Абсолютное укорочение конечности. Способы диагностики величины функциональной разницы длины нижних конечностей

Руки от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца третьего пальца	Справа	Слева
Плеча а) от акромиального отростка до наружного надмыщелка плеча б) б) от акромиального отростка до внутреннего надмыщелка плеча
Предплечья а) от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости
б)от головки луча до шиловидного отростка
Ноги от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки
Бедра от большого вертела до суставной щели коленного сустава
Голени от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки

Измерение длины окружности конечностей

Суставы: конфигурация, отечность, окраска кожи в области суставов (гиперемия, кровоизлияние), подвижность (активная, пассивная, вынужденная), нарушение подвижности в суставе (анкилоз, контрактура, ригидность, патологическая подвижность). Боли, их характер, локализация, хруст, флюктуация.

Измерение движений в суставах конечностей

	Исходящее Положение	Справа	Слева
Плечевой сустав 1. Сгибание (поднятие руки вперёд): без участия лопатки с участием лопатки 2. Разгибание (отведение руки назад) 3. Отведение: а) без участия лопатки б) с участием лопатки 4. Ротация (поворот руки вокруг продольной оси): а) кнаружи б) внутрь	0 0 0 0
Локтевой сустав: 1 .Сгибание 2. Разгибание 3 Супинация (вращение внутрь) 4. Пронация (вращение к наружи)	180 0 0 0
Лучезапястный сустав: 1. Сгибание (в ладонную сторону) 2. Разгибание (в тыльную сторону) 3.Отведение: радиальное Ульнарное
Тазобедренныйсустав: 1. Сгибание 2. Разгибание 3. Отведение 4. Приведение 5. Ротация (поворот ноги вокруг продольной оси): а) кнаружни б) квнутри	180 0 0 0
Коленный сустав: 1 .Сгибание 2.Разгибание	180 0
Голеностопный сустав: 1. Сгибание: тыльное подошвенное 2. Супинация (приведенное) 3. Пронация (отведение)	115 0 0 0

Окружность суставов измеряется в трех проекциях (над суставом, через центр сустав и под суставом).

Виды нарушений подвижности в суставе:

1. Анкилоз - полная не подвижность в суставе (костная, фиброзная, внесуставная).

2. Ригидность - сохранение незначительных, качательных движений в суставе возникает в результате развития обширных рубцовых тканей, на фоне измененных суставных поверхностей.

3. Контрактура – ограничение подвижности в суставе, возникшее в результате артрогенных, миогенных, десмогенных и дерматогенных изменений, а также могут быть психогенные (истерические), неврогенные (церебральные, спинальные, рефлекторные, паретические). По характеру они различаются: сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие и комбинированные.

4. Избыточная подвижность - расширение границ физиологически

возможных движений.

5. Патологическая подвижность - подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей данного сустава.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, «лающий» и т.д.); время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, перио­дический, приступообразный); условия появления и ку­пирования кашля.

Мокрота (sputum)-, характер, цвет и консистенция (се­розная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилост­ная), количество мокроты одномоментно и за сутки, при­меси крови. Положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты (дренажное положение).

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (про­жилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, тем­ная, «ржавая» или малинового цвета), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями, кашлем и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dispnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении поло­жения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экс­пираторная, смешанная).

Удушье (asthma)-, время и условия возникновения, ха­рактер, продолжительность приступов, их купирование. Пользуется ли пациент микфлоуметром.

Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное), обаяние, носовые кровотечения, ощущение сухости в носу, отделяемое из носа (характер, количество, с запахом, без запаха).

Грудная клетка: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты). Ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки, (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе, на уровне IV ребра.

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Симметричность дыхательных движений (отставание при дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыхательных движений в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, удлиненный вздох, удлиненных выдох).

Ритм дыхания: ритмичный (правильный) аритмичное, дыхание Куссмация, Чейн-Стокса и Биота.

Соотношение вдоха и выдоха.

Одышка: Инспираторная, экспираторнная и смешанная.

Пальпация: резистентность, сравнительное определение голосового дрожания, болезненность. Измерение окружности груди на уровне сосков с определением максимальной дыхательной экскурсии.

Перкуссия: Сравнительная перкуссия легких звук легочный, коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический, тупой с точным определением границ каждого звука.

Топографическая перкуссия (норма):

	справа	слева
Верхняя граница легких (высота стояния верхушек): спереди Сзади: Поля Кренига:		3-4 см. VII (ш.п.) шейного позвонка 3-8 см.
Нижняя граница легких: по окологрудинной линии по среднеключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии
V	-
VI ребру	-
VII ребру	VII ребру
	VIII ребру IX ребру X ребру Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по среднеключичной линии по средней подмышечной линии по лопаточной линии	4-6 см. 6-8 см. 4-6 см.	- 6-8 см. 4-6 см.

Аускультация: Дыхание везикулярное, бронхиальное, жесткое, смешанное, афорическое, ослабленное, неопределенное, отсутствие дыхательного шума. Точно обозначить границы, в пределах которых определяется каждый вид дыхания.

Бронхофония (нормальная, усиленная, ослабленная).

Хрипы: сухие (низкого, высокого тона), влажные (мелко-, средне -, и крупнопузырчатые, звонкие, не звонкие), хрипы с металлические оттенком. Локализация хрипов, появление или исчезновение при кашлевом рефлексе. Крепитация. Шум трения плевры.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

(система органов кровообращения)

Боль в области сердца : локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-VI ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, пос­тоянные или приступообразные, продолжительность бо­лей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркоти­ки), чем сопровождается боль.

Ощущение дискомфорта в груди.

Одышка (dispnoe): условия возникновения (при физи­ческой нагрузке, в покое), характер и длительность одыш­ки, чем купируется.

Удушье {asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения (palpitatiocordis): перебои в сердце: ха­рактер аритмии (постоянный, приступообразный, пери­одический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, пояс­ница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно вы­раженные или резко выраженные), время и условия воз­никновения (к концу рабочего дня, после физической на­грузки, постоянные).

Перемежающаяся хромота, судороги икроножных мышц, варикознорасширенные вены и тромбофлебит в прошлом.

Осмотр пальпаций артерий: Головы, шеи, конечностей, гладкость стенок. Сосуды извитые, не извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Пляска коротид. Пульс (на височных, сонных, подмышечных, плечевых, лучевых, бедренных, подкаленных, а так же на артериях голени и стопы). Определение пульсы одновременно на симметричных артериях. Частота пульса в одну минуту. Напряжение пульса (нормальной, твердой, мягкой). Ритм и правильный, не правильный (вид аритмии). Наполнение (полный, пустой). Величина (большой, малый, нитевидный). Скорость и характер пульса (скорый и высокий, нормальный, медленный и малый, дикротический). Состояние артериальной стенки (мягкая, плотная, эластичная, узловая).

Осмотр и пальпаций вен: Венный пульс (положительны, отрицательный), пульсация вен с точным указанием места пульсаций. Расширение вен (конечностей, брюшной стенки, грудной клетки), с указанием места и стенки расширение. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения и болезненности.

Припухлость, краснота по ходу вен. При варикозном расширением вен нижних конечностей описать симптом Троянова–Тренделенбурга, марлевую пробу Дельбе-Пертеса, симптомов кашлевого толчка Геккенбруха.

Функциональные пробы : Штанге, ортостатическая проба для ослабленных больных, Мартинэ–Кушелевского (20 приседаний за 30 секунд) для выздоравливающих и физически подготовленных больных.

Осмотр области сердце:

Вытягивание области сердце (Vibbuscordis) - верхушечный толчок - сердечный толчок - пульсация во II межреберьях около грудины - патологическая прекардиальная пульсация.

Их характеристика, локализации, сила, распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности.

Эпигастральная пульсация : ее характер (связь с пульсацией брючной аортой, сердца, печени), распространенность (ограниченная, разлитая)

расширения вен в области грудины.

Пальпация:

Верхушечная толчок, его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий). Площадь (ограниченный, разлитой), высота (высокий, низкий), резистентность (умеренная, повышенная).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца (норма):

Правая – на 1 см к наружу от правого края грудины.

Левая – на 1 см к внутри от левой средне – ключичной линии.

Верхняя – на уровне III ребра слева.

Поперечник относительной тупости сердце (11 – 13 см).

Ширина сердечного пучка в I – II межреберьях (8-9см.).

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

Граница абсолютной тупости сердца (норма):

Правая – по левому краю грудины.

Левая – на 1-2 см кнутри от левой границы абсолютной тупости сердца, т.е. на 2-3 см. кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхняя – на уровне IV ребра.

Ширина абсолютной тупости сердца (5-6 см.).

Аускультация сердца

Тоны (ясные, глухие, акцентированные, ослабленные, расщепленные, раздвоенные). Ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный с указанием вида аритмии, маятникообразный, ритм голопа, эмбриокардия).

Шумы , их отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).

Сила (резкий, слабый).

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.) его тембр (высокий, низкий) продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

Продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

Это глава из совершенно нового учебника «Травматология и ортопедия». Редакторы: чл.-корр РАМН, засл. деят. науки РФ профессор Н.В. Корнилов и профессор Э.Г. Грязнухин, Спб, изд. «Гиппократ», 2006 г. То есть, новьё и свежак.

Главу про сколиоз из этой же книги я уже выкладывал:

Том 1.
Глава 4

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Клиническое обследование взрослых. Авторы: Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, Г.Г. Эпштейн
Оценка степени нарушения статико-динамической функции и её компенсации по данным клинического обследования
Диагностика в детской ортопедии. Авторы: М.Г. Дудин, С.Ф. Леснова, Д.Ю. Пинчук
Клиническая диагностика опорно-двигательного аппарата у детей ,
Инструментальная диагностика опорно-двигательного аппарата у детей ,
Радиологические методы исследования
Рентгенологические методы (А. П. Медведев)
Основные принципы анализа рентгеновского изображения скелета
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (А. Ф. Панфиленко)
Радионуклидные исследования (М.Г. Дудин) ,
Лабораторные методы исследования (Г.Е. Афиногенов, А.Г. Афиногенова)
Кровь
Общеклиническое исследование крови ,
Пунктат костного мозга
Моча ,
Жидкости серозных полостей и кист
Спинномозговая жидкость
Кал ,
Биохимические исследования
Белок и белковые фракции
Показатели азотистого обмена
Глюкоза и метаболиты углеводного обмена ,
Липиды
Показатели пигментного обмена
Ферменты и изоферменты
Водно-электролитный обмен
Показатели метаболизма железа
Система гемостаза
Методики, используемые для оценки иммунного статуса
Препараты для иммуноориентированной терапии

Две с половиной страницы пропущены, т.к. посвящены острым травмам и не представляют интереса для меня.

Посистемное обследование пострадавших проводят в определённом порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Основными приёмами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. (Перку́ссия (от лат. percussio, буквально - нанесение ударов, здесь - постукивание; Аускультация — выслушивание звуков, образующихся в паренхиматозных и полых органах человека (сердце, лёгкие, кишечник, плевральная полость) — H.B.) Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.

28. Схема сравнительных измерений по костным выступам.

В отличие от повреждений ортопедические заболевания не имеют чёткой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить
— наследственные факторы,
— возможные родовые травмы,
— перенесённые инфекционные заболевания,
— полученные в детстве, но забытые травмы.

В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).

При изучении жалоб больного следует уточнить
— сроки и характер начала заболевания,
— провоцирующие факторы,
— особенности болевых ощущений,
— обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании,
— на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объёма вмешательств.

Тщательное и посистемное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего со стояния пациента и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз «с первого взгляда». Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).

29. Ось нижней конечности, а - норма, б, в - варусное и вальгусное искривления.

При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями.

Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета - косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.

Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности — верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 28). На туловище - мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.

Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. При прямой ноге медиальный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надколенник смещён в медиальную от оси сторону, при варусном - в латеральную (рис. 29).

Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кость. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной - медиальнее (рис. 30).

30. Ось верхней конечности. а - норма: б, в - вальгусное и варусное искривления

Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки.

Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени - от суставной щели до латеральной лодыжки.

Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча - от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 31).

Укорочение конечности может быть:
— истинным (анатомическим - при укорочении непосредственно кости одного из сегментов),
— относительным (при вывихах),
— проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе),
— суммарным (функциональным - при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3403498?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=1&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed
Accuracy and precision of clinical estimation of leg length inequality and lumbar scoliosis: comparison of clinical and radiological measurements.

Friberg O, Nurminen M, Korhonen K, Soininen E, Mänttäri T.

Research Institute of Military Medicine, Central Military Hospital, Helsinki, Finland.

The results of 196 clinical determinations of leg length inequality and postural pelvic tilt scoliosis in 21 patients were analysed and compared with reliable radiological measurements. Clinical methods proved to be inaccurate and highly imprecise, the observer error being +/- 8.6 mm for direct and +/- 7.5 mm for indirect measurement of leg length inequality, and +/- 6.4 degrees for the estimation of postural lumbar scoliosis. More than half (53%) of the observations were erroneous when the criterion of leg length inequality was 5 mm. Failure to determine the presence or absence of length inequality of more than 5 mm occurred in 54 measurements (27% of the total). In 12% of the direct and in 13% of the indirect measurements, the observers erred in deciding which leg was longer; discrepancies occurred even when radiological reading gave a leg length inequality of as much as 25 mm.

Коротко и по-русски: невозможно измерениями по выступающим частям достоверно определить разницу в длине конечностей — H.B.)

Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы.

Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 32). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.

В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:
1) анкилоз (полная неподвижность);
2) ригидность (возможны качательные движения);
3) контрактура - ограничение подвижности
— при сгибании (разгибательная контрактура),
— при разгибании (сгибательная контрактура),
— при отведении (приводящая контрактура).

31. Измерение длины нижней и верхней конечности.

а - относительная длина нижней конечности; б - длина бедра; в - длина голени;

г - относительная длина верхней конечности; д - длина плеча; а - длина предплечья.

Анкилозы бывают
— истинные (костные) и
— ложные (фиброзные), что уточняется по рентгенограмме.

По этиологии выделяют также различные виды контрактур :
— дерматогенные,
— десмогенные,
— тендогенные,
— миогенные,
— артрогенные,
— неврогенные,
— психогенные,
— смешанные.

32. Измерение амплитуды движений в суставах.

а - отведение плеча; б - сгибание в плечевом суставе; в - сгибание в локтевом суставе; г - сгибанив-разгибание в лучезапястном суставе; д - приведение-отведение кисти: е - отведение бедра; ж - сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з - сгибание-разгибание в голеностопном суставе.

При обследовании ортопедического больного важную информацию получают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков, фоторегистрации, оптической топографии (рис. 33). (Нет НИКАКИХ научных доказательств какой-либо ценности этой информации. См. , — H.B.)

Определение избыточной подвижности, необычной («патологической») подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики.

Жалобы пациента на боли, ограничение или нарушение функции, деформации, являющиеся ведущими при повреждениях и заболеваниях опорно-двигателыюй системы, уточняют на основании сведений полученных из данных анамнеза.

Анамнез жизни позволяет составить представление о личности больного и определить уровень общения с ним для получения сведений об условиях жизни и работы. При врождённых болезнях семейный анамнез даёт сведения о возможной наследственной передаче (врождённый вывих в тазобедренных суставах, косолапость, сколиоз, артрогрипоз, гемофилия) (Ни косолапость, ни сколиоз сам по себе по наследству не передаются. Эти сентенции — просто гимн безграмотности, совершенно непростительной для медицины, которая имеет наглость называть себя "научной" — H.B.) . Условия жизни и работы позволяют судить о возможных экологических (геохимических, токсических и радиационных) воздействиях, могущих оказывать первично-генетическое или вторичное влияние на организм и костно-мышечную систему и способствовать возникновению системного остеопороза, уровской болезни, вибрационной болезни, токсических артрозоартритов и других патологических изменений.

Из анамнеза выясняют возраст, в котором появились предъявляемые жалобы, их выраженность и динамику за прошедшее время. Диагноз, установленный при первичном обращении к врачам, проводившееся лечение и его эффективность по возможности должны быть подкреплены документально (справки, выписки из истории болезни, рентгенограммы, данные лабораторных и инструментальных исследований). (Особенно учитывая, что эти выписки зачастую невозможно получить — H.B.)

Целенаправленный расспрос пациента позволяет уточнить
— локализацию боли,
— её распространённость,
— зону возможной иррадиации,
— выявить является ли она острой или тупой,
— постоянной или приступообразной (колющей, простреливающей, сверлящей, грызущей),
— возникающей спонтанно или провоцируемой нагрузкой, позой или иным воздействием.

Следует уточнить,
— какие методы применялись для уменьшения или устранения болевых ощущений (самостоятельно или по рекомендации врачей),
— их эффективность,
— частоту и продолжительность рецидивов,
— обстоятельства их возникновения и связь со степенью нарушения функции.

При нарушении функции также необходимо выяснить возраст и давность его возникновения, в чём выражались первоначальные проявления и в какой степени они ограничивали пациента в быту и профессионально. Установить, предшествовало ли нарушение функции возникновению деформации или развилось позднее. Уточнить их динамику, проводившееся лечение и его эффективность.

Предположения об ортопедических заболеваниях или повреждениях костно-мышечной системы и их последствия уточняют при обследовании, сравнивая его результаты с данными обследования симметричных частей тела или с показателями, соответствующими представлениям о норме.

Положение тела и взаимоотношение его частей уточняют, применяя простейшие геометрические построения, позволяющие определить осевые линии частей тела и взаиморасположение костных выступов.

34. Ориентировочные плоскости, определяющие отклонение тела от нейтрального положения (фронтальная, сагиттальная, горизонтальная) (по В.О. Марксу, 1978)

У взрослого, нормально развитого здорового человека, стоящего в свободной вертикальной позе, ось туловища сзади проходит по линии, соединяющей затылочный бугор с межъягодичной складкой. Спереди она определяется линией, соединяющей ярёмную выемку, верхушку мечевидного отростка, пупочную ямку и лобковый симфиз, проходящей перпендикулярно линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости через её середину.

Правая и левая половины тела симметричны, надплечья одинаковой длины, треугольники талии, образованные боковыми поверхностями туловища, поясничной области и внутренней поверхностью верхних конечностей, симметричны и имеют равные высоты. Углы лопаток, гребни и подвздошные ости находятся на одном уровне. Симметричные конечности имеют одинаковую длину, а соотношение изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости таково, что спина визуально воспринимается «прямой или ровной» (нормальная осанка).

Нормальная или свободная осанка - рефлекторно принимаемое соотношение частей тела при минимальных энергозатратах на его сохранение. При нормальной осанке линии, соединяющие лопаточные ости и задние верхние подвздошные ости, параллельны и расположены в одной плоскости (рис. 34). (Вообще-то эта отсылка не соответствует рисунку — H.B.)

Общую длину тела (рост), длину отдельных частей и сегментов конечностей можно оценить визуально, а для сравнимости получаемых результатов их измеряют по определённым правилам, используя костные выступы.

Средний рост взрослого мужчины составляет 170-175 см, женщины - 165-170 см. Рост от 175 до 185 см для мужчин и от 170 до 180 см для женщин является высоким, а превышающий эти показатели - очень высоким. (1) Рост зависит от этнической принадлежности человека; 2) Эти данные относятся к середине, если не к началу ХХ века. С тех пор люди в среднем выросли на 10 см. Вот по таким милым меткам легко можно увидеть, как старое говно таскается из учебника в учебник веками без всякой переработки и даже слабых попыток материал переосмыслить — H.B.)

Длину туловища спереди измеряют от ярёмной вырезки до верхнего края лобкового симфиза, а сзади определяют расстоянием между линией, соединяющей акромионы, и линией, соединяющей задние верхние подвздошные ости. Длина позвоночника спереди определяется расстоянием от кончика носа до верхнего края лобкового симфиза, а сзади - от затылочного бугра до вершины копчика.

О пропорциональности телосложения можно судить и по соотношению некоторых частей тела. Так, например, длина стопы приблизительно равна длине шеи и длине предплечья от локтевого сгиба до шиловидного отростка локтевой кости. Длина ключицы равна длине грудины без мечевидного отростка, длине позвоночного края лопатки, расстоянию между лопатками и длине кисти.

О степени развития мягких тканей судят на основании измерения длины окружности частей тела или сегментов конечностей на нескольких симметричных относительно костных выступов уровнях.

Мышечную систему при клиническом осмотре оценивают по выраженности мышечного рельефа, тонусу и силе сокращений. (Мышечный рельеф вообще-то зависит от количества жира — H.B.) Силу сокращений определяют по 5-балльной системе или измеряют с помощью динамометров (табл. 6).

Таблица 6. Балльная оценка функции мышц

Нормальную подвижность визуально определяют по возможности активно наклонить голову кпереди до соприкосновения подбородка с грудиной (Подвижность чего определяют-то? — H.B.) , кзади - до горизонтального положения затылочного бугра, вбок - до соприкосновения с надплечьем, а при повороте коснуться подбородком области акромиона.

Наклон туловища вперёд при выпрямленных ногах позволяет доставать пальцами до опорной поверхности, а вбок - до нижней трети наружной поверхности голени.

О телосложении можно судить и по индексу Пинье. Индекс равен разности между ростом в сантиметрах, массой тела в килограммах н длиной окружности груди на уровне сосков во время выдоха в сантиметрах. Разность меньше 10 указывает на крепкое телосложение, от 10 до 20 - на хорошее, от 20 до 25 - на среднее, а от 25 до 35 - на слабое.

По общему виду, цвету кожи, активности и положению больного можно получить первое впечатление о его состоянии. Изменение пропорций и наличие деформаций позволяют предположить их возможную причину или локализовать область патологических изменений. (Угу, цвет кожи особенно актуален в стране с 50% монголоидного населения — H.B.)

Внешний вид может быть изменен вследствие нарушения развития (роста) тела или его отдельных частей, при врождённых заболеваниях, системных заболеваниях скелета, эндокринных заболеваниях или в связи с травмой и её последствиями. Характерные особенности некоторых деформаций могут определять диагноз: кривошея, сколиоз, кифоз, косолапость, вывихи и некоторые локализации переломов.

Врождённые заболевания, обусловленные генетическими (нередко наследуемыми факторами) или эндогенными и экзогенными воздействиями во время внутриутробного развития, могут проявляться различными уродствами, деформациями и функциональными нарушениями (рис. 35).

35. Примеры пороков развития скелета.
а - б - множественный порок развития скелета (диафизарная дисплазия у девочки 8 лет - а - вид спереди; б - вид сбоку); в - изолированный порок развития скелета (правосторонняя косолапость)

Аномалии развития костей могут быть
— количественными (численными),
— структурными (анатомо-морфологическими),
— единичными и множественными,
— односторонними и двусторонними.

Количественная аномалия может проявляться отсутствием одной или нескольких костей (например, ключицы, лопатки, позвонков, рёбер) или наличием добавочных (рёбер, позвонков, костей стопы).

Недоразвитие, гипоплазия или дисплазия костей приводит к структурным изменениям и нарушению формы костей варусной деформации шеек бедренных костей, нарушению соотношений в суставах (чаще в тазобедренном и коленном), клиновидной и полуклиновидной деформации позвонков, синостозированию (нарушению дифференцировки) рёбер и позвонков. При локальном недоразвитии не только костей, но и окружающих тканей формируются такие изменения, которые приобретают нозологическое значение. К ним в первую очередь относятся врождённый сколиоз, миелодисплазия (сочетание дисплазии позвоночника с дисплазией спинного мозга и его оболочек), врождённая косорукость, болезнь Маделунга, врождённый подвывих или вывих бедра, вывих надколенника, врождённое плоскостопие и косолапость. Недоразвитие может распространяться на вес ткани конечности и проявляться её полным отсутствием или наличием только рудимента (перомелия).

Укорочение или отсутствие сегмента конечности называется эктромелией . При отсутствии или укорочении одной из костей двукостного сегмента она называется продольной, а при аномалии обеих - поперечной. Сохранение кисти при отсутствии плеча и предплечья делает рудимент похожим на ласт тюленя и носит название «фокомелия».

Нарушение пропорций и деформации могут быть обусловлены нарушением развития и топографического расположения мышц. При врождённой латеропозиции четырёхглавой мышцы бедра развивается вальгусное отклонение голени. Укорочение грудиноключично-сосцевидной мышцы ведёт к кривошее. Встречается врождённое отсутствие одной или обеих грудных мышц.

Резко выраженные нарушения роста встречаются при системных и эндокринных заболеваниях. Карликовый рост (нанизм), возникающий при недостаточности функции передней доли гипофиза, характеризуется сохранением правильных пропорций тела. При понижении или выпадении функции щитовидной железы карликовый рост сопровождается нарушением пропорций тела - увеличением мозгового черепа, деформацией лицевого скелета и варусной деформацией бёдер.

При гипертиреозе (Базедова болезнь) , возникшем до окончания роста, происходит раннее синостозирование ростковых зон и у взрослых отмечаются укорочения и деформации костей.

Наиболее выражены нарушения пропорций и деформации у карликов при хондродистрофии. Необычно высокий рост - гигантизм - встречается при гиперфункции гипофиза, вызванной чаще всего эозинофильной аденомой. При рано возникшей гиперфункции наблюдается гигантский рост. Если же изменения гипофиза происходят после закрытия ростковых зон, то происходит непропорциональное увеличение лицевого черепа, туловища и конечностей (особенно нижней челюсти, кистей и стоп).

При других системных остеопатиях изменения пропорций тела обусловлены нарушениями роста костей, изменениями их структуры и возникающими в связи с этим деформациями (гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Иценко - Кушннга, болезнь Брайцева) и патологическими переломами. Наиболее часто патологические переломы возникают при несовершённом костеобразовании.

Специфическое воздействие на скелет оказывают авитаминозы. При авитаминозе А за счёт эпифизарных хрящей происходит избыточный рост трубчатых костей, а недостаток витаминов группы В вызывает остановку роста. Авитаминоз С приводит к нарушению обменных процессов в костной ткани, гипотрофии кости и склонности к переломам.

Сочетания врождённых и системных патологических деформаций и функциональных изменений выделены в симптом о комплексы - синдромы, знание которых облегчает диагностику. Наиболее типичными из них являются:

Синдром Анера - башенный череп, лунообразное лицо, приплюснутый нос, пучеглазие, высокое расщеплённое нёбо, поли- или синдактилия, радиоульнарный синостоз с тугоподвижностью в локтевом суставе;

Генерализованный оссифицирующий периостоз или периостит - синдром Бамбергера - Мари;

Сочетание искривления позвоночника с воронкообразной деформацией грудной клетки, диспропорцией плечевых костей, деформациями стоп и пальцев и кожными проявлениями (рубцовые изменения, воронкообразные втяжения, волосистость);

Синдром Бремера - клиническое проявление дизрафического статуса;

Сочетание долихоцефалии с различным вариантами деформации грудной клетки и позвоночника, непропорционально длинные и тонкие конечности и пальцы кистей и стоп (арахнодактилия) - синдром Mapфана - обусловлено врождённой мезенхимной недостаточностью.

Другими разновидностями врождённого недоразвития коллагеновых структур является, наряду с кифосколиотической деформацией позвоночника, гиперэластичность кожи, гипотония мышц, разболтанность суставов, сердечно-сосудистые нарушения, хрупкость сосудов и склонность к кровотечениям, а также поражение органа зрения - синдром Элерса - Данлоса.

Для оценки статико-динамической функции по клиническим данным необходимы и достаточны определение и анализ ряда клинически определяемых показателей:
— подвижность в суставах,
— перекос таза,
— наклон таза,
— величина вальгусной или варусной деформации бедра, голени и стопы,
— опорное и расчётное укорочение,
— опороспособность конечности,
— мышечная сила сгибателей и разгибателей,
— длина и ширина шага,
— скорость ходьбы.

Подвижность в суставах измеряется в градусах. Подвижность в тазобедренном суставе, если это возможно, измеряется в положении на спине с максимально согнутой в тазобедренном и коленном суставах противоположной ногой (поза Томаса).

Подвижность в сагиттальной плоскости отсчитывают от 180°, а отведение-приведение и ротационную подвижность - от 0° (Для большего фана, очевидно — H.B.) .

Ограничение подвижности оценивают в баллах. Уменьшение амплитуды подвижности (контрактура)
— на 15-25% по сравнению с нормой соответствует 1 баллу,
— на 26-35% - 2, а
— на 36% и больше-3 баллам.

Контрактуру оценивают как лёгкую, если сумма баллов, определённых при измерении подвижности в каждой из возможных для движения плоскостей, не превышает 8. При сумме баллов от 9 до 14 контрактуру расценивают как умеренную, а от 15 н выше - как тяжёлую.

(А где оценка гипермобильности? — H.B.)

Укорочение конечности складывается из
— анатомического (если оно есть),
— дислокационного,
— проекционного и
— укорочения, обусловленного приводящей контрактурой (отводящая контрактура даст функциональное удлинение).

Каждые 10° контрактуры дают изменение функциональной длины на 1 см. Для определения укорочения следует измерить от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки относительное укорочение и прибавить к нему укорочение, обусловленное приводящей контрактурой. (Я повторяю: все эти измерения сантиметром на коленке недостоверны — это доказано научно — H.B.)

Опорное укорочение не учитывает компенсаторного перекоса таза, так как измеряется при выравнивании передних верхних подвздошных остей. Наклон и перекос таза возникают для компенсации укорочения, вызываемого сгибательной и отводящей или приводящей контрактурой.

При наличии отводящей или приводящей контрактуры относительную длину конечности следует измерять от мечевидного отростка грудины до внутренней лодыжки при параллельном расположении ног. Чтобы ноги были параллельны, таз при отводящей контрактуре наклонится в сторону отведённой ноги и относительная длина этой ноги увеличится. Иными словами, наклон таза либо увеличит длину конечности на стороне отводящей контрактуры, либо компенсирует укорочение (или часть его), если имели место сгибательная контрактура и(или) анатомическое укорочение. Приводящая контрактура уменьшит относительную длину конечности, измеренную от мечевидного отростка, за счёт приподнимания таза на стороне контрактуры. Эти детали весьма важны при оценке компенсации статико-динамическнх нарушений. (Очень чётко написано как и что измерять. И, главное, эти тесты статистически, научно проверены, ага — H.B.)

Опорное укорочение - расстояние от подошвенной поверхности стопы до плоскости опоры в положении стоя и при параллельности биспинальной линии плоскости опоры. Измерение проще всего осуществить, подкладывая под стопу мерные дощечки до устранения перекоса таза.

В положении лёжа больного укладывают так, чтобы ось туловища была перпендикулярна биспинальной линии, а стопы упирались в подставки. Измеряют расстояние от мечевидного отростка до внутренней лодыжки.

Расчётное укорочение - укорочение, которое возникло бы при отсутствии компенсации. Оно складывается из относительного укорочения, измеряемого от передней верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки и включающего (при наличии) анатомическое и дислокационное, и изменения длины, возникающего при отводящей или приводящей контрактуре.

Расчётное укорочение на 2-4 см расценивают как лёгкое, на 4-6 см - как умеренное, а на
7 см и более - как выраженное.

Перекос таза. Изменение положения таза во фронтальной плоскости возникает при компенсации функционального укорочения (Безграмотность. Масса причин для перекоса таза может быть — H.B.) .

Наклон газа определяют, измеряя угол между вертикальной осью туловища и биспинальной линией. В норме этот угол равен 90°.

Если конечность фиксирована в положении отведения, то для восстановления опороспособности таз наклоняется в сторону отведённой ноги и возникает функциональное удлинение. При приводящей контрактуре таз приподнимается, увеличивая имеющееся укорочение.

Искомый угол наклона при отводящей контрактуре будет равен величине, полученной при измерении, минус 90°, а при приводящей - 90° минус величина угла, полученная при измерении. (Помимо контрактур вообще-то бывает ещё слабость мышц — H.B.)

Наклон таза в сторону укороченной ноги на каждые 3° компенсирует укорочение на 1 см. (Цифры взяты с потолка, как обычно, надо думать? — H.B.)

Гипотрофия мышц. Гипотрофию мышц определяют по отношению к симметричному «здоровому» сегменту конечности. Измеряют периметр на симметричных уровнях, и определяют его относительное уменьшение в процентах. Гипотрофию до 5% расценивают как лёгкую. От 5 до 10% как умеренную, а более 10% - как выраженную. (С чего кто-то взял, что большая конечность — здоровая, а не гипертрофированная, интересно? — H.B.)

Мышечная сила. Мышечную силу определяют становым динамометром, измеряя усилия, развиваемые обследуемым при максимальном сгибании и разгибании. Уменьшение силы мышц по отношению к симметричным здоровым не более чем на 40% расценивают как лёгкое, от 40 до 70% - как умеренное, а более 70% - как выраженное.

Опороспособность определяют по результатам «раздельного» взвешивания. Обследуемого устанавливают на двое напольных весов и определяют их показания в процентах от веса тела, отношение и разность абсолютных значений. Полученные данные позволяют судить о распределении нагрузки на конечности и коэффициенте опорности (отношение абсолютных значений), который в норме равен 1.

Стояние и ходьба. Используя данные, полученные при анализе отпечатков 3-5 двойных шагов, можно получить биомеханические характеристики стояния и ходьбы, позволяющие оценить состояние статикодинамической функции.

Длина шага - расстояние между отпечатками заднего края пятки при двух последовательных опорах одной и той же ноги. Длина шага взрослого человека равна трём длинам его стопы. В среднем без учёта пола, роста и возраста она равна 780 мм. (Самый бессмысленный показатель, который можно себе представить — это тот, который посчитан без учёта пола, роста и возраста — H.B.)

Ширина шага измеряется расстоянием между пяткой и осевой линией передвижения; величина показателя колеблется в зависимости от скорости передвижения, роста и типа походки и в среднем составляет 5-7 см.

Угол разворота стопы варьирует в зависимости от указанных выше причин и при средней скорости передвижения составляет 8-15°.

Скорость ходьбы составляет в среднем 4,5 км./ч., или 75 м./мин.

Продолжительность двойного шага составляет в среднем 1,38 с. (трёх шагов - 4,14 с.)

Коэффициент ритмичности - соотношение времени двойного шага правой и левой ногой. В норме коэффициент равен I.

Маршевая проба. Используя шагомер и секундомер, определяют время н число шагов при прохождении расстояния в 100 м. Увеличение числа шагов и времени прохождения свидетельствует об увеличении двух-онорного и одноопорного времени, увеличении длительности двойного шага и замедлении темпа ходьбы. Эти изменения обусловлены ограничением подвижности в поражённых суставах и выраженностью болевого синдрома.

Так как скорость ходьбы составляет 75 м./мин., то для прохождения 100 м. здоровому человеку потребуется 1 мин. 18 с.. При средней длине шага в 78 см. для прохождения 100 м. потребуется сделать 128 шагов. Темп ходьбы составит 98-99 шаг./мин.

Очень важный способ получения дополнительной информации о состоянии системы опоры и движения. Исследование следует проводить, сравнивая больную и здоровую конечности на

Рис. 1.30. Пример измерения длины нижней конечности: А - первый этап установления симметричной позиции таза путем определения расстояния между мечевидным отростком и передневерхнего остью подвздошной кости В - если позиция таза симметричная, то длину нижней конечности измеряют от передневерхнего ости подвздошной кости до внутренней лодыжки

основании результатов измерения сантиметровой лентой (рис. 1.30, 1.31). При исследовании больного измеряют длину конечности и ее окружность. Измерения выполняют как пораженной, так и здоровой конечности. Полученные результаты сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Длину и окружность конечности измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности является костные выступы. Больной при измерении должен быть правильно уложенный: обращают внимание на то, чтобы таз больного была не перекошен, а линия,

Рис. 1.31. Пример измерения длины бедра и голени: а) измерения длины бедра от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава б) измерения длины голени от суставной щели коленного сустава до латеральной лодыжки

соединяет обе передневерхние ости, была перпендикулярна срединной линии тела. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передневерхнего ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки. При измерении длины бедра определяют расстояние между большим вертлюгом и суставной щелью коленного сустава. Длину голени определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки (рис. 1.31).

Измерение окружности конечности выполняют на одинаковых расстояниях от определенных костных ориентиров.

Длину верхней конечности измеряют от надплечового отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или к концу III пальца. Длину плеча - от края надплечового к вершине локтевого отростка. Длину предплечья - от вершины локтевого до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 1.32)

Рис. 1.32. Измерение длины верхней конечности:

а) измерение длины верхней конечности от надплечового отростка до конца III пальца 6) измерение длины плеча от надплечового отростка до вершины локтевого отростка или к внешнему надмыщелка плечевой кости: в) измерение длины предплечья от внешнего отростка плечевой кости до шиловидного отростка лучевой кости

При записи результатов измерения необходимо обозначить точки, от которых выполнялся измерение длины конечности или ее сегмента.

Различают следующие виды укорочения конечности:

Абсолютное или анатомическое укорочение (истинное) - обусловлено анатомическим изменением конечности и определяется путем сравнения суммарных данных измерения длины бедра и голени (плеча и предплечья) на поврежденной и здоровой конечностях. Определяется при измерении анатомической длины по сегментам (бедро, голень и т.д.). Такое укорочение наблюдается при задержке роста кости, смещении отломков и др.

Проекционное (мнимое) укорочения - обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе.

Относительное (дислокационной) укорочения - встречается при вывихах, когда одна кист

Рис. 1.33. Определение функционального укорочение левой нижней конечности путем подкладывания компенсирующих прокладок под стопу к выравниванию симметрии костных ориентиров таза

ка, сочленяющийся, смещается относительно другой (например, при вывихе бедра и смещении его вверх от вертлужной впадины определяться укорочение конечности, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей).

Суммарное (функциональное) укорочение может быть измерено с помощью планок (досок), имеющие определенную толщину. Подкладывают эти планки под укороченную ногу до тех пор, пока таз не примет правильное положение (линия, соединяющая передневерхние клубу ости, должна принять горизонтальное положение). По высоте подложек определяют суммарное укорочение нижней конечности (рис. 1.33).

Окружность конечностей (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от нижней конечности костных опознавательных точек: для нижней конечности - от передневерхнего ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава, головки малой берцовой кости и др.; для верхней конечности - от надплечового отростка, внутреннего надмыщелка плеча и др.

Определение мышечной силы. Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата в значительной степени зависят от состояния мышц. Особенно большое значение для выработки правильного плана лечения приобретает исследование мышечной силы при неравномерном поражении мышц (полиомиелит, детский спастический паралич, парезы и др.). В клинике при исследовании мышечной силы широко применяется метод активных движений с преодолением сопротивления, созданного рукой исследователя. Больному предлагают согнуть, разогнуть, привести или отвести конечность, а то, что исследует, стремится создать сопротивление, противодействие этим движениям. Сравнивая данные, полученные на больной и здоровой конечностях, можно представить состояние силы мышц. Оценивают силу мышц по пятибалльной системе: 5 - сила мышцы нормальная, 4 - сила мышцы снижена, 3 - выраженное снижение, 2 - значительное снижение, 1 - полный паралич.

При проведении специальных исследований для объективного определения мышечной силы используют динамометр, который с одной стороны фиксируют неподвижно, а с второ-

Рис. 1.34. Исследование мышечной силы бедра с помощью динамометра

м - до манжетки, закрепленной на сегменте исследуемой конечности (рис. 1.34).

Исследование травм и заболеваний позвоночника. В диагностике травм и заболеваний позвоночника используются клинические, рентгенологические, электрофизиологические, Инструментальные и лабораторные методы исследования. Основным методом является клинический, который предусматривает определенную систему последовательных действий врача. Рекомендуется придерживаться следующего порядка: выяснение жалоб, сбор анамнеза (механизм травмы), осмотр больного, установление предварительного диагноза.

Жалобы. При выяснении жалоб следует выделить основные из них. Большинство травматологических больных жалуются на боль в поврежденном участке, который усиливается при движении, ограничение движений, видимую деформацию сегмента.

Анамнез. У больного необходимо выяснить механизм травмы. На основании типового ее механизма можно заподозрить тот или иной вариант повреждения. Опрос больного или его родственников о начале и первые проявления заболевания, его динамику, предыдущее лечение должно проводиться детально. Есть заболевания и повреждения, при которых хорошо собранный анамнез болезни или повреждения позволяет не только заподозрить, но и поставить правильный диагноз. У некоторых больных со временем много объективных симптомов могут исчезнуть и при обследовании их обнаружить не удается.

Как и при других заболеваниях, необходимо собрать анамнез жизни больного: состояние здоровья при рождении, условия жизни в детстве, юности и зрелом возрасте, условия труда и производственные вредности, перенесенные болезни, аллергологический анамнез.

Объективный обзор. Хребет исследуют в положении больного стоя, сидя и лежа, как в покое, так и в движении (головы, туловища, конечностей). Уровень поражения позвоночника определяют путем отсчета количества позвонков от определенных анатомических ориентиров или по специальной схеме. Для осмотра больного стоя, он должен повернуться спиной к свету. Исследуемом следует стоять ровно, с расслабленной мускулатурой, босым, руки свободно свисают вдоль туловища. В нормально сложенной взрослого человека позвоночник имеет физиологические искривления в виде двух лордозов в шейном и поясничном отделах и одного кифоза в грудном отделе. Окончательная форма позвоночника устанавливается до зрелого возраста и сохраняется до 45-50 лет, после чего грудной отдел снова начинает постепенно округляться, приближаясь к старческому кифоза. У взрослых женщин лордоз поясничного отдела более выражен, чем у мужчин. Специальным маркером или взглядом (при достаточном опыте исследования) отмечают линию остистых отростков (срединная борозда спины), нижние углы лопаток, гребни подвздошных костей, боковые контуры талии и шеи, положение надплечий, отклонение межъягодичной борозды от вертикали. При осмотре остистых отростков выявляют их выпячивание; резкое выпячивание одного отростка относительно других в норме не встречается. Осматривая спину, обращают внимание на контуры мышц, расположенных рядом с позвоночником.

Практически, кроме нормального строения позвоночника, принято различать следующие разновидности появился: плоскую, круглую и сутулая спина. В грудном отделе даже из-за незначительной деформации кифоз становится весьма заметным. Появление кифоза в шейном или поясничном отделах свидетельствует о наличии серьезных патологических изменений: выступление одного или нескольких остистых отростков при кутоподибному кифозе образует горб }