Classificazione della patogenesi dell'eziologia del concetto di IHD. Classificazione della malattia coronarica

La malattia coronarica è considerata la causa principale di disabilità e morte e porta a molte malattie croniche. Il suo aspetto è dovuto a un flusso sanguigno insufficiente, che porta alla fame dell'organo e inoltre non consente il pieno apporto di ossigeno ad altri tessuti.

Molto spesso, lo sviluppo dell'ischemia è provocato dall'aterosclerosi delle arterie coronarie, quando, a causa delle placche di colesterolo, il lume in esse si restringe, riducendo il flusso sanguigno. Al secondo posto della comparsa della malattia ci sono trombosi, spasmo, embolia arteriosa, quindi patologie congenite.

Anatomia

Per fornire al corpo ossigeno e sostanze nutritive in ogni momento, il cuore deve ricevere energia sufficiente per pompare il sangue. Ogni minuto un organo muscolare richiede molto più ossigeno per il suo lavoro rispetto ad altri.

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Il regime intensivo richiede il funzionamento ininterrotto delle arterie coronarie destra e sinistra, che, per le loro caratteristiche funzionali, sono in grado di farlo. L'interventricolare anteriore e il circonflesso sono i rami in cui è divisa l'arteria sinistra.

Per fornire i ventricoli sinistro e parzialmente destro, il sangue scorre attraverso il ramo interventricolare anteriore. Le ramificazioni dei vasi che da esso si diramano alimentano per 2/3 il setto interventricolare.

L'atrio sinistro, le pareti anteriore e posteriore del ventricolo sinistro e la sezione del seno sono irrorate di sangue a causa del ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra.

Altre parti dell'organo sono fornite di sangue dall'arteria destra. A causa delle differenze individuali dovute alla posizione delle arterie, il flusso sanguigno miocardico può essere effettuato in modi diversi.

Pertanto, l'afflusso di sangue al cuore può essere:

• uniforme;
• lato sinistro;
• di destra.

Quando sono uniformi, entrambe le arterie svolgono il loro lavoro allo stesso modo, l'afflusso di sangue è stabile e senza deviazioni. Questo tipo di afflusso di sangue è considerato il più comune. Gli altri due tipi sono dovuti al predominio di uno dei grandi vasi.

Il significato funzionale dell'arteria coronaria sinistra predomina su quello destro; molto spesso fornisce sangue alla maggior parte dell'organo. L'apporto di sangue al muscolo cardiaco è fornito da una rete ramificata di seni, capillari, vasi; il deflusso del sangue avviene attraverso le vene.

Anatomicamente, le arterie coronarie provengono dall'orifizio dell'aorta, a causa della quale sono dominate da un aumento della pressione, che favorisce il flusso sanguigno. Anche quando una persona è in uno stato di calma, il cuore è in grado di estrarre dal sangue fino al 75% di ossigeno, che diventa per lui energia, permettendogli di lavorare.

In patologia, un ruolo importante per l'apporto coronarico è assegnato alla formazione di anastomosi intercoronariche, il cui numero supera il 10-20% del normale corso dei processi. La loro formazione, quantità e dimensione sono influenzate non dall'età di una persona, ma dalla presenza di aterosclerosi coronarica o malattia valvolare.

Norme

Per fornire un flusso sanguigno coronarico che soddisfi le esigenze del muscolo cardiaco, è necessaria una buona capacità arteriosa. In una persona sana, il livello del flusso sanguigno può aumentare 5-6 volte durante l'esercizio intenso rispetto a uno stato di calma.

Quando il carico sul cuore aumenta, il flusso sanguigno nelle arterie coronarie aumenta a causa di:

• la pressione che si crea in loro;
• a causa dell'espansione delle arterie coronarie, che riduce la resistenza al flusso sanguigno;
• aumento della frequenza cardiaca.

Lo sviluppo della patologia miocardica e l'insorgenza di cardiopatia ischemica in qualsiasi persona sana è influenzata dalla presenza di ragioni che possono causarla, ma anche dalla struttura anatomica - tortuosità vascolare e arteriosa, alta pressione che si crea in esse.

Rispetto ad altre parti del sistema cardiovascolare, qui si osserva più spesso l'insorgenza di aterosclerosi.

Con l'ischemia, solo una piccola percentuale di persone non sperimenta cambiamenti nelle arterie coronarie; la maggior parte delle persone ha l'aterosclerosi.

Fondamenti di patogenesi della cardiopatia ischemica

L'ischemia del muscolo cardiaco provoca una serie di eventi:

• diminuzione della pressione nelle arterie coronarie;
• metabolismo senza l'uso di ossigeno (metabolismo anaerobico);
• cambiamenti meccanici nel miocardio, quando la sua funzione diastolica e la contrattilità sono disturbate;
• cambiamenti nell'elettrocardiogramma;
• manifestazioni di dolore.

Quando il flusso sanguigno viene ripristinato e l'ischemia scompare, si osserva una depressione postischemica dei processi metabolici e delle funzioni del muscolo cardiaco per lungo tempo, fino a diversi giorni.

La cascata ischemica termina con manifestazioni cliniche proprio nelle fasi successive, che possono portare a fibrillazione ventricolare. Lo stato funzionale del miocardio non è in grado di recuperare rapidamente, i disordini metabolici non scompaiono, anche se la sindrome del dolore viene interrotta.

La patogenesi della cardiopatia ischemica è significativamente influenzata dal numero di arterie colpite dall'aterosclerosi e dal grado di restringimento dei lumi in esse. Fattori importanti che influenzano il decorso della malattia sono:

Placche aterosclerotiche	Anche la posizione delle placche nei vasi è importante. La maggior parte delle persone morenti ha un grado di danno del 75% alle arterie principali. Molto spesso, l'aterosclerosi colpisce: ramo interventricolare anteriore dell'arteria sinistra; arteria coronaria destra; il ramo avvolgente di sinistra. Il più pericoloso per la salute è la localizzazione delle placche nel tronco dell'arteria sinistra, che porta a grave angina pectoris e morte improvvisa. Ma i carichi intensi sono significativi anche nel caso di danni ai piccoli vasi che si estendono dalle arterie coronarie. Lo sviluppo di placche aterosclerotiche morbide con un rivestimento sottile, che non causano una significativa vasocostrizione, porta alla loro rapida crescita e rottura a causa delle caratteristiche strutturali. Il sangue entra nelle microfratture formate, aumentando le dimensioni della placca. Il suo contenuto viene espulso insieme al flusso sanguigno nell'arteria, il che porta piuttosto alla trombosi, alla stenosi dell'arteria, provocando angina pectoris, infarto e morte improvvisa. Ma gli eventi possono svolgersi in modo diverso. Il rivestimento della placca diventa più denso, il suo volume diminuisce, il che aumenta il flusso sanguigno. Allo stesso tempo, la probabilità che si verifichi una patologia diminuisce. L'IHD può essere caratterizzato come un processo monotono in cui le fasi di esacerbazione sono sostituite dalla stabilizzazione.
Spasmi vascolari	Le arterie coronarie sono caratterizzate da un'attività spontanea, quando il loro tono può cambiare in base alle esigenze del muscolo cardiaco. La presenza di patologia aterosclerotica porta ad una perversione del normale processo, le modificazioni organiche che subiscono le arterie coronarie aumentano la tendenza agli spasmi. Spesso, il tono della parete arteriosa può variare a seconda della posizione delle placche al suo interno e del restringimento.
Coaguli di sangue	Recentemente, la patogenesi della cardiopatia ischemica è stata considerata sullo sfondo del funzionamento dell'endotelio, che è in grado di produrre sostanze attive. In presenza di endotelio sano, assicurano una buona circolazione sanguigna e il normale stato delle arterie. Con lo sviluppo dell'aterosclerosi, le sostanze che produce perdono la loro funzione originale. Il danno endoteliale crea i prerequisiti per la formazione di coaguli di sangue. Il coagulo di sangue risultante può bloccare un'arteria e portare a gravi danni al cuore, morte improvvisa.

Tre fattori principali, a seconda delle caratteristiche individuali di una persona e dello stadio del decorso della malattia, possono causare la progressione dell'IHD e possono portare a una patologia cronica tollerabile. Ma il processo di formazione della placca è fondamentale e più importante.

Forme cliniche

La diagnosi di cardiopatia ischemica viene stabilita utilizzando la sua forma clinica, adottata secondo la classificazione dell'OMS. Nella maggior parte dei pazienti, la malattia si verifica improvvisamente, senza una precedente clinica, in un numero inferiore di persone, lo sviluppo avviene gradualmente, quando i sintomi aumentano nel tempo.

Le manifestazioni cliniche suggeriscono che il paziente ha:

Morte coronarica improvvisa	Si verifica a causa dell'instabilità elettrica del miocardio. Per diagnosticarlo, la morte deve avvenire in presenza di testimoni immediatamente o dopo 6 ore dall'inizio dell'attacco.
Angina pectoris	La malattia si verifica sullo sfondo di un'acuta mancanza di sangue nel muscolo cardiaco ed è la forma clinica più comune diagnosticata nei pazienti con malattia coronarica. È diviso in angina pectoris, che è causata da sovraccarichi del corpo, e spontanea, il più delle volte causata da spasmi vascolari.
Infarto miocardico	Lo sviluppo della malattia è preceduto da una violazione del flusso sanguigno con ulteriore morte delle cellule del muscolo cardiaco in qualsiasi parte dell'organo. Ha varietà: focale grande e piccola.
	La malattia viene solitamente diagnosticata diversi mesi dopo l'infarto del miocardio. La sua patologia acuta può svilupparsi a causa della cessazione del flusso sanguigno in una delle parti del miocardio a causa di un trombo che si è formato nella placca, il carico che ha causato la carenza di ossigeno.
Disturbi del ritmo cardiaco	L'aritmia può verificarsi sullo sfondo di varie malattie, a volte non associate alle funzioni del cuore, ma il più delle volte accompagna la patologia aterosclerotica.
	In caso di disfunzione muscolare, l'organo non è in grado di fornire un normale apporto di sangue al corpo. La causa più comune sono i cambiamenti organici nel tessuto cardiaco, che non consentono la conversione dell'energia chimica in energia meccanica.

L'ischemia si verifica a causa della mancanza di ossigeno a causa della perfusione inadeguata. L'eziologia della malattia coronarica è molto varia. Comune a varie forme di malattia coronarica è un'interruzione del lavoro del muscolo cardiaco a causa di una mancata corrispondenza tra l'apporto di ossigeno al miocardio e la sua necessità.

Cardiopatia ischemica (IHD): eziologia e fisiopatologia

La causa più comune di ischemia miocardica sono le alterazioni aterosclerotiche delle arterie coronarie epicardiche, che portano al restringimento di queste arterie, che porta ad una diminuzione della perfusione miocardica a riposo o limitando la possibilità di un adeguato aumento della perfusione miocardica quando ce n'è bisogno per il suo aumento. Il flusso sanguigno coronarico diminuisce anche in presenza di coaguli di sangue nelle arterie coronarie, quando si verifica uno spasmo in esse, a volte quando le arterie coronarie sono embolizzate, ristrette dalle gengive sifilitiche. Anomalie congenite dell'arteria coronaria, come la separazione anormale dell'arteria coronaria discendente anteriore sinistra dal tronco polmonare, possono causare ischemia miocardica e persino infarto nei bambini, ma raramente causano ischemia miocardica negli adulti. L'ischemia miocardica può verificarsi anche con un aumento significativo della richiesta miocardica di ossigeno, come, ad esempio, con una grave ipertrofia ventricolare sinistra dovuta a ipertensione o stenosi dell'apertura aortica. In quest'ultimo caso, possono verificarsi attacchi di angina, che non possono essere distinti dagli attacchi di angina che si verificano con l'aterosclerosi delle arterie coronarie. Raramente, l'ischemia miocardica può verificarsi quando la capacità del sangue di trasportare ossigeno è ridotta, ad esempio quando l'anemia è insolitamente grave o quando la carbossiemoglobina è presente nel sangue. Spesso, l'ischemia miocardica può essere causata da due o più ragioni, ad esempio un aumento della richiesta di ossigeno a causa dell'ipertrofia ventricolare sinistra e una diminuzione dell'apporto di ossigeno del miocardio a causa dell'aterosclerosi delle arterie coronarie.

Normalmente, la circolazione coronarica è regolata e controllata dalla richiesta di ossigeno del miocardio. Ciò si verifica a causa di un cambiamento significativo della resistenza coronarica e quindi del flusso sanguigno. Allo stesso tempo, la quantità di ossigeno estratta dal miocardio dal sangue è relativamente costante e sufficientemente grande. Normalmente, le arterie resistive intramiocardiche hanno una capacità molto significativa di espandersi. La variazione della domanda di ossigeno che si verifica durante lo stress fisico ed emotivo influisce sulla resistenza coronarica e regola quindi l'apporto di sangue e ossigeno (regolazione metabolica). Gli stessi vasi si adattano ai cambiamenti fisiologici della pressione sanguigna e quindi mantengono il flusso sanguigno coronarico ad un livello corrispondente alle esigenze del miocardio (autoregolazione). Le grandi arterie coronarie epicardiche, sebbene in grado di restringersi e dilatarsi, negli individui sani fungono da serbatoio e sono considerate solo come vasi conduttori. Allo stesso tempo, le arterie intramiocardiche normalmente possono cambiare significativamente il loro tono e quindi sono considerate vasi resistivi.

Aterosclerosi coronarica. Le alterazioni aterosclerotiche sono localizzate principalmente nelle arterie coronarie epicardiche. I depositi subintimali di grassi patologici, cellule e prodotti di decadimento, cioè placche aterosclerotiche, sono distribuiti in modo non uniforme in diversi segmenti della rete coronarica epicardica. L'aumento delle dimensioni di queste placche porta ad un restringimento del lume del vaso. Esiste una relazione tra il flusso sanguigno pulsante e la dimensione della stenosi. Studi sperimentali hanno dimostrato che quando il grado di stenosi raggiunge il 75% dell'area totale del lume del vaso, il massimo aumento del flusso sanguigno in risposta alla crescente domanda di ossigeno del miocardio non è più possibile. Se il grado di stenosi è superiore all'80%, è possibile una diminuzione del flusso sanguigno a riposo. Un ulteriore, anche molto piccolo, aumento del grado di stenosi porta a una significativa restrizione del flusso sanguigno coronarico e alla comparsa di ischemia miocardica.

Il restringimento aterosclerotico segmentale delle arterie coronarie epicardiche è più spesso causato dalle placche formate, nell'area delle quali possono verificarsi crepe, emorragie e coaguli di sangue. Ognuna di queste complicanze può portare ad un aumento temporaneo del grado di ostruzione e ad una diminuzione del flusso sanguigno coronarico e causare manifestazioni cliniche di ischemia miocardica. L'area del miocardio ischemico e la gravità delle manifestazioni cliniche dipendono dalla localizzazione della stenosi. Il restringimento dell'arteria coronaria, che è la causa dell'ischemia miocardica, spesso contribuisce allo sviluppo dei vasi collaterali, soprattutto nei casi in cui questo restringimento si sviluppa gradualmente. Se i vasi collaterali sono ben sviluppati, possono fornire un flusso sanguigno sufficiente per mantenere la normale funzione miocardica a riposo, ma non con un aumento della domanda miocardica di ossigeno.

Non appena la gravità della stenosi della parte prossimale dell'arteria epicardica raggiunge il 70% o più, i vasi resistivi situati distalmente si dilatano, la loro resistenza diminuisce e quindi viene garantito il mantenimento di un adeguato flusso sanguigno coronarico. Ciò porta alla comparsa di un gradiente pressorio nell'area della stenosi prossimale: cadute di pressione post-stenotiche, con la massima espansione dei vasi resistivi, il flusso sanguigno miocardico diventa dipendente dalla pressione in quella parte dell'arteria coronaria che si trova distale a il sito di ostruzione. Dopo che i vasi resistivi si sono espansi il più possibile, i disturbi nell'apporto di ossigeno del miocardio possono essere causati da cambiamenti nella richiesta di ossigeno del miocardio, nonché un cambiamento nel calibro dell'arteria coronaria stenotica a causa di fluttuazioni fisiologiche nel suo tono, spasmo patologico di l'arteria coronaria e la formazione di piccoli tappi piastrinici. Tutto ciò può influire negativamente sulla relazione tra l'apporto di ossigeno al miocardio e la richiesta miocardica di esso e causare la comparsa di ischemia miocardica.

Conseguenze dell'ischemia. L'insufficiente apporto di ossigeno al muscolo cardiaco causato dall'aterosclerosi coronarica può portare all'interruzione delle funzioni meccaniche, biochimiche ed elettriche del miocardio. L'improvviso sviluppo dell'ischemia di solito colpisce la funzione del miocardio ventricolare sinistro, che porta a una violazione dei processi di rilassamento e contrazione. A causa del fatto che le parti subendocardiche del miocardio sono scarsamente irrorate di sangue, l'ischemia di queste aree si sviluppa in primo luogo. L'ischemia, che coinvolge ampi segmenti del ventricolo sinistro, porta allo sviluppo di un'insufficienza transitoria di quest'ultimo. Se l'ischemia colpisce anche l'area dei muscoli papillari, allora può essere complicata dall'insufficienza della valvola atrioventricolare sinistra. Se l'ischemia è transitoria, si manifesta con il verificarsi di un attacco di angina pectoris. Con un'ischemia prolungata, può verificarsi necrosi miocardica, che può essere accompagnata o meno dal quadro clinico di infarto miocardico acuto. L'aterosclerosi coronarica è un processo locale che può causare ischemia di vario grado. Compromissioni focali della contrattilità ventricolare sinistra derivanti dall'ischemia causano rigonfiamento segmentale o discinesia e possono ridurre significativamente la funzione di pompaggio del miocardio.

I suddetti disturbi meccanici si basano su un'ampia gamma di cambiamenti nel metabolismo cellulare, nella loro funzione e struttura. In presenza di ossigeno, il miocardio normale metabolizza gli acidi grassi e il glucosio in anidride carbonica e acqua. In condizioni di carenza di ossigeno, gli acidi grassi non possono essere ossidati e il glucosio viene convertito in lattato; Il pH all'interno della cellula diminuisce. Nel miocardio, le riserve di fosfati ad alta energia, adenosina trifosfato (ATP) e creatina fosfato diminuiscono. La disfunzione delle membrane cellulari porta alla mancanza di ioni K e all'assorbimento di ioni Na da parte dei miociti. Se questi cambiamenti sono reversibili o portano allo sviluppo di necrosi miocardica dipende dal grado e dalla durata dello squilibrio tra l'apporto di ossigeno al miocardio e la sua necessità.

Con l'ischemia, anche le proprietà elettriche del cuore sono compromesse. I primi cambiamenti elettrocardiografici più caratteristici sono i disturbi della ripolarizzazione, che sono l'inversione dell'onda T e, successivamente, lo spostamento del segmento ST. La depressione transitoria del tratto ST spesso riflette un'ischemia subendocardica, mentre si pensa che l'elevazione transitoria del tratto ST sia una conseguenza di un'ischemia transmurale più grave. Inoltre, a causa dell'ischemia miocardica, si verifica la sua instabilità elettrica, che può portare allo sviluppo di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare.

Nella maggior parte dei casi, la morte improvvisa dei pazienti con malattia coronarica è spiegata proprio dal verificarsi di gravi disturbi del ritmo dovuti all'ischemia miocardica.

Malattia coronarica (CAD): manifestazioni cliniche di ischemia

Decorso asintomatico della malattia coronarica e del suo decorso, accompagnato da manifestazioni cliniche.

Studi postumi su vittime di incidenti e morti in tempo di guerra hanno dimostrato che i cambiamenti aterosclerotici nelle arterie coronarie di solito si verificano prima dei 20 anni. Questi cambiamenti si verificano negli adulti che non hanno avuto manifestazioni cliniche della malattia durante la loro vita. Con l'aiuto di un test da sforzo in persone senza manifestazioni cliniche di malattia coronarica, a volte è possibile identificare la cosiddetta ischemia miocardica "silenziosa", cioè la presenza sull'ECG di cambiamenti caratteristici dell'ischemia miocardica, non accompagnati da un attacco di angina pectoris. In tali pazienti, l'angiografia coronarica spesso rivela cambiamenti ostruttivi nelle arterie coronarie. Gli esami post mortem di individui con alterazioni ostruttive delle arterie coronarie che non hanno mostrato segni di ischemia miocardica durante la vita spesso rivelano cicatrici macroscopiche, che sono evidenza di infarto miocardico, nelle aree di afflusso di sangue all'arteria coronaria interessata. Inoltre, studi di popolazione hanno dimostrato che circa il 25% dei pazienti con infarto miocardico acuto viene ignorato dai medici a causa del quadro clinico atipico della malattia. La prognosi della vita in tali pazienti e la probabilità di complicanze in essi sono le stesse dei pazienti con un quadro clinico classico. La morte improvvisa è sempre inaspettata ed è solitamente il risultato di una malattia coronarica. Nei pazienti che non hanno manifestazioni cliniche di ischemia prima dello sviluppo di insufficienza cardiaca, le prime manifestazioni di malattia coronarica possono essere cardiomegalia o insufficienza cardiaca, che si sono sviluppate a causa di un danno ischemico al miocardio ventricolare sinistro. Questa condizione è classificata come cardiomiopatia ischemica. In contrasto con il decorso asintomatico della malattia coronarica, la forma clinicamente espressa della malattia si manifesta con dolore toracico dovuto all'angina pectoris o all'infarto del miocardio. Dopo la prima comparsa dei segni clinici, la malattia può procedere stabilmente, o progredire, o ancora assumere una forma asintomatica, o terminare con morte improvvisa.

La cardiopatia ischemica (IHD) è una malattia che si sviluppa quando l'apporto di ossigeno al muscolo cardiaco attraverso le arterie coronarie è insufficiente. La causa più comune di ciò è l'aterosclerosi delle arterie coronarie con formazione di placche e restringimento del loro lume. Può essere acuto e cronico (a lungo termine). Le manifestazioni della cardiopatia ischemica possono essere: angina pectoris, infarto del miocardio, aritmie cardiache e morte cardiaca improvvisa.

Prevalenza

Nei paesi sviluppati, la malattia coronarica è diventata la causa più comune di morte e disabilità, rappresentando circa il 30% dei decessi. È molto più avanti di altre malattie come causa di morte improvvisa e si verifica in una donna su tre e nella metà degli uomini. Questa differenza è dovuta al fatto che gli ormoni sessuali femminili sono uno dei mezzi di protezione contro le lesioni vascolari aterosclerotiche. A causa del cambiamento dei livelli ormonali durante la menopausa, la probabilità di un infarto nelle donne dopo la menopausa aumenta in modo significativo.

Forme

A seconda di quanto è pronunciata la privazione di ossigeno del cuore, della sua durata e della rapidità con cui si è manifestata, si distinguono diverse forme di malattia coronarica.

• Forma asintomatica o "muta" di cardiopatia ischemica- non causa lamentele da parte del paziente.
• angina da sforzo- una forma cronica, manifestata da mancanza di respiro e dolore dietro lo sterno durante lo sforzo fisico e lo stress, con l'azione di alcuni altri fattori.
• Angina instabile- qualsiasi attacco di angina pectoris, nettamente superiore al precedente o accompagnato da nuovi sintomi. Tali attacchi intensificanti indicano un peggioramento del decorso della malattia e possono essere precursori di infarto miocardico.
• Forma aritmica- si manifesta con aritmie cardiache, il più delle volte fibrillazione atriale. Si verifica in modo acuto e può diventare cronico.
• Infarto miocardico- una forma acuta, la morte di una porzione del muscolo cardiaco, causata il più delle volte dal distacco di una placca dalla parete dell'arteria coronaria o da un trombo e da un blocco completo del suo lume.
• Morte cardiaca improvvisa- arresto cardiaco, nella maggior parte dei casi, causato da una forte diminuzione della quantità di sangue fornita ad esso a causa del blocco completo di una grande arteria.

Queste forme possono essere combinate e sovrapposte l'una all'altra. Ad esempio, l'aritmia è spesso associata all'angina pectoris e quindi si verifica un infarto.

Cause e meccanismo di sviluppo

Nonostante il fatto che il cuore pompe il sangue nel corpo, esso stesso ha bisogno di un apporto di sangue. Il muscolo cardiaco (miocardio) riceve il sangue attraverso due arterie che si estendono dalla radice dell'aorta e sono chiamate coronarico(per il fatto che girano intorno al cuore come una corona). Inoltre, queste arterie sono divise in diversi rami più piccoli, ognuno dei quali alimenta la propria parte del cuore.

Non ci sono più arterie che portano il sangue al cuore. Pertanto, con un restringimento del lume o un blocco di uno di essi, l'area del muscolo cardiaco manca di ossigeno e sostanze nutritive e la malattia si sviluppa.

La causa principale della malattia coronarica è attualmente considerata l'aterosclerosi delle arterie coronarie con la deposizione di placche di colesterolo in esse e il restringimento del lume dell'arteria (malattia coronarica). Di conseguenza, il sangue non può fluire al cuore in volume sufficiente.

All'inizio, la mancanza di ossigeno si manifesta solo durante un aumento dello stress, ad esempio quando si corre o si cammina velocemente con un carico. I dolori dietro lo sterno che compaiono contemporaneamente sono chiamati angina da sforzo. Man mano che il lume delle arterie coronarie si restringe e il metabolismo del muscolo cardiaco peggiora, il dolore inizia a manifestarsi con un carico sempre più basso e infine a riposo.

Contemporaneamente all'angina pectoris, può svilupparsi insufficienza cardiaca cronica, manifestata da edema e mancanza di respiro.

Con un'improvvisa rottura della placca, possono verificarsi occlusione completa del lume arterioso, infarto miocardico, arresto cardiaco e morte. Il grado di danno al muscolo cardiaco in questo caso dipende da quale arteria o ramo si è verificato il blocco: più grande è l'arteria, peggiori sono le conseguenze.

Affinché si sviluppi un infarto miocardico, il lume dell'arteria deve diminuire di almeno il 75%. Più questo accade lentamente e gradualmente, più è facile per il cuore adattarsi. Un blocco grave è molto pericoloso e spesso fatale.

Sintomi

A seconda della forma della malattia:

• Forma asintomatica- non ci sono manifestazioni della malattia, viene rilevata solo durante l'esame.
• angina da sforzo- dolore dietro lo sterno di natura pressante (come se fosse posato un mattone), dato al braccio sinistro, al collo. Mancanza di respiro quando si cammina, salendo le scale.
• Forma aritmica- mancanza di respiro, palpitazioni, interruzioni nel lavoro del cuore.
• Infarto miocardico- forte dolore dietro lo sterno, che ricorda un attacco di angina pectoris, ma più intenso e non alleviato con mezzi convenzionali.

Corso e prognosi

Il decorso della malattia coronarica è irreversibile. Ciò significa che non esistono rimedi per curarlo completamente. Tutti i moderni metodi di trattamento consentono di controllare il decorso della malattia e rallentarne lo sviluppo in un modo o nell'altro, ma non possono invertire il processo.

La sconfitta del cuore va avanti continuamente e in parallelo con altri organi: reni, cervello, pancreas. Questo processo è chiamato "continuum cardiovascolare" e comprende malattie come la malattia coronarica, l'aterosclerosi, l'ipertensione, l'ictus, la fibrillazione atriale, la sindrome metabolica e altre. Tutte queste malattie sono correlate e dovute a cause comuni.

In breve, le fasi principali del continuum cardiovascolare possono essere descritte come segue.

• Stadio asintomatico- i fattori di rischio hanno un effetto negativo, i depositi di colesterolo compaiono nei vasi del cuore, ma il loro lume è ancora abbastanza ampio.
• La comparsa dei primi precursori- ipertensione, glicemia, colesterolo. In questa fase, le placche di colesterolo nei vasi crescono e possono già chiudere fino al 50% del lume. Nel muscolo cardiaco iniziano i processi di rimodellamento, cioè i cambiamenti nella sua struttura, che portano all'insufficienza cardiaca.
• L'insorgenza e l'aumento dei sintomi- mancanza di respiro, interruzioni del lavoro del cuore, dolore al petto. All'ecografia del cuore, a questo punto, diventa visibile l'espansione delle cavità del cuore, l'assottigliamento del muscolo cardiaco. Il lume delle arterie è ancora più ristretto.
• Fase finale- la comparsa di insufficienza cardiaca congestizia, un forte deterioramento del lavoro del cuore, la comparsa di edema, congestione polmonare, un forte aumento della pressione, fibrillazione atriale. Dolore dietro lo sterno al minimo sforzo e anche a riposo.

In uno qualsiasi di questi stadi, ma di solito nel terzo o quarto stadio, possono verificarsi infarto del miocardio o arresto cardiaco improvviso. Un attacco di cuore non porta necessariamente alla morte, ma dopo che la malattia ischemica accelera sempre il suo corso.

Buona giornata, cari lettori!

Nell'articolo di oggi considereremo con voi una malattia come la cardiopatia ischemica (IHD), nonché i suoi sintomi, cause, classificazione, diagnosi, trattamento, rimedi popolari e prevenzione della cardiopatia ischemica. Così…

Cos'è la malattia coronarica?

Malattia coronarica (CHD)- una condizione patologica caratterizzata da insufficiente apporto di sangue e, di conseguenza, di ossigeno al muscolo cardiaco (miocardio).

Sinonimi per cardiopatia ischemica- Malattia coronarica (CHD).

La causa principale e più comune della cardiopatia ischemica è la comparsa e lo sviluppo di placche aterosclerotiche nelle arterie coronarie, che restringono e talvolta bloccano i vasi sanguigni, interrompendo così il normale flusso sanguigno in essi.

Passiamo ora allo sviluppo della cardiopatia ischemica stessa.

Il cuore, come tutti sappiamo, è un "motore" umano, una delle cui funzioni principali è quella di pompare il sangue in tutto il corpo. Tuttavia, come il motore di un'auto, senza carburante a sufficienza, il cuore smette di funzionare normalmente e può fermarsi.

La funzione del carburante nel corpo umano è svolta dal sangue. Il sangue fornisce ossigeno, sostanze nutritive e altre sostanze necessarie per il normale funzionamento e la vita a tutti gli organi e parti del corpo di un organismo vivente.

L'afflusso di sangue al miocardio (muscolo cardiaco) avviene tramite 2 vasi coronarici che si diramano dall'aorta. I vasi coronarici, che sono divisi in un gran numero di piccoli vasi, si piegano attorno all'intero muscolo cardiaco, nutrendo ogni parte di esso.

Se c'è una diminuzione del lume o un blocco di uno dei rami dei vasi coronarici, quella parte del muscolo cardiaco rimane senza cibo e ossigeno, inizia lo sviluppo della malattia coronarica, o come viene anche chiamata, malattia coronarica (CHD). Più grande è l'arteria bloccata, peggiori sono le conseguenze della malattia.

L'inizio della malattia di solito si manifesta sotto forma di un forte sforzo fisico (corsa e altri), ma nel tempo, se non viene intrapresa alcuna azione, il dolore e altri segni di malattia coronarica iniziano a perseguitare la persona anche durante il riposo. Alcuni segni di malattia coronarica sono anche - mancanza di respiro, gonfiore, vertigini.

Naturalmente, il modello di cui sopra dello sviluppo della malattia coronarica è molto superficiale, ma riflette l'essenza stessa della patologia.

IHD - ICD

ICD-10: I20-I25;
ICD-9: 410-414.

I primi segni di cardiopatia ischemica sono:

• Aumento della glicemia;
• Livelli elevati di colesterolo;

I principali segni di cardiopatia ischemica, a seconda della forma della malattia, sono:

• angina da sforzo- caratterizzato da dolore pressante dietro lo sterno (capace di dare al lato sinistro del collo, scapola sinistra o braccio), mancanza di respiro durante lo sforzo fisico (camminare a passo svelto, correre, salire le scale) o stress emotivo (stress), aumento pressione sanguigna;
• Forma aritmica- accompagnato da mancanza di respiro, asma cardiaco, edema polmonare;
• - una persona sviluppa un attacco di forte dolore dietro lo sterno, che non può essere alleviato dai farmaci antidolorifici convenzionali;
• Forma asintomatica- la persona non ha segni evidenti che indicano lo sviluppo della malattia coronarica.
• , malessere;
• Gonfiore, soprattutto
• , coscienza offuscata;
• a volte con convulsioni;
• sudorazione abbondante;
• Sentimenti di paura, ansia, panico;
• Se la nitroglicerina viene assunta durante gli attacchi dolorosi, il dolore si attenua.

La ragione principale e più frequente per lo sviluppo della cardiopatia ischemica è il meccanismo di cui abbiamo parlato all'inizio dell'articolo, nel paragrafo "Sviluppo della cardiopatia ischemica". In breve, l'essenza sta nella presenza di placche aterosclerotiche nei vasi sanguigni coronarici, che restringono o bloccano completamente l'accesso del sangue all'una o all'altra parte del muscolo cardiaco (miocardio).

Altre cause di malattia coronarica includono:

• Mangiare - fast food, bibite, bevande alcoliche, ecc.;
• Iperlipidemia (aumento dei livelli di lipidi e lipoproteine ​​nel sangue);
• Trombosi e tromboembolia delle arterie coronarie;
• Spasmi delle arterie coronarie;
• Disfunzione dell'endotelio (la parete interna dei vasi sanguigni);
• Aumento dell'attività del sistema di coagulazione del sangue;
• Danni ai vasi sanguigni - virus dell'herpes, clamidia;
• Squilibrio ormonale (con l'inizio della menopausa e altre condizioni);
• Disturbi metabolici;
• Fattore ereditario.

Le seguenti persone sono a maggior rischio di sviluppare una malattia coronarica:

• Età: più la persona è anziana, maggiore è il rischio di sviluppare una malattia coronarica;
• Cattive abitudini: fumo, droghe;
• Cibo di scarsa qualità;
• Stile di vita sedentario;
• esposizione frequente;
• Maschio;

Classificazione IHD

La classificazione della malattia coronarica si presenta nella forma:
1. :
- Angina pectoris da sforzo:
- - Primario;
- - Stabile, indicante la classe funzionale
- Angina instabile (classificazione di Braunwald)
- Angina vasospastica;
2. Forma aritmica (caratterizzata da una violazione del ritmo cardiaco);
3. Infarto del miocardio;
4. Postinfarto;
5. Insufficienza cardiaca;
6. Morte coronarica improvvisa (arresto cardiaco primario):
- Morte coronarica improvvisa con rianimazione riuscita;
- Morte coronarica improvvisa con esito fatale;
7. Forma sintomatica di cardiopatia ischemica.

Diagnosi di cardiopatia ischemica

La diagnosi di malattia coronarica viene effettuata utilizzando i seguenti metodi di esame:

• anamnesi;
• Ricerca fisica;
• Ecocardiografia (EchoECG);
• Angiografia e angio-TC delle arterie coronarie;

Come viene trattata la malattia coronarica? Il trattamento della cardiopatia ischemica viene effettuato solo dopo un'accurata diagnosi della malattia e la determinazione della sua forma, perché il metodo di terapia e i mezzi necessari per esso dipendono dalla forma della cardiopatia ischemica.

Il trattamento per la malattia coronarica di solito include le seguenti terapie:

1. Limitazione dell'attività fisica;
2. Trattamento farmacologico:
2.1. Terapia antiaterosclerotica;
2.2. Terapia di supporto;
3. Dieta;
4. Trattamento chirurgico.

1. Limitazione dell'attività fisica

Come già sappiamo, cari lettori, il punto principale della cardiopatia ischemica è l'insufficiente apporto di sangue al cuore. In connessione con una quantità insufficiente di sangue, ovviamente, il cuore non riceve abbastanza ossigeno, insieme a varie sostanze necessarie per il suo normale funzionamento e la sua vita. Allo stesso tempo, devi capire che con lo sforzo fisico sul corpo, il carico sul muscolo cardiaco aumenta in parallelo, che un tempo vuole ricevere una porzione aggiuntiva di sangue e ossigeno. Naturalmente, poiché con la malattia coronarica, il sangue è già insufficiente, quindi sotto carico questa insufficienza diventa ancora più critica, il che contribuisce ad un peggioramento del decorso della malattia sotto forma di sintomi intensificati, fino a un brusco arresto cardiaco.

L'attività fisica è necessaria, ma già nella fase di riabilitazione dopo la fase acuta della malattia e solo come indicato dal medico curante.

2. Trattamento farmacologico (farmaci per la malattia coronarica)

Importante! Prima di usare i farmaci, assicurati di consultare il tuo medico!

2.1. Terapia antiaterosclerotica

Recentemente, per il trattamento della cardiopatia ischemica, molti medici hanno utilizzato i seguenti 3 gruppi di farmaci: agenti antipiastrinici, -bloccanti e farmaci per abbassare il colesterolo:

Agenti antipiastrinici. Impedendo l'aggregazione di eritrociti e piastrine, gli agenti antipiastrinici riducono al minimo la loro adesione e si depositano sulle pareti interne dei vasi sanguigni (endotelio), migliorano il flusso sanguigno.

Tra gli agenti antipiastrinici si possono distinguere i seguenti farmaci: acido acetilsalicilico ("Aspirina", "Acecardol", "Thrombol"), "Clopidogrel".

-bloccanti. I beta-bloccanti aiutano ad abbassare la frequenza cardiaca (FC), riducendo così il carico sul cuore. Inoltre, con una diminuzione della frequenza cardiaca, diminuisce anche il consumo di ossigeno, a causa della cui mancanza si sviluppa principalmente la cardiopatia ischemica. I medici notano che con l'uso regolare di -bloccanti, la qualità e l'aspettativa di vita del paziente migliorano, perché questo gruppo di farmaci allevia molti sintomi della malattia coronarica. Tuttavia, dovresti essere consapevole che le controindicazioni all'uso dei -bloccanti sono la presenza di malattie concomitanti come -, patologie polmonari e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

Tra i -bloccanti si possono distinguere i seguenti farmaci: bisoprololo (Biprol, Cordinorm, Niperten), carvedilolo (Dilatrend, Coriol, (Talliton), metoprololo (Betalok, Vasokardin, Metocard "," Egilok ").

Statine e fibrati- farmaci che abbassano il colesterolo (che abbassano il colesterolo). Questi gruppi di farmaci riducono la quantità di colesterolo "cattivo" nel sangue, riducono il numero di placche aterosclerotiche sulle pareti dei vasi sanguigni e prevengono anche la comparsa di nuove placche. L'uso combinato di statine e fibrati è il modo più efficace per combattere i depositi di colesterolo.

I fibrati aumentano la quantità di lipoproteine ​​​​ad alta densità (HDL), che in realtà contrastano le lipoproteine ​​​​a bassa densità (LDL) e, come tutti sappiamo, sono le LDL che formano le placche aterosclerotiche. Inoltre, i fibrati sono utilizzati nel trattamento della dislipidemia (IIa, IIb, III, IV, V), abbassando i livelli di trigliceridi e, soprattutto, riducendo al minimo la percentuale di decessi per malattia coronarica.

Tra i fibrati si possono distinguere i seguenti farmaci: "Fenofibrato".

Le statine, a differenza dei fibrati, hanno un effetto diretto sull'LDL, abbassandone la quantità nel sangue.

Tra le statine, si possono distinguere i seguenti farmaci: "Atorvastin", "Lovastatin", "Rosuvastin", "Simvastatin".

Il livello di colesterolo nel sangue con cardiopatia ischemica dovrebbe essere - 2,5 mmol / l.

2.2. Terapia di supporto

Nitrati. Sono usati per ridurre il precarico sul lavoro del cuore espandendo i vasi sanguigni del letto venoso e depositando sangue, fermando così uno dei principali sintomi della malattia coronarica - angina pectoris, manifestata sotto forma di mancanza di respiro, pesantezza e dolore pressante dietro lo sterno. Soprattutto per il sollievo di gravi attacchi di angina pectoris, è stato recentemente utilizzato con successo il gocciolamento endovenoso di nitroglicerina.

Tra i nitrati si possono distinguere i seguenti farmaci: "Nitroglicerina", "Isosorbide mononitrato".

Le controindicazioni all'uso dei nitrati sono inferiori a 100/60 mm Hg. Arte. Tra gli effetti collaterali, si può anche notare una diminuzione della pressione sanguigna.

Anticoagulanti. Prevenire la formazione di coaguli di sangue, rallentare lo sviluppo di coaguli di sangue esistenti, inibire la formazione di filamenti di fibrina.

Tra gli anticoagulanti si possono distinguere i seguenti farmaci: "Eparina".

Diuretici (diuretici). Promuovere l'eliminazione accelerata del fluido in eccesso dal corpo, a causa di una diminuzione del volume del sangue circolante, riducendo così il carico sul muscolo cardiaco. Tra i diuretici si possono distinguere 2 gruppi di farmaci: loop e tiazidici.

I diuretici dell'ansa vengono utilizzati in situazioni di emergenza quando il fluido dal corpo deve essere rimosso il più rapidamente possibile. Un gruppo di diuretici dell'ansa riduce il riassorbimento di Na+, K+, Cl- nella parte spessa dell'ansa di Henle.

Tra i diuretici dell'ansa, si possono distinguere i seguenti farmaci: "Furosemide".

I diuretici tiazidici riducono il riassorbimento di Na +, Cl- nella parte spessa dell'ansa di Henle e la sezione iniziale del tubulo distale del nefrone, nonché il riassorbimento dell'urina e la trattengono nel corpo. I diuretici tiazidici, in presenza di ipertensione, riducono al minimo lo sviluppo di complicanze dell'IHD dal sistema cardiovascolare.

Tra i diuretici tiazidici si possono distinguere i seguenti farmaci: "Ipotiazide", "Indapamide".

Farmaci antiaritmici. Contribuiscono alla normalizzazione della frequenza cardiaca (HR), migliorando così la funzione respiratoria, facilitando il decorso della cardiopatia ischemica.

Tra i farmaci antiaritmici si possono distinguere i seguenti farmaci: "Aimalin", "Amiodarone", "Lidocaine", "Novocainamide".

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE). Gli ACE-inibitori, bloccando la conversione dell'angiotensina II dall'angiotensina I, prevengono gli spasmi dei vasi sanguigni. Gli ACE inibitori inoltre normalizzano, proteggono il cuore e i reni dai processi patologici.

Tra gli ACE inibitori si possono distinguere i seguenti farmaci: Captopril, Lisinopril, Enalapril.

Sedativi. Sono usati come mezzo per calmare il sistema nervoso quando la causa di un aumento della frequenza cardiaca sono le esperienze emotive, lo stress.

Tra i sedativi ci sono: "Valerian", "Persen", "Tenoten".

La dieta per la cardiopatia ischemica ha lo scopo di ridurre il carico sul muscolo cardiaco (miocardio). Per fare ciò, limitare la quantità di acqua e sale nella dieta. Inoltre, i prodotti che contribuiscono allo sviluppo dell'aterosclerosi sono esclusi dalla dieta quotidiana, che può essere trovata nell'articolo -.

Tra i punti principali della dieta per la cardiopatia ischemica, si possono individuare:

• Contenuto calorico del cibo - del 10-15% e con l'obesità del 20% in meno rispetto alla dieta quotidiana;
• La quantità di grasso - non più di 60-80 g / giorno;
• La quantità di proteine ​​- non più di 1,5 g per 1 kg di peso corporeo umano / giorno;
• La quantità di carboidrati - non più di 350-400 g / giorno;
• La quantità di sale da cucina non è superiore a 8 g / giorno.

Cosa non mangiare con la cardiopatia ischemica

• Cibi grassi, fritti, affumicati, piccanti e salati - salsicce, salsicce, prosciutto, latticini grassi, maionese, salse, ketchup, ecc.;
• Grassi animali, che si trovano in grande quantità nello strutto, nelle carni grasse (maiale, anatra domestica, oca, carpa ed altri), burro, margarina;
• Alimenti ipercalorici, nonché alimenti ricchi di carboidrati facilmente digeribili: cioccolato, torte, pasticceria, dolci, marshmallow, marmellate, conserve e confetture.

Cosa puoi mangiare con la cardiopatia ischemica

• Alimenti di origine animale - carni magre (pollo magro, tacchino, pesce), ricotta a basso contenuto di grassi, albume d'uovo;
• Semole - grano saraceno, farina d'avena;
• Verdure e frutta - prevalentemente verdure verdi e frutta arancione;
• Prodotti da forno - pane di segale o di crusca;
• Bere: acque minerali, latte scremato o kefir, tè non zuccherato e succhi.

Inoltre, la dieta per la cardiopatia ischemica dovrebbe mirare ad eliminare quantità eccessive di chili in più (), se presenti.

Per il trattamento della malattia coronarica, M.I. Pevzner ha sviluppato un sistema alimentare terapeutico: la dieta n. 10c (tabella n. 10c). Queste vitamine, in particolare C e P, rafforzano le pareti dei vasi sanguigni e prevengono i depositi di colesterolo in essi, ad es. la formazione di placche aterosclerotiche.

L'acido ascorbico favorisce anche la rapida scomposizione del colesterolo "cattivo" e la sua escrezione dal corpo.

Rafano, carote e miele. Grattugiare la radice di rafano per ottenere 2 cucchiai. cucchiai e riempirlo con un bicchiere di acqua bollita. Dopo, mescolare l'infuso di rafano con 1 bicchiere di succo di carota appena spremuto e 1 bicchiere di miele, mescolare bene il tutto. Devi bere il prodotto in 1 cucchiaio. cucchiaio, 3 volte al giorno, 60 minuti prima dei pasti.

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L'IHD è una discrepanza tra il flusso sanguigno coronarico e le esigenze metaboliche del miocardio, ad es. il volume del consumo di ossigeno da parte del miocardio (PMO 2). (Fig. 1).

Riso. 1. Diagramma del bilancio dell'energia fornita e consumata e dei fattori che ne determinano i livelli

L'equivalente dell'efficienza del cuore come pompa è il livello PMO 2, la cui erogazione è fornita dal flusso sanguigno coronarico (Qcor). La quantità di flusso sanguigno coronarico è regolata dallo stato tonico dei vasi coronarici e dalla differenza di pressione nell'aorta ascendente e nella cavità del ventricolo sinistro, che corrisponde alla pressione intramiocardica (tensione):

P 1 - pressione nell'aorta ascendente,

Р 2 - pressione nel ventricolo sinistro (tensione intramiocardica),

R cor è la resistenza dei vasi coronarici.

L'approvvigionamento energetico della funzione di pompaggio del cuore in un'ampia gamma della sua attività - dallo stato di riposo al livello di carico massimo, avviene a causa della riserva coronarica. Riserva coronarica - la capacità del letto vascolare coronarico di aumentare il flusso sanguigno coronarico molte volte in proporzione al livello di PMO 2, a causa della dilatazione dei vasi coronarici. (fig.2).

L'entità della riserva coronarica (I), a seconda della pressione nei vasi coronarici, è compresa tra la retta corrispondente al flusso sanguigno coronarico con vasi massimamente dilatati (A, B) e la curva dell'entità del flusso sanguigno coronarico con normale tono vascolare (l'area di autoregolazione). In condizioni normali, con arterie coronarie intatte, il cuore si trova in una situazione di “superperfusione”, cioè. la consegna di О 2 supera leggermente il livello di PMO 2.

Riso. 2. Schema della riserva coronarica e sua dinamica in funzione delle diverse condizioni patologiche del CVS.

Il diagramma mostra che la riserva coronarica può cambiare nella direzione di aumento o diminuzione a seconda delle condizioni fisiologiche o della patologia dei vasi coronarici, del sangue, della massa miocardica. In una persona a riposo, il flusso sanguigno coronarico nel muscolo cardiaco è di 80-100 ml/100 g/min, mentre l'O2 viene assorbito di circa 10 ml/100 g/min.

Quando le arterie coronarie sono danneggiate dall'aterosclerosi o a seguito di alterazioni infiammatorie della parete vascolare, la capacità di quest'ultima di massimizzare la dilatazione (espansione) è nettamente ridotta, il che comporta una diminuzione della riserva coronarica.

Al contrario, con un aumento della massa del miocardio (ipertrofia ventricolare sinistra - AH, cardiomiopatia ipertrofica) o una diminuzione del livello di emoglobina, vettore di O 2, per un adeguato apporto di PMO 2, un aumento del flusso sanguigno coronarico in è necessaria l'area di autoregolazione (movimento della curva di autoregolazione verso l'alto), che porta ad una diminuzione della riserva coronarica (II), specialmente nelle lesioni aterosclerotiche dei vasi coronarici (B - diminuzione della linea retta, che caratterizza la capacità di dilatazione). In termini generali, il diagramma della riserva coronarica dà un'idea dei meccanismi che assicurano la corrispondenza tra i livelli mutevoli di PMO 2, a seconda dell'intensità dell'attività cardiaca e della quantità di O 2 erogata.

L'insufficienza coronarica acuta è una discrepanza acuta tra l'erogazione di O 2, determinata dalla quantità di flusso sanguigno coronarico, e il livello di PMO 2. (fig.3).

Questa discrepanza può essere dovuta a vari motivi:

1 - un forte calo del flusso sanguigno coronarico a causa della formazione di trombi, spasmo (occlusione completa o parziale) delle arterie coronarie sullo sfondo del normale PMO 2;

2 - aumento esotermico del PMO 2, superando il valore della riserva coronarica;

3 - riserva coronarica limitata con aumento fisiologico del livello di PMO 2;

4 - cambiamenti multidirezionali nel valore del flusso sanguigno coronarico (diminuzione) e nel livello di PMO 2 (aumento).

Riso. 3. Diagramma del rapporto tra i valori del consumo di ossigeno da parte del miocardio (PMO 2) e il volume del flusso sanguigno coronarico (Q)

All'inizio dello sviluppo dell'insufficienza coronarica acuta, è possibile identificare i fattori che influenzano il livello di PMO 2 e la quantità di flusso sanguigno coronarico; per eziologia - fattori coronarici, miocardici, extracardiaci.

Naturalmente, tale divisione è condizionata, poiché nelle condizioni di un organismo integrale, in un modo o nell'altro, sono coinvolti tutti i fattori.

Studi sugli animali hanno dimostrato che il miocardio ischemico o ipertrofico è più sensibile del miocardio di un cuore sano, anche a una leggera diminuzione dei livelli di emoglobina. Questo effetto negativo dell'anemia sulla funzione cardiaca è stato notato anche in studi sui pazienti. Allo stesso tempo, una diminuzione dei livelli di emoglobina è accompagnata da una diminuzione dell'ossigenazione del sangue nel polmone, che contribuisce anche a una diminuzione dell'apporto di ossigeno al miocardio.

Le osservazioni cliniche indicano che con una ridotta riserva coronarica, la disfunzione miocardica cronica ischemica (sistolica-diastolica) può formarsi anche sullo sfondo di un normale volume di flusso sanguigno coronarico a riposo.

Più recentemente, il numero di forme cliniche generalmente accettate di malattia coronarica includeva:

1 - angina pectoris di riposo e tensione,

2 - angina instabile,

3 - sindrome coronarica acuta (stato pre-infarto),

4 - infarto del miocardio; che, dal punto di vista della comprensione odierna dei processi patologici durante l'attacco ischemico, non può spiegare una serie di condizioni che i medici di base, i cardiologi e, in particolare, i cardiochirurghi incontrano nella clinica.

Allo stato attuale, sulla base dei dati ottenuti durante studi fisiopatologici in esperimenti e osservazioni cliniche, dal punto di vista dei meccanismi cellulari - subcellulari e molecolari del funzionamento dei cardiomiociti, è stata formulata una moderna comprensione delle "nuove sindromi ischemiche" - "miocardio stordito" ("Muosadil Stunning"), "ibernazione - miocardio addormentato "(" Muosadil Hybernatin ")," precondizionamento "," precondizionamento - la seconda finestra di protezione "(" Seconda finestra di protezione - SWOP ").

Per la prima volta, il termine "nuove sindromi ischemiche", che combina gli stati miocardici sopra descritti dopo vari episodi di ischemia, riflettendo i cambiamenti adattativi-disadattivi nel metabolismo e nello stato contrattile dei cardiomiociti, è stato proposto dal cardiologo sudafricano L.H. Opie nel 1996 a una riunione della Società Internazionale di Cardiologia a Città del Capo, sponsorizzata dal Council for Molecular and Cellular Cardiology.

L.H. Opie sottolinea che - “nei pazienti con malattia coronarica, il quadro clinico della malattia è spesso caratterizzato da 9-10 sindromi cliniche, che sono causate dall'eterogeneità delle cause e da una varietà di meccanismi adattativi.

Tenendo conto dell'eterogeneità della manifestazione dell'episodio ischemico, dell'imprevedibilità dello sviluppo e del funzionamento della circolazione collaterale nel miocardio, come primo stadio della protezione miocardica, quando la circolazione sanguigna nella regione coronarica viene interrotta, si può presumere che non possono esistere nemmeno due pazienti identici, in cui la fisiopatologia e il decorso clinico della malattia sarebbero assolutamente gli stessi. In uno stesso paziente possono essere combinati e formati vari meccanismi adattativi di "nuove sindromi ischemiche".

Nel 1996, RW. Hochachka e colleghi hanno suggerito che la vitalità miocardica in condizioni ischemiche è fornita dall'adattamento all'ipossia, che può essere suddivisa in due fasi a seconda della durata dell'"attacco" ischemico: una reazione di difesa a breve termine e una fase di "sopravvivenza".

Dal punto di vista della moderna comprensione dei processi fisiopatologici, sembra così. Durante la transizione alla glicolisi anaerobica, nella fase di un periodo di adattamento a breve termine, si verifica un esaurimento delle riserve di fosfati ad alta energia (ATP, CrP) nel miocardio, che non sono sempre grandi. Questo è accompagnato, prima di tutto, da una violazione della fase diastolica di rilassamento del cardiomiocita e, di conseguenza, da una diminuzione della funzione contrattile del miocardio nell'area dell'ischemia.

In condizioni fisiologiche, il 10% di ATP si forma durante la fosforilazione ossidativa nei mitocondri a causa della glicolisi aerobica (la scomposizione del glucosio in piruvato). Questa quantità di ATP, formata per effetto della glicolisi aerobica, non è sufficiente a garantire il funzionamento dei canali ionici del calcio, del sodio e del potassio del sarcolemma e, in particolare, la pompa del calcio del reticolo sarcoplasmatico (SRS).

Il rifornimento del resto della quantità di energia per il funzionamento del cardiomiocita con il normale apporto di ossigeno avviene a causa dell'ossidazione degli acidi grassi liberi (FFA), la cui scomposizione durante la fosforilazione ossidativa fornisce fino all'80% di ATP. Tuttavia, gli FFA, rispetto al glucosio, sono una fonte meno efficace di ATP - "carburante" per il cuore - pompa, poiché quando vengono ossidati, è necessario circa il 10% in più di ossigeno per produrre la stessa quantità di ATP. Un pronunciato squilibrio tra la richiesta di ossigeno durante l'ossidazione del glucosio e FFA verso quest'ultimo porta al fatto che durante l'ischemia (un forte calo dell'apporto di ossigeno), un gran numero di forme attive sottoossidate di acidi grassi si accumulano nei mitocondri di cardiomiociti, che aggrava ulteriormente il disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa. (fig.4).

Forme attive sottoossidate di FA, in particolare - acilcarnitina, acilCoA, come metaboliti, bloccano il trasporto di ATP dal luogo di sintesi nei mitocondri al luogo del loro consumo all'interno della cellula. Inoltre, l'aumentata concentrazione di questi due metaboliti nei mitocondri ha un effetto distruttivo sulla membrana di quest'ultimo, che porta ulteriormente a una carenza di energia necessaria per l'attività vitale del cardiomiocita. Parallelamente, una quantità eccessiva di protoni (Na +, H +) si accumula nella cellula sullo sfondo del metabolismo anaerobico, ad es. avviene la sua "acidificazione".

Inoltre, Na +, H + vengono scambiati con altri cationi (principalmente Ca ++), il che si traduce in un sovraccarico di miociti Ca ++, che è coinvolto nella formazione della contrazione della contrattura. Una quantità eccessiva di Ca ++, una diminuzione della capacità funzionale della pompa del calcio SPR (deficit energetico) portano a un alterato rilassamento diastolico del cardiomiocita e allo sviluppo della contrattura del miocardio.

Pertanto, la transizione al processo ossidativo anaerobico è accompagnata dall'attivazione degli FA (cetilcarnitina a catena lunga e acilCoA), che contribuiscono al disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa, all'accumulo di Ca++ in eccesso nel citosol, alla diminuzione della contrattilità miocardica e lo sviluppo della contrattura con "adiastolica". (fig. 5).

Riso. 4. Diagramma della distribuzione del bilancio energetico nei cardiomiociti durante il metabolismo anaerobico

Riso. 5. Diagramma del sovraccarico dei cardiomiociti Ca durante il ripristino del flusso sanguigno coronarico.

La fase di sopravvivenza è la fase di autoconservazione miocardica in condizioni di ischemia prolungata. Le reazioni adattative più significative del miocardio in risposta all'ischemia includono le cosiddette "nuove sindromi ischemiche": letargo, stordimento, precondizionamento, precondizionamento sono la seconda finestra di protezione.

Il termine "stordimento" del miocardio è stato introdotto per la prima volta da G.R. Heidricx e altri nel 1975; il concetto " ibernazione”Nel 1985 descritto da S.H. Rahimatoola; " precondizionamento"- CE. Murry e il suo staff hanno proposto nel 1986, e " precondizionamento - seconda finestra"- allo stesso tempo M.S. Marber et al e T. Kuzuya et al nel 1993.

Assordante(Stordimento) del miocardio - il fenomeno della disfunzione postischemica del miocardio sotto forma di alterati processi di rilassamento-contrazione, manifestato clinicamente sotto forma di soppressione dell'attività di pompaggio del cuore e persistente dopo il ripristino del flusso sanguigno coronarico per diversi minuti o giorni.

In un esperimento sugli animali, un breve periodo di tempo di un attacco ischemico (arresto del flusso sanguigno) da 5 a 15 minuti non porta allo sviluppo di necrosi miocardica, tuttavia un'ischemia della durata di almeno 5 minuti (tipico attacco di angina) porta ad una diminuzione della funzione contrattile nelle successive 3 ore e un attacco ischemico entro 15 minuti (senza necrosi del muscolo cardiaco) allunga il periodo di recupero della funzione contrattile a 6 ore o più (Fig. 6).

Uno stato simile del miocardio in risposta ad episodi ischemici si verifica in 4 situazioni:

1 - negli strati limite con necrosi del muscolo cardiaco;

2 - dopo un aumento temporaneo del PMO 2 in aree rifornite di sangue da un'arteria coronaria parzialmente stenotica;

3 - dopo episodi di ischemia subendocardica durante eccessiva attività fisica in presenza di ipertrofia miocardica ventricolare sinistra (arterie coronarie normali);

4 - situazione - "ischemia-riperfusione" (ipossia del muscolo cardiaco seguita da riossigenazione).

Riso. 6. Schema di recupero della contrattilità miocardica a seconda della durata dell'ischemia.

La durata dell'occlusione dell'arteria coronaria di almeno 1 ora è accompagnata da " gravi danni(mutilato) miocardio" o " stordimento cronico", Che si manifesta con il ripristino della funzione di pompaggio del cuore dopo 3-4 settimane.

Una tipica manifestazione clinica dello stordimento miocardico è una sensazione di "cuore pesante e di pietra", che si basa su una diastole ventricolare sinistra compromessa - "diastole inefficace".

Attualmente, due teorie sui processi fisiopatologici dominano nella formazione di questo fenomeno: A - la formazione di una quantità eccessiva di radicali liberi dell'ossigeno durante la riperfusione, con l'attivazione della perossidazione lipidica; B - ingresso incontrollato di Ca++ e suo eccessivo accumulo nel cardiomiocita, a seguito di danno al sarcolemma da perossidazione lipidica dopo riperfusione.

G.I. Sidorenko, riassumendo i risultati delle osservazioni cliniche, distingue 4 varianti cliniche di stordimento miocardico, a seconda della causa principale della violazione della corrispondenza di PM0 2 al valore del flusso sanguigno coronarico (da Q a p # PMO 2): atriale - posttachicardiomiopatico , sindrome del flusso sanguigno microvascolare e non ripristinato - "riflusso" ...

Lo stordimento atriale si verifica nel periodo successivo alla cardioversione, la posttachicardiomiopatia è una condizione accompagnata da una diminuzione della funzione di pompaggio del cuore dopo il ripristino della normosistole; la disfunzione microvascolare è una ridotta competenza del microcircolo a causa di una ricanalizzazione coronarica inefficace (incompleta); sindrome di riflusso - mancato ripristino del flusso sanguigno a livello della microcircolazione (stadio DIC I - trombotico).

Il meccanismo dello sviluppo "stordente" del miocardio non è completamente compreso: i fattori principali nella patogenesi dello "sbalorditivo" sono almeno tre fattori: la formazione di una quantità eccessiva di ROS, il sovraccarico di calcio postperfusione dei cardiomiociti e una diminuzione della sensibilità dei miofibrille al calcio.

È stato dimostrato che in circa l'80% dei casi la formazione del fenomeno di "ibernazione miocardica" è dovuta all'azione dei ROS, nel 20% - sovraccarico di calcio, che si realizza attraverso l'inclusione sequenziale di Na+/H+ e Scambiatori Na+/Ca++. I ROS possono partecipare alla formazione di sovraccarico di calcio attraverso il danneggiamento di proteine ​​coinvolte nella cinetica intracellulare (trasporto) del Ca++. A sua volta, il sovraccarico di calcio del mioplasma può attivare le calpine, enzimi che causano la proteolisi delle miofibrille. La necessità di risintesi di nuove miofille è uno dei fattori che determinano la durata del ripristino della funzione contrattile dei cardiomiociti.

Il danno miocardico reversibile causato dall'accumulo di radicali liberi nel miocardio, quando il miocardio è stordito, si manifesta sia come effetto diretto dei radicali liberi sulle miofibrille danneggiate, sia indirettamente attraverso l'attivazione di proteasi, seguita dalla degradazione delle proteine ​​miofibrillari.

Un altro meccanismo di violazioni della funzione contrattile dei cardiomiociti nel miocardio stordito è l'accumulo di una quantità eccessiva di Ca citosolico - un aumento della concentrazione intracellulare di calcio ionizzato (Ca ++).

Dopo il ripristino del flusso sanguigno, c'è un eccesso, non regolato dai canali del calcio, il flusso di Ca attraverso il sarcolemma danneggiato. La carenza di energia macrofosfato non garantisce il lavoro della pompa del calcio del reticolo sarcoplasmatico (SRS), che regola la concentrazione citoplasmatica di Ca. La mancanza di ATP nelle miofibrille si manifesta in due modi: i ponti di collegamento persistenti non aperti tra actina e mossina (diastole incompleta) riducono il numero di possibili siti di interazione, il che limita ulteriormente il movimento reciproco dei miofilamenti nel sarcomero (contrazione).

Pertanto, una quantità eccessiva di calcio citosolico contribuisce allo sviluppo della diastole incompleta, lo sviluppo della contrattura miocardica.

La sopravvivenza cellulare durante un certo periodo di ischemia è possibile grazie all'esistenza di una serie di meccanismi protettivi volti principalmente a limitare il consumo di ATP nelle miofibrille. Questi meccanismi si realizzano attraverso una diminuzione dell'ingresso di Ca++ nel cardiomiocita e una diminuzione della sensibilità ad esso dell'apparato contrattile.

Al mantenimento del miocardio stordito partecipano anche i disturbi microvascolari, nella maggior parte dei casi di natura secondaria, dovuti all'aggregazione di corpuscoli sanguigni (piastrine, eritrociti, leucociti) sullo sfondo della contrattura del miocardio.

"Ibernazione miocardica"- diminuzione adattativa del metabolismo energetico intracellulare, inibendo lo stato contrattile del cardiomiocita, in risposta ad una diminuzione del flusso sanguigno coronarico.

ibernazione(Hybernatin) miocardio, come definito dal Professor S.N. Rahimatoola (1999) - una violazione rapidamente emergente della contrattilità locale del ventricolo sinistro in risposta a una moderata diminuzione del flusso sanguigno coronarico. Il miocardio in letargo è caratterizzato da una diminuzione cronica della contrattilità dei cardiomiociti con la loro vitalità preservata. Dal punto di vista dei processi fisiopatologici di adattamento a situazioni stressanti, il "miocardio in letargo" è "un meccanismo di autoregolazione che adatta l'attività funzionale del miocardio alle condizioni ischemiche", ovvero una sorta di reazione protettiva del "cuore sofferente" a una diminuzione inadeguata del flusso sanguigno coronarico al livello di PMO 2. Questo termine, "miocardio in letargo (dormiente)" S.H. Rahimatoola è stato proposto per la prima volta nel 1984 al Workshop IHD presso il National Heart, Lung, and Blood Institute degli Stati Uniti.

Gli autori, utilizzando la tecnica scintigrafica al tallio, hanno rilevato dal 31 al 49% di tessuto vitale in aree con funzione contrattile irreversibilmente ridotta del miocardio ventricolare sinistro. Cioè, in luoghi con ridotto flusso sanguigno locale, rimane un'attività metabolica relativamente normale: il miocardio è vitale, ma non può fornire una normale frazione di eiezione regionale. In questo caso, ci sono sintomi clinici di ischemia, ma che non si esauriscono con lo sviluppo della necrosi dei miociti. In clinica, situazioni simili possono verificarsi con angina pectoris stabile e instabile, in pazienti con CHF.

Secondo E.V. Carlson et al Pubblicato nel 1989, nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica efficace, i siti di ibernazione del miocardio sono rilevati nel 75% dei casi tra i pazienti con angina pectoris instabile e nel 28% dei casi con angina pectoris stabile. La minimizzazione dei processi metabolici ed energetici nel muscolo cardiaco preservando la vitalità dei miociti ha permesso ad alcuni ricercatori di chiamare questa situazione "Smart Heart", o "Self-conservation Heart" o "Playing Heart" ... Ricercatori italiani hanno definito una condizione simile del muscolo cardiaco come "letargia miocardica".

I meccanismi di ibernazione sono poco conosciuti. Nella pratica clinica, sullo sfondo di una ridotta riserva coronarica, il graduale sviluppo di cambiamenti distruttivi nel miocardio ibernato è una conseguenza degli spostamenti cumulativi nello scambio di energia in risposta alla stimolazione inotropica periodica.

In condizioni di flusso sanguigno limitato, si ottiene una risposta inotropa positiva a causa dell'esaurimento dello stato metabolico del cardiomiocita. Pertanto, l'accumulo graduale di cambiamenti metabolici può causare la disorganizzazione delle strutture intracellulari del muscolo cardiaco.

Precondizionamento(Precondizionamento) - adattamento metabolico all'ischemia, dopo ripetuti episodi a breve termine di diminuzione del flusso sanguigno coronarico, manifestato da un'aumentata resistenza del muscolo cardiaco a un successivo attacco ischemico più prolungato.

Il precondizionamento è un cambiamento favorevole nel miocardio causato da rapidi processi di adattamento durante un breve episodio di attacco ischemico al miocardio, seguito da un rapido ripristino del flusso sanguigno (riperfusione), che protegge il miocardio dai cambiamenti ischemici fino al successivo episodio di ischemia/riperfusione . Questo fenomeno è determinato filogeneticamente ed è tipico di tutti gli organi dell'organismo dei mammiferi.

Nel 1986, in condizioni sperimentali sui cani, CE. Murry e collaboratori hanno dimostrato in modo convincente che ripetuti brevi episodi di ischemia miocardica regionale adattano il muscolo cardiaco ai successivi episodi di attacchi ischemici, che è documentato dalla conservazione di ATP intracellulare a un livello sufficiente per il funzionamento dei cardiomiociti, con l'assenza di necrotico danno cellulare.

In altri esperimenti, è stato dimostrato che episodi preliminari intermittenti di 5 minuti di occlusione dell'arteria coronaria seguiti da intervalli di 5 minuti di riperfusione (ischemia/riperfusione) portano a una diminuzione del 75% delle dimensioni della necrosi ischemica del muscolo cardiaco (rispetto a un gruppo di controllo di cani, che non è stato eseguito una sorta di addestramento di 5 minuti - ischemia / riperfusione) in risposta alla cessazione della circolazione sanguigna per 40 minuti.

Tale effetto capradioprotettivo degli episodi di ischemia/riperfusione a breve termine è stato definito “precondizionamento ischemico”, mentre è stata rilevata l'assenza dello sviluppo del fenomeno della “sindrome da riperfusione”. Questo fenomeno protettivo è stato successivamente individuato da R.A. Kloner e D. Yellon (1994) nella pratica clinica.

In precedenza, si riteneva che l'effetto cardioprotettivo del precondizionamento ischemico si manifestasse immediatamente dopo episodi di ischemia/riperfusione a breve termine, per poi perdere le sue proprietà protettive dopo 1-2 ore. Nel 1994 D. Yellon in collaborazione con G.F. Baxter ha dimostrato che il fenomeno del "precondizionamento post-ischemico" può ri-svilupparsi dopo 12-24 ore con una durata fino a 72 ore, ma in forma attenuata. Una simile, lontana fase di tolleranza al danno miocardico ischemico è stata definita dagli autori come "Seconda finestra di protezione" (« S secondo W indovinello oh F P protezione - SWOP"), In contrasto con il primo "precondizionamento ischemico classico".

Situazioni cliniche di “precondizionamento ischemico classico” sono il “fenomeno di riscaldamento” o sindrome di “Walk-Through-Angina”, che si manifesta in una graduale diminuzione della frequenza e dell'intensità degli attacchi di angina durante l'attività fisica o domestica moderata in corso.

Il fenomeno del "stimolazione" si basa sul rapido adattamento del miocardio al carico sullo sfondo di una diminuzione del rapporto - Qcor / PMO 2 dopo il secondo episodio di ischemia. G.I. Sidorenko osserva che questa sindrome è osservata in quasi il 10% dei pazienti con angina pectoris e il segmento ST sull'ECG standard, elevato durante il primo attacco, diminuisce all'isolina, nonostante il carico continuo. (fig.7).

Un quadro simile si osserva in un certo numero di casi durante i test da sforzo, quando il dolore da stenocardite e / o lo spostamento del segmento ST compaiono all'altezza del carico e con la sua continuazione scompaiono. Tali situazioni hanno permesso di formulare concetti come "angina nascosta primaria" (First Holeangina) o "angina pectoris del primo carico" (First - Effort-Angina).

Riso. 7. Effetto del "Precondizionamento" - ECG iniziale (a), spasmo dell'arteria coronaria sullo sfondo di un esercizio moderato con elevazione ST sull'ECG (b) e recupero dell'ECG (c) sullo sfondo di un esercizio moderato continuo

È possibile che il precondizionamento ischemico sia alla base del fatto che i pazienti con angina preinfarto tendono ad avere una prognosi più favorevole rispetto a quei pazienti che hanno sviluppato infarto miocardico sullo sfondo di un precedente completo benessere.

È stato dimostrato che gli attacchi di angina pectoris (angina pectoris pre-infarto) che precedono lo sviluppo dell'infarto del miocardio possono avere un effetto protettivo sul miocardio (riduzione dell'area interessata) se si sono verificati entro 24-48 ore prima dello sviluppo di infarto miocardico. Tali osservazioni nella pratica clinica assomigliano all'effetto cardioprotettivo del precondizionamento ischemico a lungo termine ("seconda finestra di protezione") negli esperimenti sugli animali.

Fenomeno "Mancanza di ripristino del flusso sanguigno nelle arterie coronarie intramurali e subendocardiche"(no-reflow) - una significativa diminuzione del flusso sanguigno coronarico nei pazienti con malattia coronarica sullo sfondo di lesioni vascolari e riperfusione, nonostante il completo ripristino della pervietà (ricanalizzazione) nelle arterie coronarie epicardiche.

È dimostrato che nella pratica clinica l'angina preinfarto è in grado di ridurre il fenomeno del "no-reflow", proteggendo così il miocardio dall'ischemia e dalla riperfusione causata da lesioni microvascolari nel cuore. Ciò riduce il rischio di sviluppare infarto miocardico o le sue dimensioni, migliora il ripristino della funzione di pompaggio del ventricolo sinistro in caso di danno e riduce anche significativamente il rischio di mortalità intraospedaliera.

Il ruolo cardioprotettivo dell'angina preinfarto può essere spiegato da una serie di meccanismi:

1 - tutela del precondizionamento postischemico tardivo;

2 - informativa sulle circolazioni collaterali;

3 - aumento della sensibilità alla trombolisi.

L'effetto del precondizionamento ischemico sull'entità dell'infarto miocardico e sul grado di conservazione del suo stato funzionale (funzione di pompaggio del cuore) dopo infarto miocardico dipende da molti fattori, tra cui la gravità del flusso sanguigno coronarico collaterale e la durata del intervallo di tempo tra l'inizio dell'ischemia e il trattamento.

Quando si esegue la rivascolarizzazione miocardica mediante bypass coronarico mediante l'attivazione del precondizionamento postischemico (due cicli di ischemia cardiaca totale di 3 minuti mediante clampaggio temporaneo dell'aorta ascendente sotto bypass cardiopolmonare, seguiti da periodi di riperfusione di 2 minuti, 10 minuti prima ischemia miocardica), è stata osservata una diminuzione della gravità del danno miocardico necrotico.

In un altro studio, dopo l'attivazione del precondizionamento postischemico (bloccaggio dell'aorta per 1 minuto seguito da riperfusione per 5 minuti prima dell'arresto cardiaco), dopo CABG, ha determinato un aumento significativo della gittata cardiaca (CI) e una diminuzione della necessità di farmaci inotropi da somministrare ai pazienti.

La formazione del precondizionamento postischemico è dovuta all'inclusione di molti complessi meccanismi di adattamento, di cui due sono attualmente più studiati: A - una diminuzione dell'accumulo di prodotti di degradazione del glicogeno e nucleotidi adenina da parte dei cardiomiociti, come ioni H +, NH3, lattato , fosfati inorganici, adenosina; B - un aumento dell'attività o della sintesi di sistemi enzimatici che hanno un effetto cardioprotettivo dal danno ischemico.

La tabella 1 mostra i mediatori endogeni ed esogeni più studiati ei meccanismi per l'attuazione dell'azione del precondizionamento ischemico. Nel 2002, Y.R Wang e colleghi hanno presentato prove convincenti di un effetto cardioprotettivo nella fase di precondizionamento tardivo, un aumento della produzione di NO stimolando la produzione della sua sintasi ( io ducibile S yntase NO- iNOS).

È noto che l'isoforma NO sintasi indotta si trova in molte cellule del corpo, in particolare nei cardiomiociti, nelle cellule muscolari lisce vascolari e nei macrofagi. Sono attivati ​​istantaneamente sotto l'influenza di una serie di fattori proinfiammatori come le citochine IL-1B, IL-2, IFN-g, TNF-b e altri. Adenosina, acetilcolina, bradichinina, lipopolisaccaridi, oppioidi, radicali liberi e serotonina possono partecipare come mediatori endogeni che innescano l'attivazione e la sintesi di iNOS.

Il ripristino del flusso sanguigno coronarico (riperfusione) è accompagnato dal "lavaggio" dei prodotti del metabolismo energetico anaerobico dalla regione ischemica del miocardio, che limitano l'attività contrattile dei cardiomiociti e l'apporto di ossigeno "in aumento" provoca una sorta di "esplosione" nella formazione di specie reattive dell'ossigeno - radicali liberi secondari (idrossile - HO - , lipossile - LO -).

La rimozione da riperfusione dell'inibizione dell'attivazione della contrazione mediante "lavaggio" di adenosina, K +, H + è accompagnata da un rapido recupero della funzione contrattile miocardica, utilizzando le riserve disponibili di CrF e ATP. Il grado di ulteriore riduzione dipende dallo stato dei mitocondri, che forniscono la sintesi di macroerg di fosfato mediante fosforilazione ossidativa. La ripresa della risintesi aerobica dell'ATP e la sua velocità sono determinate dal grado di conservazione della catena di trasporto degli elettroni e degli enzimi del ciclo

Tabella 1. Mediatori endogeni dei meccanismi di precondizionamento ischemico

Mediatori endogeni del precondizionamento
mediatori	Meccanismi d'azione
adenosina	Via adenosina A e tirosina chinasi
Acetilcolina	Attivazione della proteina chinasi
Oppiacei (morfina)	Attivazione del recettore S-oppioide
noradrenalina	Attivazione - a - recettore adrenergico
serotonina	Effetto vasodilatatore?
	Attivazione di canali sensibili a K-ATP
Citochine IL-1B, IL-2
	Esprimendo la stimolazione iNOS
Antiossidanti - Effetto sulle specie reattive dell'O 2	Esprimendo la stimolazione iNOS
Incentivi esterni
Lipopolisaccaridi (endotossina batterica)	Promuove la produzione di Heat Shok Protein 70i (hsp 70i) che interessa il miocardio.
Monofosfolipidi (MLA)	Induzione del gene INOS
Sostanze farmacologiche	Aumento dell'espressione di C-jun c-tos mRNA catalasi e dismutasi contenente mn
Attivatori del canale K+: dimacaina, cromacalin, nicorandil	Sono "apritori diretti di canali K + sensibili all'ATP"

Krebs nei mitocondri. In presenza di danno ai mitocondri, e quindi parte della catena di fosforilazione ossidativa, la velocità di sintesi dell'ATP può essere inferiore alle esigenze dell'apparato contrattile e il ripristino della funzione contrattile sarà inadeguato.

Il compito - il ripristino iniziale delle riserve energetiche del miocardio - è stato oggetto di studio negli ultimi due decenni, che hanno dimostrato che non l'ATP, ma il KrF è il principale substrato energetico che determina il livello della funzione contrattile, il consumo e il recupero di che avvengono principalmente dopo la riperfusione.

Ad esempio, nel "miocardio in letargo" (sullo sfondo di uno stato funzionale ridotto), il livello di ATP è moderatamente ridotto. A differenza dell'ATP, il livello di CRF può essere ripristinato molto più velocemente, perché la creatina necessaria per la sua sintesi lascia la cellula più lentamente dell'adenosina, che è la base dell'ATP. Tuttavia, il ripristino della funzione contrattile del cardiomiocita a seguito di un rapido aumento della concentrazione intracellulare di CRP è limitato dalle molecole di ATP coinvolte nella regolazione del trasporto ionico dei cardiomiociti.

Allo stato attuale, sulla base dei dati di studi di diverso livello, è stata formulata un'ipotesi sui meccanismi dell'azione protettiva del classico precondizionamento ischemico, la cui essenza è associata a modificazioni del metabolismo intracellulare - il mantenimento di un livello sufficientemente alto di ATP limitando l'utilizzo di fosfati ad alta energia.

Il precondizionamento ischemico è innescato dall'interazione di fattori endogeni (trigger) con i loro recettori specifici.

Trigger - i principi attivi biologici rilasciati dai cardiomiociti durante gli episodi ischemici e la riperfusione (adenosina, bradichinina, prostanoidi, catecolamine, endorfine, NO, ROS, ecc.), realizzano i loro effetti attraverso diverse vie di segnalazione intracellulare (Fig. 8, 9).

Riso. otto. Scambio energetico durante un breve attacco di ischemia (A) e vie di segnalazione intracellulari attivate dall'adenosina durante il precondizionamento ischemico (B): FLS - fosfolipasi, DAG - diacilglicerolo, F - fosfato, PCS - protein chinasi, IFZ - inositolo trifosfato

Riso. nove. Vie di segnalazione intracellulari attivate dalla bradichinina durante il precondizionamento ischemico: NO - protossido di azoto, PDE - fosfodiesterasi, GTP - guanesin trifosfato, cGMP - guanesina monofosfato ciclico, cAMP - adenosina monofosfato ciclico

L'ipotesi della partecipazione del sistema trigger all'inizio del precondizionamento ischemico si basa sui seguenti fatti emersi negli esperimenti:

• La concentrazione intracellulare dei fattori scatenanti aumenta con l'ischemia;
• La sua introduzione nel letto coronarico o nel miocardio non ischemico produce un effetto protettivo simile al precondizionamento ischemico;
• La somministrazione di inibitori trigger blocca l'effetto cardioprotettivo del precondizionamento ischemico.

Sulla base dell'essenza dell'azione dei fattori - limitatori naturali della funzione contrattile del miocardio quando il flusso sanguigno coronarico viene interrotto, si può presumere che la conservazione della loro influenza dopo la riperfusione dovrebbe essere accompagnata da un ripristino più completo del pompaggio attività del cuore.

Quanto sopra mostra che per ridurre il danno miocardico durante la riperfusione postischemica, è necessario assicurare il ripristino delle riserve energetiche al livello iniziale e prevenire un'eccessiva formazione di ROS.

Varie modifiche delle soluzioni di riperfusione con calcioantagonisti (preparati di magnesio), aumento della concentrazione di potassio, con l'aggiunta di metaboliti che contribuiscono alla sintesi accelerata dei nucleotidi di adenina, possono migliorare il ripristino della funzione di pompaggio del cuore dopo l'ischemia.

Per risolvere un altro problema - ridurre l'eccessiva formazione di ROS - è possibile utilizzare soluzioni di riperfusione con antiipossanti e antiossidanti (Actovegin).

Il terzo approccio, infine, è quello di mobilitare i propri meccanismi di difesa che si attivano durante gli episodi ischemici (alla base dell'"effetto precondizionamento"), quando una serie di periodi di ischemia breve (sindrome del dolore non superiore a 5 minuti) è associata a periodi del ripristino del flusso sanguigno - sollievo dal dolore con nitrati organici per via sublinguale.

Recenti studi hanno riscontrato l'esistenza di una "seconda finestra di protezione" o precondizionamento ischemico tardivo.

A differenza del classico precondizionamento ischemico, i cui effetti protettivi si manifestano subito dopo episodi di ischemia/riperfusione a breve termine, il precondizionamento ischemico tardivo si rileva in un giorno o più con una risposta prolungata e meno intensa. I meccanismi di questa forma di precondizionamento ischemico sono dovuti all'inclusione dell'espressione genica per la sintesi delle proteine ​​"heat shock" e della iNO sintasi cellulare.

Vi sono opinioni secondo cui l'effetto protettivo della “seconda finestra” del precondizionamento sia mediato proprio da un aumento della formazione di ROS primari, in particolare di NO, durante l'ischemia prolungata, che viene bloccata dagli scavenger dei radicali dell'ossigeno dei macrofagi (recettori scavenger ) e inibitori della iNO sintasi.

Molti fattori diversi sono coinvolti nei meccanismi dello sviluppo dell'effetto protettivo del precondizionamento ischemico, ma, secondo gli ultimi dati, il ruolo principale è svolto dai canali mitocondriali Ca++ - K+ attivato - realizzati attraverso la loro influenza sui cambiamenti di le catene di trasporto degli elettroni dei mitocondri. Ci sono ampie prove che la scoperta farmacologica dei canali K + AFT-dipendenti riproduce completamente l'effetto protettivo del precondizionamento ischemico.

I canali K+ ATP-dipendenti mitocondriali sono più sensibili dei canali simili del sarcolemma ai segnali di apertura e chiusura

Si ritiene che l'effetto di risparmio energetico del precondizionamento ischemico sia dovuto a una diminuzione dell'attività dell'ATPasi F0 F1 mitocondriale protonico, che defosforila la quantità principale di ATP durante l'ischemia. L'attività di questo enzima è inibita dalla proteina IF1, che viene sintetizzata in risposta all'ischemia con un aumento della sua affinità per l'ATPasi in acidosi. Altre ragioni possono essere una diminuzione dell'attività degli enzimi che catalizzano le reazioni metaboliche dipendenti dall'ATP, un minor uso di ATP da parte dell'ATPasi miofibrillare a causa di "Stordimento", una diminuzione dell'attività del sarcolemma Na +, K + - ATPasi, Ca + + - ATPasi del reticolo sarcoplasmatico.

La conseguenza di un minore utilizzo e degradazione dei fosfati ad alta energia (CrP, ATP) durante l'ischemia prolungata è una diminuzione dell'acidosi intracellulare, poiché la principale fonte di H + è la scomposizione dell'ATP. Con il precondizionamento ischemico si registra un minor accumulo di prodotti della glicolisi sottoossidati (piruvati, fosfoglicerati, lattati, ecc.), che contribuisce al mantenimento dell'osmolarità plasmatica a un livello accettabile e previene l'edema intracellulare dei cardiomiociti.

È stato dimostrato che in un breve lasso di tempo dal precondizionamento classico non si verifica l'attivazione di geni responsabili della risintesi delle proteine ​​intracellulari dei cardiomiociti. Allo stesso tempo, la formazione di proteine ​​"Heat shock", iNO sintasi, superossido dismutasi e alcuni enzimi chiave del metabolismo energetico sono condizioni essenziali per la manifestazione degli effetti cardioprotettivi della "seconda finestra".

Si ipotizza che, oltre alla formazione delle proteine, i meccanismi di azione della “seconda finestra” di precondizionamento comprendano anche la generazione di radicali liberi dell'ossigeno e del perossinitrito, prodotto dell'interazione tra NO e O 2 - (ONOO -). Ciò è supportato dal fatto che la pre-somministrazione di scavenger di radicali liberi prima degli episodi di ischemia breve blocca gli effetti protettivi del precondizionamento ritardato.

Una nuova strategia nella protezione farmacologica del cuore da lesioni ischemiche e da riperfusione è l'utilizzo di inibitori del trasportatore Na+/H+ nel sarcolemma. In condizioni normali, lo scambiatore sarcolemmale Na+ / H+ - non è attivato. Durante l'ischemia, in risposta all'acidosi intracellulare in rapido sviluppo e, possibilmente, ad altri fattori stimolanti, la sua attività aumenta.

Ciò porta ad un aumento della concentrazione intracellulare di ioni Na +, che è anche facilitata dall'inibizione di Na + / K + - ATPasi - il principale meccanismo di escrezione di Na ++ dal miocita. A sua volta, con l'accumulo di ioni Na +, aumenta l'ingresso di ioni Ca ++ nella cellula attraverso lo scambiatore Na + / Ca ++ - che contribuisce al "Ca ++ - sovraccarico". (fig. 5).

Gli inibitori dello scambio Na + / H + - esercitano il loro effetto cardioprotettivo durante l'ischemia, bloccando parzialmente questa sequenza di scambio ionico durante l'ischemia. Il precondizionamento ischemico è in grado di bloccare lo scambiatore Na+/H+ per un lungo periodo di ischemia, riducendo il sovraccarico dei cardiomiociti ischemici con ioni Na+ e Ca++ nella fase di riperfusione precoce. Ad oggi, sono stati sintetizzati diversi gruppi di inibitori con affinità eccezionalmente alta per il trasportatore Na+/H+ e bassa - per lo scambiatore Na+/Ca++ e Na+/HCO 3? - al simportatore.

Utilizzando la risonanza magnetica nucleare e coloranti fluorescenti, è stato dimostrato che il blocco del trasportatore Na + / H + - è accompagnato da una diminuzione della frequenza delle aritmie di riperfusione e dal supporto dell'emostasi ionica nel miocardio ischemico. Allo stesso tempo, una diminuzione della formazione e del rilascio di fosfati inorganici nell'interstizio - prodotti della degradazione dell'ATP, una migliore conservazione del fondo intracellulare di fosfati ad alta energia, un minore accumulo di Ca ++ nella matrice mitocondriale e un è stata registrata una diminuzione del danno all'ultrastruttura dei cardiomiociti.

Al giorno d'oggi, l'inibizione del vettore Na + / H + - è diventata un metodo per proteggere il cuore, che viene sempre più utilizzato in clinica, tra cui 4-isopropil-3-metilsolfonilbenzoilguanidina metansolfonato(Cryporis, NOE 642).

Nella pratica clinica, l'effetto protettivo del precondizionamento ischemico è documentato da una diminuzione non farmacologica dell'elevazione del segmento ST all'ECG con carico di prova continuato.

Pertanto, l'ischemia miocardica è un fallimento della fornitura di ossigeno nel sangue al miocardio per le esigenze della sintesi aerobica di adenosina trifosfato nei mitocondri per garantire la normale funzione cardiaca a una data frequenza cardiaca, precarico, postcarico e stato contrattile del muscolo cardiaco. Con carenza di ossigeno, la via anaerobica della sintesi di ATP viene attivata attraverso la scissione delle riserve di glicogeno con accumulo di lattato, diminuzione del livello di pH intracellulare e sovraccarico di cardiomiociti con ioni calcio, manifestato da disfunzione diastolico-sistolica.

I periodi di episodi ischemici sono accompagnati da fasi successive di adattamento metabolico - l'implementazione di varie vie del metabolismo intracellulare ("precondizionamento ischemico"), adattamento funzionale - una diminuzione della funzione contrattile miocardica in base al livello di fosfati energetici ("ibernazione miocardica") , seguito da riabilitazione biologica - ripristino della funzione contrattile ("stordimento miocardico") o morte delle cellule miocardiche (apoptosi) (Fig. 10).

Riso. dieci.

Infarto miocardico. SONO. Shilov