Пневмония. Внебольничная (нижнедолевая) пневмония Внелегочные проявления пневмонии

Дата: 27.07.2020

№ 2 (17), 2000 - »» КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

А.И. СИНОПАЛЬНИКОВ , доктор медицинских наук, профессор, кафедра терапии. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Согласно современным данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на инфекции верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) инфекций дыхательных путей. В этой связи представляется чрезвычайно актуальной разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение.

Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Классификация

В настоящее время с клинической точки зрения наиболее предпочтительна классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов облегчает врачу этиологическую ориентированность в большинстве случаев заболевания.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);
нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (Госпитальная пневмония - симптомокомплекс, характеризующийся появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) (синонимы: внутрибольничная, госпитальная);
аспирационная пневмония;
пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (приобретенные в стационаре). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Основные возбудители внебольничной пневмонии

Этиология внебольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой "нестерильных" отделов верхних дыхательных путей (Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Другие патогенетические механизмы развития пневмонии - вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей - менее актуальны). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Перечень типичных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии представлен в табл. 1.

Таблица 1 Этиологическая структура внебольничной пневмонии

Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) остаются самым частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других часто выявляемых возбудителя - М.pneumoniae и C.pneumoniae - наиболее актуальны у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%); их этиологический "вклад" в старших возрастных группах более скромный (1-3%). L.pneumophila - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место после пневмококковой по частоте смертельных исходов заболевания. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков и больных хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) - неактуальные возбудители пневмонии, как правило, у больных с известными факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.). S. aureus - наиболее вероятно связать развитие внебольничной пневмонии с этим возбудителем у лиц пожилого возраста, наркоманов, больных, переносящих грипп, и др.

Чрезвычайно важным является разделение внебольничной пневмонии по степени тяжести - на нетяжелую и тяжелую (Критерии тяжелого течения пневмонии: общее тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность сознания, бред, температура тела > 39°С); острая дыхательная недостаточность (одышка - число дыханий > 30/мин, при спонтанном дыхании - рO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз > 20*10 9 /л или лейкопения < 4*10 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины > 10,7 ммоль/л)). Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируют S.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, тогда как актуальными возбудителями тяжелой пневмонии наряду с пневмококком являются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

1. Активность антибиотиков против основных возбудителей заболевания

В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенные как для применения внутрь, так и для парентерального введения. Их назначение определяется тяжестью течения внебольничной пневмонии.

При возможности лечения в амбулаторных условиях (нетяжелая внебольничная пневмония) предпочтение следует отдавать приему антибактериальных препаратов внутрь.

S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции до конца еще не решен. Согласно имеющимся ограниченным данным, бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, возможно, применение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях предпочтительнее. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамам не является существенной проблемой для России.

Из числа пневмонии исключены острые очаговые поражения респираторных отделов легких неинфекиионнои природы, сосудистого происхождения, а также входящие в симптомокомплекс отдельных высококонтагиозных инфекции (чума, брюшной тиф, грипп, сап и др.) и туберкулеза.

Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов S.pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин). Распространенность резистентных к эритромицину пневмококков в нашей стране невелика (< 5%).

Доступные в России фторхинолоны (В настоящее время фторхинолоны с антипневмококковой активностью - так называемые респираторные фторхинолоны - (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.) в России не зарегиcтрированы) (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков.

Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения приобретенной устойчивости к ним возбудителя.

H.intiuenzae. Высокоактивны против гемофильной палочки аминопенициллины. Однако в настоящее время до 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамазы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения, частично цефаклор. В этой связи средствами выбора в лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами H.influenzae, продуцирующими бета-лактамазы, являются "защищенные" аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины 2-го поколения.

Высокоактивны в отношении гемофильной палочки фторхинолоны, устойчивость к ним встречается редко.

Макролиды обладают незначительной, но клинически значимой активностью.

S.aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных S.aureus (с учетом продукции бета-лактамаз большинством штаммов), являются оксациллин, "защищенные" аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-го поколения.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменной и хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Достоверных сведений о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Определенной активностью против этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Legionella spp. (прежде всего L.pneumophila). Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. Вероятно, равными ему по эффективности могут быть и другие макролиды (данные ограничены). Имеются сведения, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивны и клинически эффективны распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Enferobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей семейства Enterobacteriaceae (чаще всего E.соli и Kiebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна (см. выше). Механизмы развития устойчивости (бета-лактамазы) распространенных во внебольничных условиях микроорганизмов не оказывают влияния на цефалоспорины 3-го поколения, что делает их средствами выбора.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Среди пациентов с внебольничной пневмонией целесообразно выделить группы со сходной этиологией заболевания и, соответственно, нуждающихся в сходной антибактериальной терапии. В тех случаях, когда это возможно, выделяются антибиотики первого выбора и альтернативные (см. табл. 2).

Таблица 2 Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Особенности нозологической формы	Наиболее актуальные возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Комментарии
Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний	S.pneurnoniae, М.pneumoniae, Н.influenzae, С.pneumoniae	Оральные аминопенициллины или макролиды	Доксициклин
Пациенты в возрасте >60 лет с сопутствующими заболеваниями	S.pneurnoniae, Н.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., С.pneumoniae	"Защищенные" оральные аминопенициллины +/- оральные макролиды. Оральные цефалоспорины 2-го поколения +/- оральные макролиды	-	Микробиологическая диагностика (?) 1
Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста	S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, С.pneumoniae	Парентеральные цефалоспорины 3-го поколения 2 + парентеральные макролиды	Парентеральныe фторхинолоны 3	Целесообразны микробиологическое исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика

Примечания. 1 Рутинная микробиологическая диагностика недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального перпатата.
2 При тяжелом течении пневмонии использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона.
3 Офлоксацин или ципрофлоксацин.

3. Дозы и кратность введения антибиотиков

Дозы основных антибактериальных препаратов и кратность их введения взрослым больным внебольничной пневмонией представлены в табл. 3.

Таблица 3. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при внебольничной пневмонии

Антибиотики	Доза (для взрослых)
Бензилпенициллин	1-3 млн ЕД в/в с интервалом 4 ч
Оксациллин	2,0 г внутривенно с интервалом 4-6 ч
Ампициллин	0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6-8 ч
Амоксициллин	0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч
	500 мг внутрь с интервалом 6-8 ч
Амоксициллин/клавулановая кислота	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 6-8 ч
	750,0 мг внутрь с интервалом 12 ч
Ампициллин/сульбактам (сультамициллин)	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 8-12 ч
Цефазолин	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 12 ч
Цефуроксим натрий	0,75-1,5 г внутривенно с интервалом 8 ч
Цефуроксим-аксетил
Цефаклор	500 мг внутрь и интервалом 8 ч
Цефотаксим	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 4-8 ч
Цефтриаксон	1,0-2,0 г внутривенно однократно в сутки
Эритромицин	1,0 г внутривенно с интервалом 6 ч
Эритромицин	500 мг внутрь с интервалом 6 ч
Кларитромицин
Кларитромицин	500 мг внутрь с интервалом 12 ч
Спирамицин	1,5-3,0 млн ME (0,75-1,5 г) внутривенно с интервалом 12 ч
Спирамицин	3 млн ME (1,0 г) внутрь с интервалом 12 ч
Азитромицин	3-дневный курс: по 0,5 г внутрь с интервалом 24 ч; 5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г с интервалом 24 ч
Мидекамицин	400 мг внутрь с интервалом 8 ч
Ципрофлоксацин
Офлоксацин	400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Рифампицин	500 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Доксициклин	200 мг внутрь с интервалом 24 ч

4. Пути введения антибиотиков

В лечении нетяжелой внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. Напротив, при тяжелом течение заболевания антибиотики вводят внутривенно. Впрочем, в последнем случае высокоэффективным может оказаться и ступенчатая антибактериальная терапия, которая предполагает переход с парентерального на непарентеральный (обычно перорольный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибактериального препарата, что минимизирует стоимость лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре при сохранении высокой терапевтической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использованием двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания:

уменьшение интенсивности кашля;
уменьшение объема экспекторируемой мокроты;
уменьшение одышки;
нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов.

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

5. Длительность антибактериальной терапии

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной/хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей (риск рецидива инфекции) - 2-3 недели и 3 недели, соответственно.

Длительность введения антибактериальных препаратов при осложненных внебольничных пневмониях определяют индивидуально.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике необходимо провести ряд дополнительных исследований (повторные бактериологические исследования мокроты/бронхиального секрета, фибробронхоскопия, КТ органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких/окклюзионная ультразвуковая флебография и др.) , в том числе и для исключения ряда серьезных синдромосходных заболеваний/ патологических состояний: локальная бронхиальная обструкция (карцинома), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность и др.

6. Основные ошибки антибактериальной терапии

Широкое использование в Российской Федерации аминогликозидов /гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии.

Антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.

Широкое использование ко-тримоксазола в терапии внебольничной пневмонии.

Распространенность в России штаммов S.pneumoniae, резистентных к препарату; частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов.

Частая смена антибиотиков в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности.

Показаниями для замены антибиотиков являются: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа терапии; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика (например, аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения.

Продолжение (и модификация) антибактериальной терапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных признаков заболевания (очагово-инфильтративные изменения в легких, ускорение COЭ и т.д.) вплоть до их полного исчезновения.

Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является регресс клинических проявлений внебольничной пневмонии (прежде всего стойкая апирексия). Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических признаков болезни не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии (см. выше).

Частое назначение антибиотиков с нистатином.

Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у больных внебольничной пневмонией без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты.

Для цитирования: Авдеев С.Н. Лечение внебольничной пневмонии // РМЖ. 2004. №2. С. 70

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

П невмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год , в России - 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет . Этот показатель значительно выше у пожилых больных - 25-44 случаев на 1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68-114 случаев на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода .

Современные классификации, в зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии . Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии . Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии.

Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

1. Пневмонии, не требующие госпитализации. Данная группа больных - самая многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией; эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1-5% .

2. Пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар. Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные пневмонией имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 12% .

3. Пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии. Такие пациенты определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией. Летальность при тяжелой пневмонии составляет около 40% .

Микробиология внебольничной пневмонии

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний. Структура возбудителей внебольничных пневмоний, основанная на результатах 41-го проспективного исследования (они проводились в Европе), представлена в таблице 1 .

Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной внебольничных пневмоний как среди больных с легкой, так и тяжелой пневмонией (около 20%). Среди больных пневмонией с бактериемией, на долю S. pneumoniae приходится до двух третей всех причин заболевания.

Второе место по значению среди причин внебольничных пневмоний занимают «атипичные» микроорганизмы - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (до 10-20%), распространенность данных возбудителей зависит от сезона, возраста больных, географического региона.

Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa и др) играют более скромную роль в генезе внебольничных пневмоний, однако их роль возрастает по мере нарастания тяжести заболевания. Инфекции Legionella spp. встречаются, в основном, в регионах с теплым климатом (страны Средиземноморья), и довольно редко - в странах Северной Европы .

Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях - до 50% всех причин. Вирусные инфекции являются причиной 5-15% всех внебольничных пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа, меньшее - вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в осенне-зимнее время.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Для некоторых патогенов ситуация резистентности к антимикробным препаратам является сходной во всем мире. Так, например, практически все штаммы Moraxella catarrhalis являются продуцентами b -лактамаз, а атипичные микроорганизмы (микоплазма, хламидия, легионелла) практически не имеют проблем с развитием приобретенной устойчивости к антибиотикам. Однако для S. pneumoniae и H. influenzae пропорция резистентных штаммов значительно варьирует как между странами, так и между регионами одной страны.

Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae , устойчивыми к пенициллину, и к другим антибиотикам (полирезистентные штаммы). Доля штаммов S. pneumoniae , резистентных к пенициллину, в мире варьирует от < 5% до > 50%, что зависит от географического региона, популяции (чаще у детей), локализации инфекции (чаще в назофарингеальной зоне) и клинического окружения (чаще в стационаре) . По данным Российского многоцентрового исследования ПеГАС-1 , на долю штаммов S. pneumoniae , устойчивых к пенициллину, приходится 9% (умеренно резистентные - 7%, высоко резистентные - 2%) , однако следует учесть, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Устойчивость пневмококка к макролидам в России также невелика, в тоже время очень высока резистентность к тетрациклинам (27%) и ко-тримоксазолу (33%). Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода.

Оценка тяжести и риска летального исхода при внебольничной пневмонии

Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.), для сравнения исходов больных в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.

Показания к госпитализации больных с внебольничной пневмонией в стационар и в отделение интенсивной терапии представлены в таблицах 2, 3.

Более простые алгоритмы также позволяют оценить риска летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии, например, при наличии двух из трех признаков: мочевина крови > 20 мг/дл, частота дыхания і 30 мин -1 и диастолическое артериальное давление Ј 60 мм рт.ст. (правило Британского торакального общества), риск развития смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными, у которых отсутствуют данные показатели .

Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз заболевания: летальность больных значительно повышена при обнаружении таких микроорганизмов как: S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa (табл. 4).

Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии
Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т.е. до получения результатов микробиологического исследования), так как:
Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т.е. до получения результатов микробиологического исследования), так как:

Как минимум, в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи современных новейших методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны;

Любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременная правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания;

Оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

В то же время необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза, особенно у больных с тяжелой пневмонией, так как такой подход может оказать влияние на исход заболевания. Кроме того, преимуществами «направленной» терапии являются уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов .

Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания, места терапии, клинических и эпидемиологических факторов (табл. 5). Основой терапии легкой пневмонии в амбулаторных условиях являются пероральный амоксициллин 1,0 г каждые 8 часов , и амоксициллина/клавуланат 1,0 г каждые 12 часов.

Амоксициллина клавуланат (Амоксиклав) не только оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая устойчивые штаммы. В последнее время получены данные о постантибиотическом эффекте и эффекте потенцирования активности полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитоза, выраженных у Амоксиклава достоверно сильнее, чем у амоксициллина. Причем на его примере был впервые описан эффект: клавулановая кислота существенно продлевает постантибиотическое действие амоксициллина.

Амоксиклав хорошо проникает в различные ткани и жидкости организма, достигая в большинстве случаев адекватных антибактериальных концентраций. Период полувыведения для обоих компонентов составляет в среднем около 1 ч. Основная доля препарата выводится через почки.

По сравнению с другими пенициллиновыми антибиотиками Амоксиклав обладает лучшими фармакокинетическими свойствами, в частности, большей биодоступностью при приеме внутрь, возможностью одновременного приема с пищей, молоком, меньшей степенью связывания белками плазмы и др. Эффективность монотерапии (один антибиотик, один курс) в группе Амоксиклава достоверно выше. Необходимо отметить также более низкую антибактериальную нагрузку в группе Амоксиклава, где курс лечения в среднем требует меньших доз.

Также применение орального антибиотика Амоксиклав позволяет получить существенный экономический эффект. Анализ показал, что основное влияние на стоимость лечения оказывают стоимость лечебно-диагностических процедур, инъекций и общая длительность госпитализации больного. Стоимость антибактериальных препаратов играет далеко не ведущую роль. В то же время использование эффективных антибиотиков, наиболее показанных при данной патологии, способствует более быстрой положительной динамике, сокращает длительность антибиотикотерапии и общую продолжительность лечения, что в конечном итоге дает значительный экономический эффект. Относительно более дорогостоящий антибиотик Амоксиклав по сравнению с традиционными препаратами (пенициллин, линкомицин, ампициллин и др.) в итоге оказался более экономичным.

При подозрении на пневмонию, вызванную атипичными возбудителями, назначаются пероральные макролиды. Альтернативой макролидам могут быть респираторные фторхинолоны (лефофлоксацин, моксифлоксацин).

У госпитализированных больных с нетяжелой пневмонией возможно назначение как парентеральных, так и пероральных препаратов. Показаниями к парентеральной терапии являются: тяжелая пневмония, нарушение сознания, нарушение глотательного рефлекса, функциональные или анатомические причины нарушенного всасывания . При нетяжелой пневмонии возможно использование амоксициллина/клавуланата, ампициллина, парентеральных цефалоспоринов II и III поколений (цефтриаксон, цефуроксим аксетил, цефатаксим), альтернативными препаратами являются внутривенные макролиды (кларитромицин, спирамицин) или респираторные фторхинолоны. При подозрении на аспирационный генез пневмонии назначают амоксициллина/клавуланат или комбинацию b -лактамов с метронидазолом или клиндамицином.

При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов III поколения (или амоксициллина/клавуланата) и макролидов. По данным нескольких ретроспективных исследований, такой режим терапии может сопровождаться снижением летальности, что объясняется не только активностью комбинации препаратов к типичным и атипичным микроорганизмам, но и способностью макролидов уменьшать противовоспалительный эффект бактериальных продуктов . Альтернативным режимом является комбинация цефалоспоринов III поколения и фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин). При подозрении на инфекцию Legionella spp. к указанным препаратам добавляют парентеральный рифампицин. При высоком риске инфекции P. aeuruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы), эмпирическая антимикробная терапия должна включать цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефипим) или карбапенемы (имипенем, меропенем) в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами (табл. 5).

Ответ на антимикробную терапию зависит от иммунной реактивности организма, тяжести заболевания, причинного патогена, протяженности пневмонии по данным рентгенографической картины. Субъективный ответ на антибиотики обычно наблюдают в течение 1-3 суток от начала терапии. Объективный ответ включает оценку лихорадки, других симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений. Средняя динамика объективных параметров показана в таблице 6.

После получения адекватного ответа на парентеральное введение антимикробных препаратов возможен переход на пероральные препараты. Такой подход определяют как «ступенчатая» терапия, если используется один и тот же антибиотик, или как «последовательная» терапия, если производится замена одного парентерального антибиотика на другой пероральный препарат. Использование ступенчатой или последовательной терапии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и сократить длительность пребывания больных в стационаре. Пероральный антибиотик при последовательной терапии должен обладать высокой биодоступностью. Для ступенчатой терапии чаще используют макролиды, фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим. При последовательной терапии возможен переход от в/в ампициллина на амоксициллин, от в/в цефалоспоринов на амоксициллин/клавуланат или другие пероральные цефалоспорины (цефподоксим, цефиксим).

Критериями перехода от в/в к пероральной терапии являются:

Разрешение лихорадки > 24 часов
Пульс < 100 мин -1
Разрешение тахипное (ЧД < 20 мин -1)
Хорошая гидратация, способность к приему жидкости per os
Отсутствие гипотензии
Отсутствие гипоксемии
Снижение лейкоцитоза периферической крови
Отсутствие бактериемии
Отсутствие микробиологических данных за инфекции Legionella spp., Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии
Адекватная абсорбция из желудочно-кишечного тракта

Длительность антимикробной терапии зависит от тяжести заболевания, этиологического фактора, наличия или отсутствия осложнений. Средняя длительность терапии представлена в таблице 7.

Терапия осложнений внебольничной пневмонии
Антибактериальные препараты являются основой терапии больных с пневмонией, однако в ситуации ведения больных с тяжелой пневмонией, важнейшее значение играет терапия, направленная на терапию осложнений пневмонии (острая дыхательная недостаточность, септический шок, абсцесс и др.) .
Антибактериальные препараты являются основой терапии больных с пневмонией, однако в ситуации ведения больных с тяжелой пневмонией, важнейшее значение играет терапия, направленная на терапию осложнений пневмонии (острая дыхательная недостаточность, септический шок, абсцесс и др.) .

При умеренной гипоксемии (SpO 2 85-90%), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненного сознании и быстрой обратной динамики инфекционного процесса, возможна коррекция гипоксемии при помощи простой носовой маски (FiO 2 до 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO 2 до 90%). Показания в респираторной поддержке рассматриваются на основании клинической картины с учетом газометрических показателей:

нарушение сознания (сопор, кома);
нестабильная гемодинамика;
признаки дисфункции дыхательной мускулатуры;
частота дыхания > 35 мин -1 ;
рН артериальной крови < 7,3;
РаО 2 /FiO 2 < 250 мм рт.ст.

Альтернативой традиционной респираторной поддержке является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с помощью лицевых масок, НВЛ позволяет улучшить газообмен у 75% больных и избежать интубации трахеи у 60% больных с тяжелой пневмонией. Применение НВЛ при тяжелой пневмонии обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ, при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития ОДН

Особую сложность представляет проблема проведения вентиляционного пособия больным с ОДН на фоне унилатерального (несимметричного) поражения легких . Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией: использование фармакологических препаратов (альмитрин, ингаляционный оксид азота NO); периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis ); раздельная вентиляция легких с учетом разного комплаенса и различной потребности РЕЕР в здоровом и «больном» легком .

У больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком на первом этапе терапии назначают растворы для восполнения объема циркулирующей жидкости (чаще коллоиды). В ряде случаев введения растворов может быть достаточно для коррекции циркуляторных нарушений, в случае их неэффективности назначают допамин, а затем при неэффективности - вазоконстрикторы (норадреналин, адреналин) и инотропные препараты (добутамин) . При «рефрактерном» септическом шоке, при подозрении на недостаточность надпочечников (больные с предшествующим приемом стероидов) возможно использование низких доз глюкокортикостероидов (гидрокортизон 100 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней).

Абсцесс легкого определяется, как локализованный участок некроза ткани легких, приводящий к образованию одиночных или множественных полостей размерами более 2 см . Причиной развития большинства абсцессов легких является смешанная флора, причем анаэробная инфекция встречается до 90% случаев, либо как первичный патоген, либо в комбинации с аэробами. Терапия абсцесса легкого слагается из антимикробной терапии и (редко) бронхоскопических и хирургических методов лечения. К основным антибактериальным препаратам, назначаемым при абсцессах легких, относятся: клиндамицин, «защищенные» пенициллины: амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав), ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, клиндамицин. Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии больных с абсцессом легких составляет 1-3 месяца.

Дренирование абсцессов часто достигается путем обеспечения хорошей экспекторации мокроты и использования физиотерапевтических процедур (перкуссия, вибрационный массаж), бронхоскопических методов. Хирургическое вмешательство может понадобиться при больших размерах абсцесса (более 6 см) и при осложнениях абсцесса (легочное кровотечение, формирование бронхоплевральной фистулы).

Парапневмонические плевральные выпоты могут значительно различаться по тяжести течения, варьируя от неосложненного выпота до развития эмпиемы плевры. Некоторые формы парапневмонического выпота не требуют специальной терапии, кроме антибактериальной терапии, в то время, как при эмпиеме может потребоваться хирургическое вмешательство. Биохимический анализ плеврального выпота позволяет разграничить три стадии парапневмонического плеврального выпота на основании трех параметров: рН, ЛДГ и глюкозы (табл. 8).

Терапия парапневмонического плеврального выпота прежде всего зависит от его стадии и риска неблагоприятного исхода (рис. 1). При неосложненном выпоте показано наблюдение и антимикробная терапия. При осложненном плевральном выпоте показано проведение торакоцентезов при помощи повторных пункций или установка дренажной трубки. При эмпиеме методом выбора является дренирование плевральной полости. При наличии спаечного процесса в плевральной полости и осумкованных полостей адекватное дренирование плевральной полости может быть достигнуто при введении в нее фибринолитиков, которые позволяют растворить фибриновые сгустки и мембраны. Торакоскопия является альтернативным методом фибринолитикам для терапии осумкованных плевральных выпотов .

Рис. 1. Алгоритм ведения парапневмоничесих плевральных выпотов

Поддерживающая терапия при внебольничной пневмонии
Больные с пневмонией, госпитализированные в стационар, особенно, в отделения интенсивной терапии, как правило, нуждаются в проведении поддерживающей терапии, которая включает растворы, электролиты, питание, бронхолитики, отхаркивающие препараты. Тяжелым больным, особенно с ОДН, дегидратацией, наличием в анамнезе тромбоэмболий и не имеющим противопоказаний к терапии прямыми антикоагулянтами, для профилактики венозных тромбозов назначают низкие дозы нефракционированного гепарина (п/к 5.000 ед 2-3 р/сут) или, предпочтительнее, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин п/к 40 мг/сут) .
Больные с пневмонией, госпитализированные в стационар, особенно, в отделения интенсивной терапии, как правило, нуждаются в проведении поддерживающей терапии, которая включает растворы, электролиты, питание, бронхолитики, отхаркивающие препараты. Тяжелым больным, особенно с ОДН, дегидратацией, наличием в анамнезе тромбоэмболий и не имеющим противопоказаний к терапии прямыми антикоагулянтами, для профилактики венозных тромбозов назначают низкие дозы нефракционированного гепарина (п/к 5.000 ед 2-3 р/сут) или, предпочтительнее, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин п/к 40 мг/сут) . Литература:

1. Авдеев СН. Осложнения внебольничной пневмонии. В книге: Пневмония. Под редакцией АГ Чучалина, АИ Синопальникова, НЕ Чернеховской. Москва, Экономика и информатика, 2002: 134-181.

2. Козлов РС, Кречикова ОИ, Сивая ОВ, и кол. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-I). Клин Микробиол Антимикр Химиотер 2002; №3: 267- 277.

3. Навашин СМ, Чучалин АГ, Белоусов ЮБ, и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин Фармакол Терапия 1999; 8(1): 41- 50.

4. Страчунский ЛС. Антимикробная терапия внебольничной пневмонии в условиях поликлиники. С. 341- 363. В книге: Пневмония. Под редакцией АГ Чучалина, АИ Синопальникова, НЕ Чернеховской. Москва, Экономика и информатика, 2002.

5. Чучалин АГ, Синопальников АИ, Яковлев СВ, и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Смоленск 2003, 53с.

6. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418- 1426.

7. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730- 1754.

8. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Pracice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347- 382.

9. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56(suppl IV): iv1- iv64.

10. Cassire HA, Niederman MS. Aspiration pneumonia, lipoid pneumonia, and lung abscess. In: Pulmonary diseases. Ed: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB. Lippincot-Raven, Philadelphia, New York, 1998: 645- 655.

11. Dreyfuss D, Djedaini K, Lanore JJ, et al. A comparative study of the effects of almitrine bismesylate and lateral position during unilateral bacterial pneumonia with severe hypoxemia. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 295- 299.

12. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115: 428- 436.

13. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Daignosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Professional Communications, Inc., 1999: 288p.

14. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134- 141.

15. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998; 279: 452- 1457.

16. Heffner JE. Infection of the pleural space. Clinics Chest Med 1999; 20: 607- 622.

17. Huchon G, Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 391- 426.

18. Ortqvist A. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults. Eur Respir J 2002; 20(Suppl.36): 40s-53s.

19. Rello J, Catalan M, Diaz E, et al. Associations between empirical antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: 1030- 1035.

20. Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y et al., A comparison of enoxaparin with placebo for the treatment of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341: 793- 800.

21. Sitbon O, Mercat A, Petitretz P. Pneumopathies aiguёs infectieuses. Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: p 232- 247.

22. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340: 207- 214.

23. Woodhead M. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 20: 20s- 27s.

Внебольничная пневмония, или, как ещё её называют, внегоспитальная, представляет собой инфекцию, вызванную бактериями. Они попадают в организм из окружающей среды. Если коротко отвечать на вопрос, что же такое пневмония внебольничного типа, то можно определить болезнь как воспаление лёгких в результате заражения воздушно-капельным путём, которое произошло без контакта с медицинскими учреждениями.

Бактериальная внегоспитальная пневмония провоцируется разными микроорганизмами при сниженном иммунитете. Чаще всего это пневмококки, которые попадают из носоглотки в лёгкие, или гемофильная палочка. У маленьких детей и больных с хроническими патологиями нередко пневмония возникает из-за золотистого стафилококка. Последний возбудитель - клебсиелла - обитает на поверхности кожи и в пищеварительном тракте и тоже поражает человека при слабой иммунной защите.

Развитию микроорганизмов способствуют:

сильное переохлаждение;
хронические заболевания (диабет, сердечная недостаточность);
употребление алкоголя;
перенесение операций.

Классификация

По стороне воспаления

Бактериальная пневмония внебольничного типа различается по сторонам воспалительного процесса. Если поражается лёгкое справа, то говорят о правосторонней пневмонии, и наоборот.

Бронх с правой стороны шире и короче левого, поэтому правосторонняя пневмония встречается гораздо чаще. Такая форма болезни с воспалением нижних долей характерна для взрослых, особенно тех, у кого есть диабет, болезни почек или вирус иммунодефицита. Правосторонняя пневмония возникает обычно при активности стрептококка, при этом поражается нижнедолевая область лёгкого.
Левосторонняя пневмония более опасная, чем правосторонняя. Это связано с анатомическими особенностями организма. Если бактерии проникли уже в левое лёгкое, значит, иммунитет человека очень снижен. Основные симптомы проявляются кашлем и болью в боку. Если очаг поражения очень большой, возможно отставание левой части груди при дыхании.

По области поражения

Пневмония может поражать разные области. Если воспаляется небольшой участок, болезнь называется очаговой. При заражении нескольких частей органа речь идёт о сегментарной пневмонии. Тотальная форма наблюдается при воспалении всего лёгкого. А вот если повреждена лишь одна доля органа, диагностируют долевую пневмонию. Она, в свою очередь, делится на верхнедолевую, нижнедолевую и центральную.

Верхнедолевая считается тяжёлой формой и проявляется яркими симптомами с поражениями кровеносной и нервной систем.
Нижнедолевая пневмония напоминает о себе болезненностью живота. При этом возникают лихорадка, озноб и отхождение мокроты.
Центральная долевая пневмония развивается в глубине паренхимы лёгкого, поэтому её признаки выражены очень слабо.

По степени тяжести

В соответствии с тяжестью болезни выделяют несколько форм её развития.

Бактериальная пневмония в лёгкой форме лечится на дому антибиотиками. При болезни наблюдается несильная одышка при нагрузках и небольшой жар. При этом сохраняются нормальное давление и ясность сознания. Рентген показывает маленькие очаги воспаления в лёгочных тканях.
Средняя тяжесть пневмонии отличается тем, что поражает пациентов с хроническими заболеваниями. Лечится болезнь в условиях больницы. У человека наблюдаются тахикардия, потливость, повышение температуры, возможна лёгкая эйфория.
Пневмония тяжёлого течения требует, как правило, госпитализации и лечения в отделении реанимации. Основные её признаки - это недостаточность дыхания и септический шок. Сознание сильно помутнённое, возможен бред. Внегоспитальная пневмония тяжёлого течения имеет высокий процент летальности, поэтому курс лечения выбирается с особой осторожностью.

По общей картине

На основе клинического течения болезни и её морфологических особенностей различают острую и хроническую пневмонию.

Острая внебольничная пневмония возникает внезапно и характеризуется интоксикацией организма. Обычно болезнь имеет тяжёлое течение, появляется интенсивный кашель с сильной мокротой в виде гноя и слизи. Если острую пневмонию не вылечить вовремя, она перейдёт в хроническое состояние.

Хроническая бактериальная пневмония отличается поражением не только лёгочной, но и промежуточной ткани. Когда снижается эластичность, то развиваются патологические процессы. Это разрастание соединительных тканей, деформация бронхов и систематическая дыхательная недостаточность. Постоянные рецидивы воспаления задействуют новые структурные элементы лёгких.

Признаки

Несмотря на то, что внебольничная пневмония имеет обширную классификацию, существуют общие симптомы болезни, которые указывают на наличие воспалительного процесса в лёгких:

высокая температура;
одышка;
кашель с отходом мокроты;
слабость и озноб;
потливость;
головные и мышечные боли;
спазмы в животе;
понос и рвота.

У пожилых людей при воспалении легких не бывает ни лихорадки, ни приступов кашля. Их беспокоят тахикардия и спутанность сознания.

Внебольничная пневмония у детей

Болезнь может развиваться у детей ещё со 2-4 недели их жизни.
В раннем детском возрасте главной причиной воспаления становятся бактерии стрептококка, тогда как пневмококки и гемофильная палочка редко являются возбудителями болезни.
У детей старше 3 — 5 лет условия возникновения болезни такие же, как и у взрослых. Симптомы пневмонии тоже совпадают с признаками воспалительного процесса у больных старшего возраста.
Лечение неосложнённых форм осуществляется антибиотиками в амбулаторных условиях. Дозировки назначает врач с учётом массы тела ребенка.
Пневмония у детей протекает с разными степенями тяжести. На фоне осложнений возможно появление лёгочных абсцессов, деструкции, а также сердечно-сосудистой недостаточности. Для лечения необходима госпитализация.

Диагностика

Внебольничная пневмония обнаруживается специалистами во время обследования. Обязательно заводится отдельная история болезни и оцениваются все важные клинические симптомы. Диагностика пневмонии в амбулаторных условиях имеет несколько этапов.

Лучевое обследование представляет собой процедуру рентгенографии грудной клетки. Исследуются органы грудной полости в передней части, для чего делают снимки в боковых и прямой проекциях. Главный признак воспаления на снимках - уплотнение тканей в виде затемнения. Рентген применяют дважды: в начале развития болезни и после антибактериального лечения.
Лабораторная диагностика проводится путём сбора анализов. Основные показатели изучают по общему анализу крови. Это, в первую очередь, количество лейкоцитов. Кроме того, тяжесть заболевания характеризуют биохимические тесты на содержание глюкозы и электролитов. Иногда проводится газовый анализ артериальной крови.
Чтобы поставить диагноз, делают несколько микробиологических исследований. Оценивается окраска материалов из нижних отделов дыхательных путей, анализируется плевральная жидкость. В рамках экспресс-метода исследуют антигены в составе мочи.

Точная постановка диагноза

Чтобы исключить возможности других заболеваний, поражающих дыхательные пути, доктор должен поставить дифференциальный диагноз. Он направлен на отделение пневмонии от таких болезней, как аллергия, туберкулёз, опухоль, коллагеноз, пневмонит.

В комплекс для дифференциальной диагностики, помимо уже указанных обследований, входят УЗИ лёгких, инвазивные методы, техники серологии, оценка оксигенации.

Если возможно влияние сепсисов и эндокардита, проводят УЗИ брюшной полости, изотропное сканирование. Для установления окончательного диагноза на ранних стадиях болезни организовывают компьютерную томографию.

Лечение

Избавление от пневмонии в амбулаторных условиях прежде всего связано с антибактериальной терапией. Для пациентов работоспособного возраста без сопутствующих заболеваний назначают «Амоксициллин», «Кларитромицин» или «Рокситромицин». Для пожилых людей и больных с другими патологиями выписывают «Цефуроксим», «Левофлоксацин», «Цефтриаксон».
Когда во время кашля начинает отходить мокрота, требуется принимать отхаркивающие средства. В амбулаторных условиях также назначают витамины, жаропонижающие и иммуномодуляторы.
Лечение внебольничной пневмонии следует сопровождать употреблением большого объёма жидкостей — до трёх литров в день. Это могут быть соки и витаминные настои. В рационе требуется оставить только легко усваиваемые продукты.
Пневмония тяжёлого течения, а также средняя степень болезни и очаговая разновидность лечатся в условиях стационара. Пока не пройдет лихорадка, пациент должен соблюдать постельный режим.

Официальные положения

В 2014 г. Российское респираторное общество выпустило клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых. Документ содержит положения, которые помогают врачам выбирать стратегию лечения, а пациентам позволяют принять правильные решения относительно курсов терапии и превентивных мер.

Чтобы определить необходимость госпитализации, используются специальные критерии. Среди них ярко выраженная дыхательная недостаточность, септический шок, уремия, гипотензия, нарушение сознания. Согласно клиническим рекомендациям достаточно наличия больше одного из этих критериев, чтобы проводить лечение не в амбулаторных условиях, а в стационаре.
Для выявления этиологии тяжёлой внебольничной пневмонии применяют культуральное исследование венозной крови, бактериологический анализ мокроты и экспресс-тесты на выявление антигенурии различной бактериальной природы.
Длительность антибактериального лечения при пневмонии с неясной этиологией составляет 10 дней. Если очаг инфекции расположен вне лёгких или есть осложнения, нужен продолжительный курс до 2-3 недель.
В стационарных условиях пациенту требуется респираторная поддержка или неинвазивная вентиляция лёгких.
Клинические рекомендации описывают и способы профилактики. Самыми популярными считаются пневмококковые и гриппозные вакцины. В первую очередь их рекомендуют больным с хроническими патологиями и пожилым людям.

Профилактика

Как уже было сказано в клинических рекомендациях, профилактика внебольничной пневмонии представляет собой вакцинацию. Членам семьи больных, медперсоналу, подросткам и даже беременным могут вводить 23-валентную неконъюгированную вакцину.
Для защиты от воспаления лёгких большую роль играет здоровый образ жизни. Нужно регулярно бывать на свежем воздухе, много двигаться и сбалансированно питаться.
В борьбе с пневмонией на предварительном этапе помогает даже прививка от гриппа, ведь именно эта болезнь даёт осложнения чаще других. Нужно избегать сквозняков, часто мыть руки и промывать нос.

Подводим итоги

Пневмония такого типа встречается у людей разного возраста в результате развития в лёгких различных бактерий. Они попадают в организм из окружающей среды на фоне сниженного иммунитета или других болезней.
Существуют разные виды негоспитальной пневмонии. Чаще всего поражается правый бронх из-за анатомических особенностей человека. При этом наблюдаются очаговая и долевая формы болезни. Нижнедолевая пневмония протекает легче верхнедолевой и лечится быстрее.
О появлении воспалительного процесса свидетельствуют кашель с мокротой, лихорадка, жар и боли в груди. Диагностируют болезнь на основе УЗИ, рентгена и анализов крови, мочи и мокроты.
Российское респираторное общество выпускает клинические рекомендации для врачей и пациентов. По ним можно устанавливать тяжесть заболевания и выбирать нужную тактику лечения.
Пневмония средней и высокой тяжести лечится в условиях стационара. Методы избавления совпадают с амбулаторными. Это назначение антибиотиков и препаратов для снятия местных симптомов. Так же лечится пневмония у детей.
Основная форма профилактики пневмонии внегоспитального типа - вакцинация против возбудителей инфекции. Также помогает прививка от гриппа и ведение здорового образа жизни.

Чтобы снять общий синдром интоксикации в домашних условиях, можно пить настои разных трав. Это мать-и-мачеха, столетник с мёдом и кагором. Можно потреблять внутрь смесь кипячёного молока, свиного жира, мёда и сырого яйца. Все эти растворы требуется пить трижды в день.
При бронхите, пневмонии и ангине помогают ингаляции. Можно натирать кусочек марли луком, носить с собой бусы из чеснока. Хорошо помогает в этих целях вьетнамский бальзам, который продают в аптеках.
Если ребёнок лечится от пневмонии дома, в помещении всегда должен быть увлажнённый и слегка прохладный воздух. Это успокаивает дыхание и сокращает потерю воды в организме.
Больным детям не рекомендуется систематический прием жаропонижающих средств. Во-первых, это снижает действие антибиотиков. Во-вторых, при повышенной температуре организм может дать полноценный иммунный ответ микроорганизмам, и они погибнут.

Содержание

Боль в груди, сильный влажный кашель, лихорадка – частые признаки воспаления легких. В 80% случаев болезнь имеет внебольничную форму. Каждый год от нее страдают 5% населения. В группе риска – дети до 7 лет и пожилые люди. Пневмония быстро развивается и может привести к смерти, поэтому лечение важно начать при первых симптомах.

Что такое внебольничная пневмония

Такой диагноз ставят, когда у человека возникает воспаление легких и инфекция проникает в организм не в медицинском учреждении. Сюда же относят ситуации, когда симптомы болезни появились в первые 48 часов после помещения в стационар или через 2 недели после выписки. У 3-4% больных тяжелая форма патологии заканчивается смертью. Другие осложнения:

абсцесс легкого – ограниченный гнойник;
сердечная недостаточность;
инфекционно-токсический шок;
гнойный плеврит;
воспаление мышцы сердца.

Классификация

Коды внебольничной пневмонии по МКБ-10 – J12–18. Цифра зависит от причины болезни и возбудителя. В карточке пациента врач указывает код и особенности диагноза. По степени тяжести болезнь делится на 3 формы:

Легкая. Симптомы заболевания слабые, состояние больного – близкое к нормальному. Лечение проводят дома.
Средней тяжести. В таком виде внебольничная пневмония протекает у людей с хроническими патологиями. Признаки заболевания ярко выражены, больного помещают в стационар.
Тяжелая. Умирают до 30% больных – из-за высокого риска осложнений. Лечение проводят в стационаре.

По общей картине пневмонию внебольничного типа делят на 2 вида:

Острый. Симптомы заболевания появляются внезапно, есть признаки интоксикации. Течение острой формы в 10% случаев тяжелое.
Затяжной. Если болезнь не лечить, она переходит в хроническую форму. Поражаются глубокие ткани, деформируются бронхи. Рецидивы случаются часто, участок воспаления увеличивается.

По стороне поражения патология имеет 3 формы:

Правосторонняя. Встречается чаще, потому что бронх здесь короче и шире. Такая внебольничная пневмония развивается у взрослых из-за стрептококков. Правостороннее поражение часто нижнедолевое.
Левосторонняя. Здесь воспаление возникает, когда сильно падает иммунитет. Появляются боли в боку, развивается дыхательная недостаточность.
Двусторонняя. Затронуты оба легких.

Классификация патологии по области поражения:

Очаговая. Болезнь затронула 1 долю, область поражения небольшая.
Сегментарная. Поражены несколько участков. Часто это средне- и нижнедолевая патология.
Верхнедолевая. Тяжелая форма заболевания, симптомы ярко выражены. Страдает кровоток, нервная система.
Среднедолевая. Воспаление развивается в центре органа, поэтому имеет слабые признаки.
Нижнедолевая. Появляется боль в животе, при кашле активно отходит мокрота.
Тотальная. Воспаление охватывает легкое полностью. Эта форма патологии – самая опасная и тяжело лечится.

Причины

По патогенезу (механизму развития) и причинам появления выделяют такие виды внебольничной пневмонии:

Воздушно-капельная. Бактерии и вирусы попадают в нос и рот вместе с воздухом, куда они попадают при кашле или чихании больного человека. Легкие работают как фильтр и уничтожают микробов. Если под влиянием факторов риска происходит сбой, бактерии и вирусы остаются. Они оседают на альвеолах (легочная ткань), размножаются, вызывают воспаление.
Посттравматическая. Инфекция в нижние дыхательные пути проникает при травме грудной клетки.
Аспирационная. Микробы попадают в легкие во сне с небольшим количеством слизи. У здорового человека они там не останутся. Если иммунитет снижен, функции механизмов защиты слабые или микробов много, начнется воспаление. Реже в легкие забрасывается рвота. У детей встречается липоидная форма патологии: в нижние дыхательные пути попадает жидкость (молоко, масляные капли), которая собирается комочками.
Гематогенная. Хроническая инфекция из сердца, зубов или органов пищеварения проникает по крови.

Возбудитель пневмонии

В верхних отделах дыхательных путей всегда находится много микробов. Под влиянием внешних факторов они становятся патогенными и угрожают здоровью. Из носоглотки возбудители попадают в легкие и запускают воспаление.

В 60% случаев так происходит с пневмококком – бактерией Streptococcus pneumoniae.

Другие основные возбудители инфекции:

Стафилококки – часто вызывают внебольничное воспаление легких у детей. Болезнь протекает тяжело, лечение подобрать сложно. Если препараты выбраны неправильно, возбудитель быстро развивает к ним устойчивость.
Стрептококки – кроме пневмококка в этой группе есть другие, более редкие виды бактерий. Они вызывают болезнь с вялым течением, но высоким риском смерти.
Гемофильная палочка – составляет 3–5% случаев внебольничного воспаления легких, часто встречается у пожилых людей. Ей заражаются во влажном теплом климате.
Микоплазма – эта бактерия вызывает пневмонию у 12% больных, часто поражает взрослых в возрасте 20–30 лет.
Вирус гриппа – составляет 6% случаев пневмонии, опасен осенью и зимой.

Атипичные возбудители внебольничной пневмонии:

Клебсиелла – опасна для детей 3–10 лет. Этот микроб вызывает затяжное слабое воспаление.
Коронавирус – в 2002–2003 году был возбудителем эпидемии тяжелой атипичной пневмонии.
Вирус герпеса – штаммы 4-го и 5-го типов. Редко 3-й вид вызывает у взрослых ветрянку с тяжелым воспалением легких. Простой вирус герпеса, при котором на слизистой появляются пузырьки, почти не опасен. Он поражает дыхательные пути только у лиц с очень слабым иммунитетом.

Факторы риска

Пневмония во внебольничных условиях развивается, когда падает иммунитет. Причины и факторы риска:

Эпидемия гриппа и частые ОРВИ – они не дают организму полностью восстановиться.
Частое переохлаждение – оно вызывает спазм сосудов. Кровь плохо движется, иммунные клетки не успевают дойти вовремя до нужного участка, чтобы защитить организм от инфекции.
Хронические воспаления – кариес, болезни суставов или носоглотки. Бактерии находятся в организме постоянно, перемещаются из главного очага к другим органам.
ВИЧ-статус – формирует стойкий иммунодефицит.

Реже защитные силы организма слабеют из-за таких факторов:

гормональные сбои;
алкоголизм;
курение;
операции;
плохая гигиена полости рта;
стрессы.

Симптомы

Инкубационный период инфекции длится до 3-х суток. После пневмония развивается очень быстро. Начинается она с таких признаков:

Температура. Поднимается до 39–40 градусов. Парацетамол ее не сбивает. Через 2-3 дня лихорадка проходит, но потом возвращается.
Кашель. Сначала сухой, через 2-3 дня – влажный. Приступы частые, сильные. Вид мокроты зависит от типа пневмонии. Часто отделяется серая вязкая слизь, редко – с гноем или прожилками крови.
Одышка и удушье. Если болезнь протекает тяжело, частота дыхания – выше 30 вдохов в минуту.
Боль за грудиной. Она бывает лево- или правосторонняя. Характерна ноющая боль, она усиливается на вдохах, при кашле. Симптом редко переходит в область желудка.

Другие признаки внебольничной пневмонии:

Общая интоксикация. Головные боли, слабость, тошнота, редко – рвота.
Боль в мышцах, суставах.
Спазмы в животе, диарея.

У пожилых людей нет лихорадки и кашля. Здесь главные признаки болезни – это спутанное сознание, нарушения речи, тахикардия. Внебольничная пневмония у детей может появиться уже в первые недели жизни и имеет такие особенности течения:

У грудничков бледнеет кожа, вокруг губ появляется синеватый треугольник. Малыш становится вялым, много спит, его сложно разбудить. Он часто срыгивает, плохо сосет грудь. При тяжелом лево- или правостороннем поражении у ребенка синеют пальцы.
Малыши до 3 лет много плачут, плохо спят. Из носа выделяется прозрачная слизь, которая через 3-4 дня становится желтой или зеленой. При кашле и плаче появляется одышка. Температура растет в первые сутки до 38 градусов, возникает озноб.
У детей старше 3 лет болезнь протекает как у взрослых.

Диагностика

Врач собирает жалобы больного, слушает его грудную клетку. Слышны влажные хрипы, изменено дыхание.

Когда простукивают зону над больным легким, звук становится коротким и тупым.

Ставят диагноз и выявляют степень тяжести течения болезни такими методами:

Анализ крови – показывает высокую скорость оседания эритроцитов, изменения уровня лейкоцитов. Это главные маркеры воспаления.
Рентген грудной клетки делают прямо и сбоку . О пневмонии говорит затемнение на снимке. После процедуры узнают область поражения, площадь воспаления. По характеру изменений на снимке определяют возбудителя болезни. Во время лечения рентген поможет оценить эффект терапии.
Исследование мокроты – выявляет возбудителя болезни, помогает назначить правильные лекарства.
Экспресс-анализ мочи – нужен, чтобы выявить антигены пневмококка или гемофильной палочки. Метод дорогой, поэтому используют его редко.
Компьютерную томографию проводят, чтобы изучить легкие более детально. Это важно при затяжной внебольничной пневмонии, повторной или атипичной. Если на снимке рентгена нет изменений, а признаки болезни есть, КТ поможет уточнить диагноз.

Чтобы отделить внебольничную пневмонию от туберкулеза, опухолей, аллергии и обструктивной болезни легких, проводят дифференциальную диагностику:

УЗИ легких покажет жидкость внутри плевральной полости и ее характер, опухоли.
Серодиагностика определит вид микроба, который вызвал болезнь.
Проба на туберкулез исключит либо подтвердит это заболевание.

Лечение внегоспитальной пневмонии

По протоколу терапию начинают с антибиотиков. Они убивают микробы и помогают избежать осложнений. После применяют средства, которые выводят мокроту и убирают симптомы патологии. Особенности лечения:

Внегоспитальная пневмония у грудных детей и пожилых требует лечения в стационаре.
Если болезнь имеет легкое течение, терапию проводят дома.
Больному показан постельный режим, много теплой жидкости (2,5–3 л за сутки). Основа меню – протертые каши на воде, овощи и фрукты.
Физиопроцедуры улучшают общее состояние больного, снимают симптомы пневмонии, ускоряют выздоровление. Их проводят курсом в 10–12 сеансов.

Больного срочно госпитализируют, если у него возник септический шок. Это главный признак тяжелого состояния. Малые критерии: низкое давление, нарушения сознания, сильная дыхательная недостаточность, одышка и температура ниже 36 градусов. Если есть 2-3 из указанных признаков, больного помещают в стационар.
Если причина болезни не выяснена, антибиотики используют 10 дней. Когда очаг инфекции находится вне легких, поражение нижнедолевое или течение с осложнениями, лечение продляют до 2-3 недель.
При острой дыхательной недостаточности пациенту делают оксигенотерапию – особую маску надевают на лицо или область носа, подают воздух с высоким содержанием кислорода.

Медикаментозное

Этиотропное (устраняющее причину) лечение внебольничной пневмонии проводят 7–10 дней антибиотиками таких групп:

Пенициллины (Амоксициллин). Это основные препараты от инфекции. Лекарства вводят через капельницу. Через 3-4 дня переходят на таблетки. У детей пенициллины применяют при типичной флоре.
Макролиды (Азитромицин). Их применяют против микоплазмы, легионеллы. Эти же препараты используют при аллергии на пенициллин, у детей до 6 месяцев и при атипичной флоре. В амбулаторных условиях (дома) макролиды принимают перорально.
Цефалоспорины 3 поколения (Цефтриаксон). Их используют у пожилых людей и при тяжелых осложнениях. Препараты применяют через капельницу или уколы.
Фторхинолоны (Левофлоксацин). Их назначают на замену другим антибиотикам при домашнем лечении. Препараты используют в таблетках.

Схему лечения антибиотиками составляют индивидуально по результатам анализов, возрасту и клинической картине. Если через 3 дня больному не стало лучше, лекарство меняют. От симптомов внебольничного воспаления легких помогают такие препараты:

Бронхолитики – снимают спазм и одышку. Они не эффективны при аллергии. Через капельницу 2 раза в день вводят Эуфиллин . Беродуал применяют через ингаляции небулайзером 4 раза в сутки.
Анальгетики (Баралгин) – купируют боль. Их применяют в таблетках разово.
Жаропонижающие средства – сбивают температуру. Взрослым назначают таблетки Ибупрофен , детям – сиропы и свечи на парацетамоле (Цефекон Д ). Эти препараты используют при температуре выше 38,5 градусов разово: они мешают работе антибиотиков.
Отхаркивающие препараты (Лазолван) – выводят мокроту и ускоряют выздоровление. Их используют в виде сиропов 2-3 раза в день. При тяжелом течении болезни их применяют через небулайзер.

Физиотерапевтическое

Когда температура тела становится нормальной и острые симптомы болезни уходят, пациенту назначают такие процедуры:

Электрофорез – его проводят с Эуфиллином , чтобы снять спазм бронхов и отек. Новокаин применяют, чтобы убрать сильную боль. Препараты во время такой процедуры быстрее и в большем объеме проникают в кровь. Курс состоит из 10 сеансов по 10–20 минут каждый день.
УВЧ, или лечение током высокой частоты – снимает отек, уменьшает выработку мокроты и останавливает размножение микробов. Процедуру делают в остром периоде, но без температуры. Курс состоит из 10–12 сеансов по 8–15 минут.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие внебольничной пневмонии, соблюдайте такие рекомендации:

Закаляйте организм: делайте контрастный душ, обливайтесь холодной водой.
Принимайте курсами препараты, которые укрепляют иммунитет: Иммунал, Гриппферон.
Гуляйте на свежем воздухе и занимайтесь спортом.
Введите в рацион овощи и фрукты.
Не переохлаждайтесь.
Вовремя лечите болезни зубов, уха, горла и носа.
Откажитесь от сигарет и алкоголя.
Не ходите в людные места во время эпидемий ОРВИ.

Хорошей мерой профилактики внебольничной пневмонии являются вакцины от пневмококка и гриппа. Их лучше сделать до наступления холодов. Процедура нужна таким группам людей:

Пожилые, беременные, дети до 10 лет.
Лица, у которых есть хронические болезни сердца и легких.
Сиделки в домах престарелых и сотрудники больниц.
Члены семей групп риска.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Внебольничная пневмония (ВП) - острое инфекционное заболевание, которое возникло во внебольничных условиях, либо возникшее в первые 48 часов (2 суток) с момента госпитализации и проявляется симптомами инфекционного поражения нижних отделов дыхательных путей (кашель, выделение мокроты, одышка, боль в грудной клетке, лихорадка) и рентгенологическими признаками «свежих» очаговых и инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

К сожалению, до настоящего времени отсутствует «золотой стандарт» диагностики и дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и других (непневмонических) внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), что нельзя не учитывать при анализе отдельных эпидемиологических исследований, посвященных изучению заболеваемости ИНДП. Помимо этого до настоящего времени мы располагаем ограниченными сведениями о распространенности нетяжелых клинических форм ИНДП, поскольку большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью

Несмотря на большие достижения в современной медицине – применение эффективных вакцин с целью профилактики и антибактериальных средств с целью лечения, заболеваемость внебольничной пневмонии остается высокой во многих странах мира. Так, например, заболеваемость внебольничной пневмонии в большинстве стран составляет 10-12 на 1000 населения, (наиболее часто болеют дети до 5 лет и лица старше 65 лет), а показатель смертности при пневмонии составляет 50-60 на 100 000 населения США и занимает 6-е место среди причин смерти. Если же взять официальные статистические данные МЗ РФ (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано более 440000 случаев внебольничной пневмонии (что составляет 3,9% 0). Однако очевидно, что эти показатели не отражают истинной заболеваемости, которая согласно расчетам достигает 14-15% 0 , а общее число больных ежегодно в России превышает 1 500000 человек.

Список литературы

1.National Center for Health Statistics. Health, United States, 2006, with chartbook on trends in the health of Americans. Available at: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf .

2.Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.

Этиология и патогенез внебольничной пневмонии

Пневмония вызывается различными возбудителями. Так, из ткани умершего больного от пневмонии можно выделить до 100 видов микроорганизмов, однако количество возбудителей, вызывающих пневмонию на самом деле ограничено.

К местной защите дыхательных путей относятся механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета, которые, в свою очередь, подразделяются на клеточные и гуморальные. Причинами размножения инфекционного агента в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие пневмонии:

аспирация секрета ротоглотки . Этот механизм является основным путем инфицирования нижних отделов респираторного тракта. У относительно здорового человека в обычных условиях ротоглотка колонизирована чаще всего Streptococcus pneumoniae , в то время как нижние отделы респираторного тракта остаются стерильными благодаря ряду защитных механизмов организма и дыхательной системы (кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность макрофагов, секреторный иммуноглобулин). При нарушении систем защиты (например, при вирусной инфекции, поражающей дыхательную систему или при массивном размножении Streptococcus pneumoniae ) происходит инфицирование нижних отделов респираторного тракта.;

вдыхание аэрозоля , содержащего микроорганизмы. Встречается значительно реже и в основном этот механизм инфицирования играет важную роль при заражении такими атипичными возбудителями как Legionella spp . и C. pneumoniae ;

гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Несмотря на значительный прогресс в области микробиологии, этиологию внебольничной пневмонии представляется возможным установить лишь в 50 % случаях. В тех же случаях, когда высевается возбудитель (например, S. pneumoniae) , доказать что именно он явился причиной пневмонии не представляется возможным, т.к. этот микроорганизм мог быть просто «наблюдателем» инфекционного процесса, а не его причиной. С другой стороны, за последнее время получено много новых возбудителей, являющихся причиной пневмонии (такие как L. pneumophila , C. pneumoniae , ТОРС-ассоциированный коронавирус, Hantavirus и др.), поэтому, возможно, нам еще предстоит выделить целый ряд микроорганизмов, отвечающих за развитие пневмонии.

Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются:

Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila и др. (редко).

И совсем редко причиной внебольничной пневмонии может быть Pseudomonas aeruginosa (часто у больных с наличием бронхоэктахов, муковисцидозом).

Амбулаторные пациенты:

ВП нетяжёлого течения у лиц старше 60 лет и/или

с сопутствующей патологией

Enterobacteriaceae

Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля):

ВП нетяжёлого течения

Enterobacteriaceae

Госпитализированные пациенты (ОИТ):

ВП тяжёлого течения

Enterobacteriaceae

Этиологическая структура возбудителей пневмонии также зависит и от различных факторов (табл. 2).

Факторы риска развития внебольничной пневмонии определенной этиологии

Фактор риска	Вероятные возбудители
Алкоголизм
Хронический бронхит, ХОБЛ, курение
Декомпенсированный сахарный диабет
Пребывание в домах престарелых
Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза
Внутривенные наркоманы
Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие)

Кроме того, для эмпирического выбора антибактериального средства немаловажное значение имеет знание структуры вероятных возбудителей, а также их профиля чувствительности в определенном географическом регионе. Так, на территории России были проведены масштабные исследования ПеГАС I, II (1999-2005 гг.), в Украине – ПАРУс (Пневмококка Антибактериальная Резистентность в Украине, при поддержке фармацевтической компании SANDOZ в 2008-2010 гг.)

По результатам исследований некоторых зарубежных авторов, большую проблему приобретает устойчивость пневмококков к пенициллину, которая часто сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I–II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу и достигает 60 %. На территории постсоветского пространства такая проблема, к счастью, еще не наблюдается и резистентность пневмококков к пенициллинам составляет не более 10 %, макролидам – 0-8 %. Сохраняется высокая резистентность к пневмококкам у респираторных фторхинолонов (резистентность пневмококков к левофлоксацину в 2003–2005 гг. составила 0,1%)

Таблица 2 . Резистентность S. pneumoniae к различным антибактериальным препаратам (по данным исследования ПеГАС, 1999–2005)

Антибактериальный препарат	Доля умеренно резистентных/резистентных штаммов, %
Антибактериальный препарат	1999–2000 гг. (n=210)	2001–2003 гг. (n=581)	2003–2005 гг. (n=919)
Бензилпенициллин
Амоксициллин
Амоксициллин + клавулановая кислота
Цефтриаксон
Эритромицин
Азитромицин
Кларитромицин
Мидекамицин
Клиндамицин
Левофлоксацин
Тетрациклин
Ко-тримоксазол
Хлорамфеникол
Ванкомицин

Список литературы:

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Стручунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин Микроб Антимикроб Химотер 2006; 8: 54-86.

Lieberman D, Schlaeffer F, Boldur I, et al. Multiple pathoges in adults patients admitted with community-acquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive patients. Thorax 1996; 51: 179-184.