Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Этиология. Патогенез. Диагностика. Современные методы лечения.
Термин «простата» происходит от греческого «prohistani», обозначающего понятие «стоять перед чем-то». Впервые этот термин использовал в 335 г. до н.э. Herophilus из Александрии для описания органа, расположенного перед мочевым пузырём. Уже основоположник первой отечественной хирургической школы И.Ф.Буш (1831) различал доброкачественное и злокачественное поражение предстательной железы, нарушающее мочеиспускание.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)- одно из самых распространённых урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста.
Это заболевание тесно связано с процессом старения организма. Хотя оно не представляет опасности для жизни, но его клинические проявления- симптомы со стороны нижних отделов мочевыводящих путей (СНМП)- заметно снижают качество жизни пациентов.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы развивается вследствие роста доброкачественной опухоли слизистых парауретральных желёз, окружающих мочеиспускательный канал в простатическом отделе уретры. Заболевание является наиболее частой причиной нарушения функции мочевого пузыря. Причиняющие беспокойство СНМП обычно отмечаются у 30% мужчин в возрасте старше 65 лет. Пока ещё не удаётся получить точные данные о распространенности и эпидемиологии ДГПЖ. По имеющимся на сегодняшний день эпидемиологическим данным распространённость ДГПЖ (данные аутопсии, гистологических исследований) в большинстве стран достигает 20%-40% у 50-летних мужчин, 50% у 60 летних, 57% у 70 летних, 80%-90% у 80- летних. В связи с увеличением продолжительности жизни населения на планете значение социальных и экономических аспектов ДГПЖ возрастает.
Этиология.
Причина возникновения гиперплазии предстательной железы неясны. Наиболее этиологически значимыми факторами являются возраст и гормональный статус пациента. Имеются убедительные свидетельства о связи возрастных изменений в эндокринной системе с гиперплазией парауретральных желёз.
У молодых мужчин возникновение гиперплазии предстательной железы является исключительно редким.
Гиперплазию парауретральных желёз можно рассматривать как проявление «мужского климакса».
Патогенез.
Предстательная железа- фиброзно- железисто- мышечный орган, напоминающий по форме плод каштана, уплощенный в переднезаднем направлении, длина которого -3-4 см, ширина-4-5 см и толщина-2-3 см. В ходе полового созревания масса предстательной железы к 18 годам достигает 20-25 г. По задней поверхности предстательной железы определяется бороздка, разделяющая её на две половины и соответствующая месту вхождения семявыбрасывающих протоков. В норме масса и строение органа не изменяется на протяжении последующих 25 лет, у 25% мужчин в пожилом и старческом возрасте наблюдается её атрофия, а у большей оставшейся части- увеличение парауретральных желёз, выраженное в различной степени.
Многочисленные исследования гормонального статуса больных выявили закономерности, дополняющие представление о патогенезе заболевания. Важное значение в патогенезе заболевания придаётся изменению метаболизма андрогенов и накоплению дигидротестостерона в клетках простаты, увеличению количества цитоплазматических рецепторов, повышающих функциональную активность простатической клетки, а также соотношению андрогенов и эстрогенов в организме к другим факторам.
Обнаружено, что содержание тестостерона одинаково как в нормальной предстательной железе, так и в изменённой аденоматозной гиперплазией ткани, в то время как уровень дигидротестостерона в последней пятикратно повышен. Лабораторное моделирование заболевания на собаках с удалёнными тестикулами, получавших дигидротестостерон в качестве заместительной терапии, приводило к развитию заболевания подобного гиперплазии предстательной железы. При этих исследованиях было выявлено, что эстрадиол действует как синергист дигидротестостерона в развитии модели доброкачественной гиперплазии.
Патологическая анатомия.
ДГП характеризуется увеличением количества клеток переходной зоны и периуретрального отдела предстательной железы (т.н. стромальной части простаты), что приводит к механическим и функциональным расстройствам мочеиспускания, вплоть до его полного прекращения.
Морфологическими исследованиями установлено, что источником роста узлов гиперплазии являются слизистые парауретральные железы, а не альвеолярно трубчатые железы, как при раке предстательной железы. В начале заболевания процесс развивается диффузно под слизистой оболочкой простатического отдела уретры, в последующем пролиферация идёт неравномерно с основным ростом вперёд от дна простатической части уретры с формированием средней доли гиперплазии, позже экзофитно от латеральных частей предстательной железы с образованием боковых долей новообразования.
В течение заболевания гиперплазированная ткань растёт по направлению кнаружи, к анатомической капсуле предстательной железы, сдавливает её и приводит к увеличению размеров всего органа (подпузырная форма). Распространение роста внутрь мочеиспускательного канала и мочевого пузыря также приводит к уменьшению его просвета и нарушению транспорта мочи (внутрипузырная форма).
Рост узлов гиперплазии простаты обусловливает удлинение и сдавление простатической части мочеиспускательного канала и изменение его кривизны. Просвет мочеиспускательного канала приобретает сложную щелевидную форму, практически сомкнут: в этой зоне локализуется причина инфравезикальной обструкции. Шейка мочевого пузыря приподнимается гиперплазией. При ретротригональной форме может сдавливаться интрамуральный отдел мочеточников с развитием уретеропиелоэктазии.
Выявлено существование дополнительного механизма нарушения транспорта мочи из почек при гиперплазии предстательной железы: растяжение кольцевидных мышечных структур шейки мочевого пузыря гиперплазированными узлами в процессе роста вызывает сдавление устий мочеточников вследствие натяжения мышечных пучков восьмёркообразной формы, охватывающих устья с одной стороны и заканчивающихся в зоне кольца мышц шейки и задней уретры.
При поздних стадиях заболевания растяжение мочевого пузыря вызывает мочепузырно- мочеточниково-лоханочные рефлюксы.
В результате затруднённого оттока мочи из мочевого пузыря постепенно развивается компенсаторная гипертрофия его мышечной стенки, которая затем сменяется декомпенсацией и атонией. Между отдельными гипертрофированными пучками образуются углубления слизистой оболочки- формируется трабекулярность слизистой оболочки. На поздних стадиях декомпенсации стенка органа истончается. Слизистая оболочка пролабирует между мышечными волокнами и образует одиночные или множественные ложные дивертикулы, которые в отличие от истинных не содержат в составе своём мышечного слоя.
Общепринято, что инфравезикальная обструкция при ДГПЖ связана с увеличением простаты. Однако отсутствие корелляции между симптомами нарушенного мочеиспускания и размерами ДГПЖ указывает на то, что патофизиологические процессы при ДГПЖ более сложные и многокомпонентные. Механизм инфравезикальной обструкции вследствие ДГПЖ включает как анатомические, так и функциональные факторы.
Функциональная (динамическая) обструкция связана с симпатически зависимым повышением тонуса гладкой мускулатуры простаты, задней уретры и шейки мочевого пузыря. Напряжение гладкой мускулатуры простаты регулируется автономной нервной системой. Динамический компонент обструкции, обусловливающий в большей степени ирритативную симптоматику, возникает вследствие стимуляции α- адренорецепторов, расположенных в шейке мочевого пузыря, задней уретре и самой предстательной железе, что вызывает повышение тонуса и сокращение гладкомышечных структур.
При ДГПЖ повышение количества α 1 - адренорецепторов происходит как в результате увеличения предстательной железы, так и вследствие увеличения симпатической иннервации с возрастом.
При ДГПЖ соотношение стромальной и железистой ткани в простате равно 6:1. 98% α 1 - адренорецепторов располагаются в стромальных компонентах простаты, этим объясняется эффективность α 1 - адреноблокады при терапии ДГПЖ.
Масса гиперплазии предстательной железы колеблется от нескольких граммов до 400 г и более. В ходе увеличения объёма гиперплазированной ткани развивается сдавление собственно ткани предстательной железы между анатомической капсулой органа и растущими узлами. Слой ткани, отделяющий узлы гиперплазии и ткань предстательной железы, называют хирургической капсулой.
В зависимости от соотношения железистой, соединительной и мышечной ткани при гистологическом исследовании гиперплазии парауретральных желёз различают железистую, фиброзную, миоматозную и смешанные формы заболевания.
Классификация.
Клиническая классификация стадий гиперплазии предстательной железы включает 3 стадии:
Стадия 1- компенсации- без образования остаточной мочи и существенных изменений со стороны верхних путей и почек;
Стадия 2- субкомпенсации: в мочевом пузыре выявляется остаточная моча, а почки и верхние мочевые пути проходят этапы снижения функционального состояния (латентная стадия хронической почечной недостаточности);
Стадия 3- декомпенсации: полная задержка мочеиспускания и поздняя (интермиттирующая или терминальная) стадия хронической почечной недостаточности.
-это аденома предстательной железы растет из рудиментов парауретральных желез и располагается в подслизистом слое мочеиспускательного канала.
Этиология и патогенез.
Разрастание парауретральных желез сопровождается сдавлением и атрофией паренхимы предстательной железы.
Под влиянием аденомы изменяется форма железы: она становится округлой, грушевидной, состоит из 3 долей, которые охватывают мочеиспускательный канал и деформируют его просвет, аденома окружена соединительной тканью.
Доля железы может, как клапан, перекрывать внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и вызывать застой мочи в мочевом пузыре, верхних мочевых путях, почках.
Просвет мочеточника при аденоме предстательной железы расширен вплоть до лоханки. Заболевание заканчивается развитием двустороннего пиелонефрита, хронической почечной недостаточности.
Расстройство кровообращения в шейке мочевого пузыря и предстательной железе и гипоксия приводят к снижению уровня тканевого метаболизма с уменьшением сократительной способности детрузора.
Клиника.
Симптомы заболевания зависят от степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря, в связи с этим выделяют три стадии.
В первой стадии аденома проявляется учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам. Первая стадия длится 1–3 года, остаточной мочи нет, железа увеличена, плотноэластической консистенции, границы ее четко очерчены, срединная борозда хорошо пальпируется, пальпация железы безболезненная.
Во второй стадии появляется остаточная моча; иногда моча мутная или с примесью крови, наблюдается острая задержка мочи, присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности.
В третьей стадии пузырь сильно растянут, мутная или с примесью крови моча выделяется по каплям; наблюдаются слабость, похудание, плохой аппетит, анемия, сухость во рту, запор
Диагностика.
При пальпации железа увеличенная, плотноэластическая, полушаровидная. При цистоскопии видны дивертикулы мочевого пузыря и его трабекулярность, изза которой устья мочеточников иногда трудно обнаружить. Экскреторная урография выявляет функциональноморфологические изменения в почках и мочеточниках. Радионуклидные методы применяют для исследования функции почки, определения количества остаточной мочи. Информативна эхография.
Лечение .
ВИДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Оперативное вмешательство дает возможность освободить уретру от давления простаты. При этом производится удаление разросшегося органа не в полном объеме, а лишь частично. Это приводит к нормализации процесса оттока мочи, исключению появления ее застоя.
В операционном лечении аденомы простаты используются два способа:
- Трансвезикальная аденомэктомия
ТУР — ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРОСТАТЫ
в положении лежа на спине. Его ноги согнуты в коленях и широко раздвинуты. Врач вводит в уретру резектоскоп. Это специальный инструмент, оснащенный микроскопической камерой. Изображение передается на монитор. Это дает возможность специалисту постоянно следить за своими действиями. Резектоскоп обрезает ткани железы, сдавливающие мочеиспускательный канал. Исключить кровотечение позволяет прижигание обрезанных сосудов.
Удаленные кусочки ткани отправляются на исследование, позволяющее определить характер образования, убедиться в отсутствии раковых клеток.
После того, как сама операция аденомы предстательной железы закончена, в мочеиспускательный канал устанавливается трубочка, изготовленная из латекса или из силикона. На ее конце находится мочеприемник.
ЧРЕСПУЗЫРНАЯ (ТРАНСВЕЗИКАЛЬНАЯ) АДЕНОМЭКТОМИЯ
Трансвезикальная аденомэктомия является более травматичным способом операционного лечения аденомы простаты. Для удаления тканей, оказывающих давление на уретру, в зоне брюшной полости между лобком и пупком хирург разрезает кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы и стенку пузыря. Затем имеющиеся узлы аденомы удаляются при помощи пальцев. Кроме катетера, который устанавливается в уретру, иногда в операционный разрез вставляется дренажная цистостомическая трубка.
Такое удаление аденомы предстательной железы требует более длительного пребывания в больнице, чем после ТУР.
Круглов Сергей Владимирович
Круглов Сергей Владимирович , Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,
Редактор страницы:
Семенистый Максим Николаевич
Ведущие специалисты в области хирургии органов таза:
Касаткин Вадим Фёдорович
Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Перепечай Вадим Анатольевич
Перепечай Вадим Анатольевич , Кандидат медицинских наук,Заведующим отделением урологии КБ№1,Заслуженный врач РФ.
Данные, касающиеся частоты этого заболевания, весьма разноречивы в зависимости от того, основаны ли они на клинических, патологоанатомических и гистологических наблюдениях. Чаще приходится считаться с данными, основанными на патологоанатомических исследованиях.
По данным патологоанатомических вскрытий, аденома в той или другой степени встречается у 35-45% мужчин в возрасте 50-60 лет и у 75% в возрасте 60-70 лет. Эти данные указывают также на то, что далеко не каждая аденома предстательной железы сопровождается клиническими симптомами болезни.
Патологическая анатомия аденомы предстательной железы в настоящее время хорошо изучена.
Вес аденомы и размеры ее подвержены значительным колебаниям. В начальных стадиях она бывает небольшой, а по мере развития процесса достигает значительных размеров. Часто можно наблюдать аденому весом в 50 70 г, а также 120-200 г. Некоторые авторы сообщали об аденомах весом до 400 а и больше.
Аденомы бывают различной формы, но чаще встречаются круглые (цилиндрические и грушевидные). Поверхность их обычно гладкая, консистенция эластичная. Опухоль с плотными хрящевидными участками заставляет подозревать злокачественное превращение последней.
На разрезе аденомы предстательной железы видно, что увеличение ткани не гомогенно, что периуретрально по направлению к мочевому пузырю имеются ограниченные узлы, иногда единичные, иногда множественные. Эти узлы тесно связаны со слизистой оболочкой мочеиспускательного канала. Развитие отдельных групп желез вызывает увеличение боковых долей и средней доли.
В зависимости от взаимоотношения аденомы предстательной железы с окружающими органами различают три типа аденомы - интравезикальную, когда рост ее направлен в сторону мочевого пузыря, субвезикальную, когда рост направлен под мочевой пузырь и смешанную форму.
При первом, интравезикальном, типе изменения касаются главным образом внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, которое охватывается опухолью. Опухоли в виде мелких, а местами в виде крупных узлов могут заполнить мочевой пузырь до его верхушки.
Для этого типа аденомы характерно наличие так называемой средней доли, форма которой может быть круглой или грушевидной с верхушкой, обращенной к шейке пузыря. Поверхность ее, покрытая слизистой оболочкой мочевого пузыря, бывает гладкой или бугристой. В некоторых случаях опухоль располагается на тонкой ножке, но чаще на широком основании. Аденома на ножке, расположенная на нижней стенке шейки мочевого пузыря, может служить клапаном и вызывать задержку мочи. Аденоматозное разрастание, окружая устье мочеиспускательного канала в форме полувенка или подковы, также мешает нормальному опорожнению пузыря.
Под влиянием роста аденомы кольцо сфинктера постепенно растягивается. Изменения в сфинктере выражаются в истончении мышечных волокон, а в некоторых случаях даже в атрофии. Растяжение сфинктера нарушает его запирательную функцию. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала изменяет свою форму: нормальное отверстие превращается в щель или принимает форму кратера.
Выступающие в мочевой пузырь аденоматозные узлы располагаются непосредственно под его слизистой оболочкой, а поэтому выделение аденомы из окружающих ее тканей особых трудностей не представляет, за исключением участков, спаянных с простатической частью уретры.
Простатический отдел уретры изменяется как в отношении длины и направления, так и просвета. Из-за продвижения опухоли к пузырю удлиняется не только мочеиспускательный канал, но также приподнимается мочепузырный треугольник. Длина уретры между семенным бугорком и сфинктером значительно увеличивается и может достигнуть 10 см и больше. Одновременно с ростом боковых узлов опухоли происходит растяжение стенки мочеиспускательного канала в дорсо-вентральном направлении. В своей простатической части уретра имеет веретенообразную форму. Изменяется и направление ее: вместо нормальной дугообразной кривизны мочеиспускательного канала на задней стенке его в области семенного бугорка образуется вдавление, вследствие чего происходит искривление уретры с образованием тупого или даже острого угла. Это изменение в направлении мочеиспускательного канала часто служит серьезным препятствием для проведения катетера. Таким образом, у больных с аденомой предстательной железы трудности при катетеризации вызываются: I) углом, образованным в области семенного бугорка; 2) удлинением уретры; 3) аденоматозными узлами, расположенными в области шейки мочевого пузыря; 4) отеком слизистой уретры.^
При втором, субвезикальном, типе аденомы предстательной железы не происходит прорастания аденомы через сфинктер в мочевой пузырь. Весь рост железы направлен в сторону прямой кишки, под мочевой пузырь. В таких случаях приподнимается все дно мочевого
Кроме того, при наполнении мочевого пузыря треугольник не принимает участия в растяжении и опорожнении последнего. Следовательно, треугольник подвергается анатомическим изменениям в последнюю очередь. Все же он часто бывает приподнят, сдавлен и укорочен. Межмочеточниковая связка, вследствие все возрастающего внутрипузырного давления, гипертрофируется и иногда превращается в широкую складку, которая сама является препятствием для опорожнения мочи. Мышечные элементы в треугольнике и нижней части мочеточника также подвергаются соединительнотканному перерождению. В результате этого происходит потеря эластичности, создается атония, которая может вести к рефлюксу, т. е. к забрасыацию мочи в мочеточники, лоханку и чашечки. Анатомические изменения, вызванные аденомой предстательной железы, в мочеточниках, почечных лоханках и почках появляются при продолжительных задержках мочи. Как и мочевой пузырь, мочеточники испытывают большие трудности в выбрасывании мочи. Мышцы мочеточника сперва гипертрофируются, затем постепенно наступает потеря эластичности волокон, мочеточники перестают сокращаться и энергично выбрасывать мочу ■- наступает расширение их.
Гистологическая структура аденомы предстательной железы слагается из железистых ячеек неравномерной величины и формы (рис. 105). В расширенных просветах этих железистых полостей отмечаются эпителиальные разрастания типа папиллярных ворсин. Просветы железок пусты; иногда выполнены секретом, десквамиро- ванным эпителием; кое-где в них встречаются белковые образования.
В отдельных ячейках эпителий располагается в несколько рядов. Всюду виден цилиндрический эпителий с хорошо окрашивающимся ядром у основания клетки. Все железистые сосочковые образования расположены в центральной части железы, под слизистой уретры. Значительное увеличение железистой ткани напоминает характер новообразовательного процесса. В некоторых случаях встречаются разрастания мышечной, в других - соединительной ткани. В соот
ветствии с преобладающей тканью принято различать следующие формы: аденоматозную, встречающуюся в подавляющем большинстве; фиброаденому и фибромиоаденому. Аденоматозная форма предстательной железы встречается в 80-75% всех аденом. На смешанные формы приходится 20-25%.
Этиология и патогенез. Увеличение предстательной железы в старческом возрасте и расстройство мочеиспускания, вызванное этим увеличением, были известны еще в глубокой древности. Morgagni ставил в прямую зависимость расстройство мочеиспускания от увеличения предстательной железы, в то время как другие видели причину в заболевании всего организма, в понижении тонуса, в его старении.
Одной из первых теорий, по которой так называемая гипертрофия предстательной железы рассматривалась не как местное заболевание, а как проявление, свойственное старческому возрасту, проявление общего склероза, захватившего всю мочевую систему, была концепция Guyon. По этой концепции дизурические явления объяснялись не механическим препятствием, вызванным увеличенной железой, а атонией мочевого пузыря, наступившей вследствие общего склероза.
Несостоятельность этой теории не требовала особых доказательств, и она вскоре была оставлена.
Loeschke, Adrion и Kausch пытались восстановить значение утверждений Guyon и его школы, объясняя изменения в предстательной железе различным кровоснабжением периферического и центрального отделов ее. Им удалось установить неодинаковое кровоснабжение обеих частей простаты. Простатическая артерия перед входом в предстательную железу делится на две ветви. Одна из этих ветвей снабжает внутреннюю часть предстательной железы, другая - наружную. Внутренняя ветвь имеет широкую сеть анастомозов с пузырно-уретральной артерией, в то время как наружная ветвь анастомозов не имеет. Таким образом, внутренняя часть железы находится в лучших условиях кровоснабжения. Следовательно, и при артериосклеротических изменениях артерий кровообращение обеих частей железы нарушается неравномерно: наружной сильнее, чем внутренней.
Неравномерное поражение артериосклерозом артерий простаты ведет к атрофии наружной части железы. При этом, ввиду хорошей васкуляризации внутренней части и нарушения равновесия в кровоснабжении, происходит увеличение центральной части предстательной железы.
Однако эти предположения вызывают сомнение, тем более, что еще не доказано более обильное кровоснабжение центральной части железы по сравнению с периферической. Если даже допустить возможность различия в снабжении кровью отдельных частей простаты, то все же трудно представить, чтобы только это вело к компенсаторному их взаимозамещению. Нигде в общей патологии мы не встречаем
частичных гипертрофических изменений, вызванных артериосклерозом; наоборот, склеротический процесс вызывает атрофию и некроз с последующим рубцеванием.
Последующие патологоанатомические работы Kasper и Motz целиком опровергли концепцию Guyon.
Kasper, на основании гистологического изучения двадцати четырех «гипертрофированных» предстательных желез, взятых у мужчин старше 50 лет, установил, что склероз почечных сосудов наблюдался при этом в 8 случаях, мочевого пузыря - в 2, простаты - в 4, склероз же аорты - во всех 24 случаях. Motz своими исследованиями подтвердил правильность работы Kasper: он нашел скле- розированные сосуды в 9 из 30 «гипертрофированных» желез.
В настоящее время взгляды Guyon представляют лишь исторический интерес.
Следующее объяснение происхождения аденомы предстательной железы принадлежит Ciechanowsky. Согласно взглядам этого автора, так называемая гипертрофия предстательной железы обусловлена длительным хроническим воспалительным процессом, результатом которого является пролиферация соединительной ткани. Локализация процесса в центральных участках железы и развитие соединительной ткани, главным образом вокруг выводных протоков приводят к сдавлению, постепенному запустеванию и полной облитерации протоков, последующему расширению альвеол и застою в них секрета и десквамированного эпителия. Таким образом, увеличение размеров предстательной железы происходит якобы за счет расширения альвеол. При распространении процесса больше в периферических отделах стромы железы соединительная ткань, сдавливая альвеолы, постепенно замещает железистую ткань, вызывая атрофию предстательной железы.
Этот взгляд в свое время имел большое число сторонников, так как считалось, что широкое распространение гонореи, часто осложненной простатитом, ведет к образованию гипертрофии предстательной железы.
Таким образом, простатит и гипертрофия простаты считались как бы различными фазами одного и того же процесса. Теперь же вопрос о простатитах изучен хорошо и доказано, что простатит ведет не к гипертрофии, а, напротив, к атрофии ткани, к ее уничтожению. Поданным нашей клиники, охватывающим более 500 наблюдений над больными с аденомой предстательной железы, лишь у 18 больных в прошлом была гонорея и у 10 - простатит. Приведенные цифры ярко опровергают роль воспалительных изменений в этиологии так называемой гипертрофии предстательной железы.
П. А. Герцен отводил воспалительному процессу в этиологии гипертрофии предстательной железы известную роль, но не исключал возможности и опухолевого ее характера. Он придерживался мнения, что увеличение железы происходит не за счет пассивного расширения альвеол в результате сдавления выводных протоков,
как думал Ciechanowsky, а за счет активного роста эпителиальной ткани и последующей реакции со стороны стромы. П. А. Герцен указывает, что у многих больных при клинически определяемой гипертрофии предстательной железы гистологически обнаруживается новообразовательный процесс.
В дальнейшем привлекает к себе внимание «теория новообразования». Albarran и Halle на основании гистологических исследований пришли к выводу, что гипертрофия железы есть доброкачественное новообразование, обладающее свойством превращения в злокачественное. Рядом последующих работ А. П. Гриненко, Loeschke и других было доказано, что речь идет о новообразовании железистой ткани, об аденоме.
Ф. И. Синицин, Ramm и другие считали, что в основе аденомы предстательной железы лежат старческие изменения в яичках. Угасание функции яичек и ненормальная эякуляция ведут к стазу в железе, к расширению альвеол, развитию кист, к хроническому воспалению и в последующем к образованию ложной гипертрофии простаты.
Некоторые авторы (Л. И. Дунаевский), напротив, связывали так называемую гипертрофию предстательной железы с ненормально длительной деятельностью семенных желез. Выводы о влиянии повышенной функции половых желез на развитие гипертрофии простаты не соответствуют клиническим и физиологическим наблюдениям. Яички лиц с так называемой гипертрофией предстательной железы несколько уменьшены в объеме. Количественное определение мужского полового гормона в моче у больных с так называемой гипертрофией простаты показывало уменьшение выделения сексуального гормона по сравнению с выделением его у здорового человека.
О тесной связи между яичками и предстательной железой свидетельствуют клинические и экспериментальные наблюдения. Доказано, что у людей, кастрированных в раннем детстве, предстательная железа вовсе не обнаруживается. Удаление яичек во взрослом состоянии вызывает атрофию простаты.
Тесную связь и взаимное влияние гипофиза и половых желез подтверждают многочисленные эксперименты (С. X. Архангельский и др.), благодаря которым, несмотря на трудность экстирпации гипофиза, удалось произвести ценные наблюдения над животными в течение длительного времени.
Результаты оперативных вмешательств на гипофизе различны в зависимости от того, относились ли опыты к половозрелым или не достигшим зрелости животным. У молодых животных, помимо нарушения общего обмена, замедленного роста, половые железы находились в зачаточном состоянии. Удаление гипофиза у половозрелых животных приводило к атрофии половых желез, угасанию полового влечения. Пересадка гипофиза инфантильным животным вызывала усиленный рост вторичных половых признаков. У кастрированных животных пересадка никакого действия не оказывала.
Таким образом, продукт передней доли гипофиза, не обладая специфическим половым действием, участвует лишь в стимуляции половых желез. Лютеинизирующий гормон стимулирует лейдигов- ские клетки, а фолликулостимулирующий гормон стимулирует железы, вырабатывающие тестикулярный гормон неандрогенного типа, т. е. клетки Сертоли. Asano (1965) показал, что пролактин есть один из гонадотропных гормонов, который обладает лютеинизи- рующим действием. Пролактин в моче был более активен у больных раком, чем у здоровых людей и больных аденомой предстательной железы. Поэтому не исключено, что пролактин играет значительную роль в патогенезе рака предстательной железы. Наличие большого количества эстрогенного гормона оказывает угнетающее, тормозящее действие на гипофиз и гипоталамус. Уменьшение гипофизарного пролактина наблюдается при эстрогенной терапии. Таким образом, как экспериментально, так и клинически доказано, что большие дозы женского гормона уменьшают количества пролактина, вырабатываемого гипофизом.
Известно, что облучение гипофиза рентгеновыми лучами вызывало дегенеративные изменения не только яичек, но и надпочечников.
В настоящее время помимо большого количества стероидов (около 30), полученных из надпочечников, выделены мужские и женские половые гормоны. Влияние коры надпочечников на развитие половой системы - на развитие вторичных половых признаков - имеет большое значение. Патологическое состояние последнего - гиперплазии, опухоли - вызывало преждевременное созревание у детей, феминизацию у мужчин и маскулинизацию у женщин.
Некоторые авторы называют надпойечниКи «вторыми половыми железами». Отсюда становится ясным то большое значение, которое имеет координация функции между простатой, половыми железами, надпочечниками и гипофизом. Нарушение функции или развитие патологического процесса в одном из органов вызывают изменения в другом. Нарушение нормальных соотношений между мужским и женским половым гормонами приводит к патологическим процессам в предстательной железе и гипофизе.
Сложность этой проблемы состояла до сих пор в том, что хотя существующая взаимная корреляция и связь желез внутренней секреции, вегетативной нервной системы и предстательной железы и были более или менее изучены, но до получения гормонов в химически чистом виде трудно было показать их значение в происхождении новообразований предстательной железы.
Синтетическое воспроизводство гормонов в химически чистом виде позволило установить их физиологическое и фармакологическое действие.
Важен и тот факт, что по своему строению сексуальные гормоны имеют много общего с канцерогенными веществами как в общей химической структуре, так и в действии на организм. Кроме
того, известно, что химическое строение фолликулина и канцерогенных веществ весьма близко к производным желчных кислот и холестерина, что не исключает возможности их образования из этих веществ.
Первым экспериментальным доказательством участия половых гормонов в генезе опухолей было получение рака молочных желез у мышей в результате длительного введения им фолликулина. Подобные опухоли могут быть получены при помощи синтетических заменителей - синэстрола, диэтилстильбэстрола и др. В настоящее время путем подкожных инъекций или имплантации эстрогенных веществ получен рак шейки матки (Я. С. Кленицкий), рак тела матки (Е. Л. Пригожина), фибромиома предстательной железы (Б. В. Ключарев).
Не только экспериментальные исследования, но и клинические наблюдения показали зависимость опухолевого процесса половых желез от гормонов. Так, например, нерожавшие женщины чаще заболевают раком молочной железы, чем рожавшие. У женщин - «старых дев», не живущих половой жизнью, чаще наблюдаются опухоли половых желез, чем у живущих нормальной половой жизнью.
У женщин, принимавших длительно большие дозы эстрогенных гормонов, наблюдалось возникновение рака молочных желез и половых органов. Таким образом, при возникновении в организме дисгормональных отношений или определенных предрасполагающих физиологических условий женский половой гормон может явиться фактором, способствующим опухолеобразованию.
Выяснив поведение женского полового гормона в антифизиоло- гических условиях женского организма, весьма интересным было проверить поведение женского гормона в мужском организме. С этой целью нами в 1947 г. были поставлены опыты на самцах мышей, которым в течение всей жизни под кожу вводились эстрогенные гормоны - полианол. Макроскопически наблюдалось сильное расширение мочевого пузыря, мочеточников и лоханок почек, а со стороны половой сферы - атрофия семенных пузырьков и уменьшение в объеме яичек. При микроскопическом исследовании нами были отмечены главным образом изменения предстательных желез (у мышей три доли железы), разрастание и изменение их эпителия, а также утолщение и гиалиноз стромы. Все эти изменения вели к увеличению общего объема предстательной железы.
Характерной особенностью была очаговость процесса, локализация которого вначале ограничивалась центральными железами или простатой-I. Расширение железистых ячеек, разрастание эпителия, сосочкообразные его выросты, задержка секрета и десквами- рованного эпителия в отдельных ячейках - все эти изменения, характерные для аденомы простаты, мы могли наблюдать в первой фазе развития процесса у экспериментальных животных при малых дозировках полианола.
Несомненное сходство мы виделй таюкё в конечной клинической картине изучаемого процесса, который приводит к задержке мочи, расширению мочевого пузыря и почечных лоханок и гибели от причин, связанных с задержкой мочи.
В. П. Коноплев вводил мышам-самцам мужской гормон. В результате этих исследований было установлено, что изменения, возникающие в предстательной железе мыши при введении андрогенного препарата, отличаются от патологического процесса при так называемой гипертрофии предстательной железы. В отличие от очаговых, узловатых разрастаний эпителия при так называемой гипертрофии предстательной железы искусственное увеличение количества андрогенных гормонов в организме мыши обусловливает диффузную гиперплазию эпителия всех трех долей предстательной железы.
При микроскопическом исследовании предстательной железы I (где образуется аденома) эпителий этого отдела железы морфологически не отличается от эпителия железы контрольных и нормальных животных (В. П. Коноплев). Как видно, работа В. П. Коноплева нисколько не противоречит нашим исследованиям, как на это указывают Л. И. Дунаевский и А. С. Портной.
Возможности действия эстрогенных веществ на предстательную железу человека подтверждают патологические изменения в предстательной железе, описанные некоторыми авторами, у новорожденных мальчиков, объясняемые действием эстрогенных веществ, в избытке перешедших к ребенку от матери.
Присутствие большого количества эстрогенных веществ в организме беременных женщин доказано многими авторами. В свете этого факта становятся понятными издавна наблюдавшиеся случаи задержки мочи у новорожденных мальчиков в первые дни после- утробной жизни. В моче и крови таких новорожденных мальчиков в первые дни после рождения обнаружено значительное количество эстрина.
Еще в конце прошлого века Aschaff показал наличие многослойного эпителия в «мужской матке», простате и периуретральных железах новорожденного.
На основании экспериментальных работ нам представляется наиболее убедительной и заслуживающей внимания концепция гормонального генеза аденомы предстательной железы. Аналогичные примеры дисгормональной гиперплазии приводит М. Ф. Глазунов в своей работе о фиброаденоме молочной железы.
Циркуляция в человеческом организме эндогенных веществ и их химическое родство с женским половым гормоном дают нам известное право провести параллель и установить сходство между экспериментами с применением женского полового гормона на мы- шах-самцах и действием эстрина на простату человека. В старческом возрасте нарушается обмен половых гормонов - уменьшается выделение мужского и женского половых гормонов. Мужского гормона в организме продуцируется меньше, а женского больше;
на это указывают исследования Vernet, Novakowski и Schmidt и других авторов.
Engle и другие нашли, что 17-кетостероидов выделяется постоянно у нормальных людей из надпочечников и яичек в отношении 5:3. Hamilton, Johnsen и другие, исследуя выделение 17-кетостероидов, установили постепенное уменьшение гормона у мужчин, начиная с 35 лет до глубокой старости.
Еще Steinachs указывал, что в старческом возрасте яички подвергаются физиологической инволюции подобно яичникам. Но на протяжении многих лет с этим не соглашались. В настоящее время появились новые методы исследования и новые данные о морфологии и физиологии яичка, которые подтверждают предположения, сделанные давно Steinachs. Исследованиями Teem, Sargent и McDonald, Tillinger, Stieve, Sirnson и других доказано уменьшение количества лейдиговских клеток после 50 лет жизни. Однако функция яичек определяется не только числом лейдиговских клеток, но и их размерами, структурой, функцией, количеством выделяемого гормона.
Herchen и другие нашли прямую зависимость выделения гормона от изменений плазмы в лейдиговских клетках. Гистохимические исследования показали, что в больших зрелых клетках Лейдига имеется большое количество мельчайших капелек суданофильных липоидов. В этих жировых капельках содержится холестерин и холестеринэфир, которые являются исходным материалом для образования андрогенов.
По исследованиям Lynch и Scott, содержание липоидов в лейдиговских клетках с возрастом уменьшается. После того, когда исчезают почти все сперматогенные элементы, становятся хорошо видны клетки Сертоли. Lynch и Scott видели накопление липоидов в клетках Сертоли, чем и объясняется увеличение в старческом возрасте количества продуцируемого эстрогенного вещества.
Следовательно, имеющиеся данные о морфологии и физиологии яичка свидетельствуют о его инволюции в старческом возрасте. Вначале поражается инкреторная деятельность яичка и снижается продуцирование тестостерона. Хорошо функционирующие клетки Сертоли продолжают вырабатывать женский гормон.
Таким образом, во вторую половину жизни у мужчин, как показало большинство авторов, циркулирует преимущественно женский половой гормон. Вполне естественно, что женский гормон действует избирательно на родственные ему ткани. Такими родственными тканями являются периуретральные железы, центральная часть предстательной железы или передняя, краниальная часть железы.
Не исключено, что одни и те же железы различными авторами описываются и называются по-разному. Для нас, как и для большинства, ясно, что эта группа желез реагирует на эстрогены так же, как у женщин эстрин стимулирует эпителий вагины. В этих железах
заложены остатки женского полового аппарата, рудименты мюлле- рова и вольфова протоков. Как известно, из мюллерова протока образуется матка, а из вольфова - влагалище. Женский половой гормон, действуя на эти железы, вызывает гиперплазию, разрастание и приводит к аденоме предстательной железы. Собственная предстательная железа или ее задняя часть, каудальная, реагируют на действие андрогенов, вызывая диффузную гипертрофию предстательной железы и при известных условиях рак, а не очаговые разрастания, не аденому.
Таким образом, аденома предстательной железы есть дисгормо- нальное заболевание, вызванное нарушением полового баланса. Происходит нарушение в соотношении мужского и женского полового баланса. Аденома предстательной железы - это мужской климакс, который, в отличие от женского климакса, протекает значительно дольше.
Однако нужно иметь в виду, что развитие аденомы предстательной железы зависит не только от гормональных сдвигов, происходящих в организме, но и от индивидуальных особенностей, от условий жизни, питания, климата, местных процессов в предстательной железе и яичках. О возникновении и развитии аденомы предстательной железы имеются и другие взгляды (Л. И. Дунаевский), которые мы здесь из-за ограниченных размеров книги не в состоянии осветить.
Клиническая картина. В клиническом течении аденомы предстательной железы различают три степени. Первая - начальная, или предвестниковая, вторая - стадия остаточной мочи и третья - парадоксальной ишурии, для которой характерна полная хроническая задержка мочи со значительным растяжением мочевого пузыря и своеобразным недержанием мочи.
В первой стадии мочевой пузырь еще в состоянии преодолевать препятствия, встречающиеся на его пути, и полностью его опорожнять. Симптомы в первой стадии выражаются в частных позывах на мочу днем и ночью и затрудненном мочеиспускании. Учащенные позывы часто являются единственным симптомом болезни в течение долгого времени. Причину этих частых позывов к мочеиспусканию усматривают в гиперемии предстательной железы, наступающей в лежачем положении под влиянием тепла. Некоторые авторы объясняют учащенные позывы полиурией, в результате рефлекса, идущего от переполненного пузыря к паренхиме почки.
Днем, когда больной находится в движении, условия кровообращения в железе улучшаются, и гиперемия и отек шейки мочевого пузыря исчезает. И, наоборот, при продолжительном сидении, запорах, обильной еде, употреблении алкогольных напитков и других факторах, способствующих застойным явлениям в малом тазу и, в частности, в простате, усиливаются позывы к мочеиспусканию. Одновременно с учащением мочеиспускания позывы становятся повелительно неудержимыми. При появлении позыва больной должен
немедленно удовлетворить его. Прервать струю мочи он также не в состоянии. Третьим симптомом первой стадии аденомы является затрудненное мочеиспускание. Оно выражается в том, что больной должен некоторое время ждать, пока начнется выделение мочи. Струя становится вялой, теряет форму дуги, падает отвесно вниз, иногда же она прерывается, и выделение осуществляется каплями. Стараясь опорожнить мочевой пузырь быстрее, больные сокращают брюшной пресс.
Все эти симптомы, выраженные вначале незначительно, с течением времени постепенно усиливаются.
При соответствующем уходе в отдельных случаях первая стадия может оставаться месяцами, а иногда и годами. Однако в большинстве случаев переход во вторую стадию наступает довольно быстро. Симптомы первой стадии сохраняются и во второй. Но во второй стадии появляется новое: создается такое положение, когда мочевой пузырь не в состоянии освободиться от всей находящейся в нем мочи. После каждого акта мочеиспускания в нем остается некоторое количество так называемой «остаточной мочи». Появление ее зависит от ослабления мышечной силы мочевого пузыря и возрастающих изменений в его шейке. Симптомы первого периода более резко выражены во втором. Позывы к мочеиспусканию становятся более частыми, болезненными. Ввиду того, что мочевой пузырь всегда содержит остаточную мочу, он наполняется быстрее и потребность к его опорожнению появляется чаще. Суточное количество мочи увеличивается, причем количество ночной мочи больше, чем дневной. Мочеиспускание происходит вялой струей, иногда каплями.
Мучительные, частые и безрезультатные ночные позывы приводят к ухудшению общего состояния. К этому нередко присоединяются запоры. Все это благоприятствует возникновению инфекции и различных осложнений со стороны верхних мочевых путей. В районе мочевого пузыря иногда появляются тупые боли. Количество остаточной мочи от 50-100 мл доходит до 500 и больше. Вторая стадия может продолжаться ряд лет. Возможная в этот период острая задержка мочи устраняется катетеризацией. Если эти задержки повторяются, то больной вынужден прибегать к ежедневной катетеризации или подвергнуться оперативному вмешательству - отведению мочи. Однако встречаются случаи, когда одна-две катетеризации восстанавливают мочеиспускание на длительный период.
Хроническая задержка мочи ведет к большому растяжению пузыря и к дегенерации ткани. Сократительная способность мочевого пузыря уменьшается, и он не может выделять даже незначительного количества мочи. В некоторых случаях пузырь растягивается до уровня пупка и даже выше. Вместе с сократительной способностью мочевого пузыря уменьшается его чувствительность. Больные меньше страдают от задержки и считают, что в состоянии их здоровья наступило улучшение. Ночью больные спят спокойнее, так
как пользуются мочеприемником, куда непроизвольно стекает моча. Днем позывы хотя и часты, но не причиняют особых страданий, напряжения и боли. Наконец, позывы к мочеиспусканию исчезают, произвольное.выделение мочи прекращается - наступает полная задержка. ”
Скопившаяся в пузыре моча преодолевает сопротивление сфинктера, и небольшое количество ее непроизвольно, каплями выделяется наружу (ischuria paradoxa). В этот период (третья стадия заболевания) со стороны мышечной стенки мочевого пузыря наступают наиболее значительные анатомические изменения. Образуется много дивертикулов. Застойные явления ведут к образованию камней и способствуют развитию инфекции. К этому времени изменения наблюдаются не только в мочевом пузыре, но появляются и симптомы почечной недостаточности. Концентрационная способность почек резко снижается, полиурия усиливается, явления азотемии нарастают. Общее состояние больных резко ухудшается. Они теряют в весе, бледнеют, лишаются аппетита, жалуются на.головные боли и тошноту; язык становится сухим, появляется сильная жажда, дурной запах изо рта. Все это представляет собой выраженную картину хронического отравления организма продуктами распада белков. Присоединяющаяся инфекция ускоряет и без того нарастающие явления уросепсиса. Этот тяжелый период по сравнению с другими является наиболее коротким.
Во всех трех периодах может наступить острая задержка мочи, т. е. такое состояние, когда больной не может самостоятельно помочиться, хотя в мочевом пузыре имеется значительное количество мочи.
Механизм развития острой задержки мочи объясняется аденоматозными изменениями в предстательной железе и присоединившимися к ним застойной гиперемией и отеком слизистой оболочки. Способствующими условиями могут быть резкое охлаждение, продолжительные запоры, злоупотребление алкоголем, нервные потрясения и др.
Больной жалуется на боли внизу живота, которые постепенно нарастают по мере растяжения мочевого пузыря. Позывы к мочеиспусканию беспокоят все больше. Для опорожнения мочевого пузыря больные принимают различные положения, надавливают на мочевой пузырь, безуспешно перенапрягают брюшной пресс. При осмотре больного: в надлобковой области заметно возвышается растянутый мочевой пузырь - круглый или эллипсоидной формы; прощупывается плотно-эластическое образование, а при перкуссии - резкое притупление звука.
После катетеризации и отхождения мочи «опухоль» в надлобковой области исчезает, что подтверждает правильность установленного диагноза.
Осложнения. Обычное течение аденомы предстательной железы часто ухудшается различными осложнениями, вызывающими ряд
новых расстройств. Наиболее распространенными осложнениями являются инфекция, гематурия, камни мочевого пузыря, уросёпсис.
Основной причиной осложнений является инфекция. Несмотря на соблюдение всех правил асептики, патогенная флора часто заносится в мочеиспускательный канал при периодической или постоянной катетеризации. Под влиянием наносимой катетером микро- или макротравмы создаются условия для развития инфекции в уретре.
Продолжительные катетеризации, применение постоянного катетера и затяжные уретриты служат источником новых осложнений - воспаления придатков, яичек.
В отдельных случаях продолжительное пребывание постоянного катетера вызывает лишь небольшие явления уретрита. Иногда применение постоянного катетера способствует возникновению гнойного уретрита с обильным кровянисто-гнойным отделяемым из наружного отверстия канала с покраснением и отечностью последнего. Лечение такого рода уретритов особых трудностей не представляет. Удаление постоянного катетера на несколько дней ведет к исчезновению воспалительных явлений в уретре.
Наиболее частым осложнением, сопутствующим аденоме предстательной железы, является воспаление мочевого пузыря. Можно даже определенно утверждать, что почти у каждого больного, вынужденного прибегать к помощи катетера, обычно наступает воспаление мочевого пузыря.
В первой стадии аденомы обычно приходится иметь дело с острым воспалением мочевого пузыря. Второй и третьей стадии свойственно хроническое течение циститов. Явления острого цистита, резко ухудшающие симптомы основной болезни, обычно держатся недолго, и процесс переходит в стадию хронического воспаления.
Нередко осложнением аденомы предстательной железы бывают камни мочевого пузыря, достигающие иногда больших размеров. Камнеобразованию способствует наличие остаточной мочи, обычно содержащей большое количество фосфатов, а также сопутствующая инфекция. Такое вторичное камнеобразование является источником часто наблюдаемой гематурии. Удаление камней без устранения основной причины (аденомы) не избавляет больных от рецидивов, поэтому наличие рецидивирующих камней является показанием к радикальной аденомэктомии.
Внезапное начало острого пиелонефрита с бурными симптомами лихорадки и болями наблюдается при аденоме простаты относительно редко. Чаще это осложнение протекает без острой реакции и довольно быстро переходит в хроническое состояние. Образовавшееся в результате препятствия к свободному оттоку мочи расширение почечных лоханок с наличием в нем застойной мочи значительно способствует такому вялому течению пиелонефрита. Это осложнение сопровождается поясничными болями, ухудшением общего состояния и повышением температуры по вечерам. Моча становится более мутной и содержит высокое количество белка.
При остром пиелонефрите заболевание начинается с потрясающего озноба, высокой температуры (до 39-40°), головной боли, рвоты, появляется сухость языка. Общее состояние становится тяжелым. Течение пиелонефритов весьма различно. Иногда под влиянием соответствующего лечения температура снижается, боли в поясничной области исчезают, язык становится влажным, общее состояние улучшается. Однако такое течение болезни отмечается далеко не всегда, чаще наблюдается постепенное ухудшение общего состояния. Особенно это происходит в последней стадии аденомы предстательной железы, когда имеются большие анатомические изменения со стороны почек. Иногда пиелонефрит вследствие плохого оттока гнойного содержимого заканчивается пионефрозом.
Гнойно-гематогенные пиелонефриты, нефриты и пионефрозы могут закончиться еще более грозным осложнением - азотемией и уросепсисом.
Произвольная гематурия при аденоме предстательной железы бывает сравнительно редко: по нашим наблюдениям - в 8-10% всех больных с аденомой. Застойные явления в малом тазу создают благоприятные условия для гематурии. Набухание слизистой оболочки мочевого пузыря, задней уретры, равно как и присоединившаяся инфекция, расширенные вены над аденомой способствуют возникновению гематурии.
Наиболее часто кровотечения возникают в результате травмы простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря, нанесенной катетером или другим инструментом.
Аденома предстательной железы, изменяя форму, длину, направление мочеиспускательного канала, местами суживая просвет его, делает стенки более рыхлыми, затрудняет катетеризацию й способствует образованию ложных ходов. Иногда даже проведение мягкого резинового катетера вызывает нарушения слизистой простатического отдела уретры с последующим кровотечением. Образование ложных ходов, т. е. проникновение катетера и других инструментов в железистую ткань, при неумелой катетеризации может также вызвать кровотечение.
Продолжительное кровотечение ведет к образованию сгустков. Закрывая устье мочеиспускательного канала, эти сгустки вызывают острую задержку мочи. Катетеризация часто бывает затруднена, катетер забивается сгустками, приходится его многократно менять. В таких случаях рекомендуется промывание пузыря горячими растворами через катетер с широким отверстием и просветом.
Острая задержка мочи обычно сопровождается значительным приливом крови к мочевому пузырю и образованием под слизистой оболочкой пузыря множества кровоизлияний, могущих служить причиной гематурии. Опасные кровотечения могут наблюдаться при хронической полной задержке мочи. Быстрое опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера при задержке изменяет
внутрипузырное давление, вызывает энергичный прилив крови к слизистой пузыря, вследствие чего возникает кровотечение.
Мной от одного из учеников - курсанта ГИДУ В а - получено письмо, в котором автор сообщает о наблюдении, представляющем практический интерес, и поэтому мы сочли возможным здесь его привести.
Больной был доставлен в урологическое отделение из области с острой задержкой мочи. Врач Ш. взял катетер самого большого диаметра и сразу выпустил два литра мочи. После быстрого опорожнения возникло профузное кровотечение. Все меры, принятые с целью остановить кровотечение (переливание крови, плазмы, введение кальция и др.), оказались безуспешными, и больной умер от кровотечения. По-видимому, если бы больному был вскрыт пузырь и произведена тампонада, исход мог быть другим.
Наиболее тяжелым бывает течение заболевания в тех случаях, когда произошло превращение аденомы предстательной железы в рак. По наблюдениям нашей клиники, а также Л. М. Шабад частота ракового превращения аденомы предстательной железы составляет 5-6%.
Диагностика. Возраст, данные анамнеза и симптоматология аденомы предстательной железы настолько характерны, что постановка диагноза особых трудностей не представляет.
Однако окончательный диагноз ставится на основании объективного исследования больного. Основным методом обследования является пальцевое ощупывание через прямую кишку поверхности предстательной железы. Исследование должно производиться при опорожненном мочевом пузыре, так как переполнение последнего вызывает большое выступление аденомы в просвет кишки и создает не совсем правильное представление о ней. Обычно прощупывается симметрично контурированное тело округлой формы, эластической консистенции, гладкой поверхности, вдающееся в просвет кишки. Размеры аденомы весьма различны. Необходимо иметь в виду, что переход опухоли на стенки таза, определение отдельных плотных узлов хрящевидной консистенции свидетельствуют о наличии рака простаты. Однако основываясь только на пальпаторных ощущениях, не всегда возможно выяснить окончательный диагноз. Пальпаторная диагностика особенно бывает затруднена при внутрипузырном типе аденомы предстательной железы, когда ее рост направлен не в сторону прямой кишки, а через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала в мочевой пузырь.
В доцистоскопический период для диагностики аденомы предстательной железы пользовались перкуторным исследованием расположения мочевого пузыря. Это исследование сохранило определенное значение и до настоящего времени. Иногда и без пальпаторных обследований над лобком, несколько ниже пупка, удается наблюдать, как выдается растянутый и переполненный мочевой пузырь. - Перкуторно во второй и третьей стадиях забо-
леванйя удаеТся определить степень растяжения моЧевого пузыря, а также приблизительное количество остаточной мочи без помощи катетера. По количеству остаточной мочи можно судить о функциональной способности мочевого пузыря.
Урография оказывает значительную услугу для определения наличия остаточной мочи без применения катетера. С этой целью внутривенно вводят сергозин и 20 мин спустя, когда в мочевом пузыре обычно имеется достаточное количество контрастного вещества вместе с мочой, производят рентгеновский снимок. Второй снимок делают после того, как больной освободит свой мочевой пузырь от мочи. Наличие контрастного вещества в мочевом пузыре свидетельствует об остаточной моче. Конечно, эта проба дает только косвенные данные, указывающие на возможность аденомы, так как могут быть и другие причины, вызывающие неполное опорожнение мочевого пузыря.
Рентгенологическое исследование оказывает ценные услуги для выявления аденомы предстательной железы. Иногда уже на обзорной рентгенограмме можно обнаружить контуры предстательной железы. Хорошо видна тень аденомы простаты на фоне заполненного газом мочевого пузыря (пневмоцистография).
Методика пневмоцистографии. После обычной подготовки к рентгенологическому исследованию и удаления катетером остаточной мочи через тот же катетер большим шприцем вводят в мочевой пузырь 150-200 м.л кислорода. Затем производят рентгенограммы мочевого пузыря в прямом положении и в двух косых. На полученных рентгенограммах всегда отчетливо видна тень аденомы, ее форма и размеры. Определяется она над лонным сочленением, на фоне наполненного газом мочевого пузыря. Форма ее может быть конусовидной, клиновидной, овальной, округлой. Контуры всегда четкие (рис. 106).
В настоящее время применяется также томографическое исследование аденомы предстательной железы. Томограммы производят на глубине 9-12 см при положении больного на спине. Этот метод исследования особенно эффективен в комбинации с введением в пузырь воздуха, - пневмоцистотомография (Б. В. Ключарев, Т. А. Осипкова и Н. А. Улитовская, Н. А. Берман и Л. М. Раб- кова, Н. М. Берман и В. Е. Каганский).
Цитоскопию при аденоме предстательной железы мы, как правило, не производим, так как проведение цитоскопа у этих больных часто может сопровождаться большими трудностями. Под влиянием травмы и активизации инфекции могут возникнуть цистит, эпидидимит, уретральная лихорадка, гематурия и др. Цистоскопия необходима, если имеется макроскопическая гематурия неясной этиологии или когда все методы обследования не дали ясного представления о заболевании.
Цистоскопическая картина при аденоме предстательной железы отличается специфическими изменениями со стороны шейки мочевого пузыря. В начальных стадиях аденомы в области переходной складки сфинктера, который в нормальном состоянии
представляется в виде полулуния со слегка вогнутым или прямым краем, появляются бугристые образования, нарушающие гладкий край полулуния. При более выраженном увеличении железы на месте переходной складки видны выпячивания, образуемые аденоматозными узлами.
Рис. 106. Пневмоцистотомография.
Иногда в области сфинктера виден один или несколько асимметрично расположенных аденоматозных узлов. Если боковые доли равномерно увеличены, - опухоль выступает с обеих сторон, напоминая спускающиеся занавески. Средняя доля обычно хорошо видна на задней стенке переходной складки. Субвезикальные формы аденомы предстательной железы особых изменений в пузыре не вызывают, за исключением приподнятости листодиевого треугольника. Цистоскопически также удается определить воспалительные и анатомические изменения слизистой мочевого пузыря. Легко распознаются трабекулы, дивертикулы, свидетельствующие о повышенном внутрипузырном давлении. Иногда можно видеть гипертрофиро
ванную межмочеточниковую складку, расширение устьев мочеточников и другие анатомические изменения, являющиеся результатом длительного заболевания.
Дифференциальная диагностика чаще производится между аденомой предстательной железы, хроническим простатитом, туберкулезом и раком предстательной железы.
Дифференциальная диагностика между аденомой предстательной железы и хроническим простатитом особых трудностей не представляет. Пальпаторно иногда трудно отличить увеличение предстательной железы, вызванное простатитом, от начинающейся аденомы. В таких случаях диагноз ставится на основании признаков, свойственных простатиту. Неравномерное увеличение предстательной железы, болезненные и плотные участки, характер мочи и секрета после массажа простаты, положительная трехстаканная проба исключают наличие аденомы.
Считаясь с тем, что аденома предстательной железы редко встречается в возрасте до 50 лет, надо жалобы, связанные с заболеванием простаты в молодом и среднем возрастах, скорее отнести за счет простатита, чем аденомы.
Довольно просто отличить аденому и. туберкулез предстательной железы. Анамнез, возраст, специфические изменения в предстательной железе и семенных пузырьках при туберкулезе сомнений, в диагнозе не вызывают.
Лечение аденомы предстательной железы может быть консервативным и оперативным. В группу консервативных методов входят гормонотерапия и катетеризация. Оперативные методы лечения в свою очередь могут быть паллиативными и радикальными. Паллиативные (вазэктомия, трансуретральная электрорезекция аденомы, эпицистостомия) имеют целью только уменьшение расстройства мочеиспускания, вызванного аденомой. Радикальная операция - аденомэктомия ставит своей задачей полное удаление аденомы предстательной железы. Существуют различные варианты аденомэктомии: двух- и одномоментной - с дренажем пузыря, одномоментный - с глухим швом, позади- лобковый, промежностный и ишиоректальный способы.
Гормонотерапия. Мысль о применении мужского полового гормона с целью лечения аденомы предстательной железы существовала задолго до его открытия в химически чистом виде. При лечении этих больных ранее применялись порошки и экстракты, приготовленные из простаты и семенных желез животных. Ввиду сложности приготовления вытяжек из желез животных и получения не всегда положительного терапевтического эффекта стали изыскивать средства изготовления мужского гормона биохимическим путем из мочи и крови. Однако потребность в большом количестве исходного материала и ряд других неудобств создавали в этот период трудности для широкого применения гормона.
В i93i г. впервые из мочи молодого Мужчины было получено кристаллическое вещество, названное Butenandt андростеро- ном. В 1935 г. синтез андростерона положил начало дальнейшим изысканиям в этом направлении. Ввиду недостаточной активности андростерона, по сравнению с тестикулярными экстрактами, стали изыскивать и синтезировать новые вещества, близкие по своему строению к андростерону, но обладающие более сильным биологическим действием. Такое вещество вскоре было получено из яичка быка и названо тестостероном. Синтез тестостерона был осуществлен из холестерина и дегидроандросте- рона. Отечественная промышленность производит мужские гормоны: тестостеронпропионат и метилтестостерон. Те-
стостеронпропионат изготовляется в 5% растворе, 2,5% и 1% масляном растворе. Метилтестостерон приготовляется в драже по 0,005 мг в каждой таблетке. Тестостеронпропионат применяется два раза в неделю по 50 мг в виде внутримышечных инъекций. Всего на курс лечения 1000 мг. Метилтестостерон назначается по два драже под язык три раза в день. На курс лечения 2000 мг. Драже метилтестостерона закладывается под язык и там подвергается рассасыванию. Желудочный сок разрушает гормон, и он теряет свое активное действие.
Одновременно с мужским гормоном назначается витамин Е в каплях (масляный раствор, экстракт) или в ампулах для внутримышечных инъекций.
При лечении аденомы предстательной железы применяются мужские и женские половые гормоны. Некоторые авторы предлагают сочетать мужские и женские гормоны. И. Н. Шапиро дает двадцать единиц мужского гормона и одну единицу женского.
В настоящее время доказано, что ни мужские, ни женские гормоны не излечивают аденому предстательной железы и не вызывают в ней процесса обратного развития. Однако при этом методе лечения проявляется тонизирующее действие гормонов на гладкую мускулатуру мочевого пузыря, благодаря чему наблюдается некоторое улучшение клинических симптомов. Есть сторонники лечения мужским половым гормоном, другие - женским.
Первыми в Советском Союзе, предложившими лечить аденому предстательной железы женскими половыми гормонами, были А. Б. Топчан и А. А. Померанцев. Методика лечения по Топчану и Померанцеву заключалась в следующем: ежедневно производятся внутримышечные инъекции 2% синэстрола по 2-3 мл в течение 2 месяцев, третий месяц синэстрол вводится по 1-2 мл. Первый месяц больной находится в постели. Для постоянного оттока мочи в мочевой пузырь через уретру вводят резиновый катетер. Больной получает инъекции пенициллина как профилактическое средство от осложнений, которые могут возникнуть от длительного пребывания катетера в уретре.
Мы еще помним то время, когда не было гормонов, не было антибиотиков. В тот период некоторые больные с аденомой предстательной железы категорически отказывались от оперативного вмешательства, но просили облегчить их страдания. Этой группе больных через уретру в мочевой пузырь вводился резиновый катетер на 20-30 дней и назначались дезинфицирующие, мочегонные средства. После лечения больной чувствовал себя лучше: мочился реже, струя мочи была большого диаметра, затруднение исчезало. Такое клиническое улучшение было временным. Вполне естественно, что больные, леченные по методике Топчана и Померанцева, получали значительное временное улучшение.
Многие клиники, в том числе и мы, не являются сторонниками лечения аденомы предстательной железы синэстролом. Эстрогенные вещества не излечивают больного от аденомы предстательной железы, а временное улучшение отодвигает сроки применения радикального вмешательства и тем самым ухудшает результаты операции. Многим памятно выступление А. П. Фрумкина на 2-й Всесоюзной конференции урологов, в котором он отметил, что многие больные с аденомой предстательной железы, леченные синэстролом, были вскоре оперированы в связи с ухудшением их клинической картины. Кроме того, большие дозы женского полового гормона вызывают химическую кастрацию и приводят к резкому понижению половых функций.
Больные с аденомой предстательной железы нередко обращаются за помощью в возрасте 50-60 лет с сохранившейся половой деятельностью. Мы считаем, что в таком возрасте недопустимо производить биологическую и химическую кастрацию. Лечить синэстролом можно в тех случаях, когда возраст больных превышает 70 лет и они отказываются от операции или им операция аденомзктомии противопоказана.
Противопоказанием для лечения синэстролом больных с аденомой предстательной железы служат также большие трудности, которые возникают при энуклеации аденомы у больных, леченных гормонами. Мощные рубцовые изменения, образовавшиеся между капсулой и аденомой, сильно затрудняют вылущение железы, приводят к нарушению капсулы, стенки мочевого пузыря, вызывают обильное кровотечение. Эти наблюдения отмечались нами, В. М. Близнюком и другими.
Мы считаем более целесообразным применять мужской гормон, так как он не обладает побочным отрицательным свойством. После приема мужского полового гормона все больные отмечают. улучшение общего состояния, прилив энергии, бодрости, повышение работоспособности и т. д. Гормональное лечение мужским гормоном применяется в первой и в начале второй стадии. Однако, как мы указывали, ни мужские, ни женские гормоны не вызывают обратного развития аденомы. Они лишь
воздействуют на гладкую мускулатуру стенок мочевого пузыря, усиливая ее сократительную способность. Это выражается в уменьшении количества или полном исчезновении остаточной мочи. Весьма целесообразно назначать мужской гормон перед аденом- эктомией, в особенности больным, страдающим почечной недостаточностью, азотемией. Андрогены усиливают кровоток в почке, обладают анаболическим действием и тем самым улучшают общее состояние больного.
Катетеризация является весьма распространенным и доступным методом лечения задержки мочи при аденоме предстательной железы.
В настоящее время становится все меньше сторонников длительного лечения больного при помощи только катетера. Катетеризация как самостоятельный метод терапии аденомы предстательной железы допускается только у больных, отказывающихся от оперативного вмешательства, или тогда, когда в силу тяжести состояния больного произвести операцию не представляется возможным. Кратковременная катетеризация для устранения острой задержки мочи и во время подготовки больных к одномоментной аденомэктомии является доступным и жизненно важным мероприятием.
В первой стадии аденомы предстательной железы катетеризация обычно не применяется, за исключением редко встречающейся острой задержки мочи или местного лечения цистита. Во второй стадии, при небольшом количестве остаточной мочи (100-150 см3) и отсутствии инфекции, регулярная катетеризация излишня. Если же количество остаточной мочи превышает 300 мл, - катетеризация производится через каждые 8ч в течение двух-трех недель, пока тонус мочевого пузыря не восстановится. Систематическое выведение мочи через определенные промежутки времени приближает мочевой пузырь к нормальным физиологическим условиям: наступает клиническое улучшение, и больные некоторое время чувствуют себя лучше, моча отходит более свободно, позывы становятся реже.
Постоянный катетер чаще применяется в случаях, когда возникают трудности в проведении его через уретру, и для создания постоянного оттока. Кратковременное пребывание постоянного катетера в задней части уретры и шейке мочевого пузыря способствует уменьшению отека слизистой и создает благоприятные условия для оттока мочи после удаления катетера.
Отрицательными сторонами применения постоянного катетера являются возникающие при этом уретриты, рецидивирующие эпидидимиты или частые закупорки катетера гнойными и слизистыми пробками. Уретральная лихорадка может иметь здесь место, как и при других инструментальных вмешательствах в уретре.
Ввиду развивающегося уретрита, часто с гнойными выделениями из уретры, смену постоянного катетера рекомендуется производить через один-два дня. Весьма необходимо при смене катетера обильное промывание уретры теплым дезинфицирующим раствором.
В а з э к т о м и я, т. е. перерезка и иссечение кусочка се- мевыносящего протока, была предпринята с целью улучшения клинического течения аденомы предстательной железы. Считалось, что после этой операции эндокринная функция яичка возрастает и гормональное влияние оказывает действие на весь организм и на функцию мочевого пузыря. В свое время операция «омоложения», предложенная Steinachs, и заключалась в перевязке семевыносящего протока.
Я. В. Войташевский, В. А. Сперанский писали, что вазэк- томия, произведенная при аденоме предстательной железы, значительно улучшает клиническое течение болезни. Количество дневных и ночных позывов уменьшалось, остаточная моча исчезала. Однако другие авторы не могли подтвердить это мнение.
По нашим наблюдениям, у очень небольшого процента больных (6-8%) в результате вазэктомии временно восстанавливалась функция мочевого пузыря, что выражается в более редких позывах и некотором уменьшении количества остаточной мочи. У основной же массы больных значительного улучшения и уменьшения симптомов болезни не наблюдалось.
Трансуретральная электрорезекция. Еще в 1874 г. Bottini предложил аппарат для рассечения увеличенной предстательной железы с помощью гальванокаустики. Операция производилась вслепую, без оптического прибора, а потому широкого распространения не получила. За последние 10-15 лет появились новые усовершенствованные аппараты с оптикой. Таким образом, была получена возможность все вмешательства производить под контролем зрения.
Под контролем зрения электронож направляется в область шейки мочевого пузыря, где находится аденома. В электроре- зектор непрерывно поступает промывная жидкость, которая очищает операционное поле от струпа. Наиболее распространенные резектроскопы системы: Mac Carty, Nesbit, Lichtenber и др.
В США эта операция занимает первое место среди других вмешательств на предстательной железе. Только в клинике Мейо произведено 11 522 электрорезекций. В Советском Союзе трансуретральная резекция аденомы предстательной железы производилась в трех-четырех урологических клиниках, и количество больных было в пределах 100.
В начале внедрения этого метода в широкую практику отмечалась большая смертность (10%). Совершенствуя методику и разработав показания и противопоказания для трансуретральной
электрорезекции, удалось снизить летальность до 3%. Это вмешательство чаще производится в начальных стадиях, когда аденомэктомия еще не показана, при увеличенной только средней доле, при рецидивах после аденомэктомии и в некоторых случаях, где имеются противопоказания к аденомэктомии.
Противопоказанием к этой операции служат: плохая функция почек, азотемия, воспалительные процессы мочевых путей.
Техника операции. Перед операцией за 40 мин больному делается инъекция морфия - 1 мл, перед самой операцией в уретру вводится 10-15 мл 1%раствора новокаина. Некоторые авторы (П. 3. Пресайзен) производят электрорезекцию под эпидуральной анестезией. Инструмент вводится в уретру под контролем глаза до шейки мочевого пузыря, где выступает аденома. Затем электрорезек- тоскопом выжигается туннель или желоб в аденоме. Операция производится в 1-3 сеанса, а иногда и больше. Нередко кровотечение является большим препятствием для выполнения электрорезекции. Оно затемняет видимость и тем самым удлиняет продолжительность оперативного вмешательства. После операции вводится постоянный катетер. Если мочеиспускание свободно и кровотечения нет,- необходимость в постоянном катетере отсутствует.
Частыми осложнениями после этой операции считаются кровотечение, падение артериального давления, гипонатриемия (Creevy, Blirne, Madsen и Burns и др.). Описаны перфорации стенки мочевого пузыря, образование мочевых затеков, обострение воспалительного процесса.
Большинство отечественных урологов, в том числе и мы, считает, что эта операция не найдет себе широкого распространения из-за значительного процента смертельных исходов, серьезных осложнений и частых рецидивов, требующих повторных вмешательств.
Эпицистостомия производится как первый момент двух- моментной аденомэктомии или по жизненным показаниям при азотемии, уремии и др.
Техника операции. Операция производится под местной новокаиновой анестезией. Между лобком и пупком по средней линии делается разрез длиной 8-10 см. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, мышцы отводятся в сторону. Брюшинная складка отодвигается кверху, мочевой пузырь берется на провизорные лигатуры, между которыми вкалывается троакар. Троакар соединяется трубкой с отсосом, и мочевой пузырь быстро осушается. Троакар удаляют, расширяют рану и производят ревизию пузыря. Затем вводят дренаж, который кисетным швом фиксируется к стенке мочевого пузыря. Пузырь двумя кетгуто- выми швами фиксируется к апоневрозу. Тампоны - к брюшной складке и в околопузырное пространство. Швы на рану.
При этой операции мы обращаем особое внимание на то, чтобы свищ был наложен высоко -- у верхушки пузыря. Это делается для того, чтобы во время второй операции - удаление аденомы - можно было расширить разрез книзу, так как вверху и с боков нависает брюшина, повреждение которой при инфицированной моче весьма нежелательно. Вторым важным моментом при наложении надлобкового свища мы считаем фиксацию мочевого
пузыря кетгутовым швом к апоневрозу. После такой фиксации моча не попадает в околопузырное пространство, не вызывает гнойновоспалительного процесса, не омывает лобковые кости.
Радикальная аденоэктомия. В 1887 г. А. Т. Подрез первый применил частичное иссечение аденомы предстательной железы через надлобковый доступ. С. П. Федоров в 1898 г. предложил метод полного удаления всей аденомы предстательной железы чреспузырным путем. Б. Н. Хольцов в 1906 г. разработал метод двухмоментной надлобковой аденомэктомии.
Показанием для одномоментной аденомэктомии служат: повторяющиеся острые задержки мочи, нарастающие дизурические явления, количество остаточной мочи, превышающее 150 мл, повышение остаточного азота выше нормы и др.
Противопоказанием к одномоментной аденомэктомии является: резкая недостаточность почек, которая выявляется на основании функциональных проб по Зимницкому, внутривенной урографии, хромофункции, определения остаточного азота в сыворотке крови, клиренса мочевины. Изостенурия, гипоизостенурия, удельный вес 1012 являются противопоказанием для одномоментной операции. Выраженная сердечно-сосудистая и легочная, почечная недостаточность, перенесенные инфаркты, нарушение мозгового кровообращения, рецидивирующие тромбофлебиты, дряхлость и др.; острая инфекция.мочевых путей, сопровождающаяся температурной реакцией, печеночная недостаточность и др. также являются противопоказанием.
Показаниями к двухмоментной операции служат противопоказания к одномоментному вмешательству, причем нужно иметь в виду, что не все больные после первого момента наложения надлобкового мочепузырного свища должны обязательно подвергнуться второму моменту -- удалению аденомы предстательной железы. Если после нескольких месяцев пребывания больного с надлобковым свищом концентрационная способность почек не улучшилась и другие общие показатели плохие, второй момент может быть отложен на неопределенное время или навсегда.
Цель наложения надлобкового свища - улучшить функциональную способность почек, разгрузить организм от интоксикации продуктами распада белков - азотистыми веществами и улучшить состояние сердечно-сосудистой системы, воздействовать на бактериальную флору мочевых путей и др.
Некоторые авторы (А. М. Гаспарян, В. В. Гольдберг и др.) ставят более широкие показания к одномоментной операции. Во II и III стадии болезни больные подвергались тщательной предоперационной подготовке. У больных, имевших изменения со стороны верхних мочевых путей с нарушением функции почек и инфекцией, вводился постоянный катетер на 10-12 дней, а иногда и больше. Катетер держали, пока не улучшалось общее состояние больных, а остаточный азот не снижался до нормальных цифр. Одновременно
проводилась подготовка и мероприятия по коррекции сердечнососудистой системы, функции печени, устранению легочной недостаточности и др. Если состояние больных после лечения не улучшалось, прибегали к наложению надлобкового мочепузырного свища.
Анестезия при одномоментной аденомэктомии бывает различной. Одни авторы применяют спинномозговую анестезию, другие - эпидуральную, третьи - эн- дотрахеальный наркоз или другие виды обезболивания.
Урологическая клиника Института усовершенствования врачей пользуется пресакральной анестезией в сочетании с местным обезболиванием передней стенки живота. Перед операцией проводится премедикация. Мочевой пузырь промывается и наполняется фурацилином I: 5000 - 200,0 -300 мл. Для пресакральной анестезии больной укладывается на край операционного стола с приведенными ногами к животу - в гинекологическое положение. Кожа промежности дезинфицируется спиртом и йодом. Между копчиком и анусом анестезируется кожа 0,25% раствором новокаина. Длинная игла вкалывается и проводится по средней внутренней поверхности крестца, как это предложил А. В. Вишневский. Через иглу вводится 150 мл 0,25% раствора новокаина.
Техника операции. Больной укладывается в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. Производится обезболивание и разрез передней брюшной стенки над лобком, как при цистостомии. Вскрывают мочевой пузырь и производят ревизию последнего. Палец левой руки в перчатке вводится в прямую кишку, и, надавливая на дно мочевого пузыря и аденому, создают лучшие условия для ее вылущивания. Энуклеация производится вторым или третьим пальцем правой руки. На аденоме, над участком, максимально выступающим в мочевой пузырь, разрывается слизистая мочевого пузыря. Разрез слизистой мы производили при помощи ногтя, так как рассечение ее скальпелем сопровождается значительным кровотечением. Некоторые авторы рассекают слизистую электроножом. Попав в слой между капсулой и аденомой, производят вылущивание.
Основные условия при энуклеации аденомы: палец должен касаться поверхности аденомы, не отрываться от нее и не углубляться в окружающие ткани. Углубление в окружающие ткани может повести к тому, что палец правой руки встретится с пальцем левой руки. В таких случаях образуется пузырно-ректальный свищ, который весьма трудно поддается закрытию. После того, как аденома обойдена со всех сторон, она удерживается в области внутреннего отверстия уретры слизистой уретры. В этой части при помощи ногтя удается отпрепарировать уретру от аденомы, и аденома становится свободной от окружающих тканей. Из пузыря аденома извлекается или при помощи пальца, или ее можно захватить зажимом Люэра или щипцами Мюзо. Чаще всего выделение аденомы трудностей не представляет.
Сильные сращения аденомы с хирургической капсулой (последствия воспалительного процесса или лечения синэстролом) или прорастание капсулы элементами раковой опухоли создают значительные трудности при вылущении аденомы. Часто в таких случаях вылущение пальцем не удается, и приходится прибегать к выстриганию опухоли ножницами или удалению ее отдельными кусками при помощи скальпеля. Такое удаление аденомы связано с опасностью повреждения стенок мочевого пузыря, с возникновением обильной гематурии, повреждением капсулы и др.
В неосложненных случаях кровотечение, возникающее после удаления аденомы, скоро прекращается, особенно после введения тампона с перекисью водорода. В ложе удаленной аденомы через пузырное отверстие длинным пинцетом вводят тампон с перекисью водорода и сдавливают между пальцами правой руки, находящимися в мочевом пузыре, и пальцем левой руки, находящимся в прямой кишке. Для остановки значительного паренхиматозного кровотечения приходится сменить несколько таких тампонов. Убедившись в отсутствии обиль-
пого кровотечения, в ложе аденомы вводится узкий тампон в 3-4 м. В конец тампона вкладывается гемостатическая губка. Рядом с тампоном вставляется дренаж для отведения мочи. При отсутствии кровотечения из ложа в тампонаде нет надобности, и мы ограничиваемся только введением дренажа. Фиксация дренажа и ушивание раны производятся так же, как это было описано при эпицистостомии.
Некоторые хирурги-урологи, кроме дренажа в мочевом пузыре, вводят в уретру резиновый катетер. Длительное наблюдение за больными, оперированными без применения катетера, показало, что стриктур или облитераций со стороны шейки мочевого пузыря и задней уретры не было. Пребывание постоянного катетера в уретре часто вызывает температурную реакцию и другие осложнения.
Во время операции - аденомэктомии - больному внутривенно вводится противошоковый раствор или консервированная кровь, а иногда и то и другое.
После операции через сутки удаляется тампон из мочевого пузыря, из около- пузырного пространства и от брюшины. Ежедневно проводятся обильные промывания мочевого пузыря. На 8-10-й день после операции проводится буж № 23- 25, проверяется проходимость уретры и шейки мочевого пузыря.
Закрытие надлобкового свища не должно быть стандартным. Если аденома вылущивается целиком и кровотечения нет, введение постоянного катетера для заживления свища производится в более ранние сроки. Если же аденома удалялась кускованием или операция сопровождалась обильным кровотечением с образованием сгустков, свищ закрывается позднее, когда есть уверенность в отхождении всех сгустков крови, отсутствии некротических пленок, свободных кусочков ткани, аденоматозных узлов.
Мы рекомендуем перед закрытием надлобкового мочепузырного свища производить ревизию мочевого пузыря при помощи эпицистоскопии. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводится катетер, через который непрерывной струей поступает прозрачная жидкость. Через надлобковый свищ вставляется цистоскоп и осматривается сначала шейка пузыря, дно и боковые стенки. Необходимо иметь в виду, что в области мочепузырного свища на передней стенке всегда имеется значительный реактивный отек слизистой, который после удаления дренажа постепенно исчезает. Убедившись в отсутствии инородных тел и других патологических процессов в мочевом пузыре, свищ закрывается.
Опыт показывает, что введение постоянного катетера для закрытия свища лучше производить на 10-15-й день после операции. Это дает возможность быстрее закрыть свищ при минимальном пребывании постоянного катетера.
После операции производится внутривенное или подкожное введение физиологического раствора 1,5-2,0 л капельно, с добавлением поливитаминов; назначаются банки или диатермия на грудную клетку, лечебные физические упражнения, активное поведение больного в постели (периодические глубокие вдохи и выдохи, повороты тела на 45° вправо и влево). Для лучшего оттока венозной крови ноги находятся в приподнятом состоянии. В целях предупреждения развития инфекции больные получают антибиотики. Чаще
всего пенициллин вместе со стрептомицином, в отдельных случаях олеотетрин, сигмомицин, морфоциклин. При повышении температуры невыясненного характера делаются инъекции 40% уротропина 10 мл 4-5 дней.
В послеоперационном периоде внимание медицинского персонала обращается на общее состояние больного, так как может наблюдаться послеоперационный шок или позднее кровотечение. Непременным условием наблюдения за больным является проверка кровяного давления и пульса. Необходимо следить за состоянием повязки и функцией дренажа. Важно наблюдать за электролитным балансом, так как нарушение последнего может повести к серьезным осложнениям.
После операции иногда наблюдаются осложнения в виде пневмоний, олигурии, анурии, тромбоэмболической болезни и др. Возможность возникновения кровотечения из ложа удаленной аденомы заставляет избегать назначений за несколько дней до операции для профилактики тромбоэмболий антикоагулянтов, как это делают некоторые урологи. Мы назначаем антикоагулянты на 3-4-й день после операции, пользуясь при этом данными не только протромбина и протромбинового времени, но и результатами исследований фибринолитической активности плазмы крови. В целях профилактики рекомендуется с большой осторожностью относиться к больным, имеющим тромбофлебиты и варикозные узлы, и избегать продолжительного пребывания постоянного катетера до операции и после. Верхняя часть тела не должна приподниматься высоко из-за образующегося при этом угла в тазобедренных суставах, что приводит к застою в бедренных венах.
Атония кишечника, которая иногда возможна после операции, легко устраняется с помощью прозерина или внутривенного введения 10% раствора хлористого натрия.
К послеоперационным осложнениям относится долго не заживающий надлобковый мочепузырный свищ. Причиной этого служит не полностью удаленная аденома, вылущенные, но не удаленные кусочки аденомы, некротические инкрустированные ткани, камни, губовидный свищ идр. Устранение вышеуказанных причин позволяет быстро закрыть надлобковый мочепузырный свищ, и лишь в очень небольшом проценте случаев приходится его зашивать.
К осложнениям аденомэктомии следует отнести также иногда встречающееся недержание мочи. Оно зависит или от растяжения сфинктера аденомой, или повреждения его во время самой операции. Недержание мочи довольно быстро исчезает и только в редких случаях остается постоянным. Стриктуры в области шейки мочевого пузыря встречаются не часто.
Половая функция после аденомэктомии у большинства больных не меняется, лишь отдельные авторы указывают на некоторое снижение половой потенции.
У некоторых больных инфекция в мочевом пузыре стихает не сразу. Таким больным назначается фурадонин по 0,1 три раза в день в течение 7 дней, а иногда и больше, промывание мочевого пузыря, амбулаторное наблюдение врача уролога.
Отдаленные результаты аденомэктомии хорошие. Больные чувствуют себя бодро, акт мочеиспускания становится нормальным. Средняя смертность при аденомэктомии - 3-5%.
По Л. И. Дунаевскому, процент летальности равен 3-5%, по А. М. Гаспарян, при одномоментной аденомэктомии - 2,8%, при двухмоментной - 7,1%. По Salvaris, летальность составила 4,2%. Несколько больший процент приводится другими авторами (Scorer, Knight). В. В. Гольдберг пишет, что основной причиной смерти после аденомэктомии в 59,0% было поражение сердечнососудистой системы и только в 35,9%-мочевой. У не оперированных радикально больных, наоборот, в качестве причин смерти на первом месте было поражение почек - 78,8%, а от заболеваний сердечнососудистой системы умерло 18,7%.
Всем хирургам-урологам приходилось встречать рецидивы аденомы предстательной железы. Рецидивы могут быть истинными и ложными. К истинным относятся рецидивы после полного удаления в сравнительно молодом возрасте (50-55 лет) с ликвидацией всех явлений болезни. Спустя много лет снова возникает дизурия и рек- тально пальпируется аденома или она определяется со стороны мочевого пузыря. Чаще наблюдаются ложные рецидивы; они встречаются, если аденома не удалена полностью. При ложных рецидивах клинические проявления аденомы предстательной железы наступают быстрее, чем при истинных рецидивах.
Одномоментная чреспузырная аденомэк- томия с глухим швом. В 1927 г. Harris сообщил о методе аденомэктомии с первичным швом мочевого пузыря.
Техника операции. Несколько выше лобка поперечным разрезом производится рассечение кожи и подкожной клетчатки, вскрывается мочевой пузырь. Удаляется аденома. Чтобы произвести гемостаз и восстановить шейку мочевого пузыря, прокалывают дно мочевого пузыря сразу же за межмочеточниковой связкой и вкалывают иглу в ложе удаленной аденомы, пытаясь подтянуть треугольник к ложу аденомы. Над введенным катетером в мочевой пузырь справа и слева от катетера накладываются два глубоких шва через ткани ложа. Для фиксации и регулировки постоянного катетера к концу катетера, находившегося в мочевом пузыре, пришивается нить, которая выводится на поверхность брюшной стенки. Швы на рану. Таким образом, полного глухого шва в операции Harris не было - благодаря выведенной нити, фиксирующей катетер.
Hryntschak, следуя основным принципам операции Harris, внес свои модификации. Hryntschak производит разрез над лобком продольно по средней линии. Мышцы отодвигает в сторону, брюшинная складка отодвигается к верхушке мочевого пузыря. Пузырь вскрывается тупо. Через трубку, вставленную в пузырь, моча отсасывается из пузыря, и трубка удаляется. Рана пузыря расширяется. Боковые стенки его берутся на держалки, после чего мочевой пузырь раскрывают расширителями и осматривают. Производится энуклеация аденомы. Для остановки кровотечения на край ложа аденомы накладываются кетгутовые швы. Кровоточащие места прошиваются дважды по обе стороны от сосуда. Hryntschak производит продольное рассечение сфинктера или клиновидное иссечение дна
мочевого пузыря от межмочеточниковой связки к сфинктеру. Автор считает, что после удаления аденомы выступ дна мочевого пузыря нависает над ложем и мешает проведению катетера. Ложе ушивается несколькими глубокими швами, вводится резиновый катетер, который пришивается одним швом к стенке ложа аденомы. На стенку мочевого пузыря накладывается кисетный шов, причем слизистая мочевого пузыря не прокалывается, и второй погружной кисетный или зэтобразный шов.
После наложения швов мочевой пузырь проверяется на герметичность. В мочевой пузырь под давлением вводится дезинфицирующая жидкость и проводится наблюдение за крепостью наложенных швов. Швы на апоневроз и кожу.
В. В. Гольдберг, начиная с 1953 г., разработал метод аденомэктомии с первичным глухим швом. Автор полагает, что общим для операций Гарриса, Грин- чака и предлагаемой им является гемостаз ложа и зашивание раны пузыря. Лишь технические детали выполнения отличают эти операции друг от друга,
В. В. Гольдберг делает срединный разрез между пупком и лобком, рассекает кожу, подкожную клетчатку, апоневроз, мышцы отводятся в сторону, брюшинная складка отодвигается кверху. Тупо вскрывается мочевой пузырь, по возможности дальше от симфиза. Моча с помощью откоса через трубку удаляется из пузыря. Стенки мочевого пузыря растягиваются в поперечном направлении и подшиваются к колее. В полость мочевого пузыря вводится специальный рано- расширитель, слизистая над аденомой рассекается электроножом или скальпелем. Под контролем глаза производится вылущивание аденомы. Полость пузыря и ложе освобождаются от сгустков крови. При наличии крупных, сильно кровоточащих сосудов производится обкалывание их, и ушиваются края ложа по обе стороны. После этого на ложе накладываются поперечные швы. В мочевой пузырь через уретру проводится дренаж. Кисетный шов на стенку мочевого пузыря, без прокалывания слизистой, второй погружной шов зэтобразный. Затем проверяется герметичность швов путем заполнения мочевого пузыря асептической жидкостью. Жидкость вводится под давлением шприцем Жанэ. Убедившись в герметичности, накладывают послойные швы на рану. В отличие от Hryntschak В. В. Гольдберг не производит рассечения дна мочевого пузыря. Вместо катетера в мочевой пузырь вводится дренаж, что дает лучший отток мочи из мочевого пузыря. Для более эффективного удаления сгустков крови из пузыря автор применяет предложенный им аспирационный ирригатор.
В. В. Гольдберг применяет глухой шов и при двухмоментной аденомэктомии. Кстати сказать, что последние составили около двух процентов.
Условия для заживления раны мочевого пузыря после наложения глухого шва при двухмоментной аденомэктомии менее благоприятны, и промокание наступает чаще, чем после одномоментной операции. Однако это не отражается на результатах окончательного заживления раны, которое наступило у всех больных. При двухмоментной аденомэктомии с применением глухого шва послеоперационный период оказался значительно короче по сравнению с тампонадой ложа и надлобковым дренажем.
Нам представляется, что успех операции с глухим швом, детально и тщательно разработанный В. В. Гольдбергом, в большой степени зависит от послеоперационного ухода за больными. Несмотря на гемостаз, ушивание ложа, имеется большая возможность образования сгустков и закупорки уретрального дренажа, в результате чего происходит просачивание мочи через швы. Чтобы избежать побочных осложнений, необходимо промывать мочевой пузырь каждые 1-2 ч или применять аспирационный ирригатор автора. Не имея личного опыта, мы все же считаем, что этот метод должен найти себе более широкое применение и распространение. Он прост,
каждые 1-2 ч или применять аспирационный ирригатор автора. Не имея личного опыта, мы все же считаем, что этот метод должен найти себе более широкое применение и распространение. Он прост, легко доступен, не опасен, имеет небольшое количество осложнений и небольшой процент смертности. Летальность при этом способе равнялась.3,9% на 1000 операций, а при двухмоментной операции - 5,5%.
По задилоб новая внепузырная аденомэк- томия. Идея подхода к предстательной железе внепузырным путем принадлежит Van Stockum. А. Т. Лидский (1923) подробно разработал эту операцию. MiШп в 1945 г. стал широко пропагандировать этот метод лечения. Позадилобковая аденомэктомия получила довольно широкое распространение в Америке и Европе. В Советском Союзе эта операция не нашла большого распространения и применялась в трех-четырех урологических отделениях несколькими авторами (Л. Я- Шницер, Ч. А. Синкевичус, И. И. Сабельников, А. А. Авдеев и др.).
Эта операция применяется преимущественно при ректальных формах и умеренных размерах виутрипузырных аденом.
Техника операции. Вводится резиновый катетер, через который мочевой пузырь промывается дезинфицирующим раствором. Больной укладывается на стол с несколько приподнятым тазом. Поперечным или срединным разрезом обнажается околопузырное пространство. Поперечная фасция рассекается у лобка. Паравезикальная клетчатка вместе с брюшиной отодвигается кзади и кверху. В месте перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал простатическая капсула освобождается от клетчатки, берется за лигатуры и рассекается. Капсула рассекается до аденомы поперечным (Lenco и Ciesllnski), продольным или дугообразным (Ч. А. Синкевичус) разрезом. Аденома выделяется тупым путем. Простатическая часть уретры рассекается поперечно и удаляется вместе с аденомой. Экстрауретральное удаление аденомы удается довольно редко, - как правило, уретра повреждается. Останавливается кровотечение, капсула зашивается двухэтажным швом. К капсуле подводится резиновый катетер. Постоянный резиновый катетер фиксируется к половому члену.
Макроскопическая гематурия обычно продолжается 3-4 дня, а микроскопическая - около недели. Поданным Lenco и Cieslinski, гематурия прекратилась через 3 дня у 73%, у 24% - через 4- 6 дней и у остальных - через 6-7 дней. Постоянный катетер удаляется на 7-8-й день.
Операция может сопровождаться осложнениями. К ним относятся явления сердечной слабости, шок, ранение и поздние кровотечения, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, просачивание мочи через рану после удаления катетера.
Довольно часто операция осложняется остеитом лобковых костей, который развивается на 2-5-й неделе после операции. Первым симптомом заболевания являются боли в надлобковой области, в промежности и на внутренней поверхности бедер. На 3-5-й день после начала заболевания появляются напряжение мышц бедра, движение ног, попытка принять сидячее положение усиливает боли. Температура у большинства бывает нормальной, но может повы-
13 Под ред. М. Н. Жуковой
шаться до 38°. Гемоглобин при этом резко снижается, количество эритроцитов уменьшается, РОЭ ускорена.
Рентгенография костей таза в первые дни заболевания не дает изменений. Только на второй или третьей неделе на рентгенограмме отмечаются гнездные разряжения, явления остеопороза лобковых и седалищных костей.
Лечение остеитов заключается в покое, применении рентгенотерапии, УВЧ, кортизона и др.
В клинике А. П. Фрумкина наблюдалось 12 больных с остеитом. Из 35 оперированных позадилобковым методом остеиты наблюдались у 8, а из 358 больных, оперированных чреспузырно, остеиты были у 4. Таким образом, значительно чаще остеиты встречаются после применения позадилобкового метода оперативного лечения аденомы предстательной железы. Другие авторы не видели такого большого процента осложнений припозадилобковой аденомэктомии.
Промежностная аденомэктомия стала применяться значительно раньше, чем чреспузырная, но сначала не получила распространения из-за частоты серьезных послеоперационных осложнений в виде недержания мочи, прямокишечнопромежностных свищей и т. д. Разработка и изучение топографоанатомических данных промежности и таза позволили постепенно улучшить результаты оперативного вмешательства. Эта операция получила широкое распространение в Америке, а также и в некоторых других странах. В Советском Союзе она применяется редко.
Показанием для промежностной аденомэктомии считаются более благоприятные ректальные формы, а также тучные больные, с подозрением на рак предстательной железы.
Противопоказаниями к операции являются очень узкий таз, анкилоз в тазобедренном составе, большая внутрипузырная аденома и большие камни пузыря.
Техника операции. Больного укладывают на операционный стол в гинекологическое положение с приподнятым тазом и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.
В уретру проводится металлический буж. На промежности над седалищными буграми делается дугообразный разрез через кожу и подкожную клетчатку. Вначале пересекается мышца, идущая между анусом и бульбарной частью уретры, затем пересекается мышца, идущая от уретры к прямой кишке. Рассечение мышц не должно повредить прямой кишки и бульбарный отдел уретры. Рана широко разводится крючками, и поверхность предстательной железы становится хорошо видимой. Простатическая капсула рассекается поперечно на 1 см ниже верхушки простаты. Острым и тупым путем аденома вылущивается; мочеиспускательный канал пересекается у места вхождения уретры в простату. Специальным инструментом - ложечкой обследуется полость мочевого пузыря на наличие камней. Некоторые авторы при удалении аденомы пользуются трактором Юнга.
После ревизии ложа аденомы через уретру в пузырь проводится резиновый катетер. Уретра и шейка мочевого пузыря сшиваются четырьмя узловатыми швами. В ложе вводится тампон или резиновая полоска. Швы на рану. Тампон из ложа аденомы извлекается на 3-4-й день. Мочевой пузырь ежедневно промывается физиологическим раствором. Катетер извлекается после заживления раны на промежности.
М. Н. Енфенджиев, применяя промежностную аденомэктомию, не видел осложнений у 93% больных. Ни разу не наблюдалось послеоперационных свищей, недержания мочи или стриктур. Полное заживление раны наступало через 8-15 дней. Turner и Belt у 6% оперированных наблюдали временное недержание мочи, у 2% - постоянное недержание, у 9% -эпидидимит, 5% больных получили эпидидимит после двусторонней перевязки семявыносящего протока. У многих больных развивается импотенция. Промежностная аденомэктомия имеет много различных модификаций.
Ишеоректальная аденомэктомия. Метод ишеоректальной аденомэктомии в урологических клиниках Советского Союза не применяется. За рубежом этот способ применяется редко.
Техника операции. Больной укладывается на операционный стол на живот, с опущенными и согнутыми в коленях ногами. Под таз подкладывается валик. Отверстие заднего прохода закрывается. Разрез начинается от основания копчика и продолжается справа или слева от заднего прохода и несколько ниже. Ягодичные мышцы и поднимающая мышца рассекаются и отодвигаются в сторону. Прямая кишка отодвигается в сторону и удерживается. Капсула простаты вскры- ‘ вается; через разрез в уретру вставляется «трактор» Юнга, который подтягивает аденому, и происходит вылущение. После ревизии ложа аденомы через уретру в мочевой пузырь проводится резиновый катетер. Над катетером между уретрой и шейкой пузыря накладывается шов. Через рану на промежности рядом с катетером в мочевой пузырь вводится дренаж. Через 8 дней после операции удаляется дренажная трубка, а через 10 дней извлекается катетер
Отдаленные ослоошения аденомэктомии. К отдаленным осложнениям всех способов аденомэктомий следует отнести: недержание мочи, камни мочевого пузыря, хронические циститы, незаживающий надлобковый свищ, стриктуры, остеиты, импотенцию.
Недержание мочи чаще бывает обусловлено атонией сфинктера или значительным его разрушением в момент операции. Большинство авторов отмечают, что это чаще наблюдается при перинеальной, чем надлобковой аденомэктомии.
Камни мочевого пузыря или инкрустация кусочков ткани солями бывают чаще у больных, где аденома вылугцалась с трудом и некротические ткани медленно отторгались; при инфицированной моче и обилии солей возможность образования камней большая.
Хронические циститы чаще всего поддерживаются инкрустированными остатками ткани. У некоторых больных продолжительное время или совсем не закрываются надлобковые мочепузырные свищи. Это бывает из-за цистита или губовидного свища. Иногда наблюдаются стриктуры. Осторожное бужирование и применение лидазы позволяют быстро восстановить проходимость мочеиспускательного канала.
Остеиты возникают редко, и, как мы упоминали, они чаще всего бывают у больных после позадилобковой аденомэктомии.
После надлобковой аденомэктомии, по данным различных авторов, средняя смертность составляет от 6,4% до 2%, при позадилобковой аденомэктомии процент летальных исходов примерно тот же -он равен 6,3-1,8%; после перинеальной аденомэктомии-11-1,6%.
Трудно сказать, какой метод оперативного вмешательства лучше. Для авторов, разработавших тот или иной метод аденомэктомии, имеющих большой навык, опыт, хорошие послеоперационные результаты, - он является лучшим. И бывает очень трудно отказаться, может быть, в пользу лучшего способа. Желая быть объективным в выборе метода аденомэктомии, мы отдали бы предпочтение одномоментной аденомэктомии с глухим швом. Конечно, руководствуясь выработанными показаниями для этой операции. Большое преимущество этого метода в том, что вся операция проходит под контролем зрения; кроме того, здесь не имеет значения форма аденомы (имеем ли мы дело с внутрипузырной или ректальной формами, имеются ли камни в пузыре, большие или малые). Подробное обследование мочевого пузыря при залобковом, промежностном, ишиоректальном методах невозможно»
Menquestions.ru, 2011-2018
Как распознать и вылечить простатит на начальном этапе развития?
Воспаление предстательной железы – очень распространенное заболевание. Простатитом различных форм страдает треть мужчин среднего возраста, и половина представителей сильного пола, преодолевших 50-летний рубеж.
Большая часть мужчин, из-за интимного характера болезни, не спешит посещать врача при проявлении первых признаков заболевания. При этом мало кто учитывает, что воспаление в запущенной форме практически не поддается лечению и влечет серьезные осложнения.
Обращаться к урологу нужно, как только была обнаружена начальная стадия простатита.
Причины и признаки возникновения воспаления железы
Мужчины часто думают, что простатит развивается из-за воздействия каких-то специфических факторов, столкнуться с которыми среднестатистическому человеку невозможно. Но возникновение воспалительного процесса предстательной железы вызывают обычные явления, присутствующие в жизни практически каждого человека.
Развитие бактериального воспаления происходит из-за воздействия микроорганизмов, которому способствует:
- наличие инфекционных заболеваний. Бактерии могут проникнуть в железу по кровеносным сосудам, лимфатической системе, из мочевого пузыря по уретре;
- незащищенные половые акты. Инфекции, передающиеся половым путем, проникают в железу по мочеиспускательному каналу.
Абактериальное воспаление возникает из-за застоев крови и секрета в железе, вызываемых неправильным образом жизни, а именно:
- отсутствием физической активности;
- нерегулярными половыми актами;
- постоянными стрессами;
- регулярными переохлаждениями;
- неправильным питанием.
Симптомы, свидетельствующие о развитии воспалительного процесса:
- затрудненное, болезненное мочеиспускание;
- снижение потенции;
- боль и жжение в уретре;
- болевые ощущения, возникающие в области промежности и отдающие в поясницу и половой член;
- постоянное чувство наполненности мочевого пузыря;
- тянущиеся выделения из мочеиспускательного канала;
- появление в моче белых нитей, слизистых и кровяных примесей;
- ускоренная эякуляция;
- снижение ощущений при оргазме;
- быстрая утомляемость;
- депрессия.
Все эти признаки воспаления предстательной железы могут возникать постепенно, а их интенсивность меняться, в зависимости от характера простатита и стадии его развития.
Стадии воспаления предстательной железы
Всего существует три стадии развития простатита.
Воспаление первой стадии или начальный этап заболевания
Простатит 1 степени проявляется болевыми ощущениями в зоне ануса, промежности, паха и яичек. Также наблюдаются слизистые выделения в мочеиспускательном канале.
Возникают проблемы при мочеиспускании – оно становится учащенным и болезненным, мужчину мучают частые позывы к опорожнению пузыря, в особенности в ночное время.
Нередко проявляются сбои в работе половой системы – снижение потенции и либидо, боль при семяизвержении.
Первый этап развития простатита может длиться 1-3 года, в это время, несмотря на воспалительный процесс в железе, происходит восстановление ее тканей.
Простатит 2 степени
Данная стадия воспаления является промежуточным этапом между началом развития недуга и перетекания его в хроническую форму. Во время второй стадии развития симптомы менее заметны, их интенсивность снижается.
Воспаление развивается, а способность простаты к регенерации становится недостаточной. Из-за этого изменяется анатомия строения железы, возникают рубцы. На этом этапе сильно страдают кровеносные сосуды.
Признаками простатита второй стадии являются болезненное опорожнение мочевого пузыря, быстрая утомляемость, сонливость.
Также страдает эрекция – она может пропадать до наступления эякуляции или сохраняться длительное время после семяизвержения.
Одними из признаков в этот период является радикулит, повышенная потливость, гиперчувствительность кожного покрова в области промежности. Могут наблюдаться сбои сердечного ритма и вегетососудистая дистония.
Простатит 3 степени
На данном этапе заболевание принимает хроническую форму. Происходит отмирание тканей предстательной железы.
Рубцы, образовавшиеся при простатите 2 степени, начинают сдавливать мочевой пузырь. Этот процесс вызывает интенсивные болевые ощущения, также может происходить полная задержка мочи.
Такое состояние – опасное, ведь возникает риск развития патологических состояний почек и мочевого пузыря.
В это время происходит возрастание проявления радикулита, а потливость напротив – исчезает.
Терапия воспаления железы 1 степени
Наибольшей эффективностью обладает лечение, проводимое на начальной стадии простатита.
Адекватное лечение помогает справиться с недугом, не нанося вред организму мужчины. Терапия включает комплексные мероприятия, проводимые в особой последовательности.
Перед назначением терапевтических средств выясняется причина развития болезни. Если воспаление вызвано воздействием бактерий, рекомендуется прием антибиотиков.
При застойном недуге назначаются препараты, улучшающие отток и поступление крови в мужскую железу.
Комплексное лечение включает также обезболивающие, спазмолитические и прочие медикаменты, их назначение зависит от симптоматики болезни.
Помогает избавиться от воспалительного процесса на начальной стадии физиотерапия – индуктотермия, электрофорез, импульсные токи, магнитофорез, лазеротерапия. Улучшается кровообращение, и увеличивается тонус мышц железы при ее массаже.
Завершает лечение прием иммунокоррегирующих и общеукрепляющих препаратов. К таким средствам относят поливитамины, успокоительное, минералы, иммуностимуляторы.
Противобактериальная терапия воспаления
Антибиотики являются одними из наиболее назначаемых препаратов при лечении воспалительного процесса предстательной железы. Прием этих медикаментов обязателен при бактериальной форме недуга, даже если он проходит бессимптомно.
Употребление этих медикаментов должно контролироваться урологом. Для назначения наиболее эффективного препарата проводится анализ микрофлоры, которая вызвала патологии, и определяется уровень чувствительности бактерий к препарату.
Накапливаться в тканях железы в большой концентрации могут препараты, относящиеся к группе эритромицина. Однако недостатком этих медикаментов является то, что большая часть бактерий устойчива к их воздействию.
При невозможности определить конкретный вид возбудителя назначается прием антибиотиков, имеющих широкий спектр действия. К таким противомикробным средствам относят препараты группы тетрациклины, пенициллины, фторхинолоны.
Народная медицина при терапии воспаления простаты
Воспаление предстательной железы хорошо поддается лечению не только при приеме лекарств, но и при использовании средств народной медицины.
Для улучшения состояния достаточно включить в рацион питания такие продукты:
- тыквенные семечки;
- прополис;
- петрушку;
- спаржу;
- апельсины;
- капусту;
- клубнику.
Для терапии заболевания на начальном этапе используют целебные свечи. Для их приготовления необходимо 3 ст. ложки муки, немного меда и яйцо. Все ингредиенты смешиваются, из полученного теста формируются тоненькие суппозитории.
Свечи нужно положить в морозилку, использовать ежедневно с утра и перед сном, желательно после опорожнения кишечника.
Длительность лечения составляет месяц, после чего следует недельный перерыв, затем курс повторяется.
Также нужно отказаться от приема алкоголя и курения, противопоказаны переохлаждения. Лечить недуг можно с помощью занятий спортом и регулярного секса. Такие меры способствуют исчезновению застойных процессов.
Для того чтобы навсегда забыть о заболеваниях предстательной железы, терапию нужно начинать при появлении первых симптомов недуга, и лишь после консультации с урологом. Также не стоит игнорировать регулярные посещения специалиста в профилактических целях.
- обнаружены камни в мочевой системе;
- пациент не может самостоятельно ходить в туалет;
- возникли проблемы с функционированием почек.
Также операция будет назначена, если от приема лекарственных препаратов не наступил ожидаемый эффект.
Причины возникновения слизи и плоского эпителия в простатическом секрете
При заборе под микроскопом не должно быть обнаружено более двух эпителиальных клеток.
Превышение нормы – признак воспаления тканей органа. Высокие значения показывают, что у мужчины дескваматозное воспаление, то есть шелушатся эпителиальные выстилки.
Появление слизи сигнализирует о том, что протоки железы набухли, а просвет закупорен выделениями, иногда гноем.
Видео по теме
Об аденоме предстательной железы в видео:
При подозрении на нарушение важно определить ее размер и объем. Эти параметры являются очень важными при постановке диагноза. Размеры простаты изменяются при доброкачественном увеличении органа – гиперплазии (аденоме).
Размер имеет значение при назначении лекарственных препаратов и при показаниях к операции. УЗИ и ТРУЗИ позволяет не только определить величину, но и изучить структуру органа.
При подозрении на аденому простаты, тем более, если у мужчины нарушено мочеиспускание, он должен обратиться к врачу-урологу. Ранняя диагностика недуга позволяет провести медикаментозную терапию без оперативного вмешательства.
Затратный подход в оценке недвижимости
Десять интересных фактов о Петре I…
Павел табаков, иван янковский и другие сыновья российских артистов Личная жизнь Павла Табакова
Художественное своеобразие повести собачье сердце презентация
Презентация на тему «Эстония