина должна быть под непрерывным наблюдением врачей.

Во время первого периода родов роженица может свободно передвигаться и пользоваться методами обезболивания. При необходимости возможно применение спазмолитиками, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, проводится эпидуральная анестезия.

Если в этот период происходит упадок сил, то возможно применение стимуляции деятельности. Если околоплодный пузырь вовремя самопроизвольно не лопнул, то производится амниотомия.

Второй период родов

Второй период называется изгнанием плода. Он получил второе название, как потужной. В его начале схватки уже сильны и продолжительны. Шейка матки раскрывается достаточно для того, чтобы головка плода опустилась в малый таз и, оказывая давление на нервные сплетения в крестце, начинает продвигаться к выходу из тела.

Начинаются потуги (синхронные маточные сокращения), при которых давление в полости брюшины увеличивается, и плод свободно передвигается по родовому каналу. При этом у женщины появляется огромное желание тужиться, с которым она не в силах бороться. Ощущения при этом очень схожи с желанием «сходить по-большому», и неопытные первороженицы нередко путают потуги с опорожнением.

Чаще всего потуги начинаются, когда шейка раскрывается на 8 сантиметров, и если в это время женщина начинает тужиться, то может получить травму шейки. Именно поэтому в самом начале потуг предлагается дышать по специальным методикам, но тужиться пока запрещено. Врач проводит обследование влагалища, акушерка убеждается, что шейка достаточно раскрыта для правильных родов.

Время при потугах имеет большое значение и от роженицы требуются большие усилия, чтобы сосредоточиться и выполнять все указания медперсонала. В этом случае очень важна роль акушерки, которая помогает роженице вспомнить, как дышать правильно. Так как в это период женщина может просто забыть все то, чему обучалась на подготовительных курсах, если их посещала.

Далее начинается второй этап этого периода, называемый родовым. Он очень ответственен, так как ребенок должен совершить несколько сложнейших для него внутренних переворотов, и при этом он испытывает огромный стресс. Поэтому врачебный контроль происходит практически поминутно.

Сначала головка плода собирается для прохождения через плоскость малого таза, затем, повторяя формы родового канала, поворачивается, появляется из половой щели и разгибается. После чего происходит рождение. Затем уже появляются плечики, совершая предварительно внутренний переворот, и после беспрепятственно выходят туловище и ножки. Если ребенок очень крупный, или у матери узкий таз, то рождение естественным образом невозможно и делается кесарево сечение.

Во 2 периоде деятельность при родах может ослабевать, и потуги становятся слабее. В результате есть опасность «застревания» плода, приводящая к гипоксии, запрокидыванию частей тела неправильно, слабости роженицы. А также кровотечениям, которые могут свидетельствовать об отслойке плаценты, что есть тяжелое осложнение. При этом сердцебиение рождаемого изменяется. Оно выслушивается не только во время беременности, но и при родах при помощи стетоскопа после каждой потуги.

После того, как появилась головка, из ее полости рта и носа удаляется слизь, во избежание попадания ее в дыхательные пути, когда новорожденный начинает дышать самостоятельно. Плаценту, которая еще находится в материнской утробе, отделяют при помощи пресечения двумя зажимами. И как только младенец издает первый крик, он считается новорожденным. Этим и завершается 2-ой период родов.

Третий период

Третий период называется последовым. После появления ребенка на свет объем матки сильно уменьшается, и требуется время для приобретения ею нормального тонуса, так как послед отделяется и рожается также за счет ее сокращений. Как правило, у перворожениц они начинаются через 10 минут после окончания 2-го периода. Немного позже – кто второй и последующие, так как мышцы матки у них имеют уменьшенный тонус благодаря растяжению из-за предыдущих родов. Обычно рождение последа происходит за 20 минут.

Если под действием маточных сокращений плацента никак не отделяется от стенки, и рождение не происходит в течение получаса, то в таком случае, ее отделяют или удаляют под наркозом. Иногда выжимают, и у роженицы возникают неприятные кратковременные ощущения. После того, как плацента рождается, роды считаются законченными.

По окончанию родового процесса, женщина остается в родильном зале еще на пару часов. Это необходимо во избежание непредвиденных осложнений. В этот период врач регулярно осматривает у нее родовые пути и плаценту.

Очень часто третий период может осложниться кровотечением, которое продолжается и после родов. Причиной может быть плацента, которая имеет аномальное прикрепление к стенкам матки. Возможно кровотечение и при снижении способности сокращений матки, либо при травмировании родовых путей.

В этом случае принимаются необходимые меры :

происходит удаление народившейся плаценты вручную;
через брюшную переднюю стенку массируют матку;
накладывают на низ живота лед (приблизительно на 20 минут);
вводят сокращающую матку лекарства;
зашивают повреждения путей.

Продолжительность родов

У многих рожениц периоды родов и их продолжительность различны. Правда, меняется она незначительно. Первые роды в основном более долгие, чем последующие, и длятся от 9 до 11 часов. Самая большая продолжительность – 18 часов.

У тех, кто рожает второй и последующие разы по времени процесс занимает от 6 до 8, а максимально – до 14 часов. Затяжными роды считаются, если превышают максимальную продолжительность, а законченные раньше – называются быстрыми. Стремительными считают закончившиеся ранее, чем за 4 часа у первородящих.

Послеродовой период

Начинается он с рождения плаценты, 40 дней его средняя продолжительность. Ранний послеродовый промежуток – 2 часа после благополучного разрешения роженицы. В этот период, как раз очень высокий риск гипотонических кровотечений.

Затем следует восстановительный промежуток. Это время, когда от молодой мамы требуется соблюдение некоторых правил: достаточные сон и отдых и ограничения сексуальной жизни. В этот период налаживается вскармливание грудью и восстанавливается здоровье. Начинаются выделения, лохии, которые сопровождают сокращение матки, и ее размеры постепенно восстанавливаются до прежнего состояния.

Во время послеродового периода молодой маме нельзя нервничать. Необходимо принимать витамины, которые требуются не только для восстановления ее здоровья и тонуса, но и для новорожденного ребенка. В этот период для нее очень важна любовь и забота родных и близких людей, а также их помощь и моральная поддержка.