Алгоритм оказания первой помощи при травматическом токсикозе. Синдром байуотерса

Обвалы, землетрясения, дорожно-транспортные происшествия, взрывы - эти события могут стать причиной развития краш-синдрома. Этот синдром развивается в результате длительного сдавливания туловища, конечностей. Происходит нарушение кровообращения, кислородное голодание тканей. У человека наблюдается снижение АД, спазмы сосудов, вялость. После освобождения краш-синдром определяют по слабому пульсу, синюшности кожи, слабой чувствительности.

Первая помощь при синдроме длительного сдавливания предполагает обеспечение свободного доступа кислорода, успокоение пострадавшего. Можно дать ему воду и обезболивающие средства. Человека не освобождают резко от сдавливающих факторов. Предварительно используют жгут в области поражения, чтобы освобождение было постепенным. Синдром может быть легким, средним, тяжелым и очень тяжелым в зависимости от времени сдавления.

Длительное сдавливание конечностей, туловища ведет к нарушению кровообращения в этих участках. Кровь не поступает, развивается кислородное голодание тканей, клетки отмирают. Некротированные участки выделяют продукты распада — по сути, яд. Отягощает состояние обезвоживание. Проблема тем острее, чем больше времени проходит до прибытия помощи. При возобновлении кровотока стремительно развиваются сердечная, легочная, почечная недостаточности. Даже без повреждения внутренних органов, переломов или других сопутствующих травм благоприятный исход при большой площади поражения мягких тканей стремится к нулю.

Признаки синдрома

Клиническую картину можно условно разделить на два этапа – до освобождения человека из-под завалов, устранения сдавливающего предмета и после устранения этих факторов.

В первой фазе происходит развитие травматического шока. Потеря крови в результате ран или плазмы из-за отека и раздавливания мышц ведет к уменьшению общего количества циркулирующей крови, снижению артериального давления. Сильная, продолжительная боль, паника увеличивают стресс. Организм начинает борьбу. Для повышения давления железы внутренней секреции выделяют кортизол, адреналин, другие сосудосуживающие вещества.

С одной стороны это помогает повысить давление, но есть обратная сторона – спазм сосудов, которые уже закупорены тромбами. Кровообращение изменяется, в приоритете мозг, сердце, легкие. Страдают все периферические органы и ткани, в том числе почки, вплоть до анурии. Организм не справляется с повреждениями, увеличение количества эндорфинов еще больше снижает артериальное давление, развиваются безразличие, вялость.

После устранения сдавливающих факторов разворачиваются симптомы болезни, называемой краш-синдромом, травматическим рабдомиолизом, синдромом Байуотерса. Местно в пострадавшем участке наблюдается синюшность кожных покровов, пульс плохо прощупывается, в тяжелых случаях совсем отсутствует. Затем появляются пузыри с жидкостью, ослаблена чувствительность. В целом в организме наблюдаются признаки сильнейшего отравления.

Первая медицинская помощь

Порядок действий при оказании первой помощи пострадавшим при синдроме длительного сдавливания имеет две фазы.

1 фаза подразумевает выполнение определенных действий. До приезда спасателей, которые должны освободить пострадавшего, нужно по возможности проверить дыхательные пути потерпевшего, убедится в доступе кислорода. Успокоить, морально поддержать человека, говорить, что помощь близко. Следует проверить, нет ли видимых повреждений, потрогать живот. Твердый живот говорит о травме внутренних органов. Если живот мягкий, значит, нарушений нет. В этом случае можно и нужно дать потерпевшему обильное питье. Можно давать ему воду, если в аптечке есть специальные средства для регидратации, лучше поить ими.

При наличии соды, соли и воды смешайте их (на литр воды по 1 ч.л.). Этот раствор эффективен при обезвоживании. Придавленную конечность нужно охладить, чтобы замедлить процесс разрушения клеток. Для этого можно использовать бутылки с холодной водой, лед или снег в холодное время года. Разрешены обезболивающие препараты и средства для поддержания работы сердечнососудистой системы. Провести неотложную доврачебную помощь может каждый человек.

Начало мер по освобождению от сдавливающего предмета знаменует переход ко второй фазе помощи при сдс. Логичным кажется, что чем скорее вы освободите пострадавшего, тем быстрее наступит облегчение. Это не совсем верное предположение. Быстрое освобождение в этом случае равносильно убийству, так как именно после снятия компрессии начинаются процессы интоксикации, поражающие сердце, легкие, почки. Чтобы не допустить этого, необходимо наложить жгут выше пораженного участка. Согласно правилам, к жгуту требуется прикрепить записку с указанием времени его наложения.

Основная задача — поэтапно освобождать конечность от сдавливающего предмета и наложить повязку. Проводя помощь, накладывая повязку при краш синдроме, мы заменяем одну компрессию другой. Поэтому лучше использовать эластичный бинт, так как марлевый не создаст необходимого давления. При отсутствии повреждений артерий после перевязки жгут надо снять. Далее проводят иммобилизацию конечности, то есть фиксируют шиной. Показано введение сильнодействующих анальгетиков, местное охлаждение. Больной готов к транспортировке в медицинское учреждение, которую рекомендуется выполнить как можно быстрее.

Комплекс из оказанной правильно, в полном объеме и своевременно доврачебной помощи при этом синдроме, слаженных действий спасателей и медиков, профессионально проводящих этапы пмп, повышает вероятность благополучного исхода на 40%. Основной принцип первой помощи: сдавливающие предметы заменяются сдавливающими повязками.

Степени и стадии синдрома

Степень тяжести определяют два критерия:

1. вес пресса, оказывающего давление;
2. период воздействия.

Различают следующие стадии синдрома:

• легкая (время сдавления – до 4 часов, с небольшой поверхностью поражения);
• средняя (компрессия одной конечности в течение 4-6 часов);
• тяжелая (длительность сдавливания – 6-8 часов, локализовано одной конечностью, нарушения в работе почек, сердца);
• очень тяжелая (массивные повреждения тела, компрессионное воздействие на протяжении 8 часов и более, травматический шок, отказ органов).

В течении заболевания наблюдаются такие стадии:

• Ранней стадией считаются первые трое суток. Сопровождается такими симптомами, как боли, развитие травматического шока, отек поврежденных тканей, появление пузырьков с серозным содержимым, нарушение чувствительности.
• Промежуточная условно начинается с 4-го дня и может длиться до 20-го. Решающий период, в течение которого отеки нарастают, возможен отказ в работе внутренних органов, ацидоз. Состояние пациента тяжелое, не стабильное.
• Стадия восстановления начинается с нормализацией функции почек. Отмечается длительная болезнь, большая, медленно заживающая раневая поверхность, некрозы могут привести к развитию сепсиса.

Синдром длительного сдавления (СДС) – (синонимы: краш-синдром, травматический токсикоз, компрессионная травма, синдром размозжения- возникающий вследствие продолжительного нарушения кровоснабжения (ишемия) сдавленных мягких тканей.

Причина - сжатие конечностей, реже туловища тяжелыми предметами, обломками зданий, горной породой. Возникает при землетрясениях, обвалах, а также при дорожно-транспортных происшествиях, железнодорожных катастрофах.

Виды компрессии:
Синдром длительного раздавливания – мягкие ткани раздавлены обломками зданий, сооружений, обвалившейся породой в шахтах, при этом наблюдается нарушение повреждения кожи, мышц – местами разорваны, пропитаны кровью.
Позиционное сдавливание – сдавливание мягких тканей тяжестью собственного тела при длительном вынужденном положении, сопровождающимся нарушением кровообращения.
Патогенез СДС:
болевое раздражение , вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов в центральной нервной системе;
травматическая токсемия , обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц) миоглобином;
плазмопотеря , возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.

Выделяем 3 периода:
1. Ранний (1-2сут) – травматический шок
2. Промежуточный (3-10сут) - острая почечная недостаточность
3. Поздний (10сут-2мес) - некрозы тканей, гнойные осложнения
1. В первом периоде отмечается: болевой шок, общая слабость, бледность кожи, артериальная гипотония и тахикардия.
2. В промежуточном периоде отмечается: глубокое оглушение, сопор, моча приобретает бурую окраску, прогрессирует олигоанурия, развиваются инфекционные осложнения.
3. В позднем периоде происходит постепенное восстановление функции поврежденных органов (почек, печени, легких и др.).

Клиника:

• Поврежденная конечность имеет синюшный оттенок, увеличена в объеме, отечна;
• На коже много ссадин, кровоподтеков, пузырей, содержащих жидкость;
• Сразу после извлечения пострадавшего можно видеть неровности – "отпечатки" травмировавшего предмета;
• Раздавленные мышцы пропитаны кровью, местами разорваны. В зоне некроза мышцы имеют вид вареного мяса;
• Все виды чувствительности слабо выражены или отсутствуют. Пульс на периферии конечности отсутствует.

Первая помощь
1. Обязательное наложение жгута выше уровня сдавления.
2. Освобождение пострадавшего.
3. Затем быстрое тугое бинтование конечности эластичным или обычным бинтом, после чего снимается жгут.
4. Холод (обкладывание льдом) на повреждённый участок.
5. Иммобилизация конечности при подозрении на перелом с помощью шин Крамера, вакуумных шин. Доврачебной помощи активно можно использывать любые подручные средства. Материалом для шины может служить свернутая газета, журнал, кусок дерева, фанеры и.тд. Наложите шину в том положении на сломанную конечность, в котором она находится.
6. Обработка ран (с помощью перекиси водорода) и наложение асептической повязки на ссадины, раны при их наличии.
7. Обезболивание (промедол, морфин или анальгин с димедролом внутримышечно) либо любые обезболивающие спазмолитики (но-шпа, кетанал, аналгин) до прибытия медицинского работника. Перед введением обезболивающих средств нужно уточнить аллергологический анамнез.
8. Противошоковые мероприятия (в\в инфузии, гормоны).
9. Обильное питье при отсутствии повреждений органов брюшной полости.
10. Оксигенотерапия (доступ свежего воздуха, кислорода).
11. Транспортировка в лечебное учреждение на носилках в положении на спине.

Синдром длительного сдавления (также его называют краш -синдромом ) - это состояние , которое возникает по причине продолжительного (свыше четырех часов ) сдавливания участка тела различными тяжелыми предметами : всевозможными обломками зданий , массивными предметами или же горной породой . Такие ситуации возможны при землетрясениях , автомобильных катастрофах , обвалах в шахтах и прочих подобных обстоятельствах .

Синдром длительного позиционного сдавления может развиться также под действием собственной тяжести тела: например, падения в пожилом возрасте, когда человек не может подняться без посторонней помощи в силу возраста или внезапного ухудшения состояния (инсульт, синкопе, перелом шейки бедра при падении и др.).

Этиология (причины) краш-синдрома

Причиной , приводящей к развитию синдрома длительного сдавления , является компрессия участка тела . Однако в этиологии играют роль три фактора , которые и запускают патологический процесс :

Плазмопотеря ;
Токсемия ;
Болевой синдром .

Токсемия обусловлена попаданием продуктов распада поврежденных тканей в кровяное русла . Плазмопотеря развивается из -за отека травмированного участка тела . А такой фактор , как болевой синдром приводит к нарушению работы ЦНС . Механизм развития недуга заключается во взаимодействии вышеперечисленных трех факторов .

Особенность краш-синдрома в том , что он развивается уже после того , как был устранен механический фактор повреждения (обломки обрушенного здания , завалы в шахтах ). До этого состояние больного расценивается как относительно удовлетворительное , отмечается уменьшение болевой реакции . Однако после освобождения конечности и восстановления кровотока происходит массивное поступление в кровь токсических веществ , что и обуславливает интоксикацию организма .

На тяжесть состояния влияют :

Размер участка повреждения ;
Продолжительность сдавления конечности ;
Сопутствующие осложнения ;
Своевременность предоставления медицинской помощи .

Таким образом , клиническая картина недуга разворачивается уже после извлечения человека из -под обломков .

Клиническая картина (симптомы)

Краш -синдром развивается в три этапа :

1 . Начальный период (первые трое суток );
2 . Токсический период (от трех суток до двух недель );
3 . Период поздних осложнений .

После извлечения травмированной конечности , отмечается ее бледность , наличие ссадин . Буквально в кратчайшие сроки конечность становится багрово -синей , развивается отек . Визуально на коже можно определить зоны некроза , пузыри .

При этом пострадавший отмечает сильную боль в месте травмы . Определить чувствительность и пульсацию на конечности невозможно . Также в этот период отмечаются общие симптомы : лихорадка , тахикардия , падение АД .

В первые дни после травмы продукты распада мягких тканей поступают в кровь . Вскоре они закупоривают канальцы почек . Вследствие чего на четвертые -пятые сутки развивается следующий этап - острой почечной недостаточности . Больной заторможен , отечен . Моча меняет свой цвет , становится бурого цвета , выделяется в малом количестве .

Постепенно в процесс начинают вовлекаться другие органы . Симптомы на этом этапе характеризуетсяпрогрессирующим ухудшением состояния больного , вялостью , появлением жажды , рвоты . Отмечается желтушное окрашивание склер . Все это свидетельствует о поражении печени . Этот период требует особого , пристального внимания со стороны медиков , поскольку даже на фоне терапии летальность на этом этапе составляет около 35 %.

Период поздних осложнений синдрома длительного сдавления развивается обычно спустя три -четыре недели после травмы . Осложнения , характерные для данного периода :

1 . Присоединение инфекции (сепсис );
2 . Реактивные психозы ;
3 . Атрофия мышц пораженной конечности , развитие контрактур .

Если вовремя была восстановлена работа почек , это хороший прогноз для выздоровления .

Первая медицинская помощь при синдроме длительного сдавления

Синдром длительного сдавления представляет серьезную угрозу для жизни . Первая помощь , оказанная своевременно , способна значительно улучшить прогноз на выздоровление . Прежде всего , необходимо обезболить пострадавшего , наложить на пораженную конечность жгут . После чего можно приступать непосредственно к устранению компрессии.

После успешного извлечения осуществляют тугое бинтование конечности с последующей иммобилизацией (желательно обложить поврежденный сегмент пузырями со льдом ). Если при осмотре обнаруживаются раны , необходимо очистить их и наложить антисептические повязки .

Лечение синдрома длительного сдавления

В условиях стационара производят интенсивную инфузионную терапию . Объем инфузий должен составлять приблизительно 500 мл /час . Для этих целей назначают :

Свежезамороженную плазму ;
Глюкозо -новокаиновую смесь ;
5 % альбумин ;
4 % р -р натрия гидрокарбоната ;
Гемодез .

В это время медицинским персоналом производится постоянное мониторирование показателей АД , ЦВД , диуреза .

Кроме того , медикаментозное лечение краш-синдрома включает назначение :

Диуретиков ( лазикса );
Спазмолитиков ( эуфилина, но-шпы );
С целью улучшения микроциркуляции и профилактики тромботических осложнений назначают гепарин , дезагреганты ( курантил, трентал );
По показаниям проводят сердечно - сосудистую терапию, респираторную поддержку ;
Седативные лекарственные средства ;
Антибиотики для предотвращения инфекции .

Цель лечения - восстановление диуреза более 30 мл /час . В случаях , когда вышеперечисленного оказывается недостаточно для этого , следует подключать гемодиализ .

Объем хирургического вмешательства зависит от степени ишемии , наличия (отсутствия ) переломов и размозженных ран . Прежде всего , врач производит хирургическую обработку раны без последующего ушивания ее краев . При необходимости могут проводиться операции фасциотомии или же ампутации конечности .

Осложнения синдрома длительного сдавления

Краш -синдром может привести к следующим осложнениям :

Сепсис ;
ТЭЛА ;
Необратимая ишемизация тканей травмированной конечности ;
Поражение органов дыхания : отек легких , пневмония .
Инфаркт миокарда ;
Перитонит .

Прогноз течения патологического процесса зависит от того , насколько эффективно удалось восстановить диурез . Таким образом , последствия длительного сдавливания могут быть минимальными , если медикам своевременно удалось восстановить функцию почек . В противном случае следует опасаться необратимого поражения почек , которое может привести даже к смертельному исходу .

Синдром длительного сдавления (синонимы: крэш-синдром, травматический токсикоз, компрессионная травма, синдром размозжения, синдром Байуотерса) — комплекс специфических симптомов, возникающих вследствие высвобождения долгое время придавленных конечностей. Сущность патогенеза заключается в резком всплеске в общем кровяном русле токсических элементов, накопленных ниже сдавленного участка по причине трофической недостаточности.

Механизм развития синдрома длительного сдавления

Синдром длительного сдавления наиболее часто встречается во времена войн и стихийных бедствий, когда люди, попадая под завалы технических сооружений, вынуждены долгое время ожидать спасения. Зачастую в этих случаях какие-то из конечностей находятся в придавленном состоянии отдельными конструкциями, что и обуславливает развитие патологического процесса.

Впервые синдром был замечен полевыми хирургами во время первой мировой войны. Когда были высвобождены ноги офицера, ожидавшего спасения в течение суток, он скончался в течение нескольких минут.

В основе патогенеза синдрома длительного сдавления лежит компрессионное воздействие на нервные стволы и кровеносные сосуды конечности.

Первичным фактором запуска патологических процессов являются сильные болевые ощущения, в попытке защититься от которых центральная нервная система блокирует крупную иннервацию в придавленной конечности.

Следующим шагом будут ишемические явления на участке, ниже области компрессионного воздействия. Резервные питательные вещества, депонированные в мышцах, быстро заканчиваются, а свежих с кровью не поступает. Кроме того, по причине отсутствия циркуляции крови повышается ее сгущаемость и, как следствие, свертываемость. Такой процесс называется плазмопотеря .

Последующей реакцией организма станет депонирование общего объема крови, циркулирующей в организме, по причине отсутствия ее необходимости для сдавленного участка. Чем выше к центру тела находится область сдавливания, тем большие объемы крови накапливаются в печени и других органах, служащих для хранения резервных объемов крови.

К слову, общий объем циркулирующей крови у взрослого мужчины снижается на 2-3 литра при сдавливании одной грудной конечности выше локтевого сустава и на 3-5 литра — при сдавливании тазовой конечности выше колена.

Стоит отметить, что депонируется в основном жидкая часть крови — плазма. Концентрация форменных элементов крови остается в мало измененном состоянии, что также обуславливает сгущение крови во всем организме. Общая плазмопотеря всегда переносится организмом в разы тяжелее, нежели классическая кровопотеря.

Большую роль в развитии синдрома играет общая интоксикация продуктами метаболизма, образующимися в мышечных тканях сдавленного участка, т. е. токсемия . Венозный застой ниже компрессионного воздействия способствует накоплению углекислоты и других продуктов метаболизма мышечных клеток. При высвобождении конечности эта токсическая масса моментально попадает в общее кровеносное русло и запускает токсемические явления.

• Наиболее сильное токсическое воздействие оказывает повышенное содержание калия и мышечного белка — миоглобина, что приводит к блокированию системы канальцев почек, а в дальнейшем — острой почечной недостаточности.
• Большие концентрации углекислоты вызывают понижение количества свободных эритроцитов, способных присоединять кислород, тем самым обеспечивая дыхательную дисфункцию крови и общий ацидоз .
• Продукты распада, такие как биогенные амины и вазоактивные полипептиды, концентрация которых повышается в общем русле крови, вследствие некротических процессов тканей в месте сдавливания вызывают активные аутоиммунные процессы , приводящие к сильнейшим аллергическим проявлениям.
• Почечная недостаточность, ацидоз, аутоиммунные реакции, общая гипоксия тканей приводят к нарушению баланса кишечной стенки , тем самым, увеличивая ее проницаемость, и дисфункциям защитного барьера, удерживающим патологическое и токсическое воздействие микрофлоры и продуктов пищеварения, находящихся в просвете кишечной трубки.
• Кишечные токсины и микрофлора , беспрепятственно проникая в портальную систему печени, вызывают блокирование ее антитоксических свойств путем подавления мононуклеарных фагоцитов — самых активных клеток, поглощающих в себя токсические продукты распада.

Таким образом, общая интоксикация организма начинает достигать своих пределов, вызывая состояние, близкое к коматозному с последующим летальным исходом. Финальным штрихом , приводящим к остановке сердца и дыхательной деятельности за счет патологического воздействия на центральную нервную систему, является резкое падение артериального давления по причине появления в плазме крови вазопрессорных факторов и массовой гибели эритроцитов.

Клиническая картина синдрома длительного сдавления

Тяжесть синдрома и последующие осложнения зависят от смежных травмирующих факторов, полученных во время трагедии, а также от времени сдавливания, его глубины и площади компрессионного воздействия.

Различают несколько форм сдавления, в зависимости от времени его воздействия.

• Легкая форма — сдавливание на срок не более 4 часов .
• Средняя форма — до 6 часов .
• Тяжелая форма — до 8 часов.
• Крайне тяжелая форма — более 8 часов на одну конечность, до 6 часов при сдавливании двух конечностей или до 4 часов воздействия на три и более конечностей.

Тяжелая и крайне тяжелые формы характеризуются скоропостижным летальным исходом при высвобождении без принятия необходимых мер к спасению.

В других случаях дальнейшее течение патологического состояния условно разделяют на три периода

Начальный период

• Обусловлен очаговыми изменениями в месте сдавливания и близлежащих тканях.
• Кроме того, начинают развиваться признаки эндогенной интоксикации.
• Длительность периода — 2-3 суток после высвобождения.

Как правило, в течение первых нескольких часов состояние здоровья и поведение пострадавших не вызывает опасений при условии отсутствия серьезных сопутствующих травм. Затем начинают проявляться первые видимые нарушения в сегменте ниже компрессионного участка — кожа на ощупь становится огрубевшей, теряется ее эластичность. В подкожной клетчатке образуются очаговые покраснения, постепенно перетекающие в генерализованную синюшность. За короткий период времени развивается отечность сегмента, пульсация кровеносных сосудов пальпируется слабо либо не определяется вообще.

Параллельно с органическими изменениями начинает развиваться эмоциональная неустойчивость, вызванная травматическим шоком и осознанием действительности. Часто на этом фоне появляются признаки острой сердечной недостаточности и общий болевой синдром.

Запускаются ранние стадии тромбогеморрагического синдрома.

• Увеличение концентрации фибриногена.
• Невосприимчивость плазмы крови к гепарину.

Кроме того, снижается количество белых кровяных телец и общие объемы циркулирующей крови — плазмопотеря . Повышается плотность мочи, в ней появляются кровь и белок.

Второй период промежуточный

Длительность промежуточного периода - от 3 до 12 суток, на фоне острой почечной недостаточности.

• Усиливается отечность поврежденного сегмента конечности.
• На коже появляются крупные пузыреобразные образования с прозрачным или геморрагическим содержимым.
• Начинается генерализованный некроз всей поврежденной конечности.

В крови снижается количество эритроцитов за счет их массового разрушения, падает суточное выделение мочи, вплоть до полного ее отсутствия, а также возрастает количество калия, остаточного азота, креатинина. Общее состояние пациента резко ухудшается.

• Повышается общая температура тела.
• Возрастают эффекты вялости, сонливости и эмоциональной тупости.
• Эти симптомы протекают на общем фоне постоянной рвоты и жажды.
• Летальность в этом периоде, даже с учетом интенсивной терапии составляет около 35%.

Третий период — восстановительный

Берет свое начало примерно через месяц после исключения сдавливания. Характеризуется восстановлением почечной деятельности и психологического состояния пациента. Последнее напрямую зависит от прогноза сохранения поврежденной части конечности, что, как правило, уже известно к этому сроку.

• На первый план выходят инфекционные поражения на коже и тканях пораженного сегмента вследствие открытых ран, в том числе и хирургических.
• В зависимости от площади повреждений и общего состояния иммунитета пациента, может развиваться общий сепсис с характерной клинической симптоматикой.
• Болезненность и отечность пораженного сегменты, как правило, исчезают.
• Что касается анемии, пониженного содержания белка в крови и , то они имеют весьма выраженную стойкость и получают тенденцию к изменению только через месяц упорного труда специалистов.

Пониженный иммунитет и пониженная бактерицидная активность крови не изменяет своих патологических состояний в течение нескольких месяцев после травмы.

Характерной особенностью при синдроме длительного сдавливания являются обширные обсеменения крови такими бактериями как:

• клостридии;
• энтеробактерии;
• анаэробные кокки.

То есть это микроорганизмы, обильно насыщающие почву и попадающие в раны вследствие обильного их загрязнения. Профилактические мероприятия против клостридиального мионекроза могут проводиться в течение месяца и более, что обусловлено общей слабостью защитных сил организма и устойчивостью микробов к терапевтическим схемам.

Какую первую помощь нужно оказать человеку при подозрении на синдром длительного сдавления?

Для снижения летальных рисков вследствие сложного патогенеза синдрома длительного сдавления необходимо соблюдать ряд мер, ограничивающих или препятствующих развитию патологических процессов в дальнейшем. Исходя из чего, первая медицинская помощь, оказываемая на месте происшествия, играет крайне важную роль и проводится в определенной последовательности.

• В первую очередь , перед высвобождением конечности обязательно нужно плотно наложить жгут в области выше места компрессионного воздействия . Этим достигается минимальное проникновение в кровь токсических элементов, возникших в поврежденном сегмента сразу после высвобождения.
• После чего конечность высвобождают и плотно забинтовывают, жгут снимают, вводят ударную дозу обезболивающих веществ, как правило центрального действия. Часто для этих целей используют футлярную новокаиновую блокаду выше компрессионной области.
• Также на месте происшествия проводят механическую очистку открытых раневых поверхностей , накладывают антисептические и дегидратирующие повязки.
• В процессе эвакуации продолжают введение обезболивающих и седативных препаратов , проводят инфузионную терапию в сочетании с антибиотиками.
• Транспортировка должна обеспечить полное обездвиживание пациента , особенно его поврежденной конечности.

Общая схема лечения и возможные последствия синдрома

В период стационарного лечения проводят интенсивные противошоковые и поддерживающие очистку крови терапевтические мероприятия. Широко используются для этих целей большие суточные объемы трансфузионных средств — около 2000-4000 мл внутривенных вливаний, дозировки которых регулируются ежечасно, в зависимости от показателей суточного диуреза и состояния гомеостаза. Основу трансфузионной интенсивной терапии составляют искусственная плазма крови, физиологический раствор в сочетании с набором необходимых солей, а также глюкоза в комплексе с витамино- и протеинотерапией.

Обязательна стимуляция образования мочи и снижение свертываемости крови, для чего используют мочегонные и препараты группы гепарина, соответственно. Объем выделяемой мочи должен быть не менее 30 мл в час, что обеспечивает дополнительное очищение крови физиологическим способом.

В качестве консервативной терапии используют препараты, поддерживающие функциональность сердечно-сосудистой системы и уровень иммунных сил организма.

При условии отсутствия должного терапевтического эффекта, что встречается очень часто при обширных поражениях конечностей, в течение 8-12 часов после вменения схемы показаны ряд сложных мероприятий, направленных на очистку крови от токсинов.

• Плазмаферез.
• Цитаферез.
• Гипербарическая оксигеация с целью насыщения тканей кислородом.

Если предыдущие мероприятия не улучшают состояние, а поврежденный сегмент конечности подвергается все более обширным и глубоким некротическим процессам, показана ампутация конечности с максимальной экономией живых участков.

Зачастую отделение поврежденного участка проводится в случаях массовых дополнительных повреждений в виде раздробленных переломов костей, а также разрывов и отрывов мышечной массы. То есть когда специалист приходит к выводу, что попытки терапевтического излечения не приведут к благоприятному прогнозу.

Как правило, завершение промежуточного этапа патогенеза синдрома длительного сдавливания символизирует о благоприятном прогнозе в последующие сроки лечения и послегоспитального периода. (Пока оценок нет)

Под синдромом длительного сдавления понимается ряд симптомов после долгой тканевой гипоксии, вызванной механическим сдавлением сосудов. В тяжелых случаях СДС приводит к некрозу мышечных и нервных тканей. Доврачебная помощь раненым с СДС позволяет предотвратить осложнения тканевой гипоксии, в том числе токсимию, печеночную и почечную недостаточность, которыми сопровождается травматический токсикоз.

Классификация

Выделяют несколько классификаций синдрома длительного сдавления. Если говорить о видах компрессии, то существует:

• синдром позиционного сдавления – локальное повреждение преимущественно конечностей под тяжестью собственного веса в случае длительной неподвижности;
• раздавливание – открытая разновидность травмы;
• прямое сдавление – возникает в случае прижатия предмета большой массы на продолжительный период.

Травматический токсикоз имеет различное клиническое течение, что обусловлено масштабностью повреждений и степенью тяжести травмы. Компрессионная травма легкой формы не вызывает существенных нарушений, и кровообращение со временем полностью восстанавливается. Иное дело – компрессионные травмы внутренних органов и позвоночника. вкупе с синдромом длительного сдавления может привести к летальному исходу. и считаются наиболее опасными. Болевой синдром нередко вызывает шок, а гипоксия тканей – некроз и коматозное состояние.

В понятие травматического токсикоза входят нарушения следующей интенсивности:

• легкий краш-синдром – подразумевает сдавливание преимущественно конечностей сроком до 4 часов. Прогноз СДС легкой степени благоприятный;
• синдром средней тяжести – симптомокомплекс с развивающейся гипоксией, возникает при компрессии сроком 4 – 6 часов;
• тяжелый краш-синдром – возникает по прошествии 6 часов сдавливания, сопровождается почечной недостаточностью, появлением участков некроза. По определению имеет тяжелое течение, но успешно лечится при раннем обнаружении;
• крайне тяжелый краш-синдром – такое состояние возникает спустя 8 часов компрессии. Термин «крайне тяжелый травматический токсикоз» подразумевает состояния, опасные для жизни.

В течении травматического токсикоза медики различают три периода:

• период увеличения отечности и сосудистых нарушений;
• вовлечение в патологический процесс почек, печени, легких;
• стадия выздоровления.

Код травмы по МКБ 10

Поскольку СДС имеет много диагнозов-синонимов, возникают сложности с идентификацией заболевания. В случае выявления подобных нарушений присваивают код по МКБ – T79.5. Под этой кодировкой скрывается травматическая анурия, она же синдром Байуотерса или размозжения, СДС, СПС, миоренальный синдром, травматический токсикоз.

Причины

Синдром длительного сдавления мягких, преимущественно мышечных тканей развивается в результате сочетания трех обязательных элементов:

• потеря жидкой части крови по причине травматизации сосудов и иных тканей;
• развитие болевого синдрома, возможно, шоковых состояний;
• отравление организма некротическими тканями и другими токсичными продуктами, образованными при тканевом распаде.

Патогенез синдрома длительного сдавливания обусловлен долгим пребыванием в условиях тканевой гипоксии. Причинами подобных состояний выступают землетрясения, обрушения и завалы из-за стихийных бедствий. У детей признаки сдавления возникают быстрее, нежели у взрослых. Пока пострадавшего извлекут из-под тяжелых завалов, он может потерять много крови и заработать почечную недостаточность.

Распространенными причинами СДС легкой формы выступают длительные передавливания собственным телом конечностей при падении в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. К тому моменту, когда человек приходит в себя, его мягкие ткани успевают пережить гипоксию.

Симптомы

Назвать точную клинику синдрома длительного сдавления можно, исходя из стадии процесса. Выраженный болевой синдром наблюдается сразу после травмы. Затем при передавливании чувствительность уменьшается, конечность холодеет, сосуды не справляются с транспортной функцией. Состояние больного ухудшается с каждым часом. Нарастает отек поврежденных конечностей, место повреждения синеет. При травматизации позвонков или черепа быстро нарастают симптомы функциональной недостаточности.

Если пострадавший долгое время не получает помощи, наступает смерть. Если же сдавлению подверглась одна конечность, развивается некроз. Признаками гибели конечности выступают:

• нагноение, эрозии;
• обнажение мышц;
• поврежденные ткани приобретают цвет вареного мяса.

Одновременно нарастает острая почечная недостаточность, появляются признаки сердечной аритмии, брадикардии.

Клинические проявления СДС средней и тяжелой формы связаны с функциями внутренних органов. Резко ухудшается общее состояние, не исключен токсический гепатит с возможным развитием полиорганной недостаточности.

В промежуточном периоде синдрома длительного сдавления медики выделяют основные патологические проявления: уменьшение острой симптоматики в течение 2 недель с момента травмы, нарастание отдаленных осложнений – атрофии, контрактур, местных воспалительных реакций. Клиника синдрома длительного сдавления сокращается в случае своевременной медицинской помощи.

Первая помощь

Сразу после освобождения из-под обломков или иных неблагоприятных условий при синдроме длительного сдавления оказывают первую медицинскую помощь. Алгоритм действий включает:

• выше части сдавления затягивают жгут на травмированной конечности;
• накладывают давящую повязку;
• раны санируют;
• дают обезболивающие, не исключены наркотические анальгетики.

Наложения жгута на догоспитальном этапе при СДС необходимо, чтобы остановить распространение токсинов. С этой же целью показано тугое бинтование. Методы и средства обезболивания на разных этапах оказания медицинской помощи варьируются. Неотложная помощь на месте происшествия при синдроме длительного сдавления не исключает реанимационные действия. От сроков и качества первой медпомощи зависит, насколько успешным будет выздоровление пострадавшего при синдроме длительного раздавливания.

Если с момента несчастного случая прошло менее 2 часов, то последовательность действий при оказании пострадавшему медпомощи будет иной. Больного с синдромом длительного сдавливания при отсутствии знаков некротизации – синюшности, отечности, потери чувствительности, допускается согревать.

Синдром длительного сдавления в первой стадии не успевает оказать разрушительного действия на организм, а значит, первая помощь при синдроме длительного сдавления допускает использование методов и средств, стимулирующих кровоток. Если время трагедии неизвестно, оказывают стандартную первую помощь, особенностью которой является отказ от быстрого освобождения от давящего груза.

Диагностика

Выявить травматический токсикоз удается в ходе осмотра пострадавшего. В случае длительных нарушений микроциркуляции крови возникают застойные явления, возможно, с некрозом. Оценить опасность сдавления позволяют лабораторные методы диагностики, которые определяют вязкость крови и воспалительный процесс. Наблюдаются электролитные нарушения, возрастает концентрация глюкозы и билирубина.

В травматологии и ортопедии используется радиодиагностика: рентгенография, КТ, МРТ. При поражении почек и печени большое значение имеют анализы мочи. Высокий уровень миоглобина свидетельствует о почечной недостаточности. При развитии ацидоза увеличивается кислотность.

Метаболический ацидоз развивается уже на начальной стадии СДС. В токсическом периоде нарушается свертываемость крови, увеличивается содержание креатина в моче, обнаруживается сывороточный альбумин.

Лечение

Интоксикация развивается стремительно, поэтому важно сократить токсическое действие продуктов распада внутри организма. С этой целью назначают раствор глюкозы и солевые растворы. По решению врача применяются препараты альбумина. В раннем периоде 1 лишь детоксикации организма достаточно, чтобы устранить основные симптомы синдрома длительного раздавливания, однако специфическое лечение требуется для восстановления функций конечности.

Если у больного наблюдается эндотоксикоз, выручат глюкокортикоиды, которые сохраняют целостность клеточных мембран. Другими необходимыми препаратами являются 10% хлорид кальция, 4% гидрокарбонат натрия. Они используются в медицине катастроф с целью поддержать функции почек и уменьшить токсическое воздействие на сердечную мышцу.

Основное лечение при краш-синдроме осуществляется в стационаре. В рамках интенсивной терапии назначают инфузионные препараты, поддерживают показатели жизнедеятельности. Острый период, который может длиться несколько дней, требует постоянного медицинского контроля. При развитии острой почечной недостаточности необходима стимуляция диуреза.

Лечить ОПН следует одновременно с прочими последствиями СДС. При длительном сдавлении требуется экстракорпоральная гемокоррекция. По назначению врача может быть использован гемодиализ, гемосорбция, мембранный или дискретный плазмаферез. При ОПН придерживаются строгой диеты. Ограничивают прием воды.

Симптоматическая терапия включает прием анальгетиков, диуретиков, средств для поддержания сердечной деятельности. В травматологии тактика лечения определяется с учетом повреждения опорно-двигательного аппарата. Конкретное лечение отдельных органов зависит от их локализации, степени раздавления, продолжительности тканевой гипоксии. В рамках общей терапии назначают гепарин натрия, нандролона деканоат.

Если при сдавливании обнаруживается хирургическая патология, она подлежит немедленному исправлению. При развитии контрактуры и масштабного отека показана фасциотомия. Компрессионная травма с некрозом тканей обязывает провести хирургическое удаление мертвых участков, сгустков крови, гнойников. После иссечения наркотизированных волокон рана ушивается. По необходимости ставится дренаж.

Некроз мышечных волокон, который носит необратимый характер, вынуждает проводить ампутацию конечности. При малейшей возможности сохранить жизнеспособность мышц осуществляют иные хирургические и медикаментозные мероприятия. Способность мышц к восстановлению определяется по степени сокращения и разновидности кровотечения. Если все признаки указывают на необратимую ишемию, медлить с операцией нельзя.

После хирургического лечения уделяют повышенное внимание инфузионной терапии. Вводят до 1 л плазмы в сутки. В качестве детоксикационного средства применяют активированный уголь, для выравнивания кислотно-щелочного баланса используется натрия гидрокарбонат. Строго придерживаются правил асептики во избежание гнойных осложнений.

Реабилитация

Восстановление после травматического токсикоза занимает непродолжительный период, если сдавливание имело легкую форму. В противном случае реабилитация затягивается, причем полностью восстановить жизнеспособность мышечных тканей не представляется возможным.

Задача реабилитационной терапии – вернуть функциональность пораженных частей тела, избавится от контрактур и остаточных болей. Для этого используют аппаратную физиотерапию, ЛФК, массаж.

Наличие сопутствующих заболеваний и пожилой возраст снижают вероятность полного восстановления. Прогноз зависит от клинической картины и индивидуальных особенностей организма пострадавшего.

Осложнения и последствия

Главным и наиболее опасным осложнением СДС выступает недостаточность печени, которая развивается стремительно при отсутствии адекватного лечения. Именно она становится виновником гибели потерпевшего в большинстве случаев. Выделим и другие негативные последствия, которые указаны в порядке распространенности:

• ДВС-синдром – спутник тяжелого токсического токсикоза, характеризуется повышенной летальностью;
• отек легких – приводит к тотальной гипоксии и смерти;
• геморрагический шок – сопровождает преимущественно раздавливания, связан с масштабной потерей крови;
• инфекционно-септические осложнения – возникают по причине заражения травмированной зоны, требуют срочного медицинского вмешательства, иногда ампутации конечности.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.