Caratteristiche caratteristiche della sindrome da carica. Vasculite primaria sistemica e polmonare Trattamento della sindrome di Chard-Strauss

La sindrome di Charge-Strauss è un'infiammazione granulomatosa eosinofila caratterizzata da panangite segmentale necrotizzante sistemica di piccoli vasi (arteriole e venule) con infiltrazione perivascolare eosinofila. I cambiamenti nei vasi sanguigni e negli organi portano alla formazione di numerosi infiltrati eosinofili nei tessuti e negli organi (specialmente nel tessuto polmonare), seguiti dalla formazione di granulomi perivascolari.

Epidemiologia

Una malattia abbastanza rara, rappresenta solo un quinto di tutte le vasculiti del gruppo della poliarterite nodosa. È più comune nelle persone di mezza età, ma sono stati riportati casi di malattia nei bambini e negli anziani.

Sintomi della sindrome di Chard-Strauss

I primi segni della malattia sono caratterizzati da reazioni allergiche infiammatorie: rinite, asma. Successivamente si sviluppano eosinofilia, polmonite eosinofila (infiltrati polmonari eosinofili "volatili", sindrome bronco-ostruttiva grave), gastroenterite eosinofila. Nella fase avanzata dominano le manifestazioni cliniche della vasculite sistemica: mono e polineurite periferica, varie eruzioni cutanee, lesioni del tratto gastrointestinale (dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, sanguinamento meno frequente, perforazione, ascite eosinofila). Il danno articolare può manifestarsi con artralgia o artrite, simile a quella della poliarterite nodosa. Il danno renale è raro e benigno, ma può svilupparsi una nefrite focale che porta all'ipertensione.

La patologia cardiaca si verifica in più della metà dei pazienti ed è la causa più comune di morte. Lo spettro delle lesioni è molto vario: il più delle volte viene diagnosticata una coronarite, spesso complicata da infarto miocardico, così come miocardite (10-15%), DCM (14,3%), pericardite costrittiva, endocardite fibroplastica parietale di Leffler (caratterizzata da fibrosi endocardica, danno ai muscoli papillari e alle corde , insufficienza delle valvole mitrale e tricuspide, formazione di trombi parietali con conseguenti complicanze tromboemboliche). Nel 20-30% dei pazienti si sviluppa insufficienza cardiaca congestizia. È possibile l'adesione di endocardite infettiva.

Diagnostica della sindrome di Chard-Strauss

Un caratteristico indicatore di laboratorio della sindrome di Chardzh-Strauss è l'ipereosinofilia del sangue periferico (\u003e 10 9 L), ma la sua assenza non è un motivo per escludere questa diagnosi. È stata stabilita una correlazione tra il livello di eosinofilia e la gravità dei sintomi della malattia.

Altri parametri di laboratorio: anemia normocromica normocitica, leucocitosi, aumento della VES e concentrazione di proteina C reattiva (PCR). Un cambiamento tipico è un aumento dei livelli sierici, ANCA, particolarmente reattivo con la mieloperossidasi, in contrasto con ANCA, caratteristico della granulomatosi di Wegener.

L'ecocardiografia è molto efficace per la diagnosi delle lesioni cardiache.

Criteri di classificazione per la sindrome di Chardzh-Strauss (Masi A. et al., 1990)

• L'asma è una difficoltà a respirare o un respiro sibilante diffuso durante l'espirazione.
• Eosinofilia: il contenuto di eosinofili\u003e 10% di tutti i leucociti.
• Storia allergica - una storia allergica sfavorevole sotto forma di pollinosi, rinite allergica e altre reazioni allergiche, ad eccezione dell'intolleranza ai farmaci.
• Mononeuropatia, mononeuropatia multipla o polineuropatia "guanti" o "calza".
• Gli infiltrati polmonari sono infiltrati polmonari migratori o transitori diagnosticati mediante radiografia.
• Sinusite: dolore ai seni paranasali o alterazioni radiografiche.
• Eosinofili extravascolari - accumuli di eosinofili nello spazio extravascolare (secondo i dati della biopsia).

La presenza di 4 o più criteri in un paziente consente di diagnosticare la "sindrome di Chard-Strauss" (sensibilità - 85%, specificità - 99%).

La diagnosi differenziale viene effettuata con poliarterite nodosa (asma e danno polmonare atipico), granulomatosi di Wegener, polmonite eosinofila cronica e sindrome ipereosinofila idiopatica. La sindrome ipereosinofila idiopatica è caratterizzata da un livello più elevato di eosinofili, assenza di asma bronchiale, anamnesi allergica, ispessimento endocardico superiore a 5 mm con sviluppo di cardiomiopatia restrittiva e resistenza al trattamento con glucocorticoidi. Nella granulomatosi di Wegener, le alterazioni necrotiche negli organi ENT sono combinate con eosinofilia minima e frequenti danni renali; si verificano allergie e asma bronchiale, in contrasto con la sindrome di Chard-Strauss, non più spesso che nella popolazione.

Trattamento della sindrome di Charge-Strauss

Il cardine del trattamento sono i glucocorticoidi. Il prednisolone viene prescritto alla dose di 40-60 mg / giorno, il farmaco può essere annullato non prima di un anno dall'inizio del trattamento. Con un'efficacia insufficiente del trattamento con prednisolone o con un decorso grave e rapidamente progressivo, vengono utilizzati i citostatici: ciclofosfamide, azatioprina.

Prevenzione

A causa del fatto che l'eziologia della vasculite è sconosciuta, la prevenzione primaria non viene eseguita.

Previsione della sindrome di Chard-Strauss

La prognosi della sindrome di Chardzh-Strauss dipende dal grado di insufficienza respiratoria, dalla natura dei disturbi cardiaci, dall'attività e dalla generalizzazione della vasculite; con una terapia adeguata, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è dell'80%.

La sindrome di carica è una condizione rara che si verifica durante lo sviluppo fetale precoce e colpisce più sistemi di organi.

L'abbreviazione deriva dalla prima lettera delle caratteristiche più comuni riscontrate in questi bambini:

• (C) \u003d coloboma (solitamente retinochoroidal) e difetti dei nervi cranici (80-90%);
• (H) \u003d difetti cardiaci (50-60%);
• (R) \u003d rallentamento della crescita, sviluppo (70-80%);
• (G) \u003d sottosviluppo dei genitali dovuto all'ipogonadismo ipogonadotropo;
• (E) \u003d anomalie, perdita dell'udito sensoriale (\u003e 90%).

La diagnostica si basa su una serie specifica di sintomi. Oltre alle caratteristiche, la maggior parte dei bambini con sindrome di Charge ha caratteristiche facciali caratteristiche:

• paralisi asimmetrica del nervo facciale;
• labbro leporino o palato;
• atresia esofagea (tubo alimentare cieco);
• fistola tracheotofagea.

I sintomi variano da un bambino all'altro. La causa di solito è una nuova mutazione nel gene CHD7 o, raramente, un cambiamento nella regione del cromosoma 8q12.2 in cui si trova CHD7.

Declino della crescita postnatale, i problemi di deglutizione sono molto spesso associati a disfunzioni dei nervi cranici. Le ricostruzioni tridimensionali delle scansioni MRI hanno mostrato anomalie dell'osso temporale in oltre l'85% dei pazienti.

Sinonimi

• Associazione CHARGE;
• Sindrome di Hall-Hittner;
• Coloboma, atresia coanale, ritardo della crescita, ritardo dello sviluppo, anomalie del tratto genitale e urinario, anomalie dell'orecchio.

La sindrome di carica colpisce più sistemi di organi, causando molteplici problemi alla nascita. Altre caratteristiche potrebbero non apparire.

La diagnosi dovrebbe essere fatta da un genetista medico in base alla presenza di almeno un criterio maggiore e diversi criteri minori o incidentali.

Principali criteri diagnostici (4 C):

Il coloboma è l'incapacità di chiudere il bulbo oculare durante lo sviluppo fetale. Può portare a una pupilla a forma di tronco (coloboma arcobaleno), anomalie della retina, maculare o del nervo ottico.

Occhi molto piccoli (microftalmia), occhi mancanti (anoftalmia) possono essere forme gravi di patologia. I colobomi retinici o del nervo ottico portano a una significativa perdita della vista, inclusi punti ciechi, problemi con la percezione della profondità o cecità legale. Si trova più comunemente nella retina ed è presente nel 70-90% dei pazienti con sindrome CHARGE.

I colobomi retinochoroidali bilaterali di grandi dimensioni sono una caratteristica oftalmica tipica nelle persone con mutazioni CHD7 confermate. Tuttavia, anche gli occhi con grandi colobomatici possono formare macule.

Molti bambini con un semplice coloboma arcobaleno sono sensibili alla luce intensa (fotofobia). La chirurgia non può risolvere il problema. Con miopia o ipermetropia, gli occhiali aiutano. Occhiali da sole e visiera possono aiutare a prevenire la fotofobia.

Anomalie dei nervi cranici

La perdita dell'udito sensinologica (nervosa) è causata da anomalie nel nervo cranico VIII. La TC cranica rivela spesso una coclea ipoplastica (81%) con canali semicircolari mancanti.

La perdita dell'udito e le difficoltà di equilibrio sono le caratteristiche più comuni associate all'ipoplasia cocleare, ai canali semicircolari mancanti.

La sindrome da carica è associata all'aspetto caratteristico delle orecchie che sporgono.

La perdita dell'udito varia da sordità lieve a profonda. I problemi di udito sono molto difficili da riconoscere nei bambini piccoli. Molti bambini ricevono impianti cocleari per la sordità neurosensoriale. La maggior parte ha problemi di equilibrio (anomalie vestibolari) associati a canali semicircolari mancanti, che è un indicatore chiave nella diagnosi.

La maggior parte dei bambini con sindrome da carica ha problemi di deglutizione (nervi cranici IX / X). Questi includono l'incapacità di coordinare la suzione e la deglutizione, con conseguente ingestione e aspirazione del cibo nei polmoni (può causare polmonite).

Molti richiedono l'alimentazione attraverso un tubo gastrostomico (direttamente nello stomaco attraverso la parete addominale) fino a quando non possono deglutire in sicurezza.

Molti hanno una paralisi facciale asimmetrica, che colpisce un lato del viso (nervo cranico VII). Ciò porta a una mancanza di espressione sul viso, che è importante quando il bambino lavora con insegnanti o terapisti.

C'è un senso dell'olfatto ridotto (nervo cranico I), che complica lo studio, la normale alimentazione. La maggior parte dei pazienti con sindrome CHARGE ha bulbi olfattivi mancanti o anormali alla risonanza magnetica, indicando una diminuzione dell'olfatto.

Il test dell'odore può prevedere la presenza di ipogonadismo ipogonadotropo. La combinazione di un senso dell'olfatto difettoso (anosmia, iposmia) con ipogonadismo ipogonadotropo (chiamato) si traduce in piccoli genitali esterni. Questo è molto comune con la carica e richiede la consultazione di un endocrinologo.

Atresia changal

Choanae è il punto dalla parte posteriore del naso alla gola che consente la respirazione attraverso il naso. In circa la metà di tutti i bambini con il disturbo, questi passaggi sono bloccati (atresia) o ristretti (stenosi). La chirurgia può correggere queste carenze.

I pazienti con atresia unilaterale vengono solitamente corretti con 1 procedura chirurgica in età avanzata (da 6 mesi a 18 anni). La forma bilaterale richiede 2 interventi in tenera età (range da 6 giorni a 6 anni).

Se entrambi i lati sono colpiti, è necessario agire immediatamente per garantire che il neonato possa respirare correttamente e prevenire l'insufficienza respiratoria.

Un orecchio

I bambini con sindrome da carica hanno orecchie insolite. L'orecchio tipico è corto, largo, con poco o nessun lobo. La spirale (piega esterna) può terminare improvvisamente nel mezzo. Il centro (concha) è spesso di forma triangolare. Le orecchie sono flessibili, sporgenti a causa della debole cartilagine.

CHARGE e Kabuki, sono il risultato della perdita di mutazioni funzionali nella proteina legante il DNA cromodomine helicase 7 ( CHD7) e lisina (K) metiltransferasi 2D ( KMT2D), rispettivamente. Sebbene le due sindromi siano clinicamente distinte, esiste una significativa sovrapposizione fenotipica.

Epidemiologia dell'acido retinoico

Una condizione molto rara causata dall'esposizione del feto all'acido retinoico (o isotretonina, che viene utilizzata per trattare l'acne) durante la gravidanza. Le malformazioni dell'orecchio sono simili, ma altre funzioni sono diverse.

Diagnostica

Il medico esegue un esame fisico per i segni maggiori e minori del disturbo sopra elencati. Altre violazioni simili dovrebbero essere escluse, come:

• 22q11.2 sindrome da delezione;
• disturbo di Movat-Wilson;
• sindrome di Kabuki
• sindrome di Kallman;
• aplointensità EFTUD2 (anomalie congenite multiple, disabilità mentale, caratterizzata da un'associazione di disostosi mandibolo-facciale con disturbi dell'orecchio, udito, palatoschisi, atresia della giunzione, microcefalia, disabilità mentale, atresia esofagea, difetti cardiaci congeniti, difetti dei raggi).

CHD7 e KMT2D funzionano sugli stessi meccanismi di modifica della cromatina, il che spiega la sovrapposizione fenotipica tra le sindromi Kabuki e CHARGE.

Il test genetico molecolare è disponibile per le mutazioni CHD7. Se il test è negativo, è necessario eseguire un SNP, poiché a volte si verificano cambiamenti submicroscopici nel cromosoma 8q12.2. Quando entrambi i test sono negativi, è necessario il sezionamento del genoma, poiché altri errori hanno caratteristiche cliniche simili.

Trattamento

Sebbene questi bambini abbiano molti problemi, possono sopravvivere e diventare cittadini sani e felici. Le anomalie strutturali (atresia chelata, difetti cardiaci, labbro leporino) vengono corrette chirurgicamente.

Problemi di alimentazione e deficit del linguaggio richiedono molti anni di terapia e altri interventi. Medici che monitorano le vittime: genetisti, cardiologi, audiologi, otorinolaringoiatri, oftalmologi, urologi, endocrinologi.

Più del 50% soffre di disturbi del sonno, apnea ostruttiva del sonno. Tutti i trattamenti convenzionali per l'apnea ostruttiva del sonno alleviano i sintomi.

Il riconoscimento di strutture venose anomale durante la chirurgia otologica è fondamentale per prevenire il sanguinamento potenzialmente catastrofico.

A causa delle implicazioni del deficit del nervo cocleare nelle decisioni di trattamento per l'impianto cocleare, la valutazione MRI dell'ottavo nervo dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con grave ipoacusia neurosensoriale.

Per i pazienti con marcata anatomia dell'orecchio medio anormale, la chirurgia TC è utile. A questi bambini si raccomanda un approccio bilingue all'apprendimento precoce, utilizzando il linguaggio dei segni e il linguaggio verbale per garantire i migliori risultati linguistici. L'impianto cocleare dà

Dosi regolari di ormone della crescita (GH) hanno un effetto positivo sul suo tasso a breve termine senza alcun problema. La terapia ormonale può aiutare a trattare i sintomi dell'ipogonadismo.

I professionisti coinvolti nel trattamento includono defectologi, terapia occupazionale, fisioterapia, logopedia. I metodi di assistenza e i programmi educativi dovrebbero tenere conto di qualsiasi deterioramento cognitivo. L'intelligenza dei bambini a carico è spesso sottovalutata a causa di problemi generali di udito e vista.

La consulenza genetica è necessaria per gli individui affetti e le loro famiglie. Altri trattamenti sono sintomatici e di supporto. Questi bambini impegnativi richiedono un approccio medico multidisciplinare.

Caratteristiche di sviluppo, previsioni

La maggior parte dei bambini piccoli con sindrome da carica presenta ritardi nello sviluppo. Ciò è dovuto principalmente a deficit sensoriali, malattie frequenti e ricoveri.

Molti raggiungeranno i loro coetanei nella tarda infanzia, mostrando normali capacità intellettuali. È impossibile prevedere il possibile sviluppo. L'intervento precoce di un insegnante sordo è essenziale per eliminare i deficit sensoriali e prevenire problemi comportamentali.

Indipendentemente dal grado di anomalie dell'orecchio interno e dalla capacità intellettuale, possono sorgere difficoltà comportamentali con l'avanzare dell'età.

- lesione infiammatorio-allergica di vasi piccoli e medi (capillari, venule, arteriole), che si manifesta con la formazione di granulomi eosinofili necrotizzanti. La sindrome di Churg-Strauss è caratterizzata da ipereosinofilia, danni al sistema broncopolmonare, cuore, tratto gastrointestinale, sistema nervoso centrale e periferico, pelle e articolazioni. La diagnosi della sindrome di Churg-Strauss si basa su dati di anamnesi, presentazione clinica, test di laboratorio, radiografia del torace, biopsia polmonare. Come terapia principale per la sindrome di Churg-Strauss, è indicata la nomina di glucocorticosteroidi sistemici e citostatici.

Informazione Generale

La sindrome di Churg-Strauss è un tipo di vasculite sistemica con infiammazione granulomatosa dei vasi medi e piccoli e una lesione predominante delle vie respiratorie. La sindrome di Churg-Strauss si riferisce a un disturbo polisistemico che più spesso colpisce gli organi con un ricco apporto di sangue: pelle, polmoni, cuore, sistema nervoso, tratto gastrointestinale, reni. La sindrome di Churg-Strauss ricorda per molti versi la periarterite nodulare, ma a differenza di essa, colpisce non solo le arterie piccole e medie, ma anche i capillari, le vene e le venule; caratterizzato da eosinofilia e infiammazione granulomatosa, che colpisce principalmente i polmoni. In reumatologia, la sindrome di Churg-Strauss è rara, l'incidenza annuale è di 0,42 casi per 100 mila abitanti. La sindrome di Churg-Strauss colpisce le persone dai 15 ai 70 anni, l'età media dei pazienti è di 40-50 anni; nelle donne, la malattia viene rilevata un po 'più spesso che negli uomini.

Le ragioni

Le cause della sindrome di Churg-Strauss sono sconosciute. La patogenesi è associata a infiammazione immunitaria, cambiamenti proliferativi-distruttivi e aumento della permeabilità della parete vascolare, formazione di trombi, emorragie e ischemia nell'area del danno vascolare. Un ruolo importante nello sviluppo della sindrome di Churg-Strauss è svolto da un aumento del titolo di anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA), i cui bersagli antigenici sono gli enzimi neutrofili (principalmente proteinasi-3 e mieloperossidasi). Gli ANCA causano la degranulazione prematura e l'interruzione della migrazione transendoteliale dei granulociti attivati. I cambiamenti vascolari portano alla comparsa di numerosi infiltrati eosinofili nei tessuti e negli organi con formazione di granulomi infiammatori necrotizzanti.

Il danno polmonare viene alla ribalta nella sindrome di Churg-Strauss. L'esame istologico rivela infiltrati eosinofili interstiziali e perivascolari nelle pareti dei capillari polmonari, bronchi, bronchioli e alveoli, tessuti perivasali e perilinfatici. Gli infiltrati hanno varie forme, solitamente localizzate in diversi segmenti del polmone, ma possono diffondersi all'intero lobo polmonare. Oltre alle reazioni infiammatorie di fase acuta, ci sono cambiamenti sclerotici cicatriziali nei vasi e nel tessuto polmonare.

Un'infezione virale o batterica (ad esempio, epatite B, danno da stafilococco al rinofaringe), vaccinazione, sensibilizzazione del corpo (malattie allergiche, intolleranza ai farmaci), stress, raffreddamento, esposizione al sole, gravidanza e parto possono provocare lo sviluppo della sindrome di Churg-Strauss.

Sintomi

Nel suo sviluppo, la sindrome di Churg-Strauss attraversa tre fasi.

Fase prodromica può durare diversi anni. In un decorso tipico, la sindrome di Churg-Strauss inizia con una lesione delle vie respiratorie. Compaiono rinite allergica, sintomi di ostruzione nasale, escrescenze polipose della mucosa nasale, sinusite ricorrente, bronchite protratta con componente asmatica, asma bronchiale.

Fase due La sindrome di Churg-Strauss è caratterizzata da un aumento del livello di eosinofili nel sangue e nei tessuti periferici; si manifesta come forme gravi di asma bronchiale con gravi attacchi di tosse e soffocamento espiratorio, emottisi. Gli attacchi di broncospasmo sono accompagnati da grave debolezza, febbre prolungata, mialgia, perdita di peso. L'infiltrazione eosinofila cronica dei polmoni può portare allo sviluppo di bronchiectasie, polmonite eosinofila, pleurite eosinofila. Quando appare il versamento pleurico, si notano dolori al petto durante la respirazione, aumento della mancanza di respiro.

Terza tappa La sindrome di Churg-Strauss è caratterizzata dallo sviluppo e dal predominio di segni di vasculite sistemica con lesioni multiple d'organo. Con la generalizzazione della sindrome di Churg-Strauss, la gravità dell'asma bronchiale diminuisce. Il periodo tra l'insorgenza dei sintomi dell'asma bronchiale e della vasculite è in media di 2-3 anni (più breve è l'intervallo, peggiore è la prognosi della malattia). C'è un'elevata eosinofilia (35-85%). Da parte del sistema cardiovascolare, è possibile lo sviluppo di miocardite, coronarite, pericardite costrittiva, insufficienza delle valvole mitrale e tricuspide, infarto miocardico, endocardite fibroplastica parietale di Leffler. I danni ai vasi coronarici possono causare morte improvvisa nei pazienti con sindrome di Churg-Strauss.

La neuropatia periferica (mononeuropatia, polineuropatia distale "come guanti o calze"; radicolopatia, neuropatia del nervo ottico), patologia del sistema nervoso centrale (ictus emorragico, convulsioni epilettiche, disturbi emotivi) sono caratteristiche delle lesioni del sistema nervoso. Da parte del tratto gastrointestinale si nota lo sviluppo di gastroenterite eosinofila (dolore addominale, nausea, vomito, diarrea), meno spesso sanguinamento, perforazione dello stomaco o dell'intestino, peritonite, ostruzione intestinale.

Con la sindrome di Churg-Strauss, le lesioni cutanee polimorfiche si verificano sotto forma di porpora emorragica dolorosa sugli arti inferiori, noduli sottocutanei, eritema, orticaria e vescicole necrotiche. Sono comuni la poliartralgia e l'artrite migratoria non progressiva. Il danno renale è raro, lieve, si presenta sotto forma di glomerulonefrite segmentale e non è accompagnato da insufficienza renale cronica.

Diagnostica

I pazienti con sindrome di Churg-Stross di solito si rivolgono a vari specialisti per cure primarie: un otorinolaringoiatra, un pneumologo, un allergologo, un neurologo, un cardiologo, un gastroenterologo e successivamente un reumatologo. La diagnosi della sindrome di Churg-Strauss si basa su dati clinici e di laboratorio e sui risultati di studi strumentali. I criteri diagnostici per la sindrome di Churg-Strauss sono: ipereosinofilia (\u003e 10% del numero totale di leucociti), asma bronchiale, mono o polineuropatia, sinusite, infiltrati eosinofili nei polmoni, granulomi necrotizzanti extravascolari. La presenza di almeno 4 criteri conferma la diagnosi nell'85% dei casi.

Nella sindrome di Churg-Strauss vengono rilevati anche anemia, leucocitosi, aumento della VES e livelli di IgE totali. Più della metà dei casi di sindrome di Churg-Strauss sono caratterizzati dalla rilevazione di anticorpi perinucleari con attività anti-mieloperossidasi (pANCA).

La radiografia del torace nella sindrome di Churg-Strauss può rilevare la rapida scomparsa, l'oscuramento limitato e le ombre focali nei polmoni, la presenza di versamento pleurico. La biopsia polmonare rivela un'infiammazione granulomatosa di piccoli vasi, infiltrati nello spazio perivascolare, contenenti eosinofili. La diagnosi differenziale della sindrome di Churg-Strauss deve essere eseguita con poliarterite nodosa, granulomatosi di Wegener, polmonite eosinofila cronica, sindrome ipereosinofila idiopatica, poliangite microscopica.

Trattamento della sindrome di Churg-Strauss

Il trattamento prevede la somministrazione a lungo termine di alte dosi di glucocorticosteroidi sistemici. Man mano che la condizione migliora, la dose di farmaci viene ridotta. In presenza di lesioni del sistema cardiovascolare, polmoni, mononeurite multipla, è possibile utilizzare la terapia del polso con metilprednisolone. Con l'inefficacia dei glucocorticosteroidi, vengono utilizzati citostatici (ciclofosfamide, azatioprina, clorbutina), che promuovono una remissione più rapida e riducono il rischio di ricaduta, ma creano un alto rischio di complicanze infettive. Prima di iniziare la terapia, tutti i farmaci a cui il paziente ha una sensibilizzazione vengono cancellati.

previsione

Senza trattamento, la prognosi della sindrome di Churg-Strauss è infausta. Con danni multipli d'organo, la sindrome di Churg-Strauss progredisce rapidamente con un alto rischio di morte per disturbi cardiopolmonari. Con un trattamento adeguato, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 60-80%.

Per citazione:Chuchalin A.G. Vasculite sistemica e polmonare primaria // BC. 2001. No. 21. P. 912

Istituto di ricerca di pneumologia, Ministero della salute della Federazione Russa

Istituto di ricerca di pneumologia, Ministero della salute della Federazione Russa

A PARTIRE DAL La conferenza sulla nomenclatura della vasculite sistemica si è tenuta nel 1992 a Chapel Hill (USA) e ha svolto un ruolo importante nel raggiungere un consenso sulla classificazione, i criteri diagnostici e le modalità di trattamento della vasculite primaria. Esperti provenienti da Europa e America hanno discusso le caratteristiche istopatologiche e immunologiche della vasculite sistemica primaria, confrontandole con la varietà delle manifestazioni cliniche. Nella letteratura medica in lingua russa, questo argomento è stato discusso da E.M. Tareev e i suoi studenti. Negli ultimi anni è stato considerato nella monografia di E.L. Nasonova et al. (1999).

Questo lavoro analizza la letteratura moderna ei nostri dati clinici sulla vasculite polmonare, in cui i piccoli vasi sono coinvolti nel processo infiammatorio. In un gruppo speciale di vasculite, secondo la nomenclatura delle malattie reumatiche, si distinguono poliangite microscopica, granulomatosi di Wegener e sindrome di Chardzh-Strauss. In forma espansa, la classificazione è stata rivista e proposta per una diffusa applicazione pratica dall'American Society of Rheumatology (1994).

Rackemann e Greene (1939) riferirono per primi di aver osservato pazienti con una forma speciale di poliarterite nodosa, caratterizzata da attacchi di asma bronchiale e un alto contenuto di eosinofili. Il decorso dell'asma bronchiale era grave, il che ha permesso agli autori di isolare una certa variante clinica della malattia, indicando la sua prognosi sfavorevole. Nel 1951 J. Churg e L. Strauss includevano nella rubrica della poliarterite nodosa di pazienti con asma bronchiale, eosinofilia e vasculite sistemica (sindrome di Chard-Strauss). Hanno descritto i principali cambiamenti anatomici, che si sono manifestati con alterazioni della parete vascolare e cambiamenti sistemici extravascolari. Particolare attenzione è stata dedicata alla descrizione del danno sistemico tissutale alla necrosi della parete dei vasi, all'essudato eosinofilo, alle alterazioni fibrinoidi del collagene e alla proliferazione di cellule epiteliali e giganti con formazione di granulomi. Queste caratteristiche anatomiche e istologiche del processo patologico hanno permesso agli autori di individuare un gruppo speciale di malattie sistemiche, che hanno designato come granuloma allergico, sottolineando con questi termini i due tratti più caratteristici di una malattia sistemica: l'eosinofilia e il processo granulomatoso.

Ci sono stati molti tentativi di caratterizzare e classificare la vasculite sistemica. Quindi, Liebow ha descritto un gruppo di pazienti con vasculite polmonare e granulomatosi. I cambiamenti morfologici nel tessuto polmonare sono diversi, ma i cambiamenti vascolari sono ancora centrali. Le pareti dei vasi sono infiltrate con neutrofili ed eosinofili (angioite), l'architettura del parenchima polmonare è disturbata a causa di processi necrotici e granulomatosi. La fase successiva importante nello sviluppo del tema della vasculite sistemica è stata l'introduzione degli autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) nella diagnostica di laboratorio.

Alla conferenza di Chapel Hill, è stato identificato un gruppo di vasculiti sistemiche primarie con una lesione predominante del sistema respiratorio. Questo gruppo includeva la granulomatosi di Wegener, la poliangite microscopica e la sindrome di Chard-Strauss. Il processo infiammatorio granulomatoso è caratterizzato dal coinvolgimento di vasi di piccole e medie dimensioni (capillari, venule, arteriole, arterie) nel processo patologico, nonché dalla rilevazione di anticorpi ANCA nei pazienti.

Se nella letteratura medica in lingua russa, la granulomatosi di Wegener, la poliangite microscopica (E.L. Nasonov) sono state discusse in modo sufficientemente dettagliato, la sindrome di Chardzh-Strauss è menzionata come una delle forme di vasculite sistemica primaria. Questa circostanza ha spinto l'autore, nell'analisi delle forme di vasculite sistemica primaria, a concentrarsi principalmente sulla sindrome di Chardzh-Strauss.

Sindrome di Charge-Strauss

Criteri di classificazione delle manifestazioni cliniche sindrome di Charge-Strauss (SCS) includono sei manifestazioni principali: asma, eosinofilia\u003e 10%, mono o polineuropatia, infiltrati polmonari volatili, sinusite, eosinofilia del tessuto extravascolare (American College of Rheumatology, 1990). Se un paziente ha quattro di questi sei segni, la sensibilità diagnostica supera l'85%, la specificità è del 99,7%. Il posto centrale è occupato dall'asma bronchiale, che consente al medico di navigare tra le altre manifestazioni di vasculite sistemica. La tabella 1 riassume il significato diagnostico di alcune manifestazioni di SCS.

Morfologia

I cambiamenti patologici nel tessuto polmonare non sono stati studiati abbastanza. Cottin e Cordier forniscono pochi dati sui cambiamenti patologici nel parenchima polmonare. Questi cambiamenti sono diffusi e variabili; le più pronunciate sono le alterazioni necrotiche e la formazione di cavità. In molti vasi vengono rilevati coaguli di sangue e aree di emorragia; nelle fasi successive, si riscontra una crescita eccessiva di tessuto connettivo cicatriziale. I cambiamenti istologici in SCS sono caratterizzati da una combinazione di granulomi necrotizzanti, vasculite di vasi piccoli e medi, nonché dallo sviluppo di polmonite eosinofila. I pazienti che non sono stati trattati con farmaci steroidei hanno estesi infiltrati eosinofili, principalmente interstiziali e perivascolari.

I cambiamenti patologici nel tessuto polmonare non sono stati studiati abbastanza. Cottin e Cordier forniscono pochi dati sui cambiamenti patologici nel parenchima polmonare. Questi cambiamenti sono diffusi e variabili; le più pronunciate sono le alterazioni necrotiche e la formazione di cavità. In molti vasi vengono rilevati coaguli di sangue e aree di emorragia; nelle fasi successive, si riscontra una crescita eccessiva di tessuto connettivo cicatriziale. I cambiamenti istologici nella CFS sono caratterizzati da una combinazione di granulomi necrotizzanti, vasculite di vasi piccoli e medi, nonché dallo sviluppo di polmonite eosinofila. I pazienti che non sono stati trattati con farmaci steroidei hanno estesi infiltrati eosinofili, principalmente interstiziali e perivascolari.

Il granuloma infiammatorio necrotizzante si trova in modo extravascolare; i vasi sono raramente coinvolti in questo processo patologico. Un granuloma è caratterizzato dalla comparsa di una zona necrotica circondata da istiociti epiteliali. Per questo tipo di granuloma, è tipico un contenuto significativo di eosinofili e cristalli di Charcot-Leiden. In un quadro morfologico variegato, si osservano anche granulomi simili a sarcoidi.

Un'altra caratteristica distintiva della vasculite sistemica primaria nella CFS sono i cambiamenti morfologici nelle pareti dei vasi. Il processo coinvolge piccole arterie e vene, le pareti dei vasi sono infiltrate da cellule, l'aspetto di eosinofili e cellule giganti è di importanza diagnostica differenziale. La reazione infiammatoria si trova in varie fasi del suo sviluppo, quindi, oltre alle reazioni di fase acuta, i loro esiti sono osservati sotto forma di cambiamenti sclerotici cicatriziali nei vasi e nel tessuto polmonare.

Il quadro morfologico è completato da cambiamenti nei bronchi e nei bronchioli, che sono caratteristici dell'asma bronchiale. La parete dei bronchi è infiltrata da eosinofili, la mucosa è edematosa, la muscolatura liscia è in uno stato di ipertrofia, è evidente la metaplasia delle cellule caliciformi, si verifica un significativo ispessimento della membrana basale, si formano tappi mucosi nel lume delle vie aeree terminali. Il tessuto interstiziale dei polmoni, così come lo spazio interalveolare, è infiltrato da linfociti, plasmacellule e istiociti.

La biopsia transbronchiale di solito fornisce materiale sufficiente per l'esame istologico e solo in rari casi è raccomandata una biopsia polmonare a cielo aperto. Le caratteristiche morfologiche tipiche della vasculite sono un'infiltrazione eosinofila pronunciata delle pareti dei piccoli vasi. Un segno importante di vasculite sistemica primaria è la rilevazione di un granuloma necrotizzante. Questi cambiamenti possono essere rilevati esaminando la pelle e il tessuto sottocutaneo.

La diagnosi differenziale di SCS viene eseguita con granulomatosi di Wegener, sindrome ipereosinofila, poliarterite nodosa, poliangite microscopica; non è difficile se prendiamo come base le manifestazioni cliniche della vasculite sistemica primaria. Tuttavia, la differenza morfologica presenta alcune difficoltà nel distinguere tra vasculiti simili nelle loro manifestazioni. La vasculite necrotizzante, la polmonite eosinofila, la granulomatosi extravascolare, che sono patognomoniche per SCS, sono del massimo valore diagnostico. Quindi, con la granulomatosi di Wegener, non c'è un'intensa infiltrazione con eosinofili, mentre la formazione di una cavità necrotica asettica è più caratteristica delle sue fasi iniziali, e con SCS è possibile solo negli stadi avanzati della malattia. Il granuloma extra-vascolare non si manifesta nella poliarterite nodosa e il coinvolgimento polmonare non è la manifestazione principale di questa vasculite. La diagnosi differenziale tra polmonite eosinofila cronica e SCS è più difficile, poiché l'infiltrazione dei polmoni da parte degli eosinofili è morfologicamente molto simile. Il compito è anche complicato dal fatto che nella polmonite eosinofila cronica possono essere rilevate manifestazioni di vasculite moderata. Tuttavia, la granulomatosi necrotizzante si verifica solo nella CFS.

Quadro clinico

Lanham et al. descritta tre fasi del decorso clinico di SCS... Il decorso naturale della malattia può essere influenzato da molti fattori, in particolare dalla terapia farmacologica. In casi tipici, la malattia inizia con manifestazioni di rinite allergica, che è spesso complicata da escrescenze polifere della mucosa nasale e dall'aggiunta di sinusite e asma bronchiale. La prima fase della malattia può durare diversi anni e l'asma bronchiale è la principale sindrome clinica. La seconda fase è caratterizzata da un aumento del contenuto di eosinofili nel sangue periferico e dalla loro pronunciata migrazione nei tessuti. In questa fase si forma l'infiltrazione eosinofila cronica dei polmoni e del tratto gastrointestinale. La terza fase della malattia è caratterizzata da frequenti e gravi attacchi di asma bronchiale e dalla comparsa di segni di vasculite sistemica. L'intervallo di tempo tra l'insorgenza dei sintomi di asma bronchiale e vasculite è, in media, di tre anni (la letteratura descrive un caso in cui era di 50 anni). Si ritiene che più breve è questo intervallo, più sfavorevole è la prognosi del decorso del liquido cerebrospinale. La malattia può manifestarsi a qualsiasi età, ma più spesso i segni di vasculite sistemica si verificano nella quarta o quinta decade di vita. Le donne si ammalano tre volte più spesso degli uomini. Secondo studi epidemiologici, nella pratica clinica, i pazienti con granulomatosi di Wegener sono più comuni rispetto ai pazienti con CSF.

Asma bronchiale - una delle principali sindromi di questa vasculite sistemica primaria; di regola, le sue manifestazioni cliniche si verificano nella fascia di età più avanzata. Il decorso della malattia diventa immediatamente grave, costringendo i medici a prescrivere farmaci corticosteroidi sistemici nelle prime fasi. Le esacerbazioni della malattia sono frequenti, scarsamente controllate dall'assunzione di dosi moderate di steroidi, i medici sono costretti ad aumentarle costantemente. Le remissioni sono ridotte, l'intensità e la gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma bronchiale sono in aumento. Tali forme di asma bronchiale sono trattate come gravi (maligne). Con la comparsa di segni di vasculite sistemica, la gravità dell'asma bronchiale può diminuire; la generalizzazione del processo è preceduta da un periodo di febbre prolungata, grave intossicazione con diminuzione del peso corporeo.

Un'altra caratteristica clinica del decorso dell'asma bronchiale è la comparsa di infiltrati polmonari... Sono registrati in due terzi dei pazienti, il che rende più probabile la diagnosi di sindrome di Chard-Strauss. Gli infiltrati nei polmoni possono svilupparsi in diversi stadi della malattia: durante il periodo di comparsa dei primi attacchi di soffocamento o già durante il periodo del quadro clinico espanso della vasculite sistemica. Nella diagnosi degli infiltrati, i metodi a raggi X per esaminare gli organi del torace sono di importanza decisiva. Gli infiltrati sono di natura transitoria, possono diffondersi all'intero lobo del polmone, ma sono spesso localizzati in più segmenti. Invertono rapidamente lo sviluppo quando vengono prescritti farmaci glucocorticosteroidi, che possono essere utilizzati per diagnosticare il CSF. La forma e la localizzazione degli infiltrati possono essere molto diverse; nei casi in cui si trovano simmetricamente lungo la periferia, diventa necessario differenziarli dalla polmonite eosinofila cronica. Gli infiltrati nodulari e bilateralmente, a differenza della granulomatosi di Wegener, sono raramente complicati dalla formazione di una cavità asettica. Gli infiltrati possono essere diffusi, diffondendosi attraverso il tessuto interstiziale dei polmoni; i linfonodi ingrossati sono rari.

Con l'introduzione della tomografia computerizzata nella pratica clinica, le possibilità nella diagnosi di vasculite polmonare si sono notevolmente ampliate. Ha consentito la visualizzazione di infiltrati parenchimali, spesso simili al fenomeno del “vetro smerigliato”, localizzati principalmente alla periferia. Con l'aiuto della tomografia computerizzata, i cambiamenti nei bronchi, le cui pareti sono ispessite, sono ben rilevati; in alcuni punti sono dilatati fino alla formazione di bronchiectasie. In alcuni pazienti vengono rilevati noduli nel tessuto polmonare. Si richiama l'attenzione sui cambiamenti nel lato dei vasi, che vengono rilevati meglio durante la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (sembrano dilatati, con estremità appuntite). Questi reperti radiologici sono correlati con l'infiltrazione eosinofila della parete del vaso e la sua estensione al tessuto interstiziale.

Rinite allergica si verifica in più del 70% dei pazienti con CFS. Il quadro clinico della malattia inizia spesso con le manifestazioni della rinite, che è complicata dallo sviluppo di polipi nella mucosa nasale, infiltrati da eosinofili e sinusite eosinofila. Tuttavia, a differenza della granulomatosi di Wegener, quando i processi necrotici nella parte settale del naso portano alla sua perforazione e allo sviluppo di un "naso a sella", nella SCS tali processi sono piuttosto un'eccezione.

Il quadro clinico della vasculite sistemica è caratterizzato da un ampio polimorfismo di manifestazioni. Con SCS, si nota una fase speciale della malattia con segni di vasculite sistemica... Di solito, le manifestazioni di asma bronchiale e rinite allergica sono accompagnate da sintomi generali come febbre, mialgia, artralgia e perdita di peso. In generale, il quadro clinico della SCS è simile alle manifestazioni della poliarterite nodosa, tuttavia non ci sono segni di danno renale. Lanham et al. ha riassunto i dati della letteratura, che riportavano le cause di morte in CES. Complicazioni cardiache (aumento dell'insufficienza cardiaca), ictus emorragico e perforazioni nel tratto gastrointestinale sono risultate in cima, mentre le condizioni asmatiche e altre manifestazioni di insufficienza respiratoria non hanno dominato il quadro clinico nella fase di manifestazioni estese di vasculite sistemica. Nel gruppo di pazienti che mostravano segni di insufficienza renale, era necessaria una diagnosi differenziale con poliarterite nodosa.

Se all'inizio della malattia nel quadro clinico della SCS dominano manifestazioni di rinite allergica e asma bronchiale, nel caso di forme complicate della malattia, vengono prima i segni di insufficienza cardiaca congestizia o ictus cerebrale. I granulomi eosinofili possono essere localizzati nel miocardio, il che porta a una violazione della funzione contrattile del miocardio. I danni ai vasi coronarici, che si verificano a seguito di un processo sistemico infiammatorio nei vasi, possono causare morte improvvisa in questa categoria di pazienti. Sul danno miocardico era già indicato nella serie di osservazioni presentate da Churg & Strauss. L'attività cardiaca può migliorare durante il periodo di terapia di successo con glucocorticosteroidi e ciclofosfamide. La letteratura descrive i pazienti che sono stati sottoposti con successo a trapianto di cuore a causa di un grave danno miocardico nella CFS. Si raccomanda di eseguire regolarmente esami elettro- ed ecocardiografici nei pazienti con vasculite. Spesso mostrano segni di rigurgito mitralico, la rilevazione di un processo fibroso diffuso nel miocardio è di importanza prognostica. Questa informazione diagnostica è necessaria non solo per stabilire il fatto che il miocardio è coinvolto nel processo infiammatorio, ma gioca un ruolo importante nella scelta di metodi di trattamento adeguati e nella formulazione di una prognosi individuale del decorso della malattia. Il pericardio può essere coinvolto nel processo infiammatorio, che, con la sconfitta della pleura e l'accumulo di essudato nella sua cavità, crea un quadro di polisierosite. Endocard è raramente coinvolto nel processo infiammatorio, tuttavia, in letteratura sono state descritte osservazioni cliniche che riportano la fibrosi endocardica.

Danni al sistema nervoso osservato in più del 60% di tutti i pazienti con CFS. In primo luogo arriva la neuropatia periferica: la mononeuropatia, la polineuropatia distale, la polineuropatia asimmetrica è raramente osservata. Queste manifestazioni si basano sull'infiltrazione di vasi epineurali con linfociti, immunoglobuline, comprese le IgE, nonché componenti del complemento, immunocomplessi. I processi immunopatologici nei vasi epineurali supportano il concetto di vasculite sistemica. Meno comuni sono la radicolopatia, la neuropatia del nervo ottico. Circa un paziente su quattro mostra segni di danno al sistema nervoso centrale: dai disturbi della sfera emotiva all'ictus emorragico, all'infarto cerebrale, ai fenomeni epilettici. È necessario sottolineare la possibilità dello sviluppo di reazioni avverse dal sistema nervoso centrale in risposta alla terapia in corso con corticosteroidi o citostatici, che a volte sono abbastanza difficili da distinguere dai sintomi della vasculite.

Danno ai renicon SHS non sono frequenti e se si verificano, di regola non sono pronunciati. Quindi, con la poliarterite nodosa, la glomerulonefrite necrotizzante con trombosi segmentale è dominante e la prognosi dei pazienti dipende da queste manifestazioni. In caso di SCS, il danno al cuore e ai vasi sanguigni del cervello, ma non ai reni, ha valore prognostico. Tuttavia, anche con questa forma di vasculite, si osservano proteinuria, ematuria, un aumento della pressione sanguigna sistemica e segni iniziali di insufficienza renale. Questo problema è stato studiato appositamente da Guillevin et al., Hanno eseguito una biopsia renale intravitale e in un'alta percentuale di casi è stata trovata glomerulonefrite segmentaria, correlata alla rilevazione di anticorpi perinucleari (P-ANCA). Con danno renale, si sviluppano raramente infiltrato interstiziale eosinofilico, granuloma e vasculite renale.

La sconfitta del tratto gastrointestinale è un problema clinico relativamente comune nei pazienti con SCS. La vasculite e l'infiltrazione eosinofila possono portare a ischemia e, successivamente, perforazione dello stomaco o della parete intestinale. È necessario sottolineare nuovamente il possibile effetto negativo della terapia con glucocorticosteroidi, il cui uso può causare la formazione di ulcere gastriche acute e conseguente sanguinamento. Queste complicazioni possono essere la causa diretta della morte nei pazienti con vasculite.

Lesioni cutaneecon SCS sono abbastanza frequenti e possono manifestarsi anche durante l'insorgenza della malattia. La manifestazione cutanea più comune in questa forma di vasculite è la comparsa di porpora dolorosa con localizzazione predominante sugli arti inferiori. I noduli sottocutanei sono prevalentemente localizzati sulla testa e sulle braccia. Tuttavia, va sottolineato che non ci sono cambiamenti specifici nella pelle in questa categoria di pazienti. Il polimorfismo dei sintomi cutanei può manifestarsi con infarto cutaneo, eruzioni bollose, maculari, papulari o orticarioidi. Varie forme di lesioni cutanee si verificano nella fase di manifestazioni cliniche avanzate di vasculite sistemica.

Poliartralgia e artrite sono osservati in circa un paziente su due con CFS, specialmente durante l'altezza della vasculite sistemica. Le poliartralgie sono spesso accompagnate da mialgie. Se la mialgia è una manifestazione relativamente frequente di vasculite sistemica, la polimiosite non è praticamente osservata nei pazienti con CFS. Nella diagnosi della malattia, l'importanza della biopsia muscolare è attribuita, poiché può fornire informazioni abbastanza obiettive sulla vasculite sistemica.

Complicazioni oftalmiche con questa forma di vasculite sono rari. In letteratura, ci sono osservazioni separate di pazienti con CFS, che hanno sviluppato cecità a causa dell'ischemia del nervo ottico.

Le localizzazioni rare di granulomi includono tratto urogenitale e prostata, che ha causato lo sviluppo di anuria e uropatia ostruttiva. In alcuni pazienti sono stati descritti casi di anemia emolitica autoimmune e casi di trombosi, tromboembolia.

Nella pratica pediatrica, questa forma di vasculite sistemica è estremamente rara. Vengono descritte alcune osservazioni sullo sviluppo di SChS nelle donne durante la gravidanza; la terapia prescritta con farmaci corticosteroidi ha assicurato una remissione stabile e un parto di successo. Tuttavia, vengono descritte le osservazioni quando è stato necessario eseguire il parto artificiale a causa della morte del feto.

Diagnostica di laboratorio

L'eosinofilia del sangue periferico è uno dei segni essenziali della SCS. Il numero di eosinofili supera 1,5x109 / l (in valori relativi\u003e 10%), la percentuale di eosinofili varia dall'11 al 77%. L'alto contenuto di eosinofili e il quadro clinico degli attacchi di asma bronchiale rendono più che probabile la diagnosi di SCS. Con la nomina di glucocorticosteroidi, il contenuto di eosinofili nel sangue periferico diminuisce molto rapidamente al livello normale e il loro aumento può essere considerato un segno di una esacerbazione incipiente della vasculite sistemica. L'eosinofilia viene rilevata anche nello studio del lavaggio broncoalveolare. Nel corso della terapia con glucocorticosteroidi, come accennato in precedenza, si verifica una rapida diminuzione del numero di eosinofili nel sangue periferico, nonché una regressione della polmonite eosinofila, ma questo tipo di cellule continua a persistere nella porzione alveolare del liquido di lavaggio. Un'alta percentuale di eosinofili si riscontra anche nello studio dell'essudato pleurico.

eosinofilia

Degno di nota alto contenuto totale di IgETuttavia, la specificità di questo indicatore per SChS non è elevata.

Particolare attenzione nella diagnosi di laboratorio della vasculite è data alla rilevazione anticorpi ANCA... Un aumento del contenuto di anticorpi viene rilevato in oltre il 67% dei pazienti. Va sottolineato che gli autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) sono una classe di anticorpi diretti contro gli antigeni del citoplasma dei neutrofili polimorfonucleati, principalmente proteinasi-3 (PR3) e mieloperossidasi (MPO). Quando si esegue il test con immunofluorescenza indiretta, si distinguono gli anticorpi citoplasmatici (C-ANCA) e perinucleari (P-ANCA). In SCS, il più caratteristico è il rilevamento di anticorpi perinucleari (P-ANCA) con attività antimieloperossidasi, meno spesso vengono rilevati anticorpi citoplasmatici (C-ANCA). Nei pazienti con granulomatosi di Wegener, vengono rilevati più spesso titoli aumentati di anticorpi con specificità antiproteasi (PR3); con poliangite microscopica, sono più spesso stabilite concentrazioni aumentate di anticorpi perinucleari (P-ANCA); non vengono rilevati nei pazienti con poliarterite nodosa. La diagnostica sierologica è di grande importanza non solo per separare le forme cliniche di vasculite sistemica, ma anche per valutare l'efficacia della terapia.

Di altri test di laboratorio, l'importanza è attribuita allo studio della reazione di sedimentazione degli eritrociti, che accelera in questa categoria di pazienti, che, in combinazione con l'ipereosinofilia e un aumentato contenuto di immunoglobuline di classe E, ha valore diagnostico. L'anemia viene rilevata raramente; possono essere determinati immunocomplessi e fattore reumatoide.

Di fondamentale importanza nella diagnosi di laboratorio della SCS è l'accertamento del fatto di ipereosinofilia, un aumento del livello di IgE totali e di anticorpi perinucleari con attività anti-mieloperossidasi (P-ANCA).

Diagnostica

Lanham et al. sviluppato criteri diagnostici per SChS, che includono asma bronchiale, ipereosinofilia\u003e 10% e manifestazioni sistemiche di vasculite, quando due o più organi sono coinvolti extrapolmonalmente nel processo patologico. Questi criteri sono stati integrati negli ultimi anni con test anticorpali ANCA positivi. Tuttavia, la diagnosi con l'apparente chiarezza della sindrome rimane difficile. Churg e Strauss hanno citato osservazioni di pazienti senza terapia con glucocorticosteroidi, che hanno permesso loro di descrivere il decorso naturale della malattia quando le sue manifestazioni cliniche non erano modificate dalla terapia ormonale. Nella pratica clinica moderna, i pazienti con asma bronchiale ricevono corticosteroidi per via inalatoria già nelle prime fasi della malattia e, nei casi di decorso grave, a questa terapia vengono aggiunti anche farmaci ormonali sistemici. Una tale tattica di gestione dei pazienti ha un impatto significativo sulle manifestazioni di SCS. In questa situazione, è necessario prestare particolare attenzione ai pazienti con asma bronchiale grave, con le sue frequenti ricadute e il decorso instabile della malattia. La sindrome da astinenza dei glucocorticosteroidi può provocare la trasformazione della malattia nella fase delle manifestazioni sistemiche di vasculite e una diminuzione dell'efficacia della terapia ormonale, che si è verificata a causa dello sviluppo di resistenza ad essi. Nella pratica clinica vengono descritte forme combinate di vasculite, che complica anche la diagnosi di SCS. Pertanto, la diagnosi differenziale è difficile nei pazienti con ipereosinofilia di diversa eziologia.

Fattori causali di SFS

Naturalmente, sorge la domanda sui fattori causali che portano allo sviluppo di SCS. Molta attenzione è sempre stata posta al rapporto tra precedenti malattie infettive e sviluppo di vasculiti sistemiche primarie. Gli autori dell'ipotesi infettiva derivano dal fatto che virus e batteri possono contribuire al danno alle cellule endoteliali, all'aumento della produzione di immunocomplessi e all'espressione dei geni delle citochine responsabili della produzione di molecole adesive. Gli antigeni batterici sono associati al processo di amplificazione di autoantigeni come la proteinasi-3 (PR3). Pertanto, l'emergere di anticorpi della classe ANCA è associata a un processo autoimmune.

La teoria virale della vasculite è sempre stata sotto i riflettori. La vasculite è spesso associata alla persistenza dei virus dell'epatite B e C, nonché del virus dell'immunodeficienza di tipo I. Gli anticorpi del virus dell'epatite B vengono spesso rilevati nella CFS, ma è difficile giudicare una relazione causale; sono più inclini a credere che questi siano processi patologici indipendenti.

Il concetto più diffuso si basa sul fatto di stabilire una maggiore produzione di anticorpi della classe ANCA. Questo gruppo di autoanticorpi è diretto contro vari antigeni citoplasmatici. Trovato nel citoplasma dei neutrofili: mieloperossidasi, elastasi, catepsina G, lisosomi, lattoferrina, defensine, azurosidina e altri composti. Tuttavia, solo gli anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili (C-ANCA), gli anticorpi perinucleari (P-ANCA) e gli anticorpi con la specificità della mieloperossidasi e della proteinasi-3 hanno valore diagnostico. Sono associati ad un aumento della permeabilità della membrana dei neutrofili e sono considerati marker biologici di vasculite. Il meccanismo della loro formazione rimane scarsamente compreso. Esiste un legame tra la formazione di molecole adesive, il danno alle cellule endoteliali, da un lato, e l'aumento della produzione di anticorpi antineutrofili (ANCA). È stato sviluppato un modello sperimentale che riproduce la maggiore sintesi di ANCA. Quando introdotti nel corpo degli animali, i composti contenenti silicone stimolano la formazione di anticorpi antineutrofili. Si presume che questo processo sia mediato dall'attività infiammatoria dei neutrofili. Un ruolo importante è svolto da una predisposizione genetica alla formazione di reazioni infiammatorie dei vasi sanguigni, che si verificano con la partecipazione di anticorpi antineutrofili. Pertanto, è stato riscontrato che con una carenza di un inibitore della tripsina, si verifica un'aumentata formazione di ANCA con specificità per la proteinasi-3.

La tendenza alle reazioni allergiche nelle famiglie in cui sono presenti pazienti con vasculite sistemica conferma anche il ruolo della predisposizione ereditaria a questo tipo di condizioni patologiche. Lo sviluppo di SFS è stato osservato dopo immunoterapia o vaccinazione specifica (Guillevin et al.). Si presume che lo sviluppo di reazioni indesiderate sia dovuto all'irritazione antigenica da allergeni o antigeni batterici del sistema immunitario nei pazienti con asma bronchiale.

Particolare attenzione deve essere prestata alla descrizione della SCS nei pazienti con asma bronchiale che sono stati trattati con zafirlukast. Gli inibitori dei recettori dei leucotrieni (zafirlukast) sono usati relativamente di recente nel trattamento dell'asma bronchiale. La farmacopea americana ha ricevuto un rapporto su otto pazienti che hanno sviluppato SCS dopo aver assunto zafirlukast (1999). Tuttavia, la natura della vasculite è rimasta poco chiara, poiché i pazienti che assumevano questo farmaco avevano un grave decorso di asma bronchiale. Pertanto, è sorta naturalmente la domanda se questi pazienti non fossero inizialmente pazienti con vasculite, che si manifestava con una diminuzione della dose di mantenimento dei glucocorticosteroidi sistemici. Recentemente, ci sono state segnalazioni isolate che dopo aver assunto un altro farmaco di questa classe (montelukast), si sono sviluppati anche sintomi di vasculite sistemica. Attualmente, i medici non sono invitati a prescrivere alte dosi di questi farmaci nell'asma bronchiale grave, specialmente in quei casi clinici in cui vi è il sospetto di SES. Analizzando le storie dei pazienti con asma bronchiale con lo sviluppo di reazioni avverse all'assunzione di zafirlukast, è stata attirata l'attenzione sul fatto che la maggior parte di loro mostrava segni di cardiomiopatia dilatativa.

Trattamento e prognosi di SCS

La prognosi per il CSF può essere sfavorevole se i pazienti non ricevono un trattamento adeguato. Prima di tutto, se la terapia con glucocorticosteroidi sistemici non è prescritta tempestivamente, che aiuta in modo rapido ed efficace. La dose iniziale è abbastanza grande ed è di 1 mg / kg prednisone al giorno, successivamente (un mese dopo l'inizio della terapia) si riduce rapidamente. Il corso della terapia con glucocorticosteroidi è progettato per 9-12 mesi.

Si raccomanda di monitorare attentamente le condizioni cliniche dei pazienti, sulla base del fatto che il CSF è una vasculite sistemica. Al centro dell'attenzione del medico dovrebbero essere tutte le possibili manifestazioni della malattia: sistema nervoso centrale e periferico, tratto respiratorio superiore e inferiore, sistema cardiovascolare, tratto gastrointestinale, tratto urogenitale, vista, ecc. Vengono effettuati studi ripetuti sul sangue periferico e vengono monitorati il \u200b\u200blivello di eosinofili e la velocità di sedimentazione degli eritrociti. Non ci sono raccomandazioni chiare sul monitoraggio dinamico dei livelli di ANCA, che sono così importanti nella diagnosi iniziale di vasculite. Una remissione clinica stabile e parametri di laboratorio positivi consentono il passaggio a un regime alternativo per l'assunzione di glucocorticosteroidi. Tuttavia, nella pratica clinica, ci sono pazienti che sviluppano resistenza alla terapia con corticosteroidi, che alla fine porta a un'esacerbazione della malattia.

L'ottimizzazione della terapia antinfiammatoria può essere ottenuta con somministrazione combinata di glucocorticosteroidi e ciclofosfamide ... Quest'ultimo è prescritto al ritmo di 2 mg per kg di peso corporeo al giorno. La terapia è progettata per un anno; la dose di ciclofosfamide deve essere aggiustata in base alla funzionalità renale e alla conta dei globuli bianchi.

Nelle gravi esacerbazioni del SChS, viene mostrato plasmaferesi ; il suo utilizzo è associato ad una diminuzione degli effetti collaterali che si sviluppano a seguito di alte dosi di glucocorticosteroidi e ciclofosfamide. Nelle esacerbazioni pericolose per la vita della vasculite sistemica primaria, terapia del polso con metilprednisolone (15 mg / kg vengono iniettati per via endovenosa nell'arco di un'ora per 3-6 giorni). Diversi autori hanno utilizzato con successo una combinazione di metilprednisolone e ciclofosfamide sotto forma di terapia a impulsi (Cottin, Cordier).

Il fattore prognostico per il decorso e l'esito della CFS è il danno a più organi; prognosi particolarmente sfavorevole quando coinvolto nel processo di vasculite sistemica del cuore e dei reni. Così, Guillevin et al. una prognosi sfavorevole comprende pazienti in cui la proteinuria giornaliera supera 1 g al giorno e la creatinina sierica è superiore a 140 μmol / l. I fattori prognosticamente sfavorevoli includono danni al sistema nervoso centrale e al tratto gastrointestinale. Tuttavia, va sottolineato che la prognosi del decorso e l'esito della SCS sono migliorati significativamente nella gestione di questa categoria di pazienti in terapia combinata con glucocorticosteroidi e ciclofosfamide. La posizione principale nella moderna gestione della vasculite sistemica primaria è il principio della diagnosi precoce della malattia e della prevenzione delle complicanze infettive e iatrogene. La complicazione più pericolosa è lo sviluppo della polmonite, il cui fattore eziologico è più spesso Pneumocystis carini... Si consiglia ai pazienti in terapia combinata con glucocorticosteroidi e ciclofosfamide di assumere trimetoprim / sulfametossazolo 960 mg al giorno tre volte a settimana per la prevenzione della polmonite.

Altre vasculiti associate agli ANCA

Gli approcci terapeutici al trattamento dei pazienti con CSF differiscono poco da quelli della granulomatosi e della poliangite microscopica di Wegener. Tuttavia, il quadro clinico di ciascuna di queste forme di vasculite sistemica primaria ha una serie di caratteristiche.

Così, con la granulomatosi di Wegener uno dei segni principali è la sconfitta degli organi ENT. Tipico di questa forma di vasculite è lo sviluppo di un "naso a sella", che si verifica a causa di un processo necrotico con localizzazione nella parte cartilaginea del naso. Nel tessuto polmonare più dell'85% dei pazienti presenta granulomi. Va sottolineato che la loro localizzazione può essere molto varia. Tuttavia, con la granulomatosi di Wegener, anche in quei pazienti che hanno segni di danno polmonare, l'asma bronchiale non si manifesta, che può servire come importante caratteristica diagnostica differenziale che distingue la granulomatosi di Wegener dalla SCS. La diagnosi sierologica è di grande importanza nella diagnosi della granulomatosi di Wegener. I test positivi per gli anticorpi ANCA (in particolare C - ANCA / PR3 - ANCA o P - ANCA / MPO - ANCA) indicano un decorso complicato della malattia quando si manifestano manifestazioni di vasculite necrotizzante e molti organi sono coinvolti nel processo patologico.

La terza forma di vasculite sistemica primaria associata agli anticorpi ANCA è poliangite microscopica... La sua differenza

Eziologia e incidenza della sindrome CHARGE... La sindrome CHARGE (MIM # 214800) è una malattia autosomica dominante con numerose malformazioni congenite causate nella maggior parte dei pazienti da mutazioni nel gene CHD7. La prevalenza stimata alla nascita è compresa tra 1 su 3.000 e 12.000.

Tuttavia, l'aspetto test genetici può rilevare mutazioni CHD7 in casi atipici, che possono determinare una maggiore occorrenza.

Patogenesi della sindrome CHARGE... Il gene CHD7, situato in 8ql2, è un membro della superfamiglia del gene della cromodominio elicasi (CHD) legato al DNA. Si ritiene che le proteine \u200b\u200bdi questa famiglia influenzino la cromatina strutturale e l'espressione genica durante lo sviluppo embrionale iniziale.

Gene CHD7 è espresso in modo ubiquitario in una varietà di tessuti fetali e adulti, inclusi occhi, coclea, cervello, SNC, stomaco, intestino, cuore, reni, polmoni e fegato. In pazienti con sindrome CHARGE, sono state trovate mutazioni eterozigoti e missenso nel gene CHD7, nonché delezioni della regione 8ql2 che cattura il gene CHD7, a dimostrazione che la malattia causa aploinsufficienza del gene.

Tuttavia, alcuni i pazienti con la sindrome CHARGE non hanno mutazioni rilevabili nel gene CHD7, quindi a volte le mutazioni in altri loci possono essere alla radice della malattia.

Fenotipo e sviluppo della sindrome CHARGE

Acronimo CARICARE (C - coloboma, H - difetti cardiaci, A - atresia coanale, R - crescita e sviluppo ritardati, G - anomalie genitali, E - anomalie dell'orecchio), che copre i sintomi più comuni della sindrome, è accettato dai dismorfologi come nome descrittivo per l'associazione di anomalie di eziologia sconosciuta e la patogenesi che si verificano insieme più spesso del previsto.

Con la scoperta di mutazioni in un gene CHD7 nella sindrome CHARGE, la malattia è stata attribuita a sindromi dismorfiche, ad es. insiemi caratteristici di anomalie causalmente correlate. I principali criteri diagnostici attuali per la sindrome sono il coloboma dell'occhio (che coinvolge l'iride, la retina, la coroide o il disco, con o senza microftalmo), l'atresia coanale (unilaterale o bilaterale; stenosi o atresia), anomalie dei nervi cranici (con paralisi facciale unilaterale o bilaterale, sordità neurosensoriale) o problemi di deglutizione) e anomalie dell'udito caratteristiche (l'orecchio esterno è deformato, a forma di coppa, malformazione ossiculare nell'orecchio medio, sordità mista e difetti cocleari).

Raramente ne trovi molti altri anomaliees. labbro leporino o palato, difetti cardiaci congeniti, ritardo della crescita, fistola tracheoesofagea o atresia esofagea. La sindrome CHARGE viene diagnosticata con tre o quattro criteri specifici, o due criteri principali e tre criteri minori.

Perinatale o prima infanzia mortalità (fino a 6 mesi di età), osservata in circa la metà dei pazienti, è correlata alle anomalie congenite più gravi, tra cui atresia coanale bilaterale e cardiopatie congenite. Una causa significativa di mortalità e morbilità è il reflusso gastroesofageo.

Ci sono spesso problemi deglutizione; fino al 50% degli adolescenti e degli adulti richiede un tubo gastrostomico. La maggior parte dei pazienti con sindrome CHARGE presenta anomalie comportamentali (inclusi iperattività, disturbi del sonno e comportamento ossessivo) e l'inizio ritardato della pubertà. Il ritardo fisico e mentale può variare da lieve a grave.

Nella misura in cui studio della mutazione CHD7 identifica sempre più individui con sindrome CHARGE, i suoi sintomi possono essere più studiati e lo spettro fenotipico si espanderà.

Caratteristiche delle manifestazioni fenotipiche della sindrome CHARGE:
Coloboma dell'iride, della retina, del disco ottico o del nervo ottico
Difetti cardiaci
Choan atresia
Crescita e sviluppo ritardati
Anomalie dello sviluppo sessuale
Anomalie dell'orecchio
Paralisi facciale
Labbro leporino
Fistola tracheoesofagea

Trattamento per la sindrome CHARGE

Se sospettato, è necessario un attento esame per escludere possibile atresia o stenosi (unilaterale) dei cori, difetti cardiaci congeniti, SNC, anomalie renali, perdita dell'udito e difficoltà a deglutire. Il trattamento comprende la correzione chirurgica delle malformazioni e un'attenta assistenza infermieristica. Una componente importante della sorveglianza è la valutazione dinamica della salute. Se è possibile testare le mutazioni nel gene CHD7, almeno il 50% dei pazienti può avere una diagnosi molecolare.

Rischi di ereditare la sindrome CHARGE

Quasi tutti i casi sindrome CHARGE - una conseguenza di nuove mutazioni dominanti a basso rischio di recidiva nei genitori. C'è un noto esempio di gemelli monozigoti con sindrome CHARGE e una famiglia con due fratelli malati (maschio e femmina). Quest'ultima situazione indica che il mosaicismo sessuale è possibile. Se un paziente ha una mutazione nel gene CHD7n, entrambi i genitori sono negativi per questa mutazione, il rischio di recidiva per la futura prole è inferiore al 5%. Il paziente ha un rischio del 50% di recidiva nella prole.

Un esempio di sindrome CHARGE... La ragazza è nata a termine da una madre incinta primaria di 34 anni con una gravidanza non complicata. Durante il parto, è stato notato un padiglione auricolare a forma di scodella a destra, con la sua rotazione posteriormente. A causa della difficoltà di alimentazione, la ragazza è stata trasferita al reparto di patologia neonatale. Un tentativo di passare un sondino nasogastrico nella narice destra non ha avuto successo, che ha mostrato atresia coanale unilaterale. Il genetista sospettava la sindrome CHARGE.

Ulteriore visita medica includeva l'ecocardiografia, che mostrava un piccolo difetto del setto ventricolare, e un esame oftalmologico, che rivelava un coloboma retinico nell'occhio sinistro. Il difetto del setto ventricolare è stato corretto chirurgicamente senza complicazioni.

Durante il periodo neonati allo screening per la perdita dell'udito, il test è passato negativamente e successivamente è stata diagnosticata la sordità neurosensoriale. La ricerca di mutazioni nel gene della sindrome CHARGE, CHD7, ha mostrato la presenza nell'esone 26 della mutazione 5418C\u003e G in uno stato eterozigote, portando alla formazione di un codone di arresto prematuro (Tyr1806Ter). La ricerca della mutazione nei genitori non ha avuto successo, indicando che la mutazione nel bambino era avvenuta de novo, quindi la famiglia è stata informata del basso rischio di recidiva nelle gravidanze future. All'età di 1 anno, la ragazza è moderatamente ritardata nello sviluppo motorio e del linguaggio, la sua altezza e il peso corporeo sono nel 5 ° percentile e la circonferenza della testa è nel 10 ° percentile. Sono previste ispezioni annuali.