Правосторонняя гемиколэктомия ход операции. Особенности хирургического лечения рака ободочной кишки

1

Проведена оценка результатов лечения 15 больных в отдаленном периоде от 7 до 12 лет после выполнения левосторонней гемиколэктомии с коррекцией связочного аппарата толстой кишки. Операции выполнены пациентам с резистентными к медикаментозной терапии запорами, обусловленными медленным толстокишечным транзитом. Диагноз ставился после выполнения полипозиционной ирригографии, изучения времени толстокишечного транзита с рентгенконтрастными маркерами, исключалась органическая патология ободочной и прямой кишки. После операции все пациенты отмечают регулярный самостоятельный стул. У 3 оперированных больных иногда возникают проблемы в виде периодических запоров, но эти пациенты достаточно легко приспосабливаются и добиваются регулярного стула с помощью малых доз слабительных и диеты. Послеоперационное осложнение в виде ранней спаечной тонкокишечной непроходимости отмечено у 1 больной, других осложнений не было. Левосторонняя гемиколэктомия с коррекцией связочного аппарата толстой кишки является органосохраняющей операцией, направленной на нормализацию стула у больных с замедленным транзитом толстой кишки. Послеоперационные результаты во многом зависят от отбора пациентов. Операция эффективна при запорах медленного транзита. Отдаленные результаты прослежены за период от 7 до 12 лет, все пациенты говорят об удовлетворении результатами нашей операции и улучшении качества жизни.

хронический запор медленного транзита

левосторонняя гемиколэктомия

1. Ачкасов С. И., Саламов К. Н., Капуллер Л. Л. и др. Запоры при аномалиях развития и положения толстой кишки у взрослых. // Росс. журн. гастроентерол, гепатол, колопроктол. 2000. - № 2. - С. 58-63.

2. Ивашкин В. Т., Полуэктова Е. А. Клиника и диагностика функциональных запоров // Лечащий врач. - 2001. - 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. et al. Segmental colonic transit time. // Dis Colon Rectum. - 1981. - 24(8). - P. 625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. et al. Measurement of colonic transit time: description and validation of a new method. // Gastroenterol Clin Biol. - 1986. - 10(5). - P. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Quality-of-life assessment of patients after ileal pouch-anal anastomosis for slow-transit constipation with rectal inertia. // Dis Colon Rectum. - 2003. - 46(11). - P. 1508-1512.

7. Knowles C. H., Eccersley A. J., Scott S. M. et al. Linear Discriminant Analysis of Symptoms in Patients with Chronic Constipation: Validation of a New Scoring System (KESS). // Dis Colon Rectum. - 2000. - V. 43 (10). - P. 1419-1426.

8. Lane W. A. The results of the operative treatment of chronic constipation. // Br. Med. J. -1908. - V. 1. - P. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. et al. Simplified assessment of segmental colonic transit. // Gastroenterology. - 1987. - 92(1). - P. 40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Correlation of bowel symptoms with colonic transit, length, and faecal load in functional faecal retention. // Dan Med Bull. - 2009. - 56(2). - P. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Prevalence and pathophysiology of functional constipation among women in Catalonia, Spain. // Dis Colon Rectum. - 2011. - 54(12). - P. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Postoperative course and long term follow up after colectomy for slow transit constipation - is surgery an appropriate approach? // Colorectal Dis. - 2009. - 11(3). - P. 302-307.

13. Rome Foundation. Guidelines Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders. // J Gastrointestin Liver Dis. - 2006. - 15(3). - P. 307-312.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User`s Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston. Mass., 1994.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Slow-transit constipation: evaluation and treatment // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77(5). - P. 320-328.

16. Zhao R. H., Baig M. K., Thaler K. J. et al. Reduced expression of serotonin receptors in the left colon of patients with colonic inertia. // Dis Colon Rectum. - 2003. - V.46(1). - P. 81-86.

Введение

Хронические запоры, резистентные к консервативным методам лечения, представляют серьезную проблему гастроэнтерологии, и остается группа пациентов, которым может быть показано хирургическое лечение .

Запоры могут быть связаны со многими причинами, одной из которых является медленный транзит содержимого толстой кишки. Запор медленного транзита (ЗМТ) значительно чаще наблюдается у женщин и может сочетаться с удлиненным типом строения толстой кишки, характеризующимся перегибами, нарушениями фиксации различных ее отделов . B экспериментальных исследованиях и множественных клинических наблюдениях имеются данные, указывающие на связь запоров с удлиненным типом строения толстой кишки .

Целью нашей работы был анализ результатов консервативного и хирургического лечения по предложенной методике и оценка качества жизни больных запором медленного транзита.

Пациенты и методика

За период с 1999 по 2004 год в нашей клинике по поводу хронических запоров проходили обследование и лечение 342 пациента, из которых 195 пациентов наиболее подходили по классификации C3 Римских критериев III . Возраст варьировал в пределах от 17 до 70 лет (медиана 47,3±16,8 года), 173 (88,72 %) женщины и 22 (11,28 %) мужчины. Роды были у 144 женщин, и у 56 из них после родов отмечалось ухудшение ритмичности стула и появление запоров. Из этого количества оперировано 15 (7,7 %) женщин с ЗМТ в возрасте от 17 до 44 лет, средний возраст составил 29,9±7,6 года. Обследование больных включало колоноскопию для исключения органической патологии. Пациентам с запорами выполнялась ирригография, и если выявлялись признаки удлинения толстой кишки (перегибы, удвоения, нарушения фиксации, петли и т.д.) в сочетании со стойкими хроническими запорами, проводились функциональные исследования для оценки времени сегментарного толстокишечного транзита (ВТКТ) рентгенконтрастных маркеров по A. M. Metcalf . Для определения положения маркеров на снимке использовались костные ориентиры и газовые тени, описанные P. Arhan . В качестве крайних нормальных значений ВТКТ нами взяты данные работы S. Chaussade . Транзит расценивался как замедленный, если общее ВТКТ превышало 85 часов, транзит по правым отделам - больше 25 ч, по левым - больше 35 ч, а по ректосигмоидному отделу - свыше 40 ч.

Проводилось функциональное исследование прямой кишки для исключения проктогенной причины запора - определяли тонус сфинктеров, объем изгнания, ингибиторный рефлекс.

При анкетировании пациентов мы применяли систему оценки KESS , позволяющую достаточно достоверно определить как степень декомпенсации запоров, так и эффективность консервативного и хирургического методов лечения.

Для оценки качества жизни (КЖ) пациентов до и после оперативного лечения мы использовали вопросник SF-36. Показатели каждой шкалы варьировали между 0 и 100, где 100 представляли полное здоровье, все шкалы формировали два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляли в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ .

Всем больным с хроническими запорами назначалась консервативная терапия. Применялся дробный (до 5 раз в сутки) режим питания с соблюдением питьевого режима (до 1,5 литров в сутки) с включением биокефира, соков. В пищевой рацион включались фрукты, овощи, масла, пищевые волокна, отруби. Медикаментозная терапия включала спазмолитики (дицетел, дюспаталин, но-шпа), прокинетики (мотилиум, координакс). Слабительные средства применяли ограниченно и преимущественно осмотического действия (дюфалак). Назначали эубиотики (хилак, бифиформ, линекс, бифидумбактерин).

Большинство больных после проведенной терапии отмечало улучшение как ритмичности работы кишечника, так и общего состояния, но у ряда пациентов стойкий эффект не был достигнут даже после 3-4 курсов консервативного лечения. После лечения у этих больных возобновлялась вся симптоматика ЗМТ. Таким больным было рекомендовано хирургическое лечение.

Отбор пациентов для оперативного лечения производили с оценкой исходных функциональных и анатомических показателей (табл. 1). Показаниями для оперативного лечения пациентов являлись признаки выраженного удлинения всех отделов толстой кишки, увеличение времени толстокишечного транзита (рис. 1), стойкие запоры, отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Таблица 1 Признаки удлиненного типа строения толстой кишки по данным ирригографии у 15 оперированных пациентов до операции

Долихосигма				Удвоение печеночного изгиба
Петли сигмовидной кишки				Удвоение селезеночного изгиба
Трансверзоптоз				Мобильная слепая кишка

Рис. 1а. Рис. 1б.

Рис. 1. Время толстокишечного транзита (ВТКТ) по Metcalf A. M. Через 72 часа (рис. 1а) и 144 часа (рис. 1б) от начала приема маркеров. Стрелками обозначены скопления рентгенконтрастных маркеров в восходящем, поперечном, нисходящем отделах (рис. 1а) и в ректосигмоидном отделе толстой кишки (рис. 1б).

Исследования в предоперационном периоде у 15 пациентов показали значительное увеличение времени толстокишечного транзита по сравнению с нормальными показателями, так среднее значение ВТКТ составило 106,9±4,5 часов у пациентов с ЗМТ, при нормальных показателях 67 часов по S.Chaussade (P<0,001).

Результаты

После стандартной подготовки кишечника 15-ти больным произведена операция по разработанной нами методике. Выполняли срединную лапаротомию, мобилизировали слепую и восходящую кишки и печеночный изгиб путем рассечения париетальной брюшины и эмбриональных связок. Мобилизацию поперечно-ободочной кишки осуществляли путем отделения ее от желудочно-ободочной связки с сохранением большого сальника. Затем мобилизировали селезеночный изгиб, нисходящую и сигмовидную кишку, часто представленную большой петлей, располагающейся в правой подвздошной области. В результате, ободочная кишка полностью мобилизовалась до прямой кишки и при расправлении на прежнем месте уже не размещалась. Далее мобилизированную ободочную кишку укладывали по периметру брюшной полости так, что поперечная кишка занимала место нисходящей и сигмовидной. Слепую и восходящую кишку фиксировали за латеральную тению снизу вверх 3-4 швами к подвздошной мышце. Латеральный край рассеченной париетальной брюшины отдельными швами подшивали к кишке. Вновь образованную поперечную кишку фиксировали за тению отдельными швами на протяжении 14 - 15 см к корню брыжейки. Избыточную часть поперечной кишки, нисходящую и сигмовидную кишку, резецировали. Накладывали трансверзоректальный анастомоз 2-х рядными швами. Толстую кишку фиксировали в левом боковом канале отдельными швами к париетальной брюшине (рис. 2).

Рис.2. Больная Г., 22 года. а) ирригограмма ободочной кишки до оперативного лечения; б) через 6 месяцев после хирургической коррекции (горизонтальное положение больной); в) через 6 месяцев после хирургической коррекции (вертикальное положение больной)

На 4 сутки послеоперационного периода больные начинали питаться, ходить. Самостоятельный стул был на 5-6 сутки после операции. На 10 сутки послеоперационного периода у больных отмечалось полное восстановление моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Летальных исходов не было, у одной больной имелось послеоперационное осложнение - ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, которая была устранена при релапаротомии. Средний послеоперационный койко-день составил 12,5±1,6 дня.

Отдаленные результаты лечения прослежены у всех 15 оперированных пациентов в сроки от 7 до 12 лет. Все больные отмечали улучшение после операции: появился регулярный самостоятельный стул, все пациенты отказались от клизм, 12 пациентов перестали пользоваться слабительными, 3 периодически используют растительные слабительные в малых дозах. Результаты консервативного и оперативного лечения, рассчитанные по системе KESS отражены на рис. 3.

Рис. 3. Динамика симптомов ЗМТ у 15 больных на этапах лечения (KESS)

1. Продолжительность запоров. 2. Использование слабительных. 3.Частота стула (при текущем лечении). 4. Неудачные попытки эвакуации. 5. Чувство неполного опорожнения после стула. 6. Боль в животе. 7. Вздутия живота. 8. Клизмы/пальцевая помощь. 9. Время, необходимое для стула (минуты/попытки). 10. Трудности эвакуации (боли при дефекации). 11. Консистенция стула (без слабительных)

Как видно на рис. 3, после консервативного лечения отмечалось недостоверное улучшение состояния пациентов и уменьшение симптомов ЗМТ (P>0,05). Состояние пациентов достоверно улучшилось после хирургического лечения больных с ЗМТ (P<0,01).

Показатели качества жизни также улучшились у больных после оперативного лечения (рис. 4).

Рис. 4. Изменение показателей качества жизни у 15 больных ЗМТ после оперативного лечения. 1 -физическое функционирование; 2 - ролевая деятельность; 3 - телесная боль; 4 - общее здоровье; 5 - жизнеспособность; 6 - социальное функционирование; 7 - эмоциональное состояние; 8 - психическое здоровье

Изучение показателей качества жизни у оперированных пациентов, оцененное по шкале SF-36, выявило, что имеется достоверное улучшение всех исследуемых параметров (P<0,01).

Обсуждение

В 1908 г. W. A. Lane разработал методику операции по поводу хронических запоров , которая и сейчас является признанным стандартом во многих странах и заключается в тотальной или субтотальной колэктомии, наложении цекоректального или илеоректального анастомоза. Однако операция связана с развитием ряда осложнений, ведущими из которых являются диарея и инконтиненция, язвенный проктит, водно-электролитные нарушения и т.д. Подобные состояния, по данным разных авторов, развиваются у 15-30 % оперированных больных, а количество послеоперационных осложнений достигает 32,4 % , что заставляет хирургов прибегать к повторным операциям, примером которых служит создание тонкокишечного резервуара . Субтотальная резекция толстой кишки с цекоректальным анастомозом также в ряде случаев приводит как к диарее, так и к рецидивам хронических запоров.

Имеются работы, показывающие, что при ЗМТ более всего страдает левая половина толстой кишки и, в частности, ее нервный аппарат . Исходя из данных литературы и собственного опыта, мы видим целесообразность удаления левой половины и оставления правой половины толстой кишки при операции по поводу ЗМТ. Надо также отметить, что идеальной операции по поводу запоров медленного транзита нет, а чрезмерная «радикальность» в попытках хирургической коррекции данного заболевания может приводить к развитию еще более тяжелого состояния . Здесь, на наш взгляд, необходима «золотая середина». Задача хирургов должна сводиться к тщательному отбору пациентов для хирургического лечения. Операции должны подлежать больные с ЗМТ, у которых имеются выраженные признаки удлинения толстой кишки, перегибы, нарушения фиксации толстой кишки. Наша операция направлена на устранение удлиненного типа толстой кишки и позволяет создать оптимальные условия для функционирования оставшейся после резекции толстой кишки и в большинстве случаев приводит к нормализации стула.

Необходимо отметить, что операция не является альтернативой консервативного лечения. Хирургический метод для этих больных - лишь этап лечения, устраняющий анатомические предпосылки ЗМТ. В дальнейшем эти пациенты должны наблюдаться и лечиться у гастроэнтерологов, соблюдая рекомендации, связанные с режимом, характером питания и образом жизни.

Рецензенты:

• Уваров Иван Борисович, доктор медицинских наук, зав. отделением колопроктологии №5 ГБУЗ Клинический онкологический диспансер № 1, департамента здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар.
• Виниченко Алексей Викторович, доктор медицинских наук, хирург-онколог отделения колопроктологии №5 ГБУЗ Клинический онкологический диспансер № 1, департамента здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар.

Библиографическая ссылка

Гуменюк С.Е., Потемин С.Н., Потемин С.Н. ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ С ФИКСАЦИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С РЕФРАКТЕРНЫМИ ЗАПОРАМИ МЕДЛЕННОГО ТРАНЗИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Опухоли дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки.

В этой статье будет представлена методика выполнения операции при раке указанных локализаций толстой кишки, которая отличается онкологической радикальностью, однако технические приемы могут использоваться и при доброкачественной патологии.

Сегментарная болезнь Крона толстой кишки.

Дивертикулит левой половины толстой кишки.

Ишемический колит.

Способ мобилизации кишки

В зависимости от последовательности выполнения этапов операции возможны:

Латерально-медиальный (классический, «открытый») подход. Выделение кишки выполняют от латерального края в медиальном направлении, с последующим пересечением лимфоваскулярных ножек.

Медиально-латеральный (сосудистый) подход. Первоначально выполняют изоляцию и пересечение лимфоваскулярных ножек с соблюдением эмбрионального подхода современной онкохирургии, с последующим выделением сегмента кишки от медиального края в латеральном направлении.

При открытых операциях выбор способа мобилизации кишки основывается на личном опыте оперирующего хирурга и локальных анатомических условиях, так как ни один из способов мобилизации не имеет доказанных преимуществ. При выполнении лапароскопических операций целесообразнее использовать «медиально-латеральный» подход, так как «латерально-медиальная» мобилизация затрудняет визуализацию и манипуляции при выполнении последующих этапов.

Также «медиально-латеральный» подход позволяет выполнить полное удаление брыжейки кишки (complete mesocolicexcision, полное удаление мезоколона). Наряду с этим преимуществом «медиально-латерального» подхода является первичная визуализация нижней брыжеечной артерии (НБА).

Однако техника выполнения мобилизации зависит от предпочтения оперирующего хирурга.

Следует отметить необходимость достаточного опыта как оперирующего хирурга, так и оператора камеры в знании лапароскопической анатомии брюшной полости и выполнение лапароскопических операций повышенной сложности (advanced laparoscopy), проводимых одновременно в ее разных квадрантах.

Обязательным условием выполнения лапароскопической операции является наличие опыта оперирующего хирурга завершения вмешательства в открытом варианте в случае конверсии.

Виды операций

В хирургии рака ободочной кишки следует выделять типовые операции, при которых границы резекции кишки и ее брыжейки (мезоколон) стандартизированы, и сегментарные резекции, при которых уровни пересечения кишки определяются оптимальным отступом от опухоли, а мезоколон удаляется в объеме, соответствующем расположению регионарных лимфоваскулярных ножек.

Типовые операции

Локализация патологии толстой кишки: сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, дистальная треть поперечно-ободочной кишки.

Лигируемые сосуды:

Нижняя брыжеечная артерия;

Нижняя брыжеечная вена.

Проксимальная граница резекции:

Нисходящая ободочная кишка в 10-15 см проксимальней опухоли по регионарному питающему сосуду.

Дистальная граница резекции:

Дистальная треть сигмовидной кишки на 10 см ниже опухоли.

Анастомоз: десцендоректальный анастомоз.

Оборудование и инструменты, необходимые для проведения операции

Операционный стол с возможностью позицирования пациента в положение Тренделенбурга или Фовлера с наклоном вправо;

Предпочтительны упоры для ног c возможностью регулировки газовой пружиной в трех плоскостях по типу Allen Stirrups, что позволяет обеспечить оптимальное расположение нижних конечностей пациента во время мобилизации толстой кишки и визуальный контроль промежности при трансанальном заведении циркулярного сшивающего степлерного аппарата;

Предпочтительно использование упоров под плечи или специального матраса по типу «beenbag» для предотвращения соскальзывания пациента во время поворотов и наклонов операционного стола;

Лапароскопическая стойка с HD-камерой с дополнительным монитором для оператора видеокамеры и ассистента. Желательно использовать 2 монитора, при этом один монитор располагается cлева от пациента (основной монитор), второй - с правой стороны;

Компрессионный госпитальный трикотаж;

Операционный лапароскоп с углом оптической оси 30°;

Два 5-мм троакара и один 12-мм троакар (при необходимости -дополнительный 5-мм троакар);

3 атравматических захватывающих зажима;

Монополярный крючок;

Лапароскопический иглодержатель;

Лапароскопические ножницы;

Лапароскопический клипаппликатор;

Зажим диссекционный;

Электрохирургический комплекс;

Лапароскопический биполярный коагулятор;

Ультразвуковой диссектор;

Лапароскопический аппарат для аспирации и ирригации;

Ранорасширительный набор для изоляции передней брюшной стенки при извлечении препарата;

Эндоскопический линейно-режущий сшивающий аппарат для пересечения кишки (60 или 75 мм, синие кассеты);

Циркулярный сшивающий аппарат для формирования анастомоза диаметром 28-33 мм;

Линейный сшивающий аппарат (в случае экстраперитонеального пересечения кишки).

Положение пациента на операционном столе на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны ногами на упорах c возможностью регулировки газовой пружиной в трех плоскостях. Следует обратить внимание, чтобы бедра пациента располагались почти параллельно полу и не мешали движениям рук хирургов, правая рука пациента приводится к телу с помощью упоров или фиксируется пеленкой под телом (в случае необходимости и согласия анестезиологической бригады возможно приведение к телу обеих рук пациента). Использование специального матраса позволяет избежать «соскальзывания» пациента во время положения Тренделенбурга или других наклонов операционного стола.

Расположение оперирующей бригады: хирург находится справа от больного (на этапе мобилизации селезеночного угла - между ног пациента), ассистент - слева или между ног пациента, а оператор видеокамеры - справа ближе к головному концу операционного стола. Монитор устанавливается слева от пациента у ножного конца операционного стола с поворотом в сторону оперирующего хирурга.

Следует отметить обязательное использование компрессионного госпитального трикотажа для профилактики тромбоэмболических осложнений, в идеале - пневмокомпрессии и согревающего матраса.

Оперирующий хирург располагается справа от больного.

Расположение троакаров стандартизовано для данной операции. Троакар № 1 (для 30° HD-лапароскопа) вводится в нижней точке Калька. Способ установки троакара и формирование карбоксиперитонеума зависят от предпочтений оперирующего хирурга. Троакар № 2 12-мм вводится в правой подвздошной области на 2-4 см медиальней передней верхней подвздошной ости и используется правой рукой хирурга для манипуляций с хирургическими инструментами и эндоскопическим линейно-режущим сшивающим аппаратом, 5-мм троакары № 3 и № 4 используются для введения манипуляторов и располагаются на 10 см выше и несколько медиальнее троакара № 2 и в левой боковой области живота на уровне оптического порта соответственно. Следует учитывать, что расстояние между троакарами для комфортной работы и нивелирования конфликта инструментов должно быть не менее 8-10 см. Троакар № 5 может вводиться в правой подреберной области при необходимости мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки или для отведения удлиненной сигмовидной кишки при возникновении технических сложностей работы в стандартных условиях.

Можно использовать от 3 до 6 портов (5-12 мм). Постановка троакаров (один из вариантов): супраумбиликально по средней линии вводится троакар для 30° HD-лапароскопа (10- или 5-мм). Основные 2 рабочих инструмента оператора вводятся через следующие троакары: № 2 (5-мм) - по среднеключичной линии справа на уровне оптического троакара и № 3 (12-мм) - по среднеключичной линии в правой подвздошной области на расстоянии 8-10 см от троакара № 2. Четвертый троакар (5- или 10-мм) вводится аналогично второму, но слева. Троакар № 5 (5-мм) устанавливается супраумбиликально или в левой подвздошной области. Такое расположение троакаров позволяет создать адекватную триангуляцию. У пациентов с повышенным индексом массы тела иногда требуется введение шестого троакара (5-мм) в правом подреберье по среднеключичной линии для отведения петель тонкой кишки.

После проведения ревизии брюшной полости операционный стол поворачивают в позицию Тренделенбурга с небольшим наклоном вправо (около 30°). Задача хирурга на этом этапе - переместить большой сальник в верхний этаж брюшной полости под печень таким образом, чтобы четко визуализировать поперечный отдел ободочной кишки, желудок и обеспечить визуализацию левой половины толстой кишки. Таким образом можно достичь оптимальной визуализации зоны, где будет проводиться диссекция. После этого производится наклон стола направо до 45°. Хирург осуществляет перемещение петель тонкой кишки в правый верхний квадрант брюшной полости. При этом следует избегать тракции за кишку, поскольку движения инструментов в пределах поля зрения лапароскопа малоэфективны, а работа с тонкой кишкой без визуального контроля опасна ввиду риска недиагностированного повреждения ее стенки. Техническим приемом, обеспечивающим перемещение тонкой кишки, является «перекладывание» петель из левого нижнего квадранта живота в правый верхний при помощи штока атравматичного зажима, введенного под брыжейку перемещаемого сегмента тонкой кишки, а не тракция за отдельные петли. В случае повышенного индекса массы тела возможно использование приема с целью отведения петель тонкой кишки, когда зажимом (введенным через троакар № 6) брыжейка тонкой кишки отводится вправо, а бранши зажима захватывают париетальную брюшину в правой подвздошной ямке, одновременно удерживая петли тонкой кишки.

Критерием адекватности выполнения этого этапа операции является четкая визуализация связки Трейтца и проходящей здесь нижней брыжеечной вены, а также брюшного отдела аорты

Этапы стандартизованной операции:

1. Мобилизация брыжейки (мезоколона) левой половины толстой кишки в медиально-латеральном направлении и лигирование нижней брыжеечной артерии (НБА) и нижней брыжеечной вены (НБВ) .

2. Мобилизация нисходящей ободочной и сигмовидной кишки.

3. Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки.

4. Пересечение кишки на уровне оральной и аборальной границ резекции.

5. Формирование анастомоза.

1. Мобилизация брыжейки левой половины толстой кишки в медиально-латеральном направлении и лигирование НБА и НБВ (8:40) .

Первоначальная задача хирурга - извлечь сигмовидную кишку из полости малого таза и указать ассистенту место захвата жирового подвеска атравматичным зажимом таким образом, чтобы обеспечить формирование адекватной тракции ректосигмоидого отдела и дистального отдела сигмовидной кишки для определения линии начального разреза резекции. Анатомическими ориентирами на этом этапе операции являются подвздошные сосуды, правый мочеточник, промонториум, относительно их определяется оптимальная линия диссекции.

Начальным этапом рассекается брюшина над промонториумом и далее вдоль аорты до нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (2 рабочих инструмента вводятся через троакары № 2 и 3), используя коагуляционный крючок, ножницы или ультразвуковой диссектор. Предпочтительней использование монополярной коагуляции при рассечении брюшины, что позволяет избежать «склеивания» тканей и способствует пневмодиссекции эмбрионального слоя. На данном этапе ассистент с помощью зажима осуществляет тракцию нисходящей ободочной кишки в латеральном направлении. После рассечения брюшины возможно использование ультразвуковых ножниц с малой амплитудой диссекционных движений, ориентировка направления осуществляется по «воздушному» эмбриональному слою, который самостоятельно создается карбоксиперитонеумом.

Визуализируется НБА в месте отхождения от аорты и скелетизируется по окружности. Диссекция проходит по передней, боковым и задней поверхностям артерии до уровня отхождения левой ободочной артерии. Таким образом, поверхность НБА освобождается от клетчаточного покрова на протяжении, т. е. выполняется ее скелетизация на указанном уровне.

При выборе уровня лигирования нижней брыжеечной артерии следует соблюдать баланс между риском повреждения левого гипогастрального нерва (или верхнего гипогастрального его сплетения) и целесообразностью лимфодиссекции в области устья НБА с целью удаления апикальных лимфатических узлов (вариант D3-лимфодиссекции).

Варианты снижения риска повреждения левого гипогастрального нерва:

Четкая визуализация левого гипогастрального нерва при перевязке нижней брыжеечной артерии у аорты;

Перевязка нижней брыжеечной артерии на расстоянии 0,5-1,5 см от ее основания с (или без) отдельной лимфодиссекцией апикальных лимфоузлов.

Нижняя брыжеечная артерия клипируется. Стоит отметить, что ряд авторов используют при пересечении НБА современные электролигирующие устройства (биполярный коагулятор Liga Sure, ультразвуковые ножницы Harmonic Ace), однако, по нашему мнению, безопасность пациента является непременным и основным условием выполнения операции, и с этой точки зрения «лучше клипсы может быть только хорошая клипса». Возможно пересечение НБА лапароскопическим линейно-режущим сшивающим аппаратом. При тракции зажимом дистального участка пересеченной артерии диссекция проводится в рыхлом аваскулярном слое между фасцией Тольдта и фасцией, покрывающей мезоколон. В этом слое следует начинать мобилизацию нисходящей кишки. В результате такого технического приема гипогастральное сплетение остается интактным, лежащим на передней поверхности аорты.

Для идентификации НБВ расширяют разрез брюшины до связки Трейца вдоль двенадцатиперстной кишки в латеральном направлении. Левой рукой хирург осуществляет тракцию за мезоколон с НБВ, используя ее как «держалку». Далее определяется нижний край поджелудочной железы. Продвижение вдоль нее позволяет безопасно вскрыть сальниковую сумку и обеспечить мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки так называемым «медиальным» способом. Мобилизация продолжается вдоль него максимально выше, в идеале до селезеночного изгиба ободочной кишки. Завершается этот этап вмешательства клипированием и пересечением НБВ у нижнего края поджелудочной железы. С точки зрения онкологической радикальности пересечение НБВ не имеет большого значения, однако позволяет обеспечить большую длину брыжейки низводимого участка ободочной кишки.

Стоит отметить, что при локализации опухоли в дистальной трети нисходящей ободочной, в верхней и средней трети сигмовидной кишки возможно селективное лигирование левой ободочной артерии от места ее отхождения от НБА при сохранении адекватного объема лимфодиссекции, что будет продемонстрировано в видеоматериале.

2. Мобилизация нисходящей и сигмовидной ободочной кишки (начало 3:50, продолжение во время всей операции).

Наиболее важным моментом при мобилизации ободочной кишки является идентификация плоскости между брыжейкой ободочной кишки и ретроперитонеальным пространством. При правильной идентификации данной плоскости выделение мезоколон происходит практически бескровно в аваскулярном эмбриональном слое. Во время выполнения этого этапа ассистент осуществляет тракцию нисходящей кишки по направлению к передней брюшной стенке. В ходе этого этапа важно визуализировать под фасцией Тольдта левый мочеточник и гонадные сосуды слева, что предотвращает риск их повреждения. Возможно использование салфетки, уложенной в самом латеральном краю мобилизации над мочеточником и гонадными сосудами, как маркера для безопасной латерально-медиальной диссекции.

Заключительным моментом данного этапа является рассечение брюшины левого бокового канала от левой подвздошной области до нижнего полюса селезенки, при этом ассистент осуществляет тракцию нисходящей кишки медиально и вниз.

3. Этап мобилизации селезеночного угла (12:58) .

Может быть выполнен первым этапом или перед пересечением кишки. Ряд авторов начинают операцию с этапа мобилизации селезеночного угла. Возможны как медиально-латеральный, так и латерально-медиальный доступы.

Мобилизация селезеночного угла наиболее технически сложный и наиболее опасный этап операции, ввиду непосредственной близости желудка, селезенки и поджелудочной железы, а также возможной деваскуляризации участка поперечной ободочной кишки, необходимого для анастомоза. На данном этапе следует приподнять головной конец операционного стола в положение Фовлера с прежним наклоном направо. Оперирующий хирург располагается справа или между ног пациента.

Рассекается желудочно-ободочная связка в средней трети ближе к поперечной ободочной кишке, что позволяет войти в полость сальниковой сумки. Мы предпочитаем отсекать большой сальник от левой половины поперечного отдела ободочной кишки монополярным крючком. Для этого хирург обеспечивает тракцию сальника кверху атравматичным зажимом, введенным через порт № 5, а ассистент осуществляет контртракцию за стенку ободочной кишки. Связка пересекается в направлении уровня нижнего полюса селезенки (эта точка позволяет «не потеряться»). Следует обратить внимание, что избыточная тракция за большой сальник может привести к разрыву капсулы селезенки в случае часто встречающегося рубцово-спаечного процесса в этой зоне. Необходимо проводить тракцию левой рукой к селезенке, а не от нее, чтобы избежать повреждения. Желудок отводится при этом в проксимальном направлении, чтобы не повредить его открывающуюся заднюю стенку. Если медиальный способ мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки не был осуществлен ранее, необходимо визуализировать поджелудочную железу, ориентируясь на нижний край которой, необходимо пересечь основание брыжейки поперечного отдела ободочной кишки, завершив тем самым этот этап операции. В ходе этого этапа становится видна поджелудочная железа, что важно, так как уровень рассечения брыжейки должен быть на несколько сантиметров каудальнее нижнего края поджелудочной железы. Это позволяет как сохранить коллатеральный артериальный кровоток, так и увеличить длину ободочной кишки для формирования анастомоза.

4. Пересечение кишки на уровне проксимальной и дистальной границ резекции (20:50) .

Пересекается проксимально левая ветвь средней ободочной артерии рядом с нижним краем поджелудочной железы. Поперечная ободочная кишка может быть мобилизована до средней трети с сохранением основного ствола средней ободочной артерии и маргинальных артерий, последние из которых будут являться основным источником кровоснабжения. Собственно селезеночный угол может быть пересечен в медиально-латеральном направлении, при этом четко определяются границы нижнего полюса селезенки и поджелудочная железа. Но чаще пересечение проксимального края резекции выполняется экстракорпорально после извлечения препарата.

Пересечение дистального края резекции на уровне ректосигмоидного отдела производится 12-мм эндоскопическим линейно-режущим степлером (аппарат вводится через троакар № 3). Следует отметить, что расположение линейно-режущего сшивающего аппарата должно быть перпендикулярно оси пересекаемой кишки, а не под углом, с целью избежания ишемизированных зон и предупреждения риска несостоятельности анастомоза.

5. Формирование анастомоза (28:06) .

Препарат извлекается через расширенный в поперечном направлении супраумбиликальный доступ. Возможно выполнение доступа по Пфаненнштилю и экстракция препарата над лобком. При любом варианте экстракорпорального этапа предпочтительно использование специализированных ранорасширительных и отграничивающих края раны устройств, что снижает инфекционную и опухолевую контаминацию при извлечении препарата из брюшной полости.

Наиболее часто используется следующий вариант формирования анастомоза конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом. В месте проксимального пересечения ободочной кишки формируется кисетный шов, через который в просвет кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата. У производителей медицинского оборудования имеются специальные зажимы, позволяющие упростить и ускорить формирование кисетного шва. Для оценки адекватного кровотока анастомозируемой низводимой кишки используется прямой способ с помощью пересечения подвеска и оценки кровотечения. Затем кишка погружается в брюшную полость и расширенная троакарная рана (или минилапаротомная) ушивается. Далее формируется анастомоз. Трансанально вводится циркулярный степлер для формирования анастомоза, оператор с помощью зажима подводит кишку с головкой циркулярного сшивающего аппарата к степлеру, расположенному в культе прямой кишки, и формируется механический анастомоз по стандартной методике. При использовании доступа по Пфанненштилю у худощавого пациента возможно формирование анастомоза без ушивания раны и под визуальным контролем через рану.

В некоторых случаях возможно формирование кисетного шва на культе прямой кишки с введенным трансанально степлером и затем формированием анастомоза.

После формирования анастомоза проводится «воздушная проба» («велосипедная проба», «пузырьковая проба») для оценки его механической герметичности. С этой целью с помощью лапароскопического ирригатора в полость малого таза вводится физиологический раствор, низведенная кишка пережимается лапароскопическим зажимом на 5-10 см проксимальней анастомоза для предотвращения пневматизации вышележащих отделов толстой кишки. Кишка погружается под поверхность жидкости. Трансанально заводится дренажная трубка и в просвет кишки шприцом Жане аккуратно нагнетается воздух. При отсутствии пузырьков воздуха из зоны анастомоза проба считается отрицательной и производится удаление жидкости из полости малого таза. При положительной пробе возможно лапароскопическое ушивание скомпроментированной зоны с помощью отдельных узловых швов. При сомнительном результате и/или большой зоне дефекта анастомоза, возможно реанастомозирование и/или формирование превентивной лапароскопической колостомы или илеостомы.

4394 0

Существует целый ряд способов оперативных вмешательств при раке ободочной кишки.

Выбор их диктуется локализацией опухоли, распространенностью опухолевого процесса, особенностями клинического течения и общим состоянием больного.

А.М. Ганичкин (1970) разделил все основные способы операций на 5 групп:

1. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза.

2. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза с одновременным наложением разгрузочного свища.

3. Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого.

4. Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого посредством анастомоза.

5. Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого.

Одномоментные резекции ободочной кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности

Одномоментные резекции ободочной кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности являются методом выбора при неосложненном раке ободочной кишки , а также могут оказаться допустимыми при некоторых осложнениях: кровотечении, воспалительном инфильтрате. В зависимости от локализации опухоли выполняются различные по объему операции.

При раке слепой, восходящего отдела ободочной кишки производится правосторонняя гемиколэктомия (рис. 18.1). Эта операция предусматривает удаление всей правой половины ободочной кишки, включая проксимальную треть поперечной ободочной кишки.

Рис. 18.1. Схема правосторонней гемиколэктомии

Пересекаются подвздошно-толстокишечные, правые толстокишечные и правые ветви средних толстокишечных сосудов. Подлежит удалению также дистальный участок подвздошной кишки длиной 25-30 см. Вместе с кишечником удаляется задний листок париетальной брюшины с сосудами, лимфатическими узлами и забрюшинной жировой клетчаткой единым блоком. Анастомоз "конец в бок" или "бок в бок" накладывается между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.

При раке правого (печеночного) изгиба ободочной кишки и проксимальной (правой) трети поперечной ободочной кишки следует выполнить расширенную правостороннюю гемиколэктомию (рис. 18.2).

Рис. 18.2. Схема расширенной правосторонней гемиколэктомии

Пределы резекции расширяются до средней трети поперечной ободочной кишки. При этом пересекаются средние толстокишечные сосуды. Анастомоз формируется между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.

В случаях, когда кровоснабжение остающихся отделов ободочной кишки оказывается недостаточным, вынужденно необходимым может стать удаление ободочной кишки до проксимальной части сигмовидной (рис. 18.3). Анастомоз накладывается между подвздошной и сигмовидной кишками.

Рис. 18.3. Схема расширенной правосторонней гемиколэктомии до проксимальной части сигмовиднои кишки

При раке средней трети поперечной ободочной кишки возможно выполнить два варианта радикальных операций. При небольшой местной распространенности опухоли, без прорастания серозной оболочки и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, а также при тяжелом состоянии больных преклонного возраста, допустимо выполнение резекции поперечной ободочной кишки (рис. 18.4).

Рис. 18.4. Резекция поперечной ободочной кишки

Объем резекции должен составлять отрезки кишки длиной 5-6 см в обе стороны от края опухоли. При этом пересекаются у основания средние толстокишечные сосуды и удаляется брыжейка с лимфатическими сосудами. Кишечная непрерывность восстанавливается анастомозом "конец в конец" или "бок в бок".

При использовании последнего приходится дополнительно мобилизовывать печеночный и селезеночный изгибы ободочной кишки. При небольшой протяженности поперечной ободочной кишки и короткой ее брыжейки возможны технические трудности при наложении такого анастомоза и существует реальная опасность несостоятельности швов.

В связи с этим может встать вопрос о применении многомоментной операции или наложении разгрузочного свища, а также о расширении объема операции, которая применяет характер субтотальной колэктомии (рис. 18.5).

Рис. 18.5. Субтотальная колэктомия

Субтотальная колэктомия многими считается оптимальным вмешатедльством при раке ободочной кишки и с позиций онкологической радикальности. Известно, что раковые опухоли средней трети поперечной ободочной кишки могут метастазировать не только в лимфатические узлы по ходу средних толстокишечных сосудов, но и в лимфатические узлы, расположенные по ходу правых и левых толстокишечных сосудов и даже в клеоцекальную группу лимфатических узлов.

При субтотальной колэктомии пересекаются у основания правые, средние и левые толстокишечные сосуды. Удаляются дистальный отдел подвздошной кишки, слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишки.

Анастомоз в этом случае накладывается между подвздошной и сигмовидной кишкой. Допустимым является и другой вариант этой операции, при котором сохраняется слепая кишка (рис. 18.6). Условиями для ее выполнения являются наличие брыжейки слепой кишки и отсутствие метастазов в лимфатические узлы по ходу а.ileocolica и ее ветвей. Анастомоз в этом случае накладывается между сохраненной слепой и сигмовидной кишкой.

Рис. 18.6. Субтотальная колпроктэктомия с сохранением слепой кишки

Субтотальная колэктомия некоторыми признается адекватным вмешательством и при раке левой (дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночное» (левого) изгиба ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки). Однако, большинство хирургов, в этих случаях выполняют левостороннюю гемиколэктомию.

Если рак локализуется в левой трети поперечной ободочной кишки и в области селезеночного изгиба, резекция производится в пределах от средней трети поперечной ободочной кишки до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки (рис. 18.7) с пересечением средних толстокишечных сосудов и нижней части брыжеечной артерии.

Рис. 18.7. Левосторонняя гемиколэктомия

Кишка резецируется проксимально в зоне кровоснабжения правой толстокишечной артерии и дистально в средней трети сигмовидной кишки (рис. 18.8), это соответствует расширенной левосторонней гемиколэктомии. Анастомоз накладывается между мобилизованной проксимальной частью поперечной ободочной кишки и оставшейся частью сигмовидной кишки.

Рис. 18.8. Расширенная левосторонняя гемиколэктомия

Рак нисходящей ободочной кишки в верхней и средней трети допускает выполнение левосторонней гемиколэктомии (рис. 18.9) с наложением анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой.

Рис. 18.9. Левосторонняя гемиколэктомия

При раке нижней части нисходящей и любого отдела сигмовидной кишок необходимым объемом радикальной операции является левосторонняя гемиколэктомия. Резекция производится на уровне границы средней и левой трети поперечной ободочной кишки проксимально и на уровне сигморектального отдела - дистально.

Пересекаются нижние брыжеечные сосуды. Восстановление непреравности кишечника достигается анастомозом поперечной ободочной кишки с прямой кишкой. При этом приходится рассекать на всем протяжении желудочно-толстокишечную связку и мобилизовывать печеночный изгиб.

В редких случаях при раке средней и нижней трети сигмовидной кишки небольших размеров и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, расположенных у нижней брыжеечной артерии, возможна резекция сигмовидной кишки с пересечением сигмовидных и верхней прямокишечной артерий, но с сохранением восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и вены.

Непрерывность кишки восстанавливается анастомозом между нисходящей и прямой кишкой. Во всех остальных случаях предпочтительной должна быть полная левосторонняя гемиколэктомия с обязательным удалением лимфатических узлов у корня нижней брыжеечной артерии.

При раке дистальной трети сигмовидной кишки вариант резекции ее, при котором сигмовидные прямокишечные артерии пересекаются у места отхождения от нижнебрыжеечной, а верхняя прямокишечная артерия сохраняется, не должен применяться, так как не отвечает требованиям абластики.

В этих случаях следует выполнить резекцию сигмовидной кишки по методике С.А. Холдина (1977). При этом пересекается нижняя брыжеечная артерия у места отхождения от нее левой толстокишечной артерии. Удаляется вся брыжейка сигмовидной кишки с сосудами и лимфатическими узлами.

Кишка в дистальном направлении резецируется на расстоянии не менее 5 см от края опухоли, а в проксимальном - не менее чем на расстоянии 8-10 см от опухоли. Анастомоз формируется в малом тазу. У пожилых и ослабленных больных, при технических сложностях наложения анастомоза следует завершить операцию по методу Гартмана, когда проксимальный отрезок кишки выводится на переднюю брюшную стенку в виде колостомы, а дистальный зашивается наглухо.

Если нижняя треть сигмовидной кишки поражена на большом протяжении с переходом на прямую кишку, должна быть применена брюшно-анальная резекция сигмовидной и прямой кишки с низведением оставшейся части сигмовидной кишки череханальный сфинктер (рис. 18.10).

Рис. 18.10. Объем оперативного вмешательства при раке дистальной части сигмовидной кишки

При первично-множественном сингеронном раке ободочной кишки выбор метода и объема радикальной операции представляет сложную задачу. В зависимости от локализации опухоли выполняются различные операции. При множественных синхронных опухолях в правой половине ободочной кишки следует выполнять одномоментную расширенную правостороннюю гемиколэктомию. При левосторонней локализации множественных опухолей выполняется левосторонняя гемиколэктомия также в более расширенном объеме, чем при солитарном раке.

Первично-множественный рак ободочной кишки с локализацией в правой и левой половинах, а также рак на фоне тотального полипоза являются показаниями к тотальной колэктомии с удалением прямой кишки и низведением через анальный сфинктер слепой и части восходящей ободочной кишки или, как крайний вариант, тотальная колэктомия с наложением илеостомы.

Если рак того или иного отдела ободочной кишки распространяется на соседние органы и ткани при отсутствии отдаленных метастазов, то показана комбинированная операция. Производится полное или частичное удаление пораженных органов и тканей вместе с резекцией того или иного отдела ободочной кишки. Могут быть удалены часть тонкой кишки, селезенка, выполнена резекция печени, желудка, иссечение передней брюшной стенки и т.д. Более осторожно нужно решать вопрос об удалении почки.

При ослабленном состоянии больного, старческом возрасте от комбинированных операций следует отказываться. Воздержаться от операции следует также при прорастании опухолью крупных сосудов: воротной или нижней полой вены, аорты, общих подвздошных артерий и вен.

Одномоментные операции с первичным восстановлением кишечной непрерывности с наложением разгрузочного кишечного свища

Отличие этих операций от предыдущей группы состоит в том, что одновременно с резекцией кишки производится наложение разгрузочного свища. Так, после правосторонней гемиколэк гомии возможно наложить на подвздошную кишку свищ по Витцелю или осуществить подвесную илеостому по методике С.С. Юдина.

Были предложения наложения свища по линии анастомоза или на культю анастомозированной подвздошной кишки. В настоящее время эти операции утратили свое значение и практически не применяются при раке правой половины ободочной кишки.

Правильно наложенный илеотрансверзоанастомоз быстро начинает осуществлять эвакуаторную функцию. Тем более, что имеется хорошо себя зарекомендовавшая методика назогастроинтестинального дренирования по Wangensteen. Опорожнение ободочной кишки также можно существенно улучшить с помощью перерастяжения анального сфинктера.

Чаще разгрузочные свищи применяются после одномоментных резекций при раке левой половины ободочной кишки. При малейших сомнениях в надежности кровоснабжения и швов анастомоза операцию рекомендуют заканчивать наложением разгрузочного свища. Этот свищ может быть наложен на любой участок поперечно-ободочной кишки проксимальнее анастомоза, а также на слепую кишку. В настоящее время большинство хирургов прибегают к наложению этих свищей редко. Особенно, это относится к наложению цекостомы, которая по мнению многих не способна адекватно разгрузить кишечник.

Двухмоментные резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содержимого были предложены для профилактики послеоперационного перитонита. Опасность его особенно велика, если операция предпринимается по поводу осложненных форм рака ободочной кишки. Впервые обоснование принципа двухмоментных операций сформулировал J. Mikulicz. В дальнейшем были предложены различные модификации этих операций (Греков И.И., 1928; Hartmann Н., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Операция И.И. Грекова (1928) сочетает в себе принципы наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого. После мобилизации отдела кишки, пораженного опухолью и ушивания листка брюшины и брыжейки накладывается боковой анастомоз между приводящим и отводящим отрезками кишки. При явлениях кишечной непроходимости проксимальнее опухоли кишка вскрывается и разгружает наложенный анастомоз.

При отсутствии непроходимости через 2-4 дня может быть выполнена резекция участка кишки с опухолью. После отсечения его, концы кишки ушиваются и постепенно по мере заживления раны постепенно втягиваются в брюшную стенку. Эта операция применяется в настоящее время редко при опухолях сигмовидной кишки, осложненных непроходимостью, некрозом, перфорацией.

Для рака правой половины кишки Lahey (1946) предложил свою модификацию операции. Поперечную ободочную кишку и часть подвздошной кишки выводят в рану и сшивают кетгутовым швом. Линия швов окутывается сальником и вшивается в брюшную стенку. В подвздошную кишку вводится дренажная трубка для опорожнения. Через 4-5 дней отсекается специально оставленный участок подвздошной кишки. Перегородка между подвздошной и ободочной кишкой разделяется с помощью энтеротриба. Через несколько месяцев ликвидируется свищ путем иссечения и сшивания краев кишки.

Еще одно усовершенствование двухмоментной операции предложил в 1942 г. F.W. Rankin. Вначале отрезок кишки, пораженный опухолью, выводится из брюшной полости и на оба параллельно установленные проксимальный и дистальный от опухоли отрезки кишки накладывается зажим. Выведенная петля отсекается. Зажим оставляется на несколько дней. Затем шпору раздавливают зажимом. Вторым этапом закрывают свищ.

Более распространенной, чем описанные, является операция Н. Hartmann (1922). Она занимает промежуточное положение между одномоментными и двухмоментными вмешательствами с наружным отведением кишечного содержимого. Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела. Преимуществом ее является то, что резекция пораженного опухолью участка кишки производится в соответствии с описанными выше онкологическими принципами.

Операция заканчивается не наложением анастомоза, а ушиванием наглухо дистального участка и выведением наружу в виде колостомы проксимального. Восстановление кишечной непрерывности может вообще не производиться или выпполняется через определенное время, когда состояние больного улучшается и появляется уверенность в отсутствии рецидива или метастазов опухоли.

Применение операции Hartmann оправдано у ослабленных больных пожилого и старческого возраста, при осложнениях в виде кишечной непроходимости, перфорации или воспалении с развитием перитонита. При этом радикально удаляется опухоль, создаются условия для наружного отведения кишечного содержимого и нивелируются опасности в связи с наложением анастомоза.

Серьезным недостатком этой операции является снижение качества жизни и возможные осложнения в связи с существованием колостомы. Восстановление кишечной непрерывности требует повторной лапаротомии и, нередко, сопряжено с определенными техническими трудностями при мобилизации отрезков кишки для анастомоза и его наложении.

Однако, реконструктивно-восстановительные операции у больных с колостомами после двухмоментных операций у большинства больных показаны и эффективны. Они позволяют восстановить функцию кишечника, улучшить качество жизни и возвратить трудоспособность, обеспечить физическую исоциальную реабилитацию.

Восстановление кишечной непрерывности при длине составленного участка более 10 см целесообразно осуществлять с помощью внутрибрюшинных колоректальных анастомозов. При длине менее 10 см и сохраненном анальном сфинктере следует рекомендовать внебрюшинные колоректальные и колоанальные анастомозы с низведением ободочной кишки по боковой стенке таза без мобилизации оставшейся части прямой кишки.

Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого в лечении больных с неосложненными формами рака ободочной кишки применяются сейчас редко. Целесообразность и эффективность их при осложненных формах будет оценена в следующем разделе.

Двухмоментные резекции ободочной кишки с внутренним отведением кишечного содержимого

Двухмоментные резекции ободочной кишки с внутренним отведением кишечного содержимого могут применять при любой локализации рака, осложненного кишечной непроходимостью или параканкрозным воспалением. Первым этапом этих операций является выполнение межкишечного анастомоза в обход участка, пораженного опухолью. Второй этап предусматривает удаление опухоли. Впервые эта идея была реализована H. Hochenegg (1895).

Двухмоментная резекция по поводу рака правой половины состоит из предварительного илеотрансверзоанастомоза с односторонним или двусторонним выключением (рис. 18.11).

Рис. 18.11. Двухмоментные операции при раке правой половины ободочной кишки. I этап: наложение предварительного илеотрансверзоанастомоза в различных вариантах (а) с односторонним (б) или двухсторонним (в) выключением

После ликвидации кишечной непроходимости через две-три недели производится правосторонняя гемиколэктомия (рис. 18.12). Наиболее распространены обычный илеотрансверзоанастомоз или одностороннее выключение Двустороннее выключение из-за сложности и наличия наружного свища почти не применяется.

Рис. 18.12. Варианты правосторонней гемиколэктомии

Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого

Наиболее распространенным видом этих вмешательств является операция Цейдлера-Шлоффера. При этом следует уточнить, что авторы, именем которых названа операция, предлагали два различных, хотя и сходных по идее варианта.

Schloffer (1903) предложил при раке левой половины ободочной кишки в первый этап выполнять лапаротомия, при которой выясняется возможность радикальной операции в последующем и накладывается наружный свищ на сигмовидную или поперечную ободочную кишку.

Во второй этап производится резекция пораженного участка с восстановлением кишечной непрерывности с помощью анастомоза, а в третий этап ликвидируется колостома . Г.Ф. Цейдлер (1897) предлагал первым этапом наложение разгрузочного свища на слепую кишку (цекостома), вторым - резекцию ободочной кишки и третим - закрытие свища.

В последнее время большинством хирургов оспаривается возможность хорошего опорожнения кишечника с помощью цекостомы. Кроме того, недостатком является сама многоэтапность операции, Тем не менее, у ряда больных раком левой половины ободочной кишки, протекающего с осложнениями, эта операция может оказаться полезной.

При раке илеоцекального угла, осложненном кишечной непроходимостью, А.М. Ганичкиным предложена оригинальная трехмоментная операция. Первым этапом ее является наложение двуствольной илеостомы на расстоянии 20-25 см от илеоцекального угла. Второй этап состоит в правосторонней гемиколэктомии, а третий этап предполагает осуществление клеотрансверзоанастомоза.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Гемиколэктомия – операция по удалению правого или левого поражённого участка кишечника. Подобное хирургическое вмешательство выполняется при онкологических заболеваниях органа, язвенном колите, непроходимости кишечника, полипозе, болезни Крона.

Во время операции выполняется резекция половины длины кишечника. В зависимости от того, какая половина толстой кишки поражена, различают правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию. Техника выполнения операции зависит от особенностей заболевания, кровоснабжения органа, состояния узлов, наличия злокачественных очагов. Основным противопоказанием к хирургическому вмешательству является неоперабельная опухоль.

Правосторонняя гемиколэктомия выполняется, если поражённый участок расположен:

• в отделах подвздошной кишки;
• в поперечно-продольной кишке;
• в ободочной кишке.

Отличительной особенностью операции является удаление половины кишки. Даже при небольшом размере новообразования в хирургической практике принято удалять половину кишечника. Подобный подход обусловлен некоторыми особенностями. Обязательно учитываются особенности кровоснабжения кишечника – правые и левые отделы органа снабжают кровью различные ветви артерий. Доступ крови к правой половине кишки обеспечивает верхняя брыжеечная артерия. Если осуществить перевязку ветви, то вся правая половина кишечника перестанет функционировать.

В поперечно-ободочной кишке формируют кишечный анастомоз. При онкологии выполняют удаление максимальных участков лимф, соединённых с опухолью. Лимфоузлы располагаются в забрюшинной части и в брыжейке.

Гемиколэктомия левой половины кишки

Левосторонняя гемиколэктомия проводится при локализации патологии в левых отделах:

1. сигмовидной кишки;
2. ободочной кишки;
3. поперечно-ободочной кишке.

Кровоснабжение левой половины кишечника обеспечивает нижняя брыжеечная артерия. При онкологии удаляется весь пораженный сегмент, а также прилегающие к удалённым участкам забрюшинные части. Операция часто назначается пожилым людям при поражении слизистой оболочки толстой кишки и при диагнозе «колит».

Показания

Гемиколэктомия считается радикальной операцией. Назначается по жизненно важным показаниям:

• заворот кишечника;
• образование узлов в кишечнике;
• необратимые нарушения кровообращения в стенке кишечника;
• полипоз;
• язвенный колит;
• болезнь Крона.

Противопоказания

При множественных отдалённых метастазах операция не проводится. Также операция не осуществляется при:

• общем тяжёлом состоянии больного;
• сердечной недостаточности;
• тяжёлой стадии сахарного диабета;
• почечной недостаточности;
• печёночной недостаточности;
• острой инфекции.

Очень часто патологический процесс сопровождается анемией, водно-солевым дисбалансом, истощением. Но они не являются противопоказаниями к операции. Более того, в процессе оперативного вмешательства данные состояния корректируются. В подобном случае послеоперационные осложнения сводятся к минимуму.

Подготовка к операции

Перед началом хирургического вмешательства назначаются соответствующие исследования. Сдаются анализы крови, мочи, маркеры на присутствие инфекционных болезней. Больному требуется выполнить флюорографию, ультразвуковое исследование брюшинных органов, компьютерную томографию.

Предварительно пациента осматривают терапевт и узкие специалисты. При необходимости больному проводят переливание крови или плазмы, вливание солевых и кислотных растворов. В подготовительном периоде врач может назначить приём метаболитов, которые улучшают обмен веществ.

При сердечной недостаточности назначают гликозиды и корректирующие деятельность сердца препараты. Требуется нормализовать артериальное давление гипотензивными средствами.

Следует уделить особенное внимание питанию больного человека, которому предстоит гемиколэктомия. Пища должна содержать белки и витамины. Требуется исключить продукты питания, богатые клетчаткой – сырые фрукты и овощи, орехи, бобы.

Накануне оперативного вмешательства выполняется преоперационная подготовка кишечника. Проводят очистительные клизмы, для подавления микрофлоры органа могут назначаться антибиотики невсасывающейся группы.

Ход операции гемиколэктомия

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом – используются миорелаксанты. Ход операции:

1. Разрез выполняется срединный или боковой. Он обеспечивает нужный доступ к органу и не нарушает его функции.
2. Выполняется осмотр и оценка состояния брюшины – врач определяет операбельность и присутствие патологий.
3. При правостороннем вмешательстве мобилизуется участок подвздошной кишки, а также отделы слепой, восходящей ободочной кишок и правая часть поперечно-ободочной. Кровоснабжение отделов выключается перевязкой сосудов. При левосторонней операции резекции подвергаются левые части поперечно-ободочной, нижней ободочной и сигмовидной кишок.
4. Выполняется резекция – на поперечно-ободочный участок накладывают зажимы. Эта часть выводится и удаляется совместно с брыжейкой, сальником, клетчаткой и лимфами. Концы кишечника обрабатывают антисептическим препаратом.
5. Создаётся анастомоз, стенки кишечника сшиваются.
6. Устанавливается дренаж в зоне анастомоза. В особых случаях может быть наложен искусственный свищ на сигмовидную кишку.

При кишечной непроходимости с осложнениями выполняются разгрузочная колостома, гемоколэктомия и ушив колостомы.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Хирургическое вмешательство с помощью эндоскопа является аналогичным радикальной операции. В данном случае не проводятся большие разрезы брюшной стенки. В процессе лапароскопии ткани кишечника меньше травмируются, а восстановительный период протекает гораздо быстрее. Особенно показан метод сильно ослабленным пациентам.

Эндоскопическое оборудование вводится через 4-5 проколов. Главные этапы хирургического вмешательства не отличаются от радикального метода. Сшивающий аппарат также вводится через прокол. В конце операции создается анастомоз. Отрезок кишки удаляется через разрез длиной 3 сантиметра.

При большой опухоли невозможно выполнить анастомоз внутри брюшины. Тогда операция проводится открытым способом. Лапароскопия и радикальный метод могут комбинироваться.

Послеоперационный период

После операции гемиколэктомии могут возникнуть осложнения:

• перитонит;
• кровотечение;
• парез кишки;
• тромбоэмболия;
• язвы.

Чтобы предотвратить развитие опасных осложнений, требуется соблюдать все врачебные рекомендации. Часто онкологические больные оперируются в ослабленном состоянии. Восстановление после операции происходит у таких пациентов очень тяжело. В особых случаях назначается химиотерапия, которая усугубляет восстановительный период.

Сразу после операции наблюдаются анемия, астенические расстройства, потеря веса, запоры или диарея. Состояние больного корректируется соответствующими лекарственными медикаментами. Пациент должен находиться под постоянным врачебным контролем.

Диета после операции должна быть щадящей, из рациона исключаются трудноперевариваемые продукты и клетчатка. Можно употреблять хорошо разваренные каши, кисель, молочные продукты, протёртые пюре и супы.

Через 6 месяцев после операции наступает стойкая адаптация. Больной человек прибавляет в массе тела, постепенно восстанавливаются физические силы. Если отдалённые метастазы отсутствуют 5 лет, пациент считается вылеченным.

вид услуги: Лечебные , категория услуг: Операции и манипуляции общехирургические

Клиники Санкт-Петербурга, где оказывается данная услуга для взрослых (54)

Клиники Санкт-Петербурга, где оказывается данная услуга для детей (1)

Специалисты, оказывающие данную услугу (19)

Левосторонняя гемиколэктомия – это удаление левой половины поперечной ободочной, нисходящей ободочной и либо всей сигмовидной кишки, либо ее части.

Левосторонняя гемиколэктомия чаще всего выполняется по поводу рака левой половины толстой кишки. Также показаниями можно считать дивертикулез левой половины ободочной кишки, левосторонний мегаколон, лвосторонний толстокишечный стаз и воспалительные заболевания в левой половине ободочной кишки.

Подготовка к операции

Подготовка ко всем операциям на толстом кишечнике схожа. Пациент ложится в стационар дня за 2 - 3 до операции. В план дооперационного обследования входит:

Клинический анализ крови и мочи

Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, АсТ, АлТ, креатинин)

Анализы на гепатиты B, C, ВИЧ

Анализы на сифилис

Определение группы крови

Электрокардиограмма

Флюорографическое исследование

Колоноскопия

Ирригоскопия

В случае наличия у пациента каких-либо хронических заболеваний обязательно предоставление справок, заключений и выписок из больниц

Далее, в течение 2 - 3 дней больной получает бесшлаковую высококалорийную диету. Так как предполагается вскрытие просвета кишки и для уменьшения вероятности и инфицирования брюшной полости и послеоперационных швов, дня за 3 назначаются перорально антибиотики (АльфаНормикс, полимиксин и т.д.). Накануне операции бреется операционное поле, больной ничего не ест в этот день, выпивает слабительное или ему ставятся очистительные клизмы. Непосредственно перед операцией больному ставят зонд в желудок, мочевой катетер и на это предоперационная подготовка заканчивается и начинается сама операция.

Ход операции

Данная операция проводится под общей анестезией. Положение больного на спине с раздвинутыми ногами, помещенными на специальные подставки.

По средней линии живота выполняется разрез как показано на рисунке слева. После вскрытия брюшной полости проводится тщательный осмотр органов расположенных в ней. После этого рассекают брюшину и приступают к освобождению удаляемого участка кишки от связок, сосудов и спаек (рисунки снизу).

После подготовки кишки к удалению, сначала на ободочную, затем на сигмовидную кишку накладываются сшивающие аппараты и кишка удаляется.

После этого накладывается анастамоз по типу бок в бок, когда поперечная ободочная кишка и остаток сигмоыидной кишки сшиваются своими боковыми частями. Сначала сшиваются две культи между собой. После этого проводится вскрытие их просвета и формирование собственно соустья.

Затем, убедившись в проходимости анастамоза и укрыв его либо сальником, либо жировыми подвесками и тщательно проверив отсутствие кровотечения, брюшную полость послойно зашивают наглухо.

Осложнения

К основным осложнениям относятся:

Кровотечения

Несостоятельность анастомоза

Паретическая кишечная непроходимость

Послеоперационные инфекционные осложнения (перитонит, нагноение послеоперационной раны и т.д.)

Восстановительный период

Восстановительный период, в принципе, практически не отличается от этого периода при остальных общехирургических операциях. Первые сутки прооперированный находится в отделении интенсивной терапии (реанимации). Если состояние позволяет и функции основных органов восстановились, то больного переводят в общую палату. Из больницы выписка производится примерно на 10-13 сутки. Полностью восстановление происходит через 1,5-2 месяца. В случае, если операция была сделана по поводу онкологического заболевания, скорее всего потребуется проведение химиотерапии. Иногда операции заканчиваются наложением колостомы. В этом случае в восстановительный период входит обучение в специальных стома-центрах.