Come descrivere correttamente il ritmo dell'es. Stimolazione continua: indicazioni, aspetti clinici, principi di interpretazione dell'ECG

Data: 04.03.2020

1. Violazione dell'imposizione del ritmo. Il motivo principale è l'esaurimento della batteria, la cui durata è di 7-10 anni. L'ECG mostra una diminuzione della frequenza di stimolazione e fluttuazioni negli intervalli St - St e l'ampiezza dei picchi (Fig. 5.4.1). Viene mostrata la sostituzione dell'EKS.

Riso. 5.4.1. ECG in caso di violazione dell'imposizione del ritmo del pacemaker (vengono registrati diversi intervalli di stimolazione)

2. Blocco dell'impulso del pacemaker all'uscita (violazione di "cattura") o stimolazione inefficace. Ci sono artefatti di stimolazione sull'ECG, che non sono seguiti da complessi di depolarizzazione delle camere corrispondenti, sebbene il miocardio non sia in fase refrattaria. In questo caso, il picco può essere deformato, a basso voltaggio, che indica un malfunzionamento dell'elettrodo, alimentazione bassa e stimolazione sottosoglia, insufficiente per avviare la contrazione miocardica. Inoltre, i motivi possono essere: spostamento dell'elettrodo di stimolazione, perforazione del miocardio, aumento della soglia di stimolazione, danneggiamento dell'elettrodo, impostazione errata dei parametri del pacemaker, ecc.

Ragione principale:

Macro offset dell'elettrodo endocardico: Sull'ECG, vengono registrate aderenze ad alta ampiezza senza successiva eccitazione del cuore. In caso di spostamento in un'altra camera, l'ampiezza del picco diminuisce significativamente. Lo spostamento può essere rilevato confrontando le radiografie frontali e laterali sinistra con la linea di base e l'ecocardiografia. Viene mostrata la sostituzione dell'elettrodo endocardico.

Microspostamento dell'elettrodo endocardico: sull'ECG dopo alcuni picchi di ampiezza elevata del pacemaker, viene registrata l'eccitazione del cuore. Durante l'esame ecocardiografico, si nota ipercinesia o discinesia nel sito di impianto della testa dell'elettrodo e lo spostamento della testa dell'elettrodo di oltre 3 mm con ipercinesia. Viene mostrata la sostituzione dell'elettrodo endocardico.

Soglia di stimolazione elevata: Le cause possono includere farmaci antiaritmici, iperkaliemia, invecchiamento degli elettrodi, fibrosi, infiammazione reattiva. L'ECG mostra una diminuzione dell'ampiezza del picco del pacemaker. C'è una violazione della sensibilità e della funzione di sincronizzazione del pacemaker. Trattamento: puoi provare a eliminare la causa: sostituire l'antiaritmico, correggere l'iperkaliemia, sostituire l'elettrodo. Per abbassare la soglia di stimolazione si utilizzano glucocorticosteroidi, l'ampiezza del polso viene aumentata mediante programmazione, oppure l'impianto di elettrodi con soglia di stimolazione bassa (iridio, platino, carbonio) oa rilascio di steroidi dopo l'impianto.

Frattura dell'elettrodo endocardico: si distingue una frattura completa, quando il filo metallico e l'isolamento sono danneggiati, e una frattura incompleta, con il solo filo danneggiato. Con una frattura incompleta sull'ECG, quando la posizione del corpo cambia, le estremità degli elettrodi possono toccarsi e compaiono complessi imposti. Il rinnovo periodico della stimolazione può essere rilevato con HM. In caso di frattura completa, vengono registrate aderenze alterate senza successiva eccitazione del cuore. La frattura viene diagnosticata con i raggi X. Viene mostrata la sostituzione dell'elettrodo.

Inversione del corpo ECS nel letto con torsione dell'elettrodo- sindrome di "vertun".

3. Violazioni di rilevamento. Diminuzione della sensibilità (hyposensing - undersensing): quando si verifica la propria depolarizzazione della camera corrispondente, il pacemaker non si spegne e continua a funzionare, il che porta al verificarsi di un ritmo irregolare (il ritmo imposto si sovrappone a se stesso) (Figure 5.4.2 e 5.4.3) . L'ECS "ritiene" che non vi sia attività sinusale e continua a funzionare a una determinata frequenza. Nella maggior parte dei casi, gli stimoli elettrici raggiungono il miocardio ventricolare nella fase refrattaria. In caso contrario, si verifica un'aritmia di stimolazione. Motivi: bassa ampiezza del segnale percepito (soprattutto con extrasistole ventricolare), sensibilità del pacemaker impostata in modo errato.

Riso. 5.4.2. ECG con pacemaker in modalità VVI di un paziente con blocco AV alto. Disfunzione del pacemaker, diminuzione della sensibilità. I primi 2 complessi imposti con una frequenza cardiaca di 61 al minuto, 3, 4 e 6 - seno (3 - aberrante). Nonostante il ritmo sinusale con una frequenza cardiaca sufficiente, il lavoro del pacemaker non viene inibito; insieme al ritmo sinusale vengono registrati anche i complessi imposti (5 e 6).

Riso. 5.4.3. ECG con pacemaker in modalità VVI di un paziente con blocco AV alto. Disfunzione del pacemaker, diminuzione della sensibilità. Il primo complesso viene imposto con una frequenza cardiaca di 61 al minuto, quindi viene registrato un ritmo sinusale con una frequenza cardiaca di 67-77 al minuto. Il lavoro del pacemaker è inibito all'inizio, tuttavia, prima del penultimo complesso QRS, nonostante una frequenza cardiaca sufficiente, viene registrato un picco e il successivo complesso QRS confluente.

Per eliminare queste violazioni, potrebbe essere sufficiente riprogrammare la sensibilità del pacemaker.

Ipersensibilità del pacemaker (aumento della sensibilità, ipersensing, oversensing): al momento previsto (dopo l'intervallo corrispondente), non si verifica alcuna stimolazione (nessun picco). Le onde T, P (a VVI), i miopotenziali, l'interferenza vengono interpretate come onde R e il contatore del tempo del pacemaker viene azzerato. Se l'onda T viene rilevata erroneamente, l'intervallo VA parte da essa. Ciò porta all'inibizione del lavoro del pacemaker, ad es. lo sviluppo di una pausa "pacemaker" e lo sviluppo di bradiaritmie (Fig. 5.4.3 e 5.4.5) o l'inizio di tachiaritmie pacemaker - extrasistole, tachicardia circolare.

Riso. 5.4.4. ECG con pacemaker in modalità VVI di un paziente con blocco AV alto. Disfunzione del pacemaker, aumento della sensibilità. I primi 2 complessi imposti con una frequenza cardiaca di 61 al minuto. Quindi viene registrata una pausa di 2000 ms dovuta al blocco AV di 2° grado seguita da un complesso sinusale (3° complesso). All'ora prevista (dopo l'intervallo appropriato), non si verifica alcuna stimolazione (nessun picco), poiché l'onda P viene interpretata dallo stimolatore come un'onda R (aumento della sensibilità) e il contatore del tempo del pacemaker viene azzerato.

I miopotenziali derivanti dai movimenti della mano possono essere percepiti come potenziali dal miocardio ventricolare, il pacemaker va in modalità di inibizione e non produce stimoli elettrici, che possono portare a pericolose lunghe pause e all'emergere di complessi spontanei. In questo caso, gli intervalli tra i complessi imposti diventano diversi e il ritmo diventa errato. Questo fenomeno si chiama inibizione miopotenziale.

I miopotenziali possono essere percepiti come contrazioni atriali spontanee e la conduzione AV può essere attivata (attivazione miopotenziale).

Motivi per una maggiore sensibilità: programmazione errata, danneggiamento dell'isolamento dell'elettrodo (c'è un "trigger" del pacemaker in risposta al movimento della parete cardiaca).

Figura 5.4.5. ECG con pacemaker in modalità VVI di un paziente con fibrillazione atriale costante e blocco AV di grado elevato. Disfunzione del pacemaker, aumento della sensibilità miopotenziale. Figura A) i primi 2 complessi imposti con una frequenza cardiaca di 61 al min. Quindi viene registrata una pausa di oltre 2000 ms, seguita da un complesso intrinseco (3 complessi), 4 un complesso imposto. In Fig. B) vengono imposti i primi 2 complessi, 3 e 4 sono nodali con una frequenza cardiaca di 32-35 al minuto. Le pause si sono verificate durante il periodo di attività fisica del paziente e la ragione della loro comparsa è stata l'inibizione miopotenziale dovuta all'aumento della sensibilità miopotenziale del pacemaker. Nei loro stessi complessi, c'è una violazione della ripolarizzazione nel segmento ST (depressione) e nell'onda T (negativa) - sindrome post-stimolazione.

Se si sospetta una sensibilità miopotenziale del pacemaker, devono essere eseguiti test di provocazione con tensione di vari gruppi muscolari (flessione delle mani con i palmi sulla parete o l'uno verso l'altro, portando la mano sulla spalla opposta davanti o dietro la schiena, sollevamento pesi su un braccio teso, tensione dei muscoli addominali sdraiati con le gambe flesse nelle ginocchia) durante la registrazione di un ECG o HM. Il metodo per correggere la sensibilità miopotenziale consiste nel ridurre la sensibilità del pacemaker mediante la riprogrammazione. Viene verificata l'adeguatezza della correzione. Di norma, quando si ripetono test con inibizione miopotenziale che causa in precedenza o che innescano manipolazioni, questi disturbi non vengono osservati.

Tabella 5.4. I principali segni e cause di disfunzione del pacemaker

Problema	Possibili ragioni
Riduzione della frequenza del pacemaker di 5-7 minuti dal set	Batteria al litio in esaurimento
Aderenze stimolatorie, non accompagnate da onde P o QRS, sebbene il miocardio non sia in fase refrattaria	Spostamento dell'elettrocatetere, rottura dell'elettrodo, contatto allentato, batteria scarica, aumento della soglia di stimolazione, parametri del pacemaker impostati in modo errato
Il ritmo imposto si sovrappone al proprio (aritmia di stimolazione) o alla presenza di picchi durante il proprio ritmo normale	Motivi: bassa ampiezza del segnale percepito (specialmente con extrasistole ventricolare), sensibilità impostata in modo errato del pacemaker.
Pausa pacemaker (assenza di picchi ECS)	Scarso contatto o rottura dei fili che vanno all'elettrodo; aumento della sensibilità del pacemaker (eccessiva percezione delle onde T e P, miopotenziali)
Diminuzione dell'ampiezza dei picchi del pacemaker	Soglia di stimolazione elevata, rottura dell'elettrodo, batteria scarica

Perché è importante capire come funziona un pacemaker cardiaco? La risposta alla domanda dipende in gran parte dal design e dalle modalità di funzionamento dell'ECS. Il dispositivo funziona secondo il seguente schema (principio):

controlla il ritmo del cuore e, se si verifica un ritmo raro o irregolare con contrazioni saltate, invia un impulso al cuore attraverso l'elettrodo;
se il ritmo è normale, il pacemaker è a riposo - il dispositivo funziona in modo diverso per persone diverse: per qualcuno è costantemente, per qualcuno si spegne;
invia un impulso all'atrio e al ventricolo destro, - al ventricolo destro e sinistro, all'atrio destro;
gli stimolatori adattativi alla frequenza (tipo R) hanno sensori sensoriali che rispondono ai cambiamenti nel corpo (aumento della temperatura, attività del sistema nervoso, attività fisica, ecc.) e, in base al programma, selezionano la modalità operativa;
dal dispositivo e riporta le informazioni dal cuore al microchip EKS.

Il principio di funzionamento dei pacemaker è approssimativamente lo stesso - ed è ben rivelato nei seguenti video:

Alcuni modelli di pacemaker sono dotati di registratori della frequenza cardiaca. I medici possono rivedere questi record durante il monitoraggio di routine delle impostazioni IVR. Tuttavia, tali dispositivi, di norma, funzionano meno con una carica della batteria (poiché la carica viene consumata anche per fornire energia per le funzioni di registrazione). Il dispositivo registra i disturbi del ritmo cardiaco ventricolare e atriale: fibrillazione e flutter atriale, tachicardie ventricolari e sopraventricolari, fibrillazione ventricolare.

Come funziona un pacemaker: sempre acceso o spento- devi informarti direttamente dal tuo medico. Anzi, all'inizio si farà anche sentire - fa particolarmente bene quando si è sdraiati sul fianco sinistro (o sul destro - se il pacemaker è impiantato sul fianco destro): una sensazione di ronzio. Passa abbastanza velocemente - in un mese o due non si farà sentire affatto (anche se può apparire ancora e ancora, ad esempio, dopo l'attività fisica - l'ho avuto dopo una nuotata di 800 - 1000 m).

Attualmente, la stimolazione viene utilizzata sempre più spesso nel trattamento dei disturbi del ritmo e della conduzione di varia origine. Con lo sviluppo del progresso, anche i pacemaker impiantabili (pacemaker) vengono migliorati: i pacemaker monocamerali che funzionano in modalità asincrona sono stati sostituiti da pacemaker bicamerali che forniscono la frequenza del ritmo richiesta. Gli ultimi modelli dell'EKS sono dispositivi complessi con ampie capacità di programmazione per le loro funzioni. Allo stesso tempo, con la complicazione della tecnica del pacemaker, si ampliano sia le sue capacità di controllo del ritmo dei pazienti, sia le difficoltà nell'interpretare il funzionamento dei pacemaker permanenti registrati sull'ECG.

L'interpretazione dei risultati del monitoraggio quotidiano dell'elettrocardiogramma (CM ECG) svolge un ruolo importante nella valutazione del funzionamento del dispositivo impiantato, che aiuta nella gestione competente del paziente. Abbiamo fatto un tentativo di analizzare l'ECG CM in pazienti che non hanno riscontrato disfunzioni durante la registrazione ECG standard e l'interrogazione dei dispositivi impiantati.

Durante l'ECG SM, sono stati valutati i seguenti parametri del pacemaker:

Efficienza, cioè corrispondenza di picchi e segni di eccitazione delle camere cardiache.
Assenza o presenza di disturbi della percezione (rilevamento) da parte di qualsiasi canale (ipo o ipersensing).
Disturbi del ritmo associati al lavoro del pacemaker.
Modifiche ai parametri di stimolazione programmati.

L'ECG SM è stato eseguito su un sistema Siemens. Lo studio ha coinvolto 124 pazienti di età compresa tra 23 e 80 anni, di cui 69 uomini e 55 donne. Le indicazioni per l'installazione del pacemaker erano la disfunzione del nodo del seno (SSS, insufficienza transitoria del nodo del seno) con lo sviluppo di sincope, insufficienza circolatoria - in 48 pazienti; blocco atrioventricolare di 2-3 gradi congenito o acquisito (anche dopo operazioni di ablazione con radiofrequenza della connessione AV per tachicardia parossistica sopraventricolare) - in 58 pazienti, 16 esaminati avevano una lesione combinata del seno e del nodo AV. Un defibrillatore cardioverter (ICD) è stato impiantato in due pazienti per parossismi di tachicardia ventricolare (TV).

63 pazienti esaminati hanno avuto una stimolazione monocamerale, mentre sono stati impiantati dispositivi domestici EKS-300, EKS-500, EKS-501, EKS-511, EKS-532, EKS-3000. 60 pazienti hanno avuto una stimolazione a due camere: dispositivi Sigma e Kappa di Medtronic; "Pikos", "Axios", "Kairos", "Metros", "Ergos" di Biotronik, "Vita 2", "Selection" di Vitatron e l'apparecchio domestico EKS-4000. Un paziente ha ricevuto un pacemaker biventricolare Medtronic InSync.

In tutti i pazienti esaminati, durante la registrazione di un ECG convenzionale, non sono stati rilevati disturbi nel lavoro del pacemaker. Con SM ECG, la stimolazione efficace è stata in 119 pazienti (96%), episodi di stimolazione ventricolare inefficace (Fig. 1) - in 3 pazienti (2%) ed episodi di stimolazione atriale inefficace - in 3 pazienti (2%). differivano: da complessi singoli a complessi imposti al 100%. Tuttavia, anche l'ECG SM consente solo di affermare i fatti di disturbo della stimolazione, ma non ne indica le ragioni, che possono essere diverse: dislocazione dell'elettrodo, sua rottura, esaurimento della batteria, aumento della soglia di stimolazione, ecc.

La violazione della percezione dei biopotenziali da parte di qualsiasi canale (ipo-, hypersensing) può anche essere dovuta a vari motivi: biosegnali di ampiezza inadeguata, dislocazione dell'elettrodo, rottura dell'elettrodo, scarica della batteria, eccessiva percezione dei miopotenziali, rilevamento di onde P o T da parte del ventricolo canale, rilevamento delle onde R, canale atriale T o U, ecc. I pacemaker moderni sono in grado di rilevare l'attività atriale e/o ventricolare. La complicazione dei sistemi mira a garantire la sincronizzazione atrioventricolare (AV), l'eliminazione delle interazioni elettroniche negative tra i canali del pacemaker e le interazioni avverse dei ritmi imposti e spontanei.

Una diminuzione della sensibilità in qualsiasi canale è stata rilevata in 32 pazienti (25,6%), compreso l'iposensing dell'onda P con stimolazione atriale monocamerale (Fig. 2), l'iposensing dell'onda R con stimolazione monocamerale dei ventricoli , hyposensing dell'onda P con stimolazione a due camere (Fig. 3), hyposensing dell'onda R con stimolazione a due camere, hyposensing di entrambe le onde P e R con stimolazione a due camere. Secondo i nostri dati, questi disturbi della sensibilità erano il tipo più comune di disfunzioni dei sistemi di stimolazione. Allo stesso tempo, il contenuto informativo limitato della determinazione dell'ampiezza del segnale endocardico diventa evidente durante la programmazione standard del pacemaker (in posizione supina). L'attività fisica quotidiana del paziente con monitoraggio ECG consente di diagnosticare una programmazione inadeguata dei parametri e predetermina una selezione individuale più accurata degli indicatori e la sensibilità alla polarità (mono o bipolare) dei dispositivi.

L'ipersensibilità in uno dei canali è stata rilevata in 19 pazienti (15,3%). Ciò si manifestava con la rilevazione dei potenziali dei muscoli pettorali da parte del pacemaker atriale (Fig. 4) o dalla rilevazione dei miopotenziali da parte del canale ventricolare, che inibiva l'uscita dello stimolo ventricolare successivo e le pause nel pacemaker (Fig. 5). . In 12 pazienti (9,7%), la causa dell'aumento della sensibilità del canale ventricolare con lo sviluppo di pause nel lavoro del pacemaker erano varie violazioni tecniche.

Sulla base delle osservazioni di cui sopra, effettuiamo test con carico sul cingolo scapolare durante la programmazione iniziale dei parametri di sensibilità del pacemaker impiantato. In posizione supina, il paziente, sotto monitoraggio ECG, esercita una pressione in varie direzioni sul braccio del medico. In questo caso, la riproducibilità dell'inibizione miopotenziale raggiunge l'85% rispetto all'ECG CM. Questo aiuta a programmare più adeguatamente i parametri della sensibilità dei canali ECS e, se necessario, nonché la possibilità, di trasferire la rivelazione alla modalità bipolare. Tale tecnica consente di garantire l'adeguatezza e l'affidabilità del funzionamento del pacemaker in termini di prevenzione di pause emodinamicamente significative e di prevenzione di possibili stati sincopali e presincopali associati al fenomeno di rilevazione dell'attività muscolo scheletrica da parte dell'apparato.

Parlando di rilevamento eccessivo, si dovrebbe anche tenere conto della possibilità di percezione atriale da parte del pacemaker dell'attività ventricolare (sia stimolata che contrazione ventricolare spontanea), che può portare a un "rallentamento" nel funzionamento del dispositivo. L'intervallo basale del canale atriale è attivato dall'attività ventricolare percepita. Questo disturbo può essere spesso osservato quando l'elettrodo atriale di fissazione attiva è posizionato nella regione del terzo inferiore del setto interatriale. Potenzialmente possibile variante opposta dell'eccessiva sensibilità (percezione da parte del canale ventricolare di uno stimolo atriale (diafonia) con potenziale sviluppo di asistolia ventricolare) non è mai stata da noi rilevata nelle impostazioni di fabbrica del "periodo cieco" e della sensibilità del canale ventricolare ed è possibile solo con una programmazione inadeguata di questi parametri.

Le aritmie possono essere spontanee o associate al lavoro del pacemaker, questi ultimi sono solitamente chiamati pacemaker. Delle aritmie associate al lavoro del pacemaker, un paziente (0,8%) aveva un'extrasistole ventricolare da pacemaker. I seguenti criteri aiutano a differenziare l'extrasistole ventricolare causata dalla malattia sottostante da quella causata dalla stimolazione: l'identità di tutti i complessi extrasistolici registrati dopo l'imposizione; stabilità dell'intervallo di adesione; la scomparsa dell'extrasistole dopo aver spento il pacemaker. In 4 pazienti (3,2%), sono stati rilevati parossismi di tachicardia "pacemaker" (PMT) sullo sfondo di una conduzione ventricoloatriale (VA) conservata (Fig. 6). La presenza di conduzione VA senza lo sviluppo di "battiti dell'eco" durante la stimolazione ventricolare può non portare a fenomeni indesiderati e talvolta impedisce lo sviluppo di aritmie sopraventricolari. Ma con la stimolazione a due camere, la conduzione VA preservata può creare le basi per lo sviluppo della PMT circolare.

L'alloritmia "pacemaker" è stata corretta con successo da una diminuzione dei parametri dell'energia dello stimolo. Per quanto riguarda la tachicardia ad anello infinito mediata da pacemaker, nella maggior parte dei casi è facilmente prevenibile mediante un adeguato allungamento della refrattarietà atriale, che assicura che l'attività ventricolare retrograda entri nel periodo di insensibilità del canale atriale. La determinazione della durata della conduzione VA retrograda è di particolare rilevanza in assenza della funzione di sollievo automatico della tachicardia "pacemaker" nel pacemaker, il che rende il suo verificarsi emodinamicamente pericoloso.

Oltre alla frequenza con cui le camere sono state stimolate, sono stati valutati anche altri parametri programmati: la durata del ritardo AV, la funzione di isteresi (un aumento dell'intervallo base di stimolazione per mantenere un ritmo spontaneo), la risposta al carico di stimolatori adattativi alla frequenza, il comportamento del pacemaker quando il limite superiore della frequenza di tracciamento (limite di tracciamento superiore), commutazione automatica della modalità.

Il ritardo AV ottimale dovrebbe garantire la sincronizzazione della sistole atriale e ventricolare a riposo e durante l'esercizio. Con la stimolazione bicamerale adattativa alla frequenza in 8 pazienti (6,5%), il ritardo AV è cambiato a seconda della frequenza cardiaca, ma all'interno dell'intervallo programmato (ritardo AV dinamico). In molti pacemaker moderni in modalità DDD, viene impostata l'isteresi del ritardo AV, in corrispondenza della quale l'intervallo AV viene automaticamente ridotto di una quantità programmata quando si passa dalla stimolazione atrioventricolare alla stimolazione ventricolare sincronizzata con il P.

La funzione di isteresi durante la stimolazione ventricolare (un aumento dell'intervallo di stimolazione di base per mantenere un ritmo spontaneo) è stata inclusa in 4 pazienti (3,2%). I valori di isteresi rilevati dall'ECG SM corrispondevano anche ai parametri programmati (Fig. 7).

Quando la frequenza atriale supera il limite superiore della frequenza di trascinamento, la conduzione degli impulsi atriali ai ventricoli può cambiare come segue: a) si verifica una modalità di divisione (conduzione 2: 1, 3: 1, ecc.); b) c'è una conduzione con i periodici di Wenckebach. Tale comportamento al superamento del limite superiore della frequenza di tracciamento è stato riscontrato in 8 pazienti (6,5%), sia in modalità “divisione” (Fig. 8) che in modalità periodica Wenckebach (Fig. 9).

Per evitare di tracciare ritmi atriali veloci, i dispositivi moderni dispongono di una funzione di commutazione automatica della modalità. Quando è acceso, se la frequenza atriale supera quella programmata, il pacemaker passerà automaticamente alla modalità operativa senza alcuna risposta di trigger all'attività atriale (VVI, VDI, DDI). L'attivazione di questa funzione nell'ECG SM è stata rilevata in 3 pazienti (2,4%), 2 di loro avevano parossismi di fibrillazione atriale-flutter (Fig. 10), 1 aveva extrasistole atriale e ritmo atriale accelerato (Fig. 11).

In molti dispositivi moderni esiste una cosiddetta funzione di stimolazione ventricolare preventiva, diretta contro l'inibizione del canale ventricolare mediante cross-sensing ("stimolazione ventricolare di sicurezza"). Quando l'elettrodo atriale è vicino al ventricolo, lo stimolo atriale può essere rilevato dal canale ventricolare, causando l'inibizione dell'uscita ventricolare. Per evitare ciò, è stata assegnata una finestra di rilevamento speciale dopo il periodo di "cieco" ventricolare. Se viene rilevata attività in tale finestra, si presume che si tratti di un rilevamento inadeguato dello stimolo atriale e che il pacemaker, invece di sopprimere, attivi l'uscita ventricolare alla fine dell'intervallo AV ridotto. In un paziente (apparato Vitatron), l'ECG SM ha mostrato che la funzione di stimolazione ventricolare preventiva è stata attivata (Fig. 12).

Tra le violazioni del ritmo spontaneo, si può notare quanto segue: extrasistole sopraventricolare - in 26 (21%), parossismi di tachicardia sopraventricolare (SVT) - 11 (8,9%) e forma permanente di SVT - in 5 pazienti (4%) . Extrasistole ventricolare di vario grado di gradazione di Laun è stata osservata in 50 pazienti (40,3%), di cui 6 (4,8%), senza CDI, presentavano parossismi di TV (Fig. 13).

Gli ICD sono impiantati per le tachiaritmie ventricolari e sono un pacemaker bicamerale con funzioni antitachicardiche (stimolazione e scarica elettrica). A seconda del tipo di disturbo del ritmo, cambia automaticamente il metodo della loro eliminazione (diversi tipi di stimolazione antitachicardica, diversa potenza di scarica). Analizzando l'ECG a 24 ore in 2 pazienti con CDI (1,6%), uno di loro presentava una singola extrasistole ventricolare, quindi il dispositivo non era acceso, il secondo presentava parossismi di TV, arrestati dalla stimolazione elettrica (Fig. 14) .

Una forma permanente di flutter di fibrillazione atriale è stata registrata in 16 (12,9%), parossismi di flutter di fibrillazione atriale - in 12 pazienti (9,7%), di cui un pacemaker monocamerale è stato impiantato in 4 e un pacemaker bicamerale in 8. Nella fibrillazione atriale, il quadro ECG dipende dalla sensibilità del pacemaker programmata: se supera l'ampiezza delle onde di fibrillazione più alte, queste ultime non vengono rilevate e la stimolazione atrioventricolare avviene con una frequenza base, mentre non c'è risposta atriale, poiché la fibrillazione atriale si verifica. sono nel periodo refrattario.

Se la sensibilità del pacemaker è maggiore delle onde di fibrillazione più basse, ma inferiori alle più alte, allora, in assenza della funzione di "commutazione di modalità", parte delle onde viene rilevata e la stimolazione ventricolare sincronizzata P (f) si verifica con una frequenza non superando il limite superiore, mentre parte delle onde non viene rilevata e quindi gli stimoli atriali inefficaci vengono erogati a una frequenza di base (Fig. 15). Infine, se la sensibilità del pacemaker è inferiore alle onde più basse, per prevenire la stimolazione ventricolare frequente, il dispositivo funziona in modalità VVI.

Molti pazienti avevano una combinazione di vari disturbi del ritmo. Diciannove pazienti (15,3%) con disturbi identificati nel lavoro del pacemaker dopo la riprogrammazione, la sostituzione del pacemaker (elettrodo) sono stati sottoposti a un ECG SM di controllo. Pertanto, l'ECG CM svolge un ruolo importante nell'identificare varie violazioni del pacemaker, nonché aritmie spontanee concomitanti, aiutando i medici a eliminarle in modo tempestivo, migliorando così la qualità della vita dei pazienti.

LETTERATURA

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Le persone con un pacemaker impiantato spesso si chiedono se sia possibile eseguire varie procedure mediche con un pacemaker. Oggi parleremo della registrazione di un elettrocardiogramma (ECG). Innanzitutto, mi affretto ad assicurarti che è possibile fare un ECG con un pacemaker. Inoltre, in alcuni casi è addirittura necessario. In particolare, l'ECG è il metodo principale per diagnosticare le violazioni del pacemaker. La registrazione dell'ECG non rappresenta alcun pericolo per il pacemaker. L'intera procedura consiste nell'incollare i cosiddetti elettrodi sulle mani e sui piedi del paziente. Successivamente, verranno registrati i potenziali elettrici di questi elettrodi. Il fatto è che quando il cuore funziona, genera elettricità. E questa elettricità verrà registrata durante l'esecuzione di un ECG. Il monitoraggio quotidiano avviene quando al paziente viene appeso un dispositivo speciale, che registra il cardiogramma durante il giorno.
Quindi, ancora una volta, le persone con un pacemaker possono registrare un ECG!

Perché le persone con un pacemaker devono eseguire un ECG.

Come accennato in precedenza, l'ECG è una tecnica diagnostica utilizzata per diagnosticare il lavoro del cuore. Pertanto, con l'aiuto di un ECG, è possibile identificare alcuni disturbi del cuore. In primo luogo, la malattia coronarica può essere diagnosticata. Qui, le persone con un pacemaker hanno una caratteristica essenziale. Il fatto è che quando diagnostica la malattia coronarica, il medico valuta il cosiddetto complesso QRS, che riflette la contrazione dei ventricoli, nonché l'onda T e il segmento ST. E con un pacemaker, i ventricoli possono contrarsi a causa dello stimolo elettrico del pacemaker. Ciò porta al fatto che il complesso QRS è cambiato, così come l'onda T e il segmento ST. Di conseguenza, non è sempre possibile valutare la presenza di malattia coronarica nelle persone con pacemaker.

Tuttavia, in alcune persone con pacemaker, è ancora possibile valutare la presenza di ischemia. Prima di tutto, questo vale per le persone che non hanno la stimolazione ventricolare. Ad esempio, le persone con sindrome del seno malato non hanno stimolazione ventricolare e vengono stimolati solo gli atri. In questo caso, è possibile valutare appieno se una persona ha o meno l'ischemia.
Oltre alla malattia coronarica, l'ECG consente di valutare la presenza di diverse aritmie cardiache, in particolare tachicardia atriale o ventricolare, battiti prematuri atriali o ventricolari. E, infine, l'ECG consente di rilevare violazioni nel funzionamento del pacemaker, come frattura degli elettrodi, dislocazione degli elettrodi, scarica completa della batteria ECS.

Pacemaker su un ECG o una descrizione di un ECG con un pacemaker.

Allora, cari amici. Ulteriori informazioni sono destinate ai professionisti del settore medico: cardiologi, specialisti in diagnostica funzionale. E parleremo delle caratteristiche della valutazione e della descrizione dell'ECG di una persona con un pacemaker. Le informazioni sono pubblicate a scopo didattico, perché molto spesso i centri specializzati ricevono chiamate e domande da medici di ospedali e cliniche che hanno difficoltà a interpretare l'ECG di una persona con pacemaker.

Cosa valutare quando si analizza l'ECG di una persona con un pacemaker.

Tutto è come in una persona senza pacemaker (quando è possibile valutarlo): ritmo sinusale o meno, alterazioni ischemiche o meno, frequenza cardiaca, presenza di extrasistoli (atriali o ventricolari), presenza di tachicardia e il suo tipo.
Ci sono artefatti (stimoli) dal pacemaker? Se c'è, c'è un attacco (cioè c'è un complesso QRS o un'onda P dopo gli stimoli). Sulla base di queste informazioni, si può concludere che un EKS a camera singola o doppia. Se il pacemaker è monocamerale, l'elettrodo può essere compreso nell'atrio o nel ventricolo. È anche possibile determinare disturbi nel lavoro del pacemaker, come hypersensing, hyposensing, mancanza di cattura (che può essere il risultato di un aumento della soglia di stimolazione o dislocazione dell'elettrodo).

Passiamo ora ai passaggi per valutare l'ECG con un pacemaker.

Qual è il ritmo: seno o no.

Capiamo quali possono essere le opzioni e quando è importante? In primo luogo, se è presente un pacemaker, ciò non significa che sia costantemente e continuamente funzionante. Quindi, negli intervalli in cui il pacemaker non funziona, possiamo valutare o meno il ritmo sinusale. Ad esempio, l'illustrazione seguente mostra il ritmo sinusale normale quando sono presenti onde P.

Un'altra opzione è la fibrillazione atriale o il flutter atriale - quando invece delle onde P vediamo onde di fibrillazione atriale o onde di flutter atriale. Inoltre, potrebbe esserci un ritmo da un pacemaker con stimolazione atriale, stimolazione ventricolare o stimolazione sia atriale che ventricolare. In questi casi, vedremo aderenze di pacemaker rispettivamente davanti alle onde P o davanti ai complessi QRS. L'illustrazione seguente è un ECG con un esempio di stimolazione cardiaca bicamerale.

Frequenza cardiaca, alterazioni ischemiche, extrasistole, tachicardia.

La frequenza cardiaca viene misurata negli intervalli RR allo stesso modo dell'ECG di una persona normale. Puoi anche misurarlo in base alla distanza tra i picchi adiacenti dal pacemaker sull'ECG.
I cambiamenti ischemici vengono valutati solo se non c'è stimolazione ventricolare, altrimenti semplicemente non è possibile valutarli.
Anche la presenza di extrasistoli atriali e ventricolari e tachicardia viene valutata in modo simile all'ECG di una persona senza pacemaker.

Determinazione del disturbo nel lavoro dell'EKS.

Ci sono molti problemi con un pacemaker. Ma per la maggior parte dei casi, tre di loro contano. Se sei un terapista, o un cardiologo, allora questa buona conoscenza di questi tre disturbi ti sarà sufficiente. Per un diagnostico funzionale, posso consigliarti di trovare e leggere un libro di A.V. Ardashev. Aritmologia clinica.

Perdita di cattura.

La perdita di cattura si verifica quando c'è uno stimolo ECS ma non c'è risposta ad esso. Cioè, dopo l'artefatto del pacemaker, non c'è né l'onda P né il complesso QRS. Questo potrebbe essere quando si è verificata una dislocazione dell'elettrodo. In questo caso, la perdita di cattura può essere periodica, cioè cattura cioè, quindi no. Questo accade perché l'elettrodo sembra penzolare all'interno della camera del cuore, e se, durante la stimolazione, tocca la parete del cuore, allora vedremo una cattura efficace, se si allontana dalla parete, non ci sarà cattura . Altri casi di perdita di cattura sono una frattura dell'elettrodo, un aumento della soglia di stimolazione, uno stimolo che entra nel periodo refrattario, ad esempio, se uno stimolo gastrico colpisce l'onda T, la cattura non avverrà perché i ventricoli sono nel refrattario periodo.
L'illustrazione seguente è un esempio di cattura ventricolare inefficace. Possibile dislocazione o frattura dell'elettrodo ventricolare.

ipersensibile.

Nell'ipersensing, il pacemaker rileva un artefatto e lo interpreta come un battito cardiaco. Ad esempio, un paziente ha teso i muscoli del torace e il pacemaker ha pensato che il cuore si fosse contratto e non avesse applicato uno stimolo. Cioè, l'ECS sente ciò che non dovrebbe sentire. L'esempio sopra è chiamato inibizione miopotenziale. In questo caso il problema si risolve con una semplice riprogrammazione in modalità bipolare della sensibilità del pacemaker (in modo che i due poli di sensibilità siano all'interno del cuore). La riprogrammazione del problema non è risolvibile se l'elettrodo è unipolare. Non ci sono praticamente tali elettrodi nell'aritmologia moderna. Il vecchio elettrodo bipolare può essere sostituito. Un altro esempio di hypersensing è l'hypersensing quando un elettrodo è rotto. Quando le estremità rotte entrano in contatto tra loro, si verifica un'interferenza che il pacemaker può scambiare per l'attività elettrica del cuore.
L'illustrazione seguente è un esempio di hypersensing dell'elettrocatetere atriale.

Come hai notato con l'ipersensing, il sintomo principale sull'ECG è l'assenza di picchi dove dovrebbero essere. In questo caso, l'ipersensing può essere associato all'inibizione del miopotenziale o alla frattura dell'elettrodo. Questo risulterà chiaro durante la programmazione con il programmatore.

iposensibile.

L'iposensing è l'opposto del precedente. Il pacemaker non sente la contrazione del cuore. In tal modo, invia incentivi anche quando non sono necessari. Alcuni di questi stimoli portano al sequestro delle cavità cardiache, altri non sono accompagnati da convulsioni poiché cadono nel periodo di refrattarietà.

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Elettrocardiostimolazione nella cardiomiopatia ipertrofica (HCMP). È stato dimostrato che la stimolazione a due camere con un breve ritardo AV può ridurre i sintomi e il gradiente di pressione nel tratto di efflusso LV in alcuni pazienti con HCM con un gradiente significativo.

Terapia di resincronizzazione cardiaca... La stimolazione biventricolare può migliorare i sintomi e la prognosi nei pazienti con insufficienza cardiaca, disfunzione sistolica ventricolare sinistra, che hanno un aumento significativo della durata dei complessi QRS. La "risincronizzazione" dei ventricoli si ottiene mediante l'applicazione quasi simultanea di stimoli agli elettrodi ventricolari destro e sinistro, che di solito porta a una significativa diminuzione della durata dei complessi QRS.

Stimolazione ventricolare sinistra(LV) viene erogato attraverso un elettrodo che viene inserito nel ramo laterale del seno coronarico. Tecnicamente, può essere molto difficile inserire l'elettrodo in un adeguato ramo del seno coronarico, raggiungere una soglia di stimolazione soddisfacente ed evitare la stimolazione del diaframma. La stimolazione biventricolare è destinata principalmente a combattere l'insufficienza cardiaca, non le aritmie cardiache, e pertanto non viene discussa in dettaglio in questo libro.

pacemaker della prima generazione funzionava in modo asincrono costante, stimolando i ventricoli a una velocità fissa (di solito 70 imp./min.) indipendentemente da qualsiasi attività elettrica spontanea del cuore. La competizione con una frequenza cardiaca spontanea provocava spesso una sensazione di battito cardiaco irregolare e l'ingresso di uno stimolo durante il periodo di ripolarizzazione ventricolare poteva provocare FV.

Successivamente, è stato sviluppato un sistema che riconosce l'attività elettrica del cuore attraverso l'elettrodo stimolante, che ha permesso di condurre su richiesta... Un evento elettrico percepito dallo stimolatore (depolarizzazione miocardica) provoca l'azzeramento del contatore del tempo prima dell'applicazione dello stimolo successivo, evitando così la competizione ritmica.

Con l'avvento di elettrodi transvenosi atriali affidabili, le funzioni di stimolazione e rilevamento negli atri sono diventate facili come nei ventricoli. Questo ha permesso Stimolazione atriale "unicamerale" nonché la stimolazione “bicamerale”, quando la funzione di stimolazione e/o di sensibilità può essere svolta sia a livello degli atri che dei ventricoli. Questi progressi hanno alimentato lo sviluppo di un approccio fisiologico alla stimolazione cardiaca.

Codifica del sistema di stimolazione

- La prima lettera indica la camera o le camere del cuore che vengono stimolati: A - atri, V - ventricoli, D (doppio - doppio) - per sistemi a due camere, se possono essere stimolati sia gli atri che i ventricoli.

- Seconda lettera indica la telecamera o le telecamere la cui attività elettrica viene analizzata dal dispositivo (funzione di sensibilità). Oltre alle lettere A, V e D, la lettera O indica che il pacemaker non è sensibile.

- Terza lettera denota la natura della risposta del dispositivo impiantato all'informazione percepita sull'attività spontanea della camera cardiaca. La lettera I (inibizione) indica che la generazione di un impulso del pacemaker è inibita da un evento percepito, T (trigger) indica che la generazione di un impulso del pacemaker è innescata da un evento percepito, D indica che l'attività ventricolare percepita inibisce la stimolatore del polso e l'attività degli atri innesca la generazione di uno stimolo ventricolare. La lettera O denota una mancanza di risposta agli eventi percepiti (stimolazione asincrona con una frequenza fissa.).

- quarta lettera- R (risposta in frequenza - risposta in frequenza, adattamento in frequenza.) - si usa se lo stimolatore ha la funzione di adattare la frequenza di stimolazione alle esigenze fisiologiche dell'organismo. Per questo, un certo numero di dispositivi dispone di sensori che registrano parametri fisiologici come l'attività fisica o la respirazione.

- quinta lettera si riferisce solo alla stimolazione cardiaca multifocale: O indica l'assenza di tale funzione, mentre A, V e D indicano la presenza di un secondo elettrodo atriale, un secondo elettrodo ventricolare, elettrodi aggiuntivi rispettivamente negli atri e nei ventricoli.

a - Stimolazione ventricolare asincrona a frequenza fissa (derivazioni I, II, III).
Stimoli di ampiezza elevata precedono ciascun complesso ventricolare.
Le onde P possono essere viste dissociarsi con i complessi ventricolari.
b - Stimolazione ventricolare asincrona a frequenza fissa in un paziente con blocco AV di 1° grado.
I primi 3 stimoli cadono nel periodo refrattario e sono inefficaci, il 4° stimolo provoca una depolarizzazione prematura.

Esempi di sensibilità ridotta: a - violazione della funzione di sensibilità nel pacemaker operante in modalità "on demand".
Il 1°, 3°, 5° e 7° stimolo "catturano" i ventricoli, mentre il 2°, 4°, 6° e 8° stimolo cadono sulle onde T dei complessi ventricolari spontanei;
b - disfunzione della sensibilità, che porta al fatto che nel sesto complesso ventricolare lo stimolo coincide nel tempo con l'onda T e provoca FV.

Stimolazione ventricolare su richiesta. La stimolazione è inibita dai complessi del seno (2° e 4° complesso), il 6° complesso è confluente.
Immediatamente davanti allo stimolo, puoi vedere l'onda P. Si è scoperto che il nodo del seno si è attivato nel momento in cui lo stimolatore aveva già ricevuto il comando di generare il proprio stimolo e i ventricoli sono stati attivati da entrambi gli impulsi - dal nodo del seno e dallo stimolatore.
I complessi di drenaggio non devono essere confusi con segni di ridotta funzione di stimolazione.