Omero prossimale. Frattura della testa prossimale dell'omero: un esito positivo e complicato del trattamento

L'omero è l'osso che si trova tra il gomito e il cingolo scapolare. Di solito, la spalla è la parte del corpo che si trova tra il collo e l'articolazione della spalla, ma questo non è vero: la spalla si trova più in basso.

L'omero, come tutte le ossa tubolari, è costituito da tre parti: superiore (prossimale), media (diafisi) e inferiore (distale).

La parte superiore (prossimale) dell'omero ha un'anatomia piuttosto complessa e, insieme alla scapola, forma l'articolazione della spalla. Nell'omero prossimale è isolata una testa emisferica, grazie alla quale sono possibili movimenti nell'articolazione della spalla. La testa è ricoperta di cartilagine. Sotto la testa c'è un restringimento: un collo anatomico. Sotto il collo anatomico ci sono due tubercoli - grandi e piccoli, a cui sono attaccati i muscoli. I piccoli muscoli rotondi, sottospinato e sovraspinato sono attaccati al grande tubercolo (ruotano la spalla verso l'esterno e la trattengono nell'articolazione). Il muscolo sottoscapolare è attaccato al piccolo tubercolo (ruota la spalla verso l'interno). Tutti questi muscoli formano la cosiddetta cuffia dei rotatori della spalla. Tra i tubercoli c'è un solco in cui passa il tendine del capo lungo del bicipite brachiale. C'è un altro restringimento sotto i tubercoli, che è chiamato collo chirurgico. Puoi leggere di più sull'anatomia dell'omero e dell'articolazione della spalla sul nostro sito web.

Una frattura dell'omero può verificarsi in una qualsiasi delle sue parti: prossimale, media (diafisi) e distale. Di norma, la frattura è localizzata in una parte, ma a volte la linea di frattura passa attraverso due (ad esempio, la frattura colpisce le parti prossimale e centrale dell'osso). Ciascuna delle opzioni ha le sue caratteristiche, quindi le descriveremo in articoli separati.

Quando si verifica una frattura?

Molto spesso, una frattura dell'omero prossimale si verifica nelle persone anziane che hanno l'osteoporosi, ad es. l'osso ha poca forza. Tuttavia, le fratture dell'omero prossimale possono verificarsi anche nei giovani adulti.

Una tipica lesione in cui si verifica una frattura è una caduta sul braccio, ma una frattura può verificarsi anche con un colpo diretto alla parte superiore della spalla. Inoltre, ci sono le cosiddette fratture da avulsione e fratture da lussazione, di cui puoi leggere in un articolo separato sul nostro sito web.

Sintomi

Immediatamente dopo la frattura, la vittima avverte dolore nell'area dell'articolazione della spalla, i movimenti diventano fortemente dolorosi, ma più spesso i movimenti della spalla sono generalmente impossibili. La spalla può deformarsi.

La sensibilità alla mano, all'avambraccio o alla spalla può essere compromessa. Intorpidimento o sensazione di pelle d'oca, gli aghi possono essere causati sia da danni ai nervi durante una frattura, sia a causa di edema, che si verifica quasi sempre con una frattura.

Poche ore dopo l'infortunio, si verifica edema, più tardi, circa un giorno dopo, appare un livido nell'area dell'articolazione della spalla (viene erroneamente chiamato ematoma, ma in realtà è solo un livido - il grasso sottocutaneo è saturo di sangue) . Nel corso di diversi giorni o addirittura settimane, questo livido può aumentare di dimensioni e "scivolare" verso il basso, anche sulla mano.

Primo soccorso:

Innanzitutto, assicurati che la vittima sia completamente al sicuro.

Se il paziente non può camminare, chiamare un'ambulanza. In altri casi, puoi raggiungere il dottore da solo in taxi, il che può essere molto più veloce.

Non cercare di muovere la mano ferita. Questo può danneggiare i vasi sanguigni, i nervi e i tessuti molli.

Se i frammenti ossei sporgono dalla ferita (frattura aperta), non cercare di riportarli indietro.

Se la frattura è aperta, applicare una medicazione sterile (fermare qualsiasi veicolo che necessita di bende sterili nel kit di pronto soccorso).

Non usare i lacci emostatici! Basta fasciare saldamente la ferita e posizionare il braccio sopra il livello del cuore della vittima.

Se il bendaggio è difficile, copri semplicemente la ferita con salviette o bende sterili fino all'arrivo dell'ambulanza.

Se l'assistenza medica non è disponibile e il paziente deve essere trasferito, immobilizzare (immobilizzare) l'arto ferito con stecche temporanee o una sciarpa.

Lo splintaggio temporaneo può essere eseguito con assi, ramoscelli, cartone o riviste arrotolate. Evita di stringere eccessivamente la mano.

Appendere la mano sulla sciarpa. Un tassello è un pezzo di tessuto con le estremità legate che viene indossato intorno al collo e sostiene il braccio ferito.

Fasciatura della sciarpa

Quali sono i tipi di fratture?

Esistono diversi schemi di frattura tipici:

Separazione del grande tubercolo, frattura del collo anatomico, frattura del collo chirurgico, distacco del piccolo tubercolo, frattura intra-articolare (scissione della testa), lussazione della frattura.

Ognuna di queste opzioni tipiche può essere combinata con l'altra, in modo che un particolare paziente possa avere una combinazione, per esempio, di un grande distacco di tubercolo e una frattura del collo chirurgico, o qualsiasi altra opzione. Inoltre, una frattura può essere colpita, se un frammento viene premuto in un altro. Per descrivere la varietà di possibili opzioni di frattura, i traumatologi usano più spesso la classificazione di Neer, che distingue le fratture a uno, due, tre e quattro frammenti.

Come abbiamo già detto, i muscoli sono attaccati ai tubercoli, che hanno direzioni diverse. In considerazione di ciò, i frammenti ossei vengono spesso spostati nella direzione in cui vengono tirati dai muscoli corrispondenti.

Spostamenti tipici delle fratture in tre pezzi (tre pezzi). A sinistra - separazione del piccolo tubercolo e frattura del collo chirurgico, a destra - separazione del grosso tubercolo con frattura del collo chirurgico. Il grande tubercolo migra verso l'alto e all'indietro.

Un grosso tubercolo spostato verso l'alto e posteriormente interromperà l'abduzione, poiché andrà semplicemente a scontrarsi con il processo acromiale della scapola, limitando il movimento.

Un grande tubercolo completamente strappato può essere spostato nello spazio subacromiale e, in questo caso, in futuro, sarà anche impossibile spostare il braccio di lato.

Un grosso tubercolo spostato nello spazio subacromiale (contrassegnato da una freccia rossa)

In generale, ci sono molte opzioni per le fratture dell'omero prossimale, puoi leggere di più su di esse sul nostro sito web.

Diagnosi

La diagnosi di una frattura dell'omero prossimale viene effettuata sulla base dei risultati dell'esame e di ulteriori metodi di ricerca (raggi X, tomografia computerizzata). Durante l'esame, il medico ti chiederà le circostanze della lesione. Cerca di essere il più dettagliato possibile, ma allo stesso tempo descrivi succintamente cosa è successo. Assicurati di segnalare uno qualsiasi dei sintomi sopra descritti, se presenti (intorpidimento, ecc.).

L'esatta natura della frattura non può sempre essere stabilita dalle radiografie, poiché ci sono molte opzioni di frattura e, su semplici radiografie, i frammenti sono spesso sovrapposti l'uno sull'altro. Tuttavia, viene sempre eseguita prima una radiografia anteroposteriore. Se la frattura è semplice, questo è sufficiente, ma se la frattura è complessa, è necessario eseguire la radiografia in proiezioni aggiuntive (oblique, assiali, ecc.) O eseguire la tomografia computerizzata. Le radiografie in proiezioni aggiuntive sono tecnicamente difficili, spesso richiedono che il braccio venga assegnato a una posizione speciale e questo è spesso impossibile a causa del forte dolore. Pertanto, più spesso i chirurghi preferiscono la tomografia computerizzata.

In ogni caso, non è sempre consigliabile eseguire la tomografia computerizzata prima delle radiografie convenzionali. La risonanza magnetica è meno informativa della tomografia computerizzata nella diagnosi della natura della frattura, ma a volte, se il medico sospetta danni ai legamenti o ai tendini, viene eseguito anche questo studio.

Come vengono trattate le fratture dell'omero prossimale?

Esistono due metodi principali per il trattamento delle fratture: conservativo (senza intervento chirurgico) e operativo. La scelta del metodo di trattamento viene effettuata tenendo conto della natura della frattura, dello spostamento dei frammenti ossei, dello stile di vita del paziente e delle malattie concomitanti.

Tutte le fratture dell'omero prossimale possono essere grossolanamente suddivise in due tipi:

Quelli che possono essere trattati con successo in modo conservativo, ad es. senza chirurgia e

Quelle che è meglio operare.

Trattamento non chirurgicoè consigliabile per fratture semplici senza spostamento o con spostamento minimo di frammenti (meno di 1 centimetro). Inoltre, il trattamento conservativo è indicato nei casi in cui, per vari motivi, la mano del paziente non funzionava prima della lesione (dopo un ictus, ad esempio).

La mano viene immobilizzata mediante speciali stecche in gesso o moderni materiali indurenti. Ci sono anche ortesi moderne che sono molto più comode rispetto al solito calco in gesso. Il tipo specifico di ortesi o medicazione adatto è determinato dalla natura della frattura. Il momento dell'immobilizzazione è determinato anche dalla natura della frattura. Di solito, con il trattamento conservativo, c'è più immobilizzazione per lungo tempo rispetto alla chirurgia.

In altri casi, di solito è consigliabile trattamento chirurgico, che consente di eliminare lo spostamento, fissare i frammenti e iniziare prima i movimenti nell'articolazione della spalla.

L'opzione di fissare i frammenti è determinata dalla natura della frattura. Quando un grosso tubercolo viene strappato, viene spesso fissato con filo o una vite e filo.

Fissazione del grosso tubercolo con filo.

Per le fratture più complesse, la fissazione viene eseguita con un perno o una placca intramidollare.

Fissazione della frattura con la placca Synthes PHILOS.

I requisiti per le placche per il fissaggio delle fratture dell'omero prossimale sono molto elevati. Devono essere realizzati con leghe di alta qualità, avere un ampio margine di resistenza meccanica, le viti devono essere bloccate nei fori della placca e la placca stessa deve avere fori aggiuntivi per suturare i tendini della cuffia dei rotatori e i legamenti della spalla. Tutte queste caratteristiche ne determinano il costo elevato, che nel nostro Paese può facilmente superare i 1000 dollari USA.

Sinistra - osteosintesi con viti, destra - osteosintesi con placca Arthrex con fori per la sutura dei tendini della cuffia dei rotatori

L'osteosintesi con un chiodo endomidollare è di solito un'operazione meno traumatica, ma ha i suoi limiti. Di norma, la scelta a favore del chiodo endomidollare si verifica con fratture più semplici senza distacco dei tubercoli, o nei casi in cui la linea di frattura si estende fino alla diafisi. Tuttavia, l'osteosintesi intramidollare è possibile anche con fratture più complesse, ma questa operazione è tecnicamente molto difficile.

Nei pazienti anziani, una delle principali difficoltà associate alle fratture della spalla prossimale è l'osteoporosi. L'osso è morbido, "zucchero", e le normali viti in un tale osso vengono facilmente tagliate e l'intera struttura diventa instabile.

Inoltre, nei pazienti anziani, le fratture multischeggia spesso non guariscono affatto, anche con una riduzione ideale (giustapposizione di frammenti) e fissazione, a causa del fatto che l'afflusso di sangue alla testa diminuisce con l'età. Pertanto, se il medico ritiene insufficiente l'apporto di sangue alla testa in un paziente anziano, non viene eseguita l'osteosintesi, ma l'artroplastica, ad es. l'articolazione viene cambiata con una nuova artificiale.

Endoprotesi della spalla Zimmer® (Anatomical Shoulder ™, inverse e reverse)

complicazioni

Oltre al fatto che l'operazione consente di eliminare lo spostamento dei frammenti ossei, presenta anche degli svantaggi. In particolare, le principali complicanze del trattamento chirurgico sono:

Osteolisi (riassorbimento) della testa. Questa complicazione è dovuta all'insufficiente afflusso di sangue alla testa dell'omero, che, essendo privato della nutrizione, viene gradualmente assorbito. Di solito questa complicazione si verifica quando si esegue l'osteosintesi al posto dell'artroplastica primaria raccomandata. Tuttavia, tale scelta non è priva di senso, poiché l'osteosintesi è un tentativo di “salvare” un'articolazione. In ogni caso, il rischio di osteolisi dovrebbe essere valutato individualmente per ogni paziente e l'operazione dovrebbe essere pianificata sulla base di questa valutazione. Questa complicazione può verificarsi sia dopo l'intervento chirurgico che dopo un trattamento conservativo.

Perforazione della testa con viti. Se durante l'osteosintesi vengono utilizzate viti troppo lunghe, perforeranno la superficie articolare della testa e interferiranno con i movimenti dell'articolazione. Questo è un errore tecnico e può essere evitato solo osservando attentamente le regole per eseguire l'operazione. In particolare, la sala operatoria deve essere necessariamente dotata di un convertitore elettro-ottico (EOC), che permetta al chirurgo di eseguire radiografie in più proiezioni e di assicurarsi che le viti siano nella posizione corretta.

Sindrome da conflitto della cuffia dei rotatori. Questa è una sindrome da collisione quando un ostacolo meccanico interferisce con il movimento dell'articolazione. Più spesso, la sindrome da conflitto dell'articolazione della spalla è causata dall'impatto di un grosso tubercolo spostato o del bordo superiore di una placca posizionata in modo errato sul processo acromiale della scapola.

Spalla congelata. A volte questa complicazione è anche chiamata capsulite adesiva, sebbene questi concetti non siano del tutto sinonimi. Questa complicazione può verificarsi sia dopo l'intervento chirurgico che dopo un trattamento conservativo. La complicazione si manifesta con una forte restrizione del movimento.

Complicazioni infettive - osteomielite. Per prevenire questa complicazione, è necessario osservare i requisiti asettici e il paziente deve ricevere antibiotici profilattici (somministrati per via endovenosa 30 minuti prima dell'operazione). L'incidenza di questa complicanza è inferiore all'1%.

riabilitazione

Nel periodo postoperatorio, il braccio viene solitamente immobilizzato con un'ortesi per abduzione o un calco in gesso; possono essere prescritti antidolorifici come il paracetamolo o l'aspirina, l'ibuprofene.

Dopo la normale fusione dei frammenti, la funzione dell'articolazione della spalla viene gradualmente ripristinata, ma la gravità significativa della lesione stessa a volte non consente di ripristinare completamente la funzione dell'articolazione.

Con una fissazione stabile, gli esercizi per aumentare la gamma di movimento e rafforzare i muscoli possono essere avviati non appena il dolore si attenua. Sono richiesti esami di controllo da parte di un medico e radiografie di controllo, la cui frequenza è determinata dal medico curante. Durante questi esami, il medico formula raccomandazioni per ampliare il programma riabilitativo o, al contrario, consiglia di sospendere l'esercizio.

Puoi vedere esempi di esercizi per la riabilitazione sul nostro sito web (clicca per andare).

Quali problemi dovresti discutere con il tuo medico?

1. Quali sono i miei rischi individuali di complicanze da trattamento chirurgico e conservativo? Quale metodo di trattamento nel mio caso mi consentirà di contare sul massimo successo?
2. In che modo questa lesione influenzerà la funzione della mano in seguito?
3. Qualcuno dei miei fattori individuali può influenzare l'esito del trattamento (malattie concomitanti come il diabete, ecc., cattive abitudini)?
4. Quale impianto per l'osteosintesi è ottimale per questo tipo di frattura?
5. Fino a che punto sarò in grado di servirmi da solo dopo l'operazione?
6. Quando posso tornare al lavoro se il mio lavoro è legato a ...?
7. Quando è necessario effettuare esami di controllo ed esami radiografici?

Le fratture dell'omero prossimale rappresentano il 5-10% di tutte le fratture. Nella struttura delle complicanze postoperatorie dopo il trattamento delle fratture della testa prossimale dell'omero, dal 10% al 35% sono esiti sfavorevoli sotto forma di perdita della riduzione inizialmente ottenuta, deformità in varo della testa con penetrazione di quest'ultima con viti, pseudoartrosi o formazione di una pseudoartrosi, sia dopo trattamento conservativo che chirurgico. ...

Con lo sviluppo negli ultimi anni del trattamento chirurgico di tali fratture, i traumatologi si trovano ad affrontare un'ampia varietà di forme della testa dell'omero, una varietà di afflusso di sangue e innervazione. Nella maggior parte dei casi, si deve fare affidamento sull'esperienza, sull'intuizione del medico e sull'uso di concetti medi sulle forme della testa omerale, che consentono solo di individuare "alla cieca" la tecnica chirurgica e la tattica del trattamento complesso di tali pazienti. Ma ciò non consente di individuare le caratteristiche tipologiche individuali della struttura dell'omero prossimale e, di conseguenza, di individuare gli approcci al trattamento e prevedere gli esiti del trattamento conservativo e chirurgico di tali pazienti.

È noto da tempo che ogni forma di un corpo o di un organo caratterizza una struttura di reattività individuale in relazione a fattori ambientali e malattie.

Nella letteratura degli ultimi anni sono comparsi lavori che testimoniano la variabilità individuale-tipologica della forma e della struttura dell'omero negli adulti di varie tipologie corporee. Sono stati individuati i tipi di struttura di questo osso, che hanno caratteristiche diverse di afflusso di sangue. Vengono mostrate le relazioni di correlazione tra il livello di penetrazione dell'arteria diafisaria nell'omero e il tipo della sua struttura (nei soggetti dolicomorfi, mesomorfi e brachimorfi) e viene determinata la zona a "rischio chirurgico".

Tuttavia, i marcatori delle caratteristiche tipologiche individuali della forma della testa dell'omero prossimale, determinando o influenzando le caratteristiche individuali del corso dei processi riparativi (consolidamento) dell'osso, non sono stati ancora studiati in dettaglio. Tutto ciò testimonia la pertinenza e la necessità di condurre ricerche in questa direzione.

Lo scopo di questo studio era di condurre un'analisi esplorativa dei dati studiati (misurazione dettagliata della testa prossimale dell'omero) in 21 pazienti esaminati con fratture di questa parte dell'osso. È necessario verificare l'ipotesi circa la presenza di una relazione tra le caratteristiche individuali degli esiti di consolidamento (successo o complicato) e le caratteristiche tipologiche individuali della struttura dell'omero prossimale al fine di sviluppare approcci individuali al trattamento delle fratture e prevedere i risultati.

L'obiettivo dello studio era confrontare gli esiti della fusione di tale frattura (consolidamento o complicazione sotto forma di pseudoartrosi, necrosi della testa) sulla base dei risultati del trattamento conservativo e chirurgico di pazienti con frattura dell'omero prossimale, dovuta alle caratteristiche strutturali e di forma dell'omero prossimale opposto alla frattura dell'articolazione della spalla nelle radiografie digitali.

Materiali e metodi di ricerca

21 pazienti maschi e femmine di età compresa tra 40 e 80 anni. La classificazione di Neer è stata presa come base per la scelta della tattica di trattamento, secondo la quale i pazienti con fratture dell'omero prossimale senza spostamento o con spostamento ammissibile (spostamento angolare fino a 45 °, spostamento in larghezza fino a 1 cm) sono stati sottoposti a trattamento conservativo .

I pazienti con spostamento inaccettabile vengono trattati prontamente. Il trattamento chirurgico è stato effettuato il terzo giorno dopo l'infortunio. Osteosintesi extramidollare con placche con stabilità angolare delle viti, osteosintesi di bloccaggio intramidollare.

I pazienti esaminati sono stati divisi in due gruppi. Il primo gruppo: pazienti con fusione della frattura entro 3 mesi - 13 persone. Il secondo gruppo: pazienti con complicazioni sotto forma di pseudoartrosi formata e necrosi della testa - 8 persone.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esame a raggi X del ferito e inoltre di fronte all'articolazione della spalla ferita, che è tradizionale per tali fratture. Le condizioni erano le stesse: in una proiezione diretta con una rotazione verso il lato indagato con un angolo di 30 ° su una macchina a raggi X digitale.

Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad un'analisi radiografica digitale dell'articolazione opposta a quella danneggiata, cioè l'articolazione della spalla sana. Secondo la mappa di indagine sviluppata, sono state eseguite misurazioni della testa dell'omero prossimale in diverse direzioni, inclusi gli angoli sono stati misurati e sono stati calcolati indici che caratterizzano le caratteristiche della forma dell'omero prossimale, 87 parametri in totale. I valori ottenuti sono stati sottoposti ad elaborazione statistica mediante i metodi Mann-Whitney e Kruskal-Wallace (mediana e test di rango).

Risultati della ricerca e discussione

L'analisi comparativa delle caratteristiche della forma dell'omero prossimale tra pazienti con unione di frattura entro 3 mesi (13 persone) e pazienti con complicanze sotto forma di pseudoartrosi formata o necrosi della testa (8 persone) ha mostrato la presenza di parametri significativamente significativi che separano pazienti con esiti del trattamento diversi per mediana (tabella).

È una caratteristica che misura l'angolo tra il collo anatomico e la linea che delimita il grosso tubercolo al collo chirurgico (caratteristica misurata: angolo 47 - p< 0,009 и < 0,011; ** < 0,009). Уменьшение этого угла у лиц с неблагоприятным исходом консолидации свидетельствует об уменьшении большого бугорка и снижении уровня анатомической шейки в латеральных отделах головки. Подтверждает это и признак, измеряющий угол, образованный двумя линиями от середины хирургической шейки: первая линия проводится до точки середины латеральной части анатомической шейки, вторая линия проводится до середины самой широкой части головки (измеряемый признак: угол 56 — р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030). Последний признак также свидетельствует о том, что при не различающейся в двух сравниваемых группах ширине анатомической шейки она имеет тенденцию опускаться ниже с латеральной стороны. Это сопровождается отклонением первой линии более латерально, что увеличивает угол 56 (р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030) у пациентов с осложнениями. Об этом же косвенно свидетельствует увеличение длины латеральной части хрящевой головки (измеряемый признак 11 — р < 0,027) и расширение хрящевой части головки в ее средних отделах по отношению к анатомической шейке (индекс 17 — * < 0,019, ** < 0,044 и индекс 18 — р < 0,046) в совокупности с широтными размерами средних отделов хрящевой части головки плечевой кости (измеряемые признаки: 10 — р < 0,025 и * < 0,004; ** < 0,027; признак 11 — р < 0,027). Имеется тенденция к удлинению проксимальной головки плечевой кости (измеряемые признаки: 29 — * < 0,019; индекс 90 — * < 0,049). Кроме того, у пациентов с неблагоприятным исходом констатируется более тонкое компактное вещество в латеральных отделах головки (измеряемый признак: 86 — р < 0,0326 и ** < 0,033).

L'analisi statistica ha anche mostrato che ci sono diverse caratteristiche che non hanno differenze significative, ma sono vicine all'affidabilità in termini di p. Per questi parametri, a quanto pare, si può parlare anche della presenza di una tendenza alla differenza dei caratteri tipologici individuali della struttura della testa omerale nei due gruppi a confronto. Queste tendenze, ovviamente, si manifesteranno più chiaramente con un maggior numero di pazienti esaminati con tali fratture.

discussione e conclusioni

Lo studio pilota di cui sopra ha mostrato differenze statisticamente significative tra i due gruppi confrontati. Quindi, nei pazienti con esiti sfavorevoli di consolidamento, vi è un certo spostamento della parte cartilaginea della testa prossimale dell'omero verso il lato laterale e verso il basso e assottigliamento della sostanza compatta della testa dal lato laterale, inoltre, c'è una tendenza all'allungamento della cartilagine e del resto della testa, specialmente nella sua parte laterale.

Una revisione della letteratura sulle caratteristiche tipologiche della struttura dell'omero indica che le differenze ottenute possono indicare un approccio a una forma più ovale dell'omero prossimale in pazienti con scarsi risultati dopo il trattamento della frattura. Questa forma della parte prossimale della testa dell'omero, secondo O. A. Fomicheva, è più tipica per le persone con un tipo di corpo dolicomorfo e un tipo di struttura dell'omero dolicomorfo. Inoltre, in tali individui, l'arteria diafisaria è più spesso di tipo lasso ed entra nell'osso a una distanza più lontana dalla testa, e questa distanza determina la "zona di rischio chirurgico" durante gli interventi chirurgici. Si può presumere che una tale caratteristica strutturale o il tipo di struttura e apporto di sangue dell'omero, che è correlato al tipo corporeo di una persona, possa anche svolgere un certo ruolo decisivo nella manifestazione delle caratteristiche individuali della rigenerazione del omero nelle fratture, che alla fine influisce sull'esito del trattamento.

Pertanto, nel campione di pazienti studiato e confrontato in termini di esiti di fusione (con fratture della parte prossimale della testa dell'omero), vi sono differenze significative nella mediana per un numero di caratteristiche misurate che caratterizzano le caratteristiche tipologiche individuali della struttura del questa parte dell'omero. Quanto sopra indica la possibilità di ulteriori ricerche in questa direzione, al fine di ricercare marcatori morfologici dettagliati di benessere e rischio a diversi esiti di consolidamento (favorevole o complicanza). Ciò, in definitiva, consentirà di affrontare una previsione individuale degli esiti del consolidamento di tali fratture e, di conseguenza, una scelta di trattamento più individualizzata, che migliorerà i risultati del trattamento delle fratture dell'omero prossimale.

Inoltre, l'analisi esplorativa ha mostrato la necessità di effettuare alcune misurazioni correttive e chiarificatrici nella tabella di lavoro dell'esame del paziente al fine di condurre uno studio completo.

Letteratura

1. Beydik O.V., Kotelnikov G.P., Ostrovsky N.V. Osteosintesi con dispositivi di fissazione esterna. Samara: Impresa statale "Perspektiva", 2002.208 p.
2. S. I. Klyushkin Ecografia complessa nella scelta di un metodo per il trattamento delle fratture dell'omero. Estratto della tesi. dis. Cand. miele. scienze. Kazan, 2006.22 p.
3. Shischuk V.D., Ryndenko G.V., Betz G.V. Caratteristiche cliniche dell'uso di dispositivi con asta di fissaggio esterno per fratture diafisarie delle ossa della spalla // Ortopedia, traumatologia e protesi. 1991. No. 6. S. 16-19.
4. Pichkhadze I. M. Alcune nuove direzioni nel trattamento delle fratture delle ossa lunghe e delle loro conseguenze // Bollettino di Traumatologia e Ortopedia. 2001. No. 2. S. 40-44.
5. Shevtsov V.I.
6. Shevtsov V.I. Trattamento della pseudoartrosi delle ossa tubulari con il metodo dell'osteosintesi transossea controllata // Genius of Orthopaedics. 1996. No. 4. S. 30-34.
7. Resch H., Povacz P., Frohlich R. Fissazione percutanea di fratture in tre e quattro parti dell'omero prossimale // J. Bone Joint Surg. fr. 1997; 79 (2): 295-300.
8. Nikityuk BA Costituzione e ontogenesi. Nel libro: Psicofisiologia differenziale e suoi aspetti ontogenetici. M., 1975.S.236-239.
9. Kaarma H. ​​T. Studio statistico multivariato del sistema dei segni antropometrici nelle donne gravide e non gravide. Estratto della tesi. dis. d.m.s. Tartu, 1985.400 p.
10. L. T. Levchenko Sostanziazione del concetto di unità morfologica e funzionale delle componenti strutturali della mandibola umana. Morfologia. L., Medicina, 1989, n. 11, p. 59-64.
11. L. T. Levchenko Pattern di variabilità ontogenetica (feno- e genotipica) dell'apparato dentoalveolare. Morfologia. L., Medicina, 1991, n. 6, p. 81-86.
12. Povstyanaya A.N., Levchenko L.T., Semchenko V.M. Marcatori costituzionali della diagnosi precoce dell'ipertensione arteriosa nei giovani // Bollettino scientifico di Omsk. 2006, n. 1 (36). S.214-217.
13. Fomicheva O. A. Morfologia e vascolarizzazione dell'omero in relazione alle corporature degli adulti. Estratto della tesi. dis. Cand. scienze. 2007.
14. Nikolenko V.N., Beydik O.V., Midaev Yu.M., Levchenko K.K., Fomicheva O.A. Prova anatomica e clinica delle opzioni di fissazione esterna per le fratture dell'omero, tenendo conto delle peculiarità della sua vascolarizzazione Genio dell'ortopedia. 2006, n. 2, 45-50.

A.V. Lifanov
L.T. Levchenko 1,
L.B. Reznik,Dottore in Scienze Mediche, Professore

GBOU VPO OmSMU MH RF, Omsk

Rappresentano il 5% di tutte le fratture e sono più comuni nei pazienti anziani. Anatomicamente, le fratture prossimali comprendono tutte le fratture dell'omero prossimale al collo chirurgico. La classificazione utilizzata in questo testo è stata sviluppata da Neer. Secondo questa classificazione, l'omero prossimale è diviso in quattro segmenti:
1) un grosso tubercolo;
2) un piccolo tubercolo;
3) collo anatomico;
4) collo chirurgico.

Classificazione delle fratture dell'omero prossimale

Fratture dell'omero prossimale sono classificati in base a principi anatomici e terapeutici.
IO. fratture:
Grado A: fratture da impatto con spostamento angolare
Classe B: fratture con mescolamento in larghezza
Classe B: fratture comminute

II. Fratture del collo anatomico (ghiandola pineale):
Classe A: fratture senza spostamento, compreso il danno alla ghiandola pineale

III. Fratture del grande tubercolo:
Grado A: fratture senza spostamento
Classe B: fratture scomposte

IV. Fratture del piccolo tubercolo
V. Fratture complesse (tre e quattro pezzi)
Vi. Fratture della superficie articolare

Esempi di fratture in uno e due pezzi descritte da Neer

Questa classificazione ha valore sia prognostico che terapeutico e dipende solo dal rapporto tra i segmenti ossei danneggiati e il loro spostamento.

Se dopo trauma tutti i frammenti non sono spostati in larghezza e ad angolo; la frattura è classificata come un frammento. Se il frammento è spostato in larghezza di oltre 1 cm o con un angolo superiore a 45 ° dal resto della parte intatta dell'omero, la frattura è classificata come due frammenti. Se due frammenti vengono spostati separatamente, la frattura viene classificata come a tre frammenti. E infine, se tutti e quattro i frammenti vengono spostati ciascuno nella propria direzione, la frattura sarà di quattro frammenti.

Esempi di fratture in tre e quattro pezzi descritte da Neer

Osso frammento uno contenente due segmenti spostati dall'omero prossimale sarebbe classificato come frattura in due pezzi. È importante ricordare che lo spostamento è determinato quando i frammenti divergono di oltre 1 cm o una deformazione angolare superiore a 45 °.

La figura mostra sotto forma di diagrammi classificazione delle fratture dell'omero prossimale secondo Neer... Si noti che le fratture a tre e quattro frammenti sono spesso associate a lussazione. Le fratture articolari non sono incluse nella classificazione di Neer e saranno discusse separatamente alla fine di questo capitolo.

Anatomia dell'omero prossimale. Frattura chirurgica del collo mostrata

Circa l'80% di tutto fratture dell'omero prossimale sono a fetta singola. I frammenti sono tenuti in posizione dal periostio, dalla cuffia dei rotatori e dalla capsula articolare. La stabilizzazione iniziale e il trattamento di queste fratture devono essere eseguiti da un medico di emergenza.
riposo 20% delle fratture dell'omero prossimale, di regola, due, tre o quattro pezzi. Queste fratture richiedono una riduzione e possono diventare instabili in seguito.

Capire meccanismo di frattura nell'omero prossimale e nelle peculiarità dello spostamento con essi, è necessaria la conoscenza dell'anatomia. L'anatomia dell'omero prossimale è mostrata in figura. La superficie articolare, articolandosi con la scapola, forma l'articolazione della spalla.

Attaccamento dei muscoli più importanti all'omero prossimale

Superficie articolare termina con un collo anatomico; pertanto, le fratture localizzate prossimalmente al collo anatomico sono considerate fratture della superficie articolare. Il collo chirurgico è la porzione ristretta dell'omero prossimale distale al collo anatomico. Un grande tubercolo e un piccolo tubercolo sono chiamati sporgenze ossee situate distalmente al collo anatomico.

Come nella foto figura, diversi muscoli sono attaccati all'omero prossimale, circondandolo. I muscoli della cuffia dei rotatori comprendono il sovraspinato, l'infraspinato e il piccolo rotondo. La cuffia dei rotatori è attaccata al tubercolo maggiore. In caso di frattura, la cuffia dei rotatori tende a spostare i frammenti verso l'alto con la rotazione anteriore. Il muscolo sottoscapolare è attaccato al tubercolo minore.

Con una pausa, questo muscolo cerca di spostare i frammenti medialmente con la rotazione posteriore. Il muscolo grande pettorale è attaccato al labbro laterale del solco intertubercolare e il muscolo deltoide è attaccato alla tuberosità del muscolo deltoide. Entrambi questi muscoli sono ancorati distalmente al collo chirurgico e quindi non fanno parte della spalla prossimale. I muscoli grande pettorale e deltoide, dopo le fratture dell'omero prossimale, tendono ad esercitare una pressione sulla diafisi rispettivamente in direzione mediale e verso l'alto.

Il corso dei nervi e dei vasi più importanti considerati quando si parla di fratture dell'omero prossimale

Fasci vascolari dell'omero prossimale mostrato in figura. È importante notare la vicinanza del plesso brachiale, del nervo ascellare e dell'arteria ascellare all'omero prossimale. I danni ai nervi e ai vasi sanguigni spesso accompagnano le fratture in quest'area.

A fratture dell'omero prossimale di solito vengono citati due meccanismi. Un colpo diretto all'esterno della spalla, come una caduta, può fratturarsi. Un meccanismo indiretto è più comune, di solito il risultato di una caduta su un braccio teso. La posizione della diafisi dell'omero dopo una frattura indiretta dipende dalla posizione dell'arto prima della frattura.

Fratture in abduzione, in cui viene rapito un frammento dell'omero, si verificano quando si cade su un braccio abdotto disteso. La posizione e il tipo di frattura dei frammenti prossimali dipendono da quattro fattori.
1. La forza agente determina la gravità della frattura e, in una certa misura, il suo spostamento.
2. La rotazione della spalla al momento della frattura determina il tipo di frattura.
3. Il tono muscolare e l'equilibrio al momento della frattura determinano il grado di spostamento.

4. L'età del paziente determina la posizione della frattura:
a) i bambini con zone di crescita epifisaria non chiuse di solito hanno epifisiolisi piuttosto che fratture;
b) gli adolescenti con epifisi ossificate hanno ossa molto forti e quindi più spesso presentano lussazioni, talvolta accompagnate da fratture;
c) le ossa più vecchie sono fragili e quindi più soggette a fratture.

Serie radiografie per le lesioni, quella consigliata da Neer è molto utile per valutare le fratture dell'omero prossimale. Inoltre, gli autori consigliano immagini in proiezione anteroposteriore con rotazione interna dell'arto e in proiezione ascellare. Queste quattro viste consentono una valutazione completa dell'articolazione della spalla e dell'omero prossimale, inclusa la superficie articolare. Queste immagini possono essere scattate con il paziente sdraiato, in piedi o seduto, sebbene gli autori raccomandino una posizione seduta.

Con fratture intra-articolari si osserva emartro, mentre la testa dell'omero può spostarsi verso il basso. Radiograficamente, questo segno è chiamato pseudoflocazione, indicando la presenza di una frattura intra-articolare. Un ulteriore segno radiografico che indica la presenza di una frattura intra-articolare è la presenza di una linea di fluido grasso.

A. Medicazione di supporto e avvolgente per immobilizzare le fratture dell'omero prossimale.
B. Una medicazione di supporto e avvolgente realizzata con un'imbracatura e un bendaggio elastico disponibili in commercio.
B. Medicazione Velpo e medicazione di copertura utilizzata per fratture instabili del collo chirurgico, rilassamento del muscolo grande pettorale

Trattamento delle fratture dell'omero prossimale

Trattamento delle fratture dell'omero prossimale dipende dall'età e dallo stile di vita del paziente.

Fratture dell'omero sono divisi in:

• fratture prossimali
• fratture della diafisi
• fratture distali

Fratture dell'omero prossimale

Le fratture sono il risultato di una caduta sul braccio, spesso nelle persone anziane.

Trattamento

Nei pazienti anziani e senili con osteoporosi grave, nella stragrande maggioranza dei casi, è indicato un trattamento conservativo, che consiste nel rifiutare l'immobilizzazione del gesso e l'inizio precoce dei movimenti attivi nell'articolazione danneggiata. Nei pazienti di mezza età e giovani, è necessario lottare per una riduzione chiusa a uno stadio con immobilizzazione a breve termine con una benda dell'ortesi.

Se la riduzione chiusa fallisce in questo gruppo di pazienti, è indicata l'osteosintesi con la prima possibile insorgenza di movimenti attivi. In questo caso vengono utilizzate sia l'osteosintesi esterna con placche a stabilità angolare che l'osteosintesi bloccata intramidollare.

Fratture della diafisi dell'omero

Le fratture dell'albero della spalla, come tutte le altre, sono suddivise in fratture da lesioni dirette e indirette. Con l'applicazione diretta della forza, si verificano fratture trasversali, sminuzzate e multi-sminuzzate (incluso segmentale) e con una forza indiretta - elicoidale (obliqua) con o senza un frammento aggiuntivo. Una delle varianti tipiche di una frattura da lesione indiretta è una frattura a vite chiusa ottenuta durante il braccio di ferro. Negli ultimi anni, il loro numero è aumentato notevolmente, apparentemente a causa della divulgazione di questo tipo di arti marziali.

L'osteosintesi intramidollare bloccata è il gold standard per il trattamento di tali fratture. La tecnica consente il riposizionamento tramite mini-approcci e assicura una fissazione stabile delle fratture.

Fratture distali dell'omero

Rappresentano il 2-3% di tutte le fratture. La frattura intra-articolare trans-sopracondilare più comune si verifica. La maggior parte delle fratture a bassa energia dell'omero distale deriva da una caduta al gomito dall'alto o da una caduta su un braccio esteso. In questo caso, è possibile un danno combinato all'avambraccio prossimale: frattura dell'olecrano, lussazione del raggio, lussazione dell'ulna, ecc.

Le lesioni ad alta energia sono più spesso causate da incidenti stradali. A seconda della posizione della linea di frattura, le fratture dell'omero distale sono generalmente suddivise in fratture extra-articolari e intra-articolari.

Una frattura della spalla prossimale è una lesione grave che, se non adeguatamente trattata, può portare a una funzionalità limitata dell'arto. Se non contatti uno specialista in modo tempestivo, la vittima perderà la sua capacità di lavorare e la capacità di servirsi da sola.

Nella nostra clinica utilizziamo attrezzature moderne e metodi di trattamento ad alta tecnologia, che ci consentono di ripristinare la funzione dell'articolazione della spalla anche dopo gravi lesioni.

Riso. 1. Sulle radiografie: frattura sminuzzata dell'omero prossimale con spostamento di frammenti.

Meccanismo di lesione

Una frattura si forma in caso di caduta sulla mano o sul gomito, con impatto meccanico diretto sulla zona esterna dell'articolazione della spalla. Tale danno è tipico degli anziani e può formarsi con una leggera caduta. Nei giovani, il trauma si verifica a seguito di un incidente, una caduta su un arto dall'alto, un forte impatto con una spalla su una superficie dura.

Tipi di fratture

Ci sono fratture intra-articolari ed extra-articolari dell'epifisi prossimale della spalla.

Nel primo caso, l'area danneggiata dell'osso non va oltre i confini della capsula articolare, che è limitata dal collo anatomico della spalla. Tali lesioni sono chiamate sovratubercolari. Sono caratteristici quando colpiscono la regione esterna dell'articolazione.

Le fratture extra-articolari o sottocuspidi si trovano al di sotto della capsula articolare. Tali lesioni sono spesso notate nel sito di restringimento osseo: il collo chirurgico o nell'area dei tubercoli, che sono il punto di attacco dei tendini. Il trauma è molto comune ed è particolarmente comune nei pazienti più anziani.

Riso. 2 Rappresentazione schematica dei diversi tipi di fratture dell'omero

Secondo il meccanismo di danno, le fratture subtropicali sono divise in fratture di abduzione e adduzione. Ogni tipo di lesione è caratterizzato da uno specifico spostamento di frammenti.

Per una frattura in abduzione, deve verificarsi una caduta sull'arto esterno. In questa situazione, il frammento centrale viene deviato in avanti e il periferico - verso l'interno.

Le fratture di adduzione si verificano dopo l'atterraggio sul braccio piegato al gomito e portato al corpo. In tale situazione, il frammento periferico viene spostato verso l'esterno e il frammento centrale viene spostato in avanti e verso l'esterno.

Riso. 3 Rappresentazione schematica delle fratture di abduzione e adduzione.

Le fratture della spalla possono essere scomposte o incluse o senza questi cambiamenti. Il danno può essere integrato da una lussazione.

Clinica

Con fratture senza spostamento, la configurazione dell'arto non viene modificata. Il paziente riferisce dolore e mobilità limitata dell'articolazione. Un sintomo caratteristico è l'aumento della sensazione di dolore durante il carico assiale sul braccio.

Le fratture con spostamento sono caratterizzate da deformazione dell'area dell'articolazione della spalla, gonfiore. Vengono espresse sensazioni dolorose, qualsiasi movimento nell'articolazione scapolare spalla è impossibile. Con il carico assiale, il dolore aumenta. Con le fratture intra-articolari si osserva emartro. L'abduzione passiva della spalla non è possibile nemmeno dopo l'anestesia. Ciò è dovuto a una violazione della configurazione del giunto.

Diagnostica

Una diagnosi preliminare può essere fatta in base ai reclami del paziente, alla presenza di una caduta o di uno shock nell'anamnesi e ai dati dell'esame. Per chiarire la diagnosi, identificare la natura della frattura, la posizione dei frammenti ossei, viene eseguito un esame a raggi X. L'immagine viene scattata in diverse proiezioni non standard. In situazioni difficili, è necessaria la tomografia computerizzata.

Questo studio consente di stabilire con precisione la natura del danno in situazioni in cui i frammenti sul radiogramma sono sovrapposti l'uno all'altro ed è tecnicamente impossibile eseguire lo studio nella proiezione desiderata a causa della limitazione della mobilità degli arti.

Trattamento

Distinguere tra trattamento conservativo e chirurgico.

Puoi fare a meno dell'intervento chirurgico nelle seguenti situazioni:

• in assenza di spostamento di frammenti;
• con un offset inferiore a 10 mm;
• se la funzione dell'arto era compromessa prima della lesione.

Con la gestione conservativa del paziente, il braccio viene fissato utilizzando un calco in gesso o altri dispositivi ampiamente utilizzati nella moderna traumatologia. I tempi dell'immobilizzazione sono determinati individualmente, tenendo conto delle caratteristiche del paziente e della natura della lesione.

Fig4 a. Frattura radiografica dell'omero, osteosintesi con perno e viti, b. rappresentazione schematica dell'osteosintesi con placca e viti.

Se è necessario un trattamento chirurgico, viene eseguita l'osteosintesi o l'artroplastica. Nell'osteosintesi, le strutture metalliche vengono utilizzate per fissare i frammenti: placche, viti, perni. Lo specialista eseguirà un accurato riposizionamento dei frammenti e una fissazione sicura. Dopo il trattamento, la funzione della mano è completamente ripristinata.

Nei pazienti anziani, l'apporto di sangue alla testa dell'omero è insufficiente e le modificazioni causate dall'osteoporosi non consentono di fissare i frammenti mediante osteosintesi in caso di fratture multiple. In questo caso, è consigliabile l'endoprotesi, sostituendo l'articolazione danneggiata con una protesi artificiale. Il periodo di recupero dopo tale trattamento è minimo e i risultati superano tutte le aspettative.

Riso. 5. a. Sulle radiografie: frattura sminuzzata dell'omero; B. artroplastica totale della spalla con endoprotesi reversibile.

La nostra clinica ha accumulato un'enorme esperienza nel trattamento delle fratture dell'estremità prossimale dell'omero. Utilizziamo tecniche avanzate che ci permettono di ottenere un risultato positivo anche in casi difficili.

Ti aiuteremo a ripristinare la funzione dell'articolazione in breve tempo e a tornare al tuo solito stile di vita.