Аллергологический анамнез. Аллергологический анамнез становится первым этапом проведения диагностики, его формируют одновременно с клиническим анамнезом

Изменения экологии окружающей среды, лавинообразные нараста­ния количества синтетических веществ, в том числе медикаментов и пи­щевых компонентов существенно расширило контингент населения, стра­дающего аллергическими заболеваниями. Аллергизации населения в значительной мере способствует неконтролируемое применение меди­цинских препаратов с целью самолечения.Поэтому существенно значи­мой частью истории болезни стал аллергологический анамнез (АА).

Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакция­ми, а также проведение дифференциальной диагностики аллерги­ческих болезней с синдромосходными инфекционными заболевани­ями, особенно сопровождающихся экзантемами.

В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости ан­тибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяется примене­нию ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенси­билизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в част­ности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайма и др.), так как этих пациен­тов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых ал­лергических реакций.

При оценке аллергического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдоту­беркулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) проте­кают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.

В случаях благополучного аллергологического анамнеза допусти­мо ограничиться записью "Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было".

5.5. Анамнез жизни

Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социаль­но-биологическую характеристику больного, как субъекта обследо­вания, результатом которого должен быть диагноз заболевания, пред­положение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает изве­стное положение о роли социальных факторов в заболеваемости.

Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере и особенностях работы больного. Проживание или служба в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях или в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая ли­хорадка и др.) Служба в неблагоприятных климатических усло­виях, на подводных лодках способствует снижению резистентности организма.

Для распространения некоторых болезней имеют значение условия размещения и проживания людей - общежития. казармы (заболевания менингококковой инфекци­ей, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях необеспечения санитарно-гигиенических ус­ловий в соответствии с эпидтребованием).

Уточнение особенностей условий служебной деятельности, харак­тера прфессионального труда могут выявить влияние неблагоприятных специфических факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на вос­приимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее те­чения.

Аллергические заболевания относятся к числу полигенных заболеваний - в развитии их имеют значение и наследственные факторы, и факторы внешней среды. Очень четко это сформулировал И.И. Балаболкин (1998): «По соотношению роли средовых и наследственных факторов в патогенезе аллергические заболевания относят к группе болезней, этиологическим фактором для которых является окружающая среда, но при этом на частоту возникновения и тяжесть их течения существенное влияние оказывает наследственное предрасположение».

В связи с этим при аллергических заболеваниях стандартная схема истории болезни дополняется разделом «Аллергологический анамнез», который условно можно разделить на две части: 1) генеалогический и семейный анамнез и 2) анамнез повышенной чувствительности к внешним воздействиям (аллергенный анамнез).

Генеалогический и семейный анамнез . Здесь необходимо выяснить наличие аллергических заболеваний в родословной матери и отца, а также среди членов семьи больного.

Для клиницистов существенны следующие ориентиры: наследственная отягощенность со стороны матери в 20-70% случаев (в зависимости от диагноза) сопровождается аллергическими заболеваниями; со стороны отца - значительно меньше, лишь в 12,5-44% (Балаболкин И.И., 1998). В семьях, где оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, показатели аллергической заболеваемости детей - 40-80%; только один из родителей - 20-40%; если больны братья и сестры - 20-35%.

И мму но генетические исследования подвели базу под наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям (атопии). Доказано существование генетической системы неспецифической регуляции уровня IgE, осуществляемой генами избыточного иммунного ответа - Ih-генами (immune hyperresponse). Эти гены ассоциированы с антигенами главного комплекса гистосовместимости А1, A3, В7, В8, Dw2, Dw3, а высокий уровень IgE связан с гаплотипами A3, В7, Dw2.

Имеются данные о предрасположенности к конкретным аллергическим заболеваниям, причем эта предрасположенность курируется разными антигенами системы HLA в зависимости от национальной принадлежности.

Так, например, высокая предрасположенность к поллинозам у европейцев связана с антигеном HLA-B12; у казахов - с HLA-DR7; у азербайджанцев - с HLA-B21. Вместе с тем иммуногенетические исследования при аллергических заболеваниях еще не могут быть конкретными ориентирами для клиницистов и требуют дальнейшего развития.

Аллергенный анамнез . Это очень важный раздел диагностики, поскольку позволяет получить информацию о наиболее возможной причине развития аллергического заболезаболевания у конкретного больного. Одновременно это - наиболее трудоемкая часть анамнеза, поскольку связана с большим количеством разнообразных факторов внешней среды, могущих выступать в качестве аллергенов. В связи с этим представляется целесообразным привести определенный алгоритм опроса на основе классификации аллергенов.

Пищевые аллергены . Особенно тщательно зависимость от пищевых аллергенов следует выяснять при аллергических заболеваниях кожи и желудочно-кишечного тракта.

Следует также помнить, что пищевая аллергия наиболее распространена у детей, особенно в возрасте до 2 лет.

«Как и при других видах аллергии, при пищевой аллергии решающее значение имеет качество аллергена, однако у пищевых аллергенов нельзя недооценивать и их количество. Предпосылкой для развития реакции является превышение пороговой дозы аллергена, что случается при относительном избытке продукта по отношению к переваривающей способности желз"дочно-кишечного тракта». Это важный тезис, поскольку позволяет выделить в группу риска больных с различными нарушениями пищеварения и коррекцию нарушений пищеварения использовать в лечебных и профилактических программах при пищевой аллергии.

Практически любой пищевой продукт может быть аллергеном, но наиболее аллергенны коровье молоко, куриные яйца, морепродукты (треска, кальмары и др.), шоколад, орехи, овощи и фрукты (томаты, сельдерей, цитрусовые), приправы и пряности, дрожжи, мука. В последнее время достаточно широкое распространение получили аллергены, связанные с добавками и консервантами, увеличивающими срок хранения пищевых продуктов зарубежного производства. Если эти добавки использовались в отечественных продуктах, они также вызывали аллергическую реакцию у чувствительных к ним лиц, и эти люди служили как бы индикаторами наличия зарубежных примесей в отечественной пище. Мы дали этому виду аллергии условное название «патриотическая аллергия».

Возможна перекрестная аллергия в пределах одного ботанического семейства: цитрусовых (апельсины, лимоны, грейпфруты); тыквенных (дыни, огурцы, кабачки, тыквы); горчичных (капуста, горчица, цветная капуста, брюссельская капуста); пасленовых (томаты, картофель); розовых (земляника, клубника, малина); сливовых (слива, персики, абрикосы, миндаль) и др. Следует также остановиться на мясных продуктах, особенно на мясе птицы. Хотя эти продукты и не обладают большой сенсибилизирующей активностью, однако в рацион птиц перед забоем включаются антибиотики, и именно они могут вызвать аллергические заболевания, связанные уже не с пищевой, а с лекарственной аллергией. Что касается муки, то чаще мука становится аллергеном при вдыхании, а не при попадании через рот.

Важным в сборе этого анамнеза являются указания на термическую обработку, поскольку термическая обработка существенно снижает аллергенность пищевых продуктов.

Аллергены домашней пыли . Эти аллергены наиболее значимы для аллергических заболеваний органов дыхания, в частности, бронхиальной астмы. Основными аллергенами домашней пыли являются хитиновый покров и продукты жизнедеятельности домашних клещей Detmatophagoides pteronyssimus и Derm. Farinae. Эти клещи широко распространены в постелях, коврах, мягкой мебели, особенно в старых домах и старых постельных принадлежностях. Вторыми по значимости аллергенами домашней пыли являются аллергены плесневых грибов (чаще Aspergillus, Alternaria, PeniciUium, Candida). Эти аллергены чаще всего связаны с сырыми непроветриваемыми помещениями и теплым временем года (апрель-ноябрь); они являются также составной частью аллергенов библиотечной пыли. Третьими по значимости в этой группе являются аллергены домашних животных, причем наибольшей сенсибилизирующей способностью обладают аллергены кошек (перхоть, шерсть слюна). И, наконец, к домашней пыли относятся аллергены насекомых (хитиновый покров и экскременты тараканов); дафнии, используемые в виде сухого корма для рыб; перо птицы (подушки и перины, особенно с гусиными перьями; попугаи, канарейки и др.).

Растительные аллергены . Они, прежде всего, связаны с поллинозами, и основное место здесь принадлежит пыльце, причем чаще всего этиологическим фактором поллинозов является пыльца амброзии, полыни, лебеды, конопли, тимофеевки, ржи, подорожника, березы, ольхи, тополя, орешника. Общими антигенными свойствами (перекрестная аллергия) обладает пыльца злаковых, мальвовых, полыней, амброзии, подсолнечника, пыльца березы, ольхи, орешника, тополя, осины. Эти авторы отмечают также антигенное родство между пыльцой березы, злаковых и яблок.

Аллергены насекомых . Наиболее опасны яды насекомых (пчелы, осы, шершни, рыжие муравьи). Однако нередко аллергические заболевания связаны со слюной, экскрементами и секретами защитных желез кровососущих насекомых (комары, гнус, слепни, мухи). Чаще аллергические заболевания, связанные с этими аллергенами, реализуются в виде кожных проявлений, однако (особенно яд пчел, ос, шершней, муравьев) могут вызывать и тяжелые состояния (отек Квинке, тяжелый бронхоспазм и др.) вплоть до анафилактического шока и смертельного исхода.

Лекарственные аллергены . Очень тщательно должен быть собран анамнез в этом направлении, поскольку это не только диагноз аллергического заболевания, но, прежде всего - это профилактика возможного летального исхода в связи с неожиданным развитием анафилактического шока. Нет необходимости убеждать в том, что этот вид аллергологического анамнеза должен стать обязательным инструментом всех клиницистов, поскольку хорошо известны случаи анафилактического шока и летальных исходов при введении новокаина, рентгеноконтрастных веществ и др.

Поскольку лекарственные препараты, как правило, относительно простые химические соединения, они выступают в роли гаптенов, соединяясь с белками организма до полного антигена. В связи с этим аллергенность лекарственных веществ зависит от ряда условий: 1) способность препарата или его метаболитов к конъюгации с белком; 2) образование прочной связи (конъюгата) с белком, следствием чего является образование полного антигена. Очень редко неизмененный препарат может образовывать прочную связь с белком, чаще это связано с метаболитами, образующимися в результате биотрансформации лекарственного препарата. Именно это обстоятельство определяет довольно частую перекрестную сенсибилизацию у лекарственных веществ. Л.В. Лусс (1999) приводит такие данные: пенициллин дает перекрестные реакции со всеми препаратами пенициллинового ряда, цефалоспоринами, сультамициллином, натрия нуклеинатом, ферментными препаратами, рядом пищевых продуктов (грибы, дрожжи и продукты на дрожжевой основе, кефир, квас, шампанское); сульфаниламиды перекрестно реагируют с новокаином, ультракаином, анестезином, антидиабетическими средствами (антидиаб, антибет, диабетон), триампуром, парааминобензойной кислотой; анальгин перекрестно реагирует с салицилатами и другими нестероидными противовоспалительными средствами, пищевыми продуктами, содержащими тартразин и др.

В этой связи важно и другое обстоятельство: одновременное назначение двух и более лекарств может взаимовлиять на метаболизм каждого из них, нарушая его. Нарушение метаболизма препаратов, не обладающих сенсибилизирующими свойствами, может вызвать аллергические реакции на них. Л. Йегер (1990) приводит такое наблюдение: применение антигистаминных препаратов у части больных вызывало аллергическую реакцию в виде агранулоцитоза. Тщательный анализ этих случаев позволил установить, что эти больные одновременно принимали медикаменты, нарушающие метаболизм антигистаминных препаратов. Таким образом, это один из веских доводов против полипрагмазии и повод для выяснения в аллергологическом анамнезе взаимовлияния на метаболизм применяемых препаратов. В современных условиях для профилактики аллергических заболеваний врач должен знать не только названия препаратов, показания и противопоказания, но и знать их фармакодинамику и фармакокинетику.

Довольно часто с применением лекарственных средств связано развитие эффектов, которые А.Д. Адо выделил в отдельную группу, названную им псевдоаллергией или ложной аллергией. Как уже было показано, принципиальным отличием псевдоаллергии от аллергии является отсутствие предварительной сенсибилизации, связанной с антителами-реагинами (IgE). В основе клинических эффектов псевдоаллергии лежит взаимодействие химических веществ либо непосредственно с мембранами тучных клеток и базофилов, либо с рецепторами клеток к IgE, что, в конечном счете, приводит к дегрануляции и выбросу БАБ, прежде всего гистамина, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Представляется важным дать клинические ориентиры, позволяющие провести дифференциальную диагностику лекарственной аллергии и псевдоаллергии. Псевдоаллергия чаще возникает у женщин после 40 лет на фоне заболеваний, нарушающих метаболизм гистамина или чувствительность рецепторов к БАВ (патология печени и желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной системы). Фоном для развития псевдоаллергии являются также полипрагмазия, пероралыюе применение лекарств при язвенном, эрозивном, геморрагическом процессах в слизистой желудочно-кишечного тракта; доза препарата, не соответствующая возрасту или весу больного, неадекватная терапия по поводу текущего заболевания, изменения рН-среды и температуры растворов, вводимых парентерально, одновременное введение несовместимых препаратов (ЛуссЛ.В., 1999). Характерными клиническими признаками псевдоаллергии являются: развитие эффекта после первичного введения препарата, зависимость тяжести клинических проявлений от дозы и способа введения, достаточно частое отсутствие клинических проявлений при повторном введении этого же препарата, отсутствие эозинофилии.

В заключение раздела лекарственных аллергенов приводится перечень лекарственных препаратов, наиболее часто провоцирующих развитие аллергических заболеваний. В данном перечне, который составлен на основании данных, приведенных в работах Л.В. Лусс (1999) и Т.Н. Гришиной (1998), использован принцип от большего к меньшему: анальгин, пенициллин, сульфаниламиды, ампициллин, напроксен, бруфен, ампиокс, аминогликозиды, новокаин, ацетилсалициловая кислота, лидокаин, поливитамины, рентгеноконтрастные препараты, тетрациклины.

Химические аллергены . Механизм сенсибилизации химическими аллергенами сходен с лекарственными. Наиболее часто аллергические заболевания вызывают следующие химические соединения: соли никеля, хрома, кобальта, марганца, бериллия; этилендиамин, продукты производства резины, химических волокон, фотореактивов, ядохимикатов; моющие средства, лаки, краски, косметические средства.

Бактериальные аллергены . Вопрос о бактериальных аллергенах возникает при так называемой инфекционно-аллергической патологии слизистых респираторного и желудочнокишечного тракта и прежде всего при инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Традиционно бактериальные аллергены подразделяют на аллергены возбудителей инфекционных заболеваний и аллергены условно-патогенных бактерий. Вместе с тем, по мнению В.Н. Федосеевой (1999), «имеет место определенная условность в понятиях патогенный и непатогенный микроб. Понятие патогенность должно включать более широкий спектр свойств, в том числе и аллергенную активность штамма». Это очень принципиальная и правильная позиция, поскольку хорошо известны заболевания, аллергический компонент при которых играет ведущую роль в патогенезе: туберкулез, бруцеллез, рожа и др. Такой подход позволяет наполнить конкретным смыслом понятие условно-патогенные микробы, которые являются обитателями слизистых (стрептококки, нейссерии, стафилококки, кишечная палочка и др.).

Эти микробы при наличии определенных условий (генетическая предрасположенность, иммунные, эндокринные, регуляторные, метаболические нарушения; воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и др.) могут приобретать аллергенные свойства и стать причиной аллергических заболеваний. В связи с этим В.Н. Федосеева (1999) подчеркивает, что «бактериальная аллергия играет важнейшую роль в этиопатогенезе не только особо опасных инфекций, но прежде всего при очаговых респираторных заболеваниях, патологиях желудочно-кишечного тракта, кожи».

Ранее бактериальную аллергию ассоциировали с гиперчувствительностью замедленного типа, поскольку была установлена высокая аллергическая активность нуклеопротеиновых фракций микробной клетки. Однако еще в 40-х гг. О. Swineford и J.J. Holman (1949) показали, что полисахаридные фракции микробов могут вызывать типичные IgEзависимые аллергические реакции. Таким образом, для бактериальной аллергии характерно сочетание реакций замедленного и немедленного типов, и это послужило основанием для включения в комплекс лечения аллергических заболеваний бактериальной природы специфической иммунотерапии (СИТ). В настоящее время выделяют «нейссериальную» бронхиальную астму, «стафилококковый» инфекционно-аллергический ринит и др. Практический врач должен знать, что недостаточно установить инфекционно-аллергическую природу заболевания (например, бронхиальной астмы), необходимо расшифровать также, какой вид условно-патогенной флоры определяет аллергизацию. Лишь тогда, применяя в комплексе лечения СИТ данной аллерговакциной, можно получить хороший терапевтический эффект.

В настоящее время установлена существенная роль дисбактериоза в формировании иммунодефицитов и иммунной недостаточности. С нашей точки зрения, дисбиозы слизистых являются также одним из значимых факторов в этиоиатогенезе аллергических заболеваний. В руках клиницистов должна быть не только методика оценки дисбактериоза кишечника, но и методы, позволяющие оценить норму и дисбиоз других слизистых, в частности респираторного тракта.

Наиболее часто этиопатогенетическими факторами заболеваний инфекционно-аллергической природы являются: гемолитический и зеленящий стрептококки, стафилококки, катаральные микрококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, непатогенные нейссерии.

Сбор аллергологического анамнеза начинают с выяснения жалоб у больного или его родителей, аллергических заболеваний в прошлом, сопутствующих аллергических реакций. Важную информацию можно получить при выяснении особенностей развития ребенка до момента возникновения аллергических проявлений, можно обнаружить источники сенсибилизации и факторы, способствующие ее развитию. Нередко это избыточное потребление матерью продуктов с высокой аллергенной активностью во время беременности и кормления грудью, лекарственная терапия матери в этот период и контакт с аэроаллергенами жилищ в больших концентрациях.

Воздействие указанных аллергенов после рождения ребенка также может обусловить сенсибилизацию организма.

Существенное значение имеют сведения о предшествовавших аллергических реакциях и заболеваниях, что чаще всего свидетельствует об атопическом генезе развившегося аллергического заболевания. При указаниях на аллергические реакции и заболевания в прошлом выясняют результаты аллергологического обследования и эффективность фармакотерапии и специфической иммунотерапии в прошлом. Положительный результат противоаллергической терапии косвенно подтверждает аллергическую природу болезни.

Особое внимание обращают на особенности развития заболевания: выясняют время и причины первого эпизода болезни, частоту и причины обострений, их сезонность или круглогодичность. Возникновение аллергических симптомов в сезон цветения растений указывает на поллиноз, а их круглогодичное существование может быть связано с сенсибилизацией к аэроаллергенам жилищ. Выясняется также связь обострений аллергии со временем суток (днем или ночью).

Больные поллинозом чувствуют себя хуже в дневные часы, когда концентрация пыльцы в воздухе максимальна. У детей, больных клещевой бронхиальной астмой и атопическим дерматитом, симптомы болезни усиливаются вечером и ночью при контакте с постельными принадлежностями. Симптомы аллергических болезней, обусловленных клещевой сенсибилизацией (бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит), проявляются чаще в домашней обстановке, а при смене места жительства или госпитализации состояние больных улучшается. Самочувствие таких больных ухудшается при проживании в старых деревянных домах с печным отоплением и повышенной влажностью.

У детей с заболеваниями, обусловленными сенсибилизацией к плесневым грибам (грибковая бронхиальная астма, грибковый аллергический ринит), обострение болезни чаще бывает при проживании в сырых помещениях, у водоемов, в лесных массивах с повышенной влажностью, при контакте с сеном и прелыми листьями. Проживание в помещениях с большим количеством мягкой мебели, портьер, ковров может способствовать усилению сенсибилизации к аллергенам домашней пыли и может быть причиной частых обострений респираторной и кожной аллергии.

Связь возникновения аллергических симптомов с употреблением определенных продуктов питания указывает пищевую сенсибилизацию. Манифестация аллергических проявлений при контакте с домашними животными, птицами, при посещении цирка, зоопарка, косвенно свидетельствует о сенсибилизации к эпидермальным аллергенам. В случаях инсектной аллергии прослеживается связь аллергических проявлений с укусом насекомых и контактом с насекомыми, например, с тараканами. Аллергологический анамнез может дать важную информацию о непереносимости лекарственных средств.

Помимо сведений, характеризующих участие экзогенных аллергенов в развитии аллергических проявлений, данные анамнеза позволяют судить о роли инфекции, поллютантов, неспецифических факторов (климатических, погодных, нейроэндокринных, физических) в развитии аллергических болезней.

Данные анамнеза позволяют определить тяжесть аллергического заболевания и дифференцированно проводить противорецидивную терапию и профилактические мероприятия, определить объем и методы последующего аллергологического обследования для установления причинно-значимых аллергенов.

ООАУ СПО «ЕЛЕЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

И ПЛАН НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПО ПЕДИАТРИИ

Составила преподаватель

Ф.И. Зайцева

Елец, 2012 г.

Предисловие

Настоящие методические рекомендации предназначены для помощи студентам специальности «Лечебное дело» при изучении дисциплины «Педиатрия с детскими инфекциями», а так же для студентов, находящихся на производственной практике при написании учебной истории болезни.

Студенты специальности «Лечебное дело» должны показать умение обследовать больного и детально описывать результаты обследования и наблюдения, используя все разделы рекомендаций, включая выделение синдромов по материалам клинического исследования.

При изучении педиатрии студентам необходимо курировать больных по темам дисциплины и правильно заполнять учебную историю болезни. Необходимо выделять синдромы, закрепляя и развивая навыки, с которыми познакомились при изучении пропедевтики в педиатрии, после чего обосновать предварительный диагноз, составить индивидуальный план дальнейшего обследования. Затем по материалам параклинического обследования, выделенным синдромам следует сформулировать клинический диагноз в рамках принятых классификацией, оформить разделы «Лечение» и «Дневник наблюдений за больным». Студенты должны показать, насколько они овладели приемами практической диагностики.

Составляющие учебной истории болезни:

1. Паспортная часть.

2. Жалобы больного при поступлении.

3. Анамнез настоящего заболевания.

4. Анамнез жизни больного.

5. Бытовые условия больного.

6. Семейный анамнез.

7. Аллергологический анамнез.

8. Эпидемиологический анамнез.

9. Объективное исследование по системам.

10. Диагностический процесс.

11. Предварительный диагноз

12. Клинический диагноз

13. Лечение

14. Дневник наблюдения

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст, точная дата рождения.

3. Место жительства.

4. Место учебы.

5. Кем направлен больной на стационарное лечение.

6. Диагноз при направлении.

7. Время поступления в стационар.

8. Диагноз при поступлении.

9. Предварительный диагноз.

10. Клинический диагноз.

11. Осложнения.

2. Жалобы больного при поступлении

В начале излагаются жалобы больного или его родителей, высказанные при первом обращении к нему с вопросом: "Что Вас беспокоит?" Затем проводится подробное описание всех жалоб по той системе органов, поражение которой представляется основным, либо со стороны которой имеется наибольшее число жалоб. Нужно помнить, что эта гипотеза о преимущественном поражении той или иной системы может в дальнейшем не подтвердится. Поэтому далее, путем целеустремленного опроса, следует составить четкое представление о функционировании всех систем организма курируемого больного. Запись жалоб в истории болезни должна проводиться по каждой системе органов в отдельности. Для облегчения этой задачи проводится симптоматология систем.

3. Анамнез настоящего заболевания

История настоящего заболевания должна подробно отражать клиническое развитие болезни от времени появления первых симптомов до начала курации. Когда, с каких болезненных проявлений началось заболевание и как (внезапно, остро, постепенно). Указывают предполагаемые больным или родственниками причины заболевания. Когда впервые обратился к врачу, какие диагнозы устанавливались ранее.

Какие медикаменты и лечебные методы применялись, их эффективность, отмечалось ли побочное действие лекарственных средств (антибиотиков, сердечных гликозидов, стероидных гормонов и др.). Сколько времени лечился в поликлинике, когда был направлен в стационар, когда госпитализирован, течение заболевания до начала курации. Если больной госпитализирован повторно, выяснить, когда, где, сколько времени и какими методами лечился раньше. Тут же приводят результаты проводившихся ранее лабораторных и инструментальных исследований, а также сведения о влиянии заболевания на трудоспособность больного.

4 . Анамнез жизни

При сборе анамнеза жизни у детей необходимо уточнить: как протекала беременность, и роды у матери. Чем больна мать. Ребенок закричал сразу после рождения или его пришлось оживлять. Родился ли ребенок в срок или он недоношенный. Не сопровождались ли роды какими-то травмами ребенка.

Необходимо обратить внимание, не было ли болезней у новорожденного ребенка и каких.

Большое внимание уделить вопросам вскармливания ребенка, нервно-психическому и физическому развитию, склонности к часто повторяющимся болезням на первом году жизни и далее, а так же иммунопрофилактике.

Учеба: не отставал ли от сверстников в физическом или умственном развитии.

Выяснить ранее перенесенные болезни: рахит, инфекционные заболевания, пневмония, ангина, эндокринные заболевания, ревматизм, туберкулез и др. Уточнить были ли травмы и хирургические вмешательства.

Эти сведения приводятся в хронологическом порядке. Указывается продолжительность и течение заболеваний, их осложнения, применявшееся лечение.

Бытовые условия

Характеристика жилища, его жилая площадь, водоснабжение, канализация, отопление. Численность семьи и ее общий бюджет. Характер одежды (широкое использование синтетических тканей, манера слишком тепло одеваться в силу индивидуальной привычки или увлечение модой и пр.).

Использование выходных дней или каникул. Занятие физкультурой и спортом (спортивный разряд).

Питание: регулярность, сухоядение, излишество в приеме пищи. Вредные привычки: курение (с какого возраста, сколько сигарет в день).

Употребление алкогольных напитков (периодически, систематически, в каких количествах, с какого времени).

Злоупотребление чаем или кофе. Прием анальгетиков, снотворных, седативных, наркотиков и других медицинских препаратов.

Семейный анамнез

Возраст и состояние здоровья родителей к моменту рождения обследуемого. Болезни родителей, братьев, сестер, дядей и теток, дедов и бабушек, а если умерли, то, в каком возрасте и от чего. Важно иметь в виду заболевания, к которым возможно генетическое предрасположение, ожирение, сахарный диабет, желчно – и мочекаменная болезнь, болезни крови и новообразования, артериальные гипертензии, психоневрозы и вегетодистонии, а также аллергические заболевания и хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз, сифилис и пр.)

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания у родителей и ближайших родственников в прошлом и в настоящее время. Реакции на введение сывороток и вакцин. В виде чего проявляются аллергические реакции, их частота, чем купировались.

Основная задача аллергологического анамнеза – выяснить связь заболевания с наследственной предрасположенностью и действием аллергенов внешней среды.

Первоначально уточняют характер жалоб. Они могут отражать различную локализацию аллергического процесса (кожа, дыхательные пути, кишечник). Если жалоб несколько, уточняют связь между ними. Далее выясняют следующее.

Наследственную предрасположенность к аллергии – наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, поллинозы, отек Квинке, дерматиты) у кровных родственников.

Перенесенные ранее больным аллергические заболевания (шок, сыпь и зуд кожи на пищу, лекарства, сыворотки, укусы насекомых и другие, какие и когда).

Влияние окружающей среды:

климат, погода, физические факторы (охлаждение, перегревание, облучение и др.);

сезонность (зима, лето, осень, весна – точное время);

места обострения (приступа) болезни: дома, на работе, на улице, в лесу, в поле;

время обострения (приступа) болезни: днем, ночью, утром.

Влияние бытовых факторов:

• контакт с животными, птицами, кормом для рыб, с коврами, постелью, мягкой мебелью, книгами;

  применение пахучих косметических и стиральных веществ, средств от насекомых.

Связь обострений:

с другими заболеваниями;

с менструацией, беременностью, послеродовым периодом;

с вредными привычками (курение, алкоголь, кофе, наркотики и др.).

Связь заболеваний с приемом:

определенной пищи;

лекарств.

Улучшение течения заболевания при:

элиминации аллергена (отпуск, командировка, в гостях, дома, на работе и др.);

при приеме антиаллергических средств.

4. Специфические методы аллергологической диагностики

Методы аллергологической диагностики позволяют выявить у больного наличие аллергии на тот или иной аллерген. Специфическое аллергологическое обследование проводится только врачом-аллергологом в период ремиссии заболевания.

Аллергологическое обследование включает 2 вида методов:

провокационные тесты на больном;

лабораторные методы.

Провокационные тесты на больном подразумевают введение в организм больного минимальной дозы аллергена с целью провокации проявлений аллергической реакции. Проведение этих тестов опасно, может привести к развитию тяжелых, а порой и смертельных проявлений аллергии (шок, отек Квинке, приступ бронхиальной астмы). Поэтому такие исследования проводит врач – аллерголог совместно со средним медработником. Во время исследования состояние больного постоянно контролируется (АД, лихорадка, аускультация сердца и легких и др.).

По методу введения аллергена различают:

1) кожные пробы (накожные, скарификационные, тест уколом – pric test, внутрикожные):положительным считают результат в случае появления в месте введения зуда, гиперемии, отека, папулы, некроза;

2) провокационные пробы на слизистых оболочках (контактные конъюнктивальный, назальный, оральный, подъязычный, желудочно–кишечный, ректальный): положительный результат регистрируется в случае возникновения клиники конъюнктивита, ринита, стоматита, энтероколита (поноса, боли в животе) и др.;

3) ингаляционные тесты – подразумевают ингаляционное введение аллергена, применяются для диагностики бронхиальной астмы, положительны при возникновении приступа удушья или его эквивалента.

При оценке результатов тестов так же учитывается возникновение общих проявлений заболевания – лихорадки, генерализованной крапивницы, шока и др.

Лабораторные тесты основаны на определении в крови специфических к аллергену антител, на реакциях гемагглютинации, дегрануляции базофилов и тучных клеток, на тестах связывания антител.

5. Крапивницы: определение, основы этиопатогенеза, клиники, диагностики, неотложная помощь .

Крапивница – это заболевание, характеризующееся более или менее распространенным высыпанием на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек ограниченного участка, главным образом сосочкового слоя, кожи.

Этиопатогенез . Этиологическим фактором может быть любой аллерген (см. вопрос 2). Патогенетические механизмы – аллергические реакции I, реже III типов. Клиническая картина заболевания обусловлена повышением проницаемости сосудов с последующим развитием отека кожи и зудом вследствие избыточного (в результате аллергической реакции) выброса медиаторов аллергии (гистамин, брадикинин, лейкотриены, простагландины и др.)

Клиника . Клиника крапивницы складывается из следующих проявлений.

на кожный зуд (локальный или генерализованный);

на локализованную или генерализованную зудящую кожную сыпь с размерами кожных элементов от 1-2 до 10 мм с бледным центром и гиперемированной периферией, редко – с образованием пузырей;

на повышение температуры тела до 37-38 С (редко).

Анамнез (см. вопрос 3) .

Осмотр – играет большую роль в диагностике заболевания.

Начало заболевания острое. На коже выявляется мономорфная сыпь. Первичный элемент ее – волдырь. В начале это сыпь розового цвета, диаметр элементов – 1-10 мм. По мере развития заболевания (несколько часов) волдырь в центре бледнеет, периферия остается гиперемированной. Волдырь приподнимается над кожей, зудит. Реже выявляются – элементы в виде пузырьков с серозным содержимым (в случае диапедеза эритроцитов – с геморрагическим).

Кожные элементы располагаются раздельно или сливаются, образуя причудливые структуры с фестончатыми краями. Реже встречаются высыпания на слизистых оболочках рта.

Длится эпизод острой крапивницы чаще всего от нескольких часов до 3-4 суток.

Лабораторная и аллергологическая диагностика – данные лабораторных исследований неспецифичны, указывают на наличие аллергической реакции и воспаления.

Общий анализ крови:

незначительный нейтрофильный лейкоцитоз;

эозинофилия;

ускорение СОЭ – редко.

Биохимический анализ крови:

увеличение уровня СРБ;

увеличение гликопротеидов;

увеличение уровня серомукоида;

увеличение глобулиновых фракций белка;

увеличение концентрации иммуноглобулинов класса Е.

После купирования острой фазы заболевания – проводят аллергологическое обследование, позволяющее установить «"виновный» аллерген.

Неотложная помощь при крапивнице – при остром приступе мероприятия должны быть направлены на устранение наиболее мучительного симптома заболевания – кожного зуда. Для этих целей обычно достаточно применения внутрь (реже – инъекционно) антигистаминных препаратов - димедрола, диазолина, фенкарола, тагевила, супрастина, пипольфена и других, обтирание зудящих участков кожи соком лимона, 50% этиловым спиртом или водкой, столовым уксусом (9% раствор уксусной кислоты), горячий душ. Главное в лечении крапивниц – устранение контакта с аллергеном.