Tabella dei livelli di lesione del midollo spinale. Sintomi del midollo spinale

Malattie del midollo spinale (mielopatia)

Neuroanatomia clinica

La figura 1 è una sezione trasversale della colonna vertebrale che mostra la posizione delle principali vie di neurotrasmissione. La principale via motoria conduttrice - il tratto corticospinale ha origine nell'emisfero opposto, successivamente la maggior parte delle fibre passa sul lato opposto. Allo stesso modo, il tratto spinotalamico attraversa, trasmettendo informazioni sensoriali dal lato opposto del corpo, mentre le colonne posteriori trasmettono informazioni omolaterali sulla posizione degli elementi del corpo nello spazio e la sensazione di vibrazione.

Figura: uno.

Sintomi di sconfitta

A causa della distribuzione della maggior parte dei percorsi nel midollo spinale, la maggior parte dei pazienti di solito presenta una combinazione di disturbi motori, sensoriali e autonomici.

Disturbi del movimento

La maggior parte dei pazienti mostra sintomi di danno al motoneurone centrale di entrambe le gambe ( paraparesi spastica) o con danni alla regione cervicale superiore di tutti e quattro gli arti ( tetraparesi spastica). Il danno al midollo spinale cervicale può portare allo sviluppo di paraparesi spastica inferiore in combinazione con sintomi misti di danno ai motoneuroni centrali e periferici negli arti superiori a causa del danno simultaneo alle vie e alle radici nel midollo spinale cervicale.

Disturbi della sensibilità

Un segno di lesione del midollo spinale è la presenza il livello di disturbi della sensibilità, ad esempio, sul tronco, la sensibilità della pelle è compromessa al di sotto di un certo livello e al di sopra è normale. In un paziente con paraparesi spastica livello di sensibilità ha un certo valore per confermare la presenza di una lesione del midollo spinale, ma il significato diagnostico di questo segno è limitato proprio dalla localizzazione anatomica della lesione. Pertanto, il livello di compromissione sensoriale nel segmento Th10 non indica sempre una lesione direttamente a Th10, ma, piuttosto, una lesione a Th10 o superiore. Questo è essenziale nella pratica clinica. Ad esempio, quando si esamina con metodi di neuroimaging di un paziente con compressione acuta del midollo spinale, che richiede un trattamento urgente, e il livello di sensibilità a Th10 (l'area di imaging è limitata alla regione toracica), le lesioni sottostanti che sono suscettibili di trattamento chirurgico potrebbero non essere rilevato.

Disturbi vegetativi

Il coinvolgimento della vescica è un segno precoce di lesione del midollo spinale e i pazienti lamentano urgenza e incontinenza frequente. I sintomi gastrointestinali sono meno comuni nelle prime fasi della malattia, sebbene i pazienti possano lamentare incontinenza fecale. Anche la disfunzione sessuale, in particolare la disfunzione erettile, è comune.

Altre manifestazioni di lesione del midollo spinale includono dolore al collo o alla parte bassa della schiena o indicazioni di traumi precedenti.

Sindromi spinali specifiche

Sindromi di lesioni extramidollari e intramidollari

La compressione esterna del midollo spinale è una lesione extramidollare (da un tumore o da un disco intervertebrale prolasso), che causa la perdita di sensibilità nei dermatomi sacrali ( anestesia da sella). La ragione di ciò è che la parte del tratto spinotalamico più vicina alla superficie del midollo spinale (che trasmette informazioni dai dermatomi lombosacrale) è più vulnerabile alla compressione esterna (Fig. 2). In caso di lesione interna (intramidollare), invece, vengono colpite principalmente le fibre situate al centro del tratto spinotalamico, mentre le fibre della regione sacrale rimangono intatte per un certo tempo ( rilascio sacrale), sebbene questa non sia una regola rigida (Fig. 2).

Figura: 2. Lesione extra e intramidollare del midollo spinale. Viene mostrata la posizione delle vie nel tratto spinotalamico: le fibre dei dermatomi sacrali (S) si trovano più lateralmente, seguite dalle fibre lombari (L), toraciche (T) e, più centralmente, dalla cervicale dermatomi. La compressione esterna (A) è accompagnata da un danno alle fibre da dermatomi sacrali, mentre nel danno intramidollare (B) queste fibre possono rimanere intatte

Con un danno unilaterale al midollo spinale, si sviluppa una sindrome caratteristica dei disturbi motori e sensoriali. Nella sua forma più completa, che si verifica con un danno unilaterale completo al midollo spinale, questa condizione è chiamata sindrome di Brown-Séquard (Fig. 3). Questo caso è precisamente la situazione in cui il livello di compromissione della sensibilità non fornisce informazioni accurate sulla posizione della lesione.

Figura: 3. Sindrome di Brown-Séquard. Danno al motoneurone centrale sul lato omonimo (poiché le vie corticospinali discendenti si sono già incrociate nel midollo allungato). Perdita di sensibilità profonda e senso di vibrazione si osserva anche sul lato omonimo in relazione alla lesione (per il fatto che le fibre ascendenti nelle colonne posteriori non si intersecano fino a raggiungere il midollo allungato). La perdita di dolore e sensibilità alla temperatura si osserva sul lato opposto al fuoco della lesione (poiché i percorsi si intersecano nel midollo spinale a livello delle radici che entrano nel midollo spinale o leggermente più in alto). È anche possibile una striscia di ipestesia (talvolta in combinazione con dolore spontaneo) a livello della lesione a causa del danneggiamento delle fibre che non si sono ancora incrociate nel tratto spinotalamico controlaterale

Una condizione rara in cui si forma una cavità piena di liquido cerebrospinale nel midollo spinale ( syrinx - canna) (fig.4). Si manifesta con lo sviluppo di un caratteristico deficit neurologico motorio e sensoriale (Fig.5). Di solito, all'inizio, la cavità si sviluppa nel midollo spinale cervicale inferiore, nel tempo può diffondersi su tutto l'asse longitudinale del midollo spinale. I pazienti sviluppano una paraparesi spastica inferiore con segni di danno dei motoneuroni periferici agli arti superiori (a causa di danni sia al tratto corticospinale che alle corna anteriori del midollo spinale cervicale). La sensibilità profonda, le cui fibre conduttive si trovano nelle colonne posteriori del midollo spinale, viene solitamente preservata, mentre la sensibilità al dolore è compromessa a causa della sconfitta delle fibre incrociate nell'area della cavità ( anestesia dissociata). La perdita di sensibilità superficiale (dolore e temperatura) di solito si diffonde come una "giacca" - zone di anestesia con livelli superiori e inferiori determinati dal volume della cavità. In alcuni pazienti, la cavità può estendersi nel midollo allungato ( syringobulbia) con lo sviluppo di lesioni bilaterali dei nervi cranici inferiori e la sindrome di Horner.

Figura: quattro. Siringomielia. MRI del midollo spinale cervicale, proiezione sagittale. Cavità piena di liquido (area del segnale ipointenso - freccia grande) e anomalia di Arnold-Chiari associata (freccia piccola)

Figura: cinque... Siringomielia - manifestazioni cliniche

La patogenesi della siringomielia non è ben compresa; molto probabilmente, lo sviluppo della malattia è associato a una violazione dell'idrodinamica del CSF. Molti pazienti hanno disturbi dello sviluppo del tronco cerebrale e del cervelletto (malformazione di Arnold-Chiari), in cui le tonsille cerebellari sono estese e prolasso nel forame magno ( ectopia cerebellare). Ad alcuni pazienti viene mostrata la decompressione chirurgica del forame magno e il drenaggio della cavità attraverso una siringostomia.

Altre sindromi comuni

Sono comuni le sindromi di lesione del midollo spinale derivanti da neurosifilide (tabe dorsale) e da carenza di vitamina B12 (degenerazione subacuta del midollo spinale). Nell'infarto del midollo spinale causato dalla trombosi dell'arteria spinale anteriore, le colonne posteriori di solito rimangono intatte.

Nei pazienti di età superiore ai 50 anni, la causa più comune di mielopatia è spondilosi del rachide cervicale... In questo caso, una malattia degenerativa (artrosi) delle vertebre cervicali può portare alla compressione del midollo spinale a causa dell'esposizione a:

• calcificazione, degenerazione e protrusione dei dischi intervertebrali
• escrescenze ossee ( osteofiti)
• calcificazione e ispessimento del legamento longitudinale.

Nei pazienti di età inferiore ai 40 anni, la causa più comune di lesione del midollo spinale è la sclerosi multipla. Cause più rare sono mostrate nella Tabella 1.

Tabella 1.

Trattamento

Quando si esamina un paziente con mielopatia acuta, il primo passo è escludere la compressione del midollo spinale: risonanza magnetica o mielografia (Fig.6). Ciò consente di identificare una malattia che necessita di un intervento chirurgico urgente, oppure, nel caso di una neoplasia maligna, determinare le indicazioni per la radioterapia e l'uso di corticosteroidi al fine di ridurre l'edema. Dopo aver ridotto la gravità della compressione del midollo spinale, viene effettuato un trattamento volto ad eliminare la causa della malattia (Tabella 1).

Figura: 6. Una risonanza magnetica sagittale mostra un meningioma che causa la compressione del midollo spinale. I tumori benigni causano relativamente raramente compressione, ma la diagnosi precoce aumenta la probabilità di successo della chirurgia

Coinvolgimento della radice spinale (radicolopatia)

Neuroanatomia clinica e classificazione

Le radici nervose si estendono a sinistra ea destra del midollo spinale attraverso il forame intervertebrale, dove le radici dorsale (sensoriale) e ventrale (motoria) si uniscono per formare i nervi spinali. I nervi spinali sono numerati in base al numero di serie delle vertebre tra le quali escono dal canale (Fig.7). Nella colonna cervicale, il numero di ciascuna radice corrisponde al numero della vertebra situata sotto il foro di uscita. Pertanto, la radice C7 che si estende tra le vertebre C6 e C7 può essere danneggiata dalla sporgenza del disco intervertebrale C6 / C7. Tuttavia, il nervo tra le vertebre C7 e Th10 è numerato C8. Le radici nelle regioni toracica, lombare e sacrale sono numerate in base al numero di serie della vertebra sopra il sito di uscita. Nonostante ciò, il prolasso del disco intervertebrale lombare di solito danneggia la radice con lo stesso numero della vertebra sottostante. Ad esempio, il prolasso del disco L4 / L5 danneggia il nervo L5, anche se L4 esce dall'apertura tra L4 / L5. La ragione di ciò è l'organizzazione intraspinale tridimensionale delle radici lombosacrale (cauda equina).

Figura: 7.Disposizione reciproca dei segmenti del midollo spinale, radici vertebrali

Radicolopatia cervicale

Il prolasso del disco intervertebrale alterato nel rachide cervicale posteriormente rispetto a un paio di vertebre normalmente localizzate può portare alla compressione del nervo alla sua uscita dall'apertura. Altre cause di compressione sono la spondilosi e, molto meno comunemente, i tumori.

Le manifestazioni cliniche di una tale lesione sono dolore al collo che si irradia lungo il braccio, solitamente nella zona di innervazione del miotomo corrispondente, meno spesso nel dermatomo. Sono inoltre possibili debolezza dei muscoli innervati dal corrispondente segmento del midollo spinale, perdita dei riflessi tendinei e ridotta sensibilità nei corrispondenti dermatomi.

Nella maggior parte dei pazienti con malattie dei dischi intervertebrali, a seguito di un trattamento conservativo, la condizione migliora. Vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei e miorilassanti, i singoli pazienti vengono mostrati indossando un collare e seguendo le raccomandazioni di un fisioterapista per alleviare il dolore. A pochi pazienti viene mostrata la risonanza magnetica per determinare l'adeguatezza della chirurgia. La chirurgia per allargare lo sbocco o rimuovere un'ernia del disco è più efficace in presenza di deficit neurologici e limitazioni funzionali che per alleviare il dolore.

In alcuni casi, la protrusione del disco intervertebrale o cambiamenti che sono sorti come complicanza della spondilosi possono causare simultaneamente la compressione della radice spinale e del midollo spinale stesso ( mieloradicolopatia). Se si osserva compressione a livello di chiusura dei riflessi tendinei dell'arto superiore, un valido criterio diagnostico per il livello di danno è l'identificazione riflessi di inversione... Ad esempio, se il paziente non ha un riflesso del bicipite, la percussione sul tendine del bicipite provoca la flessione del dito (riflesso del bicipite invertito), che può essere rappresentata come segue:

Ciò implica la presenza di una lesione a livello C5, provocando un'interruzione dell'arco riflesso dal bicipite, tuttavia, poiché anche il midollo spinale è coinvolto nel processo patologico, l'inibizione soprasegmentale dell'arco riflesso scompare e appare un riflesso di flessione delle dita della mano, il cui arco si chiude a livello del segmento C8.

Coda di cavallo

Il midollo spinale termina in un cono (conus midollare) a livello del bordo inferiore della vertebra L1. Le radici lombare e sacrale seguono quindi all'interno del canale spinale prima di raggiungere l'apertura di uscita e formare la cauda equina. I processi patologici in quest'area, ad esempio i tumori, di solito portano a lesioni radicolari asimmetriche multiple simultanee, che si manifestano con funzioni alterate del motoneurone periferico e perdita di sensibilità. Spesso c'è anche una disfunzione della vescica, manifestata da ritenzione urinaria cronica con incontinenza da traboccamento e infezioni dell'uretra. Sintomi simili si sviluppano quando la parte inferiore del midollo spinale stesso è danneggiata ( "Sconfitta del cono"), la caratteristica clinica di tale lesione è la presenza simultanea di segni di danno ai motoneuroni centrali e periferici. Pertanto, il paziente può mancare dei riflessi di Achille in combinazione con i riflessi patologici del piede estensore bilaterale.

Claudicazione intermittente della cauda equina

Una sindrome clinica che si verifica nei disturbi circolatori della cauda equina a causa del restringimento del canale spinale lombare nelle lesioni degenerative della colonna vertebrale. È caratterizzato da sintomi neurologici transitori sotto forma di dolore ai glutei e ai fianchi, disturbi motori e sensoriali agli arti inferiori, che si verificano durante lo sforzo e scompaiono a riposo, solitamente in una posizione con la schiena piegata (in questa situazione, il il lume del canale spinale aumenta). La direzione principale della diagnosi differenziale è l'eliminazione della vera claudicazione in movimento causata dall'ischemia dei muscoli delle gambe con insufficiente circolazione periferica. Questa condizione differisce dalla lesione spinale in assenza di disturbi sensomotori, così come il tempo di regressione dei sintomi a riposo (1-2 minuti con insufficienza vascolare periferica, 5-15 minuti con claudicatio intermittente della cauda equina). La laminectomia decompressiva porta ad un miglioramento della condizione di stenosi del canale lombare, mentre è obbligatoria una risonanza magnetica o TC preliminare.

Prolasso del disco intervertebrale lombare

Il prolasso del disco intervertebrale alterato nella colonna lombare di solito porta alla compressione delle radici, che sono dirette lateralmente al forame intervertebrale, più spesso le radici sottostanti sono colpite. Pertanto, la radice S1 può essere compressa da un'ernia del disco L5 / S1. Le manifestazioni tipiche sono il dolore nella parte bassa della schiena, che si diffonde lungo la parte posteriore della gamba dal gluteo alla caviglia ( sciatica), paralisi e debolezza dei muscoli gastrocnemio e soleo (più chiaramente evidenti quando il paziente è in piedi), perdita di sensibilità nella zona di innervazione S1 e diminuzione del riflesso di Achille. Con la sconfitta della radice L5 causata dal prolasso del disco L4 / L5, il dolore si diffonde lungo il nervo sciatico ed è accompagnato da debolezza degli estensori del piede, in particolare, paresi dell'estensore lungo esterno delle dita dei piedi e ridotta sensibilità nella zona di innervazione del dermatomo L5. La tensione passiva delle radici lombosacrale inferiori (sollevamento della gamba non piegata in un paziente supino) è limitata a causa del dolore e della tensione muscolare risultanti. Il dolore e la tensione muscolare aumentano con la dorsiflessione passiva della caviglia con la gamba sollevata ed estesa nell'articolazione del ginocchio. Un segno simile di danno alle radici lombari superiori è un test per il raddrizzamento dell'anca, in cui il dolore e la tensione muscolare risultanti limitano l'estensione passiva dell'anca in un paziente che si trova in una posizione di flessione o semiflessione.

Il trattamento di un paziente con sciatica nella fase iniziale è conservativo e implica riposo a letto con successiva mobilizzazione graduale. Anche l'introduzione di anestetici e corticosteroidi nell'area del passaggio della radice (sotto guida TC) può migliorare la condizione. Sintomi neurologici persistenti di compressione della radice possono essere un'indicazione per un intervento chirurgico, ad esempio, laminecumia decompressiva e discotomia; la determinazione preliminare del livello di lesione sulla base dei dati MRI o TC è obbligatoria (Fig.8).

Figura: 8. Prolasso del disco intervertebrale della colonna lombare. La TC mostra una protrusione discale laterale (freccia). Il paziente soffre di sciatica a causa della compressione della radice

Prolasso discale centrale acuto

In questo caso, è necessaria un'assistenza neurochirurgica urgente. Il disco prolassa nella regione centrale, causando la compressione totale della cauda equina, meno spesso si osserva la compressione delle singole radici. I pazienti avvertono un forte dolore acuto alla schiena, a volte irradiato lungo le gambe, in combinazione con debolezza bilaterale dei muscoli degli arti inferiori (con assenza dei riflessi di Achille) e ritenzione urinaria acuta indolore (alla palpazione viene rilevato un aumento della vescica). È possibile lo sviluppo di stitichezza persistente o incontinenza fecale. La perdita di sensibilità può essere limitata ai dermatomi sacrali inferiori (anestesia da sella). Il tono dello sfintere anale è ridotto, i riflessi anali sono assenti (a causa della sconfitta delle radici S3 - S4 - S5). Questo riflesso è causato dall'irritazione della pelle vicino all'ano e normalmente porta a una contrazione dello sfintere. Dopo che la diagnosi è stata confermata dalla neuroimaging, è necessaria una laminectomia decompressiva urgente per prevenire la disfunzione dello sfintere irreversibile.

Neurologia per medici generici. L. Ginsberg

Domande d'esame:

1.7. Apparato segmentale del midollo spinale: anatomia, fisiologia, sintomi di danno.

1.8. Vie del midollo spinale: sintomi di danno.

1.9. Ispessimento cervicale del midollo spinale: anatomia, fisiologia, sintomi.

1.10. Sindromi di lesione del diametro del midollo spinale (sindrome da mielite trasversa, Brown-Séquard).

1.11. Ispessimento lombare, cono spinale, cauda equina: anatomia, fisiologia, sintomi.

1.12. Midollo allungato: anatomia, fisiologia, sintomi di danno al gruppo caudale (IX, X, XII paia di nervi cranici). Paralisi bulbare e pseudobulbare.

1.15. Innervazione corticale dei nuclei motori dei nervi cranici. Sintomi della sconfitta.

Abilità pratiche:

1. Raccolta dell'anamnesi in pazienti con malattie del sistema nervoso.

4. Studio della funzione dei nervi cranici

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del midollo spinale

Midollo spinale anatomicamente, è un midollo cilindrico situato nel canale spinale, lungo 42-46 cm (in un adulto).

1. La struttura del midollo spinale (a diversi livelli)

La struttura del midollo spinale si basa su principio segmentale (31-32 segmenti): cervicale (C1-C8), toracico (Th1-Th12), lombare (L1-L5), sacrale (S1-S5) e coccigeo (Co1-Co2). Ispessimento del midollo spinale: cervicale(C5-Th2, fornisce innervazione agli arti superiori) e lombare (L1 (2) -S1 (2), fornisce innervazione agli arti inferiori). In connessione con il ruolo funzionale speciale (la posizione del centro segmentale per la regolazione della funzione degli organi pelvici - vedere la lezione n. 2.) cono (S3-Co2).

A causa delle peculiarità dell'ontogenesi, il midollo spinale di un adulto termina a livello della vertebra LII, al di sotto di questo livello, si formano le radici coda di cavallo(radici del segmento L2-S5) .

Il rapporto tra i segmenti del midollo spinale e delle vertebre ( scheletrotopia): C1-C8 \u003d C io-C Vii, Th1-Th12 \u003d Th I -Th X, L1-L5 \u003d Th XI -Th XII, S5-Co2 \u003d L I -L II.

- Punti di uscita della radice: C1-C7 - sopra la vertebra con lo stesso nome, C8 - sotto C VII, Th1-Co1 - sotto la vertebra con lo stesso nome.

- Ogni segmento il midollo spinale ha due paia di radici anteriori (motorie) e posteriori (sensoriali). Ogni radice dorsale del midollo spinale contiene un ganglio spinale. Le radici anteriore e posteriore di ciascun lato si fondono per formare il nervo spinale.

2. La struttura del midollo spinale (sezione trasversale)

- Materia grigia CM: situato al centro del midollo spinale e assomiglia a una farfalla. Le metà destra e sinistra della materia grigia del midollo spinale sono interconnesse da un sottile istmo (intermedio mediano), al centro del quale si trova l'apertura del canale centrale del midollo spinale. I seguenti strati si distinguono istologicamente: 1 - marginale; 2-3 - sostanza gelatinosa; 4-6 - propri nuclei delle corna posteriori; 7-8 - nucleo intermedio; 9 - motoneuroni motori delle corna anteriori.

1) corna posteriori (colonne) CM: il corpo di II neuroni delle vie di sensibilità superficiale e il sistema di propriocezione cerebellare

2) corna laterali (colonne) CM: neuroni efferenti autonomici segmentari - sistemi nervosi simpatico (C8-L3) e parasimpatico (S2-S4).

3) corna anteriori (colonne) CM: cellule dei sistemi motori (motoneuroni alfa-grandi, cellule inibitorie di Renshaw) ed extrapiramidali (neuroni motori alfa-piccoli, neuroni gamma).

- Materia bianca CM: situato alla periferia del midollo spinale, qui ci sono fibre mielinizzate che collegano i segmenti del midollo spinale tra loro e con i centri del cervello. Nella sostanza bianca del midollo spinale si distinguono le corde posteriore, anteriore e laterale.

1) Corde posteriori CM: contenere ascendente conduttori di profonda sensibilità - mediale (fasc. gracilis, magro, Gaulle, dagli arti inferiori) e laterale (fasc. cuneatus, a forma di cuneo, Burdakha, dagli arti superiori).

2) Corde laterali CM: contenere a valle: 1) piramidale (percorso corticale-spinale laterale), 2) rosso-nucleare-spinale (sistema extrapiramidale dorsolaterale); e sentieri ascendenti: 1) cerebellare spinale (lungo il bordo laterale delle corde laterali) - anteriore (Goversa) e posteriore (Fleksiga), 2) spinotalamico laterale (lateralmente - temperatura, mediale - dolore).

3) Corde anteriori CM: contenere a valle:1) piramidale anteriore (Fascio turco, non incrociato), 2) vestibolospinale (sistema extrapiramidale ventromediale), 3) reticolospinale (sistema extrapiramidale ventromediale) ; 4) oliva-spinale , 5) tegmentale-spinale ; e sentieri ascendenti: 1) spinotalamico anteriore (lateralmente - tocco, mediale - pressione), 2) dorsale-olivare (propriocettivo, verso l'oliva inferiore), 3) dorsale (propriocettivo, al quadruplo).

Sindromi da lesione del midollo spinale

1. Sindromi di lesione SM (attraverso):

- corno anteriore - 1) paralisi periferica nei muscoli di questo segmento (diminuzione della forza, eriflessione (interruzione del collegamento efferente), etonia (rottura del ciclo gamma), etrofeo muscolare) + 2) contrazioni fascicolari;

- clacson posteriore - 1) disturbo dissociato della sensibilità (perdita della superficie pur mantenendo profonda) sul lato della lesione nella zona del segmento ("mezza camicia") + 2) areflessia (interruzione del legame afferente);

- corno laterale - 1) violazione di sudorazione, disturbi pilomotori, vasomotori e trofici nella zona del segmento;

- commessura grigia anteriore - 1) disturbo dissociato della sensibilità (perdita della superficie pur mantenendo la profondità) su entrambi i lati nella zona del segmento ("giacca");

- corde posteriori- 1) perdita di sensibilità profonda (postura, locomozione, vibrazione) ipsilateralmente + 2) atassia ipsilaterale sensibile;

- corde laterali - 1) paresi centrale ipsilaterale (con lesioni bilaterali - disfunzione degli organi pelvici secondo il tipo centrale) + 2) violazione della temperatura e sensibilità al dolore secondo il tipo conduttivo controlaterale (2 segmenti sotto il bordo superiore del fuoco - la croce viene eseguito a livello di 2 segmenti);

- arteria spinale anteriore (Preobrazhensky) - danno ai 2/3 anteriori del midollo spinale;

- mezza sconfitta SM (Brown-Séquara) - 1) ipsilateralmente a livello del segmento, controlaterale - 2-3 segmenti più bassi del tipo di conduttore, 2) ipsilateralmente dal livello della lesione, 3) paresi periferica ipsilateralmente a livello di segmento, paresi centraleipsilateralmente al di sotto del livello della lesione, 4) disturbi trofici ipsilateralmente a livello di segmento.

- lesione trasversale completa del CM: 1) perdita di sensibilità superficiale dal livello di sconfitta, 2) perdita di sensibilità profonda dal livello di sconfitta, 3) paresi periferica a livello di segmento, paresi centralesotto il livello della lesione, 4) disturbi vegetativi

2. Sindromi di lesione trasversa completa del SM a diversi livelli (Ged-Riddoch, in lunghezza):

- cranio-spinale:

1) area sensibile:e) anestesia su entrambi i lati nelle zone caudali di Zelder, dietro la testa, braccia, corpo e gambe, b) dolore e parestesia nella parte posteriore della testa;

2) sfera motoria: a) tetraparesi centrale, b) disturbi respiratori (diaframma);

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: sindrome di Bernard-Horner (danno al percorso simpatico discendente dall'ipotalamo (corpo I)) - ptosi vegetativa (restringimento della fessura palpebrale), miosi, enoftalmo;

5) sconfitta gruppo caudale dei nervi cranici;

6) ipertensione intracranica.

- segmenti cervicali superiori (C2-C4):

1) area sensibile: su entrambi i lati sulla parte posteriore della testa, braccia, corpo e gambe;

2) sfera motoria: a) tetraparesi (VK-mista, NK-centrale), b) disturbi respiratori (paralisi del diaframma) o singhiozzo (C4);

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: sindrome di Bernard-Horner (sconfitta del percorso dall'ipotalamo);

- ispessimento cervicale (C5-Th1):

1) area sensibile:per tipo di conduttore variante spinale su entrambi i lati su braccia, corpo e gambe;

2) sfera motoria: tetraparesi (VK-periferica, NK-centrale);

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: e) sindrome di Bernard-Horner (lesione del centro ciliospinale - corna laterali C8-Th1, corpo II percorso simpatico); b) disturbi vegetativi su VK,

- toracica (Th2-Th12):

1) area sensibile:per tipo di conduttore variante spinale su entrambi i lati sul corpo e sulle gambe;

2) sfera motoria: paraparesi inferiore centrale;

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: e) disturbi vegetativi su VK, b) cardialgia (Th5).

- ispessimento lombare (L1-S2):

1) area sensibile:per tipo di conduttore variante spinale su entrambi i lati sulle gambe (paranestesia) e nella regione perianale;

2) sfera motoria: paraparesi inferiore periferica;

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: disturbi vegetativi su NK.

- epicone (L4-S2):

1) area sensibile:per tipo di conduttore variante spinale su entrambi i lati nella regione perianale e sul retro della coscia, stinchi;

2) sfera motoria: paresi periferica dei piedi (perdita del riflesso di Achille);

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: disturbi vegetativi su NK.

- cono (S3-Co2):

1) area sensibile:anestesia nella regione perianale su entrambi i lati;

2) sfera motoria: paresi periferica muscoli del perineo;

3) periferico disturbi pelvici (incontinenza, ischuria paradossale);

4) sfera vegetativa: disturbi vegetativi funzioni degli organi pelvici.

- cauda equina (radiciL2-S5):

1) area sensibile:a) SINDROME DA DOLORE SELLA E GAMBE, b) anestesia asimmetrica in sella e gambe su entrambi i lati;

2) sfera motoria: paresi periferica muscoli del NK e del perineo (L2-S5);

3) periferico disturbi pelvici (incontinenza).

3. Sindromi della lesione da compressione CM:

- intramidollare:1) più spesso nell'area degli ispessimenti, 2) in rapida progressione, 3) tipo di flusso discendente.

- extramidollare:1) più spesso nella regione toracica o cauda equina, 2) in progressione lenta, 3) tipo di flusso ascendente, 4) blocco del flusso CSF, 5) cambiamenti nel liquido cerebrospinale (xantocromia, dissociazione proteina-cellula), 6) cambiamenti nella colonna vertebrale (distruzione, sintomo di campana positivo).

Panoramica sul tronco cerebrale

1. Divisione strutturale del tronco cerebrale:

- verticalmente:

1) il midollo allungato;

2) ponte varoliev;

3) il mesencefalo.

- orizzontalmente:

1) base (base): vie discendenti (corticospinale, corticobulbare, corticopontin)

2) pneumatico (tegmento):

1) percorsi ascendenti (schiena e bulbotalamica, percorsi di sensibilità profonda, ansa mediale, ansa laterale),

2) i nuclei dei nervi cranici,

3) formazione reticolare,

4) formazioni specifiche.

3) tetto (tetto): formazioni specifiche.

2. Caratteristiche della struttura dei sistemi nervosi cranici (fonte inontogenesi):

- Somiti anteriori:

1) la parte afferente - il nervo ottico (II),

2) la parte efferente - il nervo oculomotore (III),

3) parte vegetativa (parasimpatica) - nuclei di Yakubovich + ganglio ciliare.

- Somiti branchiali(1 - mascella, 2 - facciale, 3 - glossofaringeo, 4 - vago):

1) parte afferente - nervo mascellare superiore e inferiore, nervo ottico (rami V),

2) la parte efferente: il nervo della mascella inferiore (ramo V), il nervo facciale (VII), il nervo glossofaringeo (IX),

3) parte vegetativa (parasimpatica) - nucleo salivare e dorsale + pterigopalatina, sottomandibolare, gangli dell'orecchio, gangli vago.

3. Diagramma della via motoria dei nervi cranici

- parte inferiore del giro centrale anteriore corteccia cerebrale (corpo I) - tractus corticonuclearis - una croce direttamente sopra i nuclei motori ( 1.5 regola fondamentale):

1) ai nuclei 3,4,5,6,9,10,11 coppie di nervi cranici, la via corticonucleare crea un'intersezione incompleta (innervazione bilaterale)

2) ai nuclei 7 (parte inferiore) e 12 paia di nervi cranici, la via corticonucleare fa un'intersezione completa (regola di 1,5 nuclei)

- nucleo del tronco cervello (corpo II) - la porzione motoria del nervo cranico - muscoli striati.

4. Diagramma del percorso sensoriale dei nervi cranici

Extero o proprioceptor - il nervo cranico;

- nodo cranico (corpo I) - una porzione sensibile del nervo cranico;

Nucleo sensibile del tronco cerebrale omolateralmente (corpo II) - croce controlaterale (direttamente sopra il nucleo) - il tratto sensibile come parte dell'ansa mediale;

- nucleo talamico ventrolaterale (corpo III) - percorso talamocorticale - attraverso il terzo posteriore della gamba posteriore della capsula interna - una corona radiante (corona radiata);

- le parti inferiori del giro centrale posteriore e la regione parietale superiore.

Tronco cerebrale: fattori eziologici di danno

1. Malattie che si verificano con danni selettivi alla materia grigia del tronco (nuclei del nervo cranico):

- polioencefalite(VII, IX, X, XI, XII): poliomielite, malattie simili alla poliomielite (Coxsackie, Ekho), febbre del Nilo occidentale,

- malattie neurodegenerative:malattia dei motoneuroni (paralisi bulbare progressiva)

Sindrome di Fazio-Londe (VII, VI, IV, III), amiotrofia spinale Kennedy

2. Malattie che si verificano con lesione selettiva della sostanza bianca del tronco:

- malattie autoimmuni: sclerosi multipla,

- malattie dismetaboliche:mielinolisi pontina centrale

- malattie ereditarie e sindromi:paraplegia spastica ereditaria, atrofia spinocerebellare

3. Malattie che si verificano con lesioni della materia bianca e grigia del tronco:

Disturbi della circolazione cerebrale

Malattie infiammatorie: OREM

Tumori

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del midollo allungato

Midollo nella regione orale confina con il ponte del cervello (angolo pontino cerebellare) e nella regione caudale sul midollo spinale (il bordo inferiore condizionale del midollo allungato è l'intersezione delle piramidi, il sito di uscita della radice C1 , il bordo superiore del primo segmento del midollo spinale). Al centro della parte ventrale si trova il solco principale, dove passa l'a. Basilare, la parte dorsale è il fondo del IV ventricolo (la parte inferiore della fossa romboidale).

1. Componenti:

- base (base) - percorso piramidale (piramidi) e olive inferiori;

- pneumatico (tegmento):

1) sentieri ascendenti: tratti spinotalamici; percorsi di sensibilità profonda -\u003e nuclei di Gallia (nucl.gracilis) e Burdakh (nucl.cuneatus) -\u003e ansa mediale,

2) nuclei dei nervi cranici (IX-XII),

3) formazione reticolare (vasomotore, respiratorio, centro della deglutizione, centro di regolazione del tono muscolare, centro del sonno [sincronizzazione dell'attività cerebrale - effetto ipnogenico]);

- tetto (tetto) - non risalta (vela cerebrale posteriore).

2. Nervi cranici

- XII coppia - N.Ipoglosso

1) noccioliXII coppie e funzione:

Motore - nucl.nn.hypoglossi (corpo II - muscoli della lingua)

2) Escidal cervello- solco ventromediale (tra oliva e piramide),

3) Escidal cranio - canalis nn.hypoglossi

4) Sindromi di prolasso:

- tipo sopranucleare (corpo e assone del neurone I) - deviazione nella direzione opposta dal fuoco, disartria (paralisi centrale);

- tipo nucleare (corpo del secondo neurone) - deviazione verso il fuoco, disartria, atrofia della lingua, fascicolazioni (paralisi periferica);

- tipo di radice (assone del II neurone) - deviazione verso il fuoco, disartria, atrofia della lingua (paralisi periferica);

6) Metodi di ricerca:

- denunce, contestazioni:disartria,

- stato:1) la posizione della lingua nella cavità orale e 2) quando sporge, 3) la presenza di atrofia (ipotrofia) e contrazioni fibrillari nei muscoli della lingua

- XI coppia - N.Accessorius

1) Coppie e funzione dei kernel XI:

Motore - nucl.nn.accessorii (corpo II - muscoli trapezio e sternocleidomastoideo)

2) Escidal cervello

3) Escidal cranio - dal cranio - per.jugulare.

4) Sindromi di prolasso:

- nucleare(il corpo del secondo neurone) - l'incapacità di sollevare il braccio sopra l'orizzontale, difficoltà a girare la testa nella direzione opposta al fuoco, abbassare la spalla (in caso di danno bilaterale - testa "cadente"), fascicolazioni in questi muscoli (paralisi periferica);

- tipo di radice (assone del secondo neurone) - l'incapacità di sollevare il braccio sopra l'orizzontale, difficoltà a girare la testa nella direzione opposta al fuoco, abbassare la spalla (paralisi periferica);

5) Sindromi da irritazione:

- porzione motore- attacchi di convulsioni cloniche e annuenti (convulsioni di salaam), torcicollo spastico

6) Metodi di ricerca:

- denunce, contestazioni:violazione del movimento della testa e delle mani,

- stato:1) la posizione delle spalle, delle scapole e della testa a riposo e 2) il movimento, 3) la tensione dei muscoli sternocleidomastoideo e trapezio.

- Coppia X - N.Vagus

1) noccioliX coppie e funzione:

Sensibile - nucl.solitarius (corpo II per sensibilità gustativa - epiglottide), nucl. alae cinerea (corpo II per la sensibilità interocettiva - da chemio- e barocettori)

Vegetativo - nucl.salivatorius inferiore (ghiandola salivare parotide), nucl.dorsalis nn.vagi (organi interni)

2) Escidal cervello- solco ventrolaterale (dorsale all'oliva),

3) Escidal cranio - per .jugulare (forma 2 gangli - superiore (sensibilità speciale) e inferiore (gusto, peritoneo)).

4) Sindromi di prolasso:

- nucleare(corpo del neurone II) e tipo di radice (assone del II neurone) - disfagia, disfonia, diminuzione del riflesso faringeo, anestesia della faringe, trachea, secchezza delle fauci, tachicardia, disfunzione gastrointestinale

- neuropatia del nervo laringeo ricorrente(disfonia)

5) sindromi da irritazione:

- porzione vegetativa- attacchi di aritmie cardiache, broncospasmo, laringospasmo, pilorospasmo, ecc.

- nevralgia del nervo laringeo superiore: 1) attacchi di dolore intenso e di breve durata alla laringe e tosse + 2) la zona trigger sotto la cartilagine tiroidea (la zona di iperestesia, toccando che provoca un attacco di dolore)

- IX coppia - N. Glossopharingeus

1) noccioliIX coppie e funzione:

Motore - nucl.ambiguus (corpo II - muscoli della faringe e della laringe)

Sensibile - nucl.solitarius (corpo II per sensibilità gustativa - dorso 1/3 della lingua), nucl. alae cinerea (corpo II per sensibilità interocettiva - da chemio e barocettori)

Vegetativo - nucl.salivatorius inferiore (ghiandola salivare parotide)

2) Escidal cervello- solco ventrolaterale (dorsale all'oliva),

3) Escidal cranio - per .jugulare (forma 2 gangli - superiore - (sensibilità speciale) e inferiore (gusto).

4) Sindromi di prolasso:

- nucleare(danno al corpo del II neurone) e tipo di radice (danno agli assoni del II neurone) - disfagia, disfonia, diminuzione del riflesso faringeo, anestesia faringea, ageusia del 1/3 posteriore della lingua, bocca secca

5) sindromi da irritazione:

- porzione sensibile- nevralgia glossofaringea- 1) attacchi di dolore intenso e di breve durata alla faringe, lingua, tonsille, canale uditivo esterno + 2) zone trigger (zone di iperestesia, contatto che provoca un attacco di dolore)

6) Metodi di ricerca:

- denunce, contestazioni: 1) dolore e parestesia nella faringe, 2) perdita del gusto, 3) fonazione, articolazione, deglutizione alterate,

- stato:1) La posizione e la mobilità del palato molle e dell'ugola (ugola) a riposo e 2) durante la pronuncia dei suoni, 3) deglutizione, 4) articolazione, 5) salivazione, 6) sensibilità gustativa, 7) riflesso faringeo.

Sindromi del midollo allungato

1. Sindromi alternate - lesione focale unilaterale di metà del tronco encefalico a vari livelli con disfunzione omolaterale dei nervi cranici e disturbi della conduzione controlaterale.

- Sindrome di Jackson (lesione limitata nella regione della base del midollo allungato:

1) radice (percorso interno dal nucleo)XII nervo:

2) percorso piramidale:

- Sindrome da lesione dorsolaterale (lesione dell'arteria cerebellare inferiore posteriore,arteria midollare superiore, media, inferiore, vertebrale ) - Wallenberg-Zakharchenko:

1) nuclei sensibiliNervo V. - disturbo omolaterale della sensibilità superficiale su metà del viso

2) doppio nucleo e percorsiIX eX nervi -paresi omolaterale dei muscoli del palato molle e delle corde vocali con deglutizione e fonazione compromesse

3) unipolare -disturbo omolaterale (perdita) della sensibilità gustativa

4) fibre del centro simpatico -sindrome omolaterale di Bernard-Horner

5) peduncolo cerebellare inferiore - emiatassia omolaterale delle estremità

6) nuclei vestibolari -nistagmo, vertigini, nausea, vomito

7) via spinotalamica: emianestesia superficiale controlaterale

- Sindrome da lesione mediale (occlusione dell'arteria vertebrale) - Dejerine:

1) coreXII nervo: paresi flaccida omolaterale della lingua;

2) oliva inferiore: mioclono omolaterale del palato molle

3) percorso piramidale: emiplegia spastica controlaterale.

4) anello mediale: diminuzione controlaterale della sensibilità profonda.

- Sindrome di Avellis

1) doppio nucleo:

2) percorso piramidale: emiplegia spastica controlaterale.

- Sindrome di Schmidt (lesione nell'area dei nuclei motori delle coppie IX-XI di nervi cranici).

1) doppio nucleo: paresi omolaterale dei muscoli del palato molle e delle corde vocali con deglutizione e fonazione compromesse;

2) coreXI nervo:

3) percorso piramidale: emiplegia spastica controlaterale.

- Sindrome di Topia (sconfitta nell'area dei nuclei dei nervi XI e XII):

1) coreXI nervo: paresi omolaterale del muscolo trapezio

2) coreXII nervo: paresi flaccida omolaterale della lingua;

3) percorso piramidale: emiplegia spastica controlaterale.

- La sindrome di Walenstein (lesione nell'area del nucleo ambiguo):

1) doppio nucleo -

2) tratto spinotalamico -emianestesia superficiale controlaterale.

- Sindrome di Glick (danni estesi a varie parti del tronco cerebrale):

1) centri visivi - perdita della vista omolaterale (ambliopia, amaurosi)

2) coreVII nervo - paresi omolaterale e spasmo dei muscoli facciali,

3) nuclei sensibiliNervo V -dolore sopraorbitario omolaterale

4) doppio nucleo -paresi omolaterale dei muscoli del palato molle e delle corde vocali con deglutizione e fonazione compromesse,

5) percorso piramidale: emiplegia spastica controlaterale.

2. Sindromi bulbari e pseudobulbare

- Sindrome bulbare- paralisi periferica si verifica quando i nuclei delle coppie IX, X, XII di nervi cranici sono danneggiati:

1) diminuzione della forza muscolare ( dizartria, disfalso, dis

2) diminuzione del riflesso faringeo,

3) atrofia della lingua, muscoli della laringe e del palato molle, la reazione di degenerazione nei muscoli della lingua secondo ENMG.

4) contrazioni fibrillari e fascicolari (specialmente nei muscoli della lingua),

- Sindrome pseudobulbare- paralisi centrale, con danno bilaterale alle vie corticonucleari ai nuclei delle coppie IX, X, XII di nervi cranici:

1) diminuzione della forza muscolare ( dizartria, disfalso, disfagia, soffocamento durante il pasto, versamento di cibo liquido attraverso il naso, nasolalia),

2) conservazione (rivitalizzazione?) Del riflesso faringeo,

3) riflessi dell'automatismo orale.

4) risate violente e pianti.

DANNI AI SEGMENTI SUPERIORI DEL COLLO A LIVELLO CI-CIV (lesione delle vertebre cervicali superiori)

Tetraparesi / tetraplegia spastica (centrale)

Paralisi o irritazione del diaframma (singhiozzo, mancanza di respiro)

Perdita di tutti i tipi di sensibilità del tipo di conduttore

Disturbi urinari centrali (ritenzione, incontinenza urinaria ricorrente)

Dolore radicolare che si irradia al collo, all'occipite, al viso

Sintomi bulbari (disfagia, vertigini, nistagmo, bradicardia, diplopia)

DANNI ALLA REGIONE COLLO-TORACE CV-D1 (ispessimento cervicale)

Paraplegia flaccida superiore

Paraplegia spastica inferiore

Perdita di tutti i tipi di sensibilità dal livello di danneggiamento verso il basso lungo il tipo conduttivo

Dolore radicolare alle mani

Sindrome di Bernard-Horner (a causa di una violazione del centro simpatico dell'innervazione dell'occhio)

Shock traumatico (una forte diminuzione della pressione sanguigna, VD, ipertermia centrale precoce, alterazione della coscienza)

DII-DXII DANNI AL TORACE (lesioni alle vertebre toraciche inferiori o lombari superiori)

Paraplegia inferiore centrale

Disturbi segmentari e della conduzione della sensibilità

Herpes zoster dolore radicolare al petto o all'addome

Disturbi urinari centrali

Perdita dei riflessi addominali

DANNI LI-SII SPESSORE LOMBARE (a livello delle vertebre toraciche X-XII)

Paraplegia inferiore flaccida con perdita del ginocchio, Achille, riflessi cremasterici

Perdita di sensibilità dal livello della piega inguinale, nella regione perineale

Disturbi centrali della minzione e della defecazione (ritenzione, incontinenza ricorrente)

NEURONE, IL VALORE DELLE SUE PARTI. RIFLESSO DELL'ARCO DEL GINOCCHIO: NUMERO DI NEURONI IN CUI SI TROVA IL RECETTORE, PRINCIPIO DELLA SUA AZIONE.

NEURONE

DI: unità strutturale e funzionale del sistema nervoso. una cellula elettricamente eccitabile che elabora, immagazzina e trasmette informazioni utilizzando segnali elettrici e chimici.

La cellula contiene il nucleo, il corpo cellulare e i processi (dendriti e assoni).

A seconda della funzione, ci sono:

Sensibile i neuroni percepiscono gli stimoli, li convertono in impulsi nervosi e li trasmettono al cervello.

Efficace- sviluppare e inviare comandi agli organi di lavoro.

Ad incastro - effettuare la comunicazione tra neuroni sensoriali e motori, partecipare all'elaborazione delle informazioni e alla generazione di comandi.

Axon - un lungo processo di un neurone. È adattato per condurre l'eccitazione e le informazioni dal corpo di un neurone a un neurone o da un neurone a un organo esecutivo.

Dendriti

trasmettere l'eccitazione al corpo del neurone.

Riflesso al ginocchio- Questo è un riflesso incondizionato, si verifica con un breve allungamento del muscolo quadricipite femorale, causato da un leggero colpo al tendine di questo muscolo sotto la rotula.

I recettori sono fusi neuromuscolari situati nel muscolo femorale della 4a testa. Quando i fusi muscolari vengono allungati, gli impulsi nervosi vengono trasmessi lungo i dendriti ai corpi dei neuroni sensibili situati nei gangli spinali delle radici spinali del nervo spinale.

Dai neuroni sensoriali, i segnali eccitatori vengono trasmessi ai motoneuroni alfa situati nelle corna anteriori della materia grigia s / m, e dai motoneuroni alfa alle fibre muscolari dello stesso muscolo (vedi Fig.).

Oltre alla componente principale (monosinaptica), all'arco riflesso del ginocchio può essere attribuita anche la via di trasmissione del segnale che fornisce il rilassamento del muscolo antagonista (flessore del ginocchio). Dagli stessi neuroni sensibili lungo i collaterali dei loro assoni, il segnale viene trasmesso agli interneuroni inibitori dei corni laterali della materia grigia, e da essi il segnale inibitorio viene trasmesso ai motoneuroni del muscolo flessore.

Le lesioni trasversali del midollo spinale coinvolgono uno o più segmenti e interrompono il midollo spinale in tutto o in parte. Una resezione completa del midollo spinale a livello cervicale o toracico provoca i seguenti sintomi:

1) Tetrapalegia completa, in definitiva spastica, o, se colpite solo le gambe, paraplegia inferiore, che, in caso di danno totale, assume il carattere di paraplegia in posizione di flessione;

2) Anestesia totale di tipo conduttivo al di sotto del livello della lesione;

3) Disfunzioni degli organi pelvici;

4) Violazione delle funzioni vegetative e trofiche (piaghe da decubito, ecc.);

5) paralisi flaccida segmentaria e atrofia muscolare dovuta al coinvolgimento delle corna anteriori a livello di uno o più segmenti danneggiati.

La sindrome della lesione trasversale incompleta (parziale) è più comune.

Le manifestazioni cliniche sono diverse con lesioni del midollo spinale a livello cervicale superiore (segmenti CI - C4), a livello dell'ispessimento cervicale, con lesioni del midollo spinale toracico, colonna lombare superiore (LI - L3), epicone (L4 - L5, S1 - S2) e il cono (S3 - S5). Le lesioni isolate del cono del midollo spinale sono meno comuni che in combinazione con le lesioni della cauda equina (in quest'ultimo caso, forte dolore radicolare, paralisi flaccida degli arti inferiori, anestesia in essi, disturbi della minzione come ritenzione o "vero "si osservano incontinenza urinaria).

Le lesioni a livello del midollo spinale inferiore hanno le loro caratteristiche cliniche. Quindi, la sindrome epicone (L4 - S2) è caratterizzata da un danno ai muscoli innervati dal plesso sacrale con una lesione predominante del muscolo peroneo e relativa conservazione del muscolo tibiale. La flessione dell'anca e l'estensione del ginocchio vengono preservate. Paralisi flaccida (di gravità variabile) dei muscoli della regione glutea, della parte posteriore della coscia, della parte inferiore della gamba e del piede (estensione dell'anca e flessione del ginocchio difettose, movimenti del piede e delle dita dei piedi) I riflessi di Achille cadono; ginocchio - intatto. Disturbi sensoriali al di sotto del segmento L4. Le funzioni della vescica e del retto sono compromesse ("vescica autonoma").

La sindrome del cono del midollo spinale (S3 e segmenti più distali) è caratterizzata dall'assenza di paralisi (con una lesione isolata del cono); la presenza di anestesia della sella, paralisi flaccida della vescica e paralisi dello sfintere anale, assenza di riflessi anali e bulbocavernosi; i riflessi tendinei sono intatti; non ci sono segni piramidali.

Le malattie che causano danni solo a metà del midollo spinale portano alla ben nota sindrome di Brown-Sequard, che non viene discussa in dettaglio qui (nella maggior parte dei casi si verificano varianti incomplete della sindrome di Brown-Sequard).

Con lesioni a sviluppo lento del rachide toracico e cervicale, è possibile lo sviluppo di una sindrome dell'automatismo spinale con riflessi protettivi, che può essere utilizzata per determinare il bordo inferiore del processo spinale, ad esempio un tumore.

Ragione principale:

2. Patologia delle vertebre (colonna vertebrale).

3. Tumore extramidollare e intramidollare (originato dal tessuto della colonna vertebrale, metastasi, sarcoma, glioma, angioma spinale, ependimoma, meningioma, neurinoma).

4. Compressione non neoplastica (ernia del disco, ascesso epidurale, emorragia epidurale (ematoma), stenosi lombare.

5. Mielite, epidurite, ascesso, malattie demielinizzanti.

6. Mielopatia da radiazioni.

7. Trauma con contusione del midollo spinale (contusione) e compressione traumatica tardiva del midollo spinale.

1. Occlusione dell'arteria spinale anteriore.

L'arteria spinale anteriore, che corre lungo la superficie ventrale del midollo spinale, fornisce i due terzi anteriori del midollo spinale attraverso numerose arterie solco-commisurali che entrano nel midollo spinale in direzione ventrodorsale. Queste arterie forniscono sangue alle corna anteriore e laterale del midollo spinale, al tratto spinotalamico, corticospinale anteriore e, soprattutto, ai tratti corticospinali laterali. Il punto più importante è la mancanza di coinvolgimento delle corde posteriori e delle corna posteriori. Sulla base di queste relazioni anatomiche, la sindrome dell'arteria spinale anteriore (identica alla sindrome della lesione spinale centrale) è rappresentata dai seguenti sintomi):

paraparesi inferiore centrale (a volte monoparesi delle gambe), che nella fase acuta della malattia può essere flaccida (shock spinale) con areflessia, ma poi, dopo qualche

di settimane, c'è un graduale aumento del tono muscolare in un tipo spastico, iperreflessia, cloni, si sviluppa il sintomo di Babinsky

ritenzione urinaria, che si trasforma gradualmente in incontinenza urinaria (vescica iperreflessa), diminuzione del dolore e perdita di sensibilità alla temperatura. A differenza del dolore ridotto e della sensibilità alla temperatura, la sensibilità tattile e la capacità di localizzare lo stimolo sono preservate, lo stesso vale per la sensibilità alle vibrazioni. Spesso si osservano dolori radicolari corrispondenti al livello superiore della lesione. A volte l'infarto del midollo spinale è preceduto da attacchi spinali ischemici transitori.

L'occlusione può essere causata da embolia o da un processo agerosclerotico locale. Meno comunemente, le malattie sistemiche (ad esempio, la periarterite nodosa) diventano la causa della colonna vertebrale e dell'infarto. La malattia inizia in modo acuto. La lesione trasversale incompleta del midollo spinale si verifica a livello cervicale o toracico inferiore, ma i grandi polloni che alimentano fluiscono nell'arteria spinale anteriore. L'età dei pazienti è prevalentemente anziana (ma non sempre). Vengono rivelati segni di aterosclerosi diffusa. L'esame a raggi X non ha mostrato anomalie. Il liquore non è cambiato. A volte, come con l'ictus cerebrale, l'emagocrite è aumentata.

L'infarto dell'arteria spinale posteriore non mostra l'immagine di una lesione del midollo spinale trasversale.

* Una causa rara di sindrome da compressione del midollo spinale è l'infarto venoso.

* Vedi anche la sezione "Sindromi vascolari del midollo spinale". 2. Patologia delle vertebre (colonna vertebrale).

La compressione del midollo spinale può essere causata da una patologia della colonna vertebrale (tumore, spondilite, prolasso del disco intervertebrale) in cui tessuti vertebrali alterati distoroficamente, tessuto neoplastico o infiammatorio vengono introdotti nel canale spinale. La storia può includere indicazioni di dolore radicolare a livello della lesione, che precede lo sviluppo acuto dei sintomi, ma tali informazioni potrebbero non essere disponibili. Abbastanza spesso, la sindrome della lesione trasversale incompleta del midollo spinale si sviluppa senza alcun precursore. Un esame neurologico può determinare solo approssimativamente il livello di danno. In genere si può fare affidamento sull'esame neurologico per determinare la natura trasversale della lesione piuttosto che sul livello della lesione del midollo spinale. La ragione di ciò è la cosiddetta disposizione eccentrica di lunghe fibre ascendenti e discendenti. Qualsiasi focolare alzato

diretto al midollo spinale dall'esterno verso l'interno, interesserà principalmente queste fibre lunghe, pertanto le prime manifestazioni cliniche si verificano solitamente nelle regioni anatomiche localizzate al di sotto del livello di localizzazione della lesione stessa.

Alcune informazioni utili possono essere ottenute da test di laboratorio (ad esempio, ESR). Altri test diagnostici necessari potrebbero non essere disponibili al momento del ricovero (ad esempio, test del metabolismo osseo).

Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire la diagnosi. I metodi tradizionali sono i raggi X e il neuroimaging nella modalità di imaging osseo, che consentono di rivelare cambiamenti distruttivi nelle vertebre a causa dell'effetto locale di una neoplasia o di un processo infiammatorio su di esse. In assenza di modifiche alla radiografia o al neuroimaging, la scintigrafia spinale è utile dal punto di vista diagnostico. L'esame scintigrafico svolge il ruolo di metodo di ricerca quando non è possibile stabilire il livello di danno alla colonna vertebrale. Quando si determina il livello di lesione, il grado di compressione del midollo spinale e l'esposizione extraspinale vengono valutati dai risultati della mielografia in combinazione con la TC.

3. Tumore extramidollare o intramidollare.

Per la rilevazione di processi volumetrici intradurali extramidollari, la mielografia in combinazione con TC o RM è la più informativa. La colonna vertebrale in questi casi è spesso intatta, allo stesso tempo c'è una compressione del midollo spinale. Il vantaggio della mielografia è la sua capacità di visualizzare bene la localizzazione del processo patologico, inoltre, allo stesso tempo, è possibile prelevare il liquido cerebrospinale per la ricerca e ottenere informazioni diagnosticamente preziose. Lo spettro dei processi patologici extramidollari è ampio: dal neuroma o meningioma (solitamente localizzato sulla superficie posterolaterale del midollo spinale e che richiede un intervento chirurgico) al linfoma, che è meglio suscettibile alla radioterapia, e una cisti aracnoide.

I tumori intramidollari del midollo spinale sono rari. Non è il dolore che emerge in primo piano nel quadro clinico, ma parestesie, paraparesi e disturbi urinari. Con tali sintomi, se ci sono ipotesi sulla patologia neurologica, il primo sospetto è la forma spinale della sclerosi multipla. Tuttavia, non c'è multifocalità, nessun corso con esacerbazioni e remissioni in questa condizione. Il progressivo decorso della patologia spinale con il coinvolgimento di diversi sistemi (sensibile, motorio, autonomo) dovrebbe

essere la base per la ricerca di un processo volumetrico.

4. Compressione non neoplastica del midollo spinale.

Un prolasso di un'ernia del disco a livello cervicale di solito porta alla sindrome di Brown-Séquard, ma è anche possibile la formazione della sindrome dell'arteria spinale anteriore. Per il prolasso di un'ernia non è richiesto alcun impatto straordinario: nella maggior parte dei casi ciò si verifica in situazioni del tutto insignificanti, ad esempio durante lo stretching (allungamento delle braccia) stando sdraiati sulla schiena. Tra i metodi di ricerca aggiuntivi, il neuroimaging è il metodo di scelta.

Un ascesso epidurale è caratterizzato da una sindrome di lesioni trasversali incomplete del midollo spinale di natura progressiva: dolore locale, quasi insopportabile e tensione nella parte interessata della colonna vertebrale; dolore locale; e cambiamenti infiammatori nel sangue. In questa situazione, non c'è tempo per ulteriori studi, ad eccezione della radiografia e della mielografia. È necessario un intervento chirurgico urgente.

L'epidurite richiede una diagnosi differenziale con mielite (vedi sotto). La risonanza magnetica o la mielografia hanno un valore diagnostico decisivo. La puntura lombare è assolutamente controindicata se si sospetta un'epidurite.

Lo sviluppo acuto della sindrome del midollo spinale trasverso in un paziente che riceve anticoagulanti è molto probabilmente dovuto a un'emorragia nello spazio epidurale (ematoma epidurale). Questi pazienti devono essere trattati immediatamente con antagonisti anticoagulanti, poiché questa situazione richiede studi di neuroimaging e mielografia e un intervento chirurgico urgente.

5. Mielite e sclerosi multipla.

Una lesione trasversale più o meno completa del midollo spinale si verifica durante un processo infiammatorio (virale, paraneplastico, demielinizzante, necrotizzante, post-vaccinazione, micoplasmatico, sifilitico, tubercolare, sarcoide, mielite idiopatica) nel midollo spinale. In altre parole, è possibile l'eziologia sia virale che di altra natura della mielite; spesso si manifesta come risposta immunitaria post-infettiva, manifestata sotto forma di demielinizzazione perivenosa multifocale. Questa condizione a volte non è facile da differenziare dalla sclerosi multipla. Il segno caratteristico di quest'ultimo è la sindrome della paraparesi atattica. Tuttavia, la sindrome atattica può essere assente nella fase acuta.

La mielite si manifesta in modo acuto o subacuto, spesso sullo sfondo di sintomi infettivi generali. Nella zona compaiono dolore e parestesia

innervazione delle radici colpite; sono uniti da tetraplegia o paraplegia inferiore (paraparesi), che sono pigre nel periodo acuto. Caratterizzato da disfunzioni degli organi pelvici, disturbi trofici (piaghe da decubito). Le funzioni dei montanti posteriori non sono sempre violate.

Il chiarimento dell'eziologia della mielite richiede un complesso di studi clinici e paraclinici, compreso lo studio del liquido cerebrospinale, la risonanza magnetica del midollo spinale, i potenziali evocati di diversa modalità (inclusa quella visiva), la diagnosi sierologica dell'infezione virale, inclusa l'infezione da HIV. In circa la metà dei casi di infiammazione isolata del midollo spinale, la causa non può essere identificata.

6. Mielopatia da radiazioni.

La mielopatia da radiazioni può svilupparsi in ritardo (6-15 mesi) dopo la radioterapia per i tumori del torace e del collo. I nervi periferici sono più resistenti a questo danno. A poco a poco compaiono parestesie e disestesie ai piedi e il fenomeno di Lermitt; quindi la debolezza si sviluppa in una o entrambe le gambe con segni piramidali e sintomi di coinvolgimento dei tratti spinotalamici. Esiste un'immagine della mielopatia trasversa o della sindrome di Brown-Séquard. Il liquido cerebrospinale non mostra anomalie evidenti, ad eccezione di un leggero aumento del contenuto proteico. La risonanza magnetica aiuta a vedere focolai vascolari di ridotta densità nel parenchima del midollo spinale.

7. Trauma spinale e compressione del midollo spinale traumatico tardivo.

La diagnosi di lesione acuta del midollo spinale non causa difficoltà, poiché esistono informazioni anamnestiche corrispondenti. Se la lesione si è verificata molti anni fa, il paziente potrebbe dimenticarsi di informarne il medico, perché non sospetta che questa lesione possa essere la causa dei sintomi spinali progressivi esistenti. Pertanto, la mielopatia vascolare cronica dovuta a lesioni da compressione vertebrale può essere difficile da diagnosticare senza radiografia.

Altre (rare) cause di sindrome da compressione del midollo spinale: aderenze cicatriziali, ematomyelia, ematorrachide, sifilide spinale (gumma), cisticercosi, cisti.

* Le lesioni elettriche possono anche causare mielopatia.

* Vedi anche le sezioni "Paraparesi spastica inferiore", "Mielopatia cronica", "Sindromi vascolari del midollo spinale".

Il quadro clinico della lesione del midollo spinale dipende dal livello di localizzazione del processo patologico e dalla sua lunghezza lungo l'asse longitudinale o trasversale.

Sindrome delle corna anteriori: paralisi periferica con atrofia dei muscoli innervati da motoneuroni danneggiati del segmento corrispondente - paralisi segmentale (miotomica), diminuzione o perdita dei riflessi e contrazioni fascicolari nell'area di innervazione dei muscoli interessati.

Sindrome da lesione della radice anteriore: paralisi periferica con atrofia muscolare nell'area di innervazione delle radici.

Sindrome da lesione della commessura grigia anteriore: disturbi bilaterali del dolore e sensibilità alla temperatura con conservazione della sensibilità muscolo-articolare, sensibilità tattile e vibratoria (di tipo dissociato) nella proiezione dei segmenti danneggiati, con conservazione dei riflessi nella zona interessata.

Sindrome delle corna laterali: disturbi vasomotori e trofici a livello segmentale e con danno a livello dei segmenti C 8 -Th 1 (lesione centrum ciliospinale) - Sindrome di Claude Bernard-Horner: costrizione della pupilla (miosi) dovuta alla paralisi del muscolo che dilata la pupilla, ptosi della palpebra superiore (ptosi) dovuta alla paralisi del muscolo tarsale superiore (muscolo Muller) e retrazione del bulbo oculare (enoftalmo) dovuto alla paresi del muscolo circolare dell'occhio ...

Sindrome da lesione del corno posteriore: diminuzione o perdita del dolore e della sensibilità alla temperatura mantenendo la sensibilità muscolo-articolare, la vibrazione e la sensibilità tattile (disturbi di tipo dissociato), diminuzione o soppressione dei riflessi nell'area dei segmenti colpiti.

Sindrome della radice dorsale: tiro, dolori alla cintura come sintomi di irritazione delle radici, disturbi di tutti i tipi di sensibilità, diminuzione o perdita dei riflessi nella zona delle radici colpite come sintomi di prolasso.

Sindrome da lesione del midollo laterale: il verificarsi di disturbi della conduzione al di sotto del livello della lesione sotto forma di paralisi spastica sul lato del fuoco e perdita di dolore e sensibilità alla temperatura sul lato opposto dal livello 2-3 segmenti sottostanti; con lesioni bilaterali delle corde laterali, oltre ai disturbi della conduzione bilaterale dei movimenti e della sensibilità, c'è una disfunzione degli organi pelvici di tipo centrale (ritenzione, incontinenza urinaria periodica).

Sindrome da lesione del midollo posteriore: diminuzione o perdita della sensibilità muscolo-articolare, vibrazione e sensibilità in parte tattile sul lato della lesione verso il basso dal fuoco, atassia sensibile.

Sindrome della lesione combinata del corno anteriore e del tratto piramidale: una combinazione simile fa parte della struttura della malattia del motoneurone centrale e periferico ed è chiamata sclerosi laterale amiotrofica. Il paziente presenta una combinazione di paralisi periferica (flaccida) e centrale (spastica): atrofia dei muscoli delle mani, principalmente delle mani, diminuzione del tono muscolare, fascicolazioni e fibrillazioni, mentre i riflessi sono aumentati, si osservano segni patologici. Uno dei sintomi patognomonici nella sclerosi laterale amiotrofica è un forte aumento del riflesso mandibolare. Quando i nuclei dei nervi cranici motori sono coinvolti nel processo, si verificano sintomi di paralisi bulbare.

Sindrome da lesione della metà del diametro del midollo spinale (Sindrome di Brown-Séquard): paralisi centrale, disturbo del sentimento muscolo-articolare, vibrazione e sensibilità in parte tattile sul lato della lesione verso il basso dal fuoco; disturbo del dolore, della temperatura e della sensibilità in parte tattile sul lato opposto al di sotto del livello della lesione; sviluppo nell'area dei segmenti colpiti sul lato del fuoco dei disturbi segmentari della sensibilità e della paralisi periferica (i disturbi segmentari sono chiaramente visibili solo quando sono interessati almeno 2-3 segmenti adiacenti). Secondo l'anatomia della lesione, può svilupparsi atassia, ma è difficile da verificare a causa della paralisi.

Sindrome della sconfitta della metà ventrale del midollo spinale si sviluppa in violazione della circolazione sanguigna nel bacino dell'arteria spinale anteriore (sindrome di Preobrazhensky), è caratterizzata da paralisi delle gambe e delle braccia (il tipo di disturbi del movimento e il coinvolgimento degli arti dipendono dal livello di messa a fuoco - vedi midollo spinale sindromi lesionali nel capitolo 5.3), disturbi della conduzione bilaterale del dolore, della temperatura e della sensibilità parzialmente tattile (tipo dissociato), spesso accompagnati da disfunzione degli organi pelvici nel tipo centrale.

Sindrome da lesione trasversa completa del midollo spinale può verificarsi con mielite (mielite trasversa) o lesione traumatica del midollo spinale. È determinato dalla localizzazione del fuoco, caratterizzato da tetraplegia o paraplegia, disturbi della conduzione della sensibilità al di sotto del livello della lesione, disfunzione degli organi pelvici. Con un'improvvisa rottura traumatica del midollo spinale, il cosiddetto shock spinale, caratterizzato dallo sviluppo di paralisi flaccida e violazione di tutti i tipi di sensibilità al di sotto del sito della lesione, perdita di controllo sulla funzione degli organi pelvici. Molto spesso, la sudorazione è ridotta e le piaghe da decubito si sviluppano nell'area sotto la lesione. Il meccanismo dello shock spinale è associato a un'improvvisa perdita di influenze stimolanti dall'apparato soprasegmentale. Gli automatismi spinali compaiono gradualmente. Quindi, con un'irritazione dolorosa al di sotto del livello di danno, la flessione si verifica nelle articolazioni dell'anca, del ginocchio e della caviglia e appare una funzione riflessa incondizionata della vescica e dell'intestino. Secondo i dati moderni, il periodo per la comparsa degli automatismi spinali è di 7-10 giorni. Se ciò non accade, è necessario rivedere l'area danneggiata per identificare gli oggetti di irritazione del midollo spinale.

Sindromi da disfunzione pelvica si sviluppano con danni ai conduttori provenienti dalla corteccia (tipo centrale), dai centri spinali degli organi pelvici o dalle corrispondenti radici e nervi (tipo periferico).

Nella lesione bilaterale acuta dei pilastri laterali, di regola, si verifica per prima ritenzione urinaria (retentio urinae), fino alla rottura della vescica in caso di trabocco. Successivamente, viene stabilito un tipo di funzionamento automatico e riflesso dei centri spinali e incontinenza urinaria intermittente (incontinentio intermittens) - quando la vescica viene allungata dall'urina in entrata, si verifica l'irritazione del detrusore che, raggiungendo un certo grado, provoca uno svuotamento riflesso della vescica, come nei neonati. Viene chiamato un grado lieve di incontinenza urinaria ricorrente voglia di urinare, in tali casi, il paziente non può ritardare a lungo lo svuotamento della vescica quando compare la voglia di urinare.

Con un tipo periferico di disturbo urinario, è anche possibile la ritenzione urinaria, ma più tipicamente vera incontinenza urinaria (incontinentio vera)... Si verifica il rilassamento degli sfinteri e del detrusore e l'urina viene continuamente escreta goccia a goccia entrando nella vescica, senza accumularsi in essa, mentre c'è sempre urina residua. Nei casi in cui viene preservata l'attività del centro vescicolare simpatico lombare, è possibile preservare il tono dello sfintere interno e quindi l'urina inizia a essere rilasciata a gocce solo quando la vescica è traboccata e notevolmente allungata - incontinenza urinaria paradossa (ishuria paradoxa)... La disfunzione del retto è della stessa natura.

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