Каково значение зрачковых рефлексов на свет. Зрачок и зрачковый рефлекс

Зрачковый рефлекс заключается в изменении диаметра зрачков при воздействии света на сетчатку, при конвергенции глазных яблок и при некоторых других условиях.. Диаметр зрачков может варьироваться от 7,3 мм до 2 мм, а плоскость отверстия - от 52,2 мм2 до 3,94 мм2.

Рефлекторная дуга состоит из четырех нейронов:

1) клеток рецепторов преимущественно центра сетчатки, аксоны которых в составе зрительного нерва и зрительного тракта идут к переднему двогорбикового тела

2) аксоны нейронов этого тела направляются к ядрам Якубовича и Вестфаля-Едингера;

3) аксоны парасимпатических глазодвигательных нервов идут отсюда в ресничного узла;

4) короткие волокна нейронов ресничного узла идут в мышцы, что сужает зрачок.

Сужение начинается через 0,4-0,5 с после воздействия света. Эта реакция имеет защитное значение, она ограничивает слишком сильное освещение сетчатки. Расширение зрачка происходит при участии центра, расположенного в боковых рогах С8-Thi сегментов спинного мозга.

Аксоны нервных клеток идут отсюда к верхнему шииного узла, а постганглионарные нейроны в составе сплетений внутренней сонной артерии-в глаза.

Некоторые исследователи считают, что существует в передних отделах лобной доли еще и корковый центр зрачкового рефлекса.

Различают прямую реакцию на свет (сужение на стороне освещения) и содружественное (сужение на противоположной стороне). Зрачки сужаются при рассматривании близко (10-15 см) расположенных предметов (реакция на конвергенцию), расширяются при взгляде вдаль. Зрачки расширяются также при действии болевых раздражителей (центром в данном случае является субталамического ядро), при раздражении вестибулярного аппарата, при переляци, стрессе, ярости, усилении внимания. Зрачки расширяются также при асфиксии, это грозный признак опасности. Атропина сульфат исключает влияние парасимпатических нервов, и зрачки расширяются.

У каждого рефлекса есть два пути: первый – чувствительный, по которому информация о каком-то воздействии передается в нервные центры, и второй – двигательный, передающий импульсы от нервных центров к тканям, за счет чего возникает определенная реакция в ответ на воздействие.

При освещении происходит сужение зрачка в исследуемом глазу, а также в парном глазу, но в меньшей степени. Сужение зрачка обеспечивает ограничение поступающего в глаз слепящего света, а значит более качественное зрение.

Реакция зрачков на свет может быть прямой, если непосредственно освещается исследуемый глаз, или содружественной, которая наблюдается в парном глазу без его освещения. Содружественная реакция зрачков на свет объясняется частичным перекрестом нервных волокон зрачкового рефлекса в области хиазмы.

Кроме реакции на свет, возможно также изменение величины зрачков при работе конвергенции, то есть напряжения внутренних прямых мышц глаза, или аккомодации, то есть напряжении цилиарной мышцы, что наблюдается при изменении точки фиксации с далеко расположенного объекта на близкий. Оба этих зрачковых рефлекса возникают при напряжении, так называемых проприорецепторов соответствующих мышц, и в конечном итоге обеспечиваются волокнами, поступающими к глазному яблоку с глазодвигательным нервом.

Сильное эмоциональное волнение, испуг, боль также вызывают изменение величины зрачков – их расширение. Сужение зрачков наблюдается при раздражении тройничного нерва, пониженной возбудимости. Сужение и расширение зрачков встречается также за счет применения лекарственных препаратов, которые оказывают влияние непосредственно на рецепторы мышц зрачка.

11. Вопрос №11

Рецепторный отдел зрительной системы.строение сетчатки. механизмы фоторецепции

Зрительный анализатор. Периферический отдел зрительного анализатора - фоторецепторы, расположенные на сетчатой оболочке глаза. Нервные импульсы по зрительному нерву (проводниковый отдел) поступают в затылочную область - мозговой отдел анализатора. В нейронах затылочной области коры большого мозга возникают многообразные и различные зрительные ощущения.Глаз состоит из глазного яблока и вспомогательного аппарата. Стенку глазного яблока образуют три оболочки: роговица, склера, или белочная, и сосудистая. Внутренняя (сосудистая) оболочка состоит из сетчатки, на которой расположены фоторецепторы (палочки и колбочки), и ее кровеносных сосудов.В состав глаза входят рецепторный аппарат, находящийся в сетчатке, и оптическая система. Оптическая система глаза представлена передней и задней поверхностью роговой оболочки, хрусталиком и стекловидным телом. Для ясного видения предмета необходимо, чтобы лучи от всех его точек падали на сетчатку. Приспособление глаза к ясному видению разноудаленных предметов называют аккомодацией. Аккомодация осуществляется путем изменения кривизны хрусталика. Рефракция – преломление света в оптических средах глаза.Существуют две главные аномалии преломления лучей в глазу: дальнозоркость и близорукость.Поле зрения - угловое пространство, видимое глазом при фиксированном взгляде и неподвижной голове.На сетчатке расположены фоторецепторы: палочки (с пигментом родопсин) и колбочки (с пигментом йодопсин). Колбочки обеспечивают дневное зрение и восприятие цвета, палочки – сумеречное, ночное зрение.Человек обладает способностью различать большое количество цветов. Механизм цветовосприятия по общепринятой, но уже устаревшей трехкомпонентной теории заключается в том, что в зрительной системе имеются три датчика, чувствительных к трем основным цветам: красному, желтому и синему. Поэтому нормальноецветовосприятие называется трихромазией. При определенном смешении трех основных цветов возникает ощущение белого цвета. При нарушении работы одного или двух датчиков основных цветов правильного смешения цветов не наблюдается и возникают нарушения цветовосприятия.Различают врожденную и приобретенную формы цветоаномалии. При врожденной цветоаномалии чаще наблюдается снижение чувствительности к синему цвету, а при приобретенной - к зеленому. Цветоаномалия Дальтона (дальтонизм) заключается в снижении чувствительности к оттенкам красного и зеленого цветов. Этим заболеванием страдают около 10 % мужчин и 0,5 % женщин.Процесс восприятия цвета не ограничивается реакцией сетчатки, а существенно зависит от обработки полученных сигналов мозгом.

Строение Сетчатки

Сетчатка является внутренней чувствительной оболочкой глаза (tunicainternasensoriabulbi, или retina), которая выстилает полость глазного яблока изнутри и выполняет функции восприятия световых и цветовых сигналов, их первичной обработки и трансформации в нервное возбуждение.

В сетчатке выделяют две функционально различные части – зрительную (оптическую) и слепую (ресничную). Зрительная часть сетчатой оболочки глаза – это большая часть сетчатки, которая свободно прилегает к сосудистой оболочке и прикрепляется к подлежащим тканям только в области диска зрительного нерва и у зубчатой линии. Свободнолежащая часть сетчатки, непосредственно соприкасающаяся с сосудистой оболочкой, удерживается за счет давления, создаваемого стекловидным телом, а также за счет тонких связей пигментного эпителия. Ресничная часть сетчатки покрывает заднюю поверхность ресничного тела и радужки, доходя до зрачкового края.

Наружная часть сетчатки называется пигментной, внутренняя – светочувствительной (нервной) частью. Сетчатка состоит из 10 слоев, в состав которых входят разные типы клеток. Сетчатка на срезе представлена в виде трех радиально расположенных нейронов (нервных клеток): наружного – фоторецепторного, среднего – ассоциативного, и внутреннего – ганглионарного. Между этими нейронами располагаются т.н. плексиформные (от лат. plexus - сплетение) слои сетчатой оболочки, представленные отростками нервных клеток (фоторецепторов, биполярных и ганглиозных нейронов), аксонами и дендритами. Аксоны проводят нервный импульс от тела данной нервной клетки к другим нейронам или иннервируемым органам и тканям, дендриты же проводят нервные импульсы в обратном направлении - к телу нервной клетки. Помимо этого в сетчатке расположеныинтернейроны, представленные амакриновыми и горизонтальными клетками.

Зрачком называется отверстие в центре радужной оболочки, через которое проходят все лучи света, попадающие внутрь глаза. Зрачок собствует четкости изображения предметов на сетчатке, пропуская только центральные лучи и устраняя так называемую сферическую аберрацию.

Сферическая аберрация состоит в том, что лучи, попавшие на переферические части хрусталика, преломляются сильнее центральных лучей (рис. 209 ). Поэтому, если не устранять периферических лучей, на сетчаике должны получаться круги светорассеяния.

Мускулатура радужной оболочки способна изменять величину зрачка и тем самым регулировать приток света в глаз. Если прикрыть глаз от света, а затем открыть его, то расширившийся при затемнении зрачок быстро суживается. Это сужение происходит рефлекторно.

В радужной оболочке имеются два вида мышечных волокон, окружающих зрачок: одни - кольцевые (m. sphincter iridis), иннервируемые парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва, другие - радиальные (m.d ilatator iridis), иннервируемые симпатическими нервами (рис. 210 ). Сокращение первых вызывает сужение зрачка, сокращение вторых - расширение зрачка. Рис. 210. Схема иннервации радужной оболочки и ресничной мышцы. 1 - цилиарный ганглий; 2 - короткие цилиарные нервы; 3 - верхний шейный симпатический узел; 4 - симпатические нервы; 5 -цилиарная мышца; 6 - волокна капсулы хрусталика; 7 -радужная оболочка; 8 - роговая оболочка; 9 -хрусталик; 10 - кольцевая мускулатура радужной оболочки; 11 - радиальная мускулатура радужной оболочки. Соответственно этому адреналин вызывает расширение зрачка, а ацетилхолин и эзерин- сужение. При эмоциях, сопровождающихся возбуждением симиатической системы (страхе,ярости, боли), зрачки расширяются.

Зрачки расширяются также при асфиксии. Поэтому расширение зрачков при глубоком наркозе указывает на наступающую асфиксию и является грозным признаком, свидетельствующим о необходимости уменьшения наркоза.

Зрачки обоих глаз у здоровых одей бывают расширены или сужены одинаково. При освещении одного глаза зрачок другого тоже суживается; такая реакция называется дружественной.

Сужение зрачка наступает также при рассматривании близких предметов, когда происходит аккомодация и сведение зрительных осей обоих глаз (конвергенция).

В некоторых случаях размеры зрачков обоих глаз различны (анизокория). Это может происходить вследствие поражения симпатического нерва на одной стороне, что влечет за собой сужение зрачка (миоз) и одновременно сужение глазной щели(симптом Горнера). Расширение зрачка (мидриаз) одного глаза может происходить вследствие паралича n. ociiloinatorius или вследствие раздражения n. sympathicus.

Перевод с немецкого Н.А. Игнатенко

При исследовании глаз есть одно преимущество: большинство структур являются видимыми, поэтому уже во время клинического исследования можно поставить диагноз. В любом случае очень важным во время клинического осмотра пациента является сбор анамнеза, поскольку нередко изменения глаз являются признаком системного заболевания.

Последовательность офтальмологического исследования ориентирована на анатомическое строение глаза и зависит от него. Большое значение имеет строго систематический подход. Сначала необходим осмотр, а лишь потом дальнейшие мероприятия, такие как пальпация, выворачивание третьего века, окраска роговицы, расширение зрачка для офтальмоскопии и т.д.

Обязательным является детальное исследование обоих глаз, даже если изменения наблюдаются в одном.

Анамнез

В офтальмологии, как и во всех областях ветеринарной медицины, очень важным является детальный сбор анамнеза. Необходимо начинать с того, как долго животное на­ходится у этих владельцев, как давно и при каких обстоятельствах были замечены изменения, связанные со зрением. Восприятие владельцами проблем с глазами у питомца может быть важным пунктом для определения последовательности заболева­ния, например, при развитии слепоты.

При выраженной билатеральной катаракте исследование глазного дна становится невозможным. Если владелец животного говорит, что его питомец мог видеть, «пока зрачки не стали белыми», то катаракта может быть единственной причиной потери зрения. Если же владелец уверен, что «зрачки были нормальными», а питомец уже ос­леп, то, возможно, кроме катаракты, речь может идти также о дегенерации сетчатки. В общем, вопросы к владельцу направлены на то, чтобы понять последовательность изменений в глазах его питомца. Относительно слепоты можно задавать следующие вопросы:

Может ли пациент видеть лучше при определенном освещении?

Коррелирует ли потеря зрения с переездом, перестановкой мебели или прогулками в непривычной местности (например, при посещении клиники)?

Как хозяин понял, что его питомец больше не видит? Все ли время питомец старается держаться рядом с ногой владельца?

Были ли изменения общего состояния здоровья пациента (например, симптомы сахарного диабета и др.)?

Исследование передней камеры глаза

Во время этого исследования следует стараться по возможности избегать стресса. Если глаз пациента очень болезненный, и существует опасность его дальнейшего пов­реждения во время исследования, то необходимо положить животное в кратковременный наркоз. Сначала проводится осмотр пациента в освещенной комнате на некотором расстоянии (наблюдение). При этом необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Речь идет об односторонних или двусторонних изменениях?

Каково соотношение глаза к орбите, к векам, ко второму глазу?

Оценить размер глазного яблока: большое, маленькое, нормальное?

Какое положение занимает глазное яблоко: наблюдаются ли экзофтальм или эндофтальм?

Одинаковы ли оси обоих глаз?

Наблюдается ли выпадение третьего века?

Имеются ли выделения из глаз? Одинакового ли размера оба зрачка, или имеет место анизокория (зрачки разного размера)? Имеет ли место расширение зрачков (мидриаз) (Рис. 1, 2) ?

На заключительном этапе осматриваются вспомогательные части глаза при помощи фокального (прямого и бокового) источника света. Для этого можно использовать отоскоп или щелевую лампу. Принцип щелевой лампы основывается на фокальном ос­вещении. Он делает возможным точное исследование передней и средней частей глаза при пятнадцатикратном увеличении. Оценка при этом осуществляется бинокулярно. Боковое освещение через световую щель делает возможным исследование оптических слоев.

Необходимо обратить внимание также на воспаления, новообразования, анатомические отклонения (врожденные и приобретенные), целостность роговицы, наличие или отсутствие увлажнения, инородных тел, признаки травмы, боли (вероятное самотравмирование, моргание). Любые изменения должны быть соответствующим образом запротоколированы, например, посредством эскиза (Рис. 3, 4) .

Для исследования структур, которые располагаются позади хрусталика, обязательным является медикаментозно достигаемый мидриаз (см. Раздел офтальмоскопии).

Неврологическое исследование глаза

Проверка рефлексов

Зрачковый рефлекс

Для того чтобы оценить прямой зрачковый рефлекс, источник света направляется в исследуемый глаз.

Полезным может быть направление света на сетчатку в височную часть, поскольку она очень чувствительна. Лучше всего проводить исследование в комнате с нормальным освещением, для того чтобы сразу оценивать симметричность зрачков без осложнений, которые могут возникнуть в темноте из-за изменений парасимпатического тонуса.

Часто сложно оценить ответ на свет не стимулированного глаза (непрямой зрачковый рефлекс), поскольку комнатный свет может рефлектировать на роговице и усложнять оценку зрачка. Этого можно избежать при помощи следующих методик:

Использование прямого офтальмоскопа, во время которого можно оценивать прямой ответ в каждом глазу при комнатном освещении. Можно затемнить комнату или выключить свет и отдалиться от пациента настолько, чтобы было видно в обоих зрачках отражение дна глазного яблока посредством офтальмоскопа с «0» диоптрией. Ассистент светит сначала в один, потом во второй глаз, во время этого можно наблюдать реакцию глаза, в который не поступает прямой источник света.

Так называемый тест с карманным фонариком можно проводить без ассистента и без затемнения комнаты. Сначала необходимо точно установить, что каждый глаз де­монстрирует прямой ответ. Потом источник света направляется в правый глаз. Если зрачок реагирует (или если зрачок не реагирует через одну-две секунды), источник света быстро направляется в левый глаз. Если реакция была на левом глазу, то левый зрачок должен оставаться суженным (если сделать это недостаточно быстро, то левый зрачок снова несколько расширится и покажет нормальную прямую реакцию на свет). Таким же образом нужно действовать и для другой стороны.

Оценка рефлекторного ответа описана ниже.

Роговичный рефлекс

Он контролируется тройничным нервом (V чувствительной ветвью) и лицевым нервом (VII двигательной ветвью). Следовательно, каждое прикосновение или болезненная стимуляция роговицы приводит к рефлекторному прикрытию глаза посредством сокращения круговой мышцы глаза (M. orbicularis oculi ). Различают прямой роговичный рефлекс (реакцию раздраженного глаза) и реакцию контралатерального глаза.

Рефлекс угрозы

Он также известен как мигательный рефлекс. Контролируется зрительным нервом (II афферентной ветвью) и лицевым (VII двигательной ветвью). Следовательно, субкортикальный рефлекс, который вызывается внезапным стимулированием визуальной системы (например, инородным телом, которое движется в направлении глаза), приводит к рефлекторному закрытию глаза и одергиванию головы. Рефлекс может содержать кортикальные компоненты, так как ему необходимы интактные (неповрежденные) фоточувствительные и двигательные участки коры мозга на ипсилатеральной стороне. Непрозрачность сред глаза и цветовые отклонения могут привести к ошибочному диагнозу. Если у пациента, например, полная катаракта, то исследование рефлекса угрозы не будет иметь практического значения. Рефлекс угрозы может не коррелировать напрямую со способностью животного видеть. Есть ситуации, в которых пациент видит, но рефлекс угрозы отрицательный, или наоборот, пациент не видит, а рефлекс угрозы - положительный.

Реакция на свет

Это непроизвольная реакция глаза на источник света. Особенно если сильный свет прямо светит в глаз, реакция включает мигание, выпячивание третьего века (если есть третье веко) и иногда движение головы в сторону, противоположную источнику света. Несмотря на нейроанатомическую поддержку этой реакции, не полностью понятно, является ли положительный ответ в общем признаком ненарушенного проведения зрительного импульса в мозг и может ли приниматься как признак сохраненного зрения. Этот рефлекс является более надежным признаком сохранения зрения, чем рефлекс угрозы, и особенно полезен у тех пациентов, у которых наблюдается помутнение глаза по различным причинам. Даже полная катаракта или поражения роговицы не оказывают влияния на этот рефлекс.

Нарушения зрения

Тестирование зрительных способностей

Поскольку мы не можем спросить наших пациентов об их зрительных способностях, то стоит несколько минут понаблюдать за их поведением. Посредством зрачкового реф­лекса, рефлекса угрозы и реакции на свет проверяется скорее целостность нейроанатомических структур. Все эти тесты могут быть положительными, а пациент, тем не менее, не в состоянии обойти препятствия или прокладывать себе путь.

Полоса препятствий

У вас в распоряжении должна быть простая полоса препятствий, однако некоторые животные, особенно кошки, не идут на контакт.

Полосу препятствий необходимо пройти при дневном освещении (для контроля фотопического зрения) и в темноте (для контроля скотопического зрения), для того чтобы проверить зрительную способность колбочек и палочек. Красный свет полезен для стимуляции скотопического (палочкового) зрения.

У кошек очень сложно отдифференцировать потерю зрения. Можно посадить кошку на стол и наблюдать, насколько она уверена при прыжке и приземлении на лапы, насколько целенаправлен был ее прыжок.

Если есть подозрение на одностороннюю слепоту, то животное должно проходить полосу препятствий с заклеенным глазом. В любом случае должны оцениваться оба глаза, поскольку некоторые пациенты отказываются проходить полосу препятствия с заклеенным глазом, независимо от того, страдают они от слепоты или нет.

Тест-реакции на движение

Волнообразное движение руки перед глазом может заставить пациента моргать только из-за колебаний воздуха, даже если у него нет способности видеть. Для того чтобы уменьшить сквозняк, можно между рукой и глазом держать прозрачный пластиковый лист. В качестве альтернативы можно использовать кусочек ваты, который роняют пе­ред пациентом и наблюдают, как он следит за падением. При тесте с кусочком ваты можно проверять также объем зрительного поля, которое очень уменьшается при глаукоме. Для проверки ватный шарик должен всегда лететь сверху, от височного края, вниз, к носовому.

Признаки слепоты

Внезапная полная слепота, как правило, сопровождается замедленными, более осторожными движениями, животное начинает натыкаться на предметы. При постепенно возникающей или врожденной слепоте пациент очень часто кажется зрячим, поскольку отсутствующее зрение он компенсирует другими органами чувств (слух и обоняние). Животные знают свое окружение и передвигаются в нем без проблем.

CAVE: Отсутствующий зрачковый рефлекс не указывает на слепоту, так же как и его присутствие не всегда означает, что животное видит.

Дифференциальная диагностика потери зрения

Потеря зрения (слепота) может быть унилатеральной и билатеральной, также она может быть обусловлена неврологическими и офтальмологическими проблемами. Иногда для поиска причин необходимо тщательное неврологическое и офтальмологические обследования. В некоторых случаях необходимы специализированные исследования (электроретинография).

1. Унилатеральная слепота

Потеря зрения одного глаза или одного поля зрения может быть результатом унилатерального поражения сетчатки, зрительного нерва, зрительного тракта, зрительной лучистости или коры головного мозга.

Если причина потери зрения кроется в зрительном нерве, то наблюдается односторонняя слепота и потеря реакции зрачков на свет в обоих глазах. Если источник света направить в ослепший глаз, то зрачки могут быть симметричными, или зрачок в ослепшем глазе может быть незначительно больше зрачка здорового глаза.

Если причина слепоты в зрительном тракте, зрительной лучистости или коре головного мозга, то в этом случае наблюдается выпадение поля зрения с нормальной реакцией зрачка. У животного также будут заметны другие симптомы церебрального заболевания, связанные с поражением в этой области. Потеря зрения происходит на стороне, противоположной от поражения ЦНС. Размер обоих зрачков одинаковый.

2. Билатеральная слепота

Если поражения располагаются в области сетчатки, зрительного нерва или зрительного тракта, то слепота сопровождается максимально расширенными зрачками, которые не реагируют на свет. Никаких других неврологических симптомов не наблюдается.

Если поражение располагается в обоих лучистых полях или зрительной коре, то происходит полная потеря зрения, но зрачки нормального размера. Также можно видеть нормальную реакцию на свет при зрительной стимуляции.

Нистагм

Нистагмом называют непроизвольные ритмичные движения обоих глаз. Различают физиологический и искусственно вызванный нистагм (провокационный нистагм), а также патологический спонтанный нистагм. О последнем пойдет речь более детально.

Классификация

У патологического нистагма есть две характеристики: по его направлению и по тому, чем он вызван. Оба могут дать информацию о локализации нарушения.

1. По направлению колебательных движений различают:

a) горизонтальный : колебания из одной стороны в другую в большинстве случаев свидетельствуют о периферическом заболевании, быстрое колебание идет от стороны поражения в противоположную;

b) вращательный : глаз вращается по направлению часовой стрелки орбиты или против, что не свидетельствует о специфической локализации поражения;

c) вертикальный : глаз вращается вентрально по отношению к уровню головы. Эта форма нистагма, как правило, наблюдается при заболеваниях ЦНС;

d) изменения направления : если направление нистагма изменяется при разных положениях головы, то это свидетельствует о заболевании ЦНС.

2. По типу возникновения по отношению к движению:

a) постоянный нистагм : наблюдается, если голова животного находится в нормальном положении. Как правило, такой тип нистагма возникает при периферических заболеваниях;

b) нистагм, обусловленный положением : наблюдается, когда голова располагается непараллельно по отношению к полу. Он длится более одной минуты, после того как голова прекратила движение. Позиционный нистагм наблюдается при заболеваниях ЦНС.

Причины

Патологический нистагм считается симптомом периферических или центральных заболеваний вестибулярного аппарата. С ним могут быть также ассоциированы следующие симптомы: атаксия, кривоголовость, круговые движения и головокружение. Центральные вестибулярные нарушения могут быть обусловлены поражением:

В стволе головного мозга. Будут выражаться в слабости и проприрецептивном дефиците;

В мозжечке. Будут характеризоваться тремором, гиперметрией, отсутствующим рефлексом угрозы при нормальном зрении. Причиной нистагма является асимметрия мышечного тонуса глазного яблока. При выпадении правого вестибулярного аппарата стимулируется только левый вестибулярный аппарат, это приводит к медленному тоническому отклонению глазного яблока вправо со стремительным возвратом влево. При этом быстрая фаза действует в сторону поражения. Причина фазы быстрой коррекции, вероятно, находится в коре головного мозга. Характерным для вестибулярного нистагма является тот момент, что он никак не соотносится с проверкой зрения и может наблюдаться у слепых животных.

1. Нистагм при периферическом вестибулярном заболевании:

a) Он очень выражен в начале заболевания и уменьшается на протяжении всей болезни (редко наблюдается дольше нескольких недель).

b) В большинстве случаев непроизвольный и всегда независим от положения головы.

c) Он в основном однонаправленный и выдерживает это направление, независимо от положения головы животного.

d) Его направление в большинстве случаев горизонтально.

e) Если его появление обусловлено поражением в области внутреннего уха, то будут также обнаруживаться симптомы поражения VII пары лицевых нервов и синдром Горнера. Если поражение располагается в области периферических нервов, то в этом случае другие симптомы будут отсутствовать.

2. Нистагм при центральном вестибулярном поражении:

a) Склонен к персистированию. Пока у животного есть заболевание, будет наблюдаться нистагм.

b) Часто имеет прогрессирующее течение и со временем становится тяжелее.

c) Направление нистагма может изменяться при наклоне головы.

d) Часто у него есть также вертикальные компоненты.

Продолжение в следующем номере .

IX-XII ПАРЫ ЧМН: СТРОЕНИЕ, ИССЛЕДОВАНИЕ, СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

S:Фермент, разрушающий легочной каркас при синдроме «шоковое легкое»

Основные признаки и причины нарушений. При амаврозе, когда восприятие света отсутствует из-за повреждения сетчатки или зрительного нерва, оба зрачка одинаковы по размеру, при засвете слепого глаза ни один из зрачков не реагирует, при засвете здорового (парного) оба зрачка реагируют, сохранена также реакция на ближний стимул.

При симптоме Маркуса - Гунна, когда сетчатка или зрительный нерв повреждены лишь частично (например, при неврите), а острота зрения может быть ненарушенной, ответная реакция обоих зрачков при засвете больного глаза замедлена. Для того чтобы легче уловить разницу, глаза поочередно засвечивают зеркальным офтальмоскопом, пытаясь уловить наличие парадоксальной реакции: при быстром переносе света со здорового глаза на больной его зрачок не только не суживается, а расширяется. Полагают, что это результат более сильной, чем прямая, содружественной реакции (зрачок здорового глаза при перенесении света на больной глаз начинает расширяться).

Симптом Аргайла Робертсона патогномоничен для нейросифилиса. Для него характерна диссоциация реакций на свет и ближний стимул: реакция на свет отсутствует, а на "близь" - живая. Обычно реагируют оба зрачка, хотя не исключена асимметрия реакций, зрачки узкие и плохо расширяются под влиянием мидриатиков. Диссоциация связана с нарушением неирональной связи между претектальным ядром и ядром Якубовича - Эдингера - Вестфаля (при утрате зрения диссоциацию реакций уловить не удается).

При тонической реакции зрачка (Эди - Холмса) нарушения связывают с патологией постганглионарной части III пары черепных нервов. Это наиболее частая причина анизокории у женщин в возрасте 30-40 лет, перенесших вирусную инфекцию (как правило, ослабевают также сухожильные рефлексы).

Более широкий, т.е. поврежденный, зрачок слабее реагирует на свет, а на "близь" его реакция очень замедлена. Так же замедлена обратная реакция расслабления сфинктера (он, а также ресничная мышца как бы находятся в состоянии повышенного тонуса). Для подтверждения диагноза проводят инсталляцию 0,1% раствора пилокарпина в конъюнктивальный мешок обоих глаз, при этом зрачок здорового глаза почти не реагирует, а больного - резко сужается.

Данный симптом не является признаком тяжелого течения процесса, хотя эффективного лечения нет, но нарушения аккомодации со временем могут уменьшаться.

При среднемозговой (тектальной) природе нарушений зрачковых реакций причиной их возникновения считают компрессию III желудочка (например, пинеаломой). Наряду с расширением зрачка и ослаблением его реакции на свет характерна длительная сохранность реакции на "близь", так как обеспечивающие ее волокна лежат более вентрально, чем те, от которых зависит реакция на свет. Этот симптом необходимо дифференцировать от симптома Аргайла Робертсона.

Нейросифилис не является единственной причиной диссоциаций реакций зрачка на свет и близко расположенный раздражитель (диссоциации "свет - близь"). Последние встречаются при юношеском диабете, миотонической дистрофии, неполноценной регенерации волокон III пары черепных нервов, синдроме Парино, при котором, кроме зрачковых нарушений, наблюдаются ограничения взора вверх и конвергентно-ретракционный нистагм.

При повреждении III пары черепных нервов, например, вследствие сдавления мозговой аневризмой нарушается эфферентный путь зрачкового рефлекса и, естественно, на поврежденной стороне исчезают реакции на свет и "близь". В процессе восстановления функции поврежденного нерва регенерация идет аберрантным путем и тогда в веточку зрачковых волокон вплетаются волокна приводящей, т.е. внутренней, прямой мышцы глаза. При этом может наблюдаться ложная диссоциация "свет - близь" (зрачок псевдо-Аргайла Робертсона). В связи с повреждением веточки III пары черепных нервов, иннервирующей сфинктер зрачка, реакция на свет невозможна (или очень ослаблена), но реакция на "близь" наблюдается. Она связана с напряжением внутренней прямой мышцы, в частности, при конвергенции (синкинетические движения зрачка этой мышцы явились следствием патологической регенерации). Дополнительными при-, знаками внутричерепной аневризмы являются симптом псевдо-Грефе, выражающийся в ретракции верхнего века в ответ на аддукцию глаза, и сегментарные подергивания сфинктера зрачка при движениях глаз .

Особняком стоит синдром Горнера (глазосимпатический паралич), поскольку при нем, кроме зрачковых нарушений, проявляющихся лишь в виде миоза, более заметного при сниженной освещенности (все зрачковые реакции сохранены), наблюдаются умеренный птоз верхнего века (в связи с парезом мышцы Мюллера), а также приподнятость нижнего века (вследствие пареза гладкой мускулатуры, прислоняющей в норме "хрящевую" пластинку нижнего века к глазу). По указанным причинам сужается глазная щель, в связи с чем ошибочно диагностируют энофтальм, при котором обнаруживают усиление аккомодативной способности глаза к близким расстояниям.

Необходимо дифференцировать пре- и постганглионарные (относительно шейного ганглия) поражения. Первые (бронхиальная карцинома, аневризма грудной аорты и пр.) менее благоприятны, вторые, при которых нарушается также и потоотделение, чаще имеют сосудистый генез, являются причиной головной боли, но протекают более благоприятно.

Синдром Горнера подтверждается при инсталляции в конъюнктивальный мешок 4 % раствора кокаина, когда зрачок больного глаза не реагирует на капли, а здоровбго глаза - расширяется.

Нормальные зрачковые реакции являются благоприятным прогностическим признаком улучшения зрительных функций в различных условиях внешней освещенности, а стойкий мидриаз на разных расстояниях - причиной повышенной слепимости при ярких засветах. Благодаря мидриазу уменьшается глубина фокусной зоны и, следовательно, поля, в пределах которого одновременно можно четко видеть предметы, удаленные на разные расстояния. Стойкий миоз затрудняет ориентацию в условиях сниженной освещенности, а при крайних степенях сужения зрачка вследствие дифракции становится причиной снижения остроты зрения.

Общие методические рекомендации по исследованию зрачков. Исследование проводят в слабоос-вещенном помещении при взгляде пациента вдаль (например, на таблицу Сивцева), при этом подсвечивают его лицо так, чтобы оба глаза были равномерно освещены косыми лучами. Диаметр зрачка измеряют непосредственно миллиметровой линейкой или приставленным со стороны виска на исследуемой стороне пупиллометром, на котором рядом с линейкой представлены кружки черного цвета диаметром от 1,5 до 8 мм с интервалом 0,5 мм. Поскольку у каждого пятого обследуемого в норме бывает легкая анизокория, в поисках патологии следует изменять освещение. Так, у больных с синдромом Горнера разница проявляется гораздо отчетливее при сниженном освещении.

Нужно учитывать, что одностороннее снижение зрения само по себе не влияет на размеры зрачка, но при патологии именно зрительно-нервных путей зрачковая реакция может нарушаться, например, по типу симптома Гунна.

Для проверки светового рефлекса зрачка можно воспользоваться зеркалом офтальмоскопа или осветителем щелевой лампы. В случае возникновения подозрения на одностороннюю слабость зрачковой реакции при прямом освещении проверяют содружественную реакцию зрачка другого глаза. При одинаковой выраженности прямой и содружественной реакций афферентную дугу рефлекса признают нормальной. Для того чтобы выявить гемианопсические нарушения в реакции зрачка, удобнее всего воспользоваться точечным источником света от щелевой лампы, переводя его поочередно то в правую, то в левую позиции и наблюдая при этом через бино-куляр за выраженностью реакции зрачка.

Для оценки "ближнего" рефлекса зрачка пациента просят сначала посмотреть вдаль, а затем перевести взор на кончик собственного пальца, приставленного к носу. Подбородок желательно держать слегка приподнятым, так как многие люди легче конвергируют при опущенном взоре. Иногда приходится придерживать верхнее веко, чтобы легче было проследить за реакцией зрачка. Степень сужения можно оценивать по трех- или четырехбалльной системе.

Установки для регистрации движений зрачка предлагались еще в прошлом веке (Л.Г. Беллярминов и др.); в нашей стране известно устройство Самойлова - Шахновича, но в широкой клинической практике обходятся без записывающих устройств.

ЗРИТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ

Анатомическая структура зрительного пути достаточно сложна и включает в себя ряд нейронных звеньев. В пределах сетчатки каждого глаза – это слой палочек и колбочек (фоторецепторы – первый нейрон), затем слой биполярных (второй нейрон) и ганглиозных клеток с их длинными аксонами (третий нейрон). Все вместе они образуют периферическую часть зрительного анализатора. Проводящие пути представлены зрительными нервами, хиазмой и зрительными трактами.

Последние оканчиваются в клетках наружного коленчатого тела, играющего роль первичного зрительного центра. От них берут начало уже волокна центрального нейрона зрительного пути, которые достигают области затылочной доли мозга. Здесь локализуется первичный кортикальный центр зрительного анализатора.

Зрительный нерв образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки и заканчивается в хиазме. Значительную часть нерва составляет глазничный отрезок, который в горизонтальной плоскости имеет 8‑образный изгиб, благодаря чему не испытывает натяжений при движении глазного яблока.

На значительном протяжении (от выхода из глазного яблока до входа в зрительный канал) нерв, подобно мозгу, имеет три оболочки: твердую, паутинную, мягкую. Вместе с ними толщина его составляет 4–4,5 мм, без них – 3–3,5 мм. У глазного яблока твердая оболочка срастается со склерой и телоновой капсулой, а у зрительного канала – с надкостницей. Внутричерепной отрезок нерва и хиазма, находящиеся в субарахноидаль‑ной хиазматической цистерне, одеты только в мягкую оболочку. Подоболочечные пространства глазничной части нерва (субду‑ральное и субарахноидальное) соединяются с аналогичными пространствами головного мозга, но изолированы друг от друга. Они заполнены жидкостью сложного состава (внутриглазная, тканевая, цереброспинальная).

Поскольку внутриглазное давление в норме в два раза выше внутричерепного (10–12 мм рт. ст.), направление ее тока совпадает с градиентом давления. Исключение составляют случаи, когда существенно повышается внутричерепное давление (например, при развитии опухоли мозга, кровоизлияниях в полость черепа) или, наоборот, значительно снижается тонус глаза.

Все первичные волокна, входящие в состав зрительного нерва, группируются в три основные пучка. Аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилломакулярный пучок, который входит в височную половину диска зрительного нерва. Волокна от ганглиозных клеток носовой половины сетчатки идут по радиальным линиям в носовую половину диска. Аналогичные волокна, но от височной половины сетчатки, на пути к диску зрительного нерва сверху и снизу «обтекают» папилломаку‑лярный пучок.

В глазничном отрезке зрительного нерва вблизи глазного яблока соотношения между нервными волокнами остаются такими же, как и в его диске. Далее папилломакулярный пучок перемещается в осевое положение, а волокна от височных квадратов сетчатки – на всю соответствующую половину зрительного нерва. Таким образом, зрительный нерв четко разделен на правую и левую половины. Менее выражено его деление на верхнюю и нижнюю половины. Важной в клиническом смысле особенностью является то, что нерв лишен чувствительных нервных окончаний.

В области черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму, которая покрыта мягкой мозговой оболочкой и имеет следующие размеры: длина 4‑10 мм, ширина 9‑11 мм, толщина 5 мм. Хиазма снизу граничит с диафрагмой турецкого седла (сохранившийся участок твердой мозговой оболочки), сверху (в заднем отделе) – с дном третьего желудочка мозга, по бокам – с внутренними сонными артериями, сзади – с воронкой гипофиза.

В области хиазмы волокна зрительных нервов частично перекрещиваются за счет порций, связанных с носовыми половинками сетчаток.

Переходя на противоположную сторону, они соединяются с волокнами, идущими от височных половин сетчаток другого глаза, и образуют зрительные тракты. Здесь же частично перекрещиваются и папилломакулярные пучки.

Зрительные тракты начинаются у задней поверхности хиазмы и, обогнув с наружной стороны ножки мозга, оканчиваются в наружном коленчатом теле, задней части зрительного бугра и переднем четверохолмии соответствующей стороны. Однако только наружные коленчатые тела являются безусловным подкорковым зрительным центром. Остальные два образования выполняют другие функции.

В зрительных трактах, длина которых у взрослого человека достигает 30–40 мм, папилломакулярный пучок также занимает центральное положение, а перекрещенные и неперекрещен‑ные волокна по‑прежнему идут отдельными пучками. При этом первые из них расположены вектромедиально, а вторые – до‑реолатерально. Зрительная лучистость (волокна центрального нейрона) начинается от ганглиозных клеток пятого и шестого слоев наружного коленчатого тела.

Сначала аксоны этих клеток образуют так называемое поле Верника, а затем, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, веерообразно расходятся в белом веществе затылочной доли мозга. Центральный нейрон заканчивается в борозде птичьей шпоры. Эта область и олицетворяет сенсорный зрительный центр – семнадцатое корковое поле по Бродману.

Путь зрачкового рефлекса – светового и на установку глаз на близкое расстояние – довольно сложен. Афферентная часть рефлекторной дуги первого из них начинается от колбочек и палочек сетчатки в виде автономных волокон, идущих в составе зрительного нерва. В хиазме они перекрещиваются точно так же, как и зрительные волокна, и переходят в зрительные тракты. Перед наружными коленчатыми телами пупилломоторные волокна оставляют их и после частичного перек‑реста оканчиваются у клеток так называемой претектальной области. Далее новые, межуточные нейроны после частичного перекреста направляются к соответствующим ядрам (Якутовича – Эдингера – Вестфаля) глазодвигательного нерва. Афферентные волокна от желтого пятна сетчатки каждого глаза представлены в обоих глазодвигательных ядрах.

Эфферентный путь иннервации сфинктера радужки начинается от уже упомянутых ядер и идет обособленным пучком в составе глазодвигательного нерва. В глазнице волокна сфинктера входят в его нижнюю ветвь. А затем через глазодвигательный корешок – в ресничный узел. Здесь заканчивается первый нейрон рассматриваемого пути и начинается второй. По выходу из ресничного узла волокна сфинктера в составе коротких ресничных нервов, пройдя через склеру, попадают в пе‑рихориоидальное пространство, где образуют нервное сплетение. Его конечные разветвления проникают в радужку и входят в мышцу отдельными радиальными пучками, т. е. иннервируют ее секторально. Всего в сфинктере зрачка насчитывается 70–80 таких сегментов.

Эфферентный путь дилататора (расширителя) зрачка, получающего симпатическую иннервацию, начинается от ци‑лиоспинального центра Будге. Последний находится в передних рогах спинного мозга. Отсюда отходят соединительные ветви, которые через пограничный ствол симпатического нерва, а затем нижний и средний симпатические шейные ганглии достигают верхнего ганглия. Здесь заканчивается первый нейрон пути и начинается второй, входящий в состав сплетения внутренней сонной артерии. В полости черепа волокна, иннер‑вирующие дилататор зрачка, выходят из упомянутого сплетения, входят в тройничный (гассеров) узел, а затем покидают его в составе глазного нерва. Уже у вершины границы они переходят в носоресничный нерв и далее вместе с длинными ресничными нервами проникают в глазное яблоко. Кроме того, от центра Будге отходит центральный симпатический путь, заканчивающийся в коре затылочной доли мозга. Отсюда начинается уже кортиконуклеарный путь торможения сфинктера зрачка.

Регуляция функции дилататора зрачка проходит с помощью супрануклеарного гипоталамического центра, находящегося на уровне третьего желудочка мозга перед воронкой гипофиза. Посредством ретикулярной формации он связан с цилиоспи‑нальным центром Будге.

Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию имеет свои особенности, и рефлекторные дуги в этом случае отличаются от описанных выше.

При конвергенции стимулом к сужению зрачка служат про‑приоцептивные импульсы, идущие от сокращающихся внутренних прямых мышц глаза. Аккомодация же стимулируется расплывчатостью (расфокусировкой) изображений внешних объектов на сетчатке. Эффективная часть дуги зрачкового рефлекса в обоих случаях одинакова.

Центр установки глаза на близкое расстояние находится, как полагают, в восемнадцатом корковом поле по Бродману.