Скрининг на муковисцидоз: выявление опасной моногенной патологии, протекающей бессимптомно. Анализ на муковисцидоз

Что такое скрининг новорожденных, как и когда его проводят

Скрининг новорожденных, или «пяточный тест» массово проводится в России, Европе, США. Обычно анализ делают в роддоме на 4 или 5 сутки жизни младенца. Результаты приходят в среднем через три недели. Чаще всего при проведении этого обследования у детей обнаруживается заболевание под названием муковисцидоз.

Скрининг новорожденных (с англ. screening - сортировка) - один из самых эффективных методов диагностики генетических заболеваний неонатального периода. Генетическое исследование проводится по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В России скрининг включен в список обязательных диагностических мероприятий на протяжении последних пятнадцати лет. Из большого перечня генетических заболеваний рекомендовано проводить диагностику пяти патологий, с учетом таких факторов: распространенность, степень тяжести заболеваний, а также возможность получать достоверные результаты анализов и применять эффективное лечение.

Сроки и условия проведения скрининга

Как проводится скрининг новорожденных?

📍У доношенных малышей анализ делают на 4 день в роддоме.
📍Недоношенным детям скрининг проводят на 7 день жизни и позже.📍Если ребенка выписали из роддома раньше, малышу делают анализ дома или в поликлинике по месту жительства.
📍Для скрининга берется периферийная кровь (из пятки), отсюда «пяточный тест».
📍Кровь наносится на 5 отдельных бланков (кружочков) фильтрованной бумаги.
📍Анализ берется натощак, нельзя кормить новорожденного за 3 часа до скрининга.

Когда делать скрининг? Если сделать анализ раньше - на 2 или 3 день жизни - результаты могут оказаться как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Желательно сдать анализ в течение 10 первых суток жизни. Выявление генетических нарушений обмена веществ на ранних стадиях важно для благоприятного прогноза.

Диагностика патологий генного уровня

Какие врожденные заболевания диагностируются при помощи скрининга в России? В список входят те болезни, которые можно вылечить или уменьшить степень их тяжести на раннем сроке выявления. Это патологии, связанные с различными нарушениями обмена веществ. Сюда, к примеру, не входит диагностика такой хромосомной болезни, как синдром Дауна.

📍Гипотиреоз. Это заболевание связано с нарушением выработки гормонов щитовидной железы. Последствия этого заболевания тяжелые: общая физическая и психическая задержка развития. В среднем на 5 тысяч новорожденных регистрируется один случай наследственного гипотиреоза, при чем чаще болеют девочки. Шансы полностью вылечить заболевание, выявленное после положительных результатов скрининга, довольно высоки, гипотиреоз можно победить. Требуется гормональная терапия. Подробнее о гипотиреозе, о нормах ТТГ у детей читайте в другой нашей статье.

📍Муковисцидоз. При этом заболевании нарушается выработка секрета в легких и пищеварительном тракте. Жидкость, выделяемая клетками, становится густой, это приводит к серьезным нарушениям функций легких, печени, поджелудочной железы. Муковисцидоз - одно из самых частых заболеваний, которое обнаруживается при скрининге, регистрируется один случай на 2–3 тысячи новорожденных. Прогноз благоприятный, если начнется своевременное лечение.

📍Адреногенитальный синдром. Встречается редко, примерно один случай на 15 тысяч новорожденных. Сюда входит группа генетических заболеваний, которые спровоцированы нарушением выработки кортизола (в коре надпочечников). Каковы последствия этого заболевания? Задерживается развитие половых органов, страдают почки, сердце, сосуды. Вероятен смертельный исход, если не оказана медицинская помощь. Лечение заключается в пожизненном приеме гормональных препаратов.

📍Галактоземия. Причина этой болезни - дефицит фермента, который расщепляет галактазу. Это вещество поступает в организм с глюкозой, содержится в лактозе. Симптомы галактоземии проявляются постепенно, и новорожденный кажется вполне здоровым ребенком. Но уже через несколько недель может появиться рвота, потеря аппетита, отечность, белок в моче, желтуха. Галактоземия опасна своими последствиями: серьезные нарушения функций печени, снижение остроты зрения, замедленное физическое, интеллектуальное развитие. Это самое редкое заболевание, которое диагностируется при скрининге, встречается один раз на 30 тысяч новорожденных. Лечение галактоземии заключается в строгой диете, исключающей молочные продукты.

📍Фенилкетонурия. Редкое наследственное заболевание, которое встречается один раз на 15 тысяч новорожденных. Фенилкетонурия появляется в результате нарушения выработки фермента, который должен разрушать кислоту фенилаланина. Продукты распада фенилаланина негативно воздействуют на весь организм и накапливаются в крови. В первую очередь страдает центральная нервная система, мозг, появляются судороги. Чтобы избежать осложнения заболевания, необходима строжайшая диета, которая исключает поступление в организм фенилаланина.

В медицине насчитывается около пятисот заболеваний, связанных с нарушением метаболизма, или обмена веществ. Например, в Германии диагностируется 14 генетических заболеваний при помощи скрининга новорожденных, в США - свыше 40 болезней. В России неонатальный скрининг проводится для диагностики пяти, самых опасных патологий, которые начинают развиваться в раннем возрасте. По желанию родителей, если малыш относится к группе риска, можно расширить скрининг до 16 заболеваний.

Вокруг темы скрининга новорожденных много споров. Родители, которые пережили стресс после ложного положительного результата у крохи, не советуют проходить процедуру. Другие мамы и папы, у малышей которых были обнаружены серьезные диагнозы, благодарны этой диагностике, потому что удалось спасти ребенка от тяжелых последствий, приостановить или вылечить болезнь.

5 вопросов, волнующих родителей

Проведение скрининга вызывает у многих мам и пап беспокойство, а период ожидания результата наполнен тревогой и страхом. У особенно тревожных мам даже могут начаться проблемы с лактацией. Может быть, поэтому в некоторых роддомах вообще не уведомляют мамочек, для каких именно целей берется анализ.

📍Когда можно получить результат? Анализ проводится в течение трех недель. Если результаты отрицательные (а так и бывает в большинстве случаев), никто об этом не сообщает. Но данные записывают в медицинскую карточку малыша. Если же есть положительный результат, то обязательно перезвонят из поликлиники и попросят сдать анализ повторно. Чаще всего ложные положительные анализы бывают на муковисцидоз.
📍Если повторный скрининг подтвердил предыдущий анализ? Родителей приглашают на беседу с врачом-генетиком. Он дает направления к узким специалистам, где проводится дополнительное обследование: копрограмма, ДНК-диагностика, анализ сухого пятна крови, при подозрении на муковисцидоз - потовый тест.
Если после дополнительных анализов диагноз все-таки подтвержден, решается вопрос о тактике лечения малыша.
📍Можно ли проводить скрининг новорожденных на дому? Если по каким-либо причинам скрининг не проводился в роддоме или выписка была на 3 сутки, анализ делается в поликлинике по месту жительства. Некоторые мамы, комментируя ситуацию, делятся опытом: кто-то вызывал медсестру на дом, кто-то ходил в поликлинику, а к кому-то медсестра приходила сама домой и брала забор крови для скрининга. Если возникли трудности, а сроки взятия крови на скрининг поджимают, можно сделать анализ в платной лаборатории. Также можно обратиться в вышестоящие инстанции здравоохранения, которым подчинены районный роддом и поликлиника, и спросить, как действовать в сложившейся ситуации.
📍Насколько высока достоверность скрининга? Если анализ проведен в сроки, если малыш не ел за 3 часа до забора крови, достоверность анализов высока. Но диагноз никогда не устанавливается после первого положительного результата. Бывают редкие случаи, когда скрининг показывает ложные отрицательные результаты. В этом случае заболевание обнаруживается поздно, когда уже появляются симптомы.
📍Можно ли отказаться от скрининга? Да, можно. Родители берут на себя ответственность и подписывают документ, в котором отказываются проводить скрининг новорожденного. Это бумага вклеивается в карточку малыша. Медсестра или врач районной поликлиники будут звонить, приходить домой, оставлять записки с просьбой пройти скрининг до тех пор, пока не будет написан отказ родителей.

Важно знать, что патологические нарушения метаболизма могут быть не только наследственными заболеваниями. У совершенно здоровых родителей могут рождаться дети с муковисцидозом, гипотиреозом, галактоземией, фенилкетонурией, адреногенитальным синдромом. Также важно знать, что при подтверждении диагноза нельзя затягивать с лечением и пренебрегать рекомендованной диетой при фенилкетонурии или галактоземии.

Скрининг новорожденных в роддоме проводится быстро, бесплатно и безболезненно для малышей. Медицинские работники рекомендуют родителям сознательно подойти к этой диагностике, которая проводится по государственной программе и инициативе ВОЗ. К сожалению, запоздалое выявление генетических заболеваний обмена веществ приводит к необратимым последствиям, инвалидности и смертности детей.

Е.И. Кондратьева, д. м. н., профессор, В.Д. Шерман, к. м. н., Н.И. Капранов, д. м. н., профессор, Н.Ю. Каширская, д. м. н., профессор, НКО муковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ», ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», г. Москва

Муковисцидоз (МВ), или кистозный фиброз (cysticfibrosis), - одно из наиболее частых моногенных наследственных заболеваний с полиорганной патологией, резко сокращающее продолжительность и качество жизни пациентов без адекватного комплексного лечения в течение всей жизни. МВ распространен среди населения всей Земли, но наиболее часто поражает европеоидов: в среднем с частотой 1 на 2500-4500 новорожденных. Еще совсем недавно больные муковисцидозом умирали в раннем детском возрасте или даже на первом году жизни от пневмонии и истощения, обусловленными мальабсорбцией.
Ключевые слова: диагностика, генетика, мутации, неонатальный скрининг, потовая проба, эластаза кала.
Key words: cystic fibrosis, diagnosis, genetics, mutation, newborn screening, sweat test, fecal elastase.

Болезнь прежде всего характеризуется повышенной продукцией вязкого бронхиального секрета, частыми легочными инфекциями и обструкцией дыхательных путей. По мере прогрессирования легочной болезни образуются участки ателектазов, развивается эмфизема, постепенно разрушается паренхима легких с развитием бронхоэктазов и участков пневмосклероза, а больной имеет высокий риск погибнуть от легочно-сердечной недостаточности. В финальной стадии заболевания пересадка комплекса «сердце-легкие» остается для больного единственной надеждой. Помимо бронхолегочной системы у большинства больных муковисцидозом поражается поджелудочная железа, при этом это происходит внутриутробно. Недостаточность панкреатических ферментов обусловливает нарушение всасывания жиров и белков, развитие нутритивной недостаточности. В результате больные отстают в росте и страдают гипотрофией. Продукция инсулина также может быть нарушена, что ведет к развитию диабета. К частым осложнениям течения муковисцидоза относят остеопороз, а также жировой гепатоз с переходом в цирроз. При наличии «мягкой» мутации клинические проявления развиваются постепенно, преобладают моносимптомы, диагноз «муковисцидоз» устанавливается поздно или случайно.

Своевременная диагностика муковисцидоза, обеспечивающая в большинстве случаев раннее начало терапии, в том числе на доклиническом этапе, улучшает прогноз заболевания, повышает эффективность лечения, позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений, значительного отставания в физическом развитии, а в ряде случаев и необратимых изменений в легких. Ранняя диагностика позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные с рождением здорового ребенка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика МВ в последующие беременности).

Диагностика делится на:

1) пренатальную диагностику;
2) диагностику по неонатальному скринингу (до клинических проявлений или при их дебюте);
3) диагностику при клинических проявлениях:

пациенты, не вошедшие в программу неонатального скрининга на МВ, которая проводится с 2006-2007 гг. Группы риска: пациенты с патологией желудочно-кишечного тракта, бронхолегочными нарушениями, патологией других органов;

ложноотрицательные результаты неонатального скрининга и потовой пробы;

пациенты с неонатальной гипертрипсиногенемией, не получившие обследования в виде потовой пробы;

4) диагностику среди родственников больных.

В настоящее время налаживается дородовая диагностика муковисцидоза в перспективных и информативных семьях (Москва, Санкт-Петербург, Уфа, Томск, Красноярск, Ростов-на-Дону, Владивосток и некоторые другие города), что, безусловно, важно для профилактики этой тяжелой патологии. Пренатальная диагностика возможна в виде ДНК-диагностики при проведении амниоцентеза (получение околоплодных вод в ранний срок -13-14 недель и поздний - обычно 16-20 недель беременности) в семье носителей одной мутации гена CFTR и имеющей больного ребенка. Диагноз может быть заподозрен при УЗИ плода внутриутробно при наличии характерной УЗ-характеристики в виде гиперэхогенного кишечника. УЗИ во время беременности рекомендуют в скрининговые сроки: 11-14, 18-21 и 30-34 недели беременности. Обязательно проводят повторное исследование. В 50-78% случаев это состояние будет связано с МВ и проявится мекониальным илеусом. Диагноз в этом случае может быть установлен еще до рождения ребенка. В то же время этот признак не является высокоспецифичным для МВ, может быть транзиторным явлением, а также связанным с другими патологическими состояниями. При этом ДНК-диагностика родителей дает необходимую информацию о наличии мутаций у каждого из родителей и позволяет предполагать заболевание у ребенка при рождении.

Клинические признаки

1. Диагностика классической формы МВ обычно не представляет сложностей. Классический фенотип больного является результатом наличия двух мутантных копий гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (CFTR) и характеризуется хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и придаточных пазух носа, стеатореей из-за внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, мужским бесплодием из-за обструктивной азооспермии, а также повышенной концентрацией хлоридов потовой жидкости.
2. Проблемы диагностики МВ, как правило, связаны с фенотипическим разнообразием его форм, обусловленным генетическим полимор-

В ряде случаев атипичного течения МВ возможна его диагностика во взрослом возрасте. Как правило, в этой группе больных отмечается более мягкое течение болезни в связи с сохранностью функции поджелудочной железы и нетяжелым поражением органов дыхания.

В абсолютном большинстве случаев МВ может быть диагностирован в раннем детском возрасте (в 90% случаев - на первом году жизни). К сожалению, нередки случаи диагностики МВ у взрослых с классическим фенотипом.

Диагностика МВ у носителей «мягких» генотипов (актуально для детей, рожденных до 2006-2007 гг., и взрослых):

поздний дебют;

монодебют, монопоражение, моносимптоматика со стороны органов дыхания;

клинические симптомы поражения легких стерты, или не выражены, или маскируются (бронхиальная астма, пневмонии);

относительно высокая доля отрицательных, сомнительных или не резко повышенных хлоридов пота;

мутации часто не входят в число мутаций, наиболее часто определяемых в генетических консультациях, и требуют проведения секвенирования;

необходима консультация лор-врача, андролога.

В настоящее время выделяют несколько групп риска по МВ.

Основной группой риска по заболеванию в РФ в настоящее время являются новорожденные с неонатальной гипертрипсиногенемией. Учитывая возможность получения ложноотрицательных результатов неонатального скрининга, а также то обстоятельство, что в РФ неонатальный скрининг на МВ проводится с 2006-2007 гг., не теряет своей актуальности анализ групп риска, включающих пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, бронхолегочными нарушениями, патологией других органов и родственников больных МВ (табл. 1).

Таблица 1.

Группы риска для дифференциальной диагностики муковисцидоза

I. Бронхолегочные нарушения

1. Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением, особенно двусторонние 2. Бронхиальная астма, рефрактерная к традиционной терапии 3. Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты, особенно с высевом Ps. aeruginosa 4. Двусторонние бронхоэктазы

II. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта

1. Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза 2. Мекониальный илеус и его эквиваленты 3. Гиперэхогенность кишечника плода 4. Желтуха обструктивного типа у новорожденных с затяжным течением 5. Цирроз печени 6. Сахарный диабет 7. Гастроэзофагеальный рефлюкс 8. Выпадение прямой кишки

III. Патология со стороны других органов

1. Нарушение роста и развития 2. Задержка полового развития 3. Мужское бесплодие 4. Хронический синусит 5. Полипы носа 6. Электролитные нарушения

IV. Члены семей больных муковисцидозом

Среди клинических проявлений, характерных для МВ, можно выделить высоко-и менее специфичные (табл. 2). Состояния, представленные в левой колонке таблицы, в абсолютном большинстве случаев встречаются у больных МВ. Причиной состояний из правой колонки могут быть другие заболевания, например первичная цилиарная дискинезия, гуморальный иммунодефицит и т. д.

Таблица 2.

Клинические проявления, характерные для МВ

Высокоспецифичные для МВ	Менее специфичные для МВ
Желудочно-кишечные: Мекониальный илеус Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей	Желудочно-кишечные: Отставание физического развития Гипопротеинемия Дефицит жирорастворимых витаминов Ректальный пролапс Билиарный цирроз Портальная гипертензия ЖКБ у детей без гемолитического синдрома Первичный склерозирующий холангит Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у взрослых Рецидивирующий панкреатит
Хроническая инфекция, вызванная мукоидной формой Ps. aeruginosa Бронхоэктазы в верхних долях обоих легких Персистирующая инфекция, вызванная B. cepacia Полипы носа у детей	Со стороны дыхательных путей: Хроническая или рецидивирующая инфекция, вызванная St. aureus, Ps. aeruginosa, Ach. xilosoxidans, H. Influenzae Рентгенологические признаки бронхоэктазов, ателектазов, гиперинфляции или хроническая инфильтрация на рентгенограмме органов грудной полости Кровохарканье, связанное с диффузным поражением легких, отличным от туберкулеза или васкулита Хронический и/или продуктивный кашель Полипы носа у взрослых Рентгенологические признаки хронического пансинусита
Другое: Гипохлоремический алкалоз при отсутствии рвоты Врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков	Другое: Утолщение концевых фаланг Остеопения/остеопороз в возрасте <40 лет Нетипичный диабет

В таблице 3 представлены особенности проявлений МВ в разные возрастные периоды. Знание этих особенностей помогает специалистам, наблюдающим пациента с теми или иными симптомами, включить МВ в перечень заболеваний для дифференциальной диагностики. Особенно это касается детей раннего возраста, когда клиническая картина еще может быть неполной, но на себя будут обращать внимание некоторые проявления, например мекониальный илеус при рождении или синдром потери солей, не имеющий связи с патологией почек. Диагноз в этом случае может быть установлен еще до рождения ребенка. В то же время этот признак не является высоко специфичным для МВ, может быть транзиторным явлением, а также связанным с другими патологическими состояниями.

Таблица 3.

Клинические особенности проявлений МВ в различные возрастные периоды

0-2 года
Плохая прибавка веса Стеаторея Рецидивирующие бронхиты/бронхиолиты Мекониевый илеус Ректальный пролапс Гипопротеинемические отеки	Пневмония/эмпиема Синдром потери солей Затяжная желтуха новорожденных Повышенная кровоточивость, связанная с дефицитом витамина K
3-16 лет
Рецидивирующая инфекция органов дыхания или астма Идиопатические бронхоэктазы Стеаторея Острый или хронический панкреатит	Синуситы и назальный полипоз Хроническая интестинальная обструкция, инвагинация «Тепловой удар» с гипонатриемией Диагноз МВ в семье

Диагностические критерии МВ
Для решения проблем диагностики МВ, в том числе и его атипичных форм, были разработаны критерии, согласно которым обязательным для МВ является наличие характерного клинического синдрома плюс доказательство какого-либо нарушения функции хлорного канала.

Учитывая все научные достижения в понимании природы муковисцидоза и МВ-зависимых заболеваний за последние 10 лет, в 2013 году группа экспертов Европейского общества муковисцидоза (European Cystic Fibrosis Society) под руководством Carlo Castellani подготовила новые стандарты диагностики в редакции Alan R. Smyth и Scott Bell (схема).

Схема.

Диагностические критерии муковисцидоза ECFS 2013

Неонатальный скрининг
Проводится на основании Методических рекомендаций по проведению неонатального скрининга в РФ с использованием Европейских рекомендаций по неонатальному скринингу. 90% новорожденных без клинических проявлений муковисцидоза диагноз может быть установлен на основании скрининга в возрасте до 6 недель. В 5-10% случаев возникают трудности с диагностикой муковисцидоза (Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry, 2005 Annual Data Report to the Center Directors. Bethesda, MD: CFF).

Проблемы неонатального скрининга:

У 5-10 новорожденных из 1000 - неонатальная гипертрипсиногенемия.

Несоблюдение сроков забора крови приводит к ошибкам диагностики. Тест на 4-5-й день, ретест проводится не позднее 8 недель (оптимально 21-28-й день жизни).

ИРТ не стабилен в образцах крови при хранении (макс. 14 дней).

Мекониальный илеус, гиперэхогенный кишечник плода во II триместре требуют обследования на МВ независимо от программы скрининга.

ИРТ повышается у новорожденных не только при МВ (трисомия 13 и 18, почечная недостаточность, внутриутробная инфекция, атрезия кишечника, несахарный почечный диабет, новорожденные североафриканского и афроамериканского происхождения, гетерозиготные носители мутаций МВТР?).

Ложноотрицательный результат при мекониальном илеусе, недоношенности, гемотрансфузиях, вирусной инфекции.

Необходимо обсуждение определения нижнего порога для диагностики неонатальной гипертрипсиногенемии для каждой лаборатории.

Потовая проба
Показания:

1. При положительном результате неонатального скрининга (двукратном повышении уровня иммунореактивного трипсиногена в крови в течение первого месяца жизни ребенка).
2. При наличии у пациента каких-либо характерных клинических проявлений МВ.
3. Случаи МВ в семье.

Потовая проба является надежным методом диагностики МВ у 98% больных. Исследование можно проводить всем детям через 48 часов после рождения, хотя у новорожденных могут быть проблемы с набором пота. Несмотря на то, что «золотым стандартом» диагностики МВ считается количественное определение хлоридов в потовой жидкости (классический метод Гибсона - Кука), метод определения проводимости на аппаратах «Макродакт» и «Нанодакт» («Вескор», США) показал хорошую с ним корреляцию в многочисленных исследованиях.

Оценка результата
При положительном результате потовой пробы (хлориды > 60 ммоль/л при классическом методе Гибсона - Кука и/или проводимость > 80 ммоль/л NaCl) диагноз подтверждается.

Генетическое исследование
Генетическое исследование проводится после потовой пробы. Однако в связи с ограниченными возможностями ДНК-диагностики в России данный метод не является обязательным, однако применяется с исследовательской целью и для окончательного подтверждения диагноза.

На первом этапе ДНК-обследования наиболее часто используется панель, включающая 28 мутаций, как наиболее частых в мире, так и специфичных для России: F508del, CFTRdele2,3(21kb), 3849+10kbC>T, W1282X, 2143delT, 2184insA, 1677delTA, N1303K, G542X, R334W, E92K, L138ins, 394delTT, 3821delT, S1196X, 2789+5G>A, G85E, 2183AA>G, 604insA, 621+1G>T, R117H, R347P, R553X, 3667insTCAA, G551D, I507del, 1717-1G>A, 2184delA. По данным лаборатории генетической эпидемиологии ФГБУ «Медико-генетический научный центр» (МГНЦ) РАМН, при использовании данной панели удается обнаружить лишь около 82,5% мутантных аллелей у больных МВ. В случае когда при положительной потовой пробе не будет найдено ни одной мутации гена (что само по себе маловероятно), может потребоваться секвенирование гена МВ, позволяющее идентифицировать примерно 98% мутаций в гене CFTR.

1. На основании данных национального регистра больных МВ по ДНК-диагностике гена CFTR установлены особенности характера и частоты мутаций в регионах страны. На основе данных регистра рекомендуется создание региональных рекомендаций по определению мутаций со ссылкой на регистр (последнюю версию).
2. Отсутствие мутациий без проведения секвенирования - недостаточно для исключения МВ.
3. Некоторые мутации МВТР (3849+10 kb C>T) ассоциированы с нормальным или пограничным результатом потового теста.
4. «Мягкие» мутации характеризуются поздним дебютом заболевания, пограничным значением потовых проб, выявляются чаще при секвенировании.
5. Пациенты с пограничными результатами потовых проб (хлориды 30-60 ммоль/л и/или проводимость 50-80 ммоль/л), единственной мутацией гена представляют реальные трудности для диагностики.

Для диагностики МВ или его исключения при пограничных результатах пробы необходимо:

использование нескольких методов определения хлоридов пота;

расширенный ДНК-анализ (секвенирование гена);

клинико-лабораторное и инструментальное обследование: копрология и фекальная эластаза 1, посев мокроты / мазок с задней стенки глотки, консультация лор-врача и андролога, рентгенография грудной клетки, пазух носа;

наблюдение в центре муковисцидоза до окончательного принятия решения.

В европейских странах для подтверждения дефекта ионного транспорта применяется метод определения разности назальных потенциалов или измерение электрического тока в биоптате кишки, отражающие нарушение функции хлорного канала. Оба метода основаны на электрическом характере транспорта ионов и являются высокоинформативными для диагностики МВ.

Диагностика панкреатической недостаточности включает:

копрологию (нейтральный жир);

фекальную эластазу 1 кала с последующим динамическим контролем 1 раз в год вне зависимости от результата;

липидограмму кала;

УЗИ поджелудочной железы;

ДНК-диагностику мутаций CFTR.

У больных МВ показатель эластазы может снижаться в течение первых лет жизни, поэтому определяется в динамике. Низкий уровень панкреатической эластазы расценивается как один из признаков МВ. Приблизительно 1% пациентов с МВ имеет пограничный результат потового теста в комплексе с сохранной функцией поджелудочной железы и хроническим бронхитом.

Диагностика хронического бронхолегочного процесса:

КТ-диагностика (возраст в европейских консенсусах - 7 лет и ранее по показаниям, в ряде стран - с 3-4 лет);

раннее рентгенографическое обследование (при рождении и затем 1 раз в год);

функция легких - спирография (ОФВ1) (1 раз в 3 месяца);

регулярность исследования мокроты на микрофлору (1 раз в 3 месяца) и чувствительность к антибиотикам;

генотипирование микроорганизмов, ПЦР-диагностика;

показания к обследованию и использование специальных сред и методов для определенных видов микроорганизмов (В. cepacia, НТМБ, туберкулез, аспергиллез, легочный кандидоз со ссылкой на российские и зарубежные консенсусы и рекомендации).

В качестве дополнительных диагностических маркеров могут быть использованы азооспермия в постпубертатном возрасте, идентификация МВ-ассоциированных патогенов из респираторного тракта, рентгенологические признаки синусита.

Знание основных симптомов МВ и особенностей его течения в разные возрастные периоды позволяет своевременно заподозрить наличие заболевания и направить пациента для дальнейшего обследования. Нередкие случаи поздней диагностики МВ связаны как с отсутствием у врачей достаточных знаний о заболевании, так и с фенотипическим разнообразием его форм. Ограниченные возможности ДНК-диагностики МВ в России и ее низкая доступность затрудняют и затягивают окончательную верификацию заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Муковисцидоз. Под ред. Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2014, 672 с. ISBN 978-5-98803-314-1
2. Welsh M.J., Ramsey B.W., Accurso F.J., Cutting G.R. Cystic fibrosis. In: Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D., eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 5121-88.
3. European cystic fibrosis society standards of care working group. Best practice guidelines. В редакции Alan R. Smith и Scott Bell, 2014.
4. Farell P.M., Rosenstein B.J., White T.B. et al. Cystic fibrosis foundation. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation consensus report // J. Pediatr., 2008; 153 (2): S4-S14.
5. Красовский С.А., Каширская Н.Ю., Усачева М.В., Амелина Е.Л., Черняк А.В., Науменко Ж.К. Влияние возраста постановки диагноза и начала специфической терапии на основные клинико-лабораторные проявления заболевания у больных муковисцидозом // Вопросы современной педиатрии, 2014, т. 13, № 2, с. 36-43.
6. de Boeck K., Wilschanski M., Castellani C. et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax, 2006; 61: 627-635.
7. de Oronzo M.A. Hyperechogenic fetal bowel: an ultrasonographic marker for adverse fetal and neonatal outcome? // J. Prenat. Med., 2011 Jan-Mar; 5 (1): 9-13.
8. Bombieri C. et al. Recommendations for the classification of diseases as CFTR-related disorders // Journal of Cystic Fibrosis, 2011, vol. 10, suppl. 2; S86-S102.
9. Hall E., Lapworth R. Use of sweat conductivity measurements. Annals of Clinical Biochemistry, 2010; 47: 390-392.
10. Sands D., Oltarzewski M., Nowakowska A., Zybert K. Bilateral sweat tests with two different methods as a part of cystic fibrosis newborn screening (CF NBS) protocol and additional quality control. Folia Histochem Cystobiol., 2010 Sep 30; 48 (3): 358-65.
11. Sezer R.G., Aydemir G., Akcan A.B. et al. Nanoduct sweat conductivity measurements in 2664 patients: relationship to age, arterial blood gas, serum electrolyte profiles and clinical diagnosis // J. Clin. Med. Res., 2013 Feb; 5 (1): 34-41.
12. Петрова Н.В. Молекулярно-генетические и клинико-генотипические особенности муковисцидоза в российских популяциях. Автореф. дисс. докт. биол. наук. М., 2009, 42 с.
13. Derichs N., Sanz J., Von Kanel T. et al. Intestinal current measurement for diagnostic classification of patients with questionable cystic fibrosis: validation and reference data. Thorax, 2010 Jul; 65 (7): 594-9.
14. Servidoni M.F., Sousa M., Vinagre A.M. et al. Rectal forceps biopsy procedure in cystic fibrosis: technical aspects and patients perspective for clinical trials feasibility. BMC Gastroenterol., 2013 May 20; 13 (1): 91.

Главная > Автореферат

Организация неонатального скрининга на муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию

Муковисцидоз (кистозный фиброз; МВ) – частое моногенное аутосомно-рецессивное заболе-вание, характеризующееся поражением экзокринных желез и жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Распространенность МВ варьирует в разных европейских популяциях от 1:600 до 1:12000 (в среднем 1:5000) новорожденных.Адреногенитальный синдром (АГС, врожденная гиперплазия коры надпочечников) – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, развитие которых связано с нарушением секреции кортикостероидов вследствие врожденного дефекта ферментов, ответственных за биосинтез этих гормонов. Скрининг новорожденных проводится на дефицит 21 гидроксилазы, частота которого составляет от 90% до 95% всех вариантов АГС. Частота АГС в Европе практически одинакова и варьирует в диапазоне от 1:10000 до 1:14000 живорожденных детей. Галактоземия – группа наследственных заболеваний, обусловленных недостаточностью ферментов, участвующих в метаболизме галактозы. Массовый скрининг новорожденных направлен на выявление классической галактоземии (тип I), которая является наиболее тяжелой патологией, требующей неотложной коррекции патологией. Частота галактоземии в Европе колеблется от 1:18000 до 1:180000, в среднем 1:47000. Частота галактоземии в Японии составляет 1:667000. С целью реализации национального проекта «Здоровье» в Краснодарском крае в 2006г. помимо ФКУ и ВГ стал проводиться скрининг на муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию.

Таблица 8 Результаты скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена в Краснодарском крае за период с 1.07.06г. по 30.06.08г.
Заболевание	Обследо-вано новорож-денных	Кол-во первичных отклонений в анализах	Кол-во повторно обследован-ных детей	Кол-во повторных отклонений в анализах	Кол-во выявлен-ных больных
муковисцидоз
АГС
галактоземия

За 24 месяца (июль 2006г.-июнь 2008г.) было обследовано на АГС и муковисцидоз 114 253 (99,7%) новорожденных, выявлено 10 детей с муковисцидозом, 15 больных с адреногенитальным синдромом. На галактоземию за 24 месяца (октябрь 2006г.-сентябрь 2008г.) обследовано 116 041 (99,2%) новорожденных, выявлено 6 больных (таблица 8). Первично повышенный уровень ИРТ и 17-ОНР выявлен у 1,1%, общей галактозы у 1,9% обследованных детей. С целью выявления возможных причин, влияющих на повышение исследуемых метаболитов в крови новорожденных, нами проведен анализ неблагоприятных факторов, воздействующих на развитие ребенка во время беременности и после рождения. Анализировались следующие факторы: фетоплацентарная недостаточность, анемия беременных, преждевременные роды, родостимуляция, оперативное родоразрешение, масса тела новорожденных менее 2 кг и более 4 кг, гипоксия, желтуха, врожденные инфекции и инфузионная терапия. Воздействие перечисленных факторов на уровень 17-ОНР и галактозы не выявлено. Выявлена зависимость уровня ИРТ в крови новорожденных от анемии беременных, желтухи и гипоксии новорожденных, инфузионной терапии (таблица 9).

Таблица 9 Факторы, влияющие на повышение неонатального ИРТ
	Количество новорожденных с повышенным ИРТ (n=305)				Группа контроля n=20 000
			инфузионная терапия не проводилась
инфузионная терапия
анемия беременных
гипоксия

Из 1201 новорожденных с высоким уровнем ИРТ повторное исследование ИРТ в информативном сроке (в возрасте 21-28 дней жизни) было проведено 717 (59,7%) детям, у 132 (18,4%) определен вторично повышенный уровень ИРТ. Дети с повышенным ИРТ рождались в среднем на 39+ 2 неделе беременности с массой тела 3329+ 620 грамм при средней длине тела 52,0 + 3,0 см. При обследовании в роддоме уровень ИРТ колебался от 70,0 до 556,0 нг/мл, составляя в среднем 110,0 + 56,0 нг/мл. При ретесте уровень ИРТ колебался от 6,0 до 448,0 nmol/l, составляя в среднем 67,0 + 41,0 нг/мл.Зависимости уровня ИРТ от массы новорожденных не выявлено. Для более достоверной оценки зависимости уровня ИРТ от физического развития детей, мы определили массо-ростовой индекс (МРИ). У детей с МРИ менее 90, указывающим на дефицит массы тела, средний уровень ИРТ составил 107+ 44 нг/мл. При нормальных значениях МРИ (от 90 до 99) средний уровень ИРТ 107+ 43 нг/мл. При МРИ 100 и более, указывающем на избыточную массу тела, средний уровень ИРТ 113+ 71 нг/мл. Таким образом, корреляции между уровнем неонатального ИРТ и росто-весовыми показателями новорожденных не выявлено. Как отмечалось выше, при обследовании 114 253 новорожденных выявлено 10 детей с муковисцидозом, что позволило определить предварительную частоту муковисцидоза 1:11425. Нами проведен анализ выявляемости МВ в зависимости от уровня ИРТ при ретесте. В МГК было обследовано 83 ребенка с положительным ретестом. В самой многочисленной группе новорожденных с уровнем ИРТ менее 100 нг/мл, состоящей из 71 человека, выявлено 3 ребенка с МВ (4,2%). Среди 8 детей с ИРТ от 100 до 200 нг/мл муковисцидоз определен у 3 (37,5%). Из 4 младенцев с ИРТ более 200 нг/мл выявлено 2 больных (50%). Таким образом, наблюдается прямая зависимость между степенью повышения биохимического маркера и долей выявленных больных. У детей с муковисцидозом первичный уровень ИРТ колебался от 88 до 346 нг/мл (в среднем 162+85 нг/мл), при ретесте - от 70 до 448 нг/мл (в среднем 162+129 нг/мл). Выявленные больные по физическим показателям не отличались от новорожденных группы контроля. Дети родились в среднем на 39+ 1 неделе беременности. Средняя длина тела у них составила 51+ 2 см (от 48 до 55), средний вес 3094+ 432 грамм (от 2700 до 4100), МРИ 92+ 10. Потовая проба проведена в возрасте 37-157 дней жизни, уровень хлоридов в потовой жидкости колебался от 54 до 144 ммоль/л (в среднем 92+ 38 ммоль/л). Средний возраст диагностики муковисцидоза составил 92+ 40 дней жизни. В рамках неонатального скрининга нами проведено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR с использованием наборов «CF-9» и «CF-5», разработанных ГУ МГНЦ РАМН. Установлено 4 типа мутаций из 14 изучаемых (del21kb, delF508, delI507, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, G542X, W1282X, N1303K, L138ins, R334W, 3849+10kbc->T): у 3 детей delF508 в гомозиготном состоянии, у 6 delF508 в компаудном состоянии (2 с мутацией 2184insА, 1 с мутацией del21kb, 1 с мутацией 3849+10kbC→T, 2 с неизвестной мутацией). У 1 ребенка изучаемые мутации не выявлены. Таким образом, общая информативность хромосом по изученному спектру мутаций составила 80,0%. Частота мажорной мутации delF508 составила 60,0%. Из 1212 новорожденных с высоким уровнем 17-ОНР повторное исследование проведено 878 (72,4%) детям, 92 (10,5%) ребенка находились под динамическим наблюдением в связи с вторично повышенным уровнем 17-ОНР. Выявлено 15 детей с адреногенитальным синдромом. Предварительная частота АГС 1:7617. Основная часть установленных диагнозов (10 больных - 66,7%) отмечается в группе детей с уровнем 17-0НР при первичном обследовании более 100,0 нмоль/л (среднее значение 602,2+ 384,4 нмоль/л). У 8 детей диагностирована сольтеряющая форма АГС, у 2 - вирильная. В группе детей с первичным 17-ОНР менее 100,0 нмоль/л выявлено 5 больных, из них с вирильной формой - 3, с сольтеряющей - 2. Средний уровень неонатального 17-ОНР составил 41,1+ 31,6 нмоль/л. Результаты первых 2-х лет скрининга на АГС показали, что первичный забор крови на 17-ОНР у выявленных больных проводился в среднем на 4+ 1 день жизни, повторный забор крови - с 10 по 34-й день жизни, в среднем на 18+ 8 день. Лечение больных было начато в возрасте 20+ 12 дней жизни.

Таблица 10 Показатели уровня 17-ОНР у новорожденных в зависимости от сроков гестации
Срок гестации	Количество обследованных	Перцентили 17-ОНР нмоль/л

Внедрение программного комплекса «Неоскрин» позволило провести статистический анализ уровня 17-ОНР у здоровых новорожденных и определить его значения для 99 перцентили в зависимости от веса и срока гестации (таблица 10). Результаты наших исследований показали понижение уровня 17-ОНР от 150,0 нмоль/л при сроке гестации 30 недель до 28,5 нмоль/л при сроке гестации 40 недель В процессе проведения скрининга на АГС в 2008 году фирмой-производителем наборов «Неонатальный 17-ОНР» были произведены модификации тест-систем, которые привели к изменению получаемых результатов. С целью определения новых пороговых уровней (cut-off) концентрации 17-ОНР в сухих пятнах крови нами был проведен сравнительный анализ уровня 17-ОНР у 1740 новорожденных в зависимости от используемых наборов «Неонатальный 17-ОНР»: kit A024-110 (модифицированная версия) или kit A015-110 (предыдущая версия) (таблица 11).

Таблица 11 Показатели уровня 17-ОНР у новорожденных при использовании наборов Neonatal 17α-OH-progesterone kit A024-110 и kit A015-110
Срок гестации (недель)	Вес при рождении (грамм)		Перцентили 17-ОНР (нмоль/л)
			Набор Neonatal 17α-OHР kit A024-110			Набор Neonatal 17α-OHР kit A015-110

Как показали наши исследования, при работе с наборами модифицированной версии A024-110 значение cut-off концентрации 17-ОНР у доношенных новорожденных были в 2,5 раза ниже, чем при работе с наборами старой версии A015-110 (12,2 нмоль/л и 30,6 нмоль/л, соответственно). Подобная тенденция была отмечена и у недоношенных младенцев, однако, малое количество обследуемых в данных группах не позволяет достоверно оценить полученные статистические данные. Таким образом, систематический мониторинг результатов скрининга с использованием программного комплекса «Неоскрин» позволяет рассчитывать пороговый уровень определяемых метаболитов в зависимости от срока гестации и веса новорожденного, оценивать полученные данные и избегать ошибок, связанных с неверной интерпретацией результатов. Из 2205 новорожденных с высоким уровнем галактозы 51 (2,3%) родились до 37 недель, 2154 (97,7%) - в сроке от 37 до 42 недель беременности. Средний срок беременности составил 39+ 3 недели. Средний вес новорожденных 3362+ 526 грамм, средняя длина тела 51+ 4 см, МРИ 93+ 15. При пороговом уровне галактозы в сухих пятнах крови 7,1 мг/дл, диапазон ее повышенных значений по результатам I этапа скрининга колебался от 7,1 до 85,0 мг/дл, средний уровень составил 8,7 мг/дл. В 86,8% первично положительных случаев уровень галактозы не превышал 10,0 мг/дл. Зависимости уровня Гал от массы новорожденных не выявлено. Повторное исследование проведено 1849 (83,9%) детям, в среднем на 18+ 8 день жизни. 174 (9,4%) ребенка находились под динамическим наблюдением в связи с вторично повышенным уровнем Гал. Выявлено 6 детей с галактоземией: 2 с классической галактоземией, 4 с вариантом Дуарте. Предварительная частота галактоземии 1:19340 (классическая 1:58021, Дуарте 1: 29010). У детей с классической галактоземией первичный уровень Гал был 20,4 и 85,0 мг/дл, при ретесте 17,5 и 22 мг/дл соответственно. Средний вес 3390+ 205 грамм, средняя длина тела 51+ 1 см, МРИ 101+ 3. При первичном осмотре у обоих детей отмечались срыгивания, иктеричность кожи и склер, у второго ребенка - рвота, жидкий стул, гепатомегалия. При молекулярно-генетическом исследовании у одного ребенка выявлены мутации Q188R и K285N в компаудном состоянии, у второго - мутация К285N в гетерозиготном состоянии, вторая мутация не идентифицирована. У детей с галактоземией Дуарте первичный уровень Гал колебался от 7,2 до 33,4 мг/дл, при ретесте - от 11,5 до 18,4 мг/дл. Средний вес 3483+ 505 грамм, средняя длина тела 53+ 3 см, МРИ 100+ 9. При первичном осмотре у трех детей отмечалась субиктеричность склер, у двух - срыгивания, у одного - жидкий стул, у одного - мокнущий пупок. При молекулярно-генетическом исследовании у двух детей выявлены мутации Q188R и N314D в компаундном состоянии, у двух - мутация N314D в гомозиготном состоянии.

Компьютеризация и программное обеспечение неонатального скрининга

Неонатальный скрининг – многогранный комплекс мероприятий, требующий постоянного участия и внимания целого ряда медицинских служб. Скрининг предусматривает обследование каждого новорожденного в популяции. На первых этапах контроль охвата новорожденных скринингом проводился путем сравнения количества обследованных детей и детей, родившихся живыми. В первый год (1987г.) проведения скрининга было обследовано 61,7% новорожденных, в 1989г. - 88,0%. Более 10% новорожденных оставались не обследованными в связи с отсутствием информации об их фамилии и месте проживания, что, исключало возможность вызова детей в МГК для обследования. В 1990г. нами была разработана и внедрена система персонального учета новорожденных, которая предусматривала ежемесячное поступление списков родившихся детей из всех родильных домов края в КММГК, сопоставление списков и поступивших образцов, выявление необследованных. На имя главных врачей ЛПУ направлялись экстренные извещения о необходимости срочного направления в КММГК необследованных детей. Через управление здравоохранения края в адрес руководителей территориальных органов здравоохранения регулярно направлялись служебные письма «Итоги проведения программы по неонатальному скринингу в родовспомогательных учреждениях Краснодарского края». Данная система организации скрининга позволила повысить уровень обследованных на ФКУ до 99,0% в 1997г. Благодаря сложившимся взаимоотношениям с родовспомогательными учреждениями края при проведении неонатального скрининга на ФКУ, в 1994г. без особых затруднений внедрен скрининг на врожденный гипотиреоз. Использование ручного труда, связанного с регистрацией и учетом обследованных новорожденных, требовало значительных трудозатрат сотрудников КММГК. Статистическая обработка большого объема зарегистрированной в рабочих журналах информации была сложной и зачастую неточной, что вызывало необходимость повторного обсчета. Динамическое изменение данных скрининга затрудняло ведение статистики на бумажном носителе. Все это требовало усовершенствования методов организации скрининга. Для оптимизации проведения скрининга, взаимной координации действий родовспомогательных учреждений и КММГК нами в 1997г. была разработана компьютерная программа “Неонатальный скрининг” , которая позволила автоматизировать регистрацию поступивших в КММГК тест-бланков, учитывать качество и сроки доставки проб, регистрировать данные о родившихся и обследованных детях. Ежемесячно из каждого родильного дома в КММГК поступали сведения о числе родившихся и обследованных новорожденных с прилагаемым рукописным списком детей. В форму компьютерной программы «Контроль по спискам» вносились данные о количестве обследованных в каждой территории новорожденных, при этом учитывались дата рождения и дата проведения анализа. По результатам зарегистрированной информации программа создавала ежемесячный автоматизированный отчет, содержащий сведения о качестве и сроках доставки образцов крови в МГК, уровне охвата скринингом. Сверка сведений родильных домов о новорожденных с поступившими образцами крови позволяла выявлять не охваченных скринингом детей. С целью контроля за их обследованием информация регистрировалась в форме «Необследованные» компьютерной программы “Неонатальный скрининг”. Внедрение данной программы позволило перейти на более высокий уровень оценки качества проведения неонатального скрининга, анализировать работу каждой территории и принимать меры улучшения организации скрининга. Охват скринингом на ФКУ и ВГ повысился с 99,0% в 1997 г. до 99,6% в 2007г. В 2006г. к существующему скринингу на ФКУ и ВГ были добавлены 3 новых заболевания - адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземия. Так как исключительно важным в диагностике АГС и галактоземии является установление диагноза в первые 2 недели жизни, позволяющее своевременно начать лечение и предотвратить раннюю гибель новорожденных, нами усовершенствован существовавший ранее алгоритм обследования новорожденных. С этой целью в 2007г. нами разработан программный комплекс «Неоскрин» , состоящий из двух отдельных программ: «Регистрация новорожденных в родильном доме» и «Скрининг новорожденных». Программы созданы с использованием Microsoft Office Access 2003, входящего в профессиональный выпуск Microsoft Office 2003. Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» предназначена для ввода информации о родившихся, передачи данных о них в МГК на электронном носителе, формирования территориального регистра новорожденных, ежедневной оценки качества проведения скрининга, формирования отчетов. Данная программа была интегрирована во все родильные дома края после проведения обучающих семинаров для лиц, ответственных за неонатальный скрининг.С целью объединения информационных потоков, поступающих из всех родильных домов, в КММГК установлена программа «Скрининг новорожденных». На рисунке 2 приведена схема информационного взаимодействия программного комплекса «Неоскрин».

Рис. 2 Схема информационных потоков программного комплекса «Неоскрин».

Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» являетсяглавным источником поступления данных о родившихся. Основной файл программы «screen.mde» может быть размещен на компьютере родильного дома в любом удобном месте. Помимо данного файла в поставку входит дополнительный файл «Список новорожденных.mbd». Это файл-посредник, необходимый для передачи данных в КММГК и обратно. Главная форма, появляющаяся при запуске программы «Регистрация новорожденных в родильном доме» представлена на рис.3. Ввод информации о родившемся производится в карточке новорожденного , открывающейся после нажатия кнопки «Карточки» в главной форме. Отмечаются особенности течения беременности, родов, прием лекарственных препаратов, диагноз в родильном доме, шкала Апгар и др. Данные, введенные в родильном доме в карточки новорожденных, поступают в файл «Список новорожденных.mbd», который передается в КММГК. В «Главной форме» программы отмечается временной промежуток, соответствующий дате рождения детей, чьи анализы будут отправлены в КММГК. При нажатии кнопки «Предварительный просмотр информации для МГК» появится таблица со списком новорожденных, родившихся в заданный промежуток времени. В таблице указана дата забора крови на тест-бланк, или причина, по которой забор крови не произведен.

Рис.3 Главная форма программы «Регистрация новорожденных в родильном доме».

Сформированный в родильном доме список предварительно сверяется с образцами крови новорожденных, предназначенных для отправки в КММГК. Если сведения совпадают - таблица экспортируется в файл «Список новорожденных.mbd», который на электронном носителе вместе с тест-бланками нарочным доставляется в регистратуру лаборатории неонатального скрининга КММГК. Сотрудники регистратуры проверяют качество доставленных тест-бланков, сверяют их со списком и переносят информацию о новорожденных в регистр медико-генетической консультации. Каждому ребенку присваивается персональный номер, указывается день и час поступления образцов крови в лабораторию. После этого уже данные МГК записываются на электронный носитель и отправляются с нарочным в территорию. Полученная из КММГК ответная информация позволяет врачу, ответственному за неонатальный скрининг в территории, самостоятельно и своевременно провести анализ качества проведения первого этапа неонатального скрининга (родильный дом - МГК). Программа «Скрининг новорожденных», установленная в МГК, объединяет всю информацию о новорожденных, поступающую из территорий края. По аналогии с программой «Регистрация новорожденных в родильном доме» имеется карта новорожденного (рисунок 4), в которую автоматически вносятся данные о новорожденном, полученные из родильного дома и результаты скрининга.

Рис. 4 Карта новорожденного компьютерной программы «Скрининг новорожденных».

При отклонениях анализов программа автоматически формирует вызов и отправляет его по электронной почте на имя главного врача ЛПУ (рисунок 5). В конце месяца программа формирует и отправляет по электронной почте отчеты по результатам скрининга в каждую территорию. Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» формирует аналогичный отчет. Сотрудники родильного дома сверяют сформированный отчет с отчетом, полученным из МГК, что позволяет оперативно контролировать качество проведения скрининга. Программа «Скрининг новорожденных» позволяет также оптимизировать работу лаборатории неонатального скрининга. После ввода информации, поступившей в МГК из территорий, программа автоматически формирует список проб для исследования лабораторным комплексом Victor-2, что позволяет значительно снизить трудозатраты персонала и вероятность ошибки при подготовке проб к проведению исследований. Накопление статистической информации в процессе работы программного комплекса «Неоскрин» позволяет проводить персонализированный анализ результатов исследований и определять уровни пороговых концентраций для каждого скринируемого заболевания для конкретной популяции.

Рис.5 Автоматизированная форма вызова детей с высокими результатами скрининга, переданная по e-mail

ВЫВОДЫ

Создана научно обоснованная база для оптимизации неонатального скрининга на наследственные болезни обмена. Проведенные организационные мероприятия (пилотный скрининг на ФКУ в нескольких территориях края, регулярные тематические семинары, разработка приказов департамента здравоохранения и методических рекомендаций по организации и улучшению качества скрининга; постоянный контроль качества обследования новорожденных; внедрение компьютерных технологий) позволили добиться стабильно высокого процента обследования новорожденных на НБО - более 99,5% . По данным неонатального скрининга определена частота фенилкетонурии среди новорожденных края (1:8376). Установлена территориальная неравномерность гетерозиготного носительства гена фенилаланингидроксилазы на территории края от 1,8% в Южном до 2,7% в Северном регионе. Мажорной для популяции Краснодарского края является мутация гена ФАГ R408W, частота которой составила 51,9%. Частота врожденного гипотиреоза среди новорожденных 1:4228. Установлена корреляция частоты ВГ с уровнем неонатального ТТГ. При повышении уровня ТТГ не более 50 мкМЕ/мл ВГ выявлен в 0,8% случаев, при ТТГ 50-100 мкМЕ/мл - в 15,5%, при ТТГ выше 100 мкМЕ/мл - в 77,5%. В процессе внедрения массового обследования новорожденных на три наследственных болезни обмена в рамках национального проекта «Здоровье» разработан и апробирован алгоритм скрининга, позволивший добиться стабильного забора крови на тест-бланки во всех родильных домах на 4-й день жизни ребенка, поступления бланков с кровью в МГК в среднем на 7-й день жизни, сообщения результатов первичного обследования новорожденных в лечебно-профилактические учреждения края по электронной почте в среднем на 9–й день жизни. Результаты неонатального скрининга за период 2006-2008гг. позволили предварительно оценить частоту трех наследственных болезней обмена среди новорождённых детей в Краснодарском крае: частота муковисцидоза 1: 11 425 (10:114253), частота АГС 1:8161 (14:114253), частота галактоземии 1:19340 (6:116041; классическая 1:58021, Дуарте 1: 29010). Установлено влияние на повышение уровня ИРТ в крови новорожденных четырех факторов: анемии беременных, желтухи и гипоксии новорожденных, инфузионной терапии. Проведение молекулярно-генетического анализа гена муковисцидоза у выявленных в результате скрининга больных позволило установить 4 типа мутаций из 14, изучаемых в популяции Краснодарского края. Общая информативность молекулярно-генетического исследования по изученному спектру мутаций составила 80,0%. Определена частота мажорной мутации delF508, которая составила 60,0%. Разработан и внедрен программный комплекс «Неоскрин», позволяющий осуществлять высокоэффективный контроль за качеством проведения Скрининга и проводить статистический анализ полученной информации. Создан региональный регистр с информацией о качестве, сроках родов и состоянии здоровья новорожденных, что позволило рассчитать и систематически контролировать уровень пороговых концентраций исследуемых веществ в обследуемой популяции и объективно отбирать группу риска новорожденных с подозрением на НБО, уменьшая количество необходимых повторных исследований и расход реактивов. Созданы профилактические регистры пяти наследственных болезней обмена (фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, муковисцидоза, адреногенитального синдрома, галактоземии), расширяющие возможности медико-генетического консультирования, позволяющие прогнозировать динамику генетического груза популяции и разрабатывать необходимые медико-социальные мероприятия. Эффективное выполнение задач Программы массовой диагностики наследственных болезней среди новорожденных возможно только при директивной поддержке органов здравоохранения на всех уровнях и соблюдении принципа централизации - объединения усилий в одном центре, оснащенном современным оборудованием и подготовленными кадрами.

С целью повышения эффективности неонатального скрининга внедрить в практическое здравоохранение разработанный в ходе исследования алгоритм проведения скрининга на наследственные болезни обмена и предложенную концепцию сбора информации обо всех новорожденных. Организация массового обследования новорожденных на НБО в Краснодарском крае подтверждает принципиальный взгляд на процедуру скрининга как на начальный этап в системе диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на борьбу с тестируемыми заболеваниями. Неонатальный скрининг на НБО необходимо проводить на базе медико-генетических консультаций, что позволит приблизить медико-генетическую помощь к населению. В случае положительных результатов скрининга в МГК проводится подтверждающая диагностика, лечение и диспансерное наблюдение выявленных больных, медико-генетическое консультирование семьи. Внедрение в практическое здравоохранение сформированной системы регистрации, учета, диспансерного наблюдения больных НБО, использование данных о частоте заболеваний, полученных при проведении неонатального скрининга, позволят органам здравоохранения совершенствовать организационные мероприятия по оптимизации лечения выявленных больных и планировать профилактические мероприятия по предупреждению наследственных болезней обмена Реализация комплекса мероприятий по внедрению программ информатизации в систему родовспомогательных учреждений муниципального здравоохранения на основе разработанного в период выполнения работы алгоритма неонатального скрининга обеспечит единую систему взаимодействия и преемственности между акушерско-гинекологической, педиатрической и медико-генетической службами, создание компьютерной базы данных новорожденных, ведение регистра больных НБО, выявленных при неонатальном скрининге. Внедрение разработанного нами программного комплекса «Неоскрин» позволит руководителям муниципальных образований осуществлять полноценный ежедневный мониторинг качества проведения неонатального скрининга и предпринимать оперативные мероприятия по его оптимизации. Постоянный внутренний и внешний лабораторный контроль качества проведения неонатального скрининга, определение уровней пороговых концентраций исследуемых метаболитов для обследуемой популяции позволит уменьшить количество детей, нуждающихся в проведении подтверждающей диагностики, что будет способствовать снижению экономических затрат на проведение неонатального скрининга. Реализация комплекса мероприятий по пропаганде целей и задач неонатального скрининга на НБО среди населения, оснащение акушерско-гинекологических и педиатрических учреждений информационными стендами, листовками будет способствовать повышению качества проведения скрининга. Включить в учебный процесс медицинских учебных учреждений и циклов усовершенствования и повышения квалификации медицинского персонала вопросы организации неонатального скрининга, экспертизы качества помощи больным с наследственными болезнями обмена, медико-генетического консультирования семей и проведения пренатальной диагностики.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Галкина В.А. Массовый скрининг новорожденных на фенилкетонурию. Диспансеризация и лечение больных с ФКУ в Краснодарском крае / В.А. Галкина, С.А. Матулевич, Е.О. Шумливая, И.Т. Мосунова, Л.В. Лаврова // Сб. науч. трудов «175 лет краевой клинической больнице».- Краснодар, 1993.- С.238-240. Лаврова, Л.В. Опыт массового скрининга и лечения фенилкетонурии / Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич , Е.О. Шумливая // тезисы докладов Первый (третий) Российский съезд медицинских генетиков.- Москва, 1994.- С.174-175. Голихина, Т.А. Значение неонатального скрининга для раннего выявления и эффективного лечения больных фенилкетонурией и врожденным гипотиреозом / Т.А. Голихина, Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич , Е.О. Шумливая, Л.И. Борисова // Сб. науч. трудов «50 лет Краснодарской краевой консультативно-диагностической поликлинике».- Краснодар, 1998.- С.46-48. Голихина, Т.А. Опыт проведения неонатального скрининга фенилкетонурии в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, Е.О. Шумливая, Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич // «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наследственных заболеваний у детей» тез. докл. – М., 1998.- С.18-19. Голихина, Т.А. Диспансерное наблюдение за детьми с ФКУ и ГФА в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич // Тез. Второго (четвертого) Рос. съезда мед. генетиков.– Курск, 2000.- С.235-236. Шумливая, Е.О. Неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / Е.О. Шумливая, С.А. Матулевич , Л.И. Борисова, С.В. Черняева // Тез. Второго (четвертого) Рос. съезда мед. генетиков.– Курск, 2000.- С.252-253. Голубцов, В.И. Исследование фенилкетонурии в Краснодарском крае / В.И. Голубцов, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // «Социально-экономические проблемы на рубеже веков» материалы научно-практической конференции. - Краснодар, 2000.- С.121-124. Голубцов, В.И. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / В.И. Голубцов, Е.О. Шумливая, С.А. Матулевич // «Социально-экономические проблемы на рубеже веков» материалы научно-практической конференции.– Краснодар, 2000.- С.127-129. Матулевич, С.А. Эпидемиология йоддефицита в Краснодарском крае и городе Краснодаре по данным скрининга врожденного гипотиреоза у новорожденных детей / С.А. Матулевич, И.Ю. Черняк, Н.Н. Щеголеватая, Т.Ф. Славута, Е.О. Шумливая, И.П. Шадрина, Н.Н. Якутина, С.Л. Белоножкина // Сб. науч. трудов «185 лет Краснодарской краевой клинической больнице им. проф. С.В.Очаповского». – Краснодар, 2001.- С.47-50. Голихина, Т.А. Исследование функции печени у больных фенилкетонурией на фоне длительной диетотерапии / Т.А. Голихина, Н.Г. Лупаш, С.А. Матулевич // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тез. I Всерос. конгр.- М., 2002.- С.47. Матулевич, С.А. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, Шумливая Е.О. // Медицина будущего: Тез. науч.-практ. конф. – Краснодар; Сочи, 2002.- С.36. Голихина, Т.А. Итоги неонатального скрининга на фенилкетонурию в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Медицина будущего: Тез. науч.-практ. конф. – Краснодар; Сочи, 2002.- С.40. Matulevich, S.A.Results of realization neonatal screening for congenital hypothyroidism (CH) in the Krasnodar region in 1996-2000 years / S.A. Matulevich, E.O. Shumlivaia // 5 th Meeting of the International Society for Neonatal Screening, “Neonatal screening from the spot to diagnosis and treatmetn” Genova, Italy 2002. - P.91 Матулевич С.А. Медико-генетическая консультация в структуре лечебно-профилактической помощи населению Краснодарского края // Здравоохранение.-2002. -№3- с.V-VI. Голихина Т.А., Голубцов В.И., Матулевич С.А. , Никулин Л.А. Распространенность фенилкетонурии в Краснодарском крае // 2003.– №1-2 (62-63) - С.206-210. Голихина, Т.А. Диетотерапия детей, больных фенилкетонурией / Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Хранение и переработка сельхозсырья. –2003.- №5. - С.84. Шумливая, Е.О. Неонатальный транзиторный гипотиреоз как один из критериев определения йоддефицитной эндемичности / Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Пренатальная диагностика и беременность высокого риска: Тез. регион. науч.-практ. конф.– Ростов н/Д, 2003.- С.253-256. Матулевич, С.А. Работа медико-генетической консультации на современном этапе / С.А. Матулевич // Медицинская генетика. - 2003. - Т.2, №10 - с.428. Зинченко, Л.В. Мутации гена РАН у больных ФКУ в Краснодарском крае / Л.В. Зинченко, В.И. Голубцов, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Медицинская генетика. - 2003. - Т.2, №10-С.416. Зинченко, Л.В. Молекулярно-генетическое изучение мутаций у больных фенилкетонурией / Л.В. Зинченко, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Теоретич. И прикладные проблемы медицины и биологии – Майкоп: Качество.- 2003. - С.223-227. Голихина, Т.А. Распространенность фенилкетонурии в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич , Л.А. Никулин // Кубанский научный медицинский вестник.- 2003.- №1-2 (62-63) - С.206-210. Шумливая, Е.О. Неонатальный транзиторный гипотиреоз как индикатор экологического неблагополучия / Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тез. II Рос. конгр. - М., 2003.- С.321. Голихина, Т.А. Распространенность фенилкетонурии на территории Краснодарского края / Т.А. Голихина, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты: Сб. науч. трудов – Ростов н/Д, 2004.- Вып.2. - С.66. Матулевич, С.А. Использование компьютерной программы для оптимизации проведения второго этапа неонатального скрининга на ВГ в Краснодарском крае и Республике Адыгея / С.А. Матулевич , Е.О. Шумливая, С.В. Горобинский // Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты: Сб. науч. трудов – Ростов н/Д, 2004.- Вып.2. - С.65. Голихина, Т.А. Оценка умственного развития больных фенилкетонурией на фоне проводимого лечения / Т.А. Голихина, Л.Р. Гусарук, В.И. Голубцов, Л.В. Зинченко, С.А. Матулевич // Генетика человека и патология: Сб. науч. трудов. - Томск, 2004.- Вып. 7. - С.26-31. Шумливая, Е.О. Использование компьютерной программы для оптимизации проведения неонатального скрининга / Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич , С.В. Горобинский // Генетика человека и патология: Сб. науч. трудов. - Томск, 2004.- Вып. 7. - С.286-290. Матулевич, С.А. Анализ мутаций гена ФАГ у больных фенилкетонурией в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, Л.В. Зинченко, Т.А. Голихина, В.И. Голубцов // Медицинская генетика . - 2004.- Т.3, №10.-С.466-469. Матулевич, С.А. Фенилкетонурия. Новые методы диагностики / С.А. Матулевич, Л.В. Зинченко// Врач и аптека XXI века.- 2004.- №6. - С.26-27. Матулевич, С.А. Опыт организации неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.В. Горобинский // Скрининг врожденного гипотиреоза в РФ. Опыт, проблемы, пути оптимизации.- М., 2005. – С.53-55. Зинченко, Л.В. Молекулярная генетика фенилкетонурии в Краснодарском крае /Л.В. Зинченко, С.А. Матулевич // Медицинская генетика . - 2005.- Т.4, №4.-С.189. Матулевич, С.А. / С.А. Матулевич Опыт работы Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации // Медицинская генетика .- 2006.- №1 (43), - С.45-49. Козлова, С.И. Организация неонатального скрининга на фенилкетонурию / С.И. Козлова, С.А. Матулевич // Вопросы практической педиатрии. - 2006.- Т.1, №1 - С.72-82. Шумливая, Е.О. Роль скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз в эпидемиологической оценке йоддефицитных территорий краснодарского края и республике Адыгея / Е.О. Шумливая, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Медико-экологические и социально-экономические проблемы, пути их решения: Сборник материалов III межд. конгр. «Экология и дети». - Анапа, 2006.- С.144-149. Зинченко, Л.В. Территориальная распространенность и этническое разнообразие мутаций гена фенилаланингидроксилазы в Краснодарском крае / Л.В. Зинченко, С.А. Матулевич , А.Н. Кучер // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- №3-4 (84-85) - С.39-42. Голихина, Т.А. Скрининг на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, С.А. Матулевич , Е.О. Шумливая // Проблемы эндокринологии. - 2006. -Т.52, № 6. - С.34-36. Шумливая, Е.О. Оценка эффективности биохимического скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае и республике Адыгея / Е.О. Шумливая, В.И. Голубцов, И.М. Быков, Н.Г. Соболева, С.А. Матулевич , Л.Р. Гусарук // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- №12 (93) - С.26-30. Матулевич, С.А. Организация неонатального скрининга на наследственные болезни обмена в Краснодарском крае и первые результаты обследования новорожденных на АГС, муковисцидоз и галактоземию / С.А. Матулевич // Медицинская генетика . - 2007. -№1 (43). - С.45-49. Матулевич, С.А. Первые результаты неонатального скрининга на муковисцидоз в Краснодарском крае / С.А. Матулевич // Медицинская генетика . - 2008.-т.7, №2 (68). - С.36-41. Голихина, Т.А. Неонатальный скрининг на наличие муковисцидоза в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, С.А. Матулевич , С.В. Черняева // Актуальные проблемы педиатрии: Тез. ХII Рос. конгр.- М., 2008.- С.84-85. Григорьян, В.В. Неонатальный скрининг на наличие адреногенитального синдрома в Краснодарском крае / В.В. Григорьян, С.А. Матулевич , Е.О. Шумливая // Актуальные проблемы педиатрии: Тез. ХII Рос. конгр.- М., 2008.- С.93. Люманова, Э.Р. Психическое развитие детей с фенилкетонурией, получающих диетотерапию с раннего возраста / Э.Р. Люманова, С.А. Матулевич , Т.А. Голихина // Мат. II регион. науч. форума «Мать и дитя».- Сочи, 2008.- С.247. Матулевич, С.А. Результаты неонатального скрининга на галактоземию в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, С.В. Черняева, Т.А. Голихина // Мат. II регион. науч. форума «Мать и дитя».- Сочи, 2008.- С.248.

	17-оксигидропрогестерон
	адреногенитальный синдром
	врожденный гипотиреоз
	тотальная галактоза
	иммунореактивный трипсин
	йодный дефицит
	Краснодарский край
	Кубанская межрегиональная медико-генетическая консультация
	лечебно-профилактические учреждения
	муковисцидоз
	медико-генетическая консультация
	массо-ростовой индекс
	наследственные болезни обмена
	общий интеллектуальный показатель
	полимеразная цепная реакция
	тиреотропный гормон
	фенилаланин
	фенилаланингидроксилаза
	фенилкетонурия
	центральная нервная система

Муковисцидоз у новорожденных – опасная патология, которая может нанести серьезный вред организму. Заболевание поражает органы, которые необходимы для продуцирования определенных ферментов. Достаточно часто при таком диагнозе у грудничка страдают железы, которые должны вырабатывать пот и слизь. При этом получаемые ферменты имеют слишком высокую вязкость, поэтому быстро загустевают. На фоне этого выведение некоторых компонентов из организма становится трудным. Диагностирование муковисцидоза у новорожденных производится на основании скрининга. Дополнительно врач берет пробу пота. Только после этого назначается курс лечения, который позволит свести к минимуму вероятность проявления тревожных симптомов.

Симптоматика болезни

Согласно статистическим данным около 20% всех младенцев после проявления на свет страдают от непроходимости кишечника. В таком случае диагностируется мекониальный илеус. Заболевание развивается в случае недостаточного попадания в органы пищеварительной системы натрия, хлора и воды. В процессе ее прогрессирования страдают желудок и кишечник. На следующем этапе в них блокируется меконий. Этот кал начинает образовываться сразу после появления ребенка на свет. Однако только в редких случаях данное заболевание сигнализирует о наличии муковисцидоза. Его подтвердить может только специально проведенный скрининг.

К примеру, желтуха характерна только для половины детей, у которых кишечник страдает от непроходимости. Однако данный симптом также может говорить о развитии в организме более серьезной болезни. Патология формируется на фоне чрезмерного сгущения желчи. Она не может выводиться из желчного пузыря в течение долгого времени.

Дополнительно могут также проявиться следующие симптомы муковисцидоза:

• Сразу после родов малыш начинает страдать от сильного кашля, который сильно его изнуряет.
• При детальном изучении желез, находящихся на поверхности, можно обнаружить появление большого количества слизи. Ее чрезмерное накопление появляется в бронхах. Следует ее вовремя удалить. В противном случае возрастает риск их закупорки.
• На скрининге выявляется клиническая картина, которая подтверждает наличие серьезных преград оптимальному дыхательному режиму.

При застаивании слизи в организме у грудных детей начинают активно расти и размножаться вредные микроорганизмы. На фоне этого повышается риск развития воспаления гнойного характера. У ребенка страдают также бронхи от легочного заражения. При детальном осмотре можно выявить большое количество нарушений в работе всех респираторных органов. Бронхиальный тип болезни формируется при генетической к ней предрасположенности. Однако существуют и другие причины, которые существенно усугубляют ситуацию.

При муковисцидозе терапия продолжается всю жизнь

Дополнительные признаки болезни

Признаки муковисцидоза можно заметить при анализе физического развития ребенка. К примеру, он плохо набирает вес. Нарушения приводят к регрессу клетчатки, которая находится под кожей.

Симптомы легко заметить невооруженным глазом – ребенок сильно отстает в росте, если сравнить его со сверстниками. При переходе заболевания в хроническую форму от ребенка начинает исходить неприятный запах.

Стул становится маслянистым. В нем можно рассмотреть остатки пищи, которая еще не успела перевариться. В нем содержится большое количество примесей масла. Именно поэтому кал очень сложно отстирать с пеленок. Такое проявление развивается из-за нарушения работы поджелудочной железы. Сгустки ферментов закупоривают отдельные ее части. Они необходимы для правильного расщепления пищи, которая попала в кишечник. На последнем этапе развития болезни процесс пищеварения становится полностью нарушенным. В органах не может производиться обмен жиров или белков. Для постановки диагноза проводится специальный анализ и скрининг общего состояния здоровья маленького пациента. Дополнительно требуется также сдать пробу пота.

При наличии данного диагноза следует понимать основные моменты, которые характеризуют данный вид патологии:

• Если ребенок не будет проходить коррекционное лечение, то в будущем он будет сильно отставать в развитии от своих сверстников.
• Ферменты не могут попасть в кишечник. Они начинают активно накапливаться, что приводит к нарушениям в работе данного органа.
• В течение месяца ткань поджелудочной полностью заменяется соединительной. В таком случае у ребенка диагностируется кистофиброз.

При активном развитии патологии невозможно нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта. Миковисцидоз чаще всего развивается в кишечнике. Однако на фоне патологии усугубляется работа легких. Диагностировать недуг помогает скрининг.

Особенности проведения диагностики

Заболевание должно быть выявлено как можно быстрее. Чаще всего неонатологи его диагностируют сразу после рождения. Важно также провести анализ общего состояния здоровья ребенка. Патология может повлиять негативно на сосуды или другие внутренние органы.

Диагностические мероприятия в обязательном порядке должны проводиться в течение первого месяца жизни ребенка. Дополнительно следует отметить, что в крови таких детей скапливается большое количество гормонов. Они могут превышать в десять раз нормальный уровень. Благодаря этому удается получить точные результаты скрининга. Для получения полной клинической картины важно провести следующие диагностические мероприятия:

• Если у ребенка есть подозрения на наличия данной патологии, то в первую очередь берутся пробы пота. На их основании можно с уверенностью подтвердить или опровергнуть диагноз. Производится исследование в соотношении хлоридов к общей массе жидкости. Для проведения анализа используется специальный маркер – пилокарпин. Его внедряют в состав кожного покрова посредством электрофореза. Благодаря этому удается активировать работу потовой железы. После получения пота его потребуется взвесить и расщепить на ионы натрия и хлора. Для точного анализа дополнительно потребуется провести несколько таких заборов. Только после этого целесообразно переходить к скринингу.
• Немаловажное значение имеет выявление проблем в работе поджелудочной железы. Правильно подобрать курс лечения удастся только на основании копрологического скрининга. При этом выявляется количество жировых масс в общем стуле. На сегодняшний день чаще всего используется идентификация эластазы-1. Данный фермент вырабатывается только поджелудочной железой.

Если муковисцидоз был диагностирован, то потребуется установить степень его тяжести. Для этого все полученные результаты суммируются и обобщаются в пренатальной диагностике.

Особенности восстановления функционирования организма

Избавиться от муковисцидоза помогает только комбинированное лечение. Его придется проходить до конца жизни. Действие направленно на разжижение мокроты с последующим выведением из бронхов. Лекарственные препараты также противодействуют активному росту и развитию вредных для организма бактерий в области легких. Недостающие ферменты поджелудочной железы также полностью замещаются препаратами. Немаловажное значение имеет регулярный прием витаминов и минералов. С их помощью удается разжижать желчь.

Проведение обследования с диагностической целью

В медицинской практике возникают ситуации, когда требуется назначить дозу препарата, превышающую стандартную в несколько раз. Такая необходимость возникает в случае нарушения всасываемости. Дополнительно требуется также принимать препараты для замещения недостатка в организме железа. Благодаря этому удается свести к минимуму негативное воздействие патологий.

При наличии активного роста и развития вирусов в легких требуется прием антибактериальных препаратов. Правильно подобрать лекарство помогает предварительный посев мокроты. Благодаря этому удается определить микроорганизм, который вызывает большинство негативных проявлений.

Для корректировки курса посев придется совершать каждые три месяца. Лучше всего производить исследование, когда болезнь находится не в стадии обострения. Если придерживаться такого цикла, то удастся выявить потенциально опасные микроорганизмы еще до стадии обострения. Курс лечения продолжается не менее трех недель.

Для разжижения мокроты целесообразно применять различные муколитики.

Однако при их назначении следует учитывать ряд нюансов:

• Если патология была диагностирована ранее, то целесообразно дальнейшее лечение производить с помощью Пульмозии. Его положительное воздействие в несколько раз превышает то, которое ожидается от использования привычных средств.
• Допускается муколитики применять не только в качестве ингаляции. Их можно давать детям в виде таблеток. Однако перед назначением в обязательном порядке пациент проходит скрининг.

Заболевание диагностируется в первые дни жизни ребенка

Для быстрого и эффективного восстановления организма ребенка назначается также кинезитерапия. Она предполагает регулярное проведение специально подобранных упражнений, которые выполняются в маске. Для получения положительного результата их следует повторять каждый день на протяжении всей жизни. Длительность занятия напрямую зависит от общего состояния маленького пациента. В среднем потребуется выделить на тренировку около часа.

Необходимо правильно подобрать восстановительную меру. Это возможно только после подтверждения диагноза. На сегодняшний день популярностью пользуются специальные центры, в которых дети проходят реабилитацию при муковисцидозе.

Ключевые моменты в кормлении ребенка

Если малышу был ранее поставлен данный диагноз, то лучше всего женщине кормить его грудью. Смеси могут только усугубить проблему. Однако если другого варианта нет, то правильно ее подобрать сможет только специалист в данной области. Процесс производится на основании скрининга.

При диагнозе муковисцидоз ребенок должен получать минимум 120% питания от нормы для ребенка в данном возрасте. Из них только 30% отводится жирной пище.

Если малышу были назначены классические ферменты для поджелудочной железы, то режим его питания в дальнейшем производится в обычном режиме. Важно учитывать возрастные особенности.

Сразу после появления на свет малыш еще не умеет глотать капсулы. Допускается высыпать их содержимое в ложку, а затем размешивать с молоком. Можно также заменить его смесью или натуральным соком. Таблетки кроха должен получить непосредственно перед самой трапезой. После появления зубов родители должны следить за тем, чтобы ребенок не грыз отдельные гранулы.

Муковисцидоз – серьезный диагноз. Его важно поставить вовремя и направить все силы на устранение. Родители должны регулярно посещать кабинет специалиста и выполнять все его рекомендации. Для продления жизни крохи и его здоровью он постоянно находится под пристальным вниманием.

Сегодня во многих роддомах проводят так называемый скрининг новорожденных - анализ на врожденные генетические заболевания (фенилкетонурию, врожденный гипотериоз, адреногенитальный синдром, галактоземию и муковисцидоз). Инициатива, конечно, очень нужная, но было бы неплохо, чтобы родителей еще и предупреждали о соблюдении некоторых необходимых условий перед проведением забора анализов. Например о том, что желательно не кормить ребенка за пол часа перед сдачей крови. И наоборот, что результаты анализа могут быть неточными, из-за того, что ребенок не получал достаточно питания. Именно так и получилось в нашем случае.
Малышкам шел второй месяц. Мы только-только успели привыкнуть к новой жизни, более-менее наладить режим и питание. Был чудесный мартовский день, мы возвращались с прогулки. И тут, как гром среди ясного неба, звонок педиатра: "у ваших детей по результатам скрининга обнаружен муковисцидоз, вам надо к генетику, но завтра не ходите, анализы берут с понедельника". Был вечер четверга. Я с перепугу перепутала муковисцидоз с мононуклеозом и успела спросить "Ну это ж лечится?" Педиатр ответила, что, мол, ничего не знаю, все спросите у генетика в понедельник. Дома я, конечно же, первым делом пошла советоваться с доктором Гуглом. И умерла. Я узнала, что такое муковисцидоз и какова средняя продолжительность жизни у больных в нашей стране - 16 лет при постоянном приеме лекарств. У меня случилась истерика, хорошо что муж - человек более сдержанный и ткнул меня носом в форум о муковисцидозе, где говорилось, что результаты первых исследований зачастую ложные. На этом я как-то дожила до утра. Утром мы были у генетика. Суровая женщина-врач встретила нас очень неодобрительно, мол, чего приперлись-то, анализы всеравно сможем аж в понедельник взять. Но когда я спросила: "А вы бы могли ждать три дня если бы это был ваш ребенок?" несколько смягчилась и стала расспрашивать о родах, питании у прочих условиях. Утешила, что при генетических заболеваниях беременность, зачастую, затруднительна, а у нас на тот момент уже было двое старших здоровых детей да и та беременность протекала без осложнений. Но анализ всеравно назначили на понедельник. Последующие дни я то плакала, то надеялась, то заполняла анкету на получение "Грин-кард", поскольку прочитала, что в США продолжительность жизни больных муковисцидозом достигает до 60 лет. Еще я прочитала, что у больных этой болезнью очень соленый пот и это чувствуется даже при поцелуе. и все три дня я не то что обцеловывала дочек, я их просто облизывала, пытаясь понять соленые они или нет. И вот настал понедельник. В 8.00 мы стояли под кабинетом генетика. Потом час на забор пото-солевых проб (ребенку ставят на ручку ватку, смоченную солевым раствором и электрод, потом берут на анализ кожные выделения). И еще сутки ожидания результатов анализа. И долгожданное "Результат - отрицательный". Муж тряс меня и орал "Ну я же тебе говорил!!!" А я рыдала и не могла придти в себя.
И только потом, от других врачей я узнала о необходимых условиях для проведения скрининга. И о том, что результат первого скрининга не является приговором и даже диагнозом. Например, для того же муковисцидоза, после первого скрининга проводится второй (просто в нашем случае результаты пришли достаточно поздно и генетик принял решение его не проводить), потом пото-солевая проба, два раза и если все результаты позитивные - генетический анализ на муковисцидоз. Еще очень удивили результаты первого анализа - девочек же две, они однояйцевые близнецы, соответственно, если заболевание генетическое, скорее всего больны были бы обе. Или же должна была быть какая-то пометка, у кого из близнецов показатель был выше нормы. В карте же просто стояла наша фамилия и показатель.
В общем, дорогие мамы, любой диагноз требует тщательной перепроверки и не стоит впадать в панику раньше времени. Знаю, что это очень трудно, практически невозможно, сама такая. Но все же всем детям нужны здоровые мамы с крепкими нервами. Чего всем и желаю)