Частичная дисгенезия мозолистого тела. Причины агенезии мозолистого тела: что нужно знать до беременности

КЛИНИЧЕСКИМ РАЗБОР

Агенезия мозолистого тела, ассоциированная с наследственными синдромами

О.А. Милованова12, Т.Ю. Тараканова1, Ю.Б. Проничева1, Л.П. Катасонова2, С.Х. Биче-Оол2, Т.Э. Ворожбиева2

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия; 2ГБУЗ Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения Правительства Москвы, Москва, Россия

Агенезия мозолистого тела (АМТ) обнаруживается при церебральных дисгенезиях, ассоциированных с различными наследственными синдромами. Она традиционно подразделяется на тотальную (отсутствуют комиссуральные волокна) и парциальную (агенезия ростральных и каудальных отделов мозолистого тела). АМТ может встречаться изолированно или в сочетании с другими пороками развития головного мозга. Изолированные нарушения мозолистого тела клинически могут не проявляться, что значительно затрудняет своевременную диагностику данной патологии. Наличие АМТ может быть подтверждено данными различных методов нейровизуализации, включая пренатальное ультразвуковое исследование головного мозга. В настоящей статье приведены два собственных клинических наблюдения пациентов с АМТ, ассоциированной с наследственными синдромами. В одном случае имело место относительно благоприятное течение заболевания, в другом - описана тяжелая младенческая форма с летальным исходом, с представлением детальных данных аутопсии и морфологического исследования мозга. Особое внимание уделено вопросам анализа клинических фенотипов, прижизненной и постмортальной диагностике болезни.

Ключевые слова: агенезия, мозолистое тело, клиническая манифестация, наследственные синдромы. DOI: 10.18454/ACEN.2017.2.9

Agenesis of the corpus callosum associated with hereditary syndromes

Ol"ga A. Milovanova12, Tat"yana Yu. Tarakanova1, Yuliya B. Pronicheva1, Lyubov" P. Katasonova2, Salbakay Kh. Biche-Ool2, Tat"yana E. Vorozhbieva2

1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia

2Tushino Children"s City Hospital, Moscow, Russia

Agenesis of the corpus callosum (ACC) is detected in patients with cerebral dysgenesis associated with various hereditary syndromes. It is conventionally subdivided into total (the absence of commissural fibers) and partial (agenesis of the rostral and caudal areas of the corpus callosum) ACC. The disorder can either be individual or associated with other developmental brain malformations. Isolated pathologies of the corpus callosum can be clinically occult, thus significantly impeding diagnosis of this pathology. AAC can be verified using various neuroimaging data, including fetal brain ultrasonography. In this study, we report two cases ofpatients with ACC associated with hereditary syndromes from our own clinical experience. In one case, the course of the disease was relatively favorable. The severe infantile form with fatal outcome is reported in the second case. The detailed autopsy data and results of morphological examination of the brain are presented. Special attention is paid to the issues associated with analysis of clinical phenotypes, as well as lifetime and postmortem diagnosis of the disease.

Keywords: agenesis, corpus callosum, clinical manifestation, hereditary syndromes. DOI: 10.18454/ACEN.2017.2.9

Введение

Мозолистое тело (МТ) является самой крупной комиссу-ральной спайкой мозга. Агенезия мозолистого тела (АМТ) -хорошо известная церебральная аномалия развития -представляет собой отсутствие соединения между двумя полушариями мозга. В настоящее время верифицируют тотальную АМТ (отсутствуют комиссуральные волокна) и парциальную АМТ (агенезия ростральных и каудальных отделов МТ). В современной медицинской литературе парциальную АМТ нередко называют дисгенезией МТ, однако корректнее использовать термин «парциальная агенезия МТ» .

В связи с отсутствием достоверной информации о распространенности АМТ довольно сложно установить истинную частоту встречаемости наследственных синдромов (НС), сопровождающихся формированием АМТ. Диагностика затрудняется неспецифичностью клинических симптомов на ранних стадиях заболевания и наличием атипичных форм заболевания. Частота АМТ составляет 0,3-0,7% в общей популяции и 2-3% среди инвалидов с умственной отсталостью . АМТ может встречаться при НС с аутосомно-до-минантным, аутосомно-рецессивным или Х-сцепленным типами наследования . С. Schell-Apacik и соавт. описали АМТ у 29% пациентов с установленной генетической патологией. Существует большое разнообразие НС,

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Агенезия мозолистого тела

ассоциированных с АМТ, включая формы с точковыми мутациями в редких генах , сложные цитогенетические синдромы , митохондриальные болезни . АМТ описана при наследственных метаболических заболеваниях , болезни Гентингтона и других наследственных синдромах .

Большинство НС, ассоциированных с АМТ, являются мультисистемными. Неврологические проявления у пациентов с АМТ, обусловлены преимущественно сопутствующей церебральной патологией, случаи изолированной патологии практически бессимптомны. В случаях сочетан-ного поражения АМТ приблизительно в 35-40% обнаружены двигательные нарушения . По мнению S. Santo , задержка психомоторного развития у детей раннего возраста с АМТ составляет около 25-30%. Среди парок-сизмальных неврологических проявлений у детей первого года жизни доминируют младенческие судороги . М. Bedeschi и соавт. исследовали 63 случая АМТ в сочетании с неврологическими расстройствами (умственная отсталость различной степени и эпилепсия), среди которых у 33% пациентов был подтвержден НС.

КТ/МРТ-признаки АМТ включают: наличие межполушар-ной кисты, смещение вверх расширенного III желудочка и специфические изменения формы тел боковых желудочков - так называемый симптом «ухвата» . Пренаталь-ная МРТ наиболее достоверно подтверждает наличие АМТ плода , постнатальная МРТ обладает преимуществом в дифференциации сопутствующих врожденных церебральных аномалий развития .

Специфическое лечение АМТ отсутствует. При наличии у пациентов эпилептических приступов коррекция судорожной активности не отличается от таковой у пациентов с эпилепсией без АМТ .

Прогноз АМТ зависит от наличия или отсутствия сопутствующей церебральной патологии и связанных с ней пороков развития . В странах, в которых законодательство допускает прерывание беременности после 20-й нед гестации, прогноз неврологического исхода у пациентов с АМТ может играть определяющую роль в решении вопроса о продолжении или прерывании беременности.

В связи со сложностью диагностики сочетанного поражения МТ, представляется целесообразным представить описание двух пациентов, находившихся под нашим наблюдением.

Клинические описания

Пациент И., 3 года 8 мес, наблюдается с задержкой психического, речевого и моторного развития.

Анамнез жизни и заболевания. Мальчик родился от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом в I триместре, ОРВИ во II триместре, задержкой внутриутробного развития в III триместре. Роды у матери 2-е срочные, на 36-й неделе ге-стации. Оценка по шкале Апгар - 7/7 баллов, масса тела при рождении - 2050 г, длина - 47 см, окружность головы -34,0 см. В периоде ранней адаптации состояние ребенка ближе к тяжелому за счет церебральной ишемии 1-й степени (синдром угнетения ЦНС), дыхательной недостаточности. По состоянию здоровья ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ),

где находился в течение 1-й нед жизни, далее переведен в отделение для новорожденных (1-й мес жизни), получал нейрометаболическую и сосудистую терапию в возрастных дозировках, был выписан домой с улучшением. На первом году жизни мальчик развивался с задержкой моторного, психического и речевого развития средней степени. Получал повторные курсы восстановительного лечения (пан-тогам - 2 г/сут, гаммалон - 2 г/сут), общеукрепляющий массаж, ЛФК, терапию по методике Войта, физиотерапевтические мероприятия (озокеритовые аппликации и др).

Объективно: кожные покровы чистые, мальчик пониженного питания. Форма черепа гидроцефальная. Зубы: 8/8. Глубоко посаженные глаза, оттопыренные уши, короткая шея, крыловидные складки на шее. В легких дыхание пу-эрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, систолический шум прослушивается над всей областью сердца. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу.

Неврологический статус. В сознании, глазные щели равные, зрачки округлой формы средней величины, равные, альтернирующее сходящееся косоглазие, фотореакции живые, лицо симметрично, бульбарных нарушений нет. Диффузная мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы симметричные, средней живости. Моторные навыки: самостоятельно сидит, ползает на четвереньках, ходит самостоятельно с поддержкой за одну руку. Оценка глобальных моторных функций по шкале R. Palisano (GMFCS): 1-й уровень. Высшие мозговые функции: ребенку доступно понимание простых инструкций и ситуативных вопросов. Нарушены восприятие, интерпретация и логическая последовательность сюжетных картинок; нарушены регуля-торные и динамические компоненты игровой деятельности. В речевой сфере отсутствует понимание развернутых высказываний, сложных грамматических конструкций. Собственная речь представлена отдельными простыми словами, фразовая речь не сформирована. Оценка психоречевого развития по шкале И.А. Скворцова - 70 баллов, что соответствует средней степени когнитивных расстройств.

Данные инструментальных и лабораторных методов обследования

Нейросонография: в коронарной плоскости определяются широко расположенные передние рога боковых желудочков, наружный край их вогнут, полость прозрачной перегородки не визуализируется. В сагиттальной плоскости: мозолистое тело не визуализируется, отмечается веерообразное отхождение борозд. Заключение: тотальная аге-незия мозолистого тела.

Эхокардиография: врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки).

УЗИ внутренних органов: аномалия формы и увеличение размеров желчного пузыря. Ротация правой почки.

Консультация окулиста: миопический астигматизм, поражение зрительных проводящих путей с обеих сторон.

ЭЭГ в состоянии бодрствования в динамике: (в возрасте 10 мес и 3 года): на фоне задержки формирования корковых ритмов типичной эпилептиформной активности не зарегистрировано.

Рентгенография коленных суставов, кистей (1 год 11 мес): остеопороз. Костный возраст 12 мес.

Цитогенетическое обследование (Медико-генетический научный центр): кариотип 46XYdub (8)(p23.1p21.3). Заключение: хромосомный синдром, частичная трисомия 8p.

Клинический диагноз: Хромосомная болезнь (частичная трисомия 8p). Врожденный порок развития головного мозга: тотальная агенезия мозолистого тела. Детский церебральный паралич: атонически-астатическая форма. Двигательные нарушения по шкале GMFCS 1-го уровня. Общее недоразвитие речи I-II степени. Дефект межжелудочковой перегородки.

Пациентка Е., 35-е сут жизни.

Анамнез жизни и заболевания: девочка родилась от первой беременности, протекавшей в I триместре на фоне угрозы прерывания, в III триместре выявлена задержка внутриутробного развития. Роды 1-е преждевременные, на 34-35-й неделях беременности в тазовом предлежании; оценка по шкале Апгар 5/5 баллов, масса тела при рождении - 1570 г, длина - 42 см, окружность головы - 33 см. При рождении состояние ребенка расценено как крайне тяжелое (церебральная ишемия II-III степени, синдром угнетения ЦНС, дыхательная недостаточность II-III степени, первичный иммунодефицит). По состоянию здоровья на 3-е сут жизни ребенок переведен в ОРИТ, где был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Объективно: состояние тяжелое, девочка подключена к аппарату ИВЛ в режиме BIPAP. Питание зондовое. Фено-типические особенности: полная двусторонняя расщелина верхней губы и твердого неба, крылья носа деформированы, носовой ход и хрящевая пластинка справа не сформированы, низкорасположенные ушные раковины, с двух сторон козелок и противокозелок практически не сформированы. Кожные покровы бледной окраски с сероватым оттенком, видимые слизистые чистые, влажные, бледно-розовые, язык обложен белым налетом. Мраморность конечностей, туловища, дистальный акроцианоз, тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений - 120-140 в мин. В легких дыхание ослабленное, проводится во все отделы. Живот умеренно увеличен в размерах, с трудом доступен пальпации. Печень: увеличена в размерах, плотной консистенции, нижний край выступает из-под реберной дуги на 3 см. Селезенка: не увеличена в размерах.

Неврологический статус: уровень сознания - медикаментозная седация. Менингеальных симптомов нет, глазные яблоки по средней линии, фотореакции вялые, снижена спонтанная двигательная активность, диффузная мышечная гипотония, сухожильные и периостальные рефлексы вызываются с трудом. Безусловные рефлексы периода но-ворожденности не вызываются. Высшие мозговые функции по тяжести состояния оценить не представлялось возможным.

Ухудшение состояния ребенка произошло на 31-е сут жизни. Отмечалось нарастание признаков дыхательной недостаточности (акроцианоз), снижение сатурации гемоглобина кислородом до 81%, развитие отечного (асцит) и интоксикационного (лихорадка, нарушение микроциркуляции) синдромов, появилась брадикардия.

Посев из зева на микрофлору (13-е сут жизни): выявлены Klebsiela pneumoniae 106, Acinetobacter aumanii l06 - полирезистентная. Посев крови: выделены дрожжевые грибы рода Candida.

Рентгенография органов грудной клетки (в динамике): признаки полисегментарной пневмонии в верхней доле легкого справа.

Нейросонография: парциальная АМТ, перивентрикулярный отек.

Цитогенетическое исследование: 46XX, Del(7)(q32): терминальная делеция длинного плеча 7-й хромосомы.

Общий анализ крови: количество лейкоцитов уменьшилось с исходного 21х109/л до 7,8х109/л на 31-е сут (норма 6,5-13,8х109/л), тромбоцитов - с 129^109/л до 83х109/л (норма Ш-400х109/л).

В биохимическом анализе крови: уровень С-реактивного белка повысился до 20 мг, гипопротеинемия с уменьшением количества альбуминов.

Общий анализ мочи: выявлены почкующиеся дрожжевые грибы рода Candida.

Клинический диагноз: Врожденная генерализованная инфекция бактериально-грибковой этиологии. Очаговая сливная двусторонняя пневмония гнойно-грибковой этиологии. Парциальная агенезия мозолистого тела. Врожденная двусторонняя расщелина верхней губы и твердого неба. Бронхолегочная дисплазия. Малые аномалии развития сердца. Открытое овальное окно. Гиподиспла-зия тимуса. Подковообразная почка. Недоношенность 34-35 недель.

Для введения пациентке лекарственных препаратов использовался сосудистый катетер, установленный в правую подключичную вену. Пациентка получала: антибиотики (цефтриаксон, меропенем, ванкомицин), инфузионную терапию (растворы глюкозы, аминовена, интралипида и др.), кортикостероиды (дексаметазон), гемостатическую терапию (переливание эритроцитарной массы, введение дицинона, гепарина), противогрибкую терапию (флюко-назол) в возрастных дозировках.

Несмотря на проведение интенсивной терапии, у пациентки развились необратимые нарушения в головном мозге и нарушения витальных функций, повлекшие за собой смерть.

Макроскопия головного мозга. Головной мозг плохо сохраняет форму на столе, без дифференцировки на белое и серое вещество, в затылочной доле левого полушария имеется крупноочаговое субэпендимарно-паренхиматозное кровоизлияние неправильной формы, с нечеткими границами, темно-красного цвета, размером 6,5х5,8х5,6 см с перифокальным размягчением вещества головного мозга. Отмечаются мелкоочаговые и точечные кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку в теменной области левого полушария. Мозолистое тело уменьшено в передне-заднем размере, шириной 1,5 см, толщиной 0,3-0,4 см; мозжечок правильной формы, продолговатый мозг обычного строения, сосудистые сплетения полнокровные (рис. 1).

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР Агенезия мозолистого тела

Рис. 1. Макропрепарат головного мозга пациентки Е. в возрасте 1-го месяца 3-х суток жизни, с множественными врожденными пороками развития, парциальной атрофией мозолистого тела (АМТ). Стрелкой показана парциальная АМТ (цветную версию см. на обложке)

Fig. 1. A gross specimen of the brain from female patient E. aged 1 month and 3 days, with multiple congenital developmental malformations and partial atrophy of the corpus callosum (ACC). Partial ACC is shown with an arrow (see color version on the cover)

Органы кровообращения. Сердце: размеры 4,8*3,2*2,7 см; эпикард и перикард тонкие, гладкие, блестящие; консистенция сердечной мышцы мягко-эластичная. Миокард синюшно-красного цвета. В полостях сердца содержится жидкая темная кровь. Толщина миокарда правого желудочка 0,3 см, левого - 0,6 см. Эндокард гладкий, блестящий, прозрачный. Эндокард правого и левого предсердий с участками перламутрового цвета. Очаговые субэндокар-диальные кровоизлияния в правом и левом желудочках. В обоих желудочках отмечаются поперечно идущие аномальные хордальные нити, в правом желудочке имеется частично расщепленная сосочковая мышца. Створки трехстворчатого и двустворчатого клапанов гладкие, блестящие, прозрачные. Овальное окно открыто, диаметром 0,4 см, артериальный проток закрыт. Периметр легочного ствола - 2,4 см, аорты над клапанами - 1,6 см, перед пле-чеголовным стволом - 1,6 см, в восходящем отделе -1,5 см, на уровне диафрагмы - 1,3 см, брюшного отдела - 1,2 см. Магистральные сосуды с бледно-желтой интимой.

Органы мочеполовой системы. Имеется единственная под-ковобразная почка размерами 7,0*4,2*1,1 см, с наличием перешейка, соединяющего нижний полюс почки, шириной 2,0 см; поверхность дольчатая, вид на разрезе с четкой дифференцировкой коркового и мозгового вещества, корковое вещество серовато-розового цвета, пирамиды серо-красного цвета, обращает на себя внимание ярко-желтое прокрашивание сосочков пирамид. Слизистая оболочка лоханок серовато-розоватая, тусклая, в просвете содержится ярко-желтая моча. Мочеточники в виде узких тяжей, сформированы с обеих сторон, диаметром 0,2-0,4 см, мочевой пузырь содержит небольшое количество ярко-желтой мочи, складчатость сохранена.

Патологоанатомический диагноз. Отек головного мозга. Очаговая сливная двусторонняя пневмония, двусторонний гидрогемоторакс, фибринозный плеврит, асцит. Фибри-

нозный перитонит, острый гепатит. Множественные врожденные пороки развития. Парциальная агенезия мозолистого тела. Врожденная двусторонняя расщелина верхней губы и твердого неба. Мальформация сосудов головного мозга. Гиподисплазия тимуса (дефицит массы - 87,3%). Редукция фолликулов селезенки. Обеднение периферических лимфатических узлов. Бронхолегочная дисплазия (фиброз межальвеолярных перегородок). Малые аномалии развития сердца. Открытое овальное окно (диаметром 0,4 см). Подковообразная почка с наличием немногочисленных клубочковых и канальцевых кист.

Обсуждение_

АМТ, ассоциированная с моногенными и хромосомными синдромами, сложными хромосомными аберрациями, является достаточно редкой патологией. Истинная (первичная) АМТ представляет собой врожденный порок развития мозга и формируется до 12-16-й нед гестации . В обоих наших наблюдениях верифицирована истинная АМТ, связанная с хромосомными аберрациями. В первом случае выявлена частичная трисомия 8p, сочетающаяся с АМТ, во втором - парциальная моносомия (терминальная делеция) длинного плеча 7-й хромосомы, сочетающаяся с парциальной АМТ.

В описанных наблюдениях внутриутробная инфекция (цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, краснуха и др.) отсутствовала, обе беременности протекали на фоне угрозы прерывания, задержки внутриутробного развития плода. Однако уточнить неблагоприятный фактор, способствующий появлению АМТ, не удалось, что нередко отмечается и в зарубежных исследованиях. Риск врожденной инфекции в этиологии АМТ является невысоким . Роды в двух наблюдениях были преждевременными; оба ребенка родились недоношенными, с внутриутробной гипотрофией I-II степени и низкой оценкой по шкале Апгар, что привело к дальнейшей задержке формирования моторных навыков и высших корковых функций.

При неврологическом обследовании в 1-м наблюдении обнаружены минимальные двигательные нарушения по шкале глобальных моторных функций, общее недоразвитие речи I-II степени, что подразумевает относительно благоприятное течение заболевания. Напротив, во 2-м наблюдении в позднем неонатальном периоде у больной девочки на фоне врожденного дефицита иммунной системы развилась генерализованная инфекция бактериально-грибковой этиологии. В дальнейшем на неблагоприятное течение заболевания, по-видимому, повлияла полиорганная недостаточность, произошел разрыв сосудистой мальформации затылочной доли левого полушария мозга, позже сформировался отек головного мозга. Тяжесть церебральной и соматической патологии оказалась несовместимой с жизнью.

В первом случае инструментальное обследование подтвердило наличие тотальной АМТ (данные нейросонографии), а при эхокардиография был выявлен врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки); во втором наблюдении парциальная АМТ была верифицирована прижизненно и постмортально. Кроме того, во втором наблюдении постмортально дополнительно были обнаружены мальформация сосудов головного мозга, гипо/дисплазия тимуса, редукция фолликулов селезенки, обеднение периферических лимфатических узлов, бронхолегочная диспла-зия, малые аномалии развития сердца (открытое овальное

окно), единственная подковообразная почка с наличием немногочисленных клубочковых и канальцевых кист.

Таким образом, яркой особенностью описанных наблюдений явилось сочетание соматической и церебральной патологии, входящей в дизэмбриогенетические синдромы, включая аномалии развития головного мозга и множе-

ственные дополнительные пороки развития (полиорганная патология). Подтверждена прямая зависимость между распространенностью врожденной патологии и тяжестью течения и прогноза заболевания.

Список литературы

1. Stevenson R.E., Hall J.G. Human Malformations and Related Anomalies. NY: Oxford University Press, 2006.

2. Volpe Р., Paladini D., Resta M. et al. Characteristics, associations and outcome of partial agenesis of the corpus callosum in the fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 509-516. PMID: 16619387 DOI: 10.1002/uog.2774.

6. Kato M., Das S., Petras K. et al. Mutations ofARX are associated with striking pleiotropy and consistent genotype-phenotype correlation. Hum Mutat. 2004; 23: 147-159. PMID: 14722918 DOI: 10.1002/humu.10310.

7. Dobyns WB. Absence makes the search grow longer. Am J Hum Genet. 1996; 58: 7-16. PMID: 8554070.

8. Скворцов И. А. Неврология развития: руководство для врачей. М.: Лит-терра, 2008. 200 с.

10. Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н., Устюжина М.К. и др. Агенезия мозолистого тела у пациента с хореей Гентингтона. Атмосфера. Нервные болезни. 2006; 4: 35-39.

11. Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д., Иллариошкин С.Н., Никольская Н.Н. Моногенные наследственные болезни центральной нервной системы. В кн.: Наследственные болезни нервной системы. М.: Медицина, 1998: 9-104.

12. Goodyear P.WA., Bannister C.M., Russel S. et al. Outcome in prenatally diagnosed fetal agenesis of the corpus callosum. Fetal Diagn Ther. 2001; 16: 139-145. PMID: 11316928 DOI:53898.

13. Santo S., Antonio F., Homfray T. et al. Counseling in fetal medicine: agenesis of the corpus callosum. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 40: 513-521. PMID: 23024003 DOI: 10.1002/uog.12315.

14. Lacey D.J. Agenesis of the corpus callosum: clinical features in 40 children. Am J. Dis. Child. 1985; 139: 953-955. PMID: 4036933.

15. Bedeschi M.F., Bonaglia M.C., Grasso R. et al. Agenesis of the corpus cal-losum: clinical and genetic study in 63 young patients. Pediatr Neurol. 2006; 34: 186-193. PMID: 16504787 DOI:10.1016/j.pediatrneurol.2005.08.008.

16. Милованова О.А., Алиханов А.А., Тамбиев И.Е., Тараканова Т.Ю. Современная диагностика агенезии мозолистого тела у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017; 1: 63-66. DOI: 10.17116/jnevro20171171163-66.

17. Rapp B., Perrotin F., Marret H. et al. Value of fetal cerebral magnetic resonance imaging for the prenatal diagnosis and prognosis of corpus callosum agenesis. J Gynecol Obstet Biol. Reprod. 2002; 31: 173-182. PMID: 12016416.

18. Милованова О.А., Коновалов Р.Н., Иллариошкин С.Н. Пороки развития мозолистого тела. Клинические и нейровизуализационные проявления. Учебное пособие. М.: Медиа Сфера, 2015. 104 с.

19. Visentin A., Pilu G., Falco P. et al. The transfrontal view: a new approach to the visualization of the fetal midline cerebral structures. J Ultrasound Med. 2001; 20: 329-333. PMID: 11316310.

1. Stevenson R.E., Hall J.G. Human Malformations and Related Anomalies. New York: Oxford University Press, 2006.

2. Volpe P., Paladini D., Resta M. et al. Characteristics, associations and outcome of partial agenesis of the corpus callosum in the fetus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 27: 509-516. PMID: 16619387 DOI: 10.1002/uog.2774.

3. Schell-Apacik C.C., Wagner K., Bihler M. et al. Agenesis and dysgenesis of the corpus callosum: clinical, genetic and neuroimaging findings in a series of 41 patients. Am J Med Genet. 2008; 146A: 2501-2511. PMID: 18792984 DOI: 10.1002/ajmg.a.32476.

4. Richards L.J., Plachez C., Ren T. Mechanisms regulating the development of the corpus callosum and its agenesis in mouse and human. Clin Genet. 2004; 66: 276-289. PMID:15355427 DOI: 10.1111/j.1399-0004.2004.00354.x.

5. Mitchel T.N., Free S.L., Williamson K.A. et al. Polymicrogyria and absence of pineal gland due to PAX6 mutation. Ann Neurol. 2003; 53: 658-663. PMID: 12731001 DOI: 10.1002/ana.10576.

6. Kato M., Das S., Petras K. et al. Mutations ofARX are associated with striking pleiotropy and consistent genotype-phenotype correlation. Hum Mutat. 2004; 23(2): 147-159. PMID: 14722918 DOI: 10.1002/humu.10310.

7. Dobyns W.B. Absence makes the search grow longer. Am. J. Hum. Genet. 1996; 58: 7-16. PMID: 8554070.

8. Skvortsov I.A. Nevrologiya razvitiya: rukovodstvo dlya vrachey. . Moscow: Litterra. 2008. 200p. (In Russ.)

9. Dobyns WB. Agenesis of the corpus callosum and gyral malformations are frequent manifestations of non-ketotic hyperglycinemia. Neurology. 1989; 39: 817-820. PMID: 2786166.

10. Klyushnikov S.A., Illarioshkin S.N., Ustyuzhina M.K. et al. Atmosfera. Nervnye bolezni. . 2006; 4: 35-39. (in Russ.)

11. Ivanova-Smolenskaya I.A., Markova E.D., Illarioshkin S.N., Nikolskaia N.N. In: Nasled-stvennye bolezni nervnoy sistemy. . Moscow: Meditsina. 1998: 9-104. (in Russ.)

12. Goodyear P.W.A., Bannister C.M., Russel S. et al. Outcome in prenatally diagnosed fetal agenesis of the corpus callosum. Fetal Diagn Ther. 2001; 16: 139-145. PMID: 11316928 DOI:53898.

13. Santo S., Antonio F., Homfray T. et al. Counseling in fetal medicine: agenesis of the corpus callosum Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 40: 513-521. PMID: 23024003 DOI: 10.1002/uog.12315.

14. Lacey D.J. Agenesis of the corpus callosum: clinical features in 40 children. Am J Dis Child. 1985; 139: 953-955. PMID: 4036933.

15. Bedeschi M.F., Bonaglia M.C., Grasso R. et al. Agenesis of the corpus callosum: clinical and genetic study in 63 young patients. Pediatr Neurol. 2006; 34: 186-193. PMID: 16504787 DOI:10.1016/j.pediatrneurol.2005.08.008.

16. Milovanova O.A., Alikhanov A.A., Tambiev I.E. et al. . Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im S.S. Korsakova. 2017; 1: 63-66 DOI: 10.17116/jnevro20171171163-66 (in Russ.)

17. Rapp B., Perrotin F., Marret H. et al. Value of fetal cerebral magnetic resonance imaging for the prenatal diagnosis and prognosis of corpus callosum agenesis. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2002; 31: 173-182. PMID: 12016416.

18. Milovanova O.A., Konovalov R.N., Illarioshkin S.N. Poroki razvitiya mo-zolistogo tela. Klinicheskie i neyrovizualizatsionnye proyavleniya. . Moscow: Media Sfera, 2015. 104p. (in Russ.).

19. Visentin A., Pilu G., Falco P. et al. The transfrontal view: a new approach to the visualization of the fetal midline cerebral structures. J Ultrasound Med. 2001; 20(4): 329-33. PMID: 11316310.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Агенезия мозолистого тела

Информация об авторах: Милованова Ольга Андреевна - д.м.н., проф. кафедры неврологии детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 123995, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1. E-mail: [email protected]; Тараканова Т.Ю. - врач-невролог, асп. каф. неврологии детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия;

Проничева Ю.Б. - врач-невролог, асп. каф. неврологии детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия;

Катасонова Л.П. - к.м.н., врач высш. кат., зав. патологоанатомическим отделением ДКГБ им. З.А. Башляевой, Москва, Россия;

Биче-оол С.Х. - патологоанатом, ДКГБ им. З.А. Башляевой, Москва, Россия; Ворожбиева ТЭ. - патологоанатом ДКГБ им. З.А. Башляевой, Москва, Россия.

Information about the authors: Ol"ga A. Milovanova, D.Sci. (Med.), Prof., Department of Child Neurology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia. 123995, Russia, Moscow ul. Barrikadnaya, d.2/1, e-mail: [email protected];

Tat"yana Y Tarakanova, neurologist, PhD Student, Department of Child Neurology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia;

Yuliya B. Pronicheva, neurologist, PhD Student, Department of Child Neurology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia;

Lyubov" P. Katasonova, PhD, Head of the Pathology Department, Tushino Children"s City Hospital, Moscow, Russia; Salbakay Kh. Bi^^ol, pathologist, Tushino Children"s City Hospital, Moscow, Russia; Tat"yana E. Vorozhbieva, pathologist, Tushino Children"s City Hospital, Moscow, Russia.

Для цитирования: Милованова О.А., Тараканова Т.Ю., Проничева Ю.Б. и др. Агенезия мозолистого тела, ассоциированная с наследственными синдромами. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2017; 10(2): 62-67.

For citation: Milovanova O.A., Tarakanova T.Yu., Pronicheva Yu.B. et al. . Annals of Clinical and Experimental Neurology. 2017; 10(2): 62-67. (In Russ.)

Атрофия головного мозга — уменьшение размера каждой клетки, снижение их количества. Процесс выражается ухудшением или полной деградацией функций органа. Вне зависимости от расположения атрофических тканей у больных снижаются, но крайне редко полностью исчезают когнитивные способности (познание новой информации). В большинстве случаев наблюдаются неврологические нарушения (соматические заболевания центральной нервной системы), в четверти случаев выражены невротические (психические) патологии, встречаются и смешанные.

Церебральная атрофия головного мозга характеризуется ускорением деструкции и замедлением развития новых клеток, поэтому болезнь известна медленным, но постоянно прогрессирующим течением.

Причины

Деятельность нервной системы до конца не изучена, поэтому не все причины возникновения атрофических процессов в тканях известны. Существует версия, что дегенеративные процессы в клетках при церебральной атрофии возможны под влиянием наследственных факторов. В некоторых случаях их начало провоцируют вредные воздействия.

Причины, заложенные в период внутриутробного развития:

1. Аномальные гены, передающиеся по наследству.
2. Мутации хромосом.
3. Инфекции.

Приобретенные причины:

1. Интоксикации организма, продолжающиеся долгое время.
2. Сильные или продолжительные инфекции головного мозга.
3. Радиация (обычно провоцирует незначительные дистрофические изменения).
4. Курение.
5. Алкоголизм.
6. Наркомания.
7. Воздействие химических веществ (в быту или на работе).
8. Травмы головного мозга, сопровождающиеся отеком, гематомами, нарушением кровообращения.
9. Кисты.
10. Новообразования.

Врожденная предрасположенность к атрофии считается превалирующим фактором, по сравнению с приобретенными причинами. Они могут активизировать развитие генетически заложенных аномалий. Приобретенные атрофические процессы в головном мозге составляют не более 5 %, остальные случаи сопряжены с врожденными патологиями.

Диагностика

Основные методы:

1. МРТ — создание изображений срезов частей органа (в данном случае головного мозга). Человек укладывается на кушетку, принимает рекомендованное инструктором положение. Аппарат запускается и на табло выдаются результаты сканирования. Дает информацию о химической структуре тканей. Патологические состояния просматриваются визуально на изображении.
2. КТ — послойное исследование органа. Помогает определить физическое состояние вещества. При заболеваниях врач определяет изменения плотности объекта.
3. ЭФЭКТ — создание трехмерного изображения внутренней структуры распределения радионуклидов с помощью испускания фотонов при помещении больного в гамма-камеру.
4. ПЭТ — исследование мозга человека посредством регистрации пары гамма-квантов, для образования которых в организм предварительно вводится радиофармпрепарат (радиоактивный препарат).
5. МР-спектроскопия — обозревание процессов метаболизма, анализ биохимических изменений тканей.

Дополнительные способы диагностирования атрофии мозга:

1. УЗДГ (ультразвуковая допплерография ) — выявление патологий сосудов и артерий головного мозга. Человек располагается на кушетке. На шею наносится гель. Картина сосудов составляется по информации, полученной датчиком, которым проводят по месторасположению сосудов.
2. ТКДГ (транскраниальная допплерография) — более усовершенствованный метод исследования сосудов и артерий, отвечающих за кровоснабжение головного мозга. Особенное внимание уделяется брахиоцефальным артериям.
3. Грудная ангиография — диагностика состояния сосудов после введения ренгеноконтрастных веществ. Необходима для оценки состояния грудной аорты. Существует прямой и непрямой методы. Прямой подразумевает введение катетера через локтевую или бедренную вены. Непрямой способ предусматривает установку катетера через бедренную или подключичную артерию.
4. Селективная ангиографии — диагностика катетеризационным способом всех сосудов, принимающие участие в кровоснабжении головного мозга.
5. ЭЭГ — получение графического изображения электрических колебаний электроэнцефалографом и их сравнение с показателями нормы для выявления отклонений в процессе обмена веществ нейронов.
6. Метод вызванных потенциалов — отслеживание биоэлектрических реакций мозга для исследования функций мозга (соматосенсорной (осязание, чувство температуры, боли, положения частей тела в соотношении друг с другом), зрительной, аудиторной), изменяющихся или исчезающих при атрофии.
7. Анализ плазмы крови.
8. Лабораторные исследования спинномозговой жидкости (ликвора).

При диагностике атрофии мозга у детей и взрослых методом проведения МРТ могут наблюдаться распространенные признаки в группе или по отдельности.

Признаки, обуславливающие наличие деменции:

1. Уменьшение височных долей головного мозга.
2. Сокращение объема гиппокампа, отвечающего за формирование эмоций, поддержания механизмов кратковременной памяти и ее перехода в долговременную, необходимого для удерживания внимания.
3. Расширение борозд коры головного мозга с просматривающимися на ней инвалюционными изменениями.
4. На лобных, теменных и височных долях обнаруживаются уменьшение субарахноидального пространства в конвекситальной (прилегающей к ним) поверхности.

Проявления цереброваскулярной недостаточности (изменения церебральных сосудов):

1. Разрушение границ между белым и серым веществом.
2. Постишемические микрокисты (после перенесенных микроинсультов) — у большинства пациентов.
3. Макрокисты более 5 мм в диаметре у меньшего числа заболевших атрофией мозга.
4. Расширение латеральной борозды (разграничивает височную долю мозга с лобной и теменной).
5. Инволюция структуры коры головного мозга.

Степени заболевания

В зависимости от объема пораженной ткани мозга выделяют несколько степеней атрофии. Их учитывают во время обследования, чтобы определить тяжесть патологий, вызванных дегенеративными процессами, при необходимости составить правила поведения и ухода за пациентами для родственников.

Атрофия 1 степени

Сначала болезнь незаметна ни больному, ни окружающим. Беспокойство пациента или его окружения может появиться из-за другой патологии, которая прямо или косвенно воздействует на процессы атрофии клеток головного мозга. В зависимости от локализации процесса: корковая атрофия или поражение подкорковых структур, будут видны различающиеся изменения.

При развитии умеренной атрофии начинаются головокружения, головные боли, течение и периодичность которых постепенно усугубляются. Развитие болезни на данном этапе часто можно затормозить. На основании показаний МРТ врач может подобрать необходимые методы терапии.

Атрофия 2 степени

Постоянно нарастают клинические проявления дефектов мышления, речи и физической активности. В зависимости от поражения определенных структур конкретные процессы затормаживаются и деградируют.

Вследствие атрофии мозга могут произойти необратимые изменения в моторике, а также в координации движений и походке, например, при дегенерации мозжечка. Мышление, память и интеллект также страдают. Внешне может измениться характер, манеры человека. На последних стадиях атрофии больные утрачивают возможность использования привычных вещей, таких как зубная щетка, столовые приборы (требуют ручного кормления).

Симптомы

Перечень общих симптомов атрофии головного мозга:

1. Упрощение мышления, снижение аналитических способностей.
2. Изменения речи. Становится более размеренной, бедной, невнятной.
3. Снижение памяти вплоть до полной ее потери.
4. Ухудшение моторики.

Симптомы в зависимости от атрофированной области:

1. Нарушения дыхания.
2. Сердечно-сосудистые патологии.
3. Сбои в пищеварительном тракте.
4. Отсутствие защитных рефлексов.
5. Нарушения тонуса мышц.
6. Ухудшение координации движений.
7. Нарушения обменных процессов.
8. Неправильная терморегуляция.
9. Утрата части или всех рефлексов.

Естественная атрофия мозга в старости
Атрофия головного мозга — физиологическое явление, обычно умеренно начинается в возрасте от 40 до 60 лет. Признаки могут появиться около 70 лет. Мозг, который подвергся старению, за каждые 10 лет в среднем уменьшается на 1-2 %.

Американские ученые считают, что старение начинается под влиянием увеличивающихся каждый год боковых и третьего желудочков головного мозга. В возрасте от 65 лет желудочки вырастают примерно на 0,95 мл каждый год.

Также у многих людей в связи с возрастными изменениями увеличивается и субарахноидальное пространство (полость между оболочками мозга со спинномозговой жидкостью). С 40 лет объем ликвора (спинномозговой жидкости) увеличивается на 1 мл. К 90 годам может стать больше на 40 мл, по сравнению с первичной величиной.

С увеличением возраста у людей уменьшаются полушария мозга. Возможна динамика снижения их объема на 0,23 % в год. Лобная доля теряет до 0,55 %. Височные доли становятся меньше на 0,28 %. Затылочная и теменная сокращаются на 0,30 % в год.

Атрофия мозга предопределяет развитие различных форм деменции (слабоумия). У 7 % людей старше 65 лет наблюдается развитие данной патологии. У людей возрастной группы старше 80 лет слабоумие наблюдается намного чаще.

Возрастные изменения нарастают постепенно. Начинаются с безобидных признаков, но при прогрессировании делают человека неполноценным. Сначала проявляются перемены в характере человека. Активный становиться пассивным, а общительный, эмоциональный — вялым и равнодушным, замкнутым.

Человек начинает использовать более бедную речь. Словарный запас все больше сокращается. Иногда культурные пациенты ругаются бранными словами, что также может свидетельствовать не об ухудшении характера, а о прогрессирующей атрофии мозга.

Дефекты речи — внешние проявления нарушений мышления. Пациенты не способны мыслить широко. Все размышления банально просты, а поступки примитивны. Такие люди не оценивают свое поведение со стороны, совершают нелогичные действия. Вся умственная деятельность сводится к осуществлению простейших дел (в независимости от их уместности), что при прогрессировании заболевания может смениться полным отсутствием деятельности.

Двигательная активность при атрофии головного мозга, а также его коры всегда страдает, иногда даже до полной обездвиженности. Особенно видны ухудшения моторики, поэтому больные атрофией мозга не могут выполнять сложную работу: ни умственную, ни физическую. Первые признаки часто выражаются ухудшением почерка.

Алкогольная атрофия

Признаки даже начальных стадий атрофии мозга выражены очень ярко, так как первое проявление — энцефалопатия, выражающаяся в резком изменении характера и настроения человека на депрессивное, иногда с суицидальным уклоном. Нарушения появляются из-за недостаточности кровоснабжения головного мозга и его нарастающей дистрофии.

Под воздействием алкоголя поражаются нейроны различных отделов головного (и спинного мозга) с последующим образованием скоплений продуктов распада вокруг пораженных сосудов. Повреждения нейронов выражаются несколькими процессами: сморщиванием, перемещением или лизисом (растворением).

Симптомы постепенно нарастают и усугубляются. Патология начинается с энцефалопатии и делирия (помрачения сознания, бреда), впоследствии возможен летальный исход.

В процессе атрофии мозга при постоянном употреблении алкоголя происходит склероз сосудов. Вокруг коричневого пигмента и гемосидерина, содержащих железо, формируются отложения. Такие изменения приводят к геморрагиям (кровоизлияниям в мозг) и формированию кист в сосудистых сплетениях.

Отдельно выделяется синдром Макияфавы-Биньями, проявлением которого является центральный некроз мозолистого тела с появлением отечностей. Сопровождается болезнь кровоизлияниями в мозг и демиелинизацией (разрушением миелинового слоя нервных волокон нервной системы).

Кортикальная атрофия вещества головного мозга

Если повреждаются нейроны колена мозолистого тела или передней части задней ножки мозжечка, развивается гемиплегия (паралич половины тела). Задние участки вещества коры мозга при поражении теряют функции контроля, поэтому возможны симптомы, распространяющиеся на на пол тела:

1. Гемианестезия (потеря кожной чувствительности).
2. Гемианопсия (невозможность видеть предметы при взгляде в определенную сторону, выпадение правых или левых полей зрения).
3. Различные группы мышц двигаются неодинаково, однако мышечной слабости не наблюдается.
4. Также одна из сторон тела может полностью терять чувствительность.

Мультисистемная атрофия

Дегенерация различных нейронов называется мультисистемной атрофией или синдромом Шая-Дрейджера. Заболевание становится причиной нарушений в различных системах организма.
Начинается оно с первичных признаков:

1. Акинетико-ригиднвый синдром (движения редки и заторможены при небольшом напряжении мышц).
2. Мозжечкавая атаксия (нарушения походки, устойчивости, возможны нарушения в выполнении произвольных движений конечностями).
3. Мочеполовые проблемы.

Прогрессирование болезни приносит новые симптомы:

1. Паркинсонизм (замедленность движений, мелкое письмо с круглыми, неровными буквами).
2. Дисфункция мозжечка (устойчивое нарушение координации движений, невозможность постоянного поддержания баланса, часты падения).
3. Ортостатическая гипотензия (в вертикальном положении человек терпит резкое падение давления из-за неспособности сосудов его поддерживать, выражается в головокружениях и обмороках).
4. Нарушения потоотделения.
5. Недержание мочи или напротив невозможность мочеиспускания в определенное время.
6. Запор.
7. Импотенция у мужчин.
8. Сухость кожных покровов и слизистых оболочек.
9. Нарушения речи и сложности при приеме пищи (глотание) из-за паралича голосовых связок.
10. Двоение в глазах.
11. Громкое дыхание во время сна. Возможны: одышка, храп, стридор (свист).
12. Нарушения сна, в частности апноэ (прекращение дыхания на несколько секунд или минут с последующим пробуждением), быстрые движения глаз.
13. Когнитивная деградация (угнетение способности к познанию нового).

Гранулярная атрофия головного мозга

Заболевание встречается очень редко. Для него характерны такие клинические признаки:

1. Инсульты . Они протекают в острой форме. Всегда сопровождаются параличами (невозможностью делать произвольные движения), гемипарезами (полной или частичной потерей силы в половине тела).
2. Афатические расстройства (афазия). Нарушения речи. Возникают при поражении части коры головного мозга, отвечающей за речь, а также ближайших подкорковых структур.
3. Деменция. Постепенно нарастает слабоумие, может проявляться умственная отсталость. Человек теряет ранее приобретенные знания, плохо воспринимает новые.

Часто диагностируется в пожилом возрасте, однако может начаться в любом. При гранулярной атрофии появляются и прогрессируют нарушения сосудов головного мозга. Прежде всего наблюдается поражение артериол.

При диагностике (проведении МРТ) поверхность коры головного мозга меняет внешнюю структуру на бугристую, становиться будто усыпанной зернышками (гранулами).

Левое полушарие

Появляются речевые нарушения. Развивается моторная афазия: речь звучит медленно, с приложением больших усилий пациента, в некоторых случаях все слова складываются из отдельных звуков, иногда они неразборчивы.

Логическое мышление заметно деградирует. У больного развивается состояние постоянной депрессии (один из первичных признаков при атрофии левого полушария в височной области).

Видимые изображения не охватываются зрением полностью, а состоят из отдельных фрагментов. Человек не может читать, почерк меняется, становиться неузнаваемым и неаккуратным. Аналитическое мышление постепенно пропадает, поступающая информация не анализируется, логически не воспринимается. Человек не запоминает даты, не ориентируется в них, также не воспринимает числа, утрачивается способность к счету.

Из-за неправильного восприятия и обработки поступающей информации нарушаются мнемические процессы (теряется память). Человек воспринимает сказанное в его присутствии обрывками фраз или даже отдельных слов, поэтому до него доходит искаженный смысл.

В тяжелых случаях атрофия левого полушария головного мозга вызывает частичный или полный паралич правой стороны тела. Сначала нарушается двигательная активность, а затем нарастают потеря чувствительности и снижение мышечного тонуса.

Лобные доли

Ухудшаются мнемические процессы (способность к запоминаю), также заметна деградация (упрощение) мышления. Понижается интеллект.

Начальный этап выражается в изменении характера:

1. Человек становиться более скрытным, однако выражает упрощенные мысли.
2. Постепенно обособляется от окружающих.
3. Совершает нелогичные поступки.
4. Задается бессмысленными целями.

Фразы и действия повторяются каждый день. Жизнь проходит как по заранее написанному (достаточно примитивному и одинаковому на каждый день) сценарию. Вся речь сводится к простым предложениям. Больные теряют большую часть словарного запаса, поэтому выражают мысли и потребности односложно.

Если атрофия лобных долей головного мозга происходит при болезни Альцгеймера, то наиболее страдают процессы запоминания и мышления. Личность человека, характер сохраняются намного лучше, чем, например, при болезни Пика, поэтому адекватность от человека можно ожидать в большинстве случаев.

Мозжечок

На первый план выходят изменения тонуса мышц, а также атаксия (несогласованность движений). Человек теряет ловкость, устойчивость при ходьбе и стоянии, может нарушиться моторика до проявлений невозможности выполнять любую работу. Возможна потеря человеком способности к самообслуживанию.
Нарушения движений при атрофических изменениях мозжечка имеют некоторые особенности:

1. Перед окончанием действия появляется интенционное дрожание (незаметное в покое и проявляющееся в движении, его амплитуда довольно низкая)
2. Руки и ноги становятся более угловатыми вместо привычной плавности.
3. Все действия (речь и движения) замедляются.
4. Скандированная речь (слова произносятся по слогам, а произношение замедленно).

Помимо двигательных расстройств атрофия мозжечка характеризуется неспецифическими симптомами: головными болями, частыми приступами тошноты и рвоты, человек может быть сонливым, также отмечается ухудшение слуха.

Прогрессирование атрофии добавляет новые симптомы:

1. Внутричерепная гипертензия (повышенное давление).
2. Офтальмоплегия (паралич мышц глаз). При атрофии мозжечка происходит из-за паралича черепно-мозговых (глазодвигательных) нервов.
3. Арефлексия (пропадание рефлексов).
4. Энурез (недержание мочи во время сна).
5. Нистагм (движения глаз высокой частоты, не контролируются пациентом).

Атрофия мозга у новорожденных

На появление атрофии головного мозга у младенцев часто влияет гидроцефалия, в народе водянка. При данной патологии увеличивается количество спинномозговой жидкости, служащей защитной оболочкой головного мозга, но в случае увеличения сдавливающей его.

Во время внутритробного развития такая патология выявляется методом УЗИ. Гидроцефалия может развиться из-за нарушений формирования нервной системы. На процесс оказывают влияние внутриутробные инфекции, такие как герпес, цитомегалия (болезнь слюнных желез, у взрослых проявляется минимально).

Привести к гидроцефалии могут врожденные пороки развития. Имеют значение родовые травмы средней или высокой тяжести, при которых у младенца происходит кровоизлияние в мозг с последующим развитием менингита.

Дети с атрофией головного мозга первые месяцы жизни проводят в реанимации. В некоторых случаях разрешено пребывание дома в паузах между курсами лечения, круглосуточного наблюдения неврологами. В дальнейшем детям требуется долгая реабилитация.

Терапевтическими методами, развивающими занятиями, положительными эмоциями можно сделать возможными или ускорить процессы взятия на себя определенных функций здоровыми участками мозга для замещения работы атрофированных. Прогноз в отношении полного выздоровления обычно неблагоприятный.

Лечение

Способов восстановить атрофированные клетки мозга не существует. Можно лишь относительно замедлить течение атрофии. Все методы лечения направлены на облегчение или купировании симптомов, появляющихся в процессе деградации различных участков мозга.

Больные нуждаются в спокойной обстановке вокруг. Крайне желательно их нахождение дома. Помещение в стационар предпринимается в крайних случаях. Все из них обуславливаются отсутствием возможности обеспечения надлежащего ухода за больным.

Госпитализация или проживание в интернате для инвалидов практикуется для больных с явными сильными расстройствами психики, неадекватностью, умственной отсталостью. Также возможно перемещение больного в специализированное учреждение при невозможности осуществления постоянного ухода.

Желательно создание для человека с атрофией мозга условий, предполагающих активность, здоровый образ жизни. Сон или длительный отдых в дневное (подавляющее) время суток не требуется. При возможности заболевшего привлекают к ежедневным занятиям домашними делами, другой работой или активной деятельностью, развлечениями.

Психотропные препараты при лечении атрофии головного мозга нежелательны, однако выявляется их относительная необходимость при проявлениях возбужденного состояния, повышенной раздражительности или наоборот апатии в различной степени.

Единственным путем лечения атрофии головного мозга в современной медицине является замедление разрушения нейронов, клеток. Ученые выявили эффективность в этом у таких групп препаратов:

1. Сосудистые препараты (Кавинтон).
2. Ноотропы — стимуляторы функций мозга (Цераксон).
3. Метаболические препараты — средства для улучшения обменных процессов.
4. Витамин B6 помогает поддерживать правильную структуру волокон нервной ткани.

Симптоматическое лечение купирует признаки атрофии на определенное время, эффективность имеют:

1. Антидепрессанты — купируют подавленное состояние и некоторые нарушения функций мозга.
2. Успокоительные — отложение признаков расстройств нервной системы.
3. Транквилизаторы — психотропные средства, помогают на время снять тревожное состояние, успокоить человека, убрать напряжение мышц, прекратить судороги. Обладают снотворным или наоборот активизирующим эффектом.

Профилактика атрофии головного мозга

Точных методов предотвращения появления данной патологии не выявлено. Возможно только отдалить этот процесс, не создавать дополнительных условий для появления деструктивных процессов в мозге.

Требуется соблюдение правил:

1. Своевременное лечение любых болезней в организме, прямо или косвенно оказывающих влияние на мозг.
2. Прохождение обследований на выявление патологий.
3. Чередование монотонной работы и быта с активным отдыхом и спортом.
4. Сбалансированное питание с минимальным процентом вредных веществ.
5. Не пренебрежение необходимым отдыхом.
6. Препятствование развитию атеросклероза церебральных сосудов. Для этого необходимы: контроль за массой тела, отказ от жирной пищи, лечение патологий эндокринной системы (выделение гормонов) и метаболизма, всяческое препятствование чрезмерному ожирению.

Необходимо исключить факторы риска, которые при их переизбытке приводят к атрофии мозговой ткани. Требуется:

1. Бросить курить.
2. Отказаться от алкоголя и наркотиков.
3. Убрать (по возможности) все факторы, угнетающие иммунную систему.
4. Не допускать психоэмоционального перенапряжения, умеренно реагировать на стрессы.

Практика показывает, что люди с активным, жизнерадостным настроем чаще других доживают до глубокой старости без признаков распространенных патологий, связанных с атрофией головного мозга.

Мозолистое тело – это важная анатомическая структура, соединяющая полушария головного мозга. Оно представлено плотным сплетением, которое состоит из двухсот пятидесяти миллионов нервных клеток. В норме появление первых нейронов, обеспечивающих связь между большими полушариями, происходит уже на 11-12 неделе внутриутробного развития. Крайне редко (приблизительно в 1 случае на 2000 новорожденных) диагностируют анатомическое отсутствие связи между полушариями. Такое состояние получило название агенезия мозолистого тела.

Столкнувшись с диагнозом «агенезия мозолистого тела», каждый родитель задается вопросом: «Что это такое?». Заболевание имеет связь с наследственным фактором. Оно может возникать изолированно или сочетаться с множеством других пороков развития. Даже если патология не была выявлена в ходе УЗИ-обследования плода, она, как правило, диагностируется в первые два года жизни ребёнка.

Функции мозолистого тела

Прежде чем приступить к описанию симптомов заболевания, давайте остановимся на том, какие функции выполняет мозолистое тело в организме. Два полушария головного мозга могут трудиться изолированно, выполняя каждый свои задачи. Считается, что правая половина мозга отвечает за аналитическое мышление и способность к точным наукам, а левое – за творческое мышление и фантазию. Мозолистое тело при этом обеспечивает координацию и содружественную работу всей нервной системы:

• позволяет правильно обрабатывать и воспринимать информацию, поступающую с органов чувств (зрительного, слухового анализатора);
• обеспечивает общность мыслительных процессов.

Во второй половине ХХ века учеными был проведен ряд экспериментов, в ходе которых нескольким испытуемым было перерезано мозолистое тело. Результаты были удивительными: пациенты стали мыслить и действовать абсолютно разрозненно и нелогично. К примеру, мужчина правой рукой обнимал свою супругу, а левой отталкивал. Таким образом, мозолистое тело координирует действие двух изолированных, но при этом совершенно сознательных областей головного мозга.

Как проявляется заболевание

Так как агенезия мозолистого тела нередко сочетается с другими врожденными пороками нервной системы, клиническая картина заболевания выглядит у каждого ребенка по-разному. Наиболее распространенными симптомами патологии являются:

• наличие большого и среднего размера в полушария головного мозга;
• атрофия зрительного (II пара) и слухового (VIII пара) нервов - тяжелый порок развития, при котором ребенок не может ни видеть, ни слышать;
• шизенцефалия – грубое нарушение формирования тканей головного мозга, при котором в коре полушарий имеется глубокая расщелина, продолжающаяся от желудочков до субарахноидального пространства. Чаще всего плод с таким дефектом развития рождается мертвым;
• новообразования в области несформировавшегося мозолистого тела;
• расщепление позвоночного столба;
• – значительное уменьшение размеров головы и головного мозга;
• отставание в умственном и психомоторном развитии;
• эпилептические припадки;
• сочетанные врожденные пороки ЖКТ, опухоли;
• характерный лицевой дисморфизм (изменения в строении костей лицевого черепа);
• раннее половое развитие.

Диагностика и лечение

Чаще всего агенезия мозолистого тела диагностируется во время УЗИ-скрининга и обследования плода. Врач определяет полное или частичное отсутствие плотного участка нервной ткани, соединяющего большие полушария головного мозга. После рождения ребенка для подтверждения диагноза и исключения другой врожденной патологии проводятся дополнительные методы исследования: , компьютерная или магнитно-резонансная томография. Лечением ребенка с агенезией мозолистого тела занимается невролог. Возможно, потребуется консультация генетика, нейрохирурга.

Терапия состояния в настоящее время не разработана. Лечение сводится к устранению таких опасных симптомов, как судороги, гидроцефалия, нервное возбуждение. Как правило, коррекции неврологических нарушений добиться очень сложно, используются сильнодействующие препараты в максимальной дозировке:

• (бензодиазепины, Фенобарбитал);
• глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон);
• нейролептики для коррекции поведенческих расстройств;
• ноотропы ( , Пирацетам) для улучшения питания тканей головного мозга.

Прогноз

В редких случаях, когда порок развился изолированно, прогноз благоприятный. Если у ребенка диагностирована только агенезия мозолистого тела, последствия для здоровья минимальны. Дети растут и развиваются как обычно, возможны незначительные неврологические проблемы и некоторые особенности в мышлении. При сочетанных врожденных пороках редко приходится говорить о хорошем прогнозе. Последствия заболевания и тактика действий врачей напрямую зависят от степени поражения нервной системы.

Агенезия и дисгенезия мозолистого тела Может быть полной или частичной. В последних случаях задняя часть обычно утрачена, из-за того, что мозолистое тело развивается в переднезаднем направлении, тем не менее, возможна и передняя агенезия (Aicardi et al., 1987; Barkovich и Norman, 1988b; Sztriha, 2005). Встречаются атипические формы, сложно отличимые от голопрозэнцефалии (Barkovich, 1990). Агенезия мозолистого тела относительно распространена. Распространенность среди населения в целом оценивается как 3-7/1000 (Bedeschi et al., 2006).

Наблюдаемая частота возросла с введением в практику КТ и MPT. Jeret et al. (1987) выявили 33 случая в серии 1447 КТ снимков.

Даже теперь диагноз в основном ставится только пациентам с неврологическими симптомами, поэтому истинная частота не известна.

Отсутствие мозолистой спайки, как правило, замещается двумя продольными связками, известными как продольное мозолистое тело или пучки Пробста, проходящие по внутренней стороне полушарий. Часто появляются борозды на внутренней стороне с радиальным расположением и расширением затылочных рогов, сохраняющих их фетальную морфологию, так называемую кольпоцефалию (Noorani et al., 1988). Другие связанные аномалии часто включают в себя формирование кист кзади от третьего желудочка, сообщающиеся или несообщающиеся (Yokota et al., 1984, Griebel et al., 1995, Barkovich et al., 2001b) аномалии червя мозжечка и ствола мозга, а также смешанные мальформации ЦНС, такие как гетеротопия, аномалии образования извилин или цефалоцеле (Jeret et al., 1987; Barkovich и Norman, 1988b; Serur et al., 1988).

Гигантские кисты могут иметь благоприятный исход, несмотря на внушительные размеры (Lena et al., 1995; Haverkamp et al, 2002). Пороки развития ЦНС были обнаружены у 33% пациентов с полной и у 42% из них с частичной агенезией (Bedeschi et al., 2006).

Именно эти сочетанные аномалии отвечают за клинические проявления. Липома мозолистого тела почти неизменно сопровождает агенезию этой структуры (Zee et al., 1981; Vade и Horowitz, 1992). Характерны периферические мальформации (Parrish et al., 1979). Особенно часто встречаются глазные аномалии (Aicardi et al., 1987). Гипоплазия мозолистого тела (Bodensteiner et al., 1994) может быть минимальной формой каллозной дисгенезии, но гораздо чаще следствием кортикальных нейрональных потерь.

Этиология разнообразна. Идентифицировано не менее 46 синдромных пороков развития или метаболических расстройств и 30 мутантных генов (Kamnasaran, 2005). При несиндромных формах, генетическая передача встречается редко, хотя имеются сообщения о семейных случаях с аутосомно-рецессивным (Finlay et al., 2000), Х-сцепленным рецессивным (Menkes et al., 1964; Kaplan, 1983) и аутосомно-доминантным типом наследования (Aicardi et al. 1987). Выявлено множество хромосомных дефектов, включая трисомию 8, 13, 16 и 18, а также смесь менее распространенных хромосомных дефектов.

Агенезия мозолистого тела, (слева) МРТ (инверсия-восстановление):
продольное мозолистое тело (пучки Пробста) около внутренней поверхности тел желудочков мозга.
(справа) Сагиттальная проекция: полное отсутствие мозолистого тела и радиальное распределение борозд на внутренней стороне полушарий.

Serur et al. (1988) просмотрели 81 случай из литературных источников, из которых в 21 была трисомия 8, у 14 была трисомия 13-15 и у 18 затронуты хромосомы 17 или 18. Из 34 выполненных кариотипов в двух была обнаружена трисомия 8. Субтеломерные абберации были выявлены в 5% случаев Bedeschi et al. (2006). Среди экологических факторов выделяют плодный алкогольный синдром. Некоторые метаболические заболевания, особенно гипергликемия (Dobyns, 1989), недостаточность пируватдегидрогеназы (Bamforth et al., 1988, Raoul et al., 2003) и другие метаболические расстройства вместе составляют около 2% случаев агенезии мозолистого тела. В большинстве случаев их происхождение неизвестно.

Описание клинических проявлений каллозной аге-незии можно разделить на две части: несиндромные и синдромные формы (Davila-Guttierez, 2002).

Несиндромные формы наиболее распространены (Jeret et al., 1987; Serur et al., 1988). Неизвестный процент случаев остается бессимптомным или случайно выявляется только благодаря большим размерам головы. У большинства пациентов отмечается задержка умственного развития, судороги и/или большие размеры головы (Aicardi et al., 1987). Часто обнаруживаются гипертелоризм. В исследовании Jeret et al. (1987) 82% пациентов имели умственную отсталость или задержку развития, 43% страдали судорогами и у 31% развился церебральный паралич.

Однако нормальное когнитивное развитие наблюдалось у 9 из 63 детей (Bedeschi et al., 2006), возможно, и чаще, поскольку бессимптомные случаи, вероятно, не диагностированы. Возможны судороги любого типа, включая инфантильные спазмы, но чаще - очаговые. Хотя характерно увеличение размеров головы, иногда более 5-7 СО от среднего, показания к шунтированию достаточно строги, так как многие случаи «гидроцефалии» спонтанно стабилизируются, не причиняя каких-либо проблем. Макроцефалия может быть частично связана с наличием гигантских кист, расположенных кзади от третьего желудочка (Barkovich et al., 2001b).

Специфические расстройства межполушарной передачи либо отсутствуют, либо только минимальные (Jeeves и Temple, 1987).

Тем не менее, имеются сообщения о тонких нарушениях межполушарной связи и топографической памяти. В редких случаях может наблюдаться эндокринологическая патология (Paul et al., 2003).

Липома мозолистого тела у 8-летней девочки с парциальным комплексом судорог, но без неврологических нарушений.
(слева) КТ: крупные массы жировой плотности, разделенные передними рогами боковых желудочков, с периферической кальцификацией и двумя небольшими латеральными участками распространения жировых масс.
(в центре) МРТ (сагиттальная проекция): замещение мозолистого тела тканью липомы.
(справа) МРТ (Т 2-взвешенная последовательность): полное замещение каллезного тела жировой тканью.
Гипоплазия мозолистого тела, (слева) МРТ (аксиальная проекция): вид желудочков в соответствии с агенезией мозолистого тела.
(в центре) Сагиттальная проекция: полное мозолистое тело с коленом и валиком, но укороченное и истонченное. Обратите внимание на радиальное расположение медиальной извилины.
(справа) Фронтальная проекция: широкое разделение тел желудочков пролабирующей лимбической извилиной.

Синдромные формы перечислены в таблице ниже.

(Chevrie и Aicardi, 1986, Aicardi, 2005) имеет отношение примерно к 1% случаев с инфантильными спазмами, вероятно, из-за Х-сцепленных доминантных мутаций. Встречается почти исключительно у девочек, хотя имеется сообщение о двух случаях у мальчиков с XXY набором хромосом. Известно только об одном семейном случае у двух сестер (Molina et al., 1989). Характерные особенности синдрома включают в себя инфантильные спазмы и специфические хориоидальные лакуны, часто в сочетании с колобомой зрительного диска. Позвоночно-реберные аномалии имеются в половине случаев. Исход обычно неблагоприятный, с сохраняющимися судорогами и глубокой умственной отсталостью. Спектр тяжести оказался шире, чем предполагалось ранее (Menezes et al, 1994). В редких случаях может присутствовать мозолистое тело (Aicardi, 1994, 1996).

Диагноз определяют хориоидальные лакуны и сопутствующие аномалии, выявленные при МРТ (перивентрикулярная гетеротопия, диспластичная кора, эпендимальные кисты). При патологическом исследовании в мозге обнаруживают многочисленные участки гетеротопии и полимикрогирии не разделенного на слои типа (Billette de Villemeur et al., 1992), тогда как так называемые лакуны представляют собой истончение пигментного эпителиального и сосудистого слоя с утратой пигментных гранул. Эпендимальные кисты часто обнаруживают вокруг третьего желудочка. Кисты или опухоли сосудистого сплетения могут достигать больших размеров (Aicardi, 2005). При выявлении вместе с агенезией мозолистого тела возможен пренатальный диагноз.

Другие синдромные формы встречаются редко или в большинстве ограничены определенными этническими группами.

Синдром Айкарди у трехмесячной девочки.
Обратите внимание на асимметрию полушарий, двусторонние кисты сосудистого сплетения, кисты вокруг третьего желудочка с различным сигналом от и перивентрикулярные гетеротопии.
Эпендимальное происхождение кист сосудистого сплетения было подтверждено при гистологическом исследовании.
Агенезия мозолистого тепа. Ультразвуковое антенатальное исследование, сагиттальная проекция.
Обратите внимание на нормальный четвертый желудочек, отсутствие эхосигнала от мозолистого тела и расширенный боковой желудочек.
Слева на фотографии - затылок плода.

Семейный синдром агенезии мозолистого тела с патологией гениталий, который также может проявляться с микроцефалией и другими аномалиями ЦНС, является частью более обширного спектра расстройств, связанных с мутациями в гене ARX на хромосоме Хр22.3 (Hartmann et al, 2004).

Синдром Андерманна был описан у французского канадца в районе озера Сент-Джонс (Andermann, 1981), но о нескольких случаях было заявлено за пределами Канады. Этот синдром затрагивает периферическую нервную систему в дополнение к агенезии мозолистого тела или гипотрофии. Агенезия мозолистого тела зачастую является частью рото-лице-пальцевого синдрома I типа.

Синдром периодической гипотермии и потливости (Shapiro et al., 1969) можно эффективно лечить с помощью клонидина, который был испытан в связи с открытием изменений метаболизма норадреналина при этом синдроме. Правда, половина случаев не сопровождается каллозной агенезией (Sheth et al., 1994). Имеются сообщения об агенезии мозолистого тела с периодической гипертермией («обратный синдром Шапиро») (Hirayama et al., 1994).

Диагноз агенезии каллозного тела основывается на данных нейровизуализации. Диагноз полной агенезии несложен при ультрасонографии, КТ и MPT (Aicardi et al., 1987; Jeret et al., 1987; Serur et al., 1988). MPT эффективнее при диагностике частичной агенезии. Диагностика методами нейровизуализации не представляет сложностей, при КТ или МРТ выявляется подъем третьего желудочка и широкое разделение передних рогов с классической картиной «бычьих рогов» на фронтальных срезах. Диффузионно-тензорная МР (Lee et al., 2005) позволяет выявить отклонение трактов, особенно пучков Пробста, которые направляются кзади около стенки желудочка и не пересекают противоположную сторону.

Пренатальная диагностика возможна с 22 недели (Bennett et al., 1996; Simon et al., 2000a). Решение о прерывании беременности сложно принять безоговорочно, пока нет данных о распространенности бессимптомных случаев. Blum et al. (1990) сообщали, что у 6 из 12 новорожденных, у которых агенезия мозолистого тела была диагностирована антенатально, имели нормальное развитие в возрасте 2-8 лет. Moutard et al. (2003) наблюдали 17 случаев с пренатально диагностированной изолированной агенезией с повторными измерениями IQ. В возрасте 6 лет все дети имели коэффициент умственного развития на нормальном уровне с тенденцией к нижней границе нормы. Девять детей в исследовании Bedeschi et al. (2006) имели нормальное развитие.

Тем не менее, у 2 из 9 детей, пренатально диагностированных с помощью МРТ без сочетанных аномалий, отмечалась задержка в развитии (Volpe et al., 2006). Случаи, связанные с другими мальформациями или хромосомными аномалиями, неизменно имели неблагоприятный исход. Поэтому крайне важно фетальное кариотипирование и полное обследование на наличие сочетанных пороков развития.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© Джапаралиева Н.Т., Лорина Л.В., 2015 УДК 616.832-004.2:616.831.39

АТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЗОЛИСТОГО ТЕЛА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Н.Т. Джапаралиева, Л.В. Лорина Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань

Проанализированы изменения параметров мозолистого тела в зависимости от типа течения, срока заболевания и степени инвалидизации при рассеянном склерозе. Наиболее чувствительным по отношению к исследуемым показателям оказался ствол мозолистого тела, в меньшей степени колено. Атрофические изменения колена и ствола мозолистого тела прогрессируют с утяжелением типа течения заболевания, увеличением срока болезни и нарастанием степени инвалидизации. При одинаковом сроке заболевания атрофия мозолистого тела у больных с первично-прогредиентным течением рассеянного склероза выражена гораздо сильнее, чем при других типах течения. Уменьшение размеров мозолистого тела при прогрессирующих типах течения свидетельствует о продолжающейся вторичной дегенерации волокон.

Ключевые слова: мозолистое тело, МРТ-морфометрия, атрофия, рассеянный склероз.

Рассеянный склероз (РС) - заболевание с аутоиммунными механизмами, характеризующееся появлением ограниченных зон воспаления, демиелинизации и аксонального повреждения в центральной нервной системе, которые могут быть выявлены морфологически и с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Общепризнанным является диффузное поражение белого и серого вещества центральной нервной системы, приводящее к развитию атрофии головного и спинного мозга .

Выраженность неврологических симптомов при РС в большой степени связана с общей атрофией головного мозга . В настоящее время атрофия головного мозга рассматривается, как наиболее специфический маркер тяжести заболевания . В морфологических и МРТ исследованиях была показана относительно ранняя и быстро нарастающая атрофия мозолистого тела (МТ) . На более поздних стадиях болезни отмечено

уменьшение объема мозолистого тела, развивающееся по мере прогрессирования заболевания . Объем мозолистого тела коррелировал с тяжестью заболевания, при этом отсутствовали корреляции между выраженностью атрофии и полом, возрастом больных, длительностью и возрастом начала заболевания, типом течения рассеянного склероза . Недостаточность сведений о скорости и временном интервале развития каллозальной атрофии с момента поражения вещества головного мозга уменьшает достоверность подобных исследований . Кроме того, отмечается противоречивость данных о связи атрофии спайки с клиническими симптомами при рассеянном склерозе . Исследования, продемонстрировавшие важную роль атрофии в развитии нетрудоспособности больных РС, ставят вопрос о необходимости точного измерения выраженности атрофических изменений мозолистого тела. Современные методи-

ческие подходы требуют специальной аппаратуры, компьютерных программ и обученного персонала, что возможно только в некоторых специализированных центрах. В связи с этим большой интерес представляют простые линейные методы оценки атрофии .

Цель работы: с помощью методики МРТ-морфометрии выявить изменения мозолистого тела, наблюдающиеся на МРТ у больных рассеянным склерозом, и установить взаимосвязь данных изменений с типом течения, сроком заболевания и степенью инвалидизации больных.

Материалы и методы

Обследовано 120 пациентов, из них 46 мужчин (38,3%) и 74 женщины (61,7%) в возрасте от 19 до 65 лет, средний возраст 39,74±11,96. На момент обследования в возрастной группе до 30 лет находился 31 человек (25,8 %), в группе 31-40 лет - 30 больных (25%), в возрасте 41-50 лет - 35 пациентов (29,2%), старше 51 года - 24 человека (20%). Всем больным был выставлен диагноз достоверный рассеянный склероз согласно критериям Макдональда (2005). Дебют рассеянного склероза (ДРС) диагностирован у 12 человек (10%), ремиттирующий РС (РРС) -у 53 пациентов (44,2%), вторично-прогредиентный РС (ВПРС) - у 43 больных (35,8%), первично-прогредиентный РС (ППРС) - у 12 человек (10%). Срок заболевания составил от 1 до 20 лет, в среднем 7,89±5,22, при этом 2/3 пациентов (66,7%) болели менее 10 лет.

Оценка неврологического статуса пациентов проводилась по шкале функциональных систем Куртцке и шкале инвалиди-зации EDSS. Средний балл обследованной группы больных по шкале EDSS составил 4,11±1,48 балла (от 2,0 до 8,0). На основании степени инвалидизации выделено 3 группы пациентов: EDSS < 3 баллов (легкая инвали-дизация) - 40 больных (33,3%); EDSS от 3,5 до 5 баллов включительно (умеренная инва-лидизация) - 53 пациента (44,2%); EDSS более 5,5 баллов (выраженная инвалидиза-ция) - 27 человек (22,5%).

МРТ с целью подтверждения диагноза проведена всем 120 пациентам. МРТ

исследование проводилось по общепринятой методике в трех проекциях в режимах Т1, Т2 и протонной плотности на аппарате «Magnetom Symphony» фирмы «Siemens» c напряжением магнитного поля 1,5 Тл. Рутинное описание структуры головного мозга и его изменений дополнялось специальным исследованием размеров мозолистого тела по протоколу, разработанному на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России . Для количественной оценки мозолистого тела использовался среднесагит-тальный срез в T1 режиме. С помощью компьютерной программы обработки графической информации при морфомет-рии проводилось вычисление следующих размеров мозолистого тела (в мм): колена (расстояние между передней и задней точками колена МТ), ствола (расстояние между верхней и нижней точками середины средней трети ствола МТ), валика (расстояние между передней и задней точками валика МТ).

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием статистической программы SPSS for Windows 13.0. Для анализа использовались непараметрические методы, так как в большинстве выборок распределение признаков не соответствовало нормальному распределению. Для описания количественных признаков рассчитывались медиана (Me), нижний и верхний квартили (LQ-UQ). Номинальные признаки представлены в виде абсолютных и относительных частот, средние значения - в виде M±m. Достоверность различий двух независимых выборок определялась с использованием критерия Манна-Уитни. При р<0,05 различие считалось значимым. Статистический анализ связи признаков проводился с помощью непараметрического метода корреляции Спирмена.

Результаты и их обсуждение

Значения исследуемых параметров мозолистого тела в целом составили: колено - 10,0 (8,0-11,0) мм, ствол - 5,0 (4,06,0) мм, валик - 10,0 (9,0-11,0) мм. Статистически значимой разницы между груп-

пами в зависимости от пола и возраста выявлено не было.

При анализе показателей в зависимости от типа течения наблюдалось равномерное снижение всех параметров по отношению к дебюту, причём уменьшение прогрессировало с утяжелением типа течения. При анализе показателей в зависимости от срока

Показатели морфометрическ в зависимости от типа течения, сро,

заболевания и степени инвалидизации также выявлено прогрессирующее снижение исследуемых параметров мозолистого тела с увеличением срока заболевания и тяжести состояния пациента. Средние значения параметров в зависимости от типа течения, срока болезни и балла EDSS представлено в таблице 1.

Таблица 1

параметров мозолистого тела заболевания и степени инвалидизации

Ме ^0-Щ) Ме ^0-Щ) Ме ^0-Щ)

ДРС 13,0 (11,0-13,0) 6,5 (6,0-7,0) 10,0 (10,0-12,0)

Тип течения РРС 10,0 (9,0-11,0) 5,0 (4,5-6,0) 10,0 (9,0-11,5)

ВПРС 9,0 (7,0-11,0) 4,0 (3,0-5,0) 10,0 (9,0-11,0)

ППРС 8,0 (6,0-9,0) 5,0 (4,0-5,9) 9,0 (8,0-11,0)

1 13,0 (11,0-13,0) 6,5 (6,0-7,0) 10,0 (10,0-12,0)

Срок болез- 2-5 11,0 (10,0-12,0) 6,0 (5,0-6,0) 10,5 (9,0-12,5)

ни 6-10 10,0 (8,7-11,0) 5,0 (4,0-5,0) 11,0 (9,0-11,0)

11-20 8,0 (6,0-9,0) 4,0 (3,0-5,0) 10,0 (7,3-11,0)

EDSS (баллы) 1-3 8,0 (6,0-9,0) 5,0 (4,0-5,9) 9,0 (8,0-11,0)

3,5-5 10,0 (9,0-11,0) 5,0 (4,0-6,0) 1,10 (9,0-12,0)

5,5-8 8,0 (6,0-10,0) 4,0 (3,0-5,0) 9,0 (8,0-11,0)

При анализе параметров мозолистого тела между группами в зависимости от типа течения получены следующие результаты. В группе пациентов с дебютом РС выявлены достоверные различия (р<0,01) с остальными группами по толщине колена и ствола мозолистого тела, кроме того, имеется достоверное различие (р<0,05) с

Сравнительный анализ морфометри в зависимости от тип

группой пациентов с ППРС по толщине валика мозолистого тела. В группе больных с ремитирующим РС выявлены достоверные различия (р<0,01) с группами ВПРС и ППРС по толщине колена и ствола мозолистого тела. Достоверных различий между группами пациентов с ВПРС и ППРС не получено (табл. 2).

Таблица 2 ских параметров мозолистого тела течения заболевания

Показатели Колено МТ Ствол МТ Валик МТ

и Р и Р и Р

Тип течения ДРС - РСР 146,0 0,003 125,0 0,001 248,0 0,230

ДРС - ВПРС 57,5 0,000 40,5 0,000 200,5 0,235

ДРС - ППРС 11,5 0,000 16,5 0,001 30,0 0,013

РРС - ВПРС 736,0 0,003 618,5 0,000 1081,0 0,663

РРС - ППРС 138,0 0,002 256,0 0,291 213,5 0,072

ВПРС-ППРС 201,5 0,246 176,0 0,085 194,5 0,190

Анализ параметров мозолистого тела в зависимости от срока заболевания проводился между группами пациентов с дебютом, ремиттирующим и вторично -прогрессирующим течением РС. Получены следующие результаты. В группе больных со сроком заболевания до

1 года выявлены статистически достоверные различия с остальными группами по толщине колена и ствола мозолистого тела, причём с увеличением срока заболевания достоверность нарастала (р<0,05; р<0,001). В группах больных со сроком заболевания от 2 до 5

лет и от 6 до 10 лет получены такие же результаты, при этом наблюдалась прямая зависимость: при увеличении разницы в сроке заболевания между группами увеличивалась достоверность различий.

Результаты сравнительного анализа показателей между группами в зависимости от срока заболевания представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительный анализ морфометрических параметров мозолистого тела в зависимости от срока заболевания

Показатели Колено МТ Ствол МТ Валик МТ

Срок болезни 1 - 2-5 103,0 0,028 83,0 0,004 152,0 0,429

1 - 6-10 61,0 0,001 42,5 0,000 151,5 0,418

1 - 11-20 39,5 0,000 40,0 0,000 145,0 0,086

2-5 - 6-10 297,5 0,021 242,0 0,001 448,0 0,976

2-5 - 11-20 207,5 0,000 205,5 0,000 437,0 0,181

6-10 - 11-20 359,0 0,019 367,5 0,022 434,5 0,170

В связи с особенностями течения и скорости прогрессирования группа пациентов с первично-прогрессирующим РС анализировалась отдельно. Средний срок заболевания у пациентов с первично -прогредиентным течением составил 7,25±4,33 лет, т.е. практически совпадал с общим средним сроком заболевания. При этом выявлена статистически достоверная разница (р<0,001; р<0,05) по толщине

колена, ствола и валика мозолистого тела между группами пациентов со сроком заболевания менее 10 лет и пациентами с первично-прогредиентным типом течения. Между пациентами со сроком заболевания более 10 лет и больными с первично-прогредиентным РС достоверной разницы по исследуемым параметрам не выявлено. Результаты сравнительного анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительный анализ морфометрических параметров мозолистого тела при разных сроках заболевания и при первично-прогредиентном течении

Показатели Колено МТ Ствол МТ Валик МТ

Срок болезни 1 - ППРС 11,5 0,000 16,5 0,001 30,0 0,013

2-5 - ППРС 49,5 0,000 109,5 0,039 113,0 0,057

6-10 - ППРС 96,0 0,018 166,0 0,683 105,5 0,033

11-20 - ППРС 194,0 0,598 139,5 0,061 189,5 0,524

При анализе параметров мозолистого тела между группами в зависимости от степени инвалидизации (балла EDSS) получены следующие результаты. Выявлена статистически достоверная разница (р<0,01) между группами пациентов с лёгкой инва-лидизацией и умеренной инвалидизацией по толщине ствола мозолистого тела. Между группами пациентов с инвалидизацией до 5 баллов и выраженной инвалидизацией (свыше 5,5 баллов) отмечены достоверные различия (р<0,001; р<0,05) по всем параметрам. Результаты сравнительного анализа

показателей между группами в зависимости от степени инвалидизации представлены в таблице 5.

Проведен корреляционный анализ групп пациентов и морфометрических показателей мозолистого тела. Выявлены положительные корреляционные связи слабой силы между возрастом и сроком болезни, возрастом и степенью инвалиди-зации; средней силы между сроком болезни и степенью инвалидизации. Получены отрицательные корреляционные связи слабой силы между сроком болезни

Таблица 5

Сравнительный анализ морфометрических параметров мозолистого тела в зависимости от степени инвалидизации (балла ББББ)

Показатели Колено МТ Ствол МТ Валик МТ

и Р и Р и Р

(баллы) 1-3 - 3,5-5 921,0 0,275 683,5 0,003 930,5 0,309

1-3 - 5,5-8 228,0 0,000 188,5 0,000 390,5 0,052

3,5-5 - 5,5-8 382,0 0,001 473,5 0,011 460,5 0,009

и толщиной валика мозолистого тела; средней силы между сроком болезни, и толщиной колена и ствола мозолистого тела, а также между степенью инвалидизации и толщиной колена и ствола мозолистого тела. При корреляционном анализе показателей

мозолистого тела между собой выявлены сильные положительные связи между коленом и стволом мозолистого тела и связи меньшей силы между этими параметрами и валиком мозолистого тела. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 6.

Таблица 6

Корреляционный анализ групп пациентов и морфометрических параметров

мозолистого тела

Показатели Возраст Срок болезни Колено МТ Ствол МТ Валик МТ

Возраст - ,373 (**) ,449 (**) ,001 -,095 ,123

Срок болезни,373 (**) - ,586 (**) -,504 (**) -,562 (**) -,196 (*)

449 (**) ,586 (**) - -,371 (**) -455 (**) -,150

Колено МТ,001 -,504 (**) -,371 (**) - ,656 (**) ,588 (**)

Ствол МТ -,095 -,562 (**) -455 (**) ,656 (**) - ,562 (**)

Валик МТ,123 -,196 (*) -,150 ,588 (**) ,562 (**) -

Примечание. Статистическая значимость корреляций: * - р<0,05, ** - р<0,01

Проанализированы изменения параметров мозолистого тела при рассеянном склерозе в зависимости от типа течения, срока заболевания и степени инвалиди-зации. Наиболее чувствительным по отношению к исследуемым показателям оказался ствол мозолистого тела, в меньшей степени колено. Валик мозолистого тела изменялся под действием указанных параметров минимально. Атрофические изменения колена и ствола мозолистого тела прогрессируют с утяжелением типа течения заболевания, увеличением срока болезни и нарастанием степени инвали-дизации. Валик мозолистого тела подвергается значительной атрофии только при первично-прогредиентном течении рассеянного склероза и, соответственно, выраженной инвалидизации. При одинако-

вом сроке заболевания атрофия мозолистого тела у больных с первично-прогредиентным течением рассеянного склероза выражена гораздо сильнее, чем при других типах течения. При сроке заболевания более 10 лет и прогредиентных типах течения существенной разницы между исследуемыми параметрами не выявлено. Таким образом, каллозальная атрофия является маркером нейродеге-неративных процессов в белом веществе больших полушарий головного мозга. Уменьшение размеров мозолистого тела при прогрессирующих типах течения свидетельствует о продолжающейся вторичной дегенерации волокон, при этом у больных с первично-прогредиентным типом течения рассеянного склероза преобладает первичная прогрессирующая диффузная потеря аксонов. Полученные

результаты отражают процессы первичной и вторичной дегенерации мозолистого тела при рассеянном склерозе.

Применение каллозальной морфомет-рии позволяет объективно оценить степень выраженности атрофических изменений мозолистого тела и скорость развития ней-родегенеративных процессов. Количественная оценка параметров мозолистого тела может быть использована для уточнения типа течения и прогностической оценки прогрессирования заболевания.

Литература

1. Лорина Л.В. Современные принципы те-

рапии рассеянного склероза (на примере Рязанской области) / Л.В. Лорина, Н.Т. Джапаралиева, Л.М. Михеева // Рос. ме-дико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2013. - №4. - С. 162-167.

2. Пат. 2396907 РФ, МПК A61B6/03. Спо-

соб прижизненного определения размеров мозолистого тела / А.Н. Бирюков. - № 2396907. - заявл. 18.02.2008; опубл. 20.08.2010.

3. Прахова Л.Н. Атрофические изменения в

головном мозге и их связь с неврологическими нарушениями у больных рассеянным склерозом / Л.Н. Прахова, А.Г. Ильвес, А.М. Петров // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2009. - Т. 109, №7. - С. 32-37.

4. Трофимова Т.Н. Лучевая диагностика рассеянного склероза / Т.Н. Трофимо-

ва, Н.А. Тотолян, А.В.Пахомов. -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. - 128 с.

5. Шмидт Т.Е. Рассеянный склероз: руко-

водство для врачей / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно. - 4-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2012. - 272 с.

6. Якушев К.Б. МРТ-анализ изменений мо-

золистого тела при очаговых и диффузных поражениях головного мозга: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук / К.Б. Якушев. - Нижний Новгород, 2007. - 24 с.

7. Corpus callosum atrophy - a simple predictor of multiple sclerosis progression: a longitudinal 9-year study / M. Vaneckova // Eur. Neurol. - 2012. - Vol. 68, №1. - P. 7-23.

8. Corpus callosum index and long-term disability in multiple sclerosis patients / O. Yaldizli // J. Neurol. - 2010. -Vol. 257, № 8. - Р. 1256-1264.

9. Corpus сallosum аtrophy OTrrelates with gray

matter atrophy in patients with multiple sclerosis / E. Klawiter // J. Neuroimag. -2011. - Vol. 19, №11. - Р. 26-27.

10. Martola J. Progression of non-age-related callosal brain atrophy in multiple sclerosis: a 9-year longitudinal MRI study representing four decades of disease development / J. Martola, L. Stawiarz, S. Fredrikson // J. Neurol., Neurosurg. and Psych. - 2007. - Vol. 78. - P. 375-380.

11. Zivadinov R. Neuroimaging in multiple sclerosis / R. Zivadinov, J. Cox // Int Rev. Neurobiol. - 2007. - Vol. 79. - P. 449-474.

ATROPHIC CHANGES OF THE CORPUS CALLOSUM IN MULTIPLE SCLEROSIS

N.T. Dzhaparalieva, L. V. Lorina

The changes in the parameters of the corpus callosum, depending on the type of flow, duration of disease and degree disability in multiple saclerosis. Most sensitive with respect to the investigated indices proved trunk of the corpus callosum, to a lesser extent the knee. For the same period of the disease atrophy of the corpus callosum in patients with primary progressive course of multiple sclerosis is much more pronounced than in other types of flow. Reducing the size of the corpus callosum in progressive types of flow suggests ongoing secondary degeneration of fibers.

Keywords: the corpus callosum, MRI morphometric, atrophy, multiple sclerosis.

Лорина Л.В. - к.м.н., доц. кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Джапаралиева Н.Т. - очный аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

E-mail: [email protected]