KRIEVIJAS FEDERĀCIJAS VESELĪBAS UN MEDICĪNAS RŪPNIECĪBAS MINISTRIJA
KAZANAS VALSTS MEDICĪNAS UNIVERSITĀTE
DARBĪBAS ĶIRURĢIJAS DEPARTAMENTS
AR TOPOGRĀFISKO ANATOMIJU
UDC6! 1.1 / .8: 616.13-089
TOPOGRĀFIJA
Pamatojums un tehnoloģija
FINAL STOP
ARTERIĀLĀ ATSAUKŠANA
KAZAN 1995
UDC 611.1 / .8: 616.13-089
Publicēts ar Kazaņas Valsts medicīnas universitātes Centrālās koordinācijas metodiskās padomes lēmumu.
Asinsvadu ķirurģija kopumā un īpaši ārkārtas asinsvadu ķirurģija ir viena no mūsdienu medicīnas aktuālākajām problēmām. Neskatoties uz panākumiem, ārstējot pacientus ar lielu trauku bojājumiem specializētajos centros, citu veselības aprūpes līmeņu ārstiem, kā likums, nav pietiekamu zināšanu un pieredzes, sniedzot šādiem pacientiem neatliekamo palīdzību.
Pirmajā daļā sīki aprakstīta pieeja lielajiem kakla, augšējo un apakšējo ekstremitāšu traukiem. Dotas neirovaskulāru saišķu topogrāfiskās un anatomiskās pazīmes.
Otrajā daļā ir skaidri un detalizēti aprakstītas arteriālās asiņošanas galīgās aizturēšanas metodes, saista kuģus, kā arī no mūsdienu viedokļa ir aprakstīta asinsvadu traumu atjaunojošo operāciju tehnika un taktika.
Recenzenti:
kSMU ķirurģijas Nr. 2 katedras vadītājs profesors
V. N. Medvedevs
kSMU Ķirurģijas un onkoloģijas katedras profesors Nr
IL Salikovs
ÓKAZĀNA VALSTS
MEDICĪNAS UNIVERSITĀTE
IEVADS
Asinsvadu ķirurģijas centri, kas izveidoti daudzos reģionos, sniedz ārkārtas un plānotu aprūpi pacientiem ar asinsvadu patoloģiju, veiksmīgi tiek galā ar viņiem uzticētajiem uzdevumiem. Tomēr literatūras analīze rāda, ka pēdējos divdesmit gados mirstība un invaliditāte ar lielo asinsvadu bojājumiem nav būtiski mainījusies.
Veicot detalizētu pārbaudi, diagnostikas kļūdu, taktisko nepareizu aprēķinu un tehnisko kļūdu procentuālais daudzums ķirurģiskās aprūpes sniegšanā ir traumu centros un centrālajās rajona slimnīcās. Līdz 60%
nelabvēlīgi iznākumi akūtu asinsvadu traumu un embolijas gadījumā ir saistīti vai nu ar specializētās aprūpes kavēšanos, vai ar operācijas izvēles un tehnikas trūkumiem. Ir acīmredzams, ka šo konkrēto vienību medicīnas personāls ir vismazāk gatavs sniegt palīdzību, pirmkārt, pacientiem ar asinsvadu traumām. Pacientu ar ceļojošu angiosurge ārstēšana ne vienmēr ir iespējama 6 līdz 12 stundu laikā, t.i. kad vēl nav notikušas neatgriezeniskas izmaiņas.
Piedāvātais metodiskais ceļvedis ir veltīts tikai nelielam skaitam ārkārtas palīdzības sniegšanas pacientiem ar lielu traumu ievainojumiem - galveno ķirurģisko iejaukšanās metožu veikšanai un to topogrāfiskajam un anatomiskajam pamatojumam. .
Jebkura ķirurģiska iejaukšanās sastāv no šādiem posmiem:
1. Pieeja tiešsaistē;
2. ātra uzņemšana;
3. Ķirurģiskās brūces sašūšana.
I. Piekļuve lieliem kakla un ekstremitāšu traukiem
1.1. Piekļuve kopējai miega artērijai
Vispārīgi noteikumi:
Pacienta novietojums aizmugurē ar rullīti zem lāpstiņām, galva
pagriezās virzienā, kas ir pretējs operācijas vietai.
Operatīva pieeja caur projicēšanas līniju:
pa kreisi
sākot no attāluma vidus starp apakšžokļa leņķi un mastoidālo procesu līdz sternocleidomastoidālā muskuļa augšstilba ārējai malai.
labajā pusē
no vidus attāluma starp apakšējās žokļa leņķi un mastoidālo procesu līdz sternoklavikulārai locītavai.
Sakarā ar diezgan lielā kopējā miega artērija garumu
artērija, tās ekspozīcija ir iespējama 3 vietās (pieeja gar Tsangu,
Malgen un Cooper).
un. Koltu pieeja (starp sternocleidomastoidālā muskuļa kājām)
Ādas griezums pa projekcijas līniju no augšas uz leju 6 cm garumā.
Zemādas audu un virspusējo fasciju sadalīšana;
Kakla iekšējā fascija tiek sadalīta gar rievoto zondi. Kad
ķirurgs nonāk telpā pirms kāpnēm. Celuloze
kas piepilda, tas nemanāmi atdalās, un
tgom priekšējā jūga vēna virzās uz kaulu;
Kakla vidējā fascija tiek sadalīta gar rievoto zondi un
tiek pakļauts galvenais kakla neirovaskulārais saišķis. Iekšējais
- jūga vēna ir atbrīvota no fascijas un tiek pārvietota uz āru, un
sternocleidomastoid muskuļa augšstilba kāja uz iekšu. Kad
kopējā miega artērija kļūst redzama.
b. Malgene piekļuve (skeleta-trahejas trīsstūrī)
griezumu izdara pa projekcijas līniju no vairogdziedzera skrimšļa apakšējās malas uz leju 6 cm garumā.Izdala ādu, zemādas audus, virspusējo fasciju un zemādas muskuļus;
gar rievoto zondi kakla fasāde tiek nogriezta virs un zem sternocleidomastoid muskuļa, un pēdējais tiek ievilkts uz āru. Skriemeļu-hipoīdā muskuļa augšējā vēdera daļa (šķērso ķirurģisko brūci no augšas uz leju un no iekšpuses uz āru) tiek ievilkta uz ārpusi, un, ja nepieciešams, vairogdziedzera daļa kopā ar muskuļiem, kas to pārklāj, tiek ievilkta uz iekšu;
Izolējot kakla galvenā asinsvadu saišķa elementus no apkārtējiem audiem, jāpatur prātā, ka vagusa nervs atrodas blakus kopējai miega artērijai un aiz apakšējā balsenes nerva.
iekšā Kūpera pieeja (miegainajā trīsstūrī)
Ādas griezums pa projekcijas līniju no vairogdziedzera skrimšļa augšējās malas no augšas uz leju, 6 cm garš;
Gar rievoto zondi tiek sadalīta kakla fascija gar sternocleidomastoid muskuļa priekšējo malu un tā ievilkšana uz āru;
Uz iekšu no caurspīdīgas caur maksts aizmugurējo sienu
iekšējās jūga vēnas sternocleidomastoid muskuļi
griezums gar rievoto zondi pakļauj kopējo miega artēriju;
Izolējot artēriju no apkārtējiem audiem, ņemiet to vērā
artērijas aizmugurējā un ārējā mala ir vagusa nervs, bet aizmugurējā - ārējā
iekšējais (zem prevertebrālās fascijas) - simpātisks
stumbrs.
1.2. Pieeja ārējām un iekšējām miega artērijām
Ādas un citu kakla audu griezums pa sternocleidomastoid muskuļa priekšējo malu no apakšžokļa leņķa uz leju, 6 cm garš;
Griezums gar rievoto zondi atklāj bifurkāciju
miega trauki un tos atpazīst ar atšķirīgām iezīmēm
meklētais kuģis.
Ārējo un iekšējo miega artēriju atšķirīgās iezīmes
1.3. Pieeja subklaviālajai artērijai
un. Piekļuve subklaviālās artērijas II segmentam
Ādas griezums saskaņā ar B. V. Petrovski (horizontālais griezums 10 cm garš, 1 cm virs kakla un no horizontālā T veida griezuma vidus uz leju par 5 cm) vai saskaņā ar Y. Yu.Dzhanelidze (horizontāls griezums, 1 cm attālumā no sternoklavikula. artikulācijas, paralēli kaulam un tā vidum, pēc tam 5 cm gar deltveida-krūšu kurvja rievu);
Fasijas, pectoralis major, subclavian muskuļu sadalīšana, zāģējot kakliņu un izplatot tā galus uz sāniem;
Pēc subklāvijas vēnas ievilkšanas uz leju un freniskā nerva ievilkšanas, priekšējais skalas muskulis tiek šķērsots uz iekšu;
Subklaviālā artērija, kas atrodas starp brahiālo pinumu saišķiem un pleiras kupolu, tiek rūpīgi atdalīta no apkārtējiem audiem.
b. Piekļuve subklaviālās artērijas III segmentam.
Ādas, zemādas audu griezums pa horizontālu līniju, kas novilkta paralēli kaula ķermenim, un 1 cm virs tā no trapezius muskuļa priekšējās malas līdz sternocleidomastoid muskuļa aizmugurējai malai;
Virspusējās fascijas sadalīšana kopā ar muskuļiem, kas sasprindzina kakla ādu visā ādas griezuma garumā;
Kakla paša fascija tiek atvērta gar rievoto zondi, pēc tam kakla vidējā fascija tiek sadalīta starp galvaskaulu un lāpstiņas-hipoīdā muskuļa vēdera lejasdaļu;
Dodoties lejup pa priekšējo skalas muskuli uz pirmās ribas, subklaviālā artērija tiek atrasta ar pulsāciju un tiek izolēta no audiem.
1.4. Aksilāro artēriju pieeja
un. Piekļuve aksiālās artērijas I un II sadaļai
ādas griezums 5-7 cm garš, 1 cm zem un paralēli kaula kaulam. Griezuma sākumam jāsakrīt ar robežu starp atslēgas kaula iekšējo un vidējo trešdaļu. Tiek sadalīti zemādas audi, virspusējā fascija, muskuļi, sasprindzinoša āda;
Priekšējā plāksne tiek sadalīta gar rievoto zondi
pašu krūšu fasciju, rokas sānu vēnu atbrīvo no fascijas un ievelk uz āru. Pectoralis lielais muskulis tiek sadalīts paralēli kaulam, tā malas ir sadalītas;
Tiek sagriezta pašas krūts fascijas aizmugurējā plāksne un klavio-pektoralālā fasce, pēc kuras kļūst redzams pectoralis minor muskulatūra;
Subclavian artērijas I segmentu meklē ar I ribu un pectoralis minor iekšējo malu (brahiālo pinumu saišķi atrodas sāniski, mediāli - subclavian vēna, starp šiem veidojumiem un aizmugurē ir subclavian artērija).
Subklaviālās artērijas II sekcija tiek atrasta pēc sadalīšanas, kas ir paralēla pectoralis nepilna muskuļa kauls.
b. Piekļuve subklaviālās artērijas III segmentam
Tieša pieeja:
Ādas griezums pa pleca iekšējās rievas turpinājumu no pectoralis galvenā muskuļa apakšējās malas līdz aksiālā pleca virsotnei;
Tiek sadalīti zemādas audi un virspusējā fascija. Blīvā iekšējā aksilārā fascija, zem kuras atrodas aksiālā vēna, tiek sadalīta pa rievotu zondi. Aksilārā vēna ir atklāti pakļauta un ievilkta uz sāniem, pēc tam aksiālā artērija kļūst redzama.
Apļveida krustojums:
ādas griezums 6-8 cm garumā no aksilārā fossa virsotnes līdz izspiesumam, ko veido bicepsa brachii mediālā galva;
Bicepsa brachii zemādas audu, virspusējo fasciju un fasces apvalka sadalīšana. Fasijas apvalka aizmugurējā siena, virzoties uz āru no iekšējās galvas, tiek sadalīta gar rievoto zondi un, koncentrējoties uz vidējo nervu, aksilārā artērija tiek izolēta no audiem.
1.5. Piekļuve brahiālajai artērijai
un. Uz pleca:
Lai izvairītos no vidējā nerva saspiešanas ar pēcoperācijas rētu, brahiālo artēriju ieteicams pakļaut nevis ar griezumu pa projekcijas līniju (pleca iekšējo rievu), bet gan novirzīties 1 cm attālumā no tā uz ārpusi, t.i. caur bicepsa brachii fasces apvalku.
Ādas, zemādas audu, virspusējas fascijas griezums 6 cm garš;
Biceps brachii fasces apvalka priekšējā siena ir sadalīta. Tad muskulis tiek ievilkts uz āru. Pēc tam gar rievoto zondi tiek atvērta pleca bicepsa muskuļa fasādes apvalka aizmugurējā siena, caur kuru spīd vidējais nervs, kas pavada brahiālo artēriju.
Brahiālo artēriju izdala no apkārtējiem audiem. Kur
jāpatur prātā, ka vidējais nervs:
pleca augšējā trešdaļā - atrodas ārpus brahiālās artērijas;
pleca vidējā trešdaļā - šķērso to priekšā;
pleca apakšējā trešdaļā - atrodas mediāli no brahiālās artērijas.
b. Kubitalālajā fossa:
Ādas griezums no ulnar fossa ādas krokas vidus līdz punktam, kas atrodas 4 cm virs pakauša mediālā kondyla;
Zarnu vēnas tiek rūpīgi izolētas un aizvestas uz sāniem vai šķērsotas starp ligatūrām;
Atraduši bicepsa brachii aponeurozes apakšējo malu, viņi to šķērso gar rievoto zondi. Brahiāla artērija atrodas starp vidējo nervu (atrodas mediāli) un bicepsa brachii cīpslu (atrodas sāniski).
1.6. Pieeja lieliem apakšdelma traukiem
Apakšdelma lielu trauku projekcijas līnijas
Apakšdelma plaukstas virsma ir sadalīta pa divām vertikālām līnijām 3 vienādās platumā gan vietnes augšējā, gan apakšējā daļā. Iekšējā līnija atbilst ulnar artērijas gaitai, un ārējā līnija atbilst radiālajai artērijai.
un. Uz ulnar artēriju apakšdelma augšējā daļā.
Ādas griezums pa projekcijas līniju vai pa līniju, kas novilkta no iekšējās epikondilijas līdz pisiform kaulam (Pirogova līnija);
Izdalīšana un atšķaidīšana zemādas audu un virspusējo fasciju sānos. Apakšdelma iekšējā fascija tiek sadalīta pa rievotu zondi starp rokas fleksorālo urnu un pirkstu virspusējo fleksoru iekšējo malu;
Virspusējo pirkstu fleksors tiek ievilkts uz āru ar neass āķi;
Uz dziļo pirkstu fleksoru, kas parādījās brūces dziļumā, atkāpjoties 1-3 cm uz āru no ulnar nerva, tiek meklēta ulnar artērija.
b) uz ulnar artēriju apakšdelma apakšējā daļā.
Ādas, zemādas audu un virspusējo fasciju griezums gar
projekcijas līnija;
Apakšdelma iekšējā fascija tiek sadalīta pa rievotu zondi starp fleksora ulnara cīpslu un pirkstu virspusējo fleksoru cīpslu.
Šo muskuļu cīpslas tiek sadalītas, un brūces dziļumā viņi atrod neirovaskulāru saišķi, ko ieskauj fascija, kurā ulnar artērija atrodas sānos, un ulnar nervs - mediāli.
iekšā Uz radiālo artēriju apakšdelma augšējā daļā.
Ādas griezums uz ādas un virspusēja fascija gar projekcijas līniju 7-8 cm garumā;
Apakšdelma iekšējā fascija tiek sadalīta gar rievoto zondi;
Brachioradialis muskulis, kas atrodas ķirurģiskās brūces ārējā malā, tiek ievilkts ar neasu āķi uz āru. Apakšdelma atbrīvotajā ārējā rievā tiek atrasta radiāla artērija, kas atrodas uz iekšu no radiālā nerva virspusējās filiāles.
d) uz radiālo artēriju apakšdelma apakšējā daļā.
Ādas griezums un virspusēja fascija gar projekcijas līniju 7-8 cm garumā;
Apakšdelma iekšējā fascija tiek sadalīta pa rievotu zondi starp brachioradialis muskuļa cīpslām un rokas radiālo fleksu. Radiālā artērija atrodas virspusēji uzreiz pēc pašas apakšdelma fascijas.
1.7. Piekļuve augšstilba kaula artērijai
Ķirurģisko piekļuvi augšstilba kaula artērijai var veikt jebkurā tās projekcijas līnijas daļā (Kena līnija), kas novilkta no cirkšņa saites vidusdaļas līdz vietai, kur piestiprināta adduktora galvenā muskuļa cīpsla pie augšstilba mediālās epikondilijas. Kenas līnija atbilst tikai augšstilba kaula artērijas projekcijai
tad, kad ekstremitāte ir saliekta pie gūžas un ceļa locītavas, pagriež un nedaudz ievelk uz āru.
1.7.1. Piekļuve augšstilba artērijai augšstilba kaula iekšpusē
(Skarpovsky) trīsstūris
un. Ciskas kaula trīsstūra pamatnē
Ādas griezums pa projekcijas līniju 1 cm virs cirkšņa saites, 6-7 cm garš;
Zemādas audu un virspusējo fasciju sadalīšana. Augšstilba plašā fascija tiek sadalīta gar rievoto zondi. Radītie limfmezgli ir ievilkti uz sāniem;
Atrodot augšstilba artēriju, jākoncentrējas uz cirkšņa saites vidusdaļu, jo augšstilba nervs (guļus uz āru) un augšstilba vēna (guļus uz iekšu) nav redzami izteiktu pašu fasāžu apvalku dēļ (V. V. Kovanovs, T. Ianikina, 1985).
b. Ciskas kaula trīsstūra virsotnē
Ādas griezums gar Kenas līniju 6-8 cm garumā no punkta, kas atrodas projekcijas līnijā 2-4 cm zem cirkšņa saites līdz augšstilba trīsstūra virsotnei;
Zemādas audu sadalīšana. Rūpīgi (lai nesabojātu kājas lielo saphenozo vēnu) tiek veikta virspusējās fascijas sadalīšana un brūces malu atšķaidīšana;
Drēbnieka muskuļa fasāžu apvalks tiek sagriezts gar rievoto zondi un pēdējo ievelk ar neass āķi uz āru. Iegriezums sartoriusa muskuļa maksts aizmugurējā sienā tiek veikts pa rievotu zondi virs caurspīdīgās augšstilba artērijas. Izolējot augšstilba artēriju no paravasālajām struktūrām, jāpatur prātā, ka augšstilba vēna atrodas aiz artērijas, bet saphenous nervs - ārpus tās.
1.7.2. Piekļuve augšstilba kaula artērijai
augšstilba priekšējais kanāls
Ādas griezums pa projekcijas līniju no augšstilba trīsstūra virsotnes, kura garums ir 6–8 cm. Atlikušie soļi ir tādi paši kā iepriekšējā
veids;
Ciskas kaula artērija tiek meklēta sulkā starp mediālu
plaša augšstilba muskuļa un garās augšstilba adductor.
1.7.3. Piekļuve augšstilba kaula artērijai
vadošais (Gunther) kanāls
Ādas griezums ir paralēls un 1 cm aiz Kena līnijas, tā, lai griezuma vidusdaļa būtu 10–12 cm virs augšstilba augšstilba mediālas kondyles;
Pēc zemādas audu un virspusējās fascijas sadales tiek atvērts sartorius muskuļa fasāžu apvalks, kas tiek ievilkts atpakaļ;
Zem plašās adduktora membrānas, kas izstiepta starp plaukstas muskulatūru (ārpusē) un magnētisko cīpslu (iekšpusē), tiek ievietota rievota zonde, kas atgrūž muguras nervu un ceļa locītavas dilstošo artēriju. Viscaur tiek sadalīta plaša adduktīvā membrāna;
Izolējot augšstilba artēriju, jāpatur prātā, ka
saphenous nervs atrodas viņas priekšā, bet augšstilba vēna - aiz muguras.
1.8. Popliteālo artēriju pieeja
un. Piekļuve caur Jaubert fossa
Ādas griezums gar augšstilba lielā adduktora muskuļa cīpslas malu no augšstilba augšstilba augšstilba augšstilba augšstilba, kas ir 7-8 cm garš;
Sartorius muskuļa zemādas audu, virspusējo fasciju un fasces apvalka sadalīšana. Izmantojot neass āķus, drēbnieka un adduktora muskuļus velk uz priekšu, un pusmūža, pusembranozais un tievos muskuļus velk atpakaļ;
Taukaudos, tuvāk kaulam, koncentrējoties uz popliteālās fossa vidu, viņi atrod popliteālo artēriju, ārpus kuras atrodas popliteālās vēnas un stilba kaula nervs.
b. Popliteal fossa pieeja
Ādas vertikāli griezumi cauri popliteālās fossa vidum - 10–12 cm gari;
Zemādas taukaudu un virspusējo fasciju sadalīšana. Popliteal aponeurosis tiek pilnībā atbrīvots no taukaudiem. Griezuma apakšējā stūrī ir atrodama maza apakšstilba vēna un tai pievienotais apakšstilba iekšējais ādas nervs, kas atrodas Pirogova fasādes kanālā. Popliteālās aponeurosis tiek sadalīts pēc iespējas tuvāk mazajai saphenous vēnai, bet nesabojājot pavadošo nervu.
Atslābinot taukus, popliteālā artērija tiek atrasta netālu no kaula. Tā paša nosaukuma vēna un stilba kaula nervs atrodas ārpus artērijas.
1.9. Pieeja aizmugures stilba kaula artērijai
Aizmugurējā stilba kaula artērijas projekcijas līnija tiek novilkta no punkta 2 cm mediāli no stilba kaula iekšējās malas līdz attāluma vidum starp vidējās potītes aizmugurējo malu un kalkāna (Ahileja) cīpslas iekšējo malu.
a. Pieeja apakšstilba augšējā trešdaļā
Ādas griezums pa projekcijas līniju 8 cm garš;
Zemādas taukaudu un virspusējo fasciju sadalīšana. Paša teļa fascija (teļa aponeurosis) tiek sagriezta gar rievotu zondi gar gastrocnemius muskuļa iekšējo malu, kas pēc tam tiek izvilkta uz āru. Vienīgais muskulis, kas parādās brūcē, tiek sadalīts pa projekcijas līniju tā, lai skalpeļa vēdera daļa būtu vērsta uz stilba kaulu. Soleus muskuļa cīpslas plāksne tiek sadalīta gar rievotu zondi virs stilba kaula nerva, kas caur to redzams;
b. Piekļuve apakšstilba vidējā trešdaļā
Ādas, zemādas audu un virspusējās fascijas griezums pa projekcijas līniju 7-8 cm garumā;
Kājas pašas fascijas sadalīšana gar rievoto zondi un gastrocnemius un soleus muskuļu malu izvilkšana ar neasu āķi uz āru. Fasija tiek sadalīta gar rievotu zondi virs caurspīdīgā stilba kaula nerva;
Aizmugurējā stilba kaula artērija tiek meklēta mediāli no stilba kaula nerva.
c) piekļuvi apakšstilba apakšdaļā
Ādas, zemādas audu, virspusējo fasciju griezums vidusdaļā starp iekšējo potīti un papēža cīpslu;
Apakšstilba pašas fascijas un īpašas saites - flexor cīpslu (Retinaculum musculorum flexorum) aizturēšana;
Tiek meklēta stilba kaula aizmugurējā artērija, kas atrodas 3 iekšējās potītes kanālā:
1 kanāls (tieši aiz mediālā malleola) - stilba kaula aizmugurējā muskuļa cīpsla;
2 kanāls (aiz 1 kanāla) - pirkstu garā liekuma cīpsla;
3 kanāls (aizmugurējais līdz 2 kanālam) - aizmugures stilba kaula trauki un stilba kaula nervs, kas atrodas aiz tiem;
4. kanāls (no aizmugures un uz āru no 3. kanāla) - lielā pirksta garā liekuma cīpsla.
1.10. Pieeja priekšējās stilba kaula artērijai
Tibiālas priekšējās artērijas projekcijas līnija tiek novilkta no punkta vidusdaļā starp fibula galvu un stilba kaula tuberositāti līdz punktam, kas atrodas attāluma vidū starp ārējām un iekšējām potītēm.
a. Pieeja apakšstilba augšdaļā
Ādas griezums pa projekcijas līniju no stilba kaula tuberositātes uz leju, 8-10 cm garš;
Zemādas taukaudi un virspusējā fascija tiek sadalīta slāņos. Lai atklātu, tiek rūpīgi pārbaudīta apakšstilba iekšējā fascija
saistaudu slānis starp tibiālā muskuļa priekšējo daļu un pirkstu garo pagarinātāju. Muskuļus atdala un, izmantojot neass āķus, velk uz priekšu un uz sāniem;
Tibiālā priekšējā artērija tiek meklēta uz starpšūnu membrānas, dziļais peroneālais nervs atrodas uz āru no tā.
b.piekļuve apakšstilba apakšdaļai
Ādas griezums pa 6-7 cm garu projekcijas līniju, kuras apakšējai malai saitei jābeidzas 1-2 cm virs potītēm;
Pēc zemādas tauku, kāju virspusējās un pašas fascijas sadalīšanas ar tibialis priekšējā muskuļa cīpslām un lielā pirksta garo pagarinātāju atdala ar āķiem;
Stilba kaula priekšējā artērija un dziļais peroneālais nervs, kas atrodas uz iekšu no tā, ir atrodami stilba kaula priekšējā ārējā virsmā.
I. PAMATDARBĪBA
UZ asiņu kuģiem
Bojājumu un asinsvadu slimību operācijas parasti tiek iedalītas 4 grupās (pēc B. V. Petrovska teiktā):
1. Operācijas, kas noņem asinsvadu lūmenu.
2. Operācijas, kas atjauno asinsvadu caurlaidību.
3. Paliatīvās operācijas.
4. Operāciju uz autonomiem nerviem, kas inervē traukus.
2.1. Asinsvadu ligācija (vispārīgi noteikumi)
Asinsvadu ligāciju var izmantot, lai īslaicīgi vai pastāvīgi apturētu asiņošanu. Ņemot vērā plaši ieviesto ķirurģisko iejaukšanos, lai atjaunotu asinsvadu caurlaidību centros, kas nodrošina medicīnisko aprūpi pacientiem ar asinsvadu patoloģiju, galvenā kuģa ligaciju, lai beidzot apturētu asiņošanu, var veikt tikai kā pēdējo līdzekli (smags vienlaicīgs ievainojums, nespēja nodrošināt kvalificētu angioloģisko aprūpi ar lielu plūsmu) upuri vai operācijas nepieciešamības trūkums
instrumentācija). Jāatceras, ka, kad galvenais trauks ir ligēts, vienā vai otrā pakāpē vienmēr attīstās hroniska asins plūsmas nepietiekamība, kas noved pie dažāda smaguma funkcionāliem traucējumiem vai sliktākajā gadījumā - gangrēna. Veicot operāciju - kuģa liģēšanu - ir stingri jāievēro vairāki vispārīgi noteikumi.
Operatīvā pieeja. Ķirurģiskajai piekļuvei jānodrošina laba ne tikai bojātā trauka, bet arī citu neirovaskulārā saišķa sastāvdaļu pārbaude ar minimālu traumu. Lai piekļūtu lielajiem kuģiem, vislabāk ir izmantot tipiskus projekcijas līnijas griezumus. Ja brūce atrodas neirovaskulārā saišķa projekcijā, tad piekļuvi var veikt caur to. Šajā gadījumā veiktā brūces ķirurģiskā ārstēšana tiek samazināta līdz piesārņoto un nedzīvo audu izgriešanai, kā arī kuģa bojāto zonu noņemšanai. Pēc tam, kad neirovaskulārais saišķis kopā ar apkārtējo fascijas apvalku ir pakļauts pietiekamā garumā, ir nepieciešams “izolēt” bojāto trauku, t.i. atdalot to no citiem neirovaskulārā saišķa komponentiem. Šis operatīvās piekļuves posms tiek veikts šādi: saķerot fasciju anatomiskajās knaiblēs, ķirurgs to atbrīvo no apkārtējiem audiem, viegli iesitot rievoto zondi gar trauku. Var izmantot citu paņēmienu: pēc iespējas tuvāk trauka sienai ir uzstādīta moskītu tipa skava ar slēgtām zarām. Uzmanīgi (lai izvairītos no asinsvadu sienas ievainojumiem vai kuģa plīsuma), izkliedējot žokļus pa vienu vai otru sienu, trauks tiek atbrīvots no apkārtējās fascijas. Lai veiksmīgi īstenotu ķirurģisko procedūru, ir jāizvēlas trauks 1-1,5 cm virs un zem traumas vietas.
Ātra uzņemšana. Ligējot lielas un vidēja izmēra artērijas, jāpieliek 3 neabsorbējamas šuvju ligatūras (2.1. Att.)
Att. 2.1
1. ligatūra - ligatūra bez šuves. Šuvju pavediens tiek novadīts zem trauka virs (attiecībā pret asins plūsmas virzienu) bojāto vietu. Lai atvieglotu šo procedūru, virspusējam traukam izmanto Deschamp adatu vai Cooper adatu, ja ligējamais trauks ir dziļš.
Lai izvairītos no nerva iesprūšanas ligatūrā vai vēnas bojājumiem, adata jāievieto no nerva (vēnas) puses. Vītne ir saistīta ar ķirurģisku mezglu;
2. ligatūra - ligatūra ar sašūšanu. Tas tiek uzklāts zem ligatūras bez sašūšanas, bet virs bojātās vietas. Ar durošo adatu apmēram tā biezuma vidū trauku caurdurt un piesiet abās pusēs. Šī ligatūra neļaus pārklājošajai ligatūrai izslīdēt bez šuves;
3. ligatūra - ligatūra bez sašūšanas. To lieto zem kuģa bojājuma vietas, lai novērstu asiņošanu, kad asinis iekļūst bojātajā traukā caur nodrošinājumiem.
Pēc bojātā trauka ligācijas, lai visātrāk attīstītu blakusproduktu asins plūsmu, ieteicams to šķērsot starp 2. un 3. ligatūru. Vēnu, kas pavada galveno artēriju, ligācija nav piemērota, jo tā tikai pasliktinās asinsriti distālā virzienā uz ligācijas vietu.
Operatīvā uztveršana beidzas ar neirovaskulārā saišķa atlikušo elementu rūpīgu pārbaudi, lai identificētu iespējamos bojājumus.
Darbīgās brūces sašūšana. Ja brūce ir sekla un nav šaubu par ķirurģiskās ārstēšanas kvalitāti, tad tā tiek sašūta stingri pa slāņiem. Pretējā gadījumā brūce tiek sašūta ar retām šuvēm, atstājot drenāžu no cimdu gumijas.
2.2. Papildu asins plūsmas ceļi
sasaistot lielus traukus
2.2.1. Papildu asins plūsma
sasaistot kopējo miega artēriju
Apkārtējo cirkulāciju reģionā, ko piegādā savienotā artērija, veic:
Caur ārējās miega artērijas zariem no veselās puses anastomizējot operētās puses ārējās miega artērijas zarus;
Gar subklaviālās artērijas zariem (sūda-dzemdes kakla stumbrs - apakšējā vairogdziedzera artērija) no operētās puses, anastomojoties ar ārējās miega artērijas (augšējās vairogdziedzera artērijas) zariem arī no operētās puses;
Caur iekšējās miega artērijas priekšējo un aizmugurējo savienojošo artēriju. Lai novērtētu apļveida asins plūsmas iespēju caur norādītajiem traukiem, ieteicams noteikt galvaskausa indeksu
(CHI), jo dolichocephalics (CHI ir mazāks vai vienāds ar 74,9) biežāk,
nekā brachycephalics (RI vienāds vai lielāks par 80,0) viens vai abi
nav savienojošu artēriju:
CHI \u003d Wx100 / D
kur W ir attālums starp parietālajiem tuberiem, D ir attālums starp glabella un ārējo pakauša izvirzījumu.
Caur operētās puses orbītas artērijas zariem ar ārējās miega artērijas (augšžokļa un virspusējās temporālās artērijas) gala zariem.
2.2.2.
ārējā miega artērija
Papildu asins plūsmas attīstības ceļi ir tādi paši kā kopējās miega artērijas ligādei, izņemot subklaviālās artērijas zarus no operācijas puses. Ja iespējams, lai novērstu iekšējās miega artērijas trombozi, ieteicams ārējo miega artēriju ligatēt intervālā starp vairogdziedzera priekšējo un lingālo artēriju izdalīšanos.
2.2.3.
Papildu asins plūsma pārsiešanas laikā
subklaviālās un aksilārās artērijas
Subklaviālās artērijas ligācijas laikā tās 1. segmentā (pirms ieejas starpskalēnu telpā) praktiski nav veidu, kā attīstīt apļveida asins plūsmu, līdz kreveles šķērseniskā artērija un iekšējās krūšu artērijas lapas paliek. Vienīgais iespējamais asiņu iekļūšanas veids ir anastomozes starp starpšūnu artērijām un aksiālās artērijas krūšu zariem (artēriju, kas apņem lāpstiņu, un krūškurvja muguras artēriju). Ligācija subklaviālās artērijas 2. segmentā (starpkalnu telpā) ļauj piedalīties apļveida cirkulācijā pa iepriekš aprakstīto lāpstiņas un iekšējās krūšu artērijas šķērseniskās artērijas ceļu. Subclavian artēriju ligācija
3. segmentā (līdz 1. ribas malai) vai aksiālās artērijas ligācija 1. vai 2. segmentā (attiecīgi līdz pectoralis nepilnajam muskulim vai zem tā) pievieno apļveida asins plūsmai pēdējo avotu - dziļu šķērseniskās kakla artērijas filiāli. Aksilārās artērijas ligācija 3. segmentā (no nepilngadīgo pectoralis apakšējās malas līdz pectoralis major apakšējai malai) zem subscapularis artērijas izdalījumiem neatstāj ceļu asins plūsmai ap apli.
2.2.4. Papildu asins plūsma pārsiešanas laikā
brahiālā artērija
Brahiālas artērijas ligācija virs pleca dziļās artērijas izcelsmes ir nepieņemama, jo trūkst iespēju apaļās asinsrites attīstībai.
Ligējot brahiālo artēriju zem pleca dziļās artērijas un augšējās komunikācijas ulnar artērijas izdalījumiem līdz tās sadalīšanai ulnar un brahiālajās artērijās, asinsriti, kas atrodas distancē līdz ligācijas vietai, veic pa diviem galvenajiem ceļiem:
1. Dziļā pleca artērija → Vidējā blakus esošā artērija →
elkoņu tīkls → radiālā recidivējošā artērija → radiālā
artērija;
2.Brahiālā artērija (atkarībā no ligācijas līmeņa) →
augstāks vai zemāks nodrošinājums ulnar artērija →
elkoņa locītavas tīkls → atkārtots priekšējā un aizmugurējā ulnar
artērija - "ulnar artērija.
2.2.5. Papildu asins plūsma pārsiešanas laikā
ulnar un radiālās artērijas
Asins plūsmas atjaunošana radiālo vai čūlas artēriju liģēšanas laikā tiek veikta virspusējo un dziļo plaukstu arku, kā arī liela skaita muskuļu zaru dēļ.
2.2.6. Papildu asins plūsma pārsiešanas laikā
augšstilba artērija
Ligējot augšstilba artēriju augšstilba trīsstūra pamatnē virs virspusējās epigastriskās artērijas un virspusējās artērijas, kas ieskauj iliumu, ir iespējama apļveida asinsrites attīstība caur nosauktajiem traukiem, kas attiecīgi anastomozi ar augšējās epigastrālās artērijas zariem un jostas artērijas caururbjošajiem zariem. Tomēr galvenais apļveida asins plūsmas attīstības ceļš būs saistīts ar augšstilba dziļajām artērijām:
Iekšējā iliac artērija - obturatora artērija -
virspusēja mediālās artērijas filiāle, kas ieskauj augšstilbu
kauls - augšstilba dziļa artērija;
Iekšējā nerva artērija - augstāka un zemāka
gūžas artērija - sānu artērijas augoša filiāle
ap ciskas kaulu ir dziļa augšstilba artērija.
Ligējot augšstilba artēriju augšstilba trijstūrī zem dziļās augšstilba artērijas pirmsākuma, augšstilba priekšējā kanālā, apļveida cirkulācijas attīstība būs saistīta ar augšstilbu apjozošās ārējās artērijas apakšējo zaru un anastomozi ar priekšējo un aizmugurējo atkārtoto tibiālo artēriju, kas stiepjas no priekšējās un aizmugurējās tibiālās artērijas. ...
Ligējot augšstilba artēriju addutora kanālā zem ceļgala dilstošās artērijas sākuma, kā arī ar apļveida asinsriti, kas attīstās pa iepriekš aprakstīto ceļu (sasaistot augšstilba artēriju zem dziļas augšstilba artērijas izejas), tiek nodrošināta arī koltainā asins plūsma gar anastomozi un no ceļa lejupejošās artērijas augšpusē. stiepjas no stilba kaula priekšējās artērijas.
2.2.7. Papildu asins plūsma popliteālo artēriju ligācijas laikā
Apvedceļa aprites attīstības ceļi popliteālās artērijas ligācijas laikā ir līdzīgi tiem, kas saistīti ar augšstilba artērijas piesaisti addutora kanālā zem ceļa dilstošās artērijas izcelsmes.
2.2.8. Papildu asiņu plūsma priekšējās daļas ligācijas laikā un aizmugurējās stilba kaula artērijas
Asins plūsmas atjaunošana stilba kaula priekšējās vai aizmugurējās artērijas ligācijas laikā notiek gan muskuļu zaru, gan artēriju dēļ, kas piedalās ārējo un iekšējo potīšu asinsvadu veidošanā.
2.3. DARBĪBAS, KAS ATJAUNO VASKUĀRĀS PASEJAS
2.3.1. Kuģu caurlaidības pagaidu atjaunošana (pagaidu ārējā apvedceļa potēšana)
Apvedceļš - Tas ir asins plūsmas atjaunošana, apejot galveno piegādes trauku. Pamatā manevru izmanto, lai novērstu orgānu vai ekstremitāšu segmentu išēmiju ar ievērojamu (vairāk nekā 80%) galvenā kuģa sašaurināšanos vai pilnīgu aizsprostojumu, kā arī lai saglabātu asins piegādi audiem operāciju laikā uz lielā trauka. Ārējā apvedceļa operācija ir saistīta ar asins plūsmas atsākšanu, apejot skarto zonu.
Ja liels trauks ir ievainots un tuvākajā laikā nav iespējams sniegt kvalificētu angioloģisko aprūpi, lai īslaicīgi apturētu asiņošanu un novērstu išēmisku audu bojājumus (īpaši tajos reģionos, kur nav vai ir nepietiekami izveidoti ceļi apļveida asins plūsmai), var izmantot pagaidu ārēju apvedceļa operāciju.
Darbības posmi:
1. Piekļuve tiešsaistē.
2. tūlītēja uzņemšana:
un. Pagaidu ārējā apvedceļa potēšana pēc V. A. Arkatova
Apturot asiņošanu no bojāta kuģa ar
uzlikšana proksimālā un distālā vietā ligatūras bojājuma vietā
vai turniketi;
Šunta adatu vispirms ievieto asinsvada proksimālajā daļā, pēc tam pēc šunta piepildīšanas ar asinīm proksimālajā (2.2. Att.).
Att. 2.2
b. Ja ir bojāts liela kalibra trauks, ieteicams
īslaicīgai ārējā apvedceļa lietošanai
silikonizēta plastmasas caurule:
Pagrieziena rādītāju pielietošana proksimālā un distālā virzienā uz traumas vietu;
Caurules, kas piemērota kuģa diametram, ievietošana caur defektu asinsvada sieniņā proksimālajā virzienā un ar ligatu piestiprināšana pie asinsvada sienas. Tad turnikets tiek atskrūvēts, lai mēģeni piepildītu ar asinīm. Tagad mēģenes brīvo galu ievieto distāli traukā un nostiprina ar ligatūru (2.3. Att.). Caurules stāvokļa vizuālai kontrolei un zāļu ievadīšanai daļa mēģenes tiek izvadīta uz ādas.
Jebkurā gadījumā īslaicīgas ārējas šunta potēšanas gadījumā tuvāko stundu laikā pacientam jāveic asinsvada rekonstruktīvā operācija.
2.3.2. Pastāvīga asiņošanas apstāšanās
(reģenerācijas darbības)
Sastāv ķirurģiska iejaukšanās, lai atjaunotu kuģa integritāti
1. Piekļuve tiešsaistē.
2. tūlītēja uzņemšana:
Att. 2.3
Turniketu uzklāšana virs un zem bojājuma vietas;
Asinsvadu, nervu, kaulu un mīksto audu rūpīga pārskatīšana, lai noteiktu bojājuma raksturu un apmēru;
Lai novērstu angiospasmu, paravasālu audu infiltrāciju ar siltu 0,25% novokaīna šķīdumu, vazodilatatoru ievadīšanu intravaskulāri;
Asinsvada integritātes atjaunošana, izmantojot manuālu vai mehānisku asinsvadu šuvju.
3. Brūces sašūšana pēc tās sanitārijas (asins recekļu, nedzīvo audu noņemšana un mazgāšana ar antibiotikām).
Vissvarīgākais un grūtākais ķirurģiskās procedūras brīdis ir kuģa integritātes atjaunošana, jo ķirurgam tiek prasīts izvēlēties ne tikai optimālo taktisko variantu kuģa defekta aizvēršanai, lai izvairītos no tā sašaurināšanās, bet arī piemērot piemērotākās no vairāk nekā 60 (G. M. Solovjovs, 1955) asinsvadu modifikācijām. šuve.
2. 3.3. Tehnika un savienojuma pamatmetodes
asinsvadi
Asinsvadu šuvju uzlikšanas posmi:
1. Kuģa mobilizācija: ar izliektu skavu izšķir tās priekšpusi, sānu virsmas un, visbeidzot, aizmuguri. Viņi ņem trauku uz turētāja, sasien to un šķērso zarus, kas stiepjas no tā.
Mobilizācija tiek pabeigta, kad bojātā kuģa galus var salikt bez ievērojamas spriedzes.
2. Tuvošanās kuģa galiem: Kuģa galus notver ar asinsvadu skavām, kuras sagitālajā plaknē tiek uzliktas, lai atvieglotu to pagriešanos, 1,5-2,0 cm attālumā no malām. Kuģa sienu saspiešanas pakāpei ar skavām jābūt tādai, lai trauks neizslīdētu, bet intima netiktu sabojāta.
3. Trauka galu sagatavošana šuvju uzklāšanai: trauku mazgā ar antikoagulanta šķīdumu un izmaina vai izlīdzina sienas malas, adventitijas membrāna tiek izgriezta.
4. Asinsvadu šuvju uzlikšana: tiek izmantota viena vai otra manuālās vai mehāniskās šuves uzklāšanas metode. Šuves jānovieto 1-2 mm attālumā no trauka malas, un starp tām jāievēro vienāds attālums. Pirms pēdējās šuves pievilkšanas ir nepieciešams noņemt gaisu no kuģa lūmena. Lai to izdarītu, noņemiet turniketu (parasti no perifērijas zonas) un piepildiet trauku ar asinīm, kas izspiež gaisu, vai aizpildiet trauku ar fizioloģisko šķīdumu ar šļirci caur pēdējās vaļīgās šuves spraugu.
5. Asins sākums caur trauku: vispirms tiek noņemti distālie un tikai pēc tam proksimālie turniketi.
Prasības asinsvadu šuvei:
Asinsvadu šuvei jābūt saspringtai;
Nevajadzētu izraisīt sašaurinātu trauku sašaurināšanos;
Sašūtām vietām jābūt savienotām ar iekšējiem apvalkiem (intima);
Pēc iespējas mazākam šuvju materiālam vajadzētu nonākt saskarē ar asinīm, kas iet caur trauku.
Asinsvadu šuvju klasifikācija:
Asinsvadu šuve
Manuāli mehāniski
Reģionālās
Invaginative
Mezgls
Nepārtraukts
Visizplatītākās asinsvadu šuves:
un. Edge nepārtraukts šuve Carrel:
Turēšanas šuves: trauka galus caurdurt visā sienu biezumā tā, lai mezgls būtu adventitia membrānas pusē. Vienādā attālumā tiek uzvilkti vēl divi aizturētie šuves. Izstiepjot vīļu turētājus, trauka siena iegūst trīsstūra formu, kas izslēdz turpmāku pretējās sienas sašūšanu (2.4. Att. A);
Izmantojot vienu no dūriena dūriena pavedieniem, tiek uzlikts nepārtraukts tinums ar dūriena soli 0,5–1,0 mm (2.4. Att. B). Pēc vienas trijstūra malas šūšanas pavedienam, ko izmanto šuvēm, tiek piesiets viens no šuves pavedieniem - turētājs. Trīsstūra citas puses ir šūti tādā pašā veidā, pagriežot kuģi ar turētājiem.
Att. 2.4.
b.Atsevišķs Briand un Zhabulei šuve:
Kuģa priekšējām un aizmugurējām sienām tiek uzliktas U formas šuves, kuru mezgliņi atrodas adventīcijas membrānas pusē;
Rotējot trauku, turēšanas šuvēm visā anastomozes perimetrā tiek uzliktas atsevišķas U formas šuves ar 1 mm soli (2.5. Att.).
Šī šuve netraucē asinsvada augšanu, tāpēc bērniem to ieteicams lietot.
Att. 2.5
iekšā Invaginācijas šuve ar Solovjova dubulto aproci:
Uzliekot četrus invaginējošos šuvju turētājus vienādā attālumā viens no otra šādā veidā: kuģa centrālajā galā, novirzoties no tā malas par 1,5 diametra daļām, divreiz nelielā platībā, tā adventitija membrāna ir sašūta. Pēc tam ar vienu un to pašu pavedienu 1 mm attālumā no trauka malas tā sienu sašuj caur visiem slāņiem. Asinsvada perifērais segments ir nošūts no intima puses caur visiem slāņiem (2.6. Att. A);
Piesaistot aizturētās šuves, centrālā segmenta intima tiek pagriezta uz āru un ievainota perifēro segmenta lūmenā (2.6. Att. B).
Att. 2.6
Nepietiekamas šuves necaurlaidības gadījumā aproces zonā tiek uzliktas atsevišķas pārtrauktas šuves.
d) aizmugurējās sienas šuve ir uzlikta plkst
kuģa rotācijas neiespējamība, Blelok:
Nepārtraukta U formas šuves uzlikšana uz kuģa aizmugures sienas: adatu injicē no adventitia membrānas puses un caurdurt no sāniem.
intima. Citā trauka segmentā to pašu adatu ar diegu ievada no intima malas un pēc tam caur visu sienu no ārpuses uz iekšpusi (2.7. Att.).
Att. 2.7
Vienmērīgi velkot pavedienus pretējos virzienos, šuve tiek pievilkta, līdz kuģa sašūto sekciju iekšējie apvalki ir cieši saskarē;
Nepārtrauktas šuves priekšējās sienas sašūšana un diegu sasiešana no aizmugures un priekšējās sienas šuvēm.
2.3.4. Kuģa integritātes atjaunošanas taktika
1. Ar pilnīgu kuģa šķērsenisko brūci pēc izmainīto galu izgriešanas veidojas anastomoze no vienas puses uz otru. Tas ir iespējams ar kuģa audu defektu līdz 3-4 cm, bet nepieciešama plašāka mobilizācija.
2. Ja asinsvada audu defekts ir lielāks par 4 cm, artērijas caurlaidību atjauno ar autoveinu, kas ņemts no augšstilba lielās saphenozās vēnas vai pleca ārējās vēnas. Autovenozās transplantāta garumam jābūt 3-4 cm garākam par aizstājamo defektu. Sakarā ar vārsta aparāta klātbūtni, autoveina distālais gals tiek sašūts artērijas proksimālajā (centrālajā) segmentā un otrādi.
3. Liela kalibra artēriju būtisku defektu gadījumā rekonstruktīvā operācijā ieteicams lietot sintētiskas asinsvadu protēzes.
4. Ar asinsvada šķērsenisko brūci tiek uzlikts malas šuve.
5. Kuģa gareniskā brūce tiek sašūta, lai izvairītos no tā sašaurināšanās, izmantojot autovenozu plāksteri (2.8. Attēls) vai plāksteri,
izgatavoti no teflona, \u200b\u200borlona, \u200b\u200bpolipropilēna un citiem materiāliem, ko izmanto asinsvadu ķirurģijā.
6. Lai savienotu dažāda kalibra traukus, ieteicams izmantot vīles ar aproci vai šķērsot mazāku trauku slīpā virzienā, lai izlīdzinātu asinsvadu sienas sekciju perimetrus, kas piedalās anastomozes veidošanā.
Att. 2.8.
SITUĀCIJAS UZDEVUMI
1. problēma
Pacients A., 30 gadus vecs, pēc 30 minūtēm tika uzņemts reģionālajā slimnīcā 1,01,91 g. pēc naža kakla brūces labajā pusē ar arteriālās asiņošanas pazīmēm. Ātrās palīdzības ārsts īslaicīgi apturēja asiņošanu ar pirkstu spiedienu pa parasto miega artēriju.
Pārbaudē: vispārējais stāvoklis ir smags. Āda ir bāla, sirdsdarbības ātrums ir 100 sitieni / min, asinsspiediens ir 90/55. Kakla labajā priekšējā reģionā, pa priekšu pa sternocleidomastoid muskulim, starp apakšžokļa leņķi un vairogdziedzera skrimšļa augšējo malu, ir 0,5x1,5 cm liela brūce ar asins recekļiem. Sejas artērijas pulsācija kreisajā un labajā pusē netiek atklāta.
Kāda ir jūsu sākotnējā diagnoze un tās pamatojums?
Operācijas laikā, kas tika veikta vietējā anestēzijā, ķirurgs atklāja miega artēriju bifurkāciju. Uz arteriālā trauka ar šķērsenisku brūci, kas atrodas vairāk aizmugurē un uz āru, kam pievienota liela vēna un nervs, tiek uzliktas ligatūras: zem traumas vietas - ligatūra ar šuvēm, virs bojātā laukuma - ligatūra ar šuvēm un ligatūra bez šuvēm. Jo nelielu daudzumu asiņu (1–1,5 ml / min) no ligatūras atdalīja ar dūrienu, kas tika ievietots zem traumas vietas, ķirurgs uzstādīja drenāžu no cimdu gumijas un sašuva ķirurģisko brūci.
Veiciet precīzu diagnozi. Analizējiet ķirurga rīcību, norādiet uz viņa kļūdām.
2. problēma
Ligatu uzlikšana ārējās miega artērijas ligācijas laikā miega artēriju bifurkācijā izraisīja dzīvībai bīstamu iekšējās miega artērijas trombozi.
Laika posmā no ārējās miega artērijas filiālēm tās vajadzētu liģēt, lai izvairītos no šīs komplikācijas vai miega artērijas iekšējās embolijas?
3. problēma
B., 45 gadus vecs, tika uzņemts klīnikā ar 2,02,92 g, 48 stundas pēc labā pleca naža brūces. Sūdzības par sāpēm labajā rokā, vājumu tajā, nejutīgumu un
"aukstā" labā roka. 31.01.92 g saņēma naža brūci kubitālas fossa rajonā. Pēc 3 stundām reģionālajā slimnīcā tika veikta primārā ķirurģiska brūces ārstēšana ar asiņojošo trauku apsēju.
Pārbaudē: labā roka ir bāla, pirkstu kustības ir ierobežotas, pieskāriens ir auksts, uz radiālās artērijas nav pulsa. Īkšķa pacēlumam nav ādas jutīguma, nav iespējams patvaļīgi veikt īkšķi. Kubitalālajā fossa ir sašūta brūce 5 cm gara.
Kāda ir jūsu diagnoze?
Atbildes uz 1. problēmu
Tā kā brūce atrodas netālu no miega artēriju bifurkācijas, tad, visticamāk, ir bojājums vienai no miega artērijām;
Iekšējās miega artērijas ievainojums (sk. Atšķirīgās pazīmes);
Ķirurģiskas iejaukšanās lielu asinsvadu bojājumu gadījumā ir vēlams veikt vispārējā anestēzijā;
Iekšējā miega artērija tika ligēta, kas ir rupja taktiska kļūda. Bija nepieciešams vai nu sašūt trauka defektu, vai arī veikt pagaidu apvedceļu un piezvanīt asinsvadu ķirurgam "uz sevi" vai nogādāt pacientu uz asinsvadu ķirurģijas centru;
Pārkāpts noteikums par ligatu uzlikšanu arteriālā trauka centrālajiem un perifērajiem galiem.
Atbilde uz 2. problēmu
vēdera ārējā miega artērija vēlams ir savienota starp augstākā vairogdziedzera un lingvālās artērijas izcelsmi.
Atbilde uz 3. problēmu
Ligācija smadzeņu artērijas bojājuma dēļ kubitālajā fossa. Traumas vai iesprūšana vidējā nerva ligatūrā.
LITERATŪRA
PAMATA:
1. Operatīvā ķirurģija un topogrāfiskā anatomija. Ed.
prof. V. V. Kovanovs. M., Medicīna, 1985, 364 lpp.
2. Operatīvā ķirurģija ar bērnu topogrāfisko anatomiju
vecums .. Ed. prof. Y. F. Isakova, prof. Y. MLopukhina. M.,
Medicīna, 1977, 620 lpp.
3. Frauči V.Kh.
krūtīs un ekstremitātēs. Kazaņa, Kazaņas Universitātes izdevniecība,
1968, 606 lpp.
4. Frauči V.Kh. Topogrāfiskā anatomija un operatīvā ķirurģija
galva un kakls. Kazaņa, Kazan University Press, 1967,
593.sēr.
PAPILDUS:
1. Littmann I. (red.) Operatīvā ķirurģija, Budapešta,
Ungārijas Zinātņu akadēmijas izdevniecība, 1981, 1174 lpp.
2. Matjušins I.F. Operatīvās ķirurģijas rokasgrāmata, Rūgta,
Grāmatu izdevniecība Volgo-Vjatka, 1982, 254. lpp.
3. Matjušins I.F. Operācijas ar asinsvadiem (lekcija par
operatīvā ķirurģija un topogrāfiskā anatomija studentiem,
padotie un ķirurgi), Gorkijs, 1975, 38 lpp.
4. V.V.Kovanovs, T.I.Anikina. Para- ķirurģiskā anatomija
personas asinsvadu saistaudu struktūras, M., Medicīna,
1985, 254 lpp.
5. V.V.Kovanovs. A. A. Travins. Ķirurģiskā ekstremitāšu anatomija
cilvēks, M., Medicīna, 1983, 495 lpp.
6. V.N.Klimovs, V.Y. Vasyutkov, N.P. Makarova, VL. Ermolaevs.
Avārijas asinsvadu ķirurģija, Krasnojarskas universitātes izdevniecība,
7. Savienojošie audi ķirurģijā. B. O. Milkovs (red.), Čerņivci,
Reģionālās poligrāfijas izdevniecības rediģēšanas un izdošanas nodaļa, 1992, 110 lpp.
8. VN Medvedevs, LM Mirolubovs. Arterizētu lietošana
autovenozais transplantāts apakšējo artēriju plastikai
ekstremitātes ar aterosklerozi (vadlīnijas), Kazaņa, 1988, 9. lpp.
Ievads ................................................. .................................................. .............................. 3
I .. Piekļuve lieliem kakla un ekstremitāšu traukiem ........................................ .......................... 4
1.1. Piekļuve kopējai miega artērijai 4
un. Piekļuve gar koltu (starp pakaļgala locītavas muskuļiem). 4
b.Malgena pieeja (skeleta-trahejas trīsstūrī) 4
c) Piekļuve saskaņā ar Cooper (miegainajā trīsstūrī) ........................................ ...................... pieci
1.2. Piekļuve ārējām un iekšējām miega artērijām ........................................... ........ pieci
1.3. Pieeja subklaviālajai artērijai .............................................. ................................ 6
a .. Pieeja subklaviālās artērijas II sadaļai ......................................... ................. 6
b .. Piekļuve subklaviālās artērijas III segmentam ......................................... .................. 6
1.4 ... Piekļuve aksilārajai artērijai .......................................... ..................................... 6
a .. Piekļuve aksiālās artērijas I un II sadaļai ....................................... ............... 6
b .. Piekļuve subklaviālās artērijas III sekcijai ......................................... ............... 7
1,5 ... Piekļuve brahiālajai artērijai .......................................... ............................................. 7
a .. Uz pleca ............................................. .................................................. ..................... 7
b .. Kubitalālajā fossa ............................................ .................................................. ........... 8
1.6 ... Piekļuve apakšdelma lielajiem kuģiem ......................................... ........................... 8
a .. apakšdelma augšējā daļā. Uz ulnar artriju ............................................. 8
b .. apakšdelma apakšējā daļā. Uz ulnar artriju ............................................. 9
c .. apakšdelma augšējā daļā. Uz radiālo artēriju ........................................... 9
d) apakšdelma apakšējā daļā. Uz radiālo artēriju ............................................... deviņi
1.7 Piekļuve augšstilba kaula artērijai ............................................ ............................................ deviņi
1.7.1 Piekļuve augšstilba artērijai augšstilba kaula trīsstūrī (Scarp) 10
a augšstilba trīsstūra pamatnē ............................................ .................. desmit
b., augšstilba trīsstūra virsotnē ............................................ ................... desmit
1.7.2 Piekļuve augšstilba kaula artērijai augšstilba priekšējā kanālā ................ 11
1.7.3 Piekļuve augšstilba artērijai adduktora (Gunther) kanālā ................................ 11
1.8 Piekļuve popliteālajai artērijai ............................................ ............................... vienpadsmit
a) Piekļuve caur Jaubert fossa ............................................ ..................................... vienpadsmit
b) Piekļuve caur popliteal fossa ............................................ ........................... 12
1.9. Pieeja aizmugurējā stilba kaula artērijai ............................................ .............. 12
a) Pieeja kājas augšējā trešdaļā ........................................... .................................................. ................................ 12
b.Piekļuve kājas vidējā trešdaļā ........................................... .................................................. ................................. 13
c) Pieeja kājas apakšējā trešdaļā ........................................... .................................................. ....... 1.3
1.10. Pieejas priekšējās stilba kaula artērijai ............................................ .. 13
a) Pieeja kājas augšējā daļā ........................................... .................. 13
b.pieeja kājas apakšējā daļā ........................................... ................... četrpadsmit
II .. Pamata operācijas ar asinsvadiem .......................................... .......................... četrpadsmit
2.1. Asinsvadu ligācija (vispārīgi noteikumi) ............................................ ........................... četrpadsmit
2.2. Papildu asins plūsmas ceļi lielu trauku savienošanas laikā 16
2.2.1. Papildu asins plūsma kopējās miega artērijas ligācijas laikā 16
2.2.2. Papildu asins plūsma ārējās miega artērijas ligācijas laikā ..................................... 17
2.2.3. Papildu asins plūsma subklaviālo un aksilāro artēriju ligācijas laikā ........... 17
2.2.4. Papildu asins plūsma brahiālas artērijas ligācijas laikā ......................... 18
2.2.5. Papildu asins plūsma ulnarijas un radiālo artēriju savienošanas laikā ......................................... 18
2.2.6. Papildu asins plūsma augšstilba kaula artēriju ligācijas laikā 19
2.2.7. Papildu asins plūsma popliteālo artēriju ligācijas laikā 19
2.2.8. Papildu asins plūsma priekšējās un aizmugurējās daļas ligācijas laikā
stilba kaula artērijas ................................................ ......................................... 20
2.3. Asinsvadu caurlaidības atjaunošanas operācijas ............................................. .. ... 20
2.3.1. Kuģu patenta pagaidu atjaunošana (pagaidu ārējā
manevrēšana) ................................................ .................................................. ..... 20
2.3.2. Galīgā asiņošanas apstāšanās (atjaunojošās operācijas) 21
2.3.3. Asinsvadu savienošanas tehnika un pamatmetodes 22
2.3.4. Kuģa integritātes atjaunošanas taktika 26
Situācijas uzdevumi ................................................ .................................................. ............ 28
Literatūra ................................................. .................................................. ............................ trīsdesmit
Iespiests ierīcē "Risograph"
STC AS Fort dialogs
Aksilārā artērija ir subklaviālās artērijas turpinājums. Projekcija: vertikāla līnija gar asilāru fossa matainās daļas priekšējo malu. Sadalīts 3 segmentos: clavicular-krūšu trīsstūrī, krūšu trīsstūrī, krūšu trīsstūrī.
Sintopija: priekšējā un mediālā vēna, sānu un aizmugures artērija, sānu artērija - nervu pinums.
Artērijas filiāles: sānu krūšu artērija, priekšējās un aizmugurējās artērijas, circumflex humerus, subscapularis (apkārtējā lāpstiņa un krūšu artērija).
Vēna veidojas pectoralis galvenā muskuļa apakšējās malas līmenī no mediālas saphenous vēnas un divām brachial vēnām.
Subclavian rezksts krūšu trīsstūrī sastāv no 3 saišķiem:
1. Sānu: krūšu nervs lat., Vidējā nerva lat. Sakne, muskulokutāns nervs (dod apakšdelma sānu ādas nervu).
2. Mediālais: vara krūškurvja nervs, vidējā nerva vara sakne, ulnara nervs, vara pleca nervs ādas nervs, apakšdelma vara ādas nervs.
3. Aizmugurējie: subscapularis, krūšu-muguras, radiālie, aksilārie nervi. Garais krūšu nervs no brahiāla plexus subclavian daļas inervē serratus priekšējo muskuli.
Limfmezgli: sānu, mediāli, aizmugure (subscapularis), centrālie.
Apkārtējā asins plūsma - gar skeleta reģiona anastomām.
Plecu topogrāfija. Pleca neirovaskulāro saišu ķirurģiskā anatomija, operatīva pieeja tiem. Apkārtējā asins plūsma pēc brahiālās artērijas ligācijas.
Plecs - brīvās augšējās ekstremitātes daļa, kas atrodas starp plecu jostu un elkoni.
Apmales: augšējā - līnija, kas novilkta gar krūšu kaula galveno un platāko pēdu apakšējo malu zem deltveida muskuļa apvalka. Apakšējā ir šķērsvirziena līnija, kas novilkta 2 šķērseniskos pirkstus virs pleca epikondilijas. 2 rievas: mediālā un sānu ulnar, sasniedzot ulnar fossa, sānu rieva starp brahiāla muskuļa pacēlumu un tricepsa sānu galvu.
Slāņi: plāna, kustīga āda, viegli krokas, tauku nogulsnes - individuāli, plaukstas-vēnas un plaukstas-medus vēnas, vara - pleca ādas nervs, pleca pārāks - sānu ādas nervs, pleca - aizmugurējais ādas nervs un apakšējais sānu pleca ādas nervs, virspusēja fascija, pleca fascija ar latiem un medu un septa, plecu muskuļi un apakšstilbs.
Brahiālo artēriju projekcija gar mediālo brahiālo rievu: sākot no latissimus dorsi un pectoralis galvenā muskuļa malām, no aksilārās fossa matainās daļas priekšējās malas līdz kubitālās fossa vidum. Filiāle: dziļa pleca artērija pleca augšējā trešdaļā brachomuskulārajā kanālā starp tricepsa sānu un garo galvu. Piešķir zarus: vidējās un radiālās blakus artērijas.
Muskuļu vadāmais nervs inervē korakobrahiālo muskulatūru, brahiālais un bicepss pie ulnar reģiona robežas nonāk apakšdelma sānu ādas nervā.
Ulnar nervs iet caur augšējās un vidējās trešdaļas robežu aizmugurējā muskuļu gultā.
Pārsējs zem a. profunda brachii. Anastomoze uz a. collateralis ulnaris pārāks ar radiālo un ulnar artēriju zariem.
Elkoņa locītavas zonas topogrāfija. Ulnar fossa ķirurģiskā anatomija. Piekļuve brahiālajai artērijai kubitālas fossa rajonā.
Ulnar reģions ir horizontālas plaknes, kas novilktas 2 šķērsvirziena pirkstus virs un zem pleca vidējās un sānu epikondilijas. Atšķiriet elkoņa priekšējo un aizmugurējo reģionu, atdalot ar vertikālām līnijām, kas novilktas caur epikondilu.
Kaulu pamatni veido apakšstilba, rādiuss un ulna, kas veido elkoņa locītavu.
Slāņi: āda, zemādas taukaudi, satur rokas saphenozo vēnu, rokas medus saphenous vēnu, apakšdelma vidējo vēnu.
Nervi: medus un apakšdelma ādas nervs.
Plecu fascija augšējā daļā ir plānāka.
Muskuļi: bicepss un pleca daļa, kāju balsts un brahioradialis, pronator kārta un apakšdelma priekšējās muskuļu grupas sākotnējās daļas.
Aizmugurējā grupa: triceps, ulnar muskulis, dziļi pirkstu fleksori un plaukstas locītava.
Nervi: ulnar, pleca un apakšdelma aizmugurējais ādas nervs.
Piekļuve a. brachialis: griezumu izdara projekcijas līnijas vidējā trešdaļā, kas novilkta no punkta, kas atrodas 2 cm virs apakšdelma iekšējās epikondilijas, caur elkoņa vidusdaļu līdz apakšdelma ārējai malai.
Izgudrojums attiecas uz medicīnu, proti, asinsvadu un neiroķirurģiju, un to var izmantot, ārstējot pacientus ar brahiiocefāliju artēriju aterosklerozes bojājumiem, to patoloģisko tortuositāti un ekstravasālo saspiešanu. Izgudrojuma būtība ir kakla ādas griezums, iekšējās jūga vēnas nolaupīšana mediāli, preskalēna audu nolaupīšana uz augšu un uz āru, limfātisko kanālu liģēšana, priekšējā skalas muskuļa nolaupīšana ar frenisko nervu sāniski, mugurkaulāja vēnas ligācija un transekcija. Šajā gadījumā ādas griezumu ar kakla zemādas muskuļiem veic 1-2 cm virs un paralēli kaula kauliņam no sternoklavikulāras locītavas mediāli un 7-9 cm sānu virzienā. Sternocleidomastoid muskuļa krūšu kauls un clavicular vēdera augšdaļas tiek audzētas uz sāniem ar starp tām uzstādītu spriegotāju. Iekšējā jūga vēna tiek ievilkta mediāli, preskalēna audi tiek ievilkti uz augšu un uz āru. Ligējiet un šķērsojiet krūšu kurvja limfātisko kanālu kreisajā pusē un papildu limfātisko kanālu labajā pusē. Scala-hyoid muskulis tiek ievilkts uz augšu un uz āru, skarenes priekšējais muskulis ar frenisko nervu tiek ievilkts uz sāniem, mugurkaulāja vēna ir savienota un sadalīta. Šī izgudrojuma izmantošana attiecīgi mobilizēs gan skriemeļu, gan subclavian artērijas ar iespēju tām veikt rekonstruktīvas iejaukšanās.
Izgudrojums attiecas uz medicīnu, jo īpaši uz neiroķirurģiju, un to var izmantot, ārstējot pacientus ar brahiiocefāliju artēriju aterosklerozes bojājumiem, to patoloģisko tortoositāti un ekstravasālo saspiešanu.
Pirmās ķirurģiskās iejaukšanās uz mugurkaulāja un subclavian artērijām datētas ar 1958. gadu. Operācijas sastāvēja no manevrēšanas iejaukšanās subclavian artērijas bojājumiem, endarterektomijas no atveres vai aizklāta I segmenta apvedceļa potēšanas - kad mugurkaula artērija ir iesaistīta patoloģiskajā procesā. Piekļuvi artērijām veica ar krūšu kurvja vai sternotomijas palīdzību subklaviālās artērijas bojājuma gadījumā un cervicothoracic griezumu ar sternotomiju līdz ribas III līmenim, ja tika veikta iejaukšanās uz mugurkaula artēriju.
Šo operāciju trūkums bija piekļuves invazivitāte, kas izraisīja lielu pēcoperācijas komplikāciju biežumu un mirstību.
Vēlāk tika ierosināts veikt artērijas plastiku, izmantojot autovenozu "plāksteri" mugurkaulāja artērijas pirmā segmenta tortuositātei vai stenozei, izmantojot supraclavikulāru pieeju. Piekļuve bija saistīta ar faktu, ka ar griezumu ādā, plaismā un kakla dziļajā fascijā to veic tieši virs galvaskausa un paralēli tam, tā vidējās daļas projekcijā. Krustveida krūšu kurvja un clavicular galvas tika šķērsotas. Pirmskortikālie taukaudi tika noņemti sāniski. Freniskais nervs tika pakļauts un iesaiņots šķiedrā, lai novērstu iespējamos bojājumus sānu vilces laikā. Iekšējā jūga vēna tika mobilizēta, un priekšējā mēroga muskulatūra tika sadalīta. Tika vizualizētas subklaviālās artērijas I un II daļas, kā arī vairogdziedzera kakla, kosto-dzemdes kakla stumbri un iekšējā krūšu artērija. Lai mobilizētu mugurkaulāja artēriju, tika sasieta un novietota skriemeļa vēna, kas iet priekšā artērijai.
Šīs pieejas trūkums ir augsta komplikāciju pakāpe, pateicoties pilnīgai sternocleidomastoidā un priekšējā skalas muskuļa krustošanai.
Zināma pieeja mugurkaulāja artērijas proksimālajam segmentam, kas sastāv no sternocleidomastoidālā muskuļa clavicular vēdera krustpunkta un krūšu kaula vēdera nolaupīšanas mediāli. Skriemeļa priekšējo muskuli tika ierosināts rezekcionēt pa daļām: sākot no C4 skriemeļa līmeņa līdz 1. ribai, kas notiek kadalāri, ar muskuļu šķiedru izgriešanu, kas iet starp brahiāla pinuma stumbriem. Uzmanība tika vērsta uz krūškurvja limfātiskā kanāla obligātu ligāciju bojājuma gadījumā.
Šīs piekļuves trūkums ir tāds, ka sternocleidomastoid muskuļa daļēja transekcija pēcoperācijas periodā var izraisīt galvas mobilitātes samazināšanos (noliekt, noliekt, pagriezt uz sāniem); priekšējā skalas muskuļa krustojums - pie iespējamiem freniskā nerva bojājumiem, attīstoties diafragmas paralīzei un plaušu hipoventilācijai, un ar vienlaicīgu sternocleidomastoid muskuļa krustošanos - ar mobilitātes ierobežošanu mugurkaula kakla daļā.
Vēlāk tika uzlabota piekļuve mugurkaula artērijas pirmajam segmentam un kopējai miega artērijai mugurkaula vispārējās miega anastomozes uzklāšanai. Tika ierosināts nešķērsot sternocleidomastoidālo muskulatūru, bet gan no abām vēdera pusēm izkliedēt uz sāniem ar sānu nolaupīšanu no iekšējās jūga vēnas un vagusa. Zemākas pakāpes vairogdziedzera artērija tika novirzīta, atrodoties operatīvās piekļuves zonā. Simpātiskais stumbrs, kas atrodas aiz kopējās miega artērijas un ko attēlo gangliju "ķēde", ir skriemeļa artērijas orientieris. Mugurkaula artērija jāizolē ar īpašu delikatesi, lai nesabojātu simpātisko stumbru, kas pēcoperācijas periodā var izraisīt Hornera sindroma veidošanos. Mugurkaula artērija tiek mobilizēta proksimāli uz atveri - no subklaviālās artērijas, un distāli - uz vietu, kur garā kakla muskuļa cīpsla "metas" tam pāri, pat pirms skriemeļa artērija nonāk C6 skriemeļa šķērsvirziena procesa atverē. Gadījumā, ja C-6 skriemeļa šķērseniskais process "pārklājas" ar garā kakla kakla muskuļa cīpslu, tā krustojums ļauj papildus mobilizēt mugurkaula artērijas I segmentu. Rekonstruējot mugurkaulāja artērijas proksimālo segmentu ar tā implantāciju subklaviālās artērijas II segmentā vai vairogdziedzera-dzemdes kakla stumbra zarā, autori joprojām daļēji šķērso sternocleidomastoid un pilnībā priekšējos skalas muskuļus, lai labāk subklaviālās artērijas vizualizētu.
Šīs piekļuves trūkums ir neiespējamība adekvāti mobilizēt subklaviālās artērijas II segmentu un veikt ar to manipulācijas, pateicoties "šaura" kanāla un "iejaucoša" sānu iekšējās jūga vēnas veidošanai un tās traumas laikā, kad mugurkaulāja artērija tiek implantēta subklaviālās artērijas vai vairogdziedzera filiāles II segmentā. - dzemdes kakla stumbrs.
Vistuvāko pieejamo pieeju sauc par anterolateral. Kakla ādas un zemādas muskuļa griezums tiek veikts pa sternocleidomastoid muskuļa apakšējo mediālo malu 6 cm, ja nepieciešams, tas tiek pagarināts uz sāniem gar kapuļa augšējo malu, t.i. "L" formas. "Pieeja" tiek veikta starp sternocleidomastoid muskulatūru sāniski un iekšējo jugulu vēnu mediāli. Pirmskortikālie audi tiek ievilkti uz augšu un uz āru. Sāpju-hipoīdais muskulis, apakšējā vairogdziedzera artērija, krūšu kurvja limfātiskais vads kreisajā pusē un papildinošie limfātiskie kanāli labajā pusē ir sadalīti, lai novērstu limforeju pēcoperācijas periodā. Skalas priekšējais muskulis ar frenisko nervu tiek ievilkts uz sāniem. Skriemeļu vēna ir ligēta un sadalīta. Veicot iepriekšminēto, tiek vizualizēts mugurkaulāja artērijas I segments, tā mute, kā arī subklaviālās artērijas I un II segmenti. Lai mobilizētu mugurkaulāja artērijas I segmenta distālo daļu, pirms tā nonāk C6 skriemeļa šķērsvirziena kanālā, ir nepieciešams izgriezt garā kakla muskuļa aponeurozi garenvirzienā. Tomēr dažos gadījumos (˜10%) skriemeļa artērija nonāk šķērsvirziena procesu kanālā virs C6 skriemeļa, kamēr tā atrodas uz C6 skriemeļa šķērseniskā procesa priekšējās filiāles, un no augšas to pārklāj garā kakla muskulatūra. Šādos gadījumos, šķērsojot garo kakla muskuli, tā I segmenta distālās daļas izolācijas laikā var tikt bojāta mugurkaula artērija. Pirmsoperācijas izmeklēšanas laikā ir svarīgi noteikt mugurkaula artērijas ienākšanas līmeni šķērsenisko procesu kanālā. Īpaši jāuzmanās, lai nesabojātu simpātisko stumbru un zvaigžņu gangliju, kas atrodas cieši blakus skriemeļa artērijai, kas var izraisīt noturīga Hornera sindroma veidošanos pēcoperācijas periodā - P.215-219].
Tomēr šī pieeja neļauj adekvāti mobilizēt subklaviālās artērijas II segmentu un ar to manipulēt, jo veidojas "šaurs" kanāls un "traucē" sānu novietots sternocleidomastoidālais muskulis, piemēram, veicot tādas operācijas kā mugurkaulāja artērijas pārstādīšana subklaviālā artērijā. vai tās filiāles, subklaviālās artērijas transponēšana kopējā miega artērijā. Turklāt šī metode ir salīdzinoši traumatiska.
Piedāvātā izgudrojuma mērķis ir palielināt mugurkaulāja un subclavian artēriju piekļuves metodes daudzpusību ar minimālu traumu.
Problēma tiek atrisināta ar metodi, kas sastāv no tā, ka ādas griezumu ar kakla zemādas muskulatūru izdara 1-2 cm augstāk un paralēli kaula kauliņam no pakaļgala kaula locītavas mediāli un 7-9 cm sānu virzienā, krūšu kaula un klavikulārā vēdera sternoklavikula. mastoidālais muskulis tiek audzēts uz sāniem ar spriegotāja uzstādīšanu starp tiem, iekšējā jūga vēna tiek ievilkta mediāli, preskalēna audi tiek ievilkti uz augšu un uz āru, krūšu kaula limfātiskais vads ir piesiets un sakrustots kreisajā pusē un papildu limfātiskie kanāli labajā pusē, skalas-hipoidālais muskulis ir ievilkts uz augšu un uz augšu, uz augšu un uz augšu, uz āru un uz augšu, uz āru un uz augšu un uz āru tiek pacelts muskulatūra. freniskais nervs tiek ievilkts uz sāniem, un tad mugurkaulāja vēna tiek savienota un sadalīta.
1. piemērs. Pacients B., 70 gadus vecs, pēc uzņemšanas sūdzējās par pastāvīgu reiboni, gaitas nestabilitāti, nokrīt ejot. 9 mēnešus pirms hospitalizācijas viņai bija išēmisks insults vertebrobasilar baseinā. Neiroloģiskā statusā: mazs, horizontāls nistagms, skatoties pa kreisi. Adiadochokinesis kreisajā rokā. Satriecoši ejot. Romberga pozīcijā - šūpošanās, ar tendenci krist ar kreiso pusi ar aizvērtām acīm. Veic pirkstu testus ar nodomu un pārsit ar kreiso roku. Smadzeņu MRI: smadzenīšu kreisās puslodes aizmugures un apakšējās daļās smadzeņu audu gliocistiskās pārstrukturēšanas vieta ir 15 × 18 mm. Angiogrammās tiek parādīta izteikta stenoze (līdz 80%) no kreisās skriemeļa artērijas mutes, tās I segmenta cilpas veidošanās. Tika pieņemts lēmums par operāciju - kreisā skriemeļa artērijas I segmenta cilpas rezekcija ar tās atjaunošanu, mugurkaula-subklaviāna anastomozes uzlikšana. Arterijai piekļūst ar ādas griezumu ar kakla zemādas muskuļiem, kas bija par 2 cm augstāki un paralēli kaulaudiem no sternoklavikulārā krustojuma mediāli un 7 cm sānu virzienā. Sternocleidomastoid muskuļa krūšu kauls un clavicular vēdera daļa tika izdalītas atsevišķi ar starp tām ievietotu spriegotāju. Iekšējā jūga vēna tika ievilkta mediāli, preskalēna audi tika ievilkti uz augšu un uz āru. Lai novērstu limforeju pēcoperācijas periodā, krūšu kurvja limfātiskais kanāls tika ligēts. Mēroga-hipoīdais muskulis tika ievilkts uz augšu un uz āru, skalas priekšējais muskulis ar frenisko nervu tika ievilkts uz sāniem. Mugurkaula vēna tika ligēta un sadalīta. Tika vizualizēts mugurkaulāja artērijas I segments, tās mute, kā arī subklāvijas artērijas I un II segmenti. Tika sadalītas simpātiskās šķiedras, kas apņēma mugurkaulāja artēriju, tika likvidēta virs tās esošā "sašaurināšanās" - tika likvidēta artērijas saspiešana, tomēr palika izteikts artērijas līkums, mainot hemodinamiku, kam bija nepieciešama artērijas cilpas rezekcija un mugurkaula-subklaviāna anastomozes uzlikšana.
Agrīnā pēcoperācijas periodā tika atzīmēta nedaudz izteikta kreisās puses Hornera sindroma veidošanās. Kontroles pārbaudē 8 mēnešus pēc operācijas reiboņa smagums samazinājās, gaita kļuva stabila, kritieni neatkārtojās, tika atzīmēta Hornera sindroma regresija kreisajā pusē. Ar galvas galveno artēriju abpusēju skenēšanu: kreisā skriemeļa artērijas diametrs ir 0,43 cm, tās virziens ir taisns, lineārais asins plūsmas ātrums ir 25 cm / s.
2. piemērs. Pacients R., 58 gadus vecs, pēc uzņemšanas sūdzējās par reiboņa lēkmēm un gaitas nestabilitāti. Neiroloģiskā statusā: iestatiet nistagmu, skatoties uz sāniem. Romberga pozīcijā - satriecošs bez skaidras lateralizācijas. Veiciet pirkstu pārbaudi ar nodomu ar abām rokām. Lokāli: pulsācija radiālajās artērijās D\u003e S, sistoliskā asinsspiediena gradients rokās D\u003e S \u003d 50 mm Hg. Angiogrāfiskā izmeklēšana atklāja kreisās subclavian artērijas I segmenta oklūziju ar pastāvīgu subclavian-mugurkaula nozagšanas sindromu kreisajā pusē. Tika pieņemts lēmums par operāciju - kreisās subclavian artērijas rezekcija, subclavian-carotid anastomozes uzlikšana. Arterijai piekļūst, iegriežot ādu ar platysma muskulatūru 1,0 cm virs un paralēli kaulam no sternoklavikulārā locītavas mediāli un 9 cm sāniski. Sternocleidomastoid muskuļa krūšu kauls un clavicular vēdera daļa tika izvilkta atsevišķi, starp tām ievietojot spriegotāju. Iekšējā jūga vēna tika ievilkta mediāli, preskalēna audi tika ievilkti uz augšu un uz āru. Krūškurvja limfātiskais kanāls tika liģēts. Mēroga-hipoīdais muskulis tika ievilkts uz augšu un uz āru, skalas priekšējais muskulis ar frenisko nervu tika ievilkts uz sāniem. Mugurkaula vēna tika ligēta un sadalīta. Tika vizualizēts mugurkaulāja artērijas I segments, tās mute, kā arī subklāvijas artērijas I un II segmenti. Tika konstatēts, ka strauji novājināta subklaviālās artērijas II segmenta pulsācija. Šajā situācijā tika nolemts veikt subklaviānas transponēšanu kopējā miega artērijā, subklaviālā artērija tiek ievilkta zem iekšējās jūga vēnas.
Pēcoperācijas periodā nebija notikumu, asinsspiediena gradients rokās samazinājās līdz 10 mm Hg. (D\u003e S). Pēc atkārtotas hospitalizācijas 14 mēnešus pēc operācijas tika novērota vertebrobasilar nepietiekamības izpausmju regresija. Ar duplekso skenēšanu: plyclavicular-izplatītā anastomoze kreisajā pusē ir caurlaidīga, asins plūsmai gar kreisā skriemeļa artēriju ir antegrade raksturs.
Pieteiktā piekļuves metode tika izmantota 74 pacientiem Federālā valsts institūcijā "3 Centrālā militārā klīniskā slimnīca, kas nosaukta pēc Krievijas Aizsardzības ministrijas A. A. Višņevska vārda".
No tiem: 11 subclavian tika transponēti kopējā miega artērijā subclavian-mugurkaula nozagšanas sindromam, ko izraisīja subclavian artērijas I segmenta kritiska stenoze vai oklūzija; 1. veikta miega artērijas-subklavijas protezēšana subklaviālās artērijas oklūzijas dēļ II segmentā; 40 pacientiem tika veikta mugurkaulāja artērijas I segmenta rezekcija ar tās atjaunošanu un / vai endarterektomiju no mugurkaula artērijas atveres ar mugurkaula-subklavijas anastomozi hemodinamiski nozīmīgas mugurkaula artērijas I segmenta cilpas veidošanai un / vai mugurkaulāja artērijas atveres stenozei; 3 pacientiem tika veikta pārstāvētās skriemeļa artērijas pārstādīšana: kopējā miega artērijā - 2 gadījumos vairogdziedzera un dzemdes kakla stumbrā - vienā; 18 pacientiem tika veikta periarteriāla simpātija ar mugurkaula artērijas I segmenta ekstravasālas kompresijas novēršanu, ko izraisīja simpātiskā stumbra ganglijs un / vai filiāles, tieši blakus skriemeļa artērijai; un 1. gadījumā tika izdalīta papildu dzemdes kakla C7 ribas, kas izraisīja skriemeļu un subclavian artēriju ekstravasālu saspiešanu I segmentā. Tiešā pēcoperācijas periodā nav bijuši diafragmas paralīzes gadījumi, ko izraisījis freniskā nerva bojājums. Ilgtermiņa rezultāti (no 2 līdz 44 novērošanas mēnešiem) apstiprina kustību traucējumu neesamību mugurkaula kakla daļā.
Tādējādi ierosinātā pieeja subclavian un mugurkaula artērijām ir universāla, jo tā ļauj adekvāti mobilizēt gan skriemeļu, gan subclavian artērijas ar iespēju veikt tām rekonstruktīvas iejaukšanās un ir mazāk traumējoša.
Piekļuves metode mugurkaulāja un subklāvija artērijām, ieskaitot griezumu kakla ādā, iekšējās jūga vēnas nolaupīšanu mediāli, priekškambaru audu nolaupīšanu uz augšu un uz āru, limfātisko kanālu liģēšanu, skalas priekšējā muskuļa nolaupīšanu ar frenisko nervu sānu virzienā, saistamu ar mugurkaulu un vertikāli. āda ar kakla zemādas muskulatūru ir padarīta 1-2 cm augstāka un paralēla kaulam no sternoklavikulārā locītavas mediāli un 7-9 cm sānu virzienā, sternocleidomastoid muskuļa krūšu kauls un clavicular vēdera ir audzētas uz sāniem ar starp tām uzstādītu spriegotāju, iekšējā jūga vēna tiek ievilkta mediāli, preskalēna audi tiek ievilkti uz augšu un uz āru, krūšu kurvja limfātiskais kanāls kreisajā pusē un papildu limfātiskie kanāli labajā pusē ir piesaistīti un sakrustoti, skalpa-hyoid muskuļi tiek ievilkti uz augšu un uz āru, skalas priekšējais muskulis ar frenisko nervu tiek ievilkts sāniski. griezt.
1. BIĻETEApmales priekšā - orbītas augšējā mala, aiz - ārējā pakauša izvirzījums un dorsums. kakla skalas līnija, no sāniem - augšas. parietālā kaula temporālā līnija. Slāņi:
1) āda pakauša rajonā ir biezāka nekā frontālajā daļā; pārklāts ar matiem; daudz tauku dziedzeru.
2) Zemādas audi izskatās kā atsevišķi taukaudi (blīvi šķiedru tilti). Šeit: trauki un nervi. Kuģi - virs aponeurozes, to sienas ir cieši savienotas ar šķiedru tiltiem. Frontālais reģions: aa. supratrochlearis, supraorbitalis - orbītas artērijas gala zari. Arterijas pavada vēnas un nervi. Nervi: frontālie, supraorbitāli, sejas zari (līdz frontālajam muskulim un acs apļveida muskuļiem). Parietālais departaments: termināļu filiāles a. temporalis superficialis, tāda paša nosaukuma vēnas, n. auriculotemporalis (no trīszaru nerva 3 zariem). Okupitālais reģions: aa. auricularis posterior occipitalis (no ārējā miega artērijas), n. auricularis posterior, n. occipitalis major, n. occipitalis minor. Limfa. kuģi ieplūst reģionā. mezgli un arr. 3 gr .: 1 - virspusējs pieauss. 2 - aiz auss. 3 - pakauša. Uz galvaskausa locekļa velves. nav mezglu.
3) Muskuļu aponeurotiskais slānis, kas sastāv no priekšējā muskuļa priekšā, pakauša muskuļa aiz muguras un plašas cīpslas plāksnes (cīpslas ķivere). Cīpslu ķivere ir cieši savienota ar ādu un brīvi savienota ar periosteumu, tāpēc galvaskausa velvē bieži tiek novērotas applaucētas brūces (kad integumentārie audi izdalās no periosta).
4) Brīvas šķiedras slānis atdala muskuļus un ķiveri no periosta.
5) Periosteum ir savienots ar galvaskausa kauliem caur vaļējiem audiem, un gar šuves līniju tie ir stingri pielīmēti. Galvaskausa ūdens kaulus veido dēļi un iekšējās plāksnes, starp kurām ir pūkaina viela. Pamatnes vēnas un porainā slāņa vēnas caur venozo izvadi sazinās ar dura mater sinusiem.
Sakarā ar to, ka pastāv savienojumi starp ekstrakraniālo un intrakraniālo venozo sistēmu, ir iespējams pārsūtīt informāciju no galvaskausa pamatnes uz smadzenēm. membrānas ar sekojošu meningīta un citu slimību attīstību.
Punkcija, cistotomija, cistostomija.
Punkcija. Indikācijas. Urīna aizture, ja kateterizāciju nav iespējams veikt. Darbības tehnika. Pacienta stāvoklis uz muguras, iegurnis ir nedaudz pacelts. Vietējā anestēzija. Punkcija tiek veikta stingri pa viduslīniju 2 cm virs simfīzes. Tiek izmantota plāna adata (alus adata). Pēc ādas pārvietošanas virs simfīzes tiek ievietota adata 6-8 cm dziļumā.Adata ir stingri perpendikulāra ķermeņa virsmai. Pēc urīnpūšļa iztukšošanas adatu noņem un punkcijas vietu smērē ar jodu.
Cistotomija - urīnpūšļa atvēršana. Indikācijas. Akmeņi, urīnpūšļa audzēji, piekļuve prostatai, urīnpūšļa brūces, urīnpūšļa polipi. Pacienta stāvoklis aizmugurē, iegurnis ir pacelts. Vietējā infiltrācijas anestēzija. Tehnika. Urīna analīze tukšs ar katetru vai punkciju. Ādu, zemādas audus un baltas līnijas aponeurozi izdala ar vidējās līnijas apakšējo griezumu. Taisnās zarnas muskuļu malas ir sadalītas viena no otras, tiek atvērta šķērseniskā fascija. Preperitoneālie audi un vēderplēve ir viegli izkustināti. Atklātā mch.puz priekšējā siena. sašūts peles slānis ar 2 katguta pavedieniem, kat. kalpo kā turētāji. Siena tiek sagriezta gareniski no augšas uz leju starp ligatūrām ar skalpeli. Pēc operām. iejaucoties, caur peles slāni siena tiek uzšūta ar katguta mezgliem. Pirmspūšļa ražošanā tiek ieviesta gumijas kanalizācija, kas tiek noņemta no brūces augšdaļas. Vēdera siena ir slēgta slāņos.
Cistostomija ir urīna fistulas uzlikšana. Urīna vēdera ekspozīcija un atvēršana - tāpat kā cistotomijas gadījumā. Atvērtajā urīnā. tiek ieviesta kanalizācijas caurule ar slīpu galu un papildu sānu caurumiem. Sienas griezums virs un zem caurules tiek sašūts ar katguta pārtrauktām šuvēm. Drenāža tiek noņemta brūces augšējā stūrī, sašujot slāņos.
Nikolajs Ivanovičs Pirogovs ir topogrāfiskās anatomijas pamatlicējs. Vispirms izmantoja eksperimentu ar līķi. Viņš izveidoja asinsvadu un fasciju attiecību likumus, izveidoja plašu griezumu atlantu, ierosināja saldētu līķu šķērsenisko, sagitālo un frontālo griezumu metodes. Viņš pētīja anatomiski un funkcionāli: tas ir, viņš veica griezumus dažādās gala pozīcijās. Pirms sasaldēšanas viņš piepildīja kuņģi, MP ar ūdeni un zarnu ar gaisu, tādējādi precizējot iekšējās organizācijas topogrāfiju. Viņš ieteica apakšstilba dermālas un plastiskas amputācijas, kas bija ekstremitāšu osteoplastisko operāciju attīstības sākums. Ieviesa eksperimentu ar dzīvniekiem. NI Pirogovs brīvi runāja par chir.technique. Aprakstīts artēriju un to apkārtējo slāņu novietojums. Raksti: "Arteriālo stumbru un fasciju anatomija", "Pilnīgs cilvēka ķermeņa anatomijas kurss ar zīmējumiem (aprakstoši-fizioloģiskā un ķirurģiskā anatomija)", "Ilustrēta griezumu topogrāfiskā anatomija 3 virzienos caur sasalušu cilvēka ķermeni" utt.
3. BIĻETE
^ ZEMES (REGIO AXILLARIS) Apgabals satur mīkstos audus, kas atrodas pleca locītavas un krūškurvja mēnesī. Robežas: priekšā - pectoralis galvenā muskuļa apakšējā mala; atpakaļ - plašā dorsi muskuļa un lielā apaļā muskuļa apakšējā mala; iekšējā līnija (nosacīti), savienojot šo muskuļu malas uz krūtīm; āra - līnija, kas savieno tās pašas malas uz pleca iekšējās virsmas. Ar nolaupīto ekstremitāti apgabals izskatās kā fossa axillaris fossa (vai depresija), kas pēc ādas, fascijas, audu, asinsvadu un nervu noņemšanas pārvēršas dobumā (dobumā, s. Spatium axilare).
Slāņi. Āda satur lielu daudzumu apokrīno un tauku dziedzeru.
^ Virspusēja fascija Pašu fascija (fascia axillaris)
Pēc pašas fascijas noņemšanas tiek pakļauti muskuļi, kas ierobežo aksilāru dobumu. Pēdējam ir saīsināta četrstūra piramīda ar pamatni uz leju. Sienasaksilārā dobumā priekšā - mm. pectoralis lielie un mazie; aizmugure - mm.subscapularis, 1atissimus dorsi un trests; iekšējais- krūškurvja sānu daļa (līdz "IV ribām ieskaitot), pārklāta ar m. serratus priekšpusi; āra - pakauša mediālā virsma ar Coracobrachialis, kas to pārklāj, un ticepsijas īsā galva.
Paduses aizmugurējā sienā starp muskuļiem veidojas divi caurumi, caur kuriem iziet asinsvadi un nervi.
Mediāli trīspusējs (foramen trilaterum). To ierobežo: no augšas - mm. subscapularis un teres minor, zem m.teres lielās, sānu garas galvas m. triceps. Caur to iziet vasa circumflexa scapulae.
Sānu-četrstūris (foramen quadrilaterum). To ierobežo: no augšas - mm.
Subscapularis un teres minor, zem m. teres major, mediāli garā galva m. triceps, sāniski - apakšstilba ķirurģiskais kakls. N cauri tam cauri. axillaris un vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Paduses saturs ir: 1) taukaudi; 2) limfmezgli; 3) a. axillaris ar tā zariem; 4) v. axil1aris ar savām pietekām; 5) plexus brachialis ar nerviem, kas stiepjas no tā; 6) starpšūnu nerva II un (bieži) PI zari, kas iesaistīti n veidošanā. intercostobrachia1is, kas savieno ar n. cutaneus brachii media1is.
^ Aksilārā reģiona šķiedra ir koncentrēta:
1) aksiālās dobuma sienās un starp tām;
2) zem aksilārās fascijas, subfascionālajā telpā;
3) neirovaskulārā saišķa maksts.
limfmezgli aksilāru reģionu veido piecas saistītas grupas.
1. Mezgli, kas atrodas pie sānu sienas 2. Mezgli, kas atrodas uz mediālas sienas 3. Mezgli, kas atrodas uz dobuma aizmugurējās sienas 4. Mezgli, kas atrodas aksilārā dobuma tauku uzkrāšanās centrā
5. Mezgli, kas atrodas c1avipectora1e trigonumā, netālu no v. Aksilārā reģiona limfmezgli bieži ir šeit izveidoto abscesu avoti, kad infekcija ar roku un pirkstu ievainojumiem un slimībām tiek pārnesta caur limfātisko traktu. Tas noved pie adenoflegmona veidošanās.
^ Aksilāro artēriju pieeja: padusē izvirzījuma līnija atrodas uz robežas starp aksilārā platuma priekšējo un vidējo trešdaļu vai gar priekšējo matu līniju.
^ Nodrošinājuma aprite: gar anastomozes starp aksilārās artērijas (a. transversa coli, a. suprascapularis) un subclavian artērijas (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae) zariem.
^ 2
MAZA IESTĀDE Jejunum (Gejunum) un ileum (ileum) aizņem lielāko daļu vēdera dobuma apakšējā stāva. Žokļa cilpas galvenokārt atrodas pa kreisi no viduslīnijas, jēlveida cilpas galvenokārt pa labi no viduslīnijas. Daļa tievās zarnas cilpu tiek ievietota iegurnī.Mielo zarnu no priekšējās vēdera sienas atdala liels omentum.
Aiz muguras, meli, orgāni, kas atrodas aizmugurē. vēdera priekšējā siena un no tievās zarnas atdalīta ar parietālo vēderplēvi: nieres (daļēji), divpadsmitpirkstu zarnas apakšējā daļa, lieli asinsvadi (zemāka vena cava, vēdera aorta un to zari). No augšas tievā zarna ir saskarē ar šķērsenisko kolu un tās mezenteriju. No zarnu cilpas apakšas, nolaižoties iegurņa dobumā, gulēt vīriešiem ar resno zarnu (sigmoidālo un taisno zarnu) aizmugurē un urīnpūsli priekšā; sievietēm dzemde atrodas priekšā tievās zarnas cilpām. Sānos: tievā zarna labajā pusē ir saskarē ar neredzīgo un augošo kolu, bet kreisajā pusē - dilstošo un sigmoidālo kolu.
^ Tievās zarnas ir nostiprinātas uz mezenteres ; no flexura duodenojejunalis līdz pārejai uz resno zarnu, no visām pusēm to pārklāj vēderplēve, izņemot šauru sloksni; kur piestiprinātas mezenteriskās lapas. Mezenteres klātbūtnes dēļ tievās zarnas mobilitāte ir ļoti nozīmīga, tomēr mezenteres garums (augstums) visā zarnā ir atšķirīgs, un tāpēc tās mobilitāte nav vienāda visur. Tievā zarna ir vismazāk kustīga divās vietās: netālu no jejunum sākuma, pie flexura duodenojejunalis un ileum, ileo-cecum leņķī. Tievās zarnas mezenteres saknei (radix mesenterii) ir slīps virziens, kas virzās no augšas pa kreisi uz leju un pa labi: no jostas skriemeļa ķermeņa kreisās puses uz labo sakroiliac locītavu. Mezenteres saknes garums ir 15-18cm.
^ Asins piegāde tievajai zarnai ko pārnēsā augstākā mezenteriskā artērija, kas piešķir daudzām zarām tievajai zarnai, kā arī vairākiem zariem labajā pusē resnajā zarnā. Tievās zarnas nervi pavada augstākās mezenteriskās artērijas zarus; tie ir augstākā mezenteriskā pinuma zari.
Novirzīšana limfātiskie trauki jejunum un ileum saplūst viņu mezentērijas saknē, bet to visu laiku pārtrauc neskaitāmi mesenteri limfmezgli (nodi lymphatici mesenterici), kuru skaits sasniedz 180-200. Pēc Ždanova domām, tie atrodas 4 rindās... Centrālie mezgli, caur kuriem limfas iziet no visas tievās zarnas (izņemot divpadsmitpirkstu zarnas), ir 2-3 limfmezgli, kas atrodas uz augstāko mezenterisko kuģu stumbriem vietā, kur tos aizkuņģa dziedzeris.
^ Atšķirības no resnās zarnas: 1. uz resnās zarnas garenvirziena muskulatūra atrodas nevis nepārtraukta slāņa veidā, kā plānā, bet gan 3 joslu - teniae coli - formā. 2. uz resnās zarnas ir pietūkumi - haustra, uz tievās zarnas - nav. 3. resnās zarnas sienas ir apgādātas ar taukainiem papildinājumiem - appendices epiploicae, uz tievās zarnas tās nav. 4. Parastā stāvoklī resnajai zarnai ir pelēcīgi zila nokrāsa, un tievai zarnai ir gaiši rozā krāsa.
Hēr. opera. - izsauc mehānisko iedarbību uz pacienta audiem un orgāniem, ko ārsts izveidojis, lai ārstētu, diagnosticētu vai atjaunotu orgmas funkciju un ko galvenokārt veic ar iegriezumiem un dažādām audu savienošanas metodēm. Lielākajā daļā ķirurģisko operāciju ir ierasts atšķirt divus galvenos elementus - operatīva pieeja un operatīva uzņemšana
^ Ātra pieeja ir tās operācijas daļas nosaukums, kas ķirurgam nodrošina pakļaušanu orgānam, uz kura tiek plānota viena vai otra ķirurģiska iejaukšanās.
^ Ātra uzņemšana viņi sauc par ķirurģiskās iejaukšanās galveno daļu uz skarto orgānu, izvēlēto patoloģiskā fokusa novēršanas metodi, šīs operācijas tehnikas iezīmēm.
^ Opera sastāv no secīgiem elementiem:
pacienta sagatavošana operācijai, sāpju mazināšana un pašas ķirurģiskās iejaukšanās veikšana.
Mantinieks.intervencija ietver: 1) audu griezums, lai pakļautu skarto orgānu; 2) operācijas veikšana pašam orgānam; 3) operācijas laikā traucētu audu savienojums.
Atkarībā no operas rakstura un mērķiem Hir. intervences var iedalīt 2 grupās : Radikāli un paliatīvi.
radikālsiejaucas naz-Xia hir, kurā viņi cenšas pilnībā novērst patoloģisko fokusu.
paliatīvā sauc par hir intervencēm, kuru mērķis ir atvieglot pacienta stāvokli (ja nav iespējams noņemt skarto orgānu) un novērst dzīvībai bīstamus simptomus.
Operācijas var būt vienpakāpes, divpakāpju vai daudzpakāpju.
Lielākā daļa operāciju tiek veiktas vienā posmā, kuras laikā tās veic visus nepieciešamos pasākumus slimības cēloņa novēršanai, tās ir vienas pakāpes operācijas. Divu mirkļu opera. ražots gadījumos, kad pacienta veselības stāvoklis vai komplikāciju risks neļauj pabeigt ķirurģisko iejaukšanos vienā posmā. Ja hir. iejaukšanās tiek veikta vairākas reizes vienai un tai pašai slimībai, tad tiek sauktas šādas operācijas atkārtots.
^ Steidzami ieviešanas atšķir ārkārtas, steidzamas un plānotas operācijas.
ārkārtaspieprasīt tūlītēju izpildi. Piemēram, apturot asiņošanu, atverot cauruli (traheotomija), Steidzams tiek apsvērti jautājumi, kuru ieviešanu uz īsu laiku var atlikt, kas nepieciešami diagnozes precizēšanai un pacienta sagatavošanai operācijai. Plānots sauc hir. iejaukšanās, kas veikta pēc sistemātiskas pacienta pārbaudes un sagatavošanās operācijai.
Visas operācijas atbilstoši to mērķorientācijai ir sadalītas 2 grupās: medicīniskā un diagnostiskā.
Terapeitiskie ir vērsti uz slimības fokusa noņemšanu vai orgānu traucētās funkcijas atjaunošanu.
^ Pie diagnostikas... ietver biopsiju, vazogrāfiju, dažos gadījumos - izmēģinājuma laparotomiju, torakotomiju un citas iejaukšanās, kuras mērķis ir noskaidrot diagnozi.
5. SEZONA
Tempļa zona... Robežas. To no orbītas norobežo ar sānu rajona zigomatiskā kaula frontālās un frontālās daļas procesu zigomatisko procesu. seja - zigomatiskā arka. Augšējo robežu nosaka temporālā muskuļa augšējās malas kontūra. Āda ir mazāk stingri pielipusi virspusējai fascijai. Zemādas audi: neattīstīti aurikula muskuļi, a.temporalis superficialis, tāda paša nosaukuma vēnas, n.auriculotemporalis, n.infraorbitalis zari, sejas nerva zari, virspusēji limfvadi ieplūst virspusējā paauss un aizmugurējos mezglos. Virspusējā fascija ir cīpslas ķiveres pagarinājums. Laika aponeurosis sastāv no 2 bukletiem, viena dziļa un otra dziļa. Starp lapām - taukaudu 2. kārtu - interaponeurotisks. Laika aponeurosis ir cieši savienots ar periosteumu augstākās temporālās līnijas laikā (pat. Uzkrāšanās zem tā → infratemporal fossa → uz sejas). Zem dziļas lapas - 3. celulozes slānis - subgaliski. Tieši uz periosteālā muskuļa atrodas pagaidu muskuļi. Muskuļa biezumā: vasa temporalia profunda, nn. temporales profundi. Dziļums limf. kuģi ieplūst nodi lymphatici parotidei profundi. Periosteum apakšējā daļā ir stingri sapludināts ar kaulu, un pārējās sekcijās tas ir brīvs. Laika kaula skalas ir ļoti plānas un viegli saplīst. Krenleina-Bryusova shēma.
Tievās zarnas rezekcija - indikācijas: audzēji, gangrēna, nožņaugtas trūces, tromboze, šāviena brūces. Anestēzija, vietēja anestēzija. Metode: griezums vēdera viduslīnijā, 2-3 cm attālumā no pubis, + virs nabas. Tievās zarnas daļu izvada brūcē un izolē ar marles salvetēm. Rezekcijas robežas ir noteiktas veselīgajos audos. Rezekcēto zonu no mezenteres atdala, pārsienot traukus. Uz abiem noņemtās zarnas daļas galiem tiek uzklāts, sadalot. skava, atlikušās zarnas daļas galos - gar elastīgo presi, pēc tam vienā galā nogriež zarnu, to sadalot. celulozi un izveido celmu, šuvējot tā lūmenu ar nepārtrauktu nepārtrauktu šuvi (Schmiden furrier šuvju). Pēc rezekcionētās resnās zarnas noņemšanas izveido 2. celmu un uzliek sānu anastomozi. Zarnu sekcijām uzklāj elastīgo zarnu mīkstumu. Zarnu cilpu sienas 8 cm garumā ir savienotas. ar citu pārtrauktu zīda serozs-muskuļu šuvju rindu saskaņā ar Lambertu (tīrs) 0,5 cm attālumā.Atkāpjoties 0,75 cm no šuvju līnijas, zarnas sieniņu izgriež caur visiem slāņiem, kas ir paralēli šuvju līnijai, pagarina griezumu abos virzienos. Atveriet arī 2 kišu lūmenu. cilpas. Pārvietojiet iekšējās malas caur visu slāņu ar nepārtrauktu savītu catgut šuvi (želejas šuvi). Ārējās lūpas ir savienotas ar vienu un to pašu pavedienu ar ieskrūvētu Schmiden šuvju (2. netīrais šuvums). Tādējādi zarnu cilpu lūmenis ir aizvērts un operācijas inficētā stadija beidzas. Tiek uzlikti vairāki pārtraukti serozi-muskuļi šuves (otrā tīrā šuve), punkcijas tiek veiktas 0,75 cm attālumā no netīrās šuves. Lai izvairītos no neskaidras uztveršanas, celma aklie gali ir nostiprināti ar vairākām šuvēm pie zarnu sienas. Pārtrauktās šuves aizver mezentērijas caurumu, ar pirkstiem pārbauda anastomozes caurlaidību, quiche. cilpas tiek ievietotas vēdera dobumā, vēdera sienas griezums tiek sašūts slāņos. Beigās anastomoze. Tievās zarnas sekcija tiek nogriezta gar slīpu līniju. Kišs. Citos galos cilpas piestiprina un savieno, atkāpjoties 1 cm attālumā no griezuma līnijas, ar zīda serozs-muskuļu šuvju turētājiem. Uzlieciet 2 rindu quiche. šuvums uz anastomozes priekšējām un aizmugurējām lūpām. Arī lietvārds-t anastomoze "no vienas puses uz otru".
^ 3
Pamata īres rīki: 1-rīki audumu atdalīšanai (naži, šķēres, zāģi utt.); 2 - hemostatiskie instrumenti (dažādi skavas, adatas ar ligatūru); 3 - palīginstrumenti (pincetes, āķi un spoguļi brūču paplašināšanai, zondes utt.) 4 - instrumenti audu savienošanai (adatu turētāji ar adatām, Mišela skavas utt.)
Ķirurģisko instrumentu lietošanas noteikumi:
Izmantojiet tikai labojamus darbarīkus
Lietojiet atbilstoši norādījumiem (skalpelis nevar atrasties uz kaula);
Lai ērti un pārliecinoši turētu instrumentus, jūtieties nevis ar instrumenta rokturi, bet gan tā darba gala daļu;
Veiciet manipulācijas vienmērīgi, ritmiski;
Esiet uzmanīgs pret dzīvajiem audiem.
Skalpelis ir galvenais instruments, ar smailu un vēdera daļu; turēt - pildspalvu, galda nazi, loku. Šķēres: taisni ar strupu smaili, izliekti gar plakni (Cooper), taisni smaili, izliekti gar asi (Richter). Lietošana: šuvju noņemšana, abscesu atvēršana, dobu orgānu, adhēziju, tiltu sadalīšana. Hēr. adatas un adatu turētāji. Adatas atšķiras pēc formas, lieluma, sekcijas. Visbiežāk tas ir izliekts ar trīspusēju šķērsgriezumu, kā arī apaļš šķērsgriezumā - taisns un izliekts. Adatu turētāji: ar izliektiem rokturiem (Mathieu), Trojanova adatu turētājs, ar taisniem gredzenveida rokturiem (Hegara). Pincete: anatomiska, ķirurģiska, satveroša. Hemostatiskās skavas: skava ar ovālajām žokļiem (Peana), skava ar skavu (Kočers), skava ar garām spīlēm bez zobiem (Billroth), skava “moskītu”.
6. SEZONA
Robežas: augšējā - iet pa krūšu kaula un kaula kakla augšējām malām, aiz horizontālas līnijas, kas novilkta caur 7. kakla skriemeļa spinoālo procesu, apakšējā - iet no krūšu kaula xiphoid procesa slīpi lejup pa piekrastes arkām, aiz taisnas līnijas, kas novilkta no 12. ribas distālā gala līdz muguras procesam12 krūšu skriemelis. Krūškurvja skelets sastāv no pāļiem. mugurkaula, 12 pāri ribu un krūšu kaula. Apakšējā krūškurvja atvere. klase - apertura thoracis inferior - slēgta ar diafragmu. Augšējā atvere - apertura thoracis superior - iziet orgānus, kas iet uz kaklu, un no kakla + caur to, plaušu galviņas izvirzās kakla rajonā. Ražošanu, kas aprobežojas ar krūtīm un diafragmu, sauc par krūškurvja dobumu. Krūškurvja dobumā ir 3 serozās maisi: 2 pleiras un perikarda. Slāņi. Āda. Saphenozās vēnas veido blīvu tīklu. Ādas nervi, uz augšu. sadaļa - supraclavikulara filiāles, pārējā garumā - starpšūnu nervu perforējošie zari. Virspusēja fascija, veido krūšu kapsulu. Iekšējā fascija aptver muskuļus: pectoralis major, serratus priekšējo un ārējo slīpo vēdera muskulatūru. Muskuļi: mm.pectoralis major et minor - priekšā, m.serratus priekšā-sānos, m.latissimus dorsi- aizmugurē, m.obliquus abdominis externus rodas krūšu apakšējā-sānu daļā. Šo muskuļu slānis pārklāj ribas un starpkoku muskuļus. Asinsvadi un nervi: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Starpkrastu topogrāfija: piepildīts ar starpkoku muskuļiem, asinsvadiem, nerviem, ekstremitāšu muskuļiem un mezgliem, kaķis. iziet starpmuskulāras plaisas, malas kanāli. M \\ lieluma plaisu no augšas ierobežo jostas rieva, m / jostas muskuļi ārpusē un iekšpusē, dziļāk nekā ārējie m \\ jostas daļas muskuļi ir neirovaskulāri saišķi. Krusta nervu apakšējie 6 m \\ ievieš pleiras un plaušu priekšējās-sānu zilganās sienas iekaisumu sāpes vēderā. M / jostas daļas muskuļi, ribas un jostas skrimšļi no iekšpuses ir izklāti ar intrathoracic fasciju. Dziļāks - vaļēju šķiedru slānis, kaķis. atdala fasci no parietālās pleiras (parapleurīts). Subklavijas reģiona slāņi.
Aizkuņģa dziedzerim var vērsties 4 veidos: 1) kuņģa-kolikas saite, tā tiek sadalīta, iemērkta mazākajā omentumā, kuņģis tiek uzstumts uz augšu, un šķērseniskā resnās zarnas saite tiek pārvietota uz leju. 2) atdalot lielāko omentum no šķērseniskās resnās zarnas. 3) šķērseniskās resnās zarnas mesentery (aizkuņģa dziedzera cistu aizplūšanai). 4) c / z mazāks omentum, sadalot hepato-kuņģa saišu m / g ar aknu apakšējo malu un mazāko kuņģa izliekumu. Operācija akūta pankreatīta gadījumā. Mērķi: 1) apturēt enzīmu aktivizēšanu un turpmāku dziedzera iznīcināšanu, izveidojot labu sekrēcijas aizplūšanu. 2) plaša kanāla izveidošana aizkuņģa dziedzera norobežoto zonu novadīšanai. 3) iekaisuma procesa likvidēšana aizkuņģa dziedzerī. Pacienta stāvoklis aizmugurē. Vietējā anestēzija vai anestēzija. Tehnika. Vēdera dobums tiek atvērts ar griezumu augšējā viduslīnijā, lig.gastrocolicum tiek sadalīts, iespiests omentālajā zarnā, vēderplēve un dziedzera kapsula tiek sadalīti kopā ar jauno dziedzera slāni. Marles tamponus ieved dziedzera griezumā, kaķa galos. brūces augšējais stūris tiek izņemts, pārējā garumā vēdera brūce ir aizvērta slāņos. Operācija lielam aizkuņģa dziedzera abscesam. Lai izolētu abscesu no vēdera, pusi abscesa kapsulas sašuj līdz ādas griezuma malām, pārējās vēdera brūces tiek aizvērtas slāņos. 2–3 dienu laikā abscess tiek atvērts ar apgrieztu sienu, un dobums tiek novadīts parastajā veidā. Rezekcija. Operācija aizkuņģa dziedzera audzējiem. Ietver: 1) divpadsmitpirkstu zarnas, aizkuņģa dziedzera galvas un kuņģa distālās daļas mobilizāciju pa mazāku un lielāku izliekumu; 2) kopējā žultsvada un divpadsmitpirkstu zarnas krustojums; 3) aizkuņģa dziedzera galvas, kuņģa daļas un divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējās daļas noņemšana; 4) m / u kopējā žultsvada, dziedzera un jejunuma celma, atlikušās kuņģa daļas un jejunum anastomozes uzlikšana; starp zarnu trakta anastomozes uzlikšana.
^ 3
Audu atdalīšana... Izgatavots ar griezējinstrumentiem, skalpeli un šķērēm. D.b. stingri slānis griezums gar asinsvadiem un nerviem. Ādas apvalku sadalīšana - līdzīgi kā Langers, kaķis. har-t galvenais dziļā ādas slāņa savienojuma / tc šķiedru virziens. Āda tiek fiksēta ar 2 kreisās rokas pirkstiem, ādu un zemādas audus izdara ar vienu kustību, pēc tam tās pašas fascijas tajā pašā virzienā. Muskuļus sadala vai nu ar delaminēšanu ar neasu instrumentu, vai arī sadalot. Elektrotomija ir spēcīga blakus esošo audu sildīšana un to metināšana, nav asiņošanas vai tā ir nenozīmīga. Koagulācijas dziļums ir atkarīgs no strāvas stipruma un sprieguma, kā arī no audu izturības pret strāvu. Savienojošie audi. Izgatavots vai nu asiņainā veidā (sašujot), vai arī neasinis veidā (lipīgs apmetums vai metāla lencēm). Šuves tiek uzklātas ar adatu un adatas turētāju, materiāls - sholk, catgut, neilons, polisorb un citi. Šuves: mezglotas, nepārtrauktas utt., Mezglotas, sastāv no atsevišķām šuvēm, pavediens ir piesaistīts pirmais koris. mezglu, un pēc tam vienkārši. Visizturīgākais koris. mezgls. Ar Mišelas metāla skavām ir iespējamas atsevišķas šuves. Nepārtrauktas šuves: regulāras vienlaidus, pūkainas, Multanovska šuves utt.
7. SEZONA
Nieru operācijas. Indikācijas: nieru plīsums, simpātijas ievainojumi, nierakmeņi. Novietojiet to veselīgā pusē ar veltni, kas novietots zem tā. Heer pieeja nieru operācijām. Sadalīts transabdoninālajā un ekstraperitoneālajā. Transobdomenālās pieejas ietver viduslīnijas un pararektālo laparotomiju. Visas ekstraperitoneālās pieejas ir sadalītas vertikālā (Sīmaņa griezumā), horizontālajā (Piena griezumā) un slīpajā griezumā, ko veic Fjodorovs, Bergmans - Izraēla. Pēc Fjodorova domām, visoptimālākā pieeja ir. Nefrektomija (standarta). Viena no ekstraperitoneālajām metodēm pakļauj nieres un tās ārējās kapsulas aizmugurējo lapu. Atdalot nieri no tauku kapsulas no visām pusēm, tā tiek izvadīta operētajā brūcē. Nieru pedikula elementi tiek secīgi pakļauti: vēna, artērija, iegurņa aizmugurējā siena, urīnvads. Uz urīnvada uzliek 2 ligatūras un šķērso to starp augšējās un vidējās trešdaļas robežu. Ar Deschamp adatas palīdzību katram traukam 1 cm attālumā viens no otra tiek nogādāti 2 zīda ligatūras. Asinsvadus sagriež vaļā, noņem nieres, ievada kanalizāciju, ko izvada caur brūces aizmugurējo stūri (noņem 5 dienu laikā). Rezekcija: ar tuberkulozi, ehinokoku, slēgtu traumu, šāvienu. Šī ir orgānu saglabāšanas operācija. Niere tiek pakļauta, izmantojot Fjodorova piekļuvi, nieres kāju saspiež ar elastīgu mīkstumu. Ar nazi - ķīļveida iegriezumi veselos audos. Nefrotomija : ar svešķermeni, neredzīgām brūcēm, akmeņiem. Nieru atklāj ar slīpu peritoneālo griezumu un izvada. Kapsula tiek sadalīta, audus atšķaida, noņem ar skavu. Nefrostomija: caur caurumiem nierēs iegurnī tiek ievadīta gumijas kanalizācija (ja aizplūšana no urīnvada ir apgrūtināta). Nefropeksija : indikācijas - klejojoša vai pazemināta niere ar asām nar-mi funkcijām. Ir daudz veidu: sašļūktas pašas nieres kapsulas malu sašūšana līdz ķirurģiskās brūces dziļajiem slāņiem, nieres pakarināšana uz 3 ribām, izmantojot no tās kapsulas izgrieztas sloksnes, nieres fasācijas sašūšana, izveidojot pieturvietu apakšējam polim utt., Lai fiksētā niere uzturētu normālu anatomisko stāvokli. ...
^ 2
Pleca locītava.Veido: apakšstilba galva un lāpstiņas locītavas dobums. Glenoīda dobuma izmērs ir četras reizes mazāks nekā apakšstilba galva. Locītavu kapsula ir piestiprināta pie apakšstilba anatomiskā kakla. Sastrēgums ir palielināts locītavu lūpas dēļ, tajā pašā laikā tas ir amortizators. Saistības: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. Plecu locītavas dobums tiek paplašināts 3 pagriezienu dēļ: aksilāri (atbilstoši kapsulas priekšējai un apakšējai daļai, subscapularis muskuļa spraugā un 3 galvu muskuļa garās galvas sākumam) - (apakšējās mediālās dislokācijas), subscapularis (pie ur - nevis priekšējā-augšējā sekcija, tas ir subscapularis muskuļa sinoviālais maisiņš) un intertubercular (sinoviālās membrānas izvirzījums intertubercular gropē). Iekaisuma procesa izplatīšanas veidi: axillary volvulus → cavum axillare, bursa subscapularis → subscapular šķiedru kaula gulta, maksts synovialis intertubercularis → subdeltoid. Ap locītavu ir 7 sinoviālie maisi. Asins piegāde: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, a.thoracoacromialis. venozā aizplūšana - gar pavadošajām vēnām. Limfodrenāža no augšējā mediālā uz supraclavikulārajiem mezgliem, no aizmugures apakšējā līdz aksilārai. Innervācija - nn.axillaris et suprascapularis. Pleca punkcija: to var izdarīt no priekšpuses un aizmugures. - lai veiktu locītavas punkciju priekšā, tiek pārbaudīts lāpstiņas korakoīdais process un tieši zem tā tiek veikta injekcija, adata tiek virzīta uz aizmuguri, starp korakoīdu procesu un apakšstilba galvu līdz 3-4 cm dziļumam, - no aizmugures to izvada caur punktu, kas atrodas zem acromial virsotnes aizmugurējās malas. Procesā fossa, ko veido deltveida muskuļa aizmugurējā mala un musc supraspinatus apakšējā mala, adatu virza uz priekšu virzienā uz korakoīdu procesu līdz 4-5 cm dziļumam.
Viktora Nikolajeviča Ševkunenko un viņa sekotāju zinātnisko bērnu galvenais virziens ir viņu veidotās tipiskās un ar vecumu saistītās variācijas cilvēka anatomijā. Saskaņā ar V. N. Ševkunenko mācībām cilvēka orgānu struktūra un topogrāfija, no vienas puses, nav nemainīga un mainās ar vecumu, no otras puses, individuālas un vecumam raksturīgas iespējas izmanto sistematizāciju, mb. apvienoti vairākos veidos un atzīti, pamatojoties uz ārējām pazīmēm. Res-ohm mācību piemērošana klīnikā. prakse bija viņa un viņa studentu attīstīta virkne dažādu orgānu piekļuves operācijām, ņemot vērā pacienta tipiskās un ar vecumu saistītās topogrāfiskās anatomiskās iezīmes. VN Ševkunenko konstatēja, ka liela mēroga artēriju stumbru - galveno un vaļīgo - sazarojuma veidiem ir 2 veidi, kam bija liela praktiskā nozīme. VN Ševkunenko izveidoja topogrāfisko anatomistu, kaķu pārstāvju skolu. bija: A. V. Melnikovs, P. A. Kuprijanovs, S. S. Mihailovs un citi.
8. SEZONA
Pārmērīgs mastīts. Abscesu lokalizācija: zem ādas, dziedzera lobu iekšpusē, starp dziedzera fasciālo kapsulu un fascia pectoralis. Operatīvā uztveršana: atkarībā no lokalizācijas. 1) Zemādas: atvērts ar lineāriem griezumiem, kas vērsti radiāli attiecībā pret nipeli, atvērto dobumu iztukšo no strutas, nosusina un tamponē ar antiseptiķiem, brūces nav sašūtas. 2) Ar dziļiem abscesiem un flegmoniem no pigmenta malas tiek veikti radiālie griezumi. plankumi ap dzelksni 5-6 cm, dziļi. Bet labāk ir veikt arkānu griezumu gar ādas kroku zem piena dziedzera vai paralēli tai. 3) Retromammary flegmoni (atrodas aiz piena dziedzera - starp to un krūšu kurvja fasci) tiek atvērti tādā pašā veidā, skatīt iepriekš. Pēdējais posms: atvērtajos dobumos iztukšo strutas un nekrotiskās masas, nosusina ar vaļējiem tamponiem ar antiseptisku šķīdumu.
Apmales: horizontālas līnijas, kas novilktas 4 cm virs un zem līnijas, kas savieno pleca epikondilu (elkoņa locījuma līnija). Ar divām vertikālām līnijām, kas novilktas caur abām epikondilēm, reģions tiek sadalīts elkoņa priekšējā daļā un aizmugurējā elkoņa reģionā (regio cubiti anterior, cubiti posterior). Priekšējā ulnāra reģions (ulnar fossa). Atkāpi, ko sauc par kubitālo fossa, ierobežo 3 muskuļu eminences: sānu, vidējā un mediālā. Tos atdala priekšējās sānu un mediālās ulnar rievas, kas ir atbilstošās pleca rievu turpinājums. Elkoņa krokas līnija sadala zonu 2 daļās - augšējā un apakšējā un vienmēr sakrīt ar šķērsenisko ādas kroku. A. brachialis atrodas m.biceps brachii mediālajā malā. Uz 1 šķērseniska pirksta zem elkoņa līkuma vidus tiek prognozēta tā dalīšanas vieta a.radialis un a.ulnaris. āda ir plāna, caur to tiek izgaismotas virspusējas vēnas. S / c šķiedrai ir lamelāra struktūra. Vēnas un ādas nervi ir atrodami tā dziļajā slānī fasces gadījumos. Ārpus sulcus cubitalis anterior lateralis atrodas v.cephalica, ko papildina n.cutaneus antebrachii lateralis. Uz vidējā muskuļa izliekuma atrodas v. Bazilika, ko papildina n.cutaneus antebrachii medialis zari. Mediālās epikondilijas līmenī mēs atrodam jaunus limfmezglus (varbūt adenoflegmonu). Fasija tiek izteikta nevienmērīgi: augšējā daļā tā ir plānāka, un virs mediālās muskuļu grupas tā izskatās kā aponeurosis (ko atbalsta Pirogova fascija - aponeurosis bicipitalis). Pašu fascija un 2 no tās septa atdod iekšējās un ārējās fasciju gultas. N.radialis apgabala augšējā pusē atrodas m / u m.brachioradialis un m.brachialis, un epicondylus lateralis līmenī tas atrodas tieši uz locītavas kapsulas. Šeit tas ir sadalīts 2 zaros: virspusēji un dziļi. Vidējais nervs vispirms nelielā attālumā piekļūst ulnar artērijai un pēc tam pāriet apakšdelma vidū, caururbjot m.pronatoru. No radiālajām un ulnarajām artērijām atkāpjas recidivējošās un apkārtējās artērijas, kuras, anastomizējot m / u, veido arteriālo tīklu ulnar priekšējā un aizmugurējā reģionā. Ulnar fossa dziļākais slānis ir m.brachialis, kas pārklāj elkoņa locītavu priekšā. Aizmugurējā elkoņa reģions. Aizmugurējās mediālās un sānu ulnar rievas atrodas abās ulna olecranona pusēs. N.ulnaris tiek prognozēts mediāli. Sānu vidū rādiusa galva ir palpēta, un nedaudz augstāka ir elkoņa locītavas locītavu sprauga. Āda ir bieza un mobila. Zemādas slānī virs olekranona virsotnes atrodas sinoviālais maisiņš. Fasija izskatās kā aponeurosis, stingri sapludināta ar pleca epikondiliju un ulnas aizmugurējo malu.
Pieeja subklaviālajai artērijai
Pieeja ārējām un iekšējām miega artērijām
Ādas un citu kakla audu griezums pa sternocleidomastoid muskuļa priekšējo malu no apakšžokļa leņķa uz leju, 6 cm garš;
Griezums gar rievoto zondi atklāj bifurkāciju
miega trauki un tos atpazīst ar atšķirīgām iezīmēm
meklētais kuģis.
Ārējo un iekšējo miega artēriju atšķirīgās iezīmes
un. Piekļuve subklaviālās artērijas II segmentam
Ādas griezums saskaņā ar B. V. Petrovski (horizontālais griezums 10 cm garš, 1 cm virs kakla un no horizontālā T veida griezuma vidus uz leju par 5 cm) vai saskaņā ar Y. Yu.Dzhanelidze (horizontāls griezums, 1 cm attālumā no sternoklavikula. artikulācijas, paralēli kaulam un tā vidum, pēc tam 5 cm gar deltveida-krūšu kurvja rievu);
Fasijas, pectoralis major, subclavian muskuļu sadalīšana, zāģējot kakliņu un izplatot tā galus uz sāniem;
Pēc subklāvijas vēnas ievilkšanas uz leju un freniskā nerva ievilkšanas, priekšējais skalas muskulis tiek šķērsots uz iekšu;
Subklaviālā artērija, kas atrodas starp brahiālo pinumu saišķiem un pleiras kupolu, tiek rūpīgi atdalīta no apkārtējiem audiem.
b. Piekļuve subklaviālās artērijas III segmentam.
Ādas, zemādas audu griezums pa horizontālu līniju, kas novilkta paralēli kaula ķermenim, un 1 cm virs tā no trapezius muskuļa priekšējās malas līdz sternocleidomastoid muskuļa aizmugurējai malai;
Virspusējās fascijas sadalīšana kopā ar muskuļiem, kas sasprindzina kakla ādu visā ādas griezuma garumā;
Kakla paša fascija tiek atvērta gar rievoto zondi, pēc tam kakla vidējā fascija tiek sadalīta starp galvaskaulu un lāpstiņas-hipoīdā muskuļa vēdera lejasdaļu;
Dodoties lejup pa priekšējo skalas muskuli uz pirmās ribas, subklaviālā artērija tiek atrasta ar pulsāciju un tiek izolēta no audiem.
un. Piekļuve aksiālās artērijas I un II sadaļai
ādas griezums 5-7 cm garš, 1 cm zem un paralēli kaula kaulam. Griezuma sākumam jāsakrīt ar robežu starp atslēgas kaula iekšējo un vidējo trešdaļu. Tiek sadalīti zemādas audi, virspusējā fascija, muskuļi, sasprindzinoša āda;
Priekšējā plāksne tiek sadalīta gar rievoto zondi
pašu krūšu fasciju, rokas sānu vēnu atbrīvo no fascijas un ievelk uz āru. Pectoralis lielais muskulis tiek sadalīts paralēli kaulam, tā malas ir sadalītas;
Tiek sagriezta pašas krūts fascijas aizmugurējā plāksne un klavio-pektoralālā fasce, pēc kuras kļūst redzams pectoralis minor muskulatūra;
Subclavian artērijas I segmentu meklē ar I ribu un pectoralis minor iekšējo malu (brahiālo pinumu saišķi atrodas sāniski, mediāli - subclavian vēna, starp šiem veidojumiem un aizmugurē ir subclavian artērija).
Subklaviālās artērijas II sekcija tiek atrasta pēc sadalīšanas, kas ir paralēla pectoralis nepilna muskuļa kauls.
Rīkles svešķermenis Orofarneksā kaut kas iekļuva
Muguras un sirds sāpes - vai ir kāda saistība?
Flebektomija - operācija kāju varikozu vēnu noņemšanai. Vai pēc flebektomijas ir iespējams sauļoties
Sacroiliac locītavu osteoartrīts un tā ārstēšana
Stenokardijas lēkme: ko darīt, stenokardijas un koronāro artēriju slimības cēloņi, pazīmes un simptomi Rīta sāpes kuņģī ar stenokardiju