Для обезболивания родов применяют различные методики, включая психопрофилактику, чрезкожную электронейростимуляцию, системные лекарственные воздействия, ингаляционные методы и нейроаксиальные блокады. Кроме того, иногда используют еще каудальные и парацервикальные блокады.

Психопрофилактика

Понятие «естественные роды» произошло от фразы, «отчеканенной» Грэнтли Дик-Ридом в 1933 г. Он был уверен, что деторождение является безболезненным процессом и не требует медицинского вмешательства, если роженица адекватно подготовлена. Павловские методы ведения родов, использовавшиеся в России, были адаптированы для Европы французским акушером Фернаном Ламазом в конце 1950-х гг. и популяризировались среди рожениц. В основе метода лежала выработка у роженицы условного рефлекса на преодоление боли и страха перед родами. Метод использовал моральную поддержку роженицы в родах близким человеком, а также учебные программы:

технику правильного дыхания в родах;

технику произвольного расслабления мышц;

высокую степень концентрации для преодоления боли.

Безусловно, даже присутствие другой женщины для моральной поддержки роженицы в родах позитивно сказывалось на результате, включая даже продолжительность родов.

ТЭНС при беременности

Считалось, что ТЭНС уменьшает болевые ощущения путем подавления ноцицепции на пресинаптическом уровне в боковых рогах, снижая центральную трансмиссию. Электростимуляция преимущественно активирует миелинизированные нервные окончания с низким порогом возбуждения. Афферентные ингибиторные эффекты препятствуют распространению ноцицепции вдоль немиелинизированных мелких нервных си-волокон, блокируя прохождение импульсов к проводящим клеткам в субстанции желатиноза боковых рогов. Считалось, что ТЭНС усиливает выделение эндорфинов и динорфинов. Наложение электродов на поясницу в область сегментов Т10 – Т1 может обеспечивать некоторую аналгезию роженице в начальном периоде родов. Тем не менее Tsen и соавт. не удалось доказать эффективности этого метода ни для обезболивания родов, ни как дополнения к эпидуральной аналгезии.

Системное медикаментозное обезболивание

Опиоиды являются классом препаратов, наиболее часто применяемым для системного медикаментозного обезболивания родов. Все опиоиды имеют различную степень выраженности побочных эффектов, включая:

депрессию дыхания;

• ментальные расстройства, начиная с эйфории и кончая глубокой седацией.

Все опиоиды свободно проникают через маточно-плацентарный барьер благодаря своим физико-химическим характеристикам и могут вызывать депрессию дыхания у новорожденного. Тем не менее, при правильном использовании системные опиоиды могут снижать на короткое время родовую боль. Другими средствами, применяемыми для обезболивания родов, являются седативные препараты, транквилизаторы, а также кетамин.

Мепередин.

Мепередин является опиоидом, который наиболее часто используется парентерально для обезболивания родов. Последний обзор по парентеральному использованию опиоидов в родах, проведенный в США, показал, что они используются у 39-56% пациенток. В клиниках с количеством родов свыше 1500 в год опиоиды парентерально назначаются у 39% пациенток, тогда как в клиниках с количеством родов до 500 и от 500 до 1500 в год у 56% и у 50% пациенток, соответственно.

Внутримышечная доза мепередина составляет от 50 до 100 мг с пиком действия от 40 до 50 мин. Внутривенная доза составляет 25-50 мг с началом действия на 5-10-ой мин. Аналгетический эффект длится 3-4 ч. Пик концентрации опиоидов в крови плода отмечается через 2-3 ч после введения препарата матери. Считается, что мепередин в наименьшей степени угнетает дыхание новорожденного, и поэтому используется наиболее часто. Тем не менее, он может снижать вариабельность сердечного ритма плода.

Мета-анализ не выявил преимуществ других опиоидов перед меперидином при обезболивании родов. Тем не менее, некоторые авторы больше предпочитают использовать фентанил и ремифентанил.

Фентанил.

У пациенток с противопоказаниями к нейроаксальным методам фентанил является альтернативой для обезболивания родов. Короткий период полураспада делает возможным его продолжительное применение в родах либо болюсно внутривенно, либо в качестве аналгетика для контролируемой пациентом анестезии. Он обеспечивает необходимый уровень аналгезии при минимальной депрессии плода.

Несмотря на то, что фентанил является мощным опиоидом, его использование в родах ограничено его побочными эффектами и короткой продолжительностью действия. Фентанил проникает через маточно-плацентарный барьер. В одном из исследований внутривенного применения фентанила в родах было показано, что 4 из 11 новорожденных, матери которых получали фентанил для аналгезии в родах, нуждались в налоксоне в качестве антидота. Обычная доза фентанила для обезболивания родов составляет 25-50 мкг внутривенно.

Максимальный эффект наступает через 3-5 мин и длится от 30 до 60 мин. Несмотря на быстрый трансплацентарный переход фентанила, как показали исследования, при использовании дозы 1 мкг/кг не было отмечено ни изменений рН пуповинной крови, ни снижения оценок новорожденных по шкале Апгар. Как показали исследования применения фентанила в родах, в дозах 50-100 мкг возникала умеренная седация у матери. В дополнение к этому имело место снижение вариабельности сердечного ритма плода. Несмотря на указанные явления, некоторые авторы считают использование фентанила в родах более предпочтительным по сравнению с мепередином. У фентанила есть преимущество в том, что его можно применять непарентерально, включая подкожное введение, перорально и в виде пластыря на кожу. Однако эти варианты применения фентанила в родах мало изучены.

Буторфанол и налбуфин.

Буторфанол и налбуфин являются опиоидами класса «агонист-антагонист», которые структурно относятся к оксиморфону и налоксону. Их потенциальное преимущество заключается в том, что они вызывают меньше тошноты и рвоты, нежели другие опиоиды. Буторфанол – это к-агонист и р-антагонист с минимальным сродством к ст-рецепторам. Он применяется в дозировке 1-2 мг внутримышечно или внутривенно, продолжительность его действия до 4 ч. Налбуфин – это частичный к-агонист и потенциальный р-антагонист с минимальной ст-рецепторной активностью. Его доза в 10 мг, введенная внутримышечно или внутривенно, эквивалентна 10 мг морфина, при этом эффект наступает на 2-3-ей минуте при внутривенном введении и 10-15-ой минуте при внутримышечном. Длительность аналгетического эффекта налбуфина до 6 ч.

Одним из преимуществ этих препаратов перед р-агонистами является то, что они обладают эффектом насыщения, и поэтому увеличение дозы не приводит к дальнейшей депрессии дыхания. К сожалению, использование этих препаратов в клинической практике ограничено, поскольку они быстро проникают через маточно-плацентарный барьер и вызывают тяжелую синусовую аритмию у плода. Как выясняется, эти эпизоды аритмии являются «ложноположительными» и несущественно угрожают жизни и благополучию плода, как это обычно расценивается в подобных случаях. Несмотря на это, акушеры неохотно разрешают использование препарата, который может вызывать столь потенциально опасные изменения сердечного ритма плода. Использование антагонистов или агонистов-антагонистов может вызывать острый синдром отмены у матери и новорожденного среди опиоид-зависимых пациентов. Этот синдром был описан как после парентерального введения, так и после нейроаксиальных блокад.

Ремифентанил.

Ремифентанил – мощный короткодействующий агонист р-опиоидных рецепторов, который допущен к клиническому использованию в США с 1996 г. Препарат является деривиатом пиперидина с нормальной опиоидной конфигурацией, но содержит сложную эфирную связь, которая позволяет ему метаболизироваться неспецифическими эстеразами в крови и мышцах. Эта особенность метаболизма создает ремифентанилу уникальный фармакологический профиль по сравнению с другими опиоидами. Поэтому ремифентанил имеет чрезвычайно быстрый плазменный клиренс и скорость наступления действия; его период полураспада составляет 8-40 мин, а продолжительное использование не вызывает кумуляции. Таким образом, влияние препарата на плод минимально вследствие его быстрого метаболизма или перераспределения, либо того и другого. Эти свойства делают его весьма привлекательной альтернативой системного аналгетика у беременных, которым противопоказана регионарная анестезия. Результаты исследований препарата, в том числе рандомизированных, описанных в литературе, оказываются неизменно положительными при использовании ремифентанила в акушерской анестезии. В процессе исследования доз внутривенно введенного ремифентанила при проведении аналгезии, контролируемой пациентом, было установлено, что средняя эффективная болюсная доза 0,25 мкг/кг с интервалом в 1 мин и постоянная инфузия ремифентанила в дозе 0,5-1 мгк/кг/мин с болюсом в 25 мкг и интервалом в 5 мин обеспечивают удовлетворительное обезболивание родов. Описано также пролонгированное использование в течение 34 ч у пациенток с отягощенным анамнезом, которым регионарная анестезия была противопоказана. При этом нежелательных эффектов не отмечалось. Результаты исследований ремифентанила в акушерской практике, проведенные к настоящему моменту, так и не ответили на вопрос, является ли ремифентанил лучшим системным опиоидным аналгетиком для обезболивания родов у беременных. Несмотря на то, что предварительные результаты были весьма многообещающими, было бы преждевременным рекомендовать широкое использование ремифентанила до того, как расширенные исследования не оценят полностью его безопасность, дозировки, и оптимальные способы использования.

Седатики и транквилизаторы.

Седативные и транквилизаторы, включая барбитураты, фенотиазины, гидроксизины и бензодиазепины, используются для седации, анксиолизиса, либо того и другого в начальном периоде родов и перед операцией кесарева сечения. Несмотря на то, что барбитураты, такие как секобарбитал, когда-то были популярны, в настоящее время они не используются вследствие их антианалгетических эффектов у матери и длительных депрессий у новорожденных. Даже при использовании малых доз барбитуратов, не снижающих оценку по шкале Апгар, рефлексы у новорожденного могут быть снижены более 4 дней.

Прометазин является фенотиазином, наиболее часто употребляемым в акушерстве. При совместном использовании с мепередином он может назначаться в дозах 25-50 мг для профилактики тошноты. Его способность потенциировать аналгетический эффект опиоидов подвергается сомнению. Прометазин выявляется в крови плода на 1-2-ой минуте после внутривенного введения матери и достигает равной концентрации с матерью через 15 мин.

Кетамин является антагонистом рецепторов N-метил D-аспартата, вызывает диссоциативную анестезию и используется у беременных. Кетамин – дериват фенилциклидина, поэтому механизм его действия может быть основан на взаимодействии с фенилциклидиновыми рецепторами, расположенными в лимбической и кортикоталамической зонах головного мозга. Данные некоторых исследований тем не менее свидетельствуют, что антагонизм к NMDA-рецепторам является основным механизмом действия кетамина. Кетамин используется для обезболивания родов в субанестетических дозах. Кроме использования в родах, кетамин в дозе 25-50 мкг может быть использован как дополнение неполной нейроаксиальной блокады при кесаревом сечении. Его основными недостатками является способность вызывать гипертензию и различные реакции.

Высокие дозы могут провоцировать психомоторное возбуждение и повышение тонуса матки, что может снижать оценки по шкале Апгар и вызывать повышение мышечного тонуса у новорожденного.

Бензодиазепины, такие как диазепам, лоразепам и мидазолам, могут использоваться как седативные и анксиолитики в родах. Эти препараты свободно проникают через плаценту и наполовину элиминируются за 48 ч для диазепама и до 120 ч для их главного метаболита N-дезметилдиазепама. Бытует мнение, что назначение бензодиазепина в ранние сроки беременности могут вызывать пороки развития плода, такие как заячья губа. Детальные исследования применения бензодиазепина в I триместре беременности показали, что большинство новорожденных были нормальными и в дальнейшем, так же нормально развивались. Использование этих препаратов в родах, безусловно, не будет вызывать пороки развития плода, но может ассоциироваться с такими проблемами у новорожденного, как:

• гипотония;

• нарушение метаболического ответа на стресс.

Кроме того, так как эти препараты являются мощными амнестическими средствами, роженица может быть не в силах вспомнить процесс родов. Многие побочные эффекты этих препаратов могут быть устранены назначением флумазенила, который является конкурентным антагонистом бензодиазепиновых рецепторов.

Ингаляциоииая аналгезия

Ингаляционная аналгезия – это назначение субанестетических доз ингаляционных анестетиков для болеутоления в родах. Эти методы обезболивания нельзя путать с ингаляционной анестезией, связанной с утратой сознания и подавлением защитных ларингеальных рефлексов. Несмотря на то, что ингаляционные методы обеспечивают некоторый уровень аналгезии, его недостаточно для адекватного обезболивания родов у большинства матерей. Но эти методы могут использоваться как дополнение при неудавшихся нейроаксиальных блокадах, либо при противопоказаниях к последним. Ингаляционная аналгезия может проводиться прерывистым и постоянным методом. Ингаляционные методы можно использовать для аутоанестезии, но под присмотром анестезиолога для контроля уровня сознания и правильности использования оборудования. Несмотря на то, что ингаляционная аналгезия в родах все еще используется в некоторых европейских и большинстве развивающихся стран, в США она используется в родах редко. Кроме того, сбор и очистка выдыхаемых газов до сих пор является проблемой.

Энтонокс используется много лет и как моноанестетик, и как адъювант при регионарных методах обезболивания родов. Связанные с этим побочные эффекты включают головокружение, тошноту, апатию и снижение контактности. Максимальный аналгетический эффект наступает через 45-60 с после начала ингаляции. Поэтому очень важно, чтобы роженица начинала ингаляцию при первых предвестниках схватки и заканчивала ее после пика сокращения матки. Отсутствие газосборников для выдыхаемых газов в предродовых палатах теоретически подвергает медперсонал риску продолжительного воздействия избыточных концентраций выдыхаемых анестетиков. Как выяснилось, вдыхание смеси закиси азота с кислородом в соотношении 50:50 не влияет на функции печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Последний мета-анализ, выполненный Kronberg и Thomson, установил, что ингаляция закиси азота обеспечивает значительный, но далеко не достаточный уровень аналгезии в родах у большинства рожениц. Аналгетический эффект закиси азота является дозозависимым, что обеспечивает некоторую эффективность при обезболивании родов.

Дезфлуран, энфлуран и изофлуран также используются для обезболивания родов, но их эффективность сопоставима с таковой у закиси азота. Более поздние исследования выявили эффективность севофлурана для обезболивания родов. Вдыхаемая концентрация оказалась приемлемой для эффективной аналгезии в родах. Севофлуран, в сравнении с энтоноксом, обеспечивал более высокий уровень аналгезии, но на фоне более выраженной седации. Он не проявил каких-либо побочных эффектов и был удобен для рожениц. Использование этих парообразующих аналгетиков в родах ограничивается угнетением сознания, неприятным запахом и высокой стоимостью. Основная опасность при использовании парообразующих аналгетиков заключается в случайной передозировке с потерей сознания и утратой рефлексов, защищающих дыхательные пути.

Регионарная анестезия при беременности

В акушерской клинике применяются различные методы регионарной анестезии/аналгезии, целью которых является достижение оптимального обезболивания при минимальном нежелательном воздействии на мать и плод. Эти методы являются наиболее эффективными для обезболивания родов. Регионарные методы обезболивания родов являются более управляемыми, эффективными и безопасными по сравнению с медикаментозными и ингаляционными. Регионарные методы не оказывают медикаментозной депрессии на мать и плод. Наиболее часто используются:

эпидуральная;

спинальная;

комбинированная спинально-эпидуральная методики.

Иногда акушеры сами производят парацервикальную, пудендальную и инфильтрационную перинеальную аналгезии. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки и может использоваться для обезболивания в акушерстве.

Предоперационное обследование пациента и подготовка

Очень важно до начала применения регионарных методов выяснить общий и акушерский анамнез роженицы, провести общее клиническое обследование и оценить состояние дыхательных путей роженицы на случай возможной интубации трахеи. Лечение травами набирает популярность среди взрослого населения, и акушерские пациентки не являются исключением. Появляются свидетельства, что определенный процент беременных употреблял лекарственные препараты из трав после 20-ой недели беременности. Препараты чеснока, гинкго, женьшеня, имбиря и пиретрума могут иметь значение для проведения обезболивания.

В процессе предоперационной подготовки необходимо уточнить план ведения предстоящих родов и состояние плода. Необходимо получить информированное согласие пациентки, а анестезиолог должен объяснить роженице суть метода обезболивания и его возможные осложнения. Ретроспективный анализ удовлетворенности рожениц качеством обезболивания родов и их отношения к информированию о предстоящей процедуре показал, что стресс во время родов не мешает роженице воспринимать информацию, связанную с согласием на предстоящую эпидуральную аналгезию. Более того, роженицы считали, что наиболее ценной была информация, полученная от анестезиолога перед эпидуральной пункцией, а также информация от неонатологов. Пациенты хотят знать наиболее грозные, вплоть до смертельных, осложнения эпидуральной методики прежде, чем дать на нее согласие. Необходимо провести проверку работоспособности всей наркозно-дыхательной аппаратуры и наличия медикаментов для оказания экстренной помощи. До начала процедуры необходимо обеспечить венозный доступ и начать инфузию, а также обеспечить необходимый мониторинг матери и плода.

Эпидуральная аналгезия

Поясничная эпидуральная аналгезия является безопасным и эффективным методом обезболивания родов. Она универсальна и может быть при пролонгировании использована для инструментального или оперативного завершения родов. Низкие дозы местных анестетиков, иногда в комбинации с опиоидами, применяют для достижения продолжительного сенсорного блока на уровне сегментов T10-L1 в первом периоде родов. В дальнейшем поддержание блока может понадобиться для обезболивания конца первого и всего второго периода родов при помощи сакрального блока. Преимущества эпидуральной аналгезии заключаются в эффективном обезболивании без нежелательного моторного блока, снижении уровня катехоламинов у матери и возможности быстрого получения хирургической глубины анестезии.

Несмотря на многочисленные относительные противопоказания, абсолютных противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания немного. Абсолютные противопоказания включают в себя:

отказ роженицы;

коагулопатию у матери;

инфекцию кожи в области пункции;

нестабильность гемодинамики роженицы.

Другие факторы риска, такие как ограничение сердечного выброса, должны рассматриваться с оценкой соотношения риск/польза для каждой роженицы индивидуально.

При выполнении регионарных блокад в акушерстве, и для эпидуральной пункции в том числе, все чаще используется ультразвуковая навигация. Использование ультразвукового изображения поясничной зоны позвоночника помогает идентифицировать необходимые анатомические ориентиры и определить глубину установки эпидурального катетера у роженицы. Это может быть особенно полезно у рожениц с морбидным ожирением и пациенток с неудачными эпидуральными пункциями в анамнезе.

Эпидуральная тест-доза

Вопрос о том, нужна ли тест-доза при выполнении эпидуральной аналгезии, остается дискутабельным. Вследствие использования растворов с малыми концентрациями местных анестетиков и производства диагностической аспирационной пробы некоторые авторы считают введение тест-дозы необязательным. Другие авторы поддерживают необходимость введения тест-дозы для исключения интратекального или интравазального положения катетера, так как аспирационная проба из катетера не всегда является показательной.

Дискутабельным остается также вопрос об использовании эпинефрина для тестирования положения катетера. У добровольцев и хирургических пациентов было показано, что эпинефрин вызывает выраженное увеличение ЧСС при внутрисосудистом положении эпидурального катетера.

Тем не менее, вариабельность сердечного ритма роженицы во время родов, связанная с болью от маточной активности, может привести к неправильной интерпретации результатов, а внутривенное введение эпинефрина может оказать негативный эффект на маточно-плацентарный кровоток. Меры по повышению надежности теста с эпинефрином включают в себя введение дозы в перерыве между схватками с повторным введением тест-дозы и получением одинакового ответа.

В любом случае, низкая специфичность и чувствительность тест-дозы вызывает вопросы о целесообразности ее использования как диагностического инструмента. Leighton и соавт. описали другой способ исключения интравазального положения катетера. Они предлагают вводить 1-2 мл воздуха в просвет эпидурального катетера и сканировать область правого предсердия с помощью материнского допплеровского монитора для обнаружения пузырьков воздуха. Если в эпидуральный катетер начата инфузия сильно разведенного раствора местного анестетика и пациентка не испытывает моторного блока, можно уверенно говорить о правильном расположении катетера. Если через несколько часов у пациентки отмечается неадекватное обезболивание, то, скорее всего, произошло смещение катетера. В случае же, если катетер сместился интратекально, у пациентки может наблюдаться моторный блок.

В любом случае использование растворов сверхнизких концентраций местных анестетиков не представляет серьезной угрозы. Но это не относится к использованию концентрированных растворов анестетиков, используемых для обезболивания оперативного родоразрешения. Некоторые авторы утверждают, что использование тест-дозы обязательно при проведении любой эпидуральной анестезии. Вне зависимости от метода обезболивания, правила безопасного проведения эпидуральной аналгезии в родах диктуют проведение вначале аспирационной катетерной пробы, затем болюсного введения анестетика с обязательным мониторингом появления симптомов системной токсичности анестетиков.

Спинальная аналгезия

Однократная субарахноидальная инъекция местного анестетика или опиоида обеспечивает быстрое и эффективное наступление аналгезии в родах. Это особенно удобно в начальном периоде родов и у эмоционально лабильных рожениц для создания более комфортных условий и для роженицы, и для анестезиолога при выполнении эпидуральной пункции. Одноразовая субарахноидальная инъекция местного анестетика может быть также выполнена при необходимости инструментального завершения родов у рожениц без предварительно поставленного эпидурального катетера. Хотя эта методика и используется в ряде учреждений в качестве рутинной, она не предоставляет такой управляемости анестезией, какую обеспечивает постоянный катетер.

Продленная спинальная аналгезия с «макрокатетером» может быть использована в случае непреднамеренного попадания катетера в субдуральное пространство либо у пациенток крайне высокого риска. Она обеспечивает прекрасную аналгезию и относительную управляемость со спинальным катетером. Такая методика может снизить частоту постпункционной головной боли после непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой. При оставлении катетера в субарахноидальном пространстве необходимо уведомить об этом весь медперсонал, вовлеченный в оказание помощи роженице и родильнице, во избежание случайных передозировок местных анестетиков.

«Малокалиберные» спинальные катетеры были внедрены в клиническую практику в конце 1980-х гг. и быстро приобрели популярность, благодаря удобству, быстрому наступлению эффекта и потенциально более низкой частоте ППГБ. Тем не менее, публикации о случаях возникновения синдрома конского хвоста при этом методе анестезии для операции кесарева сечения заставили US Food and Drug Administration запретить использование этих катетеров в клинической практике. Объяснения возможных причин возникновения синдрома конского хвоста включали недостаточное смешивание растворов анестетиков с цереброспинальной жидкостью в субарахноидальном пространстве и использование слишком высококонцентрированных растворов потенциально нейротоксических анестетиков, что и приводило к повреждению нейронов. В настоящее время продолжаются исследования, касающиеся использования микрокатетеров для обезболивания родов, и, возможно, их результаты подтвердят необходимый уровень безопасности этой методики, что позволит возродить ее в клинической практике.

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия широко используется в акушерской практике для обезболивания родов. Она обеспечивает эффективную быстро наступающую аналгезию с минимальным токсическим риском и отсутствующим моторным блоком. К тому же эта методика позволяет продлевать аналгезию сколько необходимо, с использованием установленного эпидурального катетера. Более того, в случае необходимости перехода на оперативное родоразрешение, тот же катетер может быть использован для обезболивания операции. Наступление спинальной аналгезии происходит мгновенно, а длительность ее колеблется от 2 до 3 ч, в зависимости от введенного анестетика или его комбинации с адъювантами.

Продолжительность спинальной аналгезии, тем не менее, будет короче у роженицы, в активных родах по сравнению с роженицей, получившей ее в начале родов. Удовлетворенность после спинально-эпидуральной аналгезии у пациентов, как правило, выше по сравнению с традиционной эпидуральной, что связано, видимо, с большим ощущением самоконтроля. В оригинале методика спинальной аналгезии родов заключается во введении суфентанила или фентанила, однако добавление к опиоидам изобарического бупивакаина позволяет получить более мощный сенсорный блок при минимальных проявлениях моторного блока. Оригинальное описание методики рекомендовало интратекальное введение 25 мкг фентанила либо 10 мкг суфентанила, но последующими исследованиями была установлена целесообразность комбинации меньших доз опиоидов с анестетиками. Например, многие клиницисты рутинно практикуют интратекальное введение всего 5 мкг суфентанила или 15 мкг фентанила интратекально.

В некоторых исследованиях было показано, что ропивакаин и левобупивакаин могут использоваться вместо бупивакаина для спинальной аналгезии родов. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволила женщинам самостоятельно передвигаться по палате во время действия нейроаксиального обезболивания. Вследствие отсутствия моторного блока, эта методика получила название «ходячей эпидуральной». Это определение на самом деле не совсем верно, так как многие роженицы в процессе нейроаксиального обезболивания не теряли способность к передвижению, и в то же время многие роженицы при комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии никогда не ходили самостоятельно.

В дополнение к быстро наступающему эффекту комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволяет снизить частоту возникновения некоторых потенциальных проблем, характерных для традиционной эпидуральной методики, включая «мозаичную анестезию», моторный блок и плохое сакральное распространение. Предварительные результаты исследований говорят о том, что еще одним потенциальным преимуществом КСЭА является ее способность существенно укорачивать продолжительность первого периода родов у первородящих.

Для проведения КСЭА существует несколько методов:

Установка вначале эпидурального катетера, затем спинальная пункция в нижележащем межпозвонковом промежутке.

В одном межпозвонковом промежутке с использованием специальной эпидуральной иглы, имеющей боковой канал для спинальной иглы.

Наиболее распространенный метод - «игла через иглу», заключающийся в идентификации эпидурального пространства и проведении специальной длинной спинальной иглы малого диаметра, «карандашного типа», через эпидуральную иглу до прокола твердой мозговой оболочки. Свободное вытекание спинномозговой жидкости является подтверждением правильного положения иглы. Далее производится болюсное введение только опиоида или его комбинации с местным анестетиком. После этого спинальная игла извлекается, и на глубину 4-5 см через эпидуральную иглу заводится эпидуральный катетер.

Побочные эффекты интратекального введения опиоидов включают в себя кожный зуд, тошноту, рвоту и снижение диуреза. Угнетение дыхания как результат распространения опиоидов возникает редко, но возможно при введении жирорастворимых опиоидов. Применение растворов анестетиков низких концентраций в комбинации с опиоидами обеспечивает сенсорную аналгезию, не вызывая моторного блока, и позволяет многим роженицам самостоятельно передвигаться по предродовой палате. Но до этого необходимо мониторное наблюдение за женщиной в течение 30 мин, для исключения возможных осложнений и оценки адекватности моторной функции роженицы.

На фоне КСЭА отмечается увеличение частоты нарушений сердечного ритма плода, чаще всего в виде брадикардии. Этиология брадикардии плода на фоне КСЭА остается не до конца выясненной, но ее можно объяснить за счет резкого снижения материнских катехоламинов после быстрого наступления аналгезии. В дополнение было выдвинуто предположение, что дисбаланс между уровнями эпинефрина/норэпинефрина вызывает однонаправленное а-адренорецепторное влияние на тонус матки и снижает маточно-плацентарный кровоток. Однако предварительные результаты исследований показывают, что, возможно, нарушений маточно-плацентарного кровотока и не возникает.

Эпизоды брадикардии плода обычно кратковременны и самостоятельно проходят через 5-8 мин. Ретроспективное исследование 1240 рожениц, получавших регионарные методы обезболивания в родах, и 1140 рожениц, получавших медикаментозное обезболивание либо не получавшие его вовсе, не выявило существенной разницы в частоте перехода на кесарево. В этом же исследовании было показано, что не было необходимости в переходе на кесарево сечение по поводу страдания плода в течение 90 мин после интратекального введения опиоидов, если не возникало дополнительных акушерских показаний.

Постоянная эпидуральная инфузия

В настоящее время большинство акушерских анестезиологов предпочитают использовать постоянную инфузию низких концентраций анестетиков в эпидуральный катетер. Местные анестетики, такие как бупивакаин, ропивокаин и лево бупивакаин, используются либо отдельно, либо в комбинации с опиоидами. Добавление эпинефрина может улучшить качество аналгезии за счет уменьшения сосудистого всасывания и системной абсорбции анестетиков, а также за счет прямого совместного воздействия на а2-рецепторы.

Для пациента постоянная инфузия предпочтительна, потому что она создает постоянный уровень комфорта, не заставляя его ожидать периодических эпидуральных введений аналгетика.

Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом

Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом, является эффективной и безопасной методикой. Этот метод введения анестетика обеспечивает в равной степени эффективную аналгезию родов и хорошую удовлетворенность роженицы данным процессом. Он позволяет сократить общее количество расходуемого анестетика, а, значит, уменьшает такие нежелательные последствия, как моторный блок и гипотензия. Он также уменьшает нагрузку на медперсонал в родблоке и дает роженице чувство уверенности в себе. Обычно после достижения аналгезии с помощью спинальной или эпидуральной блокады катетер подсоединяется к прибору контролируемой пациентом анестезии, и после этого пациент имеет возможность самостоятельно болюсно вводить анестетик по потребности. Некоторые авторы предпочитают постоянную инфузию с контролируемыми пациентом дополнительными введениями. В то же время другие придерживаются только болюсной методики.

Парацервикальные и пудендальные блокады

Парацервикальные блокады являются альтернативным методом обезболивания для беременных женщин, которые не хотят использования нейроаксиальных методов или у которых использование таких методов невозможно. Это относительно просто выполняемая блокада обеспечивает аналгезию в первом периоде родов и не оказывает отрицательного влияния на прогрессирование родового акта. Местный анестетик вводится под слизистую оболочку в области свода влагалища латерально по отношению к шейке для того, чтобы заблокировать нервную передачу через парацервикальный ганглий, который располагается латеральнее и кзади от соединения шейки с маткой. Поскольку этот блок не влияет на соматосенсорные нервные окончания промежности, он не обеспечивает аналгезию второго периода родов. Тем не менее, эта методика до сих пор используется акушерами для неакушерских манипуляций. Ее широкое использование в акушерстве ограничивается выраженной брадикардией плода, системной токсичностью местных анестетиков, послеродовой нейропатией и инфицированием. Причиной брадикардии плода в данном случае является снижение маточно-плацентарного кровотока и высокий уровень местных анестетиков в крови плода.

Срамные нервы отходят от нижнего сакрального нервного пучка и обеспечивают чувствительную иннервацию в нижней части влагалища, вульвы и промежности, так же как и двигательную иннервацию промежностных мышц. Эти нервы легко анестезируются трансвагинальным доступом, который обеспечивается накоплением местного анестетика позади сакральных связок. Эта блокада обеспечивает удовлетворительную аналгезию, как второго периода родов, так и выходных акушерских щипцов. Однако она не эффективна для обезболивания первого периода родов. Тем не менее, она в основном неадекватна для полостных акушерских щипцов, ушивания разрывов влагалища, а также ручного обследования полости матки. Осложнения этой методики редки, но включают системную токсичность местных анестетиков у матери, формирование гематом и инфицирование.

Другим видом блокады, который может рассматриваться в качестве альтернативы центральным нейроаксиальным блокадам, является паравертебральная поясничная симпатическая блокада. Эта блокада может использоваться для уменьшения болевой проводимости от матки в первом периоде родов. Несмотря на то, что технически это довольно сложно выполняемая блокада, она ассоциируется со значительно меньшим количеством осложнений, нежели парацервикальная.

Местные анестетики при беременности

Бупивакаин

Бупивакаин – это амидный местный анестетик, широко используемый для спинальной анестезии и аналгезии в акушерской практике. Его продолжительное действие, дифференцировка сенсорного и моторного блоков и относительное отсутствие тахифилаксии сделали его препаратом выбора. Трансплацентарный переход бупивакаина, также как и у других амидных местных анестетиков, регулируется двумя факторами: степенью ионизации при физиологическом значении pH и степенью связывания с белками. Бупивакаин имеет pKa- 8,2 и 95%-ное связывание с белками. Поэтому он ограниченно переходит через плаценту по сравнению с другими местными анестетиками. UV/M-соотношение пуповинной вены к концентрации местного анестетика в крови матери в момент родов имеет диапазон значительно меньше, чем у лидокаина. В конце 1970-х - начале 1980-х гг. начали обращать особое внимание на вопросы безопасности после сообщений о нескольких летальных исходах, связанных с сердечно-сосудистой или сердечной токсичностью бупивакаина. После этих сообщений FDA запретила использование 0,75%-ного эпидурального раствора в акушерской практике. Совершенствование клинической практики снизило риск неадекватного внутрисосудистого введения местных анестетиков с помощью внедрения мультиперфорированных катетеров, а также применения ступенчатого дозирования.

Бупивакаин состоит из двух стереоизомеров, S- и R+, и продается в виде рацемической смеси этих изомеров. После выделения R-изомера было установлено, что именно он придает бупивакаину нежелательную токсичность. Эта находка позволила исследователям разработать для клинической практики S-изомеры, что и привело к появлению ропивакаина и левобупивакаина.

Лидокаин

Лидокаин используется в акушерской практике много лет. Он обладает быстрым наступлением действия и средней его продолжительностью. Несмотря на то, что лидокаин весьма популярен как местный анестетик для эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении, для обезболивания родов он не используется вследствие выраженного моторного блока. Ранние исследования показали, что лидокаин оказывает нежелательное воздействие на нейроповеденческие реакции у новорожденных, однако многочисленные более поздние исследования доказали неправомерность подобной ассоциации. Противоречия возникли по поводу использования 5%-ного гипербарического лидокаина для спинальной анестезии вследствие сообщений о транзиторных неврологических расстройствах. В 1994 г. FDA издала письмо по поводу 5%-ного гипербарического лидокаина, в котором врачам предписывалось перед введением разводить лидокаин физиологическим раствором или спиномозговой жидкостью. Эти предупреждения были впоследствии включены в инструкцию, прикладываемую к этому препарату. Более поздние исследования тем не менее показали, что 5%-ные и 2%-ные растворы могут вызывать транзиторные корешковые раздражения. В результате, несмотря на опыт многолетнего клинического использования без подтверждения нейротоксичности, многие анестезиологи отказались от использования спинального 5%-ного гипербарического лидокаина.

2-Хлоропрокаин

2-Хлоропрокаин – это эфирный местный анестетик с быстрым наступлением эффекта и короткой продолжительностью действия. Он быстро метаболизируется в процессе гидролиза эфирной связи, что делает его безопасным в акушерской практике, т.к. он практически не проникает через маточно-плацентарный барьер. В связи с его высокой скоростью наступления эффекта, он в основном используется для быстрого перевода эпидуральной аналгезии в анестезию при экстренном кесаревом сечении в родах. В дополнение к короткой продолжительности действия еще одним недостатком хлоропрокаина является его нежелательное конкурирование с эпидурально введенными опиоидами.

Конкуренция с опиоидами может быть обусловлена его антагонизмом к i- и к-опиоидным рецепторам. Более того, сообщалось, что хлоропрокаин может конкурировать с позднее введенным эпидурально бупивакаином. Ранее выпускавшийся 2-хлоропрокаин считался нейротоксичным вследствие сообщений об арахноидите после непреднамеренной субарахноидальной инъекции препарата. В последующих сообщениях появились негативные отзывы о низкой рН препарата и веществах, использовавшихся в качестве его стабилизаторов.

Отказ от метабисульфата и метилпарабена снизил риск нейротоксичности. Тем не менее, необходима предосторожность, так как на рынке параллельно с MPF-формой препарата присутствует и препарат, по-прежнему содержащий указанные компоненты. В последнее время появились даже работы, посвященные спинальному применению хлоропрокаина.

Левобупивакаин

На основании данных о том, что кардиотоксичность бупивакаина больше обусловлена его R-энтаномером, для клинического применения был предложен S-энтаномер. Левобупивакаин представляет собой местный анестетик длительного действия с клиническим профилем, близким к бупивакаину. В исследованиях на добровольцах и на животных было показано, что его профиль безопасности выше, чем у бупивакаина.

Как было установлено в большинстве исследований на животных, летальная доза левобупивакаина была в несколько раз выше, нежели у рацемического бупивакаина. Это свидетельствовало о большей безопасности левобупивакаина при случайном интравазальном введении. Как и рацемический бупивакаин, левобупивакаин проникает через плаценту. При исследовании рожениц во время планового кесарева сечения после эпидурального введения 30 мл раствора. Левобупивакаин более предпочтителен для обезболивания кесарева сечения, нежели бупивакаин.

Сравнительная оценка сенсорного блока бупивакаина левобупивакаином не продемонстрировала отличий в адекватности блока или во времени наступления хирургической стадии блока. Также несколько авторов недавно опубликовали результаты, свидетельствующие об отсутствии отличий между левобупивакаином и бупивакаином во времени наступления и продолжительности сенсорного блока при обезболивании кесарева сечения. К тому же, наступление и затухание сенсорного и моторного блока, а также качество анестезии и мышечной релаксации были сопоставимы между группами.

Левобупивакаин используется и для эпидуральной аналгезии в родах. В ходе мультицентровых исследований эффективности левобупивакаина и бупивакаина установлено, что оба препарата имеют равную аналитическую эффектность. Необходимо заметить также, что интенсивность моторного блока была одинаковой в обеих группах. Последние исследования показывают, что фентанил значительно уменьшает потребность в левобупивакаине, как и в других анестетиках, при эпидуральной аналгезии в родах. В настоящее время левобупивакаин не продается в США, но доступен в других странах.

Ропивакаин

Ропивакаин является гомологом мепивакаина и бупивакаина. Это был первый выпущенный S- -изомер местного анестетика. Ропивакаин менее растворим, нежели бупивакаин, и, возможно, поэтому он менее мощный. Несмотря на то, что клинические исследования демонстрируют одинаковую аналгетическую мощь этих препаратов, исследования минимальной концентрации местного анестетика установили, что анальгетический потенциал ропивакаина по отношению к бупивакаину составляет 3. Необходимо учитывать, что ропивакаин менее токсичен и вызывает менее выраженный моторный блок.

Роды неизменно проходят как и тысячу лет назад, изменился подход к родам, родильницам, детям. Роды процесс долгий так было раньше, сейчас роды у первородящих происходят от 6 до 9 часов, у повторнородящих от 3 до 5 часов. Продолжительность родов зависит от многих факторов, но огромное значение имеет ваш настрой. Есть хорошая поговорка ”Рожает хорошо тот, кто думает о родах мало”. Так что роды пройдут хорошо и безболезненно, если вы будете думать только о хорошем и о скорой встречи с вашем ребенком.

Начало родов.

Чаще всего роды начинаются со схваток. Схватки – это регулярные сокращения матки, сопровождающиеся тянущими болями внизу живота и (или) в пояснице.Вначале схватки слабые, длятся несколько секунд, а промежуток между ними составляет 10 – 12 минут. Иногда схватки сразу начинаются через каждые 5 – 6 минут, но не очень сильные. Постепенно схватки становятся более частыми, сильными, продолжительными, болезненными.

Обычно у первородящих схватки длятся 8 часов, у повторнородящих 5 часов.

Иногда схватки бывают редкими – через 20 – 30 минут. Это не родовые схватки, а предвестники родов. Ехать в роддом лучше, когда схватки чаще, чем 1 раз в 10 минут.

Другой вариант начала родов – это излитие околоплодных вод или их подтекание небольшими порциями. В таком случае уже не нужно ждать начала схваток , а лучше сразу поехать в роддом.Срочно нужно ехать в роддом, если появляются кровяные выделения из половых путей.

Первый период родов

Итак, если у вас начались схватки или излились околоплодные воды, отправляйтесь в роддом. В приемном отделении вас встретит дежурная акушерка, которая оформит необходимые документы, измерит артериальное давление, температуру тела, размеры таза, послушает сердцебиение плода.

В подавляющем числе роддомов в обязательном порядке проводится санитарная обработка: сбривание волос на лобке и очистительная клизма.

Обычно в приемном отделении пациенток осматривает врач, проводит акушерское исследование и намечает план ведения родов. После этого вас переведут в родильное отделение.

В родильном отделении за вами будут наблюдать акушерка и врач.

Наблюдение это:

измерение артериального давления

выслушивание сердцебиения плода

контроль за силой схваток

В хорошо оснащенных роддомах для этого есть мониторы, которые одновременно следят и за вами и за плодом, громко сигналят, если появляются отклонения. За тем как открывается шейка матки, следит врач.

В начале родов схватки не очень болезненные, промежутки между ними достаточно длительные, поэтому не бойтесь схваток, они длятся несколько секунд, после чего у вас будет несколько минут, чтобы расслабиться.

Во время схватки дышите достаточно глубоко. Лучше делать вдох через нос, а выдох через рот. Свободное движение в родах, также облегчает родовую боль. Попробуйте так же во время схватки поглаживать низ живота или тереть крестец это тоже уменьшает болевые ощущения. Если вы рожаете с мужем, он может стать прекрасным помощником в этом.

Когда изливаются воды

Иногда это происходит до начала схваток, которые появляются лишь спустя несколько часов, а если они не появились, их приходится вызывать.

Лучше, если воды изливаются незадолго до рождения ребенка. Хотя врач, который ведет роды, может вскрыть плодный пузырь раньше, если имеются какие-либо отклонения в течение родов.

Амниотомия – это акушерская операция – искусственный разрыв плодного пузыря и проводится строго по показаниям. Показания к амниотомии могут возникнуть как во время беременности, так и в родах.

Во время беременности амниотомия производится с целью вызвать родовую деятельность. Основной повод для амниотомии – перенашивание беременности. О перенашивании мы говорим, когда после 41 недели беременности, родовая деятельность самостоятельно не наступает. Другим важным показанием для амниотомии во время беременности является тяжелый гестоз, резус-сенсибилизация, или резус-конфликт. В родах наиболее частым поводом для вскрытия плодного пузыря является слабость родовой деятельности.При этом схватки с течением времени не усиливаются, а ослабевают. Раскрытие шейки матки замедляется, а роды затягиваются.

После проведения амниотомии в течение некоторого времени необходимо проводить кардиомониторное наблюдение за состоянием плода, чтобы знать, как он отреагировал на излитие околоплодных вод. В подавляющем большинстве случаев состояние плода не изменяется. Когда вы уже хорошо вступите в роды (обычно через 4-6 часов после начала регулярных схваток), можно будет сделать обезболивание

Обезболивание родов

Роды сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Каждая женщина воспринимает эту боль по-разному, в зависимости от психологического настроя на роды и порога болевой чувствительности.

Очень важно с самого начала беременности начинать психологическую подготовку к родам, настраиваться на благополучный исход. Большую помощь в этом может оказать врач, который наблюдает вашу беременность, конечно лишь в том случае, если между вами полное взаимопонимание. Идеально, когда этот же врач ведет и роды. За время беременности вы становитесь членами одной команды, и во время родов будете пользоваться мощной психологической поддержкой.

Виды обезболивания

Наиболее часто применяется:

промедол(наркотическое вещесто, которое вводится внутривенно или внутримышечно)

эпидуральная анестезия (обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг)

Влияет ли обезболивание на ребенка?

Промедол в той дозе, которая используется для обезболивания родов, не оказывает вредного влияния на плод.

Эпидуральная анестезия считается крайне необходимой для бережного ведения родов, она делает роды менее травматичными для плода, так как основное препятствие, которое встречает головка плода при продвижении, шейка матки, значительно размягчается и открывается быстрее.

Что лучше: промедол или эпидуральная анестезия

Промедол можно ввести лишь однократно, поэтому его лучше вводить, когда сильные схватки и шейка матки хорошо открылась, так как действие его продолжается 1-1,5 часа. Полностью боль промедол не снимает, но значительно уменьшает остроту боли.

А при проведении эпидуральной анестезии боль снимается полностью, обезболивание можно добавлять через тоненький катетер по мере усиления болевых ощущений.

Второй период родов

После того, как шейка матки полностью открылась, многие женщины отмечают уменьшение болевых ощущений, но схватки остаются достаточно интенсивными, повторяются через 2-3 минуты, к ним присоединяются потуги.

Опускающаяся головка плода давит на задний проход, раздражаются рецепторы прямой кишки, и появляется ощущение, что хочется «по большому». Но по-настоящему можно будет тужиться лишь, когда плод хорошо опустится. Если вы начнете тужиться слишком рано, это приведет к лишним разрывам и может вызвать родовую травму у ребенка. Когда можно тужиться , скажет врач.

Как правильно тужиться

Тужиться надо во время схватки. При этом нужно набрать как можно больше воздуха в грудь (как будто вы собрались нырнуть под воду), задержать дыхание и потужиться (попытаться вытолкнуть ребенка), не выпуская воздух. После этого сделать плавный выдох, снова вдохнуть и потужиться.

За одну схватку вы должны успеть потужиться 3 раза. Делать это нужно, собрав все силы, чем сильнее вы будете тужиться, тем быстрее родится ребенок и тем меньше он пострадает в родах.

При этом необходимо слушать, что вам говорит врач или акушерка.

Третий период родов

После рождения ребеночка обычно кладут к маме на живот, а затем перерезают пуповину. На родах должен присутствовать детский врач, который осматривает ребенка сразу после рождения.

Через 5-15 минут после рождения ребенка отделяется детское место, при этом появляется желание потужиться. Для того, чтобы его родить достаточно один раз напрячь живот. Так заканчиваются роды.

Кесарево сечение

Кесарево сечение – хирургическая операция, при которой плод извлекают через разрез передней брюшной стенки и матки..

Кесарево сечение проводят в тех случаях, когда самопроизвольные роды невозможны или опасны для жизни матери или плода. Кесарево сечение в плановом порядке(до начала родовой деятельности) проводится, например, при миопии высокой степени с изменениями на глазном дне, пороках развития матки и влагалища, неправильных положениях плода (поперечное, косое), предлежании плаценты, наличии двух и более рубцов на матке после кесарева сечения и ЭКО.

Кесарево сечение в родах чаще всего производят при слабости родовых сил, которая не поддается медикаментозной коррекции, а также, если при мониторном наблюдении появляются признаки страдания (гипоксии) плода.

При проведении кесарева сечения обязательно необходимо согласие пациентки на операцию.

При благоприятном течении послеоперационного периода пациентки выписываются домой на 4-5 сутки.

Обезболивание при кесаревом сечении может быть:

общим (эндотрахеальный наркоз)

региональным (эпидуральная или спинальная анестезия).

Уровень современной хирургической техники позволяет пациенткам, у которых было кесарево сечение, рожать самопроизвольно при следующих родах, если нет показаний к плановому кесареву сечению.

Подводя итоги современные роды, это роды в любом роддоме города Самара, совместные роды с мужем или родственниками, выбор обезболивания, совместное пребывание матери и ребенка в палате, выписка на 3-4 сутки.

Обезболивание в родах направлено на обеспечение комфортных условий для рожающей женщины, позволяет избежать боли и стресса, а также способствует предотвращению нарушений родовой деятельности.

Восприятие болевых ощущений роженицей зависит от таких обстоятельств, как физическое состояние, тревожное ожидание, подавленность, особенности воспитания. Во многом, боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью и возможной опасностью, а также предшествующим негативным опытом. Однако боль будет ослабляться или лучше переноситься, если у пациентки есть уверенность в успешном завершении родов, правильное понимание процесса родов. К сожалению, пока, ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально. При этом необходимо принимать во внимание физиологическое и психологическое состояние роженицы, состояние плода и акушерскую ситуацию. Для повышения эффективности обезболивания важное значение имеет предродовая подготовка, целью которой является снятие страха перед неизвестностью предстоящих родов. В процессе такой подготовки беременную необходимо информировать о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Пациентку обучают правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода.

В качестве одного из методов немедикаментозного обезболивания родов может быть использовано иглоукалывание. Чаще всего при использовании этого метода наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов обезболивания. Другим методом немедикаментозного обезболивания родов является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которая применяется уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Эта форма анальгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Основным недостатком метода является затруднение при его применении электронного мониторирования состояния плода, несмотря на то, что сама чрескожная электронейростимуляция не влияет на сердечный ритм плода.

Однако наиболее важное значение для обезболивания родов имеет применение соответствующих медикаментозных средств. Способы обезболивания родов, могут быть разделены на три типа: внутривенное или внутримышечное введение лекарственных средств для снятия боли и тревоги; ингаляционное обезболивание родов; местное инфильтрационное применение и региональные блокады.

Наркотические анальгетики являются наиболее эффективными препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако эти препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют коррекции некоординированных маточных сокращений. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Предпочтительным является внутривенное введение препаратов по сравнению с внутримышечным, так как эффективная доза снижается на 1/3-1/2, и действие начинается значительно быстрее. Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты. В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3-4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (Но-шпа внутримышечно). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 часа до предполагаемого момента изгнания плода, для предотвращения его возможной наркотической депрессии.

Ингаляционное обезболивание родов

Ингаляционное обезболивание родов путем вдыхания обезболивающих средств также широко применяются в акушерской практике. Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии. В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси. Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта.

Варианты техники обезболивания родов с помощью ингаляционных анестетиков

1. Ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин.
2. Ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием.
3. Ингаляция происходит только в паузах между схватками, так чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.

Аутоанальгезия в родах с помощью закиси азота может выполняться на протяжении всей активной фазы первого периода родов до полного открытия шейки матки. В связи с тем, что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания. При обезболивании в родах после прекращения вдыхания закиси азота в течение 1-2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке. Подобная анальгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода Применение газонаркотической смеси закиси азота с кислородом является наиболее приемлемой в акушерской практике для обезболивания родов. Кроме закиси азота, для ингаляционной анестезии могут быть использованы также такие препараты, как трихлорэтилен (обладает более выраженным анальгетическим эффектом в сравнении закисью азота); метоксифлуран (применение носит менее управляемый характер в сравнении с применением закиси азота и трихлорэтилена).

Эпидуральная анальгезия

Для обезболивания родов успешно может применяться и регионарная анальгезия. Причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки. Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во время родов следует блокировать передачу болевых импульсов по соответствующим нервным пучкам. Это может быть достигнуто блокадой срамного нерва, каудальным блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Эпидуральная анальгезия, является одним из популярных методов обезболивания родов. Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в эпидуральное пространство. Показаниями для эпидуральной анальгезии являются: выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при и .

Противопоказания к обезболиванию родов с помощью эпидуральной анальгезии

1. Кровотечение во время беременности и незадолго до родов.
2. Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови.
3. Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции.
4. Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпидуральной анальгезии.
5. Объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением.

Относительные противопоказания к выполнению эпидуральной анальгезии

1. Обширные хирургические вмешательства на спине, которые выполняли ранее.
2. Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров.
3. Перенесенные или имеющиеся заболевания центральной нервной системы (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

Эпидуральную анальгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог, владеющий данной методикой.

Обезболивание при нарушениях родовой деятельности

Заслуживают внимания и нарушения родовой деятельности. Адекватное своевременное лечение дискоординации родовой деятельности, как правило, способствует ее нормализации. Выбор соответствующей терапии проводится с учетом возраста женщин, акушерского и соматического анамнеза, течения беременности, объективной оценки состояния плода. При этом виде аномальной родовой деятельности наиболее обоснованным методом терапии является проведение длительной эпидуральной анальгезии. Частой аномалией родовой деятельности является слабость, которую корригируют путем внутривенного введения средств, усиливающих сократительную деятельность матки. Перед назначением родостимулирующих препаратов при утомлении пациентки необходимо предоставить женщине отдых в виде фармакологического сна. Правильное и своевременное предоставление отдыха приводит к восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы. В этих ситуациях отдых способствует восстановлению нормального метаболизма в . С этой целью используется широкий арсенал медикаментозных препаратов, которые назначаются врачом в индивидуальном порядке в зависимости от сложившейся акушерской ситуации и состояния роженицы. В акушерской практике используется также метод электроаналгезии, применение которой позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, которые могут возникнуть при использовании фармакологических препаратов (нейролептиков, атарактиков, анальгетиков). В отличие от фармакологических препаратов использование импульсного тока позволяет получить так называемую "фиксированную" стадию лечебной анальгезии, что дает возможность в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков ее возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза.

Обезболивание родов при сахарном диабете

При сахарном диабете в начале активной фазы первого периода родов целесообразно избегать использования наркотических анальгетиков и более предпочтительным является применение эпидуральной анальгезии. Это обусловлено тем, что снижается негативное влияние системных анальгетиков и седативных препаратов, менее выражена стрессовая реакция роженицы на боль, обеспечивается более лучший контроль за состоянием роженицы на фоне сохранного сознания. Кроме того, эпидуральная анальгезия позволяет предупредить развитие быстрых и стремительных родов, позволяет обеспечить безболезненное контролируемое завершение родов. При необходимости на фоне эпидуральной анальгезии возможно оперативное родоразрешение как через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), так и путем экстренного кесарева (после быстрого усиления блока). Если нет возможности и условий для выполнения регионарного блока, возможно использование ингаляционной анальгезии усилив ее блоком срамного нерва.

Обезболивание родов при заболеваниях сердца

При ревматических заболеваниях сердца обезболивание должно осуществляться вплоть до родоразрешения и продолжаться в раннем послеродовом периоде. Этим требованиям наилучшим образом отвечает продленный поясничный эпидуральный блок. Эта методика позволяет исключить потуги во втором периоде родов, и обеспечивает необходимые условия для наложения акушерских щипцов и использования вакуум-экстракции. В случае возникновения необходимости в кесаревом сечении продленный поясничный эпидуральный блок может быть распространен до необходимого уровня. Такой способ обезболивания позволяет предотвратить развитие острой сердечной недостаточности с отеком легких и снижением венозного возврата. У пациентки с протезом клапана, и использующих гепарин, для обезболивания родов целесообразно использовать транквилизаторы и наркотические анальгетики или ингаляционную анальгезию без гипервентиляции. Во втором периоде родов следует дополнить блоком срамного нерва.

Анестезия и преждевременные роды

Обсуждение

А я вот рожала с эпидуральной анальгезией. У меня вообще не было боли в области живота, но зато поясница! Причем родов я не боялась, знала как и что происходит, правильно дышала, сама себе делала легкий массаж, но роды шли больше суток, кроха родился 5 кг. Конечно можно было бы обойтись, но я устала, зажалась и мечтала лишиться сознания, только бы не присутствовать при этом ужасе. Анастезия помогла дальнейшему раскрытию матки и иуже чеез два часа, за одну потугу, я родила здорового малыша. Спасибо людям, которые думают как облегчить страдания матери!

11.03.2007 01:08:05, Тина

Я - врач-педиатр, инвалид 2-гр по опорно-двигательной системе. Своих двоих детей рожала сама, и с уверенностью могу сказать, что наилучшим обезболиванием является подготовка к родам во время беременности (плавание, баня, ванны, самообразование, физические упражнения),присутствие мужа, его заботливость, психологическая поддержка, информированность женщины о физиологии родов и о том, как надо вести себя в родах (движение, позы во время схваток и т.д.), теплая вода с морской солью, отсутствие страха и т.д. В этом случае роды идут на эндорфинах.
Если же женщину методично запугивают в женской консультации на протяжении беременности, пичкают ее витаминами, кальцием, ничего не говорят ей о том, как нужно готовиться к родам физически (а не материально), то очень часто дело заканчивается родовым травматизмом или кесаревым. В наших роддомах можно нормально родить, если ты подкована информационно, и не идешь на поводу запугиваний, подготовлена физически, ну и если договоришься с врачем, чтобы он сильно не вмешивался в процесс родов.
Рожать дйствительно не больно, когда знаешь, что эта т.н. "боль" с каждой минутой, секундой приближает тебя к встрече с желанным существом, которое появится на свет. Страх же сковывает, передается ребенку, вызывает боль в родах и дискоординацию родовой деятеьности. А родостимуляция?! Это же одна, не прекращающаяся схватка, это очень больно, особенно если женщина лежит на спине, это не физиологично, это вредно для ребенка (синдром полой вены), ЭТО ПРОТИВ ВСЕХ ПРАВИЛ!
Рожайте без страха - и боли не будет. ГАРАНТИЯ! Природа - она же все предусматривает, лучше следовать ей, а не искусственным способам родоразрешения.
У меня, кстати, прабабушка была повитухой, причем никакого специального образования не имела. Она просто ЗНАЛА, как помогать роженице - НЕ МЕШАТЬ! Она сама родила восьмерых, и почти всем детям в селе помогла родиться, даже мою маму приняла. Если бы она была жива, никогда я бы не пошла рожать в роддом.
Удачи всем!
Наташа
13.03.2006

14.03.2006 04:39:44, Наташа

Все самое главное в этой статье написано в первых абзацах и за это спасибо огромное врачу, может быть сам того не ведая он выступил в поддержку естественных родов и такого неведомого еще в нашей стране понятия как защита психологического благополучия роженицы.Ее спокойствие, уверенность в позитивном исходе родов, возможность получить поддержку от близких людей - вот главное обезболивание родов, абсолютно безвредное. Спасибо доктору Макарову за напоминание о том, что идеального медикаментозного обезболивания не существует, возможно кто-то удержиться от использования наркотиков в родах и даст своему ребенку шанс родиться без них. Но если бы я к моменту прочтения статьи не родила троих детей, кстати совершенно без медикаментозного обезболивания, я бы наверное испугалась. Для меня лучшим обезболиванием стали поддержка моего мужа, вода и заботливая акушерка. Рожать не так уж больно!

27.02.2006 21:36:39, Светлана

Комментировать статью "Обезболивание родов"

Тут у меня в голове вся схема обрисовалась, но, вспомнив роды на окситоцине без обезболивания, я смалодушничала и не смогла сказать, что нет, не колол мне окситоцин никто. У меня к тому же матка очень болезненно сокращалась.

Обсуждение

У меня больнее всего матка после вторых родов сокращалась. А после третьих - нормально, хотя я ждала жесть. А не случилось:)

Кололи 3 дня окситоцин, антибиотик и обезбол. (не знаю какое). У меня ПКС и первые роды, болело очень, особенно после окситоцина. Я все переживала, что не знаю, что такое схватки и роды вообще, ПКС же: утром встала и поехала на операцию. А после окситоцина стало ясно как было бы...
Нош-пу разрешали, можно было свечку попросить, и грелку со льдом.

Я роды не обезболивала, но мне было терпимо, если боль нестерпимая - надо обезболить, ИМХО. А что касается обезболивания, когда нужно облегчить страдания умирающего - так это вообще необходимо, смысл терпеть-то?

Обсуждение

Не считаю анестезию блажью. Я роды не обезболивала, но мне было терпимо, если боль нестерпимая - надо обезболить, ИМХО. А что касается обезболивания, когда нужно облегчить страдания умирающего - так это вообще необходимо, смысл терпеть-то?

03.06.2016 22:01:52, NuANS

ну вот конкретно по теме - в целом анестезию злом я не считаю. но лично на моих примерах: при родах _теперь_, _знаючи_ предпочла бы не обезболиваться, при раке - вместо анестезии эвтаназию. чистое имхо

В настоящее время оптимальный способ ведения родов у инфицированных женщин до конца не определен. Для принятия решения доктору необходимо знать результаты комплексного вирусологического исследования. Естественные роды включают в себя целый комплекс мероприятий, направленных на адекватное обезболивание профилактику гипоксии плода и раннего излития околоплодных вод снижения травм родовых путей у матери и кожных покровов младенца. Только при соблюдении всех мер профилактики происходит...

Обсуждение

Совершенно согласна. К сожалению, на данный момент нет единого мнения о наиболее безопасном ведении родов при гепатите С. По статистике, вероятность инфицирования ребенка гепатитом несколько ниже при плановом кесаревом сечении, чем при естественных родах. Однако ни один из этих способов не может гарантировать безопасность ребенка в плане инфицирования гепатитом. Поэтому выбор способа родовспоможения больше основывается на акушерском анамнезе, чем на знаниях о наличии данной инфекции.

В обед уже сказала, что обезболивание не нужно. Ничего не болело, ни голова, ни спина, не ноги. 2 кс со спинальной. Первое кс после 6 часов родов, после анастезии почувствовала себя в раю, а через 15 минут уже ребенка дали.

Обсуждение

Бояться не надо. У меня тоже были на это дело некоторые резоны, но в итоге я родила естественным образом:) Тоже хорошо.

С первой дочкой шла без проблем. один укольчик, все отрубилось от груди до пят. пыталась рассмотреть процесс в отражении лам и в кафельной плитке, но мед персонал заговаривал зубы и не давал смотреть, а жаль. Рада, что услышала первые крики дочери. Дали поцеловать пяточку:) очень трогательно. Вторую рожала таким же образом, только вымотали все нервы (бесплатно рожала) - в операционной трясло то ли от холода, то ли от нервов- итог: наркоз не подействовал - дали общий. Первых криков не слышала, отходила сложно.

1 ... когда ты навещаешь бабушку, надеваешь шапку непосредственно перед тем, как позвонить в дверь её квартиры. Ведь она так не любит, если ты ходишь зимой без головного убора! 2 ... у тебя в квартире не всегда царит идеальный порядок. Да что уж там, его царствование настолько краткосрочно, что часто вообще проходит незамеченным. 6 ... ты убеждена, что слёзы делают тебя неотразимой. И не веришь зеркалам, которые пытаются убедить тебя в обратном, – это неудачное освещение, а на деле всё не...

Еще с древних времен боль при родах люди воспринимали как зло, относили к наказанию исходящему от сверхъестественных сил. Для задабривания этих сил использовались амулеты или исполнялись особые ритуалы. Уже в средние века для обезболивания родов пытались применять отвары трав, маковых головок или алкоголь.

Однако применение этих напитков приносило лишь незначительное облегчение, сопровождаясь при этом серьезными нежелательными явлениями, прежде всего сонливостью. В 1847 году английский профессор Симпсон впервые применил эфирный наркоз для обезболивания родов.

Физиологические основы боли при родах. Обычно схватки сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Множество факторов влияет на боли в родах, их интенсивность, по-настоящему безболезненные роды встречаются редко. Боль во время схваток обусловлена:

1. Раскрытием шейки матки.

2. Сокращением матки и натяжением маточных связок

3. Раздражением брюшины, внутренней поверхности крестца за счет механического сдавления этой области при прохождении плода.

4. Сопротивлением мышц тазового дна.

5. Накоплением продуктов тканевого метаболизма, образующихся во время длительного сокращения матки и временно возникающего нарушения кровоснабжения матки.

Сила болевого ощущения зависит от индивидуальных особенностей порога болевой чувствительности, эмоционального настроя женщины и её отношения к появлению ребенка. Важно не бояться родов и родовой боли. Природа позаботилась о том, чтобы снабдить женщину необходимыми ей для родов обезболивающими средствами. Среди гормонов, вырабатывающихся во время родов, организм женщины выделяет большое количество гормонов радости и удовольствия – эндорфинов. Эти гормоны помогают женщине расслабиться, избавляют от боли, дарят чувство эмоционального подъема. Однако механизм выработки этих гормонов очень хрупок. Если женщина испытывает страх во время родов, то рефлекторно происходит подавление выработки эндорфинов и выброс значительного количества адреналина (гормон стресса, вырабатывающийся в надпочечниках) в кровь. В ответ на выброс адреналина возникает судорожное напряжение мышц (как адаптивная форма реагирования на страх), что приводит к сдавливанию мышечных сосудов и нарушению кровоснабжения мышц. Нарушение кровоснабжения и напряжение мышц раздражает рецепторы матки, что мы ощущаем как боль.

Влияние боли на течение родов. В матке присутствует сложная система рецепторов. Имеется взаимосвязь между болевыми раздражениями рецепторов матки и накоплением гормона родовой деятельности (окситоцина) в гипофизе. Установлены факты рефлекторных влияний различных болевых раздражений на моторную функцию матки.

Ощущения во время родов во многом зависят и от психического состояния женщины. Если все внимание роженицы концентрируется только на болевых ощущениях, может наступить нарушение гомеостатических механизмов, нарушение нормальной родовой деятельности. Боль, страх и волнение во время родов стимулируют ту часть нервных волокон, которые раздражают круговые волокна мышцы матки, тем самым оказывают сопротивление выталкивающим усилиям продольных волокон матки и нарушают раскрытие шейки матки. Две мощные мышцы начинают противостоять друг другу, это приводит мускулатуру матки в огромное напряжение. Напряжение среднего уровня и воспринимается как боль. Сверхнапряжение вызывает нарушение кровоснабжения ребенка через плаценту. Если это явление кратковременное, то состояние плода не страдает, так как для его жизнеобеспечения необходимо гораздо меньшее насыщение крови кислородом, чем для взрослого. Но если такое положение сохраняется надолго, то из-за отсутствия кислорода может наступить необратимое повреждение тканей и органов плода, в первую очередь его головного мозга, как органа наиболее зависимого от кислорода.

Главной задачей обезболивания родов является попытка разорвать этот порочный круг и не довести до сверхнапряжения мышцы матки. Многим подготовленным к родам женщинам удается справится с этой задачей самостоятельно, не прибегая к помощи медикаментов за счет психологической устойчивости и различных психотерапевтических методик (расслабления, дыхания, массажа, водных процедур). Другим женщинам просто необходимо оказать соответствующую медицинскую помощь, ослабив чувство боли или притупив реакцию нервной системы на боль. Если этого не сделать вовремя, то сверхнапряжение мышцы матки может привести к негативным последствиям для матери и плода.

Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов, должны отвечать следующим требованиям:

1. Обладать достаточно сильным и быстронаступающим болеутоляющим действием.

2. Подавлять отрицательные эмоции, чувство страха, при этом не нарушая на длительный период сознание роженицы.

3. Не оказывать отрицательного влияния на организм матери и плода, слабо проникать через плаценту и в мозг плода.

4. Не оказывать отрицательного влияния на родовую деятельность, способность женщины участвовать в родах и течение послеродового периода.

5. Не вызывать наркотическую зависимость при требуемом курсе приема препарата.

6. Быть доступным для применения в любом родовспомогательном учреждении.

Для обезболивания родов применяют следующие группы медицинских препаратов:

1. Спазмолитики - лекарственные вещества, снижающие тонус и сократительную активность гладких мышц и кровеносных сосудов. Еще в 1923 г. академик А. П. Николаев предложил для болеутоления в родах использовать спазмолитик. Обычно используют следующие препараты: ДРОТАВЕРИН (НО-ШПА), ПАПАВЕРИН, БУСКОПАН. Назначение спазмолитиков показано:

Роженицам, не проходившим достаточной психопрофилактической подготовки, проявляющим черты слабости, неуравновешенности нервной системы, слишком молодым и пожилым женщинам. В подобных случаях спазмолитические средства применяют в начале активной фазы первого периода родов (при 2-3 см раскрытия шейки матки) в целях профилактики родовых болей и лишь отчасти для их устранения. Важно дождаться регулярных устойчивых схваток, иначе этот процесс родов может приостановиться.

Роженицам, как самостоятельное болеутоляющее средство при уже развившихся болях, либо в сочетании с другими средствами, при раскрытии шейки матки на 4 см и более.

При развившейся родовой деятельности спазмолитики не влияют на силу и частоту схваток, не нарушают сознания роженицы и её способность к действиям. Спазмолитики хорошо помогают справиться с раскрытием шейки матки, снимают спазм гладкой мускулатуры, уменьшают длительность первого периода родов. Отрицательного влияния на плод не оказывают. Из побочных явлений отмечается падение артериального давления, тошнота, головокружения, слабость. Однако у данных лекарств обезболивающий эффект не ярко выражен.

2.​ Ненаркотические аналгетики: АНАЛЬГИН, ТРАМАЛ, ТРАМАДОЛ. Использование препаратов этой группы, не смотря на хороший обезболивающий эффект, в родах имеет некоторые ограничения.

В частности, анальгин при назначении в самом начале родов может ослаблять сокращения матки и приводить к развитию слабости родовой деятельности. Это связано с тем, что анальгин подавляет выработку простагландинов, которые накапливаются в стенке матки для того, чтобы в родах обеспечить правильную работу мускулатуры матки. В то же время, когда родовая деятельность выражена, анальгин не влияет на сократимость матки. Кроме того, анальгин влияет на свертываемость крови, что может увеличить кровопотерю в родах. А применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность первого периода родов. Противопоказанием для применения анальгина в родах являются нарушения функции почек или печени, заболевания крови, бронхиальная астма.

У трамадола помимо обезболивающего, есть седативный эффект, который оказывается полезным при выраженном эмоциональном компоненте родовой боли. Однако седативный эффект трамадола позволяет его отнести на промежуточное положение между аналгетиками и наркотиками. Угнетения дыхания у роженицы при применении трамадола, как правило, не возникает, редко вызывает кратковременное головокружение, затуманенность зрения, нарушение восприятия, тошнота, рвота и зуд. Запрещено применение этих препаратов при поздних токсикозах беременности (преэклампсии). Однако использование этих препаратов ограничено, так как при повторных введениях они оказывают влияние на нервную систему плода, вызывают замедление дыхание новорожденного, нарушают его сердечный ритм. Особенно чувствительны к данным препаратам недоношенные новорождённые.

3. Седативные препараты - успокаивающие средства, снимающие раздражительность, нервозность, стрессовое состояние. К ним относят ДИАЗЕПАМ, ГЕКСЕНАЛ, ТИОПЕНТАЛ, ДРОПЕРИДОЛ Гексенал и тиопентал применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты. К побочным действиям этих препаратов относятся гипотензия, угнетение дыхания. Они быстро проникают через плацентарный барьер, но при невысоких дозах не оказывают выраженной депрессии на зрелых доношенных новорожденных. Во время родов эти препараты назначают редко. Основным показанием к их использованию является получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза.

Диазепам не обладает обезболивающим действием, поэтому его назначают в комбинации с наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Диазепам способен ускорять раскрытие шейки матки, способствует снятию тревожного состояния у ряда рожениц. Однако он легко проникает в кровь плода, поэтому вызывает нарушения дыхания, снижение артериального давления и температуры тела, а иногда признаки неврологического угнетения у новорожденных.

Дроперидол вызывает состояние нейролепсии (спокойствие, безразличие и отчужденность), обладает сильным противорвотным действием. В акушерской практике получил значительное распространение. Однако следует помнить о побочных действиях дроперидола: он вызывает нарушение координации и слабость у матери, угнетение дыхания и падение давления у новорожденного. При высоком артериальном давлении у роженицы дроперидол комбинируют с анальгетиками.

4.​ Наркотические аналгетики: ПРОМЕДОЛ, ФЕНТАНИЛ, ОМНОПОН, ГОМК

Механизм действия этих препаратов основан на взаимодействии с опиатными рецепторами. Считается, что они безопасны для матери и ребенка. Они действуют успокаивающе, расслабляет, сохраняя сознание. Оказывают болеутоляющее, спазмолитическое действие, способствует раскрытию шейки матки, способствуют коррекции некоординированных маточных сокращений.

Однако, все наркотические препараты обладают рядом недостатков, главных из которых является то, что в высоких дозах они угнетают дыхание и вызывают лекарственную зависимость, состояние оглушенности, тошноту, рвоту, запоры, депрессию, снижение кровяного давления. Препараты легко проникают через плаценту, причем, чем больше времени проходит от момента введения препарата, тем выше его концентрация в крови новорожденного. Максимальная концентрация промедола в плазме крови новорожденного отмечена через 2-3 часа после его введения матери. Если рождение происходит в это время, то препарат вызывает временное угнетение дыхания ребенка.

Натрия оксибутират (ГОМК) применяют при необходимости предоставления отдыха роженице. Как правило, при введении препарата сон наступает через 10-15 мин и длится 2-5 ч.

5.​ Ингаляционное обезболивание родов ЗАКИСЬ АЗОТА, ТРИЛЕН, ПЕНТРАН

Эти методы обезболивания применяются очень давно. Эфир для обезболивания родов в настоящее время не применяется, так как он существенно ослабляет родовую деятельность, может повышать артериальное давление, неблагоприятно воздействовать на плод.

Ингаляционное обезболивание родов путем вдыхания обезболивающих средств по прежнему широко применяются в акушерской практике. Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток.

Закись азота является основным ингаляционным средством, применяемым и для обезболивания акушерских операций, и для обезболивания родов. Достоинством закиси азота является безопасность для матери и плода, быстрое наступление действия и быстрое его окончание, а также отсутствие отрицательного действия на сократительную деятельность, и резкого запаха. Дают закись азота через специальный аппарат при помощи маски. Роженицу знакомят с техникой использования маски и она сама прикладывает маску и вдыхает закись азота с кислородом по мере необходимости. Вдыхая его женщина чувствует головокружение или подташнивание. Действие газа проявляется через полминуты, поэтому в начале схватки надо сделать несколько глубоких вдохов

Трилен представляет собой прозрачную жидкость с резким запахом. Оказывает обезболивающее действие даже в небольших концентрациях и с сохранением сознания. Не подавляет родовой деятельности. Это хорошо управляемое быстро действующее средство - после прекращения ингаляций быстро перестает оказывать воздействие на организм. Недостатком является неприятный запах.

6.​ Эпидуральная анестезия в родах и при кесаревом сечении

Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в пространство вокруг оболочки спинного мозга.

Выполняется опытным анестезиологом. Время для начала эпидуральной анальгезии определяется акушером и анестезиологом в зависимости от потребностей роженицы и ребенка во время родов. Обычно её проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см.

Эпидуральная поясничная анестезия выполняется в нижней части спины в положении роженицы сидя или лежа на боку. После обработки кожи в области поясничного отдела позвоночника анестезиолог делает прокол между позвонками и входит в эпидуральное пространство позвоночника. Сначала вводится пробная доза анестетика, затем, если нет побочных эффектов, устанавливается катетер и водится нужная доза. Иногда катетер может коснуться нерва, вызывая простреливающее ощущение в ноге. Катетер прикрепляется к спине, при необходимости увеличения дозы последующие инъекции уже не потребуют повторной пункции, а производятся через катетер.

Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, как правило, оно очень эффективно. Эпидуральная анестезия безопасна для матери и ребенка. Из побочных эффектов наблюдается снижение артериального давления, боли в спине, слабость в ногах, головные боли. Более тяжелые осложнения - токсическая реакция на местные анестетики, остановка дыхания, неврологические нарушения. Они встречаются крайне редко.

Иногда применение эпидуральной анестезии приводит к ослаблению родовой деятельности. При этом женщина не может результативно потужиться, - и таким образом повышается процент оперативных вмешательств (акушерские щипцы).

Противопоказаниями к применению эпидуральной анестезии считаются: нарушение свертывания крови, инфицированные раны, рубцы и опухоли на месте пункции, кровотечение, заболевания нервной системы и позвоночника.

Эпидуральная анестезия с достаточной степенью безопасности могут быть применены при кесаревом сечении. Если в родах уже установлен эпидуральный катетер и возникает необходимость произвести кесарево сечение, обычно бывает достаточно ввести через этот же катетер дополнительную дозу анестетика. Более высокая концентрация препарата позволяет вызвать чувство "онемения" в брюшной полости, достаточное для хирургической операции

7. Общая анестезия. Показанием для применения общей анестезии в родах являются экстренные ситуации, такие как резкое ухудшение состояния ребенка и материнское кровотечение. Эта анестезия может быть начата немедленно и вызывает быструю потерю сознания, что позволяет немедленно произвести операцию кесарева сечения. В этих случаях общая анестезия относительно безопасна для ребенка.

Применение любых обезболивающих средств во время родов проводят только врачи акушеры-гинекологи и анестезиологи-реаниматологи. Медицинские сестры, анестезистки и акушерки выполняют назначение врачей, контролируют состояние роженицы и отмечают возможные побочные эффекты, требующие изменения лечения.

В настоящее время необходимость обезболивания родов, особенно в случаях их патологического течения и наличия у роженицы сопутствующей экстрагенитальной патологии, очевидна. Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпатоадреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечнососудистой системы, улучшении маточноплацентарного кровотока. Эффективное обезболивание родов способствует уменьшению энергозатрат, работы дыхательной системы, снижает потребление кислорода, предотвращает гипервентиляцию, гипокапнию и респираторный алкалоз, а также препятствует развитию вазоконстрикции и редукции маточно- плацентарного кровотока.

Выбор метода обезболивания осуществляет анестезиологреаниматолог совместно с ведущим роды акушеромгинекологом, при этом учитывают выраженность болевого синдрома, акушерскую ситуацию, предполагаемый момент родов, наличие и тяжесть сопутствующей экстрагенитальной патологии, а также имеющиеся противопоказания к тем или иным методам обезболивания.

Однако это не означает, что всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание. Эффективность различных немедикаментозных методов основана на естественной активации собственной антиноцицептивной системы организма женщины в предродовом периоде.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

К методам немедикаментозного воздействия относят различные варианты физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам, а также гипноз и внушение, акупунктуру и электроакупунктуру, электроаналгезию и чрезкожную электронейростимуляцию. В различных исследованиях при использовании данных методов показаны принципиальная возможность достижения аналгезии, отсутствие отрицательного воздействия на организм матери и плода, благоприятное влияние на течение родов. Тем не менее в настоящее время применение указанных методов аналгезии в акушерстве ограниченно вследствие недостаточной мотивации, высокой вероятности частичного обезболивания, отсутствия необходимого опыта у врачей.

МЕТОДЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Препараты, применяемые для фармакологического обезболивания, в идеале должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать управляемую аналгезию, быть доступными, обладать строго избирательным аналгезирующим эффектом (без выраженного седативного и наркотического действия), не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорождённого. Увеличение длительности аналгезирующего эффекта может быть достигнуто путём комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированию. Однако известно, что практически все препараты, используемые для обезболивания родов, проникают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное влияние на плод.

МОРФИНОМИМЕТИКИ (ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ)

Морфиномиметики широко используют в акушерских стационарах для обезболивания родов, их применение необходимо рассматривать как вариант заместительной терапии при недостаточности собственной антиноцицептивной системы роженицы. Наиболее эффективные системно действующие опиоидные препараты - наркотические анальгетики: тримеперидин (промедол© 10–20 мг в/в и 20–40 мг в/м), фентанил (50–100 мкг в/в). В последние годы широко применяют ненаркотические опиоидные анальгетики (трамадол, буторфанол, налбуфин) - частичные агонистантагонисты по отношению к разным типам опиоидных рецепторов, они вызывают менее выраженные биологические реакции по сравнению с полными агонистами.

Препараты данной группы могут ослаблять сокращения матки при назначении во время латентной или в начале активной фазы родов. В то же время, когда развитие родов стабилизировалось, они могут скорректировать дискоординированные маточные сокращения вследствие снижения базального тонуса матки и уровня секреции адреналина в ответ на обезболивание. Определённый седативный эффект оказывается полезным при выраженном эмоциональном компоненте родовой боли. Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность первого периода родов. Внутривенное введение морфиномиметиков по сравнению с внутримышечным позволяет снизить эффективную дозу на 35–40%, скорее достичь адекватной аналгезии (5–10 мин и 30–40 мин соответственно), редко вызывает кратковременное головокружение, ещё реже тошноту, рвоту и зуд.

Депрессии дыхания у роженицы, как правило, не возникает. Повторные введения опиоидных анальгетиков нежелательны ввиду возможного депрессивного влияния на ЦНС плода и новорождённого (отсутствие вариабельности сердечного ритма плода, депрессия дыхания и нейроповеденческие нарушения у новорождённого). Особенно чувствительны к данным препаратам недоношенные новорождённые.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

В настоящее время из препаратов данной группы используют практически только закись азота© (N2O) в концентрации до 50%, во избежание гипоксии её применяют в смеси с кислородом. Для рожениц, получавших парентерально анальгетики, могут быть рекомендованы концентрации закиси азота© и кислорода в соотношении 30 и 70%. Иногда нейроаксиальные методы аналгезии, несмотря на высокую эффективность, также требуют центрального потенцирования своего эффекта закисью азота© во втором периоде родов. N2O позволяет достичь облегчения боли у большинства рожениц и, как правило, не приводит к выключению сознания. Метод высоко управляем: аналгезия наступает через несколько минут, а после прекращения подачи анестетика быстро происходит его полная элиминация (через 3–5 мин). Возможно обучение роженицы аутоаналгезии. N2O практически не влияет на сократимость матки.

Таким образом, кратковременное применение закиси азота© при отсутствии признаков гипоксии плода вполне оправдано. В периоде изгнания ингаляционную аналгезию N2O целесообразно сочетать с пудендальным блоком.

Из побочных эффектов возможно возникновение спутанности сознания, тошноты и рвоты, поэтому желательно проведение аналгезии N2O у рожениц с опорожнённым желудком. К сожалению, метод требует использования специальной наркозной аппаратуры, обеспечивающей возможность дозирования концентрации N2O и автоматического прекращения подачи последней в случае перебоя в снабжении кислородом. Ингаляция N2O в течение длительного времени приводит к загрязнению атмосферы родильной палаты, а также к большому расходу медицинских газов, что делает метод затратным.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

При влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях в дополнение к местной анестезии применяют кетамин в дозе 0,2–0,4 мг/кг в/в, но не более 100 мг за 30 мин. Кетамин оказывает хорошее анальгетическое действие, не влияет на гемодинамику роженицы, сократимость матки и состояние плода. Использование в родах бензодиазепинов (диазепам, мидазолам) нежелательно изза их способности вызывать длительную депрессию плода, амнезию на период родов у матери.

РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ

Несомненно, наиболее эффективные - методы региональной аналгезии. Они получили широкое распространение изза высокого качества и управляемости обезболивания во время родов, комфорта для роженицы, небольшого количества побочных эффектов. К методам региональной аналгезии относят периодическое фракционное (болюсное) или непрерывное введение местных анестетиков, опиоидов и их сочетаний в эпидуральное и (или) субарахноидальное пространства. Современные достижения анестезиологии способствовали внедрению в практику обезболивания родов таких вариантов продлённой эпидуральной аналгезии, как контролируемая пациенткой аналгезия и комбинированная спинальноэпидуральная анестезия.

Показания к проведению регионарной аналгезии в родах

· Аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, дистоция шейки матки, чрезмерная родовая деятельность).
· Гестозы средней и тяжёлой степени.
· Преждевременные роды.
· Первородящие юного возраста.
· Тяжёлая экстрагенитальная патология (СД, БА, гипертоническая болезнь и др.).
· Индивидуальная непереносимость боли (низкий болевой порог).

Абсолютные и относительные противопоказания к проведению регионарной аналгезии были рассмотрены в разделе анестезиологического обеспечения акушерских операций.

Высокая эффективность и безопасность для матери и плода регионарных методов аналгезии возможны лишь при соблюдении ряда условий. К ним относятся:

· согласие роженицы;
· соответствующая квалификация бригады, проводящей роды (акушер, анестезиолог, неонатолог), и возможность постоянного присутствия анестезиологической бригады в родильном зале;
· наличие оборудования и аппаратуры для оказания неотложной помощи при возникновении осложнений;
· возможность мониторного наблюдения за состоянием роженицы и плода (кардиомониторинг, пульсоксиметрия, КТГ и гистерография);
· соблюдение мер, направленных на профилактику синдрома аортокавальной компрессии и артериальной гипотензии у матери.

Несмотря на то что эпидуральную анестезию рекомендуется применять при развитии регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3–4 см, катетеризацию эпидурального пространства целесообразно выполнять заранее, когда роженица способна принять необходимую для пункции позу, не испытывает выраженного дискомфорта, а также при наличии отдельных показаний (родоразрешение естественным путём после предшествовавшего КС, при высокой вероятности оперативного родоразрешения, при тяжёлом гестозе, возможной «трудной интубации» и др.).

Продлённую эпидуральную аналгезию достигают периодическим фракционным (болюсным) или постоянным введением местных анестетиков низкой концентрации. Наиболее часто в акушерстве применяют слабоконцентрированные растворы бупивакаина (0,0625%–0,25%), ропивакаина (0,2%), лидокаина (0,5–0,75%), обеспечивающие хороший сенсорный блок при минимальном моторном блоке. Пик действия при введении бупивакаина достигается через 20 мин, аналгезия продолжается около 1,5 ч. Аналгезия при использовании лидокаина начинается в течение 10 мин после введения и продолжается 45–60 мин. Ропивакаин несколько слабее бупивакаина, однако он менее кардиотоксичен (при непреднамеренном внутрисосудистом введении) и вызывает более слабый моторный блок. Инфузия данных анестетиков со скоростью 8–12 мл/ч позволяет обеспечить адекватную блокаду на уровне ТX–SIV (табл. 13-1).

Таблица 13-1. Применение местных анестетиков при эпидуральной анестезии в родах

При невозможности использования местных анестетиков (аллергические реакции, гиповолемия, пороки сердца, лёгочная АГ и др.) метод выбора для обезболивания родов - эпидуральная или субдуральная аналгезия с применением наркотических анальгетиков: морфина, тримеперидина. Последние не вызывают симпатическую блокаду и не угнетают двигательную активность. Введение эпидурально 2,5–5 мг морфина обеспечивает длительную аналгезию до 12–24 ч, однако может сопровождаться побочными эффектами (тошнота, рвота, кожный зуд).

Способность гидрофильных опиоидов быстро распространяться к высшим отделам ЦНС и легко проникать через плацентарный барьер ведёт к угнетению механизмов рефлекторной регуляции функции дыхания у матери и новорождённого. Широко используемый за рубежом фентанил (10–20 мкг интратекально и 50–75 мкг эпидурально) для отечественной практики в настоящее время неприменим ввиду отсутствия разрешения на использование при регионарных методах обезболивания.

Комбинация местного анестетика и опиоида позволяет снизить дозу, повышает качество эпидурального блока в родах, так как позволяет эффективно воздействовать и на соматический, и на висцеральный компонент боли, уменьшает риск артериальной гипотонии и токсических побочных эффектов.

Существуют следующие представления о влиянии эпидурального обезболивания на течение родов:

· эпидуральная аналгезия не изменяет частоту оперативного родоразрешения, но повышает частоту инструментального пособия в родах;
· изменение длительности периода раскрытия маточного зева при регионарной аналгезии зависит от метода и используемых препаратов, при эпидуральной аналгезии пролонгируется период изгнания;
· при добавлении эпинефрина к раствору местного анестетика происходит угнетение активности матки, снижение интенсивности схваток. В то же время развитие эффективного эпидурального блока способствует уменьшению концентрации катехоламинов в плазме пациентки, повышению тонуса матки (парасимпатическое влияние), снижению частоты случаев применения окситоцина для стимуляции родов;
· в 5–17% случаев гипертонус матки сопровождается развитием брадикардии у плода (проявление острой гипоксии). В этой ситуации следует исключить артериальную гипотензию у роженицы вследствие симпатического блока и синдрома аортокавальной компрессии, применить сублингвальный спрэй нитроглицерина в дозе 100 мкг или внутривенную дозированную его инфузию с титрованием дозы от 50 до 500 мкг. Токолитическое действие длится до 10 мин.

Контролируемая роженицей эпидуральная аналгезия - модификация длительного эпидурального обезболивания родов способом продлённой инфузии. Роженица нажатием пускового механизма при необходимости может сама ввести себе разовую дозу местного анестетика с опиоидами или без них, приводя в действие поршень шприца, присоединённого к эпидуральному катетеру. Скорость базовой инфузии, объём болюсов и минимальные блокирующие интервалы между введением определяет анестезиолог.

В некоторых случаях целесообразно использование комбинированной спинальноэпидуральной анестезии и аналгезии в родах. Местный анестетик (иногда с добавлением опиоидов) вводят субарахноидально, достигая быстрого обезболивания, которое поддерживают дополнительным введением анестетика через катетер. Преимущество метода перед эпидуральным введением анестетика заключается в мгновенном наступлении анестезии, возможности активного участия роженицы в процессе родов. Уменьшение моторного блока, снижение частоты инструментальных родоразрешений обусловлено введением более низких доз местных анестетиков.

Таким образом, рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как отдельного направления специальности улучшили качество и эффективность аналгезии в родах и сделали её доступной для всех рожениц. Регионарная аналгезия на сегодняшний день во многих стационарах рассматривается как часть стандартного акушерского пособия.