Глазные проявления вич. Болят глаза при вич что делать

У больных с приобретенным иммунодефицитом на фоне других поражений при генерализации цитомегаловирусной инфекции обычно обнаруживают хориоретинит.

Нарушение зрения может быть первым симптомом не только манифестной цитомегаловирусной инфекции, но и начинающегося СПИДа.

Выявление ретинита на ранних стадиях возможно при регулярном и полном офтальмологическом исследовании обоих глаз. Рано начатое лечение может предотвратить разрывы сетчатки, которые развиваются у 15-29 % больных при прогрессировании атрофии и истончении ткани сетчатки.

В начале заболевания больные могут жаловаться на нечеткость очертаний предметов, мелькание "мушек" перед одним глазом, а при прогрессировании инфекции заболевает и второй глаз.

При офтальмологическом исследовании обнаруживают зону некроза сетчатки белого цвета с отеком и геморрагиями в окружающей ткани сетчатки, с закупоркой сосудов и инфильтрацией их стенок. У ВИЧ-инфицированных пациентов возможны поражения сетчатки, напоминающие цитомегаловирусные, но вызванные другими возбудителями.

Токсоплазмозный ретинит при ВИЧ-инфекции проявляется большим количеством очагов бело-желтого цвета, возвышающихся над поверхностью сетчатки, которые напоминают хлопья. Они имеют нечеткие края и локализуются в заднем отделе. Почти никогда не наблюдается геморрагии. Более чем у 50 % больных СПИДом появляются так называемые ватообразные пятна - поверхностные поражения сетчатки без геморрагии. При офтальмоскопии они напоминают пушистые хлопья, как при сахарном диабете, гипертонической болезни, системных коллагенозах, анемии, лейкозах. В отличие от цитомегаловирусного ретинита эти пятна не увеличиваются, часто спонтанно регрессируют и никогда не вызывают значительного нарушения зрения.

Кандидозный ретинит при ВИЧ-инфекции обычно сочетается с изменениями в стекловидном теле и может закончиться развитием эндофтальмита.

Герпетические ретиниты, вызванные вирусом простого герпеса и вирусом Varicella zoster на фоне ВИЧ-инфекции, проявляются острым прогрессирующим некрозом сетчатки в виде четко отграниченных полей. Герпетические поражения вызывают деструкцию сетчатки и слепоту гораздо быстрее, чем цитомегаловирусный ретинит. Острый ретинальный некроз, вызванный вирусом Varicella zoster, чаще начинается на периферии сетчатки и быстро захватывает всю ее ткань, несмотря на мощную терапию. Терапия с использованием различных противовирусных препаратов почти всегда безуспешна.

Сифилитическое поражение глаза при ВИЧ-инфекции проявляется папиллитом и хориоретинитом. Патологический процесс захватывает большие участки сетчатки, на которых располагается множество точечных инфильтратов. Проводят лечение основного заболевания и сопутствующих инфекций. Местная терапия симптоматическая.

Менингиты, энцефалиты, очаговые воспалительные и опухолевые процессы в мозге всегда вызывают глазные симптомы: изменение реакции зрачков, характерные выпадения полей зрения, застойные диски и невриты зрительных нервов, парезы и параличи глазодвигательных нервов и др.

ВИЧ является покрытым липидной оболочкой РНК-вирусом семейства ретровирусов с уникальным типом репродукции, которая в качестве обязательного этапа включает обратную транскрипцию от РНК к ДНК. Он отнесен к подсемейству лентивирусов, вызывающих медленные инфекции. Выделено две группы вируса иммунодефицита человека - ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Наиболее широко распространен ВИЧ-1, который подразделяется на субтипы.
Источником инфекции являются инфицированные люди - больные или вирусоносители. Вирус в большой концентрации содержится в их крови, сперме, менструальных выделениях и цервикальном секрете.

Вирус, попавший в кровь или на слизистые оболочки, поглощается мононуклеарными фагоцитами, которые представляют его CD4-хелперам. ВИЧ проникает в них, размножается и разрушает эти клетки. Через 3-6 нед он в большом количестве определяется в крови, распространяется по организму, инфицируя лимфоидную ткань, центральную нервную систему, ткани глаза и другие. Цитотоксические лимфоциты уничтожают зараженные клетки, уровень ВИЧ в крови падает, но полного подавления ВИЧ-репликации не происходит. Первые антитела обнаруживаются через 1-3 мес после заражения, лишены прямой антивирусной активности и не препятствуют распространению вируса между клетками.

Репликация вируса продолжается, количество CD4-хелперов постепенно и прогрессивно уменьшается и развивается хроническая , которая вначале протекает бессимптомно и может продолжаться месяцы и годы. При снижении количества CD4-хелперов менее 200/мкл больной становится беззащитным против инфекций и опухолей, болезнь вступает в стадию вторичных заболеваний.
У большинства больных в этой стадии болезни выявляются различные поражения глаз в связи с поражением сосудов, инфекциями, неоплазмами или неврологическими нарушениями.

«Ватные комочки » - белые хлопьевидные пятна неправильной формы с нечеткими границами на поверхности сетчатки - наиболее частая находка при офтальмоскопии у больных СПИДом. Они являются ограниченными участками ишемического повреждения ретинального слоя нервных волокон, связанного с васкулитом. «Ватные комочки» обнаруживаются при отсутствии снижения зрения, сохраняются постоянно или исчезают через 4-6 нед. Могут наблюдаться также изолированные кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы. Часто обнаруживаются сосудистые нарушения в конъюнктиве в виде сужения артериол, затруднения кровотока, аневризм венул, подконъюнктивальные и склеральные кровоизлияния.

Первым проявлением ВИЧ-инфекции может быть глазная форма опоясывающего герпеса. В связи с этим, при таком поражении глаза у молодого человека, должна подозреваться возможность ВИЧ-инфекции. Вирусы опоясывающего и простого герпеса у ВИЧ-инфицированных могут вызывать двусторонний некротический ретинит с одновременным поражением сосудистой оболочки и роговицы, что сопровождается болью и нарушением зрения, возможна отслойка сетчатки.

Наиболее частой клинической формой оппортунистической глазной инфекции у больных СПИДом является цитомегалови-русный ретинит, обычно как проявление генерализованной формы болезни, который практически постоянно развивается при снижении CD4-хелперов менее 50/мкл.
Другими инфекционными болезнями, развивающимися при СПИДе и протекающими с поражением глаз, являются пневмоцистоз и токсоплазмоз.

Pneumocystis carinii вызывает хориоидит, который обычно выявляется после перенесенной пневмоцистной пневмонии и может быть первым проявлением диссеминированной инфекции.
Токсоплазмоз у больных СПИДом дает генерализованные формы болезни с поражением центральной нервной системы в виде энцефалита или менингоэнцефалита. Примерно у 10% этих больных развивается ретинит. При этом в воспаление вовлекаются прилегающие участки сосудистой оболочки, стекловидного тела, может поражаться зрительный нерв. У больных ухудшается зрение, беспокоит светобоязнь, «летающие мушки».

Саркома Капоши - многоочаговая неоплазма, состоящая из множественных сосудистых узелков, встречается примерно у 10% ВИЧ-инфицированных. У некоторых больных она вначале появляется на веках или конъюнктивах в виде мелких приподнятых узелков темно-красного или фиолетового цвета. Мелкие очаги могут быть приняты за конъюнктивальные кровоизлияния.

Внутричерепные опухоли и асептический менингит могут вызывать различные неврологические нарушения в виде параличей черепных нервов, дефектов поля зрения, патологии со стороны зрачков, атрофии зрительного нерва или отека диска зрительного нерва.

- Вернуться в содержание раздела " " на нашем сайте

ВИЧ-инфекция сегодня распространена по территории всей Земли. СПИД-ом называется синдром приобретенного иммунодефицита, который является последней, терминальной, стадией – вируса иммунодефицита человека . Как подсчитала Всемирная организация здравоохранений, за последние, примерно 35 лет, в мире от СПИД-а умерло около 50 000 000 человек.

Мировое сообщество впервые узнало про СПИД в 1981 году, когда у двух гомосексуалистов мужского пола были выявлены воспаление легких пневмоцистной этиологии и саркома Капоши. И ровно через год ученые дали «имя» этой злосчастной смертоносной болезни 20-го века, назвав ее СПИД.

Как мы уже сказали, СПИД вызывается ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция же попадая в организм человека, начинает медленно развиваться и постепенно и безвозвратно уничтожать иммунитет, делая человека высоко восприимчивым к любым заболеваниям, условно-патогенной флоре и даже к естественно-полезным (сапрофитным) микроорганизмам, которые и становятся причиной летального исхода.

Как ВИЧ попадает в здоровый человеческий организм или пути передачи ВИЧ инфекции ?

Для того, чтобы здоровый человек заразился ВИЧ, достаточно даже короткого контакта с биологическими жидкостями больного человека или же носителя инфекции. У людей, являющихся как носителями, так и больными, вирус присутствует во всех секретах организма, например, в слюне, если есть повреждение тканей, и, конечно же, в крови и половом секрете. Но каждая биологическая жидкость по-разному действует, то есть степень заразности каждой отдельно взятой биологической жидкости зависит от концентрации патогена в данный момент в данной жидкости.

Передается ВИЧ-инфекция парентеральным (через кровь) и половым путем.

ВИЧ – это микроорганизм, содержащий РНК и относящийся к группе лентивирусов, а они являются провокаторами латентно (медленно) текущего патогенного процесса.

Типы ВИЧ:

1. ВИЧ-1. Он является наиболее распространенной формой ВИЧ-инфекции. Именно этот вирус и стал причиной эпидемии во всем мире. Он обладает высокой степенью изменчивости и опасности.
2. ВИЧ-2. Он распространен не так широко и обладает меньшей вирулентностью (изменчивостью). Больше всего он встречается и фиксируется в Западной Африке.
3. ВИЧ-3, как и ВИЧ-4 встречаются редко и не способны стать причиной эпидемий.

Так что фраза «заражение ВИЧ инфекцией » сразу должна указывать на заражение ВИЧ-1.

Каковы особенности ВИЧ?

Одной из главных, и можно сказать, важных особенностей ВИЧ является его неустойчивость к внешней среде. Во внешней среде он начинает разрушаться уже при 55 градусах по Цельсию и через полчаса в таких условиях он погибает. А если его поместить в 100-градусную температуру, тогда период его распада составит одну минуту. Также любое дезинфицирующее средство губительно влияет на ВИЧ-инфекцию. Но в сухой сперме ВИЧ может сохраняться в течение суток.

Еще одной важной особенностью ВИЧ является его внедрение в ядро Т-лимфоцитов, где он начинает активно размножаться (реплицировать), разрушая тем самым иммунные клетки. Т-лимфоциты являются одним из важнейших звеньев иммунного аппарата, так как участвуют в поглощении (фагоцитировании) патогенных микроорганизмов. Так что их разрушение ведет к тотальному «разгулу» представителей атипичной флоры.

Что касается заболевания под названием увеит, то у ВИЧ-инфицированных людей оно, как правило, проявляет себя на двух глазах одновременно, в отличие от людей, не страдающих иммунодефицитом. И течение увеита у ВИЧ-пациентов значительно более тяжелое, а реакция на лечение более слабая, с появлением эффекта только по прошествии трех недель.

Цитомегаловирус (ЦМВ) и СПИД

ВИЧ–ассоциированные увеиты возникают под влиянием некоторых видов инфекций (оппортунистических), возникающих в результате снижения иммунитета при ВИЧ, и которые практически никогда не встречаются у здоровых людей. Лечение ВИЧ-инфекции привело к снижению заражения цитомегаловирусом.

Ретиниты, вызванные цитомегаловирусом, впервые были описаны в 1982 году, когда стали диагностироваться у людей с критически сниженным иммунитетом. Цитомегаловирус становится причиной некроза глазного дна. Распространение инфекции происходит через кровь (гематогенный путь передачи) и зачастую проявляется васкулитами дисков зрительного нерва и сетчатки.

Когда же симптомы купируются, на атрофических очагах образуются слегка пигментированные отложения.

Лечат это заболевание фоскарнетом и ганцикловиром и вполне успешно. Но учитывая иммунологический статус пациентов и высокую степень рецидивирования, наблюдение у офтальмолога им крайне необходимо. Наибольший эффект от лечения получается, если лекарственные препараты вводятся прямо в стекловидное тело, то есть интравитреально. Нередок переход заболевания в генерализованную форму.

Если же противовирусная терапия не проводится, срок жизни пациентов с ретинитом и СПИД-ом резко сокращается.

Токсоплазмоз при СПИД

Провокатором ретинита также является и токсоплазма Гондии. Для СПИД-ассоциированного токсоплазмоза характерно поражение глубоких слоев сетчатки, при которых происходит выделение экссудата в стекловидное тело в форме шляпки гриба . Средствами для борьбы со СПИД-ассоциированным токсоплазмозом являются кларитромицин, периметамин, клиндамицин и азитромицин.

Всем известный СПИД, или синдром приобретённого иммунодефицита является окончательной терминальной стадией ВИЧ-инфекции. По данным Всемирной организации здравоохранения с 1981 года от данного заболевания умерло более 50 млн. человек.

ВИЧ-инфицированные пациенты присутствуют во всех странах мира.

Историческая сводка

О заболевании стало известно в 1981 году. Основными научными сообщениями о СПИДе были 2 статьи, которые описывали странные случаи пневмонии пневмоцистной этиологии, а также саркомы Капоши у пациентов мужчин-гомосексуалистов. Термин СПИД был предложен только в июле 1982 года.

Что представляет собой ВИЧ-инфекция?

Это медленно прогрессирующее заболевание, которое постепенно уничтожает иммунную систему. Вследствие этого организм пациента становится высоко восприимчивым к различной условнопатогенной и даже сапрофитной флоре, которая и вызывает смертельные пневмонии.

Эпидемиология

Источник заражения инфекцией является больной человек и вирусоноситель. У больного человека вирус присутствует во всех тканях и секретах, даже в грудном молоке и слюне, моче и поте. Роль каждого секрета различна в процессе инфицирования. Передача ВИЧ инфекции осуществляется самым распространёнными путями – половым и парентеральным.

Вирус представляет собой РНК-содержащий микроорганизм, относящийся к группе лентивирусов, которые способствуют латентному и медленному течению заболевания. Известно 4 типа вирусов:

1. ВИЧ-1 – более распространённая форма. Этот вирус стал причиной возникновения мировой эпидемии. Таким образом, он очень вирулентен и опасен;
2. ВИЧ-2 – распространён меньше и соответственно меньше вирулентен. Чаще всего его можно встретить в Западной Африки;
3. ВИЧ-3 и ВИЧ-4 – встречаются редко и не вызывают эпидемии.

Если говорить о том, что происходит заражение ВИЧ инфекцией , необходимо подразумевать ВИЧ-1.

Особенности вируса

Он не устойчив во внешней среде. Инактивация его происходит при 56 градусах по Цельсию в течение получаса, а при 100 градусах за 1 минуту. Любой дезинфектант разрушает вирус. В течение суток вирус может сохраняться в сухой сперме.

ВИЧ это иммунотропный микроорганизм, однако он ещё оказывает и нейротропное воздействие. Поражение нервной системы стоит на ступеньку ниже повреждений иммунной системы.

Поражение глазного анализатора

Вирусные повреждения глаз проявляются болезнями задней и передней части глаза. К заболеваниям передней части глаза относятся опухоли, изменения микроциркуляторного русла конъюнктивы, различные инфекции. Болезни задней части глаза это ретинопатия, которая ассоциирована с ВИЧ (ватообразные очаги, отсутствие движения крови в капиллярах, телеангиоэктазии), инфекционные заболевания, первичная лимфома.

Экссудат встречается у половины пациентов и является ранними признаком инфекционной ретинопатии при СПИДе. Эксудат по своей сути представляет некроз нервных структур. Он появляется в связи с ишемией отдельных участков. Такие признаки стоит отделять от экссудата и очагов ишемии цитомегаловирусной инфекции. При воздействии цитомегаловируса все морфологические проявления крупнее и очаги больше.

Более часто встречаются геморрагии, которые находятся в самых разных слоях сетчатки. При СПИДе во многих научных работах и статьях описаны микроаневризмы, телеангиоэктазии, неоваскуляризация дисков зрительных нервов, ишемические зоны.

Кроме того, возникают поражения дисков зрительных нервов неинфекционного характера встречаются намного реже, чем неинфекционные заболевания сетчатки. Такая патология проявляется нейропатией, атрофией зрительного нерва, отёком ДЗН.

Из опухолей можно выделить лимфому, которая встречается более часто. Метастазы в головной мозг даёт саркома Капоши.

У пациентов со СПИДом существуют особенности клинической манифестации увеитов по сравнению с пациентами без иммунодефицитных состояний. К примеру, у обычных пациентов с нормальной иммунной системой встречаются увеиты одного глаза. Пациенты же со СПИДом чаще страдают двухсторонним процессом, течение которого более тяжёлое. Такие пациенты хуже откликаются на лечебные мероприятия. Эффект наступает на 3-ей неделе лечения.

ЦМВ-инфекция и СПИД

Возникновение увеитов у ВИЧ-инфицированных в основном возникает при воздействии нескольких оппортунистических инфекций. При этом лечение ВИЧ инфекции привело к снижению случаев возникновения ЦМВ-инфекции.

ЦМВ-ретиниты были описаны уже в 1982 году и диагностировались у лиц с критически сниженным количеством Т-лимфоцитов.

ЦМВ вызывает образование некрозов на глазном дне. Инфекция распространяется гематогенным путём и часто проявляется в виде васкулитов дисков зрительных нервов или сетчатки.

При купировании симптомов происходит формирование очагов атрофии с отложением небольшого количества пигмента.

Лечение данной инфекции проводится ганцикловиром, фоскарнетом довольно успешно, однако в связи с возможностью рецидивирования пациенты должны наблюдаться у офтальмолога. Для большего эффекта препараты часто вводят интравитреально, то есть в стекловидное тело. Заболевание может переходить в генерализованную форму.

При отсутствии противовирусной терапии продолжительность жизни пациентов с ретинитом и СПИДом значительно снижается.

Токсоплазмоз и СПИД

Ретинит с некрозами вызывает и токсоплазмозная инфекция. Характерной особенностью ретинита данной этиологии является поражение глубоких слоёв сетчатки и выделение экссудата в стекловидное тело в форме грибной шляпки. Этот ретинит лечат периметамином, клиндамицином, азитромицином и кларитромицином.

Ермакова Н.А.

AIDS. Ophthalmologic manifestations. Literary review

N.A. Ermakova

RMAPO, Moscow

Article is devoted to the mechanism of development, clinical features, and typical ophthalmologic manifestations of the AIDS. It also describes main approaches to treatment of these types of ophthalmologic pathology.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является конечной стадией инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

По оценке Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД и Всемирной организации здравоохранения, с 1981 по 2006 г. от болезней, связанных с ВИЧ–инфекцией и СПИДом, умерли 25 млн человек. К началу 2007 г. во всем мире около 40 млн человек (0,66% населения Земли) являлись носителями ВИЧ. К настоящему моменту эта цифра приближается или уже превысила 50 млн.

ВИЧ–инфекция зарегистрирована во всех странах мира, однако отмечается ее неравномерное распределение по континентам и странам. Регионами высокого распространения вируса являются Центральная и Южная Африка, Латинская Америка, Южная Азия. В Северной Америке, Юго–Западной и Восточной Европе и Австра-лии наблюдается средняя интенсивность циркуляции вируса. Низкая интенсивность циркуляции вируса отмечена в Северной Африке, Северной Европе и Северной Азии.

По данным Федерального научно–методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 31.10.2009, количество ВИЧ–инфицированных в России составляет 516167 человек, из них умерло 40236 (348 детей).

О ВИЧ–инфекции стало известно в начале 80–х годов прошлого столетия. Первыми официальными научными сообщениями о СПИДе стали две статьи, опубликованные в 1981 г., о необычных случаях развития пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у мужчин–гомосексуалистов (Morbidity and Mortality Weekly Report, 1981). В июле 1982 г. впервые для обозначения новой болезни был предложен термин СПИД (AIDS) (Morbidity and Mortality Weekly Report, 1982). Вирус иммунодефицита человека независимо открыли в 1983 г. в двух лабораториях:

Во Франции в институте Пастера под руководством Люка Монтанье (Barre–Sinoussi F. et al., 1983);

В Национальном институте рака в США под руководством Роберта Гало (Gallo R. et al., 1983).

ВИЧ–инфекция – медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчивым к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного.

Источником инфекции являются зараженные люди, больные всеми клиническими формами, и лица, в крови которых циркулирует вирус. У ВИЧ–инфицированных людей вирус присутствует во всех тканях, включая экзосекреты и продукты выделения (кровь, сперма, вагинальный секрет, менструальные выделения). Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкостях, в тканях глаза (Cantrill H. L., et al., 1988; P. Kestelyn and P. Van de Perre, 1989), поте, моче, бронхиальной жидкости, экскрементах, однако роль каждого из них в передачи инфекции различна. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма, влагалищный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекционного материала. Ведущее значение в передаче возбудителя имеет половой путь и контакт с кровью (трансфузионный, парентеральный, прохождение ребенка по родовым путям) (Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2003; Покровский В.В., 1996; Покровский В.И., и соавт., 2004).

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК–содержащих ретровирусов, группе лентивирусов, т.е. вирусов, вызывающих заболевание с медленным, но неуклонным прогрессированием (Воробьёв А.А. и соавт., 2003).

ВИЧ генетически и антигенно неоднороден, на сегодняшний день известны четыре типа вируса: ВИЧ–1, ВИЧ–2, ВИЧ–3, ВИЧ–4.

ВИЧ–1 является наиболее распространенной формой. Глобальная эпидемия ВИЧ–инфекции главным образом обусловлена распространением ВИЧ–1. ВИЧ–2 менее вирулентен и распространен в западных районах Африки (Clavel, F. et al., 1986). ВИЧ–3 и ВИЧ–4 – редкие разновидности вируса и не играют заметной роли в распространении эпидемии (Marx J.L., 1988; Molbak K., et al., 1986). В подавляющем большинстве случаев, если не оговорено иначе, под ВИЧ подразумевается ВИЧ–1.

Вирус нестоек во внешней среде. При нагревании до 56 градусов он инактивируется за 30 мин, до 100 – за 1 мин. Вирус теряет свою активность под действием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции, однако относительно устойчив к ионизирующему излучению, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при 70 °С. Имеются данные о способности вируса сохраняться во внешней среде в течение суток в высушенном состоянии, особенно в крови и сперме.

ВИЧ относится к сложным вирусам и состоит из сердцевины и оболочки. Размер его составляет около 80–100 нм (Воробьёв А.А. и соавт., 2003).

Ядро вируса содержит две идентичные одноцепочечные молекулы геномной РНК, три фермента: обратная транскриптаза, интеграза и протеаза, – упакованных с помощью капсидных белков р24 и р7/9 и окруженных матриксным белком р17. Оболочка вируса образуется из мембраны клетки хозяина, в которую вставлены гликопротеины gp120 и gp41. Белок gp120 нековалентно связан с gp41, который является трансмембранным. Эти белки имеют большое значение для инфицирования. Вирус, лишенный этих белков, не способен проникать в клетки. Сама по себе геномная нуклеиновая кислота не является инфекционным фактором.

Внедрение вируса иммунодефицита человека в клетку–мишень обеспечивается за счет тропизма вирусного gp120 к специфическим рецепторам (CD4+) клеток–ми-шеней. Таким образом, главными клетками–мишенями ВИЧ–инфекции являются CD4+–лимфоциты, макрофаги, моноциты и дендритные клетки. При этом наибольшей экспрессией CD4+–рецептора обладают Т–лимфоциты. Мише-нями для ВИЧ могут быть клетки, экспрессирующие даже минимальные количества молекул CD4+–класса: некоторые разновидности нервных и глиальных клеток (микроглия, астроциты, олигодендроциты), эозинофилы, клетки эпителия и эндотелия, мегакариоциты, клетки поперечнополосатых мышц и некоторые другие типы клеток.

Однако одного связывания gp120 с молекулой CD4+ не-достаточно для проникновения вируса в клетку. На поверхности клетки–мишени должны быть еще дополнительные рецепторы (ко–стимулирующие молекулы). Для различных штаммов ВИЧ–1 существуют свои ко–рецепторы, т.е. в зависимости от того, какой вариант gp120 имеет вирус, он обладает разной тропностью к различным клеткам. Например, для штаммов, тропных к лимфоцитам, таким ко–рецептором является рецептор a–хемокинов CXCR4. Для этого типа вируса необходима высокая плотность CD4+ на поверхности клетки. Для штаммов, обладающих тропностью к макрофагам, в качестве ко–рецептора выступает рецептор b–хемокинов ССR5. ВИЧ, тропный к макрофагам и использующий хемокиновый рецептор ССR5, не нуждается в высоком уровне экспрессии CD4+ на клетке. Эти клетки действительно не экспрессируют большое количество CD4+. Оба этих ко–рецептора представляют собой молекулы адгезии и являются G–связанными белками с семью трансмембранными доменами. Считается, что CCR5 является главным ко–рецептором для развития первичной инфекции, поскольку люди с мутацией генов, кодирующих этот рецептор, являются частично защищенными от этой инфекции. Предпола-гается, что эта мутация возникла примерно две с половиной тысячи лет назад и со временем распространилась в Европе.

В слизистых оболочках, являющихся основным местом инфицирования организма вирусом ВИЧ–1, поражаются преимущественно дендритные клетки, которые обладают способностью представлять данный вирус в регионарных лимфатических узлах основным клет-кам–мишеням, т.е. лимфоцитам.

После связывания с CD4+ gp120 изменяет свою пространственную структуру, что позволяет ему связаться с молекулой адгезии. Это дает возможность gp41 проникнуть через клеточную мембрану и вызвать сплавление оболочки вируса и мембраны клетки–мишени, что является непременным условием для вхождения вируса в клетку. После внедрения вируса в цитоплазму клетки обратная транскриптаза синтезирует комплиментарную ДНК на базе вирусной РНК. Затем к образовавшейся однонитевой структуре ДНК с помощью того же фермента достраивается вторая нить ДНК. Линейная промежуточная форма ДНК транспортируется в ядро, где приобретает кольцевую форму и встраивается в ДНК клетки–хозяина с помощью фермента интегразы, превращаясь в ДНК–провирус. В та-ком состоянии ВИЧ может достаточно долго находиться в организме человека, не вызывая клинических симптомов болезни, эту стадию называют стадией «носительства» или латентной фазой. Но следует помнить, что нет истинной латентной фазы при ВИЧ–инфекции, поскольку вирус все время себя воспроизводит, и со временем нарастание вирусной нагрузки приводит к проявлению заболевания.

Активация провируса может происходить под действием разных факторов: различные антигены, цитокины, клеточные транскрипционные факторы, собственные и гетерологичные (чужие) трансактиваторы. Вирусная ДНК становится матрицей, с которой списывается РНК, собирающая новую вирусную частицу.

В результате транскрипции провируса образуются длинные траскрипты и–РНК, которые подвергаются альтернативному сплайсингу для синтеза различных белков. РНК, не прошедшая сплайсинг, транспортируется прямо в цитоплазму и служит в качестве геномной РНК для новых вирусных частиц и для формирования фрагментов gag и pol. Фрагмент gag кодирует сердцевинные и матричные белки р24, р17 и р7/р9. Фрагмент pol кодирует вирусную протеазу, обратную транскриптазу и интегразу. Протеаза расщепляет продукт гена env с образованием оболочечных гликопротеинов gp120 и gp41.

Высвобождение вируса из CD4+ Т–лимфоцитов часто приводит к лизису клетки. Макрофаги и дендритные клетки обычно не погибают при инфицировании ВИЧ, продуцируют небольшое количество вирусных частиц и служат в качестве резервуара, перенося вирус в разные части тела (лимфоидную ткань и ЦНС). При этом дендритные клетки в основном переносят вирус на своей поверхности, в то время как макрофаги обеспечивают постоянный низкий уровень репродукции вирусных частиц. Стимуляция инфицированных макрофагов цитокинами или антигеном приводит к усиленной вирусной репликации и началу продуктивной фазы. В целом полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за 1–2 сут. При этом в день может формироваться до 1 млрд вирусных частиц.

ВИЧ имеет повышенную способность к мутациям, поскольку у него отсутствуют специальные механизмы корректировки ошибок. Частота возникновения ошибок у ВИЧ составляет 10–3–10–4 ошибок/геном за один цикл репликации, что на несколько порядков больше аналогичной величины у эукариот. Длина генома ВИЧ составляет примерно 104 нуклеотида. Из этого следует, что практически каждый вирус хотя бы на один нуклеотид отличается от своего предшественника.

Довольно часто происходят точечные мутации в виде замены одного нуклеотида другим, а также включение новых нуклеотидов или их выпадение. Этого вполне достаточно, чтобы изменить структуру вирусного белка. Кроме того, при инфицировании одной клетки двумя различными типами возбудителя они могут обмениваться генетическим материалом (рекомбинировать). Все это приводит к появлению новых штаммов, различающихся по своим характеристикам, в том числе и по чувствительности к противовирусным препаратам. Таким образом, со временем вследствие мутации в гене gр120, тропность вируса может меняться, поэтому человек может заразиться одной инфекцией, и вследствие мутации вируса умереть уже от другой инфекции.

Следует отметить, что уровень репликации вируса коррелирует с клиническими проявлениями заболевания. При увеличении вирусной нагрузки и критическом снижении CD4+–лимфоцитов развивается картина СПИДа. У большинства (70–80%) инфицированных лиц клинические симптомы СПИДа развиваются примерно через 10 лет после инфицирования. Критическая фаза СПИДа проявляет себя необычными (оппортунистическими) инфекциями, злокачественными образованиями и неврологическими синдромами.

Специфические антитела к ВИЧ в сыворотке крови начинают обнаруживаться через 1 неделю после начала острых проявлений, а через 2 недели большинство больных серопозитивны, однако у некоторой части больных их выявляют в конце острой фазы, и это делает затруднительным диагностику заболевания в острой фазе. В целом у 90–95% ВИЧ–инфированных антитела появляются в течение 3 мес., у 5–9% – в течение 3–6 мес. и у 0,5–1,0% – в более поздние сроки (Лобзин Ю.В. и Жданов К.В., 2003).

Между моментом инфицирования и выявления антител существует феномен «окна». В этот период ВИЧ–ин-фицированные, не зная, что они больны, могут передать инфекцию здоровым лицам. Особое значение феномен «окна» имеет при гемотрансфузиях.

Инфекционные заболевания при СПИДе связаны с неспособностью угнетенного клеточно–опосредованного звена иммунной системы человека сдерживать развитие микроорганизмов, которые в обычных условиях не являются патогенными (оппортунистические инфекции). К заболеваниям, ассоциированным со СПИДом, относят (СDC):

1. Инфекции

а) Грибковые

– Кандидоз

– Криптококкоз

– Кокцидиомикоз

– Гистоплазмоз

– Токсоплазмоз

– Пневмоцисты

– Криптоспоридиоз

– Изоспориаз

в) Бактериальные

– Микобактериоз

– Атипичные сальмонеллы

г) Вирусные

– Цитомегаловирус

– Герпес зостер

– Вирус простого герпеса

2. Новообразования

а) Саркомы

– Саркома Капоши

б) Лимфомы

– Лимфома Беркитта

– Диффузная крупноклеточная В–лимфома

– Эффузионная лимфома

– Первичная лимфома ЦНС

– Инвазинный рак шейки матки

3. Общие состояния

а) Ассоциированные с ВИЧ энцефалопатия и деменция

б) Синдром эндогенной интоксикации

ВИЧ является не только иммунотропным, но и нейротропным. По частоте поражения различных органов и тканей при этой инфекции нервная система состоит на втором месте после иммунной. В целом почти у 50% больных СПИДом отмечаются симптомы со стороны ЦНС, и более чем у 70% обнаруживаются изменения в ЦНС при вскрытии.

Маркером, используемым для оценки прогноза заболевания, является содержание вирусной РНК в плазме крови, т.е. уровень вирусной нагрузки и количество CD4+ Т–лимфоцитов. Определяется также соотношение CD4+/CD8+. Для ВИЧ–инфекции характерно изменение этого отношения за счет снижения CD4+–лимфоцитов.

При наблюдении за больными особое внимание уделяется определению абсолютного числа CD4+ Т–лимфоцитов в периферической крови. Замечено, что оппортунистические инфекции не развиваются, если содержание CD4+ Т–лимфоцтов превышает 500 клеток в 1 мкл. Полная клиническая картина СПИДа обычно разворачивается, когда содержание CD4+ Т–лимфоцитов падает ниже 200 клеток в 1 мкл.

До введения современных методов терапии ВИЧ–ин-фекции прогноз был крайне неблагоприятен. С момента внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) прогноз существенным образом улучшился. Тем не менее ВААРТ не в состоянии полностью элиминировать вирус из организма. Терапия направлена только на замедление прогрессирования заболевания и профилактику осложнений.

В настоящее время в лечении ВИЧ–инфекции используются 2 группы препаратов:

Ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные);

Ингибиторы протеаз.

К нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: производные тимидина (зидовудин, азидотимидин, фосфазид, ставудин), аденина (диданозин), цитидина (зальцитабин ламивудин), гуанина (абакавир).

К ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: невирапин, ифавиренц, делавирдин.

Ингибиторами протеаз являются: саквинавир, индинавир, нельфинавир, ритонавир, ампренавир.

С 1996 г. предложено проводить лечение несколькими препаратами одновременно. Такая терапия и получила название ВААРТ. Сочетанная терапия позволяет повысить эффективность до 80–90% по сравнению с 20–30% при монотерапии. Как правило, эта терапия включает 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (один из них – производное тимидинового ряда) и ингибитор протезы.

Результаты недавно проведенных клинических испытаний показали эффективность препаратов, блокирующих слияние вируса с клетками–мишенями за счет воздействия на вирусный белок gp41.

В настоящее время проводятся испытания по внедрению в схему ВААРТ препаратов, блокирующих внедрение вируса в CD4+лимфоциты. К ним относятся блокаторы CD4+ и CCR5 рецепторов. Проводятся также исследования по изучению эффективности препаратов, способных предотвратить встраивание вируса в клеточный геном (т.е. блокаторы интегразы ВИЧ–1).

Поражение глаз при СПИДе может проявляться заболеваниями как переднего, так и заднего отрезков глаза. Поражение переднего отрезка глаза включает опухоли периокулярных тканей, микроваскулярные изменения конъюнктивы, различные инфекции.

Поражения заднего отрезка глаза проявляются СПИД–ассоциированной ретинопатией (неинфекционной ретинопатией) и инфекционными заболеваниями (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997; Vrabec T.R., 2004; Gomez ML., et al., 2009), первичной лимфомой (Schanzer M.C., et al., 1991).

К СПИД–ассоциированной ретинопатии относят ватообразные очаги (cotton–wool spots), микроаневризмы, телеангиэктазии, отсутствие капиллярной перфузии (ишемические зоны). Эти микроваскулярные изменения являются наиболее частыми проявлениями поражения сетчатки при СПИДе и встречаются примерно у 70% пациентов (Jabs D.A., et al., 1989).

Мягкий экссудат имеется у 50–60% больных СПИДом и является одним из ранних и наиболее постоянным проявлением неинфекционной ретинопатии при СПИДе (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997). Морфологически мягкий экссудат представляет собой некроз или некробиоз нервных волокон, который наступает вследствие окклюзии прекапиллярных артериол. Его следует дифференцировать с цитомегаловирусными очагами, которые, как правило, имеют бо’льший размер, сливной характер, бо’льшую глубину, тенденцию к прогрессированию и не так быстро исчезают, как мягкий экссудат.

Геморрагии реже встречаются, чем мягкий экссудат, и могут находиться в различных слоях сетчатки, вследствие чего форма их различна (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997).

Описаны при СПИДе телеангиэктазии, микроаневризмы, ишемические зоны, неоваскуляризация ДЗН, подтвержденные данными флюоресцентной ангиографии глазного дна. Имеются сообщения о развитии тромбоза ЦВС и окклюзии ЦАС (Ai E., 1997).

Неинфекционное поражение ДЗН встречается значимо реже, чем поражение сетчатки, и проявляется отеком ДЗН, передней ишемической оптической нейропатией, атрофией зрительного нерва. Появление застойного диска зрительного нерва обычно является следствием повышенного внутричерепного давления при опухолях ЦНС. Среди наиболее часто встречаемых опухолей ЦНС можно назвать лимфому. Имеются сообщения о метастазах саркомы Капоши в головной мозг.

Инфекционные поражения заднего отрезка глаза у больных со СПИДом имеют свои особенности по сравнению с лицами, у которых увеиты протекают без иммунодефицита. Так, если у людей без иммунодефицита обычно инфекции приводят к заболеванию одного глаза, у больных со СПИДом часто страдают оба глаза и процесс протекает намного тяжелее. Эти больные хуже отвечают на терапию, и эффект от ее назначения следует ожидать к концу 2–й или даже 3–й недели от начала лечения. Нередко, несмотря на проводимую терапию, воспалительный процесс продолжается (Roarty J.D., et al., 1993) или возникают рецидивы воспаления. Воз-можно также появление сочетанных инфекций в одном глазу.

Увеиты у больных СПИДом вызываются главным образом оппортунистическими инфекциями, и ведущее место среди них занимают цитомегаловирусы (ЦМВ) (Holland G.N., et al., 1982; Bachman D.M et al., 1982; Марченко Н.Р. и соавт., 1998). Однако по данным Holland G.N. (2008) назначение ВИЧ–инфицированным высокоактивной антиретровирусной терапии привело к снижению частоты ЦМВ–ретинитов. Помимо этого инфекционные поражения глаз стали проявляться позднее.

Первые описания ЦМВ–ретинита у гомосексуалистов, страдавших приобретенным иммунодефицитом, относятся к 1982 г. (Holland G.N., et al., 1982; Bachman D.M et al., 1982).

Обычно этот процесс появляется у лиц с количеством CD4+–лимфоцитов 50/мкл или меньше (Jabs D.A., et al., 2004). Однако и при 200/мкл CD4+–лимфоцитов может развиться ЦМВ–ре-тинит. По данным Ai E. (1998), при уровне CD4+–лимфоцитов ниже 50/мкл ЦМВ–ретинит встречается у 42% пациентов, при 51–100/мкл – у 26% и при 101–250/мкл – у 15%. Исходя из этого предполагается проводить профилактические осмотры глазного дна при уровне CD4+–лимфоцитов 50/мкл каждые 2–3 мес., 50–250/мкл – каждые 3–4 мес. и 250–500/мкл – каждые 5–6 месяцев.

ЦМВ–инфекция вызывает характерные изменения на глазном дне вследствие того, что вирус обладает некротизирующим действием. В сетчатке появляются множественные инфильтраты белого цвета, напоминающие мягкий экссудат и сливающиеся между собой. Очаги распространяются по ходу сосудов или нервов и имеют форму линии, арки или треугольника. Геморрагическая активность может быть выраженной, но иногда отсутствует. Распространение инфекции происходит гематогенным путем или в виде «сателлитов» около старых очагов. Возможно развитие серозной отслойки сетчатки в макулярной зоне или всей сетчатки. Наряду с серозными отслойками в зоне некроза сетчатки могут формироваться разрывы, которые бывает достаточно сложно диагностировать из–за выраженного истончения сетчатки. Сле-дует также помнить, что экссудация может сопровождаться пролиферацией, которая приводит к тракционным отслойкам сетчатки. Известны случаи протекания ЦМВ–ин-фек-ции в виде васкулита сетчатки или ДЗН. Выра-женность экссудации стекловидного тела зависит от активности воспаления в оболочках глаза и колеблется от 1+ до 2+. По мере купирования воспаления в зоне бывшего воспаления формируются атрофические очаги с незначительным отложением пигмента.

Цитомегаловирусная инфекция лечится ганцикловиром 5 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 2–3 недель с последующим ежедневным однократным в/в введением препарата или приемом внутрь по 1,0 г 3 раза/сут. в качестве поддерживающей терапии. Назначается также фоскарнет по 60–90 mg/кг 2 или 3 раза/сут. Длительность лечения этими препаратами зависит не только от купирования изменений на глазном дне, но и от вирусной нагрузки и количества CD4+–лимфоцитов/мкл, а показатели последних в свою очередь находятся в прямой зависимости от эффективности антиретровирусной терапии. Так, Macdonald J.C., et al. (2000) предлагают отменять препараты, направленные против ЦМВ, если ретинит купирован и у больного на фоне антиретровирусной терапии значимо повышается количество CD4+–кле-ток. Однако для того, чтобы не пропустить рецидивы ЦМВ–ретинита, эти пациенты должны находиться под по-стоянным наблюдением офтальмолога.

В случае непереносимости системной терапии, а также при одностороннем поражении возможно введение препарата интравитреально: 0,2 мг ганцикловира в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2–3 раза в неделю (Ussery F.M. 3rd et al., 1988). Young S., et al. (1998) сообщили об успешном интравитреальном введении более высокой дозы ганцикловира (2 мг/0,1 мл). Интравитреально также вводится фоскарнет по 1,2–2,4 мг в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2–3 раза в неделю (Everett A., 1997). При возникновении устойчивости к ганцикловиру и фоскарнету назначается цидофовир (20 мкг/0,1 мл) интравитреально 1 раз в 5–6 недель (Rahhal F.M., et al., 1996).

Для поддержания более длительного эффекта терапии (до 6 мес.) в стекловидное тело вводится имплант, содержащий постепенно высвобождающийся противовирусный препарат (Anand R., et al., 1993; Ai E., 1997). К недостаткам данного метода относят риск, связанный непосредственно с вмешательством, вовлечением в инфекционный процесс другого глаза и генерализацией ЦМВ–инфекции.

Первичная профилактика проводится ганцикловиром внутрь по 1,0 г 3 раза/сут. при наличии в крови антител к ЦМВ, ДНК ЦМВ (методом ПЦР) и CD4+<50/мкл.

На долю ЦМВ–инфекции приходится 40% снижения зрительной функции при СПИДе. Второй частой причиной снижения зрения является осложненная катаракта (Thorne J.E., et al., 2007).

Отмечено, что выживаемость пациентов с ЦМВ–ретинитом и СПИДом снижается, если они не получают противовирусную терапию (Holland G.N., et al., 1990) или у них развивается устойчивость ЦМВ к антивирусным средствам (Jabs D.A., et al., 2010). В свою очередь устойчивость к препаратам появляется тем чаще, чем дольше живут больные СПИДом (Flores–Aguilar M., et al., 1993).

Токсоплазмозная инфекция также может вызывать некротизирующий ретинит. В отличие от иммунокомпетентных лиц при СПИДе очагов на глазном дне много, поражаются оба глаза. Характерным для токсоплазмозного ретинита является начало заболевания с поражения внутренних слоев сетчатки и выбросом экссудата в стекловидное тело в виде «шляпки гриба». Это отличает его от других форм некротизирующего ретинита. Затем воспалительный процесс захватывает более глубокие отделы сетчатки и сосудистой оболочки. При разрешении воспаления в этом месте образуются атрофические очаги с грубым отложением пигмента. Иногда воспаление может протекать в виде экссудативной отслойки сетчатки и осложняться развитием пролиферативной витреоретинопатии.

Дифференциальная диагностика проводится с другими формами некротизирующих ретинитов. Лабораторная диагностика не всегда дает необходимые результаты: возможны ложноотрицательные реакции. Если в критическую фазу СПИДа развивается агаммаглобулинемия, у больных с токсоплазмозом не выявляются антитоксоплазменные антитела.

В лечении токсоплазмоза назначают пириметамин по 50–100 в сутки в сочетании с сульфадиазином перорально по 1–1,5 г 4 раза/сут. Назначают также клиндамицин (2,4 г/сут.), кларитромицин (1 г 2 раза/сут. перорально), азитромицин 1,2–1,5 г/сут.) на протяжении 3–6 недель с последующей поддерживающей терапией пириметамином (25–50 мг/сут.) и сульфадиазином (2–4 г/сут.) или клиндамицином (0,9–1,2 г в сутки). Профилактика токсоплазмоза проводится при CD4+ <100/мкл и наличии в крови антител к токсоплазме.

У больных со СПИДом может развиваться острый некроз сетчатки, который является быстро прогрессирующим заболеванием вирусной природы, впервые описанным в 1971 г. (Urayama et al.). Острый некроз характеризуется появлением на периферии сетчатки белых очагов, которые увеличиваются в размерах, сливаются между собой. Имеются четкие границы между пораженной и непораженной сетчаткой. По мере течения воспалительного процесса наступает сужение артерий, инфильтрация и экссудация вдоль сосудов, «муфты» и окклюзии артерий сетчатки. В некоторых случаях отмечаются паравенозные «муфты» и кровоизлияния в сетчатку. Нередко определяется отек ДЗН. После резорбции экссудата выявляются ретинальные атрофические очаги, некроз сетчатки с образованием гигантских разрывов и последующей отслойкой сетчатки, которая возникает в 50–75% случаев и развивается в сроки от 1 до 3 мес. от начала заболевания. Наличие окклюзивного васкулита сетчатки может приводить к возникновению зон ишемии и развитию неоваскуляризации сетчатки и/или ДЗН. Наряду с этим присутствует передний увеит, витреит, склерит. Вызывают острый некроз сетчатки вирусы герпетической группы, и наиболее часто из них – герпес зостер. Считается, что вирус является пусковым моментом в развитии аутоиммунного процесса, направленного против палочек и колбочек, что приводит к локальному иммунно–комплексному заболеванию и васкулиту сетчатки.

Для лечения острого некроза сетчатки, вызванного herpes simplex назначают ацикловир в/в 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут., затем по 200 мг 5 раз/сут. до исчезновения клинических симптомов. Если процесс вызывается herpes zoster, дозу препарата увеличивают в 3–4 раза. Возможно назначение валацикловира внутрь по 1 г 2 раза/сут., фамцикловира внутрь по 250 мг 3 раза/сут. С целью купирования аутоиммунных реакций, играющих большую роль в патогенезе острого некроза сетчатки, назначаются глюкокортикоиды, однако их дозы зависят от уровня CD4+–лимфоцитов.

Среди других причин, вызывающих воспалительные заболевания глаза при СПИДе, можно назвать кандиды, микобактерии, плазмоцисты, криптококки и др.

Особо следует подчеркнуть, что у больных со СПИДом ведущими в поражении могут быть системные проявления инфекции, поэтому в большинстве случаев дозы назначаемых препаратов согласуются с инфекционистами.

Необходимо помнить, что глазные проявления нередко бывают первичной манифестацией СПИДа, поэтому при выяснении этиологии увеитов обязательно следует исключать ВИЧ–инфекцию.

Литература

1. Воробьёв А.В., Быков А.С., Пашков Е.П., Караулов А.В., Корн АМ.Я., Быков С.А.. Ретровирусы. Вирус иммунодефицита человека. В Атласе по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. Под ред. А.А. Воробьёва, А.С. Быкова. МИА, Москва, 2003.–232с.

2. Лобзин Ю.В. и Жданов К.В.. ВИЧ–инфекция. В Руководстве по инфекционным болезням под общ. ред. Ю.В. Лобзина. Санкт–Петербург. Фолиант, 2003.–1037с.

3. Марченко Н. Р., Шахгилъдян В. И., Шипулина О. Ю., Кравченко А. В.. Вирусные поражения органа зрения у больных ВИЧ–инфекцией. Эпидемиология и инфекционные болезни, N5, 1998.

4. Покровский В.В.. ВИЧ–инфекция. В руководстве по внутренним болезням. Инфекционные болезни. Под ред. В.И. Покровского. Медицина, Москва, 1996.–528с.

5. Покровский В.В. и др. ВИЧ–инфекция. Клиника, диагностика, лечение. –М., 2000.

6. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К.. Инфекционные болезни и Эпидемиология: Учебник.– 2–е издание, М.: ГЭОТАР–Мед, 2004.–816с.

7. Ai E., Wong K.L.. Ophthalmic manifestation of AIDS. Ophthalmol. Clin. North. Am. 1988; p. 1–53.

8. Ai E.. Infectious Viral and Opportunistic Retinitis. In Practical Atlas of Retinal Disease and Therapy, ed. by Freeman W.R.. Lippincott–Raven Publishers, Philadelphia, 1997, 392 p.

9. Anand R., Font R.L., Fish R.A., Nightgale S.D.. Pathology of cytomegalovirus retinitis treated with sustained release intravitreal ganciclovir. Ophthalmology, Volume 100, Issue 7, P. 1032–1039 (1 July 1993).

10. Bachman D.M., Rodrigues M.M., Chu F.C., Straus S.E., Cogan D.G., Macher A.M. Culture–proven cytomegalovirus retinitis in a homosexual man with the acquired immunodeficiency syndrome Ophthalmology, Volume 89, Issue 7, P. 797–804 (1 July 1982).

11. Barre–Sinoussi F, Chermann J.C., Rey F., Nugeyre M.T., Chamaret S., Gruest J., Dauguet C., Axler–Blin C., Vezinet–Brun F., Rouzioux C., Rozenbaum W., Montagnier L.. Isolation of a T–lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science, Vol 220, P. 868–871.

12. Сantrill Y.L., Henry R., Jackson B., Trice A., Ussery F.M., Balfour H.H. Recovery of human immunodeficiency virus from ocular tissues in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology, Volume 95, Issue 10, Pages 1458–1462 (1 October 1988).

13. Clavel, F. et al. Isolation of a new human retrovirus from West African patients with AIDS. Science, 1986, v. 233, p. 343-346.

14. Flores–Aguilar M., Kuppermann B.D., Quiceno J.I., Damker W.M., Wolf D.G., Capparelli E.V., Connor J.D., Sherwood C.H., Fullerton S., Gambertoglio J.G.. Pathophysiology and treatment of clinically resistant cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Vol. 100, Issue 7, P. 1022–1031 (1 July 1993).

15. Gallo R.C, Sarin P.S, Gelmann E.P, Robert–Guroff M, Richardson E, Kalyanaraman V.S, Mann D, Sidhu G.D, Stahl R.E, Zolla–Pazner S, Leibowitch J, and Popovic M.. Isolation of human T–cell leukemia virus in acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 20, Vol. 220. P. 865 – 867 (May 1983).

16. Gomez M.L., Mojana F., Bartsch D.U., Freeman W.R.. Imaging of Long–term Retinal Damage after Resolved Cotton Wool Spots. Ophthalmology. Vol.116, Issue 12, P. 2407–2414 (December 2009).

17. Holland G.N., Sison R.F., Jatulis D.E., Haslop M.G., Sakamoto M.J., Wheeler N.C.. UCLA CMV Retinopathy Study Group. Survival of patients with the acquired immune deficiency syndrome after development of cytomegalovirus retinopathy. Ophthalmology, Vol. 97, Issue 2, P. 204–211 (1 February 1990)

18. Holland G. N. AIDS and Ophthalmology: The First Quarter Century. Ophthalmology. Vol. 145, Issue 3, P. 397–408.e1 (March 2008)

19. Jabs D.A., Green W.R., Fox R., Polk B.F., Bartlett J.G.. Ocular manifestations of acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology Volume 96, Issue 7, P. 1092–1099 (1 July 1989).

20. Jabs D.A., Van Natta M.L., Thorne J.E., Weinberg D.V., Meredith T.F., Kuppermann B.D., Sepkovitz K., Li H.K. Course of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy: 1. Retinitis progression. Ophthalmology. Ophthalmology Volume 111, Issue 12, P. 2224–2231.e3 (December 2004).

21. Jabs D.A., Martin B.K., Forman M.S.. Mortality Associated with Resistant Cytomegalovirus among Patients with Cytomegalovirus Retinitis and AIDS. Ophthalmology, Vol. 117, Issue 1, Pages 128–132.e2 (January 2010).

22. Kestelyn P., Van de Perre P.. Recovery of AIDS virus from ocular tissues. Ophthalmology, Vol. 96, Issue 9, P. 1446–1447 (1 September 1989).

23. Macdonald J.C., Karavellas M.P., Torriani F.J., Morse LS., Smith I.L., Reed J.B., Freeman W.R.. Highly active antiretroviral therapy–related immune recovery in AIDS patients with cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Vol. 107, Issue 5, P. 877–881 (May 2000).

25. Molbak K., Lauritzen E., Fernandes D. (1986). "Antibodies to HTLV–IV associated with chronic fatal illnes resembling "slim" didease". Lancet, 1986, 8517: p.1214–1215.

26. Neuwirth J., Gutman I., Hofeldt A.J., Behrens M., Marquargt M.D., Abramovsky–Kaplan I., Kelsey P., Odel J.. Cytomegalovirus retinitis in a young homosexual male with acquired immunodeficiency. Ophthalmology, Vol. 89, Issue 7, P. 805–808 (1 July 1982).

27. Rahhal F.M., Arevalo J.F., Munguia D., Taskintuna I., Chavez de la Paz E., Azen S.P., Freeman W.R.. Intravitreal cidofovir for the maintenance treatment of cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Vol. 103, Issue 7. P. 1078–1083 (1 July 1996).

28. Roarty J.D., Fisher E.J., Nussbaum J.J.. Long–term visual morbidity of cytomegalovirus retinitis in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology, Vol. 100, Issue 11, P. 1685–1688 (1 November 1993).

29. Schanzer M.C., Font R.L., O’Malley R.E.. Primary ocular malignant lymphoma associated with the acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology, Volume 98, Issue 1, Pages 88–91 (1 January 1991).

30. Thorne J.E., Holbrook J.T., Jabs D.A., Kempen J.H., Nichols C., Meinert C.R.. Effect of Cytomegalovirus Retinitis on the Risk of Visual Acuity Loss among Patients with AIDS. Ophthalmology, Volume 114, Issue 3, P. 591–598.e3 (March 2007).

31. Vrabec T.R.. Posterior segment manifestations of HIV/AIDS Survey of Ophthalmology, Vol. 49, Issue 2, P. 131–157 (March 2004).

32. Ussery F.M. 3rd, Gibson S.R., Conklin R.H., Piot D.F., Stool E.W., Conklin A. J. Intravitreal ganciclovir in the treatment of AIDS–associated cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Volume 95, Issue 5, P. 640–648 (1 May 1988).

33. Young S., Morlet N., Besen G., Clayton A Wiley., Jones P., Gold J., Li Y., Freemann W., Coroneo M.N.. High–dose (2000– μg) intravitreous ganciclovir in the treatment of cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Volume 105, Issue 8, P. 1404–1410 (1 August 1998).